TRNAVSKÁ UNIVERZITA V TRNAVE

FILOZOFICKÁ FAKUTLA

KATEDRA PSYCHOLÓGIE

TRAUMA, STRACH A SEBAREFLEXIA

U PSYCHOSOMATICKÝCH A PSYCHOTICKÝCH

PACIENTOV

(práca ŠVOČ)

Autor: Zuzana Fapšová

Konzultant: Mgr. Mária Kozelková

Ročník štúdia: 3.

TRNAVA 2008

2

ABSTRAKT

FAPŠOVÁ, Zuzana: Trauma, strach a sebareflexia u psychosomatických a psychotických pacientov.

(práca ŠVOČ). – Trnavská univerzita v Trnave. Filozofická fakulta: Katedra psychológie.

Konzultant: Mgr. Mária Kozelková. – 2008 – 02 -02. – 40 s.

Štúdia testuje vzájomné vzťahy medzi psychiatrickými symptómami, posttraumatickými

symptómami, typom stresujúcej udalosti, typmi strachov a sebareflexie u hospitalizovaných

psychiatrických pacientov zo psychosomatického a psychotického oddelenia. Skúmalo sa,

ako pacienti nazerajú sami na seba, z čoho konkrétne majú strach a ako sa vzájomne

medziskupinovo odlišujú. Výskumu sa zúčastnilo 83 participantov, z toho 46

psychosomatických a 37 psychotických. Podľa škály SCL-90 a škály IES s použitím U-testu

a Pearsonových korelačných analýz sa zistilo, že psychosomatickí pacienti vykazujú

signifikantne vyššiu psychopatológiu a posttraumatickú symptomatológiu než psychotickí

pacienti, čo nastoľuje zásadné otázky ohľadne psychického zdravia psychosomaticky

chorých. Zistili sa aj rozdiely v typoch strachov a sebareflexie medzi skupinami pacientov.

Tieto výsledky zdôrazňujú silný deštruktívny vplyv traumatickej skúsenosti a zároveň

prinášajú nové poznatky o strachoch a sebavýpovedi pacientov. Jednotlivé zistenia

analyzujeme v diskusii.

Kľúčové slová:

Trauma. Posttraumatická stresová porucha. Psychosomatický. Psychotický. Sebareflexia.

Strach.

3

POĎAKOVANIE

Na tomto mieste sa chcem poďakovať svojej konzultantke Mgr. Márii Kozelkovej za

odborné a ochotné vedenie pri mojej práci a za jej cenné a podnetné rady.

4

OBSAH

1. ÚVOD A TEORETICKÉ VÝCHODISKÁ ................................................................ 6

2. TRAUMA ............................................................................................................................ 7

2. 1. Traumatizácia primárna a sekundárna....................................................................... 8

2. 2. Vývin PTSP a činitele jeho vývinu ............................................................................ 9

2. 3. Symptomatológia PTSP............................................................................................... 10

3. STRACHY A TRAUMATICKÁ UDALOSŤ. EXISTENCIÁLNA KRÍZA

A ONTOLOGICKÝ PROBLÉM ...................................................................................... 12

3. 1. Strach a úzkosť ............................................................................................................ 12

3. 2. Trauma ako činiteľ esistenciálnej a iracionálnej úzkosti ........................................ 14

3. 3. Strach počas traumatického zážitku ......................................................................... 14

3. 4. Posttraumatická hanba a vina .................................................................................... 15

4. SEBAREFLEXIA U PSYCHIATRICKÝCH PACIENTOV ................................... 16

5. PLÁN VÝSKUMU ........................................................................................................... 17

5. 1. Výskumný problém a cieľ výskumu. Výskumné otázky a hypotézy ................... 17

5. 2. Opis výskumného výberu .......................................................................................... 19

5. 3. Výskumné metódy a metodiky .................................................................................. 19

5. 3. 1. Kvantitatívna časť ............................................................................................... 20

5. 3. 2. Kvalitatívna časť .................................................................................................. 22

6. VÝSLEDKY A ICH INTERPRETÁCIA .................................................................... 23

6. 1. Kvantitatívna časť ....................................................................................................... 23

6. 2. Kvalitatívna časť ......................................................................................................... 25

7. DISKUSIA A ZÁVER ..................................................................................................... 33

8. LITERATÚRA .................................................................................................................. 38

5

ZOZNAM TABULIEK

Tab. 1: Skóre psychiatrických a posttraumatických symptómov u psychosomatických

a psychotických pacientov.......................................................................................................... 24

Tab. 2: Skóre GSI a skóre Range u psychosomatických a psychotických pacientov....... 24

Tab. 3: Skóre posttraumatických symptómov u mužov a u žien.......................................... 25

Tab. 4: Skóre psychiatrických symptómov u mužov a u žien .............................................. 25

Tab. 5: Percentuálne zastúpenie kategórií strachov u psychosomatických a psychotických

pacientov........................................................................................................................................ 27

Tab. 6: Percentuálne zastúpenie kategórií sebareflexií u psychosomatických a psychotických

pacientov........................................................................................................................................ 28

Tab. 7: Frekvencia jednotlivých typov strachov v rámci jednotlivých typov stresujúcich

udalostí

......................................................................................................................................................... 30

Tab. 8: Frekvencia jednotlivých typov sebaflexií v rámci jednotlivých typov stresujúcich

udalostí

......................................................................................................................................................... 31

6

1. ÚVOD A TEORETICKÉ VÝCHODISKÁ

Motto:

„Bez mena, bez seba, bez sveta, bez vnútra,

bez minulosti, bez budúcnosti, bez ochrany,

len so svojím strachom, nútená k životu.“

- pacientka zo psychosomatického oddelenia -

Naša výskumná pozornosť je zameraná na hospitalizovaných psychiatrických

pacientov, na výskyt traumatickej skúsenosti u týchto pacientov, pretože sa výskumne

potvrdzuje negatívny vplyv nedostatočne spracovanej traumatickej skúsenosti na duševné

zdravie a psychickú pohodu. Výskum sčasti nadväzuje na štúdie o traumatických a stresom

podmienených syndrómoch, dotýka sa aj problematiky strachu ako fenoménu.

V predchádzajúcich výskumoch sme však nenašli tematiku strachu a sebareflexie

v psychiatrických pacientov, preto je našim zámerom podať analýzu výpovedí každého

pacienta v širších kategóriách a dopátrať sa fenoménu traumy, strachu a sebareflexie

u psychiatrických pacientov. Vlastnou praxou sme si všimli, že na pozadí psychiatrického

ochorenia býva často nejaká traumatická skúsenosť. Sme presvedčení, že kvalitatívne

pátranie po prežívaní a vnímaní psychiatrických pacientov je jedným zo základných kľúčov

k poznaniu ich psychiky ako v teórii, tak aj v reálnej práci s nimi ako s ľuďmi, u ktorých sa

skrze sebavyjadrovanie prejavuje vôľa žiť a tvoriť.

Pri zhodnocovaní empirickej literatúry sa navrhujú minimálne tri kritériá, ktoré sa pri

skúmaní prípadov spojených s rozvojom posttraumatickej stresovej poruchy (PTSP)

stanovili za potrebné: Kontrola PTSP, Kontrola typu udalosti a Kontrola psychopatológie

(Rosen, 2004, pozri tiež Scott, 2007).

Na základe vedeckých odporúčaní skúmania PTSP v širšom kontexte sme sa rozhodli pre

zahrnutie týchto odporúčaných kritérií. Zároveň sme ich rozšírili o kvalitatívne zisťovanie

strachov a sebareflexie pre odhalenie hlbších súvislostí s prežívaním participantov.

Štúdiom literatúry sme zistili, že k traumatickej udalosti sa viažu pocity strachu, hrôzy,

čo môže mať zosilňujúci účinok na celú plejádu posttraumatických, ako aj psychiatrických

symptómov. Súhlasíme s kategorizáciou stresujúcich udalostí podľa J. Praška a kol. (2001)

a opierame sa o výskumné zistenia negatívneho dopadu takýchto udalostí na charakter

posttraumatického ochorenia. Zároveň faktor disociácie podľa Nijenhuisa (2004) zahŕňa

psychoformné a somatoformné fenomény, ako hlboké pocity neskutočna, nereality,

7

„mimotelové“ zážitky, „odčlenenie“ od vlastného tela, vízie tunela, nedostatok percepcie

bolesti (analgézia) a motorickú inhibíciu (pozri tiež Herman, 2001, s. 67). Tento fenomén

nám vnukol ideu zisťovať sebaponímanie pacientov. Holmes et al. (in Hackmann, Holmes,

2004) pripomína, že bol zistený výskyt emócií asociovaných so zábleskmi („hotspots“),

ktoré zahŕňali prítomnosť strachu, ale tiež viny, hanby, nechute, smútku a hnevu. To

všetko sú emócie, ktoré sa podľa nás najlepšie dajú vyskúmať kvalitatívnou metódou.

Keďže sme v odbornej literatúre nenašli uspokojivé metodiky na skúmanie kategórií

strachov a sebareflexie, vytvorili sme pre tento účel vlastné metodiky. Porovnávanie dvoch

skupín psychiatrických pacientov je pre nás výzva k pochopeniu základných rozdielností

v jednotlivých skúmaných kategóriách. Okrem toho Von Weizsäcker (in Danzer, 2001, s.

77) so svojim ekvivalenčným princípom vzniku chorôb výstižne charakterizoval

problematiku psychosomatických pacientov: „zjavne psychicky nenápadní pacienti

skrývajú za fasádou normality veľké existenciálne núdze a krízy, ktoré však padli za obeť

„dvojitému potlačeniu“ a prejavujú sa len ako somatické symptómy“

A napokon, nemálo výskumov, zameraných na psychiatrických pacientov a zvláštnosti

ich symptómov, vlastná dlhodobá prax na psychosomatickom a psychotickom oddelení,

spojená s vytváraním priateľských vzťahov s takýmito pacientmi; to všetko bol pre nás

dostatočný dôvod zaoberať sa touto oblasťou natoľko, aby sme ju včlenili do výskumu ako

zisťovanie dimenzií psychopatológie, traumy, ale aj vnútorného prežívania

hospitalizovaných psychiatrických pacientov. V nasledujúcich teoretických statiach sa

bližšie oboznámime s problematikou, ktorá sa preniesla do nášho výskumu.

2. TRAUMA

Trauma ako psychický stav nastáva spravidla po pôsobení traumatických udalostí, čo sú

mimoriadne nebezpečné situácie, ktoré sa vymykajú bežnej ľudskej skúsenosti. Zahŕňajú

prírodné katastrofy, katastrofy spôsobené človekom, katastrofické nehody ako sú

autohavárie a letecké nešťastia, fyzické útoky, ako sú znásilnenia alebo pokusy o vraždu

(Atkinson et al., 2003). „Psychická trauma je údelom bezmocných. Vo chvíli traumy sa

obeť stáva bezmocnou voči sile, ktorá ju premáha a ničí. Keď je tou silou príroda,

hovoríme o prírodnej katastrofe. Keď takúto ničiacu silu predstavuje ľudská bytosť,

hovoríme o ukrutnostiach. Traumatické udalosti ničia a ochromujú zvyčajné systémy

starostlivosti, ktoré poskytujú ľuďom pocit bezpečia, vzájomnosti a zmyslu. Traumatické

udalosti navyše spôsobujú hlboké a trvalé zmeny vo fyziologickej vzrušivosti, emóciách,

poznávacích a pamäťových schopnostiach“ (Herman, 2001).

8

2. 1. Traumatizácia primárna a sekundárna

Traumatizácia nastane vtedy, keď interné a externé zásoby nedokážu adekvátne zvládať

externé ohrozenie. Fyzické a emocionálne zrenie, rovnako ako vrodené variácie

fyziologickej reaktivity vo vnímaní ohrozenia, zohrávajú dôležitú rolu v schopnosti

vysporiadať sa s externým ohrozením (Kagan, Reznick, Snidman, 1987, in Van der Kolk,

1989).

Veľmi názorne pomenoval dopady traumatickej udalosti na prepojené stupne

psychologického fungovania Wilson (in Williams, Sommer, 1994, s. 3): „Tieto dopady

zahŕňajú 1) psychologické zmeny v mozgových mechanizmoch; 2) efekty na špecifické

stupne epigentického vývinu; 3) zmeny v intrapsychickej organizácii self-štruktúry; 4)

zmeny v organizácii kultúry a spoločnosti; a 5) potenciálne zmeny v kapacitách jedinca pre

vzťahovú väzbu (attachment), spájanie (bonding), intimitu, lásku, sexualitu,

a sebaaktualizáciu.“

Praško, Hájek, a Pašková (2003) spomínajú útržkovité spomienky, ktoré bývajú veľmi

živé. Vtierajú sa. Vyvolávajú záchvaty úzkosti, hnevu, bezmocnosti, smútku či pocity

odcudzenia a márnosti. Niekedy dochádza k znovuprežívaniu traumy – prežívanie je také

silné, že trpiaci má živý pocit, ako keby sa traumatická udalosť objavila znovu alebo ju videl

pred očami. Trauamtická udalosť sa môže tiež prejaviť v desivých snoch, ktoré vyvolávajú

silnú úzkosť. Niekedy dôjde k náhlemu znovuprežívaniu hrozivých emócií a vegetatívnych

príznakov bez prítomnosti spomienok na traumatickú udalosť. Postihnutý je zaskočený bez

vonkajšej príčiny silnou úzkosťou, strachom či smútkom, plačom, búšením srdca, lapaním

po dychu, bolesťou apod. Takéto a podobné stavy opisujú vo svojich výpovediach najmä

psychosomatickí pacienti. „Okrem toho, traumatické nočné mory sa môžu objavovať aj

v takých fázach spánku, v ktorých ľudia normálne nemajú nijaké sny“ (Herman, 2001, s.

