דוח בקרה יזומה בבית החולים

מתאריך " אסותא ראשון "

7.3.2012-ה

לרפואה כללית הדוח נכתב על ידי האגף

  .ת בקרהמחלק

2011 יולי

מנהל הרפואה –אגף רפואה כללית 02-5681466 -פקס 02-5681274 -טל'

2012מאי 01

' אייר תשע"בט

20796712שרדוקס

לכבוד

ד"ר אורנה אופיר

בית החולים תמנהל

"אסותא ראשון"

שלום רב,

7.3.2012-מתאריך ה"אסותא ראשון" סיכום הבקרה שנערכה בבית החולים הנדון:

מבקרה ז מרכזמחו רצ"ב דוח בקרת צוות האגף לרפואה כללית, וצוות לשכת הבריאות

.הבקרה נערכה על פי כלי בקרה שהוכנו 2012 רץבמ 7 -שנערכה בבית החולים בתאריך ה

מראש ופורסמו באתר המקוון של משרד הבריאות . לכל מקצוע שנבדק נקבע ציון סופי

בהתאם לממצאי הביקורת.

מצורפים בזאת

הציונים שהושגו בכל מקצוע ("טבלת הציונים") .א

ם, תקציר הממצאים לפי תחומי המבדק. תקציר מנהלי .ב

לשיפור לפי תחומי המבדק עם לוחות זמנים לביצוע.הנחיות .ג

מיום שליחת חודש תוך נחיות לשיפורלהלדוח והנהלת בית החולים מתבקשת להתייחס

לאחר קבלת הדוח, לפעול למען תיקון הליקויים ולהעביר לעיונם של הח"מ לו"ז ליישומם.

הלת בית החולים ותיקון הממצאים אם יידרש יפורסם הדוח באתר המקוון של התייחסות הנ

בית חולים שיבקש לעיין ברשימות כלי הבקרה על פיהן נקבעו הציונים משרד הבריאות.

במקצועות השונים, יוכל לפנות אל הח"מ ולבקש לעיין בחומר.

צה להמשך פעילות בית אגף רישוי מוסדות המלהיחד עם הפצת הדוח, הועברה אל ראש

לשלוש שנים. החולים

בברכה

RN BSN MPH רותי פרוינד ד"ר מיכאל דור

נהלת מחלקת בקרהמ ראש אגף רפואה כללית

אגף רפואה כללית סגן ומ"מ ראש מנהל רפואה

באגף רפואה כללית

מנהל הרפואה –אגף רפואה כללית 02-5681466 -פקס 02-5681274 -טל'

טבלת הציונים

1 תחום המבדק כושל

2 חלש

טעון 3 שיפור

4 טוב

5 טוב

מאוד 0-49 50-64 65-79 80-94 95-100 98 מינהל רפואי 1 96.5 מינהל בית חולים 2 90.5 מינהל סיעודי 3 98.5 הרדמה 4תשתיות הנדסיות בחדר 5

ניתוחחשמל, מיזוג אוויר, גזים רפואיים, אספקה סטרילית

93.39

97.5 בטיחות החולה בחדר ניתוח 6בטיחות החולה בחדר 7

התאוששות 100

78.5 רשומות ומידע רפואי 8 76 מרפאת שיניים 9

83 רוקחות 10 98.5 דיאליזה 11 100 פיזיותרפיה 12 100 מעבדה 13 89 ביטחון ואבטחה 14 89.5 עבודה סוציאלית 15 91.25 תזונה ודיאטה 16 100 כביסה 17 92 סילוק פסולת 18

דוח מילולי רישוי 19

בריאות הסביבה 20

מערכות מים

פינוי שפכים

פינוי פסולת

טיפול בכביסה

תברואה כללית בביה"ח

הגיינה מחלקתית

מטבח וטיפול במזון

58

75

85

81

89

95

100

100

מנהל הרפואה –אגף רפואה כללית 02-5681466 -פקס 02-5681274 -טל'

3.9.08-ות בקרה קודמת מיום ההביקורת נערכה בהתייחס להמלצ

אגף רישוי מוסדות - נתונים ע"פ תעודת הרישום

26 מספר מיטות אשפוז

מספר מיטות אשפוז

7 יום

5 מספר חדרי ניתוח

18מספר עמדות התעוררות

מספר עמדות רפואה

-- דחופה

-- י לידהמספר חדר

8 מספר מרפאות

3 מספר מכונים

1 מספר מעבדות

מכשירים רפואיים

מיוחדים CTסורק

G.CAמערכת סריקה של פליטת קרני גמה

הפרית מבחנה, דיקור מי שפיר, הפסקת הריון, הרשאות עפ"י חוק

בנק זרע

מספר מחלקות/ מכונים/ יחידות/

מרפאות המוכרים להתמחות

--

מספר יחידות מקצועיות

-- מיוחדות

ענפי פעילות מותרים

כירורגיה כללית, אורתופדיה, אורולוגיה, כירורגיה פלסטית, עיניים, א.א.ג וכירורגיה ראש וצואר,

נשים.

מנהל הרפואה –אגף רפואה כללית 02-5681466 -פקס 02-5681274 -טל'

אגף רישוי מוסדות- נתונים נבחרים

14777 מס' רשיון רפואי אורנה אופיר ד"ר שם המנהל הרפואי

9770 מס' רשיון מומחה רפואה פנימית מומחיות

שם המנהל מר איזי בן עזרא האדמיניסטרטיבי

היקף פעילות לשנה קלנדרית אחרונה

מספר/אחוזפעילות

7,636 מספר ימי אשפוז

אחוז תפוסה ממוצע

150

אורך אשפוז ממוצע שעות לא כולל אשפוז יום 24 בחטיבה כירורגית

אורך אשפוז ממוצע בחטיבה פנימית

לא כולל אשפוז -- יום

סה"כ כולל ניתוחים באשפוז יום 13,984 מספר ניתוחים

-- מספר ביקורים במיון

אחוז המתאשפזים -- מתוך הפונים למיון

מספר ביקורים 4,514 במרפאות

-- מספר לידות

אחוז ניתוחים קיסריים מכלל

הלידות --

ם)מצבת כ"א (מועסקים מכל הסקטורי

מספר משרות מספר עובדים מקצוע

4 רופאים

17 רופאים מומחים

68 אחיות

41 רפואיים-פרא

מנהל הרפואה –אגף רפואה כללית 02-5681466 -פקס 02-5681274 -טל'

תקציר מנהלים 2012במרץ 7-ה"אסותא ראשון" מתאריך דוח מבקרה יזומה שנערכה בבית החולים

.2008בספטמבר 3-הבקרה קודמת שנערכה בתאריך ובהתייחס להמלצות

מינהל רפואי .1

נבדקו: יישום חוק זכויות החולה, רשומות הרפואיות, איכות תיעוד הקבלה, רשומות

יומיות, איכות רישום הוראות לטיפול תרופתי, איכות רשומות שחרור, שחרור מעקב

חופשה אחרי תורנות. תורנות ורשומות חדר מיון.לרופאים

הטיפול הרפואי ניתן על פי הסטנדרטים המקובלים . חדר מיון, ללא הוצג בית חולים פרטי

תיקים ממוחשבים. נצפו במחשב רשומות מלאות כולל קבלת חולה, העברה 5נבדקו

מהתאוששות למחלקת האשפוז, דוח הרדמה, גיליון מעקב רפואי , טפסי הסכמה לניתוח,

מעבדה, מעקב סיעודי. התיקים מתנהלים בצורה מובנית טפסי הסכמה להרדמה, בדיקות

. מכתבי סיכום המחלה מפורטים כנדרש כמקובל ותקינה. הוראות לטיפול תרופתי כתובות

כולל המלצות ומספרי טלפונים ליצירת קשר עם הרופא המטפל.

