VIEÂM KHÔÙP THIEÁU NIEÂN

PGS.TS NGUYEÃN THÒ THANH LAN BOÄ MOÂN NHI - ÑH Y DÖÔÏC TP. HCM

DÒCH TEÃ HOÏC CHUNG CUÛA NHOÙM BEÄNH LYÙ CÔ XÖÔNG

KHÔÙP TREÛ EM

1978 - 1979 Hieäp Hoäi Giaùm Saùt Söùc khoeû Canada (Canada Health Survey): 1,3% treû < 15 tuoåi coù trieäu chöùng cuûa beänh cô xöông khôùp. 1986 Hieäp Hoäi Giaùm Saùt Söùc Khoeû toaøn quoác veà beänh lyù maïn tính ôû Myõ: taàn suaát vieâm khôùp maïn vaø than phieàn veà beänh khôùp 132 / 100.000 daân soá. Tuoåi: moãi beänh khôùp TE khaùc nhau veà tuoåi phaùt beänh. Giôùi: beänh lyù cô xöông khôùp thöôøng gaëp ôû treû gaùi. Chuûng toäc: taát caû chuûng toäc. Gen: lieân quan vôùi moät soá khaùng nguyeân HLA nhaát ñònh.

2. BEÄNH KHÔÙP KHOÂNG DO VIEÂM : Hö

khôùp (thoaùi khôùp); Beänh khôùp sau

chaán thöông; Dò daïng; Khoái u, loaïn

saûn.

3. BEÄNH KHÔÙP TRIEÄU CHÖÙNG :

3.1 Beänh heä thoáng : Lupuùt ñoû; Xô

cöùng bì …

3.2 Beänh chuyeån hoaù

3.3 Beänh maùu : Hemophilia; Schonlein

Henoch…

3.4 Beänh tieâu hoùa : vieâm ÑT chaûy

maùu; beänh Crohn…

3.5 Thaàn kinh : Xô coät beân teo cô; HC

Sudek….

3.6 Caän ung thö : BHC; Hodgkin;

Carcinoid….

3.7 Caùc loaïi khaùc : taâm thaàn; thuoác,

vacxin

4. THAÁP NGOAØI KHÔÙP : vieâm gaân vaø

bao gaân; vieâm daây chaèng vaø bao

khôùp; vieâm loài caàu, ñaàu xöông; vieâm

caân cô, toå chöùc döôùi da …

5. NGUYEÂN NHAÂN CÔ NAÊNG :

5.1 Ñau cô (Fibromyalgia) : thieáu nieân

coù vaán ñeà taâm lyù. Ñau lan toûa, ñau

ôû ñieåm cheøn vaøo gaân cô. XN sinh

hoaù,

X quang bình thöôøng.

5.2 Ñau xöông khôùp do taêng tröôûng :

treû 4 - 8 tuoåi. Ñau ñoät ngoät, ban ñeâm,

lieân quan ñeán maøo xöông chaøy, töø

vaøi phuùt ñeán moät giôø. Giaûm nhanh

töï nhieân / sau khi xoa boùp. Caàn XN sinh

hoùa, X quang ñeå traùnh boû soùt beänh

lyù xöông khôùp / huyeát hoïc.

Heä thoáng

Trieäu chöùng / Than phieàn

Chaån ñoaùn gôïi yù

Da

Ñaàu vaø coå

Ngöïc

Ñoám ôû moùngNoát cuïcTophiNhaäy caûm vôùi aùnh

saùngBan

Ruïng toùcNuoát khoùKhoâ maét / mieängÑau caùch hoài cuûa

haømLoeùt muõi

HoÑau ngöïc

Vieâm khôùp vaåy neánVieâm khôùp daïng thaápGoutLupus ban ñoû heä thoángVieâm maïch maùu; vieâm da cô:

beänh Lyme; vieâm khôùp vaåy neán

SLE; Xô cöùng bìXô cöùng bì; Vieâm ña côHC SjoŠgrenVieâm ñoäng maïch thaùi döôngU haït Wegener; SLE