62).

Vyhýbavosť a intrúzia sa popisujú ako disociatívne symptómy a spolu so symptómami

zvýšenej psychickej a telesnej vzrušivosti patria medzi diagnostické kritéria Akútrnej

stresovej poruchy a rovnako aj PTSP (Classen, Koopman, Hales, Spiegel, 1998).

Je dôležité spomenúť traumatizáciu v širšom kontexte: „Negatívne sociokultúrne

postoje a nepodporujúce reakcie voči traumatizovanému jedincovi môžu vyvolať reťazec

posttraumatických stresorov, ktoré zapríčiňujú sekundárnu traumatizáciu“ (Kira, I., A.,

2001, s. 78). To znamená, že traumatické obdobie môže byť rozšírené vplyvom

nedostatočnej sociálnej opory (pozri tiež Noy, S., 2004, s. 212).

9

2. 2. Vývin PTSP a činitele jeho vývinu

Keby sme pátrali po fenomenológii PTSP, zistili by sme, že PTSP je v podstate

výnimočná spomedzi ostatných psychiatrických ochorení preto, že diagnostické kritériá ju

špecifikujú ako etiologickú udalosť (Kritérium A). V Diagnostickom a štatistickom manuáli

duševných porúch (DSM-IV) je Kritérium A reprezentované nasledovne: (A1), keď

udalosť obsahuje aktuálnu smrť alebo hrozbu smrti alebo vážneho zranenia seba alebo

druhých, a (A2), keď jedincove reakcie zahŕňajú intenzívny strach, bezmocnosť a hrôzu

(APA, 1994, in Rosen, 2004). V rokoch po 1980, kedy bola PTSP prvýkrát rozpoznaná

DSM, hranice pre kritérium A1 (definujúce potenciálnu traumatickú udalosť) boli rozšírené

nie len na prípady, ktoré jedinec mohol zažiť, ale tiež na prípady, ktorých mohol byť

svedkom (Rosen, 2004).

Jacobson a Richardson (in Herman, 2001) zistili, že 50 až 60% nemocnične liečených

pacientov a pacientiek a 40 až 60% ambulantne liečených pacientov a pacientiek uvádza, že

boli fyzicky týraní alebo sexuálne zneužívaní, alebo aj jedno aj druhé. ... Ukazuje sa teda, že

týranie v detstve je jedným z hlavných faktorov, ktoré osobu vedú k tomu, aby v dospelosti

vyhľadala psychiatrickú liečbu.

V súvislosti so vzťahovou väzbou sa hovorí o „strašne a hladovo pripútaných

a úzkostne poslušných deťoch“ (Cicchetti, in Van der Kolk, 1989, s. 391). Po zneužívaní už

nikdy nebude pohľad obete na seba a svet rovnaký: musí byť rekonštruovaný, aby dokázal

včeleniť zážitok zneužitia. Podľa McDougalla (in Van der Hart et al., 1993, s. 164) „sú

traumatické spomienky vždy časťou osobnosti.“ Lifton (in Van der Hart et al., s. 174)

upozorňuje na „moment existenciálnej krízy v traumatických spomienkach ako „zásadné

zdesenie“ („ultimate horror“)“.

Osvojenie si zodpovednosti za zneužívanie dovoľuje pocitom bezmocnosti, aby boli

vymenené ilúziou kontroly. To znamená, že nekontrolovateľná strata vzťahovej väzby

(attachmentu) je základnou zložkou vo vývine posttraumatických stresových symptómov

(Van der Kolk, 1989). Trauma môže oslabiť attachment, viesť ku skresleniu morálnych

hodnôt, alebo deaktivovať učenie (James, B., in Williams, Sommer, 1994, s. 51, pozri tiež

Punamäki, Muhammed, Abdulrahman, 2004, s. 66).

Cassidy a Mohr (2001) píšu, že až 73% pacientov oproti 44% pacientov malo

signifikantne viac suicidiálnych pokusov v súvislosti s nevyriešenou traumou. Pacienti, ktorí

mali nevyriešený postoj k traume mali vyššie skóre ambivalencie vo vzťahovej väzbe než

iní pacienti. Spolu až 77% z ambivalentných a nevyriešených pacientov bolo suicidiálnych.

10

„Trauma ženie ľudí na jednej strane k tomu, aby vycúvali zo vzťahu s blízkym

človekom, a na strane druhej k tomu, aby takéto vzťahy zúfalo vyhľadávali...

Traumatizovaná osoba preto veľmi často kolíše medzi izoláciou a dychtivým pripútavaním

sa k iným ľuďom. ... Dôsledkom toho sú intenzívne a nestabilné vzťahy, ktoré extrémne

kolíšu“ (Herman, 2001). Analýza, skúmajúca účasť všetkých škál stresorov (zahŕňajúcich

vyhrážanie, nenávistné prostredie, tradičné násilie a krutosti) v predikcii PTSP zistila,

že najväčší úplný efekt na PTSP malo práve nenávistné a nežičlivé prostredie (Kaysen,

Resick, Wise, 2003).

Praško, Hájek, a Pašková, (2003) opisujú typický sklon zameriavať sa výlučne na

najhoršie možné dôsledky namiesto zamerania sa na alternatívne, pozitívnejšie možnosti.

Tieto predstavy alebo vnútorná reč sa dostavujú automaticky, bez toho, aby si ich človek

prial. Vedú k zmene nálady do úzkosti, depresie, bezmocnosti či bezradnosti. Smith a Jones

(1993, s. 94) nazývajú tento stav „ontologické nebezpečenstvo“ (ontological insecurity),

kedy človek vidí len možnosti byť terorizovaný, pohltený, niekým narušený, a má strach

z ostatných ľudí ako pokračovateľov ohrozenia jeho existencie.

Zistilo sa aj, že miera vývinu PTSP nasledujúca po traume bola signifikantne vyššia

u jedincov, ktorým bola už predtým diagnostikovaná psychotická porucha, v porovnaní so

všeobecnou populáciou. Autori zdôrazňovali, že psychóza je významným faktorom vývinu

PTSP (Mueser, Rosenberg, Goodman and Trumbetta, 2002, in Steel, Fowler, Holmes,

2005). Podobne Hendin a Haas (in Herman, 2001) v štúdii venovanej vojnovým

veteránom, ktorí zažili priame boje a u ktorých sa rozvinula posttraumatická stresová

porucha, sa napríklad syndróm, ktorý u jednotlivých mužov prevládal, líšil v závislosti od

individuálneho príbehu jeho detstva, emocionálnych konfliktov a spôsobu, akým sa ten

človek prispôsoboval novým situáciám. U mužov, ktorí boli pred tým, než odišli do vojny,

náchylní k asociálnemu správaniu, prevládali symptómy podráždenosti a hnevu, kým muži,

ktorí vždy na seba kládli vysoké morálne nároky a pociťovali veľké sympatie a súcit

s druhými, boli náchylní skôr na depresie.

2. 3. Symptomatológia PTSP

„Pod diagnózou posttraumatická stresová porucha (PTSP) sa objavuje široká škála

príznakov a prejavov chovania. Ide najmä o tri základné súbory symptómov, týkajúcich sa:

znovuprežívania traumy (vrátane spomienok, desivých snov, flashbackov), vyhýbanie sa

vnútorným a vonkajším podnetom asociovaným s traumatickou udalosťou, a zvýšený

arousal (kam patrí nespavosť, podráždenosť, zhoršená koncentrácia a zvýšená bdelosť).

Problémy obetí traumatickej udalosti často prekračujú psychologické ohraničenie

11

príznakov; medzi biologické následky patria biochemické a pravdepodobne i štrukturálne

zmeny v mozgu; medzi sociálne dôsledky potom izolácia, nárast interpersonálnych

konfliktov, pocity odcudzenia a celkové zníženie pracovného a sociálneho fungovania ...

Okolo 30% pacientov sa spontánne v priebehu času uzdraví, u 40% pretrvávajú mierne

príznaky, u asi 20% dôjde síce k zlepšeniu, ale pretrvávajú závažné príznaky a u asi 10%

vôbec ku zlepšeniu nedôjde“ (Praško a kol, 2001, s. 157).

Okrem toho podľa DSM-IV, charakteristické symptómy by mali byť prítomné aspoň 1

mesiac a musia byť príčinou klinicky významného distresu alebo poškodenia v dôležitých

oblastiach fungovania (Flouri, 2005).

Štúdia skúmajúca vzťah medzi posttraumatickými symptómami intrúzie (vtieravosť

spomienok) a vyhýbavosti u psychiatrických pacientov s použitím dotazníka IES - Impact

of Event Scale, Horowitz, 1979 - zistila zaujímavé súvislosti: „Našiel sa špecifický vzťah

medzi intrúziou a anxietou a somatickou subškálou GHQ dotazníka a medzi vyhýbavosťou

a depresiou“ (Spurrell, McFarlane, 1995, s. 333).

V štúdií, ktorá sa venovala komorbidite zneužitých dospelých s duševnými

ochoreniami, sa zistilo, že polovica tých, ktorí vypovedali o domácom násilí, mali

psychiatrické ochorenie; jedna tretina jedincov so psychiatrickým ochorením vykazovala

domáce násilie. Jedinci v skupine ťažkého domáceho násilia mali zvýšené skóre v širokom

spektre porúch (Danielson et al., 1998).

V inej štúdii sa zistilo, že „z 54 psychiatrických pacientov vykazovalo 44 históriu

traumatických zážitkov, a z nich u 17 sa rozvinuli do symptómov posttraumatického stresu

(PTSS). Dvanásti spĺňali kritériá PTSP. Faktory vzťahujúce sa k výskytu PTSS zahŕňali

včasnú traumu, viac traumatických udalostí, incest, vnímanie udalosti ako desivej, fyzicky

zraňujúcej, psychicky zraňujúcej, vnímanie udalosti ako život ohrozujúcej, navštevujúc

lekára a súvisiac s hospitalizáciou“ (Davidson, Smith, 1990, s. 459, pozri tiež Kahana et al.,

2006).

Holmes a Steel (2004) experimentálne potvrdili zvýšenú citlivosť na intruzívne

traumatické zážitky u schizotypov v dôsledku informačno-procesného štýlu, ktorý ich činí

zraniteľnejšími k intrúzii z traumy. Zistil sa faktor disociácie ako zraniteľný pre vznik

intrúzie. Herman (2001) poznamenáva, že peritraumatická disociácia vykazuje nedostatok

personifikácie, teda „privlastňovania si“ zážitku a dodáva, že trauamtizovaní ľudia, ktorí

nedokážu spontánne disociovať, sa môžu pokúšať dosiahnuť podobné utlmujúce účinky

užívaním alkoholu alebo narkotík.... čím bránia integrácii traumatických zážitkov.

12

V súvislosti s tým Hemsley (in Holmes, Steel, 2004) pripomína, že indivíduá trpiace

akútnou schizofréniou a vysoko skórujúce pozitívne schizotypy vykazujú relatívne oslabenú

schopnosť integrovať informácie s použitím temporálneho a priestorového kontextu

(pozri tiež Steel, Fowler, Holmes, 2005). Ako poznamenáva Brewin (in Holmes, Steel,

2004) s odvolaním na teóriu PTSP, vo chvíľach intenzívneho stresu, ako traumatické

záblesky („hotspots“), vyskytuje sa tu adaptívna odpoveď, v ktorej je informácia posúvaná

priamo k amygdale, čím vynecháva normálnu cestu cez hippocampus a spôsobuje

uvoľnenie stresových hormónov. Dôsledkom tejto skrátenej cesty je nespojenie spomienky

na traumatický záblesk („hotspot“) s ostatnými peritraumatickými informáciami. Tento typ

pamäte môže byť obtiažne vyvolať vôľovo, ale je zraniteľný k samovoľnému spusteniu vo

vedomí stimulmi, ktoré sú priamo spojené s traumou.

Ehlers a Clark (in Hackmann, Holmes, 2004) hovoria o nedostatku kontextuálnych

informácií ako napríklad kde a kedy sa udalosť stala. Obraz je vylíčený ako niečo, čo sa

stalo tu a teraz, nie v minulosti... Pamäti chýba „časový kód“.

„V súvislosti so strachom a traumou sa spomína tzv. ikonická pamäť, ktorá ...je

charakteristicky živá, emocionálne smerovaná a nemeniaca“ (Rosen, 2004, s.151).

Murray, Ehlers a Mayou (2002) zistili, že najsilnejšími prediktormi PTSP sú symptómy

disociácie, fragmentácia pamäte a ruminácia 4 týždne po traume. Orth, Berking a Burkhardt

(2006) výskumne potvrdili rumináciu ako sprostredkujúci faktor pocitov hanby a

následnej depresie.

Tolin a Foa (2006) podali metaanalýzu štúdií, v ktorých sa snažili o zachytenie

medzipohlavných rozdielov. Zistili, že ženy viac ako muži spĺňajú kritériá PTSP, ale boli

menej náchylné prežiť „potenciálne traumatickú udalosť“ (PTE).

3. STRACHY A TRAUMATICKÁ UDALOSŤ. EXISTENCIÁLNA KRÍZA

A ONTOLOGICKÝ PROBLÉM.

Podľa Diagnostického a Štatistického Manuálu Americkej Psychiatrickej Asociácie

(DSM-IV; APA, 1994, in Grey, Young, Holmes, 2002) je špecifikované, že osoba musela

prežiť strach, bezmocnosť a hrôzu počas traumatickej udalosti, aby mohla byť

kvalifikovaná pre diagnostikovanie PTSP.

