UROLITIASISDIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

2

INTRODUCCIÓN

ES UNA DE LAS PATOLOGÍAS URINARIAS MÁS FRECUENTES, SÓLO SUPERADA EN FRECUENCIA POR LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Y LA PATOLOGÍA PROSTÁTICA

Los varones sufren con mayor frecuencia que las mujeres litiasis urinaria con una relación 3:1, especialmente durante la tercera y cuarta décadas de la vida

Los cálculos urinarios son agregados policristalinos compuestos de cantidades variables de cristaloides y una pequeña cantidad de matriz orgánica. Para su formación es necesario que exista una orina saturada,

la cual depende del pH, la fuerza de la orina y la concentración de solutos

Existen cinco tipos principales de cálculos urinarios:

Oxalato cálcico

Fosfato cálcico

Estruvita

Ácido úrico

Cistina

Los más frecuentes son los compuesto por calcio, lo que hace que aproximadamente el 85% de las litiasis sean radioopacas. En ocasiones, un mismo paciente puede tener litiasis combinadas

(por ejemplo, oxalato y ácido úrico)

En raras ocasiones los pacientes VIH, en tratamiento con inhibidores de la proteasa, especialmente el indinavir, pueden presentar litiasis

3

¿QUÉ SON Y CÓMO SE FORMAN LOS CÁLCULOS?

Formación de cálculo debido a cantidades elevades de estos

elementos en la orina

Calcio

Oxalato

Cistina

Ácido úrico

4

FACTORES DE RIESGO

El riesgo de nefrolitiasis está infl uido por la composición de la orina, la cual se puede ver afectada por diferentes enfermedades y hábitos alimentarios de los pacientes

FACTORES DE RIESGO GENERALES

• Baja ingesta de líquido en la dieta. • Factores geográfi cos: áreas de elevada humedad y temperatura. Así mismo, la incidencia de cálculos

sintomáticos es mayor en los meses cálidos de verano.• Antecedentes personales: después de haber tenido un episodio de nefrolitiasis las probabilidades de

tener un segundo episodio al año son del 15%, a los 5 años del 35-40% y del 50% a los 10 años.• Hipertensión: la litiasis urinaria es hasta dos veces más frecuente en los pacientes hipertensos respecto a

aquellos que no lo son.• Ejercicio físico excesivo (por ejemplo, corredores de maratón).

Cálculos de calcio• Hipercalciuria con o sin

hipercalcemia

• Hiperoxaluria (enfermedad infl amatoria intestinal, malab-sorción, hiperoxaluria primaria)

• Hipocitraturia (acidosis meta-bólica crónica)

• Hiperparatiroidismo primario

• Medullary sponge kidney

• Acidosis tubular renal tipo 1

• Ingesta de cantidades elevadas de sodio o vitamina C

• Ingesta de cantidades reduci-das de calcio

Cálculos de cistina• Factores genéticos como la

cistinuria (enfermedad autosómica recesiva)

Cálculos de oxalato• Ingesta de cantidades

elevadas de oxalatos en la dieta

• Aumento de la absorción entérica de oxalato: pacientes sometidos a cirugía bariátrica, síndrome del intestino corto)

Cálculos de ácido úrico• Aumento en la ingesta de

proteínas en la dieta

• Orina persistentemente ácida (facilita la precipitación del ácido úrico): se observa en procesos diarreicos crónicos, defectos metabólicos como la gota, diabetes, resistencia a la insulina y obesidad

Cálculos de estruvita• Infecciones por gérmenes

productores de proteasas como Proteus y Klebsiella

Otros• Empleo de fármacos que

pueden cristalizar en la ori-na como: indinavir, aciclovir, sulfadiazinas, triamtereno. En los niños se han observa-do casos con tratamientos prolongados con ceftriaxona

5

No beber suficiente cantidad de líquido

Dietas ricas en azúcares

Dietas con alto contenido en

proteínas animales y

exceso de sal

ENFERMEDADES

DIETÉTICOS

Gota Enfermedad de Crohn

Cirugía de by-pass gástrico

Obesidad ydiabetes mellitus

FACTORES DE RIESGO PARA LA FORMACIÓN DE LITIASIS

Dietas con bajo contenido en fitatos

Hiperparatiroidismo primario

6

DOLOR CÓLICO DE INICIO BRUSCO

Generalmente localizado en el costado, que puede estar irradiado a la pared abdominal anterior. Cuando la litiasis progresa a lo largo del uréter el dolor puede estar referido hacia el testículo ipsilateral o los la-bios mayores. Si la litiasis se aloja en la unión uretero-vesical los pacientes pueden experimentar urgencia y aumento de la frecuencia miccional. El tamaño de la litiasis no se correlaciona con la intensidad del dolor.

