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安聯人壽超優勢變額年金保險要保書（簡式）文號：97.09.19安總字第971112號函備查、103.09.01安總字第1031210號函修訂備查（請參照「重要事項告知書」及要保書填寫說明）壹壹、、基基本本資資料料及及要要保保事事項項（請以正楷填寫）

□要保人（續填被保險人欄）□要保人暨被保險人 被保險人 與要保人關係

姓 名

出 生 日 期 民國 年 月 日 民國 年 月 日

身 分 證 字 號

聯 絡 地 址□□□ □同要保人 □□□

戶 籍 地 址□ 同上 □□□ □同要保人 □ 同上□□□

聯 絡 電 話(公) (宅) (公) (宅)

(行動電話) (行動電話)一 般 詢 問 事 項 被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明？……□否，□是（如勾選是者，請提供）繳 費 方 法 □躉繳 □年繳 □半年繳 □季繳 □月繳（首期保險費應繳付 2 個月）目 標 保 險 費 元

年金給付開始日 第 保單週年日開始給付(不得低於第十保單週年日)

年 金 累 積 期 間屆 滿 之 選 擇

□1.一次領回年金累積期間屆滿日之保單帳戶價值□2.年金給付，年金給付方式之選擇：□年給付 □半年給付 □季給付 □月給付

保證期間： 年（不得低於十年）◎投資標的之詳細資料，請參閱「商品說明書」。

投 資 標 的 選 擇

投資標的名稱或代碼 分配比例 行政管理費扣除順序

% 第 順位% 第 順位% 第 順位% 第 順位

身 故 受 益 人 姓名： 身分證字號 ： 與被保險人關係：

◎受益人如超過一人時，請指定 □均分 □順位（如未選擇，以均分辦理）。◎被保險人生存期間之年金受益人為被保險人本人。◎受益人經指定為法定繼承人者，其順序及應得比例適用民法繼承編相關規定。保單價值總額及年金金額調整係數通知方式 □信函 □電子郵件(Email: )*通知方式選擇僅能二擇一。注意事項：1.本保險單為不分紅保單，不參加紅利分配，並無紅利給付項目。2.上述商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡平對等原則，消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。上述商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。3.投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。4.保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款，消費者務必詳加閱讀了解，並把握保單契約撤銷之時效（收到保單翌日起算十日內）。5.要保人可透過上網方式查閱本公司資訊公開說明文件（本公司網址 http://www.allianz.com.tw），亦可親至本公司總公司或各分支機構查閱下載，或來電本公司查詢（免費服務(申訴)電話：0800-007668）貳貳、、聲聲明明事事項項（一）本人（被保險人）同意（安聯人壽保險公司）得蒐集、處理及利用本人相關之健康檢查、醫療及病歷個人資料。（二）本人（被保險人、要保人）同意（安聯人壽保險公司）將本要保書上所載本人資料轉送產、壽險公會建立電腦系統

連線，並同意產、壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考，但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠，不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據。

（三）本人（被保險人、要保人）同意（安聯人壽保險公司）就本人之個人資料，於「個人資料保護法」所規定之範圍內，有為蒐集、處理及利用之權利。

參參、、簽簽名名欄欄（簽名處不可塗改）本人（要保人）於填寫要保書時，業務員已出示合格銷售資格證件，並提供「本保險單條款樣張」、「要保書填寫說明」、「投保人須知」、「重要事項告知書」及「商品說明書」供本人參閱 …是 □

經攬單位專用欄 安聯人壽專用欄保險業務員 /經紀人 /代理人簽名 業務員登錄字號 /執業證號 員工編號 保代/保經簽署人 經攬單位代號 收件人

分行代號/代收區號 受理案號

要保人（請親自簽名）

簽名：

申請日期： 年 月 日

被保險人（請親自簽名）

簽名：

（要保人與被保險人為同一人者本欄無須簽名）

法定代理人（與要保人/被保險人關係： ）

簽名：

(要、被保險人如未滿20足歲時，須法定代理人一併簽名。但已婚者，不在此限。)