3. 1. Strach a úzkosť

„Strach býva definovaný ako emocionálny stav v prítomnosti alebo pri očakávaní

nejakého nebezpečného, škodlivého alebo ohrozujúceho podnetu, subjektívny stav

extrémneho znepokojenia, túžba uniknúť alebo podnet zneškodniť útokom, sprevádzaná

radom reakcií sympatického NS. Úzkosť býva definovaná ako difúzny trvalý pocit

13

ohrozenia, kedy prežívajúci nie je schopný presne povedať, čo konkrétne ho ohrozuje.

Človek je bytosť „hodnotiaca“, ktorá interpretuje svoj život a svet v kategóriách symbolov

a významov. Je to ohrozenie hodnôt, ktoré indivíduum považuje za zásadné pre

sebapoňatie, ktoré spôsobuje úzkosť“ (May, in Stuchlíková, 2002, s. 145). Časté zažívanie

strachu vedie k náchylnosti k úzkosti. Úzkostnosť činí človeka citlivejším voči prežívaniu

strachu v množstve najrôznejších situácií (Stuchlíková, 2002). „Úzkosť zo smrti narastá,

keď sa človek presunie z vedomej k nevedomej skúsenosti (Yalom, 2006, s. 64).

Kierkegaard ako prvý jasne odlíšil strach a úzkosť (Yalom, 2006), ale „strach bol

primárne ohniskom výskumu od r. 1953 do asi 1975. Vnímanie ohrozenia a vnímanie

účinnosti boli prvýkrát identifikované ako dôležité premenné Rogersom v 1975 a 1983“

(Witte, Allen, 2000, s. 591-592).

Znaky a symptómy strachu môžu byť extrémne debilizujúce a môžu viesť ku

chronickým problémom s rizikom permanentného poškodenia mozgového locus coeruleus

(ktorý pri aktivácii spôsobuje paniku) a obehu stresových reakcií. Strach ako taký je možné

chápať ako zložený z troch komponentov: 1) kognitívny, 2) fyziologický a 3) behaviorálny.

Psychologický stres spôsobený strachom pre väčšinu populácie nebude reprezentovať

psychiatrické ochorenie. Strach je esenciálny. Je to rozpoznanie toho, čo ohrozuje osobné

prežitie, a preto musí adresovať základné piliére bezpečnosti (Bracha, Burkle, 2006).

Existenciálna psychológia sa zaoberá 4 základnými záležitosťami: smrťou, slobodou,

osamelosťou a stratou zmyslu. Toto všetko sú danosti, finality, ktoré spôsobujú strach,

úzkosť, ale aj dynamiku duševnej činnosti (Yalom, 2006). Pre lepšie preukázanie

prepojenosti strachu so psychosomatickými ochoreniami sa robilo veľa experimentálnych

a klinických štúdií. Tieto ukázali, že strach a úzkosť majú dopad na zážitky bolesti

a chronickú invaliditu z bolesti (Vlaeyen & Linton, in Sgroi et al., 2005).

Prehľad literatúry ukazuje články o somatických symptómoch u starších pacientov

s úzkostnými poruchami. Tieto články zdôrazňujú, že liečenie úzkosti alebo úzkostných

depresií je spájané s redukciou somatických symptómov (Lenze et al., 2005). Ollendick,

King, and Frary (in Byrne, 2000) zistili, že ženy a preadolescenti vykazovali viac strachov

než muži a adolescenti a Skoog (in Yalom, 2006) zistil, že 70% pacientov s obsedantnou

neurózou malo primárne úzkosť zo smrti a svojím správaním chceli zabrániť všetkému

nečakanému a náhodilému, znechucoval ich rozklad, chorby, špina, čo bolo úzko späté so

strachom z osobného zániku.

A konečne, Mardi Horowitz (2004) vo svojich statiach o syndrómoch podmienených

stresom hovorí o nadmerných strachoch z viktimizácie v budúcnosti, o pretrvávajúcej

14

a iracionálnej hanbe zo zraniteľnosti alebo neschopnosti, o nezvyčajnom hneve

a pomstychtivých impulzoch, o extrémnej citlivosti na previnenie a o nízkych prahoch

zúfalstva spojených s očakávaním opustenia druhými.

3. 2. Trauma ako činiteľ existenciálnej a iracionálnej úzkosti

Pri celom komplexe posttraumatických symptómov sa môže vynárať aj ľútosť nad

tým, čo sa stalo a túžba vrátiť čas. Pri existenciálnej strate to býva často až „existenciálny

žiaľ“ („existential regret“), pri ktorom „zažívame finalitu slobody v minulosti, a často aj

finalitu slobody a výberu do budúcnosti. Preto väčšina žiaľov zahŕňa danosti života a často

zahŕňa vyjadrenie existenciálnej úzkosti, ktorá vychádza z konfrontácie s existenciálnymi

danosťami“ (Bugental, Yalom, in Lucas, 2004). Rattner (in Danzer, 2001) hovorí

o psychosomatických pacientoch a o tom, ako nepremáhajú tieseň svojho bytia duševným

vzostupom, vyzrievaním a osobným rastom, ale „upadnutím“ do strachu, rezignácie

a choroby. Choroba je teda „existenciálne zlyhanie“.

Logoterapeutický prístup menuje medzi činitele, ktoré sa podieľajú na tvorbe

„bludného kruhu“ iracionálnej úzkosti alebo strachu tieto činitele: povahové dispozície,

vegetatívna dráždivosť organizmu, traumatizujúce udalosti a nedostatok či slabosť

sebapresahu (Vymětal a kol., 2007).

Janoff-Bulman (in Van der Hart, Steele, Boon & Brown, 1993, s. 174-175) sa

intenzívne zameriaval na dopad traumy na základné ontologické predpoklady (napr. viera

v zmysluplnosť a dobrotivosť sveta, osobná ne-zraniteľnosť, a pozitívne sebahodnotenie).

„Tieto predpoklady sú rozbíjané traumou a v prípade včasného a dlhodobého zneužívania

sa nikdy nerozvinú. V oboch prípadoch, výsledkom je sklon k existenciálnej kríze. Moment

krízy je neznesiteľný, a fixuje sa na traumatické spomienky bez časového a zmysluplného

kontextu. To je doložené desintegratívnou anxietou a hrôzou, ktorá je difúzna, intenzívna

a neverbálna.“

3. 3. Strach počas traumatického zážitku

Existenciálna voľba je definovaná v tradičnom zmysle ako voľba, ktorá je vnímaná ako

ústiaca do pokračovania bytia alebo do zostupu k nebytiu. Ak majú byť takéto voľby

vedome vykonané traumatizovanou osobou, bývajú sprevádzané pocitmi straty, strachu,

zúfalstva (Kierkegaard in Smith, Jones, 1993), hrôzy (Heidegger in ibid.), hnusu (Sartre in

ibid.), a pocitmi absurdity (Camus in ibid.). Keď je kortikálne riadenie nedostačujúce,

traumatizovaní ľudia sa vrátia k primitívnym formám subkortikálneho učenia, ktoré je

rigidné a nevychyľujúce sa, čo značí neofóbiu – strach z nového.

15

Williams a Sommer (1994) výstižne píšu o momente traumy, ktorá dostáva obeť

k ostriu smrti, ne-existencie. V dozvukoch traumy obete často podľahnú stlmeniu alebo

necitlivosti zážitku. Obete PTSP zostanú neschopné zhromaždiť sily proti strachu, ktorý

spôsobí, že všetko, o čo sa zaujímali, zmizne dovnútra tejto diery. Existenciálna úzkosť

z ničoty zasahuje všetko.

3. 4. Posttraumatická hanba a vina

Aj Wilson, Droždek a Turkovic (2006) upozorňujú na fenomén posttraumatickej hanby

a viny ako na dôležité dimenzie PTSP.

Hanba na rozdiel od viny vychádza z vnímanej diskrepancie medzi aktuálnym

a ideálnym self. Vina je popisovaná ako k vzruchom vzťahovaná emócia, zapríčinená

diskrepanciou medzi aktuálnym self a vyžadovaným self (Higgins, in Orth, Berking,

Burkhardt, 2006). Vina je zameraná na akciu, napríklad keď ľudia povedia: „Spravil som zlú

vec.“ Naproti tomu, ľudia, ktorí cítia hanbu, pripisujú svoje previnenie stabilným zložkám

svojho charakteru, hovoriac: „Som zlý človek“ (Niedenthal et al., Tracy & Robins, in Iyer,

Schmader, Lickel, 2007).

Koncept posttraumatickej hanby a viny získal niekoľko výskumov na poli traumatológie.

Navrhli sa akútne alebo chronické stavy posttraumatickej hanby a viny, ktoré môžu byť

porovnávané vo svojich dôsledkoch v ôsmich psychosociálnych dimenziách:

a) sebaprisúdenie (self-attribution), b) emocionálne stavy a kapacity pre reguláciu afektov,

c) posúdenie a interpretácia činov, d) dopad stavov hanby a viny na osobnú identitu, e)

suicidialita, f) defenzívne znaky, g) náchylnosť ku psychopatológii a PTSP, a h) dimenzie

self-štruktúry nepriaznivo ovplyvnené stavmi posttraumatickej hanby a viny.

Koncept posttraumatickej hanby zahŕňa emócie: strata tváre („loss of face“), strata

kontinuity v kultúre, poníženie, hanblivosť v očnom kontakte, suicidialita,

sebauvedomenie, znehodnotenie morálneho dobra, chýbanie rolí.

Koncept posttraumatickej viny zahŕňa emócie: výpadok nariadení, vina z prežitia, vina

zo smrti, vina prístojaceho, osobná (zo zrady) vina, situačná vina, morálna vina (Wilson,

Droždek, Turkovic, 2006).

Pocity hanby a viny bývali asociované s depresiou. Výsledky výskumu (Orth, Berking,

Burkhardt, 2006) potvrdzujú hypotézu, že len hanba a nie vina má silný výnimočný účinok

na depresiu. Naviac, výsledky ukazujú, že účinok hanby je značne sprostredkovaný

rumináciou (Higgins, in Orth, Berking, Burkhardt, 2006).

Alegorické poňatie viny a hanby si môžeme všimnúť v Biblii na príbehu Adama a Evy.

Pôvodne sa vôbec nehanbili za svoju nahotu. Zjedenie ovocia múdrosti im otvorilo oči.

16

Aby sa skryli, ušili si oblečenie z figových listov. Neskôr počuli hlas Boha. Skryli sa medzi

stromy. Keď sa Boh spýtal Adama, kde bol, odpovedal mu, že sa bál a skryl sa, lebo bol

nahý (Ho, Fu, Ng, 2004).

4. SEBAREFLEXIA U PSYCHIATRICKÝCH PACIENTOV

Rovnako v minulosti ako aj dnes, psychológovia považovali vyjadrenie emócií za

kľúčové pre dobré mentálne a fyzické zdravie, pričom inhibícia emócií bola považovaná za

škodlivú. Nedávno boli potvrdené dokonca liečivé efekty emocionálnej expresie na zdravie

(Esterling, Antoni, Kumar, & Schneiderman, 1990; Fawzy et al., 1993; Mumford,

Schlesinger, & Glass, 1983; Murray, Lamnin, & Carver, 1989; Pennebaker & O'Heeron,

1984; Spiegel, Bloom, Kraemer, & Gottheil, 1989; in Smyth, 1998). Pannebaker (in Smyth,

1998, s. 174-175) uskutočnil experiment, v ktorom „experimentálna skupina participantov

mala písť eseje, ktoré by vyjadrovali ich pocity ohľadne traumatického zážitku v ich živote

(„píšte o svojich najhlbších myšlienkach a pocitoch v súvislosti s traumou“), pričom

kontrolná skupina participantov mala písať na „neškodné“ témy („píšte o vašich plánoch

na tento deň“). Štúdia s použitím tejto paradigmy zistila zlepšenie psychologického well-

beingu, fyzického zdravia a všestranného fungovania u experimentálnej skupiny. Nedávno

Penebaker s ostatnými zistili, že emocionálna expresia uľahčuje kognitívne spracovanie

traumatických spomienok, ktoré vedú k afektívnej psychologickej zmene. Špeciálne písaná

emocionálna expresia vedie k prevedeniu traumatického zážitku do linguistickej štruktúry,

čo podporuje asimiláciu a pochopenie udalosti, a redukuje negatívne afekty, spájané

s myšlienkami na udalosť.“

Celá téma pokračovala ďalej, až sa výskumne zistilo, že písanie o znepokojujúcich

udalostiach dokonca u participantov na rozdiel od kontrolnej skupiny participantov viedla

k zvýšeniu lymfocitov. „Ich lymfocyty zvýšili reaktivitu a senzitivitu“ (Bolton, Howlett,

Lago, Wright, 2004, s 18).

O sebareflexii psychiatrických pacientov sme v literatúre nenašli informácie. Aby sme

teda mohli prejsť k tejto špecifickej téme, potrebujeme najprv poznať základné piliére

emocionálnej normality a emocionálnych deficitov.

Podľa Halesa (in Martens, 2007), „adekvátne emocionálne fungovanie vyžaduje: a)

sebauvedomenie (self-consciousness), b) Self, ktoré vyhodnocuje zmeny v zmysle

sebapozorovania a reflexie, a c) kognitívnu schopnosť pozorovať, rozpoznávať,

pridružovať (asociovať), porovnávať a odriekať.“

Psychopatické poruchy osobnosti sú charakterizované emocionálnymi

nedostatočnosťami a s tým spojenými neurobiologickými dysfunkciami, abnormálnymi

17

vnútornými a intrapsychickými procesmi, vážnymi socializačnými problémami, čo ústí do

nedostatku empatických emócií (Cleckley, 1984, Hare, 1991; Lewis, 1991; Martens, 1997, in

Martens, 2007), nedostatok strachu v odpovediach na averzívne udalosti (Herpertz et al.,

2000, 2001; Martens, 2000; Patrick, 1994, in ibid.), ťažkosti v emocionálnom spracovaní

a vyjadrení – ľudia so psychopatickou poruchou osobnosti vykazujú menej tvárovej

expresivity, najmä strachu a smútku (Herpertz et al., 2001) - je u nich prítomná tzv.

