األنفNose البلعوم

Pharynx

الحنجرة Larynx

القصبة الهوائية Trachea

القصبان الرئيسيان (االيسر –األيمن )

Primary Bronchi

الشعب الهوائية Bronchi

الشعيبات الهوائية

Bronchioles

الهوائية الشعيبات النهائية

Terminal bronchioles

تتخلص وظيفة المناطق التي ذكرت Filtering عملية تنقيةاعاله في

وترطيب Warmingوتدفئة

Moistening الهواء وتوصيله

من وإلى الرئتين، ولهذا السبب

تسمى هذه األجزاء بالطرق الهوائية (Airways)

3

الحنجرة

5

القصبان األوليان أو

(االيسر –االيمن )القصبان الرئيسيان

4

القصبة الهوائية

6

الشعب الهوائية

8

الشعب الهوائية النهائية

7

الشعيبات الهوائية

(2شكل )

الحويصالت الهوائية

شعيرات دموية

عضالت ملساء

الهوائية النهائية الشعيبات

الهوائية التنفسية الشعيبات

االكياس الحويصلية

(4شكل )

تعتمد عملية التنفس بشكل أساسي على ضغط الهواء

بحيث يتحرك الهواء باتجاه الرئتين عن طريق القصبة

ويتحرك داخل الرئتين عندما يكون ضغط ،الهوائية

الهواء داخل الرئتين اقل من ضغط الهواء الجوي

زئبقملم 760وهو يساوي ( الضغط الجوي)

3

الحنجرة

5

القصبان األوليان أو

(االيسر –االيمن )القصبان الرئيسيان

4

القصبة الهوائية

6

الشعب الهوائية

8

الشعب الهوائية النهائية

7

الشعيبات الهوائية

(2شكل )

يعرف بأنه حركة الهواء باتجاه الرئتين عندما يكون الضغط

الرئوي الداخلي أقل من الضغط الخارجي وعندما يبدأ بالدخول

يزيد من الضغط الداخلي حتى يتعادل مع الخارجي فينتهي الشهيق

( Diaphragm muscle) حيث تلعب عضلة الحجاب الحاجز

الدور الرئيسي في زيادة حجم التجويف الصدري عن طريق انبساطها وانخفاضها نحو األسفل، وهو الوضع الطبيعي للتنفس

:(Diaphragm muscle)الحجاب الحاجز •

وهي على شكل لوح تشكل أرضية القفص الصدري في حالة االسترخاء

تأخذ شكل القبة وفي حالة االنقباض تتقعر لألسفل بحيث تزيد من مساحة

سم مما يؤدي إلى انخفاض 10القفص الصدري الضغط الجوي الداخلي

فيتم دخول الهواء وعند االنبساط تعمل بشكل عكسي فيزيد الضغط الداخلي

مما يساعد في عملية الزفير وتتأثر بالعصب الحاجبي الذي يمرر لها

(6شكل )األوامر باالنقباض

(6شكل )

External( الضلعية الخارجية) الوربيةالعضالت •Intercostal:

وهي العضالت التي توجد بين أضالع القفص الصدري

وتتكون

زوج، في الفراغات الضلعية تمتد لتشكل جزء 11من

من لحجاب الحاجز وعند انقباض هذه العضالت تقترب

االضالع من بعضها البعض مما يعمل على زيادة حجم

الرئتين

الرئةفيقل الضغط الداخلي للهواء فيتم دخول الهواء إلى

تعمل هذه العضالت كعضالت رئيسية عندما يكون الحجاب قد

:العضالتالحاجز غير فعال كنتيجة لبعض األمراض وهي

المنحرفة العلوية

العضلة القصية الترقوية

العضلة المنشارية األمامية

والصدرية العظمى والصغرى

( اثناء الراحة)بعكس عملية الشهيق فإن عملية الزفير الطبيعي

يشترك فيها حوافز عصبية وال حتى عضالت كما هو الحال ال

في الشهيق

، البطنية المستقيمةأما في الزفير الحركي فتعمل العضالت

على االنقباض إلى المستعرضةو( الظاهرة أو الباطنة)المائلة

االسفل مما يزيد من الضغط الداخلي للصدر ويخرج الهواء بقوة الرئتينمن

الزفير هو عملية سلبية تحدث نتيجة ارتخاء الحجاب الحاجز وانخفاض األضالع لمعادلة الضغط الداخلي مع الخارجي

(2013منظمة الصحة العالمية )

