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Trauma de Cráneo

Gustavo G. DomeniconiGustavo G. DomeniconiUnidad de Terapia IntensivaUnidad de Terapia IntensivaHospital Nac. Prof. A. Posadas.Hospital Nac. Prof. A. Posadas.El PalomarEl Palomar-- Buenos Aires Buenos Aires --ArgentinaArgentina

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RELEVAMIENTO DEL TRAUMATISMO DE CRANEO CERRADO GRAVE EN ARGENTINA

Grupo de Trabajo Neurointensivo e investigadores institucionalesMedicina Intensiva 2000 Suplemento Nº1 vol. 17, pag 113.

• 586 pacientes con TEC. • 280 Tec grave (GCS < 8)• accidente de tránsito 79%• Edad 34.8 años ( 13-84)• 17.3% mujeres. • 44.7% hematoma subdural. • Hipertensión endocraneana 70%

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MANEJO INICIAL

• El reconocimiento y el manejo del TEC comienzan en la etapa prehospitalaria, continúan en el área de emergencias y siguen en cuidados intensivos.

• Un buen manejo inicial va a disminuir la incidencia de injuria secundaria y por ende el daño posterior y las secuelas a largo plazo.

• Ninguna intervención específica es necesaria, por el contrario, los cuidados HABITUALES HABITUALES mejorarán en si mismo el pronóstico.

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A Protección de la vía aérea

• Preparese para intubar al paciente con GCS menor de 8.

• Prevenir aspiración y la retención de CO2que provocará vasodilatación y aumento del Volúmen Sanguíneo Cerebral.

• Siempre estabilizar con collar cervical.

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B Respiración

• Mantener saturación arterial > 95 % .• Establecer PCO2 35 - 38 MMHg• Evitar Hiperventilación a menos que

aparezcan signos de herniación. En las primeras 24 hs el F.S.C. disminuye.

Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD, et al. Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head injury: a randomised clinical trial. J Neurosurg. 1991; 75: 731-739

J Trauma.J Trauma. 2004 2004 AprApr;56(4):808;56(4):808--1414TheThe use use ofof quantitativequantitative endend--tidaltidal capnometrycapnometry toto avoidavoid inadvertentinadvertent severeseverehyperventilationhyperventilation in in patientspatients withwith headhead injuryinjury afterafter paramedicparamedic rapidrapid sequencesequence intubationintubation. . DavisDavis DPDP, , DunfordDunford JVJV, , OchsOchs MM, , ParkPark KK, , HoytHoyt DBDB..DepartmentDepartment ofof EmergencyEmergency Medicine, Medicine, UniversityUniversity ofof California, San Diego, CA 92103California, San Diego, CA 92103--8676, 8676, USA. USA. davismd@cox.netdavismd@cox.net

