סיכום רז כירורגיה 2009

2009 כירורגיה קבלת חולה

כירורגי............. ד"ר אנינה

רויטנברג..........1

תפירה...............................

ד"ר מחמוד אבוגזאלה.......

1

מצבי חירוםאבדומינלים.......


2

דמם ממערכתהעיכול...........

ד"ר אסףקידר..................

4

הגישה לבטןחריפה..............

ד"ר צחיניר.....................

11

הדמיית בטןחריפה...............

ד"ראזרק........................

13

צילום בטןריק....................

ד"ראפלבאום...................

14

בטןחריפה.........................

ד"ר גידיזמיר...................

14

מחלות שפירות של כיסמרה..

ד"ר אנדרייקידר...............

15

דלקתהתוספתן....................


19

דלקת חריפה שלהלבלב........

ד"ר מיקלושבאלה............

21

חסימתמעיים......................

ד"ר נעםשוסמן................

24

איסכמיהמזנטריאלית...........

ד"ר רםאלעזרי................

27

יתר ל"דפורטלי..................

פרופ' עודדיורים..............

29

טחול.................................

ד"ר עבדחלאילה..............

34

IBD.................................ד"ר אלון פיקרסקי.............

35

דיברטיקוליטיס....................

ד"ר עבדחלאילה..............

38

מחלות פריאנאליות.............

ד"ר סמיר אבוגזאלה.........

40

טראומה.............................

ד"ר רםאלעזרי................

44

47 ד"ר גידי צהבת

2009כירורגיה- הדסה עין כרם, שנה ה', רז בכר,

זמיר...................חסימתית................... קרצינומה של

הקולון............ ד"ר סמיר אבו

גזאלה.........50

קרצינומה שלהרקטום..........

ד"ר אלוןפיקרסקי.............

54

בדיקה פיזיקלית שלהשד......

ד"ר תניראלוייס...............

56

סרטןהשד..........................

ד"ר תניראלוייס...............

58

הדמייתהשד.......................

ד"רסלע.........................

66

השמנה..............................


70

כירורגיה בגילהמבוגר..........

ד"ר יחזקאלקן.................

72

כירורגיה זעירהפולשנית.......


73

כירורגיהעתידית.................

ד"ר יואבמינץ..................

75

כתיבתפקודות....................

ד"ר נעםשוסמן................

75

הרניה................................


79

קבלת חולה כירורגי/ ד"ר אנינה רויטנברגקודם כל יש לבצע בדיקות דם.–

דגימות(, ולהזמין מנות לפי סוג הניתוח.2בניתוחים גדולים צריך לקחת דם לסוג )ס"ד

ביוכימיה- קודים למחשב:1P ,)ביוכימיה קצרה )גלוקוז, נתרן, אשלגן, תפקודי כליה- קראטינין ואוראה -

2P- 1P ,תפקודי כבד, אלבומין +TPלא כולל דיאסטאז ולכן צריך לרשום ידנית, וכן לא כולל( קלציום, מגנזיום, פוספט וכלור(,

3P .)תפקודי קרישה )למלא מבחנה עד הסוף - )מרקר של לבלב, עולה גםCA19-9 )עולה בגידולי מערכת העיכול ושד(, CEAמרקרים-

)שחלות אך עולה גם בקולון ושד(.125CA )שד(, CA15-3בקיבה וקולון(, ולראות שהוא מאוזן, חשוב מאוד לניתוח. TSHהיפותירואידיזם- לבדוק

רשימת אבחנות- לציין אלרגיה קשה.–

1


תלונה עיקרית- במשפט אחד.– מחלה נוכחית- מה הביא את החולה לניתוח. מתי חלה, במה התבטאה המחלה.–

כאבי בטן- מיקום, אופי, מתי הופיעו, האם נדדו, האם הכאבים רציפים או התקפיים, הקרנה, האם הכאבים מלווים בבחילות, הקאות, ירידת תיאבון...

שבועות6לגבי כיס מרה- האם יש אבנים, האם היתה דלקת )צריך שיחלפו יותר מ- כדי שניתן יהיה לנתח(, האם היו סיבוכים )צהבת, בעיה אנזימטית- אם אנזימי הכבד

אינו פולשני וללא סיבוכים, ואז– MRCPתקינים אין צורך בבירור(. בדיקות הדמיה )ERCPאם יש צורך(, ביופסיה )תשובות פתולוגיות- לציין היכן נעשו(. בירור דרכי מרה

.US( הרחבה של דרכי מרה ב-2( הפרעה באנזימי כבד 1לפני ניתוח לגבי סרטן- לציין בדיקות הדמיה + תשובה פתולוגית ולתייק בתיק הרפואי.

סימפטומטולוגיה, כיצד התגלה הגידול. במעי שמאלי מתגלים גידולים יותר מוקדם ממעי ימני, הגידולים של המעי השמאלי גורמים יותר לעצירות, ובמעי הימני למלנה.

בטן, חזה ואגן )לבירור גרורות(.CTירידת משקל בשלבים יותר מתקדמים. לבירור בקולונוסקופיה חשוב לציין מיקום מדוייק )גובה הגידול(, גודל הגידול, האם הבודק

הצליח לעבור את הגידול. בקע- גורמי סיכון: שינויים בהרגלי היציאות, פרוסטטה גדולה )מתקשים לתת שתן לשלוח לאורולוג(, הרמת משאות כבדים, שיעול. לבדוק אם ההרניה כלואה או לא.

תמיד לבצע בדיקה רקטלית+ דם סמוי. בבדיקה רקטלית בודקים האם הצואה רכה/ קשה ומה צבעה, אמפולה ריקה/ מלאה, טונוס, דפנות, פרוסטטה.

רקע- גורמי סיכון, סיפור משפחתי של סרטן )בשד- הורמונים, הנקה, הריון, סיפור– משפחתי(, מחלות רקע. בחולים קשים צריך אישור מקרדיולוג מטפל שמאשר את

הניתוח )לשאול על תפקוד וכו' וחשוב להקשיב לקרוטידים בשביל אוושה(, יתר ל"ד )מאוזן או לא וטיפול(, סכרת )פגיעה באיברי מטרה(, ניתוחים בעבר )להערכת

הידבקויות ותגובה להרדמה(.תרופות- רשימה מדוייקת כולל מינונים. חשוב לדעת על אנטיקואגולציה.–רגישויות והרגלים- מאוד חשוב עישון סמים.–בדיקה- בדיקה פיזיקלית מלאה- קרוטידים, ריאות, לב, בטן, דפקים בגפיים...–בדיקות עזר- הדמיה, א.ק.ג., צילום חזה...–, נוזלים וכו'(.ABסיכום+ תוכנית )אשפוז, –

הסיבה השכיחה ביותר לחום יום לאחר ניתוח היא אטלקטזות.

תפירה/ ד"ר מחמוד אבו גזאלה

סוגי חוטים:אורגני/ סינטטי.1נספג/ לא נספג.2 מונופילמנטי/ פוליפילמנטי. פוליפילמנטיות מקנה חוזק לחוט, מאידך יכולה לגרום נזק.3

לרקמה יחסית למונופילמנטיות.

משי- אורגני לא נספג.vicril.סינטטי נספג -

נילון- סינטטי לא נספג.

גדלי חוטים )ככל שמספר האפסים יותר גדול החוט יותר דק(:1-0 ,2-0 .)עבה, מתאים לרקמות חזקות )שריר, פאציה, דופן בטן עבה 3-0 ,4-0 .עור, תת עור 5-0 ,6-0 .דק, שימושי בפלסטיקה 7-0 ,8-0 ,9-0 .כירורגיית כלי דם

2


9-0 ,10-0 .עיניים

סוגי תפרים:תפר פשוט- תפרים בודדים, כל תפר נקשר בנפרד..1תפר ממושך- תפירה עם חוט ממושך בלי לחתוך אותו באמצע..2- הוריזונטלי/ וורטיקלי. אלו תפרים יותר חזקים, מאוד מדוייק.matrassתפר .3

כלים בסט תפירה: מחזיק מחט, מוסקיטו, מספריים )איריס עם קצה מעוקל(, פינצטה כירורגית )סוג של אנטומית, לאadson brown)עם שיניים(, פינצטה אנטומית )עם רטרקטור(, פינצטת

)פינצטה דקה שניתן להחזיק איתה עור(.adsonתופרים איתה עור(, פינצטת

מצבי חירום אבדומינלים/ ד"ר מחמוד אבו גזאלהכאבי בטן:

כאב ויסצרלי- נגרם ממתיחה, איסכמיה או דלקת של איבר חלול. הכאב עוויתי, דיפוזי, קשה למיקום )יכול להיות סביב הטבור(. בד"כ מלווה בתגובה אוטונומית- בחילות, הקאות, ירידת

ל"ד, עליית דופק. כאב סומטי- גירוי של סיבי עצבים פריטוניאלים. כאב ממוקם, חד וחזק. תגובה מקומית של דופן

הבטן יוצרת פריטוניטיס ממוקם. , פתולוגיהMIכאב מוקרן- פתולוגיה אקסטראבדומינלית המתבטאת ככאבי בטן: דלקת ריאות,

פלאורלית, פתולוגיה של מפרקי האגן.

פתולוגיות אפשריות לפי מיקום הכאב:

(: Acute Abdomen בטן חריפה ) מצב רציני בבטן שמתבטא בהתחלה פתאומית, כאב, קשיון שרירים. לרוב נדרש ניתוח חירום.

.surgical abdomenנקרא גם

שוק: נשימהכאשר פרפוזיה לאיברים נמוכה מדי כדי לספק את דרישותיהם המטבוליות

אנאירובית של האיברים והפרעה בתפקודם עד לכשל.1.Initial / Pre-Shockהיפופרפוזיה -היפוקסיה נשימה אנאירובית. סימנים חיוניים

בגבולות הנורמלי עקב הפעלת מנגנוני פיצוי.

3


2.Compensated Shock,שוק מפוצה. הגוף מגייס מנגנונים פיזיולוגים כולל נוירונלים - הורמונלים, ביוכימיים, כדי לפצות על השוק. מופיעה טכיקרדיה, ירידת ל"ד )אך עדיין

בגבול הנורמה(, אצידוזיס.3.Decompensated Shockשוק לא מפוצה- מנגנוני הפיצוי מתחילים לכשול, כל -

הפרמטרים אינם בגבולות הנורמלי. יכול להיות מצב הפיך או בלתי הפיך.

סוגי שוק: ,היפוולמי- המורגי, התייבשותspacing 3rd.כוויות ,.קרדיוגני- הפרעות קצב, אריתמיהObstructive – PE ,טמפונדה קרדיאלית ,Tension Pneumothorax.Distributive –.ספטי, אנאפילקטי, נוירוגני

ספסיס:Systemic Inflammatory Response Syndrome )SIRS( .זיהום +

)צריכים להתקיים שניים או יותר קריטריונים(:SIRSקריטריוני 36 או מתחת 38חום מעל .12.HR >903.RR >20 /pCO2 <32mm4.WBC >12K / <4K / >10% Bands

Severe Sepsisספסיס+ כשל איבר )היפופרפוזיה, חמצת לקטית, אוליגוריה, שינוי ברמת - ההכרה(.

Septic shock-או ירידה90- ספסיס חמור+ ל"ד נמוך למרות טיפול בנוזלים )ל"ד נמוך מ , בל"ד(. טיפול אינוטרופי או ואזופרסורי.mmHg 40ביותר מ-

Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS)שינוי בתפקוד האיברים בחולה - אנוש. החולה אינו יכול לשמור על הומיאוסטזיס ללא תמיכה חיצונית.

שוק המורגי:

4


דמם ממערכת העיכול/ ד"ר אסף קידר

אפידמיולוגיה:בד"כ חולה מגיע למיון עם דימום סימפטומטי.

.GI Bleeding מהפניות למיון הן כתוצאה מ-1-2% תמותה אם הדימום מאסיבי וחוזר.40% תמותה. 5-12%

מהדימומים מפסיקים ספונטנית.85% דימומים יכולים להופיע בכל חלק של מערכת העיכול, גם דימומים מהלבלב, כבד, דרכי מרה

.GI Bleedingיכולים להתבטא כ-

גורמים: אבחנות:4 מהדימומים מיוחסים ל-85%מעל 1.peptic ulcerative disease.כיב פפטי -2.vericeal hemorrhage.דליות -3.colonic diverticulosis4.angiodysplasia

- גיל.גורם סיכון יחיד

טיפול:אנמנזה

מדדים חיוניים, הערכת מצב המודינאמי, זיהוי מחלות נלוות.רסוסיטציה וייצוב החולה.

אוראה )דימום שנספג לאורך מערכת העיכול גורםבדיקות דם- ספירה, תפקודי קרישה, , תפקודי כליה.לעלייה באוראה(

מנסים לזהות את מקור הדימום

.GI Bleeding מהחולים המאושפזים עם 5-10%כירורגיה נדרשת ב-

סוגי דימום:coffee ground דימום מהקיבה. בצעירים נחשב דימום -GIאך לא במבוגרים )יכול לקרות

...(.UTIבספסיס, פנאומוניה, hematemesis.הקאה דמית -

melena .50-100- צואה שחורה, דימום במערכת העיכול העליונהccיכול דם יתן מלנה . להימשך מספר ימים ועד שבועיים.

hematochezia.דם טרי, דימום מדרכי עיכול תחתונות -

5


cherry red stoolבין דם טרי למלנה. מעיד על דימום איטי ממערכת העיכול התחתונה, או - דימום מהיר ממערכת העיכול העליונה, או דימום מאמצע מערכת העיכול.

סימפטומים נוספים:חולשה, סחרחורת, עילפון, כאבים, איבוד משקל, דיספפסיה )אין עיכול- מרגישים שריפה(.

תרופות: Salicylates, NSAIDs, clopidogrel )plavix(, warfarin, clexan, ß חשוב לדעת על

blockers, Ca-channel blockers, anti-hypertensivesכל דבר נגד יתר ל"ד שימסך את . הקליניקה.

היסטוריה:GI Bleeding ,בעבר, דיספאגיה GERD זיהום ,H. Pylori,מחלת כיב פפטי, מחלות כבד , , דיברטיקוליטיס, גידול.IBDאלכוהוליזם,

רקע )קומורבידיות(: Ischmic Hart Disease )לא נוכל להעמיס נוזלים(, אס"ק כבד, CHF –אס"ק כליות, אס"ק לב

, אסור לתת לזה לקרות ולכן ניתן דם(,stress test סוג של )בזמן דימום ההמוגלובין יורד )מעלה סיכון לאספירציות(.CNS disabilityמחלה רספירטורית כרונית,

נותנים דם כאשרIHD. אם יש ברקע אנמיה סימפטומטית או Hb<7דם- נותנים דם כאשר Hb<10-ניתן גם להתחשב בחומרת הדימום ומהירות ירידת ההמוגלובין. המטרה להגיע ל . Hb>10.

בדיקה פיזיקלית:(. 40, קרוטידי 60, פמורלי 80 ל"ד סיסטולי לפחות דפקים )אם נמוש דופק רדיאלי

דרגות:4קביעת רמת איבוד הדם- Class I Class II Class III Class IV

Estimated blood loss )%

of volume(

>15% 15% - 30% 30% - 40% <40%

Typical pulse rate

>100 <100 <120 <140

Typical blood pressure

Normal mean Normal mean Decreased Markedly decreased

Pulse pressure Normal Narrowed Narrowed Unobtainable

Mental status Normal to slightly anxious

Mildly anxious

Anxious and confused

Confused or lethargic

Urine output Normal ~0.5 ml/kg/hr >0.5 ml/kg/hr Nil

Volume required

Often none Crystalloid Crystalloid and blood

Blood

class I- 15%( 500 איבוד דםmlאין כמעט שינוי בדופק, ל"ד תקין, מצב מנטלי נורמלי, שתן ,) נורמלי, לא זקוקים לנוזלים.

6


class II- 15-30%( 0.5-1 איבוד דםliter ,עליה קלה בדופק, ל"ד נורמלי ,)pulse pressure,יורד (. יש0.5ml/kg/hשתן מעט יורד ועומד על הצד הנמוך של הנורמה )מצב מנטלי חרדתי,

(.NSלהחזיר קריסטלואידים )הרטמן- יותר פזיולוגי מ-class III- 30-40%איבוד דם )מעל ליטר(, טכיקרדיה משמעותית, ל"ד יורד, אוליגואוראים

(, ולכן ניתן להחזיר קריסטלואידים וקולואידים.0.5ml/kg/h)תפוקת שתן נמוכה מ- class IV –.מחזירים דם

שתן הוא אמצעי מעקב למאזן נוזלים.

בדיקה רקטלית, שלילת דימומים מהאף והפה, הערכת צרוזיס )צהבת, מיימת, אריתמהפלמרית, קפוט מדוזה...(.

Peutz Jegerכתמי מלנין על השפתיים, מוקוזה אוראלית ואצבעות, פוליפים מרובים במעי - . GI Bleedingהדק

Osler Weber Rendu.דימומים עקב מלפורמציה -

בדיקות דם:, תפקודי קרישה, שליחת דם לסוגCBCביוכימיה )תפקודי כלית, אלקטרוליטים, תפקודי כבד( ,

+cross matching. מעלה תמותה.10המוגלובין נמוך מ-

טיפול ראשוני )רסוסיטציה(:2 IV מעקב אחר תפוקת הדם(, גדולים, מתן נוזלים )הרטמן טוב בשוק, דם(, חמצן, קטטר(

זונדה )ניקוז דימומים ממע' עיכול עליונה(.FFP לפי -INR-או במטופלים בקומדין(.200,000. טסיות )נותנים אם מספרן נמוך מ , באופן נדיר מתים מהדימום, הרוב מתים בגלל כשל איברים ושוק. לכן יש לטפלGIBחולי מהר. פעיל ואי יציבות המודינאמית, יש להתחיל בטיפול ספציפי GIB מהחולים בעלי 15%עבור

בהתאם לאתיולוגיה תוך שעתיים.

זיהוי מקור הדימום:.זונדה- האם יש דימום ממערכת העיכול העליונה שעות מתחילת24אנדוסקופיה/ גסטרוסקופיה- נעשית ברגע שהחולה יציב ועד

הדימום. אם הדימום במעי הדק ניתן להשתמש באנדוסקופ ילדים )דק וארוך( ולהיכנס - אנדוסקופ מיוחד, שניjejunum. double balloon endoscopy עד ה- upper GIל-

בלונים גוררים את המעי ומקרבים אותו למצלמה..)קולונוסקופיה- דורש הכנה )ע"י סופודקס, חומר משלשל חוקנים.2-3סיגמואידוסקופיה- מבצעים בלית ברירה, הכנה ע"י CT angio-אם אדם סובל ממלנה ולא מוצאים מקור דימום ב -Upper GIיכול להיות ,

. יש לבצע בדיקת הדמיה אנגיו: מזריקים חומר ניגודproximal right colonממקור (.SMAבפאזה עורקית )נכנסים דרך ה-

(. אם איןml/min 0.5על מנת לזהות דימום באנגיו הוא חייב להיות פעיל )לפחות דימום ניתן לעודד דימום, אך לא ממש עושים את זה בפועל. מהדימומים45-75%זו בדיקה חודרנית, לא תמיד מזהה את מקור הדימום )מזהה

הפעילים(. שבץ, אס"ק כליות עקב חומר הניגוד, קריש דם וכו'.10%סיבוכים:

technetium סימון -RBC כעבור כמה שעות מחפשים היכן יש 99 עם טכנציום .RBC מהמקרים. אין בעיה85% מ"ל ב-0.1במעי. יותר רגיש מאנגיו, מזהה דימום של

שהדימום אינטרמיטנטי כי ניתן לחזור על הזריקה. חיסרון: בדיקה שלוקחת זמן רב..קפסולה- עלולה להיתקע. אם חושדים בלזיה שתתקע את הקפסולה, לא נשתמש בה

7


CT manitolחומר ניגוד+ מניטול שסופח נוזלים. המעי מתנפח ואז ניתן לראות את - , אך ניתן לזהות כך גידולים.AVMדופן המעי הדק בצורה מצויינת. לא יזהה

Upper GI BleedingUpper GI נחשב מהפה ועד lig. of Treitz דיסטלית לליגמנט זהו .Lower GI.

.Upper GI מהדימומים הם ממקור של 85%

:אתיולוגיהGastroduodenal Ulcer Disease – 50%Varices )secondary to portal hypertension( – 10-20%Acute mucosal lesions )Gastritis, Duodenitis( - 15-30%.לזיות לא מוגדרות -Mallory – Weiss mucosal tears – 8-10%הקאות חוזרות מביאות לקרעים במוקוזת -

הושט.Esophagitis – 3-5%Malignancy – 3% )esophagus, stomach, duodenum(.קרצינומה -Dieulafoy’s Lesion – 1-3%כלי דם אברנטי שבולט למוקוזת הקיבה. פגיעה בו -

גורמת לדימום.Other )Aortoduodenal fistula, AVM, CD, Hemobilia, hemorrhage from

pancreas(. Aortoduodenal fistula-נוצר ב AAA )aortic abdominal aneurysm( .

Hemobilia.דימומים ממערכת המרה/ הלבלב -ישנם מקרים בהם יש יותר מגורם אחד.

: Upper GI Bleeding קליניקה של Hematemesis -מלנה, דימום מאסיבי יכול להתבטא ב ,Hematochezia.

אבחנה:upper endoscopy שעות. הבדיקה מסוכנת כי עושים טשטוש )המסוכן בחולי24 תוך

לב-ריאה( ויש סכנת אספירציה.

peptic ulcer disease הוא ההסתמנות הראשונה של המחלה, סה"כ5%, בקרב UGIBהגורם הנפוץ ביותר לדימום

מהחולים מדממים. נובע מארוזיה לתוך הסאבמוקוזה או כלי דם אקסטרלומינלים.20% עשירה בכלי דם ולכן בעת דימום אין בעיה לחתוך כלי דם כי יש מספיק אנסטומוזות.הקיבה

..left gastric aהדימום הנפוץ ביותר נובע מה- אספקת דם רבה. הכיבים יותר נפוצים בקיר האחורי שאליו מוזרמת רוב אספקתלדואדנוםגם

..gastroduadenal a., sup. pancreaticoduadenal a הדימום הנפוץ ביותר נובע מה-הדם.

אתיולוגיה:H. pylori –40-50% NSAIDs –50-60%-ב( מהמקרים יש 30% H. pylori.)חיובי Physiologic Acid Hypesecretion – אם הגורם אינו NSAIDS או H. Pylori.Zollinger – Ellison syndrome – 1-2% .גסטרינומה -

פקטורים פרוגנוסטים המנבאים תמותה: :5-8%סה"כ תמותה. :60 מעל גיל 10-15%, 80 מעל גיל 25-30%גיל. :80-90ל"ד סיסטולי בעת הדימום 12-15%-80 תמותה, מתחת ל 30-35%.תמותה Coffee-ground - 6-10%; Red blood - 18-20%

8


מנות 10מנות דם- מעל 28-34%.תמותה Co-morbidities )Renal, Liver, Pulmonary, Cardiac(.מעלה תמותה

דרגות כיבים לפי ממצאים אנדוסקופים:clean ulcer base.נדיר דימום חוזר -Flat pigmented spot –כיב עם

דימומים10%נקודה צבעונית. חוזרים.

adherent clotקריש דם דבוק - דימומים חוזרים.20%לכיב,

visible vessel- 40-80%דימומים חוזרים.

active bleeding בעל סיכון גבוה לדימום.2cmכיב גדול מ-

clean ulcer baseבכל המצבים למעט ימים.3 ימים. בפועל במחלקה משגיחים 4 שעות= 96חייבים להשגיח במשך

טיפול:NSAIDSהפסקת .1 חיובי:H. Pyloriאם יש .2

Clarithromycin 500mg*2/dAmoxicillin 1g*2/d or Metronidazole= flagil 500mg*2/d Omeprazole )=PPI( 20mg*2/d for 14d

3.H2 Blocker- Ranitidine )Zantac(, Famotidine4.PPI – Omeprazole )Losec(.אשפוז.5

. בתהליך מבצעים הזרקת קואגולציה, אגנטיםאנדוסקופיה היא כלי אבחנתי וטיפולי.95%סקלרוטים... עובד ב-

שעות( מבצעים96 מהם בטווח של 97% מדממים מחדש, 20%אם האנדוסקופיה נכשלת ) כשלון בהפסקת הדימום(.20%אנדוסקופיה חוזרת )

(.0.5%סיבוכים- פרפורציה, דימום )סיכון של 6 יש סיכון גבוה לקרצינומה ולכן יש לבצע אנדוסקופיה חוזרת לאחר עד gastric ulcerב-

שבועות מהדימום לצורך לקיחת ביופסיה.

מהחולים עם כיב מדמם. אינדיקציות:10%טיפול כירורגי- נדרש אצל דימום שלא מגיב לטיפול אנדוסקופי..1דימום חוזר משמעותי..2 שעות.24 מנות דם בתוך 6צריכת יותר מ-.3

ניתוח של כיב בדואדנום: (, קושרים את שולי הכיב. אםDuodenotomy / duodenopyloromyotomyחשיפת הדואדנום )

פינות )חוסם את כלי הדם שנכנסים לכיב(. אם זה לא מצליח4זה לא הולך עושים תפר ב- שממנו נובעים עיקר הדימומים..gastroduadenal aקושרים את ה-

.vagotomyבחולים יציבים ביצוע

ניתוח של כיב קיבה:

9


wedge resectionשל הכיב, אם זה לא מצליח מורידים את חלק הקיבה הרלוונטי ואז עושים . בכיבים גבוהיםjejunum- השקה ישירה ל-billroth 2- השקה לדואדנום/ billroth 1השקה )

)כריתה נרחבת(.roux en yמבצעים

דימום מדליות: מתים מדימומים אלה. portal HT מהחולים הצרוטים והחולים עם 1/3מחלה קשה וקטלנית.

מהם ידממו.25-30% מהחולים הצרוטים מפתחים דליות בושט, 90% דימומים חוזרים.70% תמותה. 25%בכל אירוע דימום יש

קליניקה:hematamesis!מאסיבי- הקאת סילוני דם

hematocheziaמלנה ולעיתים אי יציבות המודינאמית

טיפול ראשוני:תיקון נפח תוך כלי, קואגולופתיה, נתיב אויר. טיפול ב-רססוסיטציה -ICU.חירום- לשם אבחנה וטיפול.אנדוסקופיית Sclerotherapy and rubber band ligation'עוזר ב-- טיפול ע"י קשירות, צריבות וכו .

90%. , בצקתmediastenitis, pleural effusionסיבוכים: כיב בושט, דימום, פרפורציה,

ריאות. -סומטוסטטין- מוריד זרימת דם בsplanchnic .מוריד ל"ד פורטלי ובדליות -ואזופרסין+ ניטרוגליצרין- מוריד זרימת דם בsplanchnic .Sengstaken-Blakemore tubeבלונים, אחד2. צינור עם - כשאנדוסקופיה לא עוזרת

. מופעל לחץ שעוצר אתintubatedבקיבה ואחד בושט הדיסטלי. החולה חייב להיות הדימום ע"י משקולות. הבלון מנופח בנוזלים עם מעט חומר ניגוד ומבצעים צילום כדי

48 שעות ולא יותר מ-24לראות שהבלון במקום. החולה מורדם. משאירים למשך שעות מחשש לאיסכמיה.

TIPS -נכנסים דרך ה -jugular -כבד ומנסים להגיע ל portal vמלמטה. כך ניתן .vena cavaליצור שאנט מהפורטל ל-

Emergency decompressive surgeryאם כלו כל הקיצין עושים ניתוח ויוצרים - שאנטים. חיסרון- הכבד לא מסנן טוקסינים ונוצרת אנצפלופתיה.

אנגיו. אם אין ממצא לסיכום ההדמיות: גסטרוסקופיה ואנדוסקופיה

Lower GI bleeding.ligament of Treitzהדימום דיסטלי ל-

גורמים:דיברטיקולוזיס )ולא דיברטיקוליטיס(..12.AVMגידולים.34.IBD5.ischemic colitisדימום בגלל הרס של הרקמה. בד"כ כאבים ורגישות בבטן שמאלית -

+ דימום גלוי/ סמוי.טחורים ופיסורות..6

דיברטיקולוזיס:שכיחות גבוהה, עולה עם הגיל, יותר בגברים.

10


, אספירין.NSAIDSתרופות המעלות שכיחות לדימום- מהמקרים מפסיקים ספונטנית.80%

שנים )תהליך הרבה יותר איטי מכיבים...(.4 מהמקרים ידממו בשנית תוך 20-40%הכי נפוץ בסיגמואיד.

לא ידוע הגורם, ויש השערות רבות.

אבחנה: שעות(.24קולונוסקופיה דחופה- חשובה הכנה )לוקחת .12.CT.עם חומר ניגוד אפשר דקות 45-60 )אם היא צלולה UGIBהכנסת זונדה לשם שלילת .3

להוציא(.

מעקב. דימום פוסק קולונוסקופיה שלילית דימום ממשיך Tecnecium red blood cell scan )TRBC scan(

דימום פוסק .מעקב דימום ממשיך .אנגיוגרפיה

טיפול: 90%אנדוסקופיה- קואגולציה )לייזר, תרמי(, הזרקת אדרנלין )ואזוקונסטריקציה(. מצליח ב-

מהמקרים. 60-90%אנגיו- הזרקה מקומית של ואזופרסין )ואזוקונסטריקטור( או אמבוליזציה. מצליח ב-

מהמקרים.

