vitiligo q&a brochure in croatian

Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 1

Predgovor za pacijente iz Hrvatske

Dragi pacijenti, potovani prijatelji,

s radou i ponosom Vam iznosimo predgovor brouri Vitiligo-pitanja i odgovori. Zato? Sretni smo

to moemo Vama, naim pacijentima, meu prvima u svijetu uiniti dostupnim prijevod ove

broure, autora priznatih eksperata na podruju vitiliga , prof. Torella Lottia i prof. Antonia Salafie,

kao i sve daljnje aktivnosti vezane uz rad Vitiligo Research Foundation - Meunarodne zaklade za

istraivanje vitiliga-skraeno: VRF- (Biobanka, Vitiligo Master Class, obiljeavanje Svjetskog dana

vitiliga 25.lipnja i drugo). S ponosom istiemo da je Hrvatsko dermatoveneroloko drutvo Hrvatskog

lijenikog zbora meu prvim potpisnicima svjetske rezolucije o usvajanju zakljuaka o aktivnostima u

smislu lijeenja vitiliga te boljeg shvaanja prirode ove bolesti, kao i poloaja pacijenata s vitiligom u

drutvu. Aktivno smo ukljueni u rad VRF-a, a za nas ne postoji pojam zanemarene bolesti, ve

svakog pacijenta s vitiligom tretiramo jednako ozbiljno i u skladu s postojeim medicinskim znanjima

u svijetu. tovie, naim se pacijentima prua ansa da i sami, kroz sudjelovanje u radu i druenju kroz

Hrvatski savez oboljelih od vitiliga i VRF, naprave i korak vie u lijeenju i poboljanju kvalitete ivota.

Za sve Vae upite, prijedloge i sugestije uvijek smo otvoreni spremni za odgovor i za suradnju!

Srdano Vai,

Prof. dr. sc. Mirna itum, dr. med., primarijus,

spec.dermatovenerolog,

Predstojnica Klinike za kone i spolne bolesti

Kliniki bolniki centar Sestre milosrdnice,

Voditeljica Referentnog centra za melanom i

Referentnog centra za kronine rane MZSS-a RH,

Predsjednica Hrvatskog dermatovenerolokog

drutva HLZ-,

lan suradnik Hrvatske akademije znanosti i

umjetnosti

Prof. dr. sc. Andrija Stanimirovi, dr. med.,

spec.dermatovenerolog,

Katedra za kliniku medicinu, Zdravstveno

veleuilite, Zagreb ,

Privatna dermatoveneroloka ordinacija, Zagreb,

lan upravnog odbora Hrvatskog

dermatovenerolokog drutva HLZ-a,

Dopredsjednik Drutva psorijatiara Hrvatske

Predsjednik Hrvatskog saveza oboljelih od vitiliga

Kontakt:

E: [email protected]

T: +385 1 38 20 077


VITILIGO PITANJA I ODGOVORI

Ova broura sadri ope informacije o vitiligu i odgovore na najea pitanja.

Zasebni odlomci opisuju to je vitiligo, koga zahvaa, koje simptome izaziva te

kako se dijagnosticira i lijei. Za detaljnije informacije porazgovarajte sa

svojim lijenikom.

Vitiligo. Pitanja i odgovori. Prvi dio - Prof. Torello Lotti, MD

1. to je vitiligo? 4

2. Je li vitiligo esta bolest? 5

3. to dovodi do pojave vitiliga? 6

4. Ja imam vitiligo: hoe li ga imati i moja djeca? 6

5. Je li tono da vitiligo utjee na kvalitetu mog ivota? 7

6. Kako mogu biti siguran da zaista bolujem od vitiliga? 8

7.Ja imam vitiligo: koje krvne i druge pretrage trebam napraviti? 9

8. Je li tono da vitiligo moe biti dio jednog od najsloenijih multisistemskih

organskih poremeaja u ljudskom tijelu? 10

9. Postoji li popis bijelih mrlja na koi koje nisu povezane s vitiligom? 11

10. Kako mogu znati to su bjelkaste i depigmentirane mrlje na koi? 12

11. Kako se lijei vitiligo? 12

12. Je li mogue zaustaviti progresiju vitiliga? 15

13. Depigmentacija: kada i kako? 16

14. Koji su pojedinani faktori povezani sa sklonou nastanku vitiliga? 16

15. Kirurka terapija vitiliga: kada i kako? 17

16. Tetovaa u terapiji vitiliga: kada i kako? 18

17. Trebam li koristiti topike ili oralne antioksidanse za vitiligo? 18

18. to znai lijeenje vitiliga katalazom? 19

19. Koje su glavne nuspojave terapije vitiliga? 20

20. Kamuflaa: kada i kako? 20

21. Psihoterapija: kada i kako? 21


Trendovi u budunosti. Novi pristupi u lijeenju vitiliga 23

Popis literature 24

Vitiligo. Pitanja i odgovori. Drugi dio - Prof. Antonio Salafia, MD

Uvod 26

1. poglavlje: Uvod. Boja koe. 26

2. poglavlje: Prvo pitanje koje nam se obino namee: tko obolijeva od vitiliga? 27

3. poglavlje: Opa prevalencija 28

4. poglavlje: Dob u kojoj se bolest pojavljuje 29

5. poglavlje: Incidencija u obitelji 29

6. poglavlje: Precipitirajui faktori 30

7. poglavlje: Lijeenje i ope upute. Uvod 33

8. poglavlje: Lijeenje i ope upute. 34

Zakljuak 35


Vitiligo. Pitanja i odgovori.

Prvi dio - Prof. Torello Lotti, MD

1. to je vitiligo?

Kljune injenice

Vitiligo, poremeaj pigmentacije koji se manifestira pojavom asimptomatskih bijelih mrlja

(makula), pojavljuje se u bilo kojoj ivotnoj dobi i moe imati ozbiljne posljedice na psihiko

stanje pacijenta.

Moe se javiti u bilo kojoj ivotnoj dobi, u svih tipova koe, s jednakom uestalou u oba

spola.

Smatra se kako je vitiligo autoimuna bolest u kojoj, u veini sluajeva, genetska predispozicija

ima znaajnu ulogu.

Vitiligo ne moe nastati zbog loe medicinske skrbi.

Pozitivno razmiljanje i osobno ponaanje ima vanu ulogu u noenju s boleu.

Vitiligo nije zarazna bolest, no ini se kako infektivni agensi, u nekim sluajevima, mogu imati

indirektnu ulogu u nastanku bolesti.

Vitiligo nije povezan sa loom prehranom, no zdrava i uravnoteena prehrana moe imati

blagotvorni uinak.

ini se kako vitiligo nije direktno povezan sa oneienjem okolia, no uloga okolinih faktora

je neupitna u razvoju vitiliga.

Vitiligo nije direktno genetski nasljedan.

Progresija bolesti se moe zaustaviti u 90% sluajeva.

Iako nam nije dostupan lijek za svaki pojedini sluaj bolesti, adekvatno medicinsko

(konzervativno) i/ili kirurko lijeenje moe dati zadovoljavajue rezultate u 75% sluajeva.

Budite optimistini! Nije tono kako se nita ne moe uiniti ukoliko bolujete od vitiliga, ak

toviem diljem svijeta se provode razliita istraivanja u svrhu pronalaska odgovarajueg

lijeka.

Vitiligo je steeni iznenadni gubitak naslijeene boje koe. Unato tome to je poremeaj ve

dugo poznat, uzrok nastanka jo je uvijek nepoznat. Gubitak pigmenta u koi dovodi do pojave

bjelkastih mrlja razliitih veliina, lokaliziranih na bilo kojem dijelu tijela. Bolest se pojavljuje u bilo

kojoj ivotnoj dobi (od 6. mjeseca ivota pa do 80. godine), u svim rasama i u oba spola.

Vitiligo nije zarazna bolest. esto ima ozbiljne psiholoke posljedice, poglavito u pacijenata koji

imaju tamniju kou zbog toga to se izrazitije primjeuje. Uzrok nastanka vitiliga jo uvijek je

nepoznat, a smatra se kako su za nastanak znaajni autoimuni i neurogeni faktori te oksidativni stres.

O ovim uzrocima emo kasnije jo neto rei.

Vitiligo je poremeaj koe i/ili sluznica karakteriziran pojavom bjelkastih mrlja, esto, no ne uvijek

simetrine distribucije koje se obino progrediraju s vremenom trajanja, a praene su znaajnim


gubitkom funkcionalnih epidermalnih melanocita i katkad melanocita u folikulu dlake. Pojavljuje se u

generaliziranom ili unilateralnom obliku.

Lezije uzrokovane vitiligom rijetko svrbe, a izrazito su sklone nastanku opeklina nakon izlaganja

Sunevoj svjetlosti. Vitiligo se smatra kroninim perzistentnim i esto progresivnim poremeajem;

spontana repigmentacija je rijetka te se uglavnom javlja u perifolikularnom obliku. Bolesnici su

najee nedovoljno informirani o svojem stanju. Prema podacima jedne studije, 51.3% pacijenata

smatralo je kako su vitiligo razvili uslijed neadekvatne zdravstvene skrbi, 30% ih je mislilo kako je

njihovo osobno ponaanje odigralo glavnu ulogu u nastanku, 25% nepravilna prehrana, 21.3%

promijenjeno stanje uma, a 20% je odgovornim smatralo oneienje okolia i okoline faktore.

Sve prethodno navedene teorije znanstvenici smatraju da su per se neutemeljene i varljive,

iako mogu dovesti do ispravnih zakljuaka u razumijevanju bolesti.

Iako je vitiligo bolest koja u ovom trenutku nije u potpunosti izljeiva, zabiljeeni su uspjesi

prilikom koritenja razliitih terapijskih metoda. Progresiju bolesti mogue je zaustaviti u oko 90%

sluajeva koritenjem odgovarajue, a esto i kombinirane terapije; a adekvatno konzervativno i/ili

kirurko lijeenje moe dati zadovoljavajue rezultate u vie od 75% sluajeva.

Prema tome, nije tono kako nita nije mogue uiniti u terapiji vitiliga ak tovie, istina je u

potpunosti suprotna.

2. Je li vitiligo esta bolest?

Kljune injenice

Gotovo 100 milijuna ljudi diljem svijeta boluje od vitiliga.

Uestalost vitiliga varira u razliitim zemljama: u Kini je njime zahvaeno 0.09% populacije,

dok 8.8% stanovnika Gujarata (Indija) ima vitiligo.

U ena vitiligo uglavnom nastaje u prvom desetljeu ivota.

U mukaraca vitiligo se najee javlja u petom desetljeu ivota.

Za sada ne postoje odgovarajua objanjenja za raznolikost prevalencije bolesti u razliitim

zemljama.

Prevalencija vitiliga na svjetskoj razini je izmeu 0.5% i 2% populacije, no prisutnost varijacija na

lokalnoj razini je znaajna. Na temelju rezultata opsenih studija, prevalencija u Kini iznosi 0.093%,

Indiji 0.005%, a Danskoj 0.38% populacije. Najvia prevalencija zabiljeena je u Gujaratu u Indiji - ak

8.8%. Iako bolest jednako zahvaa oba spola, ene ee potrae lijeniku pomo.

Prema veini studija, u 20% pacijenata jedan od roaka u prvom koljenu boluje od vitiliga.

Poremeaj se ranije javlja u pacijenata u ijim obiteljima takoer postoje oboljeli i to u rasponu od

7.7% do vie od 50%. Vitiligo se ee javlja u mlaih ena (


3. to dovodi do pojave vitiliga?

Kljune injenice

Uzrok pojave bolesti nije poznat.

Postoje razliiti tipovi vitiliga.

Postoji mogunost da razliiti tipovi vitiliga imaju razliito porijeklo i uzroke.

Smatra se kako su najrasprostranjeniji oblici vitiliga povezani sa poremeajem imunolokog

sustava koji rezultira pojavom antitijela usmjerenih protiv melanocita. Uloga stresa,

infektivnih agensa i akumulacije toksina u tijelu jo uvijek se istrauje.