NÁUSEAS Y VÓMITOS

HEMATURIA MICROSCÓPICA O MACROSCÓPICA

Puede estar ausente en el 10-30% de los pacientes con litiasis. Uno de los factores de puede reducir la sensibilidad de la hematuria es el intervalo transcurrido desde el inicio del dolor hasta la realización del sedimento.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Sangrado renal (los coágulos pueden alojarse temporalmente en el uréter y dar una clínica similar a la litiasis)• Obstrucción intestinal aguda• Colecistitis aguda• Pancreatitis aguda• Pielonefritis aguda• Apendicitis o diverticulitis aguda• Embarazo ectópico• Prostatitis• Epididimitis• Aneurisma de aorta abdominal. • Simuladores (en busca de tratamiento con narcóticos)

Sangrado renal (los coágulos pueden alojarse temporalmente en el uréter y dar una clínica similar a la litiasis)

7

SÍNTOMAS

• Dolor localizado en el flanco (entre las costillas y la cadera) o en el abdomen inferior

• Sangre en la orina

• Gravilla o arenilla en la orina

• Otros síntomas: náuseas, vómitos, dolor al orinar, urgencia miccional

CLÍNICA

Gravilla

Sangre y orina

Algunos pacientes con cálculos no tienen síntomas y son un hallazgo al realizar una prueba de imagen por otro motivo

Hallazgos de laboratorio

Suero Orina de 24 h

Ca P04 PTH Ca Ca Uri Oxal Citr

Hipercalciuria absortiva

Tipo I ó

Tipo II ó

Tipo II óó

Hipercalciuria renal

Hiperparatiroidismo óó

ó

Hiperuricosuria

Hiperoxaluria óó ó

Hipercitraturia

Acidosis tubular renal óó

( = normal, = bajo, = alto)

8

Ventajas Desventajas Sensibilidad Especifi cidad

Radiografíasimple deabdomen

- Rápida disponibi-lidad.

- Barata- Baja radiación- Útil en una situa-

ción urgente

- Necesita un radiólogo ex-perto para su interpretación

- Sensibilidad y especifi cidad limitadas.

Ecografía - Disponible rápida-mente. Equivalen-te a la pielogafía EV como prueba diagnóstica.

- Mejora la sensibili-dad con el uso del Doppler color.

- Sin exposición a la radiación

- Buena técnica para detectar hidronefrosis.

Moderadamen-te cara.Pobre rendimiento con litiasis de pequeño tamaño.Requiere un radiólogo experto.

19% 97%

Pielografía endovenosa

Útil de forma programada y para confi rmación del diagnóstico.Larga historia como “gold standard”

Moderadamen-te cara. Nece-sita contraste endovenoso.Exposición a radiación moderada

64-87% 92-94%

TC sin contraste (*)

Probablemente el nuevo “gold standard”

Cara.Exposición a radiación moderada

95-100% 94-96%

Rx simple 45-59% 71-77%

(*) Los cálculos de indinavir son radiolúcidos y los signos de obstrucción pueden ser mínimos o estar ausentes. En casos de sospecha se recomienda la realización de una TC con contraste.

ANALÍTICA

PRUEBA IMAGEN

DIAGNÓSTICO

EVALUACIÓN METABÓLICAAnalítica sanguínea general y que incluya: calcio plasmático, fósforo, PTH, bicarbonatoSedimento urinario: pH urinario, visualización de cristales, hematuria, descartar infecciónRecogida de orina de 24 h: volumen urinario, pH, excreción: calcio, citrato, oxalato, sodio y creatinina, sobresaturación de la orina

9

TRATAMIENTO

Litotricia

No requiere cirugía, pero si es necesaria la sedación del paciente

Su médico puede indicarle que realice un tratamiento de forma continuada como tratamiento o prevención de nuevos cálculos

