vol. 1, núm. 1, jul.-sep. 2008...

Rev Mex Med Tran, Vol. 1, Núm. 1, p 5 • Julio - Septiembre, 2008 5

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EditorialEditorialEditorialEditorialEditorial

Carta del Presidente de la AsociaciónMexicana de Medicina Transfusional

AsociaciónMexicana deMedicinaTransfusional, A.C.

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Vol. 1, Núm. 1, Jul.-Sep. 2008p 5

Es una gran satisfacción y orgullo para noso-tros, que varios de ustedes hayan colabora-do con su esfuerzo en la enseñanza e investi-gación de la medicina transfusional por loque nos es muy grato invitarlos a participaren la Revista Mexicana de Medicina Transfu-sional Órgano Oficial de la Asociación Mexi-cana de Medicina Transfusional A.C. con lapublicación de sus trabajos, los cuales ten-

drán la difusión y el reconocimiento mereci-do a sus esfuerzos.Agradezco enormemente la colaboración detodos los que han hecho posible con su parti-cipación, la edición de esta publicación.

Daniel Romero LópezPresidente de la Asociación Mexicana de

Medicina Transfusional, A.C.

Artemisamedigraphic en línea

http://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htm

http://www.medigraphic.com/medi-artemisa

Rev Mex Med Tran, Vol. 1, Núm. 1, p 6 • Julio - Septiembre, 20086

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Condiciones generalesMargarita Judith Salvatella Flores


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Vol. 1, Núm. 1, Jul.-Sep. 2008p 6

Con el objetivo de cumplir con la normativi-dad, el Comité Editorial de esta revista se re-serva el derecho de admisión de los artículosenviados y sometidos a revisión, por lo que po-drán o no ser publicados.

Sólo se aceptarán aquellos trabajos que com-pleten los datos requeridos de acuerdo a las nor-mas de publicación establecidas y de la Asocia-ción Mexicana de Medicina Transfusional A.C.Es responsabilidad del autor el contenido delmaterial publicado.Todos los artículos deberán contar con la trans-ferencia de derechos para ser incluidos en esta

revista, y todos aquellos avalados oficialmenteen los Congresos de la Asociación podrán serincluidos para su publicación, los cuales, almomento de ser registrados durante los mis-mos, cederán automáticamente la transferen-cia de derechos para su publicación y no po-drán ser editados en ningún otro foro o revista,o cualquier medio de publicación.Queda bajo responsabilidad de los autoresel plagio o duplicado en su publicación.Sin más por el momento, les envío un afectuo-so saludo, y los invitamos muy cordialmentea participar.

* Pediatra Neonatóloga. Hospital Infantil de México «Federico Gómez».




Rev Mex Med Tran, Vol. 1, Núm. 1, pp 7-9 • Julio - Septiembre, 2008 7

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Antecedentes históricos de la MedicinaTransfusionalMargarita Judith Salvatella Flores*

* Pediatra Neonatóloga. Hospital Infantil de México «Federico Gómez».

A manera de introducción, consideramos per-tinente hacer una semblanza sobre el desa-rrollo de la Medicina Transfusional a lo largode la historia.

Relevancia de la transfusión

Recordemos que en la sangre se transporta elsustrato elemental para la vida, el oxígeno, porlo que a este elemento vital, se le han atribuidocualidades mágicas y religiosas. En México, se-gún narraciones de cronistas hispánicos, el va-lor que los aztecas daban a la sangre en sussacrificios era el dar una ofrenda a los dioses,lo cual podemos constatar hoy en día con loshallazgos de sacrificios encontrados en variostemplos prehispánicos del territorio mexicano.

Conocer de dónde venimos es sumamenteimportante para saber hacia donde vamos;por ello me permito brindarles a ustedesesta recopilación de varios autores sobrela evolución de la Medicina Transfusional,para comprender sus alcances y perspecti-vas futuras.

Antecedentes históricos

Si bien la conciencia ritual del significado tanvalioso de la sangre en otras culturas datadesde tiempos muy remotos, la concientiza-ción como transfusión tiene sus orígenes apartir del siglo XV con el Papa Inocencio VIII,a quien se le transfundió sangre. Este hechofue muy importante para impulsar las transfu-

Abstract

It is most relevant to do a review along the times about oftransfusional medicine because this magazzine is the mostimportant document for edition of AMMTAC. Thismagazzine is the most important document of the Mexi-can Transfusional Medicine Association. By the way isrelevant to do a little introduction about TransfusionalMedicine along the history. Wellcome.


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Vol. 1, Núm. 1, Jul.-Sep. 2008pp 7-9

Resumen

Consideramos pertinente hacer una semblanza sobreel desarrollo de la Medicina Transfusional a lo largode la historia, como apertura de esta revista, líder enla República Mexicana, órgano oficial de publicaciónde la Asociación Mexicana de Medicina Transfusional.Bienvenidos.




Salvatella Flores MJ. Antecedentes históricos de la Medicina Transfusional

Rev Mex Med Tran, Vol. 1, Núm. 1, pp 7-9 • Julio - Septiembre, 20088

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siones. La intención de transfundir sangre paradeterminado fin fue un hecho, más la confir-mación de como se transfundió la misma ja-más se pudo conocer. Lo cierto es que hubouna concientización de la necesidad de do-nar sangre de un individuo a otro para preser-var la vida. Así empezó la donación de san-gre y todo lo que esto conlleva.

La administración intravenosa de medica-mentos se hizo por vez primera en 1656 conChristopher Wren.

Los franceses, durante el siglo XVII, entiempos de Luis XIV, lo practicaban.

Jean Baptiste Dennis se atrevió a trans-fundir, en humanos, sangre de cordero, peroen algunos casos fracasó y entonces fue de-mandado, hasta que los tribunales decidie-ron, después de tantas demandas, la pro-hibición de estas prácticas, atrasando elavance de la Medicina Transfusional duran-te varios siglos.

Sin embargo, años más tarde, en 1835,James Blundell obtuvo logros al transfundiren pacientes del área ginecológica sangrede paciente a paciente.

Descubrimiento del sistema ABO y Rh

Karl Landsteiner, en el siglo XX, demostró quehabía partículas antigénicas en la membranadel eritrocito, lo cual lo llevó a investigar laexistencia de anticuerpos «naturales» en el sue-ro con especificidad contraria a estos antíge-nos, desarrollándose así el conocimiento delSistema ABO, de donde parten las bases queahora tenemos para la investigación de estesistema de antígeno-anticuerpo. Los estudiosde Landsteiner no pararon con el descubri-miento del funcionamiento del sistema ABO,sino también del sistema Rh, revolucionandocon esto la inmunopatología.Estudios posteriores establecieron que la ad-ministración de anti-Rh en forma de globulina

inmune prevenía la isoinmunización Rh y eli-minaba la enfermedad hemolítica del reciénnacido (EHRN). En la actualidad, el control dela EHRN es una medida de salud pública queasegura los programas apropiados de inmu-nización para personas susceptibles en muchospaíses del mundo.

Primeros bancos de sangre

En 1930 empiezan a funcionar los primeros ban-cos de sangre, tanto en Europa como en Nor-teamérica. La primera y segunda guerras mun-diales incrementaron la necesidad de nuevasinvestigaciones sobre la transfusión sanguíneapara los heridos, al mismo tiempo que el mun-do se revoluciona y surgen nuevas tecnologías.

Crioprecipitados

En 1965, Judith Pool informó que si el plasmafresco congelado se descongelaba en el refri-gerador, el crioprecipitado que se formabacontenía más concentración del factor VIII dela coagulación, que el plasma fresco original.Esto hizo posible administrar a los hemofíli-cos grandes dosis del factor VIII en un concen-trado y abrió una gran posibilidad terapéuti-ca para estos pacientes.

Hemovigilancia

Actualmente se tiene mucha vigilancia en losbancos de sangre sobre el control de dona-dores ya conocidos. Esto se realiza por perso-nal especializado, con amplia experiencia enel control de calidad. Se han impuesto meca-nismos de protección para evitar la transmi-sión de sífilis, hepatitis, paludismo y otras in-fecciones transmisibles. La clínica, laaplicación de pruebas serológicas, los descu-brimientos en inmunohematología, los diver-sos estudios de tamizaje, la aplicación de ra-


Salvatella Flores MJ. Antecedentes históricos de la Medicina Transfusional

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ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRA-PHIC

yos gamma, los estudios inmunológicos de in-jerto contra huésped así como múltiples inno-vaciones y descubrimientos biotecnológicoshan facilitado enormemente la seguridad enlos bancos de sangre.

Los bancos de sangre en la actualidad

Desde 1960, los bancos de sangre y la Me-dicina Transfusional se han desarrollado rá-pidamente. La colección y el almacenamien-to de la sangre son ahora procesoscomplejos que operan de manera muy pa-recida a la manufactura o producción decualquier tipo de fármaco.

La Medicina Transfusional es, por tanto, unadisciplina compleja con tecnología médicamuy avanzada, que involucra a un sinnúmerode especialidades no sólo médicas, sino tam-bién de otros campos del conocimiento, lascuales tienen repercusiones en el mundo de la

ciencia y la tecnología, con sus respectivasimplicaciones éticas, a la par de sus sistemasadministrativos, por lo que podemos inferir laimportancia del desarrollo con calidad queha tenido la Medicina Transfusional.

Referencias

1. Franklin JA. Introduction. In: Murphy MF, Pamphilon DH, eds.Practical transfusion medicine. Londres: Blackwell Science;2001: 3-12.

2. Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, AuBuchon JP. Trans-fusion medicine: Second of two parts. Blood conservation. NEngl J Med 1999; 340: 525-33.

3. Schreiber GB, Bush MP, Kleinman SH, Korelitz JJ. The risk oftransfusion-transmitted virus infection. N Engl J Med 1996;334: 1685-90.

4. Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, AuBuchon JP. Trans-fusion medicine: First of two.

5. Brown P. B lymphocytes and neuroinvasion. Nature 1997; 390: 662.

Correspondencia:Dra. Margarita Judith Salvatella FloresTel. 044 55 32 66 94 [email protected]


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TTTTTrabajo originalrabajo originalrabajo originalrabajo originalrabajo original

Óxido nítrico y meta-hemoglobina enbolsas para transfusión sanguíneaSergio García-Méndez,* José Gutiérrez-Salinas,** Leticia Cruz-Tovar**

Resumen

Introducción:Introducción:Introducción:Introducción:Introducción: La transfusión de paquete eritrocitariono carece de riesgos para el receptor ya que éste pue-de contraer una infección o alguna otra alteración ensu salud ya que los eritrocitos almacenados presentanun metabolismo activo capaz de producir metabolitosdañinos para el receptor. Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo: Determinar laconcentración de óxido nítrico y meta-hemoglobina enpaquetes globulares que se almacenan en un bancode sangre. Material y métodos:Material y métodos:Material y métodos:Material y métodos:Material y métodos: Es un estudioobservacional y experimental en donde se selecciona-ron paquetes globulares del banco de sangre de nuestrainstitución a los cuales se les determinó la concentra-ción de óxido nítrico y meta-hemoglobina por 30 díasconsecutivos. Se analizaron los resultados usando laprueba t de Student en el programa estadísticoGraphPad Prism V-4. Resultados:Resultados:Resultados:Resultados:Resultados: Los resultadosmuestran que la concentración de óxido nítrico y meta-hemoglobina se incrementan a lo largo de los treintadías de almacenamiento. En los primeros cinco días,la concentración de óxido nítrico se incrementa en un96.28% y la meta-hemoglobina en un 159.09%. Di-cho incremento se hace más evidente conforme pasa

Abstract

Introduction:Introduction:Introduction:Introduction:Introduction: The transfusion of erythrocytes can rep-resent a risk for the patient that receives it since canacquire an infection or some alteration to your healthbecause the storage erythrocyte presents an active me-tabolism. The metabolism can produce harmful sub-stances for the human being. Objective:Objective:Objective:Objective:Objective: Our objectivewas to determine in globular package the concentrationof nitric oxide and meta-hemoglobin along the time ofstored. Material and methods:Material and methods:Material and methods:Material and methods:Material and methods: This is an observa-tional and experimental study. Globular packages wereselected of the blood bank in our institution. The con-centration of nitric oxide and metahemoglobin was de-termined along 30 days. Results was analyzed with Stu-dent «t» test using GraphPad Prism V-4 program. Re-Re-Re-Re-Re-sults:sults:sults:sults:sults: Our results show that an increase in nitric oxideand meta-hemoglobin is developed along the time ofstorage. In the first five days of stored, nitric oxide in-creased up to 96.28% and meta-hemoglobin increasedup to 159.09%. These latter increment in both substancesare maintains along the time and is maximum at 30 daysof stored. Conclusions:Conclusions:Conclusions:Conclusions:Conclusions: The increment in the concen-tration of nitric oxide and meta-hemoglobin in the globu-

Lista de abreviaciones

ON: óxido nítricorpm: revoluciones por minutometa-Hb: meta-hemoglobina

* Jefe del Banco de Sangre, Centro Médico Nacional «20 de Noviembre», ISSSTE.** Laboratorio de Bioquímica y Medicina Experimental, División de Investigación Biomédica, Centro Médico Nacional «20

de Noviembre», ISSSTE.


