universidad de guayaquil facultad de ciencias...
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Universidad de Guayaquil
Facultad de Ciencias Médicas
Escuela de Medicina
TEMA:
Ruptura prematura de membranas asociada a vulvovaginosis bacteriana factores de riesgo y
complicaciones
Estudio a realizarse en el Hospital Gineco Obstetrico Enrique C. Sotomayor en pacientes de 20 a
30 años; periodo de enero 2010 a diciembre 2014
Tesis previa obtención del título de:
MEDICO
EGRESADO:
Rogelio Andrés Leyton Acuña
NOMBRE DEL TUTOR:
Dr. Luis E. Zavala Vallejo
GUAYAQUIL-ECUADOR
2016
II
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. Rogelio Andrés Leyton Acuña ha
sido aprobada, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de
Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar por el título de
MEDICO
____________________________ __________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
__________________________ __________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
III
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CERTIFICADO DEL TUTOR
Dr. Luis E. Zavala Vallejo
En mi calidad de tutor del trabajo de investigación de tesis para optar por el título de MEDICO
de la Universidad de Guayaquil.
CERTIFICO QUE: He dirigido y revisado la tesis de grado presentada por el Sr. Rogelio Andrés
Leyton Acuña con C.I. # 0928392323
CUYO TEMA DE TESIS ES: “Ruptura prematura de membranas asociada a vulvovaginosis
bacteriana factores de riesgo y complicaciones. Estudio a realizarse en el Hospital Gineco
Obstétrico Enrique C. Sotomayor en pacientes de 20 a 30 años; periodo de enero 2010 a diciembre
2014
Revisada y corregida que fue la tesis, se aprobó en su totalidad, lo certifico:
_________________________
Dr. Luis E. Zavala Vallejo
IV
DEDICATORIA
A Dios, que ha estado conmigo en todo momento.
A mis padres, quienes me apoyan siempre ayudándome a buscar el
éxito mediante, responsabilidad y honestidad.
A mi novia que me ha aconsejado siempre la superación personal.
A nuestros maestros por compartir sus conocimientos, y sabiduría en
la elaboración de este trabajo.
Rogelio Andrés Leyton Acuña
V
AGRADECIMIENTO
Agradecimiento a Jehova nuestro Dios todopoderoso.
A mis padres, mi hermano, mi novia, mi tutor Dr. Luis E. Zavala
Vallejo
A todos mis queridos y estimados maestros, a mis compañeros por su
apoyo en todo momento.
VI
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Ruptura Prematura de Membranas asociada a Vulvovaginosis Bacteriana, Factores de Riesgo y Complicaciones. Estudio
a realizarse en el Hospital Gineco Obstetrico Enrique C. Sotomayor en pacientes de 20 a 30 años; periodo de enero 2010 a diciembre 2014
AUTOR/ ES: LEYTON ACUÑA ROGELIO ANDRES TUTOR:
DR. LUIS E. ZAVALA VALLEJO
REVISORES:
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 75
PALABRAS CLAVE: Ruptura Prematura de Membranas, vulvovaginosis bacteriana, Factores de Riesgo, Complicaciones.
RESUMEN: La Rotura Prematura de Membrana es una complicación frecuente en la rama de la medicina Gineco Obstetricia, produciendo así un
incremento de la incidencia en la morbilidad y mortalidad materna – fetal, a través de diversos estudios que se han estado llevando a cabo durante muchos
años para poder dar en conocimiento su completa fisiopatología, la cual se hace cada vez más necesaria para poder aplicar estos conceptos en la práctica
clínica, los registros actualmente indican que la Ruptura Prematura de Membrana Ovulares es una patología con un proceso que puede ser afectada por
factores: bioquímicos, fisiológicos, patológicos y ambientales. Según los datos estadísticos del 2011 del Ministerio de Salud Pública del Ecuador la rotura
prematura de membrana tiene una prevalencia del 10% de los embarazos, el 20% ocurre en el tercer trimestre de la gestación. Esta investigación de tipo
descriptivo, de diseño no experimental, tiene como objetivo determinar la prevalencia de la ruptura prematura de membranas en mujeres embarazadas
de 20 a 30 años en el Hospital Gineco Obstetrico Enrique C. Sotomayor en el periodo de Enero 2010 a Diciembre 2014.
Los resultados de esta investigación me permitieron determinar que 41%ocurre en mujeres de 27-30 años, 50% en la Unión libre, 68% en las zonas
urbanas, 47% en las mujeres que solo han cursado la primaria, 88% en las multíparas, 60% en la clase media baja, todo esto por la falta de controles
durante el embarazo, charlas educativas que permitan así minimizar el riesgo de aparición de esta patología.
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono:
099632715
E-mail:
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre:
Teléfono:
E-mail:
VII
RESUMEN
La Rotura Prematura de Membrana es una complicación frecuente en la rama de la medicina
Gineco Obstetricia, produciendo así un incremento de la incidencia en la morbilidad y mortalidad
materna – fetal, a través de diversos estudios que se han estado llevando a cabo durante muchos
años para poder dar en conocimiento su completa fisiopatología, la cual se hace cada vez más
necesaria para poder aplicar estos conceptos en la práctica clínica, los registros actualmente
indican que la Ruptura Prematura de Membrana Ovulares es una patología con un proceso que
puede ser afectada por factores: bioquímicos, fisiológicos, patológicos y ambientales. Según los
datos estadísticos del 2011 del Ministerio de Salud Pública del Ecuador la rotura prematura de
membrana tiene una prevalencia del 10% de los embarazos, el 20% ocurre en el tercer trimestre
de la gestación. Esta investigación de tipo descriptivo, de diseño no experimental, tiene como
objetivo determinar la prevalencia de la ruptura prematura de membranas en mujeres embarazadas
de 20 a 30 años en el Hospital Gineco Obstetrico Enrique C. Sotomayor en el periodo de Enero
2010 a Diciembre 2014.
Los resultados de esta investigación me permitieron determinar que 41%ocurre en mujeres de 27-
30 años, 50% en la Unión libre, 68% en las zonas urbanas, 47% en las mujeres que solo han cursado
la primaria, 88% en las multíparas, 60% en la clase media baja, todo esto por la falta de controles
durante el embarazo, charlas educativas que permitan así minimizar el riesgo de aparición de esta
patología.
Palabras Claves: Rotura Prematura de Membranas, Vulvovaginosis bacteriana, Factores de
riesgo, Complicaciones.
VIII
ABSTRACT
Premature Rupture of Membrane is a common complication in the branch of medicine Gynecology
Obstetrics, thereby producing an increased incidence in maternal morbidity and mortality - fetal,
through various studies that have been performing for many years to to give knowledge its full
pathophysiology, which becomes increasingly necessary to apply these concepts in clinical
practice, records currently indicate that premature rupture of membranes ovular is a disease with
a process that can be affected by factors: biochemical, physiological, pathological and
environmental. According to the statistics of 2011 the Ministry of Public Health of Ecuador
premature rupture of membrane has a prevalence of 10% of pregnancies, 20% occurs in the third
trimester of pregnancy. This research descriptive, non-experimental design, aims to determine the
prevalence of premature rupture of membranes in pregnant women aged 20 to 30 years in
Gynecologic Hospital Enrique C. Sotomayor Obstetrico in the period from January 2010 to
December 2014.
The results of this research allowed me to determine that 41% occur in women 27-30 years, 50%
in Free Union, 68% in urban areas, 47% in women who have only completed primary, 88% in
multiparous, 60% in the lower middle class, all for the lack of controls during pregnancy,
educational lectures that allow minimize the risk of this disease.
Keywords: Premature Rupture of Membranes, Vulvovaginosis bacterial, Risk Factors,
Complications.