כירורגיה- כשהטיפולים לא עוזרים/ דימומים חוזרים:-segmental colon resection:

1.blind דימומים חוזרים,30%- בלי לראות את הדימום- מעל 2.directed -דימומים חוזרים.6%- יודעים היכן הדימום

-total abdominal colectomyאם יש הרבה דיברטיקולים ואינם ממוקדים רק לאיזור - דימומים חוזרים.0%מסויים. יש

בלבד.0-5%. בניתוח אלקטיבי התמותה נמוכה משמעותית- 5-15%בניתוח דחוף- תמותה של

small bowl causes:AVM מאבחנים ע"י -CT angio, TRBC scan.

)רק גידולים של מעי דק!!(.CT manitolגידולים- מאבחנים ע"י Meckel מאבחנים ע"י -CT manitol.

IBD מאבחנים ע"י -CT .רגיל

לא מצליחים לזהות בבדיקות סקר דימומים אלה, ולכן משתמשים בבדיקות הדמיה ככתוב.

AVM:הרחבת כלי דם בסאבמוקוזה, חיבור של העורקיקים והורידונים. מכאניזם לא ידוע.

, מחלות קולגן.aortic stenosisקבוצות סיכון- חולי אס"ק כליות, באנדוסקופיה נראה כתם קטן.

טיפול- אנדוסקופי או אמבוליזציה אנגיוגרפית..AVMכירורגי- אם הטיפול לא הצליח. בעייתי כי לרוב יש מספר

אפשרויות ניתוחיות כמו בדיברטיקולוזיס.

11


דיון מקרה/ ד"ר אסף קידר )תיקון תרופות היפוקואגולטיביות(:אספירין- הפסקת טיפול בדימום, ניתן טסיות.

.K, ויטמין FFPקומדין- הפסקת טיפול בדימום, ניתן

דיון מקרה/ ד"ר אלמוגי )אנטומיה וכיבים( חלקים:4תריסריון נחלק ל-

. כיב קדמי- פריטוניטיס,רטרופריטוניאלי- המיקום השכיח ביותר לכיבים.4 ספסיס. בדיקה ע"י טלבריקס )חומר ניגוד מסיס במים, במקום תליום שמגרה

את הפריטונאום(, אוויר חופשי )צילום חזה+ סרעפות(. כיב אחורי יכול לעבור.gastroduadenal aפנטרציה ללבלב, דימום מה-

רטרופריטוניאלי..5 לאורטה, זה הגבול.SMAעובר בין ה-.6.lig. of traitzנגמר ב-.7

foregut lig. of traitz mid gut 2/3-של ה transverse colon hind gut.

מטר מעי כדי לשרוד.1אדם צריך שיהיה לו מעל

גידול ברקטום התחתון יתבטא בהגדלת בלוטות לימפה במפשעה.

הגישה לבטן חריפה/ ד"ר צחי ניר

מחלה קצרת מועד, תלונה של חולה שסובל מכאבי בטן עד שבוע )רוב החולים מגיעים באופן ימים(. צריך להעריך במיון האם החולה1-2עצמי או בהפניית רופא משפחה עם כאב בטן של

זקוק להתערבות ניתוחית )רוב החולים לא זקוקים להתערבות ניתוחית מיידית(.

אנמנזה: יחשיד לתוספתן, בעוד בקשיש יחשיד לקרצינומה.6 בילד בן RLQגיל- כאבים ב.1 זמן הופעת הסימפטומים- בגיל מבוגר לא קל לקבל פרט זה )דמנציה, טיפול נמרץ...(..2

מחלה בת מספר ימים שונה ממחלה בת מספר שעות. (/ באמצעbiliary colicמה קרה בזמן הופעת הכאבים- שעה לאחר ארוחה )בד"כ .3

הלילה/ מוקל באכילה.מיקום הכאבים ואפיון הכאב- רום הבטן, בטן תחתונה....4 דינאמיקה של הכאב- בד"כ באפנדיציטיס יש כאב ויסצרלי שנודד ממרכז הבטן לרביע.5

ימני תחתון.הקרנה- כיס מרה מקרין לסקפולה..6 שינויים בהרגלי היציאות- שאלה פחות חשובה בילדים. חסימת מעי גס על רקע.7

קרצינומה מתאפיינת בשינויים שמתפרסים על גבי חודשים.8.GI bleeding.)קרצינומה הרבה פעמים גורמת לדימום )מלנה או דימום סמוי - סימנים נלווים- בחילות, הקאות, אנורקסיה )חוסר תיאבון(. סימנים אלו נלווים.9

לאפנדיציטיס, כולציסטיטיס, כוליטיס... דלקות של מערכת העיכול גורמות בשלב )אך לא בהכרח(. הויסצרלי לפגיעה בתיאבון

בנשים- מיקום התלונה ביחס למחזור החודשי. כאבים בבטן תחתונה באמצע המחזור.10מכוון לכאבי ביוץ.

שגורמת לכאבי בטן,FMFתרופות שהחולה מקבל- קולחיצין מלמד על .11אנטיקואגולציה...

...IBD, FMFסיפור משפחתי- .12

פיזיולוגיה:

12


fore, mid, hindהמחלות מתבטאות בכאב. סיבי הכאב הולכים יחד עם האספקה העורקית )gut...וכך סיבי הכאב מתכנסים לעמ"ש בגבהים שונים ,)

לפריטונאום יש חלק ויסצרלי )עצבוב אוטונומי( ופריאטלי )עצבוב סומטי(. תחושה של פריטונאום ויסצרלי עמומה כמו איברים פנימיים ואינה ממוקמת, בעוד תחושה של פריטונאום פריאטלי ממוקמת לפי הדרמטומים של הגוף. בד"כ שלביה הראשונים של המחלה

הם של כאבים ויסצרלים המתפתחים לכאבים פריאטלים. עם הזמן יש הדלקה של איבריםסמוכים.

בכאבים ויסצרלים נלווים אנורקסיה, בחילות והקאות. ככל שעובר הזמן מתגברת התלונההפריאטלית שהיא פריטוניטיס אותו אנו מחפשים בבדיקה פיזיקלית.

בדיקה פיזיקלית: מראה כללי, תנוחה. לשים לב לצבע, טכיפנאה. חולה עם פריטוניטיס בד"כ שוכב מקופל

בשקט, לא זז כי כל תזוזה מכאיבה לו. סימנים חיוניים- חום, דופק, ל"ד, נשימות. טכיקרדיה היא מדד אמין ואובייקטיבי.

ופרינגיטיס יכול לגרום לכאבי בטן.DKAבילדים עור- צהבת, פריחה )זוסטר(.

( )בעוד30,000זיהום ריאתי- יכול לגרום לכאבי בטן, במקרה זה הספירה מאוד גבוהה )(.15,000באפנדיציטיס יש ספירה

שמגיע לחדר מיון בקונטקסט של בטן חריפה צריך א.35סימני תהליך קרדיאלי- כל חולה מגיל ( יכולים לתת תסמונות אבדומינליות. לחפש טרופונין.inf. wall MIק.ג. תהליכים קרדיאלים )

אדנופתיה- רמז ללימפומה.מפשעה- חשוב בחולים עם תסמונת חסימת מעיים.

בדיקה רקטלית.מתניים- בדיקה לזיהומים עולים בדרכי השתן.

בדיקה ממוקדת לבטן:: להתמקד בצלקות, הרניות, בטן תפוחה. הסתכלות

high: הכי פחות אמין מבחינת ממצאים. בחסימת מעי שומעים קולות מתכתיים, האזנהpiched.

.dullness, shift dullness: גודל כבד, בטן טימפנית תכוון לחסימה, ניקוש : החלק החשוב בגישה לבטן חריפה. בשלב הראשון יש להגדיר את האיזור הרגיש ואתמישוש

pointהרביע הזה נבדוק אחרון. ניתן למשש אורגנומגליה, מסות. סימנים פריטוניאלים, הגדרת tenderness .

סימנים פריטוניאלים: - גירוי כימי ע"י תוכן נוזלי של קיבה או תריסריון. הבטן קשה כמו קרש. יכולריגידיות

להיות גם באפנדיציטיס. קלאסי לפרפורציה של כיב.guardingספאזם שרירי כתגובה למישוש עדין. באפנדיציט מוקדם בהתחלה אין -

ממוקם. זו בדיקה עדינה הדורשתguardingרגישות ולאחר מכן יש לוקליזציה ו- מיומנות.

Rebound Tenderness – .תגובה לניקוש עדין של נשים יכול להיותDD קשים לביצוע ולא משתמשים בהם. pelvic peritonitisסימנים של

קשור באיברי הרביה, בנוסף יכול להיות כתוצאה מאפנדיציט או פתולוגיה אחרת של מערכת.USהעיכול. צריך לבצע בדיקה רקטלית, בדיקה גניקולוגית ו-

פתופיזיולוגיה של פריטוניטיס: פריטוניטיס אינו סימן של בטן חריפה. כל דלקת בפריטונאום )סטרילית או מזוהמת( תגרום

לפריטוניטיס. הפריטונאום מפריש נוזל סרוטי שמשמש כסיכה, הנוזל מונע ע"י הסרעפת ושםגם יש יותר ספיגה.

13


פריטוניטיס משני- אפנדיציטיס, כולציסטיטיס. הפריטונאום נוטה ליצור פיברין ומנסה לייצר תהליך מקומי בצורת אבצס אשר יכול ליצור סינוס לעור ולהתנקז ספונטנית. כיום בד"כ

מכניסים נקז.בריום מחמיר פריטוניטיס ולכן צריך להשתמש בחומר ניגוד מסיס במים כגון טלבריקס.

בדיקות עזר:•CBC, SMAC )lft, diastase( חשוב כדי לדעת את ה -base line.של החולה •HCG β –.בנשים, בדיקת הריון. משפיע על הטיפול וההדמיות שמבצעים • -PH.לוקחים אסטרופ בחשד למעי איסכמי. אפשר ורידי • Urinalysis.בדיקת שתן יכולה להסביר חום, אך לא יכולה להסביר בטן חריפה -• EKG צילומים:•

• KUB )kidney urethral bladder(צילום בטן ריק. משתמשים בחשד - לחסימת מעיים. בשכיבה רואים לולאות מורחבות, ובעמידה פלסים.

• /upright & Chest Xray –.חלק מהסקרינינג •Abd Sonography

הדמיות: •• CT• Contrast studies•Angiography מדגים חסימת -SMA.'וכו

אבחנה:יש להבחין בין תהליך מקומי למפושט, פריטוניאלי או לא פריטוניאלי.

יש לחלק את הבטן לרבעים.להבחין האם הזיהום גרם לכאב ויסצרלי שהפך לפריטוניאלי.

ניתן לקבל רמז מכאבים מוקרנים.לשים לב שלאיסכמיה מזנטרית יש בהתחלה מעט סימנים.

Management Immediate Laparotomy – במצב מסכן חיים )דימום(. יכול להיות AAA,אנוריזמות אחרות ,

הריון אקטופי, קרע של איבר סולידי.Urgent Laparotomy – ,כולציסטיטיס( מבוצע תוך שעתיים SBOיש מספיק זמן לייצוב .)

החולה ואישוש האבחנה. , שטיפהfalling HTCאינדיקציות: סימנים פריטוניאלים, תמונה שמתאימה למעי איסכמי,

(.lavageפריטוניאלית ) סימנים רדיולוגים: פנאומופריטונאום )אוויר חופשי(, אויר באיברים סולידים )עץ מרתי, כבד(,

, חסימת כלי דם מג'ורי. )דלף(Extravasationהתרחבות מאסיבית )בעקבות חסימה(,

הדמיית בטן חריפה/ ד"ר אזרק

כאבים שמופיעים תוך שעות/ ימים, צריכים טיפול מיידי.אבחנה- סימנים חיוניים, היסטוריה, בדיקה פיזיקלית.

, בדיקת הריון.urinalysis, ביקרבונט, עמילאז, תפקודי כבד, Kמעבדה- ס"ד,

הדמיה:chest X ray דקות לפני5-10- הדגמת אוויר חופשי מתחת לסרעפות. עדיף שהחולה יעמוד

ביצוע הצילום כדי שהאוויר יעלה. אולם לא כל חולה יכול לעמוד.

צילומי בטן:

14


decubitus.השכבה על הצד והאוויר עולה למעלה -supine.שכיבה על הגב -

upright.עמידה -בצילום בטן ניתן לראות את צורת המעי, לולאות מורחבות, פלסים, קלסיפיקציות, גוף זר.

לפי מיקום הלולאות ניתן לדעת אם זהו מעי דק או גס.valvular conivente .מחיצות מעי דק. חוצות את כל רוחב המעי -haustra,מחיצות מעי גס -

מהרוחב.1/3חוצות

.9cm, סיגמואיד 6cm, מעי גס עד רוחב 3cmלולאות מעי דק עד רוחב

US -יתרון על פני מדגים אבנים בכיס מרה( CT(. אפשר לראות נוזל, פתולוגיה כלייתית )פחות טוב(, בילדים- התפשלות, אפנדיציטיס.

acostic shadowהאבן המסויידת לא נותנת לגלי קול לעבור ולכן כל מה שמעבר לאבן נראה - שחור.

CT scan ,מהיר -cost affective-מהמקרים. מבצעים 95%, מזהה פתולוגיה ב CTעם שתיית (. בהדגמת אבנים בכליות מבצעים ללא חומרdouble contrastחומר ניגוד והזרקת חומר ניגוד )

ניגוד.

)לאMRCP. הבדיקה הטובה ביותר להדמיה 7mm עד 3mm, CBDכיס מרה בעובי תקין עד .USזמין(,

פנקראטיטיס.נוזל ועכירות סביב הלבלב כמעט כל המחלות מתבטאות בעכירות שומן.

צילום בטן ריק/ ד"ר אפלבאום

.בשכיבה קרינה יחסית לצילום חזה. נעשה 100צילום בטן ריק הוא פי

אוויר חופשי מתחת לסרעפת מחפשים מימין בלבד. הצילום מתבצע בעמידה. אם חייביםלבצע בשכיבה, עושים בשכיבה על צד שמאל )דקוביטוס(.

בצילום בטן ריק רואים קיבה, מעי גס- כי הם מכילים אוויר. מעי דק לא רואים כי האויר שבועובר הלאה למעי הגס.

אויר מגיע למערכת העיכול בבליעה, ומיעוטו נוצר ע"י תסיסה של חיידקים.

מבדילים בין מעי דק לגס לפי המיקום בבטן. איזור האגן מבלבל כי יש בו סיגמואיד ומעי דק. ניתן להבחין בקפלי מעי גס- האוסטרות, קפלי מעי דק- וולבולה קונבנטיס )נותנים תמונה כמו

של קפיץ.במעי גס ניתן לראות תוכן פקאלי.

לרוב אבני שתן מסויידות ואבני מרה לא. אופייני לאבני מרה שהן מסתיידות כמו שכבות עץ)רואים עיגול בתוך עיגול(.

בטן חריפה/ ד"ר זמיר

:DD עם כאב אפיגסטרי פתאומי. 40גבר בן

15


1.perforated duodenal ulcer – gastric ulcer.פחות שכיח 2.acute pancreatitis.3.biliary מהמקרים סימפטומטים.1/4 )אבנים נוצרות בד"כ בכיס המרה(- רק

I.cystic duct obstraction:–biliary colicזהו כאב לאחר ארוחת שומנים גדולה, הכאב עולה מהר -

מאוד ומתייצב על פלטו.–acute cholecystitisאם החסימה לא עוברת מתקבל תהליך דלקתי. בד"כ -

אין גירוי צפקי. כיס המרה מתמלא ללא ניקוז ונוצר לחץ על הדופן הפרעה בניקוז לימפטי, כאשר עולה הלחץ יש הפרעה בניקוז ורידי, ולבסוף

cystic a. ואז ה-.rt. hepatic aנפגעת הזרימה העורקית- קודם ה- פרפורציה של כיס מרהgangrenous cholecystitis נמק איסכמיה

)סיבוך נדיר(, פריטוניטיס. אמפיאמה של כיס מרה- כיס מרה מוגלתי ומזוהם בזיהום חיידקי. סוג של–

כולציסטיטיס.II.common bile duct obstruction -צהבת, תסמונת דומה ל -biliary colic,

ascending cholengitis –חיידקים נכנסים מהתריסריון ועולים למעלה, חוסר הניקוז כלפי מטה גורם לכולנגיטיס.

(3( כאבים בבטן ימנית עליונה 2( חום וצמרמורות 1טריאדה ע"ש שרקו: צהבת

( בלבול.5( שוק 4פנטדה ע"ש רנולס: טריאדה ע"ש שרקו + קלוסטרידיום )חיידק שיוצר–, קלבסיאלה, בסכרתיים e. coliמזהמים נפוצים:

. מאבחנים ע"י צילום בטן ריק(.emphysematous cholicystitisגז, III. acute pancreatitis -חסימה אקוטית של ה -pancreatic duct נקרא .biliary

pancreatitis ,זו מחלה קשה מאוד. יכולה להתפתח לשוק .ARDS. בגלל הסיבוכים שעלולים להיווצר ממליצים לכל חולה עם אבני מרה על ניתוח.

4.vascularדיסקציות )דיסקציה של האורטה מתבטאת בכאב גב+ ל"ד נמוך + שוק(, קרע - תגרוםsup. mesenteric )חסימה אקוטית של ה- mesenteric eventsשל אנוריזמות,

ונגמר בשליש הדיסטליligament of Treitz אשר מתחיל ב- mid gutלאיסכמיה של ה- של עליה שמאל. פעמים רבותAF. בד"כ נובע מתסחיף עקב transverse colonשל ה-

התלונה מתחילה עם שלשולים(. חסימת מעיים- בד"כ מעי דק. הסיבה השכיחה ביותר היא הידבקויות )צריך לשאול על.5

ניתוחי בטן בעבר. הסיבה הבאה בשכיחותה- הרניה )תמיד לבדוק מפשעות(.6.inf. wall MI.

מחלות שפירות של כיס מרה/ ד"ר אנדריי קידרמחלות כיס מרה:

אבנים..1דלקות..2גידולים..3

כל המחלות קשורות בצורה כלשהי לאבנים.

CCK )Cholyכיס המרה מתכווץ בתגובה להפרשת Cysto Kinase(.בעקבות אוכל שומני ,

מחלות אבנים:–Biliary colicאבנים בכיס מרה נודדות לדרכי -

מרה. אם נגרמת חסימה חולפת מצטבר לחץבכיס המרה ומתפתחת דלקת

16


–Cholecystitis אם האבן ממשיכה ונתקעת במוצא CBD –Obstructive jaundiceהמרה לא מתנקזת, נוצר לחץ בדרכי המרה של הכבד ואז בילירובין -

נשאר בדם. אם האבן ממשיכה לנדוד ונתקעת בפפילה –Biliary pancreatitis חסימה של -CBD + pancreatic ductלכן בפנקראטיטיס ביליארית .

יכולה להיות הפרעה בתפקודי כבד.–cholangitisבכל שלב יכולה להיות דלקת זיהומית בדרכי המרה -

מהאנשים עם אבנים בכיס מרה הם אסימפטומטים ולא זקוקים לטיפול.80% סימפטומטים.20%

לנשים יש יותר אבנים מגברים, וככל שעולה הגיל השכיחות עולה. חסימה אקוטית של צוואר כיס המרה יכולה לגרום לדלקת שתביא לאמפיאמה, פרפורציה,

pericholic abcess ,)אבצס ליד כיס המרה( bile peritonitisאם מרה מזוהמת נשפכת לדופן( הבטן(, פיסטולה.

)דלקת לא חיידקית, המרהhydropsחסימה כרונית של צוואר כיס המרה יכולה לגרום ל- )משקע של סידן בכיס מרה, גורם סיכוןporcelain GBמפרישה ריר ותהיה גדולה ונפוחה(,

.חסימה כרונית בדרכי מרה היא גורם סיכון לכולנגיוקרצינומהלהתפתחות קרצינומה(.

מרה ליטוגנית היא מרה בעלת נטייה להתפתחות אבנים.כולציסטיטיס לא גורם לצהבת חסימתית למרות שיכולה להיות הפרעה קלה באנזימי כבד.

דלקת המרירה:Calculous – )95%( חסימה ע"י אבנים: חסימת cystic duct בצקת PMN

חדירת חיידקים.( gangrene נמק )אינפילטרציה

(:5%סיבות נוספות )

17


CCK אין הפרשת . אלו חולים שאינם אוכלים TPNטראומה, כוויות, ניתוחים, .1 נמק דלקת PGE,IL הפרשת משקע סטאזיס כיס מרה לא מתכווץ

חדירת חיידקים..PAN, SLEאיסכמיה של כיס מרה- וסקוליטיס, .2

כשאין אבנים בכיס מרה הסיכוי שיהיו בה חיידקים נמוך. עם חיידקים בכיס מרה. כשיש אבנים עם דלקת40-50%כשיש אבנים ללא דלקות-

עם חיידקים.50-75%)כולציסטיטיס(- hydrops.חסימה ללא דלקת -

קליניקה:כאב•בחילות, הקאות•- מתלווה אליו טכיקרדיה, טכיפניאה, חוסר תיאבון )בדלקת משמעותית(.חום• - כדי להפיק מרפי לוחצים על כיס המרה ומבקשים לבצעסימני גירוי צפקי, מרפי•

נשימה עמוקה. ברגע שכיס המרה יורד ופוגע ביד שלנו זה כואב והחולה עוצר אתהנשימה(.

10%אילאוס פראליטי- •. בגלל הידלקות של האומנטום והאיברים הסמוכים.40%גוש באיזור – •10%צהבת-•

אבחנה:•US– רואים את גודל כיס המרה )ככל שהוא תפוח יותר מתאים בדיקת הבחירה .

(, אבנים, נוזל מסביב...6mmעיבוי דופן )מעל לכולציסטיטיס(, מהאבנים, לכן לא משתמשים בהדמיה זו15%- ניתן לראות בצילום בטן צילום בטן•

אלא אם חושדים בפתולוגיה אחרת.•HIDA SCAN – GOLD STANDARD-סגוליות יותר גבוהה מ -USזהו מיפוי כיס .

אשר מתרכז בכבד ובמרה. הבדיקה לוקחת שעתיים ואם IVמרה המבוסס על יוד אחרי שעתיים לא רואים מילוי כיס מרה מדובר בכולציסטיטיס. מדגימה תפקודי כבד,

. דרכי מרה ולכן משמשת לבדיקת כל המערכת ההפטוביליארית•CTכשלא בטוחים שמדובר בדלקת כיס מרה ומחפשים פתולוגיה אחרת מבצעים -

CT.ניתן לראות האדרה של הדופן ולעיתים אבן .•ORAL CHOLECYSTOGRAPHY

טיפול: ויגרום לכיווץ כיס המרה אשר יביא לכאבים ויכול לתקועCCKצום- כדי שלא יופרש •

את האבן בתוך החסימה.אם אדם לא מקיא אין סיבה לשים זונדה.•אנלגטיקה• , פסאודומונס, קלבסיאלה(,e. coliאנטיביוטיקה כנגד חיידקי מעיים- כיסוי גרם שלילי )•

15%גרם חיובי )אנטרוקיקים, מכוסים ע"י צפלוספורינים(, אנאירובים )בשכיחות של .ולכן נותנים כיסוי לחולי סכרת, מבוגרים, בעלי הרבה מחלות נלוות(

נוזלים- אם החולה סובל הרבה זמן, סביר שהוא מיובש.•

טיפול ניתוחי, ישנן שתי גישות: 3-4 ניתוח תוך זמן קצר )עד התקררות מהירה של הדלקת להתחיל לתת טיפול .1

ימים מתחילת הדלקת(. אם לא מנתחים בחלון זמנים זה יש לדחות את הניתוח משוםשהוא יהיה יותר קשה לביצוע ובעל יותר סיבוכים.

18


שבועות עד שהאיזור יחלים. ניתוח יתבצע באזור6-8טיפול בדלקת עד הסוף, מחכים .2 , אךrecurrenceלא דלקתי ולכן יהיה יותר פשוט. בזמן שמחכים לניתוח יכול להיות

הניתוח האלקטיבי קל יותר. זו הגישה בהדסה.

כולציסטיטיס היא מחלה שניתן למות ממנה, מחלה של גיל מבוגר. כיום התמותה עומדת על. התמותה עולה משמעותית כשיש פרפורציה או נמק )מאוד נדיר(.0.5%

goldניתן לעשות ניתוח לפרוסקופי או פתוח. ניתוח של בטן עליונה בעל יתרון לפרוסקופי )standart ניתוח .)lap מניתוח פתוח,2 מפחית את כל הסיבוכים למעט פגיעה בדרכי מרה )פי 0.4-1%.)

ACALCULOUS CHOLECYSTITIS חולים קשים, מונשמים, מורדמים, לאחר ניתוחים גדולים. קשה לאבחן כי הם לא מתלוננים.

לכן האבחנה מאוחרת..HIDA לא מקדם אותנו נעשה USאם

- עליהemphysematous cholecystitisיש עליה בשכיחות אנאירובים, לכן יכול לעשות (, הרבה סיבוכים.15%משמעותית בתמותה )

TYPHOID CHOLECYSTITISנגרם מסלמונלה טיפי, כי מרה יכול להיות מפלט לחיידקי - סלמונלה.

גידולי כיס מרה:אדנוקרצינומה- הגידול השכיח ביותר. זהו גידול שמתחיל מהרירית.

מהחולים יש אבנים )לכן שתי המחלות קשורות באופן אתיולוגי(. אבנים מעל גודל של70%ב-3cn 10 מעלות סיכון לקרצינומה פי.

(, המטוגנית, לימפטית,4 לתוך הכבד )סגמנט local expendationמחלה איומה, מתפשטת ב- דוקטלית, נושר מכיס המרה ושולח גרורות בחלל הפריטוניאלי )שלב מאוחר(.

מהמקרים של כריתת כיס מרה(, או1%המחלה מתגלה במקרה לאחר כריתת כיס מרה )בעקבות סימפטומים.

מתים88% חודשים, 3-4גילוי מוקדם מנבא פרוגנוזה טובה יותר, בגילוי מאוחר יש תמותה תוך שנים, אם יש חדירה5 שרידות ל-100% יש Muscularisתוך שנה. אם המחלה מוגבלת ל-

, ואם המחלה מגיעה לסרוזה ואיברים סמוכים הפרוגנוזה65%לסאבמוקוזה השרידות יורדת ל-גרועה מאוד.

.4% שנים- 5סה"כ שרידות ל-

קליניקה- כאבים, גוש, צהבת, ירידה במשקל.

(. cholecystectomyטיפול- כריתת כיס מרה )אם הגידול התפשט יש ויכוח איזה ניתוח רדיקלי לעשות:

–Rt liver lobectomy–Trisegmentectomy–LN dissection–Hepaticoduodenopancreatectomy( הניתוח הרדיקלי ביותר -whipple.)

.stent –אפשרות פחות רדיקלית היא טיפול פליאטיבי

( ERCP דיון מקרה/ ד"ר אנדריי קידר ):CBDפתיחת חסימה ב-

19


1.ERCP-ניקוי ה -CBD-ומהר לאחר מכן כריתת כיס מרה. לשם ניקוי ה CBDצריך או בלון ולהוציא את האבנים.basketלבצע פפילוטומי ואז אפשר להכניס

ניתוח.ERCP אם לא מצליחים להוציא אבנים ב-ניתוח:.2.כולציסטקטומי••exploration of CBD-אפשר דרך ה -cystic duct או באמצעות ,choledochotomy-

וניקוי דרך החתך עם שטיפות בזרם חזק, או באמצעות קטטר עם בלוניתCBDחתך ב-מנופחת שמושכת את האבנים.

T-tube ( עלT-Tube וצילום עם חומר ניגוד )שאפשר להכניס דרך ה-T-Tubeלאחר הניתוח הכנסת

מנת לוודא שלא נשארו אבנים. נותרות אבנים. סיבה נוספת- לאחר התעסקות עם הפפילה5-7%מכניסים את הנקז כי בקרב

נוצרת בצקת ויכולה להיות חסימה חולפת. ימים. לפני הוצאת הנקז מבצעים צילום10 לפני שחולפים לפחות T-Tubeלא מוציאים את ה-

חוזר עם חומר ניגוד כדי לראות שאין חסימה. , אפשר לעשות פפילוטומי ולחכות אולי האבנים יצאו, אוERCPאם עדיין יש אבנים- חזרה על להוציא את האבנים אקטיבית.

, סימן שרוב המרה יוצאת100cc מרה. אם רואים שבנקז יוצא 800-1500ccביום מופרשת אפשר גם לעשות נסיון סגירת הנקז לפני, וניתן להוציא את הנקז.CBDהחוצה דרך ה-

שמוציאים אותו ולראות איך החולה מסתדר.

: ERCP סיבוכי מהמקרים.5%- הכי שכיח, פנקראטיטיס.8.פרפורציות.9- הכי פחות שכיח.דימום.10

)המצלמה מהצד כדי שנוכל לראות את הפפילה(,side viewing יש ERCPבאנדוסקופ של בעוד באנדוסקופ רגיל המצלמה מקדימה.

, הקאות, חום וצמרמורות.RUQ painחולה כולנגיטיס- צהבת, בדיקות דם- תפקודי כבד, קרישה, ספירה, אלקטרוליטים, תרבית.