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García-Méndez S y cols. Óxido nítrico y meta-hemoglobina en bolsas para transfusión

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Introducción

Se ha descrito que la transfusión de paquetesglobulares a un sujeto que padece de unaenfermedad determinada puede provocar di-versos tipos de alteraciones en su organismo.Así se sabe que, posterior a la transfusión depaquetes globulares, el sujeto receptor suelepadecer reacciones a corto, mediano y largoplazo que comprometen seriamente su esta-do de salud.1-3

Dentro de las reacciones a corto plazo seencuentran las inmunológicas, infecciones se-veras (por ejemplo neumonía y septicemia),reacciones hemolíticas, manifestaciones deintoxicación o reacción adversa a los compo-nentes químicos incluidos en las bolsas parapreservación de eritrocitos, sobrecarga circu-latoria, hipercalcemia, hipercalemia, sobrecar-ga de sodio, entre otras.2-6

De esta forma, la transfusión de un paqueteglobular es un riesgo potencial para el sujetoque lo recibe, ya que puede contener elemen-tos tóxicos y/o dañinos por venir directamentedel donante (virus de la hepatitis, HIV, etc.) oser originados durante el proceso de almace-namiento de los eritrocitos.2-7 En este últimocaso, ha sido reportado que existen diversassustancias que presentan los paquetes de eri-trocitos destinados para transfusión tales comodiversos tipos de proteínas leucocitarias, fac-

tores de crecimiento, metabolitos derivados dela acción de los radicales libres (malondial-dehído y lipoperóxidos en general); fragmen-tos de hemoglobina; presencia de compues-tos derivados de los plásticos que rodean alas bolsas que contienen a los eritrocitos, en-tre otras muchas cosas más.7-14

Por otro lado, se sabe que el óxido nítrico(ON) que se produce en los epitelios de losvasos sanguíneos puede reaccionar química-mente con la hemoglobina de los eritrocitoscirculantes, lo que los hace una fuente rica eneste metabolito.15-17 El ON es un metabolitoproducido en el organismo por la enzima óxi-do nítrico sintetasa a partir del aminoácidoarginina y ejerce un efecto regulatorio en di-versos procesos intra y extracelulares tanto fi-siológicos como fisiopatológicos. Así, el ONparticipa de manera importante en la regula-ción del tono vascular, el impulso nervioso, laactivación de plaquetas en la coagulación odurante una septicemia; también en la acti-vación de leucocitos en procesos infecciosos,alteraciones en enfermedades coronarias, dia-betes mellitus, hipertensión sistémica, hiperten-sión pulmonar, prematurez, entre otras.18-21

Tal y como mencionamos en líneas anterio-res, el ON que se produce en los epitelios vas-culares es capaz de reaccionar químicamentecon la hemoglobina de los eritrocitos circu-lantes ya que posee la capacidad de atrave-

el tiempo, llegando a su punto máximo a los 30 días.Conclusiones:Conclusiones:Conclusiones:Conclusiones:Conclusiones: El incremento en la concentración deóxido nítrico y meta-hemoglobina en los paquetes glo-bulares a lo largo del tiempo puede ser un factor queprovoque reacciones adversas en el paciente que reci-be una transfusión sanguínea.

PPPPPalabras clave:alabras clave:alabras clave:alabras clave:alabras clave: Banco de sangre, meta-hemoglobi-na, nitratos en sangre, óxido nítrico, paquete globu-lar, transfusión sanguínea.

lar packages along the time can be a factor to producedadverse reactions in the patient that receives a transfu-sion of blood.

Key words:Key words:Key words:Key words:Key words: Erythrocytes, blood bank, blood nitrates,meta-hemoglobin, nitric oxide, globular package, bloodtransfusions.



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sar las membranas celulares y de esta formareaccionar con la oxi-hemoglobina formandometa-hemoglobina (meta-Hb) y nitratos tota-les.22-24 La meta-Hb presenta una menor afini-dad por el oxígeno, lo que conduce a unamenor oxigenación de los tejidos mientras quelos nitratos formados pueden nuevamente,mediante reacciones espontáneas de óxido-reducción con el hierro de la hemoglobina,formar otros compuestos nitrosados que reac-cionan con las biomoléculas de la célula y lasdañan.22-25

Estas reacciones ocurren en forma espontá-nea en la circulación sanguínea en donde eleritrocito mantiene un estricto control entre laformación de nitratos totales, la meta-Hb y elON que existe en el medio que lo circunda.22-

25 Sin embargo, ha sido descrito que en con-diciones in vitro o de éxtasis sanguínea (comola que ocurre en una trombosis local), esteaparente equilibrio se rompe y los eritrocitospueden acumular meta-Hb y NOx, lo que pro-voca serias alteraciones locales y/o genera-les al organismo.19-28

Por lo expuesto con anterioridad, el objeti-vo del presente trabajo es determinar las con-centraciones de ON y meta-Hb en paquetesglobulares almacenados en el banco de san-gre hasta por treinta días.

Material y métodos

Obtención de paquetes globulares.Obtención de paquetes globulares.Obtención de paquetes globulares.Obtención de paquetes globulares.Obtención de paquetes globulares. Lospaquetes globulares fueron obtenidos frescosdel banco de sangre de nuestra institución yprovenían de sujetos masculinos (18-45 añosde edad) aparentemente sanos que acudie-ron como donadores voluntarios. A los suje-tos se les llevó a cabo una historia clínica com-pleta junto con una exploración físicaminuciosa para determinar su estado de sa-lud. La sangre completa fue obtenida por ve-nopunción de acuerdo con la rutina estableci-

da en el banco de sangre y recolectada en unsistema de bolsas de plástico cuádruples (Bax-ter-Fenwal; Unidad Bolsag con CPD/ADSOL,Opti-System PL-146). Una vez obtenida, lasangre fue centrifugada a 2,000 rpm por 12minutos para separar los diversos componen-tes sanguíneos usando el sistema Opti-press(Baxter-Fenwal) el cual separa el plasma y el«buffy coat» de los eritrocitos. Una vez obteni-dos los paquetes globulares, fueron coloca-dos en un refrigerador de banco de sangre ymantenidos en refrigeración a 3-7 oC y deján-dose bajo las condiciones normales de alma-cenamiento durante el tiempo que duró el es-tudio. Todos los procedimientos fueronrealizados de acuerdo a normas y procedi-mientos establecidos para el manejo de mues-tras sanguíneas en el banco de sangre y apro-bados por nuestra institución.

Obtención de muestras.Obtención de muestras.Obtención de muestras.Obtención de muestras.Obtención de muestras. Una vez obte-nido el paquete globular, la bolsa que lo con-tiene fue puncionada bajo condiciones de es-terilidad por una de sus salidas para obtener10 mL de muestra de eritrocitos. Una vez to-mada la muestra, la salida de la bolsa fuesellada para mantener la esterilidad del sis-tema y el paquete globular se regresó al refri-gerador. La toma de muestras de eritrocitosde los paquetes globulares el mismo día desu extracción fue considerada como el tiem-po cero y posteriormente se tomaron mues-tras a los 5, 10, 20 y 30 días de almacena-miento. Todos los procedimientos fueronhechos de acuerdo con las normas y procedi-mientos oficiales del banco de sangre denuestra institución, así como los procedimien-tos y normas que rigen el manejo de produc-tos sanguíneos en humanos.

Lavado de eritrocitos.Lavado de eritrocitos.Lavado de eritrocitos.Lavado de eritrocitos.Lavado de eritrocitos. Los eritrocitos ob-tenidos de cada muestra fueron procesadosel mismo día de acuerdo a los procedimien-tos generales descritos por Gutiérrez y cols29 yque consisten brevemente en lo siguiente: Los



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eritrocitos fueron colocados en un tubo de en-saye y centrifugados 10 minutos a 1,500 rpmen centrífuga clínica. El sobrenadante fue re-cuperado y reservado para su posterior uso. Alos eritrocitos resultantes se les agregaron tresvolúmenes de solución salina isotónica fría(NaCl 0.9%) para ser lavados tres veces porcentrifugación tal y como fue descrito con an-terioridad y por tres veces consecutivas. Unavez obtenidos los eritrocitos, se reservaron parallevar a cabo determinaciones subsiguientes.

Determinación de óxido nítrico.Determinación de óxido nítrico.Determinación de óxido nítrico.Determinación de óxido nítrico.Determinación de óxido nítrico. La de-terminación de óxido nítrico fue realizada en elsobrenadante de los eritrocitos obtenido segúnla descripción de líneas anteriores. La cantidadde ON presente en las muestras de sobrena-dante de eritrocitos se llevó a cabo de acuerdocon la técnica reportada por Cortas y Wakid,30

la cual determina la cantidad total de nitratoscomo reflejo de la concentración de ON pre-sente en las muestras. En síntesis, la técnica con-siste en lo siguiente: Un volumen de sobrena-dante de eritrocitos se pasa a través de un filtrode 0.22 mm (Millex-GV, PVDF-durapore, Milli-pore Co, Bedford MA USA). Al filtrado resultan-te se le agregan cuatro volúmenes de sulfatode zinc (75 mM) e hidróxido de sodio (55 mM).La mezcla es centrifugada a 5,000 rpm por 10minutos. A un volumen de sobrenadante resul-tante se le agrega un volumen de cadmio acti-vado en amortiguador de glicina (0.2 M de gli-cina ajustado su pH a 9.7 con una solución 2M de NaOH) y cuatro volúmenes de agua bi-destilada, dejándose en agitación constante por90 minutos. A dos volúmenes de sobrenadanteresultantes de la incubación anterior se le agre-gan 2.5 volúmenes de agua bidestilada y unvolumen de sulfanilamida (3% p/v en HCl 0.4N)y de N-naptiletilendiamina (0.1% p/v en aguabidestilada). La mezcla se agita brevemente yse deja incubar 30 minutos al término de loscuales, es leída a 540 nm en un espectrofotó-metro tipo Jenway 6300 (Cielovista, Cal. USA).

La concentración de óxido nítrico se reportacomo nitratos totales de acuerdo con una cur-va patrón hecha con concentraciones variablesde KNO3 en el rango μM.30

Determinación de meta-hemoglobina.Determinación de meta-hemoglobina.Determinación de meta-hemoglobina.Determinación de meta-hemoglobina.Determinación de meta-hemoglobina.El porcentaje de meta-hemoglobina (meta-Hb)en las muestras de eritrocitos fue determina-do usando el método reportado por Kohn ycols.31 usando el hemolizado acuoso de unvolumen de eritrocitos. Brevemente, la meta-Hb se determinó como sigue: A un volumende eritrocitos se le agregaron tres volúmenesde agua bidestilada y se incubaron a 4 oC por15 minutos. Posteriormente, se colocaron 100μL de hemolizado en una cubeta (1 mL decapacidad) de cuarzo y se determinó la ab-sorbancia a 630 nm en un espectrofotómetro(Jenway 6300, Cielovista, Cal. USA). Una vezhecha esta primera lectura, se le agregó alhemolizado 50 mL de una solución de cianu-ro de sodio (5.3% p/v) en ácido acético (5.6%v/v) y se agitó brevemente para hacer una se-gunda lectura a 630 nm. La absorbancia dela muestra sin cianuro, menos la absorbanciade la muestra con cianuro, es una medida dela presencia de meta-Hb.31

Análisis estadístico.Análisis estadístico.Análisis estadístico.Análisis estadístico.Análisis estadístico. Los resultados se ex-presan como promedios de 12 muestras (pa-quetes globulares) independientes, realizandoal menos tres determinaciones de metaboli-tos por muestra por punción. Los resultadosfueron analizados usando el programa esta-dístico GraphPad Prism V-4.00 (GraphPadSoftware, San Diego, Cal., USA) usando laprueba t de Student y tomando un valor de p< 0.05 como estadísticamente significativo.

Resultados

La determinación de ON se realiza tomandoen cuenta la cantidad total de nitratos presen-tes en la muestra que se analiza y, de esta for-ma, se infiere la cantidad total de ON que se



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ha formado en la muestra.30 El cuadro I mues-tra el porcentaje de incremento en la cantidadde ON a lo largo del tiempo en muestras deeritrocitos obtenidas de los paquetes globula-res almacenados bajo condiciones normalesen el banco de sangre y hasta por 30 días.