يحدث ضيق التنفس بسبب التشنج والتضييق القصبي، ويكون

التنفسهذه الضيق متقطع ومترافقة مع تسارع في

وهو عرض أساسي للربو إذ ال يمكن أن يوجد الربو دون قد يكون السعال جافا أو منتجا للبلغم -إال في حاالت نادرة –سعال

وهو عرض وعالمة، فعند وجود الصفير فإن الحالة تشير إلى ربو

حتى يثبت العكس، وعادة ما يكون الصفير في مرحلة الزفير ولكنه قد يكون والزفيرشامال للشهيق

ابيض اللون احيانا يصفرلزج يكون والذي

زيادة في سرعة التنفس وفي عدد مرات التنفس

العضالت الملساء

ممرات هوائية ملتهبة ممرات هوائية طبيعية

افرازات مخاطية

تقلصات في العضالت الملساء

المؤرجاتالمحسسات أو Allergens( مثيرات الحساسية)

محسسات الطعام

تختلف من شخص ألخر

المحسسات البيتيةالمحسسات المستنشقة

غبار الطلع

فضالت الحشرات

العث

الرغم من اتهام الغذاء على

بانه مسؤول عن اختالف

نسبة انتشار المرض بين

الدول المختلفة، ولكن لم

درجة يؤثر يعرف ألي

في ذلكالغذاء

VS

(Food)الغذاء

بعض المواد في

المشروبات

الغازية

والمعلبات تثير

الربو كمادة

التارترازين

(E102)

(Genetic factors)العوامل الوراثية

درجة تأثر األشخاص المرضى تختلف للمادة المسببة للحساسية (Allergen) التي تؤدي إلى رد فعل جهاز المناعة والتفاعالت ،

الكيميائية المصاحبة له والمختلفة من شخص إلى آخر، من حيث مسؤوال IgEشدة رد الفعل تجاهها، ويعد الجسم المضاد من النوع

أو المادة المسببة للحساسية ( Parasites)عن مهاجمة الطفيليات

لذى نراه معمليا يزداد في أي من الحالتين ولعل هذا يفسر انتشار

الحساسية في الدول المتقدمة لقلة اإلصابة بالطفيليات ما يجعل متفرغة لرد فعل الجهاز المناعي ضد المادة IgEاألجسام المضادة

المسببة للحساسية على خالفا للدول النامية التي تكثر بها اإلصابة يكون IgE بالطفيليات، ولذلك فإن ما يتبقى من األجسام المضادة