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【安聯人壽超優勢變額年金保險 --- 重要事項告知書】如果您對於下列規定與契約內容已完全了解，請親自於下方空白處簽名確認。

【本人已完全了解雙方之權利與義務】本險投資標的不保證最低收益，故投資標的價值可能因投資標的價值的變動而導致本金損益，安聯人壽保險公司（以下簡稱本公司）除善盡善良管理人之注意義務外，不負投資盈虧之責，要保人在投保前應審慎評估。

本險部分投資標的之價格將受匯率之影響，要保人需自行承擔該部分之風險，匯率計算方式請參閱條款樣張第三條。

本公司及相關之投資標的管理機構以往之績效、表現並不代表未來。

要保人了解本公司為防制洗錢交易、短線交易及相關法規所規定之投資標的交易應遵循事項，得就主管機關或投資標的發行公司之要求提供要保人之個人資料。

要保人選擇投資標的為結構型債券時，債券投入日之標的價值會因投資機構收取之通路服務費而降低（因該金額會直接自標的價值中扣除），請要保人審慎評估。

投資標的如有收益分配時，本公司將依比例分配給要保人，且該分配除結構型債券以現金給付外，其餘以再投入投資標的為原則。（請參閱條款樣張第十三條）

保單價值總額之計算：本契約在年金累積期間內之保單價值總額為所有投資標的之投資標的價值總和；但於第一期保險費餘額投入日前，係為第一期保險費餘額。（請參閱條款樣張第二條）

年金金額之計算：（請參閱條款樣張第九條） 在年金給付開始日時，其給付期間第一年度可領年金金額係以

年金累積期間屆滿日之保單價值總額（如有保險單借款應扣除保險單借款及其應付利息後），依據當時預定利率及年金生命表計算第一年給付之年金金額。

給付期間第二年度開始每年可領取之年金金額係以前一年度可領取之年金金額乘以當年度「調整係數」而得之，「調整係數」等於（1＋前一年金給付週年日當月宣告利率）除以（1＋預定利率）。

要保人得於年金累積期間屆滿時，選擇一次領回年金累積期間屆滿日之保單價值總額。（請參閱條款樣張第二十四條）

要保人須於第一保單年度內繳足本公司規定之最低金額。本險於年金給付期間不得解約。要保人於年金累積期間內，得向本公司申請保險單借款，其可借金額上限為借款當日保單價值總額之 60％。（請參閱條款樣張第二十八條）

本險為不分紅保單，不參加紅利分配，並無紅利給付項目。基金的配息可能由基金的收益或本金中支付。任何涉及由本金支出的部份，可能導致原始投資金額減損。基金的配息組成項目請至證券投資信託事業或總代理人之公司網站查詢，詳細網址請參閱商品說明書。

【本人已完全了解應繳之費用】（請參閱條款樣張之附表一）費用項目 說 明

一、前置費用（契約附加費用）

契約附加費用為保險費乘以下述比例：單筆保險費

(單位：新台幣)保險費

(不分年度)

小於兩百萬(不含) 3.00%

大於兩百萬(含)小於五百萬(不含) 2.75%大於五百萬(含)小於八百萬(不含) 2.50%大於八百萬(含)

小於一千兩百萬(不含) 2.25%大於一千兩百萬(含)小於兩千萬(不含) 2.00%大於兩千萬(含)小於三千萬(不含) 1.75%

大於三千萬(含) 1.50%

二、保險相關費用 行政管理費：於年金累積期間內每月收取，其金額為新台幣 100 元，但符合「高保費優惠」註者，免收當月行政管理費。年金給付期間無行政管理費。本公司得視經營狀況，並報經主管機關同意後調整該費用，並於三個月前通知要保人。