Lokalizirani oblici vitiliga se povezuju s promjenama u perifernim ivcima.

Autoimuna teorija je najkonkretnije znanstveno potkrijepljena: sustav reagira protiv stanica

koje proizvode melanin.

Dokazi koji govore u prilog neurohumoralnoj, citotoksinoj te teoriji vezanoj uz oksidativni

stres za sada su ipak ogranieni.

Nove teorije fokus stavljaju na melanocitoragiju i smanjeno vrijeme preivljavanja melanocita

u koi.

Uzrok koji dovodi do oteenja melanocita i posljedino tome njihove inaktivacije i ili/potpunog

gubitka u koi zahvaenoj vitiligom jo uvijek nije poznat. Postoji nekoliko teorija; najznaajnije su

autoimuna, neurohumoralna, teorija vezana uz abnormalno odvajanje melanocita u epidermisu te

autocitotoksina. Niti jedna od navedenih teorija ne iskljuuje drugu pa se stoga vjeruje kako svaka

od njih do neke mjere doprinosi razvoju bolesti.

U dananje vrijeme se smatra kako vitiligo predstavlja grupu razliitih poremeaja sa slinim

ishodom pojavom bjelkastih mrlja na koi.

Konvergentna teorija smatra kako stres, akumulacija toksina u tijelu, infekcije, autoimunost,

genetska predispozicija, promijenjen stanini okoli i manjkava melanocitna migracija zajedno

doprinose nastanku vitiliga. ini se kako autoimuni mehanizmi lee u pozadini razvoja generaliziranog

vitiliga, dok su lokalizirane promjene (npr. promijenjena funkcija senzorikih ivaca u koi) odgovorne

za nastanak segmentalnog vitiliga. Vitiligo moe nastati na traumatiziranom mjestu na koi; pojava je

znana pod nazivom Koebnerov fenomen.

4. Ja imam vitiligo: hoe li ga imati i moja djeca?

Kljune injenice

Budite optimistini! Ukoliko vi bolujete od vitiliga, vaa djeca ga najvjerojatnije nee imati.

Genetska komponenta u nastanku vitiliga jo uvijek je slabo razjanjena.

Ukoliko vi imate vitiligo, pojaana je vjerojatnost nastanka vitiliga u vaih roaka.


ansa za pojavu vitiliga u oba jednojajana blizanaca iznosi svega 23%: to znai kako

genetika komponenta sama za sebe nije dominantna.

S obzirom da se vitiligo u veini sluajeva pojavljuje sporadino, nije nuno da e djeca

roditelja oboljelih od vitiliga razviti bolest.

Bliski roaci oboljelih od vitiliga su zahvaeni ovom boleu u manje od 20% sluajeva.

Iako se vitiligo u veini sluajeva pojavljuje sporadino, sklonost javljanju unutar obitelji nije

rijetka pojava bolesti u roaka prisutna je u 20% sluajeva. U pacijenata bijele rase, uestalost

javljanja vitiliga u njihovim obiteljima je 6.1%: 18 puta vea u odnosu na pojavu u ukupnoj populaciji.

Uestalost pojave poremeaja u roaka u prvom koljenu u bijele rase iznosi 7.1%, u Indo

Pakistanskoj populaciji 6.1%, a u populaciji Hispanaca 4.8% u usporedbi s procjenjenom uestalosti

javljanja u svijetu od 0.14% do 2%.

Epidemioloke studije ukazuju na multifaktorijalno nasljeivanje vitiliga. Obiteljska pojava

generaliziranog oblika vitiliga zajedno s ostalim autoimunim bolestima je nepobitan dokaz koji govori

u prilog autoimunoj predispoziciji, uzajamnoj genetskoj podlonosti za nastanak imunoloke

aberacije. Meu bolesnicima s vitiligom, u 20% sluajeva se javljaju poremeaji rada titnjae (8 puta

vie u odnosu na opu populaciju), poglavito hipotiroidizam. Takoer, prisutna je poveana

uestalost ostalih oblika autoimunih bolesti i poremeaja endokrinog sustava.

5. Je li tono da vitiligo utjee na kvalitetu mog ivota?

Kljune injenice

Vitiligo moe naruavati kvalitetu ivota pojedinca prvenstveno zbog toga to je u mnogim

zajednicama pogreno shvaen.

esto ga se zamjenjuje sa leprom ili spolno prenosivom boleu; smatra se znakom grenika ili

nekom vrstom Boje kazne.

Utjecaj na psihiko stanje ena u odnosu na mukarce je vei.

Vrlo je vano da lijenici ocijene kvalitetu ivota pacijenta i poduzmu odgovarajue mjere za

poboljanje iste.

Dermatovenerolozi moraju informirati pacijenta o uspjenim terapijskim mogunostima, to

e dovesti do trenutne promjene pacijentova raspoloenja.

Opaanje repigmentacije u predjelima bijelih mrlja uvijek donosi dodatnu dozu optimizma

pacijentima.

Psihoterapija moe biti korisna u odreenim sluajevima, no tek nakon paljivog razmatranja

potrebe za njom.

Regionalne grupe potpore i VRF su zaduene za uklanjanje svih diskriminirajuih stavova

usmjerenih prema pacijentima koji boluju od vitiliga irom svijeta.

Nedvojbeno je kako vitiligo moe ozbiljno utjecati na psihiko zdravlje pacijenta, poglavito u onih

tamnije boje koe te u kojih nije provedeno adekvatno lijeenje.


Budui da lijenik i pacijent mogu imati razliito shvaanje ozbiljnosti bolesti, procjena kvalitete

ivota treba uvijek biti napravljena tijekom prvog pregleda te se treba pratiti tijekom kompletnog

trajanja lijeenja. Istraivanja pokazuju kako su mentalne i emocionalne potekoe s kojima se

suoavaju pacijenti koji boluju od vitiliga jednake onima u pacijenata s psorijazom ili kroninim

dermatitisom na rukama te se ene se tee s njima nose. Ostali problemi koji prate pacijente su

seksualna disfunkcija, poremeaj prilagodbe, problemi sa spavanjem, distimija, depresija te

anksioznost.

Kliniki pokazatelji koji mogu predvidjeti loiju kvalitetu ivota su trajanje bolesti, zahvaenost

lica ili prsnog koa, tamniji tip koe, neuspjeno prethodno lijeenje te opseg tijela zahvaenog

boleu.

Vitiligo jest ili moe postati u psiholokom smislu prilino razarajua bolest. injenica kako se

najee pojavljuje na podrujima izloenim Sunevoj svjetlosti (lice i ruke) ima velik utjecaj na

bolesnikovu samosvjesnost i samopouzdanje. Vitiligo je bolest o kojoj se malo zna pa se stoga u

mnogim zajednicama smatra spolno prenosivom boleu te se pogreno zamjenjuje s leprom;

sukladno tome ene esto imaju problem oko pronalaska ivotnog partnera te posla koji odgovara

njihovim realnim sposobnostima i edukaciji. Mnogim pacijentima vitiligo znatno utjee na privatni

ivot te se esto osjeaju manje vrijednima i bivaju depresivni.

Pruanje tonih informacija o vitiligu opoj populaciji, medijima te razliitim institucijama e brzo

promijeniti iznimno diskriminirajui stav prema promjenama u boji koe. Grupe potpore pacijenata s

vitiligom i VRF se bore protiv svih iracionalnih osjeaja i ponaanja koje negativo utjeu na kvalitetu

ivota pacijenata oboljelih od vitiliga diljem svijeta.

6. Kako mogu biti siguran da zaista bolujem od vitiliga?

Kljune injenice

Vitiligo se obino pojavljuje u obliku bezbolnih uniformnih bijelih mrlja okruenih normalnom

koom koje uglavnom ne svrbe.

Najee se dijagnosticira tijekom proljea i ljeta na podrujima izloenim Sunevoj svjetlosti.

Podruja zahvaena promjenama ne tamne nakon izlaganja Suncu te su sklona nastanku

opeklina.

Vrlo je vano napraviti pregled itavog tijela u pacijenta u kojeg sumnjamo na vitiligo.

U dijagnostici se koristi Woodova lampa koja emitira UVA zrake pa se na taj nain poveava

vidljivost promjena na koi: to moe biti dovoljno za tonu kliniku dijagnozu.

Biopsija koe najee nije potrebna.

Nakon klinikog pregleda ordiniraju se odgovarajue krvne pretrage pa se ovisno o

dobivenom nalazu odabire adekvatna terapija.

Ukoliko je rije o rijetkim oblicima vitiliga, poeljno je potraiti pomo iskusnog dermatologa.

Vitiligo se obino pojavljuje u obliku bezbolnih uniformnih bijelih mrlja konveksno ogranienih

prema okolnoj normalnoj koi koje uglavnom ne svrbe. Mogua je i udruena pojava pramenova


sijede kose. esta je pojava Koebnerova fenomena pojava vitiliga nakon traume koe na bilo kojem

dijelu tijela.

Dijagnoza vitiliga je klinika te uz pomo Woodove lampe, rune lampe koja emitira UVA zrake

valne duljine 365 nm pa se na taj nain bijele mrlje prikazuju jo svjetlijima.

Vitiligo se najee dijagnosticira tijekom proljea i ljeta na podrujima izloenim Sunevoj

svjetlosti: normalna koa uslijed djelovanja Sunevih zraka potamni, dok koa zahvaena vitiligom

ostaje svijetla sa poveanom sklonou ka stvaranju opeklina od Sunca. Ukoliko se vitiligo prezentira

atipinom klinikom slikom, korisno je uiniti biopsiju koe kako bi se dokazala odsutnost melanocita

u promijenjenoj koi. Bitno je napraviti kliniki pregled itavog tijela, ukljuujui genitalnu regiju te

sluznice.

7. Ja imam vitiligo: koje krvne i druge pretrage trebam

napraviti?

Kljune injenice

Nakon uinjenog klinikog pregleda itavog tijela, u odreenih oblika vitiliga e biti potrebno

provesti daljnju dijagnostiku.

Vitiligo se najee dijeli u 3 tipa: lokalizirani, generalizirani te univerzalni (koji zahvaa vie

od 80% povrine koe) pa se ovisno o tipu ordiniraju daljnje pretrage.

U generaliziranom i univerzalnom obliku bitno je razmotriti pojavu autoimunih bolesti i

poremeaja rada titne lijezde.

Oftalmoloke i audioloke pretrage je korisno uiniti u generaliziranom i univerzalnom

obliku.

Ukoliko je rije o lokaliziranom obliku vitiliga, daljnja dijagnostika obino nije potrebna.

Zakljuno, generalizirani i univerzalni oblik vitiliga zahtijevaju dijagnostiku obradu titne

lijezde i ostalih autoimunih poremeaja, kao i koritenje oftalmoloke i audioloke

dijagnostike.

Nakon postavljanja dijagnoze vitiliga, potrebno je uiniti kliniki pregled itavog tijela kako bi

se odredio koji tip vitiliga je prisutan. Ukoliko se radi o generaliziranom obliku, preporuuje se

odrediti razinu tireotropina (TSH) u serumu, titar antinuklearnih antitijela te kompletnu krvnu

sliku, a ukoliko su prisutni kliniki simptomi i znakovi bolesti titnjae obvezno i razinu antitijela

na tiroidnu peroksidazu i/ili antitijela na tireoglobulin.

Takoer, u generaliziranom obliku je obvezno odrediti i ocjenu moguih udruenih

poremeaja pa se stoga radi screening na sve autoimune bolesti, atopijski dermatitis, psorijazu,

pernicioznu anemiju i dijabetes. S obzirom kako se melanociti osim u koi nalaze i u oku te u

unutarnjem uhu, korisno je uiniti oftalmoloke i audioloke pretrage.


