情感情感 ((心境心境 ))障障碍碍

Affective(mood)disorderAffective(mood)disorder

谢光荣 教授

定 义 定 义 以显著而持久的情绪障碍为主要症状的精神障碍，以心境高扬或低落为基本临床相，伴有相应的思维和行为改变。有反复发作的倾向，间歇期大都精神活动正常。少数病例可有残留症状或转为慢性，为一大类疾病。

情感性障碍

躁狂发作 (症 )

抑郁症单次发作反复发作

激越性迟钝性精神病性

双相障碍

双相 I型双相 II型混合相快速循环型

环性心境障碍心境恶劣障碍

(抑郁性神经症 )

分 类

The classification of everyday practiceThe classification of everyday practice

AffectiveDisorders

Manic episode

With orWithoutpsychiatricsyrnptoims

(mania)Depression(unipolar)

Single episodeRecurrent episode

Bipolardisorders

Bipolar-Ⅰ (with maina)

Bipolar-Ⅱ (with hypomania)

Mixed type

Rapid-cycling bipolar disorder

Dysthymia

Cyclothymia disorder

患 病 率

美国的统计数据 男性终身患病率 4.8％ 女性终身患病率 9%

平均 7%

双相障碍 1.6%

恶劣心境 3.3%

抑郁症状的终身发生率 13 %～ 20%

女性高于男性约为 (2～ 3):1

双相低于单相

国内报道低于国外

— 病 因 遗传研究 — 病 因 遗传研究 ((一一 ))—临床表现 家系调查－寄养子研究－双生子研究－遗传模式分析

－连锁分析－候选基因－基因组扫描

遗传学研究家系调查：（ 1924-1954）躁郁症亲属患病率父母：３ .２％～２３ . ４％，平均 １４ .６％兄弟、姐妹：２ .７％～ 23％，平均１０ .９％

Gorshon：

抑郁症家属抑郁症患病率１６ .６％

双相家属抑郁症患病率１４ .２％

为对照组３倍多

分裂情感亲属患病风险 37%

情感障碍的单卵双生与双卵双生的同病率情感障碍的单卵双生与双卵双生的同病率单卵双生 双卵双生

参考文献同病的双生子对数 /总双生子对

数

同病率(%)

同病的双生子对数 /总双生子对

数

同病率(%)

Luxenberger(1930) 3/4 75.0 0/13 0.0

Rosanoff et al(1935)

16/23 69.6 11/67 16.4

Slater(1953) 4/7 57.1 4/17 23.5

Kallman(1954) 25/27 92.6 15/55 23.6

Harvald and Hauge(1965)

10/15 66.7 2/40 5.0

Allen et al (1974) 5/15 33.3 0/34 0.0

Bertelsen(1979) 32/55 58.3 0/52 17.3

总平均 95/146 65.0 39/278 14.0

数据未经年龄校正，诊断包括了双相和单相障碍

遗传研究（二）双生子研究总结 (McGuffin)：

双相障碍主要由遗传决定

心境恶劣主要源于环境和非遗传因素

单相处于中间位置

寄养子研究：双相障碍生物学亲属中情感障碍患病率为 31%

对照组患病率为 2%

被收养和未被收养的双相障碍先证者的亲属患病率类似(26%)

遗传研究（三）遗传研究（三）

寄养子研究总结：

遗传因素而不是寄养关系，影响ＢＰ

的家庭患病率

分子遗传研究（四）双相障碍与 18号染色体着丝粒附近的标记联锁

18q联锁

21号染色体联锁

与 X染色体长臂末端连锁

与 5-HT受体基因多态性可能关联

研究结果不一致——疾病的遗传异质性

遗传研究（五）

家系研究小结： 在情感障碍家系中，发生疾病的机率远 较一般人口高；血缘关系越近，发病机率越高。

双生子和寄养子研究显示 ,遗传因素与发病有密切关系。

双相遗传倾向似较单相型明显。遗传传递方式不明。分子遗传研究结果不一致，难以定论。

去甲肾上腺素

抑郁症尿MHPG减少

抗抑郁剂使 NE受体敏感性降低

电休克使 NE受体敏感性降低

抗抑郁剂使受体介导作用延迟

NE受体敏感性增高→抑郁

生化机理（一）

5-羟色胺

抑郁症血浆色氨酸水平降低

抑郁症 CSF中 5-HIAA降低

三环类、 SSRI类抑制 5-HT重摄取发挥抗

抑郁作用

生化机理（二）生化机理（二）

胆碱能、多巴胺能和 GABA能系统

胆碱能假说：抑郁症过度胆碱能活动多巴胺能活动抑制脑脊液 HVA浓度降低L-多巴及 DA受体激动剂有一定抗抑郁作用GABA系统作用：抗抑郁药影响 GABA受体抗癫痫药卡巴西平等对抑郁起作用，影响GABA含量的调控