BACKGROUND: BACKGROUND: ThisThis studystudy aimedaimed toto determine determine whetherwhether fieldfield endend--tidaltidal carboncarbon dioxidedioxide CO2 (ETCO2) CO2 (ETCO2) monitoringmonitoring decreasesdecreasesinadvertentinadvertent severesevere hyperventilationhyperventilation afterafter paramedicparamedic rapidrapid sequencesequence intubationintubation. METHODS: Data . METHODS: Data werewere collectedcollected prospectivelyprospectively as as partpartofof the the San Diego San Diego ParamedicParamedic RapidRapid SequenceSequence IntubationIntubation TrialTrial, , whichwhich enrolledenrolled adultsadults withwith severesevere headhead injuries (Glasgow Coma injuries (Glasgow Coma ScoreScore, , 33--8) 8) thatthat couldcould notnot be be intubatedintubated withoutwithout neuromuscularneuromuscular blockadeblockade. . AfterAfter preoxygenationpreoxygenation, , thethe patientspatients underwentunderwent rapidrapid sequencesequenceintubationintubation usingusing midazolammidazolam andand succinylcholinesuccinylcholine. A . A maximummaximum ofof threethree intubationintubation attemptsattempts werewere allowedallowed beforebefore CombitubeCombitube insertioninsertionwaswas mandatedmandated. . TubeTube confirmationconfirmation waswas accomplishedaccomplished by by physicalphysical examinationexamination, , qualitativequalitative capnometrycapnometry, pulse , pulse oximetryoximetry, , andand syringesyringeaspirationaspiration. Standard . Standard ventilationventilation parametersparameters ((tidaltidal volumevolume, 800 , 800 mLmL; 12 ; 12 breathsbreaths/minute) /minute) werewere taughttaught. . OneOne agencyagency usedused portableportable ETCO2 ETCO2 monitorsmonitors, , withwith ventilationventilation modifiedmodified toto targettarget ETCO2 ETCO2 valuesvalues ofof 30 30 toto 35 35 mmmm Hg. Hg. TrialTrial patientspatients transportedtransported by by aeromedicalaeromedical crewscrews alsoalsounderwentunderwent ETCO2 ETCO2 monitoringmonitoring. . TheThe primaryprimary outcomeoutcome measuremeasure waswas thethe incidenceincidence ofof inadvertentinadvertent severesevere hyperventilationhyperventilation, , defineddefined as as arterial arterial bloodblood gas gas partialpartial pressurepressure ofof CO2 (CO2 (pCO2pCO2) ) ofof lessless thanthan 25 25 mmmm HgHg atat arrivalarrival, , forfor patientspatients withwith andand thosethose withoutwithout ETCO2 ETCO2 monitoringmonitoring. . TheseThese groupsgroups alsoalso werewere comparedcompared in in termsterms ofof ageage, , gendergender, , clinicalclinical presentationpresentation, , AbbreviatedAbbreviated InjuryInjury ScoreScore, , InjuryInjurySeveritySeverity ScoreScore, , arrivalarrival arterial arterial bloodblood gas data, gas data, andand survivalsurvival. RESULTS: . RESULTS: TheThe studystudy enrolledenrolled 426 426 patientspatients andand administeredadministeredneuromuscularneuromuscular blockingblocking agentsagents toto 418 418 patientspatients. . EndotrachealEndotracheal intubationintubation waswas successfulsuccessful forfor 355 355 ofof thesethese patientspatients (85.2%). (85.2%). AnotherAnother58 58 patientspatients (13.6%) (13.6%) underwentunderwent CombitubeCombitube insertioninsertion. . ForFor 291 291 successfullysuccessfully intubatedintubated patientspatients, , arrivalarrival pCO2pCO2 valuesvalues werewere documenteddocumented, , withwith continuouscontinuous ETCO2 ETCO2 monitoringmonitoring performedperformed forfor 144 144 ofof thesethese patientspatients (49.4%). (49.4%). PatientsPatients withwith ETCO2 ETCO2 monitoringmonitoring hadhad a a lowerlowerincidenceincidence ofof inadvertentinadvertent severesevere hyperventilationhyperventilation thanthan thosethose withoutwithout ETCO2 ETCO2 monitoringmonitoring (5.6% vs. 13.4%; (5.6% vs. 13.4%; oddsodds ratio, 2.64; 95% ratio, 2.64; 95% confidenceconfidence intervalinterval, 1.12, 1.12--6.20; p = 0.035). 6.20; p = 0.035). ThereThere werewere no no significantsignificant differencesdifferences in in termsterms ofof ageage, , gendergender, , clinicalclinical presentationpresentation, , AbbreviatedAbbreviated InjuryInjury ScoreScore, , InjuryInjury SeveritySeverity ScoreScore, , arrivalarrival partialpartial pressurepressure ofof oxygenoxygen (PO2) (PO2) andand pHpH, , oror survivalsurvival. . TheThe patientspatients in in bothbothgroupsgroups withwith severesevere hyperventilationhyperventilation hadhad a a significantlysignificantly higherhigher mortalitymortality raterate thanthan thethe patientspatients withoutwithout hyperventilationhyperventilation (56 vs. 30%; (56 vs. 30%; oddsodds ratio, 2.9; 95% ratio, 2.9; 95% confidenceconfidence intervalinterval, 1.3, 1.3--6.6; p = 0.016), 6.6; p = 0.016), whichwhich couldcould notnot be be explainedexplained solelysolely onon thethe basisbasis ofof theirtheir injuries. injuries. CONCLUSIONS: CONCLUSIONS: TheThe use use ofof ETCO2 ETCO2 monitoringmonitoring isis associatedassociated withwith a a decreasedecrease in in inadvertentinadvertent severesevere hyperventilationhyperventilation..

