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Injury and Violence in Children and

Adolescents

课件制作人：王礼桂

课件审阅人：余毅震

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教学目的

1. 掌握伤害（非故意伤害、故意伤害）、校园暴力、虐待与忽视、自杀和自伤的概念；

2. 掌握儿童少年伤害、自杀的分类、影响因素及其预防和控制；

3. 熟悉儿童少年校园暴力的危害及其预防、儿童虐待的分类、危害及其预防 ；

4. 了解伤害、暴力、虐待、自杀和自伤的流行病学特征。

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第一节 非故意伤害和意外伤害

伤害是儿童青少年的第一位死因，也是当代世界各国威胁儿童健康及生命的重要公共卫生问题。

随着发达国家和一些发展中国家有效控制了严重威胁儿童青少年健康和生命的急、慢性传染病和营养性疾病等，儿童伤害问题越来越为世人所关注。

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一、伤害的定义和分类定义： 伤害（ injury ）是由各种物理性、化学性、生

物性事件和心理行为因素等导致个体发生暂时性或永久性损伤、残疾或死亡的一类疾病的总称。

分类：非故意伤害 (unintentional injury)故意伤害 (intentional injury)

如：交通事故、溺水、中毒、跌坠伤、电击伤、穿刺伤、烫烧伤爆裂伤、钝 / 锐器伤、碰撞 /打击伤、医源性伤害、运动性伤害、放射性伤害和机械性伤害等

如自杀、自伤、家庭 / 社会暴力、他杀、他伤、虐待 / 忽视、性骚扰 / 性侵犯等

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二、儿童非故意性伤害的流行特征和危险因素

（一）儿童非故意伤害的概念 儿童非故意伤害（ unintentional injuries ），

又称儿童期意外事故（ childhood accident ）。 是指由于意想不到的原因造成儿童发生暂时或

永久性的损伤、死亡或残疾。目前已比较一致地认为意外伤害虽然是突发事件，但也是一种可以有效地预防和控制的疾病。

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（二）儿童非故意伤害的流行病学特点 1 ．流行概况 据世界卫生组织报告，在世界大多数国家，意外伤害是

儿童青少年致伤、致死最主要的原因。 在日本、法国、加拿大、澳大利亚、瑞典、英国、美

国和荷兰等 8 个工业化国家中， 1 ～ 19 岁儿童青少年意外伤害的死亡率以美国为最高，瑞典最低。

在阿根廷、哥斯达黎加、古巴、智利和乌拉圭等拉美国家中，意外伤害已被列为 1 ～ 14 岁儿童青少年的首位死因。 在河南、成都和山东等地的调查资料表明：意外伤害也已成为我国儿童青少年死亡的首位死因。

儿童意外伤害最常见的原因主要是车祸、跌落、烧伤、溺水、中毒和自杀等。但在不同国家和地区间存在差别。

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调研报告 同济医科大学对全国 11 个城市 43974名幼儿及中、小

学生的调查资料说明：意外伤害的发生率为 24.1％，其中：轻度伤害： 22.2％；中、重度： 6.2％；造成身体缺陷和永久性伤残者占受伤者的 4.1％。

北京市对 18 个区县的 28,000户居民进行调查，结果：儿童青少年伤害的发病率为 2.25 ％ ;成人伤害发病率为 1.56 ％ ;6~9 岁组的儿童伤害发病率为 2.83 ％ ;男童伤害发病率为 3.04％、女童 为 1.37 ％ ;伤害类型中以跌落、动物咬伤和交通事故为前三位。

交通事故

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（二）儿童非故意伤害的流行病学特点 2 ．分布特征 人群分布：儿童意外伤害的发生随年龄、性别

、种族及社会经济地位等的不同而有一定差异。 男性意外伤害的死亡率一般均高于女性，这种性别差异随年龄增长而加大； 在不同年龄的青少年中，以 15 ～ 19 岁意外伤害的死亡率最高， 1 ～ 4 岁次之， 5 ～ 14 岁死亡率较低。 儿童意外伤害的死亡率在不同种族之间也存在显著差异。

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（二）儿童非故意伤害的流行病学特点

发生场所分布：儿童日常活动的场所（如家庭、幼儿园、学校等）是意外伤害的易发之地。

据我国 11 个城市抽样调查资料，伤害发生的场所依次为：家庭内 26.06％学校内 23.15％上学途中 15.84％其他公共场所 15.08％体育运动场 9.02％幼儿园和游乐场 8.00％其他场所 2.85％

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（三）儿童意外伤害影响因素 1 ．宿主因素

年龄：发育水平与意外伤害的类型、伤害的发生率有一定关系。 性别：男性发生频率高于女性。性别差异在于男孩子生性好动，活动频率高，范围广，喜爱尝试新鲜事物。 种族：可能与各民族经济水平、城乡环境、传统信仰和习俗有关。 心理状态：多动、冲动、注意力分配障碍、情绪不稳定等心理行为特征与伤害的发生及再发倾向密切相关。 青春期的身心发育特征，如自我评价过高、表现欲强烈等也与伤害发生密切相关。