IX
Contenido INTRODUCCION ...................................................................................................................................... 1
CAPITULO I EL PROBLEMA .................................................................................................................. 5
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................................... 5
JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................................................... 6
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................................ 7
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................................................... 7
OBJETIVO GENERAL ......................................................................................................................... 8
OBJETIVOS ESPECIFICOS ................................................................................................................. 8
CAPITULO II ............................................................................................................................................. 9
MARCO TEÓRICO ................................................................................................................................... 9
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES .................................................................. 9
DEFINICION ............................................................................................................................................. 9
CAUSAS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ........................................................... 10
INFECCIONES DE TRASMISION SEXUAL ................................................................................ 10
INCOMPETENCIA CERVICAL..................................................................................................... 10
pH VAGINAL .................................................................................................................................. 10
INFECCION MATERNA ................................................................................................................ 11
PROCEDIMIENTOS PRENATALES ESPECIALES ..................................................................... 12
EXPLORACIONES CERVICALES ................................................................................................ 12
TABAQUISMO ............................................................................................................................... 13
DEFICIT NUTRICIONAL .............................................................................................................. 13
CONCENTRACIONES DE PROLACTINA ................................................................................... 15
X
EPIDEMIOLOGIA............................................................................................................................... 15
ETIOPATOGENIA .............................................................................................................................. 16
ALTERACIÓN DE LAS PROPIEDADES FÍSICAS DE LAS MEMBRANAS ............................. 16
PAPEL QUE DESEMPEÑA LA INFECCIÓN EN LA RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS OVULARES .......................................................................................................... 17
CONDICIONES CLÍNICAS ASOCIADAS A LA RUPTIURA PREMATURA DE MEMBRANAS
OVULARES .................................................................................................................................... 17
FISIOPATOLOGÍA DE LA ROTURA PREMATURA DE LAS ............................................................ 19
MEMBRANAS OVULARES................................................................................................................... 19
ESTADIOS DE LA INFECCIÓN ........................................................................................................ 19
DIAGNÓSTICO ................................................................................................................................... 20
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ........................................................................................................ 22
MANEJO, CONDUCTAS Y TRATAMIENTO EN LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
OVULARES ............................................................................................................................................. 22
MANEJO .............................................................................................................................................. 22
CONDUCTAS...................................................................................................................................... 23
TRATAMIENTO ................................................................................................................................. 24
MENOR O IGUAL A 33,6 SEMANAS ........................................................................................... 24
ENTRE 34 Y 36,6 SEMANAS ........................................................................................................ 25
IGUAL O MAYOR A 37 SEMANAS ............................................................................................. 25
COMPLICACIONES DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES .................. 26
COMPLICACIONES MATERNAS .................................................................................................... 26
OLIGOAMNIOS.............................................................................................................................. 26
XI
CORIOAMNIONITIS ...................................................................................................................... 26
INFECCIÓN PUERPERAL ............................................................................................................. 28
PARTO PRETÉRMINO .................................................................................................................. 28
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA .............. 29
COMPLICACIONES FETALES ......................................................................................................... 29
PROLAPSO DE CORDÓN UMBILICAL....................................................................................... 29
SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA ......................................................................... 29
INFECCIÓN NEONATAL .............................................................................................................. 30
ASFIXIA PERINATAL ................................................................................................................... 30
HIPOPLASIA PULMONAR ........................................................................................................... 31
DEFORMIDADES ORTOPÉDICAS .............................................................................................. 31
OPINION DEL AUTOR........................................................................................................................... 32
HIPOTESIS .............................................................................................................................................. 33
VARIABLE DEPENDIENTE .................................................................................................................. 33
VARIABLES INDEPENDIENTES .......................................................................................................... 33
VARIABLES INTERVINIENTES ........................................................................................................... 33
TABLA DE OPERACIONABILIDAD DE LAS VARIABLES .............................................................. 34
CAPITULO III MATERIALES Y METODO .......................................................................................... 36
CARACTERISTICAS DE LA ZONA DE TRABAJO......................................................................... 36
UNIVERSO Y MUESTRA .................................................................................................................. 36
UNIVERSO ..................................................................................................................................... 36
MUESTRA ...................................................................................................................................... 36
CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION .................................................................................. 37
XII
CRITERIOS DE INCLUSION ......................................................................................................... 37
CRITERIOS DE EXCLUSION ....................................................................................................... 37
METODO ............................................................................................................................................. 38
DISEÑO DE LA INVESTIGACION ................................................................................................... 38
TECNICAS .......................................................................................................................................... 38
MATERIALES ..................................................................................................................................... 39
CAPITULO IV RESULTADOS Y DISCUSION ..................................................................................... 40
DATOS ESTADISTICOS OBTENIDOS DEL HOSPITAL GINECO OBSTETRICO ENRIQUE C.
SOTOMAYOR ......................................................................................................................................... 40
TABLA 1 ............................................................................................................................................. 40
CLASIFICACION DE CASOS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES DE
ACUERDO A LA EDAD MATERNA ................................................................................................ 40
TABLA 2 ............................................................................................................................................. 42
CASOS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES QUE SE PRESENTARON
DE ACUERDO AL ESTADO CIVIL DE LA MADRE....................................................................... 42
TABLA 3 ............................................................................................................................................. 44
CASOS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES QUE SE PRESENTARON
DE ACUERDO A LA RESIDENCIA DE LA MADRE ...................................................................... 44
TABLA 4 ............................................................................................................................................. 45
CASOS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES QUE SE PRESENTARON
DE ACUERDO A LA PARIDAD ........................................................................................................ 45
TABLA 5 ............................................................................................................................................. 46
XIII
CASOS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES QUE SE PRESENTARON
DE ACUERDO AL NIVEL DE EDUCACION ................................................................................... 46
TABLA 6 ............................................................................................................................................. 48
CASOS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES QUE SE PRESENTARON
DE ACUERDO AL CONSUMO DE TABACO DE LA MADRE....................................................... 48
TABLA 7 ............................................................................................................................................. 49
CASOS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES QUE SE PRESENTARON
DE ACUERDO AL NIVEL SOCIOECONOMICO ............................................................................. 49
CAPITULO V CONCLUSIONES ............................................................................................................ 51
CAPITULO VI RECOMENDACIONES O PROPUESTAS .................................................................... 53
RECOMENDACIONES ...................................................................................................................... 53
PROPUESTAS ..................................................................................................................................... 54
BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................................................... 55
ANEXO 1 ................................................................................................................................................. 58
HOSPITAL GINECO OBSTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR INSTRUMENTO DE
RECOLECCIÓN DE DATOS .................................................................................................................. 58
ANEXO 2 ................................................................................................................................................. 60
PRESUPUESTOS DURANTE EL TRABAJO DE TESIS ....................................................................... 60
ANEXO 3 ................................................................................................................................................. 61
1
INTRODUCCION
La realidad que se refleja en el país acerca de las diversas patologías que suceden en
mujeres embarazadas, sobresale una de gran importancia e interés por su frecuente
presentación en la rama Gineco – Obstetrica que es la ruptura prematura de membranas
ovulares (RPM), esta patología se manifiesta por medio de una clínica muy evidente,
generando afecciones tanto en la madre gestante como en el feto. Definiéndose a sí misma
como la presentación de una solución de continuidad de las membranas ovulares presentes
durante la etapa gestante hasta antes del inicio del trabajo de parto, provocando la salida de
líquido amniótico al exterior.
De los diversos conceptos de ruptura prematura de membranas que pueden generarse,
tomando como guía la edad gestacional de la madre, se denomina como ruptura prematura
de membranas ovulares pretérmino “pre viable” cuando este evento ocurre antes de las 23
semanas de gestación, ruptura prematura de membranas ovulares pretérmino “lejos del
término” cuando ocurre este evento desde la viabilidad hasta las 34 semanas de gestación y
ruptura prematura de membranas ovulares pretérmino “cerca al término” cuando este evento
ocurre entre la semana 34 y semana 36 de gestación, teniendo múltiples factores de riesgo
entre las que se puede citar el embarazo gemelar, deficiencia de vitaminas durante la
gestación, polihidramnios, incompetencia cervical, tumores uterinos, traumatismos,
aumento de la contractibilidad uterina, infecciones del tracto urinario, infecciones vaginales
como la vulvovaginosis bacteriana, entre otros.
2
Cuando la ruptura prematura de membranas ovulares sucede en el embarazo a
término, no presenta mayor problema ya que en este periodo puede ser resuelta sin mayores
complicaciones y manejada en cualquier instituto hospitalario que cuente con un
equipamiento mínimo, sin embargo cuando sucede antes del término, es ubicada por muchos
autores como la causa más común de nacimientos prematuros independiente de la edad
gestacional, teniendo una incidencia en embarazos a término de un 11% de las pacientes
(Gunn GC, 1970, pág. 106: 469). El 80% de éstas rupturas prematuras de membrana ovulares
inician espontáneamente el trabajo de parto dentro de las 24 horas de ocurrida la patología.
La ruptura prematura de membranas ovulares tiene una incidencia global del 5% y se
presenta en 30% de los nacimientos prematuros (Merenstein G B, 1996, págs. ; 20(5): 375-
80.), es de 3% luego de las 32 semanas, de 28% entre las 28 y 31 semanas y de 31% antes
de la semana 28 (Verber I, 1989, pág. 17: 469).
La ruptura prematura de membranas ovulares es un serio problema de salud que se
lo asocia con una gran morbilidad y mortalidad fetal, relacionada con la prematurez,
corioamnionitis, bajo peso al nacer, incrementando así el riesgo de muerte fetal por lo que
debe ser diagnosticada al inicio de la presentación de la misma para lo cual nos valdremos
de una buena anamnesis y un buen examen físico, los cuales los aportaran datos precisos
respaldándose luego con exámenes complementarios que nos permitan confirmar la
patología.
Otro aspecto relevante mediante el cual se acentúa la presentación de ruptura
prematura de membranas ovulares en la ciudad de Guayaquil es la falta de asistencia a
3
controles prenatales, aun siendo completamente accesibles en los distintos centros de salud
por su gratuidad, hipotéticamente esto puede deberse a que muchas madres gestantes son
muy jóvenes e inconscientes de lo delicado que puede ser un embarazo, mostrando poco o
nada de responsabilidad ya que en su mayoría son madres solteras y no cuentan con el apoyo
necesario de sus padres o carecen de información sobre un buen control de su estado de
gestación.