„sémantická demencia“ – nespájajú lexikálny význam s afektívnym (Johns and Quay, 1962,

in Martens, 2007), nerozlišujú v hlasovom dôraze medzi neutrálnymi a afektívnymi slovami,

sú necitliví na emocionálne konotácie jazyka (Louth, 1998, Blair et al., 2002, in ibid.).

Andreasonová (in Tuma, 2008) v hypotéze o kognitívnej dismetrii vysvetľovala

základné chorobné procesy pri schizofrénii ako nedostatočnú koordináciu funkcií

jednotlivých častí mozgu (prefrontálna kôra – limbický systém, interhemisferálne spojenia,

prepojenie kôrových oblastí). Kognitívne postihnutie je pri schizofrénii je najviac vyjadrené

v oblasti pamäťových funkcií, pozornosti a exekutívnych (riadiacich) funkcií, ale aj chybná

sociálna rozpoznávacia schopnosť (poznanie tvárí a rozoznávanie afektívneho stavu iných

osôb). Martens (in Martens, 2007) to prisudzuje histórii odmietania; zanedbávania;

fyzického a sexuálneho zneužívania; rodičovského antisociálneho správania, - zneužívania,

a – rozvodom; adopciám; a zlému a nie-bezpečnému susedstvu.

Je zrejmé, že negatívne udalosti si môže človek buď to privlastňovať, brať za svoje,

teda byť si ich vedomý, alebo ich od seba odčleňovať. Nijenhuis (2004) tento proces

nazýva personifikáciou a zdôrazňuje ju ako základnú zložku integrácie. Patrí sem napríklad

vyjadrenie: „Som zranený.“ Avšak, keď personifikácia padne, vedomé poňatie udalosti

zostane faktickou vedomosťou, ktorá sa nejaví ako súčasť self. Takže traumatizovaný

môže povedať: „Viem, že môj život bol ohrozený, ale mám pocit, ako keby sa to stalo

niekomu inému.“ Dôsledkom toho, korešpondujúca pamäť bude sémantického, nie

epizodického typu. Sémantická pamäť, ktorá sa asimiluje do slov a vedomostí o svete,

postráda sebareflexívny aspekt (Tulving, 1972, in Nijenhuis, 2004). Podľa Mardi Horowitz

(in Amdur, Liberzon, 1996) sa udalosti neintegrujú do dlhodobej pamäte, čo spôsobuje

neustály distres.

5. PLÁN VÝSKUMU

5. 1. Výskumný problém a cieľ výskumu. Výskumné otázky a hypotézy.

Naša výskumná pozornosť je zameraná na porovnávanie dvoch skupín

hospitalizovaných psychiatrických pacientov – skupiny psychosomatických a skupiny

psychotických pacientov. Zaujímajú nás nie len výsledky psychopatológie a skóre

18

posttraumatických symptómov, ale aj kvalitatívne testovanie strachov a sebareflexie.

Zaujíma nás, ako pacienti nazerajú sami na seba, z čoho konkrétne mávajú strach a ako sa

vzájomne medziskupinovo odlišujú.

Cieľom nášho výskumu je zachytiť rozdielnosti medzi skupinami v psychiatrických

symptómoch, posttraumatických symptómoch, type stresujúcej udalosti, v kategóriách

strachov a v kategóriách sebareflexie (typu ladenia výpovede). Cieľom štúdie je nájsť

porozumenie v tematickej analýze sebareflexie a strachu u psychiatrických pacientov, aby sa

v kontexte terapeutického pôsobenia mohlo pracovať so strachom ako s fenoménom,

ktorý je do veľkej miery deštruujúci a môže byť tak skrytou príčinou mnohých psychických

a psychosomatických problémov, ako aj cenným materiálom pre psychológa – a to hlavne

v analýze pacientovho latentného posttraumatického poškodenia.

Zaujímajú nás tiež rozdiely v sebareflexii, resp. v sebahodnotení psychosomatických

pacientov v porovnaní so psychotikmi, ktorí často znehodnocujú vlastnú osobu (Stavros,

2005). Pri psychózach sa stretávame s dezintegráciou a pri psychosomatických ochoreniach

často s hyperreflexiou.

Výskumné otázky:

1. Ako korelujú posttraumatické symptómy s psychopatológiou participantov?

2. Ako sa líši skupina psychosomatických a psychotických pacientov v psychiatrických

a posttraumatických symptómoch?

3. Budú ženy vykazovať vyššie skóre posttraumatických symptómov a psychiatrických

symptómov v porovnaní s mužskou vzorkou?

4. Ako sa psychosomatickí pacienti líšia od psychotických pacientov v kategóriách

strachov?

5. Ako sa psychosomatickí pacienti líšia od psychotických pacientov v kategóriách

sebareflexie?

6. Ako spolu súvisia kategórie sebareflexie s kategóriami strachov?

7. Ako súvisia kategórie traumatické skúsenosti s kategóriami sebareflexie a strachov?

8. Aká je prevalencia traumatických zážitkov u psychosomatických pacientov

v porovnaní so psychotickými pacientmi?

9. Ako súvisia typy stresujúcich udalostí so psychiatrickými a posttraumatickými

symptómami?

19

5. 2. Opis výskumného výberu. Priebeh výskumu

Do výskumného výberu sme zahrnuli hospitalizovaných psychiatrických pacientov

v rozložení:

- 46 pacientov z psychosomatického oddelenia (38 z Pezinka, 8 z Kremnice) (= 1. skupina)

- 37 pacientov z psychotického oddelenia (16 z Pezinka, 21 z Kremnice) (= 2. skupina)

Výbery boli vyrovnané z hľadiska veku, súbor sme získali príležitostným výberom na

základe ochoty pacientov daných oddelení zapojiť sa do výskumu. Pacienti vyplnili batériu

testov a zadaní vo svojom voľnom čase s časovým ohraničením 1 týždňa. Pacienti

psychotického oddelenia mali diagnostikované vždy stabilizované (nie akútne) schizofrénie,

schizoafektívne poruchy, manické poruchy a endogénne depresie. Pacientom zo

psychosomatického oddelenia boli diagnostikované poruchy osobnosti, neurózy, depresie,

psychoreaktívne stavy, rôzne psychosomatické poruchy a histórie suicidiálnych pokusov.

Žiaden z participantov nebol v akútnom psychiatrickom stave. Výber bol teda tvorený z 83

participantov (50 žien a 33 mužov), priemerný vek bol u psychosomatickej skupiny 40,48

rokov a u psychotickej skupiny 43,86 rokov.

Výskum zachytáva asi 3,5 mesačné testovanie (so začiatkom v septembri 2007), počas

ktorého sme žiadali psychosomatických a psychotických pacientov z dvoch psychiatrických

nemocníc o vyplnenie dotazníkov a úloh. V období výskumu sme tiež spolupracovali na

skupinových terapiách pacientov, kde sme mali možnosť dopátrať sa k individuálnym

zvláštnostiam, ktoré nám ešte lepšie dokreslili stav pacientov

Po celú dobu, ako prebiehal výskum, sme mali s pacientmi osobný kontakt formou

praxe na oddeleniach a prípadné otázky alebo nejasnosti ohľadne vypĺňania dotazníkov

sme mohli priebežne eliminovať individuálnym vysvetlením.

5. 3. Výskumné metódy a metodiky

Pre lepšie prepojenie výsledkov z kvantitatívnych zistení sme sa rozhodli aj pre

kvalitatívny rozbor výpovedí v oblastiach typu stresujúcej udalosti, strachu a vnímania seba

samého (sebareflexie). Pre zisťovanie výskytu stresujúcich udalostí sme použili klasifikácie

typov stresujúcich udalostí od troch rôznych autorov. Keďže odborná literatúra na témy

sebareflexie a strachov nám nepodala konkrétne návody na tento typ skúmania, pre

zisťovanie kategórií sebareflexie a strachov sme vytvorili vlastné metodiky, ktoré ďalej

bližšie popisujeme. Kvantitatívna časť pozostáva z dvoch dotazníkových testovaní:

testovanie psychiatrických symptómov prostredníctvom Symptom Checklist 90

a testovanie posttraumatických symptómov prostredníctvom Impact of Event Scale.

20

5. 3. 1. Kvantitatívna časť

A) Symptom Checklist 90 (oficiálna skratka SCL-90) (Derogatis, Lipman, Covi, 1973) je

sebavýpoveďová posudzovacia škála zameraná na sledovanie intenzity výskytu

subjektívnych psychických a behaviorálnych symptómov. Pôvodne bola určená pre

psychiatrických ambulantných pacientov ako nástroj merania relatívnej účinnosti

psychofarmák pri klinických skúškach (napr. anxiolytík a antidepresív) (Derogatis et al.,

1973, in Bieščad, 2005). SCL-90 meria aktuálny (point-in-time) psychický stav, nie trvalé črty

osobnosti (Holi, 2003, in Bieščad, 2005).

SCL-90 obsahuje 90 položiek, ktoré sú zoskupené do deviatich dimenzií: somatizácia,

obsesia-kompulzia, interpersonálna senzitivita, depresia, anxieta, hostilita, fóbia,

paranoidná ideácia, psychoticizmus - v snahe pokryť celú oblasť symptomatického

správania u pacientov (Derogatis et al., 1973, in Bieščad, 2005)

V súčasnosti sa SCL-90 používa ako screeningový nástroj, ako nástroj na meranie stavu

psychopatológie a ako nástroj na popis jednotlivých dimenzií psychopatológie (Derogatis,

2000, in Bieščad, 2005). Používa sa ako u ambulantných, tak aj u hospitalizovaných

psychiatrických pacientov, u somaticky chorých pacientov aj u bežnej populácii.

Pre lepšiu orientáciu v rámci jednotlivých položiek krátko popíšeme charakteristiky

jednotlivých položiek dotazníka SCL-90, pričom vychádzame z popisov dimenzií podľa

Holiho (2003) a Bieščada (2005). Každá z dimenzií obsahuje 6 – 13 položiek.

I. Somatizácia (SOM, 12 položiek)

Táto dimenzia je tvorená položkami, ktoré reflektujú distres, pociťovaný telesne. Položky

sa týkajú kardiovaskulárneho, gastrointestinálneho, respiračného a ostatných systémov

riadených autonómnym nervstvom. Veľa týchto symptómov spadá do diagnostických

kritérií pre anxiózne a funkčné poruchy.

II. Obsesia - kompulzia (O-C, 10 položiek)

Položky sa sústreďujú na myšlienky, impulzy a skutky, ktoré sú pociťované ako vytrvalé a

neodolateľné, ale jednotlivcom nechcené. V tejto dimenzii sú zahrnuté aj symptómy

týkajúce sa ťažkostí a útlmu v kognitívnej oblasti (napr. strach, že si niečo nezapamätám,

poruchy sústredenia pozornosti).

III. Interpersonálna senzitivita (INT, 9 položiek)

Položky, ktoré tvoria základ tejto dimenzie sa sústreďujú na pocity osobnej inadekvátnosti

a inferiority, predovšetkým pri porovnaní sa s ostatnými ľuďmi. Táto dimenzia zahŕňa

sebaodsudzovanie, rozpaky a diskomfort pociťovaný pri interpersonálnej interakcii.

IV. Depresia (DEP, 13 položiek)

21

Patria sem klasické symptómy depresívneho syndrómu: symptómy dysforickej nálady,

nedostatok

záujmu, motivácie, strata životnej energie. Tie. sú tu zahrnuté pocity beznádeje, suicidálne

myšlienky, kognitívne a somatické koreláty depresie.

V. Anxieta (ANX, 10 položiek)

Táto dimenzia je tvorená zo symptómov, ktoré sa spájajú s manifestnou anxietou. Patria tu

položky ako nervozita, tenzia, chvenie, tiež pocity strachu a paniky. Sú sem zaradené aj

niektoré somatické koreláty anxiety.

VI. Hostilita (HOS, 6 položiek)

Dimenzia je tvorená zo symptómov, ktoré sú organizované do troch kategórií hostilného

správania: myšlienky, pocity a činy. Zahrnuté sú tu kvality ako agresivita, podráždenosť,

zúrivosť, rozhorčenosť.

VII. Fóbia (PHOB, 7 položiek)

Väčšinu položiek tejto dimenzie tvoria symptómy, ktoré sú pozorovateľné pri agorafóbii.

Patria sem príznaky strachu fobického charakteru vzťahujúceho sa k cestovaniu,

otvoreným priestorom, davu ľudí, verejným priestranstvám.

VIII. Paranoidná ideácia (PAR, 6 položiek)

Položky v tejto dimenzií sa týkajú charakteristík paranoidného myslenia. Patrí sem

projektívne myslenie, hnev, podozrievavosť, vzťahovačnosť, klamlivé predstavy, strach zo

straty autonómie.

IX. Psychoticizmus (PSY, 10 položiek)

Psychoticizmus je tvorený so širokého kontinua rôznych príznakov. Na protiľahlých

póloch sa tu vyskytujú príznaky ako izolácia, interpersonálne odcudzenie, schizoidný

životný štýl až po príznaky pre schizofréniu: zvukové halucinácie, vysielanie myšlienok,

vonkajšia kontrola myšlienok a vkladanie myšlienok z vonku.

Prídavné, nezaradené položky (7 položiek)

Tieto položky sa týkajú primárne porúch spánku a chuti do jedla. Zaratúvajú sa do

celkového skóre, ale neskórujú sa spoločne ako samostatná dimenzia.