主要是不同年龄组的活动能力、判断力、自我控制情况、家长保护措施、生活经验和社会知识等心理 - 生理发展成熟度和行为模式、知识构成不同所致。

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（三）儿童意外伤害影响因素

2 ．环境因素家庭因素：伤害与贫穷关联密切。

母亲的年龄、产次、教育程度在 0 ～ 4 岁儿童的伤害中是很强的独立预测因子；单亲家庭孩子意外伤害发生率较高； 父母文化程度越低，子女意外伤害的可能性越大； 家庭防范措施是否健全。

社会因素：涉及到立法、咨询、公众和媒体的教育等。

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三、故意性伤害的流行特征和危险因素 儿童青少年故意伤害则包括自杀和他杀、虐待 /疏忽、家庭 /社会暴力、强奸以及与毒品 /酒精有关的伤害等。其危险因素主要包括以下三个方面 :

故意伤害行为的性别和年级差异可能与中学生的身心发育关系更密切，而城乡差异可能与社会和家庭因素有关。

儿童青少年故意伤害行为与健康危险行为和心理因素有关。大量研究结果提示中学生故意伤害行为与抑郁、焦虑心理症状及 12 岁前开始尝试吸烟、饮酒呈现强关联。

儿童青少年故意伤害与其教育教养方式、教育体制及社会传统观念等有关。

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四、儿童伤害的预防和控制策略 （一）伤害控制理论 1 ．伤害预防的四 E策略 工程干预（ engineering intervention ）：目

的在于通过干预措施影响媒介及物理环境对发生伤害的作用。

经济干预（ economic intervention ）：目的是用经济鼓励手段或罚款来影响人们的行为。

强制干预（ enforcement intervention ）：用法律及法规措施影响人们的行为。

教育干预（ educational intervention ）：通过说理教育及普及安全知识影响人们的行为。

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四、儿童伤害的预防和控制策略措施

（一）伤害控制理论 1 ．伤害预防的四 E策略 2 ． Haddon模型，即“三种因素、三个阶段”的理论

伤害的发生取决于宿主、媒介物和环境三因素互相作用的结果，三因素的互相作用贯穿在事件发生前、事件发生中和事件发生后的全过程。

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Hadean 伤害预防十大策略①预防危险因素的形成，如：禁止生产有毒杀虫剂；②减少危险因素的含量，如：限制车速，限制城市游泳池跳台的高度，限制武器使用范围，有毒物品应安全包装等；

③预防已有危险的释放或减少其释放的可能性。如防止儿童误食药物引起中毒；④改变危险因素的释放率及其空间分布，可减少潜在性致伤能量至非致伤水平，如儿童防止火灾烧伤，机动车应作用安全带及自动气囊；

⑤将危险因素从时间、空间上与被保护者分开，如行人走人行道、戴安全帽、穿防护服、穿防护背心、戴拳击手套等；

⑥用屏障将危险因素与受保护者分开户口用绝缘物把电缆与行人隔离；⑦改变危险因素的基本性质，如机动车车内突出的尖锐器件应改成钝角或软件，以防撞车触及人体导致伤害；

⑧增加人体对危险因素的抵抗力；⑨对已造成的损伤提出针对性控制与预防措施；⑩使受伤者保持稳定，采取有效治疗及康复措施。

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四、儿童伤害的预防和控制策略

（一）伤害控制理论 1 ．伤害预防的四 E干预措施 2 ． Haddon模型 3 ．主动干预与被动干预结合理论 主动干预是指全体自身选择一定的安全装备或采取某些行为方式达到避免伤害的目的。如骑自行车者正确佩带头盔，可有效减少头部损伤；

被动干预是指在外界环境中配备安全设施，以减少伤害风险。如汽车安全气囊在撞车时自动打开。根据实际需要，将两者合理结合起来。

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四、儿童伤害的预防和控制策略 （二）伤害的预防对策教育方面的对策 开展伤害预防和控制的健康教育活动，提高全体社会

公众对意外伤害的预防和自我保健意识。法律方面的对策 制定有关的法律和法规，消除和避免某些可能发生伤

害的危险因素，以减少伤害的发生率和死亡率。技术方面的对策

开发研究各类伤害的自动报警措施，加强建筑设施的安全管理和危房校舍的维修和改造；

加强交通安全和动物管理工作；完善急救护理系统，以减少伤害所造成的不良后果。

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第二节 校园暴力 暴力（ violence ）是指蓄意滥用权力或躯体

力量，对自身、他人、群体或社会进行威胁或伤害，导致身心损伤、死亡、发育障碍或权力剥夺的一类行为。

校园暴力（ school violence ）包括发生于校园内、上下学途中、学校组织的活动，以及其他所有与校园环境相关的暴力行为。表现有：

①学生间的暴力； ②教师体罚学生，或学生对教师施暴； ③校外人员对校内师生施暴。

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一、校园暴力的流行特征

（一）流行特征 ①每年死于他杀的学龄儿童青少年，约占 5 ～ 19 岁人群

总数的 1％，其中直接死于校园暴力的比例在持续上升。 ②除躯体暴力外，越来越多的国家将言语暴力、性暴力、情感忽视等也纳入校园暴力范畴。各类施暴者男性多于女性，男女躯体暴力发生率之比为 4:1 。

