xxxxcva.doc
TRANSCRIPT
Summary of DatabaseClue and
CueProblem
ListInitial
DiagnosaPlanning
Diagnosa Terapi Monitoring EdukasiIdentitas pasien :No RM 21-11-39Tn. S, 57 tahun, alamat Jatikalen-JombangIslam.Tgl MRS 16 Juli 2014 jam 11.30 WIB
Anamnesa : Keluhan utama:Pusing mbliyurRPS :Pasien mengeluh kepala pusing mbliyur dirasakan sejak 1 hari SMRS. Kepala semakin terasa pusing jika digerakkan. Pasien juga mengeluh telinga kanan dan kiri berdengung dan sehari ini sudah 2x pasien mual dan muntah. Pasien tidak ada keluhan lemah anggota gerak, kejang, ataupun panas badan sebelumnya
RPD :Hipertensi (+), rutin kontrol dan minum obat Diabetes Melitus (-)
RPK :Hipertensi (+)Stroke (-)DM (-)
Riwayat sosial :Perokok (-)
Pria 57 tahun
Dizziness
Tinitu Nause Vomit Penuru
nan pendengaran
Leukositosis
Dizziness ec. gangguan vestibuler
Klinis : Vertigo, tinitus, nausea, vomit, penurunan pendengaran
Topis : Vestibuler
Etiologi :Meniere disease
DL, Profil Lipid (Kolesterol Total, TG, HDL, LDL), GDA
Pemeriksaan pendengaran (tes garpu tala)
Audiogram Tes gliserin CT scan
Dimenhidrinat 3x1 tab
Vertizine 3x1 tab
NS 2x1
Vital Sign GCS Keluhan
pasien Progresivit
as/kemajuan terapi
Kemungkinan prognosis penyakit bisa membaik atau memburuk. Keluhan yang sama dapat terjadi berulang.
Pasien harus bed rest dan dalam keadaan tenang, karena penyakit ini berkaitan dengan gangguan keseimbangan dan bed rest bertujuan untuk mengurangi resiko trauma/jatuh.
Pemeriksaan fisik :TD : 140/90Nadi : 70 x/menitTax : 36,3°CRR : 20 x/menitKepala : an-, ic-, cy-, dysp-Thorax : simetris, retraksi –, ronkhi -/-, wheezing -/-Abdomen : flat, supel, BU (+) NEkstremitas : edema -/-, AHKM +/+
Pemeriksaan neurologis :GCS : 4-5-6N. Cranialis :PBI Ø 3 mm/3 mmr.cahaya +/+r. kornea +/+n. VIII : tes pendengan (suara gesekan jari) +/↓Motorik : dbnReflek fisiologi :BPR +2/+2TPR +2/+2KPR +2/+2APR +2/+2Reflek patologis : -/- (babinsky dan chaddock)
Pemeriksaan laboratorium : Hb : 14,5 g/dlLeukosit : 15800/cmmTrombosit : 178.000/cmmHct : 44,2 %Eritrosit : 4.950.000/µl