מינהל בית חולים .2

ים למשרד הבריאות יישום הנחיות מינהל הרפואה בנושא הסכמה מדעת, דיווח: נבדקו

פעילות (פטירות ואירועים חריגים) בטיחות אש, חיסון עובדי בריאות החשופים לדם,

בקרת רישומים פליליים ,המצאות נהלים וחוזרים, בקרת תורים לניתוח ועדות מוסדיות,

. 18למועסקים גברים מעל גיל

קיים קובץ הבריאות, ובד ע"פ נהלי משרד בית החולים מנוהל בצורה טובה מאד. ביה"ח ע

הנהלים והטמעתם. בביה"ח פועלת ועדת קריאת נהלים מלא ומעודכן, ההנהלה אוכפת

, התאמה והנגשה תרבותית ולשונית של 7/11נהלים. ביה"ח החל ליישם את חוזר מנכ"ל מס'

יש לשפר את כך גם השילוט. . לא קיימים בארבע השפותהשירות. טפסי הסכמה מדעת

. עיקרי חוק זכויות החולה חיסוני השפעת העונתית במועד -ני לעובדיםהכיסוי החיסו

מפורסמים על כרזה, חוזרי משרה"ב זמינים באינטרנט. מבוצעת בקרת רישומים פליליים

יש לציין כי בבית החולים .גם לעובדים חיצוניים ועובדי קבלן 18למועסקים גברים מעל גיל

ממוצע ימי אשפוז, כמות ,ית לכל רופא ( כמות ניתוחיםמבוצעת על ידי ההנהלה הערכה שנת

ממוחשבת של מעקב אחרי בנוסף קיימת מערכת הניתוחים החוזרים ושיעור הסיבוכים).

.נםומידת שביעות רצו החולים המשתחררים

92 מינהל ומשק

222 סה"כ

מנהל הרפואה –אגף רפואה כללית 02-5681466 -פקס 02-5681274 -טל'

מינהל סיעוד .3

נבדקו: הכשרת אחיות לאחריות משמרת ביחידות ובמחלקות, פעילות וועדת החייאה

ת, חוזרים ונוהלי משרה"ב, פיתוח מקצועי, אירועים חריגים, איכות תיעוד הקבלה מוסדי

סביבת החולה, המעקב והשחרור הסיעודי, ניהול הטיפול התרופתי כולל סמים מסוכנים,

. בזור חדרי האשפוז, תקינות עגלת ההחייאה, ניהול מחלקת אשפוזא

מעשיות. בנוסף 8אחיות מתוכן 67מועסקות .מאד הוצג מערך סיעוד הפועל ברמה טובה

ותצפית בקרת הרשומותנמסר על קושי בגיוס אחיות לחדר ניתוח. כוחות עזר. 24מועסקות

ת והפועל ותמחלק והוצג. IVFנערך סיור ביחידת התאוששות ת האשפוז.נערכה במחלק

יאה ם. בבדיקת יישום כללי הפעלת מערך ההחיבמקצועיות על פי הסטנדרטים המקובלי

21"ניהול מערך החייאה בבתי חולים כלליים חוזר מינהל רפואה מס' נוהלכי נמצא

מדווחים ליחידה לניהול סיכונים ברמת אירועים חריגים מיושם במלואו. " 2006משנת

"החברה" המפיצה את הוראותיה בהתאם לכל הרשת. הרשומה הסיעודית תקינה. בבדיקת

שפוז נמצא כי הוראות הרופא לטיפול תרופתי (או אחר) נרשמת על תיקי חולים במחלקת הא

גבי ניר והאחיות מכניסות את ההוראה למחשב, תהליך שראוי לקצר. רשום הוראות הרופא

נעשית בהליך מובנה, כך קבלת עובד חדש לסיעוד ישירות למחשב ימנע טעויות העתקה.

זמינים לצוותי הסיעוד. הוצג מכתב גם הערכות עובדים. נהלי משרד הבריאות מוכרים ו

שחרור סיעודי עם הדרכה לחולה מאושרת בחתימת ידו. סביבת החולה מתאימה, חדרי

האשפוז מאובזרים כנדרש.

הרדמה .4

נבדקו: במחלקת הרדמה והתאוששות כוח אדם והכשרותיו, תנאים פיזיים, היקפי

דיווחים בספר ניתוחים, פעילות, תשתיות, ציוד, תקינות מכונות ההרדמה, רשומות,

גיליון הרדמה, דו"ח ניתוח, טפסי הסכמה להרדמה והסכמה לניתוח, עמדות הטיפול

בחדר התאוששות.

מערך הרדמה מאורגן ופועל באופן מקצועי ברמה טובה בהתאם לסטנדרטים המקובלים.

עמדות 3. באתר המרכזי פועלות כולם אלקטיבייםניתוחים בשנה, 12,000 -מבוצעים כ

שניים, מטופלי השיניים יניתוחל העמדות התאוששות. בנוסף פועלת עמד 10ניתוח ובסמוך

7 ובסמוך .IVFי ניתוחל העמדגם פועלת .מעוברים לחדר התאוששות באתר המרכזי

קיימת מרפאה טרום . ןוכונ ןתורמרדים עמדות התאוששות. במשמרות הצוות כולל

צוות ייעודי לטיפול בכאב. התנאים הפיזיים והתשתיות וקיים מרפאת כאבקיימת ניתוחית,

מנהל הרפואה –אגף רפואה כללית 02-5681466 -פקס 02-5681274 -טל'

עוד בדיקות תקינות מכונות. איסוף הנתונים לחולים לפני יהוצג ת.בחדר ניתוח הולמים

הרדמה מלא.

טפסי הסכמה להרדמה והסכמה לניתוח ממולאים כנדרש. תיעוד המדדים הנדרשים במהלך

ספר הפרטים בעוד ילאים כתובים כנדרש. ת. דוחות הניתוח מממוחשב ומלא הניתוח

העברת . תאוששות תמיד מבוצע ע"י מרדים. שחרור חולה מהממוחשב ומלא הניתוחים

, בהתאוששות עמדה ייעודית לבידודקיימת החולה להתאוששות מלווה בכל המידע הנדרש.

ריאות העמדות מאובזרות כנדרש. עגלת ההחייאה תקינה. חוזרי משרד הב על ידי וילון.

בתחום ההרדמה מוכרים וזמינים.

תשתיות הנדסיות, מערכות הנדסיות בחדר ניתוח והתאוששות .5

אספקה נבדקו: תשתיות גזים רפואיים, חשמל, מערכת מיזוג אוויר בחדרי הניתוח

בהתאם לנוהלי משרד הבריאות. סטרילית

. בקי ומעודכן ברמה טובהמופעלות ע"י צוות מקצועי הוצגו מערכות הנדסיות ברמה טובה

הוצגו אישורים המעידים על תקינות מערכות חדר ניתוח: חשמל, גזים רפואיים, מיזוג אוויר

הפרדה ברורה קיימת בחדרי הניתוח .מערכות תקינותהדגמו בתצפית .ואספקה סטרילית

כולל דלת מחדר ניתוח בין איזור נקי לאזור לא נקי, עם פתח נפרד להוצאת חומרים מזוהמים

קיימות שתי מערכות הניתוחים,ף כנדרש. אוטומטית למניעת כניסת בלתי מורשים לאזור

החדר האמבולטורי, מתאים לכירורגיה קטנה או לפינוי גזים רפואיים מחדר ניתוח כנדרש.