GSI - Global Severity Index - Index celkovej závažnosti

Je to priemerné skóre prislúchajúce na každú položku. GSI vyjadruje celkovú mieru

distresu a mnohí ho považujú za najlepší ukazovateľ získaný z SCL-90.

B) Impact of Event Scale (IES, Horowitz, Wilner, Alvarez, 1979). Bol vyvinutý na

meranie prežívaného subjektívneho distresu, vzťahovaného k špecifickej udalosti. IES je 15

položkový dotazník zhodnocujúci zážitky vyhýbavosti a intrúzie (vtieravosti myšlienok),

22

a tak sa snaží reflektovať „intenzitu posttraumatického fenoménu“ (McGuire, in Devilly,

Spence, 1999). Obe škály vykazujú dobrú reliabilitu (alfa ,79 a ,82 jednotlivo), a split-half

reliabilita pre celú škálu ,86 (Horowitz, in Devilly, Spence, 1999). IES tiež preukázal

schopnosť diskriminovať rôzne traumatizované skupiny od netraumatizovaných skupín.

Z celkových 15 položiek, 7 položiek meria intruzívne symptómy (IN - intruzívne

myšlienky, nočné mory, intruzívne pocity a obrazy: napr.: „Iné veci ma privádzali k tomu,

aby som na to myslela“), 8 položiek meria symptómy vyhýbavosti (AV - vyhýbanie sa

znepokojeniu, pocitom, situáciám, myšlienkam, napr.: „Snažil/a som sa o tom

nerozprávať“).

Corneil, Beaton a Solomon (in Devilly, Spence, 1999) navrhli, aby IES bolo interpretované

podľa nasledovných dimenzií:

0 – 8 Subklinické pásmo (Subclinical range)

9 – 25 Mierne pásmo (Mild range)

26 – 43 Stredné pásmo (Moderate range)

44 + Ťažké pásmo (Severe range)

Podľa tejto kategorizácie a v súvislosti s Horowitzom (2004) sú škály Moderate a Severe

pásmami klinickej závažnosti a pásmo Mild si vyžaduje ďalšie klinické zhodnotenie.

5. 3. 2. Kvalitatívna časť

A) Typ stresujúcej udalosti – boli určené nami zosumarizované typy stresujúcich udalostí

z viacerých zdrojov s cieľom poskytnúť čo najväčšiu škálu možností. Využili sme tabuľku

typických ohrozujúcich udalostí spúšťajúcich PTSP zo štúdie J. Praška a kol. (2001). Z nej

sme vybrali nasledovné stresory: Zemetrasenie alebo iná prírodná katastrofa (požiare,

záplavy apod.), Lúpež, prepadnutie; Znásilnenie; Autonehoda; Prítomnosť pri niekoho

samovražde, vražde alebo zabití. Ako sme zbierali ďalšie informácie, našli sme štúdie, ktoré

preukazovali symptómy PTSP, zisťované aj nami použitým dotazníkom IES u ľudí, ktorí

zažili Smrť rodiča; Orozenie násilím; Vystavenie sa boju a Psychiatrické ochorenie (Sundin,

Horowitz, 2002). Preto sme tieto stresory pridali k už jestvujúcim. Napokon sme pridali

posledný stresor – Smrť blízkeho človeka, ktorý sme našli ako jeden zo základných

stresorov v klasifikácii Holmesa a Raheho (in Atkinson et al., s. 491).

Participanti mali za úlohu vybrať si z predložených možností takú, ktorá sa ich týka(la).

Pokiaľ žiadnu stresujúcu udalosť neprežili, mali na výber aj možnosť „Žiadna z uvedených

alebo podobne stresujúcich udalostí“ a ak prežili inú, ktorá nebola prítomná medzi

poskytnutými možnosťami, mali danú udalosť dopísať na papier.

23

B) Tematická analýza výpovedí o vnútornom stave (sebareflexia) s nasledovným

zadaním:

„Na túto stránku prosím napíšte krátky literárny útvar – báseň alebo poviedku, v ktorej sa snažte

o vystihnutie vášho vnútorného stavu.“

Pacientom sme zároveň zdôraznili, že nesledujeme žiadne literárne danosti, ale len ich

vlastný spôsob vyjadrenia pocitov. Niektorí pacienti sa tejto úlohy ostýchali, ale po našej

otázke „ako sa cítite“ už vedeli odpovedať. Iných táto úloha výnimočne zaujala, takže na

oddelení spolu striehli, „kto už má básničku“ a potom si ich medzi kamarátmi spolu čítali.

C) Tematická analýza výpovedí o strachoch s nasledovným zadaním:

„Do stĺpca prosím napíšte niekoľko vecí, javov, udalostí a pod., z ktorých máte najväčší strach, alebo sa

bojíte, že by sa vám mohli prihodiť.“

Táto úloha prebiehala bez pripomienok, zadanie bolo pre každého dostatočne jasné. Boli

sme zvedaví, aké kvality strachov sa budú medzi pacientmi objavovať. Do tejto témy sme

vstupovali len s vedomosťami o vplyve traumatickej udalosti na prežívanie strachu,

bezmocnosti a hrôzy, a boli sme zvedaví na konkretizáciu strachov u všetkých pacientov.

6. VÝSLEDKY A ICH INTERPRETÁCIA

V opise výsledkov výskumu sa opierame o delenie na kvantitatívnu a kvalitatívnu časť,

V kvantitatívnej časti výsledkov podávame odpovede na 3 výskumné otázky a

v kvalitatávnej časti odpovedáme na 6 výskumných otázkok.

6. 1 Kvantitatívna časť

Pre porovnávanie skupín v jednotlivých symptómoch sme požili neparametrický U-test

pre dva nezávislé výbery, keďže testovaním normality distribúcie sme zistili nesplnenie

podmienky normality. Pearsonovými korelačnými analýzami sme zisťovali vzťahy medzi

jednotlivými subškálami testov SCL-90 a IES.

VO1: Ako korelujú posttraumatické symptómy s dimenziou psychopatológie?

Pearsonovými korelačnými analýzami sme zisťovali koreláciu medzi GSI (stupeň

závažnosti v dotazníku SCL-90) a Range (škála, ktorá vznikla súčtom subškál vyhýbavosti

a intrúzie v dotazníku IES). Korelačný koeficient ukázal hodnotu R=0,728 (p<0,01), čo je

dôkazom silného vzťahu medzi týmito dvoma premennými.

VO2: Ako sa líši skupina psychosomatických a psychotických pacientov v psychiatrických

a posttraumatických symptómoch? (Tab. 1, Tab. 2)

24

Pomocou U-testu sme zisťovali, ako sa psychosomatickí a psychotickí pacienti odlišujú

v jednotlivých psychiatrických a posttraumatických symptómoch.

Tab. 1. Zisťovanie skóre psychiatrických a posttraumatických symptómov

u psychosomatických a psychotických pacientov.

N=83 Mean Rank 1 Mean Rank 2 U Sig SOM 50,21 31,80 473,500 0,001 OC 51,80 29,81 400,000 0,000 INT 52,20 29,32 382,000 0,000 DEP 54,80 26,08 262,000 0,000 ANX 52,95 28,39 347,500 0,000 HOS 49,40 32,80 510,500 0,002 PHOB 52,22 29,30 381,000 0,000 PAR 48,32 34,15 560,500 0,008 PSY 49,18 33,07 520,500 0,002 IN 51,18 30,58 428,500 0,000 AV 51,68 29,96 405,500 0,000

Mean Rank 1 – psychosomatická skupina, Mean Rank 2 – psychotická skupina

SOM – somatizácia

OC – obsesia –kompulzia

INT – interpersonálna

senzitivita

DEP – depresia

ANX – anxieta

HOS – hostilita

PHOB – fóbia

PAR – paranoidná ideácia

PSY – psychoticizmus

IN – intrúzia

AV – vyhýbavosť

Môžeme konštatovať, že u psychosomatických pacientov sú najvýraznejšie skóre

zostupne: depresie, anxiety, fóbie a interpersonálnej senzitivity, pričom najnižšie sa ukázalo skóre

paranoidnej ideácie. U psychotických pacientov sú najvýraznejšie skóre zostupne: paranoidná

ideácia, psychoticizmus, hostilita a somatizácia. Najnižšie sa ukázalo skóre depresie.

Pomocou U-testu sme ďalej testovali skóre GSI a Range, ako to ukazuje tabuľka č. 2.

Tab. 2. Zisťovanie skóre GSI (psychiatrických symptómov) a skóre Range

(posttraumatických symptómov) u psychosomatických a psychotických pacientov.

Mean Rank 1 Mean Rank 2 U Sig GSI 53,42 27,80 325,500 0,000 Range 52,04 29,51 389,000 0,000

Mean Rank 1 – psychosomatická skupina, Mean Rank 2 – psychotická skupina

Výsledkom testovania je takmer dvojnásobne vyššie skóre psychiatrických

a posttraumatických symptómov u psychosomatických pacientov oproti psychotickým so

signifikanciou 0,000.

25

VO3: Budú ženy vykazovať vyššie skóre posttraumatických aj psychiatrických symptómov

v porovnaní s mužskou vzorkou? (Tab. 3. a 4.)

S použitím U-testu sme dospeli k nasledovným výsledkom:

Tab. 3. Porovnanie skóre posttraumatických symptómov (Range) u mužov (M) a u žien

(Ž).

N=83 Mean Rank (M) Mean Rank (Ž) U Sig Range 31,79 48,74 488,000 0,002

Tab. 4. Porovnanie skóre psychiatrických symptómov (GSI) u mužov (M) a u žien (Ž).

N=83 Mean Rank (M) Mean Rank (Ž) U Sig GSI 35,02 46,61 594,500 0,032

Zistili sme, že ženy skórovali výrazne vyššie v oboch škálach symptómov, čo

podporujú aj predchádzajúce výsledky výskumov o sebaposudzovacom štýle žien, ktoré

majú zároveň väčší sklon k sebaodhaľovaniu.

Ďalším porovnávaním vzájomných korelácií medzi subškálami SCL-90 sme zistili, že

všetkých deväť subškál medzi sebou veľmi vysoko signifikantne korelovalo. Korelačné

koeficienty sa pohybovali od R=0,515 (p<0,01) (medzi PHOB a HOS) až po R=0,933

(p<0,01) (medzi DEP a GSI), čo súvisí so zistením Bieščada (2005, s. 13-14) o

psychometrických vlastnostiach, zistených na výbere zo slovenskej populácie: „Každá

subškála vysoko korelovala s SCL-90 ako celkom. Korelačné koeficienty sa pohybovali od

0,751 (medzi PAR a GSI) do 0,929 (medzi DEP a GSI).“ A ďalej pokračuje: „Aj tieto

výsledky teda spochybňujú existenciu uvádzaných deviatich symptómových dimenzií

tvoriacich SCL-90. Škála SCL-90 sa na našich výskumných výberoch javí ako

jednodimenzionálna, merajúca jeden spoločný faktor. Tento faktor potom nazývajú rôzne

ako celková psychopatológia, emocionálny distres apod.“

6. 2. Kvalitatívna časť

V kvalitatívnych rozboroch výpovedí sme v kategóriách strachov a sebareflexie použili

vlastnú metodiku z dôvodu nenájdenia dostatočných odborných zdrojov na uspokojivé

pokrytie tejto témy inou metodikou. Jednotlivé kategórie sme potom priraďovali k sebe

podľa ich spoluvýskytu a zistili sme špecifické väzby medzi kategóriami strachov,

sebareflexie a stresujúcich udalostí. Na kontrolu kategorizácie sme použili nezávislého

auditora.

26

A) Tematická analýza strachov

Jednotlivé strachy sme rozdelili do kategórií podľa 2 základných orientácií – Situačné

a Existenciálne strachy. Vychádzali sme pritom z delenia Heideggera a Kierkegaarda (in

Kierkegaard, 1980), ktorí charakterizovali existenciálne strachy a strachy empirické alebo

„všedné“. Keď sme sa rozhodovali pre pomenovanie hlavnej kategórie nie-existenciálnych

strachov, padlo nám vhod použiť výraz „situačné“, pretože podľa charakteru strachov,

zameraných na nejaký konkrétny problém, ktorý môže smerovať k riešeniu sa na rozdiel od

daných, existenciálnych strachov, dajú situačné strachy riešiť či už priamo, alebo zmenou

vlastného postoja. Existenciálne strachy ponímame ako strachy z daností, ktoré nemožno

ovplyvniť, ale možno sa rozhodnúť, aký k nim zaujmeme postoj.

Situačné strachy sme rozdelili do kategórií:

1.) Strach o seba - zdravotný stav (OZ) (napr. „z operácie; oslepnutie od cukrovky...“),

2.) Strach o seba – psychický stav (OP) (napr. „vlastné sebadeštruktívne sklony; že sa vráti úzkosť;

strach, nepokoj...“);

3.) Strach o seba - zlyhanie (OPZ) (napr. „neschopnosť, nezamestnanosť; skončiť vo väzení; zo

zvládnutia nejakej povinnosti...“),

4.) Vzťahy (VZŤ) (napr. „z toho vybrať si správnu partnerku; o manžela, syna, vnúčika; rodinné

nezhody...“);

5.) Objektívne veci, udalosti, javy (OBJ) (napr. „zo zaseknutia vo výťahu; z bleskov; z otvorených

priestorov...“);

6.) Zlo – páchané na subjekte – vnímanie ohrozenia (ZLS) (napr. „fyzické a psychické násilie; zo

zrady; z nemožnosti uniknúť, keď niekto zavrie dvere...“);

7.) Zlo – páchané vo všeobecnosti (ZLO) (napr. „víťazstvo klamstva v súdnych procesoch...“);

Existenciálne strachy sme rozčlenili na 2 kategórie:

8.) Priame ohrozenie (Smrteľnosť, izolácia, zraniteľnosť, budúcnosť, obmedzená sloboda konania)

(EX) (napr. „z budúcnosti; zo staroby; že si siahnem na život; smrť; samota; osamelosť...“);

9.) Nepriame ohrozenie – Strata (ST) (napr. „strata rodiny; smrť vnuka; smrť rodiny; že ma

priateľ opustí...“).