בכולנגיטיס מתחילים מייד טיפול אנטיביוטי )אמפי+ גנטה+ פלג'יל(+ נוזלים..USהדמיה- מתחילים מ-

צריך לנקז:הבעיה- אבצס לנקז למעי ע"י סטנט, או פפילוטומי )המוגלה פורצת החוצה( ERCPאפשר דרך

PTC )Perculaneus Transhepatic Cholangiography(אח"כ- נקז דרך הכבד, תחת שיקוף . .angio לדואדנום. אם מופיע דימום לאחר הפרוצדורה- stentאפשר להעביר

דיון מקרה/ ד"ר עבד חלאילה )הוצאת נקז(:1-1.5liter.מרה מיוצרת ביום בכבד

לא נוציא.cystic duct חסימת אם אין מרה בנקז זיהוי החסימה ע"י הזרקת חומר ניגוד לנקז+CBD חסימת אם יש הרבה מרה בנקז

.ERCPשיקוף. אם יש אבן נוציא ב-200cc )מרה בנקז )כמות תקינה הזרקת חומר ניגוד+ שיקוף כדי לוודא שאין חסימה נסיון

סגירת הנקז. אם הכל תקין, לא מוציאים נקז לפני ניתוח כדי שאם יתפתח כולציסטיטיס נוסף,נוכל לנקז שוב. אם לא ניתן לסגור את הנקז נשחרר את החולה עם נקז פתוח עד הניתוח.

דלקת התוספתן/ ד"ר אנדריי קידר

20


גידולים.1% אפנדיציטיס, 99%מחלות אפנדיקס: , אולם יכול לקרות בכל גיל.30-40שכיח בשנות העשרה ועד גילאי

סיבוכי אפנדיציטיס יכולים להיות מאוד קשים ולהביא לתמותה., בעיקר בזקנים וילדים.0.1%שכיחות התמותה פחות מ-

פתופזיולוגיה: . הלומן יכולlymphoid hyperplasiaחסימה בלומן של האפנדיקס ע"י פקליט )אבן צואה( או

עליית לחץ באפנדיקס )כשיש חסימה יש סטאזיס להיחסם גם ע"י גידולים, תולעים... הפסקת זרימת הדם )הפרעה ורידית לחץ על דפנות הפנדיקס עליה בהפרשת נוזלים

פגיעה במחסום של המעי וחדירת חיידקים דרך המוקוזה איסכמיה הפרעה עורקית( תגובה דלקתית )גיוס נויטרופילים )רירית המעי היא השכבה הפגיעה ביותר לאיסכמיה(

הדלקת נכנסת לעומקמונונוקלארים( שתורמת להרס )בגלל שחרור פרוטאזות וציטוקינים( פריטוניטיס )בהתחלה ממוקם לתוספתן ואז סמוך לתוספתן(.השכבות עד לפריטונאום

בדלקת מעורבים חיידקי המעי הגס )חיידקים אנאירובים, מתגים גרם שליליים, בצילי גרם ספסיס. פרפורציה bacteroides fragilis ) שליליים וחיוביים. הכי נפוץ

. יכול להסתכל לכל כיוון אפשרי.terminal ileumהאפנדיקס נמצא בחיבור בין הצקום ל-

אנמנזה: מתחיל כאב עם אופי של התכווצות )כאב קוליקי(, ויסצרלי, לא ממוקם )פריאומביליקלי, אפיגסטרי(. זהו אותו כאב כמו של חסימת מעיים. ברגע שמתחילה דלקת מרגישים כאב

(.נדידת הכאב נקראת סימן קוכר )right lower quadrantממוקם באיזור ה-

sup. iliac(- מותחים קו בין ה- McBurneyנקודת מקברני )spine-2/3 החיצוני ל-1/3 לטבור, הנקודה נמצאת בין ה

הפנימיים(. זו נקודת הכאב, ובנקודה זו מתחילים את הניתוח.מיקום מדוייק של הכאב ישתנה בהתאם למיקום האפנדיקס.

גירוי ויסצרלי גורם לבחילות והקאות.נחפש סימני דלקת כגון חום, טכיקרדיה, חולשה, אנורקסיה, טכיפנאה...

עם התפשטות הדלקת, מתפשט הכאב.

אם מתרחשת פרפורציה ישנה עליה בסימני דלקת, נוצר פיברין בחלל הבטן, המעיים נדבקים, מגביל את הפרפורציה ונוצר אבצס. אם הגוף לא הספיק לכלוא את הפרפורציה, תוכן המעיים

יצא לחלל הבטן. , דחיפותrenal colic שתראה תמונה של ureterאפנדיקס רטרוצקלי יכול לגרום לדלקת ב- . בנשים יש לשלול קשר לאיברי רבייה כגון ביוץ,UTIותכיפות במתן שתן. לכן צריך לשאול על

ציסטות, הריון אקטופי.בדיקה פיזיקלית:כאבים בלחיצה.

rebound tenderness.psoas signבשכיבה על הצד מושכים את הרגל אחורה, אם האפנדיקס נוגע בפסואס זה יגרום(

של הרגל תפיק כאב, אם האפנדיקס נוגע באובטורטורobtorator sign( ext. rotation.)לכאב(, Rovsing's sign.)כשלוחצים על בטן שמאלית תחתונה מקבלים כאב בבטן ימנית תחתונה(

בדיקות מעבדה:לויקוציטוזיס- תומך באפנדיציטיס.

ס"ד, כימיה פשוטה, עמילאז, אם יש צורך- תפקודי כבד, בדיקת שתן.

21


אם הסבירות לאפנדיציטיס גבוהה לא צריך לבצע הדמיה.אם קבוצת הגיל לא מתאימה או שהמצב הקליני לא ברור מבצעים בדיקות הדמיה:

צילום בטן ריק- לשלילת מחלות אחרות כגון חסימה, פרפורציה, אוויר חופשי. ניתן.1לראות בצילום פקליטים. לרוב לא מבצעים צילום זה.

2.US.ניתן לראות עיבוי דופן, הסננה, נוזל. רוצים לראות מבנה טובולרי שנכנס לצקום - מ"מ. הימצאות של נוזל ופקליט תומכים7אם האפנדיקס מודלק עובי הדופן יהיה מעל

באבחנה. בדיקה תלויית מיומנות.3.CTמתן חומר ניגוד )עלול לעשות תגובה אלרגית(. הבדיקה לוקחת יותר זמן. מחפשים -

סביב האפנדיקס האדרה, עיבוי דופן, נוזל, אפנדיקס ריק )לא מתמלא כי הוא חסום(.

טיפול: החזרת נוזלים, אנטיביוטיקה, ייצוב אלקטרוליטים. אם החולה מקבל קומדין יש להפסיק את

צריכת התרופה.

כריתה כירורגית- דורשת הכנה קצרה. )אמפיצילין, גנטהמיצין, פלג'יל(.IVאבצס- לא מנתחים אלא שמים נקז+ אנטיביוטיקה

DD(, גסטרואנטריטיס, לימפאדניטיס וכו'.FMFמחלות גניקולוגיות, כליות, מעיים, וסקוליטיס )

סוג הניתוח:מקברני או לפרוסקופיה.יתרונות הלפרוסקופיה:

טוב בשמנים )במקום לעשות חתך גדול(..1 רחב, בלפרוסקופיה ניתן לבדוק את כל הבטן. DDאם יש.2טוב באתלטים שהם בעלי דופן בטן עבה ולכן יש צורך בחתך עמוק..3פחות זיהום של פצע הניתוח..4

דלקת חריפה של הלבלב/ ד"ר מיקלוש באלה

pancreatitis.היא מחלה לא שכיחה שמאופיינת בדלקת של הלבלב

אנטומיה של הלבלב: שנמשך מזנב הלבלב ועד לפפילה בדואדנום Duct of Wirsungהצינור הראשי בלבלב נקרא

4. האיזור הרחב ביותר של צינור הלבלב הוא בראש הלבלב )Ampulla of Vaterשנקראת ויחד הם distal common bile ductמ"מ. צינור הלבלב מתחבר ל- 2מ"מ(, בזנב קוטרו

מתחברים לדואדנום. )duct of Santorini )dorsal pancreatic duct מהאנשים, יש צינור נוסף בלבלב הנקרא 70%ב-

. צינור זה יכול להתחבר לצינור הראשי.

sphincter of Oddi-ספינקטר משותף לצינור הלבלב הראשי ו -CBDמורכב משריר חלק , .Ampulla of Vaterמעגלי. ספינקטר זה מתחבר ל-

22

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://bms.brown.edu/pedisurg/images/ImageBank/Trauma/Cullen.jpg&imgrefurl=http://bms.brown.edu/pedisurg/Brown/Image%2520bank%2520pages/Trauma.html&h=265&w=350&sz=30&tbnid=OBtW6WMUkccJ:&tbnh=87&tbnw=114&start=1&prev=/images%3Fq%3Dcullen%2Bsign%26hl%3Den%26lr%3D%26sa%3DG






אתיולוגיה של פנקראטיטיס:. יש קשר מכאני. אבני כיס מרה- הכי שכיח.1 ,sphincter of Oddi- הגורם השני בשכיחותו. מנגנונים- פגיעה בתנועתיות אלכוהוליזם.2

השפעות טוקסיות ומטבוליות ישירות, חסימת צינורות לבלב קטנים בגלל יצירת פקקחלבוני.

.ERCPסיבוך לאחר ניתוחים, .3.היפרטריגליצרידמיה.4.היפרקלצמיה.5 בהן נפגעים מהקידון.- שכיח לאחר תאונות אופנייםblunt traumaטראומה ללבלב- .6(.mumps, HIV )זיהום.7

הרס תאים עלייה בלחץ בלבלב הלבלב מייצר ליטר מרה ביום. ברגע שיש הפרעה בניקוז אנזימי לבלב מופעלים הלבלב אוכל את הרקמה ואת עצמו .זו לא תהליך אינפלמטורי

מחלה זיהומית.

אבחנה:יחסית קלה.

(. החולה מדגים כאבceliac trunkכאבי בטן אפיגסטרים המקרינים לגב )בגלל העצבוב סביב ה-(.5-10% יכולה להיות גם מחלה ללא כאבים )בצורת חגורה.

בחילות והקאות.חום, טכיקרדיה ו/או שוק.

אנורקסיה.תפיחות בטנית.

מסה אפיגסטרית )עם פסאודוציסטות(.סימנים ספציפים )נדירים קלינית( נובעים מדיממום רטרופריטוניאלי:

1.turner sign.שט"ד רחב באיזור הפנקראס -2.cullen sign.שט"ד פריאומביליקלי -

מעבדה: עמילאז בדם- כל פעם שיש חור במערכת העיכול העמילאז עולה. אם המספר מתקבל באלפים

. אין קשר בין חומרת המחלה לערך העמילאז. בדיקה יותרקרוב לוודאי שמדובר בפנקראטיטיסרגישה אך פחות ספציפית.

ליפאז בדם- מופרש מהלבלב בלבד. אם הוא גבוה מדובר בפנקראטיטיס. זו בדיקה יקרה שלא. בדיקה פחות רגישה אך יותר ספציפית.נעשית באופן רוטיני

קומבינציה של שני האנזימים לא משפרת את הדיוק האבחנתי. רמות האנזימים לא משקפותאת חומרת המחלה.

עולים C-reactive protein, immunolipase, trypsinogen, immunoelastaseבנוסף: בפנקראטיטיס אקוטי.

gallstone יכולה לרמז ל- alanine aminotransferase and aspartate aminotransferaseעליית pancreatitis.

23



הדמיה: - לבדוק אם יש אבנים ואם יש פתולוגיה של אבניUSאם יש חשד לפנקראטיטיס מבצעים

לא ניתן לראות פנקראס.USמרה. ב- . מחפשים אוויר מתחת לסרעפת.צילום חזה+ סרעפות- שלילת פרפורציה של איבר חלול

פעמים רבות יש תפליט פלאורלי משמאל )הלבלב בחלקו הדיסטלי קרוב לסרעפת ולכן נוצר!ניתוח בריאות נוזל תגובתי(. אם נמצא אוויר חופשי

צילום בטן- יכול להדגים חסימת מעיים, איבוד גבולות הפסואס, הפרדה גדולה בין הקיבהלמעיים. יש לציין אם רואים הסתיידויות בלבלב או אבני מרה מסויידות.

CTמסביב. הסיבה היא שבמצב- מדגים לבלב טוב. בפנקראטיטיס קשה לראות לבלב, יש נוזל קשה הלבלב עובר נמק.

להדגמת צינורות הלבלב.ERCPניתן להיעזר ב-

מבצעים אם לא בטוחים באבחנהCT, צל"ח. USהאבחנה בעיקר קלינית, נעזרים במעבדה, ולשם שלילת אבחנה אחרת, או אם החולה מפתח סיבוכים של פנקראטיטיס.

DD:• Biliary colic/acute cholecystitis• Perforated bowel• Mesenteric ischemia• Intestinal obstruction• Inferior wall MI•AAA- Aortic abdominal aneurysm• Ectopic pregnancy

פרוגנוזה: מחלימים לבד עם או בלי טיפול. 85-90%מחלה קלה,

.50% מהמקרים( התמותה היא עד 10-15%בפנקראטיטיס קשה )

. קריטריונים אלו אינם מתחשביםRansonהפרוגנוזה נקבעת עפ"י קריטריונים מעבדתיים ע"ש בקליניקה.

כיום משתמשים בסימנים מוקדמים לקביעת פרוגנוזה:טכיקרדיה, ל"ד נמוך..1.ARDS גורמים ל-IL- טכיפניאה, היפוקסמיה.23.hemoconcentration.מעיד על התייבשות -- אס"ק כליות כנראה מהיפוולמיה.אוליגוריה.4- היפוקסמיה גורמת לדליריום בחולה מבוגר.אנצפלופתיה.5

טיפול: בחולה קל הטיפול תמיכתי ע"י נוזלים, תיקון אלקטרוליטי )כגון היפרקלצמיה(, לא חייבים צום,

pain control.אפשר לתת מורפין(. בד"כ תוך מספר ימים החולה משתפר( , אם יש אבנים בכיס מרה יש לכרות אותו כיERCPאם יש אבנים בדרכי מרה יש לבצע

ההתקף הבא יהיה יותר קשה.טיפול תרופתי עם סומטוסטטין או גלוקגון לא הוכח כיעיל.

עם ניטור וטיפול אגרסיבי. צריך להוציא חולה מהשוק ICU, החולה נמצא ב-severe בחולה , זונדה, טיפול בכאב. ברגע שאפשר לתת מזון זהNPOע"י נוזלים, קריסטלואידים וקולואידים,

)כי יש סכנה זיהומית ואס"ק כבד(. עדיף להימנע מ-TPNמצב עדיף למערכת העיכול ולא TPN מאכילים דרך ,feeding tube.שנכנס מעבר לפילורוס

24


.CTאם החולה לא משתפר מבצעים

פרוגנוזה:organ failure עם50% מתים תוך שבוע., 54% לתמותה. 25%- כל איבר שלא מתפקד מוסיף

infected necrosis תמותה בכל מקרי הפנקראטיטיס.10% מתים. סה"כ

סיבוכים: - מחלה קשה עם תמותה גבוהה. הטיפול בנקרוזיס מצריך אנטיביוטיקה עםנקרוזיס של הלבלב

( שבועיים לפחות משום שנקרוזיס יכול להזדהם. imipinemספקטרום רחב ) מהחלק המנוזל של הפריטונאום. אם יוצא חיובי מדוברFNAבשלב הבא לוקחים תרבית ע"י

. וזו הסיבה היחידה להתערבות ניתוחיתinfected necrosis ב- . עושים פתיחה רחבה של.portal vהחולים יכולים למות מסיבוכי הניתוח: פרפורציה של ה-

הבטן ומשאירים נקזים רבים ובטן פתוחה, וכל יום עושים התריה. החולים ששורדים סובליםהיום שמים נקז שמחליפים אח"כ ל-מסכרת, אס"ק לבלב, לכן זהו טיפול לא כל כך מקובל.

rectal tubeנקז עבה( ואח"כ עושים התריה. משך הטיפול כחודש- חודשיים( .

דיון מקרה/ ד"ר אלמוגי )בדיקת דיאסטאז(: מעלות אתכל פרפורציה במעי הדק, פנקראטיטיס, מחלות ביליאריות, איסכמיה של המעי

רמת הדיאסטאז בדם.

חסימת מעיים/ ד"ר שוסמןהפרעה למעבר תוכן מעיים.

סוגי חסימה:חסימה מכאנית- תוכן לומינלי חוסם את מעבר תוכן המעי.

חסימה פונקציונלית- אין פריסטלטיקה שתקדם את התוכן. -Ileus.חסימה פונקציונלית של מעי דק --pseudo obstruction.חסימה פונקציונלית של מעי גס -

שאלות חשובות: , מצבSimple /strangulatedמיקום החסימה, אתיולוגיה, חסימה מלאה/ חלקית, חסימה מסוג

אלקטרוליטים ונוזלים, טיפול ניתוחי או לא.

simple obstruction.)אין סיבוכים שנוגעים למעי )אין סכנת חסימת זרימת דם -strangulation obstruction חנק עקב זרימת דם לקויה - איסכמיה .נמק

חסימה מלאה- שום תוכן מעי לא יכול להתקדם.חסימה חלקית- חלק מהתוכן מתקדם.

open loop.חסימה במקום אחד במעי, התוכן מצטבר מעל החסימה -closed loop.שתי חסימות, פרוקסימלית ודיסטלית -

גורמים:אקסטרינזים לדופן המעי:

- הסיבה הנפוצה ביותר. עקב ניתוחים קודמים, דלקות בבטן, צרוזיס עם הידבקויות.1מיימת...

- סיבה שניה בשכיחותה. יכולה להיות הרניה חיצונית )אינגווינלית, פמורלית, הרניה.2 paraduodenal, foramenאומביליקלית, וונטרלית( או פנימית )פגמים קונגניטלים כגון

25


of Winslow, and diaphragmatic hernias או מצב פוסט ניתוחי שניוני לפגמים , מזנתרים(.

נאופלזיה- קרצינומה, פיזור צפקי של גידול..3אבצס תוך בטני או דיברטיקוליטיס..45.volvulus.של הסיגמואיד או צקלי -

(:intramuralבדופן המעי ). Malrotation, Duplications/cystsקונגניטלי- .1טראומה- המטומה, איזור איסכמי..2, דיברטיקוליטיס.TBזיהום- .3נאופלזיה- גידול ראשוני, גרורות..4CDדלקתי- .56.Miscellaneous - Endometriosis ,)טיפול קרינתי )פוגע בלולאות מעי ,

Intussusception– mesenteric lymphadenitisגורם בילדים להתפשלות שהיא תמידlead pointחסימה פונקציונלית. בילדים פותחים עם חוקן אויר. במבוגרים יש

פתולוגי ולכן מנתחים.אינטרלומינלים:

אבני מרה- מאוד נדיר..1.ascarisפרזיטים- כגון .23.bezoar.תוכן של מזון שאינו מתעכל -גוף זר..4

פתופזיולוגיה: גירוי כימי שלהצטברות גז )מקורו באוויר שנכלא בנשימה( + נוזל )מקורו בהפרשות מעי(

של נוזלים shifting נזק למוקוזה bacterial overgrowth דופן המעי וסטזיס שגורם ל- לחץ על לחץ על הורידים וגודשואלקטרוליטים )לחולים יש הפרעות אלקטרוליטיות(

איסכמיה ונמק של המעי.העורקים

סיבוכים: התייבשות, שינויים אלקטרוליטרים )עד בצקת מוחית בגלל שינוי סודיום, הפרעות קצב...(,

איסכמיית מעי, פרפורציה, פריטוניטיס, שוק ספטי, מוות.closed loop.מפתחים סיבוכים יותר מהר

תמונה קלינית:כאבי בטן קוליקים, תפיחות בטנית, הקאות, מעבר מופחת של צואה או גזים )עצירות(.

colonclosed loopdistal open loopproximal open loopכאבי בטן+++ +++++ +

הקאות+++ + ++ מאוחר )פקאלי(תפיחות בטנית-+++/- ++++++ -/++++/-obstipation

proximal open loop,כאבים עזים ואינטרמיטנטים הנובעים מהתכווצות המעי על החסימה - )חוסר מעבר גזים, לא תמיד(.obstipationהקאות ביליאריות, כמעט ללא תפיחות בטנית,

distal open loop,כאבי בטן מופיעים יותר מאוחר, פחות עזים, פחות הקאות ומאוחרות - .obstipationתפיחות בטנית,

closed loopכאב עז המחמיר במהירות, הקאות מרובות בגלל רפלקס, תפיחות בטנית- לא - - לא תמיד, כתלות במיקום.obstipationתמיד, כתלות במיקום,

colon,הקאות בשלב מאוחר- פקאליות, כאב פחות מרשים )כי המעי הגס יותר עמיד להרחבה - רב.obstipationוהפריסטלטיקה בו יותר איטית(, תפיחות בטנית רבה,

26


ביסוס האבחנה- אנמנזה

, בחילותobstipationהיסטוריה של אירועים קודמים של חסימות, אופי הכאבים, עצירות, והקאות, מהירות התפתחות הסימנים, ניתוחי בטן חוזרים.

בדיקה פיזיקלית- הסתכלות כללית- סימני התייבשות )חיוורון, יובש בריריות, טורגור בעור(.

סימנים חיוניים- טכיקרדיה )סימן למעי סובל(, חום, ל"ד גבוה. בטן- בהסתכלות צלקות, בטן תפוחה. בהאזנה- פריסטלטיקה ערה/ מתכתית )כלי לא ספציפי

ולא רגיש בכלל, כי בחסימה מכאנית יש בהתחלה פריסטלטיקה ערה שאח"כ נעלמת, ובחסימה פונקציונלית אין בכל פריסטלטיקה(. במישוש- רגישות, תפיחות בטנית, גושים, גירוי

צפקי, הרניות, מישוש צלקות ניתוחיות קודמות, טבור. בדיקה רקטלית- לראות אם יש תוכן,גידול, דם גלוי/ סמוי )דם בצואה הוא רמז לאיסכמיה וסבל מעי(.

בדיקות עזר-צילום בטן- לולאות מעי מורחבות. מבצעים בשכיבה ועמידה.

צילום חזה עם סרעפות- לראות אם יש אוויר חופשי מתחת לסרעפות. (, אלקטרוליטים. ביוכימיה- תפקודילויקוציטוזיס הוא סימן לסבל מעיבדיקות מעבדה- ס"ד )

דיאסטאז+ בילירובין, )חמצת מטבולית היא סימן לסבל מעי(כליות )התייבשות(, אסטרופ )סימן לסבל מעי- דיאסטאז מופרש מהלבלב ובילירובין מהמרה, מצטברים במעי החסום,

)מעיד על התייבשות(,specific gravity(. שתן לכללית- נספגים לדם בגלל פגיעה במוקוזהלקטט.

בדיקות עם חומר ניגוד- לא עושים אלא במצבים מיוחדים.CT,יכול להראות את מיקום החסימה, גורם החסימה, סימני סבל מעי- עיבוי דופן, אוויר בדופן -

פנאומטוזיס, נוזל חופשי.

מעי כלוא בגלל הידבקויות, לרוב משתחרר לבד.

טיפול: טיפול ראשוני- החייאת נוזלים, ניקוז בזונדה, צום, תיקון הפרעות אלקטרוליטיות, ניטור תפוקת

השתן. לא נותנים אנטיביוטיקה!! כי לא מדובר במחלה זיהומית, למעט במצב של פרפורציה שבה

.נותנים אנטיביוטיקה בנוסף לטיפול הניתוחי

אינדיקציות לניתוח: )החסימה לא נפתחת לבד תוך מספר ימים(.כישלון הטיפול השמרני.1 ,pHסימני סבל מעי )חום, טכיקרדיה, לויקוציטוזיס, פריטוניטיס, עלייה בדיאסטאז, ירידת .2

.לפי הדמיה( אם לא היו ניתוחים בעבר, כך שאין חשד להידבקויות שבד"כ גורמות לחסימה שנפתחת.3

לבד. ולא חלקית.חסימה מלאה.4 שבו יש סיכון גבוהclosed loopהתקדמות מהירה של סימנים וסימפטומים )מצביע על .5

(.לפתח איסכמיה

ניתוח:שחרור הגורם החוסם.

כריתת המעי האיסכמי.(.bypassניתוח תמיכתי בגידול הגורם לחסימה )עושים

ניתן לבצע ניתוח לפרוסקופי.

27


- נוצרות בכל תהליך דלקתי בחלל הבטן ע"י תאי הדלקת במהלך תהליך הריפוי.הידבקויות מהחולים שעוברים לפרוטומיה5% ממקרי חסימות המעיים. 50%הידבקויות גורמות למעל

מהם מפתחים חסימה חוזרת.30%)פתיחת בטן(, יסבלו מחסימת מעיים עקב הידבקויות. עד

חסימת מעי גס: )הידבקויות- נדיר(, ולכן תמיד יש לחשוד בקרצינומה שלהגורם הנפוץ ביותר הוא גידולים

.apple coreהקולון. הסימן הרנטגני הוא .volvulusדיברטיקוליטיס, סיבות נוספות:

.מזהים מצב זה לפיclosed loop תקין יש חסימת מעי גס מסוג ileocecal valveכאשר ה-לולאות מעי דק מורחבות בצילום.

sigmoid volvulus:.coffee beanלולאות המעי הגס נראות בצורת

יש לשקול לבצע הדמיית חוקן עם חומר ניגוד- הדופן חלקה ומתכנסת לצורת "מקור ציפור". טיפול בדקומפרסיה עדינה ע"י סיגמואידוסקופיה. אם זה לא עוזר עושים ניתוח. אם

ניתוח(, השארתהדקומפרסיה פותחת את הוולוולוס צריך לבדוק אם המוקוזה נמקית )rectal tube ימים על מנת למנוע חזרה של הוולוולוס.1-2 למשך

(,laxativesמופיע באנשים עם סיגמואיד ארוך, לדוגמה אנשים שמשתמשים במשלשלים )חולים פסיכיאטרים ועוד.

טיפול דפיניטיבי- ניתוח אלקטיבי.

ileus:מצב של היעדר פריסטלטיקה במעי.

גורמים: שעות )הכי6-24- המעי הדק מתאושש תוך הסיבה הנפוצה ביותר היא פוסט ניתוחית.1

ימים(. משך האילאוס תלוי3-5 שעות( ובסוף המעי הגס )24-48מהר(, אח"כ הקיבה )במידת ההתעסקות במעיים במהלך הניתוח.

)אנטי כולינרגיות(, אופיאטים, תרופות פסיכיאטריות.תרופות נוירולוגיות.2- בגלל נוירופתיה אוטונומית.סכרת.3- היפוקלמיה, היפומגנזמיה.שינויים אלקטרוליטרים.4 קיצוני.היפותירואידיזם.5.מחלות נוירולוגיות.6.bacterial pvergrowth- ספסיס, פריטוניטיס, זיהומי.7

טיפול תומך: צום, זונדה, נוזלים, טיפול בגורם. נמצא כי לעיסת מסטיק עוזרת.בהדמיה- ממצא לא ספציפי של לולאות מעי דק רבות מורחבות.

Ogilive Syndrome:paralytic ileusטראומה קשה, ניתוחים אורטופדים, חולי של המעי הגס בחולים מורכבים(

בחולים אלו.בגלל פעילות יתר של המערכת הסימפטטיתטיפול נמרץ(, ישנה תפיחות הולכת וגוברת של המעי הגס.

טיפול בדהקומפרסיה ע"י קולונוסקופ.במצב זה תרופות פארהסימפטומטיות )כגון ניאוסטיגמין( עוזרות.

איסכמיה מזנטריאלית/ ד"ר רם אלעזרי.mid gutמחלה של

, קצהileocolic a מופיעה בשלושה אזורים, הכי טיפוסי באיזור ה-mid gutאיסכמיה של ה- הטרמינל אילאום+ צקום.

, לא נחשבת איסכמיה מזנטריאלית.IMAמחלת איסכמיה של הקולון בגלל הפרעה ב-

28


. SMV או SMA מחלה מזנטריאלית- הפרעה דרך SMA: מהמקרים של אירוע מזנטריאלי.SMA- 60%אירוע אמבולי ב-.1.SMA- קריש דם שנוצר ב-SMAטרומבוזיס של ה-.23.NOMI- non occulssive mesenteric ischemiaחולי- היפופרפוזיה שגורמת לנמק .

אס"ק לב שבעקבות שוק קרדיוגני, דהידרציה קשה, חולי דיאליזה שמוציאים להם נפחגדול של אלקטרוליטים ונוזלים והם מיובשים...

SMV:חולים צעירים יותר, נשים שמטופלות בגלולות וחולות בקרישיות יתר מולדת.

מושתלי כבד. portal v thrombosis ואחד הסיבוכים הוא splenic v- משאירים גדם של splenectomyלאחר

.SMVשיכול לחסום את ה- החסימה יותר איטית ונוצרים קולטרלים ורידיים. נדיר שצריך לנתח, נותנים טיפול נוגד קרישה

והם מסתדרים.