③女生是性暴力的主要受害者，但小学男生受性侵害现象也时有发生。

④暴力致命伤 42％发生在学校建筑内， 31％发生在校园中， 10％发生于上下学途中， 15％发生于校外。

⑤校园暴力结果符合“冰山”规律，死亡、伤残、受伤之比为 1:25:1020 ，可见校园暴力的受害者范围相当大。

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（一）流行特征

校园暴力和人类许多行为不同。它并不伴随社会文明程度的提高而减少，反而表现为严重化。

以美国为例： 第二次世界大战前最多见的学生违纪行为是不排队、嚼口香糖、发出噪声、乱丢纸屑等；

20 世纪 60 年代后酗酒、吸毒、少女妊娠、暴力泛滥；

近年来则频发校园枪击事件。

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（二）我国校园暴力的特点

1. 事件程度较轻，但危害不容轻视 我国每年受害于躯体暴力事件的中学生波动于 35％左右（多数为打架），属世界中等水平。每年非正常死亡的学生总数约 1.6万人，其中死于躯体暴力者的比例有逐步上升趋势。15 ～ 24 岁青少年犯罪占全国刑事犯罪总数的 55％；犯罪者中有相当部分是在校学生。言语暴力、情感虐待等现象常被忽视，但由此导致的学生不安全感现象普遍。

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（二）我国校园暴力的特点

1. 事件程度较轻，但危害不容轻视 2. 一些新的发展动向令人担忧

低龄化：表现为施暴者明显低龄化。 团伙性：受影视中“帮派”、“行为”影响，在校拉帮结派、打群架，致使暴力活动规模化、组织化，暴力事件复杂化、预谋化、智能化程度上升。 恶性化：常因一念之差而铸下大错，手段残忍，导致严重伤害。

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二、校园暴力的危害身心伤害：显而易见的后果是躯体损伤和残疾。更严重

的暴力伤害往往表现为心理“创伤后应激障碍”。丧失安全感：暴力使人类失去安全感，受暴力欺凌易产

生挫折情境，常表现为：人际关系紧张，焦虑 -抑郁水平高，缺乏自尊和自信。经常处于恐慌中，伴随紧张、烦恼、焦虑等情绪反应。长期受欺凌将产生严重受挫感并逐步固化，甚至促使他们成年后出现家庭暴力的行为。

恶劣的社会影响：校园暴力破坏教学秩序，危害师生安全，使学生和家长对学校产生不信任感。频发的校园暴力事件导致生活质量降低，社会福利负担增大，劳动生产率下降，对社会安定、和谐的破坏作用很大。

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三、校园暴力的预防和干预 “社会生态学理论”是迄今最理想的预防校园暴力

理论模式，其干预步骤主要为： ①全面了解群体健康危险行为（包括暴力倾向）的

发生状况。 ②分析家庭、学校、社会等环境危险因素及其相互

作用。 ③针对上述危险因素制定预防措施，建立学校 --

家庭 --社区三联屏障。 常见的三级预防模式：

Ø校园暴力的初级预防Ø将预防暴力纳入青少年健康危险行为干预体系Ø及时发现和消除隐患

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（一）校园暴力的初级预防 营造温馨的家庭环境 加强亲子交流和沟通，让孩子从小建立安全感；结合是非、品德、纪律教育，让孩子在生活中逐步养成宽容、理解的品质，正确处理与他人的矛盾和纠纷；提高家长素质，消除家庭暴力阴影和“家庭战争”，减少对孩子的负面刺激。

加强师德教育 做到教书育人、服务育人；加强校园安全管理，保护学生权益，通过心理健康教育和辅导，排解学生自卑、孤独、嫉妒、偏激等心理情绪问题，同时给所有学生提供受关注、被接纳的机会。

推广积极向上的社区活动 减少暴力隐患。加强枪支弹药、酒精、违禁药物以及校园周边歌舞厅、网吧、迪吧等青少年易聚集商业场所的管理。坚决抵制渲染暴力、色情的影视作品对学生的毒害。

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（二）将预防暴力纳入青少年健康危险行为干预体系

暴力行为和其他青少年健康危险行为间存在密切联系。

青少年健康危险行为，如酗酒、逃学、打架、携带武器或打斗用具、人际关系差、低自尊、焦虑情绪等，都和校园暴力行为存在高度关联。

许多危险行为突出表现在个体的多发性、群体的聚集性等方面。

以健康促进学校为平台、生活技能教育为主要途径的学校健康教育，在暴力预防教育方面有良好的发展前景。

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（三）及时发现和消除隐患 成人及时发现儿童少年可能出现校园暴力的早

期信号。成人应提高警觉，从以下表现中发现早期信号：

过去有暴力、违纪史，此时重视同样的异常情绪，如沉默、社交障碍、孤立、拒绝、受迫害感等。

注意力、学习效率和成绩急剧下降。 无法控制愤怒情绪，如在涂鸦中描绘暴力；对

一些小事反应异常强烈；破坏财物，寻找武器；女生离家出走，男生逃学、寻衅打架等。

通过耐心疏导，发现原因并提供指向性干预，可有效消除隐患，化解危机。

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（三）及时发现和消除隐患 1. 成人及时发现儿童少年可能出现校园暴力的早

