1Fresenius Kabi INFO VI./22. 2004.

VI./22. 2004.

Fresenius Kabi INFO

Szerkesztõbizottság:

Dr. Kálmán István, Dr. Szijártó Tamás,Dr. Vánkos László

Cím:1036 Budapest, Lajos u 48-66.Tel: 250 83 71, Fax: 250 83 72E-mail: info@fresenius-kabi.hu

Tudományos információka tárgykörébőlfolyadékterápia

Fresenius

Kabi

INFO

Tartalom:

1. Influence of two different volume replacementregimens on renal function in elderly patientsundergoing cardiac surgery: comparison of anew starch preparation with gelatin

2. Hydroxyethyl starch and change in renalfunction in patients undergoing coronaryartery bypass graft surgery

3. Befolyásolják-e a hidroxietil-keményítoldatok a vesem ködést?

4. Beszámoló a „First Eastern-European Forumon Volume Therapy” tudományos programjáról

5

6. oldal

8. oldal

Joachim Boldt, Thorsten Brenner, Andreas Lehmann, JohannesLang, Bernhard Kumle, Christiane Werling

Wolfgang C, Winkelmayer, Robert J. Glynn, Raisa Levin, and JerryAvorn......................................................................................

Dr. Vánkos László...................................................................

Dr. Molnár Erika.....................................................................

........ .. .......... .. 3

l

. oldal

. olda

őű

6% idroxi til- 130/0,4eményítőH E K

Kedves Olvasóink!

A Fresenius Kabi Hungary Kft. pályázatot hir-det a volumenterápia iránt érdeklődő kollégákrészére. A sikeres pályázatot beküldők részvé-teli lehetőséget nyernek a kelet-európai VolumeTherapy Forum 2004. évi kongresszusán, melynovember 18-19-én kerül megrendezésre Varsó-ban. A rendezvény programját a mellékelt laponolvashatják. Kérjük az érdeklődőket, hogy pá-lyázatukat juttassák el levélben, faxon vagyE-mail-ben munkatársainknak. A szervezők le-hetőséget biztosítanak a volumenterápiáhozkapcsolódó témákban poszter bemutatására is.Az ezzel kapcsolatos tudnivalók szintén megta-lálhatóak kiadványunkban.A szervező bizottság által elfogadott posztersikeres pályázatnak számít, szerzőjének termé-szetesen biztosítjuk a rendezvényen való rész-vételt. Felhívjuk figyelmüket a sajnálatosan kö-zeli határidőre. A jelzett határidőig a tervezettposzterről készült összefoglalót kell a megadottE-mail címre eljuttatni!

Jelen kiadványunkban egy érdekes, sokak szá-mára fontos kérdést igyekszünk körüljárni. Alegutóbbi időkben megjelent két közleményismertetésével és egy irodalmi áttekintés segít-

ségével szeretnénk összefoglalni mindazt, amita mesterséges kolloidok veseműködésre gyako-rolt hatásáról tudnunk kell, és tudnunk lehet.Reméljük, kiadványunk segít esetleges kételyek,félreértések tisztázásában és a témában való el-igazodásban. Ezen kívül folytatjuk Dr. MolnárErika előző számunkban elkezdett beszámolójáta „First Eastern-European Forum on VolumeTherapy” tudományos programjáról.

Szerkesztőség

2 Fresenius Kabi INFO VI./22. 2004.

Influence of two different volume replacementregimens on renal function in elderly patientsundergoing cardiac surgery: comparison of anew starch preparation with gelatin

Intensive Care Med (2003) 29:763-769

Joachim Boldt, Thorsten Brenner, Andreas Lehmann, JohannesLang, Bernhard Kumle, Christiane Werling

A cikk egy prospektív, randomizált vizsgálat eredmé-nyét mutatja be, mely arra a visszatér kérdésre kerestea választ, hogy a hidroxietil-keményít (HEK) befolyá-solja-e a vesefunkciót. A vizsgálatba negyven, elektívszívm tétre kerül , 70 év feletti beteget vontak be,akiknél a m tét során szívmotort alkalmaztak.Szívm tétek kapcsán gyakran lép fel abszolút, vagyrelatív folyadékhiány. A vérzés, a h tés és felmelegítés,az anesztézia, az alkalmazott vazoaktív anyagok, a szív-motor okozta mediátorfelszabadulás és az endotéliumintegritásának következményes módosulása, mindszignifikáns változást eredményezhetnek a kering vér-illetve plazmatérfogatban. Bizo yított, hogy a hipovo-lémia alapvet oka lehet a szervi funkciók romlásának,akár sokszervi elégtelenség kialakulásának. A kolloid-oldatok, mint plazmapótszerek, alapvet szerei a te-rápiának. Minden kolloid, beleértve a hiperonkotikushumán albumint (20%), a szérum kolloidozmotikus-nyomásának emelése révén kiválthat akut veseelégte-lenséget („hiperonkotikus akut veseelégtelenség”).A kolloid oldatok alkalmazása emelkedett viszkozitásúvizeletet és a tubuláris áramlás sztázisát eredményez-ve, a tubuláris lumen obstrukciójához vezethet. Mivel azselatin, mint plazmapótszer alkalmazásakor még nemírtak le negatív hatást a renális funkcióra, ezért ezképezi a „gold standard”-et a szintetikus kolloidok vese-m ködésre gyakorolt hatásának vizsgálatakor.Szívm tétet követ en a vesefunkció károsodásánakgyakorisága közel 8%. Szívmotor alkalmazása után avesem ködés mérsékelt, átmeneti romlása kb. 30%-osvalószín séggel fordul el . Az id s kor további rizi-kófaktort jelent a perioperatív renális funkció romlásatekintetében. A szerz k célja tehát az volt, hogy olyankörnyezetben vizsgálják a legújabb, harmadik generá-ciós HEK oldatot, ahol a vesefunkcióra kifejtett továbbinegatív hatás maximálisan kerülend .A vizsgálat során hidroxietil-keményít 6%-os, 130 kDátlagos molelulatömeg , 0,4 szubsztitúciós fokú oldatátés 4%-os zselatin oldatot alkalmaztak. Az anesztéziabevezetését követ en a második posztoperatív napigadták az infúziós oldatokat. A szívmotor feltöltése mel-lett (amibe 500 ml oldatot adtak 1000 ml Ringer infú-zióhoz), a centrális vénás nyomás 12-14 Hgmm (poszt-operatív szakban 10-14 Hgmm) közötti értékének fenn-

őő

ű őű

űű

ő

ő

ő

űű ő

űű ő ő

ő

őő

ű

ő

n

tartásához alkalmazták. A folyadékveszteség to-vábbi pótlására mindkét csoportban Ringer-laktátinfúziót adtak a m tét alatt, rutinszer en 500 ml-tóránként. A vizsgálat során szignifikánsan több zse-latint használtak: az összes felhasznált mennyiségzselatinból 4150 ± 490 ml, HEK-b l 3450 ± 450 mlvolt. Ennek hátterében a zselatin alacsonyabb fél-életideje és kisebb hatékonysága áll.Az anesztézia indukciójára és fenntartására szu-fentanilt, midazolamot és pankuroniumot alkalmaz-tak. A szívmotor m ködése során az artériás közép-nyomást 50-70 Hgmm között tartották, szükségesetén noradrenalin adagolásával.