8. Je li tono da vitiligo moe biti dio jednog od najsloenijih

multisistemskih organskih poremeaja u ljudskom tijelu?

Kljune injenice

Vitiligo moe biti udruen sa ostalim poremeajima.

Dermatolozi zajedno s genetiarima i strunjacima u ostalim podrujima e adekvatno lijeiti

svaki pojedini i udrueni poremeaj.

U pacijenata oboljelih od vitiliga moe se nai i multipla organska disfunkcija sistemski

sindromi uz vitiligo

Obino se ovi poremeaji dijagnosticiraju nakon roenja ili u djetinjstvu.

Poremeaji i sindromi koji se povezuju s pojavom vitiliga (abecednim redom)

EI POREMEAJI RJEI POREMEAJI

Addisonova bolest

Alopecija areata

Atopijski dermatitis

Autoimune bolesti titnjae

Dijabetes melitus

Halo nevus

Hipoakuzija

Hipoparatiroidizam

Ihtioza

Kronina urtikarija

Morfea

Okularni poremeaji

Perniciozna anemija

Psorijaza

Reumatoidni artritis

APECED sindrom (autoimuna poliendokrinopatija-kandidijaza-ektodermalna displazija)

Astma

Ataksija teleangiektazija

Bazex Alezzandrini sindrom

DOPA reaktivna distonija

Disgamaglobulinemija

Distrofija nokta

Distrofija svih dvadeset noktiju

Gluhoa

Hemolitika anemija (autoimuna)

Hepatitis C

HIV

Kabuki sindrom

Kaposijev sarkom

Limfomi

Melanom

MELAS sindrom (mitohondrijska encefalomiopatija, laktacidoza, epizode modanog udara)

Morfea

Multipla skleroza

Miastenia gravis

Nemelanomski tumori koe

Paraneoplastika akrokeratoza

Pemfigus vulgaris

Sarkoidoza

Schmidt sindrom

SLE (sistemski lupus eritematodes)

Turnerov sindrom

Vogt Koyanagi Harada sindrom


9. Postoji li popis bijelih mrlja na koi koje nisu povezane s

vitiligom?

Kljune injenice

Nisu sve bijele mrlje na koi vitiligo; one koje nisu dijagnosticirane kao vitiligo se nazivaju

leukodermije.

U nastavku teksta navodimo diferencijalne dijagnoze vitiliga.

Iskusni dermatolozi bi trebali prepoznati svaki oblik leukodermija.

Razliiti tipovi leukodermija zahtijevaju razliito lijeenje.

Nisu sve bijele mrlje na koi vitiligo; one koje nisu dijagnosticirane kao vitiligo se nazivaju

leukodermijama. Ovdje navodimo popis leukodermija.

Diferencijalna dijagnoza vitiliga: leukodermije

Kemikalijama inducirane leukodermije (profesionalne)

Arsen

Fenoli i derivati fenola

Kateholi Infekcije

Leimanijaza (post Kala-azar)

Lepra

Onhocerkoza

Sekundarni stadij sifilisa

Tinea versicolor

Treponematoze (pinta i sifilis) Genetski sindromi

Chediac Higashi sindrom

Itova hipomelanoza

Okulokutani albinizam

Piebaldizam

Tuberozna skleroza

Vogt Koyanagi Harada sindrom

Waardenburg sindrom Postinflamatorne hiperpigmentacije

Atopijski dermatitis/alergijski kontaktni dermatitis

Numularni dermatitis

Hipopigmentacija inducirana fototerapijom i

radioterapijom

Pytiriasis alba

Postraumatska hipopigmentacija (oiljak)

Psorijaza

Sarkoidoza

SLE (sistemski eritematozni lupus)

Depigmentacija zbog primjene topikih ili sistemskih lijekova

Neoplazme

Amelanotini melanom

Halo nevus

Leukoderma povezana s melanomom

Mycosis fungoides Idiopatske

Idiopatska hipomelanoza gutatta

Lichen sclerosus et atrophicus

Leukoderma nalik na lichen striatus

Morfea

Melazma

Progresivna ili steena makularna hipomelanoza

Malformacije

Nevus anemicus

Nevus depigmentosus/hypopigmentosus

Nutritivne

Kwashiorkor

Manjak selena

(Alikhan i sur. (4))


10. Kako mogu znati to su bjelkaste i depigmentirane mrlje

na koi?

Kljune injenice

Nisu sve bjelkaste mrlje na koi vitiligo.

Depigmentirane mrlje na koi koje nisu vitiligo se nazivaju leukodermija te se u nekim

sluajevima mogu smatrati profesionalnim bolestima, tzv. depigmentacije nastale na

radnom mjestu-profesionalne depigmentacije.

Profesionalne i lijekovima izazvane depigmentacije se mogu manifestirati poput vitiliga.

esti poremeaji sa slinom klinikom slikom ukljuuju depigmentirani nevus, piebaldizam i

drugo.

Bjelkaste mrlje na koi nisu neto neuobiajeno, no sve one, dakako, nisu vitiligo ve leukoderme.

Do nastanka kemikalijama inducirane leukoderme moe doi zbog upotrebe razliitih bojila, parfema,

deterdenata, sredstava za ienje, insekticida, lateks prezervativa, gumenih papua, crnih arapa i

cipela, tueva za oi, olovaka i rueva za usne, pasti za zube, antiseptika koji sadre derivate fenola i

antibakterijskih sapuna koji sadre ivin jodid.

Profesionalni vitiligo se moe pojaviti u ljudi koji u svojem radu koriste depigmentirajue tvari

poput hidrokinona, para-tercijarnog butil katehola, para-tercijarnog butil fenola, para-tercijarnog

amil fenola i hidrokinon monometil etera.

Depigmentacija se pojavljuje u postolara te nakon kontakta s tvarima koje sadre arsen. Nevus

depigmentosus je segmentalna hipopigmentacija koja se javlja u prvoj godini ivota te zadrava

jednaku veliinu tijekom djetetova rasta. Upotrebom Woodove lampe zamjeuje se manji kontrast

izmeu normalne i lezijom zahvaene koe u odnosu na vitiligo. Piebaldizam je bolest koja se

nasljeuje autosomno dominantno te se manifestira pojavom depigmentacije u prednjoj sredinjoj

liniji te pramena sijede kose pri roenju. Osim navedenih, postoje mnogi drugi tipovi leukodermija.

Dijagnoza i terapija leukodema zahtijeva struan pristup te konzultaciju dermatologa koji se bavi

poremeajima pigmentacije.

11. Kako se lijei vitiligo?

Kljune injenice

U terapiji vitiliga na raspolaganju su nam razliite terapijske opcije.

Lijeenje uvijek treba zapoeti sigurnim pristupom koji se bazira na koritenju metode koja je

najmanje agresivna, a istodobno sadri adekvatan omjer cijene i uinkovitosti.

Ukoliko je manje od 15% koe zahvaeno vitiligom, najsigurnija i najuinkovitija terapijska

opcija je upotreba uskospektralne UVB fototerapije (valne duljine 308 ili 311 nm) samostalno

ili u kombinaciji s topikim kortikosteroidima ili topikim kalcineurinskim inhibitorima.


Koritenje druge, tree i etvrte linije terapije se preporua nakon iscrpne konzultacije s

dermatologom imajui u vidu kako se uvijek treba odluiti za terapiju koja je najmanje

agresivna, a istodobno sadri adekvatan omjer cijene i uinkovitosti.

Nemojte se obeshrabriti ukoliko se prva linija terapije ne pokae uinkovitom; konzultirajte se

sa svojim dermatologom oko ostalih terapijskih opcija.

Zadrite pozitivan stav: imate puno ansi za pronalazak adekvatne terapije za svoju bolest.

Pronalazak odgovarajue terapijske opcije za vitiligo je teak, esto i iscrpljuju proces. Prva linija

terapija treba biti sigurna, uinkovita, minimalno invazivna te sadravati odgovarajui omjer cijene i

uinkovitosti. Kompleksnije, invazivnije i dugotrajnije terapijske opcije trebaju biti rezervirane za

pacijente sa rezistentnim oblicima bolesti. Svaka terapijska opcija treba se primjenjivati u dovoljno

dugom vremenskom razdoblju zato to je vrijeme pojave repigmentacije varijabilno i u pravilu sporo.

Terapija koja se pokae uinkovitom se primjenjuje u onom vremenskom periodu u kojem dolazi do

poboljanja ili ak potpune repigmentacije lezija.

Potrebni su nam precizni podaci o terapiji odravanja i razdoblju terapije uspjeha zadravanja

pigmentacije sa bilo kojom od navedenih terapija.

Kako lijeiti vitiligo?

Prva linija terapije

Na raspolaganju su nam razliiti topiki i neki per os lijekovi koji su cjenovno prihvatljivi,

jednostavni za upotrebu i uinkoviti u zaustavljanju progresije bolesti i induciranju repigmentacije.

Topiki kortikosteroidi se u svim studijama stalno opisuju kao najuinkovitiji lijekovi koji djeluju

samostalno, a uz bok su im redovito topiki kalcineurinski inhibitori. Zbog pojave lokalnih nuspojava

kortikosteroidne terapije, preporuuje se lijeenje pod nadzorom dermatologa, najee u obliku

intermitentne, vikend i stepping down terapije.

Temeljem naeg klinikog iskustva preporuujemo koritenje fototerapije i fokusirane

mikrofototerapije (valne duljine 308 ili 311 nm) samostalno ili u kombinaciji s topikim preparatima.

Koritenje topikih kalcineurinskih inhibitora kao monoterapije preporuuje se u pacijenata koji ne

podnose topike kortikosteroide; uinkoviti su u lezija na ekstremitetima koje su refrakterne na

terapiju ukoliko se primjene sa nonom okluzijom. Monoterapija s topikim analozima vitamina D3 se

jo uvijek ne preporuuje, no treba naglasiti kako vitamin D3 moe pojaati uinak topikih

kortikosteroida u pacijenata u kojih se do tada nije zabiljeio odgovarajui uinak. Alternativne opcije

u sklopu prve linije terapije su topiki L-fenilalanin, topiki antioksidansi u kombinaciji sa Sunevom

svjetlou i uzimanjem kelina per os.

Kod progresivnog vitiliga koji se naglo iri primjenjuju se sistemski kortikosteroidi, per os ili

intravenski kao pulsna terapija sa izvrsnim rezultatima. Meutim, jo uvijek nije odreena doza koja

e imati najveu uinkovitost uz minimalne nuspojave.


Druga linija terapije

Druga linija terapije se primjenjuje ukoliko je vitiligo rezistentan na prvu liniju terapije. Uzevi u

obzir trokove, vremensku zahtjevnost dolaenja na fototerapiju 3-4x tjedno te potrebu educiranog

osoblja za provoenje fototerapije, kao i odreene nuspojave (npr. mogue opekline), fototerapiju

preporuamo kao drugu liniju terapije kod pacijenata koji nisu imali rezultata s prvom linijom

terapije. Ukoliko je postotak zahvaene koe manji od 15 % preporuuje se koritenje fokusirane

mikrofototerapije (valne duljine 308 ili 311 nm). Uskospektralna UVB fototerapija ima najvei kliniki

uinak u odnosu na ostale oblike fototerapije, a jo bolji uinak ima u kombinaciji s topikom

terapijom. Kombiniranje topikih kortikosteroida sa uskospektralnom UVB fototerapijom daje

najbolje rezultate u odnosu na ostale topike adjuvantne preparate. Ne moemo jo sa sigurnou

rei pojaava li dodavanje analoga vitamina D3 uinak uskospektralne UVB fototerapije. Iako je

kliniki uinak UVA i irokospektralne UVB fototerapije u kombinaciji s adjuvantnom terapijom

oskudniji u odnosu na uskosprektralnu UVB fototerapiju, ipak se preporuuju kao alternativne opcije

u sklopu druge linije terapije.