期信号。 2. 及时启动应急机制。暴力事件发生后立即行动

，力争将伤害损伤降低到最低限度。如： 确保学生远离危险场景；落实危机干预责任；急救和治疗。 正确处理孩子对所受暴力的反应，指导受害者寻求司法等后续帮助。 提供有针对性的护理、康复服务，减轻损失和伤残程度。 引导师生们以积极的态度接纳改造后的施暴者（包括来自少年劳教机构的）回校，实现社会回归。

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第三节 虐待与忽视

儿童虐待与忽视（ child maltreatment and neglection ）（以下简称儿童虐待）指因成人（在有能力情况下）未承担相应法律责任和社会义务，蓄意或非蓄意地对儿童施加各种身心虐待、忽视和剥削行为，是对后者的健康、尊严、生存和发展造成的一类伤害总称。

儿童虐待和忽视作为一个全球性社会和重大公共卫生问题，已引起国际社会的高度关注。

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一、儿童虐待与忽视概述 （一）概述 WHO提出虐待的定义为：儿童虐待是指身体虐

待、情感 /精神虐待、性虐待、忽视、商业性或其他形式的剥夺，对儿童健康、生存、发育或自尊心方面造成的实际的或潜在的伤害。

我国未成年人保护法对虐待的注释是：虐待是指有抚养义务的人以打骂、禁闭、不给治疗或者强迫过度劳动等各种不正当手段，从肉体上、精神上迫害、折磨和摧残未成年人。

WHO （ 2002 ）报告，全球每年有 15.5万年龄小于 15 岁的儿童因虐待或忽视而死亡，占全人群死亡的 0.6％，占所有伤害死亡的 12.7％。

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一、儿童虐待与忽视概述

（二）儿童虐待分类 1.躯体虐待（ physical abuse ） 如鞭打、用

工具（如扫帚把）抽打，踢、摇晃、掐、烧烫或使小儿窒息。

2. 性虐待（ sexual abuse ） 指迫使儿童接受或参与自身并不理解、无法表示同意，违法或触犯社会规范的一组性活动，包括性交、猥亵、口交（口与性器官接触）、抚摸性器官、逼迫女童卖淫或制作色情录像等。

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一、儿童虐待与忽视概述

（二）儿童虐待分类 3.情感 /精神虐待（ emotional/psychological

abuse ） 包括限制活动（如关黑屋），责骂、威胁、恐吓、歧视、嘲笑及其他非躯体形式的拒绝或敌视。让儿童目睹暴力事件，也是情感虐待的一种重要表现形式。

4. 忽视（ neglect ） 包括身体忽视（具备物质条件但不为儿童正常生长提供必要的衣食、住处和安全的环境）、教育忽视（剥夺儿童受教育的机会）、情感忽视（没给儿童应有的关爱和情感支持）等。

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二、儿童虐待与忽视流行病学现状和特征

（一）躯体虐待 躯体虐待现象在世界各国普遍存在 :

美国家庭暴力调查发现父母对儿童施加躯体暴力的发生率，轻度为 61.9％、重度为 11.1％，且在 1985 至 1995 年间中无明显变化。 埃及某儿童虐待调查显示， 37％的儿童曾遭父母殴打或捆绑；其中约 26％因此而受伤（如骨折）。 2/3 的韩国父母亲承认曾打过自己的孩子。 在罗马尼亚某调查中， 4.6％的儿童报告自己曾遭严重的躯体虐待，包括物品打击、烧烫、挨饿；半数父母承认自己经常殴打孩子。

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二、儿童虐待与忽视流行病学现状和特征

（一）躯体虐待我国各群体虐待率都较高我国迄今无全国性儿童虐待数据调查仅来自部分地区，大体展现以下特征： 乡村发生率高于城市；伴随调查时段延长，检出率显著升高；教师体罚或变相体罚是我国学生除父母外遭受躯体虐待的另一主要来源。

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（二）儿童性虐待 侵犯者、受害儿童的年龄和性别不同，虐待的次数、频率

和持续时间等不一样。 Pereda N 等（ 2009 ）根据对 22 个国家的调查、 65篇

来自社区 / 学校的性虐待报告的综合分析，归纳得出： 儿童性虐待在许多国家（无论种族、肤色或经济发展水平）都是相当严重的问题； 参与调查的国家 / 地区 15 岁前受过性虐待者男性占 7.9％，女性占 19.7％； 实施性骚扰 / 性侵犯者 97％以上为男性，其中约一半是受害儿童熟悉的人。 中国尚缺乏有关儿童性虐待的全国性调研资料。

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（三）儿童情感虐待

儿童情感虐待大多伴随其他形式虐待。 Brassard MR 等（ 1993 ）认为：情感虐待是儿童虐待 / 忽视的核心问题；同躯体虐待相比，更易对儿童造成长期、深远的负性结果。 1995 年，美国的一项全国性调查通过访谈父母发现：近一年内 84.7％的家长曾对子女吼叫或尖叫； 53.6％威胁要打； 24.3％曾诅咒孩子； 16.3％曾对孩子进行恶意贬低； 6％曾威胁要将他 /她扔掉或送人。 陈晶琦（ 2004 ）年对全国 484名中专学生的调查显示， 46.7％的学生（男 54.7％、女 38.5％）报告 16 岁前至少 1次被人羞辱的经历，如辱骂、讥讽、用“愚蠢”、“丑陋”、“笨”等词汇进行否定等，使自尊心受损。