SMA -יוצא בין ה celiac-וה renal a-הם מאוד קרובים אחד לשני. בנוסף ה .SMAיוצא הוריזונטלים ולכן יש יותר סיכוי שקרישrenal a וה-celiacמהאורטה בזוית כלפי מטה, בעוד ה-

.SMAיגיע ל-

מקורות לתסחיפים:atrial myxoma.שולח חתיכות גידול לגפיים, כליות, טחול, מזנטריום -

AF.אצל אדם שלא לוקח נוגדי קרישה infectious endocarditis.ואגטציה של מסתם -

- אירוע טרשתי שגדל וחוסם את העורק.SMAאירוע טרומבוטי של

בד"כ נחסם ע"י טרומבוס.mid colic. ה-SMA- ileocolic, rt colic, mid colicפיצולי סעיפים ג'ג'ונלים ואילאלים חסרי שם.18-20בנוסף יש

טרומבוזיס יכול לתקוף את המוצא מהאורטה, יותר נפוץ תסחיף מטרומבוזיס.

chronic abdominal angina אירוע מנטריאלי כרוני. תהליך טרשתי קשה מאוד במוצא -SMA. (.IMA, צליאק, SMA סעיפים יהיו חולים )3צריך ששניים מתוך

אנמנזה: )כך גם בפרפורציה של כיב ודיסקציהיודעים להגיד מתי בדיוק הופיעו הכאביםבאופן טיפוסי

.החולה מתלונן על כאבים אך בבדיקה הבטן רכהשל האורטה(. יכול להיות דם סמוי חיובי, שלשול, בטן פרי טונאלית- בשלב מאוחר.

מעבדה: הספירה האדומה הולכת ועולה בגלל ריכוז הדם )נוזלים עוברים לחלל שלישוני במעי(. מאותה

סיבה גם המוגלובין עולה. הספירה הלבנה עולה אם יש נמק במעיים, אך במבוגרים יכולה להיות ירידה בספירה זו.

קראטינין- לשלול כשל כלייתי.דיאסטאז- יכול לעלות כשיש זליגה מהמעי לכיוון חלל הצפק.

הפרעות אלקטרוליטיות. לקטט- נטיה לעלות עוד לפני שחמצת מתגלה באסטרופ, נובע ממעבר לנשימה אנאירובית

עקב איסכמיה.מאזן חומצה- בסיס- נטיה לאצידוזיס מטבולי בעיקר בגלל הלקטט.

הדמיות:צילום חזה- שלילת אוויר חופשי מתחת לסרעפות.

29


צילום בטן ריק אינו אינפורמטיבי ויראה תקין, אך יכול לשלול אבחנות מבדלות.

טיפול: )בלי חומר ניגוד, פאזה עורקית, טריפאזיCT angioקטטר, החזרת נפח נוזלים, זונדה ולשלוח ל-

(.POפאזה ורידית + במיון נותנים חומר ניגוד ואז הולכים לניתוח.טיפול באנטיביוטיקה, נוגדי קרישה

לא מטפלים באנגיו כי אין מה לחדש זרימת דם למעי נמקי, החולה ימות מהנמק.

קודם כלבניתוח )מחטאים גם את המפשעות( פותחים את הבטן מהקסיפואיד ועד הפוביס. )מרימים את הטרנסוורס, נחשף איזור הטרייץ, משחררים אתSMAמחדשים זרימת דם ל-

(. הולכיםSMAהדואדנום ומחפשים את האיזור השלישי של הדואדנום, שם נמצא משמאל ה- פרוקסימלית לאיזור החסימה ומוציאים עם פינצטה את הקריש )לצורך כך עושים חתך לאורך

מהמפשעה(.great sephanous vהעורק, כדי לסגור את החתך משתמשים ב- בשלב הבא כורתים את כל המעי שנראה נמקי באופן מוחלט.

שעות חוזרים לניתוח ובודקים24-48עושים סגירה ראשונית של הבטן, סגירה זמנית, ולאחר שלא נמצא מעי נמקי נוסף. בניתוח זה גם מבצעים השקה בין שני חלקי המעי או שמוציאים

.סטומות

פרוגנוזה: ,acute MI, CVA תמותה בזמן האשפוז. מתים מספסיס, מסטרס ניתוחי אדיר שגורם ל-60%

דימומים...

יתר ל"ד פורטלי/ פרופ' יורים

הוריד הפורטלי מעביר לכבד דםשניקז את האיברים הספלנכנים:

SMV מנקז דם ממערכת העיכול 2/3 )מעי דק, קולון ימני ו-העליונה

טרנסוורס קולון(.splenic vמנקז דם ממערכת

טרנסוורס1/3 )העיכול התחתונה.טחול וקיבהוקולון שמאלי(,

שני ורידים אלו מתאחדים ליצירתportal v.אשר מתפצל בשער הכבד

.right+ leftל-

מבנה הכבד: vena cavaהקו בין כיס המרה ל- סגמנטים. 8הכבד מחולק ל-

(, אונה6-8- אונה ימנית )סגמנטים מחלק את הכבד לשתי אונות 4שמאלית )סגמנט quadrate lobe 2-3, סגמנטים lt. lateral 1, סגמנט

qaudate lobe -נמצא מתחת ל gastro hepatic lig.)מתחת לקיבה

30


החלוקה האנטומית חשובה כי אספקת הדם וניקוזו נעשים לפי הסגמנטים, סעיף פורטלי, ניקוז ורידי ומרתי.

אספקת דם עורקית לכבד:hepatic a-יוצא מה celiac trunk:ישנן וריאציות אנטומיות שונות, מתוכן שתיים שכיחות .

1.replaced rt. hepatic a2.replaced lt. hepatic a

עורקית. אם סוגרים כלי דם פורטלי, הכבד שורד1/3 פורטלית ו-2/3אספקת הדם לכבד היא בגלל קולטרלים.

בהשתלת כבד אין קולטרלים. דרכי המרה מסופקות ע"י דם עורקי בלבד, ולכן בהשתלת כבד דבר ראשון שנפגע זה דרכי

מרה.

outflow:מהכבד .vena cava, שמתנקז ל-lt. mid. rt. Hepatic Vמערכת ורידים הפטית מתנקזת אל ה-

(, איזורrectal systemבין המערכת הפורטלית והסיסטמית יש קשר פוטנציאלי סביב הרקטום ) umbilical( וטבור )azygos system(, ושט )retroperitoneal systemרטרופריטוניאלי )

system.)

P= Q * RΔ התנגדות* זרימה= לחץ. עלייה בזרימה תגרום להורדת ההתנגדות בגוף, אולם עליה בהתנגדות

אינה מפוצה )הזרימה לא מופחתת( ולכן יתר ל"ד פורטלי נגרם מעליה בהתנגדות. בזמן אוכל יש הגברת הזרימה הפורטלית. במערכת תקינה, למרות שיש עליה בזרימה הלחץ לא

משתנה כי היענות כלי הדם מפצה על המצב.

AV fistulaשל עורק ווריד הטחול. מצב מולד. יש ארטריזציה של וריד הטחול וזה מעלה את כתוצאה מעלייתPHT עליית לחץ פורטלי. זהו המצב היחיד שגורם ל-הזרימה הפורטלית

זרימה.טיפול- ספלנקטומי. היום מנסים לסגור באנגיו.

סיבות לעלייה בהתנגדות:Pre- Hepatic:

-splenic v. thrombosisמתפתח בגידול של הלבלב, לאחר פנקראטיטיס, במקרי - left sideהיפרקואגולביליות- גורם להיווצרות דליות כי וריד זה מנקז טחול וקיבה. נקרא

PHT.-portal v. thrombosis ,)נגרם מהיפרקואגולציה )לא שכיח -umbilical vבילודים פתוח

.umbilical v )דלקת של הטבור( גורם לטרומבופלביטיס של ה- omphalitisוב- (-tumor thrombusבתגובה הגוף יוצר קולטרלים. במבוגרים מלווה שחמת והפטומות )

.portal vמבטא פלישה של הגידול ל-Intra- Hepatic:

-pre-sinusoidal- schistosomiasisטפיל שסותם את הסעיפים הפורטלים הקטנים , לפני הסינוסואידים.

-sinusoidalשחמת על רקע אלכוהולי -.-post sinusoidal- veno-occlusive diseaseמחלה שפוגעת בורידים פוסט ,

סינוסואידים.Post- Hepatic:

31


-hepatic v. thrombosis -תסמונת באד כיארי היא חסימה של ה .major hepatic v. . היום משתמשיםhepatic vתואר בנשים צעירות עם הפרעה אנטומית של מחיצה ב-

במושג לתאר כל חסימה )הכי שכיח טרומבוס(.

נפתחים קולטרלים- דליות בושט, טחורים, קפוט מדוזה... PHTכאשר יש במצב רגיל הזרימה הפורטלית היא לכיוון הכבד- הפטופקלית )זרימה מהכבד כלפי חוץ נקראת

זרימה הפטופוגאלית(. left. יכול להדגים קולטרלים )הדמיית מערכת פורטלית נעשית ע"י הזרקת חומר ניגוד לטחול

gastric v..)מזין את הדליות

מדידת לחץ פורטלי: :wedge pressureבניתוח פתוח כל וריד במזנטריום הוא שלוחה פורטלית. ניתן לבצע מדידת

מדידת הלחץ שאחרי ניפוח בלון hepatic v נכנסים דרך המערכת הורידית בריאות(.swan gantz )מקביל לבדיקת הסינוסואידים במערכת הפורטלית

בחולים צרוטים לחץ המנוחה גבוה מהנורמלי, וגם ככל שהזרימה עולה הלחץ עולה )בניגודלמצב התקין שבו הלחץ מפוצה ונשאר נורמלי(.

: PHT התבטאות קלינית של 50% - ההתבטאות הקלינית החשובה ביותר. בדימום הראשון יש דימום מדליות בושט.1

תמותה. 50% ידממו שוב תוך שנה 60%תמותה. .מיימת.2- הגדלה מכאנית של הטחול כי אין ניקוז טוב. מתבטא בפנציטופניה.היפרספלניזם.3- כביטוי לחוסר תפקוד של הכבד.אנצפלופתיה.4

הדליות שמדדמות ברובן הן או בפונדוס של הקיבה. EG junctionדליות יכולות להופיע בושט, כי באיזור הזה הן בולטות לתוך הלומן ולכן יותר רגישות לדימום. ככלEG junctionמה-

שהדליות יותר גדולות, יש יותר נטיה לדמם.- פסים אדומים על פני הדליות.red markings –גורם פרוגנוסטי נוסף לדימום

: PHT טיפול ב-טיפולים תרופתיים:

600- מוריד את פעילות מערכת העיכול וזרימת הדם הפורטלית )ניתן IVסומטוסטטין .1 שעות(. זה מה שמקובל לתת היום בדימום חריף מדליות.24מ"ג ל-

ואזופרסין- גורם לכיווץ כלי דם. הבעיה היא שהוא עלול לגרום לאיסכמיה ע"י כיווץ כלי.2 )שגם מוריד את הלחץ הפורטלי כי הוא מרחיבניטרוגליצריןדם קורונרים, ולכן נותנים

כלי דם(. לחולים עם- לא ניתן בדימום חריף כי הם מורידים ל"ד. ניתן כטיפול מניעתיβחוסמי .3

PHT.

רוב החולים מדממים מכיבים ולא מדליות ולכן חשוב לעשות אנדוסקופיה. )הזרקתאם יש דליות אפשר להשתמש באנדוסקופיה למטרות טיפוליות- סקלרותרפיה

יש לבצע הזרקה פעם בשבוע עד שיפסק הדימום, ולאחר מכןחומרים שגורמים לסקלרוזיס. חודשים(, או קשירה )ע"י גומיה(. יעילות שווה.6 חודשים ואז כל 3לעקוב לאחר

סיבוכים- לקשירה אין סיבוכים משמעותיים ולכן היא מקובלת יותר היום.

טיפולים כירורגים: - לא פותר את הבעיה, אך מפחית את הזרימה הפורטלית ולכן עוזר זמנית.splenectomyניתוח

לא טיפול טוב.

32


Sugiura( ניתוח בו כורתים את האיזור המדמם -EG junction.וחיבור גדם הושט לגדם הקיבה ) הבעיה שזה לא ניתוח פשוט ואינו טוב, לכן ננזח.

ניתוחי שאנט:.12mmHgהמטרה- הורדת הלחץ הפורטלי מתחת ל-

מבצעים ניתוחים אלו בעקבות כשלון של סקלרותרפיה בדימום אקוטי, היענות או זמינות נמוכה , או כגשר להשתלתhypertensive gastritisשל החולה, התפתחות דליות בקיבה, התפתחות

כבד.

end to side porto-caval shunt-חיתוך ה -portal vסגירת הצד הקרוב לכבד, חיבור הקצה , . vena cavaהשני ל-

הניתוח מסיט את כל הזרימה הפורטלית למערכת הסיסטמית, זהו שאנט טוטאלי )אין יותר.end to sideזרימה לכבד(, ולכן זהו ניתוח

הכבד נשאר לא מנוקז ולכן הניתוח טוב ליתר ל"ד פורטלי, אך לא פותר את המיימת.

side to side porto-caval shunt-חיתוך בצד של ה -portal v -ובצד של ה vena cavaוחיבור , ולכן הדימום מטופל. מצד שני גם הכבד מנוקז למערכתPHTבינהם. השאנט יעיל בהורדת

הסיסטמית בצורה ישירה ולכן הניתוח מטפל גם במיימת.

side to side meso-caval shunt-מחברים צינור סינטטי בין הצד של ה -SMV לצד של IVS. מגשר בין הכלים שבינהם עוברים לבלב ותריסריון. הניתוח מטפל במיימת ובדימום. זהוgraftה-

מסבך מאוד את תהליך השתלתporto-caval shuntניתוח הפיך שעושים לפני השתלת כבד )הכבד(. ביטול השאנט קל מאוד )ע"י קשירה(.

( זהים.porto-caval, meso-cavalמבחינה פונקציונלית שני הניתוחים )

33


proximal/ central renal-caval shunt-כריתת הטחול וחיבור קצה ה -splenic v-לצד של ה left renal v פונקציונלית מדובר בניתוח -side to side-כמו ניתוח ה( graftרק שמשתמשים

בכלי דם(. זהו שאנט שמטפל גם במיימת וגם בדימום..linton shuntנקרא גם

השאנטים מורידים את הלחץ הפורטלי כי הם מחברים את המערכת הפורטלית לסיסטמית. יש ניתוחים שמטרתם להוריד לחץ סלקטיבי מאיזור שמדמם )דליות( ולא מכלל המערכת

הפורטלית:

distal spleno-renal shunt )DSRS( חלוקת -splenic v-קרוב לכניסתו ל portal vאת . . בניגוד לניתוח הקודם, פהrenal v קשרו, ואת הצד השני חיברו ל-portalהקצה של ה-

venaמשאירים את הטחול. המערכת הפורטלית נשארת מנוקזת, אך הסטנו את ניקוז הושט ל-cava.

gastro-epiploic שמזין את הדליות, ואת הכלים ההיקפיים של coronary vמנתקים את ה-vessels.)שמנקזים את הבטן(

זהו שאנט סלקטיבי, מטפל טוב בדימום, לא משנה את הלחץ הפורטלי הכללי, ולא משנה אתהמיימת )אף עלול להגביר את המיימת(.

coronary caval shuntניתוק הדליות מההזנה שלהן. מחברים בינהן עם וריד הספנוס. זהו - שאנט פחות יעיל, קוטרו קטן, דורש מיומנות. לא רואים ניתוח זה היום.

34


DSRS-יחסית ל porto-caval shunt-ב :DSRSיש הרבה פחות אנצפלופתיה, וזהו יתרונות היחיד.

Trans jugular intrahepatic porto systemic shunt )TIPS( - ניתוח מסוגside to side. חורגים מהמסלולSVC hepatic v כניסה עם קטטר בצנתור דרך הוריד הג'וגולרי ל-

, וכך נוצר קשר ביןstent את ה-guide מלבישים על ה-מתוך מטרה להחבר לסעיף פורטלי סעיף פורטלי להפטי בכבד.

יתרונו של הניתוח הוא שנעשה באנגיו. חסרונו- קוטר השאנט קטן ולכן עלול להיסתם יתרונו בחולי. מוריד פחות את הלחץ הפורטלי ולכן מפחית אנצפלופתיה. בשכיחות יותר גבוהה

)לפני השתלה רצוי לא לעשות נתוח פתוח כי הוא מסבך את ביצוע ניתוחהשתלה כגשרההשתלה(.

Child- Puge Classification:סיווג המנבא פרוגנוזה לניתוחי שאנט, מדד לתפקוד השאריתי של הכבד.

רמת בילירובין..1נוכחות אנצפלופתיה..2רמת אלבומין..3מיימת..45.PT.

- חוליםC נקודות(, דרגה 7-9- חולים בינוניים )B נקודות(, דרגה 5-6- חולים קלים )Aדרגה נקודות(.10-15קשים ) , אך מהDSRS התוצאות הכי טובות כגשר להשתלת כבד מתקבלות בניתוח child Cבחולי

שהם צריכים באמת זו השתלת כבד.

: PHT עיבוד חולה עם ומגיע עם דימום- PHTחולה שידוע עם

טיפול ראשוני- רסוסיטציה )נוזלים( ואנדוסקופיה )לוודא שמדובר בדליות וטיפול בהן(.-200. זהו צינור עם שני בלונים- בלון עגול בקצה )black more tubeאם הדימום עדיין נמשך-

300ccהנכנס לקיבה, ובלון מאורך הנמצא בושט. לאחר ניפוח הבלון העגול יש למשוך החוצה ) על מנת ליצור לחץ על כלי הדם.

ומפסיק את הדימום. אם הדימום מדליות בושטEG junctionהבלון העגול יוצר לחץ על ה- מנפחים את הבלון הושטי לפי מדד של לחץ )צריך להיות נמוך מהלחץ העורקי וגבוה מהורידי(.

לקסדת פוטבול על מנת שהצינור ימשך, יצור לחץ ויעוגן.black more tubeקושרים את ה-

.child –לרוב הדימום נעצר )לפחות זמנית( ואז צריך להעריך את החולה .DSRS- ביצוע שאנט, הטוב ביותר child Aאם החולה - השתלת כבד )אם החולה מתאים להשתלה(.child cאם החולה

35


טחול/ ד"ר חלאילהפתולוגיות בטחול:

שלא הסתדרו תחת טיפול שמרני )סטרואידים,ITPהמטולוגיות- חולים עם .1 אימונוגלובולינים(,ואז עושים כריתת טחול )סכנת דימום(. מדובר בחולים מדוכאי

חיסון, טחול גדול, ורמת טסיות נמוכה.טראומה..2

OPSI- overwhelming postלאחר כריתת טחול, בעיקר בילדים יש סכנה לזיהומים )splenectomy infectionע"י חיידקים עם קפסולה- המופילוס, מנינגוקוק ופנאומוקוק. מסיבה )

. שנים בוסטר5 שבועיים לפני הניתוח+ כל pneumovaxזו יש לחסן את החולים ע"י בפרוצדורות אינבזיביות נותנים אנטיביוטיקה מניעתית. מעדיפים לא לכרות טחול לילדים לפני

.4-5גיל

בגלל שהחולים מדוכאים חיסונים לפני הניתוח נותנים העמסה של הידרוקורטיזון )כי הניתוח(.Addisonian crisisגורם לסטרס גדול ולכן אנו מעוניינים למנוע הגעה למצב של

בטחול גדול יש טרומבוציטופניה יחסית. אין בעיה בתפקוד הטסיות אלא בכמותן )מתפרקותבכניסה לחדר הניתוח נותנים לחולים טסיות על מנת למנוע דימום.בטחול(. לכן

: splenectomy ניתוח (, וכליsplenophrenic, splenorenal, splenocolic ליגמנטים שצריך לשחרר )3בכל ניתוח יש

דם:splenic a -עורק שמגיע מה -celiac trunk -ו splenic v-וריד שמגיע מה -portal vשניהם .

לכיוון הקיבה.splenic a שיוצאים מה-short gastric a'sעוברים מאחורי הלבלב. בנוסף יש קודם סוגרים את העורק ומשאירים ניקוז ורידי כדי לתת זמן לטחול להתנקז מדם )מונע אנמיה,

ומונע מהטסיות שנתנו להגיע לטחול ולהתפרק בו(. לאחר מכן מנתקים את הוריד.

סיבוכים בניתוח:פגיעה בקיבה- דלף או פיסטולה או קיבה נמקית. כדי לזהות פגיעה כזאת יש לשים זונדה.

)לבן, אםפגיעה בזנב הלבלב- פיסטולה. לכן משאירים נקז כדי לוודא שאין דם או תוכן לבלבי יש צריך לבדוק עמילאז או דיאסטאז מההפרשה שיוצאת מהנקז(. כמו כן נותנים סומטוסטטין

להקטנת ההפרשה ממערכת העיכול והלבלב. נמצא כי גם אריתרומיצין מדכא הפרשה.פגיעה בקולון- דלף.

נדיר שיש פגיעה בכליה כי היא עטופה ברקמת שומן.פגיעה בסרעפת- המוטורקס.

טראומה: ולא מפגיעות חודרות. בד"כ כתוצאה מנפילהblunted traumaלרוב הטחול נפגע כתוצאה מ-

הגורמת לשבר בצלעות תחתונות שנדחק וגורם ללחץ תוך בטני וקרע בטחול.

, מסתכלים על הכבד, טחול, פריקרד,)FAST )USאם החולה יציב המודינאמית עושים CT דרגות- לא צריך לזכור. ב-5 של garding- רואים פגיעה בטחול, יש CTבשאלה של נוזל.

.blushרואים קרע, דליפת חומר ניגוד-

טיפול: )כגון פריטוניטיס, אוויר(- בחולה יציב, בלי קונטראינדיקציות ופגיעה נוספת בבטן95%השגחה )

חופשי וכו'(.

36


. מבצעים אמבוליזציהCTאנגיו- ניתן לבצע רק בחולה יציב. עושים אם יש דליפת חומר ניגוד ב- מנות דם.4של העורק. אינדיקציה לאנגיו- אם החולה צריך יותר מ-

ניתוח- כאשר החולה לא יציב המודינאמית, במידה ובמילא מנתחים, או אם יש פריטוניטיס אואויר חופשי, או בחולה שלא ניתן להשגיח עליו )מסומם למשל(.

IB D ד"ר פיקרסקי / Crohn's disease

. מחלה פרוגרסיבית אוטואימוניתskip lesionsכל מערכת העיכול וכל שכבות המעי נגועים, ..short bowel syndולכן כירורגיה לא מרפאת את המחלה. יותר מדי ניתוחים יכולים לגרום ל-

שיעורי הדלף בהשקות גדולים משום שמחברים איזורים חולים שאספקת הדם אליהם נמוכה.לכן בוחרים באופציה ניתוחית רק כשאין ברירה.

אינדיקציות לניתוח:חסימת מעיים.(1דימום מאסיבי.(2ספסיס/ אבצס שלא ניתן לשלוט עליו.(3 . פיסטולה היא קשר לא אנטומי בין שניפיסטולה שאינה מאפשרת איכות חיים(4

איזורים שונים שמצופה ברקמת אפיתל. בפיסטולה יש קשר בין צד בריא לצד חולה. לעיתים יש פיסטולה לכיס השתן/ ואגינה/ רקטום/ דופן הבטן... הפיסטולה במקרה זה

נוצרת בגלל אבצס שהתנקז..פרפורציות(56)FTT/ intractabilityהתלבטות לגבי הניתוח, חשיבות לשיתוף פעולה במבוגרים .

בהחלטה של גסטרואנטרולוגים, פסיכולוגים, תזונאים, גניקולוגים, החולים...

טיפול: אם המחלה פיברוטית טיפול תרופתי שמרני לא יעזור, אם המחלה אינפלמטורית ניתן לטפל

תרופתית.ניתוח שמרני, מסתפקים בשוליים שנראים תקינים מאקרוסקופית.

stricturoplastyחתך אורך דרך איזור מעי חולה, ובצדדים הדיסטלים והפרוקסימלים מעי - .Finney type stricturoplastyבריא. תופרים לרוחב. כאשר מדובר בסגמנט ארוך מבצעים

Segmental colon resectionsBypass – באיזור שדרכו לא עובר יותר תוכן יכולה להתפתח bacterial overgrowth

וסרטן. לכן לא עושים היום.

37


perianal CD בלוטות קריפטוגניות מפרישות. כאשר בלוטה נסתמת היא לא יכולה8-12 יש dentate lineב-

בקיעה כלפי חוץ יוצרת פיסטולה. אבצס מתפתח תהליך דלקתי להפריש המחלה הפריאנלית אינה נובעת מהקריפטות אלא ממחלה באנוס במקומות לאCDב-

טיפוסיים )שרגילים אליהם מהקריפטות(.המטרה בניתוח למנוע ספסיס אגני. במצבים מסויימים מנסים לרפא את הפיסטולה.

ננסה לרפא. חולה עם המון–חולה צעירה עם פיסטולה לראשונה בחייה ללא מחלה ברקטום פיסטולות- ננסה לרפא מזיהום.

Ulcerative Colitis מחלה שפוגעת ברירית ומעט בתת רירית של המעי הגס. תוקפת את המעי הגס בלבד, מתחילה

מהרקטום ומתקדמת באופן רציף כלפי מעלה ולצד ימין. panיש מחלות קלות שתוקפות רק את הרקטום, ומחלות קשות שמערבות את כל הקולון )

colitis.)ניתן לרפא את המחלה בניתוח בו מוציאים את כל המעי הגס והרקטום.

פתרון תרופתי- אימורן וכו'.כאשר הטיפול התרופתי אינו מצליח או במקרי חירום בוחרים בפתרון ניתוחי.

:emergency colectomyסיבוכי זיהום ופריטוניטיס.- המעי התנקב פרפורציה.1שוק ספטי.23.Toxic megacolon-הרחבת המעי הגס בגלל השפעה טוקסית. יכול להתפתח ב -UC.

leadבצילום רואים אוויר בכל המעי הגס, אובדן של הקפלים )תואר כצינור עופרת- pipe (. בנוסף רואים קיצור של המעי הגס בגלל פיברוזיס )צורתn.)במקום ח

הפרפורציה בד"כ בקולון הימני כי הוא רחב יחסית לשמאלי ולכן המתח בו גדול יותר. לצורך מדידה משווים לאורך שתי חוליות12cm)סכנה כאשר המעי הגס ברוחב

(.9-10cm+מרווח בין חולייתי=

4.Unresponding fulminant colitis (,38.6 לדקה(, חום )מעל 100- טכיקרדיה )מעל (. כאשר יש3g/100ml(, היפואלבומינמיה )מתחת ל- 10,500לויקוציטוזיס )מעל .Toxic megacolonהרחבת קולון נוצר

טיפול ניתוחי:Subtotal colectomy + end ileostomyכריתת המעי הגס שנמצא בבטן, משאירים -

את הרקטום והסיגמואיד אך הם קשורים. את קצה האילאום מוציאים אל דופן הבטן . בצורה כזאת מוציאים את רוב המסה הזיהומית, ומבצעיםend ileostomyבצורת

divartion )כך שאוכל לא מגיע אל המעי הגס הנותר )קולון וסיגמואיד .החלמה חודשים משחזרים את מערכת העיכול.3-4לאחר

תוכן המעי הדק קורוזיבי )חומצה( והורס את העור )ניתן למות מנזקים עוריים(. לכן מפשילים את האילאום על עצמו, כך שקית יושבת יותר טוב על הפתח ונחסכים

(.Brooke's Ileostomyסיבוכים )

38


Decompresive “blowhole” colostomy + end ileostomyלא מבוצע היום. חור - בטרנסברס קולון שתופרים לדופן הבטן )משחרר לחץ( + אילאוסטומי )חיבור האילאום

לדופן הבטן על מנת שהצואה תצא ממנו(. בצורה כזו אוכל לא מגיע למעי הגס. זהו ניתוח חירום שמשאיר את החולה במצב זמני עד לייצוב ואז כריתת המעי הגס בניתוח

אלקטיבי.Proctocolectomy + end ileostomyכריתת כל הקולון. אסור לעשות ניתוח זה כי -

הוא גורם לזיהום באגן )נכנסים דרך הרטרופריטונאום(, ולכן ניתוחים עתידיים שלשחזור לא יצליחו.

: אינדיקציות לניתוח אלקטיבי.סיבוכים של טיפול שמרני.1 שנים הסיכון לסרטן עולה10 מעל pan colitisמניעת סרטן במצבי סיכון גבוה לסרטן- .2

. כל בשנה1%ב-3.Growth retardation4.Intractable disease5.Extra intestinal manifestations -

-Colitis dependent.נעלמים כתוצאה מהוצאת הקולון - peripheral arthritis erythema nodosum thromboembolic complications uveitis, iritis, episcleritis

-Colitis independent.לא עוברים כתוצאה מהוצאת הקולון -- sclerosing cholangitis- ankylosing spondylitis- sacroiliitis- pyoderma gangrenosum

ניתוחים אלקטיבים:Total proctocolectomy + end ileostomy- gold standardכריתת כל המעי הגס וכל .

.end ileostomyהרקטום. סוגרים את פי הטבעת. לחולה תהיה שקית לנצח מה- Subtotal colectomy + ileorectal anastomosisבעיקר בילדים שלא רוצים להיכנס -

אצלהם באגן. הוצאת המעי הגס, משאירים את הרקטום, ומחברים את האילאוםלרקטום.