三、投資相關費用1.投資標的

申購手續費(1) 貨幣帳戶：無。(2) 共同基金：無。(3) 指數股票型基金：

國內指數股票型基金：0.5%。 海外指數股票型基金：1%。

(4) 結構型債券：無。

費用項目 說 明2.投資標的經理費

(1) 貨幣帳戶：無。(2) 共同基金：投資機構收取，並反應於投資標

的單位淨值中，不另外收取。(3) 指數股票型基金：

國內指數股票型基金：投資機構收取，並反應於投資標的單位淨值中，不另外收取。

海外指數股票型基金：投資機構收取，並反應於投資標的單位淨值中，不另外收取。

(4) 結構型債券：投資機構收取，並直接於結構型債券淨資產中扣除，不另外收取。

3.投資標的保管費

(1) 貨幣帳戶：無。(2) 共同基金：投資機構收取，並反應於投資標

的單位淨值中，不另外收取。(3) 指數股票型基金：

國內指數股票型基金：每年 0.05%，並反應於投資標的單位淨值中，不另外收取。

海外指數股票型基金：每年 0.1%，並反應於投資標的單位淨值中，不另外收取。

(4) 結構型債券：投資機構收取，並直接於結構型債券淨資產中扣除，不另外收取。

4.投資標的管理費

(1) 貨幣帳戶：每年 0.3%，並反應於公佈之計息利率，不另外收取。

(2) 共同基金：無。(3) 指數股票型基金：

國內指數股票型基金：每年 0.7%，並反應於投資標的單位淨值中，不另外收取。

海外指數股票型基金：每年 1.2%，並反應於投資標的單位淨值中，不另外收取。

(4) 結構型債券：無。5.投資標的贖回費用

(1) 貨幣帳戶：無。(2) 共同基金：依投資標的規定收取。若投資標

的有收取贖回費用時，該贖回費用將反應於贖回時投資標的之單位淨值。

(3) 指數股票型基金： 國內指數股票型基金：無。 海外指數股票型基金：無。

(4) 結構型債券：依投資標的規定收取。若投資標的有收取贖回費用時，該贖回費用將反應於贖回時投資標的之單位淨值。

6.投資標的轉換費用

為下列兩項之合計：(1) 每一保單年度內四次免費，超過四次起每次

收取新台幣 500 元，但符合「高保費優惠」者，年金累積期間內每一保單年度內提高為六次免費。本公司得視經營狀況，並報經主管機關同意後調整該費用，並於三個月前通知要保人。

(2) 要保人於結構型債券到期日將帳戶價值重新分配到新的結構型債券時，或申請將投資標的價值轉入結構型債券時，轉入（或重新分配）至結構型債券之金額將收取轉換費用，該費用為轉入（或重新分配）金額之 5%。

7.其它費用 (1) 指數股票型基金之行政成本、交易費用及其他費用：投資機構收取，並反應於投資標的單位淨值中，不另外收取。

(2) 結構型債券發行機構之通路服務費、各項行政、投資等費用：投資機構收取，並直接於結構型債券淨資產中扣除，不另外收取。

四、後置費用1.解約費用 無。2.提領費用 每一保單年度內四次免費，超過四次起每次收

取新台幣 1,000 元。本公司得視經營狀況，並報經主管機關同意後調整該費用，並於三個月前通知要保人。

五、其他費用（詳列費用項目）

無。

註：符合「高保費優惠」者，係指收取費用當時本契約「累積所繳保險費」扣除「累積部分提領保單價值總額」後之餘額達新台幣 300 萬者。

□本人已充分瞭解本商品之重要事項，並願意承擔本商品之投資風險。

□本人已同意投保。

要保人簽名處：

法定代理人簽名處： □本人年齡已達 70 歲且已充分瞭解並願意承擔本商品之投資風險。

被保險人簽名處：

（被保險人年齡未達70歲，或與要保人同一人者免簽章）

業務員簽名處：

個人資料蒐集處理及利用告知書 102/07 版

個人資料蒐集處理及利用告知書

安聯人壽保險公司（下稱本公司）依據個人資料保護法（以下稱個資法）第八條第一項規定，向 台

端告知下列事項，請 台端詳閱：

一、 蒐集之目的：

(一) ００一 人身保險(二) 一八一 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務

二、 蒐集之個人資料類別：

(一) 識別類（例如姓名、性別、出生年月日、本籍、住址、電話、身分證統一編號）(二) 特徵類（例如家庭情形、教育程度、職業、財務狀況、健康情況）(三) 保險契約所需填載及保險契約變更申請所需填載之其他必要事項

