מניעה וטיפול באירוע מוחי

דוד אוריון' דר

מצנתר מוח ונוירולוג

ח שיבא "בי–מנהל יחידת שבץ

השומר -תל, המרכז הרפואי שיבא

נזק לרקמת המוח הנובע מהפסקה פתאומית בזרימת הדם המובילה

. לפגיעה נוירולוגית

יש איזור שלא מקבל אספקת דם -כשיש חסימה של אחד העורקים

איזור שסובל ותוך מספר שעות הוא יהפוך לנזק בלתי הפיך

? מהו שבץ מוחי

TIA–אירוע מוחי חולף TRANSIENT ISCHEMIA ATTACK

(.דקות)הפסקה זמנית של זרימת דם בכלי דם מוחי המובילה לחסר נוירולוגי זמני

. ללא פגיעה נוירולוגית קבועה

. שלרוב אנשים מתעלמים ממנוחמורזהו סימן אזהרה

. מהווה סיכון גבוה לשבץ אם לא עובר בירור מתאים והתאמת טיפול למניעת שבץ

(לאחר התקף לב וסרטן)באוכלוסיה המערבית בתמותה3' מסגורם

במבוגר לנכות1' מסגורם

. מוכפלהסיכון 55לכל עשור מעל גיל –הסיכון עולה עם הגיל

סטטיסטיקה -שבץ מוחי

. מאזן טסיות הדם וחומרים נוגדי קרישה טבעיים

-טראומה, כולסטרול-טרשת: פגיעה בדופן העורק מ

.היצמדות הטסיות דופן

נוצרת רשת –מצטרפים מרכיבי קרישה מהדם

. צפופה

. נוצר קריש שהולך וגדל וחוסם את העורק

חלקיקים ממנו עלולים להיתנתק ולגרום לחסימה של

. עורקים קטנים מרוחקים יותר

היווצרות קריש בעורק

–טרשת עורקים פלק בהתפצלות

העורק

היווצרות כיב בפלק

הצטברות גורמי

–קרישה וטסיות יוצר תסחיף

היווצרות קריש

קריש שגורם לחסימה

מלאה של העורק

תסחיף של קריש

גורם לחסימה של כלי

דם מרוחק

: צריך להבדיל בין שני מצבים

הגורם לדימום מוחי –דליפת דם מכלי דם -15%חסימה של כלי דם מוחי המוביל לפגיעה -85%

דימום מוחי

תסמינים דומים –מחלה שונה

חשוב להבדיל לפני טיפול המסת

קרישים ולכן לא ניתן לתת ללא

. מוחCTביצוע

כלי הדם המובילים אל המוח

שבץ פוגע באיזורים שונים של המוח ומכך פוגע אנטומיה

. בתיפקודים שונים

. עורקי התרדמה

עורק , עורקים ורטברלים–מערכת אחורית

. אספקת דם לגזע מוח-בזילרי

כלי דם מוחיים

גורמי שבץ מוחי

85%

חסימה של כלי דם

20%מחלת כלי דם גדולים

צוואר או מוח

25%מחלת כלי דם קטנים

20%

תסחיפים

פרפור

עליות