Total proctocolectomy + Kock’s pouchהחולה יכול ללכת בלי שקית, הוא מחליט - .diversionמתי לרוקן את הפאוץ'. קשה ליצור את הפאוץ'. בשלב שני עושים ניתוח

- מחברים לאנוס. מבצעים ניתוחJ pouch, S pouch, W pouchסוגי פאוצ'ים אחרים: כמניעה לסרטן.familial polyposisזה ב-

Total proctocolectomy + ileoanal pouch )1,2,3 stages(

39


סיבוכים:Incontinence )nocturnal – 25%( פעולות4-5- תוצאה טובה של ניתוח נחשבת

מעיים ביום, וללא פעולות מעיים בלילה בכלל. הסיבוך הוא פעולות מעיים גם בלילה.Stricture )4-10%(Fistula )5%(Pouchitis )30%(אלמנט אימוני שתוקף את הפאוץ'. מגיב לטיפול אנטיביוטי )ציפרו -

60% חיובי ב-pANCA. לעיתים אוטואימוני: ופלג'יל( וניתן למניעה ע"י פרוביוטיקה pANCA. מסקנה Pouchitis מהחולים שסובלים מ- 100%, אך ב-UCמהחולים ב-

מחמיר פרוגנוזה.Sexual dysfunction )3%(Crohn’s disease )5-10%( מסקנה שלחולה יש למעשה -CD ולא UC.Cancer )case reports(

בגלל הסיבוכים לא נציע ניתוח לחולה שמחלתו נשלטת תרופתית.

לסיכום, במצב חירום מבצעים ניתוח בשלושה שלבים:1.Subtotal colectomy + end ileostomy..)divartion )loop ileostomyפאוץ' + .2.ileostomyסגירת ה- .3

ניתוח אלקטיבי מתבצע בשני שלבים:1.Subtotal colectomy + end ileostomy + 'פאוץ +divartion )loop ileostomy(..ileostomyסגירת ה- .2

דיברטיקוליטיס/ ד"ר עבד חלאילה

מחלה של כל מערכת העיכול. Diverticulitis -הוא מצב של זיהום באחד או יותר מה diverticula

diverticula .היא כיס מוקוזה קטן בדופן המעי, אשר מתמלאת בצואה או מזון לא מעוכל

)עליה בלחץ בחלל סגורfalse )כולל את כל שכבות המעי, ממצא בד"כ מולד(, trueיכול להיות באיזור הלימפה שחודרת לרקמה. רק המוקוזה יוצאת, השריר לא יוצא(.bulgingוהמעי עושה

:ושטtraction( ממצא נדיר כתוצאה ממחלה זיהומים -TB.הדלקת גורמת למשיכת הושט .)...pulsion -עליית לחץ בנקודת חולשה -cricoid membrane.

epiphrenic diverticuli.מעל הסרעפת -

:תריסריון יכול להביא לחסימה ולגרוםCBDאופייני בחלק השני והשלישי. גורם לדיסקינזיה. באיזור ה-

לצהבת חסימתית.

jejunum:. יכול לגרום לכאבים, דימום וחסימה.בד"כ אסימפטומטי ולא דורש טיפול

terminal ileum:meckel זהו -true diverticuli.גורם לכאבים בבטן ימנית תחתונה .

: 2כלל

40


2%, שכיח בגיל שנתיים בקרב 2cm(, אורך ileorectal valve אינץ' מסוף המעי )מה- 2 מתאפיין בדימום )סיבה שכיחהmeckelמהאוכלוסיה, מורכב משני סוגי מוקוזה )לבלב וקיבה(.

הואmeckelלדימום בילדים ומבוגרים משום שהוא מכיל מוקוזת קיבה ומתפתח כיב. ה- )חומצות קיבהmeckelאנימזנטריאלי )פונה לכיוון הטבור(, והכיב נמצא בצד הנגדי ל-

שמופרשות מהמקל מגיעות לצד הנגדי של המעי ונוצר שם כיב(. לכן בניתוח כורתים את כלהסגמנט )כיב+ דיברטיקולי(.

meckel scan- CT או US.

:המעי הגסהסיבה השכיחה ביותר לדימומים ממערכת העיכול התחתונה.

שרירים צרקולרים, כלי דם פרפורנטים וסרוזה.3המעי הגס מורכב ממוקוזה, סאבמוקוזה, המעי הגס הצר ביותר- סיגמואיד, ולכן שם הכי שכיח שיהיו דיברטיקולים.

מימין )בצקום בד"כ מולד(. ברקטום לא2% בטרנסוורס, 10% מתפתחים בצד שמאל, 80%(.tenia coliמתפתח כי זה איזור מאוד רחב )אין שם כבר

. באנשים שלא אוכלים טוב )מעט סיביםהדיברטיקולי גורמים להפרעה בהתכווצות המעיוהרבה שומן( ואין יציאות סדירות, התכווצות המעי אינה טובה ונוצרים דיברטיקולי.

הדיברטיקולי יוצא באיזור כלי דם ולוחץ עליהם, לכן יכול לגרום לאיסכמיה או דימום. רואים עיבוי דופן, עכירות שומן,CT בצקת הלוחצת על הדיברטיקולום )ב-איסכמיה כליאת חיידקים אנאירובים וגרם שליליים בדיברטיקולי חסימת הדיברטיקולי סעיפים(

דלקת, פיסטולה, פרפורציה, אבצס, חסימת מעי )אם יש התקפים חוזרים יש יצירת רקמת צלקת שיכולה לגרום לחסימת הלומן(.

לסיכום, סימנים קלינים:בהתאם למיקום, חומרת התהליך הדלקתי והימצאות סיבוכים.

כאבי בטן, חום, בחילות והקאות.שינויים בהרגלי היציאות, בעיקר עצירות, שכיחים.

דיברטיקוליטיס בטרנסוורס יכול לחקות מחלת כיב פפטית. דיברטיקוליטיס במעי הימני יכולהלחקות אפנדיציטיס.

שכיחות הדיברטיקוליטיס:השכיחות עולה עם הגיל, ועם משך היווצרות הדיברטיקולוזיס.

שכיחות דומה בין גברים ונשים.

סיווג דיברטיקולי:uncomplicates- simple.דלקת במעי ,

complicated- Hemchy classification:- דלקת.1דרגה .pelvic abcess- 2דרגה .purulent peritonitis- 3דרגה .fecal peritonitis- 4דרגה

אבחנה:CT.בטן נחשבת הבדיקה הטובה ביותר לאבחנת דיברטיקוליטיס

טיפול: או מאוד מבוגרים, המחלה נוטה להיות אלימה. מחלה40דיברטיקוליטיס בחולים צעירים מ-

אקוטית נוטה להיות אלימה יותר בצד ימין ובחולים עם מחלות רקע כגון דיכוי חיסוני, אס"קכליות גרונית או סכרת.

41


,Escherichia coli )כיסוי גרם שלילי- IIאנטיביוטיקה: גנטמיצין/ צפרוקסים דור .1Klebsiella, Proteus, Streptococcus, Enterobacter(, פלג'יל/ קלינדמיצין )כיסוי

(. אוהבים Bacteroides fragilis ,Peptostreptococcus ,Clostridiumאנאירובי- .במחלקה את השילוב ציפרו + פלג'יל ואחריו גנטה+ קלינדה

, ואז מתקדמים בהזנה. צריך לתת לחולים פחות סיבים כדי לתת למעי ימים1-2צום .2 שבועות.4מנוחה במשך

שבועות )שלילת גידול(.4-6קולונוסקופיה לאחר .3

simple diverticulosis.אין צורך בניתוח של כריתת האיזור החולה -complicated diverticulosis:

אבצס- ניקוז ואז נטיה לנתח אלקטיבית..1 ואזfecal uria, henatouria- פיסטולה יכולה להיות לכיס שתן )פרפורציה ופיסטולה.2

מבצעים ניתוח אלקטיבי לניתוק המעי ותיקון כיס השתן. יכולה להיות גם פיסטולה מקומית. generalizedלואגינה וכו'(. פרפורציה יכולה להיות מקומית או

תגרום לפריטוניטיס מקומי ויש לטפל בה בטיפול אנטיביוטי והשגחה. כללית תגרום לפריטוניטיס כללי ויש לבצע ניתוח הרטמן )כריתת הסגמנט הפגוע+ הוצאת סטומה-

divartion .).חסימה- ניתוח לפתיחת החסימה )הוצאת סטומה(.3

מחולי דיברטיקוליטיס אקוטית(:20-30%אינדיקציות לניתוח )נדרש ב-. simpleלאחר ארבעה אירועי .1. fecal peritonitisפרפורציה עם אוויר חופשי ו- .2פריטוניטיס שניוני לקריעת אבצס..3אבצס אבדומינלי או באגן..4יצירת פיסטולה..5התקפים חוזרים של דיברטיקוליטיס אקוטי..6אי יכולת לשלול קרצינומה..7חסימת מעי..8כשלון טיפול תרופתי..9

חולים עם דיכוי חיסוני..10גיל קיצוני )צעירים או קשישים(. .11

, והחל מהממצא הברור הראשון.tenya coliמנתחים עד סוף ה-

מחלות פרי אנאליות/ ד"ר סמיר אבו גזאלה

Hemorrhoidsטחורים - פתופיזיולוגיה:

Anal cushions רקמות וסקולרית בתעלת האנוס- 3 הן Left lateral, right anterior, right posterior.

השרירdentate line מתחת ל-prolapseעוברות Anal cushions טחורים נוצרים כאשר ה- עצירת ניקוז ורידי ובהמשך אספקת דם עורקי החלק שיוצר את הספינקטר כולא אותן

הגדלה. לאחר כל פעולת מעיים. התלונה מחמירה בעצירותprolapse יכולות לעבור Anal cushions ה-

ושלשול.

, עצבוב סומטי ולכן כואבים. הכאב חריף ויכולdentate line- דיסטלים ל-טחורים חיצונייםלהיות גם עקב טרומבוזיס באחד מורידי הטחורים.

42


, מתבטאים בדימום בצואה שאינו כואב, אוdentate line- פרוקסימלים ל-טחורים פנימייםprolapse.זה יכול להיות דימום מסכן חיים .

: prolapse לפי מידת ה- 1-4 טחורים פנימיים מחולקים לדרגות - דימום, ללא צניחה. יש לשנות את הדיאטה.1דרגה - דימום+ צניחה ספונטנית בעת יציאות שחוזרת לבד. 2דרגה - דימום+ צניחה בעת יציאות שחוזרת ידנית. 3דרגה - דימום+ צניחה שלא ניתנת להחזרה.4דרגה

כפי שניתן לראות, בכל הדרגות יש דימום שמופיע כדם טרי בצואה.

טיפול בטחורים פנימיים: - אמבטיות ישיבה, שינוי דיאטטי בו מגדילים את תוכן הסיבים כי כךטיפול שמרנימתחילים עם

תהליך הריקון יותר קל, וכן מגדילים את צריכת המים על מנת לרכך את הצואה. ניתן לקחתשמן פראפין אשר מרכך את הצואה וכן מצפה אותה ומשמש חומר סיכה.

- גסטרו יכול לבצע קשירת טחורים ע"י גומיות.2-3דרגה הכריתה הכירורגית נעשית לעיתים באופן4- אינדיקציה לטיפול ניתוחי. בדרגה 3-4דרגות דחוף.

אבחנה:בדיקה פיזיקלית––Anoscopy–Rectoscopy או flexible sigmoidoscopy

יש לעשות קולונוסקופיה מלאה בגלל דימום רקטלי במקרים הבאים: , גורמי סיכון לסרטן המעי הגס )סיפור משפחתי(, טחורים לא מרשימים שלא40גיל מעל

אמורים לדמם הרבה בנוכחות דימום רב.

טיפול בטחורים חיצוניים:אם טרומבוטי- כריתה )אם הטחור בשל ולא מדמם(, או פשוט טיפול נגד כאבים.

Anal fissure.כיב לינארי בחצי התחתון של התעלה האנאלית )דסטלי לדנטט, אנודרם(

פתופיזיולוגיה: בנוכחות יציאות קשות )יבשות(, שלשול )יציאות תכופות(, לידות, דיאטה דלת סיבים, אנשים

כיבdentate line כיווץ יתר של השריר החלק מתחת ל-לחוצים )"ספינקטר עצבני"( חריץ )בד"כ בקו האמצע האחורי, כי לשם זרימת הדם הכי פחותלינארי עקב איסכמיה

internal sphincter חשיפת סיבי שריר ה-טובה( וכו'... כיווץ משוב חיובי- השריר החלק החשוף בפיסורה מגורה כשיש צואה

מיקום:. midline קו אמצע קדמי קו אמצע אחורי

בנשים לאחר הלידות שכיחה פיסורה אנאלית בקו אמצע קדמי.אדניטיס סופורטיבה.ודרי ה,CD, SCC, STDחשודות ל- פיסורות לא בקו האמצע

טריאדה קלאסית )לא תמיד(:1.Sentinle pile )tag( .סרך עור שיוצא החוצה - .פיסורה באמצע.23.enlarged anal papilla.מוקוזה היפרטרופית שהיא תגובה של התהליך הכרוני -

43


קליניקה:כאבים, לפעמים עזים, בעיקר בעת יציאות.

דימום טרי קל בניגוב )דימום של טחורים מבהיל, דם בכל האסלה(.

: בדיקה פיזיקלית.אבחנה

:טיפול ← ומים, שמן פראפיןטה עשירת סיביםא( – אמבטיות ישיבה, דיW3-6)תהליך אקוטי –

. ריפוי90% נקטרי הספ- הפיסורה לא הגיבה לטיפול השמרני ולכן צריך להרפות אתתהליך כרוני–

:הפנימי ניטרטים \ (Ca blocker )מרפה שריר חלק, – משחת ניפידיפיןתרופתי •

ריפויdiltiazem ← 70%\ ( NO)משחה על בסיס ניתוחי – רק לאחר כשלון טיפול תרופתי•

–Lord procedure )anal dilatation(–Left lateral internal anal sphincterotomyחותכים את -

השריר החלק של הספינקטר במיקום שונה מהפיסורה(

Anorectal suppuration באנוס. בלוטות הנמצאות סמוך לפי הטבעת, מפרישות מוקוזה. פתחןcrypts-glandsזיהום של

:intersphincteric space. אם הן מזדהמות נוצר ב-dentate lineקרוב ל-–Perianal Abscessשלב אקוטי - –Perianal fistulaהשלב הכרוני בחלק מהנ"ל –

Peri-anal abscess )בין הספינקטרים(, הוא יכול לנדוד לכיווניםintersphincteric spaceכאמור אבצס נוצר ב-

שונים: . השכיח ביותר. קליניקה- אודם, נפיחות, )אבצס מסביב לפי טבעת( peri-analאנכי למטה –

(,anal prolapse- אבצס, פיסורה, טחורים חיצוניים, DDכאב חזק, לעיתים חום גבוה )אינדוקציה )נוקשות באיזור הנגוע(, פלוקטואציה )התנזלות במרכז(.

אנכי מלמעלה ––Inter-muscularבין השרירים. נדיר. פנימה –Supra-levatorמאוד גבוה, מעל שרירי רצפת האגן. לא ניתן להגיע החוצה ,

.CTבבדיקה פיזיקלית. רואים ב-הורזונטלי–

מדיאלית- התנקזות לפי הטבעת.נקטר פנימיידרך ספ–- פוסה מלאה בשומן.ischiorectal abscess לטרליתנקטר חיצוניידרך ספ–

horseshoeהיקפי - –

44


Peri-anal Fistula חודשים.6 יפתחו פסטולה בשלב האקוטי או תוך peri-anal abscess ממקרי 25%

.פתח חיצוני בעור ופנימי ברקטום נדירים(3+4 הכי שכיח, 1) פיסטולות:סוגי

1.Inter-sphincteric fistulaמסלול למטה, פתח חיצוני :

.סביב פי הטבעת2.Trans-sphincteric-

לטרלי, חוצה ספנקטר חיצוני ויצואלעור פרנאום.

3.Supra-sphincteric- עולה למעלה ואז חוצה מעל

לספנקטר חיצוני ויורד למטה ונפתחבעור פרנאום

4.Extra-shpincteric– פתח ברקטום הגבוה ופתח בעור –

, גוף זר\טראומה, גידולים,CDספי נקטרים. הפתוגנזה שונה- המסלול מחוץ למערכת )יוצרות תהליך דלקתי(.הקרנות

- כאבים פריאנאלים והפרשה )סרוטית ומוגלתית(.קליניקהטיפול:

נפתח ומתנקז, וחוזר חלילה...tract ה- תהליך דלקתי נחסם tractהפיסטולה מפרישה, ה-•Fistulotomyמעבירים סליל מתכת דרך הפיסטולה וחותכים את הרקמה עד הפיסטולה -

כך שחותכים את הדופן. נרפא לבד. הבעיה שאם מסלול הפיסטולה ארוך אפשר לחתוך מהספינקטר1/3הרבה משרירי הספינקטר. ניתן לבצע תהליך זה עם יש עירוב של עד

החיצוני. מעבר לכך יש למצוא פתרון אחר.•Cutting-seton-יש סכנה בחיתוכו. מעבירים1/3- אם עובי הספינקטר המעורב יותר מ ,

סביבו טבעת ששומרת על מסלול הפיסטולה פתוח ומנוקז. מנחים את החולה לשחק עםהטבעת כדי להשאיר את הפיסטולה פתוחה.

Extra+Supraטיפול ע"י מומחה. לפעמים דורש – colostomyפתיחת סטומה מהסיגמואיד - זהו טיפול רדיקלי.

טיפולים נוספים–Fibrin-glue–SURGISIS

45


Volvulus.אספקת דם פגיעה ב חסימת לומן סביב המזו של המעי רוטציה

מואיד >רק חלקי מעי אינטרפריטוניאלים ניידים יכולים להסתובב על עצמם ולהיחסם: סי.transverse צקום >

: קליניקה. חשש לאספקת הדם. חסימת מעי גס )צקום – דק(••Closed loop obstruction-בחסימת מעי גס יש חשיבות רבה לתפקוד של ה -ileocecal

valveאם הוא עובד טוב ולא מאפשר מעבר תוכן מהמעי הגס למעי הדק, יכולה להיגרם . .closed loopחסימה מסוג

Sigmoid Volvulus:נפוץ בקרב האוכלוסיות הבאות:

- עם הגיל הסיגמואיד נעשה מובילי יותר.זקנים•- אנשים שם צורכים הרבה סיבים.אפריקה•

:אתיולוגיהעצירות / שלשול כרוני• וחוסר עצבוב שלneural crest- בעיה בנדידת תאי ה-(short segment )הירשפרנג•

המעי. לרוב מסתמן כבר בילדות, אבל אם הפגיעה בעצבוב היא רק בקטע קצר של של המקטע החולה.volvulusהמעי, המחלה עלולה להסתמן רק בבגרות כ-

•CHAGAS disease

Cecal Volvulus, שכיח בצעירים.נדירמצב

אתיולוגיה:.ניתוחים, בעקבות ולד – דרגות מלרוטציה- יכול להיות מצקום מובילי•.מחלות תת ספיגה – גזים- מופיע בצקום רחב•

: volvulus אבחנת החולים יגיעו עם תסמיני חסימת מעי גס, והאבחנה נעשית ע"י צילום בטן ריק. מראה אופייני-

coffee bean.ניתן להבדיל בצילום בין וולוולוס בצקום ובסיגמואיד ..bird's beakניתן גם לעשות לחולים חוקן עם חומר ניגוד, ואז מתקבלת תמונה של

: volvulus טיפול ב-Sigmoidטיפול לא ניתוחי בד"כ – :–Rectal tube.פותח בעדינות את המעי המסובב -- פתיחה יותר בכוח.חוקן––Sigmoidoscopic decompressionהייתרון- פתיחת המעי ע"י ניפוח אוויר .

בסיגמואידוסקופיה הוא שניתן לראות סבל של המוקוזה במידה וכבר נגרם נזק לכלי(.דחוף/אלקטיבי צורך בניתוח )הדם

Cecumהרטמן(. את הניתוח מבצעים לחולים שמראים סימני סבל מעי- – טיפול ניתוחי( פריטוניטיס, חום, לויקוציטוזיס.

–Rt Hemicolectomy / ICR–Cecupexy – cecostomy tube

טראומה/ ד"ר רם אלעזרי

46


ATLS- advanced trauma life supportACLS- advanced cardiac life support

הגדרות:טראומה- כוח פיזיקלי שפוגע בשלמות רקמות. סוגי טראומה:

. חודרת- סכין, קליע )אנרגיה קטנה/ גבוהה(.1. הדף.2blust injury. רסס- 3. תרמי.4

ABCDEזהו הסקר הראשוני. אחריו נבצע סקר שניוני שמטרתו לטפל בדברים שיכולים - לחכות.

** הערכת מצב הכרה.A -אבטחת נתיב אוויר -jaw thrust, jaw jerkלא נעשה אקסטנציה במחוסר הכרה. בד"כ .

ולרוב יקבלו טובוס. נקודה חשובה- גוף זר, תותבות, אוכלAWבטראומה הפגועים לא יחזיקו .סקשן ואח"כ אינטובציה

B נשים חמצן. פותחים את החלק הקדמי של הצווארון ומסתכלים100%- גם אם הסטורציה על הנשימה. לאחר ההסתכלות מישוש, לא עושים ניקוש, האזנה.

וטמפונדה אפשר לראות גודש ורידי צואר.tension pneumothoraxהסתכלות על הצוואר- ב- - שבר בשתי צלעות לפחות ביותר משני מוקדים.flail chestהסתכלות על בית החזה-

הקנה יסטה לכיוון הצד הבריא. הטרכאהtension pneumothoraxמישוש- איתור הטרכאה. ב- . נדיר מאוד לראות ולהרגיש.supra sternal notchחייבת להיות מאחורי ה-

מישוש איזור בית החזה, ניתן לחוש באמפיזמה תת עורית.ניקוש צריך לעשות לפי הספר, בפועל לא כל כך אפשרי בתנאי רעש של חדר מיון.

האזנה- בנקודה צידית, עליונה, ומאחורי האונות העליונות.

:Bבעיות בשלב . פנאומטורקס פשוט.1. המוטורקס.23 .tension pneumothorax.4 .flail chest.פגיעה בפרנכימה- קונטוזיה ריאתית +. טמפונדה.5.)blunt cardiac injury )BCI. פגיעה בלב- 6

tension pneumothorax טיפול מיידי ע"י -needle aspiration (.2-3 )בין צלע 2 במרווח בינצלעי )או מעטmid clavicular lineתמיד נכנסים מעל הצלע כדי לא לפגוע בכלי דם ועצבים, ב-

לטרלית מקו זה במידה והפצוע לא שוכב ישר(. , בגברים בניצב לפטמה )יוצאant-mid axillary lineהכנסת נקז בית חזה- נכניס בקו בין

ס"מ, מרחיבים2(, בנשים בניצב לחיבור השד לבית החזה. עושים חתך של 5במרווח בינצלעי את הרקמות ומכניסים נקז.

מרימים את היד של הפצוע לצורך הכנסת נקז, גם מפנה מקום וגם מרחיב את הרווח הבינצלעי.מזריקים לידוקאין בחלק הלטרלי ומעט מורפיום.

C הערכת מצב המודינאמי של הפצוע. עצירת דימומים פורצים, הכנסת -linesוהחזרת נוזלים + בדיקות דם. עצירת דימום בלחץ ישיר. לחץ עקיף ניתן ליצור ע"י חסם עורקים פרוקסימלית

לפגיעה או לחיצה ישירה באיזור שליד הדימום. לחץ עקיף פחות טוב כי מקריבים את הגפה.

47


דרך נקב שמשפריץ דם אפשר להכניס קטטר פולי )שתן( וכשמנפחים את הבלון הדימום נעצר. פחות טוב כיcentral line יהיה כמה שיותר גדול. line בגפה פגועה. צריך שה-lineלא מכניסים

ההתנגדות דרכו גדולה..FFP מנות 4 מנות דם ו-4שולחים דם לסוג. צריך להזמין

קל לאתר ס"מ אנטריורי וס"מgreat saphenous veinאם לא מוצאים וריד עוברים לרגליים ) לסאבקלוויאן אוtrauma kit(. אם זה לא עובד נכנסים ע"י mid malleolusסופריורי מה-

(, זהו צינור בעל קוטר גדול ואורך קצר ולכן ההתנגדות דרכוcentral lineלפמורל )זהו למעשה אינה גדולה.

. לא כל כך טוב כי לא ניתן להכניס דרכו נפח גדול.inter osseusבלית ברירה משתמשים ב- . tibial plateau מתחת ל-2cmמכניסים

D- GCM, AVPU.

E.חשיפת הפצוע, חיפוש פגיעות נסתרות ולאחר מכן כיסוי וחימום הפצוע -

מבצעים צילומי חזה ואגן לכל פצוע טראומה כהה. לא עושים צילום בטן. מהיר בכמה חלונות. רואה נוזלים בבטן. US- זהו FASTלבטן מבצעים

לחשוד באנוריזמה של האורטה. )אורך של שתי חוליות( 8cmמדיאסטינום מורחב- מעל

ER Thoracotomy-דקות האחרונות מבצעים פתיחת בית חזה5- אם פצוע כמעט מת ב . חתך מהפטמה לסטרנום. מנתקים את הריאה ודוחפים למעלה.משמאל+ אינטובציה+ זונדה

מגיעים ללב )בלי לפגוע בפרניק(, אם יש טמפונדה משחררים אותה. על האורטה.clampאם יש דימום משמעותי בבטן ניתן לשים

/ ד"ר אנדריי קידר: aortic rupture דיון מקרה- Aortic rupture.רואים הרחבת מדיאסטינום בצילום חזה -

מגיעים חיים. השאר מתים תוך מספר דקות. מי ששורד הפסיק לדמם מסיבה10-15% תמותה פר שעה ביומיים1-2% שעות )24 מהם מתים מדימום חוזר תוך 40%מסויימת אך

הראשונים(. לאחר יומיים הסבירות לדימום חוזר הולכת ויורדת. בגלל התפתחות פסאודואנוריזמה20% שנים- 5 שורדים את השנה הראשונה, שרידות ל-60%

)פסאודו משום שאינה כוללת את כל שכבות האורטה(.

טיפול- ניתוח גדול, ארוך, מסובך, צוות רב. על מנת שהצוות יהיה ערני ובכיר דוחים ניתוחים.stentאלו לבוקר. בניתוח חותכים סגמנט של האורטה ושמים

ונותנים תרופותarterial lineהסתבר שהחולים מדממים שוב בגלל ל"ד גבוה. לכן מחברים ל-(.blocker α + β ומורידות את התכווצות הלב כגון לבטולול )100שמחזיקות ל"ד על

פארא פלגיה )בגלל פגיעה באספקת25% תמותה, 15-30%בעבר ניתחו את כולם, אך היתה דם לחוט השדרה(.

שמחזיר את האינטימה למקומה.stentהיום הניתוח אנדווסקולרי, שמים

דיון מקרה/ ד"ר אלמוגי )נוזלים(:NS פוטסיום.0 כלור, 154 סודיום, 154 מכיל

לקטט )הופך לביקרבונט(.29 קלציום, 2 פוטסיום, 4 כלור, 109 סודיום, 130הרטמן מכיל

(.NSהחייאות- כמעט תמיד משתמשים בהרטמן, למעט באס"ק כליות וכבד )

בולוס.liter 1-1.5נותנים

48


maintenance =1/2 - סטנדרט NS, 5%=( 50 גלוקוזgr -סה"כ כ .)2liter,ליום לאדם ממוצע מ"ל...120 מ"ל, לאדם גדול 60. לאדם קטן ניתן 80ml/hrשזה

מ"ל, אח"כ על כל 2 ק"ג שניים 10 מ"ל, 4 ק"ג ראשונים 10לפי החישוב כמו בילדים: מ"ל.1קילוגרם

3 )בעיקר 3rd spaceהנטיה בפנימית ל ייבש את החולים, אולם בכירורגיה מאבדים נוזלים ל- ימים לאחר הניתוח( ולנקזים למיניהם.

אבדני נוזלים:sensivle-1-1.2- ניתן למדוד- שתן, נקזים, זונדות. מצפים לliter/day 200 שתן, בצואה אובדים

מ"ל.insensible( 100-200 מ"ל ליום(, נשימה )100-200- זיעה.)מ"ל ליום

ליטר ליום שאותם יש להחזיר.2סה"כ בנוסף בכירורגיה מאבדים נוזלים ויש להחזירם בהרטמן.

בשלב פוליאורי לאחר ניתוח לא צריך להחזיר את הנוזלים כי בשלב זה החולה נפטר מעודףנוזלים.

טראידת המוות- פרוגנוזה גרועההיפותרמיה..1חמצת..2קואגולופתיה..3

צהבת חסימתית/ ד"ר זמיר

שנים.5 שרידות ל-5%אדנוקרצינומה של ראש הלבלב- rt + lt Hepaticבשער הכבד יש ביפרוקציה של דרכי המרה )

duct common hepatic duct + cystic duct common bile duct + pancreatic duct papilla of

Vater.) תגרום לצהבת.common hepatic ductכל חסימה החל מה-

מחלות גידוליות שיגרמו לחסימה מכאנית שתביא לצהבת:גידולים פריאמפולרים:

- הפרוגנוזה הגרועהאדנוקרצינומה של ראש הלבלב.11 distal וחוסם את ה- pancreatic ductביותר. צומח מה-

common duct.זהו הגידול השכיח ביותר . תחתון של ה-1/3- ממקור אפיתל של דרכי מרה. גידול דיסטלי )כולנגיוקרצינומה.12

common ductיגרום לצהבת. יכול להיות ממוקם בביפרוקציה של דרכי המרה ואז ) , גידול בביפרוקציה- קשהwhippleיקרא גידול קלצ'קין. טיפול: גידול באיזור הדיסטלי-

.hepatectomyלקבל רזקציה טובה בלי להוריד אונה של הכבד- . יגרום להקאות.gastric outlet obstrucrion- גידול בדואדנום.13- תתגלה הכי מוקדם ולכן בעלת הפרוגנוזה הטובה ביותר.קרצינומה של הפפילה.14

, יותר בגברים.6-7שכיחות הגידולים- עשורים לא הוכחו גורמי סיכון מובהקים.