Trea linija terapije

Usmjerena fototerapija monokromatskim excimer laserom (MEL) valne duljine 308 nm

primjenjena u obliku monoterapije ima bolje rezultate u usporedbi sa uskospektralnom UVB

fototerapijom. Preporuuje se u pacijenata u kojih primjena uskospektralne UVB fototerapije nije

rezultirala odgovarajuim klinikim uinkom, kod pacijenata s vrlo ogranienim lezijama, ili u

pacijenata kojima financijske mogunosti dozvoljavaju uporabu iste. Najbolji uinci MEL-a postiu se

u kombinaciji sa topikim kortikosteroidima ili topikim kalcineurinskim inhibitorima.

etvrta linija terapije

Ukoliko se iscrpe prethodno navedene terapijske opcije, preporuuje se koritenje kirurke

terapije. Na raspolaganju su nam razliite kirurke tehnike. Odabir odreene tehnike ovisi o

karakteristikama lezija te o vjetini kirurga. Ove metode pruaju izvrsne kozmetike rezultate za

ograniene lezije refraktorne na ostalu terapiju.

Posebne grupe pacijenata

Iako se studije o terapiji vitiliga vre kako na pacijentima sa segmentalnim oblikom tako i na

onima s nesegmentalnim, jo uvijek nemamo adekvatne podatke o uinkovitosti terapije u

segmentalnom obliku zbog toga to je taj oblik inae refrakterniji na terapiju. ini se kako se ipak

najbolji rezultati postiu uporabom helij-neonskog lasera. Generalizirani i/ili univerzalni tip vitiliga

takoer zahtijevaju prilagoenu terapiju zbog toga to povrina tijela zahvaenog promjenama moe

biti toliko velika da je gotovo nemogue postii zadovoljavajui kozmetski uinak pa se u tim

sluajevima preporuuje razmotriti koritenje depigmentacijskih tvari.


Zakljuak

Ne smijemo zanemariti injenicu kako vitiligo moe biti doivotna bolest koja moe imati ozbiljne

posljedice na psihosocijalno stanje pacijenta. Prepoznavanje ovog skrivenog utjecaja bolesti na

kvalitetu ivota pacijenta i pruanje pomoi u podnoenju bolesti znaajno poboljava odnos lijenik

pacijent te poboljava ishod same bolesti. Kamuflaa uvijek moe pruiti trenutan kozmetski uinak,

a psihoterapija pomae u lakem podnoenju psiholokog tereta kojeg bolest stvara.

Terapijski algoritam

Stupnjevi terapijskih opcija su navedeni na temelju literaturnih podataka o njihovoj uinkovitosti.

Terapijske opcije za specifine sluajeve su takoer ukljuene. Usmjerena mikro-fototerapija je

takoer ukljuena u prvu liniju terapije zbog svoje uinkovitosti i sigurnosti.

12. Je li mogue zaustaviti progresiju vitiliga?

Kljune injenice

Progresija lokaliziranog oblika vitiliga obino prestaje 1-2 godine nakon pojave prvih

simptoma.

Generalizirani oblik vitiliga progredira u 73% sluajeva.

Primjena sistemskih kortikosteroida per os ili intravenski moe zaustaviti progresiju bolesti u

85% sluajeva.

Koritenje potentnih sistemskih kortikosteroida zaustavlja progresiju vitiliga u 4 od 5

sluajeva, no zbog moguih ozbiljnih nuspojava, odluka o njihovoj primjeni mora biti

donesena od strane iskusnog dermatologa.

Vitiligo je bolest koja je progresivna u 73% sluajeva, a regresivna u svega 1.3%. Progresija bolesti

ovisi o nainu irenja: lokalizirani i generalizirani oblici se razliito ponaaju. U 89% lokaliziranih oblika

aktivnost bolesti prestaje nakon 1 2 godine rapidnog irenja preko zahvaenih dijelova koe, dok

generalizirani oblik pokazuje manju sklonost progresiji ukoliko se prvo pojavi na licu (52% sluajeva).

Primjena kortikosteroidne mini pulsne terapije (primjerice 5 mg betametazona 2 uzastopna dana

u tjednu) zaustavlja irenje vitiliga u ak 89% sluajeva. Koritenje 8 mg/kg metilprednizolona

intravenski uzastopno 3 dana u pacijenata sa generaliziranim vitiligom dovodi do trenutnog

zaustavljanja bolesti u 85% sluajeva i pojave repigmentacije u 71% sluajeva. Intravenska uporaba

ostalih kortikosteroida dovodi do slinih rezultata u zaustavljanju progresije bolesti.

Prema tome, tono je kako se sistemskom primjenom kortikosteroida moe zaustaviti progresija

bolesti u 4 od 5 sluajeva. Meutim, zbog moguih ozbiljnih nuspojava do kojih moe doi zbog

uporabe sistemskih kortikosteroida, odluka o njihovoj primjeni mora biti donesena od strane

iskusnog dermatologa nakon temeljite procjene svakog pojedinog pacijenta i njegova stanja.


13. Depigmentacija: kada i kako?

Kljune injenice

Ukoliko se nakon dosljednog provoenja terapije ne postigne zadovoljavajua repigmentacija,

za smanjivanje kontrasta izmeu zdrave i lezijama zahvaene koe koristi se depigmentacija.

Kemikalije poput hidrokinona i monobenzona koriste se kao topike depigmentirajue tvari,

no njihov sigurnosni profil jo uvijek je upitan.

Razliite vrste lasera (ukljuujui Q-switch laser, Aleksandrit i Ruby laser) se uspjeno

primjenjuju sami ili u kombinaciji sa topikim kemijskim depigmentirajuim tvarima.

Krioterapija nudi obeavajue rezultate, no povratak pigmenta je uvijek mogu.

Depigmentacija kao terapijska metoda se koristi tek kada su sve prethodne terapijske opcije

iscrpljene. Njezin cilj je postizanje uniformnog izgleda koe (bijele ili vrlo svijetle boje).

Depigmentacija je proces koji unitava preostale melanocite u koi; pacijenti bi trebali biti svjesni

kako e do kraja ivota imati dojam kako ive u koi koja nije njihova . Moe se dogoditi kako se

neki od njih nee moi nositi sa ekstremnom fotosenzitivnou.

Idealni kandidati za primjenu ove metode su odrasli pacijenti sa nekoliko preostalih tamnih mrlja

rasprenih preko lica ili na drugim vidljivim dijelovima tijela.

Primjena depigmentacije u djece se ne preporuuje.

14. Koji su pojedinani faktori povezani sa sklonou

nastanku vitiliga?

Kljune injenice

Nasljee: u 20% bolesnika vitiligo se pojavljuje u roaka u prvom koljenu.

HLA haplotip moe utjecati na sklonost nastanku bolesti.

Mnogobrojna patoloka stanja se povezuju s vitiligom, a njihova prisutnost moe doprinijeti

razvoju bolesti.

Nastup bolesti esto se povezuje sa stresnim ivotnim dogaajima.

Mehanika trauma koe moe uzrokovati pojavu vitiliga (Koebnerov fenomen).

Opepoznato je kako nasljee utjee na sklonost pojavi vitiliga; u otprilike 20% bolesnika vitiligo

se pojavljuje u roaka u prvom koljenu. Djeca iji roditelji boluju od vitiliga imaju 1.7 puta vei rizik za

razvoj bolesti u odnosu na ostale lanove obitelji. HLA haplotip moe utjecati na sklonost nastanku

bolesti( npr. HLAs-A2, -DR4, -DR7 i DQB1 0303).

NALP-1 (NACHT leucine rich repeat protein 1) gen je najosjetljiviji gen koji se prema podacima

iz razliitih epidemiolokih studija povezuje s nastankom generaliziranog vitiliga i ostalih autoimunih

bolesti (npr. bolest titnjae, perniciozna anemija, sistemski eritematozni lupus).


Pacijenti koji boluju od navedenih bolesti su skloniji razvoju vitiliga (i obrnuto):

Alopecia aerata

Perniciozna anemija

Selektivni deficit IgA

Autoimuna bolest titnjae

Addisonova bolest

Kongenitalni melanocitni madei

MELAS sindrom (mitohondrijska encepalomiopatija, laktacidoza, epizode modanog

udara)

Stresni ivotni dogaaji u kombinaciji s psiho-neuro-endokrino-imunim sustavom i mehanikim

traumama koe (ukljuujui opekline od Sunca) mogu vrlo lako potaknuti nastanak vitiliga u

predisponiranih osoba.

15. Kirurka terapija vitiliga: kada i kako?

Kljune injenice

Kirurka terapija se uvodi kada medikamentozna ili fototerapija ne daju zadovoljavajue

rezultate.

Sastoji se od premjetanja melanocita iz pigmentiranih dijelova koe u depigmentirana

podruja u istog pacijenta.

Na raspolaganju nam je mnogo razliitih terapijskih opcija; grafting (presaivanje) dijelova

tkiva i/ili punog tkiva: jednostavni punch transplantat, split - thickness skin graft (tanki

transplatat koe), blister graft (transplantat mjehura s koe) i presaivanje suspenzije

melanocitnih ili keratinocitnih i melanocitnih stanica.

Pojava odbacivanja presatka, oiljci, infekcija, nepravilna pigmentacija, izgled koe nalik

kockama na cesti i fenomen Koebnerizacije je uvijek mogua i kao takva moe ograniiti

koritenje kirurke terapije u pacijenata s vitiligom.

Kirurka terapija vitiliga je uvijek mogua, bar u odreenim/ogranienim depigmentiranim

dijelovima. Potrebno je zadovoljiti dva glavna uvjeta:

- lezije koje su nastale kao posljedica vitiliga moraju biti stabilne (izbjegava se kirurka terapija u

progresivnih lezija lezije ne smiju progredirati ili se ne smije pojaviti dodatna depigmentacija

najmanje dvije godine).

podruja zahvaena vitiligom moraju biti refrakterna na glavne i najefikasnije medikamentozne i

fizikalno-terapijske tretmane koji se temelje na uporabi UV-zraka (svjetlo ili laseri).

Na raspolaganju su nam brojne kirurke terapijske opcije, a najpoznatije su:

Punch presadak (graft) i mini-graft

Epidermalni presadak

Dermo-epidermalni presadak

Blister graft (transplantat mjehura s koe)


Transplantat suspenzije autolognih melanocita

Terapija sa in vitro uzgojenom koom

Kultivacija epidermisa sa melanocitima

Neo-melanogeneza obino zapoinje ubrzo nakon presaivanja i nastavlja se tijekom nekoliko

mjeseci sporom brzinom.

Izlaganje UV zrakama (pomou lampi ili prirodnog svjetla) izaziva bru i dublju repigmentaciju

nakon kirurkog tretmana. Repigmentacija koja se pojavljuje nakon kirurke terapije esto se ne

moe usporediti s normalnom koom. Kirurka terapija je uvijek invazivna, a konani rezultati variraju

od pacijenta do pacijenta.

Bitno je ocijeniti psiholoko stanje pacijenta koji zahtjeva takvu invazivnu terapiju te temeljito i

jasno razmotriti pacijentova oekivanja. Prema tome, donoenje odluke o zapoinjanju kirurkog

lijeenja mora biti nakon iscrpne analize bolesti i nakon potpunog informiranja pacijenta.

16. Tetovaa u terapiji vitiliga: kada i kako?

Kljune injenice

Kozmetska tetovaa predstavlja standardnu terapiju u postizanju trajne kamuflae u

podrujima zahvaenim vitiligom.

Posebice je uinkovita u vitiliga koji zahvaa sluznice.

Bitno je imati u vidu mogue nuspojave.

Tetovaa je iroko prihvaena u opoj populaciji iz raznih ritualnih ili simbolikih razloga. Tehnika

se sastoji od unoenja mikropigmenta u dermis, npr. inertnog eljezo oksida za kojeg se smatra kako

ne moe migrirati u ostale slojeve koe. Taj se implantirani mikropigment ne moe isprati s koe, no

njegov intenzitet se prirodno smanjuje tijekom 24-36 mjeseci.