אחרים 35%גורמים לא ידועים

קרישיות יתר

Hemorrhage

- Intracerebral

- Subarachnoid

15%

טיפול / ניתנים לשינוי

יתר לחץ דם •

יתר שומני הדם •

סכרת •

סינדרום מטבולי •

פרפור עליות •

אירוע מוחי קודם•

היצרות בעורקי התרדמה •

עישון•

אלכוהול •

השמנת יתר •

חוסר פעילות גופנית •

תסמונת דום נשימה בשינה•

לא ניתנים לשינוי

גיל •

מין •

מוצא •

תורשה•

מחלת לב קבועה•

גורמי סיכון לשבץ מוחי

גורמי שבץ מוחי טרומבוטי

. חסימה מקריש שנוצר בתוך עורקי המוח

פרפור עליות –תסחיפי

. קריש שנוצר במקום אחר ועף לעורקי המוח

פרפור עליות

היצרות מסתם מיטרלי

וטרומבוס על המסתם

וגטציות אנדוקרדיטיס

טרומבוס על מסתם תותב

MI וטרומבוס מוראלי בחדר מפרצת בחדר שמאל

עם טרומבוס

ממקור לבבי -גורמים שונים של תסחיפים

פרפור פרוזדורים

גורמי סיכון הניתנים לשינוי

גורמים רפואיים יתר לחץ דם

רמת כולסטרול גבוהה בדם

השמנת יתר

סכרת

מחלות לב

פרפור עליות

מחלת בכלי דם לבביים

היצרות עורקי התרדמה

אירוע מוחי קודם

התנהגותי

עישן סיגריות

שתיית אלכוהול מרובה

פעילות גופנית

טיפול ביתר לחץ דם למניעת שבץ

ד הוא הגורם החשוב ביותר שניתן לשינוי "יתר ל•

. בסיכון לשבץ

: מכלל מקרי השבץ70%-ד תורם ל"יתר ל•

יצירת פלאק טרשת בעורקים-

מחלה של כלי הדם המוחיים -

גורם לפרפור עליות–

ד "התועלת בטיפול ביתר ל

60מתחת לגיל •

42%-מוריד סיכון לאירוע מוחי ב•

14%-מוריד סיכון להתקף לב ב•

60מעל גיל •. כ"סה20%-ירידה בתמותה ב–

33%-ירידה בתמותה קרדיווסקולרית ב–

40%-ירידה באירועי שבץ ב–

ד "טיפול אגרסיבי ביתר ל

כ"ממ140/90> לחץ דם מטרה לרוב המטופלים •

135/85> מדידה ביתית צריכה להיות –

130/80> בחולי סכרת ומחלת כליות יעד מטרה –

: שינוי אורח חיים•

הפחתת , ירידה במשקל, פעילות גופנית, הפחתת מלח בתזונה–. הפסקת עישון, צריכת אלכוהול

טיפול תרופתי •. מגוון תרופות יעילות–

פירות , עשירה בירקות: דיאטה בריאה1.

ומלח( במיוחד שומן רווי)עניה בשומן ( ד משויך לעודף מלח בתזונה"ממטופלי ל30%עד )