תקנות החשמל - חוק החשמל מערכת החשמל תואמת את דרישות כחדר התערבות בלבד.

אחד גנרטור קיים גיבוי .1994 - וולט, התשנ"ה 1000פואיים עד מתקני חשמל באתרים רב

מערכת מיזוג האוויר תקינה למעט העדר אפשרות לוויסות לחות בחדרי הניתוח. .בלבד

תקינה אך ,מערכת הגזים הותקנו יט"אות חדשות, אולם מותקנת תעלת אוויר צח משותפת.

י באמצעות רכזת תרמוסים הממוקמים החמצן מסופק למרכז הרפוא נדרשים מספר שיפורים.

הספרינקלרים המוצבים בו אינם האזור מוקף משטח אספלט, ואינו מואר כראוי. בחניון.

תקניים, והם אינם מותקנים במאצרה. אספקת הנייטרוס מתבצעת ע"י גלילים המחוברים

שירי תשתיות הטיפול (ניקוי חיטוי) במכ לסעפת ללא הפרדה בינם לסוגי הגזים האחרים.

ניתוח במתחם חדרי הניתוח תקינות. באספקה סטרילית מרכזית תהליכי עבודה תקינים.

דודי קיטורמצב מבנה האס"מ קטן יחסית דבר המאלץ את אנשי הצוות לבצע אילתורים.

.תקין

מנהל הרפואה –אגף רפואה כללית 02-5681466 -פקס 02-5681274 -טל'

בטיחות החולה בחדר ניתוח .6

תוח, ציוד עזר נבדקו: כוח אדם, מבנה, בטיחות החולה בהליך הזיהוי ובדיקת צד הני

להשכבת חולה, אמצעים לחימום חולים, שימוש בדיאתרמיה, טיפול במכשירים אחרי

ניתוח, תנאי מבנה, טיפול תרופתי, אירועים חריגים, רשומות, החייאה, נהלים, פיתוח

מקצועי.

חדר ניתוח אשפוז יום. ב ואחד באתר המרכזי 3חדרי ניתוח בו זמנית. 4על פעילות נמסר

נכון ליום ,בוגרות קורס על בסיסי בסיעוד ח"נ 12אחיות מוסמכות, מתוכן 17סקות מוע

מהן עם קורס השתלמות 2 אחיות מעשיות 4בנוסף מועסקות .בקורס תנמצאו 2 הבקרה

ת בוגר, כל אחראיות המשמרת. "סניטרים" 7-ו עזרת כוחו 9בחדר ניתוח. בנוסף מועסקים

. תהליךמתבצע לפי הנהלים הליך קבלת המטופל לניתוח וח.קורס על בסיסי בסיעוד חדר נית

ה השכבת החול לפני ניתוח מתבצע עם טופס מתאים, לפי ההנחיות.נתונים אימות ה

בדיאתרמיה נעשה על פי הנחיות משרד ותיעוד שימוש שימושמתבצעת בצורה בטיחותית.

על פי םינעשמכשירים וחומרי ספיגה, פריטים חדים הליך ספירת ביצוע ותיעוד הבריאות.

מלאות כנדרש. קיים המטופל רשומות שימוש ואחסון תרופות נעשה לפי הנוהל. .ההנחיות

הטיפול במכשור לאחר ניתוח ציוד החייאה זמין. חוזרי משרד הבריאות זמינים ומוכרים.

מתבצע לפי ההנחיות.

פל זיהוי גורמי סיכון ניתן דגש בהדרכת צוות בנושאים כמו: איכות השרות, בטיחות המטו

למטופל העובר ניתוח.

בטיחות החולה בחדר התאוששות .7

נבדקו: כוח אדם, רשומות, סביבת המטופל, ציוד, תשתיות, עגלת החייאה, ניהול

הטיפול התרופתי, נהלים, פיתוח מקצועי.

אחיות 11מועסקות .עמדות התאוששות באתר המרכזי ליד חדרי הניתוח 10ו נצפ

אחת בקבלת המוסמכות בוגרות קורס על בסיסי בטיפול נמרץאחיות 7ביניהן מוסמכות,

המעקב תשומבמלואה. ר מצוידתמטופל סביבת ה חולים ואחת בשלבי הדרכה לפני קורס.

נהלים טיפול התרופתי מבוצע ע"פ ה. עגלת החייאה תקינה. לאחר ניתוח מלאה כנדרש

ע"פ תקנות ול בסמים המסוכנים מתבצעטיפ כולל בקרה כפולה לתרופות בנות סיכון.

הפעילות וזמינים. לצוות נהלי משרד הבריאות מוכרים וחוזרי משרד הבריאות.

פתוח מקצועי מתקיים ברמת וגבוהים. בהתאוששות מתבצעת לפי הסטנדרטים המקצועיים

חברת אסותא מרכזים רפואיים.

מנהל הרפואה –אגף רפואה כללית 02-5681466 -פקס 02-5681274 -טל'

רשומות ומידע רפואי .8

נה ותוכן הרשומה הרפואית של מטופל ודרכי ניהולה, נבדקו: כוח אדם ותפקודו, מב

סימול המידע הרפואי ודיווחו.

נעשו צעדים חשובים ומשמעותיים לשדרוג ניהול הרשומות הרפואיות, הן ברמת רשומת

הדורשים שני נושאים משמעותיים יחד עם זאת אותרו ופל והן ברמת מנהלים. המט

והעדר , מקצועי ובדגש על סימול המידע הרפואי חוסר בכוח אדם :התייחסות מיידית

ליווי של צוות מחשוב "תומך מערכות מידע" תואר .גם אבחנות פעולות ולמשרדנו, מלא דיווח

גיליון סייע לצוות הרפואי בהכנת המסמכים הרפואיים, ובהפקת דו"חות מנהלתיים.המ

כל עמוד. דו"ח ניתוח וסיכום הקבלה הרפואית ידני, ועליו מוטבעת מדבקת פרטי הזיהוי על

אשפוז ממוחשבים, ונסרקים לאחר שנחתמו כנדרש. ראוי לציון רישום מלא ותקני של סעיפי

האבחנות הקליניות והפעולות שבוצעו, בכותרת מסמכים אלו.

למשרדנו. הדיווח נעשה באופן פעולות בלבדדיווח חלקי של נכון ליום הבקרה מתקיים

נחתמות ,טופל קיימים כל טופסי ההסכמה. ברובם החתימות תקניותברשומת המ ספוראדי.

בטווח של עד חודש ימים ממועד הניתוח. בטופס ההסכמה להרדמה חותם המטופל בטווח

, של עד שבוע ממועד הביצוע. תיקי אשפוז מגיעים למשרד הרשומות יום לאחר השחרור

נשמרים תיקי נייר ובהם לצד הרשומה הממוחשבת רשימת תיוג.ע"י תכולתם נבדקת

חודשים נשמרים תיקי 3הארכיון המקומי מסודר. במשך המסמכים הדורשים חתימות.

סיכומי אשפוז נסרקים ונשמרים בנפרד האשפוז ולאחר מכן מועברים לשמירה בארכיב חוץ.

כנדרש בחוק. עותק של סיכומי האשפוז מלפני תקופת הסריקה נמצאים בתיק הרפואי, ואינם

ם בנפרד.יש תיעוד מלא של זיהומים ברמת רשומת מטופל, ותוכנת מחשב רוחבית נשמרי

תשובות פתולוגיה מאפשרת לקבל תמונה מקיפה ומפורטת של כלל המטופלים עם זיהום.

אינן מתועדות כחלק מהרשומה הרפואית הפרטנית אך נשמרות במרוכז במשרד מגיעות ו

של המנותח.

