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ev Mex Urol. 2015;75(3):154---157

www.elsevier.es/uromx

ÓRGANO OFICIAL DE DIFUS IÓN DE LA S OCI EDA D MEXICANA DE UR OLO GÍA

ASO CLÍNICO

umor renal izquierdo y tumor suprarrenal derecho:bordaje laparoscópico en el mismo tiempo quirúrgico

. Padilla-Piña ∗, R.A. García-Vásquez, J. Arriaga-Aguilar, R. Vega-Castro,

.M. Pérez-Manzanares, A. Zárate-Morales, I. Gerardo-Osuna y M. Garcia-Díaz

ervicio de Urología, Hospital General del Estado de Sonora SSA, Universidad De Sonora (Unison), Hermosillo, Sonora, México

ecibido el 1 de octubre de 2014; aceptado el 20 de febrero de 2015isponible en Internet el 27 de junio de 2015

PALABRAS CLAVETumores sincrónicos;Mielolipoma;Laparoscopía;Nefrectomía;Adrenalectomía

Resumen Los tumores sincrónicos renales y suprarrenales son una enfermedad poco fre-cuente, y existen pocos casos reportados. El carcinoma de células claras es el tumor renal másfrecuente, representando el 60% de todos los tumores renales. Los mielolipomas suprarrenalesson neoplasias benignas, raras, consideradas inactivas hormonalmente, compuestas por tejidoadiposo maduro y tejidos hematopoyéticos; tienen una incidencia del 2% con el advenimientode las nuevas técnicas radiológicas. Ambos tumores de manera sincrónica tiene una incidenciadel 0.8%. Reportamos el caso de un paciente con carcinoma renal de células claras izquierdo conmielolipoma suprarrenal derecho, el cual se resolvió quirúrgicamente de manera laparoscópicaen el mismo evento quirúrgico. Se realizó nefrectomía laparoscópica izquierda más adrenalecto-mía laparoscópica derecha con tiempo quirúrgico total de 420 min, sangrado transoperatorio de1,300 ml, sin complicaciones transoperatorias. Reporte histopatológico: carcinoma de célulasclaras renales izquierdas pT3N0M0, Fuhrman grado 2 y mielolipoma suprarrenal derecho.© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es unartículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDSSynchronous;

Left renal tumor and right adrenal tumor: Laparoscopic approach in a single surgery

Myelolipoma;Laparoscopy;Nephrectomy;Adrenalectomy

Abstract Synchronous renal and adrenal tumors are an infrequent pathology and there are veryfew reported cases. Clear cell carcinoma is the most frequent renal tumor, representing 60% ofall renal tumors. Adrenal myelolipomas are rare benign neoplasias that are considered hormo-nally inactive. They are composed of mature fatty tissue and hematopoietic tissues and, withthe advent of new radiologic techniques, their incidence is 2%. The synchronous presentation

incidence of 0.8%. We present herein the case of a patient with left

of these two tumors has an

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: drpadillajose@gmail.com (J. Padilla-Piña).

ttp://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.02.006007-4085/© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licenciaC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.02.006http://www.elsevier.es/uromxhttp://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.uromx.2015.02.006&domain=pdfhttp://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/mailto:drpadillajose@gmail.comdx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.02.006http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/

Tumor renal izquierdo y tumor suprarrenal derecho: abordaje laparoscópico 155

clear cell renal cell carcinoma and right adrenal myelolipoma that was resolved laparoscopicallyin a single surgery. Left laparoscopic nephrectomy plus right laparoscopic adrenalectomy wasperformed. Total surgery duration was 420 min with an intraoperative blood loss of 1,300 ml;there were no intraoperative complications. The histopathologic report stated left clear cellrenal cell carcinoma, pT3N0M0, Fuhrman 2, and right adrenal myelolipoma.© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. This is anopen access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Introducción

Los tumores sincrónicos renales y suprarrenales son unaenfermedad poco frecuente, y existen pocos casos repor-tados en la actualidad. Se diagnostican hasta en un 25%en las autopsias a pacientes con carcinoma de células cla-ras renal teniendo una incidencia de hasta el 0.8% en lapoblación general1,2. Los mielolipomas suprarrenales sonneoplasias benignas, raras, consideradas inactivas, hormo-nalmente compuestas por tejido adiposo maduro y tejidoshematopoyéticos. Tiene una incidencia del 2% con el adve-nimiento de las nuevas técnicas radiológicas3. El carcinomade células claras es el tumor renal más frecuente con un60%4. A continuación se reporta un caso de un pacientecon carcinoma de células claras izquierdo con mielolipomasuprarrenal derecho el cual se resolvió quirúrgicamente demanera laparoscópica.