A vizsgálat során kreatinin klírensz és frakcionáltnátrium klírensz meghatározás, valamint N-acetil-béta-D-glükózamidáz, alfa-1-mikroglobulin, glutati-on transzferáz-pi és glutation transzferáz-alfa mé-rése történt vizeletfrakciókból. A méréseket azanesztézia bevezetése után, a m tét végén, vala-mint az els és második posztoperatív napon vé-gezték.Nem volt különbség a két csoport között a vizelet-ürítést, az alkalmazott vérkészítmény mennyiségétillet en. Az adrenalin és noradrenalin felhasználásis hasonló volt. Egyik csoport tagjai sem kaptakdiuretikumot a vizsgált id szakban. Nem mutatko-zott szignifikáns különbség a csoportok között a he-modinamikai paraméterek tekintetében sem.A szérum kreatinin szint kiindulási értékei a normáltartományba estek, és nem változtak szignifikánsana vizsgálat teljes ideje alatt. A kreatinin klírenszkiindulási értéke közel normális volt, és szinténnem változott szignifikánsan. A frakcionált nátriumklírensz mindkét csoportban szignifikánsan n tt, denem mutatkozott különbség a csoportok között. Avesefunkció zavarát korán és diszkréten jelz vese-specifikus proteinek kiindulási értékei a normál tar-tományba estek. Az N-acetil-béta-D-glükózamidáza lizoszomális tubuláris károsodás szenzitív mar-kere; az alfa-1-mikroglobulin a proximális tubuluskárosodását még akkor is jelzi, ha nincs hisztológiaikárosodás; a glutation transzferáz-pi a disztális tu-bulus sejtjei mellett a Henle-kacs vékony szárára ésa gy jt csatornákra lokalizálható; a glutationtranszferáz-alfa kizárólag a proximális tubulusokkalhozható kapcsolatba. A m tétet követ en az érté-kek emelkedtek, szignifikáns különbség nélkül akét csoport között, majd a második posztoperatívnapra közel normális vizelet-koncentráció értékekalakultak ki. Egyetlen betegnél sem lépett fel akutveseelégtelenség, és nem volt haláleset.

A vese diszfunkcióját jelz szenzitív markerek

ű ű

ő

ű

űő

ő

ő

ő

ő

ű ő

ű ő

ő

3

emelkedése jól jellemezte az id s betegek szívmtét alatti vese-integritásának mérsékelt változását.A két alkalmazott folyadékpótlási módszer nemkülönbözött a vese-integritás befolyásolásánakszempontjából. A korábbi, a HEK oldatokat a vese-funkcióra gyakorolt hatás szempontjából negatívanmegítél tanulmányok figyelmen kívül hagyták,hogy a különböz HEK készítmények eltér fizi-kokémiai tulajdonságokkal rendelkeznek. A mo-dern, harmadik-generációs, gyorsan metabolizáló-dó, alacsony szubsztitúciós fokú HEK készítmény(HEK 130/0,4), alkalmazása esetén, a vizsgálateredményei szerint sem a vesefunkció romlásával,sem strukturális sejtkárosító hatással nem kell szá-molni.

Division of Pharmacoepidemiology and Pharmaco-economics, Brigham and Woman s Hospital,Harward Medical School, Boston, Massachusetts

Az els sorban gyógyszertannal és gazdaságosságikérdésekkel foglalkozó intézet munkatársai ret-rospektív statisztikai analízist végeztek abból a cél-ból, hogy tisztázzák az intraoperaatíve alkalmazotthidroxietil-keményít (továbbiakban HEK ) szere-

ő ű-

őő ő

ő

ő

A referált közlemény minden szempontból megfelelazoknak a kívánalmaknak melyeket jogosan támaszta szakirodalmat szívesen olvasó szakmai közönség aszerz kkel szemben. Jól „megkomponált”, jól kivi-telezett vizsgálat, korrekt statisztikai elemzéssel. Ésmég valamivel, amit az irodalomban nem mindigtalálunk meg: új módszerek bemutatásával! Az els ésegyetlen olyan közlemény mely a vesefunkció válto-zásának, romlásának megítélésében nemcsak az ed-dig ismert paramétereket vizsgálja, hanem az összesmodern, szenzitív, a szervi károsodást korán jelz bio-kémiai markereket is felhasznál. Az ezekkel kapcso-latos további vizsgálatok rendkívül fontosak lehetnek,akár szepszisben, akár egyéb olyan állapotokban ahola következményes vesekárosodás jelent s mértékbenronthatja a kimenetelt, növelheti az ápolási id t ésköltségeket.

ő

ő

ő

őő

Hydroxyethyl starch and change in renalfunction in patients undergoing coronaryartery bypass graft surgery

Kidney International, Vol.64 (2003), pp. 1046-1049

Wolfgang C, Winkelmayer, Robert J. Glynn, Raisa Levin, andJerry Avorn

`

pét a perioperatív id szakban észlelhet vesem ködésizavarokban. 238 koszorúér m téten átesett beteg ada-tait elemezték, 29 beteget hiányzó adatok, információkmiatt az eredmények értékeléséb l ki kellett zárni.

A fennmaradó 209 beteget két csoportba osztották.114 beteg a m tét során nem kapott HEK tartalmúinfúziót, k képezték a kontroll csoportot. Ezek a bete-gek albumin kaptak. A két csoport minden kiindulásiértékben, demográfiai adatokban összehasonlíthatóvolt. Azonos volt a m tét típusa, az alkalmazott kate-kolamin mennyisége is. Az intraoperatív extrakorpo-rális keringés id tartama jelent s mértékben hosszabbvolt a HEK csoportban.

A vizsgálat során egyetlen paraméter statisztikai elem-zését végezték el a harmadik és az ötödik posztoperatívnapon.. Ez a GFR vagyis a glomeruláris filtrációs rátavolt. A HEK-vel kezelt csoportban mindkét naponszignifikáns csökkenést találtak a kontroll csoport ada-taival összevetve. A csökkenés mértékét HEK egység-re kivetítve is meghatározták. Az eredmények szerinta harmadik posztoperatív napon 7,2 az ötödik napon6,6 ml/min/1,73 m értékkel csökkentette mindenegyes 500 milliliteres HEK egység a glomeruláris filt-rációs rátát.

A multivariációs statisztikai modell kiküszöböli azokataz egyéb demográfiai különbségekb l adódó és a mtéttel összefügg tényez ket, melyek az eredménytbefolyásolhatják.

A szerz k a cikk további részében áttekintik a témáhozkapcsoló irodalmat, és kontrollált randomizált vizsgá-latok szükségességét vetik fel.

Következtetésképpen azt állapítják meg, hogy a HEKintraoperatív adása szerepet játszhat szerény mérték(modest) vesefunkció romlásban, koszorúér m tétenátesett betegeknél.

ő ő űű

ő

űő

ű

ő ő

ő ű-ő ő

ő

űű

2

Az elmúlt években többször is feldolgozott témát próbálnakmeg a szerz k retrospektív statisztikai analízissel új mó-don megközelíteni. A témakörben eddig született tanul-mányok els sorban a klinikum oldaláról közelítették mega kérdést, míg a most referált vizsgálat els sorban precízstatisztikai elemzést tartalmaz. A szerz k szerénységétmutatja, hogy eredményeik alapján nem is próbálnak megigazán klinikumot érint következtetéseket levonni.A vizsgálat számos kérdést vet fel illetve hagy nyitva.Sajnálatos módon ismételten megjelenik egy olyan köz-lemény mely már a cím vagy csak a cím elolvasása utánfélreértésekre, csúsztatásra ad lehet séget. A címbenugyanis hidroxietil-keményít szerepel, nem pedig egybizonyos fajta hidroxietil-keményít ! A vizsgálatba be-vont betegek kivétel nélkül egy 670 (!!!) kD moleku-

ő

őő

ő

ő

őő

ő

Fresenius Kabi INFO VI./22. 2004.

latömeg , 0,75 (!!!) szubsztitúciós fokkal rendelkezkészítményt kaptak. .