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（四）儿童忽视 在发达国家，忽视是儿童虐待中最普遍的一种形式。

2005 年美国健康与人类服务部数据表明，该国有 90.6万名儿童曾受到虐待 / 忽视；发生率 12.4‰ 。其中 63.2％为忽视（包括医疗忽视）， 18.9％为躯体虐待， 9.9％为性虐待， 4.9％为情感虐待。 加拿大对儿童福利机构收集的 13.55万儿童数据（虐待 / 忽视发生率 21.5‰ ）进行核查， 45％的案例被确定，其中躯体虐待占 25％，性虐待占 10％，忽视占 46％，情感虐待占 37％，而最主要的情感虐待形式是目睹父母间的暴力。

我国有关儿童虐待的研究也取得进展。 潘建平（ 2001 ）等对 14省、 25市用“中国 3 ～ 6 岁儿童忽视常模”调查显示， 3 ～ 6 岁城市儿童忽视率为 28.0％（男 32.6％、女 23.7％）。

大中学生的回顾性调查则显示： 有童年被忽视经历者约占 20％左右，无显著性别差异。

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三、儿童虐待与忽视的影响因素 （一）儿童个体因素 性别：男孩躯体虐待受害率高于女孩，而性虐

待（包括非身体接触性虐待）女孩显著较高。童年期被羞辱、目睹暴力等经历的男孩报告率显著高于女孩。

年龄：学前儿童、小学生的躯体虐待发生率较高，随年龄增长发生率下降。性虐待方面，发生率随年龄增长而上升。

其他“易感”因素：包括早产、体弱多病、不停哭闹、外貌不扬、先天畸形、精神疾病；没有达到父母期望；对子女家庭儿童等。

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三、儿童虐待与忽视的影响因素 （二）家庭因素 父母受教育程度 多数研究显示，父母文化程度越低，

儿童躯体虐待和忽视发生率越高，程度越严重。 父母童年期受虐待经历， Black MM 等（ 2003 ）复习文献发现：父母对子女的躯体、情感暴力行为有世代传递现象，我国研究展现同样的规律。

缺乏亲子依恋、无依恋、婚姻破裂、困难时得不到亲友支持等，是导致虐待儿童的危险因素。

重组家庭的继父 /母，儿童虐待行为发生率较高。对年幼儿童，多表现为躯体暴力；对年长子女，多表现为情感忽视。

父母赌博、酗酒、物质滥用显著增加虐待儿童的危险。

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三、儿童虐待与忽视的影响因素 （三）社会因素 缺乏保护儿童的社会、经济、卫生、教育等法律、政策。

社会经济发展不平衡、不稳定，经济收入相差悬殊，就业困难等。

邻里关系差，缺乏支持家庭、爱护儿童的环境氛围。

存在卖淫、种族歧视、儿童剥削、暴力、毒品买卖等现象。

人们对暴力普遍持宽容态度，甚至认为父母或其他成年家庭成员对儿童享有惩戒权等。

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四、儿童虐待与忽视的危害 （一）身体伤害 躯体虐待 轻则皮肤青紫、红肿，重则出现割裂伤、烧伤、瘢痕、骨折、颅内出血、视网膜出血、肾出血、肝脏撕裂等，严重者死亡。

他杀 受害者年龄越小，他杀在死亡者中的比例越高。以英国为例， 16 岁以下的他杀受害者， 35％发生在婴儿期。

健康危害 受忽视者易发生营养不良、生长迟滞；医疗忽视，导致病情加重和死亡；性虐待，不仅出现生殖器官和肛门易损伤，且易导致少女怀孕和性感染性疾病等。

肥胖 大量横剖面和前瞻性调查都显示：儿童性虐待与肥胖高度关联。该关联在排除个人危险因素后仍存在，与性虐待导致的饮食失调（暴食症、厌食症）有关。

青少年健康危险行为 早期曾遭受性虐待的少女，发生过早性行为、性交易的危险性显著增大。性活动发生越早，性伴侣数目往往越多，意外妊娠发生率也越高。

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四、儿童虐待与忽视的危害

（二）对脑发育的不良影响 发生在早期的严重虐待，可改变脑发育的生理进程，从而对认知、情感和社会发育产生负面影响。

长期、持续受到虐待 / 忽视的儿童，出于生存的需要，其脑内与焦虑、恐惧感相关的神经通路变得异常敏感，被频繁活化，导致“过度发育”。

儿童虐待 / 忽视发生年龄越小、持续时间越长，对大脑发育的不利影响越大。

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四、儿童虐待与忽视的危害 （三）对心理健康的行为的影响 目睹亲密伴侣（如父母）间暴力的儿童有更高的发生行为

问题的危险；早期的虐待 / 忽视影响个体的人格发展，使个体出现更多的心理行为问题，虐待 / 忽视和抑郁症的严重程度间有剂量—反应关系。

各种虐待 / 忽视和“创伤后应激障碍”也有关联。 童年躯体虐待、性虐待和青少年自杀行为有关。 曾受多种形式虐待 / 忽视的儿童，成年后酗酒、吸毒等发

生率高；受虐待持续时间越长，该危险性的积累程度越大。

美国 Ellis(2005) 有关“暴力循环”的研究揭示，儿童期的虐待 / 忽视经历，会使青春期、成年期的犯罪危险性上升。

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五、儿童虐待与忽视的预防控制 开展健康宣传教育，提高公众认识 帮助儿童了解自身权利，识别可导致伤害的危险情境，掌握保护自己的技能。