מרפאת שיניים .9

כות תיעוד הקבלה, נהלי עבודה, זמינות השרות, שמירת רצף טיפולי לאחר נבדקו : אי

העברת חולה למומחה/ אשפוז , חוק זכויות החולה.

, המרפאה פעילה כל "מאוחדת"שייך להמדובר תאגיד פרטי –המרפאה אינה ברשיון ביה"ח

תה מרפאה נצפ . 4,704מספר טיפולים שנתי עומד על 20:00 -08:00יום בין השעות

עמדות טיפול, שתיים לבדיקות אחת לסדציה ואחת לניתוחים.חדר 4 מונה מסודרת, נקייה,

המתנה תקין. המרפאה מופעלת על פי הסטנדרטים המקובלים. נהלי העבודה לשמירה על

בטיחות המטופלים והמטפלים מוכרים ומיושמים. נוהלי האגף לבריאות השן של משרה"ב

מנהל הרפואה –אגף רפואה כללית 02-5681466 -פקס 02-5681274 -טל'

ו זמינים במקום. נצפו נהלים פנימיים כתובים של ביה"ח והמרפאה. הרלוונטיים לא נמצא

מקום לשיפור אנמנזה יש ,זמינות השרות סבירה (שבועיים עד חודש). הרשומה מלאה

על טיפולי שיניים בהרדמות תקינים. מתן טיפולים לחולים ותיעוד תלונה עיקרית. דיווחים

חתם חוזה עם יתא בתל אביב כסידור זמני, יומעלה ניתן כיום בבית חולים אסו ASA 4עם

הקהילה. קיימת כרזה עם תמצית זכויות עם בית חולים וולפסון. כנדרש. נשמר רצף טיפולי

רועננו ההנחיות לגבי מניעת .החולה. לשיננית חסרו מפתחות לסקיילרים לעבודה ומנועי עזר

שלומים תקינה. גביית ת –מההורים גביית תשלומים זיהומים עיקור וחיטוי ציוד בין מטופלים.

נמצאו מס' ליקויים ת עבר יום עיון על ילדים נפגעי אלימות.וצוה .נהתקי –מחולים אונקולוגיים

קופת חולים הורידה את הקוד לטיפול בפלואורידציה אדמיניסטרטיביים בתפקוד המרפאה:

ם, תוכניות טיפול, על השלט וניירות המכתבי ללא תמורה.את הטיפול הרופאים מבצעים

מופיע סמל וכיתוב "אסותא" המרפאה הנה פרטית ולא שירות של בית החולים, חייבת להיות

הפרדה מוחלטת.

רוקחות .10

נבדקו: תכניות עבודה, תקנות, נהלים פנמיים וחוזרי מינהל הרפואה, ספרות מקצועית,

כונים, רוקחות , טיפול בתלונות, ניהול סיRECALLחובת דווח, שיפור איכות, נהלי

מחלקתית, תרופות מיוחדות, תהליכי עבודה, תשתיות, סמים מסוכנים, וחלוקה.

נצפה שרות רוקחי הפועל על פי הסטנדרטים המקובלים אך דורש מספר שיפורים. מועסקת

במסגרת עבודתה הרוקחת אחראית על 0.5בבית החולים רוקחת אחת בשיעור משרה של

IVFודימות, מרפאות חוץ, CTקות: דיאליזה, ממוגרפיה,הפעילות הרוקחית של המחל

,חדרי ניתוח והתאוששות 4עגלות החייאה 6 ,,מרפאת שיניים, מחלקת אשפוז, קבלת חולים

שעות 20 -. היקף פעילות נרחב שקשה לבצע בפרסונללהפעלת דלפק לאספקת תרופות ו

צגו נהלים המקיפים את תחומי כולל מעקב אחר ישומן. הובודה קיימות תוכניות ע שבועיות.

הכנות ,(לא מבוצעות בבית החולים רקיחות ציטוטקסיותללא עידכון תקופתי הפעילות

ישירות מבתי ןחלק ,. התרופות מגיעות מבחוץבכלל) או רקיחות TPNהכנות ,אספטיות

קיימים מאגרי מידע ממוחשבים. אסותא רמת החיל. במבית המרקחת ןמסחר מורשים וחלק

מצאי .לתקנות הסמים המסוכנים 24מועבר כנדרש בתקנה סמים מסוכנים שנתי ח"דו

שנתית . לא קיים -דו SELF AUDIT הסמים תואם את המלאי הרישום. הרוקחת מבצעת

קיימת הערכה בכתב של עדכניים. RECALLקיימים נהלי . היממהשעות כונן לכל כיסוי

התרופות תקן ים חריגים נערכים ברמת הרשת.תחקיר אירוע מידת מסוכנות תהליכים.

חולים בבתי החייאה מהלך ניהול" הרפואה מינהל חוזר רשימת את החייאה תואם בעגלת

מעקב שיטתי אחר תקינות תוקף התרופות. התשתית מבוצע . 21/2006מס "כלליים

נפרד לא קיים מחסן מותאמת להיקף השירות. מחסן תרופות מאורגן ומתאים לצרכים

במעבדה לא קיים משקל אנליטי כנדרש בחוק. מעבדת בית לתמיסות עירוי וחומרי חיטוי.

מנהל הרפואה –אגף רפואה כללית 02-5681466 -פקס 02-5681274 -טל'

המרשמים העונים על המרקחת מהווה שטח אחסון נוסף למלאי התרופות בבית המרקחת.

ניהול התרופות הנרקוטיות .דרישות החוק. ארון התרופות במחלקת האשפוז תואם לצריכה

מערכת מיזוג האוויר של בית המרקחת וחדרי התרופות ש.בחדר ניתוח מבוצע כנדר

במעמד הביקורת .לית של מיזוג האוויר בבית החוליםבמחלקות מחוברת למערכת הכל

ראויה לציון נמצאו חדרי התרופות מחוממים ללא אפשרות וויסות את הטמפרטורה לקירור.

.שכטרעבודתה המקצועית והמסורה של הרוקחת האחראית הגב' אלה גרבר

דיאליזה .11

תיעוד רשומות: ח אדם והכשרות המטפלים, ונבדקו: היקפי ושעות פעילות, מצבת כ

דיאליזה, ניהול הטיפול התרופתי, סביבת החולה, תנאים והניתוק ממהלך הקבלה ה

נהלים, פיתוח מקצועי, פיזיים, תשתיות מים חשמל וגזים, תקינות עגלת ההחייאה,

.שחרור והעברה

. עגלת ההחייאה נמצאת במקום הפיזיים אולם הדיאליזה, עומד בתנאים ה:אולם הדיאליז

נמצאו חדרים ומחסנים כנדרש. הותקנה תצוגת מד כלור בתחנה.נגיש,

עומד בדרישות התקן. נמצאו תוצאות מים תקינות. יש לבדוק שארית כלור לאחר חדר המים:

חיטוי מכונות הדיאליזה ולתעד.

מעקב רישומי ההלימה בין ההוראות הרפואיות ל ידניות, נמצאה: סיעודית/רפואית ותרשומ

יש למחשב את גיליון המטופל. יש להקפיד על הסכמה לטיפול חתומה על בגיליון המטופל.

ידי רופא נפרולוג.

חסר מעקב אחרי המטופל.של עובדת סוציאלית קבלה הנמצא :נוספות ות רשומ

דאוג לתיעוד התפריט שניתן.נמצא מעקב של תזונאית בתיק המטופל, יש ל

נמצאו הנהלים הרלבנטיים של משרד הבריאות ונהלים פנימיים. נהלים:

הנפרולוגית, לשתפם בימי עיון מומלץ לרשום את הצוות הנפרולוגי לעמותה פיתוח מקצועי:

ובמתן הרצאות.