A leggyakrabban használt, harmadik generációs HEKtermék átlagos molekulatömege mindössze 130 kD, szub-sztitúciójának mértéke 0,4.

Korrektebb lett volna a címben szerepeltetni legalábbannyit, hogy: nagy molekulatömeg hidroxietil-kemé-nyít ! A vizsgálatra kiválasztott paraméterrel (glome-ruláris filtrációs ráta, GFR) csak annyi baj van, hogynem mérhet . Egy nagy statisztikai szórással rendelkez ,multiváltozós, már eleve számolt és nem mért paraméter,a kreatinin klírensz alapján becsült érték. A szerz kegyébként több helyen is, korrektül az „estimated”

ü ) jelz vl együtt használják.

Mindannyiunk által ismert és számtalanszor tapasztaltény, hogy a vesem ködés átmeneti romlása nagy m tétekután szinte törvényszer en jelentkezik. Ennek megíté-lésére nem elegend önmagában az egyéb tényez k szerepétstatisztikailag kiküszöböl multivariációs modell. Nemfoglalkoznak a szerz k a változás dinamikájával sem.Eredményeikb l az is kiderül, hogy a GFR csökkenésmértéke az ötödik posztoperatív napon már lényegesenkisebb mint a harmadikon. Vajon mi lenne az eredménymég két nappal kés bb? Melyik csoportban hány dialízis-re volt szükség, volt-e különbség az ápolási id ben?Igényeltek-e nagyobb anyagi vagy egyéb ráfordítást a HEKcsoport betegei? Csak néhány kérdés a felmerül k közül.Ha már gazdaságossági kérdéseket vizsgáló intézet mun-katársai jegyzik a közleményt!

ű ő

űő

ő ő

ő

ő

ű űű

ő őő

őő

őő

ő

Európában ez az oldat ismeretlen

(becs lt

Befolyásolják-e a hidroxietil-keményít oldatok avesem ködést?

őű

Dr. Vánkos László

Az elmúlt évtizedekben a mesterséges kolloid oldatokalkalmazása az egész világon nagymértékben meg-n tt. Napjainkban a fejlett egészségüggyel rendelkezeurópai országokban a mesterséges kolloid oldatokéves felhasználása elérte a 60 000 egységet egymilliólakosra vetítve (hazánkban ez mintegy 28 000 egység),ez az Európai Unió tagországaiban több mint 10 000 000egységet jelent. A növekedés oka részben az, hogyegyre több ismerettel rendelkezünk a sokk, a hipovo-lémiás állapotok patofiziológiáját és a terápia fontos-ságát illet en. Gyakorlatilag bizonyított tény a hipovo-lémia szerepe a sokszervi elégtelenség kialakulásában,számos kórkép kimenetelének befolyásolásában.

ő ő

ő

4

Másik okként a hidroxietil-keményít oldatok meg-jelenését jelölhetjük meg. A hidroxietil-keményít ala-panyagú, mesterséges kolloidális plazmapótszerek be-vezetése óta áll rendelkezésre valóban hatékony ésbiztonságos készítmény.

Természetes, hogy a felhasználás mértékének növe-kedésével a tapasztalatok, esetleg a kérdések, vélt,vagy valós mellékhatásokkal kapcsolatos megfigyelé-sek száma is növekszik. Növekszik a kíváncsiság, a ku-tatási vágy is. Számos publikáció látott napvilágot amesterséges kolloidokkal, az albuminnal és egyáltalána volumenterápiával kapcsolatban. A megjelent publi-kációk között sok értékes munka található, új meg-figyelések, adatok láttak napvilágot, melyek meg-könnyítették a felhasználó orvosok számára, a meg-felel készítmény kiválasztását, segítettek eligazodnia felmerül kérdések, problémák között. Természe-tesen megjelentek olyan munkák is melyek félreér-tésekre adtak alkalmat, nem megalapozott következ-tetéseket tartalmaztak.

A mesterséges kolloid oldatok terápiás alkalmazásanapjainkra rutinná vált, dacára a különböz fórumokonid r l-id re fellángoló kolloid-krisztalloid, mestersé-ges kolloid-természetes kolloid vitáknak.

A felhasználó orvosok számára a két legfontosabbszempont – a hatékonyság és a biztonság – mérle-gelése alapján a legnagyobb mennyiségben felhasználtkolloid a hidroxietil-keményít oldat lett, dacára a ko-rábbi évek napjainkra értelmét vesztett kolloid-kolloidvitáinak.

Mint említettük a felhasználó orvos számára a legfon-tosabb szempontok a választott gyógyszer hatékony-sága és biztonsága. Napjainkban egyre nagyobb szere-pet kapnak a gazdaságossági megfontolások is. Nem-csak és nem els sorban a készítmény ára számít,hanem az, hogy alkalmazásával rövidíthet -e a kórházi

őő

őő

őő ő ő

ő

őő

Kolloid oldatok felhasználásának aránya Nyugat-Európában 2003-ban, Fresenius Kabi, Internal Data

6%

11%

11%

72%

dextrán zselatin albumin HEK

Fresenius Kabi INFO VI./22. 2004.

5

Az els , a vesefunkció romlását a hidroxietil-kemé-nyít vel kapcsolatba hozó közlemények megjelenéseután a Német Orvosi Kamara Gyógyszerbizottságánakállásfoglalásában a következ olvasható:

„

A következ kérdés megbeszélése el tt különbségetkell tennünk, hogy milyen esetben, mennyi ideig, mek-kora napi dózisban alkalmazunk hidroxietil-kemé-nyít t. Egészen bizonyos, hogy egészséges veséj ,megfelel keringési állapotban lév betegeknél vagyakut volumenhiány kezelésére egyszeri vagy napi ma-ximális dózisban alkalmazva, a hidroxietil-keményítoldatok, különösen a korszer készítmények semmi-féle kockázatot nem jelentenek!

A témában talán az egyik legtöbbet publikáló JoachimBoldt professzor véleménye ez.

A probléma másik oldala általában a makromolekulá-kat tartalmazó kolloid oldatok hatása a vesem ködésre.

Gyakorlatilag minden kolloid oldat beleértve a humánalbumint is képes lehet a vesem ködést befolyásolni!

