กรณศกษาผปวย ระบบตอมไรทอ

Diabetic Ketone acidosis

วกฤตรน10 กลมท

4

เสนอ อ.ดลววฒน แสนโสม

สมาชกนางผกามาส กองคำา

เลขท 28นางสาวผองนภา สงวนสน เลขท

29นางสาวพรพมล บตรดหงส เลขท 30นางสาวพรรณนภาเกตมาลา เลขท

31นางสาวพชราภรณ บรวตร เลขท

32นางสาวพรสฌา ขมทอง เลขท

33นางสาวเพญนภา พงตาแสง เลขท 34นางเพญพศ เพชรสงหาร เลขท

35นางสาวเพลนพศ สนนนาม เลขท

36นายภาสกร เงางาม เลขท

37

กรณศกษาผปวยทมภาวะวกฤตจากโรคเบาหวาน

ขอมลทวไปผปวยชอผปวย หญงไทย โสด อาย 23 ป สถานภาพสมรส โสดอาชพ ทำานา จบการศกษาประถมศกษาปท 6 ศาสนา พธวนทเขารบการรกษา 11 สงหาคม 2548 วนจำาหนาย 16 สงหาคม 2548ทอย จงหวด ยโสธร

อาการสำาคญทนำาสงโรงพยาบาล ปวดทอง หายใจเหนอยหอบกอนมาโรงพยาบาล 1 วน

ประวตการเจบปวยประวตการเจบปวยปจจบน 2 เดอนกอนมาโรงพยาบาล นำ3าหนกลดลง ดม

นำ3าบอยคร3งละ ½ - 1 ขวดลตร ปสสาวะบอยข3นวนละ 8 – 10 คร3ง ปสสาวะออกมากคร3งละประมาณ 1/2 – 1 กระโถน สเหลองใส

1 เดอนกอนมาโรงพยาบาล มอาการปวดแนนทอง ทองอด เหนอยหายใจ ไมสะดวกไปรกษาไดยามากนทบานอาการปวดแนนทองทเลาลง 3 สปดาหกอนมาโรงพยาบาล หลงตนนอนในตอนเชา มอาการหนามด วงเวยนศรษะ หกลมฟบหมดสต ญาตจงนำาสงโรงพยาบาลชมชนใกลบาน

2 สปดาหกอนมาโรงพยาบาล มอาการปวดตามตว แขนขา

และ ปวดในกระดก

3 วนกอนมาโรงพยาบาล หายใจหอบเหนอย นอนราบไมได ท3งตอนกลางวนและกลางคน ตองนงฟบหนาบนหมอนตลอดเวลา ปสสาวะบอย ตอนกลางคนปสสาวะมากกวา 10 คร3ง

1 วนกอนมาโรงพยาบาล ปวดทองมากจนรองคราง เหนอยหอบ นอนไมได นงฟบหนาอยกบหมอน ลกปสสาวะมากกวา 10 คร3ง ผปวยอาเจยนเปนสขาวมากกวา 10 คร3ง จงนำาผปวยมาโรงพยาบาลน3 (ผปวยมนำ3าหนกตวลด 10 กโลกรมในระยะ 2 เดอนทผานมาน3 จากเดมหนก 55 กโลกรม ลดลงเหลอ 45 กโลกรม)

 

ประวตการเจบปวยในอดต

ไมมประวตการใชยาเสพตด ไมเคยแพยา หรอสารใดๆ มากอน

การวนจฉยโรค Diabetic Ketone acidosis

FANCAS

สมดลนำ6า (Fluidbalance)

การหายใจ(Aeration)

ภาวะโภชนาการ(Nutrition)

การกระตน(Stimula

tion)การทำากจกรรม (Activity)

การตดตอสอสาร(communication)