.قليال نسبيا لحدوث الحساسية

(Exercise)التمرينات الرياضية

التمرينات الرياضية من المهيجات الشائعة للربو، ويمكن أن تحدث

5لدى كل األشخاص المصابين بعد أداء تمارين رياضية عنيفة لمدة

دقائق على األقل، أما األلعاب الرياضية مثل السباحة فهي اقل

المهيجات للربو، بينما الجري لمسافات طويلة وكرة القدم عادة ما

لإلصابةتؤدي إلى حدوث نوبة الربو عند المعرضين

(Weather)الطقس

الطقسيشتكي العديد من مرضى الربو من تغيرات

خاص الرطوبة التي تسبب زيادة األعراضوبشكل

اخطر انواع الطقس البارد الجاف

تجنب الرطوبة العالية

%60-30والرطوبة المثالية هي

(Smells and Irritants)الروائح والمهيجات

يعاني بعض االشخاص المصابين بربو شديد من مشاكل مع

الروائح القوية والعطور التي يمكن أن تحرض الهجمات،

وكذلك األمر بالنسبة لدخان التبغ والدهان والعديد من المواد

المحترقة المهيجة في الهواء

العوامل النفسية والعاطفية

(Emotional Factors) الضحك، البكاء، الخوف، الصراخ، يمكن لهذه االنفعاالت

أن تسبب تضيق الطريق الهوائي، وإن الهجمات المفاجئة

الناتجة عن هذه العوامل شائعة لدى مرضى الربو

مكيف مدمر فاقعة معه

(Diseases)األمراض

الرشح، األنفلونزا، / مثل االلتهابات الفيروسية كالزكام

التهابات الحلق والجيوب األنفية تعتبر من المهيجات الشائعة

لذلك يحرص المريض على اخذ لقاح )للربو لدى األطفال

(وتطعيم وقائي بشكل دوري

(Drugs)االدوية

المثارمن المرضى لديهم ما يسمى الربو % 10 – 5

بـ االدوية وخاصة األسبرين

/ مكتسب تحسسي

االجمالي

الغير تحسسي

التحسسي

عابر

(atopic asthma)الربو التحسسي

عند التعرض لعوامل خارجية متنوعة مثل طلع يحدث

الشجر الزيتون أو الحشائش أو لحشرة غبار المنزل أو

لشعر ولعاب الحيوانات مثل القطط والكالم او الخيول

(Non-atopic asthma)الربو غير التحسسي

العوامل الخارجية دورا مهما وهو يعتبر فيه النوع ال تلعب هذا

باطني وتكون االلتهابات من العوامل المهمة في حدوثة

االلتهابات العوامل الوراثية

المنشأالربو جهدي

(Exercise-Induced Asthma)

الربو الذي يحدث خالل دقائق

من الجهد البدني، ويزول

سنتحدث )بالعالج أو بالراحة

(عنه الحقا بالتفصيل

هو احد انواع الربو

التحسسي، ويعتمد تشخيص

الربو المهني على إثبات

حدوث تضيق الطرق الهوائية

استجابة للتعرض لمادة تثير

الحساسية لدى الفرد وتكون

موجودة في مكان العمل

النجارة، الحدادة، المصانع، )

محطات المحروقات، وغيرها

(من المهن

الربو المهني (Occupational Asthma)

هذا النوع يعني فشل مريض الربو في

االستجابة للجرعات االعتيادية من

وأن االستنشاقيهالفموية أو الكورتيزون

الربوهذا الشكل هو شكل نادر من

للستيروئيدالربو المقاوم

(Steroid-Resistant Asthma)

مستويات وتصنيف الربو

(أو الهجمة الربوية) االعراض االعراض الحالة المرحلة

الليلية

PEF التغير

(نهار –ليل )

مالحظات

Step 1 متقطعة

Intermittent

مرة <

اسبوعيامرتين ≥

شهريا

أو اكبر=

80%

ال عرضي 20%<

طبيعي بين PEFو

النوبات

Step 2 دائمة خفيفة

Mild

Persistent

مرة ≤

أسبوعيا

لكن ليس

يوميا

أكثر

مرتين

شهريا

أو اكبر=

80%

20 – 30%

Step

3

دائمة متوسطة

Moderate

Persistent

يوميا > مرة

اسبوعيا

60 –

80%

أكثر من

30%

يستخدم مقلدات

B2 يوميا

والهجمات فعالة

Step

4

دائمة قوية

Severe

Persistent

يوميا أو = متكررة

اصغر

60%

أكثر من

30%

النشاط

الفسيولوجي

للمريض قليل جدا

: وهنا نركز على األعراض التي يشكو منها المريض مثل•

ضيق الصدر المتكرر –صعوبة التنفس –وزيز –بلغم –سعال

والنهارودورية هذه األعراض وفيما إذ كانت تختلف بين الليل –

:(القصة)االحداث التي يسردها المريض :أوال

:نسأل المريض عن كل ما يأتيكما

مهنته وعالقتها باألعراض•

اختالف هذه األعراض باختالف الفصول•

:تحسسه تجاه عوامل معينة •

...(إلخ -غبار –حيوانات أليفة –أدوات –أدوية )