Az 1970-es évek óta gyakorlatilag minden kolloidális ol-dattal kapcsolatosan jelentek meg közlemények, eset-ismertetések melyek a vesefunkció romlását a kolloidoldattal hozták összefüggésbe. Több teória is napvilá-got látott ezzel kapcsolatosan. Jelenleg a következpatomechaniznust tartják a legvalószín bbnek: a mak-romolekulák egy része a tubulosokban felhalmozódik,reabszorbeálódik, jelent sen megemelve a sz rletviszkozitását majd vakuólákban raktározódik. Ez a je-lenség az „osmotic nephrosis like lesion”. Kóroktaniszerepe vitatott. Dextrán készítmények esetében úgyt nik, hogy a tubulusban történ felhalmozódás, a je-lent s mérték hiperviszkozitás és a dextrán részecs-kék precipitációja specifikus hatás. Hidroxietil-kemé-nyít oldatoknál csak magát a vakuolizációt és a sz r-letben lényegesen kisebb mérték viszkozitás emel-kedést észleltek. A dextrán 6–7-szeresére, míg a hid-

őő

ő

ő ő

ő űő ő

őű

ű

ű

őű

ő ű

ű őő ű

ő űű

A hidroxietil-keményít mint hatóanyag nem tekinthetvesetoxikusnak. Csak abban az esetben okozza a vese-funkció besz külését, ha az ellenjavallatokat vagy az al-kalmazási utasításokat nem veszik figyelembe.Vesem ködési zavart, beleértve a veseelégtelenséget is, azelmúlt 20 évben hidroxietil-keményít kezelés alkalmazá-sa során 34 esetben észleltek. Ebben az id szakban többmint 30 millió egység hidroxietil-keményít oldatot adtakbe, ami 1 az 1 millióhoz incidenciának felel meg.”

„A biztonsági intézkedések és kizárási kritériumokfigyelembe vételével a hidroxietil-keményít vel végzett vo-lumenpótlás a vesem ködésre vonatkozóan az intenzívellátást igényl betegek esetében biztonsággal elvégezhet ”

ő ő

ű

űő

őő

őű

ő ő

tartózkodás, különösen a jelent s költségeket fel-emészt intenzív osztályos ápolás id tartama.

Nem elhanyagolható szempont az sem, hogy ha-tékony és biztonságos terápiás eljárások alkalma-zásával megel zhet a betegek állapotának rom-lása, szöv dmények kialakulása.

A hidroxietil-keményít k hatékonyságát számoskísérletes, klinikai vizsgálat és tapasztalat meg-kérd jelezhetetlenül bizonyította. A biztonságosalkalmazást illet en azonban id r l-id re megje-lenik egy-egy munka mely kétségeknek ad han-got. Tekintsük át, mik is azok a szempontok, me-lyek alapján egy kolloidális plazmapótszer bizton-ságosnak tekinthet ! A számos kritérium közüla legfontosabbak:

allergiás, anafilaxiás reakciók gyakorisága éssúlyossága

véralvadásra gyakorolt hatásellenjavallatok kis száma, széles kör alkalma-zási lehet ség (terhesség, gyermekkor)

adható maximális dózis nagyságaegyes szervek m ködésére gyakorolt hatás

Jelen összefoglalónkban az utolsóként említettkérdéssel, ezen belül a vesem ködésre gyakorolthatással kapcsolatos ismereteket szeretnénkösszefoglalni.

Több éve visszatér kérdés, hogy befolyásolják-ea hidroxietil-keményít k a vesem ködést, ha igenmilyen módon, jelent-e ez kockázatot a súlyos álla-potú betegek számára. Igazából több kérdést kellezzel kapcsolatosan feltenni:

Van-e a hidroxietil-keményítőnek, mint ható-anyagnak vesekárosító hatása?Jelent-e a betegek kezelésében a vesefunkciószempontjából kockázati tényezőt a hidroxi-etil-keményítő, egyáltalán a kolloid oldatokadása?Van-e ok okozati összefüggés a kritikus állapotúbetegek veseműködésének romlása és a hid-roxietil-keményítő adása között?Van-e különbség a hidroxietil-keményítők kö-zött a veseműködésre gyakorolt hatás szem-pontjából?

Az els kérdésre egyszer en és gyorsan lehet vá-laszolni: A hidroxietil-keményít nem ve-setoxikus.

őő ő

ő őő

ő

őő ő ő ő

ő

űő

ű

ű

őő ű

ő űő

�

�

�

�

�

�

�

�

�

nincs.

Fresenius Kabi INFO VI./22. 2004.

Nincs ugyanakkor egyértelm bizonyíték arra nézve, hogy a hidroxietil-keményít is a fenti felsoro-lásba tartozna.

A kolloid oldatok és els sorban a mikrokeringést isgyorsan normalizáló hidroxietil-keményít k pontosan az ilyen súlyos betegeknél, sokkos állapotbaneffektíven állítják helyre az intravazális vo ument,megel zve ezzel a tartós hipovolémiás állapotbantörvényszer en bekövetkez extrarenális veseelégtelenség kialakulását.

Figyelembe véve a hipovolémia és a hipoperfúziógyakoriságát és nem lebecsülend kóroktani sze-repét, a kritikus állapotú, intenzív osztályon kezeltbetegek vesefunkció zavarának kialakulását gyak-rabban el zhetjük meg hidroxietil-keményít adá-sával, mint amilyen gyakorisággal a hidroxietil-ke-ményít hozzájárulhat ahhoz.

Végezetül: van különbség hidroxietil-keményítés hidroxietil-keményít között?

A hidroxietil-keményít tartalmú plazmapótszerekbevezetése óta eltelt id ben egyértelm en kide-rült, hogy a molekula fizikai-kémiai tulajdonságainagymértékben befolyásolják a készítmény hatásátés mellékhatásait is. A vesem ködésre gyakorolthatás szempontjából ezek közül legfontosabb a mo-lekulatömeg és a szubsztitúció foka. Aztáblázatban összefoglaljuk a különböz termékekjellemz it.

A molekula tulajdonságai nagyban befolyásolják akészítmény hatástartamát, a plazmában való ku-mulációt, az eliminációt és az el bbiekben rész-letezett patomechanizmus alapján az esetleges ve-sem ködést befolyásoló hatást is. Minél nagyobba molekulatömeg és a szubsztitúció foka, annál na-gyobb mértékben kumulálódik a hidroxietil-kemé-nyít a plazmában és annál inkább elhúzódó az eli-mináció. Nagyobb mennyiségben és hosszabb ideigvan "kitéve" a vese a makromolekulák okozta eset-leges hatásnak. Az irodalmi adatok alapján egyér-telm az összefüggés a molekulatömeg, a szubszti-túciós fok és a potenciális vesem ködést befolyá-soló hatás között.

űő

őő

őű ő

ő

ő ő

ő

őő

őő ű

ű

őő

ő

ű

ő

űű

-

-

l

-

1. s mzá ú

6

roxietil-keményít csak duplájára növeli a sz rlet visz-kozitását. Fontos szerepe lehet a Moran és munka-társai által leírt „hiperonkotikus veseelégtelenség” benészlelt eltéréseknek is. Ebben az esetben a makro-molekulák hatására megváltozik és felborul a glome-rulus membránján ható er k egyensúlya. Ennek követ-keztében a glomeruláris filtrációs ráta csökkenhet.

Figyelembe véve az el bb leírtakat feltételezhet , s tnagyon valószín , hogy valóban minden hiperonko-tikus, makromolekulákat tartalmazó oldat képes lehet avesefunkció megváltoztatására, bár erre egzakt bizo-nyítékot nem sikerült találni. Természetesen nemmindegy az sem, hogy melyik milyen mértékben, mek-kora dózis esetén, milyen gyakorisággal. Mindezek ésaz irodalmi adatok alapján, a kolloid oldatok, köztük azels és második generációs – nagy molekula tömeg ésmagas szubsztitúciós fokú – hidroxietil-keményít al-kalmazása jelenthet bizonyos kockázatot az alapbeteg-ségt l függetlenül, különösen tartós, vagy nagy dózi-sú adagolás esetén. Ugyancsak az irodalmi adatokratámaszkodva egyértelm en adódik a megoldás: mindensúlyos állapotú beteg kezeléséhez a korszer , alacsonymolekulatömeg és szubsztitúciós fokú készítménytkell választani.