三、 個人資料之來源

(一) 要保人、被保險人(二) 當事人之法定代理人、輔助人(三) 與第三人共同行銷、交互運用客戶資料、合作推廣等關係、或於本公司各項業務內所委

託往來之第三人。

四、 個人資料利用之期間、對象、地區、方式：

(一) 期間：因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間。(二) 對象：本公司、中華民國人壽保險商業同業公會、財團法人保險事業發展中心、財團法

人金融消費評議中心、業務委外機構、與本公司有再保業務往來之公司、依法有調查權

機關或金融監理機關。

(三) 地區：上述對象所在之地區。(四) 方式：合於法令規定之利用方式。

五、 依據個資法第三條規定，台端就本公司保有 台端之個人資料得行使之權利及方式：

(一) 得向本公司行使之權利：

1.向本公司查詢、請求閱覽或請求製給複製本。

2.向本公司請求補充或更正。

3.向本公司請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除。(二) 行使權利之方式：書面。

六、 台端不提供個人資料所致權益之影響：

台端若未能提供相關個人資料時，本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業，因

此可能婉謝承保、契約變更、遲延或無法辦理契約變更。

註：本公司履行上開告知義務，不限取得當事人簽名，縱無簽署亦不影響告知效力，本公司應採下

列方式之一保全履行告知義務之證明：

一、 電話行銷之電話錄音檔。

二、 當事人表明已受告知之書面文件或註明當事人已收受告知書之保單、契約變更或理賠等簽

收回條。

三、 將告知書內容與要保書或保險契約相關申請文件合併列印。

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保戶投保權益確認書

1.請問，您是否瞭解您所繳交的保險費是用來購買保險商品？……………… □是□否

2.請問，您本次所投保的保險商品險種、保險金額及保險費支出，是否與您

的需求相當？……………………………………………………………………

□是□否

3.業務員是否有親視要保人、被保險人及法定代理人並檢視要保人及被保險

人身分證明文件，且見證要保人、被保險人及法定代理人親自簽名?……

□是□否

4.受益人之指定是否經被保險人同意？………………………………………… □是□否

5.請問，經業務員當面說明此保險商品規劃，您是否確有同意投保？………… □是□否

6.請問，被保險人家庭年收入為 萬元

要 保 人 簽 名 ： 法定代理人簽名：

被保險人簽名： 業 務 員 簽 名 ：

中 華 民 國 年 月 日

FATCA 聲明暨同意書_103/07 個人版

保戶 FATCA 身分辨識聲明暨同意書(個人)

要保人姓名： 身分證字號： 保單號碼：

您同意配合安聯人壽(本公司)因應美國外國帳戶稅收遵從法(FATCA)規定而填寫此份文件；您了解並同意此份文件內容(含以下 FATCA 條款和條件說明)，並提供相關文件證明，以協助保險契約審核作業。

聲明內容

1. 出生地(國) (請填寫國家) 中華民國 其他:

2. 您具美國納稅義務人身分【註】

否 是

【註】係指(1)美國公民，即具有美國國籍者(持有美國護照)、或(2)美國綠卡持有者、或(3)美國長期居民者。

美國長期居民係指非美國公民，但停留美國境內天數符合下列條件：

當年度在美國境內停留天數 ≧ 31 天，且 ( 當年在美國境內停留天數＊1 + 去年在美國境內停留天數＊1/3 + 前年

在美國境內停留天數＊1/6 ) ≧ 183 天。

FATCA 條款和條件說明

您了解本公司有義務遵守美國政府所定之外國帳戶稅收遵從法(Foreign Account Tax Compliance Act, FATCA)