帮助家长了解儿童发育知识，增强信心，改善育儿技能。 帮助教师了解预防儿童虐待的基本知识，预防校园暴力，禁止对儿

童的任何形式的体罚和羞辱，及时举报儿童虐待案例。 通过大众传媒广泛宣传预防儿童虐待的知识，彻底转变采用体罚教育儿童的概念。

开展以社区为基础的预防活动 加强对医务人员、社会工作者、法律人员和其他相关专业人员的培训，学会识别受害儿，为他们提供专业帮助。

打破暴力循环，减少儿童虐待的新发病率及其危害程度。 开展家访，向受虐待易感儿童及其家庭提供帮助和服务。

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五、儿童虐待与忽视的预防控制 形成完善的儿童虐待与忽视预防监控体系 建立儿童虐待案例上报制度，完善监测系统，及时发现受虐待 /

忽视儿童，并为他们及其处在困境中的家庭提供帮助。 对触犯法律的施虐者应绳之以法。 减少意外妊娠，增加围生期服务 为适龄妇女提供良好的生殖健康教育，降低意外妊娠； 提供适宜、良好的产前和产后保健，对确保良好的出生结局，减

少婴幼儿虐待和忽视发生率有积极意义。 法律保障 完善的法律体制为综合应对儿童虐待问题、形成预防儿童虐待的社会行为规范提供重要基础。

《中华人名共和国刑法》、《中华人名共和国未成年人保护法》为保障我国儿童免受虐待提供了法律依据。

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第四节 自杀和自伤

自杀和自伤不仅是一个严重的公共卫生问题，而且是值得高度关注的社会问题。

WHO 从 2003 年起，将每年 9 月 10 日为“世界预防自杀日”，呼吁全社会关注和预防自杀，善待生命。

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一、自杀 （一）概念性描述 自杀行为是个体在意识清醒情况下自愿（而非被迫）以

伤害方式结束自己生命的行为，属于故意伤害。 据报道，自杀行为是 15 ～ 34 岁青少年的第 3 位死因，且有持续低龄化趋势。

自杀有多种分类方法。美国国立卫生研究所 (NIH) 自杀预防中心 (1971)将自杀现象分三类：自杀意念（ suicidal ideation ）：有结束生命想法，但未付诸行动。自杀未遂（ attempted suicide ）：采取行动，但因方式不当或中途被救活而未成功。自杀死亡（ completed suicide ）：有意图并采取行动而最终导致死亡，其死亡有鲜明的“自我施予性”（ self-inflicted ）。

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1 ．流行特征　自杀行为是我国青少年健康危险行为的一类重要表现，在青少年人群中普遍存在，和心理 --情绪障碍关系密切，季成叶等（ 2005 ）调查表明：

我国中学生中自杀行为的特点为： 自杀意念率，男 16.9％、女 24.6％； 自杀计划率，男 5.6％、女 7.7％。此两类行为女生都显著高于男生；

自杀行动率，男 2.9％，女 3.0％，无显著性别差异。 青少年自杀行为呈现一个意念→计划→行动的行为复合

体。

（二）流行特征与影响因素

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自杀和心理 -情绪障碍的聚集（以伤心绝望、孤独感、学习压力和失眠等四项指标表示）密切关联，即：

个体心理 -情绪问题聚集程度越高，发生自杀可能性越大。

女生心理 -情绪障碍在“有行动”者（无论事先有无意念、计划）中的聚集程度远高于“无行动”者，对自杀行为的预测性高。

男生则表现为“有行动”者和“无行动”者在心理 -情绪障碍聚集性上无显著差异，提示其自杀的发生更具冲动性、爆发性。

进一步分析显示：不同心理 -情绪障碍指标和各类自杀行为之间存在显著的正相关，相关最高者为伤心绝望。

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2 ．影响因素 自杀行为的成因尚不明确，主要与遗传、个体

和环境的相互作用相关。 遗传因素： 同卵双生子的自杀行为一致率远高于异卵双生子；

约 6％～ 8％的自杀未遂者有家族史； 一级亲属的自杀危险是一般人群的 10 ～ 15倍

。 个体因素：有自杀易感特质、人格障碍和应对技巧不足是导致自杀的主因，对外来事物反应敏感，伴有物质滥用，更显著增加自杀危险。

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环境因素 经历过父母或家庭亲密成员自杀、自伤惨剧的

青少年，自杀危险率比同龄者高 9倍。 某些负性生活事件尤其是发生在学校的负性生活事件的“扣扳机”作用更直接。如经常受同学或同伴取笑、排挤而得不到接纳和认同，学业挫败、老师的漠视、责罚，都易导致他们以自杀方式来解决困境。