La cantidad inicial (tiempo cero) de ON (de-terminado como nitratos totales) fue en pro-medio de 32.3 ± 5 μM, lo que concuerda conla concentración de nitratos totales reportadopreviamente y presentes en la circulación san-guínea.22-25 Tomando dicho valor como el100% de nitratos totales presentes en los eri-trocitos de los paquetes globulares, se puedeobservar que se presenta un incremento esta-dísticamente significativo en la cantidad deóxido nítrico a los 10, 20 y 30 días de alma-cenamiento, tal como se muestra en el cua-dro I. Dicho incremento es del 96.28% (63.4μM) con respecto al tiempo cero en los prime-ros cinco días de almacenamiento y llega aser del orden del 693.8% (256.4 ± 9.8 μM) alos 30 días de almacenamiento.

Por otro lado, el cuadro II muestra el por-centaje de met-Hb en los eritrocitos provenien-tes de los paquetes globulares almacenadoshasta por treinta días. Tal como sucede con el

ON, el porcentaje de met-Hb presente en loseritrocitos muestra un incremento estadística-mente significativo a lo largo del tiempo dealmacenamiento. En el cuadro II se puedeobservar que existe un incremento de meta-Hb de 2.59 veces con respecto al tiempo cero(0.57% vs 0.22%; p < 0.01) a los cinco díasde almacenamiento. Dicho incremento en laconcentración de met-Hb en los eritrocitos lle-ga a ser de 10.59 veces sobre el tiempo cero(2.33% vs 0.22%; p < 0.001) a los 30 días dealmacenamiento del paquete globular.

Discusión

Uno de los productos biológicos más frecuen-temente usados en el ámbito clínico comocoadyuvante en el tratamiento de diversaspatologías que aquejan al ser humano es elpaquete globular, el cual se compone de eri-trocitos que han sido obtenidos mediante do-nación voluntaria de sujetos aparentementesanos. Sin embargo, a pesar de su aparenteutilidad, la transfusión de paquetes globula-res puede representar un riesgo para la saluddel individuo que lo recibe.1-5,32

Cuadro I. Porcentaje de incremento a lo largodel tiempo en la concentración de óxido nítrico

(determinado como nitratos totales) en eritrocitosprovenientes de paquetes globulares almacenadoshasta por treinta días. El porcentaje está expresado

como promedio de 12 paquetes globulares.

Óxido nítricoTiempo (días) (% incremento) P*

0 100.00 —5 96.28 0.01

10 188.73 0.00120 383.96 0.00130 693.80 0.001

* vs tiempo cero.

Cuadro II. Concentración de meta-hemoglobinaexpresada como porcentaje en los eritrocitos

provenientes de paquetes globulares almacenadoshasta por treinta días. Los resultados están expresados

como promedio de 12 paquetes globulares.

Tiempo(días) % meta-Hb Incremento* P**

0 0.22 — —5 0.57 2.59 0.01

10 0.87 3.96 0.00120 1.44 6.54 0.00130 2.33 10.59 0.001

* veces sobre el valor a tiempo cero.** vs tiempo cero.meta-Hb: meta-hemoglobina.D.E.: desviación estándar.



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Ha sido demostrado que, una vez que ha sidoobtenido y almacenado bajo estrictas normasde seguridad, un paquete globular puede pre-sentar una gran cantidad de compuestos quepotencialmente representan un riesgo para lasalud del sujeto que lo recibe. Dentro de ellosse encuentran virus, factores de crecimiento,derivados leucocitarios, así como productos delmetabolismo del eritrocito que, al no encon-trar salida, se van acumulando dentro de labolsa que los contiene y que son el reflejo de laactividad metabólica que presenta el eritrocitoaun a bajas temperaturas.6-14,32-34 Como ejem-plo de lo anterior, se ha descrito que a lo largodel tiempo de almacenamiento, el paqueteglobular puede contener lipoperóxidos, frag-mentos de hemoglobina, fragmentos de mem-branas de eritrocitos, acumulación de calcio,sodio y potasio, disminución del pH del paque-te globular, acumulación de ácido láctico, en-tre otras más.6-14,31-38

Dichas sustancias pueden ser el reflejo delmetabolismo normal del eritrocito durante eltiempo que permanece almacenado o el re-sultado del deterioro normal que sufre el eri-trocito a lo largo del tiempo. En cualesquierade los dos casos anteriores, el resultado netoes la acumulación de elementos potencial-mente tóxicos para quien los recibe cuandose le instala una transfusión de paquetes eri-trocitarios, ya que, a diferencia de los virus,este tipo de sustancias no son detectadas ruti-nariamente en el banco de sangre.

Una de estas sustancias es el óxido nítrico(ON) que se encuentra en los eritrocitos de lacirculación sanguínea y que acompaña a loseritrocitos de un paquete globular. Lo anteriorestá sustentado en el hecho de que nuestrosresultados demostraron que, a tiempo cero,los eritrocitos de los paquetes globulares pre-sentan una concentración de ON semejante ala encontrada en la circulación sanguínea.Una vez que el ON se encuentra en el eritroci-

to, éste puede reaccionar con la hemoglobi-na formando meta-Hb y nitratos totales, talcomo ha sido descrito para experimentos he-chos in vitro.15-17,22-28

En condiciones normales, el porcentaje demeta-Hb presente en los eritrocitos no es su-perior al 0.3% mientras que la concentraciónde nitratos fluctúa alrededor de 25-45 μM enel plasma fresco humano.15-17,22-28,35 De acuer-do con nuestros resultados, conforme pasa eltiempo de almacenamiento de los paquetesglobulares, ambos metabolitos se acumulangradualmente, llegando a presentar cantida-des muy superiores a las que se encuentran enla circulación sanguínea (Cuadros I y II).

El origen exacto de la gradual acumulaciónde ON y meta-Hb en los paquetes globularesa lo largo del tiempo debe ser investigado;sin embargo, podemos suponer que dichosmetabolitos se pueden formar gracias a unproceso de reacción espontánea llevado acabo por radicales libres, ya sea derivados deloxígeno y/o el nitrógeno, tal como sucede enotro tipo de sistemas.23,35-40

Como mencionamos con anterioridad, seha comprobado en experimentos hechos invitro que el ON presente en el medio puedereaccionar espontáneamente con la hemo-globina del eritrocito y formar meta-Hb y ni-tratos. Una vez que se han formado nitratoscomo producto de esta reacción, se llevan acabo reacciones de óxido-reducción espontá-neas llevadas a cabo entre estos nitratos y elhierro contenido en la hemoglobina de los eri-trocitos, lo que genera como subproducto másON en el medio.15-17,22-28,35-39 De esta forma,podemos hipotetizar que estas reacciones deóxido-reducción espontáneas descritas conanterioridad pueden ser una fuente de gene-ración de ON en la bolsa que contiene al pa-quete globular, lo que hace que este metaboli-to reaccione nuevamente con la hemoglobinay que, con el tiempo, tenga una acumulación



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progresiva de meta-Hb y nitratos como hemosobservado.

Puesto que la concentración de hemoglo-bina en un paquete de eritrocitos es práctica-mente infinita, se establece un círculo de oxi-dación-reducción en donde el resultado finales la acumulación progresiva de met-Hb y ON.La acumulación de estos dos metabolitos enel paquete globular puede ser altamente ries-gosa para el paciente que lo recibe ya quetanto la met-Hb como los nitratos pueden pro-vocar hipoxia (en el primer caso) o alteracio-nes generales (en el segundo caso) relaciona-das con los procesos fisiológicos normales delindividuo.33-35,39,40

Conclusiones

Como medida terapéutica, la transfusión san-guínea ha probado tener excelentes resulta-dos ya que ofrece un soporte fisiológico comomedida de oxigenación de los tejidos en di-versas patologías agudas o crónicas queaquejan al ser humano. Sin embargo, la trans-fusión de eritrocitos no carece de riesgo parael receptor ya que, durante el tiempo de al-macenamiento, un paquete globular puedegenerar una serie de compuestos químicosmuy reactivos que potencialmente afectan losprocesos fisiológicos del organismo.

Los eritrocitos obtenidos de donantes sanosy almacenados bajo condiciones óptimas enun banco de sangre tienden a presentar diver-sos cambios a nivel metabólico y estructural,por lo que su prolongado almacenamientopuede representar un riesgo para la salud delsujeto que lo recibe. Es por eso que los pa-quetes globulares destinados a la transfusiónen humanos deben ser dispuestos lo más fres-co posible para que, de esa forma, se evite laentrada de sustancias dañinas tales como lamet-Hb y los nitratos que pueden comprome-ter aún más su estado de salud.

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Correspondencia:Dr. José Gutiérrez SalinasLaboratorio de Bioquímica y Medicina Experimental,División de Investigación Biomédica,Centro Médico Nacional «20 de Noviembre», ISSSTE,San Lorenzo Núm. 502, 2º piso, Col. Del Valle,03100, México D.F.Tel.: 5200-5003, ext. 14603Fax: 5559-3256.E-mail: [email protected]


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Vol. 1, Núm. 1, Jul.-Sep. 2008pp 18-22TTTTTrabajo originalrabajo originalrabajo originalrabajo originalrabajo original

Subtipos de HLA-B27 en familias depacientes mestizos mexicanos conespondilitis anquilosanteJulio César Martínez Álvarez,* Ana P. Navarrete Reyes,** Araceli ArrazolaGarcía,*** América Suárez Cruz,*** Abraham Zonana-Nacach, AdolfoCamargo Coronel, Beatriz García Robles,** Rebeca Rivera López,****Raúl Ambriz Fernández,***** F. Javier Jiménez-Balderas******

* Responsable de Laboratorio de Histocompatibilidad y HLA del Banco Central de Sangre.** Residente en Entrenamiento.*** Laboratorio de Histocompatiblidad y HLA Banco Central de Sangre.**** Jefa del Laboratorio del Banco Central de Sangre.***** Director del Banco Central de Sangre del Centro Médico Nacional SXXI. Instituto Mexicano del Seguro Social.****** Reumatólogo Departamento de Reumatología Centro Médico Nacional SXXI, Instituto Mexicano del Seguro Social.


AM

MT

Abstract

The object of this study was identify the HLA-B27 subtypeswere expressed in the patients of families with AnkylosingSpondylitis (AS). The study concluded, that the mexicanmestizos patients with AS, frequently have subtype HLA-B*270502 that heredity by the fathers line to the male sons.

Key words:Key words:Key words:Key words:Key words: Ankylosing spondylitis, mexican mestizos,HLA-B27.

Resumen

El objetivo de este estudio fue el identificar los subtiposHLA-B27 que se expresan en pacientes de familiascon espondilitis anquilosante (EA). En este estudio seconcluyó que los pacientes mestizos mexicanos conEA presentan frecuentemente el subtipo HLA-B*270502que es heredado de línea paterna a los hijos varones.PPPPPalabras clave:alabras clave:alabras clave:alabras clave:alabras clave: Espondilitis anquilosante, mestizomexicano, HLA-B27.





Martínez Álvarez JC y cols. Subtipos de HLA-B27 en familias de pacientes mestizos

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Introducción

La espondilitis anquilosante (EA) es una enfer-medad reumática inflamatoria de las articu-laciones de la columna vertebral, que ocasio-nan fusión ascendente y progresiva de loscuerpos vertebrales. Carece del factor reuma-toide en el suero y está asociada genéticamen-te al antígeno de histocompatibilidad B27(HLA-B*27).