יש לציין כי המרפאה הפסיקה את השימוש החוזר במסננים, בעקבות כך דם המטופל חוזר

בסוף הדיאליזה עם תמיסת סליין ללא הפרין.

:אישורים שהתקבלו

15.5.11- כיבוי אש מאיגוד ערים מ

6/11מ 2-חשמל אתר רפואי

חודשים 3-בדיקת גנרטור אחת ל

9/11מ G01מערכת חמצן

1/12כות, ומז"ח מבקר כלור, בקר מולי

מנהל הרפואה –אגף רפואה כללית 02-5681466 -פקס 02-5681274 -טל'

פיזיותרפיה .12

, השירותופיתוח פיתוח צוותסביבת העבודה, רשומות, נבדקו: מבנה השרות, נהלים,

.ישום חוק זכויות החולהו

שירות מקצועי המנוהל בהתאם לכל הנהלים. ניכרים המאמצים המתמשכים לפיתוח הוצג

דוק עם הצוות הסיעודי. יש לציין פעולה הה. מתקיים שיתוף וצוות הפיזיותרפיסטיםהשירות

את הרשומה הרפואית המקיפה, הבקרה הפנימית שנעשית והמאמצים לשמור על רמה

שירות מקצועי נצפה שילוב הטכנולוגיה למען קידום הטיפול. גבוהה. ראויה לציון מקצועית

וזם פעילויות ימין בשבוע. הצוות מעורב בקידום כלל הפעילויות, י 7ניתן למאושפזים הואיכותי

של קידום בריאות, מקפיד על העשרה מקצועית המשכית ומפתח תחומי פעילות חדשים,

פרויקטים מיוחדים כגון מניעת נפילות בקרב קשישים וארגונומיה. בנוסף, פותחו דפי הדרכה

שפתית למאושפזים.ההנגשה בתחום פעילות ה- שפות 4-למאושפזים ב

המעבד .13

מעבדה, כ"א וכישורי העובדים, מעקב אחר בדיקות, תיעוד ארגון וניהול הנבדקו

ומחשוב, בטיחות וגהות, סילוק פסולת, שינוע דגימות, איסוף דגימות דם, בקרת איכות

פנימית וחיצונית, נהלים ותקנות הבטחת איכות.

נבדקה המעבדה היחידה הקיימת בבית החולים אסותא ראשון. מדובר במעבדה המתפקדת

ה וככזאת מבצעת בדיקות דחופות בלבד, כאשר הבדיקות האחרות מועברות כמעבדה דחופ

ובדת עת המעבדה ולמעבדות בדיקה בבתי חולים אחרים. במהלך המבדק נוכחו מנהל

המעבדה, שתיהן עובדות ותיקות ומנוסות ובעלות הכרה במעמד של עובדות מעבדה

קרות הבטחת איכות למכשור רפואיות. המעבדה פועלת עפ"י נהלי עבודה כתובים, מבצעת ב

האנליטי בכלל זה ניטור טמפרטורות במקררים ומקפיאים. המעבדה פועלת עפ"י תקנות

כל הליקויים שנמצאו במבדק הבקרה האחרון תוקנו ובכלל זה הבטיחות במעבדות רפואיות.

קיים מקרר ייעודי המשמש לאחסון מנות דם (בנק דם בזעיר אנפין ) המתקבלות מבנק הדם

רכז הרפואי שיבא.במ

ביטחון ואבטחה .14

נבדקו: כ"א פריסתו וכישוריו, ציוד, אבטחה היקפית, אמצעי מיגון פיזיים וטכנולוגיים, וציוד

.אישי נהלים והנחיות

מנהל הרפואה –אגף רפואה כללית 02-5681466 -פקס 02-5681274 -טל'

הוצג אתר מסודר ומאורגן מבחינת פריסת אמצעי אבטחה. קיימת מודעות ביטחונית בקרב

העובדים.

: האתר מאוד מסודר מבחינת פריסת אמצעי אבטחה: גדר הקפית, תאורה סייםאמצעים פי

קפית, פריסת מצלמות, טלוויזיה מעגל סגור ,שער לגילוי מתכות מיגון אלמנטים רגישים, יה

כנדרש.

קיימים נהלים מסודרים. נהלים

. פקאינו מס -ח האדם לאבטחה מוכשר לרמת "בודק ביטחוני חמוש"ו: כ ח אדם לאבטחהוכ

עבודה סוציאלית .15

נבדקו: כוח אדם, מבנה ופריסת השרות, זמינות השרות, סביבת העבודה, חוק זכויות

החולה, נהלים, רשומות טיפול בנפגעי אלימות במשפחה, מינוי אפוטרופוס, סיוע

טיפולי, מידע ףתכנון שחרור ורצלניצולי/נפגעי שואה, שחרור מטיפול, פיתוח מקצועי.

י זכויות, פרויקטים מיוחדים. למיצו

הבקרה נערכה בעזרתן של . העבודה נעשית ברמה טובה. מועסקות שתי עובדות סוציאליות

מנהלת השירות הסוציאלי ברשת אסותא גב' ענת מנקס ושתי העובדות במקום, על ידי

. השירותIVFבדיקת רשומות, שיחה עם אנשי צוות וביקור במחלקת אשפוז כירורגי ומכון

הסוציאלי ברשת אסותא הנו שירות צעיר, המוענק לחולים ומשפחותיהם במסגרת האשפוז

במחלקות הכירורגיות, במכונים השונים ובועדות להפסקת היריון. גילו הצעיר של השירות

אינו מעיד על איכותו. יש לציין, כי הוא מנוהל באופן ראוי לשבח ועל פי נהלי המשרד. מלבד

ופלים ובמשפחותיהם, העובדות הסוציאליות שותפות לעבודה קבוצתית הטיפול הישיר במט

עם מטופלים במכון הדיאליזה ובקבוצות הכנה טרום ניתוח. ראוי לציון המספר הגבוה של

בשל כך ליהנות מזכויותיו. ועל ידי הצוותים וזכ וניצולי השואה שאותר

תזונה ודיאטה .16

לים, מטבח חלב, נהלים ופרוטוקולים, מזון נבדקו: כוח אדם תפריט מזון אישי למטופ

ייעודי, שרות הדיאטה הקלינית, רישום ותיעוד, תפריטים ונהלים מחלקתיים.

.הוצג שרות הדיאטה מקצועי, הפועל ברמה טובה בקשר הדוק עם הצוות והמטופלים

ור שיע . לפי צורךנותנת גיבוי בשאר הימים, השעות שבועיות 3דיאטנית אחת ב מועסקת

מאחר ומדובר בחולים דיאטנית ניכרת במחלות האשפוז. הפעילות . משרתה נמוך מהתקן

יעוצים בלבד. הרשומה תקינה. 3אמבולטורים בשנה האחרונה נדרשה הדיאטנית למתן

פרוט המוגדר מראש.התפריט תואם את ההרכב המנות, כנדרש. חסר תפריט ארוחות לילה

יחס להנחיות לשיפור התפריט בהמשך. לא מבוצעים סקרי ולהתי מנות הפרי יש להגדיל את

מנהל הרפואה –אגף רפואה כללית 02-5681466 -פקס 02-5681274 -טל'

. נהלי משרד הבריאות הרלוונטיים לפעילות מוכרים שביעות רצון של מטופלים מהתפריט

וזמינים במחשב. סקרי שביעות רצון נערכים תקופתית.