وجود ارتباط عائلي بالربو أو أمراض حساسية•

يعد عرضا وعالمة، فعند وجوده فإن الحالة تشير (:الوزيز)الصفير

إلى الربو حتى يثبت العكس، وعادة ما يكون في مرحلة الزفير

(شهيق وزفير)ولكنه ايضا قد يشمل التنفس كامال

مرة في ( 20 – 16)المعدل الطبيعي للتنفس هو : تسارع التنفس

سنة14 +الدقيقة لإلنسان

وهي عالمة مهمة للغاية ومميزة جدا للربو، :االشتداد الليلي

ونستطيع القول أن مريض الربو يكون دائما اسوء في منتصف الليل

وما بعده من ساعات النهار والليل الباكر

الفحص السريري :ثانيا

حيث يستطيع المريض أن يفرق بين حالته العامة السيئة :النوبية

والمتوسطة وبين الفترات الحادة التي تستمر دقائق وتسوء فيه الحالة

العامة بشكل ملحوظ

يمكن لهذه النوبات أن تخف دون : (Reversibility) العكوسيه

تدخل خارجي، ويمكن أن تحتاج لتدخل دوائي أحيانا اذا كانت متوسطة أو شديدة

الربوان الجهد عامل مفاقم لشدة :الجهد

الفحص السريري :ثانيا

حيث يمكن تفريق الربو عن : عدم وجود ارتفاع في درجة الحرارة

أغلب األمراض التنفسية بعدم وجود ارتفاع حراري إطالقا، إذا

اآللية االلتهابية تبقى موضعية

وهي عالمة مميزة للربو :بالستيرونيداتاالستجابة للعالج

الفحص السريري :ثانيا

األخرى للكشف االستقصاءات :ثالثا

Investigations:عن الربو

وظيفة هذه :اختبارات الوظائف الرئوية

االختبارات بشكل عام هي مراقبة

المريض دوريا للمتابعة القيمة للحالة،

له أن استخدام االختبارات ما يأسفومما

يزال غير شائع لدينا بشكل كبير نظرا ألنه

يتطلب وعيا لدى المريض بأهمية االختبار

وضرورة انتظامه، وتتراوح االختبارات

من البسيطة التي يمكن إجراؤها في

إلى اختبارات كبيرة تتطلب أجهزة المنزل

مباشرا وإشرافا طبيا

قياس الحجوم الرئوية•

من المهم التأكد على أن الربو مرض ذو طبيعة انسداديه، حيث

وانخفاض حجم الزفير FVCنالحظ انخفاض السعة الحوية القصرية

وبالتالي تنخفض FEV1القسري خالل الثانية األولى بنسبة أكبر

80%حيث تصبح أقل من ( FVC/FEV1) تيفنوعالقة

الرئويةاختبارات الوظائف

السعه

الحيوية

القسرية

حجم

هواء

الزفير

االقصى

1في ث

(PEFR)قياس السرعة القصوى لجريان هواء الزفير •

منخفضة في الهجمات الحادة للربو بدرجة PEFRقد يكون الـ

في PEFRتتماشى مع شدة الهجمة، أما خارج الهجمة فيكون الـ

الطبيعيةالحدود

بزفير جهدي اقصى ( واقفا)يتم استخدام هذا الجهاز عبر النفخ فيه

بعد شهيق جهدي أقصى وتسجل القيمة المعطاة، تعاد هذه العملية

ثالثة مرات وتسجل القيمة االعلى منها

الرئويةاختبارات الوظائف

الربوتشخيص •

تحديد شدة الهجمة الربوية•

متابعة المرض•

العالجتحديد حاجة المريض لتغيير •

PEFRيفيد قياس الـ

إما عن طريق مقياس العكوسيهيتم اجراء اختبار •

أو عن طريق جهاز قياس Spirometerالنفس

( .PEFR)السرعة القصوى لجريان هواء الزفير

نقوم بالبداية بإجراء قياس الحجوم الرئوية، ثم •

دقيقه من إعطاء 15نكرر هذه القياسات بعد

.أو رذاذا إنشاقا( السالبوتامول)

العكوسيهاختبارات

(Reversibility)

Exercise Provocation Testاختبار التحريض بالجهد

يستعمل هذا االختبار عند االطفال وخاصة بعد عدم االستفادة من •

دراسة الوظائف التنفسية لكونها طبيعية

( تظاهر الربو سعال فقط)

دقائق على السير المتحرك 7-6بعد تعريض الطفل للجهد لمدة •

مع تطبيق مقاومة كافية للوصول بنبض الثابتهأو الدراجة و PEFRمما يؤدي النخفاض ( ق/ن) 160المريض ألكثر من

FEV1 15لقرابة%

الهرولة يمكن اجراءها بالركض أو كما

عند ذلك يمكن استخدام مناورات اخرى : الجهد غير الكافي•

محرضة للتشنج القصبي منها الجري الحر، زيادة ارتفاع

يمكن اضافة الهواء )الجهاز، إضافة هواء بارد، فرط التهوية

البارد مع الجهد الفيزيائي، حيث أن وجود الهواء البارد لوحده

(قد يشكل محرض للتشنج القصبي

االختباروجود معالجة بالموسعات القصبية قبل إجراء •

(عدم التشنج بفعل المثير)المريض في فترة العصيان •

البد من إجراء هذه االختبارات •

عند كل مريض ربو إلثبات أو

نفي وجود دور للحساسية في

حالة الربو

تفيد هذه االختبارات في •

تشخيص حاالت كثيرة من الربو

وخاصة الربو المهني

الجلديةاختبارات الحساسية

Skin Prick Test

2ال يوجد تحسس

نادرا ما يجرى إال في حالة

الشك بوجود محسس معين

( تحسس غذائي –ربو مهني )