相關規定並同意提供本公司必要之協助，其中包括但不限於：

您同意於本公司所訂之期限內，提供本公司基於遵循 FATCA 法案所需，向您要求之個人資料與相關資訊。

您同意本公司基於遵循 FATCA 法案或相關國內法規要求下，可能需將您的特定資料(包含您於本公司留存

之個人身分與保單資訊相關資料)傳送至「主管機關」(係指美國與本國政府承辦 FATCA 事務之單位)。此等

傳送得透過本公司或任何其他關係企業進行，且該等資料傳送目的地可能位於台灣境外。

您同意日後若您先前提供本公司之個人資料有任何變更時(例如：國籍、稅務身份、稅籍等)，需於變更後 30

日內通知本公司。

您同意配合本公司其他日後依 「主管機關」所要求之 FATCA 遵循事項。

您已確認依本公司之書面或電子文件(含錄音)提供/告知本公司有關 FATCA 身分確認資料之正確性，如有不

實告知，概由您自行負擔相關責任。

您了解若您不同意上述內容，本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業，因此可能婉謝承保或無法如期提供本公司其它服務，並可能將您列為不合作客戶向「主管機關」進行通報。

要保人簽名： 法定代理人簽名： 業務員簽名：

中 華 民 國 年 月 日 經攬單位專用 本人(業務員)確認保戶所提供之身分證明文件與上述聲明內容相符；另依保戶聲明內容及提供資料檢視美國指標，確認保戶身分如符合下表者，並請其協助提供應檢附文件，特此聲明。

保戶身分 說明 應檢附文件

美國納稅義務人 1.出生地為美國(含屬地) 2.美國公民 3.美國永久居民(持有綠卡)/美國長期居民

(1) W-9 表單

非美國納稅義務人但具有右述任一項美國指標者

1.具美國住址或聯絡地址(含郵政信箱) 2.具美國電話號碼 3.持續指示將資金轉入位於美國的帳戶 4.轉信地址或代存郵件地址為客戶唯一的地址

(1) W-8BEN 表單 (2)非美國籍之身分證件影本

1.出生地為美國(含屬地)但已放棄美國國籍 2.曾經是美國公民但已放棄美國國籍

(1) W-8BEN 表單 (2)非美國籍之身分證件影本 (3)美國棄籍證明

【註】美國屬地：美屬薩摩亞、關島、北馬里亞納群島、波多黎各、美國邊疆小島、美屬維京群島。

【安聯人壽 要保人委託壽險業者辦理結匯授權書】

立授權書人（要保人，即本人）_______________茲依中央銀行外匯局台央外伍字第 O 九一

OO 三四二四 O 號函規定，授權安聯人壽保險股份有限公司依本人所簽訂之保險合約約定代

理本人以下列方式辦理各項結匯相關事宜：

一、 透過金融機構辦理『指定用途信託資金投資國外有價證券』業務方式，向央行申請核

准，辦理結匯。

二、 以本人每年結匯額度辦理結匯。

安聯人壽保險股份有限公司代理要保人辦理幣別間轉換，均依該保險合約約定之匯率給予要

保人。本人瞭解並同意承受市場匯率變動所帶來之投資風險。在收到本人之書面通知終止本

授權書前，本授權書永久有效。

此致 安聯人壽保險股份有限公司

立授權書人(要保人)簽名： 法定代理人簽名： 業務員簽名：

※要保人適用資格：要保人需年滿 20 足歲（依中央銀行及管理外匯條例規定） ※惟如要保人未年滿 20 足歲但每次結匯之金額低於新台幣 50 萬元時，則不受年滿 20 足歲之

限制（依銀行業輔導客戶申報外匯收支或交易應注意事項規定）

中 華 民 國 年 月 日

保戶資料暨投資風險屬性評估表 102/07版

保戶資料暨投資風險屬性評估表（投資標的為非結構型債券者適用）

保戶基本資料： 要保人姓名： 身分證字號： 投保目的及財務現況：(請務必填寫)