Los controles prenatales óptimos que debe realizarse durante el embarazo normal
deben ser 12, mientras que el Ministerio de Salud Pública ha establecido que toda mujer en
estado de embarazo clasificada como de bajo riesgo debe completar como mínimo 5
controles prenatales durante todo su embarazo desglosándolo en: el primero de diagnóstico
y los cuatro siguientes de seguimiento hasta el momento del parto, denominándose así como
NIVEL MINIMO EFICIENTE para llevar un embarazo sin riesgos. El primer control debe
realizarse dentro de las 20 semanas de gestación, el segundo control entre la semana 22 y la
semana 27, el tercer control entre la semana 28 y la semana 33, el cuarto control entre la
semana 34 y la semana 37 y el quinto control entre la semana 38 y la semana 40 de gestación.
En el siguiente trabajo se realizó un estudio retrospectivo de una realidad no
percibida por la comunidad adolescente, basándose en los casos que se han presentado dentro
del Hospital Gineco Obstétrico Enrique C. Sotomayor en pacientes de 20 a 30 años, en el
periodo de Enero 2010 a Diciembre 2014, resultando la vulvovaginosis bacteriana como uno
de los principales factores de riesgo para producir la ruptura prematura de las membranas
ovulares y generando como principal complicación el parto prematuro.
4
Esta investigación ha sido orientada para proponer un estudio de tipo descriptivo,
retrospectivo, no experimental basado en el estudio de un universo establecido con los
pacientes y sus historias clínicas para determinar los factores de riesgo de la ruptura
prematura de membranas asociada a vulvovaginosis bacteriana en mujeres de 20 a 30 años
de edad en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique c. Sotomayor de Enero del 2010 a
Diciembre del 2014, a fin de buscar meticulosamente su causa y sus complicaciones
neonatales y materno-fetales, determinando la edad gestacional de la paciente, la
procedencia, el estado civil, el control del embarazo y el procedimiento utilizado en la
terminación del embarazo.
Los resultados obtenidos en el presente estudio nos darán a conocer los factores de
riesgo que pueden llegar a influir en la ruptura prematura de membranas asociado a la
vulvovaginosis bacteriana sobre la salud neonatal, materno-fetal, y realizar una socialización
de las conclusiones a fin de plantear una propuesta de salud en la cátedra de salud
comunitaria y del área extramural sobre la captación, y seguimiento que debemos realizar en
mujeres de edad fértil y en embarazadas realizando acciones preventivas que disminuyan el
índice de morbimortalidad de las mujeres ecuatorianas.
5
CAPITULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Debido a la decadencia de la situación económica por la que atraviesa el país en el
actual siglo XXI y el desmedido crecimiento poblacional, aumentando consigo la tasa de
desempleo, se suma cada día un nuevo eslabón en la cadena de pobreza y miseria, viéndose
muchos jóvenes en la obligación de abandonar sus estudios básicos sustituyéndolos por
trabajos que ofrecen mala remuneración y sin estabilidad laboral. Por su pobre cultura
referente a salud sexual y reproductiva, los adolescentes inician una temprana vida sexual
convirtiéndose en su mayoría en padres sin estar preparados para los problemas reales de la
vida.
En la sala “Santa Rita” del Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor la
mayoría de pacientes jóvenes cuyos motivos de ingreso eran la ruptura prematura de
membranas ovulares, las amenazas de parto pretérmino y las fistulas amnióticas, reflejaban
en sus historias clínicas que la incompetencia cervical, la vulvovaginosis bacteriana, las
infecciones de vías urinarias, entre otras eran las causas más comunes de riesgo en la salud
materno y perinatal, de ahí la importancia de buscar las principales complicaciones que
presentan ruptura prematura de membranas ovulares en pacientes atendidas de 20 a 30 años
en el periodo de Enero del 2010 a Diciembre del 2014
6
JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
En el campo de la ginecología y obstetricia, la medicina preventiva es fundamental,
ya que a través de ella se puede evitar que las mujeres en edad reproductiva desarrollen un
sin número de alteraciones y enfermedades en el transcurso de su embarazo ya sea en sus
fases iniciales como a lo largo del periodo de los 9 meses, pudiendo así brindar un
tratamiento oportuno y asertivo con el fin de reducir la tasa de morbilidad y mortalidad
materna y perinatal.
La presente investigación realizada en la ciudad de Guayaquil, en el Hospital Gineco-
Obstetrico Enrique C. Sotomayor tiene como finalidad estudiar la vulvovaginosis bacteriana
como factor de riesgo en la ruptura prematura de membranas ovulares, y sus complicaciones
que se presentan en la salud materna como infantil por la atención no oportuna en los inicios
de esta enfermedad
Esta investigación retrospectiva tiene como finalidad contribuir al desarrollo,
mejoras y avances en las intervenciones oportunas de los equipos de salud, teniendo una
buena perspectiva de los factores de riesgo al momento de usar la medidas preventivas contra
estos, forjando así un solo grupo entre comunidad, personal de salud y el individuo para la
participación en la atención primaria de salud.
7
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
CAMPO: Salud
AREA: Ginecología y Obstetricia
ASPECTO: Investigativo, Metodológico, Científico
TEMA: Ruptura prematura de membranas asociada a vulvovaginosis bacteriana factores de
riesgo y complicaciones.
TIEMPO: Periodo de 5 años establecido desde Enero 2010 a Diciembre 2014
LUGAR: Hospital Gineco Obstetrico Enrique C. Sotomayor
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
En el Hospital Gineco - Obstétrico Enrique C. Sotomayor de Enero 2010 a Diciembre
2014:
¿Cómo se manifiestan las complicaciones en los pacientes que presentan ruptura
prematura de membranas ovulares asociado a la vulvovaginosis bacteriana?
¿Cuál es el mejor método para determinar los factores de riesgo en la ruptura
prematura de membrana asociado a la vulvovaginosis bacteriana?
8
OBJETIVO GENERAL
Determinar la Ruptura Prematura de Membranas que se produce por la
vulvovaginosis bacteriana en mujeres embarazadas de 20 a 30 años, periodo enero
2010 a diciembre 2014
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Detallar la edad de las mujeres gestantes que presentan ruptura prematura de
membrana.
Registrar la frecuencia de ruptura prematura de membrana en mujeres embarazadas
que presentaban vulvovaginosis bacteriana.
Reconocer las complicaciones maternas y fetales que se presentaron en mujeres
embarazadas que tenían ruptura prematura de membrana asociado a vulvovaginosis
bacteriana.
Establecer un protocolo de atención primaria con medidas preventivas para evitar la
ruptura prematura de membranas.
9
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES
DEFINICION
Se define como una solución de continuidad de las membranas ovulares antes del inicio de
la labor de parto, independiente de que esta acción ocurra antes del término, a término o
después del término. (A Corrales, 2006 )
“RPM, el termino se refiere a la rotura del amnios y el corion 1 hora o más antes del
comienzo del trabajo de parto. Si aparece antes de la 37 semanas se denomina RPM
pretérmino (RPMP)” (Jude, 2005, pág. 126)
Es completamente específico el concepto de RPM, como el evento donde se produce l salida
de líquido amniótico, antes de que se inicie el trabajo de parto, independiente de la edad
gestacional.
La incidencia de la RPM es entre el 2 y el 18 % según las diferente poblaciones. Cuando la
ruptura de las membranas ovulares ocurre antes de la semana 37 de gestación se la clasifica
como una ruptura de membranas pretérmino (RPMp), teniendo un impacto mayor sobre el
feto porque nace prematuro, sobre todo antes de las 34 semanas y especialmente antes de las
32 semanas ya que las consecuencias de la prematuridad como el riesgo de distres
respiratorio del recién nacido, la leucomalacia periventricular, la enterocolitis necrotizante,
10
llegando a acentuarse mucho más las secuelas cuanto más prematuro sea el producto, aunque
según reportes entre el 60 y el 80 % de los casos de RPM ocurre en embarazos a término .
El tiempo que transcurre entre la ruptura prematura de membranas y el inicio del trabajo de
parto se denomina periodo de latencia, y cuando este tiempo se prolonga demasiado, más de
lo debido, se considera como una ruptura prematura de membranas ovulares prolongada.
CAUSAS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
INFECCIONES DE TRASMISION SEXUAL
Con este tipo de infecciones se puede producir una infección intrauterina conocida como
corioamnionitis.
INCOMPETENCIA CERVICAL
La dilatación cervical silenciosa con una gran porción de las membranas ovulares expuestas
a las bacterias vaginales aumenta el riesgo de la paciente a adquirir una infección y por lo
tanto aumentar la probabilidad de ocasionar ruptura prematura de membranas ovulares. En
las pacientes que se les realizo un cerclaje tardío debido a su incompetencia cervical, se ha
encontrado un aumento notorio de corioamnionitis, de las cuales 52% tuvo ruptura
prematura de membranas ovulares.
pH VAGINAL
En las mujeres en estado de gestación que presentan vaginosis bacteriana es frecuente la
ruptura prematura de membranas ovulares ya que el pH vaginal es mayor de 4.5 y se ha
11
encontrado de que este aumento del pH vaginal aumenta al triple el riesgo de producirse
ruptura prematura de membranas ovulares.
Microorganismos como la N. gonorreae, el estreptococo y los anaerobios modifican el pH
ácido normal de la vagina, asociándose a Ruptura Prematura de Membranas.
Los anaerobios lo aumentan por la eliminación de los lactobacilos. Se ha informado que la
colonización de la vagina por gérmenes atípicos produce trabajo de parto pretérmino por
estimulación del metabolismo del ácido araquidónico en las células del amnios y esto genera
aumento subsecuente de las prostaglandinas E2.