A harmadik kérdéssel kapcsolatban számos tényez tkell figyelembe venni.Jelent s mértékben befolyásolja a vesefunkció zava-rának kialakulását az alapbetegség, illetve el zetesenfennálló vesebetegség is. Súlyos betegeknél, szeptikusállapotban, nagy m tétek után mindenféle kolloid oldatadása nélkül is gyakran látjuk a vesefunkció besz kü-lését.A teljesség igénye nélkül röviden felsoroljuk, mik azoka tényez k melyek intenzív osztályon kezelt betegek-nél a vesefunkció romlását okozhatják:

előzetesen fennálló vesebetegségrenális hipoperfúzió, hipovolémia és a keringési perc

térfogat egyéb okból bekövetkező csökkenése következtében

iszkémiás károsodás, sokk, szepszis következtébentoxikus károsodás, antibiotikumok, immunszupresszor szerek, nem-szteroid gyulladásgátlók, kont-rasztanyagok, anesztetikumok adása következtében

transzfúziós szövődmény miatt

ő ű

ő

ő ő őű

ő űő

ő

űű

ű

ő

őő

űű

ő

�

�

�

�

�

--

z-

molekulatömeg

szubsztitúció foka

szubsztitúció mintája

koncentráció

I. generáció

450-670 kD

0,7

4,6:1

6%

II. generáció

200 kD

0,5

6:1

6-10%

III. generációVoluven

®

130 kD

0,4

9:1

6%

Fresenius Kabi INFO VI./22. 2004.

1. számú táblázat

Az táblázatban bemutatjuk azokat aközleményeket, melyek a hidroxietil-keményítalkalmazása és a vesefunkció romlása közöttösszefüggést találtak.

Az összes vizsgálatban nagy molekulatömeg ,vagy magas szubsztitúciós fokú hidroxietil-kemé-nyít szerepel, köztük extrém magas molekulatö-meg is mely Európában ismeretlen. Kritikusszemmel olvasva a felsorolt munkákat, egyikbensem található egyértelm bizonyíték arra vonat-kozóan, hogy a hidroxietil-keményít szerepet ját-szik a vesem ködés romlásában.

Hasonló összefüggés figyelhet meg a FreseniusKabi mellékhatás bejelentés elemzésében is.

A vizsgált id szakban 33 millió egység hidroxietil-keményít t használtak fel, 21 esetben jelentettekbe a termék alkalmazásával összefüggésbe hozha-

2. számúő

ű

őű

űő

ű

ő

őő

-

tó vesem ködési zavart. Ebb l 16 esetben a 0,62 esszubsztitúciós fokú, korszer tlennek számító készít-mény volt az alkalmazott oldat.

A teljesség igénye nélkül, a táblázatban bemutatunk néhány olyan vizsgálatot, melyek szerz i nemészleltek vesem ködési zavart a hidroxietil-keményítalkalmazása után. A bemutatottakon kívül természetesen számos farmakokinetikai vizsgálat, állatkísérletvagy egyéb klinikai vizsgálat is hozzáférhet . A táblázatokban szerepl közleményeket az érdekl d k számára szívesen eljuttatjuk.

Mindezek alapján kijelenthetjük, hogy a korszer , ala-csony molekulatömeg és szubsztitóciós fokú hidroxi-etil-keményít készítmények alkalmazása nem jelentkockázatot a vesefunkció szempontjából. Ugyanakkor is-mételten megjegyezzük, hogy az el z táblázatban sze-repl vizsgálatok sem hoztak egyértelm , kell en alátá-masztott bizonyítékot következtetéseik alátámasztására.

ű őű

őű ő

őő ő ő

űű

ő

ő őő ű ő

3. számú -

-

--

7

Shortgen et al.

Cittanova et al.

Legendre et al.

Winkelmayer et al.

vizsgálat típusa

prospektív randomizált

prospektív randomizált

retrospektív

retrospektív

beteganyag

súlyos szepszis, 65 beteg

vese transzplantáció után,15 beteg

vese transzplantáció után,15 beteg

koszorúér műtét után,95 beteg

vizsgált HEKkészítmény

HEK 200/0,62

HEK 200/0,62

HEK 200/0,62

HEK 670/0,75

kontrollkészítmény

zselatin64 beteg

zselatin12 beteg

nem volt

albumin

Neff et al.

Boldt et al.

Dehme et al.

Kumle et al.

Boldt et al.

Vogt et al.

Deman et al.

Eckl et al.

Jungheinrich et al.

prospektívrandomizált

prospektívrandomizált

prospektívrandomizált

prospektívrandomizált

prospektívrandomizált

prospektívrandomizált

retrospektív

farmakokinetikaivizsgálat

farmakokinetikaivizsgálat

vizsgálat típusa kontrollcsoport

HEK 200/0,4 +albumin 15 beteg

zselatin 20 beteg

Ringer oldat15 beteg

zselatin20 beteg

albumin150 beteg

albumin21 beteg

zselatinalbumin 73 beteg

enyhén károsodottvesefunkciójú betegek

közepesen károsodottvesefunkciójú betegek

vizsgált HEKkészítmény

HEK 130/0,4

HEK 130/0,4

HEK 200/0,5-0,62HEK 450/0,7

HEK 200/0,5HEK 70/0,5

HEK 200/0,5

HEK 200/0,5

HEK 450/0,7HEK 200/0,5

HEK 130/0,4

HEK 130/0,4

beteganyag

súlyos koponyasérült16 beteg

koszorúér műtét20 idős beteg

hemodilúciós kezelés,45 beteg

hasi sebészeti műtét40 beteg

kritikus állapotúbeteg150

t20

raumatológiaibeteg

vesetranszplantáció36 beteg

egészségesönkéntesek

egészségesönkéntesek

Fresenius Kabi INFO VI./22. 2004.

2. számú táblázat

3. számú táblázat

Itt kívánjuk megjegyezni, hogy Magyarországon mársem a 200 kD-t meghaladó molekulatömeg , sem 0,5-nélmagasabb szubsztitúciós fokú hidroxietil-keményítnincs forgalomban.

Olvasóink figyelmébe ajánlom jelen számunkban re-ferált két munkát, illetve a kett közti különbséget!Korszer hidroxietil-keményít , számos mért paramé-ter értékelése az egyikben elavult, korszer tlen termékés egyetlen, nem mért hanem kalkulált paraméterelvégzett statisztikai b vészmutatvány a másikban. Nemnehéz eldönteni, melyiknek higgyünk! Ugyanakkor ne-héz elfogadni a szerz k címválasztását, az összes hid-roxietil-keményít re vonatkozó címet.

A szerz tisztában van azzal, hogy a címben megfogal-mazott kérdést nem válaszolta meg. Mentségére szol-gál, hogy a rendelkezésre álló irodalmi adatok alapjánerre a kérdésre nincs egyértelm válasz, ezért fel-teszünk egy másik kérdést:

Biztonságosan alkalmazható-e a hidroxietil-keményít ,a vesem ködés szempontjából?

Kiemelném Maximilien Ragaller professzor közlemé-nyéb l:

az albumin szerepér l beszélt kriti-kus állapotú betegek terápiájában.

Az albuminpótlás jótékony hatásának teoretikai alapjaaz, hogy a hipoalbuminémia magasabb mortalitással állkapcsolatban, de az összefüggések világos magyarázatama még hiányzik.A albumin jelent s transzportfehérje, a kolloid ozmotikus nyomás fenntartásában szerepe van, antioxidánstulajdonságokkal bír. Számos teoretikai el nye van te

űő

őű ő

ű

ű

őő

ő

ű

őű

ő

ő

ő

ő

Igen.