والرغبة في اثبات أو نفي

هذا الشك وعند تعريض

المريض لهذا المحسس مع

اختبار وظائف الرئة قبل

التعريض وبعده

اختبارات التحريض للمحسساتAllergen Bronchial Provocation

ال تفيد الصورة باألشعة للصدر في تشخيص الربو

وإنما تجرى لنفي األسباب األخرى للصفير

:والسعال ومن هذه االسباب

CXRصور الصدر باألشعة البسيطة

القصبيةاألورام •

القلبيالربو •

عيوب خلقية•

(فرط التهوية)عالمات فرط الوضاحة •

24أي خالل الـ )في اليوم الواحد PEFاختالف في قيمة •

بين النهار والليل ألكثر من يومين في % 20بأكثر من ( ساعة

متتالييناالسبوع ولمدة أسبوعين أو أكثر بعد جرعة من المرخيات % 12بمقدار FEV1ارتفاع •

200( السالبوتامول)مثل β2القصبية المحرضة لمستقبالت

.ميكروغرام استنشاقا 400إلى الجهددقائق من 6أو اكثر بعد % 12بمقدار FEV1انخفاض •

يفضل استعمال كلمة

عوضا ( تدبير الربو)

ألنه ( عالج الربو)عن

ال يمكن حتى اآلن تقديم

الشفاء للمريض،

وعندما نتحدث عن

فكرة الشفاء مع الدواء

أي ابقاء المريض في

حياة طبيعية مع الدواء

تدبير

الربو( عالج)

االهداف الرئيسية لتدبير الربو

الحاليةايقاف األعراض اإلمكانخفض خطر الهجمات الحادة قدر إعادة الوظائف التنفسية إلى الحالة الطبيعية أو إلى أفضل ما يمكن

ممكنالوصول إلية ألطول مدى تقليل الوفيات الناجمة عن الربو. 2منبهات )التقليل من الحاجة الستعمال األدوية المنقذةβ سريعة

(التأثير بالربوالسماح بالنمو الطبيعي لألطفال المصابين العملالتقليل قدر اإلمكان من فترات الغياب عن المدرسة أو

يعتمد تدبير الربو على أربعة ركائز أساسية

Preventionالوقاية :أوال

(ثانوية –أولية )تنقسم إلى

الوقاية األولية تهدف إلى محاولة تجنب عوامل المساعدة على تطور الربو عند المستعدين

عن اإلرضاع الصناعي وتشجيع اإلرضاع الطبيعي لمدة االبتعاد

أشهر على األقل من عمر الوليد 6 االمتناع عن التدخين التبغ بكل أشكاله اإليجابي والسلبي بما في

ذلك وقاية الجنين من تدخين األم اثناء الحمل االبتعاد قدر اإلمكان عن امتهان الحرف المهيجة للربو

السيارات، الدهان، المزارع والحقول، مشاريع تربية الحيوانات ) في حال وجود تاريخ عائلي للربو( واإلنتاج الغذائي

تشجيع السكن في منازل صحية جيدة التهوية وقليلة الرطوبة النصح بعدم زاوج األقارب

المريض وخاصة األطفال قدر اإلمكان التعرض وتهدف لتجنب الوقاية الثانوية

للعوامل الداخلية والخارجية النوعية وغير النوعية المثيرة أو المسببة ألعراض

:الربو، وتتضمن

غسيل الشراشف والوسادات كل أسبوع ثم تجفيفهم بتعريضهم للشمس أو اجهزة التنشيف

التهوية المتكررة لخفض الرطوبة، ويحبض عدم وضع سجادة في غرفة النوم

يجب منع تربية حيوانات مدللة في المنزل كالقطط والكالب التارترازينبتجنب تناول المعلبات والمشروبات الغازية الحتوائها على مادة

(E102)المسببة للحساسية ويرمز لها على العلبة باالختصار يجنب تجنب الخروج من المنازل في حال وجود كميات كبيرة من غاز الطلع

(وقت الغروب في فصل الربيع)تجنب المهن المحسسة تجنب الرطوبة واألماكن الرطبة ايقاف التدخين نهائيا