Do poslednej kategórie,

10.) Odmietnutie vyjadrenia strachov (O), sme zaradili všetkých participantov, ktorí svoje strachy buď

neuviedli, alebo napísali, že sa ničoho neboja.

27

VO4: Ako sa psychosomatickí pacienti líšia od psychotických pacientov v kategóriách

strachov? (Tab. 5.)

Tab. 5. Zastúpenie jednotlivých kategórií strachov u psychosomatických a psychotických

pacientov.

N=83 OZ (15)

OP (14)

OPZ (21)

VZŤ (16)

OBJ (28)

ZLS (13)

ZLO (1)

EX (27)

ST (26)

O (9)

Psychosomatickí (%)

60 57,14 71,42 75 57,14 69,23 100 70,37 50 0

Psychotickí (%) 40 42,85 28,57 25 42,85 30,76 0 29,62 50 100 Tab. 5. Pri každom strachu je v zátvorke uvedený počet participantov, ktorí uviedli ten ktorý strach.

OZ – o seba - zdravotný stav

OP – o seba – psychický stav

OPZ – o seba – zlyhanie

VZŤ – vzťahy

OBJ – objektívne veci, udalosti, javy

ZLS – zlo páchané na subjekte – vnímanie

ohrozenia

EX – existenciálne – priame ohrozenie

ST – existenciálne – nepriame ohrozenie – strata

O – odmietnutie vyjadrenia strachu

Zistili sme aj skupinovú prevahu v strachoch v prospech psychosomatickej skupiny v

kategóriách OPZ (71,4%), VZŤ (75%), ZLS (69%), EX (70%), čo značí, že

psychosomatická skupina má celkove väčší „repertoár“ strachov vyskytuje sa u nej na

rozdiel od psychotickej skupiny strach zo zlyhania ako druhý najčastejší strach.

Kategória O (Odmietnutie vyjadrenia strachov) bola zastúpená 100% psychotickou

skupinou. Okrem tejto kategórie vykazujú psychotickí pacienti najčastejší strach

existenciálny - z nepriameho ohrozenia – zo straty.

75,9% všetkých participantov uviedlo jeden alebo viac situačných strachov, z nich sa

najčastejšie objavovali strachy z objektívnych vecí, udalostí, javov (OBJ=33,7%) a strach zo

zlyhania (OPZ=25,3%). Popri tom 54,2% všetkých participantov uviedlo jeden alebo viac

existenciálnych strachov.

B) Tematická analýza sebareflexií

Na základe vypísaných sebareflexií na hárku „Sebareflexia“ sme zadeľovali jednotlivé

sebareflexie alebo sebavýpovede do 2 základných kategórií: Orientácia do seba a Orientácia

na vonkajší svet. Vychádzali sme pritom zo samotných sebareflexií, z ktorých každá

zreteľne spadala do jednej z týchto orientácií. V rámci samotných orientácií ale boli

rozdiely. Preto sme delili ďalej, až sme dospeli ku konečnej kategorizácii.

Výsledná kategorizácia:

Orientácia do seba - Opis negatívneho ladenia s orientáciou na zmenu (INZ) (n=11=13,25%)

Orientácia do seba - Opis negatívneho ladenia bez orientácie na zmenu (IN) (n= 18=21,68%)

28

Orientácia do seba - Opis pozitívneho ladenia (IP) (n=3=3,6%)

Orientácia do seba - Pohľad na seba „zvonka“ (IE) (n=4=4,8%)

Orientácia do seba - Spojenie pozitívnych a negatívnych prvkov (IPN) (n=8=9,6%)

Orientácia na vonkajší svet - S pozitívnym obsahom (EP) (n=9=10,8%)

Orientácia na vonkajší svet - S negatívnym obsahom (EN) (n=10=12%)

Orientácia na vonkajší svet - S nejasným postojom (E) (n=4=4,8%)

Odmietnutie vyjadrenia – (O) (n=16=19,3%)

Príklady sebareflexií pre medziskupinové porovnanie pacientov: (1. – psychosomatický

pacient, 2. – psychotická pacientka):

1. „Zabudol som sa tešiť z východu slnka/ Často je vykúpením malá smrť – spánok –

zabudnutie/ Dušu mi zahalil strach a úzkosť/ Zabiť sa bojím a žiť neviem. /Občas mám

jasné chvíle, keď chcem bojovať a nájsť kľud a radosť.“

2. „Liečim sa na schizoafektívnu poruchu. Akoby som stratila vnútorné šťastie, iskru. Vôbec

nemám prejavy smútku, práveže mi nie je nič ľúto a to je tá chyba.“

VO5: Ako sa psychosomatickí pacienti líšia od psychotických pacientov v kategóriách

sebareflexie? (Tab. 6.)

Tab. 6. Zastúpenie jednotlivých kategórií sebareflexií u psychosomatických

a psychotických pacientov.

N=83 INZ (11)

IN (18)

IP (3) IE (4)

IPN (8)

EP (9)

EN (10)

E (4) O (16)

Psychosomatickí (%)

90,9 50 33,3 75 62,5 33,3 40 50 50

Psychotickí (%) 9,09 50 66,7 25 37,5 66,7 60 50 50 Tab. 6. Pri každej kategórii sebareflexie je v zátvorke uvedený počet participantov, ktorí pod ňu

spadajú.

Zistili sme aj skupinovú prevahu v type sebareflexie Orientácia do seba - Opis

negatívneho ladenia s orientáciou na zmenu (INZ) v prospech psychosomatickej skupiny

(90,9%). Psychosomatická skupina prevažovala aj v type sebareflexie Orientácia do seba –

Pohľad na seba „zvonka“ - IE (75%) a Orientácia do seba – Spojenie pozitívnych

a negatívnych prvkov - IPN (62,5%).

Psychotická skupina prevažovala zase v kategórii Orientácia na vonkajší svet -

S pozitívnym obsahom (EP) (66,7%), Orientácia do seba – S pozitívnym obsahom (IP)

(66,7%) a Orientácia na vonkajší svet – S negatívnym obsahom (EN) (60%). V ostatných

kategóriách boli skupiny rozložené normálne.

29

C) Tematická analýza strachov vo vzťahu k sebareflexii

VO6: Ako spolu súvisia kategórie sebareflexie s kategóriami strachov?

Najvyššia miera strachov sa vyskytovala v kombinácii s IN (Orientácia do seba – Opis

negatívneho ladenia) (najčastejšie až v 6 kategóriách z celkových 8) a rovnako v prípade

INZ (Orientácia do seba – Opis negatívneho ladenia s orientáciou na zmenu) (najčastejšie

až v 6 kategóriách z celkových 8). Rizikové je aj ladenie O (Odmietnutie vyjadrenia)

(najčastejšie v 4 kategóriách z celkových 8) a narovnako po 2 kategóriách - najčastejších

súvislostí so strachmi EN (Orientácia na vonkajší svet – S negatívnym obsahom) a IPN

(Orientácia do seba – Spojenie pozitívnych a negatívnych prvkov).

Strach zo zla páchanom na subjekte (ZLS) nebolo vôbec prítomné v nasledujúcich

kategóriách: IP (vnútorná pozitívna orientácia), IE (pohľad na seba „zvonku“), EP

(vonkajšková pozitívna orientácia) a E (vonkajšková orientácia s nejsným postojom)

(s výnimkou EP (2 krát)). Rovnako tam nebol prítomný strach zo psychického stavu (OP)

s výnimkou EP (1 krát). Za povšimnutie stojí, že kategória sebareflexie „odmietnutie

vyjadrenia“ (O) súvisí najviac s rovnakým neposkytnutím údajov o strachoch a s

ostatnými nasledovnými dominantnými strachmi: OPZ (zo zlyhania) (4 krát), OP (o

psychický stav) (4 krát), VZŤ (zo vzťahov) (4 krát), odmietnutie vyjadrenia strachu O (5

krát).

V skupine IP, IE, EP a E sme našli rozloženie: 45% žien, 55% mužov, 45%

psychosomatických pacientov a 55% psychotických pacientov. Môžeme konštatovať

miernu percentuálnu prevahu mužov a psychoticky chorých pre túto skupinu.

D) Tematická analýza typu stresujúcej udalosti vo vzťahu k strachom

VO7: Ako súviesia kategórie stresujúcej udalosti s kategóriami strachov a sebareflexie?

(Tab. 7. a Tab. 8.)

Ako stresujúcu udalosť participanti najčastejšie uvádzali Smrť rodiča (39 krát), Smrť

blízkeho človeka (34 krát) a Psychiatrické ochorenie (37 krát). V týchto kategóriách boli zároveň

prítomné najčastejšie tieto strachy: objektívne veci, udalosti, javy; existenciálne – priame ohrozenie;

existenciálne – nepriame ohrozenie – strata. Rovnaké najčastejšie strachy boli prítomné aj

v kategórii Ohrozenie násilím. Zároveň najčastejšie prítomný stupeň posttraumatických

symptómov bol ťažký stupeň (Severe Range). Ťažký stupeň bol však najčastejší až v 11

kategóriách z celkových 12 kategórií stresujúcich udalostí.

Na rozdiel od toho, Vystavenie sa boju a Autonehoda vykazovala dominanciu strachov

z priameho ohrozenia (EX) a z objektívnych vecí, udalostí, javov (OBJ). Pre žiadnu z

30

kategóriu strachov to ale neboli najčastejšie udalosti, preto sme ich ani neuviedli do

prehľadnej tabuľky.

Participanti z kategórie Iné mali dominantný strach o seba – zo zlyhania a tiež strach

z nepriameho ohrozenia – teda zo straty.

V tabuľke sme našli aj čísla, ktoré v horizontálnom a vertikálnom priereze ukázali

najvyššie hodnoty, čo nám napovedá o úzkych vzťahoch medzi týmito kategóriami. Boli to

vzťahy: Psychiatrické ochorenie – Strach o objektívne veci, udalosti, javy a Znásilnenie –

Strach o seba – psychický stav (viď tab. 7).

Tab. 7. Frekvencia jednotlivých typov strachov v rámci jednotlivých typov stresujúcich

udalostí.

Typ stresujúcej udalosti

N=83 Psychiatrické ochorenie (37)

Smrť rodiča (39)

Smrť blízkeho človeka (34)

Znásilnenie (8)

Ohrozenie násilím (18)

Iné (21)

OZ 8 7 5 0 0 0 OP 5 4 3 5 3 5

OPZ 10 8 6 2 3 5 VZŤ 8 5 8 3 4 7 OBJ 17 13 12 4 7 7

ZLS 3 2 2 4 4 6 EX 13 12 11 2 5 6 ST 12 10 10 3 5 8 O 5 4 4 0 2 1 Tab. 7. Typy stresujúcich udalostí sme v tabuľke zredukovali na najčastejšie v daných kategóriách

strachov. Vidíme výskyt stresujúcich udalostí v jednotlivých kategóriách strachov:

OZ – o seba - zdravotný stav

OP – o seba – psychický stav

OPZ – o seba – zlyhanie

VZŤ – vzťahy

OBJ – objektívne veci, udalosti, javy

ZLS – zlo páchané na subjekte – vnímanie

ohrozenia

EX – existenciálne – priame ohrozenie

ST – existenciálne – nepriame ohrozenie –

strata

O – odmietnutie vyjadrenia strachu

E) Tematická analýza typu stresujúcej udalosti vo vzťahu k sebareflexii

Vzhľadom na dominanciu výskytu typu sebareflexie IN (orientácia na seba – negatívne

ladenie bez orientácie na zmenu), sa tento typ aj najčastejšie vyskytoval v kombináciách s

väčšinou typov stresujúcich udalostí. Zaujímavé sú preto aj ďalšie, spoluvyskytujúce sa

dominantné typy sebareflexie. Viac ukazuje tabuľka 3, do ktorej sme zaradili len udalosti,

týkajúce sa viac ako 7 participantov.

31

Tab. 8. Frekvencia jednotlivých typov sebareflexií v rámci jednotlivých typov stresujúcich

udalostí.

Sebareflexia

N=83 INZ IN IP IE IPN EP EN E O Smrť rodiča (n=39)

4 6 1 2 5 6 5 3 7

Ohrozenie násilím (n=18)

3 5 0 0 2 3 1 1 3

Smrť blízkeho človeka (n=34)

5 9 1 1 3 3 4 2 6

Vystavenie sa boju (n=8)

2 4 0 0 0 1 0 1 0

Psychiatrické ochorenie (n=37)

4 10 1 2 5 3 4 2 6

Autonehoda (n=9)

1 0 0 1 1 1 1 1 3

Znásilnenie (n=8)

0 3 0 0 2 1 0 0 2

Iné (n=21) 5 5 0 1 1 2 4 0 3

Tab. 8. Hrubo vyznačené údaje považujeme za významné. Vidíme výskyt jednotlivých typov

sebareflexií v rámci stresujúcich udalostí.