Esta enfermedad, pertenece al grupo de lasespondiloartropatías seronegativas. Su etiolo-gía es desconocida y afecta más frecuente-mente al hombre que a la mujer (3-10:1).1 ElHLA B*27 se encuentra expresado en la super-ficie de las células nucleadas, siendo su fun-ción la de presentar los antígenos (péptidosbacterianos, virales o tumorales) a los recep-tores antigénicos de los linfocitos T citotóxicos,activándolos, desencadenando la muerte dela célula anormal.2

Se considera que del 1 al 2% de la pobla-ción general es HLA-B*27 positiva, siendomenos frecuente en las poblaciones negra yjaponesa (< 1%), mientras que en canadien-ses y noruegos se presenta entre el 4 al 7%. EnMéxico se estima que en la población generalel 4% es HLA B27+, y existe prevalencia de laEA en 1.7%, con alta frecuencia de inicio juve-nil en pacientes HLA-B*27+.3

El HLA-B*27 comprende al menos 26 subti-pos o alelos de HLA-B*27 desde el HLA-B*2701hasta el HLA-B*2726. Cada subtipo difiere unode otro por las sustituciones de uno o másaminoácidos en los dominios alfa 1 y alfa 2.El subtipo B*2705, está además subdivididoen B*270502 al B*270507 y se diferencian porla sustitución de un nucleótido.4

De todos los subtipos de HLA- B*27 estu-diados, el subtipo HLA-B*2705 es el más fre-cuentemente asociado con la EA y espondi-loartropatías seronegativas en todo el mundo,exceptuando la población de África Occiden-

tal. Este subtipo está claramente asociado conla EA, sin embargo también es el más amplia-mente encontrado en individuos sanos; 4 a10% de individuos noreuropeos con HLA-B*27positivo y hasta 55% de la población semita(árabes y judíos) HLA-B*27 positivos.5

Estas diferencias, es posible que se deban,a que existan rangos jerárquicos entre algu-nos alelos de HLA-B27 en términos de predis-posición a la enfermedad y varía su porcenta-je de frecuencia de una espondiloartropatía aotra; de una raza a otra; o de una región geo-gráfica a otra.4

Estudios de casos y controles han estableci-do que los subtipos B*2705, B*2702, B*2704y B*2707 están asociados con la EA,6 habién-dose reportado que el B*2708 es segregadoen la EA en un estudio de familia, pero esto nose ha mostrado en otros casos.7 Un estudio defamilias de origen chino/indonesio llevado acabo en Indonesia, presentaron el subtipoB*2704, pero no el B*2706 el cual fue segre-gado.8 De lo anteriormente expuesto, se de-duce que la prevalencia de subtipos de HLA-B, está sujeta a factores étnicos y raciales, peropor su tendencia a la agregación familiar su-giere que la predisposición a padecer la en-fermedad es transmitida de padres a hijos através de alguno de estos alelos. Sin embar-go, si se considera que la carga genética delHLA-B*27 representa sólo el 16% de la pre-disposición a padecer la enfermedad, le co-rresponde al resto del MHC (Complejo Princi-pal de Histocompatibilidad) el aportar almenos 50% de lo restante de tal predisposi-ción.9,10 No se ha determinado hasta la fecha,cuál de los alelos del B*27 se asocia al desa-rrollo de la EA en la población mestiza-mexi-cana.

El objetivo del presente estudio es el deter-minar la frecuencia con que los alelos de HLA-B27 en pacientes con EA son heredados, la vía(paterna o materna) de herencia del subtipo,



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en pacientes mestizos-mexicanos de un Hos-pital de tercer nivel de la Ciudad de México.

Material y métodos

Se efectuó un estudio observacional, transver-sal, retrospectivo y analítico en un grupo pilo-to de 15 familias quienes tuvieran uno o máshijos con EA que cumpliera con los CriteriosModificados de Nueva York,11 siendo el pro-tocolo aprobado por el Comité de Evaluación(IMSS PTR 023/2006).

Fueron elegibles para el estudio todos lospacientes con EA de cualquier género que con-tasen con ambos padres vivos y disponiblespara toma de muestras de sangre periférica,entrevista y exploración física. Después de quefirmaron la carta de consentimiento informa-do, tanto a los padres como a los pacientes seles tomó una muestra de sangre venosa del plie-gue del codo, en un tubo con anticoagulanteEDTA o ACD. Las muestras para la determina-ción de subtipos del HLA-B27 fueron procesa-das dentro de las siguientes 24 horas.

Se obtuvieron las frecuencias alélicas delloculs HLA-B27 y subtipos alélicos mediantemétodos moleculares de baja y mediana re-solución, inicialmente por Reacción en Cade-na de Polimerasa, utilizando Sondas de Oli-gonucleótidos de Secuencia Específica(PCR-SSOP) y Reacción en Cadena de Polime-rasa, utilizando Indicadores de Secuencia Es-pecífica (PCR-SSP Invitrogen®) para determi-nar los subtipos en alta resolución.12 Se empleóla estadística descriptiva con medidas de ten-dencia central y dispersión, dependiendo deltipo de variable con el programa estadísticoSPSS versión 14.0.

Resultados

Se estudiaron 15 familias, una de ellas tuvo 2hijos con EA, en total 16 pacientes con EA, 13

hombres (81.25%) y 6 mujeres (18.75%), conedad media de 24.89 + 7.64 años (rango 17 -48 años). Ninguno de los progenitores tuvo da-tos clínicos de EA u otra espondiloartropatía.

Dieciséis de los hijos con EA (73.7%) fueronHLA-B*27 positivos, con edad media de 26.5+ 7.5 (rango 18 - 48 años). La edad de iniciode la EA fue de 18.71 + 6.74 años.

En 9 casos el HLA-B*27 fue heredada porvía paterna (56.25%) y en 6 por vía materna(43.75%). Quince de estos 16 pacientes HLA –B*27+ (93.75%) presentaron el subtipoB*270502 y sólo uno del género masculinode 18 años, había heredado por vía paternael HLA-B*2702 (6.25%) (Cuadro I).

Discusión

Nuestro estudio fue realizado en familias mesti-zas mexicanas, las que comparten en gran pro-porción genes del amerindio y del blanco espa-ñol. Estudios de genética familiar en poblaciónEuropea indican que el HLA-B*27 contribuye conalrededor del 16% del riesgo genético total parala enfermedad, el resto del MHC (Complejo Prin-cipal de Histocompatibilidad) parece aportar almenos 50% de tal predisposición.9,10

Hasta donde sabemos, estudios de herenciade subtipos en familias con EA efectuados enpoblación chino-tailandesa demuestran que elsubtipo de HLA B*27 más frecuentemente here-dado es el HLA-B*2704, y en estas familias aligual que observamos en nuestro estudio nohubo padres enfermos con EA.8

En nuestro estudio encontramos al subtipoHLA-B*2705 como el más frecuentemente here-dado, este subtipo es virtualmente el único ob-servado en la población nativa de Siberia yNorteamérica y conforma el 90% de los indivi-duos HLA-B*27 positivos del norte de Europa, loque sugiere que el HLA-B*2705, puede ser elalelo ancestral del cual todos los otros HLA B27han evolucionado.4



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Los subtipos de HLA B27 más frecuentementeencontrados en población mestiza mexicana sonel B*2705 y el B*2702; los que se consideranheredados de la población caucásica españo-la, ya que no han sido reportados en poblacio-nes amerindias autóctonas.13

Una tipificación de subtipos de HLA-B*27mostró que la población mestiza mexicana com-parte alelos españoles caucásicos B*2705 yB*2702, los cuales están ausentes en la zona cen-tral13 y del sur de América.14

Se ha encontrado también, vinculación dearreglos del B27/Cw en mestizos, los cuales sonsimilares a los reportados en españoles con tresdiferentes haplotipos positivamente asociadoscon EA en ambas poblaciones: B*2705/Cw*0102, B*2705/Cw*02022 y B*2702/Cw*02022, sugiriendo que el B*27 en mexica-nos puede ser debido a una mezcla caucasoidereciente con genes españoles.15

La frecuencia y proporción (92.9% B*2705 y7.1% B*2702) con que encontramos estos subti-pos del HLA B*27 en los enfermos con EA de

nuestras familias es similar a la reportada en es-tudios de población abierta mestiza mexicana93.8% B*2705 y 4.7% B*2702 respectivamente.15

La vía de herencia del B*27 fue predomi-nante por vía paterna y fue transmitida conmás frecuencia (58.4%) al hijo varón, en for-ma parecida a como ha sido informado queocurre en europeos, donde el porcentaje dehijos enfermos con EA depende del sexo delpadre afectado.16 En nuestros casos no tuvi-mos padres afectados con EA pero sí la vía deherencia paterna del HLA*B27.

Por otra parte, el encontrar el B*2705 pa-dres sanos portadores del HLA-B*27 y los hi-jos enfermos (Cuadro I), sugiere en algunosindividuos el tener el gen no equivale a tenerla enfermedad, como ha sido informado.8 Estehallazgo se puede explicar porque aunqueaparentemente padres e hijos tienen el mis-mo subtipo de B27, en el HLA*B2705 molecu-larmente hablando se ha descrito la existen-cia de alteraciones bioquímicas que ocurrenen la porción externa de la bolsa B, o bien una

Cuadro I. Datos demográficos de las familias e hijos con EA HLA B*27 positivo, vía de herencia y subtipode HLA-B27 heredado.

Género Edad Edad inicioNúm paciente paciente de la EA Subtipo paterno Subtipo materno Subtipo paciente

1 M 25 20 B*270502 NEG B*2705022 M 18 15 B*2702 NEG B*27023 M 22 18 B*270502 NEG B*2705024 M 24 22 B*270502 NEG B*2705025 F 27 27 B*270502 NEG B*2705026 M 32 16 NEG B*270502 B*2705027* M 48 15 NEG B*270502 B*2705028* M 47 17 NEG B*270502 B*2705029 M 22 20 NEG B*270502 B*270502

10* M 27 12 B*270502 NEG B*27050211* M 22 14 B*270502 NEG B*27050212 M 20 12 B*350101 B*270502 B*27050213* M 22 18 B*270502 NEG B*27050214* M 27 17 B*270502 NEG B*27050215 F 34 ND B*5104 B*270502 B*27050216 F 23 ND ND B*270502 B*270502

*Hermanos



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disrupción de la red de puentes de hidrógenoque estabilizan la unión de Arg en la bolsa B,alteración que no deteriora la unión de pépti-dos portadores del R2 como lo hace una sustitu-ción no conservadora en la posición 45; estasalteraciones moleculares del péptido, así comootras etiquetas metabólicas de secuencias deaminoácidos revelan similitudes, pero tambiéndiferencias sustanciales entre el conjunto de pép-tidos de varios subtipos de HLA- B*27.4

La baja frecuencia del B*2702 en nuestrapoblación posiblemente esté asociada con lascaracterísticas étnicas propias del mestizajecon blanco español, ya que el subtipo HLA-B*2702 es más frecuente reportado en pobla-ciones de origen árabe, judío y noreuropeo.5,17

Conclusiones

En los pacientes con EA HLA B*27+ de un hos-pital de tercer nivel en la ciudad de México, elsubtipo más frecuentemente encontrado es elB*2705, se presenta en pacientes del sexomasculino, el cual es heredado preferentemen-te por vía paterna.

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Correspondencia:EBC. Julio César Martínez ÁlvarezLaboratorio de Histocompatibilidad y HLA.Banco Central de Sangre, CMN SXXI, IMSS.Av. Cuauhtémoc Núm. 330 Col. Doctores, México D.F.Tel. 5 627 69 00 Ext. 21727E-mail: [email protected]


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TTTTTrabajo de revisiónrabajo de revisiónrabajo de revisiónrabajo de revisiónrabajo de revisión

Aféresis terapéutica en pediatría.Recambio plasmático terapéutico.CitaféresisMedina-Macías ML,* Béjar-Ramírez YL,* Lordméndez-Jácome D*

Resumen

La aféresis terapéutica se ha intentado para situacionesen las cuales se presenta un anticuerpo patógeno o uncomplejo antígeno anticuerpo; es el caso de recambioplasmático terapéutico (RPT), o elementos celulares anor-males en el caso de citaféresis. La mayoría de los esque-mas de tratamiento incluyen recambios diarios de gran-des volúmenes y por largos periodos. Esta intensidadde recambios no es necesaria para la remoción efectivade sustancias patológicas. La eficiencia del RPT no siem-pre es predecible, a pesar de que la remoción del com-ponente nocivo sea efectiva. Los efectos de la citaféresisterapéutica son un poco más predecibles, aunque tien-den a ser de corta duración a menos que se les propor-cione un tratamiento simultáneo.

PPPPPalabras clave:alabras clave:alabras clave:alabras clave:alabras clave: Recambio plasmático terapéutico(RPT), plasmaféresis, citaféresis.

Abstract

The therapeutic aphaeresis has been tried for many situ-ations in which a pathogenic antibody or an antigencomplex antibody; in the case of Therapeutic PlasmaExchange (TPE), or abnormal cellular elements in thecase of cytapheresis. Most of the treatment schemes theyconsist of daily spare parts of great volumes and by longperiods. This intensity of spare parts is not necessary forthe effective removal of pathological substances. Theefficiency of the TPE not always is predictable althoughthe removal of the injurious component is effective. Theeffects of the therapeutic cytapheresis are a little morepredictable, although they tend to be of short durationunless a simultaneous treatment is provided to them.

Key words:Key words:Key words:Key words:Key words: Therapeutic plasma exchange (TPE), plas-mapheresis, cytapheresis.

* Pediatra. Médico Especialista. Instituto Nacional de Pediatría.

Introducción

Durante los últimos 30 años el interés por laaféresis terapéutica ha ido aumentando pro-gresivamente y esto se debe fundamentalmen-te a los resultados satisfactorios de su aplica-

ción en distintas patologías y por supuesto,también a los avances tecnológicos en lasmáquinas de aféresis para realizar procedi-mientos con equipos más específicos para lasdiferentes patologías que además son segu-ros, rápidos y efectivos.1


AM

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Vol. 1, Núm. 1, Jul.-Sep. 2008pp 23-30




Medina-Macías ML y cols. Aféresis terapéutica en pediatría


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El uso de la aféresis terapéutica en niños seha limitado por dos razones.

