دکتر فاطمه بهادری Associate Professore, Perinatologist Urmia University of Medical Sciences

کنگره ملی راهکارهای ارتقای سالمت و کاهش مرگ و میر مادری

1393مهر ماه

Type of diabet in pregnancy Pre pregnancy diabet

type 1 type 2 diabetesmaturity onset diabetes of the young (MODY) autosomal dominant Gestational diabetClass A1Class A2

ديابت آشكار preexisting(Overt)

ديابت حاملگي

(Gestational)

A1(85%)

A2(15%) 90%

women with gestational diabetes mellitus receive treatment (Grade 1A) medical nutritional therapyexercise self-monitoring of blood glucose levels insulin therapy

improves perinatal outcome

preeclampsia macrosomiashoulder dystocia

Calories are generally divided over

three meals and two to four snacks 40 percent carbohydrate20 percent protein40 percent fat

Medical nutritional therapy

initial approach

Self blood glucose monitoring

effectiveness of medical nutritional therapy

ADA and ACOG glucose targets are:●Fasting blood glucose concentration ≤95 mg/dL (5.3 mmol/L)●One-hour postprandial blood glucose concentration ≤140 mg/dL (7.8 mmol/L)●Two-hour postprandial glucose concentration ≤120 mg/dL (6.7 mmol/L)

moderate exercise as part of the treatment plan

no medical or obstetrical contraindications

to this level of physical activity (Grade 1B)

Absolute contraindications

Relative contraindications

Significant cardiac disease

Restrictive lung diseaseCervical insufficiencyMultiple gestationPlacental abruptionPlacenta previaPremature laborRuptured fetal

membranesPreeclampsiagestational hypertension

Severe anemiaUnevaluated arrhythmiaBronchitisPoorly controlled

diabetes, primary hypertension, seizure

disorder, or thyroid disease

Extreme obesity, malnutrition, or eating

disorderSedentary lifestyleFetal growth restrictionHeavy smoking

insulin therapy

with nutritional therapy exercise alone

do not achieve adequate glycemic control

Self-Monitored Capillary Blood Glucose Goals Specimen Level (mg/dL)

Fasting ≤ 95 Premeal ≤ 100 1-hr postprandial ≤ 140 2-hr postprandial ≤ 120 0200–0600 ≤60 Mean (average) 100 Hemoglobin A1c ≤ 6%

A1 - Euglycemia achieved with diet and exercise

A2 - Require medication to achieve

euglycemia

management Gestational Diabetes

A1 (Diet controlled) Targeted scan at 16-18 wks (no fetal echo) Fasting & 2 hr PPG weeklyGrowth scan

Gestational Diabetes

A2 (not controlled with diet alone) Targeted scan at 16-18 wks (no fetal echo) Fasting & 2 hr PPGGrowth scan every 4 wks after insulin or oral medication started (but no earlier than 26 wks) Twice wkly antenatal testing at 28 - 32 wks

Timing of delivery

Preterm delivery only for the usual Obstetric indications preeclampsia fetal growth restriction abruption premature labor with or without premature rupture of

membranes non-reassuring fetal testing

Maternalworsening Maternal renal function active proliferative retinopathy

Time of delivery

Class A1 term gestation

Class A2 39 weeks

ACOG recommends

cesarean delivery in diabeticestimated fetal weight exceeds 4,500 g

protracted laborfailure of descent

Ultrasoundin pregestational diabet Dating scan at 8 – 12 wks Nuchal translucency 11-14 wks Targeted scan including fetal echo at

18-20 wks Growth scan at 26 wks and every 4

wks thereafter NST + AFI twice wkly starting at 32

wks; 28 -wks if poorly controlled or class D- T.

بروز ديابت آشكار

عوارض قلبي عروقي مرتبط با ليپيدهاي غيرطبيعي سرم

هيپرتانسيون

چاقي شكمي

از ديابت عوارض مادريروي حاملگيقبل موجود

پره اكالمپسي كتواسيدوز عفونت بخصوص

پيلونفريت هيپرتانسيون

از قبل عوارض جنيني ديابت روي حاملگيموجود سندرم ديسترس

جنيني مرگ ومير بدون

علتپلي هيدرآمنيوسكارديوميوپاتي به ارث بردن

ديابت

سقط آنومالي جنينيپرترم ليبرماكروزومي هيپوگليسمي

نوزاد هيپربيلي

روبينميهيپوگليسمي

حاملگي قبل

اول ماهه سه

دوم ماهه سه

سوم ماهه سه

70قندخون ناشتا بين حفظ گردد100تا

قندخون يكساعت بعد غذا حفظ گردد.140كمتر از ساعت بعد غذا 2قندخون حفظ گردد120كمتر از