المريضتثقيف :ثانيا

Patient Education

يجب تعريف المريض بطبيعة مرضه وذلك من خالل شرح آلية المرض بأنه

التهاب مزمن وال يمكن الشفاء منه بالعالج الدوائي مدى الحياة وبالتالي يجب

اإللهابمحاولة إبقاء المريض على أقل جرعة مسيطرة على

يجب تفهيم المريض أن هناك نوعان من األدوية سيستخدمهما في عالج الربو ويجب تمييزها :عن بعض

التي تحسن األعراض وال تستخدم إال ( موسعات القصبات الهوائية)المنقذة األدوية أ- الحاجةعند

والتي تستخدم مدى ( االنشاقية الستيروئيدات) الستروئيديةاألدوية المضادة لاللتهاب ب- دوائيا الحياة مع ضرورة الشرح للمريض أنها ال تسبب إدمان وال اعتيادا

اإلنشاقيةكما يجب توعية المريض وتدريبه على الطريقة الصحيحة الستعمال األدوية ج-

العالج الدوائي :ثالثا

Pharmacotherapy

Relieversأدوية محسنة األعراض

توسع مجاري التنفس عن طريق (: منقذه - إنشاقيةموسعات قصبية )

إرخاء العضالت التي تحيط بأنابيب القصبة الهوائية والمجاري

التنفسية

Controllersأدوية مسيطرة على االلتهاب

أفضل األدوية للسيطرة طويلة (: واقيات - اإلنشاقية الستيروئيدات)

تمنع أو تخفف االلتهاب في مجاري األمد هي تلك األدوية التي

وبالتالي تقلل من حساسية مجاري التنفس وتمنع إثاراتها التنفس

بواسطة المهيجات بسهولة

درجات العالج الدوائي

نقوم بإعطاء

الموسعات القصبية

قصيرة االستنشاقية

وسريعة التأثير

للمريض وقت

اللزوم مثل

أو السالبوتامول

استنشاقا التربوتالين

يجب إضافة العالج

بالستروئيدات ICS (Inhaledاإلستنشاقية

Corticosteroids) 800 – 200)بجرعة

وفق ما ( يوم/ ميكروغرام

يتناسب مع حالة المريض

وبشكل عام تعتبر جرعة

( يوم/ميكروغرام400)

مناسبة ألغلب المرضى،

وقد نضيف للمريض

2مقلدات بيتا

يعطى موسعا قصبيا مديدا Longوطويل التأثير

Acting B2 Agonist

(LABA ) باإلضافة نظيره

:قصير األمد، وبعد ذلك

استجابة جيدة على . أLABAنستمر في إعطاءه ،.

في LABAاستجابة من

إيقاف التدهور لكن ما يزال

: المريض غير مستقر LABAنستمر في إعطاء

الستيروئيداتونرفع جرعة

800إلى االستنشاقية

جرعة )يوم /ميكروغرام

واذا لم يستقر ( عالية

نضيف قافالت مستقبالت )

(.الثيوفللين+ الليكوترين

للستيروئيداتإضافة

االستنشاقية

والموسع قصير األمد

مثل LABAو

، قافالت الثيوفللين

مستقبالت

، مقلدات الليكوترين

لودي الجهازية

(.فمويا)

الستروئيدرفع جرعة

حتى : االستنشاقي

(2000

أو ( يوم/ميكروغرام

يمكن استخدام

الفموية الستيروئيدات

بأقل جرعة

واستبعادها بأسرع ما

يمكن

ال نتوقف عن جرعة

الستيروئيد

العظمى االستنشاقي

(2000

(اليوم/ميكروجرام

نحاول بشتى الوسائل

إيجاد حلول بديلة أو

عوامل محسنة للوضع

العام

قد نستخدم في هذه

الحالة األدوية المثبطة

: مثل)للمناعة

، السيكلوسبورين

، أمالح الميثوتريكسات

إال انها تحتاج ( الذهب

لمراقبة وثيقة ودائمة

للمريض

تحري وجود خطأ في

التشخيص أو مرض

مرافقة أو محسسات يمكن تجنبها

Step 1 الخفيف الربو )

(المتقطع

Step 2 الربو الخفيف )

(المستمر

Step 3 الربو المتوسط

(المستمر

Step 4 الربو الشديد )

(المستمر

Step 5 استمرار التحكم )

(الضعيف في الربو

درجات العالج الدوائي

Step 1 Step 2

Step 3

Step 4

Step 5

Allergen (ASI)العالج المناعي النوعي :رابعاSpecific Immunotherapy:

يتلخص مبدئه بإعطاء المريض جرعات متزايدة تدريجيا من

المسبب إلعراضه بهدف إزالة ارتكاسه ( المثير للتحسس)المحسس

لهذه المادة وبالتالي السيطرة على الحالة ( ردة فعل جهازه المناعي)

الربوية

:يستخدم هذا العالج في بعض الحاالت من الربو التحسسي مثل عدم التمكن من السيطرة التامة على األعراض الربوية بالوقاية

واألدوية دائمعدم رغبة المريض بمتابعة العالج الدوائي بشكل للربورغبة الطبيب والمريض في محاولة تعديل اآللية المرضية

وجبات صغيرة وتجنب الوجبات الكبيرة التي قد تسبب تناول

قصر التنفس نتيجة ضغط المعدة على الحجاب الحاجز ( كالبوظة)تجنب وبشكل كبير تناول األطعمة والمشروبات الباردة

والتي قد تسبب تشنجا تجنب األطعمة المسببة للغازات كالفاصولياء والملفوف

والمشروبات الغازية التي تضغط على الحجاب الحاجز

،إذا اثار التمرين استجابة ربوية فيجب التأكد من مدخول الملح

حيث أظهرت الدراسات أن األشخاص المصابين بالربو الذين

يتنفسون بشكل ( ملغ يوميا4000)يتناولون كمية كبيرة من الملح

أصعب أثناء التمرين وبعده مباشرة مقارنة مع الذين يتناولون (ملغ يوميا 1500)كمية اقل من الملح بشكل يومي

فيتامينA : والمناعيضروري لإلصالح النسيجي فيتامينD : اظهرت الدراسات الحديثة أن وجود هذا الفيتامين في

زيت السمك وفي بعض األطعمة له دور هام في تحسين حالة

للمناعةمريض الربو باعتباره أحد العوامل الرئيسية المنظمة فيتامينB6 : والربومفيد في معالجة المحسسات فيتامينB12 : خالل الرئتين يخفض االلتهاب الذي يحدث في

الحادةالربو هجمة فيتامينC : يحمي النسج الرئوية ويخفض االلتهاب، ويقلل من شدة

التمرينالسعال وضيق النفس بعد قد يوقف الربو الحاد عن طريق زيادة : والكالسيوم المغنزيوم

القصبيةالمقدرة الحيوية للرئتين وله تأثير ممدد للعضالت

بعض الفيتامينات على الربوتأثير

اسبوع/ايام 4>االعراض النهارية األسبوع/ مرة=>الليلية االعراض طبيعيالنشاط الفيزيائي الحدوثالنوبات الحادة خفيفة وقليلة المدرسةال يحدث غياب عن العمل أو 4>الحاجة للموسعات القصبية السريعة

األسبوع/مرات قيمFEV أو الـPEF ≥80 % من القيمة

للمريضالمتوقعة أو أفضل قيمة شخصية

االعراض الربوية مرتين أو اقل اسبوعيا معدل استخدام الموسعات القصبية مرتين

أو أقل اسبوعيا غياب االستيقاظ الصباحي الباكر أو الليلي

بسبب الربو غياب تحدد النشاط أو العمل أو الذهاب

للمدرسة قيم طبيعية الـFEV1 أو الـPEF أو

مساوية ألفضل قيمة شخصية

ان هذا المصطلح يعتبره البعض غير دقيق، ألن الجهد أو

التمرين ال يعتبر من عوامل الخطورة لتطور الربو ولكنه

مستبطنمحرض للتشنج عند مرضى لديهم ربو

من يعتبر أن نقصان النشاط الفيزيائي هو عامل هناك

خطورة لتطوير الربو، حيث أن النشاط الفيزيائي

والتمرين يمكن أن يساعد في منع تطور الربو لدى

األطفالهو األكثر التشنج القصبي المحدث بالجهدلذا فإن مصطلح

دقة في التعبير عن هذه الحالة المرضية

الجهديالربو

Exercise induced asthma

يشكلون جزءا من Exercise induced asthma مرضى

المرضى المصابين بالربو وقد يكون الجهد الفيزيائي هو

المحرض الوحيد للربو عند هؤالء المرضى دون أن يكون

لدى المريض بقية أعراض الربو ولذلك فإن تحديد مرضى (EIB ) ونجاحهامهم من أجل المعالجة النوعية