Beszámoló a „First Eastern-European Forum onVolume Therapy” ( tudomá-nyos programjáról

Dr. Molnár Erika

Dr. Retteghy Tibor

„A szintetikus kolloid oldatok közül az alacsony in vivomolekulatömeg hidroxietil-keményít – a legkedvez bbhaszon/kockázat arányt nyújtja. Ezek az oldatok az aján-lott maximális dózistartományon belül …a vesem ködésrenézve biztonságosan alkalmazhatók”

II. rész

ű ő ő

ű

,

-

-

Budapest, 2003. 11. 28.)

hát, ugyanakkor az albuminpótlás utániállapotjavulást igazolni nem sikerült, s t felmerült,hogy bizonyos kórállapotok esetén akár káros islehet. Az albumin nélkülözhetetlenségénekellentmond az a tény, hogy ritkaságként ugyan, deélnek analbuminémiás emberek kiváló állapotban.

Az irodalmat áttekintve az albumin adás indikációi:sokk állapotok, égés, májtranszplantáció, cirrózis,nefrózis szindróma, plazmaferezis, hiperbilirubinémia és vércsere, protein veszt enteropátia.

Nem egyértelm a következ esetekben: Szepszisben adása ellentmondásos, csak önmagában alacsony szérum albuminszint észlelésekor nem indokolt, hemodilúció, táplálás, hemodialízis alattivérnyomásemelésre nem ajánlott.

A rutin albuminpótlásigen kérdéses. Kritikusan súlyos állapotú betegeknél az albumin pótlása nem eredményezett mortalitás javulást. Az albumin oldat drága, és nincsbizonyítottan jótékony hatása. Számos esetben azalbumin igen gyorsan kilép az intravaszkuláristérb l. Normális esetben az albumin leakage 5%-os,szepszisben ez 20%-ra emelkedhet! Egyéb, a kapilláris áteresztést fokozó állapotok például a fert zés, sokk, trauma, égés, iszkémia/reperfúzió, katekolamin adás.

Vizsgálták albumin és diuretikum adását ALI/ARDSkifejl désének megakadályozása céljából. A mor-talitás változatlan maradt, a lélegeztet gépen töl-tött id csökkent, az oxigenizáció javult. A közle-mény azt állapította meg, hogy az albumin onkoti-kus/hidrosztatikus nyomást emel tulajdonságakedvez hatással lehet a pulmonális állapotraALI/ARDS-ban.

Ugyancsak lehetséges indikáció fulmináns májelégtelenség terápiájában albumin adást követ enaz ún. albumin dialízis: az albuminhoz köt d ésa vízoldékony toxinok eltávolítását segítheti.

1998-ban a BMJ 30 randomizált kontrollált tanul-mányt hasonlított össze az albumin használatát il-let en hipovolémiás, hipoalbuminémiás, égett be-tegeknél. A végeredmény: albumin használata fo-kozta a halálozási kockázatot (100 betegenként 6addicionális halálozás). A tanulmányt utólag sokanbírálták, egy másik, 55 tanulmányt összefogó me-taanalízis kés bb nem igazolt albumin adás mellettsemmilyen hatást a mortalitásra.Nemzetközileg egyetértettek abban, hogy az albumin használatát illet en nagy esetszámú, jól megtervezett tanulmányokra sürget en szükség van,addig az albumin használata az orvos által indokoltnak tartott esetekben nem kontraindikált.

ő

ő

ű ő

ő

ő

őő

ő

őő

őő ő

ő

ő

őő

-

---

--

---

-

--

-

Mi a gond az albuminnal?

8 Fresenius Kabi INFO VI./22. 2004.

Ugyanakkor alacsony szérum albumin szintesetén javasolt, hogy a terápia az alapbetegséggyógyítására összpontosítson és ne az albuminszint emelésére, mivel az albuminszint korrigálása nem volt hatással a túlélési mutatókra.Az albumin adása az orvos mindenkori döntése.

Jelenleg folyik egy széleskör , kett s vak, kont-rollált, randomizált vizsgálat Ausztráliában ésÚj-Zélandon, talán ennek adatai tovább segítenek majd minket az albumin adás hatásosságának vizsgálatában.

(Semmelweis EgyetemAneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika)a kritikus állapotú betegek transzfúziós terápiájáról beszélt.

Az intenzív osztályon történ vérvesztés okaiközött a sebészi vérzésen, gastrointestinalisvérzésen, a vesepótló eljárásokon kívül a naponta történ vizsgálatok az irodalom szerintkb. 41 ml levételt jelentenek naponta, a transzfúziós igény 30%-ért tehet k felel ssé.

Az anémia oka a vérvesztésen kívül a vörösvér-testek csökkent élettartama, a csökkent vér-képzés (pl. akut veseelégtelenség, proinflam-matorikus citokinek, eritropoetin ellenes anya-gok, csökkent vas hozzáférhet ség) és a hemo-globin szint csökkenés azon esetekben, amikorpl. a folyadékbevitel miatt a plazma térfogatemelkedett.

A transzfúziós terápia indikációs küszöbe, azún. 10/30-as szabály a koreai háborús tapasz-talatok alapján konszenzus konferencia általmódosítva 7/21-es szabállyá módosult.

Ugyanakkor minden esetben a szöveti oxigeni-záció biztosítása a lényeges. A szöveti oxige-nizáció biztosítása anémia esetén a kompen-zációs mechanizmusok révén lehetséges.

A vér oxigén tartalma a hemoglobin szintenkívül a hemoglobin oxigén telítettségét l, és kismértékben a vér parciális oxigén nyomásától isfügg. A szövetekhez szállított oxigén mennyi-sége a vér oxigén tartalmától és a perctérfogat-tól függ. A szövetekhez eljuttatott vérb l kivontoxigén mennyiségre az oxigén extrakciós rátával utalhatunk.

x (1,34 x x + 0,23 x ) x

Anémia esetén az els dleges kompenzálóme haizmusok a perctérfogat, illetve az oxigén

--

--

-

-

-

- -

c

ű ő

ő

ő

ő ő

ő

ő

ő

ő

Dr. Iványi Zsolt

CO Hgb SaO PaO ER2 2

extrakciós ráta emelkedése (a normális 20-30%-ról70%-ra). Ha csak ezt a fenti képletet megtekintjük, azanémia t r képesség határait tehát a kardiális és a pulmonális állapot, valamint az ER-t befolyásoló helyzetek(pl. pH, pCo , h mérséklet, 2,3 dPG tartalom) befolyásolják. A szöveti oxigenizációt ezen felül még befolyásolja az erek állapota, a mikrocirkuláció, a vér viszkozitása, a beteg testh mérséklete, metabolikus aktivitása is.

Az el adó felhívta a figyelmet a szubendokardiális iszkémia veszélyére a kritikus Hgb és Htc szint környékén, mely „circulus vitiosus”-ként a miokardiális iszkémia okán a kardiális kompenzációs mechanizmusokkiesését okozhatja, mely az iszkémiát súlyosbíthatja.Egy id s, anémiás n kardiogén sokkig vezet anémiás-iszkémiás miokardium károsodását mutatta be, melytranszfúziót követ en reverzibilis volt.Ugyancsak célszer agysérülés esetén is tartani leg-alább a 10/30-as szabályt, mert a kompenzáció kapcsánel forduló áramlásnövekedéskor az iszkémiás részekt lesetleg vér vonódik el.Szepszisben is megfontolást igényel a kritikus hemo-globin határ meghatározása, itt a mikrocirkuláció zavart,a sejtek metabolizmusa szintén, az extrakció nem tudnagyobb mértékben emelkedni metabolikus okok miattsem, a szív alkalmazkodóképessége csökkent.

