แนวทางการปฏบตส าหรบผปฏบตงานดแลผปวยรบยา

ตานการแขงตวของเลอดชนด วารฟารน

Warfarin Clinic

โรงพยาบาลดอยเตา

ทมาและความส าคญในการจดตงคลนกวารฟารนโรงพยาบาลดอยเตา

ยา warfarin เปนยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทาน ใชรบประทานเพอปองกนการพอกตวของลมเลอดเพม ในผปวยทมความเสยงสง และสงผลใหหลอดเลอดตบตนได ทงในรปแบบของ thrombosis หรอ thromboembolism ผลของยาสามารถท านายไดดวยคา INR (International Normalized Ratio) โดยสวนใหญผลของการรกษาดวยยา warfarin ทคาดหวงหรอชวง INR ทใหผลดของการรกษาจะอยระหวาง 2.0-3.0 ซงเรยกวาคา INR เปาหมาย (target INR) ซงขนอยกบขอบงชของการใชยา warfarin

ยา Warfarin จดเปนยากลม High-alert drug ซงเปนยาทม Therapeutic windows แคบ ผลของการรกษาดวยยา warfarin ทต ากวาคา INR เปาหมายอาจสงผลใหเกดการพอกตวของลมเลอดและเกดภาวะ ของ thrombosis หรอ thromboembolism ได สวนผลของการรกษาดวยยา warfarinทสงกวาคา INR เปาหมาย กอาจสงผลใหเกดภาวะ Bleedingในผปวยได มปจจยหลายดานทสงผลตอการตอบสนองตอยา warfarin ของผปวยรวมถงความเสยงในการเกด bleeding จากยา warfarin เชนปจจยดาน Compliance ของผปวย Drug Interaction, food interaction, การปรบขนาดยาทไมเหมาะสม เปนตน โรงพยาบาลดอยเตามอบตการณ Major Bleeding ของผปวยทรบประทานยา Warfarin ตงแตป 2553-2556 จ านวน 4 รายและหนงในสรายเสยชวตจากภาวะเลอดออกในสมอง โดยผปวยไดรบยา warfarin จากโรงพยาบาลอนและรบประทานยา NSAIDs จากคลนกเอกชนจนเกดภาวะ Bleeding ดงกลาวและมารกษาโรงพยาบาลดอยเตา ประกอบทงระบบการจดการการใชยา Warfarin ในผปวยยงไมเปนรปแบบชดเจนท าใหไมสามารถ Early Detect ไดวาผปวยรบประทานยา Warfarin อยอาจสงผลตอประสทธภาพในการรกษา และการแกไขภาวะ Major bleeding ได จะเหนไดวาความเสยงในการเกด Adverse drug event จากยา Warfarin มความรนแรงตอชวตผปวย แตอยางไรกตามความเสยง หรอ ADE จากยา Warfarin สวนใหญเปนความเสยงทปองกนได จงเปนเหตผลส าคญในการจดตง Warfarin Clinic ของโรงพยาบาลดอยเตาขนมา โดยรปแบบของระบบการจดการคลนกจะเปนการสรางแนวทางปฏบตทเกยวของกบความเสยงส าคญทสงผลตอการรกษา หรอความปลอดภยทางคลนกตอผปวย โดยพจารณาจากการตามรอยกระบวนการดแลผปวย ( Patient Care process) ทส าคญ และมผลกระทบสง ( Clinical Tracer Highlight) อนจะสงผลใหโรงพยาบาลดอยเตามระบบการจดการดแลผปวยทไดรบยา warfarin ทมประสทธภาพ และท าใหเกดความปลอดภย และสงผลใหบรรลเปาหมายในการรกษาผปวยตอไป

การวเคราะหความเสยงแบบตามรอยกระบวนการดแลผปวย (Patient Care Process) เพอหาโอกาสพฒนาระบบการจดการคลนกวารฟารน ขนตอนการดแลผปวย แนวทางปฏบตเดม ความเสยง แนวทางการจดการ/พฒนา