Vieâm phoåi keûVieâm maøng ngoaøi tim; Vieâm

maøng phoåi; Vieâm suïn söôøn

NHÖÕNG CHI TIEÁT TRONG BEÄNH SÖÛ GIUÙP ÑÒNH HÖÔÙNG VAÁN ÑEÀ

Heä thoáng

Trieäu chöùng / Than phieàn

Chaån ñoaùn gôïi yù

Buïng

Nieäu - sinh duïc

Thaàn kinh

Bieåu hieän khaùc

Ñau buïng

Loeùt quy ñaàuTieát dòch quy ñaàu / aâm

ñaïoTieåu maùu vi theå

Dò caûmSeizureNhöùc ñaàu

SoátMeät moõiYeáu cô

Vieâm maïch maùu maïc treo;Vieâm loeùt daï daøy

Beänh BehÇet; HC ReiterHC ReiterLupus nephritis

HC ñöôøng haàmLupus cerebritisVieâm ñoäng maïch thaùi döông

Vieâm khôùp thieáu nieân heä thoáng;

Vieâm khôùp nhieãm truøng;Vieâm maïch maùu; Vieâm khôùp

daïngthaáp thieáu nieân; Lupus ban ñoû

heäthoáng; vieâm ña cô; Ñau u xô cô

(fibromyalgia)

MOÄT SOÁ NGUYEÂN NHAÂN VIEÂM KHÔÙP THÖÔØNG GAËP THEO TUOÅI

Tröôùc 3 tuoåi Töø 3 ñeán 7 tuoåi

Töø 7 ñeán 12 tuoåi

Vieâm khôùp nhieãm

truøng

Vieâm bao hoaït dòch

Khôùp haùng thoaùng qua

Vieâm bao hoaït dòch

khôùp haùng thoaùng qua

Vieâm khôùp maïn

thieáu nieân

Vieâm khôùp maïn

thieáu nieân

Vieâm khôùp maïn

thieáu nieân

Vieâm bao hoaït dòch

khôùp haùng thoaùng qua

Vieâm khôùp nhieãm truøng

Thaáp khôùp caáp

Vieâm khôùp viruùt

- Ban daïng thaáp (Schonlein

Henoch)- Beänh khôùp

trieäu chöùng - Vieâm khôùp

viruùt

- Vieâm khôùp viruùt

- Vieâm khôùp nhieãm truøng

- Vieâm khôùp phaûn öùng

- Beänh khôùp trieäu chöùng

VIEÂM KHÔÙP MAÏN THIEÁU NIEÂN

Nhoùm beänh lyù khôùp maïn khoâng thuaàn nhaát, coù nhieàu bieåu hieän laâm saøng khaùc nhau ôû treû em.

Danh phaùp vaø caùch phaân loaïi beänh coøn nhieàu choã chöa thoáng nhaát.

TIEÂU CHUAÅN CHAÅN ÑOAÙNTieâu chuaån chaån ñoaùn beänh vieâm

khôùp maïn thieáu nieân (JCA) theo Hieäp hoäi choáng thaáp Aâu Chaâu (EULAR : European League Against Rheumatism): tuoåi khôûi phaùt < 16 tuoåi ; vieâm 1 khôùp; thôøi gian beänh keùo daøi > 3 thaùng. •- Theå ña khôùp: vieâm > 4 khôùp vôùi yeáu toá thaáp (-)• - Theå ít khôùp: vieâm 4 khôùp •- Theå heä thoáng: vieâm khôùp vôùi soát ñaëc tröng• - Vieâm khôùp daïng thaáp thieáu nieân: vieâm > 4 khôùp yeáu toá thaáp (+) - Vieâm khôùp vaåy neán thieáu nieân• - Vieâm coät soáng dính khôùp thieáu nieân

TIEÂU CHUAÅN CHAÅN ÑOAÙN (tt)