INFECCION MATERNA
Las infecciones que curren en la madre son el factor etiológico primordial para producir la
ruptura prematura de membranas ovulares.
Infección de vías urinarias.
Infección del tracto genital bajo (cervicovaginitis).
El muestreo directo de líquido amniótico ha demostrado la presencia de microorganismos
en un porcentaje significativo de pacientes con Ruptura Prematura de Membranas y/o trabajo
de parto pretérmino.
Los microorganismos son:
Neisseria gonorrea.
Escherichia coli.
12
Estreptococos del grupo B.
Estafilococo dorado
Bacteroides sp.
Trichomona vaginalis.
Chlamydia trachomatis.
Gardnerella vaginalis.
Mycoplasma hominis.
Ureaplasma urealyticum.
Bacterias aerobias y anaerobias.
Levaduras.
PROCEDIMIENTOS PRENATALES ESPECIALES
Biopsia de vellosidades coriónicas.
Amniocentesis.
Se ha encontrado Ruptura Prematura de Membranas en casi 1.2% de las amniocentesis
realizadas en el segundo trimestre.
EXPLORACIONES CERVICALES
Aumentan el riesgo por estimular la síntesis de prostaglandinas o causar contaminación
bacteriana de las membranas ovulares. (Leopoldo, 2005)
13
TABAQUISMO
El consumo excesivo de tabaco afecta el estado nutricional de la mujer embarazada al
disminuir el ácido ascórbico importante para la mujer en estado de gestación. En cuanto al
sistema inmunitario materno, lo altera produciendo menor respuesta a las infecciones virales
y bacterianas. El tabaquismo también reduce la capacidad del sistema inmune para activar
los inhibidores de las proteasas, lo que hace a las membranas ovulares más susceptibles a la
infección.
El riesgo de presentar ruptura prematura de membranas ovulares en una mujer embarazada
que continúe fumando es de 2.1 veces mayor al de una mujer que no tenga este habito. En
un estudio multicéntrico se encontró una estrecha relación entre amenaza de parto
pretérmino, el tabaquismo y la hemorragia genital durante el embarazo y la Ruptura
Prematura de Membranas Ovulares.
La hemorragia produce irritabilidad y aumento de la presión interna del útero, lo que se
asoció con contracciones prematuras y desprendimiento placentario. Se propuso la nicotina
como factor causal, pues genera constricción arteriolar, que posteriormente causa isquemia
residual.
DEFICIT NUTRICIONAL
En estudios realizados se ha demostrado que la carencia de vitaminas y los oligoelementos
tienen relación con la ruptura prematura de membranas ovulares. El cobre y la vitamina C
son importantes para el metabolismo y la maduración normal del colágeno.
14
Las concentraciones de ácido ascórbico son entre 0.2 a 0.59 mg/dl, se encontró ruptura
prematura de membranas ovulares en 15% de las pacientes con concentraciones menores de
0.2 mg/dl y 1.5 % en pacientes con concentraciones mayores de 0.6 mg/dl.
Las concentraciones de zinc tienen un papel importante en la actividad antimicrobiana y
antiviral del líquido amniótico. Sikoski y col. postularon la deficiencia de zinc como
mecanismo de patogenia de Ruptura Prematura de Membranas Ovulares por las siguientes
razones:
Producción deficiente de proteínas esenciales.
Inducción de muerte celular.
Ruptura prematura de membranas
Alteración de la reacción mediada por células.
Patrones anormales de contracción.
Alteración de la síntesis de prostaglandinas.
Mayor susceptibilidad a infecciones vaginales.
El cobre es un componente esencial de muchos procesos enzimáticos; por tanto,
concentraciones bajas pueden alterar la maduración del colágeno y disminuir la producción
de elastina.
15
CONCENTRACIONES DE PROLACTINA
Se observó que la ruptura prematura de membranas ovulares estaba asociada a
concentraciones mucho mayores de prolactina en las membranas coriónicas. La prolactina
participa en la regulación del medio fetal, lo cual está asociado con la regulación de la
osmolaridad, volumen y concentración de los electrolitos en el líquido amniótico. Por tanto,
la prolactina quizá participe en cambios de las propiedades elásticas de las membranas
ovulares mediante su efecto sobre el contenido de agua y de electrolitos en las membranas.
(Fabricio,2010)
EPIDEMIOLOGIA
La ruptura prematura de membranas ovulares sigue siendo la causa de más del 30% de los
partos pretérmino y la causa de un 10 % de mortalidad perinatal. Las decisiones que se tomen
pueden representar mayor o menor riesgo de infección pudiendo determinar diferentes tipos
de intervenciones para terminar el embarazo.
Existen controversias en cuanto a la conducta de manejo, sobre todo si hay que inducir el
parto o tomar una actitud expectante, si hay que utilizar antibióticos o no, y sobre la
utilización o no de útero inhibidores, corticoides y antibióticos.
16
ETIOPATOGENIA
La etiología de la Ruptura Prematura de Membranas es desconocida en la mayoría de los
casos. (Saavedra, 2012). Sin embargo, se han identificado varias condiciones
predisponentes:
ALTERACIÓN DE LAS PROPIEDADES FÍSICAS DE LAS MEMBRANAS
Quienes jugarían un rol importante en la mantención de la integridad de las membranas
coriónicas son el colágeno y la elastina, las que en condiciones normales dan un equilibrio
entre la actividad enzimática proteasa y antiproteasa.
Se ha demostrado que la actividad proteasa está aumentada y que existen bajas
concentraciones de alfa 1 anti tripsina (A1AT) en el líquido amniótico (LA) de embarazos
con Ruptura Prematura de Membranas. Además, se ha aislado una proteína anti proteasa en
orina y pulmón fetales, lo que apoya la idea de una participación fetal en la protección de la
integridad de las membranas.
La literatura es consistente en señalar que las membranas de los embarazos con Ruptura
Prematura de Membranas son más delgadas y tienen menos elasticidad y resistencia que
aquellas que permanecen íntegras hasta su rotura durante el trabajo de parto. Por otra parte,
se ha comunicado que las proteasas locales elaboradas por fibroblastos, macrófagos y
bacterias, juegan un rol en la remodelación molecular de la membrana corioamniótica.
17
PAPEL QUE DESEMPEÑA LA INFECCIÓN EN LA RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS OVULARES
La Ruptura prematura de membranas ovulares puede resultar de una infección
cérvicovaginal o intrauterina. La infección bacteriana que puede ser directa o indirectamente
(vía mediadores de la respuesta inflamatoria), puede provocar en el organismo la liberación
de proteasas, colagenasas y elastasas, que producen una ruptura de las membranas ovulares.
Los agentes patógenos pueden alcanzar el líquido amniótico estando las membranas ovulares
rotas o íntegras, pero la presencia de oligoamnios favorece la colonización del líquido
amniótico al deprimirse su actividad bacteriostática.
La vía de infección de estos agentes patógenos puede ser ascendente (a través del canal
cervical), hematógena (transplacentaria), canalicular (tubaria) y por medio de
procedimientos invasivos (amniocentesis, cordocentesis, transfusiones intrauterinas).
CONDICIONES CLÍNICAS ASOCIADAS A LA RUPTIURA PREMATURA DE
MEMBRANAS OVULARES
La mayoría de las "condiciones clínicas asociadas a la Ruptura Prematura de Membranas
Ovulares" determinan una tensión excesiva de las membranas ovulares donde sobrepasa su
capacidad elástica que tienen. Entre ellas tenemos:
18
Polihidroamnios
Embarazo gemelar
Malformaciones uterinas
Tumores uterinos
El tabaquismo materno aumentaría el riesgo de rotura ovular a través de favorecer la
quimiotaxis de neutrófilos que secretan elastasa. Inactivaría además la alfa 1 anti tripsina,
fenómeno cuya intensidad se relaciona directamente con la cantidad de cigarrillos fumados.
En un estudio colaborativo prospectivo, Naeye observó 10.460 pacientes en las cuales
Ruptura Prematura de Membranas se produjo con una frecuencia tres veces mayor en
fumadoras respecto de no fumadoras. (Li,Fabre,2009)
19
FISIOPATOLOGÍA DE LA ROTURA PREMATURA DE LAS
MEMBRANAS OVULARES
Malak y colaboradores valiéndose de un estudio microscópico de las membranas ovulares
lograron definir una zona en las membranas de morfología alterada que se caracterizaba por
el engrosamiento de la misma en su capa compacta, fibroblastica, esponjosa y reticular,
reflejando un marcado edema, desorganización del colágeno, deposito se material fibrinoide
con un adelgazamiento de la capa trofoblastica y decidua. (Cols, 2007, pág. 72(3)) Lei y
Cols determinaron que en esta zona ocurrían fenómenos de apoptosis (muerte celular
programada) en epitelio amniótico, degradación de la fracción ribosomal 28s y activación
de metaloproteínasas.
Puede ser muy probable que diferentes agentes infecciosos, hormonales, paracrinos, etc.
Puedan ser los causantes de activar diversos mecanismos que causen esta alteración
morfológica, favoreciendo así a la formación de un sitio de rotura a nivel supracervical, antes
del inicio del trabajo de parto.