MEDIDAS GENERALES

FARMACOLÓGICO

QUIRÚRGICO

Hidratación abundante Medidas dietéticas

Realizar ejercicio físico moderado

Ondas de choque

Destrucción del cálculo

Ureteroscopia

Se introduce el ureteroscopio a través de la uretra hasta el uréter para la extracción del cálculo

Nefrolitotomía

Se extrae el cálculo a través de una

pequeña incisión en la zona lumbar

10

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

Cálculos coraliformes

Cálculos caliciales o ureterales proximales

Cálculos ureterales distales

Probablemente cálculos de ácido úrico

Ecografía en 2 semanasen caso de presencia

de hidronefrosis o múltiples litiasis en la

evaluación inicial

Hidratación y analgesia1

Alcalinizar la orina con citrato potásico

Nefrolitotomia percutánea +

litotriciaUreteroscopia

o litotriciaLitotricia

Sí No

No Sí

Cálculos radio-opacos

Hidratación y analgesia1

Litiasis > 5 mm

Evaluaciónurológica

Continuar hidratación

Sí No

Eliminación del cálculo

1 Tratamiento médico agudo Control del dolor: empleo de AINES y/o opiáceos (la combinación es mejor que cada

uno de ellos de forma separada) Tratamiento facilitador: agentes antiespasmódicos (Buscapina, AINES), bloqueantes

de los canales del calcio, alfa-bloqueantes

11

RECOMENDACIONES

SU MÉDICO PUEDE INDICARLE QUE REALICE UNA DIETA ESPECIAL

Control de dieta de purinas

Existen alimentos con alto y bajo contenido en purinas. Solicite un listado a su médico

si es esta la dieta que más le conviene

Debe tomar con moderación algunas frutas, verduras arroz y pan. No es recomendable la toma de vitamina C

Debe restringir la toma de frutos secos, féculas, té, chocolate, cacao y refrescos de cola

En cada familia de alimentos hay que valorar lo más adecuados para cada dieta

Control de dieta de oxalatos

RECURRENCIAS Y DERIVACIÓN

PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS

• Medidas generales - Ingesta abundante de líquidos para conseguir una diuresis igual o superior a 2 litros al día. - Dieta con contenido cálcico normal, hiposódica y baja en proteínas

• Tratamiento médico - Hidratación oral abundante - Hipercalciuria: restricción en la dieta de proteínas, oxalatos y sodio. Diuréticos tiazídicos, citrato potásico. - Hiperuricosuria: restricción dietética de purinas, alcalinización de la orina con citrato potásico o sódico,

alopurinol. - Hipocitraturia: restricción dietética de proteínas y calcio, suplementos de citrato potásico. - Hiperoxaluria: restricción de oxalatos de la dieta.

¿CUÁNDO DERIVAR AL HOSPITAL?

• Dolor, náuseas o vómitos intratables• Fiebre• Anuria • Paciente con enfermedades debilitantes asociadas• Mayores de 60 años• Monórrenos, anomalías anatómicas (riñón en herradura) o pacientes trasplantados renales• Embarazadas

12

Monórrenos, anomalías anatómicas (riñón en herradura) o pacientes trasplantados renales