1) La primera es la falta de indicaciones acep-tadas universalmente y el programa de tra-tamiento. La aféresis no se ha consideradocomo una modalidad terapéutica de pri-mera línea en pacientes pediátricos, inclu-so en enfermedades en las cuales su efica-cia en adultos ha sido probada en estudioscontrolados o ensayos clínicos. La fisiopa-tología de una enfermedad en particular yla respuesta fisiológica pueden ser diferen-tes en niños.

2) La segunda razón es la dificultad técnica.Los equipos de aféresis fueron diseñadospara adultos y no es posible para los ope-radores realizar procedimientos seguros enniños pequeños sin modificar el procedi-miento. Además de la dificultad para ob-tener un acceso vascular adecuado.

Aspectos fisiológicos

VVVVVolumen intravascularolumen intravascularolumen intravascularolumen intravascularolumen intravascular..... El factor más im-portante para que un procedimiento de afé-resis sea seguro en un niño es mantener unvolumen intravascular constante. El déficit devolumen o la sobrecarga de volumen duran-te el procedimiento pueden causar cambioshemodinámicas indeseables, especialmenteen niños con problemas cardiacos, renales ohepáticos, y en pacientes con anemia o des-hidratación. Los procedimientos de aféresis,en términos generales, requieren una pérdi-da temporal de sangre total en el sistema deaféresis, la cual inicialmente es una reducciónsúbita en el volumen del líquido intravascu-lar y en la masa eritrocitaria circulante, sinmuchos cambios en el espacio intersticial oen el compartimiento del líquido intracelu-lar. Los efectos hemodinámicas de la pérdi-da súbita de sangre dependen primariamente

de la disminución de volumen, y del tamañoy condiciones clínicas del paciente. Cuandohay pérdida de volumen sanguíneo, la frac-ción de sangre perdida es mayor en un niñoque en un adulto, y los efectos en el sistemacirculatorio son mayores en un niño que enun adulto. Con una pérdida del 15% del vo-lumen total de sangre (VST) en pacientes he-modinámicamente estables, normalmente nohay cambios en el rendimiento cardiaco nien el consumo de oxígeno. Cuando la pérdi-da es mayor del 15%, los signos y síntomasde hipovolemia se empiezan a desarrollarpara ajustar el rendimiento cardiaco y el tonovascular.

VVVVVolumen de glóbulos rojos.olumen de glóbulos rojos.olumen de glóbulos rojos.olumen de glóbulos rojos.olumen de glóbulos rojos. Mantenerel volumen de glóbulos rojos (VGR) adecua-do para proporcionar oxígeno a los tejidos esmuy importante para la seguridad del proce-dimiento. Al inicio de la aféresis hay una pér-dida temporal de la masa eritrocitaria, hastaque la sangre es reinfundida al paciente. Porejemplo, un paciente de 10 kg de peso y unhematócrito de 30% podría disminuir precipi-tadamente a un hematócrito de 19%. En estasituación es necesario purgar el circuito o lalínea de retorno con glóbulos rojos. Se debeconsiderar que una unidad de concentradoeritrocitario podría utilizarse para purgar elcircuito en dos o más ocasiones utilizando unconector estéril para fraccionar el producto yasí disminuir el número de donadores y pro-ductos sanguíneos al paciente.

El purgar el circuito con glóbulos rojos serecomienda en dos situaciones:

1) Cuando la disminución del volumen de gló-bulos rojos sea mayor del 30% del volu-men original de eritrocitos.

2) Cuando cualquier grado de reducción enel volumen de eritrocitos circulante sea per-judicial para el paciente ya sea por inesta-bilidad hemodinámica, en pacientes con



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anemia o en pacientes con riesgo de isque-mia orgánica.

Los niños con peso menor de 20 kg o me-nores de 5 ó 6 años requieren de este proce-dimiento

Acceso vascular

Un adecuado acceso vascular es un prerrequi-sito para todos los procedimientos de aféresisterapéutica. Los procedimientos de aféresis deflujo continuo requieren de dos accesos vas-culares con agujas de calibre 18 o mayor parala línea de extracción y de calibre 22 para lalínea de retorno. Las venas antecubitales pue-den ser una opción para niños mayores y ado-lescentes. En el caso de lactantes y preescola-res es necesario colocar un catéter venosocentral de doble vía, los que deben ser rígi-dos ya que la velocidad de extracción es rápi-da durante el procedimiento de aféresis tera-péutica. Los catéteres de hemodiálisis dedoble lumen que se recomiendan son MedComp, VasCath, Mahurkar, PermCath. En oca-siones, el catéter Hickman puede utilizarsecomo línea de retorno. El cuadro I muestra deacuerdo al peso del paciente el calibre delcatéter mínimo necesario para realizar el pro-cedimiento de aféresis terapéutica. Se puedenasociar complicaciones inherentes al catéterincluyendo infección o trombosis por lo quese debe valorar el riesgo-beneficio de la afé-resis terapéutica.

Efectos adversos

Los procedimientos de aféresis terapéuticacon frecuencia se realizan a pacientes críti-camente enfermos y son relativamente se-guros. Pero el personal del área de aféresisdebe estar capacitado para reconocer lossignos tempranos de las reacciones adver-

sas y manejar adecuadamente estas com-plicaciones.

Los efectos adversos ocurren en aproxima-damente el 5% de los procedimientos de afé-resis terapéutica, y se presentan más común-mente en el primer procedimiento que en losprocedimientos consecutivos, y más frecuente-mente en los recambios de algún componentesanguíneo que en la recolección de célulashematopoyéticas de sangre periférica. En or-den descendente de frecuencia, los efectos ad-versos que pueden presentarse son reaccionestransfusionales (1.6%); reacciones relacionadascon el citrato como náusea y/o vómito (1.2%);reacciones vasovagales como hipotensión(1%), náusea y/o vómito (0.5%), palidez y/o dia-foresis (0.5%); taquicardia (0.4%); dificultadrespiratoria (0.3%); relacionadas con el citratotetania o convulsiones (0.2%); escalofríos o ri-gidez (0.2%). No se han reportado muertes poraféresis terapéutica; sólo 3 muertes fueron atri-buidas a la enfermedad primaria.

La distracción de los pacientes puede sermuy útil para el manejo de estas complica-ciones como la conversación, los videos, jue-gos, para desviar la atención de los niños ydisminuir al mínimo su ansiedad.

Recambio plasmáticoterapéutico (RPT)

El término plasmaféresis (palabra provenien-te del griego apheresis),2 fue utilizado por pri-

Cuadro I. Guía para el tamaño del catéter.

Catéter venoso central dePeso del paciente (kg) doble lumen

< 10 7 Fr10-20 8 Fr20-50 9-10.0 Fr> 50 9-13.5 Fr



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La última clasificación es del 2003 y fue rea-lizada en conjunto por la Asociación Ameri-cana de Bancos de Sangre (AABB) y la Socie-dad Americana de Aféresis (ASFA) en la cualse establecen las «Guías para el uso de la afé-resis terapéutica» y se clasifican en cuatro ca-tegorías dependiendo de la eficacia demos-trada en los procedimientos de aféresisterapéutica.4 Estas categorías son:

• Categoría I: Ampliamente demostrada yaceptada su eficacia. No implica un trata-miento mandatario pero juega un papel muyimportante o coadyuvante en el tratamiento.Existen suficientes ensayos clínicos controla-dos o significativas experiencias publicadasapoyando el uso de la plasmaféresis.

• Categoría II: La aféresis terapéutica es ge-neralmente aceptada; sin embargo, es con-siderada como tratamiento de apoyo, enlugar de actuar como tratamiento de pri-mera línea.

• Categoría III: Aún la experiencia es insu-ficiente para establecer su eficacia y larelación riesgo/beneficio no está todavíaclaramente demostrada. La aféresis tera-péutica puede ser usada en estas condi-ciones en pacientes individuales en losque otros tratamientos convencionaleshan fracasado.

• Categoría IV: Los estudios disponibles y con-trastados han demostrado carecer de efi-cacia terapéutica. La aféresis terapéuticaen estas enfermedades no es eficaz y de-berá realizarse bajo un protocolo de inves-tigación.

Elección de la técnica

Actualmente existen diferentes procedimientosde aféresis cuyo objetivo es eliminar aquellasmoléculas o inmunocomplejos que condicio-nan o perpetúan una enfermedad. Para la elec-

mera vez por Abel J.J. en 1914, al describirsus experimentos en animales para la obten-ción de antisueros. En la Segunda GuerraMundial se utilizó para obtener plasma dedonantes voluntarios, y es en la década de los50 cuando se empleó por primera vez con fi-nes terapéuticos para aliviar los síntomas dehiperviscosidad, plasmaféresis terapéutica orecambio plasmático terapéutico (RPT), utili-zándose en el tratamiento del mieloma y dela macroglobulinemia de Waldenstöm. Pos-teriormente, en la década de los 70, el RPT seha utilizado en una amplia variedad de enfer-medades de naturaleza muy diversa (hema-tológicas, neurológicas, renales, pulmonares,etc.).

Actualmente, el recambio plasmático tera-péutico ha tomado un rol importante en eltratamiento de algunas enfermedades, espe-cialmente aquellas con patogénesis autoin-mune. Además, el recambio plasmático debepracticarse como parte de un manejo multi-disciplinario.

Definición

El RPT es la extracción de un volumen variablede plasma del paciente y su sustitución por unasolución de reposición, ya sea plasma frescoo cualquier otra solución que mantenga elvolumen y la presión oncótica del paciente.Su valor terapéutico estriba en eliminar deter-minadas sustancias patógenas o en aportarmasivamente algún componente plasmáticodeficitario.3

Indicaciones

Desde la década de los 80 una serie de Or-ganizaciones Oficiales ha tratado de estable-cer las indicaciones para realizar aféresis te-rapéutica, para lo cual han surgido diferentespublicaciones al respecto.



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ción de la técnica debe considerarse lo si-guiente:

• Tener una alta selectividad sobre la sustan-cia a extraer.

• Alta capacidad de extracción.• Ser sencilla su aplicación.• Mínimo o ningún efecto secundario.• Tener evidencia clínica y bioquímica de su

eficacia.

Fundamentalmente, al proponer uno u otroprocedimiento se deberá tener en cuenta siem-pre las IV categorías que se encuentran en elcuadro II.

Cuando el plasma es removido, debe rea-lizarse un reemplazo de volumen con una so-lución con adecuada actividad coloide (ej.Albúmina al 4-5%) y composiciones electrolí-ticas adecuadas; los niveles plasmáticos deotras proteínas también se reducen por la plas-maféresis, pero raramente se presentan efec-tos clínicamente significativos en la mayoríade los pacientes. En pacientes con deficienciasde factores de coagulación o inmunodeficien-cias con frecuencia se requiere de plasma fres-co congelado. Los pacientes con trombocito-penia pueden requerir transfusión deplaquetas al término del procedimiento. El usode grandes volúmenes de productos sanguí-neos frescos tiene como resultado una infusiónsustancial de citrato de sodio y un riesgo sig-nificativo de hepatitis post transfusión.

Complicaciones

El recambio plasmático es un procedimien-to relativamente seguro, pero bajo supervi-sión estricta por médicos y enfermeras ex-perimentados.

Las potenciales complicaciones del recam-bio plasmático incluyen: desequilibrio hídri-co, reacciones a los fluidos de reemplazo, re-

acciones vasovagales, reacciones febriles, hi-potermia, embolismo (aire o microagrega-dos), hipocalemia, anemia, trombocitopenia,alteraciones hemostáticas, hipocalcemia, he-patitis, hipogammaglobulinemia, y alteracio-nes farmacocinéticas de medicamentos.5

Citaféresis

Plaquetaféresis terapéutica

La trombocitosis primaria ocurre en pacientescon síndromes mielodisplásicos tales como latrombocitosis esencial, policitemia rubra vera,leucemia mielógena crónica, y mielofibrosis.Secundariamente, o como una reacción, latrombocitosis implica una respuesta a algúnevento clínico como la esplenectomía, hemo-rragia aguda, deficiencia de hierro, recupe-ración medular posterior a la mielosupresión,procesos malignos, a algunas enfermedadesinflamatorias autoinmunes crónicas.

La plaquetaféresis terapéutica sirve con unsolo propósito: remover las plaquetas del es-pacio intravascular y con esto mejorar el esta-do clínico del paciente.6

Leucoféresis terapéutica

Inicialmente se tenían algunos usos para laleucaféresis terapéutica en leucemias agu-das y crónicas, especialmente para hiperleu-cocitosis.