Kozmetski rezultati tetoviranja ovise o tome koliko je boja tetovae usklaena sa bojom okolne

normalne koe. Tamnoputi pacijenti obino imaju bolje rezultate od pacijenata svjetlije puti.

Najee zabiljeene nuspojave su: rekurentne infekcije herpes simplex virusom, kronina

granulomatozna reakcija na uneseni pigment, fenomen Koebnerizacije, nepotpuno usklaena boja sa

bojom okolne koe i, temeljem naeg iskustva takoer i koni pseudolimfomi.

17. Trebam li koristiti topike ili oralne antioksidanse za

vitiligo?

Kljune injenice

Sve je vie dokaza koji govore u prilog uinkovitosti oralnih antioksidansa, posebice ukoliko se

koriste u kombinaciji sa UVB fototerapijom.


Jo uvijek nisu utvrene smjernice o doziranju oralnih antioksidansa te takoer nema

dovoljno podataka o prisutnosti eventualnih nuspojava u pacijenata oboljelih od vitiliga.

Ekstrakt paprati Polypodium Leucotomos, gingko biloba, cucumis melo (dinja) vitamini E i C,

alfalipojina kiselina, nezasiene vielanane masne kiseline, fenilalanin i drugo su peroralni

antioksidansi za koje se smatra kako povisuju aktivnost katalaze u krvi pa na taj nain

smanjuju razinu reaktivnih vrsta kisika- ROS. Prema najnovijim podacima, kurkuma

samostalno ili u kombinaciji s kapsaicinom i resveratrolom smanjuje aktivnost vitiliga.

U krugovima znanstvenika koji se bave prouavanjem vitiliga u zadnje vrijeme postoji jasna

sklonost prema razmatranju spoznaje kako je pojava i progresija lezija uzrokovanih vitiligom ustvari

posljedica manjkavih detoksikacijskih mehanizama u organizmu koji dovode do povienja

koncentracije reaktivnih vrsta kisika u krvi i u koi pacijenata oboljelih od vitiliga.

Shodno tome, predlae se lokalna i sistemska upotreba tvari koje imaju sposobnost smanjivanja

koncentracije reaktivnih vrsta kisika. Veina tih tvari je prethodno spomenuta.

Openito, neke studije istiu iznimno dobre rezultate u repigmentaciji nakon koritenja lokalnih

ili sistemskih prirodnih antioksidansa, dok ostale ne istiu njihove prednosti.

U dermatolokim znanstvenim krugovima potie se lokalna i peroralna primjena prirodnih

antioksidansa u lijeenju vitiliga.

Unato svemu, jo uvijek nije razjanjeno pitanje doziranja i nisu nam poznati rezultati dvostuko

slijepih studija o efikasnosti i sigurnosnom profilu tih prirodnih sastojaka.

U pripremi je knjiga Prirodni antioksidansi u opoj medicini i dermatologiji iji su koautori i

autori ove broure, te e uskoro biti dostupna za ljude koji prate rad VRF.

18. to znai lijeenje vitiliga katalazom?

Kljune injenice

Postojea terapija za sistemski vitiligo se preporuuje zbog svoje lokalne i/ili sistemske

sposobnosti smanjenja aktivnosti imunolokog sustava (=depresija imunolokog sustava).

Alternativne terapijske opcije se baziraju na ideji kako umjesto poticanja lokalne i/ili

sistemske imunodepresije, moemo koristiti tvari koje poveavaju aktivnost katalaze pa e na

taj nain melanociti biti zatieni od djelovanja oksidativnog stresa.

Katalaza, tvar poznata po svojim antioksidativnim svojstvima, pripada grupi peroralnih i lokalnih

antioksidansa o kojima je bilo rijei ranije. Predmet je iscrpnih analiza i diskusija u knjizi Prirodni

antioksidansi u opoj medicini i dermatologiji, koja e uskoro dostupna u obliku elektronike knjige

za populaciju koja prati rad VRF.Katalaza je tvar prirodnog porijekla u primjenjuje se u kombinaciji sa

UV fototerapijom koe.

Klimatoterapija na Mrtvom moru u kombinaciji sa topikom pseudokatalazom je, ini se, jednako

efilasna u indikciji repigmentacije kao i koritenje potentnih lokalnih kortikosteroida.


Prema tome, prije koritenja bilo kakvih pripravaka koji potiu depresiju imunolokog sustava

potrebno je obaviti iscrpan razgovor s dermatologom te ne smetnuti s uma kako jo uvijek nije

razjanjeno pitanje doziranja i prisutnost potencijalnih nuspojava u tvari koje djeluju na aktivnost

katalaze.

19. Koje su glavne nuspojave terapije vitiliga?

Kljune injenice

Topika i sistemska terapija vitiliga moe u razliitih pacijenata imati razliite nuspojave.

Prilikom koritenja topikih kortikosteroida, koji se preporuuju kao prva linija terapije, moe

doi do pojave eritema, lezija nalik na akne, atrofije epidermisa, teleangiektazija, strija i

pojaane dlakavosti.

Topiki kalcineurinski inhibitori (tacrolimus, pimecrolimus) mogu uzrokovati eritem, svrbe te

osjeaj peenja i arenja. Unato razliitim informacijama koje su dostupne, treba naglasiti

kako ne postoji uvjerljiv dokaz koji bi govorio u prilog tome kako oni djeluju na poveanu

uestalost pojave raka koe.

Od nuspojava tijekom primjene analoga vitamina D3 opisuje se samo mogua iritacija koe.

Topiki psoraleni su iznimno fototoksini ak i u niskim koncentracijama nakon izlaganja UV

svjetlu; moe doi do pojave mjehuriai nekroze koe.

Terapija vitiliga je vrlo sloena pa stoga zahtijeva jasna i iscrpna objanjenja o moguim

nuspojava prilikom primjene lokalnih ili peroralnih preparata.

Svaki pacijent koji boluje od vitiliga treba razgovarati sa svojim dermatologom o duljini trajanja

lijeenja, kao i o moguim nuspojavama.

Pitanje zapoinjanja bilo koje vrste sistemskog lijeenja treba biti razmotreno na suradljiv nain

uz rjeavanje svih pacijentovih nedoumica.

Nadamo se kako e ova broura pomoi pacijentu u komunikaciji sa svojim dermatologom, a u

cilju bolje suradnje u razumijevanju i tretiranju bolesti.

20. Kamuflaa: kada i kako?

Kljune injenice

Kamuflau treba ukljuiti u globalni pristup vitiligo, pogotovo u sluajevima kada pacijenti ne

mogu svladati emocionalni stres koji proizlazi iz promjene boje njihove koe.

Korektivni kozmetiki proizvodi koji se koriste u kamuflai mogu biti kreme za prekrivanje,

preparati za samotamnjenje i boje.

Kamuflau dijelimo na privremenu (make - up), polutrajnu (proizvodi za samotamnjenje) i

trajnu (tetovaa).


Kamuflau moemo kombinirati s aktivnom terapijom vitiliga.

Ponekad je potrebno ekati nekoliko mjeseci pa i godina dok se pojave rezultati terapije vitiliga.

Zbog toga je mogua primjena palijativnih tretmana u meuvremenu, pogotovo zbog znaajnog

poboljanja kvalitete ivota koju oni donose.

Kreme za zatitu od sunca se koriste usporedo sa tim kozmetikim proizvodima kako bi se izbjegla

pojava opekotina od sunca.

Pacijenti oboljeli od vitiliga bi trebali biti upoznati sa koliinom i vrstom razliitih proizvoda koji su

im na raspolaganju te razliitim metodama nanoenja istih.

Kreme za prekrivanje, korektori u sticku, kreme za prekrivanje u boji i sprejevi za fiksiranje

naneene boje zahtijevaju strune preporuke za nanoenje kako bi se postigli to bolji rezultati.

Trajna kamuflaa se postie kozmetikim tetoviranjem koje se obino postie unoenjem eljezo

oksida u dermis.

Boje tetovaa obino blijede tijekom vremena pa ih je stoga potrebno odravati; obino se

obnavljaju svakih 30 mjeseci.

Koritenje proizvoda za prekrivanje moe znaajno poboljati kvalitetu ivota pacijenata oboljelih

od vitiliga zbog davanja prirodnog izgleda koe zahvaene vitiligom.

Naalost, pouzdane klinike u kojima se tretman kamuflae vri sa odgovarajuom dozom

strunosti nisu uvijek dostupne pacijentima.

21. Psihoterapija: kada i kako?

Kljune injenice

Vitiligo je bolest koja zbog svoje stigmatizacije, kozmetski neprihvatljivog izgleda i kroninog

relapsirajueg tijeka moe biti psiholoki iznimno optereujua.

U odreenim sluajevima psiholoki tretman moe poboljati samopouzdanje i kliniki tijek;

obino je posrijedi Liason pristup, a pacijent je u kontinuiranom kontaktu i sa dermatologom i

sa psihoterapeutom.

Kognitivno-bihevioralna terapija moe takoer biti korisna u odreenim sluajevima.

Vitiligo je bolest za koju i pacijenti, a i lijenici esto smatraju kako moe biti potaknuta

emocionalnim stresom.

U preko 70% pacijenata zabiljeen je period inkubacije od 2 3 tjedna izmeu nekog stresnog

dogaaja i pojave vitiliga.

ak i lokalizacija samih lezija, iako anegdotalno, signifikantno se povezuje sa specifinim

afektivnim vezama.


Prema tome, na temelju nekih izvjetaja, u mukaraca koji su doivjeli nevjeru vitiligo je

lokaliziran u genitalnoj regiji, a kod ena koje nisu prihvatile svoju trudnou, na predjelu njihova

abdomena.

Pouan je sluaj ene koja je razvila vitiligo na akama nekoliko sati nakon ienja plahti na

kojima je djevojka njezina sina abortirala.

Ovi, oito anegdotalni primjeri koji per se imaju ogranienu vrijednost, no svakako ukazuju na

postojanje psihosomatske uloge u patogenezi koja moe istraivae uputiti da uzroke i terapiju

vitiliga potrae na psiho-neuro-imuno-endokrinom teritoriju.

Nitko ne osporava teret koji je zbog somato-psihikog uinka vitiliga prisutan na psihi pojedinca.

Pacijenti mogu usvojiti (vie ili manje svjesno) razliite obrasce ponaanja koji im mogu pomoi u

borbi s boleu.

Neki od njih e usvojiti psiholoki mehanizam poznat kao aktivno uenje koji se sastoji od

aktivnog itanja, uenja i istraivanje uzroka bolesti.

Drugi e se pak ponaati kao da su pomireni s boleu pokazujui dobro samopotovanje te

nee pokuavati skriti svoje kone promjene.

Ostali e esto biti deprimirani i osjeati se nelagodno te e na sve mogue naine pokuati

prikriti lezije. Kod tih pacijenata mogua je redukcija socijalnih kontakata pa ak i gubitak posla.

Prilikom pregleda pacijenta i razgovora o najadekvatnijem terapijskom pristupu, svaki vjeti

dermatolog e pokuati razumjeti psihosomatski mehanizam koji je mogao dovesti do nastanka

vitiliga, kao i somato-psihiki utjecaj koji vitiligo ima na samopouzdanje i kvalitetu ivota pojedinca.

Prema tome, treba li dermatolog uputiti svakog pacijenta psihologu ili psihijatru?

Teko je rei ne, no jo je tee rei da.

Ukoliko je pacijent odabrao svog dermatologa za povrinku i dubinsku pomo, a koja se tie

razumijevanja njegovih povrinskih i dubinskih simptoma, dermatolog ga ne moe odbiti.

Dermatolog uvijek mora u potpunosti odgovoriti na zahtijeve pacijenta pruajui potpunu skrb,

ukljuujui omoguavanje odgovarajueg savjetovanja.