ESTADIOS DE LA INFECCIÓN
Son las diferentes instancias anatómicas que los gérmenes van invadiendo. (Cols, 2007)
Estadio I: Excesivo crecimiento de gérmenes facultativos o presencia de gérmenes
patológicos en cuello o vagina (vaginitis).
20
Estadio II: Los gérmenes ganan la cavidad uterina y se ubican en la decidua
(deciduitis)
Estadio III: Los gérmenes ganan la cavidad (amnionitis), los vasos fetales
(coriovasculitis) y/o el corion y el amnios (corioamnionitis)
Estadio IV: Los gérmenes llegan al feto (neumonitis, bacteriemia, sepsis)
DIAGNÓSTICO
El diagnostico se da por el síntoma de la madre en la que refiere el escurrimiento de un
líquido por la cavidad vaginal por lo que acude a su médico el cual constata la salida de una
cantidad variable de líquido amniótico por la vagina. En ocasiones es necesario recurrir a
procedimientos complementarios.
El primer procedimiento complementario es la especuloscopía, que permite visualizar la
salida de líquido amniótico a través del orificio externo del cuello uterino en forma
espontánea o a través de la compresión manual del abdomen materno. Cuando el diagnóstico
es evidente, la altura uterina es menor al examen físico que en los controles previos y las
partes fetales se palpan con facilidad por la presencia ya de un oligoamnios leve que se va
marcando con la continua salida del líquido amniótico.
En un número menor de casos deben agregarse a los procedimientos mencionados
(anamnesis, examen físico y especuloscopía), otros que se mencionan a continuación:
21
Cristalización en hojas de helecho: La presencia de líquido amniótico en el contenido
del fondo de saco vaginal permite identificar en la toma de una muestra y puesta
sobre una lámina portaobjetos para ser vista a través de un microscopio de luz, la
cristalización característica en forma de plumas, que resulta de la deshidratación de
las sales contenidas en el líquido amniótico.
pH del fornix vaginal posterior: El pH vaginal fluctúa normalmente entre 4,5 y 5,5,
mientras que el del líquido amniótico es generalmente de 7. Las membranas ovulares
están probablemente rotas si el papel nitrazina señala un pH mayor o igual a 7 (viraje
al color azul).
Detección de células de descamación: El azul del Nilo al 1% detecta células
superficiales de la piel fetal las cuales por descamación se las encuentra en el líquido
amniótico. Dada la evolución de la concentración de células naranjas en el líquido
amniótico, el valor diagnóstico de esta prueba aumenta junto con la edad gestacional,
variando desde una sensibilidad de alrededor de 20% a las 32 semanas hasta un 90%
en embarazos de término.
Evaluación ultrasonográfica: por medio de esta prueba podemos determinar la
cantidad de líquido amniótico en la cavidad uterina. La presencia de oligoamnios
debe asumirse como consistente con el diagnóstico, por el contrario, una cantidad
22
normal de líquido amniótico en presencia de similares condiciones hace improbable
el diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Flujo vaginal: No es líquido, no cristaliza y no produce oligoamnios.
Expulsión del tapón mucoso: Es de consistencia mucosa, no cristaliza ni da
oligoamnios.
Pérdida de orina: Es líquida pero no cristaliza ni da oligoamnios.
Pérdida de líquido proveniente del espacio corioamniótico: Es de escasa cantidad, no
se repite ni produce oligoamnios.
MANEJO, CONDUCTAS Y TRATAMIENTO EN LA RUPTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS OVULARES
MANEJO
Ingreso.
Valorar hemograma y realización de cultivos (ver apartados por edad gestacional).
Control de signos vitales cada 4 horas.
Datar con exactitud la gestación.
Descartar corioamnionitis (ver protocolo específico).
Descartar la presencia de factores de riesgo mediante la anamnesis.
23
Monitorización fetal para valorar bienestar fetal y descartar la presencia de dinámica
uterina.
Exploración física (Un sólo tacto vaginal, por la parte externa del cérvix).
Especuloscopía ante duda diagnóstica:
Cristalización
pH vaginal.
Ecografía.
Valorar antibioticoterapia, tocolisis, corticoides y amniocentesis según la edad
gestacional:
Confirmada la EG y descartadas las complicaciones, se decide la conducta según el
embarazo sea mayor o menor a las 34 semanas.
CONDUCTAS
Expectante: Espera con tratamiento médico correspondiente. La conducta expectante
se aplica especialmente en edades gestacionales tempranas o en lugares con baja
infraestructura neonatológica. (José)
Intervencionista: Extracción fetal con madurez pulmonar comprobada. La conducta
intervencionista es usada en patologías agregadas al embarazo y en lugares con
neonatología de alto nivel.
24
Agresiva: Terminación del embarazo. La conducta agresiva se toma ante peligro de
muerte materna o fetal y en casos de infecciones graves que puedan comprometer la
salud de la madre.
TRATAMIENTO
MENOR O IGUAL A 33,6 SEMANAS
Inducción de la maduración pulmonar.
Betametasona 12 mg IM cada 24 hs, dos dosis.
Antibioticoterapia.
Penicilina 5 millones vía EV seguidos de 2,5 millones cada 4 hs (o ampicilina 2 g y luego 1
g cada 4 hs), por un total de 48 hs (excepto que sea alérgica a la penicilina).
Azitromicina 250 mg vía oral cada 12 hs durante tres días.
De no haber contracciones, luego de iniciado el tratamiento corticoide y antibiótico, pasa a
la sala de internación para completar el mismo.
De esta manera el total del tratamiento antibiótico dura 3 días.
Se repite:
Haremos una ecografía cada 14 días para control de crecimiento del feto y una
ecografía semanal para evaluación de volumen de líquido amniótico, ver si esta en
sus niveles normales o no.
25
Haremos una ecografía cada 72 horas, partir de las 32 semanas si el Phelan es igual
o mayor a 5 y a partir de las 28 semanas (para descartar desaceleraciones graves) si
el Phelan es menor a 5.
Haremos un recuento y fórmula de glóbulos blancos en forma semanal.
A los 7 días de finalizado el tratamiento antibiótico, se realizará cultivo endocervical,
de fondo de saco y rectal, repitiéndolos luego cada 10 días si resulta negativo. Ante
cultivos positivos se debe realizar tratamiento según antibiograma.
ENTRE 34 Y 36,6 SEMANAS
Empezamos usando penicilina 5 millones i.v. seguidos de 2,5 millones cada 4 horas o
ampicilina 2 g y luego 1 g cada 4 horas (excepto que sea alérgica a la penicilina) hasta la
finalización del embarazo y se comienza inducción con oxitócica (de no haber
contraindicaciones), dentro de las 12 hs de producida la rotura de membranas, con un margen
de 6 a 24 horas según las condiciones obstétricas e intentando que el nacimiento no se
produzca antes de 4 horas de finalizada la carga de antibióticos.
IGUAL O MAYOR A 37 SEMANAS
Se comienza directamente con la inducción al trabajo de parto mediante oxitocina (de no
haber contraindicaciones). Considerar indicaciones de antibioticoterapia para prevención de
Sepsis neonatal por estreptococo.
26
COMPLICACIONES DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
OVULARES
COMPLICACIONES MATERNAS
OLIGOAMNIOS
Con gran trascendencia por la desprotección del cordón umbilical y, en gestaciones precoces,
por la importancia de la deglución de líquido amniótico en el desarrollo pulmonar del feto
(conduce a la hipoplasia pulmonar) y por las deformidades fetales (faciales o de
extremidades) que pueda producir la compresión. (Helen)
CORIOAMNIONITIS
Se define como corioamnionitis a la infección o invasión de la cavidad amniótica
normalmente estéril.
Los criterios que permiten su diagnóstico fueron establecidos por Gibbs y col:
Fiebre >38 grados axilar
Taquicardia materna
Leucocitosis >15.000/mm3
Taquicardia fetal
Sensibilidad uterina
Líquido amniótico purulento o de mal olor
27
El diagnóstico de corioamnionitis se realiza cuando existen dos o más de los criterios
mencionados, además se establece el diagnostico cuando el Gram revela gérmenes o piocitos
en el líquido amniótico, el cultivo es (+).
La corioamnionitis se asocia al 20% de las pacientes con Ruptura Prematura de Membrana
(5 a 40%). Los gérmenes implicados son las bacterias que forman parte de la flora genital
normal de la mujer (Mycoplasma y Ureaplasma, Fusobacterium, Escherichia coli,
Enterococo, Bacteroides, hongos y otros). En ocasiones pueden aislarse gérmenes patógenos
exógenos (Listeria, Gonococo, Estreptococos A y C). (Lister,2011)
Existen distintos datos de laboratorio que nos permiten diagnosticar la corioamnionitis antes
de que esta sea evidentesea evidente. Ellos son:
Recuento de leucocitos en sangre materna (>15.000).
Proteína C reactiva en sangre materna
Perfil biofísico fetal
Estudio de líquido amniótico. Se realiza cuando existe sospecha de infección. Para
su interpretación se requiere de la obtención de líquido amniótico por amniocentesis,
procedimiento que en la Ruptura Prematura de Membranas tiene éxito en alrededor
del 70% de los casos.