Las indicaciones para la leucaféresis tera-péutica son pocas, en el manejo de las leu-cemias. En general su uso está confinado apacientes con evidencia clínica de hipervis-cosidad y/o leucostasis o hiperleucocitosiscon riesgo de presentar lisis tumoral. Estospacientes deben monitorizarse, administraraltas dosis de corticosteroides, con previahiperhidratación, durante y después del pro-cedimiento. La hiperleucocitosis puede ser



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Cuadro II. Indicaciones de la aféresis terapéutica, sus procedimientosy categorías de la Sociedad Americana de Aféresis (ASFA).

Enfermedades renales y metabólicas Procedimiento Categoría

Anti-membrana basal PF IGlomerulonefritis rápidamente progresiva PF IISíndrome urémico hemolítico PF IIITrasplante renal

• Rechazo PF IV• Presensibilización PF III• Recurrencia de la glomerulonefritis focal PF III

Falla hepática aguda PF IIIHipercolesterolemia familiar Absorción selectiva PF I

IIEnvenenamiento PF IIIEnfermedad por almacenaje de ácido pitánico PF IIIEnfermedades autoinmunes y reumáticasCrioglobulinemia PF IIPTI IADS IIFenómeno de Raynaud PF IIIVasculitis PF IIIAnemia hemolítica autoinmune PF III

AIDS IIArtritis reumatoide Linfoplasmaféresis II

PF IVEsclerodermia/esclerosis sistémica progresiva PF IIILupus eritematoso sistémico PF IIIEnfermedades hematológicasTrasplante de médula ósea incompatible ABO PF IIEritrocitosis/policitemia vera Sangría ILeucocitos y trombocitosis Citaféresis IPTT PF IPúrpura postransfusional PF IDrepanocitosis Eritrocitaféresis ISíndrome de hiperviscosidad/mieloma PF IIMieloma/falla renal aguda PF IIInhibidores de los factores de la coagulación PF IIAnemia aplásica/aplasia pura de células rojas PF IIILinfoma cutáneo de células T Fotoaféresis I

Leucocitaféresis IIEnfermedad hemolítica del recién nacido PF IIIAloinmunización plaquetaria PF III

IADS IIIMalaria/babesiosis Eritrocitaféresis IIIEnfermedades neurológicasPolirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica PF IPolirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda PF ISíndrome miasténico de Lambert-Eaton PFEsclerosis múltiple intermitente PFProgresiva PFMiastenia gravis PF IEnfermedad desmilinizante inflamatoria del SNC PF IISíndrome neurológico paraneoplásico PF III

IADS III



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una emergencia médica no sólo por gravescomplicaciones sino porque se asocia con al-teraciones metabólicas.

La citaféresis debe de iniciarse con precau-ción ya que puede agravarse el síndrome deleucostasis al activar con un circuito extracor-póreo las células mieloides y las plaquetas.7

Eritrocitaféresis

La eritrocitaféresis y/o recambio de eritroci-tos se utiliza para remover el exceso de eri-trocitos o aquellos que estén defectuosos enpacientes con enfermedades hematológicas,infecciosas o alteraciones metabólicas. Lareducción de eritrocitos ha sido empleadapara mejorar los síntomas atribuidos al in-cremento de la masa eritrocitaria en la poli-citemia vera o policitemia secundaria a car-diopatías congénitas cianógenas, y parareducir (almacenamiento) de hierro en lahemocromatosis.

La eritrocitaféresis en ocasiones es preferi-ble a una simple flebotomía para los pacien-tes hemodinámicamente inestables porque los

eritrocitos pueden removerse rápidamentemientras simultáneamente se regresa el plas-ma autólogo con solución salina o con un co-loide para mantener el volumen intravascularconstante.

La aplicación más común de la eritrocita-féresis es en las enfermedades con defectosintrínsecos y extrínsecos de los eritrocitos parareemplazarlos con eritrocitos normales. Losdefectos intrínsecos incluyen alteraciones dela hemoglobina, de la membrana eritrocita-ria, o de las enzimas eritrocitarias. La indica-ción más común para el recambio de eritro-citos es el tratamiento de las complicacionesagudas o crónicas de la enfermedad de cé-lulas falciformes. El recambio eritrocitariopreoperatorio también ha tenido utilidad enpacientes con hemoglobina con afinidadanormalmente alta por el oxígeno como lahemoglobina de Rainier o Bryn Mawr, paraprevenir la hipoxia tisular, complicacionestromboembólicas y el incremento de la he-mólisis durante la anestesia y reduciéndo-se la acumulación de hierro en un 44%. Asímismo, la eritrocitaféresis puede salvar la

Cuadro II. (Continuación)

Enfermedades renales y metabólicas Procedimiento Categoría

Anti-membrana basal PF IPolineuropatía desmielinizante con IgG/IgA PF I

IADS IIICorea de Sidenham PF IIPolineuropatía con IgM (+ Waldenström) PF II

IADS IIICrioglobulinemia con polineuropatía PF IIMieloma múltiple con polineuropatía PF IIISíndrome de POEMS PF IIIAmiloidosis sistémica PF IVPolimiositis o dermatomiositis PF III

Leucocitoaféresis IVEncefalitis de Rasmussen PF IIIPANDAS PF IISíndrome de Stiff-Man PF III



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vida de los pacientes con deficiencia de glu-cosa 6 fosfato deshidrogenasa ya que estospacientes cursan con metahemoglobinemiarefractaria.

La eritrocitaféresis también tiene importan-cia en el manejo de paludismo fulminante pro-ducido por falciparum malaria y en la babe-siosis8 y en transfusiones incompatibles.

También se ha utilizado en la policitemia,hemocromatosis, en la cual se depletan loseritrocitos o el hierro con reposición de líqui-dos tales como la solución salina, solucionescoloides, o albúmina al 5%.9

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Correspondencia:Dr. Medina-Macías MLRancho Seco Núm. 123Fraccionamiento Santa Cecilia 04930México, D.F.Tel/Fax 56 71 11 [email protected]


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Vol. 1, Núm. 1, Jul.-Sep. 2008pp 31-36TTTTTrabajo de revisiónrabajo de revisiónrabajo de revisiónrabajo de revisiónrabajo de revisión

Alternativas de la transfusiónHéctor Rodríguez Moyado*

* Hematólogo Certificado por el Consejo Mexicano de Hematología. Miembro Honorario de la Asociación Mexicana de Medicina Transfusional, A.C.

Abstract

Identification of virus transfusion transmited (as HIV) andfear of been contaminated, sometimes alloimmunizationand other clinical situations interfering with the selec-tion of compatible blood, has been factors to the devel-opment of transfusion alternatives. In critical patients,hypovolemia, clinical troubles, can raise hypoxic severeanemia or bleeding tendency. Alternative procedures ascrystalloid and colloid solutions can be helpfull as emer-gency resuscitation measures in hypovolemic patients.Allogenic red cell transfusion, is always mandatory ac-cording with clinical conditions. Other transfusion al-ternatives as autologous blood transfusion, has neverrepresented more than 5% of transfused blood.Preoperative hemodilution, postoperative salvage blood,procoagulant drugs and erythropoietin are other alter-natives used in order to reduce allogenic blood transfu-sion. blood sustitutes (oxigen carriers) as fluorocarbonsand hemoglobin solutions (human or bovine) are still inexperimental fase. Human recombinant erythropoietin isan effective alternative in renal insufficiency anemia,avoiding allogenic transfusion. Finally there are factorVIII and VIIa recombinants nucleic acid products, usefullin hemophilia.

Key words:Key words:Key words:Key words:Key words: Transfusion, alternatives, plasma expand-ers, artificial blood, preoperatory hemodilution, bloodsalvage, erythropoietin, procoagulants.

Resumen

La identificación de las enfermedades virales transmiti-das por la transfusión, el temor a ser contaminado poréstos y las dificultades específicas en algunos pacientespara contar oportunamente con sangre compatible, haimpulsado el empleo de recursos alternativos para sus-tituir o limitar el empleo de sangre. En el paciente críti-co, se requiere corrección en breve tiempo, de lahipovolemia o de las alteraciones clínicas que puedensignificar un riesgo por hemorragia o por hipoxia gra-ve. Recursos como el empleo de las soluciones cristaloidesy coloidales, pueden emplearse con éxito, como medi-das iniciales de reanimación en el paciente hipovolémico;la transfusión de paquetes de glóbulos rojos alogénicos,es necesaria según la evolución del paciente. Hay otrosrecursos alternativos en transfusión, como laautodonación de la sangre, la cual no ha significadomás del 5% de las transfusiones. La hemodilución pre-operatoria, el rescate de la sangre y el uso de fármacospro-coagulantes, se han empleado para reducir la ne-cesidad de transfusión alogénica trans-operatoria. Porvarios años, se ha investigado la obtención de trans-portadores de O2 que sustituyan a los glóbulos rojos,como los compuestos de flouro-carbono y las solucio-nes de hemoglobina humana y de origen bovino, sinque a la fecha se cuente con alguno que opere. Encambio, se cuenta ya con productos pro-coagulantesde tecnología recombinante de ácidos nucleicos comoel factor VIII y el factor VII activado.

PPPPPalabras clave:alabras clave:alabras clave:alabras clave:alabras clave: Transfusión, alternativas, expansoresdel plasma, sangre artificial, hemodilución pre-operatoria, rescate de la sangre, eritropoyetina,procoagulantes.


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Rodríguez Moyado H. Alternativas de la transfusión


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Alternativas de la transfusión

El progreso en identificar las necesidades clíni-cas de la sangre y las dificultades que algunasveces se presentan para contar oportunamentecon la sangre compatible así como el temor ala contaminación de enfermedades transmisi-bles y otros aspectos relacionados con el re-chazo a recibir la transfusión por algunos en-fermos, ha impulsado la aplicación de diversosrecursos para satisfacer las necesidades crea-das por estos planteamientos.La transfusión rápida y oportuna en pacientescríticos, que sufrían de hemorragia aguda cuan-tiosa e hipovolemia,1 definió la necesidad dela transfusión de líquidos como las solucionescristaloides y las macromoleculares para resti-tuir de inicio el volumen sanguíneo perdido(medida de reanimación inmediata).

La restauración temprana del volumen san-guíneo, la reversión de la acidosis y el controlde los trastornos metabólicos, pueden norma-lizar la presión arterial (PA) y el volumen car-diaco de eyección. El retraso en la iniciacióndel tratamiento puede ser fatal.2

Las características de las soluciones crista-loides favorecen la restitución inmediata delvolumen sanguíneo sin embargo, al difundir-se al espacio extravascular, obligan al empleode líquidos que tengan permanencia más pro-longada en el espacio intravascular, como lassoluciones coloidales de albúmina humana olos compuestos macromoleculares. La reac-ción natural del organismo ante la pérdidacuantiosa de volumen sanguíneo es el retenerlos líquidos intra y extravascular, por ello laadministración parenteral de soluciones cris-taloides debe limitarse3 y continuar con solu-ciones coloidales como las de albúmina o loscompuestos macromoleculares (dextrana, al-midón hidroxietilado y gelatina). En los pacien-tes de edad avanzada, con función limitadacardiaca o renal, se debe evitar la infusión

masiva de solución salina fisiológica, así comola infusión rápida de albúmina al 25% debi-do a que pueden propiciar la descompensa-ción cardiaca.3

Las soluciones macromoleculares que hansido empleadas son: Gelatina, la dextrana yel almidón hidroxietilado; la de Gelatina seemplea en soluciones de 3 a 6%, la Dextranaen soluciones con polímeros de 70,000 depeso molecular y las soluciones de almidónde peso molecular entre 200 y 450.4 Estascaracterísticas favorecen su retención en elespacio intravascular y su papel como expan-sores del volumen plasmático se prolonga pormás de 6 horas (Cuadro I).

Un recurso que se ha utilizado en pacientesque ingresan a salas de emergencia por trau-matismo severo y en los casos de militaresheridos de guerra es el empleo de soluciónsalina hipertónica (solución de NaCl al 7%),cuya finalidad es aumentar rápidamente elvolumen circulante a partir del espacio intra-celular. Se afirma que produce mejoría delvolumen cardiaco de eyección, de la presiónarterial, del equilibrio ácido básico y del flujourinario durante pocas horas. Además actúadisminuyendo la presión intracraneal en pa-cientes con trauma encefálico.2

Las soluciones macromoleculares puedenafectar el mecanismo de coagulación al pro-longar las pruebas de tiempo de protrombi-na y tiempo de tromboplastina parcial acti-vada; la dextrana se ha reportado queinterfiere en las pruebas de compatibilidadpre-transfusional de la sangre; el almidón sedeposita en los tejidos, aunque no se ha re-portado efecto nocivo, no es recomendablesu uso prolongado, en tanto permanece encirculación por tiempo prolongado.4

La expansión del volumen plasmático guar-da relación con el peso molecular de la dex-trana. El dextrán 40 (PM 40 kDa) se empleaen soluciones al 10%, otras al 6%. La infusión



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de un volumen equivalente al 22% del volumenplasmático produce aumento inmediato equi-valente al 35%.2 El dextrán 40 está contraindi-cado como expansor del volumen plasmáticoen el tratamiento del choque porque puedeobstruir los túbulos renales (Fest. G menciona-do en (2)). Las soluciones de dextrana puedenproducir reacciones alérgicas (22 en 100,000).2

Las soluciones de albúmina mantienen suutilidad como sustitutos en técnicas de hema-féresis y de hemodilución.