Fancas Assessment Formatสญญาณชพ

อณหภม 36.3 0 C ชพจร 120 คร3ง/นาท อตราการหายใจ 26 คร3ง/นาท

ความดนโลหต 82/48 mmHgขอมลทวไป อาย 23 ป เพศหญง เช3อชาต ไทย สวนสง 160

เซนตเมตร นำ3าหนก 40 กโลกรม

สภาพทวไป พฒนาการ ผใหญวยตน

ภาวะโถชนาการ ผอม ซด นำ3าหนกลดลงมากกวา 10 กโลกรมในระยะ 2 เดอน BMI = 15.6 ความรนแรงของอาการ วกฤตเฉยบพลน

ความสมดลของนำ6า (Fluid Balance)ระบบหวใจและหลอดเลอด (Cardiovascular system)ประวต (History) (ขอมลจากมารดาและพสาวผปวย)3 สปดาหกอนมาโรงพยาบาล หลงตนนอนในตอนเชา มอาการหนามด วงเวยนศรษะ ลมฟบหมดสต ญาตจงนำาสงโรงพยาบาลชมชนใกลบาน ไมไดรบการตรวจเลอดหรอปสสาวะ ใหยามากนทบาน (ยาแกวงเวยน และยาพาราเซตตามอล) ขณะอยทบานผปวยยงมอาการหนามดฟบหมดสต 3 คร3ง มอาการซด ออนเพลย หนามด และวงเวยนศรษะบอยคร3งไมเคยมประวตการบวมตามรางกายและแขนขาไมเคยพบวามจดจำ3าเลอดตามผวหนงเปนประจำาเดอน 4 – 5 เดอนตอคร3ง คร3งละ 2 วนไมมประวตทชดเจนวาผปวยมความดนโลหตผดปกตหรอไมไมมประวตโรคเลอด และโรคของหวใจและหลอดเลอดในกลมเครอญาต เชน ความดนโลหตสง โรคหวใจ และโรคเบาหวาน 

การตรวจรางกาย การด/คลำา หลอดเลอด –(inspection/palpation – vascular) ผวหนง (skin)สผว (colour) ซด อณหภมของผวหนง (tropic change) พบผวหนงแหง ชพจร (arterial pulses) ชดเจนและสมำาเสมอ แครอตด (carotid) 120 คร3ง/นาท เบรเคยล (brachial) 120 คร3ง/นาท เรเดยล (radial) 120 คร3ง/นาท ฟงหลอดเลอด (ausculation vasculator) ความดนโลหต 82/48 mmHg แขนดานซาย ความดนโลหต 78/52 mmHg แขนดานขวา

 

การตรวจพเศษและการตรวจทางหองปฏบตการ (diagnosis procedures and laboratory tests)CBC วนท 11 สงหาคม 2548 ผลการตรวจดงแสดง

HBG 6.5 gm%Hct 18 vol%WBC 44.6x103 cell/mm3

- Neutrophil 62%- Lymphocyte 9%- Eosinophil 2%RBC decrease - NRC 35 cell/100 - Polychromia 1+ - Hypochromia 1+ - Poikilocytosis 1+ - Spherocyte Few+ - Target cell 1+ Plt count > 1.5 x 106 cell/mm3

Plt smear Increase

Clotting time – PT – PTTเอนซยย (cardiac emzyme)คลนไฟฟาหวใจ monitor EKG วนท 11 สงหาคม 2548 พบ normal sinus rhythm heart rate 120 คร3ง/นาทเอกซเรยทรวงอก วนท 11 สงหาคม 2548 พบ mild cardiomegalyความดนในหวใจ (cardiac pressure) ไมไดตรวจ

ระบบไต (Kidney system)1. ประวต (History) (ขอมลจากมารดาและพสาวผปวย)2 เดอนกอนมาโรงพยาบาล ปสสาวะบอยข3นวนละ 8 – 10 คร3ง ปสสาวะออกมากคร3งละประมาณ ½ - 1 กระโถน สเหลองใส ดมนำ3าบอย และดมมากคร3งละ ½ - 1 ขวดลตร ผวหนงแหง ออนเพลย2. ตรวจรางกาย (physical)ไมมอาการกดเจบบรเวณไต (CVA negative)

