10-1

บทที่ 10 Serratiopeptidase

1. ฤทธิข์องยา (actions) และขอบงใช (indications) จากเอกสารก ํากบัยา1

Serratiopeptidase ขึ้นทะเบียนตํ ารับยาในประเทศไทยตั้งแต พ.ศ. 2515 ในเอกสารกํ ากับยาไดระบุฤทธิ์และขอบงใชของยาไวดังนี้

1.1 ฤทธิ์ของยา (actions):• ลดอาการอักเสบและอาการบวม ชวยทํ าให

การไหลเวียนของโลหิตตรงบริเวณที่อักเสบดีขึ้น โดยไปละลายนํ้ าหนอง นํ้ าเหลืองตางๆ ซึ่งผิดปกติ และกระตุ นใหเกิดการดูดซึมของเสียตาง ๆ ผานทางหลอดโลหิตและหลอดนํ้ าเหลือง

• ชวยลดเสมหะ ความดันของนํ้ าเหลืองและโลหิต โดยไปละลายเสมหะ และกอนโลหิตคั่ง ทํ าใหถูกขับออกมาไดงายขึ้น

• ชวยเสริมฤทธิ์ยาปฏิชีวนะ โดยทํ าใหยาปฏิชีวนะออกฤทธิ์ใหผลในการรักษาไดดีขึ้น

1.2 ขอบงใช (indications):• ชวยลดการอักเสบและอาการบวม ภายหลัง

การผาตัด• ช วยลดการอักเสบและอาการบวม มี

นํ้ าหนองและโลหิตคั่ง โดยใชรวมกับยาตานจุลชีพ หรือยาเฉพาะโรค ในโรคดังตอไปนี้

1) โรคทางหู คอ และจมูก : โพรงจมูก/ชองหูอักเสบ

2) โรคทางนรีเวช: อาการโลหิตคั่งใน ทรวงอก

1 เอกสารกํ ากับยาภาษาไทยที่ไดรับอนุมัติทะเบียนตํ ารับยา

3) โรคทางเดินปสสาวะ: กระเพาะปสสาวะอักเสบ

4) โรคฟนและการผาตัดในชองปาก: รอบฟนอักเสบ เหงือกอักเสบ

• ชวยขับเสมหะในโรคดังตอไปนี้ หลอดลมอักเสบ หอบหืด และวัณโรคปอด โดยใชรวมกับยารักษาวัณโรค

• ชวยขับเสมหะ หลังจากการไดรับยาสลบ

2. อุปสงคและอุปทานการใชยานี้ในประเทศไทยยานี้ไมเคยบรรจุไวในบัญชียาหลักแหงชาติ

แตจากรายงานการติดตามประเมินการใชยาในบัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 25422 ยานี้จัดเปนหนึ่งในรายการยาที่มีความตองการใหนํ าเขาบัญชียาหลักแหงชาติ โดยกลุมงานอายุรกรรม (โดยใหเหตุผลวาเปนยาที่มีการใชบอยและมีราคาไมแพง) และกลุมงานศัลยกรรม (ไมแสดงเหตุผล)

นอกจากนี้ ในงานวิจัยเรื่อง “ผลกระทบของบัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 2542 ตอโรงพยาบาลภาครัฐ”3 ยังพบวา serratiopeptidase เปนยาที่ โรงพยาบาล 2 แห ง จาก 15 แห ง เห็นว าเปนยา จํ าเปนอีกดวย

2 รายงานการติดตามประเมินการใช ยาในบัญชียาหลักแห งชาติ

พ.ศ. 2542 จากการสัมภาษณแพทยเฉพาะทางกลุมงานอายุรกรรม กลุมงานศลัยกรรม กลุมงานกุมารเวชกรรม กลุมงานสูตินรีเวช และกลุมงานออรโธปดกิส ของโรงพยาบาลศูนย 5 แหง โรงพยาบาลทั่วไป 3 แหง และโรงพยาบาลสังกัดทบวงมหาวิทยาลัย 2 แหง3 อารยา ศรีไพโรจน ศรีเพ็ญ ตันติเวสส และ วิโรจน ตั้งเจริญเสถียร วารสารนโยบายและแผนสาธารณสุข 2543; 3(3): 20-40 คดัลอกไวในบทที่ 2 ของรายงานการติดตามประเมินการใชยาในบัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 2542

10-2

ปจจุบันยานี้มีทะเบียนตํ ารับยา ในขนาด 5 มก. จํ านวน 48 ตํ ารับ และขนาด 10 มก. จํ านวน 11 ตํ ารับ

ในป พ.ศ. 2546 มีปริมาณการผลิต/นํ าเขาของยาทั้งสองขนาดจํ านวน 106,202,080 เม็ด และ 3,192,000 เม็ด ตามลํ าดับ คิดเปนจํ านวนวันที่มีผูปวยใชยา (patient day) เทากับ 36,464,693 วัน (คํ านวณจากการใชยา 3 เม็ดตอวัน) คิดเปนมูลคายาประมาณ 83,481,065 ลานบาทตอป