כביסה .17

. 26/06/08מיום 29/08נבדק יישום הנחיות חוזר מינהל הרפואה מס'

מלוכלכת נאספת באוגרים חזקים ועמידים לנוזלים המעוברים באמצעות פיר, בצורה כביסהה

כבסה מעוברת למהכביסה המבטיחה כי הם נשארים סגורים בקבלתם מהפיר. לאחר מכן,

כנדרש. .יצונית בצורה בטיחותית, בעגלות נפרדות מאלה המיועדות להובלת כביסה נקייהח

סילוק פסולת .18

מיום 34/98ולת ויישום הנחיות חוזר מינהל הרפואה מס' נבדקו: הטיפול בפס

17/05/98 .

סילוק הפסולת מתנהל על פי רוב הכללים. הפסולת הזיהומית נאספת בשקיות ומרוכזת

במיכלים בהתאם לסוג, צבע וסימון הנדרש בחוזרים והתקנות. תרופות שפגו תוקפן, המהוות

, עם שילוט לא מתאים וללא מנעול. המחסן פסולת מסוכנת, מאוחסנות במיכל לא מתאים

לפסולת זיהומית, הקיים עם קורת גג ומנעול, אינו מצויד עם שלט מתאים. ביה"ח מקפיד

לקבל אישורים שכל סוגי הפסולת הנ"ל מעוברים לטיפול מחוץ מביה"ח בהתאם לדרישות

החוק לגבי הובלת חומרים מסוכנים.

רישוי ופריסת מיטות .19

וזי תפוסה, דיווחים על הקיפי פעילות לפי מחלקות, והתאמת פריסת המיטות נבדקו אח לרישיון.

פריסת המיטות תואמת את המפורט ברשיון. 150%נמסר על אחוז תפוסה ממוצע של

לרשימת המרפאות יתווספו: מרפאת יעוץ גנטי, מרפאת כאב ומרפאת קוצבים.

לרשימת המעבדות יתווספו: כימיה, .CTמכון לרשימת מכונים יתווספו: מכון פיזיותרפיה ו

המטולוגיה ובנק דם.

מרפאות כאב, יעוץ גנטי וקוצבים. ברישיון ביה"ח ירשמו:

ופיזיותרפיה. CTמכוני

מעבדות כימיה, המטולוגיה ובנק דם.

מנהל הרפואה –אגף רפואה כללית 02-5681466 -פקס 02-5681274 -טל'

בריאות הסביבה .20

במחלקות קיוןיפינוי אשפה ופסולת לסוגיה. טיפול בכביסה. נמערכות מים נבדקו,

. במטבח האשפוז, מעבדה ובית מרקחת. נושא מערך המזון

מצבו הפיזי .מערכת מים אמינההוצגה ואספקתם תקינים. מקור מים מערכות המים קרים

מערכת להכלרה משלימה מתבצעת על ידי מערכת בקרה ומד תקין מיםהמאגר של

הגנת רשת מי שתייה קיימת רש. כנד ספיקה, מערכת בקרה ורישום ממוחשב תקינות וכיול

אספקת כנדרש. הפרדת מערכות מי שתייה ממערכות שאינן מי שתייה ע"י מזרימה חוזרת

טמפרטורה תקינה ים מבטיחתקין המערכת דוודים הגרים וואהמבנה תקינה. חמים המים

יה.סחרור רציף ותקין, בקרה ורישום ממוחשב, ניקוז וטיפול במערכת למניעת אבנית וקורוז

עי ידי מדי חום. מערכת רישום ממוחשב כולל רישום גרפי של הפרמטרים הנמדדים חסרה

נדרשתקינה כ ,שפכיםהמערכת סילוק

, פסולת רפואית מסוכנת תקין . סילוק פסולת זיהומית רכה ואיסוף פסולת זיהומית קשה

.אשפוז לפיריםפסולת רגילה מחדרי להעברתתקין . לא נעשה שימוש בעגלות ייעודיות

אפשר סילוק ישיר של אינו מ מבנה דלתות פירים , תעלות ניקוזחסרות בחדרי קליטת פסולת

, מחסן נפרד לחומרים ודטרגנטיםנעשה ב אחסון חומרי ניקוי וחיטוי .שקיות עם פסולת

יש להסדיר תקין חדר לריכוז כביסה מלוכלכת מחלקתי תקיןאיסוף כביסה במחלקות .כנדרש

.בתחום המזון נמצא ליקוי שיש להתייחס אליו יפים טליטת כביסה תעלת ניקוז לתשבחדר ק

כמו גם אשפה ה מוצאת חומרי גלם ו בלבד דרכה מוכנסים למטבח כניסה אחת לאלתר.

נצפה כי חסרים שטחים בין מזון גולמי ומזון מוכן לאכילה כדי למנוע מגע .מזון מוכן העברת

אחסון כלי אוכל מזון מוכן לאכילה,טיפול בטיפול בחומרי גלם שונות ללהפרדת פונקציות

. החל מהכנת טיפול במזוןהכל פעילות ללא חלוקה בו מתבצעת מטבח צפוףהוצג יו"ב.וכ

קבלת דרך , חלוקת מזון מבושל קר וחם לסועדים, עובדיםלצוות /או אשפוז והחלקת מזון למ

טיפול בכלי ל ועד ת אריזות, הכנת מזון טחון,, אחסון לטווח קצר וארוך, הפשטמספקים מזון

85 בריאות הסביבה הוא יצויין שהציון הכללי שהושג בתחום .מלוכלכיםוכלי עבודה אוכל

.58 –יחד עם זאת ציון למערך מזון נמוך

***

מנהל הרפואה –אגף רפואה כללית 02-5681466 -פקס 02-5681274 -טל'

נים לביצוע במרוכזלהלן ההנחיות לשיפור ולוחות זמ

מינהל רפואי .1

.לא.מ

מינהל בית חולים .2

לטפול מידי

לשפר כיסוי חיסוני לשפעת עונתית (ספטמבר אוקטובר נובמבר) בהתאם להנחיות -

חוזר

2011-2012הערכות לחורף 38/2011מינהל הרפואה מס' -

הל הכללי לתרגם מידע הנדרש לחולה לארבע שפות כולל שילוט, בהתאם לחוזר המנ -

07/2011"התאמה והנגשה תרבותית ולשונית במערכת הבריאות" מתאריך

מינהל סיעוד .3

חודשים מיום הפצת דוח זה 3לטיפול תוך

למניעת טעויות העתקה יש לפעול למען כתיבת הוראות רפואיות ישירות אל -

המחשב.

הרדמה .4

חודשים מיום הפצת דוח זה 3לטיפול תוך

יש 18/2009"אימות ניתוחים טרום ניתוחי" ך על חוזר מינהל הרפואה בהסתמ -

להוסיף לרשימת התיוג את סוג ההרדמה.