1. การซกประวตกอนพบแพทย - การซกประวตตามมาตรฐานผปวยนอกทวไป

- ผปวยทไดรบยา Warfarin จาก รพ.ระดบตตยภมทถกสงตวกลบมารกษาตวตอท รพ.ดอยเตาไมมารบยา หรอมาตดตอเพอรบการรกษาตอเนองสวนใหญเปนผปวยฉกเฉนทถกสงตวไปรกษารกษาในกลม Fast tract เชนโรค MI, CVA, DVT และถกสงตวกลบมารกษาตวตอท รพ.ใกลบาน

- แผนก ER ตดตามผลการรกษาผปวยกลม Fast tract ทถกสงตวไปรกษาในระดบตตยภม และตดตามแผนการรกษาดวยยา - บนทกประวตการรบประทานยาตานการแขงตวของเลอดทเปนปจจบนลงในระบบ Hos-xp และท าระบบ Pop up alert

- ผปวยทรบประทานยา Warfarin ตอเนองจากโรงพยาบาลอน แตมาตรวจรกษาท รพ.ดอยเตาแลวไมแจงวารบประทานยา Warfarin อย ท าใหเสยงตอการเกด ADR จากยา

- แผนกจดซกประวตกอนพบแพทย หรอขนตอนการซกประวตกรณหองฉกเฉนนอกเวลาราชการ ม Gold standard ในการซกถามโรคประจ าตว และยาทรบประทานประจ า โดยม Keyword marker คอประวตโรคหวใจ และโรคหลอดเลอดอดตนเปนตน จะตองมค าถามเฉพาะเจาะจงคอ “ประวตรบประทานยาตานการแขงตวของเลอด”

- การประเมน ตดตามภาวะเลอดออกของผปวยกอนพบแพทย

- จดซกประวตไมสามารถตรวจพบอาการเลอดออกของผปวยกอนพบแพทย ท าใหอาจเกดความเสยงในระบบการดแลผปวย

- จดระบบคลนกโดยนดผปวยมาวนเดยวกน เพอจดกจกรรมใหความรเรองการส ารวจ เฝาระวงภาวะเลอดออกโดยตวผปวยเอง - ใชแบบประเมนและตดตามการใชยาเปนเครองมอในการซกประวต ตดตามอาการเบองตนกอนพบแพทย เพอใหไดขอมลทครอบคลม

ขนตอนการดแลผปวย แนวทางปฏบตเดม ความเสยง แนวทางการจดการ/พฒนา 2. การตรวจคา INR, PT จากหองปฏบตการ

- ผปวยทรบประทานยา Warfarin ทกคนไดรบการตรวจคา INR กอนพบแพทย

- ผล INR คลาดเคลอนจากปจจยหลายประการเชนการเกบเลอดทไมถกเทคนค ความคลาดเคลอนจากเครองตรวจ Human error

- แผนกชนสตรจดท ามาตรฐานการเกบตวอยางเลอดส าหรบตรวจคา INR และอบรม/สาธตวธการเกบตวอยางเลอดทถกวธแกเจาหนาทผเกยวของ - แผนกชนสตรมแนวทางในการประกนคณภาพของเครอง Coag-sense PT/INR

3. การตรวจรกษาโดยแพทย - แพทยทบทวนขอมลการซกประวตของพยาบาล และซกประวตเพมเตม

- ขอมลการซกประวตไมสมบรณ - แพทยขาดขอมลทจ าเปนในการประเมนตดตามผปวยเชน ขอมลขอบงช Target INR, และระยะเวลาทตองรบประทานยา Warfarin

- ใชแบบประเมน ตดตามการใชยา Warfarin เปนแนวทางในการซกประวตผปวยโดยพยาบาล OPD - มระบบ Pop up alert ในระบบ Hos-xp เพอบอกขอมล 3 ประเดนคอ 1. ขอบงช/Diagnosis 2. Target INR 3. ระยะเวลาทคาดวาจะหยดยา warfarin โดยขอมลเหลานจะไดจากขอมลใบสงตวกลบจาก รพ.ระดบตตยภม และขอมลตองถกบนทกในทะเบยนผปวยและลงในระบบ Pop up alert ใน Hos-xp ในผปวยใหมทกรายโดยพยาบาล OPD - แพทยเปนผบนทกขอมล INR ลงสมดประจ าตวผปวย Warfarin

