ATENEO ENDOCRINOLOGIA

PEDIATRICA

CARCINOMA SUPRARRENALDra. C. Keosseian. Dra. D. Méndez. Dra. Patricia Borges

Dra. R. Lang. Ex Prof. Adj

Asist. Dra. R.Finozzi, Prof. Agda. Dra. B.Mendoza

Setiembre 2014

PRIMERA CONSULTA

FP: Adolescente SF. 14 años 4 meses. Procedente de Treinta y Tres, medio urbano

MC: Derivada para valoración por tumor suprarrenal

AF: Sin antecedentes patológicos a destacar. No historia de cáncer

Menarca en madre y hermana: a los 10 años. Madre procedente de medio rural (horticultura).

APN: Producto de 2°G. EBC y BT. CST por estrechez pélvica. RN de término, AEG. Sin PPN.

Buen crecimiento y desarrollo

Bien inmunizada

AGO: genitorragia escasa hace 1 año y medio que no reitera. Menarca?

AP: Sin antecedentes patológicos a destacar

EA: Historia de 3 meses de evolución:

- remodelación facial - cara en luna llena

- distensión abdominal- peso 5 kg en 1 mes

Agrega el último mes:

- hiperfagia- acné: cara, región preesternal y dorso- aumento del vello en línea umbilical

Siempre normotensa

EF: Buen estado general Antropometría:Peso: 47.100 kg,Talla: 1,53 cm (Z: -1,16)

IMC: 20,47 (Z:0,20). PA: 110/80 mmHg

Fascies rubicunda, redondeada

Piel: - Acné en región frontal, dorso de tronco y pre-esternal

- Escasas estrías en crestas ilíacas finas, rosadas

-Acantosis nigricans

Vello axilar. No hirsutismo

Mamas Tanner 3

Abd: distendido,poco depresible. Asimétrico. Indoloro.

Examen genital: Genitales femeninos. VP tendencia a disposición androide, Tanner 3.

ENERO 2014 JULIO 2014

ECOGRAFÍA DE ABDOMEN (25/7/14):

RD alterado y aumentado, gran proceso expansivo suprarrenal sólido >90 mm diámetro, heterogéneo.

TAC ABDOMEN Y PELVIS (26/7/14):-Tumor retroperitoneal-Probable carcinoma suprarrenal derecho-Invasión locorregional a hígado, RD y compromiso de VRD y VCI.

PLANTEOS Tumor suprarrenal derecho con clínica

de:

Hipercortisolismo Hiperandrogenismo

Tumor funcionante. Cosecretor.

Tumor benigno- maligno?

EVOLUCIÓN

Dg de HTA – cifras max.180/100 mHg asintomática.

Manejo: -Dieta hiposódica

-Furosemide v/o (20 mg/ c 12 hs) -Losartán (50 mg/día)

VALORADA POR EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

Equipo de Pediatría Cirujano Pediátrico Oncólogo Endocrinólogo Ginecólogo

Cardiólogo Urólogo Anestesista Psicología

Infantil Servicio Social

VALORACIÓN GENERAL

Ionograma(mmol/l)

F. Renal(mg/dl)

Glicemia(mg/dl)

Hemograma

Ex. orina

Na+: 139 Azo: 40 89 Hb: 14,1 Normal

K+: 4,1 Crea: 0,43 Pq: 207.000

Cl-: 102 GB: 14.80012.600 Nt/1600 Lf

F y E Hepático Crasis Perfil lipídico

Normal Normal Normal

VALORACIÓN HORMONALGlucocorticoides:

Cortisol Libre en Orina en 24 hs (CLU): 12734.4 μg/24 hs (20 a 292)

Cortisol Basal: 65.1 μg/dL (4.3 a 22.4)

ACTH basal: < 5.0 pg/mL (< 46)

Androgenos:

DHEA-S: 1450.0 ng/mL (65 a 368)

Androstenediona: 17,8 ng/ml (0,5- 3,7)

17-OHP: 21,4 ng/ml (0,19- 1,82)