Tieâu chuaån chaån ñoaùn vieâm khôùp daïng thaáp thieáu nieân (JRA) theo Hieäp hoäi Thaáp khôùp hoïc Myõ

(ACR: American College of Rheumatology): Vieâm khôùp maïn ôû treû döôùi 16 tuoåi; thôøi gian ñau khôùp keùo daøi > 6 tuaàn Coù 3 theå laâm saøng chính : • - Theå heä thoáng (Beänh Still - Chauffard) - Theå ña khôùp RF (+) vaø RF (-) - Theå ít khôùp tyùp I vaø tyùp II “ Chaån ñoaùn (+) : loaïi tröø beänh lyù veà khôùp khaùc ”

1. Theå heä thoáng: 50% ñôn giaûn; 50% phöùc taïp

2. Theå ít khôùp: giôùi haïn; lan roäng3. Theå ña khôùp vôùi RF (+)4. Theå ña khôùp vôùi RF (-)5. Vieâm khôùp vaåy neán thieáu nieân6. Nhoùm vieâm khôùp coù bieåu hieän vieâm

gaân baùm7. Nhoùm khaùc : @ Khoâng hoäi ñuû tieâu chuaån naøo cuûa JIA @ Hoäi ñuû 1 tieâu chuaån cuûa ≥ 1 theå LS

cuûa JIA

PHAÂN LOAÏI VIEÂM KHÔÙP THIEÁU NIEÂN VOÂ CAÊN

(JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS: JIA)

THEO ILAR: TIEÂU CHUAÅN DURBAN

°Theå laâm saøng thöôøng gaëp cuûa beänh vieâm khôùp maïn thieáu nieân: vieâm bao hoaït dòch khôùp maïn tính, aên moøn suïn khôùp vaø huyû xöông döôùi suïn.

°Taøn pheá: maát chöùc naêng vaän ñoäng, muø maét (vieâm maøng boà ñaøo), ñieác (toån thöông chuoãi xöông con trong tai).

VIEÂM KHÔÙP DAÏNG THAÁP THIEÁU NIEÂN

DÒCH TEÃ HOÏC

1. Tyû leä maéc chung cuûa beänh (Prevalence): Thay ñoåi theo töøng quoác gia. Myõ, tyû leä VKDTTN (JRA) 0,16 – 0,43 %o. Phaùp, tyû leä vieâm khôùp maïn thieáu nieân (JCA) 0,77 – 1 %o. (Vieät Nam chöa coù soá lieäu chính thöùc).2. Tyû leä môùi maéc (Incidence): Khaùc nhau ôû töøng nöôùc, töøng khu vöïc, thay ñoåi theo tuoåi, giôùi, theå laâm saøng. Myõ 0,139 %o; Phaàn lan 0,14 %o; Thuïy Ñieån 0,12 %o; Phaùp taïi Bretagne 0,013 %o vaø Paris 0,019 %o.

NGUYEÂN NHAÂN

Chöa roõ. Giaû thuyeát : nhieãm khuaån; yeáu toá taâm lyù, chaán thöông, dinh döôõng, roái loaïn noäi tieát; roái loaïn heä thoáng mieãn dòch.

Rossen: gen ñaëc tröng cho phöùc hôïp phuø hôïp toå chöùc chính (MHC: Major Histocompatibility Complex) naèm treân NST 6 lieân quan ñeán beänh lyù khôùp.

Nghieân cöùu gaàn ñaây : beänh do nhieàu yeáu toá höôùng khôùp cuøng taùc ñoäng vaøo moät caù theå mang nhöõng yeáu toá di truyeàn nhaát ñònh.

TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG PLLSÑÑ LS

THEÅ ÑA KHÔÙP

THEÅ ÍT KHÔÙP

THEÅ HEÄ THOÁNG

Tyû leä thöôøng gaëp

30 - 40% 50% 10 - 20%

Soá khôùp vieâm

5 4 Thay ñoåi

Tuoåi khôûi phaùt

Moïi löùa tuoåi(ñænh cao 1 -3tuoåi)

Löùa tuoåi nhoû

(ñænh cao 1 -2tuoåi)

Thôøi kyø treû em (khoâng ñænh cao)

Tyû leä Nöõ / Nam

3 : 1 5 : 1 1 : 1

Bieåu hieän ngoaøi khôùp

Thöôøng nheï

Khoâng coù

Naëng

Vieâm maøng boà ñaøo maïn tính

5% 20% Hieám

@ RF (+)@ ANA (+)

10% (taêng vôùi tuoåi) 40 - 50%

Hieám 75 - 85%

Hieám 10%

Tieân löôïng

Töông ñoái toát nhoùm RF (+) : deø daët

Thöôøng toát (bieán chöùng maét)

Töông ñoái ñeán xaáu

CAÄN LAÂM SAØNG 1.1 Phaûn öùng vieâm & mieãn dòch: - Coâng thöùc maùu; tieåu caàu ñeám; toác ñoä laéng maùu; C-RP. - Ñieän di protein huyeát töông; ANA; RF; ASO.

1.2 Xeùt nghieäm ñaùnh giaù toån thöông xöông:

X quang xöông khôùp quy Sieâu aâm khôùp Choïc dòch khôùp Sinh thieát maøng hoaït dòch Noäi soi khôùp

1.3 XN caàn thieát cho chaån ñoaùn loaïi tröø: Tuøy beänh caûnh laâm saøng : tuûy ñoà; kyõ thuaät hình aûnh khaùc …

220

295

369

275

250232.3

255.1265

377.9

236

265

230 230

240

200

150

200

250

300

350

400

0 4 tuaàn 8 tuaàn 12 tuaàn 16 tuaàn 20 tuaàn 24 tuaàn 28 tuaàn

ASO trung bình ôû nhoùm TKC

ASO trung bình trong nhoùm VKDTTN treân 5 tuoåi

ASO trung bình ôû nhoùm VKDTTN döôùi 5 tuoåi

Nhận xét: ASO giảm nhanh sau 4 tuần ở cả 2 nhóm bệnh khớp. VKDTTN: ASO thường (+) kéo dài trong nhiều tháng, không tương ứng với phản ứng viêm cấp trên LS/CLS

DiỄN TiẾN ASO TRONG BỆNH TKC VÀ VKDTTN

CHAÅN ÑOAÙN

Chaån ñoaùn xaùc ñònh beänh VKDTTN döïa treân cô sôû loaïi tröø caùc beänh lyù khôùp khaùc ôû treû em :@ Nhieãm truøng (virus, vi truøng)@ Haäu nhieãm truøng (HC Reiter, thaáp khôùp caáp…)@ Loaïn saûn maùu (baïch huyeát caáp, heùmophilie…)@ Neoplasm@ Khoâng vieâm (ñau chi laønh tính, coøi xöông…)@ Beänh moâ lieân keát (Lupus ñoû, Kawasaki, Behet…)@ Vieâm khôùp thöù phaùt sau vieâm ruoät, beänh vaåy neán…@ Beänh khaùc : gamma globulin maùu, sarcoidosis…

ÑIEÀU TRÒ

Nguyeân taéc ñieàu trò: Ñieàu trò phuø hôïp vôùi cô cheá beänh sinh Baûo toàn chöùc naêng khôùp & ñieàu trò TC ngoaøi khôùp Taâm lyù trò lieäu Phoái hôïp nhieàu chuyeân ngaønh: khôùp nhi, chænh hình nhi, phuïc hoài chöùc naêng, maét, tai muõi hoïng, dinh döôõng hoïc ñöôøng, xaõ hoäi… Choïn löïa thuoác ñieàu trò: + Möùc ñoä naëng cuûa hoaït tính beänh (HTB) + Möùc ñoä taêng ñaùp öùng mieãn dòch + Möùc ñoä toån thöông xöông

MD di truyeàn: cuïm gen lieân quan ñeán ñaùp öùng MD (Ir: Immune response), gen HLA : + MCH I: trình dieän KN noäi baøo cho CD8 + MCH II: trình dieän KN ngoaïi baøo cho CD4 Theå LS / JIA lieân quan vôùi MCH (I,II): tuyø yeáu toá khôûi phaùt beänh.