- แพทยสงปรบขนาดยา warfarin - แพทยผตรวจมแนวทางในการปรบขนาดยา Warfarin ทแตกตางกน ขาดมาตรฐานทเปนไปในแนวทางเดยวกน ผปวยอาจไดรบคณภาพการตรวจรกษาทตางกนไป

- จดท า CPG ในการปรบขนาดยา warfarin - ประกาศใช CPG ในองคกรแพทย

ขนตอนการดแลผปวย แนวทางปฏบตเดม ความเสยง แนวทางการจดการ/พฒนา - แพทยสงปรบขนาดยา warfarin(ตอ) - แพทยผตรวจมเวลาจ ากดในการ

ค านวณ และออกแบบวธการรบประทานยา Warfarin ใหเหมาะสมกบผปวยแตละราย อาจสงผลกระทบตอคณภาพการตรวจรกษาได

- จดหาเครองมอชวยในการปรบขนาดยา warfarin เชน Application, โปรแกรมคอมพวเตอรทงาย และสะดวกตอการสงยา warfarin ตารางชวยออกแบบการปรบวธการรบประทานยา warfarin - แพทยสงตอใหเภสชกรชวยปรบยา warfarin ตามปรมาณทแพทยสง

- แพทยจดการกบภาวะ Bleeding ทเกดขนกบผปวยทเกดจาก ADR ของ ยา warfarin

- แพทยมแนวทางในการรกษาภาวะ Bleeding ทแตกตางกน ขาดมาตรฐานทเปนไปในแนวทางเดยวกน ผปวยอาจไดรบคณภาพในการรกษาทแตกตางกนไป - ยงขาดความพรอมใชทนทในกรณทตองใช Fresh frozen plasma(FFP)

- จดท า CPG ในการจดการภาวะ Bleeding จากยา warfarin - ประกาศใช CPG ในองคกรแพทย - งานชนสตรจดท าแนวทางการจดหา FFP ทมประสทธภาพ เปนมาตรฐานเดยวกน และทนเวลา

- การท าหตการพเศษในผปวยทไดรบยา warfarin เชนผาตดเลก การฉดยา การถอนฟน สวนใหญผท าหตถการจะเปนรบทราบขอมลการรบประทานยาจากผปวยหรอญาต

- หากระบบการ Identification ไมด อาจท าใหเกด ADE ขนไดจากการท าหตถการพเศษทตองระมดระวงสงในผปวย - การท าหตถการพเศษในผปวยทรบประทานยา Warfarin ยงขาดแนวทางปฏบตทเปนไปแนวทางเดยวกน

- การจ าแนกผปวยทรบประทานยา Warfarin ในระบบเพอเตอนเจาหนาททราบโดยวธ การตดสตกเกอรสทแฟมประวตผปวย การตดสตกเกอรค าเตอนบนแฟมประวตผปวยทรบประทานยา Warfarin และการมระบบ Pop up alert เตอนแสดงผปวยรบประทานยา warfarin - จดท า CPG ในการท าหตถการพเศษกบผปวยทรบประทานยา Warfarin เชนการผาตดเลก ถอนฟน - ประกาศใช CPG ในสวนของเจาหนาท ทเกยวของ

ขนตอนการดแลผปวย แนวทางปฏบตเดม ความเสยง แนวทางการจดการ/พฒนา 4. การวางแผน/การใหความร/การนดตดตามผปวย

- การนดผปวยมารบยา โดยไมแยกคลนก ผปวยมารบยาวนไหนกได แลวแตวนทนดหมาย - แตละวชาชพใหความรทจ าเปนในการดแลรกษาผปวยทรบประทานยา warfarin -

- วชาชพตางๆใหความรผปวยแยกสวน และไมสามารถทราบไดวาแตละวชาชพไดใหความรใดแกผปวยไปแลวบาง ซงอาจเสยงทผปวยอาจจะไดรบความรทแตกตางกนไป ซงอาจไมครบถวน และอาจสงผลตอการรกษาผปวยได

