TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO (TCE)

TCE concepto: Es toda violencia

externa que directa o indirectamente afecta al cráneo ,a las estructuras que lo cubren y las que se encuentran en su interior.

epidemiologia En México .El TCE

se señala como causa del 50 % de las muertes por accidentes

De todos los traumas el 40 % incluye al TCE solo o combinado, con otras lesiones y en E.U. representa el 2 % del total de muertes y el 20 % de la mortalidad por traumas

200 mil pacientes ingresan cada año por TCE .

16 mil necesitan asistencia prolongada

etiologia

Recién nacido Aplicación fórceps Periodo expulsivo

rápido o prolongado Maniobra de

Kristeler Parto fortuito Parto pélvico

Lactante Caídas por

descuido Niño maltratado Accidentes

automovilísticos

Preescolar y escolar y adolescente

Golpes en la cabeza por descuido o intencionados

Accidentes automovilísticos

Armas de fuego

clasificacion Lesión Primaria

Contusiones,laceraciones, hematomas, lesiones difusas de la sustancia blanca, laceraciones cerebrales

Lesión SecundariaCuando posterior al trauma inicial, existe lesión cerebral mayor condicionado por hipoxia,hipotensión, hipercapnea y edema cerebral

TCELesiones primarias

Extra craneanas Heridas de piel y

tejido subcutáneo Hematoma

subgaleal Hematoma

subperiostico Fracturas

Intracraneanas Conmoción cerebral Contusión cerebral Laceración cerebrales Hematoma Epidural Hematoma Subdural Hemorragia Subaracnoidea Hemorragia

Intraparenquimatosa

Traumatismo Cráneo Encefálico

Hematoma Subgaleal

Colección de sangre entre la gàlea aponeurótica y el periostio se manifiesta como tumoración dolorosa en el lugar de la contusión

Hematoma SubperiosticoColección de sangre

entre el periostio y la tabla interna y se manifiesta como tumoración dolorosa en el lugar de la contusión

2008 11

BóvedaLineales

Conminutas

Hundidas

BaseAnterior

Medio

Posterior

FRACTURAS DE CRÁNEO

2008 14

TCEFracturas

Base anterior○ Equimosis retro-ocular○ Rinorrea de L.C.R.

Base media○ Otorrea de L.C.R.

Base posterior○ Equimosis retro-auricular

( signo de Batlle`s )

TCEConmoción

Disfunción transitoria de las neuronas como resultado de algún trauma , no hay daño anatómico demostrable.

TCEConmoción Cerebral

Se puede manifestar como periodo de confusión mental o perdida transitoria del estado de alerta , sin secuelas de tipo neurológico pero que en niños es común que se presente, irritabilidad, somnolencia, vómitos, y en ocasiones amnesia ( S. Post conmocional)

TCEContusión Cerebral

Perdida transitoria del estado de alerta, por lo general mas prolongado que la conmoción, si hay daño orgánico a la masa encefálica, y si hay signos neurológicos como secuelas

Contusión cerebral

2008

TCEHematoma Epidural

Colección de sangre entre la tabla interna del hueso y la duramadre, por lo general es de tipo arterial por ruptura de la arteria meníngea media (75%)

Hematoma Epidural

Perdida del estado de alerta con recuperación transitoria, posterior deterioro nuevamente del estado de alerta con signos de Cráneo hipertensivo y de focalización neurológica

TCEHematoma subdural

Colección de sangre entre la duramadre y el aracnoides.

Por lo general es de tipo venoso ( 75 %)

Perdida del estado de alerta con signos de focalización neurológica, con tendencia a la recuperación

22

Hematoma subdural

232008

Hematoma subdural

TCEHemorragia Subaracnoidea

Colección de sangre en el espacio subaracnoideo ocasionada por ruptura de vasos que lo atraviesan

Cuadro clínico hay signos de irritación meníngea y de cráneo hipertensivo

Hemorragia Intra parenquimatosa

Producida por ruptura de vasos sanguíneos en el lugar del traumatismo por lo general se acompaña de contusión cerebral

Las zonas mas frecuentemente afectadas son la región temporal y frontal

TCELesiones secundarias

Edema Cerebral Hipertensión intra craneana Síndromes de herniación Síndrome de

Descerebración Síndrome de Decorticación Síndrome de daño al tallo

cerebral

27

TCEEdema Cerebral

Edema CITOTÓXICO : Es fundamentalmente intracelular ( alteración de

la bomba Na/K ) debido a la producción de tóxicos por hipoxia/isquemia.

Predomina en la sustancia gris.Es un líquido pobre en proteínas. El espacio extracelular está disminuido.

TCEEdema Cerebral

Edema VASOGÉNICO :Es fundamentalmente extracelular. Se produce una disrupción de la BHE ( localizada

en tumores o generalizada ). Es rico en proteínas. Se influencia por la presión hidrostática. Predomina en la sustancia blanca aunque

también afecta a la gris.