抑郁症发病的主要生化机理总结

中枢ＮＥ和 /或５－ＨＴ功能不足

中枢ＮＥ和 /或５－ＨＴ传导系统平衡失调

突触前受体（ α2肾上腺素受体）数目增多或

受体敏感性增加（ＮＥ释放减少或功能下降）

神经内分泌研究

内分泌疾病如甲低，柯兴氏综合征等有明显抑郁症状

ＤＳＴ：下丘脑－垂体－肾上腺轴功能障碍

半数患者皮质醇分泌增加

对地塞米松不产生抑制反应 (DST阳性 )

ＴＲＨ：下丘脑－垂体－甲状腺轴功能障碍

15%的患者甲状腺自身抗体增高

抗抑郁药+T3对部分难治性患者有效

HRH→TSH释放反应迟钝

a) dominant monkeys — b) subordinate monkeys [Sapolsky 1992]

皮质醇水平升高导致海马神经元的退行性变

器质性因素

MRI：额叶和颞叶皮质散在高密度影像增多

fMRI：左额叶和左颞叶局部血流低灌注

PET： 左扣带回前部和额叶背外侧有血流量

减少

心理社会因素心理社会因素

Beck ——认知 行为模式：抑郁症的三种认知：

负性的自我反省

对经历事件的负性解释

对未来的负面看法

易感模式：

某种人格特征易发生抑郁症

谱系模式：

某种特征是疾病较轻微的表现

人格对情感障碍的病程有影响

Pagkel发现患者经历不幸事件的次数是正常对

照组的 3倍抑郁过程中的不良生活事件可使症状恶化预防治疗阶段的恶性生活事件与增加疾病复燃的风险有关缺乏社会支持直接与轻度抑郁发作有关

生活事件的影响

抑郁症生物学基础与环境因素相互作用发病模式

遗传易感性

早期负性生活事件

易损性表型

-CRH 系统功能过高- NE 系统功能不足-遗传携带的海马神经损害-对海马的神经毒性作用

抑郁焦虑

中枢神经系统神经递质改变

From C. B. Nemeroff, 2000

Life Events

生命早期 成年

临床表现（一）

躁狂发作 (躁狂症 )

急起多见

情感高涨 (核心症状 )

外观表现

自我感觉

自我评价过高

夸大观念或妄想

容易激惹 容易发怒 情绪易变

联想加速，言语增多

谈话

书写活动增多

行为轻率购买投资勤快文娱活动社交性欲和性活动忙碌而不觉疲劳

临床表现（二）

精神病性症状

幻觉

妄想

→夸大 被害妄想

临床表现（三）

缓慢起病多见

抑郁心境 (核心症状 )

痛苦、悲伤、沮丧、绝望

自我评价过低

部分病例心境变化：晨重夕轻

抑郁症的临床表现（一）

兴趣和愉快感缺失

对既往的兴趣活动减低或丧失

缺乏愉快的体验

厌世与自杀

有关死的问题 (害怕、担心 ) → → →厌世 自杀企图

自杀行为

须心理支持、监护、控制焦虑、冲动

抑郁症的临床表现（二）

精力丧失、迟滞和思考能力下降

筋疲力尽

思维的启动、组织和回忆困难

犹豫不决

书写困难

焦虑和激越

—焦虑是常见症状，许多患者焦虑抑郁并存 共病现象

—激越 伴有明显运动不安的严重焦虑状态

易激惹

抑郁症的临床表现（三）

抑郁障碍与焦虑症的并存症状

1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71

2. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10–13

抑郁障碍• 过度担忧• 神经系统症状(如眩晕、震颤)

• 大汗• 口干• 坐立不安• 呼吸急促

焦虑症

• 抑郁心境• 无价值感/罪恶感• 自杀观念

食欲改变睡眠障碍

心血管/ 消化系症状

注意力障碍易激惹精力减退

约 1/3患者可伴有强迫症状

强迫观念多见，强迫动作少有

强迫现象

认知障碍

— →歪曲既往事件 过错 自罪

被人指责 被害妄想

→ →身体状态歪曲认知 疑病观念 疑病妄想

对诊断和治疗不信任，对康复不抱希望

抑郁症的认知特点

几乎见于所有病人

可出现各种形式睡眠障碍

——早醒 忧郁症的生物学特征之一

个别睡眠过多，但不解乏

睡 眠 障 碍

——迟钝性抑郁 抑郁面容——激越性抑郁 焦虑、抑郁表情兼有

消极衣着打扮陈旧动作姿势简单言语减少，音调低沉，重者碱默少语

表情和行为改变

食欲下降，胃肠功能紊乱

体重丧失

慢性疼痛

植物神经症状

性功能障碍：性欲缺乏、阳萎

女性：性乐缺乏，月经周期紊乱，闭经

躯 体 症 状

幻觉 (假性幻觉为主 )

妄想：自罪、虚无、被害妄想为主木僵Schneider一级症状发生于抑郁症的严重期有情绪改变为基础，不应长期单独存在

精 神 病 性 症 状

持续性心境不稳定

心境高涨与低落

多次反复交替出现

但程度较轻

与性格基础相关

环性心境障碍

持续性心境障碍

轻度抑郁

未达抑郁发作程度

有自知力

间歇<2个月

心境恶劣障碍

病 程（一）

间歇发作

交替发作

慢性躁狂

慢性抑郁

病 程（二）

发作持续时间：

躁狂发作 ３月 (平均 )