การตรวจพเศษและการตรวจทางหองปฏบตการ ปสสาวะ (urine) ผลการตรวจ 11 สงหาคม 2548 ดงแสดง

Sp.gr 1.015pH 5Albumin 1+Sugar 3+Chemical blood 3+Acetone 1+BUN 32 mg% creatinin 1.06 mg%

สมดลนำ6าและอเลคโทรลยท (Fluid and electrolyte balance)1. ประวต (history) (ขอมลจากมารดาและพสาวผปวย)

2 เดอนกอนมาโรงพยาบาล ปสสาวะบอยข3นวนละ 8 – 10 คร3ง ปสสาวะออกมาก คร 3งละประมาณ ½ - 1 กระโถน สเหลองใส ดมนำ3าบอยและดมมากคร3งละ ½ - 1 ขวดลตร ผวหนงแหง

3 วนกอนมาโรงพยาบาล ปสสาวะบอย ตอนกลางคนปสสาวะมากกวา 10 คร3ง ปสสาวะออกมากคร3งละประมาณ ½ - 1 กระโถน สเหลองใส ดมนำ3าบอยคร3งละ ½ - 1 ขวดลตร ดมนม 1 กลอง แตอาเจยนออกหมด

1 วนกอนมาโรงพยาบาล ลกปสสาวะบอยมากกวา 10 คร3ง ปสสาวะแตละคร3งจำานวนมากประมาณ 1 กระโถน สเหลองใส ไมมเลอดปน หลงการปสสาวะจะดมนำ3าบอยมากคร3งละ 1 ขวดลตร ผปวยอาเจยนเปนนำ3าสขาวมากกวา 10 คร3ง

2. ตรวจรางกาย ตรวจรางกาย (physical) ผวหนงและรมฝปากแหง3. การตรวจพเศษและการตรวจทางหองปฏบตการ

ปรมาณนำ3าเขา/ออก (24 ชวโมง) 5 ชวโมงแรกของการรบไวในโรงพยาบาล Intake 1200 cc:0.9%NSS 1200 cc Output 800 cc ปสสาวะ 600 cc NG content 200 cc วนท 11 สงหาคม 2548 (14.30) ผล dextrostix highตรวจอเลคโทรลยท (electrolyte) ในเลอด วนท11 สงหาคม 2548Na+ 128 mEq/L K+ 4.2 mEq/LCl- 95 mEq/L HCO3

- 5 mEq/LCa+ - Mg+ -

การหายใจ (Aeration)1. ประวต (history) (ขอมลจากมารดาและพสาวผปวย)

3 วนกอนมาโรงพยาบาล หายใจหอบเหนอย นอนราบไมได ในตอนกลางคนตองนงฟบหนาบนหมอนตลอดเวลา

1 วนกอนมาโรงพยาบาล หายใจหอบเรวลก มอาการเหนอยหอบมากข3น ไมไอ หรอเจบหนาอกขณะทหายใจ นงฟบอยบนหมอนตลอด2. ตรวจรางกาย (physical) การด (Inspection)

- รปรางทรวงอก symmetrical,Ap : lateral diameter 5:7

- การหายใจ (Respiration) อตรา 26 คร3ง/นาท 3. การตรวจพเศษและการตรวจทางหองปฏบตการ

- เอกซเรยปอด พบ mild cardiomegaly ปอดปกต

- การทดสอบหนาทของปอด tidal volume 350 cc

โภชนาการ (Nutrition)1. ประวต (history) (ขอมลจากมารดาและพสาวผปวย)3 วนกอนมาโรงพยาบาล รบประทานอาหารม3อละ 2 – 3 คำา มอาการเหนอย ออนเพลย ปวดทอง1 วนกอนมาโรงพยาบาล ดมนม 1 กลอง แตกอาเจยนออกหมด ตอนกลางคนอาเจยนเปนนำ3าสขาวมากกวา 10 คร3ง2. ตรวจรางกาย (physical)- ลกษณะทปรากฏ หญงไทยวยผใหญตอนตน รปรางผอม ผวหนงและรมฝปากแหง- รเฟลกการกลน (swallowing reflex) ปกต- การด (inspection) หนาทองแบนราบ- การฟง (auscultation) ฟงเสยงการเคลอนไหวของลำาไส 7 – 8 คร3ง/นาท