Renina pl 3,5 ng/ml (0,3- 4,8)-Aldosterona 19,4 ng/dl (2- 59,3)Ac. Vanilmandélico: 7,0 mg/24 hs (< 13,6)

TSH: 0.27 μUI/mL- T4L 1.26 ng/dL -T3L 2.63 pg/mLLH: 0.5 mUI/mL. FSH: 1.2 mUI/Ml Estradiol: 24.2 pg/Ml

RXTX ECOCARDIOGRAMA

Dentro de límites normales

Se destaca:- Cava inferior normal no

ocupada. - Se descartan retornos

venosos anormales

ANGIO RESONANCIA Voluminosa masa sólida SR der. de 9 cm T x 7 cm AP x 13 cm L

Contornos lobulados, heterogénea, señal intermedia en T2, áreas de realce intenso arterial y lavado venoso, con necrosis y hemorragia

Amplio contacto con borde post LD hepático, sin interdigitación

Crece hacia luz VCI. Flujo proximal a infiltración cava enlentecido permaneciendo permeable.

Apoya en vena renal der. en afluencia con cava, podría estar infiltrada.

Amplio contacto con pilar der diafragma

Contacta en pequeño sector con Duodeno II sin sg directos de infiltración.

Amplio contacto con mitad sup riñón der

No compromiso de cuerpos vertebrales

EVOLUCIÓN EN SALA Se logra control de cifras tensionales

Aumento en plétora facial y acné

EVOLUCIÓN Cirugía 14/8/14 Exéresis en bloque de tumor con

riñón derecho, tejido retroperitoneal y sector

de pared de vena cava donde infiltraba hacia la luz. Reconstrucción con parche de prótesis (injerto cadavérico de aorta)

ANATOMÍA PATOLÓGICA:SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL H.C.FF.AA.

Glándula Suprarrenal derecha: Medidas: 120x95x56 mm. Peso: 341 g. Superficie externa: lobulada, gris-pardusca, en

sectores irregular. Al corte: sólida, de aspecto heterogéneo: áreas

blanquecinas, hemorrágicas, necrosis (aprox. 40%).

Riñón derecho: Sin lesiones macroscópicas

CRITERIOS HISTOLÓGICOS DE MALIGNIDAD

Sistema de Weiss modificado por Aubert:

1. Alto grado nuclear

2. >5 mitosis en 50 CGA

3. Mitosis atípicas

4. <25% de células claras

5. Arquitectura difusa (más de 33% del tumor)

6. Necrosis

7. Invasión venosa

8. Invasión sinuosoidal

9. Invasión capsular

La presencia de 3 o más criterios se correlaciona con comportamiento maligno.

Extraído de WHO Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs, 2004

En suma:

• Carcinoma Cortical Adrenal de 12 cm de eje mayor.

• Presenta imágenes de invasión capsular y embolias vasculo-linfáticas intratumorales.

• Imagen sugestiva de embolia extratumoral.

• Riñón sin compromiso.• Estadio patológico: pT4 Nx

Post- operatorio:

- Hemisuccinato de hidrocortisona 50 mg c/8hs

i/v

- Al retomar v/o: Hidrocortisona 40 -> 20-> 10

mg/día, se suspende a los 20 días

EVOLUCIÓN POST-OPERATORIA

Alta del punto de vista quirúrgico.

Clinicamente:- Peso (preQ: 49.699/ postQ: 45.300)- Mejora de rubicucundez facial - Normotensión sin fármacos- Leve mejoría de acné

PRE-OP POST-OP(1 semana)

RANGO REF

CLU 12.734,4 998,2 20,9- 292 mcg/24hs

Cortisol basal

65.1 16 4.3 a 22.4 mcg/dl

ACTH basal < 5.0 23,4 < 46 pg/ml

DHEA-S 1450.0 18,09 65- 368 ng/ml

17- OHP 21,4 0,98 0,19- 1,82 ng/ml

Testosterona 0,30 0,14- 0,76 ng/ml

FSH 1.26 3,5 mUI/ml

LH 0.5 0,9 mUI/ml

Estradiol 24,2 27,3 pg/ml

TSH 0,27 3,20 0,70-4,61 mUI/ml

7/9/14: 195mcg/24 hs (Diuresis: 0,7/ml/kg/hr)

VIDEO CONFERENCIA ONCOLOGÍA CON EQUIPO ESPECIALIZADO

PLANTEOS:- Edad- Tamaño tumoral- Persistencia de valores hormonales elevados?