抑郁发作 ６月 (平均 )

慢性抑郁症：一次持续发作>２年

≥快速循环型： 4次 /年

预 后

大 多 数： 好发病年龄早： 较差发病年龄晚： 较差发病次数频： 较差快速循环型： 较差慢性抑郁症： 差

精神病性： 较差 自 杀： 10% ～

15%

诊 断 依 据

核心症状

病程特点

参照诊断标准

诊 断典型躁狂症三高症状

情感高涨

联想加速

活动增多

≥躁狂发作症状持续 1周

核心症状：情感高涨

诊 断 诊 断

典型抑郁症三低症状 情感低落 思维迟缓 活动减少

核心症状 抑郁情绪 快感缺失 自我评价低

症 状 评 定 量 表

躁狂量表： Bech-Rafaelsen躁狂量表 Young躁狂量表

抑郁量表： Hamilton抑郁量表 Bech-Rafaelsen抑郁量表 Zung抑郁自评量表

鉴 别 诊 断

精神分裂症：心理活动协调与否，病程规律， 分裂症状与情感关系。

神 经 衰 弱：易兴奋易疲劳，情感症状及体验反应性抑郁：与心因相一致，心因去除 ,病情 恢复躯体病所致抑郁：燥狂抑郁与躯体病的关系药物所致抑郁、躁狂：抑郁躁狂与药物的关系

抑郁症与神经衰弱的鉴别要点 神 衰 抑郁症

抑郁、悲哀情绪 轻 主要特点易兴奋又易疲劳 主要特点 不明显

精神运动迟缓 不明显 多见、明显症状夸大 多见 很少厌世感 轻微 明显自杀 极少 多见病程特点 慢性、波动性 发作性间歇期 部分症状 正常，部分症状求治心 强烈 可有、可无

治 疗躁狂发作 急性严重躁狂

→抗精神病药物 情绪稳定剂电休克

普通躁狂症碳酸锂卡马西平丙戊酸钠

抗抑郁剂作用机理 

神经传导系统去甲肾上腺素 五羟色胺

受体   5-HT1 5-HT2 5-HT3

三环类（ TCAs）万拉法新（ SNRIs） 米安舍林SSRIs尼法唑酮瑞美隆（米氮平）

+++ΟО+

++Ο+++

++- +--

++-++-

三环类：丙咪嗪，阿密替林，多虑平，氯丙咪嗪

四环药：马普替林，米安舍林（脱尔烦）

SSRIs：氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，西酞普兰

SNRIS（双重抑制剂）：万拉发新

NaSSA （去甲肾上腺素能和特异性五羟色胺能抗抑郁

剂）：米氮平（Mirtazapine）

5-HT拮抗回收抑制剂 :曲唑酮

单胺氧化酶抑制剂：吗鲁贝胺

药物种类

SSRI的药效学特性

与和肾上腺素能受体亲和力低

与多巴胺受体亲和力低

与胆碱能受体亲和力低

对心血管系统影响小无心动过速、心悸、体位性低血压、头晕等

无锥体外系的副反应无震颤、共济失调等

无镇静样副反应，对患者的认知和精神运动性活动无损害无低血压、镇静、头晕、体重增加等

抗胆碱能方面的副反应很少无口干、视物模糊、心动过速、便秘、尿储留等

与组胺受体亲和力低

强结合力+高选择性(Thomas et al 1987; Tulloch 1993)

Johnson AM. Int Clin Psychopharmacol 1992; 6(suppl 4): 15-24..Schloesser R, et al. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1995; 7: 418.

治 疗 选 择

心境恶劣障碍：多虑平， SSRIs

激越性抑郁：阿密替林、脱尔烦、曲唑酮、帕罗西汀、米氮平

迟钝性抑郁：丙咪嗪、 SSRIs

精神病性抑郁：三环类、 SSRIs和抗精神病药物

双相型：单用锂盐或其它抗躁狂剂，或合用抗抑郁剂

快速循环型：卡马西平；锂十卡马西平；锂十丙戊酸钠，不用抗抑郁剂

药 物 治 疗 期 限

急性期治疗：至症状缓解

继续治疗：症状缓解后的继续治疗约 6月

维持治疗：视情况而定，三次以上发作者可用

维持治疗

药 物 治 疗 期 限

首次发病者：症状消失后再用治疗量 4 周左

右，改用维持量（ 1/2量或接近治疗量） 6个

月

多次发作者：一般药物维持治疗>2年至 5年

抑郁症的治疗结局：6R

Kupfer. J Clin Psychiatry 1991; 52: 28.

严重抑郁，伴明显自杀企图者

抑郁性木僵

疗效迅速

电休克治疗后应药物维持治疗

电休克治疗

心 理 治 疗

婚姻，家庭治疗

人际交往心理治疗 认知并发现抑郁的促发因素 解决人际交换问题

认知一行为治疗 帮助认识纠正自身信念的错误 缓解情感压力