Forsiranje pacijenta za posjet drugom (ne-konom) specijalistu je, ustvari, opasno.

Trenutno bezosjeajno upuivanje pacijenata psihijatru moe ak rezultirati pojavom suicidalnih

ideja u preosjetljivih pacijenata, kao to je i u literaturi opisano.

Prema tome, kada se psiholoka intervencija smatra nunom, dermatolog treba koristiti Liason

pristup te predloiti pacijentu suradnju sa psihijatrom ili psihologom. Na taj e se nain postii

direktan kontakt 2 na 1: pacijent koji boluje od vitiliga, dermatolog i psihijatar.

Tek nakon nekog vremena, 2 specijalista e moi lijeiti pacijenta odvojeno, sa oekivanim

izvrsnim rezultatima.


U ovom kontekstu se ini kako e kognitivna bihevioralna terapija dati dobre rezultate u odnosu

na ostale psiholoke pristupe.

Trendovi u budunosti. Novi pristupi u lijeenju vitiliga

Kljune injenice

Je li vitiligo bolest sama za sebe i hoe li biti pronaen lijek kao takav?

Ili, suprotno, ukljuuje li vitiligo itav spektar razliitih poremeaja sa razliitim uzrocima koji

se svi manifestiraju pojavom bijelih mrlja, no zahtijevaju razliitu terapiju?

Hoe li genetika istraivanja pronai lijek za vitiligo?

Hoe li pacijenti oboljeli od vitiliga imati pristup i financijsku potporu da se nose s prisutnim

skupim i djelotvornim terapijskim opcijama?

Koja e biti uloga Cloud Medical Research Management-a (MRM)?

Koje su novosti u lijeenju vitiliga?

Ovo je jedino poglavljeu brouri u kojemu su sve kljune injenice pod upitnikom.

Tvrdnju uzrok pojave vitiliga jo uvijek ostaje nepoznat bi trebala pratiti reenica zbog toga to

kod svakog pojedinog pacijenta drugi proces moe biti ukljuen u pojavu bijelih mrlja na njihovoj

koi.

Drugim rijeima, te iste bijele mrlje koje se pojavljuju na koi razliitih pojedinaca, koje e

dermatolozi dijagnosticirati kao vitiligo, najvjerojatnije su povezane s nekoliko razliitih mehanizama

koji utjeu na produkciju, oslobaanje i uklanjanje melanina iz koe. ivjela razliitost!

Sukladno tome, ne postoji jedan oblik vitiliga, ve mnogo njih, koji zahvaaju razliite ljude, no svi

se manifestiraju slino ili identino u obliku bijelih mrlja na koi i/ili sluznicama.

Ova ideja iskljuuje leukoderme, tj. one bijele mrlje na koi za koje se zna uzrok nastanka.

Podrazumijeva se kako razliiti oblici vitiliga zahtijevaju razliite terapijske pristupe i prema tome

razliite lijekove.

Takoer se smatra kako je kombinirana terapija koja se koristi u dananje vrijeme najracionalniji

izvor za lijeenje svakog pojedinog pacijenta.

Teko je rei hoe li genetike studije otkriti lijek protiv vitiliga. Najvjerojatnije, to se ipak nee

tako skoro dogoditi. ansa za pojavu vitiliga u oba jednojajana blizanaca (koji imaju identinu DNA)

iznosi svega 23% to nam ukazuje na vrlo vanu ulogu okolia i ostalih ne-genetskih komponenti u

razvoju bolesti.

Genetiari e nam vjerojatno pomoi prilikom identificiranja razliitih subpopulacija pacijenata u

kojih se pojavljuju bijele mrlje na koi i/ili sluznici koje dermatolozi dijagnosticiraju kao vitiligo, a

koji se trebati razliita istraivanja, razliite terapijske pristupe i vjerojatno razliite lijekove. Ovo bi

mogao biti najbolji trenutni cilj genetikog istraivanja i to sa vrlo izraenom perspektivom. Nadalje,


genetika bi mogla odigrati bitnu ulogu u predvianju uspjenosti terapije i na taj nain ukazati na

odabir najbolje terapijske opcije za svakog pojedinog pacijenta.

Prilikom odabiranja terapijske opcije potrebno je uzeti u obzir trokovi i dostupnost same

terapije. Trenutno, velik broj pacijenata se suoava sa financijskim ogranienjima koja im ne

doputaju primjenu odgovarajue terapije koju postojee smjernice preporuuju.

Ovaj e problem u blioj budunosti vjerojatno biti jo izraeniji zbog prisutne ekonomske krize u

svijetu i zbog relativno skupe efikasne terapije za vitiligo.

Prema tome, na obzoru terapije i mogueg lijeka za vitiligo primjeujemo sloenu interakciju

razliitih dijelova koji su meusobno isprepleteni: identifikaciju specifinih oblika vitiliga (klasifikacija i

genetika), evaluaciju prisutnih biolokih puteva koji dovode do pojave bijelih mrlja u svih pojedinih

pacijenata (patofiziologija) i, konano, odabir odgovarajueg lijeenja (i, nadajmo se, lijeka).

Ovo posljednje pitanje ve pokazuje (a vjerojatno e u budunosti jo i vie) u kojoj se mjeri

trokovi i dostupnost terapije mora uzeti u obzir prilikom suoavanja sa boleu koja demokratski

zahvaa sve populacije irom svijeta.

Veina pacijenata e imati financijske potekoe prilikom nabavljanja odgovarajue terapije/lijeka

za svojvitiligo.

Na obzoru terapije i lijeka za vitiligo primjeujemo kompliciranu slagalicu u kojoj su neke

esencijalne kocke ipak ve sad dobro smjetene na svoja mjesta.

Znanstvena zajednica, Udruge pacijenata oboljelih od vitiliga i Zaklade posveene vitiligu

pokuavaju iskoordinirati i uskladiti svoje strategije i trud za dobivanje bitke protiv vitiliga tako to e

popuniti slagalicu.

Vitiligo Research Foundation (www.vrfoundation.org; www.vitinomics.net ) se obvezuje

informirati sve vas o istraivanjima koja su u tijeku i dostupnim terapijskim opcijama za vitiligo.

Popis literature

1. Vitiligo Problems and Solutions Lotti T. & Hercogova J. , Editors Marcel Dekker, Inc., New York (NY) 2004 2. La Vitiligine Nuovi Concetti e Nuove Terapie Lotti T. , Editor UTET, Torino , 2000 3. Pigmentary Disorders Lotti T. , Guest Editor Thiers B.H., Consulting Editor Dermatologic Clinics, Vol. 25 (3) , 2007 4. Vitiligo: a comprehensive overview (part I and II) Alikan A. , Felsten L.M., Daly M., Petronic-Rosic V. Journal of the American Academy of Dermatology 65: 473 515, 2011


5. Targeted and combined treatment for vitiligo. Comparative evaluation of different current modalities in 458 subjects. Lotti T., Buggiani G., Troiano M. Assad G.B. , Delescluse J., De Giorgi V. & Hercogova J. Dermatologic Therapy, 21: 320-6; 2008 6. Vitiligo Picardo M. & Taieb A. , Editors Springer Verlag, Berlin, 2010 7. Autoimmune markers in vitiligo patients appear correlated with obsession and phobia. Moretti S., Arunachalam M., Colucci R., Pallanti S., Kline J.A., Berti S., Lotti F. & Lotti T. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 21: 1468 1471, 2011 8. Valle Y., Couture P., Lotti T. & Korobko I. Cloud Medical Research Management (MRM) : A Bio IT Tool for Correlative Studies in Dermatology. Treatment strategies-Dermatology-Pigmentary Disorders and Vitiligo- 2:82-86, 2011 9. http:// www.vrfoundation.org

10. http:// www.vitinomics.net


Vitiligo. Pitanja i odgovori.

Drugi dio - Prof. Antonio Salafia, MD

Uvod

Vitiligo, nasljedni poremeaj pigmentacije poznat ve nekoliko tisua godina, stanje je koje

uzrokuje fiziki defekt, a i psiholoke posljedice na pacijenta i to ee na one koji imaju tamnu kou.

Izuzev estetskih promjena, vitiligo nije ivotno ugroavajua ni zarazna bolest. Ipak, moe znaajno

utjecati na smanjenje kvalitete ivota pacijenta.

Vitiligo je multifaktorijalna bolest, tj. mnogi faktori su ukljueni u nastanak bolesti. Neki

autori smatraju kako je rije o nasljednoj bolesti, no nema definitivnog dokaza koji bi to potvrdio.

Slaem se kako je neki pacijenti imaju uroenu predispoziciju za razvoj iste, no o tome e rijei biti

kasnije. Mogua je pojava ostalih bolesti povezanih s vitiligom, no to je prije iznimka nego pravilo. U

isto vrijeme, slino kao i u mnogim drugim stanjima, postoje bolesti koje prate vitiligo.

1. poglavlje: Uvod. Boja koe.

ini se kako je normalna boja koe ustvari tamna; svijetla boja koe je mutacija. Postoji puno

vie genetskih razliitosti unutar ljudi crne rase u odnosu na bijelu te u njih postoji vie nijansi boje

koe to takoer govori u prilog teoriji kako se crna kosa, smee oi i tamna boja koe moraju

smatrati iskonskim stanjem za ljude.

Konana boja koe rezultat je interakcije etiriju pigmenata:

a) uta: proizvod je karotenoida (ime dobili po mrkvi u kojoj se nalaze u velikim koliinama).

b) Smea: zbog melanina.

c) Crvena: to je boja oksigeniranog hemoglobina u kapilarama.

d) Plava: boja hemoglobina koji u sebi ima manje kisika i nalazi se u venulama.

Izmeu svih navedenih, melanin je glavni sastojak odgovoran za boju koe koja ovisi o broju,

tipu i rasporedu melanosoma te ak i o njihovoj veliini.

Ostali elementi koji doprinose boji koe ukljuuju: debljinu koe, poglavito njezinog

povrinskog sloja, brzinu protoka krvi, nivo oksigenacije cirkulirajueg hemoglobina i izlaganje UV

svjetlu. Konano, boja koe ne ovisi samo o produkciji, ve i o transportu melanina. Svaku stanicu

koja ima sposobnost stvaranja melanina moemo nazvati melanocitom, no termin melanocit koji je u

trenutnoj uporabi oznaava one stanice koje su porijeklom iz neuralne cijevi (dio fetusa iz kojeg se

razvija kraljenina modina) i posjeduju enzim tirozinazu.

Ve nam je poznato kako se kosa ponaa kao skladite melanocita te kliniki uoavamo kako

dlakaviji dijelovi tijela prolaze kroz repigmentaciju bre i ranije. Melanociti nisu jednako rasporeeni

na svim dijelovima tijela; procjenjuje se kako se na jednom etvornom milimetru koe nalazi izmeu

1000 i 3000 melanocita, s veom gustoom na elu, obrazima, nosu, licu, usnama, penisu i skrotumu.


Sukladno tome, podruja koja sadre vie melanocita imaju veu ansu za raniju pojavu pigmentacije

u odnosu na podruja sa manjom koncentracijom melanocita.

Prema navodima Prota, krvna opskrba je takoer povezana sa stopom repigmentacije. Prsti

na rukama i nogama imaju 25% manju krvnu opskrbu u odnosu na ostatak tijela. Nae lice ima

najveu zalihu krvi pa stoga nije iznenaujue kako se u gotovo svih pacijenata repigmentacija

najranije i najbre javlja upravo na njemu.

Izlaganje Sunevoj svjetlosti (ili umjetno stvorenim UV zrakama) pojaava boju koe i upravo

zbog tog razloga umjereno izlaganje vitiliginozne koe ini sastavni dio lijeenja. Previe Suneva

svjetla dovodi do oteenja koe, no o tome emo neto vie rei kasnije.

2. poglavlje: Prvo pitanje koje nam se obino namee: tko

obolijeva od vitiliga?