Caso clínico

Varón de 44 años con antecedentes de tabaquismo y alcoho-lismo. Inició su padecimiento con hematuria macroscópica ydolor a nivel del flanco izquierdo. La TAC abdominopélvicamuestra tumoración lobulada de 7 cm de diámetro depen-diente del polo inferior del riñón izquierdo con algunas zonasde invasión a la grasa perinéfrica, con fascia de Gerotarespetada (fig. 1); además, tumoración de contenido grasoa nivel de la glándula suprarrenal derecha con diámetrosde 6 cm con pequeña calcificación en relación con mielo-lipoma (fig. 2). La telerradiografía de tórax es normal yla valoración cardiovascular preoperatoria no contraindicael procedimiento quirúrgico. Se programa para nefrectomíalaparoscópica izquierda más adrenalectomía laparoscópicaderecha.

Técnica quirúrgica

Bajo anestesia general se colocó al paciente en posición delumbotomía con el costado izquierdo hacia arriba. Se realizaincisión abdominal pararrectal derecha de 1 cm, se disecade manera roma hasta la aponeurosis, se incide peritoneoparietal y se procede a colocación de trocar pararrectal con

técnica de Hasson modificada; se introduce trocar de 10 mmpararrectal utilizado para la óptica, se insufla neumope-ritoneo, se le coloca trocar de 10 mm subcostal izquierdoy trocar de 5 mm de trabajo en fosa ilíaca izquierda bajo

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Figura 1 Tumor renal.

isión directa. Se realizó disección de la fascia de Toldton LigaSure® hasta completar la movilización del colonescendente y exposición de la capsula de Gerota. Se pro-ede a la disección del uréter hasta su tercio medio dondee pinza corta y sella con LigaSure®; se diseca riñón de suecho hasta la exposición del hilio renal donde se identificanrteria y venas, las cuales se disecan por separado, selipan con Hem-o-lok® y se cortan; se embolsa la piezaenal y se coloca en hueco pélvico. Se recoloca al pacienten posición de lumbotomía derecha. Se mantiene la óptican el mismo lugar, se le introducen trocar subcostal en líneaedio clavicular derecha de 10 mm y trocar de 5 mm en fosa

líaca derecha bajo visión directa; se realiza toldectomíaerecha y maniobra de Catell identificando unidad renal yumoración suprarrenal. Se secciona el peritoneo visceraln el límite entre el polo superior renal y el tumor suprarre-al hasta exponer el plano muscular posterior se avanzaacia lateral y superior liberando la porción externa del

umor para facilitar su extracción. Se le diseca la glándulaacia medial levantándola con el aspirador-irrigador y conigaSure® se le cortan los pequeños vasos provenientesel hilio renal hasta la exposición de la vena cava. Se

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156 J. Padilla-Piña et al.

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iseca y se clipa con Hem-o-lok® la vena suprarrenal,osteriormente se diseca el tejido que une la glándula allano subhepático con LigaSure®. Se diseca el tumor enu totalidad, se coloca Surgicel® en el lecho quirúrgicoon verificación de la hemostasia. Se embolsa la piezadrenal, y se extraen ambas piezas quirúrgicas por incisiónipo Pfannenstiel y se da por terminado el procedimiento.iempo quirúrgico 420 min, sangrado transoperatorio de300 ml, sin complicaciones trans-operatorias, requirió laransfusión de un paquete globular. Toleró la vía oral alegundo día y al tercer día se dio de alta del servicio.

eporte histopatológico

iñón izquierdo de 310 g con masa tumoral de 6 cm y áreasemorrágicas, blanquecinas concluyendo con adenocarci-oma de células claras con extensión a la grasa perirrenalpT3N0M0, Fuhrman grado 2) y tumoración de glándulauprarrenal de 7 cm con aspecto de color café claro, cononas de color naranja, además microscópicamente conroliferación de células mieloides en un patrón difuso,egacariocitos con tejido adiposo proliferante con núcleos

ibres de atipias, compatible con mielolipoma suprarrenalfig. 3).

iscusión

as tumoraciones sincrónicas suprarrenales y renales sonoco frecuentes. Se documenta que aproximadamententre el 80 y el 85% de las masas renales son debidas a car-inomas de células renales claras, y la detección de masasincrónicas suprarrenales conjunto al CCR se consideranetastásicas más que una tumoración primaria5. Se tiene

tra perspectiva ya con los reportes de autopsias de pacien-es con tumoraciones renales y suprarrenales asintomáticas

ayores de 1 cm tienen una incidencia del 1.5 al 7% de los

asos. Ya con el advenimiento de los avances en image-ología se puede realizar un diagnóstico certero y precoze estas enfermedades lo cual en los próximos años se

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suprarrenal.