Nhieàu loaïi ñaùp öùng MD dieãn ra khaùc nhau tuøy theå LS; giai ñoaïn tieán trieån cuûa phaûn öùng vieâm. Ñaùp öùng mieãn dòch khaùc nhau giöõa caùc caù theå vaø giöõa caùc theå laâm saøng cuûa beänh VKDTTN.

CÔ CHEÁ BEÄNH SINH CUÛA BEÄNH VKDTTN

• Chuoãi caùc yeáu toá ñoâng

maùu bò hoïat hoùa do söï phaân chia cuûa yeáu toá XI

• Prekallikrein kallikrein saûn xuaát Bradykinin (taêng tính thaám maïch maùu + ñau)

• Kallikrein phaân caét C5 thaám ra töø doøng maùu döôùi taùc ñoäng cuûa Bradykinin Hoïat hoùa doøng thaùc boå theå theo ñöôøng taét.

Chaán thöông

Chaán thöông khôùp laøm phoùng thích collagen vaø gaây toån thöông caùc maïch maùu, hoïat hoùa yeáu toá Hageman (HF).

HF

Vai troø cuûa ñaùp öùng MD baåm sinh (innate immune system)

trong beänh vieâm khôùp thieáu nieân voâ caênÑaùp öùng vieâm

caáp: Neutrophils; monocytes;

MAST CELLS: IL-1; IL-12; IL-6;

IL8; TNF

ÑIEÀU TRÒ ÑAÙP ÖÙNG VIEÂM CAÁP

KHAÙNG VIEÂM KHOÂNG CORTICOID (NSAIDs) :

- Aspirine: 75 – 100mg /kg / ngaøy, chia 4 laàn - Naproxen: 15 – 20 mg /kg / ngaøy, chia 2 laàn - Ibuprofen: 35 mg / kg / ngaøy, chia 3 – 4 laàn - Tolmetin: 25 mg / kg / ngaøy, chia 4 laàn CORTICOID : Prednisone ; Methyl prednisolone

Thuoác ñieàu trò trieäu chöùng:

Kích thích

Phospholipid maøng

Arachidonic acid

Lipoxins

Leukotrienes COX 1 COX 2

Gaây co maïch Hoïat hoùa BCÑNTT, BC ñôn nhaân

Baûo veä daï daøy

Gaây vieâm

Dual 5-LOX/COX inhibitor(ñang nghieân cöùu)

NSAIDs (Aspirin)

COX 2Selective inhibitor

Methylprednisolone Prednisone

Phospholipase A2

(+)

(-)

Lipocortin

(+)

SoátThieáu maùuÑaùp öùng vieâm caápTaêng tieåu caàu

IL-6 IGF- 1 IGFBP- 3

Giaûm phaùt trieån theå chaát

Suy yeáu chöùc naêngteá baøo gieát (NK)

Hoäi chöùng thöïc baøoteá baøo maùu (HLH)

Kích thích taêngtröôûng teá baøo B

Taêng gamma-globulin/maùuLaùch lôùnHaïch lôùn

Beänh lyù khôùpThoaùi hoùa tinh boät

Humanized anti-IL6receptorantibody(MRA)

High doseCORTICOSREROID CYCLOSPORIN

(-)

IL6 THEÅ HEÄ THOÁNG(SoJIA = IL- 6 mediated disease)

(-)

Vai troø cuûa ñaùp öùng MD thích nghi (adaptive immune system)

trong beänh vieâm khôùp thieáu nieân voâ caên:

ÑAÙP ÖÙNG VIEÂM MAÏN(LT; LB; HLA;

IL2; IL4; INF…)