A kritikus hemoglobin szint tehát a betegek közötti,illetve a beteg pillanatnyi állapotai közötti alkalmazko-dási és oxigén felhasználási különbségek miatt nemhatározható meg egyértelm en, irányszám létezik, de atranszfúzió indikációja mindig egyedi mérlegelés tár-gyát kell, hogy képezze.

(Országos Gyógyintézeti Központ)a folyadékterápia monitorozásáról beszélt.

Folyadékbevitel el tt fel kell mérnünk a hipovolémia fo-kát, a volumenterápiára várhatóan adott hemodinamikaiválaszt.A klinikai tünetek (b r turgor, vénás tel dés, kapilláristel dés, száraz nyálkahártyák, mentális zavarok) egyikesem szenzitív (30-60%) és nem specifikus (50-80%) jelea hipovolémiának. A pulzust és a vérnyomást szinténgyakran használjuk a sokkállapot jellemzésére, bár ezenjellemz k is igen alacsony szenzitivitásúak és speci-ficitásúak. Az értékek változása a testhelyzet válto-zással már súlyos hipovolémiát képes jelezni. A pulzus-amplitúdó besz külése hipovolémiát, de vazokonstrikciót is jelezhet (ha nincs pl. aortabillenty betegség). ACVP és PCWP (tölt nyomások) mérése teoretikusanösszefügg a tölt volumennel, mely meghatározza aperctérfogatot, de ez az összefüggés szintén nem szo-

ű ő

ő

ő

ő

ő ő ő

őű

ő ő

ű

ő

ő őő

ő

űű

őő

-

----

---

-

2

Dr. Gondos Tibor

Fresenius Kabi INFO VI./22. 2004. 9

ros, a tölt nyomásokat még számos tényez (pl. intra-torakális nyomás, a szív- és érrendszer rugalmassága,vazokonstrrikció, a szívbillenty k állapota, pulmonálishipertónia…) befolyásolhatja.

A preload térfogatokat szintén tudjuk monitorozni(pulm. art. katéter, PICCO, COLD, TEE), ez már megbízhatóbb eredményt szolgáltat. A teljes kering vértérfogat mérése festékhigításos módszerrel a (COLDés LiMON, Pulsion) hemodinamikailag megbízhatóeredményt szolgáltat. Pontosan elkülöníthet az abszolút, illetve a relatív hipovolémia (ITBV/TBV arány).

Az extravaszkuláris tüd víztartalom meghatározásaCOLD, PiCCO? Pulsion) az intersticiális és intraalve-oláris víz mennyiségére utal. Jól jelzi a folyadékbevitelit r képességet.Alacsony vérnyomásérték (szívindex) esetén mérése-ink (ITBVI (GEDVI) és EVLWI) segítségével márfelállítható folyadékbeviteli algoritmus.A folyadékbevitelre adott válaszreakció megjóslásaazonban még ezen paraméterek segítségével sem le-hetséges. Ehhez közelebb a funkcionális hemodinami-kai monitorozással jutunk.A szív töltésére vonatkozóan a tölt térfogatok jobbindikátorok, mint a tölt nyomások, de egymagukbannem jó prediktorok, a bal kamrai kontraktilitás hatá-rozza meg a tölt nyomás és a stroke volumen arányát.A pozitív nyomású lélegeztetés fázisos változásokatokoz a bal kamrai stroke volumenben és a vénás vissza-áramlásban. Ezen változások nagysága függ: a légzés-térfogattól, az ezalatt bekövetkez intratorakálisnyomásváltozástól és a bal kamra töltésében bekö-vetkez változásoktól. A stroke volumen változásaitmonitorozhatjuk:

a szisztolés nyomás-variációval (a szisztolés nyomásapnoés id szakhoz képest történ csökkenése a balkamrai tölt térfogattal egyenes arányban változik), azartériás pulzunyomás-változás variációval (a szisztolésés diasztolés nyomás különbségének a légzésciklusalatt történ ingadozása az el z nél érzékenyebben jel-zi a bal kamrai tölt térfogatot), a stroke volumen variá-cióval (30 másodperces id szak alatt a lélegeztetésselösszefüggésben történt stroke volumen ingadozás %-ban kifejezve nagyon megbízhatóan jelzi a beteg hipo-volémiáját, és azt, hogy a folyadékbevitelt t rni fogja),illetve az aorta-áramlás variációval (özofageális Dopp-lerrel vizsgáljuk az aortában észlelhet csúcsáramlás-variációt- a pulzusnyomás-variációval egyenl érzé-kenység vizsgálat). Ezen funkcionális paraméterekcsak ritmusos szívm ködés, változatlan paraméterekkel történ lélegeztetés mellett hitelesek!

Összességében megállapítható, hogy az intravaszkuáris volumenhiány multifaktoriális. A volumenpótlás

ő ő

ű

ő

ő

ő

ű ő

őő

ő

ő

ő

ő őő

ő ő őő

ő

ű

őő

űű

ő

--

-

-

-l

eldöntése csak több paraméter vizsgálata, értékelése alapján lehetséges.

Végezzünk volumetriás méréseket, a perctérfogatot adekvát módon (CO mérés, oxigenisatios paraméterek) határozzuk meg, vizsgáljuk meg a kontraktilitást, a mikrocirkulációt, a folyadékbevitelreadott választ és az extravaszkuláris tüd víztartalmat.

(Szegedi Orvostudományi Egyetem) a hipovolémia és a többszervielégtelenség kapcsolatáról adott el .

A sokszervi elégtelenség olyan súlyos szervi elvál-tozások összessége, mely a szervezet homeosztá-zisának fenntartását nem teszi lehet vé. Dinami-kus, progresszív, de potenciálisan reverzibilis fo-lyamat. Kiváltó tényez fert zés, trauma, iszkémiais lehet. Az intenzív osztályos halálozásban magas(50-90%) arányban szerepe van. Lényegi oka a sej-tek oxigenizációjának a romlása, a terápia f céljatehát ennek javítása. Ezt megnehezíti, hogy a ki-váltó ok, illetve a lefolyás is változó. Els rendszerepe jut a kiváltó ok megszüntetésének. A szisz-témás gyulladásos válasz okozásában hipovolémia,illetve egyéb sokkállapot esetén is kiemelked sze-repe a van a bél mukóza iszkémia miatt károsodottbél barrier miatti bakteriális transzlokációnak (ésendotoxinok, gyulladásos mediátorok felszabadulá-sának).

Sokkállapot esetén a sejtek energiai deficitje a Na-K pumpa m ködését károsítja, tehát a sejtekbeáramló nátriumot nem tudja a sejt visszapumpálni,az intracelluláris tónus n , vízbeáramlás, intra-celluláris ödéma jön létre. Az extracelluáris hipo-natrémia reflexes rendezése ilyen esetekben a sej-tek további duzzadását fogja eredményezni!