תשתיות הנדסיות, מערכות הנדסיות בחדר ניתוח והתאוששות .5

חדרי ניתוח

חודשים מיום הפצת דוח זה 3לטיפול תוך

.אימים, לרבות שיפולים מעוגליםלהחליף את חיפויי הרצפה למת -

מנהל הרפואה –אגף רפואה כללית 02-5681466 -פקס 02-5681274 -טל'

לדאוג להחלפת/שיפוץ לוחות החשמל באזור חדרי הניתוח ולהתאימם לדרישות -

E0-1

.לבטל משטחים הבולטים ממישור הקיר (לדוגמא : נגטוסקופ) -

לקבל את התייחסות הצוות, לצורך בהתקנת נורות ללכידת זבובונים, בחדרי -

.חהניתו

תחדר ההתאוששו

לטיפול מידי

.לדאוג לתיקון מערכת קריאת אחות מהשירותים -

אס"מ: חודשים מיום הפצת דוח זה 3לטיפול תוך

, ולדאוג לחלוקה מתאימה ולרווח את עמדות ככל הניתן להגדיל את שטח האס"מ -

.העבודה

שלא ייווצר תרסיס בחלל האס"מ. להזיז את פתחי יניקת האוויר מתוך האס"מ, כדי -

.לדאוג לביצוע ולידציה למתקנים -

לדאוג לתיקוף הטיפול בצנרת ההנשמה. יש להוכיח שהצנרת, אכן מפוסטרת

.בתהליך

חמצן:

לטיפול מידי

.G-01לטפל במערכת בדחיפות ולהתאימה לדרישות נוהל -

.מצןלטפל בנזילות המים שמעל רכזת הח -

.להוסיף משטח בטון, בסביבות מתקן החמצן -

.להוסיף סקיצה עדכנית באזור הרכזת -

.לדאוג להגנה מתאימה, על מעברי הצנרת -

.לטפל בגובה הרכזת, ולהתקינה בגובה מתאים לטיפול -

חודשים מיום הפצת דוח זה 3לטיפול תוך

כת בפני רעידות לאבטחת המערבהקשר התייחסות מהנדס המבנה לקבל את -

.אדמה

נייטרוס:

חודשים מיום הפצת דוח זה 3טיפול תוך ל

מנהל הרפואה –אגף רפואה כללית 02-5681466 -פקס 02-5681274 -טל'

.הרחבתהולדאוג ל G-01יש להתאים את המערכת לדרישות -

אוויר רפואי:

חודשים מיום הפצת דוח זה 3לטיפול תוך

.לכייל את רגשי טמפרטורה / לחות -

.כי, את המסננים, בשטח ובתוכניתלסמן בסימון חד ער -

מערכת החשמל :

לטיפול מידי

. שהמתקן עונה לדרישות חוק החשמל 3אישור מהנדס בודק סוג בפני הח"מ להציג -

.)1994וולט (התשנ"ה 1000לאתרים רפואיים במתח עד

.לתלות בחדר החשמל הראשי, תוכניות עדכניות -

ייחסות מהנדס החשמל, להימצאות גנרטור אחד בלבד.יש לקבל את הת -

יר:ומערכת מיזוג האו

חודשים מיום הפצת דוח זה 3לטיפול תוך

זיהומים , למניעת העברת נפרדת צחאספקת אוויר חדשות יש לדאוג היט"אות ב

בין חדרי הניתוח ע"י מערכת מיזוג האוויר. אוויר ב

החולה בחדר ניתוח בטיחות .6

חודשים מיום הפצת דוח זה 6לטיפול תוך

(קובץ נהלים .לדאוג שכיסויי המטופל בזמן ניתוח יהיו עמידים לנוזלים ועמידים לאש -

.)2001 -24חוזר מינהל רפואה - למניעת זיהומים בחדר ניתוח

ובץ נהלים (קלדאוג שחלוקי הצוות שבשימוש בזמן ניתוח יהיו עמידים לחדירת נוזלים -

.)2001 -24חוזר מינהל רפואה - למניעת זיהומים בחדר ניתוח

בטיחות החולה בחדר התאוששות .7

א.מ.ל

רשומות ומידע רפואי .8

לטיפול מידי

.מייד לאחר ההסכמהיש למלא ולהחתים את טופסי הסכמה לסוגיהם -

אה לסעיפים הנדרשים בנהלים ובתקן.לערוך את סיכום האשפוז בהתאמה מליש -

יש לשדרג את כוח האדם המקצועי המועסק בניהול הרשומות הרפואיות ובדגש על -

סימול מידע רפואי.

יש להעביר דיווח שוטף של אבחנות ופעולות מלא למשרדנו ללא דיחוי. -

מנהל הרפואה –אגף רפואה כללית 02-5681466 -פקס 02-5681274 -טל'

יש לדאוג לשמור בנפרד עותקים של סיכומי אשפוז שלא נסרקו כנדרש בתקנות -

החוק.

ולוגיה וניתובן לרשומת המטופל.יש לשדרג את תהליך קבלת תשובות הפת -

מרפאת שיניים .9

.יש לדרוש מקופת חולים להחזיר את הקוד לטיפול בפלואורידציה -

וניירות המכתבים, תוכניות טיפול, מופיע סמל –יש לשנות את הכתובית על השלט -

וכיתוב "אסותא" המרפאה הנה פרטית ולא שירות של בית החולים, חייבת להיות

.הפרדה מוחלטת

יש לצייד את המרפאה הנחיות משרד הבריאות -

1.3הנחיות למניעת זיהומים ברפואת שיניים חוזר האגף לבריאות השן מס' -

6.11.2010

הנחיות הגנה בפני קרינת רנטגן ברפואת שינים חוזר האגף לבריאות השן -

1.10.2007מתאריך

אגף לבריאות הנחיות שימוש בסדציה והרדמה כללית ברפואת שינים חוזר ה -

1.8.2005השן מתאריך

לתעד תלונה עיקרית /בעיה ברשומות רפואיות יש לפרט יותר את האנמנזה אנמנזה -

אבחנה ועיקרית

רוקחות .10

לטיפול מיידי

פרסם רשימת תרופות בנות סיכון ולפעול ליישום חוזר מינהל רפואה "מתן תרופות ל -

.2009משנת 1הרפואה מס' בנות סיכון דרך הוריד חוזר מינהל

ובקרת איכות מקומית. סיכונים ניהל בתחום פעילות לקיים -

בית מרקחת אינו רשאי .אחרלתרופות מבית מרקחת אחד להפסיק לאלתר העברת -

- לספק תרופות באופן סיטונאי לבית מרקחת אחר [פקודת הרוקחים, התשמ"א

החולים אסותא תעשה ב]. אספקת תרופות לבית המרקחת בבית47, סעיף 1981

.בלבדישירות מבתי מסחר מורשים

.לרכוש לבית המרקחת משקל אנליטי מכויל -

לפנות למחסן התרופות את מלאי התרופות המאוחסן במעבדה. -

חודשים מיום פרסום דוח זה 3לטיפול תוך

100%- להעלות את היקף משרתה של הרוקחת האחראית ל -

.יוכל לשמש גם ככונןת/ת המרקחת שלהעסיק רוקח/ת נוסף/ת בבי -

מנהל הרפואה –אגף רפואה כללית 02-5681466 -פקס 02-5681274 -טל'

חודשים מיום פרסום דוח זה 6לטיפול תוך

לנתק את מערכות מיזוג האוויר של בית המרקחת ושל חדרי התרופות ממערכת -

אחסון נאות של התרופות שלא יחרוג מהטווח על מנת לאפשר תהמיזוג המרכזי

,25°Cהעליון

עדכניים רענון יהיו הנהלים ,ת הרלוונטיים לפעילותלארגן קלסר נהלי בית מרקח -

בנוסף לנהליי זאת שנים או כאשר יש שינוי, כולל נוהל עדכון נהלים), 3 - אחת ל

החברה הקיימים הכללים לכלל בתי המרקחת של בתי החולים אסותא.