   

การตรวจพเศษและการตรวจทางหองปฏบตการLiver function test วนท11 สงหาคม 2548 พบTotal protein 6.1gm%Albumin 3.7gm%Globulin 2.4gm%ALP 291U/LSGOT 20 U/LSGPT 13 U/LTotal billirubin 0.89mg% Direct billirubin 0.70mg% Indirect billirubin0.19mg%

ภาวะการไดรบสารอาหาร (Nourisment)1. ประวต (history) (ขอมลจากมารดาและพสาวผปวย)แบบแผนการกนและการขบถาย (Eating and elimination patterns)- ปกตจะรบประทานอาหารวนละ 3 ม3อ ชอบปรงอาหารรบประทานเอง- 3 วนกอนมาโรงพยาบาล รบประทานอาหารไดนอย ม3อละ 2 – 3 คำา เพราะรสกเบออาหาร ไมอยากรบประทานอาหารอะไร มอาการคอแหง บอกวาถาดมนำ3ามากๆ แลวจะรสกดข3น2. ตรวจรางกาย (physical)ความสง 160 เซนตเมตรนำ3าหนก : ปจจบน 40 กโลกรม ปกต 55 กโลกรม BMI = 15.6

การตดตอสอสาร (communication)วธการสอสาร (process)1. ประวต (history) (ขอมลจากมารดาและพสาวผปวย)การไดยนปกต ไมมอาการทางหตง ปกตเปนคนพดเสยงดงฟงชด สอสารทำาความเขาใจกบคนอนๆไดอยางถกตอง สายตาและการมองเหนปกต อานหนงสอได ระดบการเรยนอยในเกณฑทดพอใช2. ตรวจรางกาย (physical)การมองเหน (vision) ผปวยยงไมรสต ลมตาเมอเรยกชอเสยงดงและเขยาตวการพด (speech) ผปวยยงไมรสต on ET – tube c respiratorความสามารถในการแสดงออกทาทาง (gesturing ability) ผปวยนอนด3นกระสบกระสายพลกตวไปมา มอาการหายใจลำาบากแตพยายามใชมอดงเอาทอหลอดลมออก บางคร3งพยายามลกนงบนเตยง กำาลงกลามเน3อแขนขา ระดบ 5

การทำากจกรรม (Activity)1. ประวต (history) (ขอมลจากมารดาและพสาวผปวย)•ระดบการทำากจกรรมในอดต (Past activity level) ทำางานบาน ทำากบขาว ซกเส3อผาเอง ชวยงานในการทำานาไดบาง •ระดบของการทำากจกรรมในปจจบน (Current activity level)- ตามทปรากฏจรง (actual) นอนอยบนเตยงนอนด3นกระสบกระสายพลกตวไปมา ผปวยพยายามใชมอเพอดงเอาทอหลอดลมคอออก ทำาใหขอมอท3งสองขางและขอเทาขวา ถกผกดวยผายดไวกบราวขางเตยง2. ตรวจรางกาย (physical)•การรบรตอแรงกด (Perception of pressure) ผปวยไมรสกตว ไมสามารถทำาตามคำาสงหรอบอกได •สภาพผวหนง (skin integrity) ผวหนงแหง ความยดหยนของผวหนงไมด

การกระตน (Stimulation)1. ประวต (history) (ขอมลจากมารดาและพสาวผปวย)