קליניקה:

49


- אבנים/ גידול. צהבת חסימתית גידולית היא בד"כ סיפור שלצהבת חסימתית על רקע מכאני.biliary colic. צהבת בגלל אבנים נקראת painless silent jaundiceכמה שבועות. נקראת

הסיבה להבדל בקליניקה היא שהגידול מתפתח באופן הדרגתי והגוף מבצע אדפטציה. לחולים יש תחושת אי נוחות אפיגסטרית. לאורך זמן יש כאב שקורן לגב כי הגידולים האלה נודדים

כאבי גב. cardiac plexus( והכאב נגרם מחדירה ל-perineural invationלאורך עצבים )מעידים על פרוגנוזה גרועה וכבר לא ניתן לנתח אותם.

נובע מהפרעה למחזור האנטרוהפטי.צואה אכולית )לבנה( + שתן כהה.. הפתרון היחיד הוא שחרור החסימה המכאנית. עקס שקיעת מלחי מרה בעורpruritus- גרד

- ירידה בתיאבון וירידה במשקל. כתוצאה מחומרים שמפרישים הגידולים.אנורקסיהnew onset DMכתוצאה מתהליך דלקתי כרוני. כנראה החסימה- לא מגיע לקטואצידוזיס .

פוגעת בתפקוד הלבלב.דיכאון

troussoux's sign- migratory thrombophlebitis -מצב היפרקואגולבילי, יכול לגרום ל .PE, DVT.

בדיקה פיזיקלית:- צהבת, כחקציה, סימני גרד על העור.הסתכלות

, בלוטה סופרקלוויקולרית נוקשה, מטסטטית. בעיקר מטסטזה שלVirchow- בלוטות לימפהקיבה ושד )אך גם שאר מערכת העיכול(. מצב מתקדם.

בלוטה פריאומביליקלית, מטסטזה מקיבה– sister mary joseph]אנקדוטה לא קשורה: ושחלות[.

- לא מרגישים גוש בלבלב כי הוא רטרופריטוניאלי וקטן. מרגישים גוש בבטן ימניתבדיקת הבטן courvasierעליונה- כיס מרה מוגדל, הוא אינו רגיש משום שעובר אדפטציה. נקרא סימן

gallbladder.

טיפול:tube cholecystectomyהבעיה שכל המרה תצא לנקז ואז יתפחו הפרעות אלקטרוליטיות -

קשות, אצידוזיס, דהידרציה. זה בגלל שבאופן תקין המרה נספגת בגוף וזהו נוזל עשיר בסודיוםוביקרבונט.

cholecysto jejunostomyכבר לא עושים את זה. פרוצדורה בהרדמה כללית בה תופרים - השקה פשוטה בין הג'ג'ונום לכיס המרה.

ERCP.שמים סטנט שמרחיב את האיזור החסום ופותח אותו. זהו הפתרון היום - IV. לכן צריך לתת לחולים PT ו-INR, עליית Kעור- יש אכימוזות בגלל הפרעה בספיגת ויטמין

vit K.

מעבדה: )מאוד אופייני בקרצינומה שלGIס"ד- מצפים לאנמיה של מחלה כרונית+ אנמיה עקב דימום

הפפילה(. שלעיתיםAST ו-ALT מאוד גבוהים יחסית ל-, בילירובין GGTP, Alk. Phosתפקודי כבד-

גם עולים מעט., קראטינין- בד"כ בתחום הנורמה.BUNביוכימיה- נתרן, אשלגן,

תפקודי קרישהדיאסטאז- יהיה תקין בד"כ כי מדובר בתהליך איטי.

אם המספר מתקבל באלפים סימן לכל הגידולים האמפולרים, – 19-9CAמרקרים גידוליים- - בד"כ יש חפיפה מסויימת.125CA שד, – 15-3CA- קולון, CEAהמחלה מפושטת.

הבדיקות לא מכוונות לחסימה מכאנית, מתקבלות אותן תוצאות בחסימה כולסטטית עקבתרופות )כגון אוגמנטין, דנטואין(.

50


היא הבדיקה הפשוטה ביותר לבירור USלכן כדי להגיע לאבחנה מדוייקת יש צורך בהדמיה. תלוי גיל, האם החולה עבר כולציסטקטומי.common duct קוטר תקין של הרחבת דרכי מרה.

.6-7mmאמור להיות

CT אבחנת גוש פריאמפולרי באיזור ראש הלבלב -קרצינומה של ראש הלבלב. גוש יכול שאר האיברים(. ריאות להיות ציסטי/ סולידי, פיזור גרורתי )כבד

אם יש גרורות בכבד של קרצינומה, גם אם זו גרורה בודדת- לא מציעים טיפול כירורגי. גרורה אחת מעידה על מחלה מפושטת. זאת בניגוד לקרצינומה של הקולון שגם אם יש גרורות בכבד

.30-40% שנים 5 שרידות ל-ניתן להציע טיפול כירורגי.(.SMV, portal vיש לדעת על מעורבות כלי דם לשם תכנון הניתוח )מעורבות

ברגע שיש מעורבות כלי דם לבלביים, החולה אינו נתיח.

לא עוברים ביופסיה לפני הניתוח מחשש לזריעה של הגידול.

ERCP לא רואים גידול אלא היצרות, נקרא -double duct sign. אם הניתוח בקרוב, אין טעם לשים סטנט ולנקז את המרה.

ניתוח:עקרונות כירורגיה אונקולוגית:

1 .wide local excision.כריתת רקמה בריאה סביב הגידול -2 .lymph nodes.ניקוז לימפתי מקומי. פיזור ראשוני של קרצינומה הוא דרך בלוטות לימפה -

לכן כריתתן מונעת מעבר לבלוטות יותר מרוחקות והתפשטות. כלי הלימפה הולכים לאורךהעורקים.

אי אפשר להוציא רק את ראש הלבלב בלי לפגוע בתריסריון )בגלל אספקת דם משותפת(. לכן pancreatico )או בשם המלא whippleבגידול בראש הלבלב צריך לבצע ניתוח

duadenectomy:בניתוח זה מוציאים .). ראש הלבלב.1. כל התריסריון.2.CBD. כיס מרה+ 3 בו לא כורתים את הפילורוס.pylorus preserving whipple. אנטרום )קיבה(. יש גם 4

שחזור: מאיזור ההשקה. האנזימיםpancreatic leakההשקה הבעייתית ביותר היא של הלבלב בגלל

של הלבלב נשפכים למעי ושם מאוקטבים.מחברים את קצה הג'ג'ונום-

1.end side duct mucosa pancreatico jejunostomy.חיבור צינור הלבלב למוקוזת הג'ג'ונום - בה דוחפים end to end duct mucosa pancreatico jejunostomyאפשרות נוספת היא

את הלבלב למעיים בצורה טלסקופית ותופרים מסביב.2.gastro jejunostomy3.hepatico jejunostomy.

אפשרויות להשקת הלבלב:-pancreatico jejunostomy.-pancreatico gastrostomy .חיבור הלבלב לקיבה -leak rate אותו דבר כמו pancreatico

jejunostomy.-total pancreatectomyניתוח יותר אונקולוגי )מוציאים את כל האיבר( ואין סכנת דלף. אין -

brittleיתרון מבחינת שרידות בחולים אלה, יש סכנת סכרת בלתי נשלטת וקשה לאיזון- diabetes.

51


-controlled pancreatic fistula-לא מחברים את הלבלב לשום מקום, משאירים נקז ל -pancreatic ductכך יש דלף מבוקר החוצה. לאחר מספר חודשים הדלף פוסק וניתן .

CFלהוציא את הנקז. כתחליף אפשר לתת אנזימים בכדורים )פנקראטין(- גם חולי מקבלים כדורים אלו.

תוצאות הניתוח:.30%. תחלואה- 1-2% יום מהניתוח. הסיכון של תמותה בניתוח זה היא 30תמותה מוגדרת עד

סיבוכים: clean אטלקטזיס(. זהו ניתוח דלף, דימום, סיבוכים ריאתיים )דלקת ריאות -

contaminated.ולכן יש סיבוך של זיהום פצע -pancreatic leak- 15%ברוב המקרים נובע מטעות טכנית. מתחילים לראות דליפה .

להסתכלמההשקה לאחר שבוע. החולה נראה טוקסי, ספטי, שוקי, טכיקרדי, טכיפנאי על הנקז!! יש לשלוח לדיאסטאז את התוכן.

(.complition pancreatectomyבמקרה כזה יש לחזור לחדר ניתוח ולהוציא את הלבלב ) .controlled pancreatic fistulaאם אי אפשר להוציא את הלבלב פשוט שמים נקז-

טיפול בסומטוסטטין )מקטין הפרשות לבלב (.mildדליפה פנקראטית בד"כ פחות חריפה )וזרימת דם בבטן(, מכניסים נקז, והדליפה חולפת ללא ניתוח.

FRIENDתכונות שאם הן מתקיימות פיסטולה לא תיסגר לעולם: foreign body, Radiation, Inflammation, epithelization, neoplasm, distal

obstruction.-delayed gastric empting:חסימת קיבה נוצרת בשני מנגנונים .

שלוחץpancreatic leakבעיה מכאנית בניתוח שגרמה לחסימה. יכול להיות למשל .1 שולל קולקציה של CTעל הקיבה. ניתן לעשות צילום עם חומר ניגוד טלבריקס.

דימום או דלף. בעיה פונקציונלית- בגלל כריתת האנטרום והעצבוב. טיפול ע"י הכנסת זונדה.2

)דקומפרסיה(, ניתן לתת אריתרומיצין )מוטילין אגוניסט- הורמון המופרשמהאנטרום ואחראי על תנועתיות הקיבה(, עובד רק אם ניתן החל מהניתוח.

שנים בלבד.5 הישרדות ל-5% של כריתת ראש לבלב יש whippleלאחר ניתוח הפרוגנוזה נקבעת לפי דיווח פתולוגי של הממצא שהוצאנו- גודל הגידול, חדירת הדופן, חדירה

לכלי דם, מעורבות בלוטות לימפה.בד"כ לאחר הניתוח לא חיים מעבר לשנתיים.

לאחר הניתוח מטפלים בהקרנות להקטנת החזרה המקומית )אך עדיין יכולים למות מגרורות(, 10-14- כמותרפיה שלא מבריאה אך משפרת הישרדות ב-)gemcitibine )gemzarומתן

חודשים.

קרצינומה של הקולון/ ד"ר סמיר אבו גזאלהאפידמיולוגיה:

.3הממאירות השלישית בשכיחותה בגברים ונשים. גורם תמותה אונקולוגי מס' .50 מהם מעל גיל 90% מאוכלוסיית ארה"ב חולים בקרצינומה של הקולון, 6%

יש מחלה ספורדית, משפחתית )קרוב מדרגה ראשונה מכפיל סיכון, וככל שיש יותר קרובים(.HNPAA, FAPחולים הסיכון לחלות עולה(, ותורשתית )

הן נדירות.de novoהרוב המוחלט של הקרצינומות, מקורן מפוליפים שפירים, קרצינומות

adenoma- carcinoma sequence:.APC, K-ras, loss of DCC, 53Pמוטציות שכיחות-

גרורות. קרצינומה אינבזיבית אדנומה דיספלזיהאפיתל

52


colorectal polyps:חלוקה:

.sessile/ שטוח- pedunculatedמראה- גבעול- .villous, 5-10% tubulo-villous 10-20% טובולרי, 70%היסטולוגיה-

tubular הם בד"כ pedunculated, villous.הם בד"כ ססילים

פוליפ עם גבעול קל יותר לכרות, חדירה של תאי קרצינומה פחותה כי הוא יותר רחוק מדופןהמעי.

גורמים שמגדילים סיכון להתמרה סרטנית: ככל שהמרכיב הוילוזי יותר גדול, פוליפ גדול מ-2cm (.50% )הסיכון

טיפול בפוליפים:כריתה.

אם הפוליפ על גבעול ניתן לכרות בקולונוסקופיה בלי בעיה. אם הפוליפ ססילי ניתן לנסות בצורה קולונוסקופית )מזריקים מתחתיו סליין כדי להפרידו מדופן

המעי(. אם לא מצליחים נדרשת כריתה סגמנטלית או רדיקלית בניתוח.

: Haggit קליציפיקציה ע"ש level 0.תאי הקרצינומה במוקוזת ראש הגבעול בלבד -level 1.חדירת הסאבמוקוזה של ראש הגבעול -level 2.חדירה לסאבמוקוזה של צוואר הגבעול -level 3חדירה לסאבמוקוזה של הגבעול עצמו ועד -

למוקוזת המעי.level 4.חדירה לסאבמוקוזה של המעי -

.level 4אם הפוליפ ססילי הוא נחשב

יש סיכויlevel 3,4גרורות- נשלחות קודם כל ללימפה. ב- רחב שכוללcolectomyגבוה לגרורות ולכן יש לבצע ניתוח

את בלוטות הלימפה באיזור )לפי פיזור של כלי דם עורקיים(. אם יש נגעים לימפתים מקבלים טיפול

כמותרפי.

.peutz jegerפוליפים שאינם מתפתחים לקרצינומה- המרטומה ב-

תסמונות תורשתיות:Polyposis coli Syndromes – מחלה אוטוזומלית דומיננטית בה יש מוטציה בגן APCהסיכון .

של החולים לפתח קרצינומה הוא גבוה. יש להם אלפי פוליפים:1)FAP .פוליפוזיס -2)Gardnerשפיר(, - פוליפוזיס+ אוסטאומות( desmoids,בדופן הבטן, בשורש המזנטריום -

ושפיר, מפתחים קרצינומה באיזור פריאמפולרי )מתבטא בצהבת(,SMAהוא חוסם את ה- epidermoid cyst,RPE hypertrophy.)פיגמנט באפיתל הרטינה(

3)Turcot-פוליפוזיס )בקולון(+ ממאירויות ב -CNS..39 סיכוי לפתח קרצינומה מאחד הפוליפים בגיל ממוצע 100%יש

יש לבצע כריתה מלאה של המעי הגס בעת האבחנה. ברגע שיש פוליפים כורתים הכל.

Peutz Jegher 11- מחלה אוטוזומלית דומיננטית, בה יש מוטציה בגןSTK. + היפרפיגמנטציה במוקוזה בפה, שפתיים ואצבעות. Hamartomatous polypsבמחלה יש

53


מעלה סיכון לגידולי מערכת העיכול+ מערכות אקסטראינטסטינליות )שד, שחלה, צוואר הרחם, תירואיד, לבלב, מרה, אשכים(. ההמרטומות אינן הופכות לקרצינומה אך יכולות לגרום

לדימומים וחסימה )בגלל התפשלות(.

NHPCC )Lynch Syndrome( מכל3%- זו התסמונת התורשתית השכיחה ביותר, ומהווה מכל מקרי הקרצינומות המשפחתיות.15%מקרי הקרצינומות בקולון, ו-

.DNAבמחלה יש בעיה במכניזם התיקון של ה-lynch 1- colorectal carcinoma,lynch 2- colorectal carcinomaמעורבות אקסטרה-קולון )אנדומטריום, שחלה, קיבה, מעי +

דק, לבלב, כיס שתן(.

אבחנת המחלה גנטית.Amsterdam Criteria קרובי משפחה מדרגה ראשונה, לפחות שני3- קרצינומה בקולון בקרב

.50דורות, לפחות אחד החולים מתחת לגיל

מהמקרים בקולון הימני(,70%(, פרוקסימלית )44מאפייני המחלה: פורצת בגיל צעיר )ממוצע Mucinous / poorly differentiated )signet cell(.פרוגנוזה טובה יותר ,

טיפול בתסמונות התורשתיות:FAP- 100%29. המחלה מתפרצת לראשונה בגיל מהחולים מפתחים קרצינומה בקולון

בממוצע.39, בגיל שנים לאחר האבחנה10וקרצינומה מתפתחת בממוצע, בעת האבחנה מבצעים מעקב צמוד בקולונוסקופיה והטיפול פרופילקטי:

1.Total proctocolectomy + ileostomy )brook/koch(,מוציאים את כל המעי הגס - .iliostomyמהצקום ועד פי הטבעת ועושים

2.Total abdominal colectomy + IRA 3.IPAA )ileal pouch-anal anastomosis( +Total proctocolectomy היום ניתן לחתוך -

ilioanal anastomosis וכך לשמור על הספינקטר. מבצעים dentate lineס"מ מעל ה- ויוצרים פאוץ' שמקטין את מספר היציאות. אפשר לתת תרופה שמקטינה מוטיליות

בגלל בקטריות. אפשר להשאיר גם חתיכתpauchitis. עלול להתפתח Imodiumכגון רקטום כדי לשמור על איכות החיים אך חייבים להישאר במעקב צמוד.

NHPCC.אין פוליפים מרובים, מפתחים אחד שהופך לממאיר מהר - מעל ואז פעם בשנה(, 35 )פעמיים בשנה עד גיל 20יש לבצע מעקב צמוד- קולונוסקופיה מגיל

)ביופסיה(. 125CA,pippele שחלות ורחם, מרקר US בדיקה תקופתית של 25גיל (.Total abdominal colectomy + IRAאם מתפתחת קרצינומה כורתים את כל הקולון )

colectomyבנשים ניתן לבצע ניתוח פרופילקטי של כריתת רחם ושחלות )לא מקובל לעשות כטיפול פרופילקטי(.

קליניקה של סרטן מעי גס ספורדי:מעי ימני:

דימום ממעי ימני יתבטא באנמיה, מלנה או דם סמוי. פחות שכיח: כאבי בטן ימנית עליונה, פריטוניטיס בבטן ימנית עליונה )מחקה אפנדיציטיס(,

(.SBOחסימה )יכולה להיות תמונה דלקתית )חום, כאבים חזקים(, כאבים.

חסימת מעי דק. בא לידי ביטוי בכאבי בטןחסימה במעי גס ימני- חסימת תחילה המעי הגס דיפוזים קוליקים, הקאות מרתיות, הקטע הדיסטלי מתרוקן. חסימת מעי גס מתחילה מתיחות

הקאות פקאליות. כאבי בטן בטנית והעדר פעולות מעיים וגזים

54


גידול מימין יגרום לדימום סמוי, חסימת מעי, פרפורציה, הסתמנות דלקתית. הגידולים באיזורזה צומחים כמו פטריה )בצורה פוליפואידית(.

מעי שמאלי:דימום ממעי שמאלי יתבטא בדם טרי בצואה.

(, hematocheziaשינוי בפעולות מעיים )בד"כ עצירות(, קוטר צואה צר, חסימה, דימום ) פריטוניטיס בבטן שמאלית תחתונה )מחכה דיברטיקוליטיס(, פיסטולות לאיברים סמוכים-

colovaginal fistula, colovesicl fistula.פיסטולה לכיס השתן הכי שכיחה -

כל חולה לאחר דיברטיקוליטיס, דימום טרי או פיסטולה- חייבים לשלול קרצינומה! קומפטנטי )מתפקד( תוכן לא יוכל לחזור למעיileocecal valveבחסימת מעי שמאלי, אם ה-

אינו קומפטנטי הצואה חוזרתileocecal valve, מצב יותר מסובך. אם ה- closed loopהדק למעי הדק וזה מצב פחות מסובך.

appleהגידולים במעי שמאלי נוטים יותר לגרום לחסימה משום שהם צומחים בהיקף ויוצרים core.הקטנת קוטר המעי(, וכן משום שהצואה שם פחות נוזלית(

מיקום קרצינומה ספורדית של המעי הגס: קולון( 10% קולון רוחבי )( 20% קולון שמאלי )( 25% סיגמואיד )( 45%רקטום )

(.5%ימני ). dentate line ס"מ מה- 25 מסרטן המעי הגס נמצא 60%

NHPCC.יותר שכיח מימין

אבחנה:קולונוסקופיה- בדיקת הבחירה, טיפולית ואבחנתית.

barium enema ניתן לראות את סימן -apple core.virtual colonoscopy.שחזור תלת מימדי של הקולון -

.לאחר אבחנה בחוקן באריום – יש לבצע גם קולונוסקופיה )פוליפים או גידולים נוספים(

בדיקה פיזיקלית- לא לשכוח בלוטות לימפה., תפקודי כבד.CEAבדיקות דם- צילום חזה.

CT .בטן- לבחינת פיזור גרורתי

טיפול כירורגי: + הקרנות+neoadjuvantקרצינומה של הרקטום- מצוי באגן, טכנית ניתן להקרנה. ניתן לתת

כמותרפיה לפני הניתוח. הטיפול הוא- מצוי בבטן ולכן הקרנות אינן טובות כי מקרינים מעי דק. קרצינומה של הקולון

. ניתוח בלבד

הכנת הקולון לפני הניתוח מפחיתה סיכון לזיהומים תוך בטניים ודלפים מההשקה. ההכנה כוללת משלשל כימי )סופדקס(+ אנטיביוטיקה )פלג'יל, ניומיצין(+ ניקוי מכאני )חוקנים(.

מבצעים את ההכנה יום לפני הניתוח. קולון ימין לא צריך להכין.

ניתוחים דחופים:מתבצעים אם יש פרפורציה, חסימה.

בניתוח דחוף ללא הכנה, לאחר כריתת הקטע הנגוע ההשקה אינה בטוחה )סכנת דליפה(. בקולון השמאלי ההשקה הראשונית לא טובה ולכן מבצעים את הניתוחים הבאים:

55


-Hartman חודשים( משיקים בין שני חלקי2-3- עושים קולוסטומיה ובשלב ב' )לאחר המעי לאחר שעבר הכנה.

-3 step procedure בשלב א' מבצעים -divartion ע"י transverse loop colostomy, המעי מתרוקן. בשלב ב' מוציאים את הגידול, בשלב ג'- סגירת הקולוסטומיה.

יש אספקת דם טובה יותר למעי הדק, לכן קל יותר לבצע שם השקות גם ללא הכנה. במעי גס( אין צורך בהכנה.rt. hemicolectomyחייבים הכנה. גם השקה בין מעי דק לגס )

חייבים לכרות מספיק שוליים ובלוטות לימפה מקומיות. לכן הכריתה נקבעת לפי אספקת הדם:-subtotal colectomyחיבור מעי דק לרקטום. לא צריך -

(.metachronous tumorהכנה. יתרון- מונעים חזרה )חיסרון- שלשולים. לכן מבצעים ניתוח זה בצעירים.

-rt. hemicolectomyניתוח קולון ימני. מורידים את - .MCA, ולעיתים חלק מה- ICA, RCAהסעיפים

כורתים את כלי הדם עד הבסיס כדי לנקות ניקוזלימפתי )לכן כורתים את כל המזו(.

-lt. hemicolectomyניתוח קולון יורד. מורידים - .IMA ולעיתים עד LCAסעיפים

-sigmoidectomyניתוח בסיגמואיד. מורידים סעיפים - IMA, LCA.

-ant. resection.ניתוח ברקטום -

staging:-Dukeלפי

A.גידול במוקוזה, לא חדר שומן -1B.חדר שריר -2B.חדר לסרוזה ולשומן -

1C- 1B.בלוטות לימפה קרובות נגועות + 2C- 2B.בלוטות לימפה אזוריות נגועות +

D.גרורות מרוחקות -

:TNMלפי 1T)סאבמוקוזה. )לא עובר את השריר -2T)מוקוזה.)לתוך השריר אך לא אחריו -3T)סרוזה, שומן.)מעבר לשריר -4T,איברים סמוכים.)מעי דק, יורטר -

דואדנום, קיבה, לבלב, טחול, רחם, כיס שתןוכו'(.

0N.ללא מעורבות בלוטות לימפה -1N בלוטות לימפה.1-3- מעורבות של 2N בלוטות לימפה.4- מעורבות של מעל

stage 1- 1-2T, 0N.stage 2- 3-4T, 0N.

stage 3+( מעורבות בלוטות לימפה -N.)stage 4( גרורות -M.)

ומעלה )כמותרפיה משלימה(.stage 3טיפול אג'ובנטי מתחיל מ-

דיון מקרה/ ד"ר אלמוגי )קרצינומה של הקולון וטיפול בגרורות בכבד( ומעלה.1N ומעלה, 3T )גבולי(, 0N2Tבסרטן המעי הגס כמותרפיה יקבלו

.recurranceחסימת מעיים מעלה סיכוי ל-

56


colo-rectal carcinoma.ששולח גרורות לכבד- ניתן לכרות את הגרורה מלנומה וסרטן שד ששולחים גרורות לכבד- יש ויכוח האם לכרות את הגרורות.

בשאר המקרים- לא כורתים.

ככל שעובר יותר זמן בין כריתת הגידול להופעת הגרורה, הפרוגנוזה יותר טובה. ברגע שיש מחלה אקסטרהפטית הנטיה לנתח את הכבד פחותה כי זה אומר שהגידול התפשט ואין טעם

לכרות. של הגידול.stageכריתת הגרורה בכבד מחזירה את הפרוגנוזה שלב אחד אחורה ב-

אם יש חזרה ממוקדת- כורתים. אם יש חזרה בכמה מוקדים פחות מנתחים ופונים לכמותרפיה.

מעקב אחר סרטן המעי הגס:.CEA, מעקב אחר CT שנה 1/2לאחר שנה קולונוסקופיה, לאחר

:inscisional herniaלאחר ניתוח יש סכנה ל- החולים אימונוסופרסיבים )מקבלים סטרואידים, סכרתיים, כמותרפיה, מושתלים(.1

ולכן יש בעיות בריפוי פצע. בעיה של אספקת דם )סכרתיים, שמנים, אס"ק כליות- חולי דיאליזה,.2

manurished.)אין להם מספיק חלבון לריפוי הפצע - תהליך דלקתי מפרק את התפרים והדופן.–זיהום הפצע .3

ימים. אם הניתוח מלוכלך- נראה3-5. מופיע לאחר woond infectionאין כמעט תמותה מ-מהר, אם נקי- נראה מאוחר.

קרצינומה של הרקטום/ ד"ר אלון פיקרסקי

ולכן יש שם היענות שמאפשרתtenya coliרקטום- השריר הלונגיטודינלי כבר לא בצורת תחושות פעולות מעיים )מלאות, יכול להתאפק...(.

הגדרת מיקום הרקטום: הוא תחילת הרקטום.tenya. איזור מניפת ה-tenia coliהמקום בו נגמרות ה-.1( נגמר הקולון ומתחיל הרקטום.1Sמעל הפרומנטוריום של הסקרום ).2 ס"מ נגמר הרקטום ומתחיל הקולון. חשוב שהרקטוסקופ יהיה16-20רקטוסקופ- בגובה .3

ריגידי )אחרת המדידה משתנה(. מכניסים מהרקטום כלפימעלה.

Miles-הבינו כי כריתת הגידול והניקוז הלימפתי שלו נותנים1906- ב שליטה מקומית. רק כמותרפיה נותנת שליטה סיסטמית על הגידול.

Abdomino-Perineal Resectionצריך לכרות גם סיגמואיד בגלל - כריתת אגן הניקוז הלימפתי. משחררים את הסיגמואיד בגישה

אבדומינלית, כריתת הסוגרים ופי הטבעת מהפרינאום. מהסיגמואיד.end sigmoid colostomyהפרוקסימלי מוצאים סטומה-

יתרונות הניתוח- טיפול מצויין לגידולחסרונות הניתוח:

האדם נשאר בלי פי הטבעת שלו ויש צורך בקולוסטומיה קבועה. .1 . בגלל שעובדים באגן ניתן לפגוע בעצבוב genito-urinaryיכולים לפגוע במערכת ה- .2

האוטונומי )פגיעה בתפקוד המיני(, עצבוב סימפטטי )זקפה ממושכת, שפיכה יבשה-

57


שפיכה לכיוון ההפוך, אחורה- לא פוגע בפוריות(, עצבוב פרסימפטטי )אימפוטנטיות ואבדןשפיכה ואורגזמה. בנשים האורגזמה מגיעה באיחור(.

הגישה לאגן קלה בנשים רזות וקשה בגברים שמנים.

Anterior resection בניתוח זה משמרים את הספינקטר של האנוס, ואז מבצעים השקה בין - sphincter savingהאנוס לסיגמואיד, וכך לשחזר את המערכת האנטרית. הניתוח נקרא גם

resection. ושכלול טכניקות הניתוח.Stapling devicesניתוח זה מתאפשר טכנית הודות ל-

של הרקטום.ant. partהניתוח מבוצע בגישה קדמית מה-

סכנות הניתוח: דלף מהאנסטומוזה. זהו המקום הכי נמוך בגוף ולכן שם הסיכון לדלף הכי גדול. בנוסף.1

במעי הגס ככל שהולכים שמאלה אספקת הדם פחותה יותר.תתכן פגיעה אונקולוגית אם לא משאירים מספיק שוליים..2

דיסטלית לגידול.cm 1-1.5היום יודעים שמספיקים שוליים של שנים.5 שכיחות של חזרה מקומית תוך 30% שנים היתה 10עד לפני

Total Mesorectal Excision- Bill Helldהבין שהשוליים הלטרלים התקינים יותר חשובים מהדיסטלים. בנוסף הדיסקציה הלטרלית קטנה יותר. ניתוח זה ההוריד משמעותית את שיעור

החזרה המקומית של גידולים.