Ne postoji jednostavan i jasan odgovor. Trenutno jo uvijek ne raspolaemo s dovoljnom

koliinom dokaza kako bismo mogli tvrditi da se bolest ee javlja u pojedinoj rasi, zajednici ili

nekom geografskom podruju. No, jedna stvar je jasna: vegetarijanska i nevegetarijanska prehrana

nema velike razlike, osim to vegetarijanci potencijalno mogu unositi manju koliinu odreenih

znaajnih vitamina. Ipak, obzirom da osobno smatram kako je vitiligo primarno metaboliki

poremeaj, postoji mogunost kako nain prehrane, post, crijevna parazitoza i prisutnost bilo kojeg

drugog metabolikog poremeaja poput diabetesa mellitusa moe komplicirati i pogorati problem. U

nastavku emo razmotriti epidemioloke parametre.

Prema podacima koji su mi na raspolaganju, jo uvijek nisu izvrene sistematine

epidemioloke studije o vitiligu. Prema tome, ne moemo biti sigurni u prevalenciju (ukupan broj

pacijenata u danom trenutku) i incidenciju (broj novih sluajeva godinje) vitiliga u odreenoj

populaciji.

Zakljuci koje epidemiolozi iznose su esto pristrani zbog ogranienog iskustva i/ili relativno

malog broja pregledanih pacijenata.

Postoje razliiti podaci o prevalenciji, navodno se kree od 0.5% do 2% u svijetu, a 1% u

Sjedinjenim Amerikim Dravama. Navodno je 1% u Europi, 4% u Indiji te 0.38% u Danskoj.

Nitko ne zna koliko su ovi statistiki podaci toni; postoji pretjerivanje u oba smjera oni koji

umanjuju problem te oni koji isti preuveliavaju.

Moji podaci su takoer postoci svih konih sluajeva registriranih u Vimala Dermatolokom

Centru (VDC), ostalim dobrotvornim bolnicama i u mojoj ordinaciji. Obzirom na injenicu kako je moj

nain lijeenja potpuno drugaiji u odnosu na onaj kojeg preporuuju ostali dermatolozi, dolazimo do

toga kako VDC nudi drugaije i efikasno lijeenje, to je ustvari tono.

Kao posljedicu toga, susreem mnogo pacijenata oboljelih od vitiliga. Mnogo podataka je

zagubljeno zbog razliitih razloga, no kako god, trenutno u svom raunalu imam kompletne podatke

vie od 19 000 pacijenata s vitiligom. Otprilike 20% njih su iz razliitih dijelova Indije, a nekoliko


stotina ih je iz inozemstva. Na temelju procjene podataka koje sam sakupljao posljednih 15 godina,

mogu rei kako je prevalencija vitiliga 8%, a godinja stopa incidencije iznosi 11.7%. Kako bi se iskazao

nacionalni prosjek, ovi statistiki podaci, zbog prethodno navedenih razloga, moraju biti smanjeni.

Smatram kako prevalencija od 4-5% je najblia stvarnom stanju u Indiji. Ipak, ini se kako se

incidencija vitiliga sporo, no stalno poveava zbog jo uvijek nepoznatih razloga; usudio bih se rei

kako u patogenezi vitiliga sudjeluju slobodni radikali (o emu emo kasnije), kao i oneienje okolia,

loa hrana i jestiva ulja, odreena vrsta prehrane, stresan ivot... Svi navedeni faktori mogu djelovati

na uestalost pojave bolesti.

3. poglavlje: Opa prevalencija

Prevalencija u opoj populaciji ovisi o razliitim faktorima:

1. Svijest pacijenta i lijenika, nivo pacijentove brige koja, na kraju krajeva, ovisi o utjecaju

okoline, drutva u cijelosti te opsegu pretrpljene psiholoke traume.

2. Dostupnosti medicinske skrbi; oito je kako u mnogim udaljenim podrujima, izmeu ostalih

u Indiji, Africi i Australiji nema dovoljno/uope lijenika pa se stoga ljudi ne zabrinjavaju

previe sa svojom bojom koe kad postoje puno ozbiljnije bolesti s kojima se suoavaju.

Razmotrit emo sad neke podatke iz razliitih podruja na svijetu

AFRIKA

Prevalencija u Nigeriji u razdoblju od 1980. do 1983. godine je iznosila 6%, a otprilike 70%

zahvaenih pacijenata su bili mlai od 30 godina. Prema podacima iz razdoblja od 1985. do

1998.godine, iz Benin City-ja takoer u Nigeriji, samo 3.2% od 351 dermatolokih pacijenata su

bili oni s vitiligom.

INDIJA

Das i suradnici su izradili prvu opsenu studiju u Calcutti te su iznijeli podatke kako je na

uzorku od 15 685 pacijenata stopa prevalencije iznosila 1:1000. U Saurashtri iznosi 2% na uzorku

od 400 pacijenata, dok u isto vrijeme drugi autori iznose kako je u Suratu stopa prevalencije

1.13%, a u Pondicherryju 2.6%. Shajil smatra kako je incidencija vitiliga u Indiji od 0.5-2.5% sa

visokom prevalencijom od 8.8% u Gujaratu i Rajasthanu.

BANGLADE

Khan ima potpuno pravo kad govori kako incidencija vitiliga ovisi o dravi; prevalencija u

njegovoj dravi iznosi 0.4%.

KUVAJT

Prilikom analize 10 000 pacijenata, Nanda je zakljuio kako je incidencija vitiliga u odnosu na

atopijski dermatitis znaajno nia.

KOREJA


Ahn se je usporeivao boju koe pacijenata oboljelih od vitiliga u odnosu na zdrave kontrole

te doao do zakljuka kako pacijenti s vitiligom koji imaju svjetliji tip koe imaju znaajno niu

prevalenciju u odnosu na one sa tamnijim tipom.

SAUDIJSKA ARABIJA

Prema dostupnim podacima, smatra se kako prevalencija vitiliga u Saudijskoj Arabiji iznosi

5%.

EUROPA

Istraivanje koje je provedeno u Sjevernoj Europi i to na starijoj populaciji pokazuje kako je

stopa prevalencije vitiliga 1.2% u odnosu na stopu prevalencije psorijaze od 2.9%. Prije nekoliko

godina, iznijet je podatak kako se na prostoru Ujedinjenog Kraljevstva nalazi 500 000 pacijenata

oboljelih od vitiliga. U Danskoj, od 47 033 pregledana pacijenta, njih 0.38% je imalo vitiligo.

4. poglavlje: Dob u kojoj se bolest pojavljuje

Dob u kojoj se vitiligo pojavljuje takoer je predmet brojnih istraivanja. Zapaanja navedena

na poetku poglavlja su valjana, a ja u citirati svega nekoliko autora.

Zabiljeeni su sluajevi pojave vitiliga pri roenju. Handa smatra kako je prosjena dob u kojoj

se bolest pojavljje 25 godina, Cho 5 godina i 6 mjeseci, a Prcic 7 godina. Handa je u svoje istraivanje

ukljuio 182 pacijenta starije dobi te izvijestio kako je prosjena dob u kojo se vitiligo pojavio bila 55

godina. Bleheen, autor iz Ujedinjenog Kraljevstva, smatra kako je vitiligo prisutan prije 20-e godine te

je taj podatak postao svojevrsni lajtmotiv kojeg citira velik broj ostalih autora bez obzira na to jesu li

oni sami proveli istraivanje u svojim dravama ili ne.

U svom klinikom radu zabiljeio sam 4 sluaja pojave vitiliga pri roenju, 8 pacijenata kod

kojih se vitiligo pojavio u dobi od 80 godina te jednog pacijenta s pojavom vitiliga u ak 97. godini

ivota.

Na temelju svih ovih istraivanja, koja u veini sluajeva predstavljaju malen broj pacijenata,

moemo doi do pragmatinog zakljuka, a taj je da se vitiligo moe pojaviti u bilo kojoj ivotnoj dobi;

na temelju podataka koje sam ja prikupljao, najvia incidencija je u dobi izmeu 20 i 30 godina.

Detaljnija analiza mojih podataka pokazuje kako je u pacijentica enskog spola vitiligo u

porastu od djetinjstva do 17-e godine ivota, da bi nakon te dobi prevalencija u mukog spola ipak

bila nadmonija. Ukratko, smatramo kako spol, religija i socioekonomski status nemaju nikakav

utjecaj na pojavu vitiliga, dok zanimanje, u nekim sluajevima, moe biti precipitirajui faktor.

5. poglavlje: Incidencija u obitelji

Istraivanja koja je provodio talijanski autor Frati su vrlo znaajna zbog injenice kako je on

izvjestio o obiteljskoj incidenciji vitiliga.


Alkhabeet iznosi sluaj pojave bolesti u obitelji u ne-Mendelovskom obliku nasljeivanja pa

stoga smatra kako se radi o multifaktorijalom, poligenskom tipu nasljeivanja. Neki autori iz Indije

smatraju kako se obiteljska pojava bolesti ak 13.8%, dok ostali smatraju da je 2.55% (Apte iz

Mumbaija) prilino znaajna razlika.

U '30-im i '40-im godinama prolog stoljea se smatralo kako vitiligo nije nasljedna bolest.

Dananji autori ipak smatraju kako je prisutna velika obiteljska povezanost. Meutim, veina tih

autora taj svoj zakljuak bazira na malenom uzorku i to onom koji je ogranien na odreeno

geografsko podruje ili zajednicu. Postoji podatak u literaturi o pojavi vitiliga u dvojajanih blizanaca.

Nadalje, zabiljeen je sluaj pojave razliitog oblika vitiliga u jednojajanih blizanaca. Postoje sluajevi

u kojima je samo jedan od jednojajanih blizanaca imao vitiligo; nedavno sam imao sluaj dvaju

mukih jednojajanih blizanaca u dobi od 12 godina gdje je jedan od njih imao vitiligo, a drugi i nakon

to su prole 3 godine ne pokazuje nikakve znakove vitiliga. Takoer, primjer dvojajanih blizanki

enskog spola gdje je samo jedna od njih imala vitiligo i to 2 godine. Alkhabeet smatra kako postoji

odreena genetska komponenta u razvoj bolesti, no ansa za pojavu vitiliga u oba jednojajana

blizanaca iznosi svega 23% to nam ukazuje da ne-genetika komponenta takoer ima znaajnu

ulogu. Neumeister iznosi sluaj 50-godinjeg pacijenta u kojeg je dolo do pojave vitiliga nakon to je

primio transplantat od svoje sestre blizanke koja je bolovala od vitiliga ve nekoliko godina. Postoje i

autori koji smatraju kako je pojava vitiliga u djetinjstvu najvie povezana s obiteljskom pojavom

bolesti.

Moji podaci, koji predstavljaju pacijente iz gotovo svih drave u Indiji i nekolikostotina njih iz

ostalih krajeva svijeta (Saudijska Arabija, Dubai, Muskat, Juna Afrika, Italija, Ujedinjeno kraljevstvo i

Sjedinjene Amerike Drave), ukazuju na nisku obiteljsku incidenciju, svega 2.94%, koja je ak i nia

od same prevalencije u odreenim dijelovima Indije. Ipak, podravam stav o kongenitalnoj

predispoziciji, koja ne mora nuno biti genetska, a ukoliko je genetske prirode, onda se mora raditi o

poligenskom nasljeivanju kako sugeriraju Alkhabeet i ostali autori.

6. poglavlje: Precipitirajui faktori

Velik broj pacijenata se tui kako je bolest zapoela ili se proirila nakon ozbiljnog fizikog i/ili

mentalnog stresa i to iz jedne sitne mrlje do irokog obrasca pojave promjena na koi. Precipitirajui

faktori koji su prethodno navedeni su oni koji ne mogu uzrokovati bolest, no mogu potaknuti njezino

irenje. Stres se, u ovom sluaju, ne moe smatrati uzrokom bolesti, ve faktorom koji doprinosi

njezinom razvoju ili precipitirajuim faktorom.