ผปวยไมมอาการในการรบรเกยวกบ เวลา บคคล และสถานท บางคร3งจะมอาการงวงซม และนอนมาก จากผลขางเคยงของยานอนหลบทไดรบ2. ตรวจรางกาย (physical)•ระดบความรสกตว (LOC) ไมสามารถทำาตามคำาสงได (disorientation)ตา : ปฏกรยาของคอรเนย (cornea reaction) ทดสอบไมได ผปวยยงไมรสต นอนด3นพลกตวไปมา : ขนาดรมานตา (pupil size) 3 มลลเมตร : ปฏกรยาตอแสง (pupil reaction) มปฏกรยาตอแสงดท3งสองขาง

•การทำางานของมอเตอร (motor function) กำาลงของกลามเน3อ (muscle power) ระดบ 5 ท3งสองขาง สำาหรบการตรวจ voluntary motor function ยงตรวจไมได เนองจากผปวยมอาการกระสบกระสายผดลกผดนง นอนด3นพลกตวไปมา และพยายามใชมอดงทอหลอดลมออก ทำาใหขอมอท3งสองขาง และขอเทาถกผกมดดวยผายดตดไวกบราวขางเตยง•รเฟลก - การทรงตว ผปวยไมรสต ไมสามารถลกยนได- barbinski ทดสอบไมได นอนด3นพลกตวไปมา- DTRs ทดสอบไมได ผปวยไมรสต

พกสายตากอนนะคะ

Hx เรมมอาการ DM ~2 เดอนกอนมา ร.พ ไมไดรบการตรวจเลอดและปสสาวะ

Insulin พรองหนาท

กลโคสเขาส cell

เน3อเยอใชกลโคส

ตบลดการสรางกลโคส

มการสลายไขมนและโปรตนมาใชแทนกลโคส

DTX HI

ALT 291 , Alb 3.7 , TP 6.1

ปสสาวะมากข3น Urine sugar 3+

Tissue fluid ม glucose

นำ3าเขา cell กระหายนำ3า

มภาวะกรดจากคโตน

อาเจยน น.น ลด 10 kg BMI 15.6

ขาดสารนำ3าและสารอาหาร

Urrine ketone 1+ urine PH =5e’ lyte

Hco3 =5หายใจหอย , Dysnea ON ET Tube ตอเครอง เน3อเยอไดรบ O2

ไปเล3ยงไมเพยงพอเนองจาก Met. acidosis

ความรสกตว

เสยงตอการเกดอนตรายเจากระดบการรสตเปลยนแปลง

สญเสย NaNa=128,K=4.2

เสยงตอการไดรบอนตรายจาก e ’lye imbalance

สญเสยนำ3า , ขาดนำ3า

Shockจากขาดนำ3า

หวใจเตนเรว , BP การกำาซาบเลอดไปเล3ยงทเน3อเยอไมเพยงพอจาก CO

ไตขาดนำ3า ,UA RBC = 5-10 , BUN= 32 Cr =1.6เสยงตอการไดรบ

อนตรายจากของเสยคงจากไตสญเสยหนาท

BT36.3 C WCB 44,600 , UA WBC 10-20

มภาวะตดเช3อเนองจากระดบนำ3าตาลในเลอดสง

สรปขอวนจฉยการพยาบาล1. เน6อเยอไดรบออกซเจนไปเล6ยงไมเพยง

พอเนองจากภาวะ Metabolic acidosis2. การกำาซาบเลอดไปเล6ยงเน6อเยอไมเพยง

พอเนองจาก cardiac out put ลดลง จากภาวะขาดนำ6ารนแรง3. เสยงตอการเกดอนตรายจากระดบความ