- CisplatinoPL AN QT - Etopósido - Doxorrubicina - Mitotane

Realizar PET scan previamente

REVISIÓNCARCINOMA

SUPRARRENAL

Es una neoplasia endócrina rara pero agresiva.

Incidencia anual estimada en niños : 0,2-0,3 casos/millón (EEUU)

En Brasil incidencia 10-50 veces mayor

Picos de incidencia en la infancia < 5 añosAdolescencia

Más frecuente en ♀ (1,6:1)

EPIDEMIOLOGÍA

Rodríguez Galindo C, et al. 2011 Adrenocortical Cancer in Children. In: Hammer G, Else T (ed) Adrenocortical Carcinoma, Boston, cap. 28; pp 467-481

PATOGENIA Mutación inactivante del gen P53 en la línea

germinal (80%):

En América del Norte y Europa : Amplio espectro de mutaciones Alta incidencia de cáncer en fliares Mayor frecuencia de Síndrome de Li Fraumeni (sarcoma, cáncer de

mama, cáncer cerebral, leucemia, cáncer suprarrenal) En Brasil:

Una sola mutación en el exón 10 se observa constantemente Baja incidencia de cáncer en fliares

Sobreexpresión de IGF II

Sobreexpresión de SF1 (factor esteroidogénico 1)Rodríguez Galindo C, et al. 2011 Adrenocortical Cáncer in Children. In: Hammer G, Else T (ed) Adrenocortical Carcinoma, Boston, cap. 28; pp 467-481

PRESENTACION CLÍNICA

90% de los carcinomas son funcionantes:AndrógenosGlucocorticoidesMineralcorticoides (<1%)

Más frecuentemente se presentan con clínica de virilización (>80%) por exceso de andrógenos solos o en combinación con glucocorticoides

Síndrome de Cushing aislado es raro(< 5%)

PATOGENIA Mutación inactivante del gen P53 en la línea

germinal (80%):

En América del Norte y Europa : Amplio espectro de mutaciones Alta incidencia de cáncer en fliares Mayor frecuencia de Síndrome de Li Fraumeni (sarcoma, cáncer de

mama, cáncer cerebral, leucemia, cáncer suprarrenal) En Brasil:

Una sola mutación en el exón 10 se observa constantemente Baja incidencia de cáncer en fliares

Sobreexpresión de IGF II

Sobreexpresión de SF1 (factor esteroidogénico 1)Rodríguez Galindo C, et al. 2011 Adrenocortical Cáncer in Children. In: Hammer G, Else T (ed) Adrenocortical Carcinoma, Boston, cap. 28; pp 467-481

PRESENTACION CLÍNICA

50% de los niños se presentan con HTA grave

50% masa palpable abdominal

Al momento del diagnóstico 2/3 de los pacientes tienen enfermedad limitada

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Bien delimitado

Redondeado

Generalmente pequeños (<200cc)

Sin invasión

Grandes

Lobulados

Áreas de hemorragia y necrosis

Invasión regional

Metástasis

La diferenciación histológica es difícil

ADENOMA CARCINOMA

ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO

ARAR0332 protocol (Treatment of Adrenocortical Tumors with Surgery plus Lymph Node Dissection and Multiagent Chemotherapy)

G. Custódio et al. Molecular epidemiology of adrenocortical tumors in southern Brazil 351 (2012) 44–51

GRACIAS!!!!!!

ATENEO ENDOCRINOLOGIA

PEDIATRICA

Setiembre 2014