רדיותרפיה אג'ובנטית- הקרנה לאחר הניתוח.רדיותרפיה נאואג'ובנטית- הקרנה לפני הניתוח. מקטין את החזרה המקומית.

כמותרפיה מגבירה את רגישות הרקמה לקרינה ולכן היום מטפלים עם הקרנה פר אופרטיבית+ total Mesorectal שבועות עושים 8 שבועות, ואז לאחר המתנה של 5-6כמותרפיה במשך

Excision.

temporary divertingהסיכון לדליפה מההשקה מאוד גבוה ולכן מגנים על ההשקה ע"י ileostomy )loop(-את האילאוסטומי סוגרים לרוב1%. מוריד את שיעור החזרה המקומית ל .

חודשים לאחר הניתוח.5לאחר שהחולה מסיים את הטיפול הכימותרפי- כ-

מדדים קלינים לגידול חודרני: CT, USהערכה קלינית של מידת החדירה ובלוטות מעורבות בעזרת הדמיה כגון

.MRI)טרנס-רקטלי(,

total Mesorectal Excision + diverting כמורדיותרפיה פר אופרטיבית+ 1N או 3Tגידול loop ileostomy.

גידול מוגבל לשריר, לא חודרני, ללא מעורבות בלוטות- נשלח לניתוח )יש2T, 0N גידול ויכוח אם לעשות אילאוסטומי כי לא עובר הקרנות(.

1T לא צריך -trans anal excision.)ניתן לכרות דרך פי הטבעת )בלי לפתוח את הבטן ,

לאחר כריתת הרקטום ישנן מספר שיטות לביצוע ההשקה בין המעי הגס לאיזור הסוגריםשנשאר, כתלות באורך המקטע שנשאר מעל פי הטבעת.

שנובע מכך.Ant. Rectal Resection Syndכתוצאה מהניתוח החולים עלולים לסבול מ- שאין לו יכולת היענות טובה לצואה שאמורה להצטבר בו.sigmoidשלאיזור הסוגרים מחובר

לכן ניסו לפתח מספר שיטות לשיפור ההיענות של איזור הסוגרים:

58


J-Pouch-ס"מ( ואז פותחים את המחיצה בין שני7- מקפלים את איזור הסיגמואיד על עצמו )כ . יתרון נוסף להשקה-tenya coliהאיזורים המקופלים ליצירת פאוץ' גדול עם ביטול השפעת ה-

לחלק הפרוקסימלי של הסיגמואיד יש אספקת דם טובה יותר, וכך ההשקה טובה יותר ודולפתפחות.

בדיקת פיזיקלית של השד/ ד"ר אלוייס

אנטומיה של השד:.lobules ו- ductsרקמה גלנדולרית המכילה

.interlobularשומן- תת עורי ו- רקמה פיברוטית- ליגמנטים ופאציה.

בלוטות לימפה. בצעירות יש מרכיב גלנדולרי ופיברוטי גדול יותר, ופחות שומן. הרקמה היחידה שאינה משתנה

היא הרקמה הפיברוטית, והיא מקשה על ביצוע ממוגרפיה.

שינויים אבנורמלים מולדים בשד:•Amastia( חוסר ברקמת שד -athelia.נדיר .)חוסר פטמה ואראולה -•Polymastia( רקמת שד עודפת -Polythelia .בד"כ מנוונות ומופיעות- פטמות עודפות

. מהאקסילה לפוביס בגברים ובנשים(. שכיחmilk lineלאורך ה •Ectopic breasts

אסימטריה היא נפוצה מאוד.

פתולוגיות של השד: בבדיקת שד מחפשים גושים, הפרשה מהפטמה, מצבים דלקתיים בשד, שינויים בעור, אודם,

כאבים, חום מקומי.סרטן השד יתבטא כגוש, הפרשה מהפטמה, שינויים בעור.

mastitis.תתבטא כזיהום, דלקת Gynecomastia.תתבטא כרקמת שד עודפת. שכיח בגברים בגיל ההתבגרות

mastalgiaתתבטא בכאבים וקשיון. כאבים הם תכונה מאוד שכיחה, נדיר שיופיעו בסרטן שד בשלבים המוקדמים ולכן לא מהווים תלונה מדאיגה.

אבנורמליות התפתחותיות יתבטאו באסימטריה וכל האמור בפסקה הקודמת.

תיאור גוש בשד:מיקום.1

יש לציין את השד בו נמצא הנגע, והמיקום בשד. ניתן לחלק לרבעים )לא כל כך אינפורמטיבי(, תמיד3:00או לציין לפי שעון )לשים לב שהשעון מתהפך בין שד ימין ושמאל, למשל השעה

תמצא משמאל(- שיטה יותר אינפורמטיבית. ניתן כמובן לתאר את מיקום הגוש לפי השם האנטומי:

59


הערכת גודל גסה.23. Consistencyגוש קשה/ רך -4.Regularityגוש מגורגר/ חלק -יחס לעור ולדופן החזה- מקובע או לא..5 אדנופתיה- מעורבות בלוטות לימפה אקסילריות, סופרקלוויקולריות או.6

אינפרקלוויקולריות. לציין האם הבלוטות ניידות או לא.

ס"מ בזנב שד שמאל, מקובע לעור, בלוטת2"... גוש נוקשה בקוטר דוגמה לתיאור גוש בשד: .לימפה אקסילרית מוגדלת נוקשה ניידת"

שינויים עוריים:•Retraction.רטרקציה של פטמה -•Thickening •Edema- pod orange.•Scaling.קשקשת -•Redness.אודם -•Ulceration.התכייבות -

אסימטריה של שדיים: בעלות אסימטריה משמעותית.20% מהנשים בעלות אסימטריה מסויימת בשדיים, 80%עד

האסימטריה שכיחה בגיל ההתבגרות, הריון ולאחר לידה )בהתאם לשד ממנו מניקים(.חסר משמעות רפואית.

כאבים וקשיון: , לציין האם הם משתנים1-10אם מופיעים כאבים יש לדרג את עוצמתם בסולם של

במחזוריות )בהתאם למחזור החודשי( או קבועים, מיקומם+ קורנים למקום נוסף, האם הכאב(.80%פועם )מאפיין דלקת(. שכיחה אסימטריה בכאבים )

כאבים חדשים שמתגברים- מחייבים בדיקה. מדאיגים כשהם קבועים, מתגברים וחד צדדיים.

הפרשה מהפטמה: לברר האם היא ספונטנית )מדאיג( או כתוצאה מלחץ בלבד )לא מדאיג(, האם יוצאת מפתח אחד )מדאיג( או מספר פתחים )פחות מדאיג(, ומהו צבעה )שקופה- לא מדאיג, לבנה- חלב,

ירוקה או אפורה- ג'יפה, חומה או אדומה- דם, מדאיג(.

תחנות לימפתיות:תמיד בודקים בישיבה עם היד כנגד בית החזה.

level 1 -לטרלי ל -pectoralis minor.כולל בלוטות סופרקלוויקולריות ואקסילריות .level 2 -מאחורי ה -pectoralis minor.level 3 -מדיאלי ל -pectoralis minor.כולל בלוטות אינפרקלוויקולריות .

60


בדיקת השד )מתוך התנסות קלינית במרפאה של ד"ר אלוויס(:ידיים מאחורי הראש בישיבה- הסתכלות..1 ידיים על המותניים בישיבה- החזקת השד ביד אחת וגריפתו עם השניה לשם חיפוש.2

גושים + בדיקת מעורבות בלוטות לימפה )אקסילריות וסופרקלוויקולריות(. פעמים, בפעם הראשונה3בשכיבה- צריך לעבור על כל שטח השד בצורה סיסטמטית .3

לחץ עמוק כך שמרגישים את הצלעות. לחץ בינוני לחץ שטחי

סימנים מקומיים של סרטן שד- מסה, התעבות עור, כאבים, מסה או כאבים באקסילה,הפרשה מהפטמה, רטרקציה של הפטמה, בצקת או אריתמה בעור.

גרורות- אין ממצאים בבדיקה פיזיקלית פרט להגדלת בלוטות לימפה. שלסימנים קלינים סרטן השד שולח גרורות למוח, בלוטות לימפה, ריאות, עור, כבד, כליות, עצמות.

סרטן השד/ ד"ר אלוייסאפידמיולוגיה:

נשים בסיכון, השכיחות עולה עם הגיל.1:8הסרטן השכיח ביותר בקרב נשים בארץ,

גורמי סיכון:( סיפור משפחתי.3( מין )2( גיל )1)

גורמי סיכון נוספים- סרטן שד קודם, דיספלזיה, קרצינומה אנדו מטריאלית, הריון מאוחר, ווסתראשונה מוקדמת, ווסת אחרונה מאוחרת.

נשאיות של קלסתר לא מזוהה.BRCA, 10% נשאיות 5%

צורת ההופעה השכיחה ביותר היא ממצא מקרי בממוגרפיה. שינויים בעור והפרשה נדיריםיותר.

אבחנת לזיה בשד: - יש)HRT )hormone replacement therapyאנמנזה- הכי חשוב לשאול על סיפור משפחתי, ו-

)במרפאה ד"ר אלוייס שאלה על גלולות- אפקט מגן אם נוטלים מעללהפסיק טיפול מיידית! שנים, טיפולים הורמונלים להריון, מספר הריונות ומספר לידות, גיל הופעת וסת ווסת10

אחרונה(

מישוש:גוש, מלאות, אסימטריה, לימפאדנופתיה.כן.1. ניתן לראות ממצא היפואקואי עם צל ושוליים לא רגולרים. ב-US הדמיה ב-לא .2

MRI .נגע עם האדרה

ביצוע ביופסיה 1.FNA בדיקה ציטולוגית. יכול לזהות קרצינומה. אך במצב -in situצריך לדעת

מבנה היסטולוגי. כיום פחות בשימוש.ביופסיה פתוחה:.2

61


a.incisional.הוצאת חתיכה קטנה -b.excisional.הוצאת כל הגוש -

3.core biopsy

מעקב שגרתי תלוי גיל, הדמיה ובדיקה ידנית שנתית. בסיכון גבוה המעקב יותרממצא שפיר + בדיקה ידנית פעמיים בשנה(. בדיקתMRIקפדני )הדמיה פעם בשנה בכל האמצעים כולל

מרקרים אינה ספציפית ואינה מדוייקת )עולים בשלבים מאוחרים(- לכן אינה בדיקה טובהלשם מעקב.

טיפול פולשני/ לא פולשני.ממצא מליגני

work up:Blood tests- LFT, Ca, CEA, CA 15-3, CA 27-29.CXRAbdominal U/SHead C.T Bone scan PET

invasive carcinomainvasive carcinoma יכול להיות ductal או lobular )5-10%(.הפרזנטציה והטיפול דומים .

Ductal Carcinoma In Situ נותרBMהיפרפלזיה אטיפיקלית של הצינורות )יש יותר משכבה אחת של תאי אפיתל(, אך ה-

.pre- invasive cancerאינטקטי. זהו מצב של בממוגרפיה ניתן לראות קלסיפיקציות ומסה.

SLND )sentinel lymph מבצעים Microinvasions ס"מ, או שיש 2אם הגידול נמוש, גדול מ- node dissection (סיבוכים: פגיעה בעצבים-- כריתת בלוטת הזקיף( long thoracic n,

thoracodorsal n, med. pectoral n.)זיהום בפצע, לימפאדמה ,

ניתוחים המשמרים את השד:Lumpectomy,קונטראינדיקציות: גיל צעיר, היסטוריה משפחתית, גבולות חיוביים, הריון -

הקרנות קודמות, מחלות קולגן ווסקולריות, אי יכולת לעבור הקרנות, יותר מגידול ראשוני אחד,מחלה מפושטת.

Partial MastectomyQuadrantectomy

Lobular Carcinoma In Situ נגע פיברוציסטי שמקורו בלובולות. נוטה להיות מולטי פוקאלי ובילטרלי. לכן בהדמיה

. יש דיסקרפנס בין ההדמיה למציאות )גידולMRIמתאמצים יותר למצוא נגעים ואף עושים כל שנה( לפתח סרטן1% הוא מרקר לסיכון מוגבר )LCIS ס"מ(. 5ס"מ, יכול להיות 2שנראה

. זהו תמיד ממצא מקרי ללא סימן קליני או רדיולוגי. נמצא במישוש אושד באחד השדייםהדמיה באופן מקרי.

נטיה יותר לשלוח גרורות לסרוזות- פריטונאום ופלאורה. פחות מגיב לכימותרפיה נאואג'ובנטיתלפני הניתוח.

מעקב:(US, MRIהדמיה פעם בשנה )ממוגרפיה, בדיקה פיזיקלית פעמיים בשנה.

62


טיפול:Tamoxifenאנטגוניסט לרצפטור לאסטרוגן בשד, ואגוניסט לרצפטור ברחם. מוריד סיכון -

( לחלות בסרטן רירית הרחם. למרות זאת,2, אך מעלה סיכון )פי 50%לחלות בסרטן שד ב-יותר קל לאבחן ולטפל בסרטן רירית הרחם.

Prophylactic bilateral mastectomy 90%- מוריד סיכון לחלות במעל.

. localized, locally advanced, metastatic הגידולים הממאירים נחלקים ל: -localized- 0N, 1T-2T.-locally advanced.הפתרון ניתוחי. הכנה כימותרפית מקטינה את הגידול והניתוח -

סבירות לגרורות מרוחקות בזמן האבחנה גבוה. צריך בירור סיסטמי.-metastataic ,מהמקרים(. נשלחות באופן הכי4%- עם גרורות מרוחקות )נדיר לראות

שכיח לעצמות, ריאות, כבד- איברים פרנכימטוטים גדולים עם זרימת דם גבוהה. במצבמטסטטי, הניתוח אינו מרפא.

כאשר יש גידול מקומי מתקדם, עם בלוטות או תלונות ממקמות )כאבים בעצמות וכו'(,.CT, bone scanמבצעים בירור סיסטמי לגרורות הכולל

high risk אם הגידול -high grade.מתפתח מהר, גרורות בנוכחות גידול קטן ,

כירורגיה של סרטן השד:lumpectomy כריתת הגידול עם שוליים בריאים. אותה טכניקה כמו -open biopsy.mastectomyכריתה מלאה של כל השד, כולל הפטמה )כי כל הרקמה הדוקטלית מגיעה -

לפטמה(.

גבולות הדיסקציה במסטקטומי: סופריורית- קלוויקולה, גבול מדיאלי של הסטרנום,inframammary fold.הגבול הלטרלי משתנה בהתאם לגודל השד ,

חייבים לנקז על מנת שלא תיווצר סרומה.

בלוטות זקיף.2-3- זו בלוטה שמנקזת את הגידול ישירות, לעיתים יש sentinelבלוטת הזקיף- אם הבלוטה לא מעורבת יש סבירות נמוכה מאוד ששאר הבלוטות מעורבות. מסמנים את

זיהוי של בלוטת זקיף נגועה.97%הבלוטה בחומר רדיואקטיבי + מתילן בלו. זיהוי כפול זה נותן .axillary lymph node dissectionאם בלוטת הזקיף נגועה יש לבצע

התוויות נגד למיפוי בלוטת הזקיף:(.0.1-0.4%רגישות ידועה לאחד מחומרי המיפוי ).1 הריון- מתילן בלו כנראה עובר שליה )לא נבדק(. החומר הרדיואקטיבי מגיע לרחם.2

בכמות זניחה ולכן ניתן להשתמש בו בהריון, אך מזריקים כמות קטנה ביותר ובסמוך לניתוח כדי לצמצם את החשיפה. אם אשה לא מוכנה להזרקת חומר רדיואקטיבי

מבצעים דיסקציה אקסילרית.בלוטות נגועות ידועות- במקרה זה מיפוי בלוטת הזקיף אינה תורמת..3ניתוח אקסילרי קודם- לא קיימת בלוטת זקיף..4בנשים קשישות הרבה פעמים לא רואים קליטה של בלוטת הזקיף..5

טיפול נאואג'ובנטי: נותנים טיפול נאו-אג'ובנטי לפני הניתוח.locally advancedבגידול שהוא-

במידה והגידול בלתי נתיח )משום שהוא מקובע לדופן בית החזה/ מכוייב/ פורץ את העור/ בלוטה מקובעת(, או שלא ניתן להשאיר שוליים נקיים, או אם הגידול יחסית גדול ומחייב

מסטקטומי, אפשר באמצעות הטיפול להקטין את הגידול ולבצע למפקטומי.

63


false negativeאם קלינית יש בלוטות לימפה נגועות, טיפול נאואג'ובנטי יכול ליצור מצב של במיפוי בלוטת הזקיף. לכן כדאי לבדוק הימצאות בלוטת זקיף לפני הטיפול הנאואג'ובנטי.

מבוצע באשפוז יום.

קונטראינדיקציות לטיפול נאואג'ובנטי: לא עושים טיפול נאואג'ובנטי, DCISבגידול .1טיפול פחות יעיל בקרצינומה לובולרית..2(.BRCAנשים שעומדות לעבור מסטקטומי בכל מקרה )נשאיות ל-.3

נשים שלא מתאימות לניתוח משמר שד )למפקטומי(:שד קטן, גידול גדול..1 3נשים שלא מסוגלות לעבור לאחר הניתוח טיפול קרינתי )צריך לבוא כל יום במשך .2

שבועות(, או נשים שעברו טיפול קרינתי בעבר.מחלת קולגן- ישנה רגישות עורית לקרינה..3גידול רב מוקדי..4

מחלות שפירות של השד:פרוליפרטיביות:

Fibroadenoma לשלול40- שפיר, יש ממצא בהדמיה, נפוץ אצל צעירות )אם מעל גיל קרצינומה(, יכול לגדול/ להישאר באותו גודל/ להיעלם. אם גדול או גדל במהירות יש

. excisional biopsyלבצע Atypical ductal hyperplasia )ADH(- per-DCISניתן לראות קלסיפיקציות או ,

שנים.15 לפתח סרטן שד תוך 8-20%ממצא מקרי. סיכון של Intraduct papilloma

לא פרוליפרטיביות:Cysts.שכבת אפיתל אחת עוטפת נוזל. יש ממצא של מסה בממוגרפיה, עלול לכאוב -

חייבים לשלול סרטן. Fibrocysticכאב וקשיון )יכול להיות מחזורי(, קלסיפיקציות בממוגרפיה, יכול -

להשתפר עם הפחתת צריכת הקפאין, חייבים לשלול סרטן.

64


Diagnostic Work Up of Breast Lesion

See Page 63 See Page 64

65

Lesion

Mammo/sonographic Palpable

Imaging guided biopsy?

Appropriate Inappropriate

U/S or stereo guided biopsy

Tissue diagnosis: FNA / CNBx

DiagnosticNon-diagnostic

BenignMalignant

Multi-disciplinary treatment planning

Invasive Non- invasive

Observe

Routine surveillanceClose surveillance

Open biopsy


Evaluation and Treatment of Non Invasive Breast Cancer

Evaluation and Treatment of Invasive Breast Cancer

66

DCIS LCIS

Stage 0 )TisNoMo(

Close Surveillance Chemoprevention

Prophylactic Bilateral Mastectomy

High risk for microinvasion? (High grade Comedo, size > 2 cm)

Yes

SLNBx Breast conservation feasible?

YesNo

No

Total mastectomy Lumpectomy & XRT

Tamoxifen

Invasive Breast Cancer

Clinical StagingTNM

Metastatic Work Up

Metastatic disease Locally advanced cancer Localized cancer

Palliative chemotherapy

Neoadjuvant chemotherapy


Staging of Breast cancer

Tx - T size cannot be assesedTis – Carcinoma in situ )DCIS(T1 – T < 2 cmT2 – T 2 – 5 cmT3 – T > 5 cmT4 – T involving skin or chest wall )including inflammatory carcinoma(

Nx – Nodal status cannot be assessedN0 – No lymph node metastasesN1 – Axillary lymph node metastases, movable )ipsilateral(N2 - Axillary lymph node metastases, fixed OR internal mammary nodes )ipsilateral(N3 – Infra/Supraclavicular node metastases Axillary AND internal mammary lymph node metastases

Mx – Metastases cannot be assesedM0 – No distant metastasesM1 – Distant metastases present

Stage 0 Tis N0 M0Stage I T1 N0 M0

Stage IIa T0 N1 M0T1 N1 M0T2 N0 M0

Stage IIb T2 N1 M0T3 N0 M0

Stage IIIa T0 N2 M0T1 N2 M0T2 N2 M0T3 N1, N2 M0

Stage IIIb T4 N0,N1,N2 M0

67

Consider total mastectomy

Breast conservation feasible?

Yes No

Lumpectomy Mastectomy +/- reconstruction

T1 T2 T3 or C/I to SLNBx

ALND

T1 T2

SLNBx SLNBx


Stage IIIc Any T N3 M0Stage IV Any T Any N M1

דיון מקרה/ ד"ר אלמוגי )ביופסיית שד(:incisional.לוקחים חתיכה מהגוש -exisional.מוציאים את כל הגוש -

FNA.תשובה ציטולוגית -core biopsy true cut.תשובה היסטולוגית -

הדמיית שד/ ד"ר סלע

סוגי הדמיות אפשריות:X rayממוגרפיה- .12.US3.MRI

.PET(, staging )לקביעת CTבדיקות נוספות בהן לא נתרכז בשיעור:

Screening פעם בשנתיים. אולם גיל ממוצע בעת50 החל מגיל ממוגרפיהלפי משרד הבריאות יש לבצע

פעם40החל מגיל , לכן המלצת הרופאים דומה לארה"ב- 46הופעת סרטן השד בישראל- בשנה. בנוסף אחת לשנה בדיקה פיזיקלית של השד.

הנחיות בדיקות סקר לנשים בעלות סיכון גבוה: שנים10 או 40ממוגרפיה )גם עפ"י הנחיות משרד הבריאות( פעם בשנה החל מגיל .1

מגיל הופעת המחלה בקרב קרובה מדרגה ראשונה שחלתה בגיל הצעיר ביותר )מהשבא קודם(.

בדיקת שד פיזיקלית פעמיים בשנה,.2 פעם/ פעמיים בשנה, USבדיקת .3(.BCRA פעם בשנה )לנשאיות הגן MRIבדיקת .4

נשים בסיכון מוגבר:קרובה שחלתה מדרגה ראשונה..1(.BCRAנטיה גנטית )נשאות לגן .2(.Hodgkin’s Lymphomaטופלה קרינתית לאיזור השד בעבר )טיפול ב- .3היסטוריה אישית של סרטן שחלות או מעי גס..4

מבנה השד: שד מורכב משומן )נראה שחור בממוגרפיה( ורקמה פיברוגלנדולרית )נראית לבנה(. ככל

שלאשה יש פחות שומן והשד יותר צפוף, יותר קשה למצוא ממצא בצילום.BIRADS מדרג שמתאר את הסיכוי למצוא פתולוגיה1-4- דירוג צפיפות השד בדרגות .

בממוגרפיה. אפשר להסתמך יותר על ממוגרפיה. 1-2דרגות .US מוסיפים 3-4דרגות

68


היום עושים ממוגרפיות דיגיטליות.

בשד צפוף.65% בשד שומני, 85-90%רגישות ממוגרפיה לגילוי סרטן השד -microלא מוותרים על ממוגרפיה בשד צפוף כי סרטן יכול להתבטא כהסתיידויות

calcification-ולא ב( שניתן לראות בממוגרפיה בלבד US ואף לא MRI.)mirror imaging.הצגת שד ימין מול שמאל ובחינת ההבדלים בינהם -

צפיפות שדיים מושפעת מפעילות הורמונאלית. ככל שיש יותר פעילות, השד יותר צפוף. לכןבשלב פוסט-מנופאוזה יש ירידה בצפיפות השד.

69


hormone replacementשד הופך צפוף יותר במצבים של ירידה במשקל, טיפול הורמונלי )therapy ,מומלץ לבצע ממוגרפיה .)MRI (. אם אישה נוטלת7-14, בשבוע השני למחזור )ימים

גלולות אין משמעות לעיתוי הבדיקה.

ממוגרפיה: stageמטרת הממוגרפיה לסקור נשים אסימפטומטיות, על מנת לתפוס את הגידול בגודל קטן ו-

palpableנמוך. בנוסף ממוגרפיה משמשת להערכת נשים עם abnormalities .

, לטרלית לקצה הקדמי שלmed. sternumאיזור הצילום- רקמת שד, , מעל הקלוויקולה והאפקס של האקסילה,latissimus dorsiשריר ה-

.inframammary foldמתחת ל-

יש צורך בשני צילומים ניצבים על מנת לקבל תמונה תלת מיימדית. , השד נמצא על הלוח והקרןCC( cranio-caudalעושים צילום

.)MLO )medio-lateral-obliqueעוברת מכיוון הראש לכיוון הרגליים(, צילום בצילום עושים קומפרסיה של השד על מנת שיהיה כמה שיותר דק כדי להשתמש בפחות

קרינה, ועל מנת שהשד לא יזוז במהלך הבדיקה.על הצילום יש סמן צד שתמיד נמצא בכיוון בית השחי )לטרלי(.

יותר אינפורמטיבי כי הוא כולל הכי הרבה רקמתMLOצילום שד.

תיאור מיקום הממצאים על פני השד נעשה בשני אופנים:לפי רבעים )ממוגרפיה(..1(.USבשיטת השעון ).23.A ,קרוב לעור -B ,באמצע -C.קרוב לדופן בית החזה -

פיענוח ממוגרפיה:מסה.-קלסיפיקציות- פוקאליות או סגמנטציות.-סמכירות אסימטרית- פוקאלית או דיפוזית.-ארכיטקטורה.-

ממצאים מחשידים כוללים שינויים בעור, שינויים טרבקולרים, שינויים בפיטמה, ממצאיםבבלוטות לימפה אקסילריות.

lobular carcinomaלעיתים מסתדרת במרחב כמו דף נייר ולא גוש, ולכן לא ניתן לראות רק - בצילום אחד.

רוב הממצאים בממוגרפיה שפירים.BIRADS 1-2 ,3 מעקב ממוגרפיה שנתי 4-5 חודשים, 6 מעקב קצר טווח לאחר

ביופסה.indeterminate lesions.אם לא ברור מה רואים בממוגרפיה יש לבצע ביופסיה -

תיאור גוש בממוגרפיה:צורה- ככל שהצורה יותר עגולה, יותר שפיר.

70


גבולות- ככל שהגבולות יותר חדים ומוגדרים הממצא שפיר.Spiculated Margin –עיוות השד סביב הגידול. מוציאים גם את הספקולציות )סיבים

פיברוטים היוצאים מהמסה המרכזית( בניתוח.

יכול DCIS מהמקרים על רקע תהליכים שפירים. 70%הסתיידויות- מאוד שכיחות, ב-להתבטא ככלציפיקציות בלבד.

. 0.2-0.3mmמגדירים לפי צורה, צפיפות, גודל ופיזור. אפשר לראות קוטר קטן של יש2mm יש יותר סיכוי לממאירות, אם הן גדולות מ-0.5mmאם הקלסיפיקציות קטנות מ-

סיכוי גבוה לשפירות. הסתיידויות בס"מ מעוקב, גם5בתהליך ממאיר ההסתיידויות מופיעות בקלסתרים של לפחות

תהליך דו"צ סימטרי פחות חשוד, בעוד תהליך חד צדדי.MLO וגם בצילום CCבצילום אסימטרי מאוד חשוד.

Pleomorphic calcifications.הסתיידויות בצורות, גדלים וצפיפויות שונות -

אם נמצאות הסתיידויות בשד יכולות להיות גם בעורקים הקורונרים ויש להמליץ על ביצועבדיקה.

ברגע שמוצאים הסתיידויות יש לבצע ביופסיה.

USאינדיקציות:

גוש נמוש..1ממצא פתולוגי בממוגרפיה..2 Image guiding – biopsy )CNB, FNAB(, preop-needle localizationביצוע .3בדיקת סקר בנשים בסיכון גבוה..4

מסה מוגדרת היטב היא בד"כ שפירה..posterior acoustic enhancementציסטות ופיברואדנומות בד"כ מראות

.posterior shadowingסרטן מופיע כמסה מוגדרת היטב או לא, עם סרטן יכול להתבטא גם בספיקולציות או הרס ארכיטקטורה.

.USקשה להבדיל בין גידול לצלקת ב- ניתן להבחין בין ציסטה ללזיה סולידית. לציסטה יש גבולות קדמיים ואחוריים חדים, ללא

internal echoes .

71


Simple cystיותר שכיחה בקרב נשים בגיל הפוריות, יכולה להופיע בכל גיל ולא נדירה אצל - .40 ובד"כ מאובחנת כשפירה בגילאי 30נשים בגיל הבלות. נדירה לפני גיל

בד"כ יש מספר ציסטות והן מופיעות בשני השדיים. מספיקה ואין צורך בהמשך בירור. אם הבדיקה אינה וודאית ניתן לבצעUSהדגמת ציסטה ב-

FNA. ציסטות עוברות ספונטנית או נשארות במשך שנים רבות. משתנות בהתאם לשינויים

הורמונלים.

fibroadenoma -גדילת יתר אידיופטית של רקמת חיבור העוטפת את ה -aciniשל הלובולות. זו . בממוגרפיה לא ניתן להבדיל בין פיברואדנומה20-30המסה השכיחה ביותר אצל נשים בגילאי

וציסטה, ואף בין קרצינומה מוגדרת. ( בתוך הפיברואדנומה, אבחנה יכולה להיעשותpopcornכאשר יש הסתיידויות גדולות )

בממוגרפיה ללא ביופסיה.