דקות פעילות 20-60אופטימלי : פעילות גופנית סדירה. 2

. פעמים בשבוע3-5אירובית בין

ג "ק5הורדה של מעל 25מעל BMI-ב–ירידה במשקל . 3

סביבה נטולת עישון . 4

המלצות לשינוי אורח חיים

הפסקת עישון

2הסיכון לשבץ מוחי הינו פי •. במעשנים

: העישון גורם בנוסף ל•

ד "עליית ל•

עיבוי כלי הדם והיצרויות •

. פגיעה בפרופיל השומנים•

עישון

. הסיכון לשבץ יורד–שנים לאחר הפסקת עישון 2•

הסיכון זהה ללא –שנים לאחר הפסקת העישון 5•

. מעשנים

. אף פעם לא מאוחר להפסיק

כולסטרול-עודף שומני הדם

סטטינים הראה יעילות הפחתת , שימוש בתרופות •. התקדמות היצרויות בעורקי הצוואר

. סטטינים יעילים במניעה של שבץ•

? איך סטטינים מונעים שבץ

. LDLמורידים את רמת הכולסטרול המזיק •

. את הפלאק הטרשתימייצבים•

. מורידים מרכיב דלקתי בפלאק•

(. אנדותל)משפרים את תפקוד תאי דופן כלי הדם •

. מורידים את היצמדות טסיות הדם•

סכרת . תורמת להתקדמות טרשת עורקים•

לאירוע מוחי2סיכון פי -בחולי סכרת •

אירועים מוחיים בחולי סכרת גורמים לפגיעה קשה •

. יותר

. בדיקת דם לסוכר בצום–איתור סכרת •

יש לטפל ולאזן סכרת על מנת להוריד את הסיכון •( HbA1c <7.0%)לפגיעה בכלי הדם

הסתמנות אירוע מוחי

בטריטורית עורק

התרדמה

-בעין בצד של ההיצרות הקרוטידית -כעיוורון מלא או חלקי חולף , הפרעה בראייה זמנית

AMAUROSIS FUGAX

יכול להתעורר

משינה עם

חולשת צד

( או רק יד או רגל)חולשה או שיתוק של פלג גוף

בצד הנגדי לקרוטיד

האירוע יכול להיות זמני או קבוע

יכול להיות עם ירידה בתחושה בצד החלש

חסר בשדה ראייה הנגדי

קושי בשליפת המילים –הפרעה בדיבור

. או קושי בהגייה

הפציאליס הוא בצד שבו

הקפל הנזולביאלי שטוח

יותר לעומת צד שני

פציאליס מרכזי

VERTEBROBASILAR-גזע מוח-תסמינים של שבץ מערכת אחורית

הפרעה

בתנועות עיניים

כפל ראייה

הפרעה בשדה ראייה

כאב ראש והקאות

קושי בהגיית מילים

שקיעה במצב ההכרה

הפרעה בבליעה

פציאליס פריפרי

ירידה בתחושה בפנים

סחרחורת , ורטיגו

סיבובית

, חוסר יציבות בהליכה

יד או )חולשה בפלג גוף

,(רגל

גפיים 4או

-FACEפנים -לבקש לחייך-חיוך

? האם יש השטחה של זוית הפה

-ARMגפיים-לבקש להרים ידיים

? האם יש צניחה או נימול

-SPEECHדיבור–לבקש לומר משפט

? האם התקשה או דיבור לא ברור

- TIMEזמןמהירה למיון -הגעה

מה ניתן לעשות במקרה של שבץ

? מוחי חריף

זהו מצב חירום ודורש פינוי וטיפול מהירים–שבץ

. להדמיית כלי דם מוחייםCTAמוח עם או בלי CT-בבית החולים

בדיקות אבחנתיות -בבית החולים

, פרופיל שומנים–בדיקות דם •

קרישה

–ECG ,הולטר -וECG

דופלר עורקי צוואר –

אקו לב –

tPA (Tissue Plasminogen Activator)

טיפול בשבץ חריף

תרופה בזריקה דרך הוריד להמסת קרישים

חודשים3תוצאים לאחר

ללא נכות או נכות קלה 30%

שעות מהתסמינים 4.5ניתן לטיפול רק עד

טיפול צינתורי בשבץ מוחי

. שעות מהתסמינים 8ניתן לטפל עד

. אירועים מוחיים קשים–מתאים לעורקים גדולים –

Saqqur et al. 2007, 38:948-954

חסימה קבועה פגיעה קבועה

Alexandrov AV, Grotta JC. Neurology. 2002 Sep 24;59(6):862-7.

שליפה מכאנית של קריש בצינתור מוח

- Solitaire™ FR

- Revive SE

-Trevo

- MindFrame

מיכשור לשליפת קריש בצינתור מוח

חידוש מיידי של זרימה

משיכת הקריש ופתיחת החסימה

היצמדות הקריש לתוך הסטנט

מיכשור לשליפת קריש בצינתור מוח

-כ–שיעור גבוה של פתיחת העורקים

90%

תוצאה תפקודית טובה

(mRS≤2)

ימים 7תוך 40%

יום 90לאחר 55%

5%–שיעור דימומים תסמיניים

. ירידה בשיעור תמותה משבץ קשה

שבץ מוחי –מקרה

רתך במקצועו, 3+נ, 49בן •

. עישון כבד, סכרת, ד"יל, יתר שומני הדם: ברקע•

הופעה פתאומית של חולשת פלג גוף 13:45בשעה •

. שמאל והפרעה בדיבור ובראיה

. מתסמינים' דק14:17-32–זמן קבלה במיון •

CT קריש בעורק גדול מוחי מימין-ה-מח

CT דק4תוך –מוח '