INZ - orientácia na seba – negatívne ladenie

s orientáciou na zmenu

IN - orientácia na seba – negatívne ladenie bez

orientácie na zmenu

IP - orientácia do seba – opis pozitívneho

ladenia

IE - pohľad na seba „zvonka“

IPN - orientácia do seba – spojenie pozitívnych

a negatívnych prvkov

EP - orientácia na vonkajší svet s pozitívnym

obsahom

EN - orientácia na vonkajší svet s negatívnym

obsahom

O - odmietnutie vyjadrenia

E - orientácia na vonkajší svet s nejasným postojom

V tabuľke sme našli aj čísla, ktoré v horizontálnom a vertikálnom priereze ukázali

najvyššie hodnoty, čo nám napovedá o úzkych vzťahoch medzi týmito kategóriami. Boli to

vzťahy: Smrť rodiča – Odmietnutie vyjadrenia (7), Psychiatrické ochorenie – Orientácia do

seba – negatívne ladenie bez orientácie na zmenu (10) a Iné – Orientácia do seba –

negatívne ladenie s orientáciou na zmenu.

32

VO8: Aká je prevalencia traumatických zážitkov u psychosomatických pacientov

v porovnaní so psychotickými pacientmi?

Skupiny nevykazovali významné rozdiely v prevalencii jednotlivých typov stresujúcich

udalostí. Všetky položky boli zastúpené porovnateľne, len položka Ohrozenie násilím bola

zastúpená v 11 prípadoch psychosomatickými participantmi, a len v 6 prípadoch

psychotickými a položka Iné (udalosti) bola zastúpená 16 krát psychosomatickými a len 5

krát psychotickými participantmi.

Priemerný počet stresujúcich udalostí pre psychosomatickú skupinu je 2,26 a pre

psychotickú skupinu 2,1.

VO9: Ako súvisia typy stresujúcich udalostí so psychiatrickými a posttraumatickými

symptómami?

F) Tematická analýza typu stresujúcej udalosti vo vzťahu k psychiatrickým

symptómom

U participantov sme k jednotlivým stresujúcim udalostiam vpisovali ich dosiahnuté

skóre GSI z dotazníka psychiatrických symptómov SCL-90. Skóre GSI sme podľa jeho

dosiahnutej hodnoty mohli zaradiť do kategórie Norma alebo do kategórie Ochorenie.

V nasledovných stresujúcich udalostiach bolo participantov v kategórii Ochorenie dvakrát

viac ako tých v kategórii Norma: Ohrozenie násilím (13 (Ochorenie) : 5 (Norma)),

Vystavenie sa boju (6 : 2), Autonehoda (8 : 1) a Iné udalosti (15 : 6).

G) Tematická analýza typu stresujúcej udalosti vo vzťahu k posttraumatickým

symptómom

U participantov sme k jednotlivým stresujúcim udalostiam vpisovali aj „range“, teda

spoločnú výslednicu škál vyhýbavosti a intrúzie. Podľa delenia klinickej závažnosti sme

hľadeli na Stredné a Ťažké pásmo (Moderate range a Severe range). Tieto pásma sa oproti

slabším dvom (Subclinical range a Mild range) vyskytovali v týchto typoch stresujúcich

udalostí viac než dvojnásobne: Ohrozenie násilím (15 (Moderate+Severe range) : 3

(Subclinical+Mild range)), Smrť blízkeho človeka (23 : 11), Vystavenie sa boju (7 : 0),

Autonehoda (8 : 1), Iné udalosti (16 : 4).

33

7. DISKUSIA A ZÁVER

Našli sme rozdiely medzi skupinami psychosomatických a psychotických pacientov

v psychiatrických, posttraumatických symptómoch, v kategóriách strachov a sebareflexie.

V typoch stresujúcich udalostí sme významnejšie rozdiely nenašli, ale zistili sme, ktoré

stresujúce udalosti u pacientov boli najzávažnejšie pre psychiatrické a posttraumatické

symptómy a v ktorých typoch stresujúcich udalostí sa vyskytovala najvyššia miera strachov.

Zároveň sme dospeli k zásadnému a prekvapivému zisteniu, že psychosomatickí pacienti

vykazujú signifikantne vyššiu psychopatológiu (MR=53,42; p=0,000) než psychotickí

pacienti (MR=27,80; p=0,000) a rovnako je tomu aj v škále posttraumatických symptómov

(rozdiel MR=52,04 k MR=29,51; p=0,000). Korelačné koeficienty medzi škálami SCL-90

a škálami IES potvrdili silný vzťah (R=0,728; p<0,01). Vo všeobecnosti sa očakáva vyššia

psychopatológia u psychotických pacientov, ktorí disponujú organickými ochoreniami.

Psychosomatickí pacienti sa aj prakticky z našej skúsenosti javia ako komunikatívnejší, ale

s väčšími ostrovčekmi zvláštností a citového ladenia. Na jednej strane sa javia byť veľmi

komunikatívni a prívetiví, ale na druhej strane sú mimo kolektívu veľmi depresívni

a pôsobia rozorvane. Naproti tomu psychotickí pacienti sú vo vyjadrovaní citov

jednoduchší, strohejší a priamejší, zaujímajú sa hlavne o bezprostredne prežívanú prítomnú

skutočnosť, o fakty ohľadne ich života (kedy pôjdu domov, čo sa deje na oddelení, kto

prišiel nový...). Zároveň je medzi nimi na ranných komunitách atmosféra prívetivosti

a pohody, vedia sa zasmiať aj na „obyčajných“ príhodách. Aj naše výskumné zistenia

ukazujú skóre depresie ako najnižšie spomedzi psychiatrických symptómov. Na rozdiel od

toho, psychosomatickí pacienti sa podľa našej skúsenosti ukazujú ako viac hĺbaví, zameraní

na minulosť alebo na budúcnosť, „pitvajúci“ svoje vlastné myšlienky a skutky, so snahou

analyzovať aj „ťažké“ témy, niekedy až príliš reflexívni, nezachycujúci ambivalenciu života,

ale len tienisté stránky. Pôsobia depresívnejšie ako väčšina psychotických pacientov.

Podotýkame, že v súvislosti so psychotickými pacientmi hovoríme o stabilizovaných

pacientoch, ktorí už sú vo väčšine prípadov navyknutí na svoje lieky a je u nich badať

mierne spomalenie myšlienkových procesov. Pacientom na psychosomatickom oddelení sú

diagnostikované často poruchy osobnosti, čo je otázkou pre ďalší výskum, aký majú

konkrétne títo pacienti charakter psychiatrických symptómov. Celkom dobrú odpoveď na

naše výskumné zistenia podáva Rattner (in Danzer, 2001, s. 180): „V niektorých prípadoch

získavame dojem, ako keby prepuknutie psychosomatickej poruchy zadržiavalo úplné

zrútenie indivídua alebo mu to zabraňovalo... Ťažké neurózy alebo dokonca prepukujúce

psychózy sa môžu stabilizovať, keď sa postihnutému podarí vyprodukovať

34

psychosomatickú chorobu. Šialenstvo je delegované do časti tela, aby sa nezrútilo celé

psychofyzické indivíduum.“

Z toho môže vyplývať jednak skutočnosť našich zistení s ohľadom na existenciu

vnútorného psychického ochorenia, ktoré sa z časti somatizuje, no zároveň sa v dimenzii

psychopatológie prejaví ako skrytý uzavretý ventil. Na druhej strane to môže znamenať

hyperreflexiu a tendenciu k vyššej vzrušivosti a senzitivite na problémy na rozdiel od

psychotických pacientov, ktorých vzrušivosť je vplyvom antipsychotík oslabená. Na druhej

strane sa v oblasti psychopatológie objavili medziskupinové rozdiely v skóre jednotlivých

symptómov. Kým u psychosomatických pacientov dominovali depresia, anxieta, fóbia

a interpersonálna senzitivita, u psychotických pacientov dominovali paranoidná ideácia,

psychoticizmus, hostilita a somatizácia. Toto zistenie korešponduje s charaktermi ochorení,

ktoré sú dôvodom zaradenia pacienta na príslušné oddelenie kliniky. Rozdiely v kvantite

symptómov, ktoré sa prejavili ako výrazne vyššie u psychosomatických pacientov môžu

byť u týchto pacientov spôsobené „extrémnym“, zdôrazňujúcim nazeraním na seba a svet

okolo a na svoje problémy; pričom u psychotických pacientov je naopak typický nedostatok

uvedomenia si svojho ochorenia, zapríčinený psychózou.

Zistili sme, že práve hodnoty anxiety (R=0,710, p<0,01) a depresie (R=0,685, p<0,01)

najvyššie korelovali so sumárom posttraumatických symptómov, so škálou Range. Ženy

vykázali vyššie skóre posttraumatických a psychiatrických symptómov než muži, čím sa

potvrdili viaceré výskumné zistenia tohto charakteru. Všetky subškály SCL-90 signifikantne

korelovali so škálami IES.

V kvalitatívnej časti sme zistili zaujímavé rozdiely medzi obomi skupinami pacientov.

U psychosomatických pacientov sa najčastejšie vyskytovali kategórie strachov: zo vzťahov

(na prvom mieste), zo zlyhania, z existenciálneho priameho ohrozenia a zo zla páchanom

na subjekte. Psychotickí pacienti oproti tomu mali najčastejší existenciálny strach zo straty

a položka odmietnutie vyjadrenia o strachoch bola na 100% pokrytá psychotickými

pacientmi. Existenciálne strachy uviedlo až 54,2% všetkých participantov, čo považujeme

za dôležité zistenie pre ďalší výskum, keďže pojem smrti a izolácie hrá v psychoterapii

kľúčovú úlohu. Yalom (2006) zistil korelácie strachu zo smrti so psychopatológiou.

Takzvaná „nezabývanosť“, pocit, že človek „nie je vo svete doma“, je podľa Heideggera

(in Yalom, 2006) typickým dôsledkom uvedomenia si smrti. Zaujímavý je (ibid.) popis

presunutia bazálneho strachu zo smrti na objektívne strachy. Je to spôsob obrany formou

popretia a presunutia. Tiež hovorí o role straty ako udalosti, ktorá je potenciálne schopná

sprostredkovať pozostalému stretnutie s vlastnou smrťou.

35

Výsumne sme až u 28 participantov zistili strachy o objektívne veci, udalosti, javy. Pre

ďalší výskum by sme preto s prihliadnutím na zistený vysoký výskyt objekjtívnych a

existenciálnych strachov odporúčali skúmať postoje participantov k smrti.

V dominantných typoch sebareflexie sa skupiny pacientov tiež líšili. V súvislosti

s teóriou personifikácie a „prisvojovania si“ zážitkov Nijenhuisa (2004), sme posúdili

Orientáciu do seba ako sebareflexívnu (viac integrujúcu) a Orientáciu na vonkajší svet skôr

ako objektivizujúcu, pričom psychosomatickí pacienti mali dominantné práve integrujúce

kategórie sebareflexie: Orientácia do seba – Opis negatívneho ladenia s orientáciou na

zmenu (INZ), Orientácia do seba – Pohľad na seba „zvonku“ (IE) a Orientácia do seba –

Spojenie pozitívnych a negatívnych prvkov (IPN). Psychotickí pacienti mali dominantné

kategórie Orientácia do seba – Opis pozitívneho ladenia (IP), Orientácia na vonkajší svet –

S pozitívnym obsahom (EP) a Orientácia na vonkajší svet – S negatívnym obsahom (EN).

Najvyššia miera strachov sa vyskytovala v skupinách INZ, IN (Orientácia do seba – Opis

negatívneho ladenia bez orientácie na zmenu), IPN, EN a Odmietnutie vyjadrenia (O). Pre

ďalší výskum odporúčame upriamenie na tieto charakteristiky a zisťovanie iných rizikových

faktorov, ktoré sa spolupodieľajú na zistenom, pre strachy rizikovom ladení. V našom

výskume sa vzhľadom na typy sebareflexie psychosomatickí pacienti na rozdiel od

psychotických ukázali ako reflexívnejší, viac zameraní do seba, čo podľa teórie Nijenhuisa

(2004) znamená vyššiu integráciu zážitkov. Avšak podľa výsledkov posttraumatických

a psychiatrických symptómov nemôžeme u psychosomatických pacientov hovoriť o nižšej

miere distresu.

Zistili sme najčastejšie typy stresujúcich udalostí v našom výbere: Smrť rodiča (39 krát),

Smrť blízkeho človeka (34 krát) a Psychiatrické ochorenie (37 krát), čo čiastočne súvisí so

zisteniami Bowlbyho (in Hašto, 2005), že 20 roční a starší ľudia, u ktorých sa psychiatrom

diagnostikovala depresia, mali v posledných piatich rokoch pred stanovením diagnózy

signifikantne viacej strát rodičov než paralelizovaná kontrolná skupina. Smrť sa tu javí

opäť ako hlavný problém a prináša konfronáciu indivídua s jeho vlastnou smrteľnosťou.

Strachy, ktoré sa najčastejšie vyskytovali v týchto kategóriách stresujúcich udalostí nám

hovoria nepriamo o prežívaní traumy. Sú to strachy: Z objektívnych vecí, udalostí, javov

(OBJ), Existenciálne, priame ohrozenie (EX) a Existenciálne, nepriame ohrozenie – strata

(ST). Skupiny pacientov sa odlišovali len v kategórii Ohrozenie násilím, ktorá bola v 11

prípadoch zastúpená psychosomatickými a v 6 prípadoch psychotickými pacientmi.

Položka Iné, do ktorej dopĺňali niektorí participanti iné prežité udalosti, bola až 16 krát

zastúpená psychosomatickými, a len 5 krát psychotickými pacientmi. Lepšie dotvorenie

36

obrazu o týchto informáciách nám podávajú zistenia o spoluvýskyte psychiatrických

a posttraumatických symptómoch v jednotlivých typoch udalostí. Pre psychiatrické

symptómy vyšli najohrozenejšie kategórie Ohrozenie násilím, Vystavenie sa boju,

Autonehoda a Iné. Pre posttraumatické symptómy sa ukázali ako najohrozenejšie

Ohrozenie násilím, Smrť blízkeho človeka, Vystavenie sa boju, Autonehoda a Iné. Tieto

zistenia nám hovoria o stresujúcich udalostiach rizikových pre vznik patologických reakcií.