28
INFECCIÓN PUERPERAL
Esta complicación se presenta con una incidencia que varía entre 0 y 29%, siendo la
endometritis su manifestación más frecuente. La sepsis materna es una complicación rara
que es más frecuente cuando se ha optado por manejos contemporizadores. (Roger, 2009,
págs. 455-458)
La clínica realiza el diagnóstico en sus formas típica y grave:
Dolor en hipogastrio variable
Sangrado vaginal en el tercer trimestre del embarazo: oscuro, continuo, de cantidad
variable, en ocasiones con coágulos. 78%
Hipertonía uterina 17%
Hipersensibilidad uterina 66%
Sufrimiento fetal 68%
PARTO PRETÉRMINO
Entendemos por parto pretérmino, según la Sociedad Europea de Medicina Perinatal, el que
tiene lugar entre las semanas 20 (antes de las cuales se considera aborto) y 37 de gestación
(entre 140 y 259 días), independientemente del peso y madurez fetales (aunque un 40% de
los fetos pesarán ≤2.500 g). (Botero Uribe, 2004)
29
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA
Este desprendimiento puede ser total o parcial de una placenta normalmente inserta, ocurre
con una frecuencia de 1 en 50 o en 270 partos. El desprendimiento completo es raro (1 en
500 partos). Generalmente se manifiesta cuando la rotura prematura de membranas es
prolongada.
COMPLICACIONES FETALES
PROLAPSO DE CORDÓN UMBILICAL
El cordón umbilical puede situarse por delante de la presentación en un 1.5-1.7% de los
casos, siendo comprimidos sus vasos por la misma, favorecido este hecho por el consecuente
oligoamnios secundario. Conduce al desarrollo de hipoxia y acidosis fetales, que pueden
llevar a la muerte del feto.
SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
Es la causa más frecuente de mortalidad perinatal, en relación a Ruptura Prematura de
Membrana, en gestaciones por debajo de las 34 semanas. En nuestro medio se señala una
incidencia de 18%. (Neonatal Consequences of Preterm Premature Rupture of Membrane
(Pprom) at 24-34 Wg; 118 Singleton Pregnancies, 2002, págs. 31:747-54)
30
La madurez del pulmón fetal puede evaluarse a través de la detección en el líquido amniótico
de una relación lecitina/esfingomielina >2, un test de Clements (+) y/o la presencia de
fosfatidilglicerol. Esta última puede establecerse no sólo a través de LA obtenido por
amniocentesis, sino utilizando líquido recolectado en vagina (rendimiento sobre 90%).
INFECCIÓN NEONATAL
La infección neonatal ocurre entre el 1 y 25% de los casos de Ruptura Prematura de
Membrana. Se ha demostrado que existe una relación directa entre el período de latencia y
la infección ovular (corioamnionitis clínica se correlaciona con infección neonatal) por
arriba de las 34 semanas. En gestaciones >34 semanas, la primera causa de mortalidad
perinatal (en el contexto de Ruptura Prematura de Membrana) es la infección. Por debajo de
las 34 semanas no existe la asociación descrita entre período de latencia e infección ovular,
a menos que se practique un tacto vaginal al ingreso.
La infección neonatal se manifiesta a través de neumonia, bronconeumonia, meningitis y/o
sepsis. Los gérmenes aislados más frecuentemente en recién nacidos infectados son
Escherichia coli, Klebsiella y Estreptococo grupo B (Streptococcus Agalactiae).
ASFIXIA PERINATAL
La compresión del cordón secundaria al oligoamnios, el desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta, las distocias de presentación y la propia infección materna y/o fetal,
31
son elementos que contribuyen a elevar la incidencia de asfixia perinatal (10 a 50%) en las
pacientes con Ruptura Prematura de Membrana. La monitorización electrónica de la
frecuencia cardíaca fetal y el perfil biofísico están frecuentemente alterados en estos casos.
HIPOPLASIA PULMONAR
Esta complicación es propia de aquellos embarazos en que la Ruptura Prematura de
Membrana se produce antes de las 25 semanas de gestación y que cursan con oligoamnios
severo de larga evolución (mayor de 3 semanas).
Es una complicación grave que se asocia a mortalidad perinatal de hasta 80%. El trastorno
se caracteriza porque el pulmón fetal es incapaz de retener e intercambiar líquido amniótico.
El examen ultrasonográfico muestra en los casos característicos una relación circunferencia
torácica/circunferencia abdominal <2 SD bajo el promedio (0,90 0,05).
DEFORMIDADES ORTOPÉDICAS
Ellas constituyen parte de las anomalías propias de la "secuencia de oligoamnios" o
"secuencia de Potter". Estas anomalías incluyen hipoplasia pulmonar, facies típica y
posiciones aberrantes de manos y pies, así como piernas curvadas, luxación de cadera y pie
equino varo ("club-foot").
32
OPINION DEL AUTOR
El presente estudio retrospectivo se realizó en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C.
Sotomayor del sector centro de la ciudad de Guayaquil donde llegan muchos casos de ruptura
de membranas ovulares. A pesar de los grandes esfuerzos por parte del personal de salud de
esta casa asistencial, continúan en gran magnitud las complicaciones en el embarazo, siendo
este un centro hospitalario de tercer nivel, llegan a este centro hospitalario gran parte de las
transferencias de la misma ciudad, cantones y provincias aledañas con un sin número de
complicaciones entre ellas la ruptura prematura de membranas ovulares establecidas en un
periodo después de las 21 semanas de edad gestacional hasta 1 hora antes del inicio de trabajo
de parto, acompañado de salida de líquido amniótico por el canal vaginal. El Ministerio de
Salud Pública del Ecuador define esta patología como ruptura espontanea de membranas
fetales antes del inicio de la labor de parto independientemente de la edad gestacional de la
madre gestante. Esta patología ha sido estudiada desde hace mucho tiempo por lo que su
etiopatogenia no ha sido bien comprendida. Actualmente se reconoce que la ruptura
prematura de membranas ovulares se asocia a un incremento de la presión intrauterina,
discriminando este incremento entre membranas ovulares normales integras y membranas
ovulares debilitadas, relacionando así su debilitamiento y la aparición de la solución de
continuidad por parte de algún problema nutricional, infecciones sobreañadidas como la
vulvovaginosis de tipo bacteriana o por otros factores como la incompetencia del cuello
uterino, polihidranmios o por maniobras quirúrgicas.
33
HIPOTESIS
El factor predisponente de la Ruptura Prematura de Membranas ovulares es la
vulvovaginosis bacteriana.
VARIABLE DEPENDIENTE
Ruptura prematura de membranas ovulares
VARIABLES INDEPENDIENTES
Paridad
Tabaquismo
Parejas sexuales
VARIABLES INTERVINIENTES
Grupo etario
Estado civil
Procedencia
Escolaridad
Nivel socioeconómico
34
TABLA DE OPERACIONABILIDAD DE LAS VARIABLES
VARIABLES DEFINICION DIMENSION ESCALA
GRUPO ETAREO Años cumplidos
al momento de la
investigación
Número de años 20 – 23 años
24 – 26 años
27 – 30 años
ESTADO CIVIL Relación legal
existente entre
pareja
Condición social de
la mujer con respecto
a su pareja sexual
Casada
Unión libre
Soltera
Viuda
Divorciada
PROCEDENCIA Área donde
habitualmente
vive
Accesibilidad a los
servicios básicos
Urbana
Rural
ESCOLARIDAD Nivel educativo
alcanzado
Grado obtenido del
nivel educativo
Primaria
Secundaria
Tercer nivel
PARIDAD Número de
embarazos que
complete la
gestante
Primípara
Multípara
Primípara
Multípara
35
TABAQUISMO Consume
excesivo de
cigarrillos
Historial de consumo Si
No
PAREJAS SEXUALES Numero de
compañeros
sexuales en la
actualidad
Condición personal
respecto a su vida
sexual
Monogamia
Bigamia
Poligamia
NIVEL
SOCIOECONOMICO
Grado de pobreza
de la gestante
Dependiendo del
sector donde vive
Pobre
Clase media baja
Clase media alta
Rico
36
CAPITULO III
MATERIALES Y METODO
CARACTERISTICAS DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de investigación retrospectivo es realizado en el Hospital Gineco – Ostetrico
Enrique C. Sotomayor ubicado en la provincia del Guayas, cantón Guayaquil, parroquia
Bolívar, en el área de estadística de esta institución perteneciente a la Zonal No.- 8.-
Dirección 6 de Marzo y Pedro Pablo Gómez.
UNIVERSO Y MUESTRA
UNIVERSO
El universo que se estudia es de todas las pacientes que acudieron al Hospital Gineco –
Obstetrico Enrique C. Sotomayor que presentan datos clínicos de Infección del tracto genital
inferior por vulvovaginosis bacteriana en el periodo de Enero 2010 a Diciembre 2014.
MUESTRA
La muestra de esta presente investigación es de (XX) pacientes que presentaron como
diagnostico vulvovaginosis de tipo bacteriano que a su vez acudieron al área de emergencia
en el Hospital Gineco – Obstetrico Enrique C. Sotomayor.