SoátMeât moûiChaùn aên

TNF Hoïat hoùa ñaïi thöïc baøo

Taêng trình dieän KN beà maëtTaêng hieän töôïng thöïc baøoTieâu xöông

Bieåu hieän caùc phaân töû keátdính noäi maïc

Taêng vaän chuyeån caùc teá baøo vaøo khoaûng khôùp

IL- 6IL- 1IL- 12Chemokineleukotrienes

Thieáu maùuHoïat hoùa tb TTaêng vaän chuyeån caùc tbHoïat hoùa tb cuûa chaát ñeäm

Öùc cheá chöùc naêngcuûa tb T

Öùc cheá mieãn dòch

Anti-TNF

SZP

MTX(-)

(-)

(-)

Lymphoma NT:taùc nhaân noäi baøo

Adverseevents

(+)(-)

Bình thöôøng hoùa chöcù naêng tbTvaø heä MD

TNF chi phoái ñaùp öùng MD: THEÅ ÍT KHÔÙP VAØ ÑA KHÔÙP

THUOÁC THAY ÑOÅI DIEÃN TIEÁN BEÄNH (DISEASE MODIFYING ANTIRHEUMATIC DRUGS, DMARDs): + Sulfasalazine (SZP) + Methotrexate (MTX)

THUOÁC ÖÙC CHEÁ MIEÃN DÒCH: + Cyclosporine A, Azathioprine, Cyclophosphamide … + Lieäu phaùp MD : gamma globulin, interferon, anti TNF…

ÑIEÀU TRÒ ÑAÙP ÖÙNG VIEÂM MAÏN

Thuoác ñieàu trò cô baûn:

Ít khôùp Ña khôùp

Heä thoáng

LÖU ÑOÀ TOÙM TAÉT ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VKDTTN

NSAIDs NSAIDs Prednisone Prednisone Methylprednisolone IV

Chích Corticoid vaøo

khôùp(Hydroxychloroquine) (Hydroxychloroquine) Sulfasalazine Sulfasalazine, Methotrexate

Chích Corticoid vaøo khôùp

Globulin MD (TTM)(IM muoái vaøng)

CyclosporineAzathioprine

Cyclophosphamide

Chích Corticoid vaøo

khôùp

Methotrexate

(IM muoái vaøng)

Cyclosporine

Globulin MD

(IM muoái vaøng)

MTX

Azathioprine

Cyclophosphamid

Phoái hôïp / Thay theá

LeflunomidePhoái hôïp / Thay theá

LeflunomideCaân nhaéc ñieàu trò sinh hoïc

Gheùp teá baøo maàm (Autologous stem cell transplantation)

THEO DOÕI & TAÙI KHAÙM

Beänh nhi VKDTTN caàn ñöôïc taùi khaùm ñònh kyø taïi khoa khôùp nhi ñeå ñieàu chænh trò lieäu theo möùc ñoä tieán trieån cuûa beänh vaø kòp thôøi phaùt hieän caùc taùc duïng phuï cuûa thuoác.

Neáu taäp huaán cho tuyeán döôùi toát, treû VKDTTN coù theå theo doõi taïi ñòa phöông.

P. UYEÂN 3Y

JRA

ROÁI LOAÏN TAÊNG TRÖÛÔNG XÖÔNG

CHAÂN TRAÙI

M.THIEÄN 9Y

(JRA)

TRÖÙÔC ÑIEÀU TRÒ

PHAÛI TRA

ÙI

M.THIEÄN 9Y (JRA)

TRÖÙÔÙC ÑIEÀU TRÒ MTX

SAU ÑIEÀU TRÒ

MTX 1 NAÊM

PHAÛI PHAÛI

Nhận xét : - Tổn thương chiếm 22,1%, TCLS kín đáo - Không có yếu tố nguy cơ để dự đoán - Cần tầm soát hệ thống, hạn chế tàn phế do điếc

TỔN THƯƠNG VIÊM CỦA CHUỖI XƯƠNG CON

TRONG TAI GIỮA Ở BỆNH VKDTTN