COMPOSICIÓN. Por comprimido: Citrato potásico 1080 mg (10 miliequivalentes), de los que corresponden 390 mg al potasio. Excipientes: Cera carnauba y Estearato magnésico. FORMA FARMACÉUTICA Y CONTENIDO DEL ENVASE. Citrato potásico en comprimido de matriz cérea (Wax Matrix)® de liberación sostenida. Frasco con 100 comprimidos. ACTIVIDAD. Reduce la cristalización del oxalato cálcico y la precipitación del ácido úrico. Proporciona además un aumento del pH urinario tendiendo a la normalidad y sin repercusiones sistémicas. TITULAR Y FABRICANTE. TITULAR: LABORATORIOS ROBERT, S. A. Dir. Técnico: J. Soler. Gran Vía Carlos III, 98, 08028 - BARCELONA (España). FABRICANTE : FERRER INTERNACIONAL, S.A. Dir. Técnico: Dr. F. Taxonera Buscallá, 1-9. 08190-Sant Cugat del Vallés (Barcelona). INDICACIONES. Para la prevención y tratamiento de la litiasis renal (por oxalato y/o fosfatos, de ácido úrico solo o acompañado de litiasis cál-cica e hipocitratúrica). CONTRAINDICACIONES. Insuficiencia renal. Infecciones urinarias persistentes alcalinas. Obstrucción del tracto urinario. Hiperpotasemia. Insuficiencia adrenal. Alcalosis respiratoria o metabólica. Ulcera péptica activa. Obstrucción intestinal. Pacientes sometidos a terapia anticolinérgica. Pacientes con vaciado gástrico lento. PRECAUCIONES. Los comprimidos deben tragarse enteros; no pueden ser mastica-dos, desleidos, partidos, etc e ingerirse unos 30 minutos después de las comidas para prevenir la aparición de trastornos gastrointestinales leves. La matriz cérea en que está contenida la sustancia activa, puede eliminarse vacía, por las heces, en forma aún visible. Véanse además, apartados de Advertencias e Interacciones medicamentosas. INTERACCIONES. No debe administrarse conjuntamente con diuréticos ahorradores de potasio como son Triamterene, Espironolactona o Amiloride. ADVERTENCIAS. Se recomienda seguir un régimen sin sal y que se aumente sus-tancialmente el consumo diario de líquidos. Uso en el embarazo y lactancia.- El médico vigilará muy estrictamente la administración de Acalka en estos pacientes. Uso en pacientes con insuficiencia: hepática, renal o de excreción de potasio.- Puede producirse hiperpotasemia. Uso en situa-ciones potencialmente peligrosas.- No está descrito ningún efecto desfavorable. POSOLOGIA. Pacientes con hipocitraturia leve o moderada: 3 comprimidos (30 mEq) al día, tragados, una 1/2 hora después de las 3 comidas principales. Con hipocitraturia severa: 6 comprimidos (60 mEq) al día, tragando 2 comprimidos aproximadamente media hora después de cada una de las 3 principales comidas. No es conveniente ni en casos muy severos sobrepasar la dosis de 10 comprimidos (100 mEq) al día. SOBREDOSIS. En caso de producirse hiperpotasemia administrar solución IV de dextrosa al 10% con 10 - 12 U de insulina/1000 ml. Si coexistiera acidosis: bicarbonato sódico IV y hemodiálisis o diálisis peritoneal. En caso de sobredosis o ingestión accidental, consultar al Servicio de Información Toxicológica. Teléfono (91) 562 04 20. REACCIONES ADVERSAS. Pueden presentarse trastornos gastrointestinales leves que se atenúan mediante la administración conjunta de alimentos. CADUCIDAD. Este medicamento no se debe utilizar despúes de la fecha de caducidad indicada en el envase. INSTRUCCIONES PARA LA APERTURA DEL FRASCO. LOS MEDICAMENTOS DEBEN MATENERSE FUERA DEL ALCANCE Y DE LA VISTA DE LOS NIÑOS. Texto revisado: Julio 1995.

Bibliografia: 1. Pak C.Y.C., Fuller C., Sakhaee K., et al. Long-term treatment of calcium nephrolithiasis with potassium citrate. The Journal of Urology. Vol. 134, July. 2. Preminger G. M., Harvey J. A., Pak C.Y.C. Comparative efficacy of “specific” potassium citrate therapy versus conservative management in nephroli-thiasis of mild to moderate severity. The Journal of Urology. Vol. 134, October. 3. Gonzalez G.B., Pak C.Y.C., Adams-Huet B., et al. Effect of potassium-magnesium citrate on upper gastrointestinal mucosa. Aliment Pharmacol Ther Vol. 12, 105-110, 1998.

Ninguna parte de esta obra, incluido el diseño de la cubierta, puede reproducirse almacenarse o transmitirse de ninguna forma, ni por ningún medio, sea éste electrónico, químico mecánico, óptico, de grabación o de fotocopia, sin la previa autorización escrita por parte de la editorial.

2010 © Temis Medical, S.L. (6694)(para todos los idiomas)

Rambla de Catalunya 102, 4º 3ª - 08008 Barcelonae-mail: temis@edicionestemis.com

• Eficacia mantenida a largo plazo1

20 mEq de Acalka, 3 veces al día reducen la formación de litiasis en un 97,8%.

• Alta tasa de remisiones2 Acalka a largo plazo minimiza

la formación de nuevas litiasis.

• Buena tolerancia gastrointestinal Acalka ha demostrado una tolerancia

similar al placebo sobre la mucosa gastrointestinal3.