- จดท าแนวทาง หรอประเดนในการใหความรของแตละวชาชพทชดเจน - ผปวยรายใหมทสงกลบมารกษาตอท รพ.ดอยเตาไดรบการประเมนความรในดแลตนเองในการรบประทานยา warfarin เนองจากผปวยและญาตสวนใหญจะไดรบความรจาก รพ.ทสงจายยา warfarin มาแลว การประเมนความรเพอเปนการเพมเตมสวนขาด โดยมแบบประเมนทชดเจน

5. การจาย/ และใหค าแนะน าในการใชยาผปวย

- เภสชกรตรวจสอบประวตการรบประทานยา warfarin กอนหนาทกครง โดยดจาก ขนาดยา/ week และคา INR และเปรยบเทยบขอมลค าสงการใชยาปจจบน เพอตรวจสอบความคลาดเคลอนในกระบวนการรกษาผปวยในดานสดทายกอนใหผปวยรบยากลบบาน

- ระบบการบนทกขอมลการรบประทานยา Warfarin ยงไมชดเจน ท าใหตองใชเวลาในการสบคนประวตเดม - ผล INR ไมแสดงใน OPD card ท าใหใชเวลาในการสบคนจาก Hos-xp

- ใชเครองมอตางๆไดแก ขอมล Pop up alert ในโปรแกรม Hos-xp, ขอมลในสมดประจ าตวผปวย, ขอมลในแฟมประวตผปวย

6. การวางระบบเพอเฝาระวง Adverse drug event ในระบบเครอขายบรการสขภาพ

- ผปวยทรบประทานยา Warfarin ไมไดถกสงตอขอมลการใชยาไปยง รพ.สต. - ผปวยไดรบความรจากเจาหนาทโรงพยาบาลเชน แพทย เภสชกร และพยาบาล ในการเนนย าใหผปวยระวงการซอยารบประทานเอง และแจงทกครงวาตนเองรบประทานยา warfarin

- ระบบการจ าแนกผปวยยงไมชดเจนวาผปวยรบประทานยา warfarin อย ผปวยอาจเสยงตอการไดรบยาทเกด ADE จากสถานพยาบาลแหงอน เนองจากไมมระบบการสงตอขอมล กรณทผปวยไปรบบรการสถานพยาบาลแหงอน

- การสงตอรายชอผปวยทรบประทานยา Warfarin แกเจาหนาท รพ.สต. เพอท าทะเบยนผปวยกลมเสยงทตองเฝาระวงเชนเดยวกบผปวยแพยา - ใหรพ.สต.ตดสตกเกอรสบน family folder/ OPD Card ของผปวย เพอจ าแนกผปวย และขอควรระวง สนๆ เขาใจงาย

ขนตอนการดแลผปวย แนวทางปฏบตเดม ความเสยง แนวทางการจดการ/พฒนา อยเมอไปตรวจรกษาสถานพยาบาลอน

- เจาหนาท รพ.สต.ยงไมเคยไดรบการประเมนความร ความเขาใจเรองการใชยา warfarin

-เจาหนาท รพ.สต.ยงขาดองคความรในการเฝาระวงการใชยาในผปวยทรบประทานยา Warfarin

- การจดอบรมใหความรในการเฝาระวงการเกด ADEในผปวยทรบประทานยา Warfarin แกเจาหนาท รพ.สต. โดยกลมเปาหมายคอพยาบาลประจ า รพ.สต.

7. การประเมนผลการตรวจรกษา และการพจารณาสงตอผปวยเพอไปรกษาโรงพยาบาลในระดบทสงกวากรณทเกด ADE จากการใชยาในผปวยเชน การเกดภาวะ Major bleeding ในผปวย

- มาตรฐานในการพจารณาในการสงตอเพอรกษายงไมชดเจน และไมเปนไปในแนวทางเดยวกน

-ผปวยไดรบการประเมนภาวะวกฤตทเกดจาก ADE จากยา Warfarinลาชา เนองจาก เนองจากการประเมนความรนแรงของอาการแสดงในผปวยต าเกนไปเชน ผปวยทรบประทานยา warfarinรวมกบยา Nsaids บางตวทเปน drug interaction ความรนแรงระดบ majorและมอาการปวดศรษะรนแรง แตไมไดรบการประเมนวามความเสยงในการเกด Intracranial bleeding เปนตน ท าใหกระบวนการสงตอเพอการรกษาลาชา และเสยงตอชวตผปวย