TCEHipertensión Intracraneana

Cuando la PIC es mayor de 20 mm Hg. (200 mm H2O) El lecho capilar cerebral empieza a estar comprometido

y la micro circulación cerebral está afectada. El cráneo es un compartimiento cerrado en el que la

suma de los siguientes volúmenes ha de ser constante en los pacientes con fontanela cerrada: Volumen cerebral Volumen sanguíneo cerebral (VSC) Volumen LCR Volumen de otros (hematomas, tumores, cuerpos extraños,

quistes, etc)

Síndromes de Herniación

Supratentorial: Uncus se hernia sobre la tienda del cerebelo

Infratentorial: Amígdalas cerebelosas sobre el agujero occipital

31

Síndromes de Herniación

Estado de Coma Compresión del III par Mirada fija hacia arriba Dilatación asimétrica

de las pupilas Respiración de

Cheyne Stokes

2008 32

TCESíndrome de Herniación

33

Síndrome de Descerebración

Hipertonía Muscular en extensión

R.o.t. Exaltados Extremidades inferiores

con rotación interna y empuñamiento de ambas manos

Babinzky bilateral Midriasis bilateral Reflejo fotomotor

ausente Taquicardia e

Hipertensión EEG. Ondas lentas de

alto Voltaje34

Síndrome de Decorticación

Similar al del descerebración

Tendencia a que el estado de alerta se recupere

Las extremidades superiores flexionadas

35

Síndrome de daño al tallo cerebral

Coma Profundo Flacidez e

hipotonía muscular Respuesta plantar

indiferente Miosis Bilateral Reflejo Oculo

encefálico ausente

36

Síndrome de daño al tallo cerebral Triada de Cushing

Bradicardia Hipertensión arterial Respiración de Cheyne Stokes

37

Valoración de Glasgow

38

RESPUESTA ADULTOS Y NIÑOS

LACTANTES PUNTOS

AL DOLOR NINGUNA RESPUESTA

NINGUNA RESPUESTA

1

AL DOLOR AL DOLOR 2

A LA VOZ A LA VOZ 3

ESPONTANEA ESPONTANEA 4

Valoración de Glasgow

39

RESPUESTA ADULTOS Y NIÑOS LACTANTES PUNTOS

VERBAL NINGUNA RESPUESTA NINGUNA RESPUESTA 1

INCOMPRESIBLE SE QUEJA ANTE EL DOLOR

2

PALABRAS INADECUADAS

LLORA ANTE EL DOLOR 3

CONVERSACION DESORIENTADA

IRRITABLE 4

ORIENTADA Y ADECUADA BALBUCEO YARRULLO

5

Valoración de Glasgow

40

RESPUESTA ADULTOS Y NIÑOS LACTANTES PUNTOS

MOTORA NINGUNA RESPUESTA NINGUNA RESPUESTA 1

POSTURA DE DESCEREBRACION

POSTURA DE DESCEREBRACION

2

POSTURA DE DECORTICACION

POSTURA DE DECORTICACION

3

RETIRADA ANTE EL DOLOR

RETIRADA ANTE EL DOLOR

4

LOCALIZA EL DOLOR RETIRADA AL TOCARLE 5

OBEDECE ORDENES MOVIMIENTO NORMAL O ESPONTANEO

6

TOTAL 3-15

Algoritmo en la atención del TCE

41

TCE

Examen Neurológico buscando signos de alarma

Condición cardiovascular ABC

Descartar Lesiones sistémicas profundas así como de columna

cervicalSeveridad de traumatismo Escala de

Glasgow

Leve 14-13 Moderado 12-9 Severo 8 o menos

Observación Hospitalización TAC de cráneo

Asintomático Manifestaciones Neurológicas

Interconsulta a Neurocirugía

Interconsulta a Neurocirugía

Alta Semifowler Vías Aéreas permeables Signos vitales estables Manejo de la presión intracraneal

Vena Permeable Ayuno

Indicaciones a la madre de signos de alarma

Fractura Hundida Lesión ocupante Fístula de LCR Cuerpos extraños Laceración

Tratamiento Especifico

Clasificacion de TCETCE LEVE

Sin fractura craneal, disfunción renal, respiratoria, cardio-vascular ni de medio interno.Sin lesión neurológica.

TCE MODERADO

Con y sin fractura craneal.Sin disfunción renal, respiratoria, cardiovascular ni de medio interno.Generalmente, compromiso de la conciencia: desorientación, confusión mental o agitación psicomotriz.Sin otros déficits neurológicos: sensitivo, sensorial, reflejo o motriz.

TEC GRAVE

Con y sin fractura cranealCon disfunción renal, respiratoria, cardiovascular o del medio interno.    Generalmente, compromiso de la conciencia: estupor, coma estado vegetativo.Con otros déficit neurológico: sensitivo, sensorial, reflejo o motriz.

Tratamiento del TCE

Objetivos PIC 15-20 TA adecuada para la

edad Presión perfusoria

cerebral (PPC)○ Rnpt > 30○ RNT > 40○ Lact > 50○ Niños. Adolecesntes > 60

Sat de 02 55-70 % pCO2 35-38 mm

Hg

Medidas generales Posición adecuada Euvolemia hipertónica Evitar Hipoxia ( Sat.O2 >

95 % ) Analgesia/sedación Profilaxis anticomicial Evitar ascensos de la

Presión intracraneana (PIC)

Nutrición

Tratamiento MédicoInminencia de Herniación

Manitol0.25 g x Kg x dosis

Furasemid1 a 3 mg x kg x dosis

HiperventilaciónPco2 a 25-30 mmHg produce una disminución

del 25-30% en la PIC. El mecanismo se produce através de

vasoconstricción arteriolar cerebral

44

Escala De GlasgowRelación mortalidad y evaluación

45

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Escala De Glasgow

Mortalidad

0%

90%

45 %

22 %

67 %

Malo para la vida

Malo para la Función

neurológica

Buena para la vida

Malo para la Función

neurológica

Buena para la vida

Bueno para la Función

neurológica

Indicaciones para los familiares después de

que se da de alta a un paciente con TCE

Pupilas asimétricas (una mas grande que la otra)

Conducta inusual del niño (irritable, llorón, quejumbroso etc.)

Desorientación en relación a su nombre y lugar donde se encuentra

Sueño o somnolencia mayores a lo normalmente observado

Imposibilidad para despertarlo Dolor de cabeza que vaya en

aumento Convulsiones, calambres o sacudidas

musculares

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