Popis precipitirajuih faktora je dugaak i moe se podijeliti u 4 dijela:

FIZIOLOKI FAKTORI

a) Menarha, tj. prva pojava menstruacije to moe opravdati visoku incidenciju u mladih

djevojaka.

b) Trudnoa, poroaj i menopauza. U svim navedenim stanjima tijelo ene prolazi kroz

svojevrstan stres i, nadalje, odreene hormonalne promjene. Poznato je kako estrogeni

pojaavaju boju koe pa smanjena razina tih hormona, koju nalazimo tijekom menopauze,


moe objasniti povienu stopu promjena izazvanih vitiligom koju nalazimo u ena u

menopauzi.

PATOLOKI FAKTORI

a) Paraziti kao to su helminti, ameba i Giardia Lamblia koji onemoguavaju normalno

funkcioniranje probavnog sustava.

b) Bakterije i gljive. Mnoge mlade djevojke koje imaju vitiligo na vagini u svojoj anamnezi imaju

i gljivinu infekciju-kandidijazu, a ista stvar je u mukaraca na glansu penisa. Poznato je kako

se vitiligo javlja kao posljedica Tinee Versicolor, gljivine infekcije koja interferira s

melanogenezom.

c) Virusne bolesti. U svom klinikom radu susreo sam brojne pacijente u kojih se vitiligo javio

nakon to su prethodno preboljeli Herpes Zoster, a takoer je bilo i nekoliko pacijenata koji

su razvili bijele mrlje na usnama nakon labijalnog herpesa.

d) Tifus, malarija, utica. Ove bolesti su toliko stresne za organizam kako nije ni udo da se

ostale bolesti javljaju kao posljedica ovako velikih promjena u tijelu.

e) Kronini gastritis i sniena razina eluane kiseline je takoer bila prisutna u nekih

pacijenata oboljelih od vitiliga. Na tom primjeru takoer moemo uoiti oslabljenu apsorpciju

tvari vanih za normalno funkcioniranje organizma.

f) Hepatitis. Povezanost s vitiligom nije u potpunosti jasna, iako postoje autori koji smatraju

kako postoje nepobitni dokazi koji na nju upuuju. Prije nekoliko godina susreo sam se s

lijenikom obiteljske medicine koji je dobre rezultate u sprjeavaju progresije vitiliga (ako ne i

u izljeenju) postigao primjenom hepatoprotektiva Essentiale.

g) Bolesti titnjae. One, teoretski, mogu pogorati bolest o emu smo ve neto rekli i ranije.

PSIHOLOKI FAKTORI

Gubitak voljene osobe, gubitak posla i/ili problemi u obitelji su iznimno stresni dogaaji. U

ovim sluajevima vanu ulogu imaju interleukini, a neto vie o tome emo rei kasnije.

Razliiti autori istiu ulogu stresa u patogenezi bolesti, no jo uvijek nije postignuto

zajedniko miljenje oko njegova utjecaja. Neki od njih smatraju kako stres moe izmijeniti

imunoloki odgovor pa stoga igra vanu ulogu u precipitaciji autoimunih bolesti kod pacijenata koji su

predisponirani za njihov razvoj. Fisher navodi sluaj pojave vitiliga kao posljedice ratnih zbivanja ili

progona.

Neki autori spominju loiju kvalitetu ivota u pacijenata oboljelih od vitiliga. Prilino je jasno

kako e vitiligo, ili bilo koja druga bolest koja moe izobliiti pojedinca te imati odreen utjecaj na

ivot pacijenta. To je pogotovo izraeno u pacijenata s tamnijom bojom koe kod kojih bijele mrlje

sjaje poput zvijezda; u Indiji je prisutan dodatan problem zbog toga to ljudi esto zamijene vitiligo s

leprom pa to cjelokupnoj situaciji dodaje odreenu koliinu straha zato to se lepra smatra

prokletstvom od Boga. Viao sam sluajeve mladih djevojaka koje su se morale razvesti zbog

vitiliga, a i mladie koji su razmiljali o suicidu zbog toga to nisu mogli pronai partnericu za ivot.


KEMIKALIJAMA IZAZVAN VITILIGO

itav niz kemikalija moemo kriviti za uzrokovanje i/ili precipitiranje vitiliga u pacijenata koji

su predisponirani za nastanak bolesti. 1971. godine londonski lijenici iz St John bolnice navode sluaj

pojave vitiliga zbog para tetra butil fenola, a nedugo nakon njemaki lijenik Rodermund opisuje

vitiligo povezan s hepatosplenomegalijom i guom u tri pacijenta koji su radili u tvorinici koja

proizvodi para tetra butil fenol. Otada, brojni autori su pronali uzrono-posljedinu vezu izmeu

oblika kemikalijama izazvanog vitiliga, koji se ne moe raspoznati od vitiligo vulgarisa, i para tetra

butil fenola.

Razliite boje mogu uzrokovati pojavu vitiliga, kao to su:

1. Azo boje u grimizno crvenoj otopini (Alta otopina) koju ene u Indiji nanose na svoja

stopala.

2. Boje za kosu.

3. Guma koja se koristi u razliitim industrijama.Gumena obua se esto spominje kao uzrok

kemikalijama izazvanog vitiliga. U tim sluajevima kemikalije se smatraju tipinim

alergenima u djejim gumenim cipelama, enskim gumenim izmana i enskim platnenim

tenisicama. Gumene i plastine natikae su ve poznat uzrok pojave vitiliga u Indiji.

Sukladno navedenom, pojava vitiliga na penisu moe biti posljedica upotrebe lateks

kondoma u predisponiranih pacijenata. Ista stvar se moe rei za kontakt s plastinim

torbama i plastinim okvirima za naoale.

4. Cinamaldehid koji se nalazi u pasti za zube te ljepilo koje se koristi za privrivanje Bindi

toke.

5. Razliiti lijekovi su povezani s nastankom vitiliga:

a) Klorokin

b) Hidrokinon (koristi se u fotografiji kao razvija) i monobenzon

c) Alfa- interferon koji se koristi u terapiji aktivnog hepatitisa C

d) Kortikosteroidi u svojoj praksi sam primjetio 19 sluajeva pojave vitiliga nakon

opsenog i dugotrajnog koritenja Bentonovat kreme

e) Levodopa koji se koristi u terapiji Parkinsonove bolesti

f) Beta blokatori (npr. atenolol) mogu dovesti do egzacerbacije vitiliga

g) Inhibitori protonske pumpe (npr. lansoprazol) koji se koriste u terapiji eluanih

tegoba

Klorom inducirani vitiligo nije rijetkost. Viak klora pronaen je u plivakim bazenima koji

nisu oieni pod strunim nadzorom i odravani na adekvatan nain; imao sam sluajeve triju mladih

djevojaka i dvaju djeaka, u ijim obiteljima nije bilo oboljelih, a kod kojih se pojava vitiliga mogla

pripisati svakodnevnom koritenju bazena kroz 2-3 mjeseca. Takoer, imao sam pacijenta koji je

pojavu vitiliga na usnama pripisao koritenju Aluma kojeg je koristio u ienju zubi. Inae, Alum se

koristio kao bazini sastojak konih izbjeljivaa krajem 16. stoljea.

Ghosh i suradnici su nedavno proveli zanimljivo i detaljno istraivanje o nekim kemikalijama

za koje je poznato da uzrokuju leukodermu u predisponiranih osoba. Izmeu ostalih su naveli: boje za

kosu, deodorante/parfeme, ljepila (bindi), gumene natikae, crne arape/cipele, eyelinere, liplinere,

rueve za usne, lateks kondome, rueve za usne, meke (pliane) igrake, paste za zube i insekticide.


Najee koriteni proizvodi ukljuuju:

Gumene rukavice 12%

Lubrikante i motorna ulja 6.8%

Deterdente 5.3%

Tintu za pisae 3.6%

Laboratorijske kemikalije 1.5%

Svaki dermatolog u Indiji se susreo s pojavom promjena izazvanih vitiligom lokaliziranim na

lijevoj dojci u nekih ena: razlog tome lei u tome to ene esto skrivaju svoje novanike u

grudnjacima. Vitiligo zbog Bindija (toka koju ene u Indiji nose na sredini ela) se esto susree,

meutim nakon to se pacijenticama kae da izbjegavaju noenje istog, vrlo esto ne posluaju savjet,

poglavito zbog svoje rodbine: mlade djevojke koje su u braku u Maharashtri moraju nositi Bindi.

Pacijenti esto pitaju: Kad e se prestati pojavljivati bijele mrlje na mojoj koi? Naalost,

teko je predvidjeti tijek bolesti; u veine pacijenata bolest progredira 3-4 godine te se nakon toga

smiruje, uz pojavu nekoliko tvrdoglavih mrlja i proiavanjem ostalih. Meutim, postoje sluajevi u

kojih se izmjenjuju periodi stabilizacije i progresije bolesti. Takoer, rijetko se pojavljuju oni u kojih

postupno i neizbjeno sva koa u potpunosti poprima bijelu boju, neki od njih tad imaju boju koe

poput porculanske puti, dok je u ostalih boja koe slina boji koe u bijelaca. Prirodan tijek vitiliga je

zaista nepredvidiv.

7. poglavlje: Lijeenje i ope upute. Uvod

Lijeenje vitiliga nije uvijek jednostavno i ponekad zaista pripada umjetnosti zbog toga to

zna biti prilino iscrpljujue za lijenika, pacijenta te pacijentovu obitelj. I pacijent i lijenik trebaju biti

svjesni koliko je bolest sloena te je sukladno tome sloeno i njezino lijeenje; iako se ini kao da se

radi o jednoj bolesti, ustvari su esto prisutni razliiti oblici iste bolesti koji zahtijevaju razliit oblik

lijeenja. Ne radi se samo o koritenju tableta i krema, prijeko je potrebna moralna i psiholoka

potpora, kako i volja i povjerenje koje pacijent ima u to da je izljeenje mogue.

Nita tako uspjeno ne podie moral pacijenta vie od brzo vidljivih promjena. Ukoliko

pacijent kroz 2-3 mjeseca terapije ne primjeti neke promjene, esto se obeshrabri i prekine lijeenje.

Obzirom da postoje razliiti oblici bolesti, lijeenje ne moe biti uniformno; lice i ruke ne

moemo lijeiti sa istim kremama, o emu emo neto vie rei poslije.

Vitiligo iziskuje veliku motiviranost pacijenta zbog toga to lijeenje katkad zna biti

dugotrajno i zahtijevno; nije uvijek mogue izlaganje UV svjetlosti, poglavito u ena pa stoga glavni

dio lijeenja zna nedostajati. Takoer nije uvijek mogua potpuna prilagodba prehrane, poglavito u

pacijenata koji ive u hostelima ili internatima.


8. poglavlje: Lijeenje i ope upute.

Na poetku u se kritiki osvrnuti na sve dostupne oblike lijeenja, a potom u iznijeti svoje

miljenje i sugestije.

1. Kortikosteroidi. Preporuuje se koritenje lokalnih ili peroralnih kortikosteroida;

samostalno nisu kurativni, a koriste se zbog jednog cilja: zaustavljanja upale, koja je esto prisutna u

vitiligu, i imunosupresije. Iako, kortikosteroidi zajedno s mojim lijeenjem su dali dobre rezultate u

emu u kasnije neto rei. Upotreba kortikosteroida u vidu krema/losiona daje dobre rezultate, no

ne mogu se koristiti predugo zbog svojih nuspojava u vidu atrofije koe, pojave strija i ostalih.

2. PUVA. PUVA je skraenica psoralen+ UVA, dok PUVASOL znai psoralen+Suneva svjetlost.

Psoraleni su u uporabi u Indiji od davnina, koristili su ih jo i ayruvedski lijenici. Krajem 1950-ih

vitiligo q&a brochure in croatian

Documents