- การจดท า CPG เพอเปนเกณฑการตดสนใจในการประเมนเพอการสงตอผปวยไปรกษาในโรงพยาบาลระดบทมศกยภาพสงกวา

แนวทางในการดแลผปวย ในคลนก warfarin โรงพยาบาลดอยเตา

ขนตอน รายละเอยด 1. ซกประวตกอนพบแพทย

กรณผ ปวยนอก

พยาบาลซกประวต โรคประจ าตว และยาทรบประทานประจ า

ผ ปวยถกสงตวกลบจากโรงพยาบาลระดบ

Tertiary care เพอมารบยา Warfarin ตอท

รพ.ดอยเตา( New case)

ผ ปวยรบยา warfarin จากโรงพยาบาลแหง

อน แตมารบการรกษาโรค/อาการอนท รพ.

ดอยเตา

- ลงทะเบยนรายชอผ ปวยเขาคลนก warfarin รพ.ดอยเตา

- ตดสตกเกอรสทปก OPD card

- ลงขอมล Pop-up alert ใน Hos-xp 3 ประเดนคอ

1. Indication

2. Target INR

3.ระยะเวลาทคาดวาจะสนสดการใชยา warfarin

- ออกสมดคมอใหผ ปวย

- แบงกลมผ ปวยตามจ านวนครงทถกปรบขนาดยา/ bleeding

หยด

-ซกประวตเพอหา Sign of bleeding

ขนตอน รายละเอยด 2. Laboratory Investigation

3. ตรวจรกษา

4. การนด Follow upผปวย

- ผ ปวยมารบยา warfarin ตามแพทยนด(คลนก

warfarain)

-ผ ปวยมารบการรกษาโรค/หรออาการอยางอนทไม

เกยวของกบ warfarin

พยาบาลสงตรวจ PT/INR กอนพบแพทย แพทยพจารณาสงตรวจ PT/INR

หองชนสตรรายงานผล PT/INR

-รายงานผลใหเปนสแดงในกรณทคา INR เกนคา Target INR

PT/INR ปรกต PT/INR ต ากวาคา Target PT/INR สงเกนคา Target

พจารณาปรบเพม/ลดยา ตาม CPG

พจารณานดผ ปวย 1-2 เดอน

(การนดผ ปวยนานอาจเพมความเสยงใน

การเกด ADE ได)

พจารณานดผ ปวยระยะสนตาม CPG

ขนตอน รายละเอยด 5. Health Education

6. รบยา/ Admission/ Refer

- แพทย ใหความรเรอง โรค/เหตผลในการใชยา/ ระยะเวลาทคาดวาจะสนสดการใชยา/ การระวงภาวะ Bleeding

- พยาบาลใหความรในการปฏบตตวเพอลดความเสยงในภาวะ Bleeding และการสงเกต Bleeding sign

ผ ปวย PT/INR อยในชวง Target ผ ปวย PT/INR สงหรอต ากวา Target ผ ปวย PT/INR สงวกฤต+/- bleeding