Otros recursos alternativos de la transfusiónson las soluciones de hemoglobina y las emul-siones de perfluoro carbono, que se han en-sayado desde los decenios 80´s y 90´s delsiglo XX. A pesar de ello, no hay actualmenteproductos aprobados para su empleo clínicoen EUA o Europa. Las soluciones de perfluorocarbono aún se experimentan y ya se han em-pleado en estudios de fase III con resultadosaparentemente buenos que necesitan de estu-dios de mayor número de pacientes.2

Otros recursos alternativos de la transfusión son:• Autodonación de la sangre• La hemodilución pre-operatoria• El rescate de la sangre del lecho quirúrgico

o la recolectada en el post-operatorio• El uso de fármacos pro-coagulantes duran-

te la cirugía• El estímulo pre-operatorio de la eritropoye-

sis con eritropoyetina recombinante

• El empleo de sangre artificial• Empleo de concentrados pro-coagulantes

del plasma: FIX y FVIIa• Utilización de cemento hemostático

La autodonación de la sangre

Se activó en razón de evitar los riesgos de con-taminación de enfermedades transmisibles yel de incompatibilidad; este procedimiento seha impulsado en varias partes del mundo.5-8

Requiere de una metodología administrativarigurosa para evitar el desvío de la sangre deun paciente específico (autodonador) para serempleada en otro. Recientemente se ha valo-rado su operación y se ha demostrado que elcosto del proceso de administración es ma-yor que para el de la sangre alogénica y queno en todos los casos se requiere la sangreauto-donada.6 Los riesgos que este tipo detransfusión están en relación con la condiciónclínica del paciente, esto significa que puedeingresar al quirófano con cierto grado de ane-mia que en algunos casos puede ser motivode transfusión no sólo de la sangre autólogasino de sangre alogénica.6 Hay otros riesgosinherentes, como por ejemplo, la transfusióninnecesaria de la sangre auto-donada quepuede producir un fenómeno de sobrecargadel volumen sanguíneo.6 Su empleo, ha per-manecido bajo en relación con el de la san-gre alogénica (Cuadro II).

Cuadro I. Características de algunas soluciones macromoleculares empleadas como sustitutos de la sangre ensituaciones de urgencia.2

Osmolaridad Sodio PotasioLíquido Ubicación (mOSM/L) pH meq/L meq/L

Oxipoligelatin (4%) Intravascular 200 7.4 155 0Dextrán 70 (6%) Intravascular 310 3-7 154 0Almidón H (6%) Intravascular 310 5.5 154 0Albúmina (5%) Intravascular 309 6.4-7.4 130-160 < 1Albúmina (25%) Intravascular 312 6.4-7.4 130-160 <1



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La hemodilución preoperatoria

Ha sido considerada como un procedimientoútil que abate la necesidad de transfusión alo-génica y los riesgos que ésta implica. El pro-cedimiento tiene también posibilidad de efec-tos nocivos, se ha reportado un caso en el queel paciente mayor de 60 años, durante la ex-tracción pre-operatoria de la sangre, ha teni-do alteraciones electrocardiográficas de is-quemia.5 La extracción de la sangre debe sercuidadosamente vigilada y en el caso de en-contrar taquicardia, que no mejora medianteinterrupción del procedimiento en un lapso de5 minutos debe interrumpirse.5 La hemodilu-ción pre-operatoria ha sido propuesta comoalternativa en los pacientes Testigos de Jehováque rechazan la transfusión alogénica.9

El rescate de la sangre del lechoquirúrgico o la recolectada en el

postoperatorio

Este procedimiento dirigido también a evitarla transfusión alogénica, es muy empleado enpaíses desarrollados.10,11 En algunos trabajosse informa que se puede reducir la transfusiónalogénica hasta en un 19%.10 Se ha criticadoel procedimiento de rescate, en tanto el volu-men obtenido puede ser escaso (200 mL) equi-valente a menos de una unidad de PGR, porlo tanto de utilidad limitada.11 Los efectos no-civos secundarios pueden ser graves comoconsecuencia de contaminantes liberados en

el lecho quirúrgico.12 Actualmente su uso pre-valece en el post-operatorio y, aunque se hanempleado equipos que sólo filtran la sangrerescatada con buenos resultados,10 hay auto-res que recomiendan emplear sólo equiposque filtran y lavan los GR rescatados.12

El uso de fármacos procoagulantesdurante la cirugía

La aprotinina, el ácido épsilon aminocaproico(EACA) y el ácido tranexámico han sido los fár-macos más utilizados. Con ellos se ha logradoreducir las necesidades de transfusión alogéni-ca en el trans-operatorio hasta en un 30%. Laaprotinina es una proteasa que actúa sobre losfactores de coagulación, el EACA y el ácido tra-nexámico inhiben la acción del plasminógeno;el segundo es 10 veces más activo. Se han re-portado en algunos trabajos accidentes por in-farto del miocardio y en algunos casos insufi-ciencia renal, no hay evidencia de que esto seauna complicación atribuible a estos agentes.13,14

El estímulo preoperatorio de laeritropoyesis con eritropoyetina

recombinante

Han sido sintetizados varios compuestos, la alfay la beta eritropoyetina, ambos productos hansido ensayados en pacientes con eritropoyesis in-suficiente, con resultados exitosos como en los pa-cientes con insuficiencia renal crónica. El productose ha usado en niños prematuros, en pacientes con

Cuadro II. Evaluación de la recolección de unidades de sangre alogénica (SA) y autóloga preoperatoria (AP). En Sevilla,España (1994-2004).8

Donación 1994 1997 2001 2004

SA 1,254,790 1,389,260 1,503,870 1,608,100AP 15,123 27,949 22,451 24,390Relación % AP:SA 1.2 2.01 1.52 1.52



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cáncer, en el pre-operatorio de algunos tipos decirugía ortopédica, en pacientes con cáncer y enpacientes en recuperación de trasplante de célu-las progenitoras hematopoyeticas.15,16 La FDA hadado un aviso de alerta porque en varios de es-tos pacientes disminuye su sobre-vivencia y pue-den tener fenómenos de trombosis venosa.17

La necesidad de transfusión alogénica peri-operatoria, obliga a prevenir su empleo y paraello se ha utilizado el estímulo de la eritropoye-sis en el pre-operatorio en pacientes con niveles< 13 g Hb/dL con buenos resultados,18 esto re-quiere confirmación y denota la necesidad deun diagnóstico de la etiología de la anemia enel pre-operatorio.

El empleo de sangre artificial

La observación de que los compuestos fluora-dos son capaces de transportar oxígeno inicióel planteamiento de usar productos sustitutosde la hemoglobina en el transporte del oxíge-no; esto también ha originado la búsquedadel producto ideal y en los últimos años se haestado ensayando hemoglobina de origenanimal con resultados mínimos o transitorios,insuficientes para sustituir la eficiencia que lasangre tiene.19

De las soluciones de hemoglobina se ha re-portado un estudio de fase III en 720 pacien-tes traumatizados con el producto PolyHeme.(Northfield Laboratories, Inc., Evanston, IL,EUA), según sus productores con resultados noinferiores a la transfusión.19

Empleo de concentradosprocoagulantes del plasma

Actitud extrema actual es el empleo del factorVIIa activado en casos de cirugía con alto ries-go de sangrado abundante. Aún hay pocaexperiencia en esta actitud, aunque es conve-niente mencionar que se ha reportado el ries-

go de trombosis después de su aplicación ensoldados heridos en la guerra en Irak.20

Cemento hemostático

Se obtiene del crio-precipitado por descongelacióndel plasma fresco; es útil incluso en cirugía mayor.21

La conducta clínica fomentada actualmen-te es la de abatir el empleo de la transfusiónalogénica en razón de que se ha reportadomayor morbilidad y mortalidad en pacientessometidos a cirugía cardiovascular y ortopé-dica y en pacientes atendidos en las unidadesde cuidados intensivos, cuando son transfun-didos con paquetes de glóbulos rojos.22

Conclusiones

El concepto de alternativas de la transfusiónes amplio y complejo y se está aplicando ac-tualmente en base a los procedimientos y re-cursos mencionados, esto es:• Soluciones cristaloides y macromolecula-

res como medida inicial de reanimación depacientes con hipovolemia por sangrado.

• Empleo de la hemodilución preoperatoriapara abatir el uso de sangre alogénica ypara tener el beneficio de la hemodiluciónque favorece la oxigenación tisular y abate elriesgo de trombosis postoperatoria.

• Aplicación del rescate celular en el post-operatorio, que reduce la proporción denecesidad de sangre alogénica.

• Empleo de fármacos procoagulantes paraevitar el exceso de sangrado transoperatorio.

• Empleo de eritropoyetina en pacientes coninsuficiencia renal crónica, siguiendo lasmedidas de alerta de la FDA (que incluyenla no indicación en pacientes con cáncer).

• En el caso del empleo del FVIIa como me-dida última para cohibir la hemorragiacuantiosa debe tomarse en cuenta el ries-go de trombosis mortal.



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Referencias

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Correspondencia:Dr. Héctor Rodríguez MoyadoIrlanda Núm. 86Col. Parque San AndrésCoyoacán, 04040México, D.F.Tel.: 5544 5709E-mail:[email protected]


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EnsayoEnsayoEnsayoEnsayoEnsayo

Virus de inmunodeficiencia humana ycontrol de calidad en serologíaElizabeth Guzmán Vázquez*

* Coordinador del Sistema en Calidad, Banco de Sangre del Instituto Nacional de Cancerología, México, D.F.

Introducción:Introducción:Introducción:Introducción:Introducción: Se ha observado que a conse-cuencia de las transfusiones sanguíneas, sepueden transmitir diferentes enfermedades, locual en la actualidad, y a pesar de las medi-das establecidas, sigue representando un pro-blema de salud pública. Entre tales enferme-dades resaltan el virus de la inmunodeficienciahumana (VIH), el virus de la hepatitis B (VHB),el virus de la hepatitis C (VHC) y otros. Por estarazón, antes de transfundir los hemocompo-nentes sanguíneos se deben someter a un es-tudio previo de pruebas serológicas como loindica la Norma Oficial Mexicana que rige alos bancos de sangre del país (NOM-003). Unavez siendo negativos estos estudios se puedehacer uso de los diferentes hemocomponen-tes.1-3 En 1981, el Instituto Pasteur de Francia yel Centro de Control de Enfermedades (CDC)de Atlanta se dedican a investigar quién es elagente causal de la enfermedad. En 1983 fuedeclarado el SIDA como una enfermedad cau-sada por el virus de la inmunodeficiencia hu-mana (VIH).4

Estructura del virión:Estructura del virión:Estructura del virión:Estructura del virión:Estructura del virión: Es la partícula in-fectante del VIH, difiere en su estructura de losretrovirus previamente conocidos, mide unos120 nm de diámetro y es aproximadamenteesférico. Su genoma se basa físicamente en

dos copias de ARN monocatenario positivo (susecuencia es como la del ARN mensajero co-rrespondiente) cubiertas por proteínas que for-man la nucleocápside y encerradas de unacápside troncocónica, ésta rodeada a su vezpor una envoltura de bicapa lipídica tomadade la membrana plasmática de la célula hués-ped, pero conteniendo proteínas propias. Den-tro de la envoltura hay también enzimas pro-pias del virus, incluidas una transcriptasainversa, una integrasa (dentro de la cápside) yuna proteasa. La primera es necesaria parala retrotranscripción, la síntesis de ADN to-mando el ARN vírico como molde y la segun-da para que el ADN fabricado se integre en elgenoma humano convirtiéndose en provirus.

Genoma:Genoma:Genoma:Genoma:Genoma: El genoma del VIH-1, está inte-grado en el ADN del huésped, el provirus, mide9.8 kpb (9,800 pares de nucleótidos). Ambosextremos aparecen flanqueados por secuen-cias repetitivas (LTR, por long terminal repeats),contiene 9 genes. Tres de ellos codifican paraproteínas estructurales comunes a todos losretrovirus (los genes gag, pol y env), siendo losseis restantes genes no estructurales, que co-difican para dos proteínas reguladoras (ge-nes tat y rev) y cuatro para proteínas acceso-rias (genes vpu, vpr, vif y nef). El genoma del


AM

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Vol. 1, Núm. 1, Jul.-Sep. 2008pp 37-41




Guzmán Vázquez E. VIH y control de calidad en serología


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VIH-2 es algo más largo (10.3 kpb) y le faltael gen vpu, presentando en su lugar otro lla-mado vpx.5,6

TTTTTransmisión:ransmisión:ransmisión:ransmisión:ransmisión: Hasta el momento, sólo sehan demostrado y documentado tres formas:

• SexualSexualSexualSexualSexual (Acto sexual sin protección).• PPPPParenteralarenteralarenteralarenteralarenteral (por sangre, tatuaje, agujas con-

taminadas, etc.).• VVVVVerticalerticalerticalerticalertical (de madre a hijo).