A sokkállapot jellemz következményei: a sejtme-tabolizmus korai zavara, megnövekedett kapillárisátereszt képesség, megnövekedett intersticiálisalbumin szint, extracelluláris hiponatrémia, extra-és intracelluláris ödéma, besz kült kapilláris ke-resztmetszet az endotél ödéma miatt, a koagulációskaszkád aktiválódása az endotél felületén, elég-telen kapilláris áramlás, romló, egyenetlen szövetiperfúzió.Sokkban, különösen szeptikus sokkban a koagulá-ciós rendszer aktiválódása az enyhe trombopéniától a DIC-ig terjed. A szöveti hipoxiát a perfúziószavarok (csökkent artériás vérnyomás, emelkedettszöveti nyomás) és a toxikus szöveti elváltozások

-

---

-

-

-

-

ő

ő

ő

ő ő

ő

ő ű

ő

ű

ő

ő

ő

ű

Prof. Dr. Vimláti László

Fresenius Kabi INFO VI./22. 2004.10

(citokinek, proteázok, szabad gyökök, stb.) okozzák, laktát acidózis alakul ki.

A szervek elégtelenségének tünetei: a hipoxémia,a kreatinin szint emelkedése, a vizeletelválasztáscsökkenése, a bilirubin szint emelkedése, trombo-citopénia, INR növekedés, aPTI megnyúlás, hipo-tenzió, tudatállapot romlás, ileusz.A kapilláris elektronmikroszkópos képe példáulHEK, illetve Ringer oldattal történ shocktalanításután eltér en alakul: HEK adása után a kapillárislumene tágabb lesz.Az extravaszkuláris tüd víztartalom különböz ol-datokkal végzett sokktalanítás után eltér en alakul: Legjobban a Ringer-laktát adás után emelkedik, majd a dextrán és az albumin következik, legkevésbé a HEK adása után emelkedik. Szepszisbena folyadékbevitelt kifejezetten körültekint en kellvégezni, hiszen a kevés, illetve a sok folyadék pót-lása egyaránt veszélyes, szervi károsodást okoz-hat. A MOF nemcsak az okait tekintve multifakto-riális, hanem a kimenetelt illet en is: a kiváltó okonés a szervezet állapotán kívül a terápiától is függ,ennek a kedvez és kedvez tlen hatásaitól és aterápia id zítését l. Korai sokktalanítás (a felvé-telhez képest 6 órán belül kell oxigenizáció biz-tosítása) mellett a mortalitás csökkenése figyel-het meg a standard terápiához képest. A kell idben végzett beavatkozások elvégzéséhez a szepti-kus betegnél a következ monitorozás ajánlott: azoxigén terápia ill. a respirátor terápia kontrollja, azalapvet monitorozások: EKG, vérnyomás, CVP,PCWP, PAP, CO, DO , h mérséklet, diurézis. Emellett a mellkas rtg-t és laboratóriumi vizsgálatokat(vérgáz, sav-bázis, laktát, elektrolitok, kreatinin,vércukor, hemoglobin, fehérvérsejt, trombocita)végezzük.

A sokktalanítás alapelvei: Az optimális (kielégít )szervm ködések visszaállítása, az ok kiderítése ésmegszüntetése, a korai szöv dmények felismeré-se ill. megel zése az ezt kiváltó ok megszünteté-sével Az adekvát szöveti oxigenizációt mindenfázisban biztosítani kell!

A SIRS-ben, szepszisben hipotenziónak mindigösszetett oka van, ennek megfelel en a terapia isösszetett. A szupramaximális értékek elérésehelyett igyekezzünk a maximális elérhet , de másszervek m ködését még nem károsító értékekelérésére = permisszív terápia. Szepszisben azintravaszkuláris folyadékhiány pótlása mindig csakaz abszolút intravazális hiánynál nagyobb folyadékmennyiséggel lehetséges. A folyadékpótlás sohasem lehet rutinszer , mindig alapos ellen rzéssel együtt kell végezni!

-

---

-

---

őő

ő őő

ő

ő

ő őő ő

ő

ő ő ő-

ő

őő

őű

őő

ő

őű

ű ő

2

A krisztalloidokkal kapcsolatban az el adó hangsúlyozta,hogy a fiziológiás sóoldat csak tonicitásában fiziológiás!A 154 maeq/l NaCl koncentráció extrém módon hiperklorémiás a 104 maeq/l Cl szinthez képest!

A kiegyensúlyozott infúziók: Ringer, Ringer-laktát ésa Ringer-acetát.

s. Ugyanakkor tudnunk kell, hogy kapilláris károsodás esetén abeadott kolloidok is kiléphetnek az intersticiumba,ilyenkor a víz intersticiumba történ áramlása fokozott,a reabszorpció nehezített, tehát akár kedvez tlenebb ha-tás is lehetséges. Nem lehetséges tehát egységes sémátadni, a folyadékpótlás a szervezet állapotától, a terápiáraadott válaszától nagymértékben függ.

a többszervi elégtelenség tekintetébena f feladat, és a leghatásosabb terápiás eszköz a meg-el zés. Ennek kulcsfaktora az oxigén kínálat adekvát ésazonnali rendezése, és a kórok megszüntetése. Az elsgyakorlati tennivaló az intravazális volumen rendezése,az infúzió min sége a kórállapottól függ, választásunkata kórok, a kórlefolyás, a kockázat/el ny mérlegelés és ahatás megfigyelése irányítja mint bármely egyéb gyógy-szer használata esetén.

(Szegedi Orvostudományi Egye-tem) a kísérletes körülmények közötti, különböz kol-loidokkal történ folyadékpótlás biokémiai, mikro- ésmakrocirkulációs hatásairól tartott el adást.

A különböz oldatokkal történ volumenpótlás hatásaitvizsgálták a

szívizom kontraktilitásáraa szplanchnikus keringésre és a mikrocirkulációraa leukocita-endotél interakcióra (endothelin felszaba-dulás, leukocita extravazáció)

Általában kevés figyelmet fordítunk azokra a közlemé-nyekre melyek állatkísérletek eredményeit publikálják.Kaszaki doktor és munkatársai bebizonyították, hogyigenis, fontos, érdekes a kísérletes munka. Több vizsgá-lat eredményeit ismertették, melyekben különböz kol-loid oldatok és hipertóniás NaCl mikrokeringésre kifej-tett hatását vizsgálták. Az eredmények rendkívül érde-kesek, a módszerek pedig látványosak voltak. „Felemelérzés” volt az intravitális mikroszkópos felvételekennyomon követni a kapilláris áramlást pillanatról-pillanatra a sokk és a reszuszcitáció különböz fázisaiban.

A kutatók kérésére munkájukról részletesebben nemszámolok be, mert a kísérleteik publikáció el tt állnak.

ő

őő

őő

ő

őő

őő

ő

ő ő

ő

ő

ő

ő

-

A krisztalloid adás hátránya minden-képpen az, hogy a kívánt hatást csak a bevitt volumen ¼-e, 1/5-öde fogja szolgáltatni, a többi az extravazális tértérfogatát emeli, ami gyakran nem kívánato -

-

Összefoglalva:

Dr. Kaszaki József

�

�

�

11Fresenius Kabi INFO VI./22. 2004.

VOLUMENTERÁPIA

A h i d r o x i e t i l - k e m é n y í t ő k ú j g e n e r á c i ó j a

Fresenius Kabi Hungary Kft.1036 Budapest, Lajos u. 48-66.Tel: 250 8371, Fax: 250 8372;E-mail: info@fresenius-kabi.huRendelésfelvétel: 250 8350

A k o l l o i d e á l

6% idroxi til- eményítő 130/0,4H E K

8 7