-เภสชกรประเมนความรผ ปวยทไดจาก

แพทย/พยาบาล และใหความรเพมเตม

- เภสชกรใหความรเรองการปฏบตตว

ดานยา และอาหารทมผลตอยา

-เภสชกรถามหา Sign of bleeding

-เภสชกรประเมนวธการรบประทานยา

- เสรมพลงผ ปวยเพอเพมความรวมมอ

- แพทยปรบเพม/ลด/ Hold ยา

Warfarin ตาม CPG โดยอยในชวง

5- 20 %

- แพทยออกแบบ Regiment ยา

Warfarin เอง หรอใหเภสชกร

ออกแบบ Regiment ยา warfarin

ใหตามขนาดยาทตองการปรบ

-แพทยพจารณา Admit

- แพทยพจารณาปรบขนาดยา หรอ

Hold ยา ตาม CPG

- กรณมความเสยงในการเกด Major

bleeding แพทยพจารณาให FFP

ตาม CPG

-แพทยพจารณา Refer ตามระบบ

ผ ปวยรบค าแนะน า และยา กอนกลบบาน Admit / Refer

ขนตอน รายละเอยด 7. การดแลผปวยในชมชน

- ผ ปวยถกจ าแนกใหทราบโดยระบบสมดประจ าตวผ ปวย Warfarin และการใหความรแกผ ปวยเพอใหตระหนกทจะแจงทกครงวา

รบประทานยา Warfarin ในกรณทไปซอยา หรอรกษาในคลนกเอกชน

- พยาบาลคลนก warfarin สงรายชอผ ปวยทรบประทานยา Warfarin ทกคนโดยแยกใหตามเขต รพ.สต. และแยกกลมผ ปวยเปน 3

กลมคอกลม

Warfarin แดง คอผ ปวยทมประวตการปรบขนาดยา Warfarin มากกวาหรอเทากบ 2 ครง จากการมารบบรการ 6 ครงยอนหลง หรอ

ผ ปวยทมประวต Bleeding อยางนอย 1 ครงในรอบ 6 ครงทมาโรงพยาบาล ผ ปวยกลมนจะเปนกลมผ ปวยทมอยในรายชอผ ปวยเยยม

บาน ของทม Home health care ของ คพ.สอ.ดอยเตา และขนทะเบยนเปนผ ปวยเยยมบานของแตละ รพ.สต. ผ ปวยกลมนตองเฝา

ระวง Drug Interaction ใน รพ.สต. และระวงในการท าหตถการใดๆแกผ ปวย หรอพจารณาสงกลบมายง รพ.ดอยเตาเพอท าการรกษาท

มความซบซอน

Warfarin สม คอผ ปวยทมประวตถกปรบขนาดยา Warfarin 1 ครง จากการมารบบรการ 6 ครงยอนหลง ผ ปวยกลมนเปนผ ปวยทตอง

เฝาระวงไมใหพฒนาไปเปนกลม warfarin แดง โดย รพ.สต.มบทบาทในการเฝาระวง Drug Interaction และระวงในการท าหตถการ

ใดๆแกผ ปวย หรอพจารณาสงกลบมายง รพ.ดอยเตาเพอท าการรกษาทมความซบซอน

Warfarin เหลอง คอผ ปวยทไมมประวตในการปรบขนาดยา Warfarin จากการมารบบรการ 6 ครงยอนหลง

- บทบาทของ รพ.สต.ในการดแลผ ปวยทรบประทานยา Warfarin ไดแก มความรเบองตนเรอง ยา Warfarin, Drug and Food

interaction, ขอควรระวงในการท าหตถการทเสยง และการหา Sign of bleeding ในผ ปวย และสามารถถายทอดองคความรแก อสม.

ในการดแลผ ปวยในชมชนได

Warfarin สม

F/U 2 weeks – 1 month

- สงเภสชกร Counseling เพอหาสาเหตทเกยวของกบ

Drug Related problem

- สงแพทยเพอปรบเพม/ ลดขนาด หรอ Hold ยา Warfarin

ตาม CPG

Refer

-Consult พญ.สมควร เสอกลน

(หมอจอย) tel: 083-331 9955

- ประสานสงตอ หวหนา OPD รพ.