Ciclo de replicación del VIH

Las células que el VIH invade son esencial-mente los linfocitos T CD4+, pero tambiénen menor medida los monocitos/macrófa-gos, las células dendríticas, las células deLangerhans y las células de microglia delcerebro. La replicación viral tiene pues lu-gar en tejidos diversos (de ganglios linfáti-cos, intestino, cerebro, timo). Los órganoslinfoides, sobre todo los ganglios linfáticos,constituyen la principal sede de su replica-ción. El virus está presente en numerosos lí-quidos del organismo, en particular la san-gre y las secreciones genitales.6

La búsqueda de anticuerpos (Ac) en mues-tras de suero es el método más comúnmenteempleado para el diagnóstico de laboratoriode la infección por VIH. Las pruebas están ba-sadas en distintos principios técnicos que hanido evolucionando con el tiempo, la experien-cia adquirida y las recomendaciones naciona-les e internacionales. A pesar de los avanceslogrados en el desarrollo de estas pruebas, sesiguen produciendo casos de falsos positivos y,con menor frecuencia, falsos negativos. La im-portancia de estos errores es obvia, pudiendoprovocar situaciones que generan ansiedad enlos pacientes y desconcierto en los profesiona-les encargados de dicho diagnóstico.

Los laboratorios que realicen el diagnósti-co de los Ac anti-VIH en suero deben observar

normas de bioseguridad. Todas las muestrasdeberán considerarse como potencialmenteinfecciosas. Esto supone trabajar con guantesen todos los procesos, pipeteado mecánico,utilización de contenedores de seguridad bio-lógica para los desechos, así como la obser-vación de aquellas normas y precaucionesconsideradas como buenas prácticas de la-boratorio.

Los sueros se deben recoger en la formahabitual y evitar mantenerlos más de 24 ho-ras (h) a temperatura ambiente. Para mini-mizar las contaminaciones microbianas quepodrían alterar las muestras, se recomien-da usar tubos estériles y no conservarlos a+4ºC más allá de 72 h, sobre todo si lasmuestras van a ser utilizadas para detectarantígeno (Ag) p24 u otros componentes es-tructurales. Es importante considerar que lafase pre-examen es fundamental y que casiel 50% de errores en resultados finales sedeben a esta fase; además hay que recor-dar que se requiere del consentimiento in-formado de la persona para realizar la prue-ba de diagnóstico de VIH. Estas condicionesson el primer paso para evitar errores en laejecución de la fase examen, en la cual sedebe considerar la validación de la técnica,así como el uso de controles internos y ex-ternos para tener parámetros de validaciónde la misma, así como en la fase post-exa-men la validación de los resultados obteni-dos para concluir con la emisión y entregade resultados.

¿Cuál es el rol del banco desangre en la realización delas pruebas de detección

de Ac anti-VIH?

La Organización Mundial de la Salud (OMS)ha definido cuáles son los objetivos de laspruebas de tamizaje (detección de Ac):



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• Seguridad biológica (tamizaje de donado-res de sangre, órganos, etc.)

• Diagnóstico de la infección• Vigilancia seroepidemiológica• Investigación

De acuerdo al giro que se tenga del la-boratorio será la elección de la pruebadiagnóstica a utilizar, entendiéndose porprueba diagnóstica la que se emplea de for-ma individualizada en el suero de una per-sona bajo los principios clínicos del consen-timiento informado, sirviendo para detectaro descartar la infección por este virus. Cuan-do el uso es para seguridad biológica sedenominan pruebas de detección de Ac.anti-VIH. Indistintamente, la prueba de de-tección de Ac es la primera de tamiz utiliza-da para el VIH.

Carac ter í s t i cas de las pruebas:Carac ter í s t i cas de las pruebas:Carac ter í s t i cas de las pruebas:Carac ter í s t i cas de las pruebas:Carac ter í s t i cas de las pruebas: Lasensibilidad y especificidad son los pará-metros más importantes para valorar unaprueba, y en la clínica es muy importanteel valor predictivo positivo (VPP) y el valorpredictivo negativo (VPN). En la actualidad,estas pruebas han alcanzado una sensibili-dad del 99%, considerando no tener el100% por la seroconversión que ocurre enun lapso de 2 a 4 semanas en la mayoríade los casos y hasta varios meses en algu-nos, considerando el periodo de ventana,además de recordar que pueden haber in-dividuos infectados que son seronegativosdebido a causas orgánicas o defectos in-munes (falso negativo). Cuando aumenta-mos la sensibilidad en la mayoría de laspruebas estamos sacrificando la disminu-ción de la especificidad (aumentando losfalsos positivos).7

La evolución misma en la investigación noslleva a evolucionar también en las técnicasteniendo en el mercado pruebas con la sensi-bilidad y especificidad casi del 99%, además

de ofrecer la detección de anticuerpos frentea tipos y subtipos del VIH que escapaban alos equipos de diagnóstico habituales.

Técnica Antígeno

EIA 1ª Lisado viral VIH-1generación

EIA 2ª Péptidos recombinantes/generación sintéticos de VIH-1 y VIH-2

EIA/ELFA 3ª Péptidos recombinantes/generación sintéticos de VIH-1 y VIH-2

y antígeno VIH-1 del grupo O(outlayer o marginal)

EIA/ELFA 4ª Péptidos recombinantesgeneración /sintéticos de VIH-1 y VIH-2

y VIH-1 «O», y anticuerpospara detectar el antígeno p24

El principio técnico de estas pruebas en sugran mayoría son las distintas modalidades delenzimoinmunoanálisis (EIA), sufriendo variacio-nes tecnológicas, siendo una de ellas la utiliza-ción de sustratos fluorescentes, quienes handado lugar a las pruebas denominadas ELFA(enzyme-linked fluorescent assay), y lo últimoha sido la detección simultánea del Ag p24 yde Acs acortando el periodo de ventana.6-8

La historia de la infección por VIH hace ne-cesaria la confirmación de los resultados po-sitivos obtenidos en las pruebas de detecciónde Ac, siendo inexcusable en el caso de utili-dad como prueba diagnóstica. Existen diferen-tes pruebas confirmatorias entre las que sepueden mencionar las de inmunoelectrotrans-ferencia o western blot (WB), inmunofluores-cencia indirecta (IFI e inmunoblot con Ag re-combinantes (LIA), siendo la más utilizada elWB, considerada el estándar de confirmaciónde la presencia de Ac anti-VIH.



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El WBEl WBEl WBEl WBEl WB contiene los antígenos del propioVIH, algunas de sus proteínas precursorasy antígenos de origen celular. Existen siste-mas que incorporan en un extremo diferen-ciado de la tira un péptido sintético espe-cíf ico del VIH-2 (gp36), que facil i ta lasospecha de la infección por el VIH-2 enaquellos WB indeterminados para el VIH-1. Las tiras de nitrocelulosa pueden conte-ner proteínas de la célula huésped en la quese ha cultivado el virus. Frecuentemente seobservan bandas de reactividad contra di-

chas proteínas, de ahí la necesidad deadiestramiento en la lectura e interpretaciónde las bandas de origen viral. Es muy conve-niente adoptar una disciplina metodológicaen la lectura e interpretación de bandas, quedeberá ser uniforme y sistematizada paracada laboratorio. Así se debe considerar laidentificación y valoración específica de lasbandas virales de reactividad, la anotaciónindividual de cada muestra, los criterios es-tablecidos de positividad y la emisión delresultado e informe.9

Causas de falsos positivos en las pruebas de detección de AcANTI-VIH

Relacionados a suero Relacionados a auto-Ac Relacionados a otras causas

Congelaciones y Personas con anticuerpos Síndrome de Stevens-Johnsondescongelaciones anti-HLA-DR4, DQw3repetidas de sueroAspecto lipídico o turbio Enfermedades Suero postvacunados (gripedel suero reumatoides hepatitis B)Contaminación microbiana Lupus eritematoso, Administración de

poliomositis inmunoglobulinasErrores de extracción o Multitransfundidos, Enfermedad hepáticaidentificación transplante renal alcohólica graveConservación inadecuada Multíparas Infecciones agudas

por virus DNA

Causas de falsos negativos

Periodo ventana que precede a la aparición Transplante de médula ósea.de anticuerpos.Tratamiento de inmunosupresores Disfunciones de los linfocitos B.prolongado. Infecciones por tipos de VIHPlasmaféresis, exanguinotransfusión. no detectables.Respuestas anómalas ante la infección Errores de identificación.Falla técnica o en el reactivo diagnóstico. Neoplasias.



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Este tipo de causas genera alarma cuan-do el objetivo en la determinación de Acanti-VIH es la seguridad biológica (bancosde sangre, donaciones de órganos), motivopor el cual en algunos países ya se estánadoptando las técnicas de EIA/ELFA de 4ªgeneración, con el fin de reducir el periodode ventana. Además pueden presentarse si-tuaciones clínicas que obliguen al segui-miento serológico del paciente durante al-gún tiempo y/o a la utilización de otrosmarcadores serológicos de la infección porel VIH (antígeno p24, anticuerpos anti-p24),si no se dispone de técnicas sensibles de bio-logía molecular (PCR). A pesar de la sensi-bilidad de estas pruebas, el diagnóstico de-finitivo deberá confirmarse en suero una vezse produzca la seroconversión; por eso esaltamente recomendable la adopción depruebas de 4ª generación.10

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Correspondencia:QFB Elizabeth Guzmán VázquezInstituto Nacional de CancerologíaAv. San Fernando #22Col. Sección16 Tlalpan CP. 14080Tel: 56 28 04 00 Ext.344E-mail: [email protected]


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Carta de la editora para los socios de la AMMTAC

Nos complace tener el honor de poder darles la bienvenida al lanza-miento de esta revista y por ello comentarles que para nosotros es pri-mordial el transmitir conocimientos con calidad, por lo que deben some-terse a un estudio editorial y científico de revisión, a fin de depurarlosadecuadamente para su publicación. De esta forma, ustedes lograránconsumar sus esfuerzos académicos.

Puesto que la revisión de los artículos lleva tiempo, ya que se tienenque cubrir varias fases antes de la edición final, y en virtud del gran núme-ro de artículos para publicar, los convocamos a que envíen lo antes posi-ble sus trabajos, con el fin de que sean sometidos a revisión.

TTTTTodo trabajo deberá cumplir con los siguientes requisitos:odo trabajo deberá cumplir con los siguientes requisitos:odo trabajo deberá cumplir con los siguientes requisitos:odo trabajo deberá cumplir con los siguientes requisitos:odo trabajo deberá cumplir con los siguientes requisitos:

1. Podrán ser materiales presentados en congresos de la AMMTAC,siempre y cuando hayan sido aceptados unánimemente, previa eva-luación en el congreso donde participaron. No se aceptarán tra-bajos libres no evaluados.

2. Se excluirán resúmenes de conferencias magistrales. Sólo se aceptaránresúmenes de trabajos originales de estudios prospectivos, retrospecti-vos o de revisión y artículos médicos, tecnológicos, o educativos con-cernientes a la Medicina Transfusional.Los casos clínicos deberán llevar: introducción, presentación del caso ydiscusión.

3. Los artículos de investigación prospectiva o retrospectiva deberán men-cionar si fueron financiados por alguna casa comercial. En tal caso semencionará como Editor Asociado.

El Comité Editorial de esta revista se reserva el derecho de admisiónde los artículos enviados y sometidos a revisión, por lo que podrán ono ser publicados.

4. Sólo se aceptarán aquellos trabajos que completen los datos de res-ponsabilidad de contenido del autor, así como la transferencia de de-rechos para ser incluidos en esta revista.


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Carta de la editora

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5. La transferencia de derechos debe entregarse directamente a la edito-ra Dra. Margarita Judith Salvatella Flores, y comunicar la solicitud depublicación expresamente al E-mail: [email protected] solicitan tres originales del formato de transferencia de derechos,sólo será válido el acuse entregado a la editora.

Sin más por el momento, les envío un afectuoso saludo. Quedo deustedes.

Atentamente:

Dra. Margarita Judith Salvatella FloresDra. Margarita Judith Salvatella FloresDra. Margarita Judith Salvatella FloresDra. Margarita Judith Salvatella FloresDra. Margarita Judith Salvatella Flores

vol. 1, núm. 1, jul.-sep. 2008...

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