37
CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes con infección del tracto vaginal
Pacientes sexualmente activas
Pacientes con evidencia clínica de vulvovaginosis bacteriana
Pacientes en edad fértil
Pacientes con antecedentes de paridad previa
Pacientes que comprendan entre los 20 y los 30 años de edad
Pacientes óptimas para la gestación.
CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes en estado de gestación
Pacientes con evidencia de padecer una vulvovaginosis de tipo no bacteriano
Pacientes sin antecedentes de paridad previa
Pacientes que no se encuentren dentro del rango de los 20 a 30 años
Pacientes con tratamiento inmunosupresor
Pacientes con algún tipo de enfermedad autoinmune
Pacientes menores de 20 años y mayores de 30 años
38
METODO
DISEÑO DE LA INVESTIGACION
La presente investigación es de tipo descriptiva, retrospectiva y no experimental valiéndose
de una herramienta importante como la evaluación de las historias clínicas para poder
determinar los factores de riesgo y complicaciones asociados a la vulvovaginosis bacteriana
en el Hospital Gineco – Obstétrico Enrique C. Sotomayor
TECNICAS
Las técnicas que se utilizaran son las pertenecientes al Modelo Lineal General donde se
aplicara la siguiente formula
Y = f (X) + g (E)
Variable dependiente Parte Fija Parte aleatoria
La Observacion Y es el resultado de la combinación sumativa de f de variables fijas y de g
tanto f como g pueden tomar parámetros conocidos o desconocidos.
39
MATERIALES
Los materiales usados en esta investigación fueron los siguientes:
Talento humano
Dentro de este recurso tenemos la participación del Autor de este trabajo de
investigación, el Tutor de dicho trabajo, la Secretaria de estadística y las demás
personas encargadas de la obtención de la obtención de los datos estadísticos para la
elaboración del trabajo
Recursos físicos
Dentro de este recurso se mencionan los materiales didácticos que se usaron en la
correcta elaboración del trabajo de investigación como son:
Internet ilimitado
Computadora de escritorio
Impresora laser HP (LaserJet)
Hojas papel bond tamaño A4
Formato de recolección de datos
Formato de historias clínicas
Lápiz Hb
Borrador Pelican
Juego de plumas Bic de varios colores
Revistas, textos, tratados científicos
40
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSION
DATOS ESTADISTICOS OBTENIDOS DEL HOSPITAL GINECO OBSTETRICO
ENRIQUE C. SOTOMAYOR
TABLA 1
CLASIFICACION DE CASOS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
OVULARES DE ACUERDO A LA EDAD MATERNA
GRUPO ETARIO NUMERO PORCENTAJE
< - 20 4 3%
20 - 23 14 12%
24 - 26 51 42%
27 - 30 50 41%
> - 30 2 2%
TOTAL 121 100%
41
FUENTE: Hospital Gineco Obstetrico Enrique C. Sotomayor
AUTOR: Rogelio Leyton Acuña
Interpretación y Análisis: El gráfico muestra que el mayor porcentaje de ruptura prematura
de membranas ovulares se presentó en pacientes de 24 y 26 años con un 42% mientras que
en pacientes mayores de 30 años se presentó el 2% siendo este el menor porcentaje.
3%12%
42%
41%
2%
GRUPO ETARIO
< - 20
20 - 23
24 - 26
27 - 30
> - 30
42
TABLA 2
CASOS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES QUE SE
PRESENTARON DE ACUERDO AL ESTADO CIVIL DE LA MADRE
FUENTE: Hospital Gineco Obstetrico Enrique C. Sotomayor
AUTOR: Rogelio Leyton Acuña
ESTADO CIVIL NUMERO PORCENTAJE
CASADA 29 24%
U. LIBRE 60 50%
SOLTERA 27 22%
VIUDA 0 0%
DIVORCIADA 5 4%
TOTAL 121 100%
24%
50%
22%
0%4%
ESTADO CIVIL
CASADA
U. LIBRE
SOLTERA
VIUDA
DIVORCIADA
43
Interpretación y Análisis: El gráfico muestra que el mayor porcentaje de ruptura prematura
de membranas se presentó en pacientes cuyo estado civil es unión libre con el 50% mientras
que el menor porcentaje se presentó en pacientes divorciadas con el 4%. Concluyendo que
las pacientes que contaron con una pareja estable presentaron mayor complicación en su
embarazo a menudo debido a la carga familiar y al poco compromiso entre la pareja a acudir
a los controles prenatales.
44
TABLA 3
CASOS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES QUE SE
PRESENTARON DE ACUERDO A LA RESIDENCIA DE LA MADRE
FUENTE: Hospital Gineco Obstetrico Enrique C. Sotomayor
AUTOR: Rogelio Leyton Acuña
Interpretación y Análisis: El gráfico muestra que el mayor porcentaje de ruptura prematura
de membranas se presentó en pacientes cuya residencia es urbano con el 68% mientras que
el menor porcentaje se da en pacientes que habitan en el área rural con el 32%.
RESIDENCIA NUMERO PORCENTAJE
URBANA 82 68%
RURAL 39 32%
TOTAL 121 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
URBANA RURAL
URBANA; 68%
RURAL; 32%
RESIDENCIA
45
TABLA 4
CASOS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES QUE SE
PRESENTARON DE ACUERDO A LA PARIDAD
FUENTE: Hospital Gineco Obstetrico Enrique C. Sotomayor
AUTOR: Rogelio Leyton Acuña
Interpretación y Análisis: El gráfico muestra que el mayor porcentaje de ruptura prematura
de membranas se presentó en pacientes multigestas con el 88% mientras que el menor
porcentaje se presentó en pacientes primigestas con el 12%.
PARIDAD NUMERO PORCENTAJE
PRIMIPARA 14 12%
MULTIPARA 107 88%
TOTAL 121 100%
PRIMIPARA12%
MULTIPARA88%
PARIDAD
PRIMIPARA
MULTIPARA
46
TABLA 5
CASOS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES QUE SE
PRESENTARON DE ACUERDO AL NIVEL DE EDUCACION
FUENTE: Hospital Gineco Obstetrico Enrique C. Sotomayor
AUTOR: Rogelio Leyton Acuña
ESCOLARIDAD NUMERO PORCENTAJE
PRIMARIA 57 47%
SECUNDARIA 36 30%
TERCER NIVEL 28 23%
TOTAL 121 100%
0% 10% 20% 30% 40% 50%
PRIMARIA
SECUNDARIA
TERCER NIVEL
PRIMARIA; 47%
SECUNDARIA; 30%
TERCER NIVEL; 23%
ESCOLARIDAD
47
Interpretación y Análisis: El gráfico muestra que el mayor porcentaje de ruptura prematura
de membranas se presentó en pacientes que solo habían cursado por la educación primaria
con el 47% mientras que el menor porcentaje se presentó en pacientes que habían alcanzado
una educación universitaria con el 23%. Concluyendo que los pacientes con un bajo nivel de
estudios sufren más de RPM que las de un nivel académico universitario debido al poco
conocimiento o al desinterés en cuanto al cuidado con controles maternos durante el
embarazo.
48
TABLA 6
CASOS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES QUE SE
PRESENTARON DE ACUERDO AL CONSUMO DE TABACO DE LA MADRE
FUENTE: Hospital Gineco Obstetrico Enrique C. Sotomayor
AUTOR: Rogelio Leyton Acuña
Interpretación y Análisis: El gráfico muestra que el mayor porcentaje de ruptura prematura
de membranas se presentó en pacientes que no habían consumido tabaco ubicándolas en un
porcentaje del 85% mientras que las que si habían tenido un hábito tabáquico solo
representaban el 15%.
TABAQUISMO NUMERO PORCENTAJE
SI 18 15%
NO 103 85%
TOTAL 121 100%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
SI
NO
SI; 15%
NO; 85%
TABAQUISMO
49
TABLA 7
CASOS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES QUE SE
PRESENTARON DE ACUERDO AL NIVEL SOCIOECONOMICO
FUENTE: Hospital Gineco Obstetrico Enrique C. Sotomayor
AUTOR: Rogelio Leyton Acuña
NIVEL
SOCIOECONOMICO
NUMERO PORCENTAJE
POBRE 9 7%
CLASE MEDIA BAJA 72 60%
CLASE MEDIA ALTA 29 24%
RICO 11 9%
TOTAL 121 100%
7%
60%
24%
9%0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
POBRE CLASE MEDIA BAJA CLASE MEDIA ALTA RICO
NIVEL SOCIOECONOMICO
50
Interpretación y Análisis: El gráfico muestra que el mayor porcentaje de ruptura prematura
de membranas se presentó en pacientes con un nivel económico de clase media baja
representando el 60% mientras que el menor porcentaje se presentó en pacientes que se
encontraban en la pobreza con un 7%.
51
CAPITULO V
CONCLUSIONES
Realizando el estudio acerca de ruptura prematura de membranas ovulares en el
Hospital Gineco Obstetrico Enrique C. Sotomayor en mujeres de 20 a 30 años
permitió llegar a la conclusión la edad de la paciente, el estado civil, el sitio de
procedencia, nivel de educación, paridad, tabaquismo, nivel socioeconómico,
deficientes controles prenatales, falta de información y comunicación fueron los que
llevaron a ocasionar la ruptura prematura de membranas ovulares.