จอมทอง 053-341 218 ตอ 1123

- Refer ไมเรงดวน วนจนทร-องคาร

-แนวทางการหยดยา

Warfarin กอนผาตด

-CPG งานทนตกรรมใน

ผ ปวยรบประทานยา

Warfarin

-CPG งาน

กายภาพบ าบด/แพทย

แผนไทยในผ ปวย

รบประทานยา Warfarin

Clinical Tracer : Warfarin Clinic

Doitao Hospital

ผ ปวยมารบยา Warfarin ตามนดคลนก warfarin ในวนศกร

PT/INR ต ากวาชวง Target PT/INR สงกวาชวง Target

ผ ปวยทตองท าหตถการ PT/INR อยในชวง Target

No Bleeding Bleeding

Admit ประสาน Lab เตรยม FFP

- หตถการทเสยงตอการ Bleeding gเชน

- ทนตกรรม/ การฉดยา/ การเยบแผล/ท า

แผล การนวด/การท ากายภาพบ าบด เปนตน

คา INR เปาหมายส าหรบในแตขอบงใชของการใชยา warfarin

ขอบงใชของยา Wafarin ชวงคา INR เปาหมาย ระยะเวลาของการรกษา การปองการเกดลมเลอดอดตนหลอด 2 - 3 ขนกบดลพนจทางคลนก เลอดด าในผปวยผาตดทมความเสยงสง (Prophylaxis of venous thromboembolism for high risk surgery การรกษาภาวะลมเลอดอดตนหลอดเลอดด า(Treatment of venous thromboembolism First episode 2 - 3 3-6 เดอน High-risk of recurrence 2 – 3 ตลอดชวต

Thrombosis associated with anti-phospholipid antibody 2 – 3 ตลอดชวต การรกษาภาวะลมเลอดอดตนทปอด(Treatment of pulmonary embolism) Fist episode 2 – 3 3-6 เดอน High-risk of recurrence 2 - 3 ตลอดชวต การปองกน systemic embolism Acute MI 2 - 3 ขนกบดลพนจทางคลนก Valvular heart disease 2 – 3 ตลอดชวต Atrial fibrillation 1.5 - 3 ตลอดชวต Cardioversion for therapy of AF 2 - 3 3 สปดาหกอนและ 4สปดาห หลงท า Cardiovertion Bioprosthetic heart valve 2 - 3 ตลอดชวต Mechanical heart valves (bileaflet St Jude valve) * -Aortic position 2 - 3 ตลอดชวต -Mitral position 2.5 – 3.5 ตลอดชวต

หมายเหต

ปจจบนลนหวใจเทยมชนดอน เชน single-leaflet , caged-ball valve มทใชนอยมาก เนองจากม thrombogenicity สงและะม INR เปาหมาย อยในชวง 2.5 – 3.5 ไมวาจะเปน mitral หรอ aortic valve

แนวทางการปรบขนาดยาเพอใหได INR เปาหมาย คา INR แนวทางด าเนนการ <1.5 ปรบเพมขนาดขนจากเดม ประมาณ 10 %

1.5 - 1.9 ปรบเพมขนาดขนจากเดม ประมาณ 5 % 2.0 – 3.0/3.5 ใหรบประทานยาในขนาดเดม 3.1/3.6 - 3.9 ปรบลดขนาดลงจากเดม 5 - 10%

4.0 - 4.9 หยดยา warfarin 1 วน และหลงจากนนปรบลดขนาดยาลง 10 % ( Hold for 1 day then Reduce dose 10 % )

5.0 - 8.9 no bleeding - หยดยา warfarin 2 วน - ให Vit. K₁ 1mg orally 1 dose( ใช vit K1 inj 1 mg/0.5 ml 1 amp: Onset 6-8 hrs, Peak 1-2 days, Duration 1-2 wks) - พจารณา Admit เปนรายๆตามความเสยง - Follow up for INR 48-72 ชม. หลงจากนนปรบลดขนาดยาลง 10 %

≥ 9.0 no bleeding - หยดยา warfarin - Admit - ให Vit K₁ 5-10 mg orally 1 dose - INR 48 ชม. หลงจากนนปรบลดขนาดยาลงตามความเหมาะสม

Major bleeding with any INR

- หยดยา warfarin - Admit /Refer - ให Vit K₁ 10 mg iv plus FFP , Repeat Vit K₁ every 12 hours if needed - PT/INR 24-48 ชม. - กรณ Admit ใหตดตามคา INR ทก 48 ชวโมง และพจารณาปรบลดขนาดยา Warfarin ตามความเหมาะสมหาก INR ลดลงสคา INR เปาหมายของผปวย

REF : แนวทางการรกษาผปวยดวยยาตานการแขงตวของเลอด ชนดรบประทาน สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ หนา 23