Z toho možno usudzovať na deštruktívnu silu týchto udalostí. Zistený výskyt rôznych

typov stresujúcich udalostí je priemerne 2,26 pre psychosomatickú a 2,1 pre psychotickú

skupinu. Je to dosť na to, že patológia bola v škále psychiatrických symptómov 1,8

násobkom normy a posttraumatických symptómov v škálach klinickej závažnosti bolo 2,58

krát viac ako neklinických prípadov. Dalo by sa to čakať, veď sme skúmali

hospitalizovaných psychiatrických pacientov. Je ale dôležité brať do úvahy vplyv

traumatickej skúsenosti, ktorá mnohokrát stojí za psychopatológiou. Je veľmi dôležité

terapeuticky pracovať aj so strachmi, aj s posttraumatickými stavmi, pretože sa nám

potvrdil úzky vzťah medzi traumou a psychopatológiou. Predpokladáme, že vhodnou

terapeutickou prácou na eliminovaní negatívnych traumatických stôp a strachu sa môže

dosiahnuť dlhodobejšie zlepšenie psychického stavu u psychiatrických pacientov.

Pre ďalší výskum odporúčame zamerať sa na kvalitatívne skúmanie vnútorného stavu

a sebaponímania psychiatrických pacientov ešte viac do hĺbky, pretože tieto zistenia

prinášajú obohatenie pre výskum aj pre praktické nazeranie na pacientov. Vo vlastnej

psychoterapeutickej praxi môže byť užitočné využívať metódy sebavýpovedí cez písaný

text, kde pacient vyjadrí často omnoho viac, než bežnými dorozumievacími prostriedkami.

Niektorí pacienti nám dokonca po vyplnení dotazníkov a úloh referovali o lepšej

usporiadanosti myšlienok, ktorú nadobudli vďaka vypĺňaniu. V niektorých prípadoch sme

dotazníky so súhlasmi pacientov podali ich psychológom ako cenný materiál pre

psychologickú analýzu.

Limitácie štúdie vidíme v nerovnomernom zastúpení žien a mužov, čo môže výsledky

čiastočne skresľovať smerom k vyšším skóre. Pre ďalší výskum by sme odporúčali

sledovať tieto faktory na klinickej a neklinickej vzorke pubescentov a adolescentov, aby

sme mohli vidieť medzigeneračné rozdiely ako v strachoch, tak aj v sebareflexii a typoch

stresujúcich udalostí. Iná limitácia štúdie môže byť v heterogenite ochorení v rámci

psychosomatického oddelenia. Odporúčali by sme každého pacienta zaradiť podľa

klinického nálezu a tak rozdeliť vzorku medzi depresie, poruchy osobnosti,

psychosomatické poruchy a pod.

37

Výskumom sme zistili výsledky, ktoré nás budú ďalej viesť v našej výskumnej činnosti.

Chceme sa zamerať na hlbšie poznanie súvislostí medzi psychopatológiou, osobnostnými

charakteristikami a postojmi k existenciálnym otázkam: smrť, sloboda, osamelosť a zmysel

života (podľa Yalom, 2006). Zistili sme, že psychiatrickí pacienti podľa charakteru

sebareflexií prežívajú silné vnútorné boje a často sami nevidia cestu k zlepšeniu, hoci by

chceli. Táto štúdia objavila vysokú mieru intra- a interindividuálnych odlišností medzi

pacientmi. Úprimnosťami výpovedí „od srdca“ je možné lepšie chápať súvislosti

psychopatológie a sebaponímania a tiež presahy traumatických udalostí do predtým niekedy

nevysvetliteľných činov a pohnútok. Vysoká miera existenciálnych strachov hovorí o tom,

že pacienti premýšľajú existenciálne, to znamená, že hospitalizáciou sa ocitajú na citlivej

pôde, a sú teda formovateľní. Pevne dúfame, že naše výskumné zistenia budú dostatočným

impulzom pre ďalší hlbší ponor do kvality prežívania a vnímania hospitalizovaných

psychiatrických pacientov.

38

L I T E R A T Ú R A

Amdur, R.L., Liberzon, I. (1996). Dimensionality of Dissociation in Subjects With PTSD. Dissociation, 9, 118-124.

Atkinson, R.L., Atkinson, R.C., Smith, E.E., Bem, D.J., Nolen-Hoeksema, S.N. (2003). Psychologie. Praha: Portál.

Bentovim, A. (1998). Týrání a sexuální zneužívání v rodinách. Praha: Grada.

Bieščad, M. (2005). SCL-90. Administrácia, skórovanie, možnosti použitia v praxi. Trnava: FF TU.

Bolton, G., Howlett, S., Lago, C., Wright, J.K. (2004). Writing Cures: An Introductory Handbook of Writing in Counselling and Psychotherapy. New York: Brunner-Routledge. Available: 25. 1. 2008: http://www.goertzel.org/dynapsyc/dynacon.htm#2007

Bracha, H.S., Burkle, F.M. (2006). Utility of Fear Severity and Individual Resilience Scoring as a Surge Capacity, Triage Managment Tool during Large-Scale, Bio-Event Disasters. Prehospital and Disaster Medicine, 21, 290-297.

Byrne, B. (2000). Relationships Between Anxiety, Fear, Self-Esteem, And Coping Strategies In Adolescence - Statistical Data Included. Adolescence, 22. Retrieved January 26, 2008. http://findarticles.com/p/articles/mi_m2248/is_137_35/ai_62958283

Cassidy, J., Mohr, J.J. (2001). Unsolvable Fear, Trauma, and Psychopathology: Theory, Research, and Clinical Considerations Related to Disorganized Attachment Across the Life Span. Clinical Psychology, Science and Practise. Retrieved January 25, 2008, from APA database. http://www.empty-memories.nl/www_7.html#attach

Classen, C, Koopman, Ch., Hales, R, Spiegel, D. (1998). Acute Stress Disorder as a Predictor of Posttraumatic Stress Symptoms. American Journal of Psychiatry, 155, 620-624.

Danielson, K.K., Moffitt, T.E., Caspi, A., Silva, P.A. (1998). Comorbidity Between Abuse of an Adult and DSM-III-R Mental Disorders: Evidence From an Epidemiological Study. American Journal of Psychiatry, 155, 131-133.

Danzer, G. (2001). Psychosomatika. Praha: Portál.

Davidson, J., Smith, R. (1990). Traumatic Experiences in Psychiatric Outpatients. Journal of Traumatic Stress, 3, 459-475.

Devilly, G.J., Spence, S.H. (1999). The Relative Efficasy and Treatment Distress of EMDR and a Cognitive Behavior Trauma Treatment Protocol in the Amelioration of Post Traumatic Stress Disorder. Journal of Anxiety Disorders, 13, 131-157.

Flouri, E. (2005). Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD): What We Have Learned and What We Still Have Not Found Out. Journal of Interpersonal Violence, 20, 373-379.

Hackmann, A., Holmes, E.A. (2004). Reflecting on imagery: A clinical perspective and overview of the special issue of Memory on mental imagery and memory in psychopathology. Memory, 12, 389-402.

Hašto, J. (2005). Vzťahová väzba. Ku koreňom lásky a úzkosti. Trenčín: Vydavateľstvo F.

Herman, J.L. (2001). Trauma a uzdravenie. Bratislava: Aspekt.

Ho, D.Y., Fu, W., Ng, S.M. (2004). Guilt, Shame and Embarrassment: Revelations of Face and Self. Culture & Psychology, 10, 64-84.

39

Holi, M. (2003). Assessment of psychiatric symptoms using the SCL . 90. Helsinky: Helsinky University Printing House.

Holmes, E.A., Steel, C. (2004). Schizotypy: A Vulnerability Factor for Traumatic Intrusions. The Journal of Nervous and Mental Disease, 192, 28-34.

Horowitz, M.J. (2004). Liečba syndrómov podmienených stresom. Trenčín: Vydavateľstvo F.

Iyer, A., Schmader, T., Lickel, B. (2007). Why Individuals Protest the Perceived Transgressions of Their Country: The Role of Anger, Shame, and Guilt. Personality and Social Psychology Bulletin, 33, 572-587.

Kahana, S.Y., Feeny, N.C., Youngstrom, E.A., Drotar, D. (2006). Posttraumatic Stress in Youth Experiencing Illnesses and Injuries: An Exploratory Meta-Analysis. Traumatology, 12, 148-161.

Kaysen, D., Resick, P.A., Wise, D. (2003). Living in Danger: The Impact of Chronic Traumatization and the Traumatic Context on Posttraumatic Stress Disorder. Trauma, Violence & Abuse, 4, 247-264.

Kierkegaard, S. (1980). The Concept of Anxiety: A simple psychologically orienting deliberation on the dogmatic issue of hereditary sin. Princeton: Princeton University Press.

Kira, I.A. (2001). Taxonomy of Trauma and Trauma Assessment. Traumatology, 7, 73-86.

Lenze, E.J., Karp, J.F., Mulsant, B.H., Blank, S., Shear, M.K., Houck, P.R., Reynolds, Ch.F. (2005). Somatic Symptoms in Late-Life Anxiety: Treatment Issues. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 18, 89-96.

Lucas, M.N. (2004). Existential Regret: A Crossroads of Existential Anxiety and Existential Guilt. Journal of Humanistic Psychology, 44, 58-70.

Martens, W.H.J. (2007). Emotional Capacities and Sensitivity in Psychopaths. Dynamical Psychology. Retrieved January 25, 2008. http://www.goertzel.org/dynapsyc/dynacon.htm#2007

Martens, W.H.J. (2003). The Intrapsychic Mechanism of Creativity and Associated Remission in Anticocial and Psychopatic Personalities. Dynamical Psychology. Retrieved January 25, 2008. http://www.goertzel.org/dynapsyc/2003/psychopaths_1.htm

Murray, J., Ehlers, A., Mayou, R.A. (2002). Dissociation and post-traumatic stress disorder: two prospective studies of road traffic accident survivors. British Journal of Psychiatry, 180, 363-368.

Nijenhuis, E.R.S.; Van der Hart, O. & Steele, K. (2004). Trauma-related structural dissociation of the personality. Trauma Information Pages website, January 2004. Web URL: http://www.trauma-pages.com/a/nijenhuis-2004.php

Noy, S. (2004). The Traumatic Precess: Conceptualization and Treatment. Traumatology, 10, 211-230.

Orth, U., Berking, M., Burkhardt, S. (2006). Self-Conscious Emotions and Depression: Rumination Explains Why Shame But Not Guilt is Maladaptive. Personality and Social Psychology Bulletin, 32, 1608-1619.

Praško, J., Hájek, T., Pašková, B (2003). Stop traumatickým vzpomínkám. Praha: Portál.

Praško, J., Pašková, B., Soukupová, N., Tichý, V. (2001). Posttraumatické stresové poruchy – I. Díl. Klinický obraz a etiologie. Psychiatrie pro praxi. 4, 157-160.

40

Punamäki, R.L., Muhammed, A.H., Abdulrahman, H.A. (2004). Impact of traumatic events on coping strategies and their effectiveness among Kurdish children. International Journal of Behavioral Development, 28, 59-70.

Rosen, G. (2004). Posttraumatic Stress Disorder. Issues and Controversies. West Sussex: John Wiley & Sons, Ltd.

Scott, S.T. (2007). Multiple Traumatic Experiences and the Development of Posttraumatic Stress Disorder. Journal of Interpersonal Violence, 22, 932-938.

Smith, M.R., Jones, E.T. (1993). Neophobia, Ontological Insecurity, and Existential Choice Following Trauma. Journal of Humanistic Psychology, 33, 89-109.

Smyth, J.M. (1998). Written Emotional Expression: Effect Sizes, Outcome Types, and Moderating Variables. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 174-184.

Spurrell, M.T., McFarlane, A.C. (1995). Life-events and psychiatric symptoms in a general psychiatry clinic: the role of intrusion and avoidance. British Journal of Medical Psychology, 68, 333-340.

Stavros, M. (2005). Dynamika duševní nemoci. Praha: Portál.

Steel, C., Fowler, D., Holmes, E.A. (2005). Trauma-Related Intrusions and Psychosis: An Information Processing Account. Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 33, 139-152.

Stuchlíková, I. (2002). Základy psychologie emocí. Praha: Portál.

Sundin, E.C., Horowitz, M.J. (2002). Impact of Event Scale: psychometric proporties. British Journal of Psychiatry, 180, 205-209.

Tollin, D.F., Foa, E.B. (2006). Sex Differences in Trauma and Posttraumatic Stress Disorder: A Quantitative Review of 25 Years of Research. Psychological Bulletin, 132, 959-992.

Tuma, I. (2008). Kognitívní příznaky: Cíl léčby schizofrenie. Psychiatrie, 12, 13-14.

Van der Hart, O., Steele, K., Boon, S., & Brown, P. (1993). The treatment of traumatic memory: synthesis, realization, integration. Dissociation, 6, 162-180.

Van der Kolk, B.A. (1989). The Compulsion to Repeat Trauma. Psychiatric Clinics of North America. 12, 389-411.

Vymětal a kol. (2007). Speciální psychoterapie. Praha: Grada.

Williams, M.B., Sommer, J.F. (1994). Handbook of Post-Traumatic Therapy. Westport: Greenwood Press.

Wilson, J.P., Droždek, B., Turkovic, S. (2006). Posttraumatic Shame and Guilt. Trauma, Violence &Abuse, 7, 122-141.

Witte, K., Allen, M. (2000). A Meta-Analysis of Fear Appeals: Implications for Effective Public Health Campaigns. Health Education & Behavior, 27, 591-615.

Yalom, I.D. (2006). Existenciální psychoterapie. Praha: Portál.