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C Circulación

• Euvolemia = TAM 70/90 • Evidencia clínica de buena perfusión.• Fluidos isotónicos . Reponer de manera

agresiva. Evitar soluciones con glucosa.

Chesnut RM, Marshall SB, Piek J, et al. Early and late systemic hypotension as a frequent source of cerebral ischemia following severe brain injury in the TraumaticComa Data Bank. Acta Neurochir. 1993; 59: s121-s125.

(GOS 1 67%)

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Cuál es la TAS o la TAM adecuada durante el rescate, el transporte y

la emergencia?

• Existe abundante evidencia en la bibliografía acerca de los efectos delétereos de la hipotensión (TAS <90 mmHg) y de la hipoxia (PaO2 <60 mmHg) y contrariamente la estabilización de la TA contribuye a mejorar el resultado

– La TAS y la TAD deben ser medidas con el método más exacto disponible en esas circunstancias y tan a menudo como sea posible

Endpoints for fluid Resuscitation in Hemorrhagic Shock

Revell M, Greaves I, Porter K

J Trauma 2003; 54: s63-s67La necesidad de evitar injuria cerebral secundaria en el trauma de cráneo esta bien determinada, sin embargo es destacable la poca información proveniente de estudios randomizados en esta área

Está claro que la hipotensión aumenta el daño provocado en la injuria craneana o espinal y en este caso la estrategia de reanimación con “hipotensión permisiva” debe aún ser establecida.

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D Discapacidad

• Evaluación neurológica seriada con informe de cambios significativos

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EXAMEN NEUROLOGICO

1) CONCIENCIA.2) PUPILAS.2) MOTILIDAD.3) ESCALA DE GLASGOW.4) MÉTODOS COMPLEMENTARIOS.

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TRAUMA MULTIPLETRAUMA MULTIPLE• 30 al 70% de los pacientes con TEC estarán

asociados a trauma abdominal, torácico, facial o de extremidades.

• El trauma extra-craneal es una causa frecuente de hipotensión.

• La restauración efectiva de la presión arterial y la oxigenación limitaran la injuria secundaria intracraneana.

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RECORDAR

• EL PACIENTE CON TRAUMA DE CRANEO ES POTENCIALMENTE QUIRURGICO.

• EVITAR COMPLICACIONES QUE RETRASEN EL PROCEDIMIENTO.

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Evite Evite los errores los errores que generen que generen mas damas dañño o

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Manejo del Trauma de CrManejo del Trauma de Crááneo neo en la Emergenciaen la Emergencia

A, B, C, DProcedimientos

HemodinamiaEstableSI NO

Cirugía extra-craneana¿PIC?

CTCT--SCANSCAN¿Cirugía?

UTI + PIC CT CT --SCANSCANCranio-tomia?

Brain Trauma Foundation, 2000 American Asociation of Neurological Surgeoons

Ninguna lesiNinguna lesióón cerebral es n cerebral es tan grave como para tan grave como para perder la esperanza perder la esperanza

ni tan trivial ni tan trivial como para ignorarlacomo para ignorarla

HipocratesHipocrates

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