此外，反复、持续，以激情方式 (如震撼性图片 ) 报道自杀新闻，绘声绘色地报道自杀过程，对青少年因模仿而发生自杀的影响作用很大。

2 ．影响因素

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（三）发生机制与临床表现 1 ．发生机制　有应激 -易感模型、多因素模型等。 应激 -易感模型：该模型的基本要素包括： 个体特质：自杀者身上有某种易感特质，包括早年痛苦

的生活经历、认知、人格缺陷、不良个性特征、物质依赖倾向等。

应激：不同价值观的冲突、现实与愿望的冲突、相对剥夺、应对危机技能缺乏等，易导致痛苦、沮丧和强烈的挫折感，从而导致自杀。

社会 -- 心理因素：社会 -- 心理因素不良的个体不仅易产生自杀意念，付诸实施的可能性也显著增加。

神经递质： 5-羟色胺 (5-HT) 、去甲肾上腺素 (NE) 、多巴胺 (DE) 等几类神经递质作为心理介导物质参与自杀过程。其中 5-HT 作为反映自杀易感性的生物基础，作用最肯定，其功能水平的下降可诱导自杀行为的发生。

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（三）发生机制与临床表现 1 ．发生机制　有应激 -易感模型、多因素模型等

。 应激 -易感模型： 多因素模型：费立鹏等 (2004) 认为，自杀行为在

各阶层人群中普遍存在，是生物、心理、社会文化等因素综合作用的结果，并提出多因素自杀模型解释自杀的形成和影响因素：

外部影响：包括国际生态，宗教文化、人生观等大背景。

社会环境：包括文化和社会政治因素。 个体生活环境：包括人际网络、社会经济状况。 个人特质 (社会身份、个人资源和压力 ) 及其与生

理、心理状况等。

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（三）发生机制与临床表现 2 ．主要表现 语言：话里或作品中透露想死的念头。如“我希望我死

了”、“如果没有我，事情会好些”等。 行为：日常行为习惯变化大，如：突然从积极变为退缩

，从安静变得话多，从谨慎变得爱冒险。放弃财产将心爱的东西分送给人，将必备的日常物品随意处置，酗酒、吸毒等。

对环境变化“穷于应付”：常见环境变化如：家庭重大变故、重要人际关系结束、失恋、升学考试失败等易导致产生绝望感可自杀。

心理 -情绪异常：通常发生在前三者基础上，如：退出现有人际交往，与世隔绝，强烈孤独感等。这些表现通常有个性基础，如退缩、缄默、倦怠，自我负性评价等。

抑郁症：如绝望、低自尊、无助感、对许多事物失去兴趣等对自杀行为有较强的预示作用。

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（四）预防与控制 干预 自杀的干预应依据自杀行为的不同阶段和轻重缓急，分阶段有步骤地进行防治，才能达到良好的效果。辩证行为疗法将干预分为四个阶段：

第一阶段：减少威胁生命、干扰治疗、干扰生活质量的行为，增加行为的适应性。

第二阶段：改善患者因经历心理创伤打击，而对生活感到极度失望的心理状态，鼓励患者战胜该状态，并克服由此产生的不适行为。

第三阶段：解决目前生活中的具体问题，提高患者的自尊和自信。

第四阶段：克服自我不完整感，发展寻找快乐生活的能力。

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（四）预防与控制 预防 在了解儿童青少年自杀行为时，应注意两条原则：

其一，无论家长、老师、学生，都不要忽略子女、学生或伙伴的那些以为只是开玩笑的话。自杀企图者常会不自觉发出一些语言、动作和其他形式的求救警讯；只要多加留心，及时提供关注和支持，就可能挽救一个生命。

其二，因受助和阻止而避免自杀的青少年，极有可能再次尝试自杀；对他们的帮助应持续进行。

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自杀三级预防的措施 一级预防 以学校为基地，开展面向全体学生的心理健

康教育，配合生命教育、压力 -情绪管理等。 二级预防 以社区为核心建立网络，早期筛选有心理行

为问题的高危青少年人群，重点是青春期抑郁症患者，建立相应人群保健库。

三级预防 由精神科医生指导，社区、学校配合，针对不同类别自我伤害者进行危机处理。如对已制订自杀计划者，决定是否住院治疗，避免独居或接触自杀途径，订立不自杀契约。设置 24小时求助专线，鼓励自杀意念、计划者求助。对自杀末遂者追踪半年以上，定期评估自杀风险，开展短、中、长期心理治疗，预防再自杀。

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二、 自伤

广义的自伤行为（ self-injurious autolesionism ）包括自杀、企图自杀以及以任何方式伤害自己身心健康的行为。

狭义的自我伤害一般是指为刻意的、直接的造成对于身体的伤害，而这个行为的目的不是想要造成自己死亡的结果，即非自杀性自伤行为 (non-suicidal self-injury ， NSSI) 。

青少年自伤常见方式为针对皮肤和肌肉组织的损伤，如割、打、抓、烧、刺、捏、咬、撞击等；割伤最常见，其次是捶打和烧灼等。

也有学者认为，滥用酒精药物也属于自伤。

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（一）自伤分类 根据 Skegg K （ 2005 ）的模式，可将非致命性自伤行为分以下五类：