3. หลักฐานเกี่ยวกับประสิทธิภาพของยา3.1 Evidence search

จากการสืบคนขอมูลใน PubMed และCochrane Library โดย Bandolier4 โดยใช key word คือ serratiopeptidase หรือ serrapeptaseและจํ ากัดการคนเฉพาะเอกสารชนิด randomized controlled trial (RCT) พบเอกสารทั้งส้ิน 11 ฉบับ ดังแสดงไวในตารางที่ 1

3.2 การประเมินคุณภาพเอกสารและผลของงานวิจัยโดย Bandolier

ขอสรุปจาก Bandolier คือ• The evidence on serratiopeptidase

being effective for anything is notbased on a firm foundation of clinical trials.

• Existing trials are small and generally of poor methodological quality.

4 Bandolier Knowledge. Sept 2002. Serratiopeptidase - finding the

evidence. www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/alternat/serrapep.html

3.3 หลักฐานจากแหลงขอมูลประเภทตํ ารา drug database และ drug monograph

ไมพบขอมูลของยา serratiopeptidase ในGoodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed., Basic and Clinical Pharmacology. 8th ed., Rang & Dale Pharmacology. 5th ed., Laurence & BrownClinical Pharmacology. 9th ed., BNF, GoldStandard Multimedia Clinical Pharmacology 2004 CD ROM, Micromedex, RxList และMedscape Druginfo ดังนั้น แพทยผูส่ังใชยานี้จึงมีเอกสารกํ ากับยาเปนแหลงของขอมูลเพียงแหลงเดียว ซึ่งไมเพียงพอตอการสั่งใชยาไดอยางสมเหตุผล

3.4 ขอมูลการขึ้นทะเบียนกับ US FDASerratiopeptidase ขอขึ้นทะเบียนตํ ารับยา

กับ US FDA เปน dietary supplement5 ซึ่งตองระบุขอความตอไปนี้ในฉลาก “This product is not intended to diagnose, treat, cure, or prevent any disease.”

3.5 รายละเอียดเกี่ยวกับหลักฐานงานวิจัยหากพิจารณาหลักฐานชนิด RCT เทาที่

ปรากฏในตารางที่ 1 พบวา• มี การศึกษาบางฉบับรายงานวายา

serratiopeptidase มีประสิทธิภาพตํ่ ากวายาที่นํ ามาเปรียบเทียบ เชน งานวิจัยหมายเลข 1

• การศึกษาบางฉบับรายงานวายามีประสิทธิภาพเหนือกวายาหลอก แตไมได

5 www.cfsan.fda.gov/~dms/ds-ingrd.html

10-3

ระบุขนาดยาที่ใชในการวิจัย เชนงานวิจัยหมายเลข 2

• การศึกษาบางฉบับไมระบุระยะเวลาในการรักษา เชน งานวิจัยหมายเลข 3

• การศึกษาบางฉบับไมเปน blind study ทํ าใหความนาเชื่อถือลดลง เนื่องจาก มีโอกาสเกิดอคติไดงาย เชน งานวิจัยหมายเลข 5

• การศึกษาบางฉบับรายงานวา ยามีประสิทธิภาพไม แตกต างจากกลุ มเปรียบเทียบ เชน งานวิจัยหมายเลข 6 และ 9

• บางการศึกษามี ผู ป วยหลายกลุ มปะปนกัน และไมมีการระบุวามีการรักษาอื่นรวมดวยอยางไร เชน งานวิจัยหมายเลข 7

• มีการศึกษาบางฉบับ ที่ไมสามารถแปลผลได ทั้งในแงวิธีการศึกษา และoutcome เชน งานวิจัยหมายเลข 8

• มีบางการศึกษา ระบุ outcome เปนsurrogate endpoints เชน ความขนเหนียวของเสมหะ แตไมแสดงผลที่เปน clinical relevant outcome เชนงานวิจัยหมายเลข 10

• จํ านวนผู ป วยในแต ละการศึกษามีจํ านวนนอย ทํ าใหความนาเชื่อถือของการศึกษาลดลง เชน มีผูปวยเพียง 29 คน ในงานวิจัยหมายเลข 11

4. สรุปไมสมควรบรรจุยานี้ไวในบัญชียาหลักแหง

ชาติ เนื่องจาก ไม พบว ามีหลักฐานเพียงพอที่สนับสนุนขอบงใชจํ านวนมากระบุไวในเอกสารกํ ากับยา

ตารางที่ 1 แสดงงานวิจัยชนิด RCT ของ serratiopeptidase ที่คนไดจาก PubMed และ Cochrane Library โดย Bandolier