spere que aumente la prevalencia de la misma. En estudiosublicados por Bahrami et al. se encontraron que la com-inación de carcinomas de células claras con mielolipomauprarrenal sincrónico es del 0.1%, siendo el más frecuentel adenoma cortical suprarrenal con un 19%5. La TAC esonsiderada como el estudio con mayor sensibilidad para laetección de tumores con densidad grasa (---30 a ---100 UH),ue generalmente muestra un tumor bien circunscrito en suápsula, que puede o no tener calcificaciones con contornosrregulares o difusos. El mielolipoma en la mayoría de loseportes no tiene identificado predilección por sexo, aunquean et al. reportaron una relación varón/mujer de 2/3, conna incidencia mayor entre la 5.a y 6.a década de la vidaon predilección de 2.7 a 1 en relación al lado derecho6.l origen del mielolipoma tiene varias teorías como restosmbriológicos de la médula ósea, embolismo de células dea médula ósea, metaplasia de células corticales adrenalesue han recobrado su potencialidad hematopoyético y,a más aceptada, debido a cambios metaplásicos en lasélulas reticuloendoteliales de los capilares sanguíneosn respuesta a estímulos incluyendo necrosis, infección ystrés. El mielolipoma es habitualmente asintomático, y seresentan síntomas en tumores grandes o con hemorragiasetroperitoneales. Cerca del 25% de los pacientes queadecen carcinoma de células claras renales al diagnósticoa presentan metástasis a pulmón, hígado, linfáticos, hueso

la glándula suprarrenal como último lugar. En el casoe nuestro paciente que presenta tumoraciones primariasuprarrenal derecha y renal izquierda se decide el abordajeaparoscópico ya que se reporta que la supra adrenalectomíaaparoscópica es el estándar de oro desde que se realizó porrimera vez en 1992 disminuyendo considerablemente lastancia hospitalaria, dolor postoperatorio, convalecencia

resultados cosméticos7. En el manejo de neoplasiasuprarrenales y de acuerdo con la experiencia mundial seecomienda la cirugía para todas aquellas lesiones mayores

e 6 cm, ya que un 35% de estos pacientes tendrán neopla-ias malignas. Para los pacientes con neoplasias menorese 3.5 cm se recomienda la observación y para pacienteson tumores que van desde los 3.5 a 6 cm, el manejo es

Tumor renal izquierdo y tumor suprarrenal derecho: abordaje laparoscópico 157

65,6 mm

61,6 mm

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66.3 mm

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Figura 3 Tumor renal y

controvertido y se recomienda el seguimiento radiológicosemestral5,7. En el caso de que se sospeche ampliamentede mielolipoma suprarrenal, y los estudios bioquímicos yde radiodiagnóstico así lo confirmen, otras indicacionesadicionales para su tratamiento quirúrgico serían la pre-sencia de hipertensión arterial que se ha visto la involuciónde la misma posterior a la resección quirúrgica, tumoresvoluminosos que originen dolor o la posibilidad de hemorra-gias retroperitoneales espontáneas en grandes tumores3---5.Los tumores de células claras renales representan el 3%de los tumores en los adultos. Es el tercero en frecuenciadespués del cáncer de próstata y cáncer de vejiga. Es eltumor de células claras más habitual, con un 60%. Afectamás frecuentemente a varones de raza negra, y en generalpor encima de los 40 años de edad. El hábito tabáquico,obesidad, IRCT e hipertensión son factores predisponentes.Se postula que se originan a partir de la célula epitelialde ducto contorneado proximal4,8. En la actualidad, lanefrectomía radical laparoscópica también se considerael estándar de oro para implementarse en tumoracionesmenores de 10 cm hasta un estadio T2b teniendo mejoresresultados conforme a la pérdida de sangre, cosmético,estancia hospitalaria y morbilidad8. En el caso de nuestropaciente se llevó un abordaje laparoscópico puro teniendoexcelentes resultados.

Conclusión

El abordaje laparoscópico para una tumoración sincrónica

renal y suprarrenal contralateral es un método seguro,que disminuye la estancia intrahospitalaria, tiempo quirúr-gico, sangrado transoperatorio, morbimortalidad asociada,comparado con el abordaje abierto para cada uno de las

8

arrenal histopatológico.

nfermedades por separado, teniendo las ventajas de lairugía de la mínima invasión.

inanciación

o se obtuvo ninguna financiación para este artículo.

onflicto de intereses

os autores no tienen ningún conflicto de intereses.

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Tumor renal izquierdo y tumor suprarrenal derecho: abordaje laparoscópico en el mismo tiempo quirúrgicoIntroducciónCaso clínicoTécnica quirúrgicaReporte histopatológico

DiscusiónConclusiónFinanciaciónConflicto de intereses

Bibliografía