اختبار التحريض بالجهد الفيزيائي

يعمل للمريض قبل بداية االختبار فحص وظائف الرئة، كما يجب

في )مراقبة تخطيط القلب الكهربائي قبل وأثناء إجراء االختبار

ظروف المخبر المثالية لتأكيد الوصول للنبض المستهدف أو

(لمراقبة المرضى لتفادي عوامل الخطورة يمكن إحداث الجهد الفيزيائي بعدة طرق كالجري أو السير

الثابتةالمتحرك أو الدراجة ( 90-80)دقائق حتى الوصول الى ( 8-6)استمرار الجهد مدة%

– 220)من معدل ضربات القلب القصوى المتوقعة للمريض (العمر

بنهاية االختبار يتم قياس وظائف الرئة للمريض كل خمسة دقائق

دقيقة وغالبا ما يحدث التشنج القصبي المثار ( 30-20)ولمدة

االختباربعد نهاية 15-10بين الدقيقة ( EIB)بالجهد

(EIB)البروتكول العام الذي يحدد وجود

في دراسة اجريت على الجيش االمريكي

في الجيش األمريكي والذي ( EIB)أجريت لتحديد انتشار

وأنه لم يكون له تأثير على النشاط الفيزيائي %( 7)بلغ

أثناء فترة التمرين الجسدي، وأن األشخاص المصابين بـ

(EIB ) استطاعوا مجاراة اقرأنهم األصحاء وحتى التفوق

ليست سبب ( EIB)وبالتالي فإن أعراض عليهم أحيانا

مطلق الستثناء األشخاص من األعمال الفيزيائية المجهدة

له تأثيرات سلبية ( EIB)من الصعب تحديد فيما إذا كان

على الرياضيين المتنافسين، وعلى الرغم من أن هناك

عند( EIB)دراسات عديدة أظهرت حدوث أعلى لـ

ال يبدو بأنه ذو تأثير سلبي هام ( EIB)الرياضيين، إال أن

والفيزيائيعلى جهدهم البدني

الوسائل العاجية المستخدمة عدد الجلسات رقم الجلسة تمرينات االطالة 24 24 - 1

التدليك المقطعي 14 24 - 19/ 9 – 1

التدليك النقطي 14 24 - 19/ 9 – 1

تقييم الفعالية للبرنامج بشكل دوري 24 24 – 1

العالج الدوائي 24 24 - 1

االستشفاء بالوسائل الغذائية 18 18 - 1

ممارسة االنشطة البدنية 8 18 - 10

التمرينات التنفسية بأنواعها 8 18 - 10

(الدعم النفسي)العالج النفسي 8 18 - 10

ارشادية وتثقيفية( جلسات)دورات 8 18 - 10

السباحة بالماء الدافئ 5 24 - 19

التمرينات السلبية قبل الدكتور اضافة من

4ملحق

مراكز الضغط في التدليك النقطي

4تابع ملحق

مراكز الضغط في التدليك النقطي

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

....................................................

الطول والجنس والوزن

تاريخ اجراء الفحص وقت االجراء

اسم المفحوص وتاريخ

ميالده

العمر

السعه الحيوية القصوى

حجم هواء الزفير االقصى في الثانية األولى

من الزفير االقصى كامال 1نسبة حجم الهواء االقصى في ث

اقصى معدل النسياب الزفير

من السعه الحيوية% 75 – 25االنسياب الزفيري االقصى بين

من السعه الحيوية% 25االنسياب الزفيري االقصى في

من السعه الحيوية% 50االنسياب الزفيري االقصى في

من السعه الحيوية% 75االنسياب الزفيري االقصى في

حجم الهواء االقصى في الثانية السادسة معدل حجم الهواء االقصى في الثانية االولى مقسوم على الثانية السادسة: تيفنوعالقة

زمن الشهيق القسري

حجم االزاحة الزفيري

الشهيقيةالسعة القسرية

حجم هواء الشهيق في الثانية األولى

معدل الهواء في الثانية االولى للشهيق بالنسبة للسعه الحوية

اقصى معدل انسياب للشهيق

:مالحظات حول أداء االختبار

يتم أخذ شهيق قسري ووضع قطعت الفم وثم اخراج اقصى زفير

.قصري داخل هذه القطعة وبأغالق مجرى التنفس االنفي

ث 4يتم االستمرار بالزفير ما امكن حيث يجب ان يستمع الصغار

(.بدون أخذ شهيق)ث بدون توقف 6في الزفير بينما الكبار

.بعدها يتم اخذ شهيق قسري ما امكن

.وينتهي االختبار بذلك

شهيق

زفير

و