روي محدوده A1هموگلوبين فوقاني طبيعي يا نزديك به آن

قرار گيرد. g 400مصرف فوالت روزانه

2 اسيدفوليك روزانه mg4يا ماه قبل حاملگي و ادامه آن تا

ماهه اول حاملگي3

- قبل حاملگي بايد

- سه ماهه اول

تبديل داروي خوراكي به انسولين

تنظيم دوز انسولينبررسي از نظر رتينوپاتي

ومعرفي به چشم پزشكبررسي از نظر عمل كليه با اندازه گيري پروتئين ادرار و

كليرانس كراتينين E.CGانجام

كشت ادرار روزانه mg75مصرف آسپرين

در بيماران داراي واسكولوپاتي

- سه ماهه دوم

اندازه گيري آلفافتوپروتئين سرم حاملگي16مادر در هفته

حاملگي18-20سونوگرافي در هفته -22اكوكارديوگرافي جنيني در هفته

حاملگي20

بررسي از نظر آنومالي هاي جنيني با:

- سه ماه سوم

2 هفته و هفته اي 34 تا 32 از هفته NSTانجام بار

يا پروفيلCST غير طبيعي بود انجام NSTاگر جهت بررسي از نظر ماكروزومي ACاندازه گيري

حاملگي35بستري كردن در بيمارستان از هفته

در بيماراني كه دچار مشكالت عروقي اند يا توجه :قندخون آنها بخوبي كنترل نمي شود ارزيابي و

مونينور بايد زودتر و بيشتر انجام گيرد.

Serum & insulin in labor

--1

1,52

2.5

<70100<

100-140141-180220-181

>220

dextrose 5%Ringer lactate

D5

Ringer lactate D5

Normal salinNormal salinNormal salin

Serum 125cc/hour dose of insulinu/hr

Serum BS

ريسك فاكتورهاي احتمالي افزايش بدون توجيه در ديابت جنین مرگ ومير

و حاملگيزنان ديابتيك با اختالالت عروقي

زنان ديابتيك با پره اكالمپسيزنان ديابتيك دچار هيدرآمنيوسزنان ديابتيك با جنين ماكروزومزنان ديابتيك با قندخون كنترل

نشدهزنان ديابتيك دچار كتواسيدوزيس

Postpatrum

gestational diabetes are at increased risk of developing diabetes after

pregnancy

Management post delivery

1-3 day post delivery

Postpartum

Postdelivery (1–3 d) Fasting random plasma glucose

Detect persistent, overt diabetes

Classification of the American Diabetes Association (2013)

Early postpartum (6–12 wk) 75-g, 2-hr OGTT Postpartum classification of glucose

metabolism 1-yr postpartum 75-g, 2-hr OGTT Assess glucose metabolism AnnuallyFasting plasma glucose Assess glucose

metabolism Triannually

75-g, 2-hr OGTT Assess glucose metabolism Prepregnancy

75-g, 2-hr OGTT Classify glucose metabolism

ساعت آزمايش

ناشتا

ساعت 2بعد

غيرديابتي

110<

140<

اختالل تحمل تست گلوكز

125-110

199-140

ديابتيك

126

200

انفوزيون انسولين و سرم تراپي حين زايمان براساس گلوكز خون

دوزانسولين u/hr

--1

5/12

5/2

گلوكز خون

70<100<

140-100180-141220-181

220>

در cc125مايعات ساعت%5دكستروز

D5رينگرالكتات

D5رينگرالكتات

سالين نرمالسالين نرمالسالين نرمال

با دوز كم مگر بيمار ocp استفاده از واسكولوپاتي يا سابقه طوالني مدت بيماري

ايسكميك قلبي داشته باشد.IUD استقاده از

استفاده از پروژسترون تنها عقيم سازي

Maternal Hyperglycemia

Fetal Hyperglycemia

Fetal Hyperinsulinemia

↑Fetal substrate uptake ↑Oxygen uptake Lung Surfactant↓

Respiratory Distress Syndorme

Lipids / Amino acid ↑ Hypoxemia

Polycythemia Marosomia

↑Erythropoietin

? SB

↑BMR

PATHOGENIC EVENTS

Maternal Diabetes Glucose crosses

placenta

Carbohydrate surplus of fetus

Increased secretion of insulin

Stimulation of protein, lipid & glycogen synthesis Free amino acid

Stimulatory effect on development of B cells

Release Insulin like growth factor

MACROSOMIA

Teratogen Period ofexposure

ComplicationsType of

Diabetes

Aberrantfuel mixture

Hyper insulinaemia

Hyper insulinaemia Foetus

delivery

GDM

PGDM

1st trimester

2nd trimester

3rd trimester

Spontaneous abortionsEarly growth delayCongenital anomalies

Spontaneous abortionsEarly growth delayCongenital anomalies

MacrosomiaSelective

OrganomegalyCNS

development delay

Chronic hypoxiaStillbirth

MacrosomiaSelective

OrganomegalyCNS

development delay

Chronic hypoxiaStillbirth

Birth injuryBirth injury

Thank your attention