כאשר מבחינים באבנורמליות בשד צריך לסווג:לזיה שפירה- הדמייה רוטינית פעם בשנה..1 חודשים.6כנראה לזיה שפירה- מעקב לאחר .2לזיה חשודה- ביופסיה..3

ביופסית שד:.MRI, ממוגרפיה, USניתן לבצע ביופסיה תחת הנחיית מישוש,

סוגי ביופסיות::USבהנחיית -

oFNA.תשובה ציטולוגית -oCNB- core needle biopsy.oNeedle guided surgical biopsy

בהנחיית ממוגרפיה:-oFNAoCNB )stereotactic biopsy(נעשה תחת הרדמה מקומית. מבצעים .

. מבצעים צילום בשתי זוויות שונות,USלהסתיידות או גושים שלא רואים ב- המחשב מחשב את עומק הממצא ומכוון היכן לדקור. מתבצע בשכיבה.

משאירים כמעט תמיד קליפס היכן שנשאר הממצא כדי שידעו איפה לנתח. oNeedle guided surgical biopsy

MRI עושה הדמיה של כלי MRI(. 98%ההדמיה בעלת הרגישות הגדולה ביותר לגילוי סרטן שד )

דם. בגושים ממאירים יש אנגיוגנזיס, לכן כשמזריקים חומר ניגוד לכלי דם הגוש נצבע מהר יותר משאר רקמת השד, ונשטף מהר יותר )אלה כלי דם פחות טובים ויש מהם דליפה מהירה של

דקות.25-30החומר החוצה(. משך הבדיקה .US ממוקד על מנת לבצע ביופסיה תחת US, שולחים ל-MRIאם יש ממצא ב-

השמנה/ ד"ר אנדריי קידר

כירורגיה בריאטרית- כירורגיה של ניתוחי השמנה.

:WHO לפי ה-BMIחלוקת

72


> Healthy weight 18–25> Overweight > 25–30> Obese > 30

> Class I 30–35> Class II 35–40> Class III > 40> Class IIIr 40–50

> Super obese )Class IV( 50–60> SuperSuper obese )Class V( > 60

בנוכחות מחלה שמתלווה להשמנה או כתוצאהBMI >35, או BMI > 40אינדיקציה לניתוח , בעיות אורטופדיות(.sleep apneaממנה )סכרת, יתר ל"ד,

.BMI > 35 מהנשים בעלי 9% מהגברים ו-3%בישראל

, ל"דarthritisבהשמנה יש עליה בשכיחות מחלות קשות המעלות תמותה כגון סכרת, אסטמה, , אנדומטריום- מעלה1.5, קולון- מעלה שכיחות פי 2גבוה, סרטן )שד- מעלה שכיחות פי

, שחלות, ושט, קיבה, תירואיד, מערכת השתן(.5שכיחות פי תא שומן מאוד פעיל מטבולית ולכן לעודף שומן יש השפעה מטבולית. בנוסף גורם לעודף

, שחיקת מפרקים, פריצות דיסק.OAמשקל, עליה בקרישיות,

שנים.5 מהשמנים חולנית מצליחים לרדת במשקל ולשמור עליו בטווח של 3%

טיפול:שינוי התנהגותי- ספורט, תזונה נכונה. לא ממש עובד..1דיאטות- אטקינס וכו'..2תרופות המדכאות תיאבון ומפסיקות ספיגת שומן..3(- בעייתי כי אנשים יכולים לשתות בקשית מילקשייקים וכו'.jaw wiringמלתעות ).4 - מכניסים בגסטרוסקופיה. הבלון מנופח עם מתילןintragastric balloonבלון קיבתי- .5

בלו ואם הוא מתפוצץ לאדם יש שתן כחול, כך יודעים להוציא את הבלון לפני שהוא מגיע לתריסריון וחוסם אותו. בתום חצי שנה מוציאים את הבלון או מחליפים אותו.

לאחר ההוצאה משמינים חזרה.

BMI נוכחי פחות excess body weight loss =( BMIמדידת תוצאות הטיפול נעשית לפי (.20-22אידאלי שהוא

סוגי ניתוחים:1.restrictive -הגבלת ה -intake הצרות )טבעת .LAGB( הקטנת קיבולת הקיבה ,)

sleeve.)2.malabsorptive .ניתוחים המפחיתים ספיגת מזון -bypassלניתוחים אלה יש ת"ל .

הוא ההורמון הפוטנטי ביותרghrelineיותר משמעותיות וכן השפעה הורמונאלית )בערור תיאבון, יש ירידה בהפרשת הורמון זה(.

3.restrictive & malabsorptive.

Laparoscopic adjustable gastric banding בתת עור- דרכו ניתן להזריק נוזלportהטבעת מסיליקון ממוקמת ברום הקיבה, משתילים

ולנפח את הטבעת. הטבעת מתכוננת. הניתוח מגביל מעבר מזון. לא מתאים למי שאוהב אוכל מתוק כי יותר קל להעביר אותו דרך מקום צר )עוגות, עוגיות,

מילקשייק...(. קשה לאכול מאכלים קשים )ירקות, בשר...(.

73


ולכן יש פחות שובע. אוכלים הרבהghrelineניתוח זה גורם פחות מאחרים לדיכוי רמות ומקיאים.

שנים הניתוח נכשל10 שנים. כעבור 1-2 בעודף המשקל לטווח של 50%מביא לירידה של מהסיבות הבאות: הטבעת מחליקה על הקיבה, הרחבת הפאוץ', חסימה מוחלטת,30%בקרב

, כשל מכאני של המנגנון...refluxחסימת וושט, דלקות בגלל ההקאות, זהו הניתוח ההפיך היחיד.

.0.05-0.1%תמותה נמוכה ביותר מבין הניתוחים-

Laparoscopic Roux en Y )RYGB( המקטין קיבולת וספיגה.gastric bypass. זהו restrictive & malabsorptiveניתוח מסוג

חותכים את הקיבה לשני חלקים, מחברים בין הפאוץ' שנוצר ללולאת מעי דק. אוכל הולך דרך מטר(. בנוסף מחברים את קצה1-1.5 )שאורכה rouxהושט לפאוץ' וממנו אל לולאת

הדואדנום להמשך המעי.הניתוח לא גורם לתת ספיגה משום שנותר מספיק מעי.

.ghrelineהניתוח מדכא רמות , ברזל וסידן. בתגובה נקבל היפרפאראתירואידיזם )ות"ל של12Bת"ל- חסר ספיגה של

)עלייה באינסולין בתגובה לפחמימות ולכןdumping syndאוסטאומלציה ואוסטאופורוזיס(. היווצרות היפוגליקמיה(.post operative course מתחילים משתיה בלבד - מזון רך מזון מוצק. הכי קשה לאכול

בשר אדום. gold standart בעודף המשקל, לכן הוא מהווה 70%סה"כ הניתוח מביא לירידה בממוצע של

מבצעים את הניתוח בלפרוסקופיה ולכן שיעור93 שנה, משנת 40בארה"ב. הניתוח קיים כבר .0.1-0.5%הסיבוכים יחסית נמוך(. תמותה

Laparoscopic sleeve gastrectomy ניתוח רסטרקטיבי- הקטנת קיבולת הקיבה ע"י כריתת רובה לאורכה. הופכים את שק הקיבה

(. משאירים את האנטרום והפילורוס שמווסתים את התרוקנות50-100ccלצינור דק של הקיבה.

)בגלל כריתת הפונדוס(.ghrelineהניתוח מקטין הפרשת מהמשקל. אין עדיין תוצאות ארוכות טווח.40-60%יש ירידה בתיאבון, וסה"כ ירידה של

משום שזה ניתוח יותר קטן.gastric bypassפחות סיבוכים יחסית ל-

Duadenal switch bileopancreatic, תת הספיגה משמעותית )restrictive & malabsorptiveניתוח מסוג

divertion-כריתת קיבה בצורת שרוול + חיתוך הדואדנום לפני כניסת ה .)common bile duct. מקצרים את המעי הדק )אליו לא מגיעים אנזימי לבלב וכבד(, ואת המעי הנותר מחברים לסוף

המעי הפונקציונאלי שיצרנו )שם מגיעים כל האנזימים אך אין מעבר מזון(.בלולאת המעי הדק הפונקציונלית סופגים חלבון ולכן הכרחי שהאדם יאכל חלבון.

חייבים לקחת תוספי מזון בגלל תת הספיגה. יש ירידה בויטמינים מסיסים בשומן )לכן חייביםלבדוק תפקודי קרישה(.

(, ואין כמעט התפתחות כיבים )גם בניתוחdumpingבניתוח משאירים את הפילורוס )ולכן אין שרוול אין(.

יחסית ל-50 גבוה מ-BMI מעודף המשקל, יש פחות כשלון ניתוחי אם 80%ירידה של מעל gastric bypass.

החלטה על סוג הניתוח:סוג הניתוח נקבע לפי גיל, מצב בריאותי, מחלות נלוות, מצב ההשמנה, הרגלי אכילה, היענות.

כיום אין כלים להערכה פר אופרטיבית טובה, לא ניתן להעריך היענות. נבחר ניתוח קטן וקצר.סיכון ניתוחי גבוה

74


ניתוח רדיקלי.חולה צעיר ללא בעיות רפואיות נלוות BMI 50מעל .ניתוח רסטרקטיבי בלבד אינו יעיל

נשקול טבעת.היענות טובה .sleeve/ gastric bypass ניותח שיוריד תיאבון כגון היענות לא טובה

אם הסיכון הניתוחי מאוד גבוה, גורמים לפני הניתוח לירידה במשקל )ע"י בלון, מלתעות(. כמוכן ניתן לבצע את הניתוח בשני שלבים.

ניתוח מעלה את תוחלת החיים ומשפר איכות חיים.

כירורגיה בגיל המבוגר/ ד"ר קןשינויים פיזיולוגים בקשיש:

מערכת קרדיווסקולרית: עליה בלחץ הדופק(, עליה בשבירות כליה דם )לחץ דופק גבוה גורם לעליההתרוסקלרוזיס )

בשכיחות שבירה ודימומים(.

. הרזרבה האקרדיאלית יורדת עם העליה בגיל.CO = SV * HRלב- . SVהלב מאבד אלסטיות ולכן

. בנוסף מרבית HR, לכן כשהגיל עולה הדופק המקסימלי יורד age-220דופק אידאלי= שמוריד את הדופק עוד יותר.blocker βהחולים לוקחים

במחלה חריפה הגוף מגייס רזרבה קרדיאלית. מכיוון שלאדם הזקן יש פחות רזרבה הואמתמודד פחות טוב עם מחלה אקוטית. החולה יכנס בקלות לאס"ק לב.

עור:איבוד הטורגור )גמישות העור(, הידקקות העור.

מערכת רספירטורית:L Rשאנט בגלל תמט בבסיסי הריאה, יש אובדן אוורור ללא פגיעה בזרימת הדם וכך נוצר

השאנט. הפרפוזיה דרך הממברנה הריאתית פחות יעילה, יש פחות חמצון. לכן סטורציה של. כל מצב של מחלה מוריד משמעותית את הסטורציה.95-96%קשיש במנוחה

pHחום מסיטים את עקומת הסטורציה. לקשישים יש בעיה באיזון חום הגוף והופכים , מעלות הולכים עם סוודרים כי חום גופם נמוך(. אם27איזותרמים עם הסביבה )ביום של

החולה היפותרמי צריך להגיד במעבדה מהו חום גופו בבדיקת אסטרופ. אחד הסימניםהראשונים של היפו תרמיה- נטיה לדמם )פקטורי קרישה אינם טובים בטמפרטורות נמוכות(.

שריר: ירידה במסת השריר. זו הרזרבה העיקרית של חלבוני הגוף. כשאין מאזן מטבולי הקשיש מפרק

ממסת השריר אובדת ביום במצב קטבולי(.1%שריר ) היא18המדד הפרוגנוסטי האמין ביותר בחולה קשיש כרוני- אלבומין בדם )ירידה מתחת ל-

מדד פרוגנוסטי גרוע. אם האלבומין נורמלי יש סיכוי גבוה להתאושש(.

מוח: נוירונים מתחילת החיים. זה חסר משמעות. רוב המבוגרים מצליחים300,000ביום מתים

לשמר את הרמה הקוגניטיבית. ,85 מהאוכלוסיה סובלים מירידה קוגניטיבית בינונית או קשה. מעל גיל 10%, 75בסביבות גיל

סובלים מירידה קוגניטיבית. יש ירידה בקוגניציה הרגעית, יכולת המוח לעמוד באירועים50% היפו קסמים משמעותיים. לכן מתעוררים לאט מהרדמה או קמים עם בלבול )להסביר

למשפחה, מתאוששים מזה!(. ככל שהגיל עולה סיכוי ההישרדות קטן.

75


הבעיה בניתוח אינה גיל, אין אינדיקציה לפי גיל. צריך לחשוב על עלות מול תועלת.

תפקוד כלייתי וכבדי:התפקוד הכלייתי יורד, וכן יכולת הכבד לפנות טוקסינים.

מח עצם: מתקשים לבנות מחדש דם שאבד, לכן אובדן רוב מח העצם יש פיברוזיס של מח העצם

, ברזל וכדומה(.12Bצריכים לקבל חיזוקים )ויטמין

החולה הקשיש בד"כ מגיע עם מספר מחלות ולא עם מחלה אקוטית אחת שמסבירה את כלהסימפטומים. יש להתייחס ולטפל בכל המחלות.

כירורגיה זעירה פולשנית/ ד"ר אנדריי קידר

CO2לפרוסקופיה- הפיכת חלל פוטנציאלי לאמיתי, והסתכלות לא ישירה על שדה הניתוח. מנפח את חלל הבטן ומפריד בין האיברים.

הבדל בין ניתוח פתוח ללפרוסקופי: אין פידבק טקטילי- לא נוגעים באיבר ולכן לא מרגישים דופק, איבר קשה/ רך וכו'...-

שדה ראייה מוגבל. רואים את פני השטח, אך פחות רואים ארכיטקטורה פנימית דלעומק האיברים. תמונה דו מימדית ולא תלת מימדית.

רואים יותר טוב.lapב--דרושה התמצאות בחלל.-ירידה בדרגת חופש תמרון בשדה הניתוח.-

גזים בהם ניתן להשתמש: תכונות נדרשות מהגז: לא יספג מייד אבל כן יספג בקצב מסויים. אם משתמשים בדיאתרמיה-

מגרה את הפריטונאום(, שלא יגיב עם נוזלי2Oשלא ידלק, שלאחר הניתוח לא יהיו כאבים )הגוף.

- מצויינים. הבעיה שאינם נספגים טוב והם מאוד יקרים.argonהליום ו-2COהגז הטוב ביותר למטרות הניתוח. חיסרון- נספג בגוף ויוצר אצידוזיס. ניתן להתגבר ע"י -

העלאת קצב הנשימה )הגברת הונטילציה(.

השפעות פנאומופריטונאום )גז בבטן(: יורד או לא משתנה.SV CO, מוריד נפח פעימה HRמערכת קרדיווסקולרית- מעלה - , הקטנת היענות דופן בית החזה. ישTV, FRCפולמונרית- לחץ על הסרעפת, הקטנת -

ירידה באוורור, אך צורך באוורור יתר. ניתן לשלוט על האוורור דרך מכונת ההנשמה. יש פחות סיבוכים ריאתיים כי החולה נייד די מהר לאחר הניתוח. חולה עם מחלת ריאות קשה

צריך ניתוח פחות אינבזיבי, מאידך מהלך הניתוח יותר קשה לו בהנשמה. )לכן עושיםICP עולה ומעלה 2COנוירולוגית- זרימת הדם מופחתת למוח, -

היפרוונטילציה(. מחמיר בטרנדלנבורג. חולה עם חבלת ראש+ בצקת מוחית/ גידול במוח + עלולה להיות הפשעה משמעותית.בצקת מוחית

ולכןstress פחות גירוי של מערכת החיסון ולכן החלמה מהירה יותר )ניתוח עם פחות - הפרשה קטנה יותר של קטכולאמינים, קורטיזול וגלוקוז אשר חוזרים מהר יותר לרמתם

.ESR, CRP, WBC, 6IL, TNFהנורמלית(. מרקרים אינפלמטורים נמוכים יותר- עור- יכול לגרום לאמפיזמה תת עורית )בניתוח הרניה של ניפוח תת עור גז יכול להגיע עד-

הצוואר, כמו כן ניתן להרגיש בפין ובשק האשכים(.

76


פרפוזיה- ירידה בפרפוזיה של כל האיברים- מעיים, מוח, כליות הם הנפגעים ביותר. ירידה- , עליה בלחץ הפורטלי- מקטין החזר ורידי לכבדולכןSMA בקיבה, ירידת זרימת pHב-

יורדת.portal v, hepatic aזרימת הדם ב- , ירידה משמעותית בתפוקת השתן. בגלל לחץ על ה-renal blood flowכליה- ירידה ב- -

IVC-ו renal vלחץ על הכליות, לחץ על היורטרים, שחרור ואזופרסין ואלדוסטרון, שחרור , אס"ק כליות. באנשים בריאים זניח, אך אם האדם חולה עם אס"ק כליות אנדותלין

וקראטינין לאחר הניתוח אינהBUNקלה, זה יכול לגרום לאס"ק כליות חריפה. בדיקת משתנה.

: היפרקואגולביליות, סטאזיס וטראומה. מעלהVirchow’striadהשפעות קואגולביליות- - סיכון להפרעות טרומבואמבוליות. אם החולה באנטיטרנדלנבורג )הרגליים כלפי מטה(

.PE גדל. כנראה יש עליה בסיכון לפתח DVTהסיכון ל-.lapמעיים- התאוששות מהירה יותר ב-- לא מפזר גרורות יותר מניתוח פתוח.lapהשפעה אונקולוגית- ניתוח - בהריון, לא שונה מניתוח פתוח. אם ניתן לדחות את הניתוח רצויlapהריון- ניתן לבצע -

לטרימסטר שני )בטרימסטר ראשון כל ניתוח מעלה סיכון להפלה(.

: lap סיבוכים ספציפים ב- פגיעה באיברים חלולים, איברים סולידים, כלי דם וצינורות מרה. ניתן לא לזהות זאת.1

בניתוח. סיכון משמעותי. בניתוחי כריתת כיס מרה יש עליה בשכיחות פגיעה בדרכי מניתוח פתוח.2(- פי 0.5-0.8%מרה )

מ"מ, צריך לתפור כדי10פגיעות גישה לבטן- בהכנסת טרוקר אם משאירים חור מעל .2שלא תתפתח הרניה. זיהום בדופן הבטן.

הוא יכול להיקרע ולזהם את הבטן/ דופן הבטן )קשה לשטוףspecimenכשמוציאים .3את פצע הטרוקר(.

פנאומופריטונאום..4

תלויים בכישורי המנתח, סוג הטרוקר, כישלון בייצוב דופן הבטן, גודלLAPסיבוכי ניתוחי החתך, הפעלת כוח רב מדי...

מאשר פתוח.lapחולה שמן יכול להרוויח יותר מניתוח

פיתוחים של לפרוסקופיה:hand assisted splenectomy ס"מ פחות מגודל הכפפה(.1- עושים חתך אחד ליד )בגודל

robotic laparoscopy

סוגי ניתוחים שמבצעים בלפרוסקופיה:•Basic

–Appendectomy –Cholecystectomy–Hernia repair

•Advanced–Antireflux procedures–Colectomy–Splenectomy–Adrenalectomy–Gastrectomy–Esophagectomy–Obesity surgery–pancreatectomy

דיון מקרה/ ד"ר אלמוגי

77


2CO חופשי נשאר בגוף יומיים עד שנספג, לכן נצפה לראות גז חופשי בבטן לאחר לפרוסקופיה בתקופת זמנים זו.

2O.חופשי נשאר בגוף שבוע

כירורגיה עתידית/ ד"ר יואב מינץיתרונות לפרוסקופיה:

פחות טראומה לדופן הבטן ולכן- פחות טראומה לאחר הניתוח.-פחות סיבוכים נשימתיים.-פחות סיבוכים בפצע הניתוח.-ניוד מוקדם.-שחרור מוקדם מאשפוז.-תוצאה קוסמטית טובה יותר.-

single trocar surgeryחתך דרך הטבור בלבד. שימוש במכשירים גמישים. המצלמה היא - גסטרוסקופ ודרכה ניתן גם להשחיל מכשירים.

יתרונות: קוסמטים, פחות כאב, מפחית סיבוכי פצע לאחר ניתוח. החתך בלינאה אלבה, שם לאצריך לעבור דרך שתי שכבות שריר ושתי שכבות פאציה ולכן פחות כואב.

חסרונות: יותר קשה לבצע, אין רסטרקציה, אין תלת מימד, ראות פחות טובה, זמן ניתוח יותרארוך.

NOTES- natural orifice transluminal endoscopic surgery.נכנסים עם גסטרוסקופ לקיבה - מזהים את הדופן הקדמית ודרכה נכנסים לחלל הפריטוניאלי עם הגסטרוסקופ שהוא כלי

ניתוחי לכל דבר. דרך הקיר האחורי של הואגינה.trans vaginalניתן לבצע גם

יתרונות: אין כאבים, ניתוח פולשני מינימלי, אין חתך דרך דופן הבטן, לא מזדהם כי אחריהנרתיק יש פריטונאום )לעומת כל שכבות הבטן(.

אפשר לקיים יחסי מין שבועיים לאחר הניתוח.

robotic assisted surgery

כתיבת פקודות/ ד"ר שוסמן

קבוצות:4את התרופות הניתנות ניתן לחלק ל- NSAIDS, אפידורל(. משככי הכאבים IV, PO, IMמשככי כאבים- נותנים במגוון צורות ).1

בעייתיים בגלל השפעתם על הקיבה. נותנים אופיאטים וחומרי הרדמה מקומית. PCA- patient controlledבניתוחים גדולים בד"כ נותנים משככי כאבים באמצעות

analgesia.מכשיר שניתן לתכנת והחולה יכול לשלוט במתן משככי הכאבים לפי הצורך - PCA ניתןIV+מורפין בלבד( או אפידורלי )אופיאט+ חומר הרדמה מקומית. לרוב פנטניל(

מרקאין(. נותנים שילוב של תרופות פשוטות יחסית )אקמול או אופטלגין( עם תרופות PCAאם אין

חזקות יותר. אנטיביוטיקה- לא כל חולה שעבר ניתוח צריך אנטיביוטיקה. טיפול אנטיביוטי דרוש לאחר.2

ניתוח בו היתה פתיחה של חלל מזוהם. במידה ומחליטים שיש צורך בטיפול אנטיביוטי לאחר הניתוח, צריך לתת מנה אחת גם לפני הניתוח )חצי שעה / שעה לפני החתך בעור(.

הכיסוי האנטיביוטי מותאם לחיידקים של איזור הניתוח )לדוגמה בניתוח של מעי גסהאנטיביוטיקה צריכה לכסות גרם שליליים, אנטרוקוקים ואנאירובים.

78


במצבים בהם הסיכון לזיהום גבוה מראש, נותנים אנטיביוטיקה בכל מקרה )לדוגמה- מעבר דרך צלקת ניתוחית קודמת )שבה הוסקולריזציה פחות טובה והיכולת להתמודד עם זיהום

יורדת(. ניתוח בו משאירים גוף זר. תרופות קבועות- לא כל תרופה קבועה נחדש לחולה מייד לאחר הניתוח. אנטיקואגולציה.3

הוכחו כמפחיתים תחלואה ותמותה בחולים סביבβלא מומלצת מיד לאחר הניתוח, חוסמי ניתוחים ולכן נרצה לחדש אותם בהקדם. השאר- נתון לשיקול דעתו של הרופא.

תרופות נוספות- על פי צרכיו הספציפים של החולה- קלקסן, תרופות להגנה על הקיבה,.4 דיכוי חיסוני לאחר השתלה, טבלת אינסולין )הוראות כמה יחידות אינסולין קצר טווח יש

לתת עבור כל רמת גלוקוז שנמדדת, לא לשכוח שהחולים בצום(, סידן )אם יש חששלפגיעה בפאראתירואיד(.

נוזלים וכלכלה- ההחלטה לגבי סוג הנוזלים וסוג הכלכלה הניתנים, אם בכלל, מתקבלת עפ"י סוג הניתוח וסוג ההרדמה. לחולה אחרי ניתוח מעיים לא נותנים כלכלה עד שמתחילה פעולת

מעיים. חולים שעברו הרדמה כללית- מותר להם לאכול מיד כשההרדמה עוברת. לא תמיד ישלחולים תיאבון וחשק לאכול ויש צורך לתמוך בהם בנוזלים.

דיון מקרה/ ד"ר אלמוגי )אנטיביוטיקות ותזונה לאחר ניתוח(:כיסוי אנאירובי:

500mg*3/dayפלג'יל .1קלינדמיצין..2אוגמנטין..3

ampicillin 1gr*4/day –.נגד אנטרוקוקים Gentamicinנגד מתגים גרם שליליים. ניתן במינון מתאים לתפקוד הכלייתי. בנוכחות אס"ק -

.ciprofloxacin או ceftriaxone 1-2gr*1כלייתית

מתן יותר מדי אנטיביוטיקה גורם להכחדת הפלורה הטבעית והתפתחות קלוסטרידיום דיפיצילה. יום אחרי מנה אחת אפשר לחלות- מתבטא בהקאות, כאבי בטן, שלשולים רבים,

(.40,000-100,000בחילות, ספירה לבנה מאוד גבוהה ) חיובי, נותנים)CDT )clostridium dificille toxinאבחון ע"י בדיקת טוקסינים בצואה. אם

יכול לעזור.IV. vanco PO, אם החולה לא סופג, ניתן POפלג'יל

elemental diet )alitrac( כל מה שאדם צריך לאכול, נספג מהר. מזון מפורק- חלבונים כחומצות אמינו, סוכרים כחד

,short bowlסוכרים, שומנים כמה שיותר מפורקים. ספיגה מהירה וקלה. נותנים לאנשים עם CD-דלקת סביב ה ,ileocecal valve.כך רוב המזון נספג עוד קודם ולא מגיע לאיזור המודלק -

לאלבומין לוקח שבועיים לעלות. פר אלבומין הוא מדד יותר אמין לאיכות ההזנה.

שעות לאחר הניתוח.48אטלקטזיס גורם לחום עד

דיון מקרה/ ד"ר אלמוגי )אצירת שתן לאחר ניתוח(: שעות לאחר הניתוח, לא מתרגשים מזה.6-8

לגברים יש יותר אצירת שתן מנשים. מחמיר בשכיבה. לכן יכול להיות שאם נעמיד את החולהזה יעזור לו.

סכנות קטטר:1.UTI . סטריקטורה באורטרה..2קושי בגמילה..3

79


אפשר לפגוע בפרוסטטה אם היא מוגדלת..4

אינדיקציות לקטטר: שעות מאז שלא השתין.10אם עברו .1(.US מ"ל )ניתן לבדוק במיון בעזרת 200שארית שתן גבוהה > .2

סיבות לאי מתן שתן לאחר ניתוח:1.post renal.פרוסטטיזם -2.pre-renal מ"ל.500-1000- מיובש. שכיח. יש לתת בולוס של נוזלים

ניתוחים עם סיכון מוגבר לאצירת שתן:בקעים..1כל הניתוחים האנאלים )פיסטולות, בקעים( בהם לא שמים קטטר בניתוח..2

דיון מקרה/ ד"ר אלמוגי )גידולי קיבה(: פחות שכיח יחסית לקרצינומה.20לימפומה של הקיבה- פי

טיפול ע"י כמותרפיה+ הקרנות )הקרנות לא תמיד(. / פרפורציה/ דימום(:gastric outlet obstructionמנתחים רק אם מפתחים סיבוכים )

bilroth II -יתרון- השקה אחת ולכן פחות דלף. חיסרון -reflux.של מרה. כמעט ולא עושים roux en y יתרון- פחות -bile gastritis כי יש פחות refluxמרתי, חיסרון- שתי השקות. זהו

ניתוח יותר טוב, ומהווה ניתוח הבחירה בצעירים.

אם איןדם סמוי+ המוגלובין גבולי+ חולשה: יש לבצע גסטרוסקופיה, קולונוסקופיה קפסולה. אנגיו מבצעים רק בדימום פעיל.ממצאים

!! כיב בתריסריון- סיכון נמוך לקרצינומה.rule out carcinomaכיב קיבה- ס"מ- סיכוי מאוד גבוה לממאירות.3כיב מעל

.H משולי הכיב + לבצע תרבית ל-multiple biopsysיש להנחות את האנדוסקופיסט לבצע pylori.

שבועות. צריך להוכיח אנדוסקופיה שהכיב עבר ריפוי, תחת טיפול בלוסק.4-6מעקב אחרי אם הכיב לא עבר- שוב ביצוי ביופסיות.

endoscopic US.)דגימת דופן קיבה על מנת למקם את הגידול )אם לא מצליחים באנדוסקופ -

אם יש קרצינומה: בטן ואגן. CTביצוע

פיזור גרורתי:לימפתי..1איברים סמוכים )לבלב, טרנסוורס מזו, טחול, כבד, סרעםת(..2 לכבד.portal vהמטוגני- דרך ה-.34.seeding.של הפריטונאום

אם יש מיימת- ניקור ושליחה לציטולוגיה.אם מדובר באקסודט ממאיר, מדובר בחולה מטסטטי, בלתי נתיח.

לא מנתחים גרורות בכבד!!

80

סיכום רז כירורגיה 2009

Documents