הרוקחים החתמת י"ע הפנמתם ולוודא הרלונטיים הנהלים בכל להצטייד יש

1981) א"תשמ [חדש נוסח קחיםהרו פקודת 1982 )ב"תשמ (תרופות וחדרי מרקחת בתי של וניהול פתיחה תנאי :הרוקחים תקנות )1999 ט"תשנ (האשלגן כלוריד תמיסת :הרוקחים תקנות

1982 )ב"תשמ (והחזקתם רישומם ,רעלים סיווג הרוקחים צו )1986 ו"תשמ (תכשירים הרוקחים תקנות )1973 ג"תשל [חדש נוסח המסוכנים הסמים פקודת 1979 ם"תש המסוכנים הסמים תקנות 1999 )ט"תשנ (חולים בתי המסוכנים הסמים תקנות 2002 )ב"התשס (רדיואקטיבית פסולת המסוכניםסילוק החומרים תקנות 1990) א"התשנ (מסוכנים חומרים פסולת סילוק, עסקים רישוי תקנות

דיאליזה .11

לטיפול מידי

לאחר חיטוי מכונות הדיאליזה ולתעד. CLיש לבדוק שארית -

יש להקפיד על הסכמה לטיפול חתומה על ידי רופא נפרולוג. -

פעיל בעמותה. את הצוות הנפרולוגי לעמותה הנפרולוגית וליטול חלק צרףמומלץ ל -

יש למחשב את גיליון המטופל בדיאליזה כמו בשאר המחלקות באסותא. -

להקפיד על תיעוד תקופתי של העובדת הסוציאלית.יש -

פיזיותרפיה .12

א.מ.ל

מנהל הרפואה –אגף רפואה כללית 02-5681466 -פקס 02-5681274 -טל'

בטחון ואבטחה .13

יש להכשיר לפחות חלק מהמאבטחים לרמת "מאבטח מוסמך" במערכת הבריאות. -

מעבדה .14

א.מ.ל

סוציאלית עבודה .15

לטיפול מיידי מיום הפצת דו"ח זה:

לעבודה סוציאלית ממנהל הסיעוד יש להעביר את האחריות המנהלית לשירות -

למנהל הרפואי או סגנו.

חודשים מיום הפצת דו"ח זה: 6לטיפול תוך

יש לנסח רשימה של התוויות להפניה החולים לטיפול העובדת הסוציאלית. רשימה זו -

צריכה להיות מופצת בין אנשי הצוות השונים ומוטמעת באמצעות ישיבות הצוות.

יל בניתוח נתונים ובפילוח הפעילות של השירות הסוציאלי על פי מאפייני יש להתח -

ההתערבות/אוכלוסיה. סיכום תקופתי של היקף הפעילות יסייע להקצאת משאבים על

פי הצרכים המשתנים של המטופלים.

חודשים מיום הפצת דו"ח זה: 12לטיפול תוך

רצי לעבודה סוציאלית במשרד הבריאות, להעמיק את קשרי העבודה עם השירות הא -

לצורך התעדכנות, השתלמויות וייעוץ מקצועי.

במסגרת ההמלצה שלעיל, יש לכלול בתכנית העבודה את נושא האיתור והטיפול ב -

נפגעי אלימות במשפחה. יש להתייעץ עם השירות הארצי לע"ס אודות השתלמויות

יעודיות לצוותים הרב מקצועיים ולגבי העברת נתונים על מספר והכשרות י

המאותרים ב"אסותא" על רקע אלימות במשפחה.

- לשם איתור מקרים בעלי סיכון פסיכו IVFיש לשקול לשלב באופן קבוע עו"ס במכון -

סוציאלי. כגון, נשים רווקות או משפחות בשעת משבר.

זונה ודיאטהת .16

לתיקון מידי  יש להשתמש בשמן קנולה לפחות שני שליש מהכמות -

מנהל הרפואה –אגף רפואה כללית 02-5681466 -פקס 02-5681274 -טל'

שונים 4שונים לפחות 2יש לפרט בתפריט את סוגי הפירות שנותנים בכל יום, -

 בשבוע.

 להוסיף לתפריט ארוחת לילה מתאימה לכלל (כולל סוכרתיים ). יש - 

חודשים מיום פרסום דוח זה 6לטיפול תוך  .13/93שרת הדיאטנית לתקן יש להתאים את מ -

  שעות ניהול לדיאטנית הראשית. יש להקצות -

 מומלץ שתקציב המזון הייעודי ינוהל על ידי הדיאטנית הראשית -

כביסה .17

א.מ.ל

.סילוק פסולת .18

לטיפול מידי יש להעביר תרופות שפגו תוקפן למיכל מתאים או ארון סגור בבית המרקחת ונעול -

אותו :"פסולת מסוכנת". ולסמן

רישוי .19

א.מ.ל

בריאות הסביבה .20

מים

לטיפול מידי

חמיםהמים היש לבדוק תקינות מדי חום באוגרי -

יש לסיים התקנת מערכת רישום ממוחשב כולל רישום גרפי של הפרמטרים הנמדדים -

במים החמים

פסולת

לטיפול מידי

גילה מחדרי אשפוז לפירים בעגלות המיועדות לכךיש לדאוג להעברת פסולת ר -

חודשים מיום הפצת הדוח 3לטיפול תוך

יש לשנות מבנה דלתות בפירים כדי לאפשר סילוק ישיר של שקיות עם פסולת -

יפים טבחדרי קליטת פסולת יש להתקין תעלות ניקוז כדי לאפשר שטיפה ואיסוף תש -

.פסולתהשל מתחם קליטת יםיומילאחר ניקוי פירים, שטיפה וחיטוי יומ

מתחם דחסן לפסולת רגילה ייעדיש ל -

מנהל הרפואה –אגף רפואה כללית 02-5681466 -פקס 02-5681274 -טל'

בו מרוכזת לתת פתרון לסגירת המתחם מפני חדירת מזיקים כולל קירור החלל יש -

.הפסולת

כביסה

חודשים מיום הפצת הדוח 3לטיפול תוך

יפיםטיש להסדיר בחדר קליטת כביסה תעלת ניקוז לתש -

ן טיפול במזו

לטיפול מידי עם מעברים בניהם ברוחב מטר וחצי לפחות. פונקציותבין ד יהפרלשטחים ו יףיש להוס -

אזור לטווח קצר וארוך, מזון אחסון אזור קבלת מזון, אזור יש להקצות אזורים נפרדים ל -

ארוחות בוקר, ערב הכנתאזור טיפול במזון וכניסת ספקים, ל אזור הפשטת אריזות,ל

הכנת אזור טיפול חלוקת מזון מבושל קר וחם לסועדים, אזור טיפול ו חות ביניים, וארו

.טיפול בכלי אוכל וכלי עבודה מלוכלכים אזור מזון טחון,

יש להתקין פתח נוסף למטבח, נוכחות שני פתחים היא דרישה בטיחוטית למניעת -

לבין מזון מוכן. חומרי גלם ואשפההצלבה בין

לית תברואה כל

לטיפול מידי

יש להחזיק סטים נפרדים ומאובזרים בדליים בצבע שונה לפי היעוד כולל כלים לניקוי -

סביבת החולה

לעדכונים והנחיות בנושאים מקצועיים ניתן לפנות לקישור בריאות הסביבה באתר משרד

.gov.il/svivawww.healthהבריאות:

צוותי האגף לרפואה כללית ולשכת הבריאות מחוז מרכז מודים להנהלת בית החולים

"אסותא ראשון" על שיתוף הפעולה.

בברכה

RN MPH רותי פרוינד ד"ר מיכאל דור

מנהלת מחלקת בקרה ראש אגף רפואה כללית

באגף רפואה כללית סגן ומ"מ ראש מנהל רפואה

אגף רפואה כללית

מנהל הרפואה –אגף רפואה כללית 02-5681466 -פקס 02-5681274 -טל'

העתקים

, ראש מינהל הרפואה.ארנון אפק ד"ר

מרכזמחוז את, רופד"ר עופרה חבקין

מוסדות ומכשירים רפואיים ראש אגף רישוי ד"ר יורם לוטן,