Author Conditions1.Bracale et al, 1996 Superficial thrombophlebitis2.Kee et al, 1989 Breast engorgement3.Tsuyama et al Postoperative & traumatic swelling4.Tachibana et al, 1984 Postoperative buccal swelling5.Esch et al, 1989 Postoperative & traumatic swelling6.Surachai et al Postoperative swelling (removal impacted molars)7.Mazzone et al, 1990 Acute or chronic ear, nose or throat disorder8.Bellussi et al, 1984 Secretory otitis media9.Nagaoka et al, 1979 Chronic respiratory disease with difficult expectoration of sputum10.Shimura et al, 1983 Chronic respiratory disease (not bronchial asthma)11. Nakamura et al. 2003 Chronic airway diseaseหมายเหตุ Bandolier ไมไดระบุปที่ตีพิมพของเอกสารหมายเลข 3 และ 6

10-4

ภาคผนวก

Anti-inflammatory Enzymesเนื่องจาก serratiopeptidase เปนยาที่จัด

อยูในหมวด anti-inflammatory enzymes ตามMIMS Classification ซึ่งยังมียา lysozyme chlorideอีกหนึ่งชนิดที่จัดอยูในยาหมวดนี้ จึงขอกลาวถึงยาดังกลาวไวในบทนี้ดวย

1. ฤทธิข์องยา (actions) และขอบงใช (indications) จากเอกสารก ํากบัยา6

1.1 Lysozyme chloride สูตรยาเดี่ยวสวนประกอบชนิดเม็ดใน 1 เม็ดประกอบดวย lysozyme chloride 10 mg ชนิดนํ้ าเชื่อมใน 1 ml ประกอบดวย lysozyme chloride 5 mgการออกฤทธิ์เปนเอนไซมจากไขขาว เปน mucopolysaccharide ที่ประกอบดวย amino acid 129 ชนิด มีฤทธิ์ทํ าลายแบคทีเรีย ใช รักษาอาการอักเสบเนื่องจากการติดเชื้อ และเสริมฤทธิ์ยาปฏิชีวนะขอบงใชรักษาอาการอักเสบเนื่องจากการติดเชื้อ โพรงจมูกอักเสบชนิดเฉียบพลัน และเรื้อรัง เยื่อบุจมูกอักเสบ หูอักเสบ

1.2 Lysozyme chloride สูตรยาผสมสวนประกอบ เปนยาสูตรผสมที่มีสารออกฤทธิ์ ใน 1 แคปซูลดังนี้Tocopherol calcium succinate 52 mg

6 เอกสารกํ ากับยาภาษาไทยที่ไดรับอนุมัติทะเบียนตํ ารับยา

Lysozyme chloride 10 mg (potency)Vitamin K1 (phytonadione) 2 mgRutin 100 mgการออกฤทธิ์1. ชวยใหการไหลเวียนของเลือดบริเวณริดสีดวง

ทวารสะดวกขึ้นมีผลทํ าใหเสนเลือดฝอยรอบทวารไมโปงและขดพอง จึงทํ าใหหัวริดสีดวงเล็กลง

2. บรรเทาอาการอักเสบของเยื่อเมือกที่เกิดจากการคั่งของโลหิต

3. ชวยใหเลือดหยุดไหลขอบงใชสํ าหรับโรดริดสีดวงทวารทั้งชนิดภายในและภายนอก รวมทั้ง รอยแตกของริดสีดวงทวาร ตลอดจน อาการที่เกิดขึ้นรวมดวย เชน มีเลือดออก และการบวมอักเสบ

2. หลักฐานเกี่ยวกับประสิทธิภาพของยา(evidence search)

การสืบค นข อมูลจาก PubMed โดยใช search strategy ดังตอไปนี้ lysozyme[TI] AND Randomized Controlled Trial[ptyp] AND"humans"[MeSH Terms] พบเอกสารทั้งส้ิน 6 เรื่องดังแสดงไวในตารางที่ 2 ซึ่งไมมีเอกสารใดที่เกี่ยวของกับขอบงใชที่ระบุไวในเอกสารกํ ากับยา

3. สรุปไมสมควรบรรจุยาทั้งสองชนิดนี้ไวในบัญชี

ยาหลักแหงชาติ เนื่องจาก ไมพบหลักฐานที่สนับสนุนขอบงใชที่ระบุไวในเอกสารกํ ากับยา ทั้งในโรคติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจและโรคริดสีดวงทวาร

10-5

ตารางที่ 2 แสดงงานวิจัยชนิด RCT ในมนุษยของ lysozyme ที่คนไดจาก PubMedAuthor Title

1: Senchyna M el al, 2004 Quantitative and conformational characterization oflysozyme deposited on balafilcon and etafilcon contact lens materials.

2: Haikel Y et al, 2000 Apical microleakage of radiolabeled lysozyme over time in three techniques of root canal obturation

3: Yoshinuma N et al, 1989 [Clinical effects of chewing gum containing egg-white lysozyme and mace extract] Japanese

4: Beeguer J et al, 1985 [Treatment of condylomata of the cervix uteri with local administration of lysozyme] French

5: Matter M et al, 1982 [Double-blind clinical study on the effect of lysozyme in acute conjunctivitis] French

6: Sato M et al, 1981 A random controlled study of the prophylactic effect of lysozyme chloride on post-transfusion hepatitis