高致命性 : 如上吊、开枪、从高处跳下、服农药、吸入煤气、捅刺伤、电击、溺水。

低致命性 : 如服药过量、注射兴奋剂、切割伤、烧烫伤。 组织损伤 : 如切割伤、烧伤、咬伤、抓伤、烟头烫，在皮肤表面刺字或图案，用针或其他尖物扎皮肤，阻碍伤口愈合，打自己，以头或拳头撞击某物、掐自己、拽头发。

无肉眼可见的损伤 : 如疯狂的运动方式，拒绝生活必需品（食物、水），拒绝治疗，故意做出鲁莽行为（如撞车）。

有潜在危害的自伤 : 如故意酗酒、故意过量吸烟、故意封闭自己等。

有学者根据自伤行为的特征，分为刻板的自我伤害、严重的自我伤害、强迫性自我伤害和冲动性自我伤害。

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（二）流行现状与特征

国外研究报道青少年近 1 年 NSSI 的发生率在2.5％ ～ 46.5％ ；终身发生率在 4％ ～ 23.2％；

国内 1 项 10894名农村中学生调查报道近 1 年NSSI 发生率为 22.3％ ;

另 1 项 2012名高中生调查报道自 13 岁起自虐行为发生率为 12.8％ 。

由于样本来源不同（学生、社区青少年等），以在校中学生或大学生为样本的调查不能代表所有同龄人，使青少年 NSSI真正的发生率可能发生偏倚。

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（三）自伤行为的高危因素 1. 个体因素 年龄： 学前儿童、小学生、初中生较少，青春中期后增长快。

目前，普遍认为 NSSI 最早出现于青少年早期甚至儿童期，在青少年中、晚期出现高峰，进入成年期后逐渐减少，但是该观点未得到前瞻性研究的支持。

美国青少年首次实施自伤年龄多为 16 岁； 欧洲自伤入院者的高危年轻女性 15 ～ 24 岁，男性 25

～ 34 岁。 年龄越大，自伤导致的后果相对越小； 开始实施年龄越大，今后再次实施或反复实施的可能性

越大。

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（三）自伤行为的高危因素 1. 个体因素 年龄： 性别 : 发达国家女青少年自伤行为发生率高于男性。 应对技能 : 对易感者而言，负性生活事件往往是自伤的

导火索，但是否真的实施取决于应对技能。 个性心理特征 : 易感者通常有自己未意识到的心理特征

，如矛盾情绪、易发怒、自暴自弃、内疚、绝望、情绪宣泄能力差等。

情绪障碍 : 与反复出现的自伤行为关系密切。Schmit G （ 2002 ）调查自伤住院青少年，发现他们

80％以上存在精神障碍， 46.7％并存两种以上的精神障碍。

Haw C 等（ 2001 ）研究自伤住院病人， 70.7％有抑郁症；物质滥用者自伤的伴随性高；创伤后应激障碍和人格障碍者易发生自伤。

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（三）自伤行为的高危因素 2.环境因素 生活状况：家庭收入越少、社会地位越低、学习成绩越

差者，发生自伤的危险性相对越高。 不良生活环境：父母分居、家庭破裂、母亲年轻而教育

水平低者自伤的危险性高。父母罹患精神病也有直接影响。

童年期不良经历：童年期创伤经历在所有环境因素中，对自伤行为的预示作用最强。这些经历包括情感虐待、身体虐待、性虐待、家庭暴力等，其中性虐待的作用最强。

社会因素：社会规范、人际网络、文化观念等，在生活压力与自伤行为间起中介作用。

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（四）预防与干预 一般性干预：没有严重精神病性症状者可采取支持疗法、行为矫正、动机访谈、自信心训练、改变应对机制等治疗技术来改善其自伤行为。其中，最常见的是认知行为疗法，由改变儿童少年对于引起自伤行为的事件的错误观念入手引导其改善行为。

对于患有心理疾患或行为障碍的个体，则在考虑更具针对性的心理治疗的基础上进行干预。 心理治疗无效或严重精神疾病患者则可考虑药物治疗基础上进行干预。

此外，如何提高普通青少年自伤后的求治行为，也是治疗策略必须要考虑的问题。

重点难点总结及关键词汇

重点：

1. 伤害（非故意伤害、故意伤害）、校园暴力、虐待与忽视、自杀和自伤的概念；

2. 儿童少年伤害、自杀的分类、影响因素及其预防和控制。

难点

1. 儿童意外伤害的预防和控制。

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重点难点总结及关键词汇关键词汇： 伤害（ injury ） 儿童非故意伤害（ unintentional injuries ） 儿童期意外事故（ childhood accident ） 校园暴力（ school violence ） 儿童虐待（ child maltreatment ， child abuse ） 忽视（ neglect ） 自杀意念（ suicidal ideation ） 自杀未遂（ attempted suicide ） 自杀死亡（ completed suicide ） 自伤行为（ self-injurious autolesionism ） 非自杀性自伤行为 (non-suicidal self-injury ， NSSI)

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思考题

1. 简述儿童意外伤害影响因素？2. 简述伤害预防的“四 E干预”措施。3. 简述校园暴力的危害。4. 简述儿童虐待分类。5. 简述儿童虐待与忽视的影响因素。6. 阐述自杀的影响因素。7. Peffer CR 认为青少年自杀前的警讯主要包括哪些方面？8. 简述自杀的三级预防措施。

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