1. 投 保 目 的 ：□ ① 保障規劃 □ ② 財務規劃 □ ③ 其他

2. 年 平 均 收 入 ：□ ① 0-60 萬 □ ② 61-120 萬 □ ③ 121 萬以上

3. 資產(動產與不動產合計) ：□ ① 0-300 萬 □ ② 301-800 萬 □ ③ 801 萬以上

4. 貸 款 與 負 債 ：□ ① 無負債 □ ② 300 萬以下 □ ③ 301-800 萬 □ ④ 801 萬以上

◎要保人為非中華民國之國民者，請說明 台端是否為中華民國境內居住之個人(註 1)……□是、□否 註一：中華民國境內居住之個人係指符合下列條件之一者：①在中華民國境內有住所，並經常居住中華民國境內；或②在中華民國境內無住所，

而於一課稅年度內在中華民國境內居留合計滿 183 天者。 註二：如於契約有效期間， 台端已非中華民國境內居住之個人時，請洽保戶服務部辦理變更事宜；或請洽詢本公司客服人員(0800-007-668）。

◎下列各項問題係為協助本公司瞭解保戶之財務目標與風險容忍度，據以分析其需求與評估購買商品之適合度。 1.您(要保人)的年齡為 4.財務目標（可複選，但以分數較高者計分） □ A.66 歲(含)以上 5 分 □ A.避免資產的損失 5 分 □ B.41 歲~65 歲 10 分 □ B.資產穩定的成長 10 分 □ C.40 歲(含)以下 15 分 □ C.資產迅速的成長 15 分

2.風險承擔能力（負年報酬率）（含價格與匯率波動） 5.投資經驗（1）（可複選，但以分數較高者計分） □ A.不能接受 0 分 □ A.沒有任何經驗（不須再答第 6 題） 0 分 □ B.-(0% ~ 5%) 5 分 □ B.定存、傳統型保險商品 5 分 □ C.-(6% ~ 10%) 10 分 □ C.債券、股票、基金 10 分 □ D.-(11% 以上) 15 分 □ D.結構型債券、期貨、選擇權或其他衍生性金融商品 15 分

3.年期望報酬率 6.投資經驗（2） □ A. 0% ~ 5% 5 分 □ A .3 個月以內 5 分 □ B. 6% ~ 10% 10 分 □ B. 3 個月~ 3 年 10 分 □ C. 11% 以上 15 分 □ C. 3 年以上 15 分

★趕快把所有的計分加起來：總分 分，就可以在下面結果分析裡，找到保戶的投資能力與風險承受度屬性！ ★上述第 2 項問項之回答如果為「A.不能接受」，則不論總分為何，一律屬於下表之「保守型保戶」。 總 分 財務目標暨投資風險屬性與商品之適合度及說明

20 分(含)以下 保守型保戶 保戶對投資的態度較為保守，無法承擔投資風險或可承擔的投資風險很低，其投資組合僅適合經本公司評估風險等級為 L1 之投資標的，例如貨幣帳戶、貨幣型基金、政府公債。

21 分 ~ 49 分 穩健型保戶 保戶對投資的態度較為穩健，可承擔的投資風險較低，其投資組合僅適合經本公司評估風險等級為 L1 及 L2 之投資標的，例如貨幣帳戶、貨幣或債券型基金、政府公債、債券型 ETF 等。

50 分(含)以上 積極型保戶 保戶對投資的態度較為積極，願意承擔較高的投資風險以換取較大的報酬，其投資組合可配置於經本公司評估風險等級為 L1、L2 及 L3 之投資標的。

●本人已確實提供個人資料，另就是否為中華民國境內居住之個人，已勾選聲明如上；並透過現況與需求分析，詳細

評估後，認為本人適合購買本商品。 ●本人已瞭解投資具風險，此一風險可能使投資金額發生虧損，且最大可能損失為其原投資金額全部無法回收。 ●有關本人所選定的境外基金之公開說明書中譯本及投資人須知之交付，確認並勾選如下：