El mayor porcentaje de ruptura prematura de membranas ovulares se presentó en
pacientes de 24 y 26 años con un 42% mientras que en pacientes mayores de 30 años
se presentó el 2% siendo este el menor porcentaje.
Según el estado civil de la paciente el mayor porcentaje de ruptura prematura de
membranas se presentó en pacientes cuyo estado civil es unión libre con el 50%
mientras que el menor porcentaje se presentó en pacientes divorciadas con el 4%.
Dependiendo del sitio donde residían las pacientes el mayor porcentaje de ruptura
prematura de membranas se presentó en pacientes cuya residencia es urbano con el
68% mientras que el menor porcentaje se da en pacientes que habitan en el área rural
con el 32%.
Tomando en cuenta la paridad de la paciente el mayor porcentaje de ruptura
prematura de membranas se presentó en pacientes multigestas con el 88% mientras
que el menor porcentaje se presentó en pacientes primigestas con el 12%.
52
El mayor porcentaje de ruptura prematura de membranas se presentó en pacientes
que solo habían cursado por la educación primaria con el 47% mientras que el menor
porcentaje se presentó en pacientes que habían alcanzado una educación universitaria
con el 23%.
Siendo el tabaquismo una de las causas que generan una ruptura prematura de
membranas ovulares, el mayor porcentaje de ruptura prematura de membranas se
presentó en pacientes que no habían consumido tabaco ubicándolas en un porcentaje
del 85% mientras que las que si habían tenido un hábito tabáquico solo representaban
el 15%.
Usando como parte de estudio el nivel socioeconómico de las pacientes el mayor
porcentaje de ruptura prematura de membranas se presentó en pacientes con un nivel
económico de clase media baja representando el 60% mientras que el menor
porcentaje se presentó en pacientes que se encontraban en la pobreza con un 7%.
El trabajo de investigación me llevo a confirmar la hipótesis planteada que, “La
vaginosis es la causa más frecuente de la ruptura prematura de membrana,
provocando de acuerdo a la edad gestacional una alta morbilidad y mortalidad en la
madre e hijo”.
53
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES O PROPUESTAS
RECOMENDACIONES
Comunicar a las gestantes las complicaciones que se manifiestan por la rotura
prematura de membranas.
Recomendar a las pacientes una higiene apropiada para prevenir infecciones que
pudieran conducir a una rotura prematura de membranas.
Protocolizar el manejo y atención de las gestantes en riesgo para optimizar su
ejecución.
Insistir en la realización de una Historia clínica exhaustiva y detallada de las
pacientes gestantes y realizar profilaxis en pacientes embarazadas de alto riesgo.
Concienciar a las pacientes embarazadas para que acudan a los controles prenatales
de acuerdo a las normas establecidas por el Ministerio de Salud Pública.
Notificar a las pacientes embarazadas sobre los factores que predisponen a la rotura
prematura de membranas y sus consecuencias en la madre y en el neonato.
54
PROPUESTAS
Formar un grupo multidisciplinario de apoyo para asistir a las mujeres gestantes,
independientes de la edad y la paridad, que asisten a la sala de espera del Hospital Gineco
Obstetrico Enrique C. Sotomayor realizando actividades de:
Talleres y charlas sobre factores que pueden complicar el embarazo no controlado,
el parto no atendido por profesionales del equipo de salud, la importancia de la
planificación familiar, nutrición , higiene y estilo de vida, para que las pacientes
pueden conseguir un embarazo plenamente saludable.
55
BIBLIOGRAFIA
A Corrales, D. H. (2006 ). Obtenido de hvil.sld.cu. 165
A Corrales, D. H. (2006). hvil.sld.cu. 165.
(2005). American Academy of Pediatrics.
Botero Uribe, J. (2004). Alfonso Júbiz Hazbún y Guillermo Henao .
Cabero R., C. M. (2001). Riesgo elevado obstétrico. Rotura prematura de membranas .
Barcelona: Masson.
Cols, A. o. (2007). Revista chilena de obstetricia y ginecologia, 72(3).
Cols, A. o. (2007). obstet ginecol.
Expanded-Spectrum Antibiotics With Preterm Premature Rupture of Membranes Obstetrics
& Gynecology. (2000).
Gunn GC, M. D. (1970). Premature rupture of the fetal membranes. Am J Obstet Gynecol.
Helen, F. (s.f.). Secreto de ginecología Obstétrica, 2da edición.
High Compared With Standard Gentamicin Dosing for Chorioamnionitis: A Comparison of
Maternal and Fetal Serum Drug Levels Obstetrics & Gynecology. (2005).
José, C. (s.f.). Protocolos de Obstetricia 4ta edición . Barcelona Madrid: Masson.
Jude, S. A. (2005). Marbán libros, S.L.
Leopoldo, R. (2005). Schwarz, Obstetricia 6ta edición. Buenos Aires .
Ll., C. R. (2009). Controversias en Perinatologia. Edic. Drug.
56
Merenstein G B, W. L. (1996). Premature rupture of the membranes: neonatal consequences.
Semin-Perinatol. .
Neonatal Consequences of Preterm Premature Rupture of Membrane (Pprom) at 24-34 Wg;
118 Singleton Pregnancies. (2002). J Gynecol Obstet Biol Reprod, 31:747-54.
Revista Archivo Médico . (2006). Camagüey-Cuba , 10(1):102-110.
Revista Colombia Obstetricia Ginecología. (2006). 57(4): 279-290.
Roger, S. (2009). Obstetricia y Ginecología. Barcelona –España: Masson.
Saavedra D, V. S. (2006). Morbimortalidad perinatal de la rotura prematura de membrana
en el embarazo pretérmino. Clínica e investigación en ginecología y obstetricia. En Clínica
e investigación en ginecología y obstetricia (págs. 33(3):102-106.).
Schwarz. (2005). Ricardo Leopoldo Obstetricia 6ta edición, Edit. Buenos Aires.
Value of Placental Microbial Evaluation in. Diagnosing Intra-amniotic Infection. (2007).
Value of Placental Microbial Evaluation in. Diagnosing Intra-amniotic Infection Obstetrics
& Gynecology. (2007).
Verber I, P. J. (1989). Prolonged rupture of the fetal membranes and neonatal outcome. J
Perinat Med.
57
58
ANEXO 1
HOSPITAL GINECO OBSTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Fecha: _____________ N° Historia: _____________
1. CARACTERISTICAS GENERALES:
Edad: ___________
Gestas: ______ Partos: ______ Abortos: ____ Cesáreas: ______
Control Prenatal: No: _____ Si: _____ N° de Consultas: ______
Planificación Familiar: No: _______ Si: _______
2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
A) PERSONALES:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
B) FAMILIARES:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3 MOTIVO DE INGRESO
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
59
SIGNOS VITALES: P/A______ FrC_______ FrR _______Tº________
4 REVISIÓN DE SITEMA Y APARATOS
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
5 EMERGENCIA OBSTETRICA
Gestas _____P:______A:_____C:____ FUM:______SEM:_______
Mov. Fetal:____ LCF:_____ Presentación:______ Memb:______
D:______ B:______ PLANO:______ STV:___________________
6 DIAGNOSTICO DE INGRESO
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
7 FECHA DE TERMINACION DEL EMBARAZO
Tipo de Parto_______________
Tipo de Tratamiento__________________________________________
___________________________________________________________
60
ANEXO 2
PRESUPUESTOS DURANTE EL TRABAJO DE TESIS
CONCEPTO CANTIDAD PRECIO UNITARIO VALOR TOTAL
Viáticos 8 meses 10.00 80.00
Flash memory 1 20.00 20.00
Anillado 4 1.50 6.00
Fotocopias 300 0.02 6.00
Consumo de internet 300h 0.50 150.00
Empastado 3 15.00 45.00
Impresión 5 juegos 5.00 25.00
Consumo de celular 8 meses 6.00 48.00
Lapiceros 4 0.50 2.00
Total 382.00
61
ANEXO 3
HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES SEGÚN EL DIAGNOSTICO DE INGRESO
10846594 20529026 20622869 20758604 20774696 30076428
11000153 20540167 20632827 20759839 20774728 30098842
11016636 20545206 20633836 20761751 20775519 20784298
11110564 20545588 20642576 20766145 20776487 20784548
11158444 20550602 20642954 20766873 20776667 20785996
11179111 20552012 20648572 20768431 20776752 20786538
11217642 20554481 20649128 20768444 20776787 20787745
11253050 20563732 20654005 20768470 20777195 20787895
11263467 20567508 20659784 20768540 20777536 20788299
11321556 20572851 20678502 20768941 20777827 20788376
11360847 20578812 20680448 20769725 20778888 20788860
11463764 20587462 20681151 20770957 20779091 20789282
20436930 20592434 20682747 20771117 20779377 20790113
20473913 20593554 20684081 20771552 20780052 20790694
20473973 20597675 20687950 20772064 20781818 20790715
20475358 20613543 20697305 20772124 20781853 20790828
20489088 20619669 20703515 20772431 20782309 20791044
20502435 20620855 20710701 20773172 20782922 20791154
20509505 20621392 20722434 20773767 20783481 20792003
20520524 20622268 20732314 20773822 20784293 30076412
40854438