รสกตวเปลยนแปลง4. มภาวะตดเช6อเนองจากระดบนำ6าตาลใน

เลอดสง5. เสยงภาวะไดรบอนตรายจากของเสยคง

เนองจากไตสญเสยหนาท6. เสยงตอไดรบอนตรายจากภาวะ

Electrolyte imbalance7. ขาดสารนำ6าและสารอาหารเนองจาก

แบบแผนการรบประทานอาหารเปลยนแปลง

1. เน6อเยอไดรบออกซเจนไปเล6ยงไมเพยงพอเนองจากภาวะ Metabolic acidosis1. ดแลทางเดนหายใจใหโลง2.ดแลใหออกซเจนอยางเพยงพอ 3. แกไขภาวะกรด ( correct pH level )4. ลดระดบนำ3าตาลในเลอดใหเรวทสด โดยใหผปวยไดรบ Insulin ตามแผนการรกษาของแพทย5. monitor ABG, O2 sat , sign hypoxia , hypoxemia6. ตดตาม ระดบ นำ3าตาลในเลอด,ระดบนำ3าตาล และ ketone ในปสสาวะ

2. การกำาซาบเลอดไปเล6ยงเน6อเยอไมเพยงพอเนองจาก cardiac out put ลดลง จากภาวะขาดนำ6ารนแรง1. monitor V/S ทก 15 นาท ในผปวยท

conscious ไมด จนผปวย conscious ด2. ดแลให IV fluid อยางเพยงพอ3. monitor EKG ( เพอประเมน ระดบ

potassium )4. ประเมน volume, tissue perfusion5. record I/O ( urine / hr ทก 2-8 hr )6ใ ดแลใหยา IV fluid ( Isotonic or

hypotonic )ตามแผนการรกษา

3. เสยงตอการเกดอนตรายจากระดบความรสกตวเปลยนแปลง1. ประเมน N/S ทก 1-2 hr2. ดแลใหออกซเจนใหเพยงพอ3. ตดตามผล ABG , O2 sat4. record V/S ทก 1-2 hr 5. Monitor EKG6. ดแลใหสารนำ3า อยางเพยงพอ

4. มภาวะตดเช6อเนองจากระดบนำ6าตาลในเลอดสง1. ดแลประเมน Infection sign2 . ประเมน V/S 3. ดแลให ATB4. ดแลให Insulin ตามแผนการรกษาของ

แพทย5. ตดตามผลการตรวจระดบนำ3าตาลในเลอด6. ตดตามผล Lab CBC ,UA

5. เสยงภาวะไดรบอนตรายจากของเสยคงเนองจากไตสญเสยหนาท1. ประเมน N/S 2 . ประเมน V/S ทก 1-2 hr3. ประเมน urine out put ทก 1-2 hr

4. ดแลให IV fluid และประเมนภาวะนำ3าเกน

5. ตดตามผล Lab BUN ,Cr

6. เสยงตอไดรบอนตรายจากภาวะ Electrolyte imbalance1. ดแลใหไดรบสารนำ3าและเกลอแรตาม

แผนการรกษาของแพทย2. Record N/S , V/S ทก 1-2 hr3. ตดตามผล Lab electrolyte ทก

2 hr4. ตดตามผลการตรวจสาร ketone

ในปสสาวะ5. Record I/O ทก 1-2 hr

7. ขาดสารนำ6าและสารอาหารเนองจากแบบแผนการรบประทานอาหารเปลยนแปลง

1. NPO2. ประเมน gastric content3. ประเมน bowel sound4. ดแลใหอาหารทาง NG – tube PRN

ตามอาการของผปวย5. ดแลให IV fluid ตามแผนการรกษา6. ดแลให Insulin IV/SC ตาม

แผนการรกษา7. ตดตามประเมนผลระดบนำ3าตาลใน

เลอด, urine out put

การวเคราะหของกลมผปวยอายนอย นาจะเปน DM type 1

แตตามประวตจากการเจบปวย ไมไดรบการตรวจวนจฉย และการคดกรองทถกตอง

การรกษาเมอเจบปวย ผปวยไดรบการรกษาเปนไปตามแนวทางแตยงขาดการตดตามผลการรกษาเปนระยะและผล Lab บางตวทสำาคญ ยงไมไดรบการตรวจ เชน Serum Osmole, ABG,DTX

ขอบคณคะ