□已取得並充分審閱及了解其相關風險。 □已自行上網閱讀或由安聯人壽官方網站或境外基金資訊觀測站或各基金公司網站中下載取得。 □其他

●有關商品說明書之交付，本人確認並勾選如下： □已取得並充分審閱。 □已自行由安聯人壽官方網站中閱讀或下載取得。 □其他

●本人已由安聯人壽提供之商品說明書或官方網站中閱讀及了解基金通路報酬揭露相關內容。 □是 □否 □其他

要保人簽名： 業務員簽名：

法定代理人簽名： 日期：中華民國 年 月 日

業務員報告書_Broker _103/03 版

業務員報告書

要保人姓名： 被保險人姓名：

1.招攬經過 ：

(1) 你與要保人/被保險人的關係？

□親戚 □朋友/保戶介紹 □陌生拜訪 □保戶主動投保 □其他：

(2) 要保人與被保險人投保目的及需求：（可複選）

□保障 □子女教育經費 □退休規劃 □房屋貸款 □其他(請說明)：

2.要保人與被保險人財務狀況：（新臺幣萬元為單位，以阿拉伯數字填寫）

被保險人 要保人（與被保險人同一人無頇填寫）

個人年收入(含工作與其他) 新臺幣約 萬元 新臺幣約 萬元

家庭年收入(含工作與其他) 新臺幣約 萬元 新臺幣約 萬元

資產(含動產與不動產) 新臺幣約 萬元 新臺幣約 萬元

＊若要保人/被保險人為已婚者，請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和。

(請敘明配偶之工作內容： )

＊若要保人/被保險人為未成年人∕學生時，請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人年收入總和。

(請敘明父母或法定代理人之工作內容： )

＊若累計同業保險費支出超過被保險人家庭年收入30%，或累計同業投保金額超過被保險人家庭年收入20倍

或保險費負擔、保障需求有明顯不相當之情形，請說明原因及保險費來源：

3.家中主要經濟來源者： □要保人 □被保險人 □其他(請說明)：

4.要保人及被保險人是否投保其他商業保險？ □是 □否

5.本保單之規劃，要保人與被保險人是否已確實瞭解投保目的、保險需求，綜合考量財務狀況以及付費

能力，分析與評估保險費、保額及保障需求間之相當性(適合度及符合投保之條件)？ □是 □否

6.有關要保人與被保險人所提供之身分證明文件（身分證、護照、駕照，或其他足資證明其身份之文件

等）是否與要保書填載之內容相符？ □是 □否

7.招攬時，是否已向要保人說明本次購買保險商品內容、繳納保費方式且係用以購買保險商品、繳費年

期、領取各種給付項目與解約金內容？ □是 □否

8.是否於招攬時已親晤要/被保險人/法定代理人，並確認此文件係由要/被保險人/法定代理人親簽無誤？ □是 □否

9.招攬時，是否向要保人或被保險人確認要保人與被保險人，及被保險人與受益人之關係及身分？ □是 □否

10.身故受益人是否指定為配偶、直系親屬，或指定為法定繼承人，且順位及應得比例適用民法繼承編相關規定？

□ 是 □ 否，若否，請說明關係及原因？

※當受益人非為直系親屬或配偶時，將視情況進一步做查證(如：電訪或生調…等等)。

11.其他有利於核保之資訊？ □ 否 □ 是，若是，請說明：

12. 已完成體檢件請回答：體檢日期 年 月 日，體檢醫院

13.傳統型保單遞送方式選擇由安聯人壽總公司逕寄要保人……□是（投資型保單或未選擇者，一律由業務人員遞送保單）

◎本人確認要保書各欄及詢問事項，經本人當面向要、被保險人說明，並由要、被保險人親自填寫無誤，本報

告書各欄均屬確實，特此聲明。

行政人員專用欄： 保代/保經簽署人章： 業務員簽名 登錄證字號

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中華民國 年 月 日

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