ד "מהגעה למלר

מתסמינים' דק36

CT פרפוזיה איזור גדול מימין שסובל

. מהפרעה באספקת הדם

כולל –CTפיענוח

14:30-שחזורים

מהגעה' דק13

חסימה של קרוטיד

ימני צווארי

חסימה תוך מוחית

ימני MCAשל

נלקח CTAלאור ממצאי

להתערבות אנדווסקולרית לאחר

ג "מ600העמסת פלביקס

ג "מ900ואספירין

' דק46תוך -15:03–אנגיו

מהגעה

מבט לטרלי

ECAנראים רק עורקי גדם של הקרוטיד הימני

שאמור היה להיות מאחורי

ECA

חצית החסימה והעלאת סטנט

לקרוטיד עם פתיחה של

החסימה

התחדשה זרימה בצוואר והמוח

RT-עד לחסימה התוך מוחית בMCA

לאחר הרחבות עם בלון

ושיפור הזרימה בסטנט

העלאת הקטטר המוביל דרך

הסטנט למיקום גבוה בכניסה

לגולגולת

העלאת מיקרוקטטר וחציה

של החסימה במוח

דרך RT MCA-הזרקה ב

המיקרוקטטר שחצה את

החסימה

STENT RETRIEVERשחרור DEVICE על הקריש

יציאה של טרומבוס בתוך

הסטנט רטריבר

פתיחה מלאה של עורקי המוח

זרימה תקינה ומלאה בעורקי הצוואר

דרך הסטנט ועורקי המוח

CT מוח בשחרוראוטם קטן בגרעינים

ללא -בזאלים מימין

השלכות תפקודיות

כעבור מספר ימים

פציאליס קל בלבד –NIHSS=1–שוחרר לביתו

אתרים מועדים -טרשת עורקים

סיבות לאירוע ממקור עורקי התרדמה

קרוטיד תסחיף –סיבה עיקרית לאירוע

. ד"היצרות קשה בנוכחות ירידה בל–פחות שכיח

הערכה של היצרות

–י דופלר שמודד מהיריות זרימה "הערכה ע

מהירות זרימה -ככל שההיצרות קשה יותר

.עולה

. מידע אנטומי לגבי הפלק

שכיחות שבץ ממקור קרוטיד

שלא גרמה לאירוע מוחי 70%היצרות מעל

לשנה 2-3%-כ–

לשנה 12-13%-כ–היצרות שגרמה לאירוע מוחי

CEAניתוח

צינתור וסטנט הדגמה של העורקים והיצרות

צינתור וסטנט

הגנה מתסחיפים

distal protective devices

Distal Embolic Protection

סוגי סטנטים

Open or closed cell design

Nitinol or Stainless Steel construction

מדללי דם -טיפול תרופתי מונע לשבץ

אספירין •

קלופידוגרל •

קומאדין או תרופות חדשות נוגדות קרישה -בפרפור עליות

תרופות חדשות נוגדות קרישה

תרופות נוספות

איזון לחץ דם •

סטטינים-הורדת כולסטרול•

איזון סכרת •

טיפול לאחר שבץ

ירידה במשקל •

הפסקת עישון•

פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק •

קלינאית תקשורת •

שיקום •

סיכום

י טיפול בגורמי "ע–חשוב ואפשר למנוע שבץ מוחי •

. הסיכון

חשוב לאתר את –באנשים לאחר אירוע מוחי •

. הסיבה ולטפל בה כראוי

יש להגיע ללא דיחוי –במקרה של אירוע חריף •

אם מגיעים , יש כיום אמצעים טובים לטיפול-למיון

. בזמן

תודה רבה