Y.B 1

כירורגיה כללית

עמודים נושא פרק 2-5 בטן חריפה הגישה לבטן חריפה

6-9 הערכה טרום ניתוחית ניהול פרה ופוסט אופרטיבי 10 ניהול פוסט אופרטיבי של חולה

11-15 סיבוכים פוסט אופרטיביים 16-17 זיהום פצע ניתוחי

18-21 עקרונות כלליים בטיפול נמרץ טראומה וטיפול נמרץ

22-23 שוק

24 עקרונות כלליים בניהול טראומה

25-28 פגיעות ספציפיות –ניהול טראומה 29-31 טראומה של חזה

32-39 טראומה של בטן

40-44 דימום חריף מדרכי העיכול

45-46 ומחלת בארט GERD וושט

47 קרצינומה של הוושט

48-49 כיב פפטי קיבהStress gastritis 50

51-54 גידולי הקיבה

55 ד פורטאלי"ניתוחים ליתר ל דרכי מרהכבד ו 56-58 גידולי הכבד

59 )כירורגית(צהבת חסימתית

60-63 פתולוגיות של אבנים בדרכי המרה

64-66 דלקת לבלב חריפה לבלב

67-68 סרטן הלבלב

69-70 מחלות ציסטיות של הלבלב

71-73 חסימת מעי דק מעי דק

Crohn's 74-76מחלת

77-78 אפנדיציטיס חריפה אפנדיקס

Volvulus 79 קולון ורקטום

80-81 מחלה דיברטיקולרית 81 קוליטיס איסכמית

Ulcerative colitis 82

83-87 גידולי הקולון והרקטום

88-89 רקטאליות-פתולוגיות אנו

90 נגעים שפירים של השד שד

91-95 סרטן השד

96-98 בקעים קעיםב

99-101 כירורגיה של התירואיד כירורגיה אנדוקרינית

102 כירורגיה של הפאראתירואיד 103-104 כירורגיה של האדרנל

105-106 אינדיקציות להשתלות ודחיית שתל השתלות איברים

107-108 תרופות שימושיות בהרדמה וניטור הרדמתי הרדמה

109-110 הערכה טרום ניתוחית

111-113 שיטות הרדמה שונות

PACU( 114(טיפול לאחר הרדמה

Y.B 2

בטן חריפה

:מבואהאבחנה המבדלת כוללת מגוון תהליכים . בטן חריפה מתבטאת כהופעה פתאומית של כאב בטן

.בטן חריפה לא תמיד מרמזת על צורך בניתוח. תוך וחוץ פריטונאליים . הנפוצה ביותר במיון בטן חריפה היא הבעיה הכירורגית

:פתופיזיולוגיה

אשר ) ויסרלית ופריאטלית(שכבות 2לפריטונאום יש . י גירוי הפריטונאום"כאב הבטן נגרם ע :ועירוב של כל אחת מהן יתבטא בכאב שונה, מעוצבבות באופן שונה

עצבוב זה גורם לכאב ויסרלי שהוא ; ANS-י ה"מעוצבב דו צדדית ע –פריטונאום ויסרלי .א, הטריגרים לכאב ויסרלי הם דלקת. עמוק ולא ניתן למיקום, עמום, כאב בקו האמצע

). כגון הרחבה או לחץ(איסכמיה ושינויים גאומטריים . כאב ויסרלי מציין מחלה תוך בטנית אך לאו דווקא מציין צורך בניתוח

ה קו המקור האמבריונלי של האיבר המעורב הוא שיקבע את מיקום הכאב הויסרלי בגוב :האמצע

מבנים שנוצרו מה - Foregut ) לבלב , כבד ודרכי מרה, של דואדנום 2קיבה עד חלק .יתבטאו בכאב אפיגסטרי) טחול

מבנים שנוצרו מה - Midgut ) של דואדנום עד שני שליש מקולון רוחבי 2חלק ( ).למשל באפנדציטיס מוקדם(יתבטאו בכאב פריאומביליקלי

מבנים שנוצרו מ- Hindgut )יתבטאו בכאב סופרה) קולון רוחבי דיסטלי עד האנוס - . פובי

י עצבים ספינאליים סומאטיים "מעוצבב באופן חד צידי ע –פריטונאום פריאטלי .בזהו כאב ; כאב פריאטלי הוא ממוקם לאחד מרבעי הבטן. שמעצבבים גם את קיר הבטן

י "עום הפריאטלי י גירוי הפריטונא"כאב זה נגרם ע. שניתן למיקום בקלות, חמור, חדהוא יכול להיגרם גם ; )כגון פרפורציה של כיב פפטי או אפנדציטיס חריפה(תהליך דלקתי

. כגון חתך כירורגי, י גירוי מכאני"עכאב פריאטלי קשור לממצאים בבדיקה פיסיקלית של פריטוניטיס ולעתים קרובות כאב

. זה מציין צורך בפתרון כירורגי

הקרנה זו נובעת ממסלולים נוירונליים בחוט השדרה –אב הבטני תיתכן גם הקרנה של הככאב של דרכי המרה או של גירוי –לדוגמא . שמשותפים לעצבים סומטיים ולאיברים הויסרליים

כאב של דלקת לבלב חריפה . יקרין מתחת לשכמה ימנית) Subphrenicלמשל מאבצס (סרעפתי כאב ממקור רחם ורקטום יקרין לאזור . חגורה יקרין למותן ימין בצורת) Renal colicאו (

. הסקרום

:הערכת בטן חריפה :באנמנזה .1

:למאפייני הכאבנתייחס –מחלה נוכחית .א- Onset מרמזת על פרפורציה או ) תוך שניות(הופעה פתאומית של כאב : ומשך הכאב

של שריר הלב או (גם אוטם ). AAAלמשל פרפורציה של כיב פפטי או קרע של (קרע . יכול להתבטא בהופעת כאב פתאומית) אוטם מזנטרי

, B.colic( Colic syndromes -יכול לנבוע מ –) תוך דקות(כאב שמאיץ במהירות Ureteral colic ,מתהליכים דלקתיים כמו אפנדיציטיס; )חסימת מעי דק ,

. מתהליכים איסכמיים; דיברטיקוליטיס ופנקראטיטיסיכולה להיגרם ממצבים דלקתיים כמו ) ותתוך שע(הופעה הדרגתית של כאב

) עצירת שתן, חסימת מעי(מתהליכים חסימתיים ; אפנדיציטיס וכולציסטיטיס ). גידולים חודרים, היריון אקטופי(ומתהליכים מכאניים אחרים

כאב זה נגרם כתוצאה ; כאב קוליקי הוא כאב חד שמופיע בהפוגות: מאפייני הכאב -). אבן כליה, חסימת מעי –למשל (עובד נגד תנגודת מפריסטלטיקה של שריר חלק ש

כאב חד וחמור שנשאר . שם הכאב נוטה להיות קבוע, Biliary colicיוצא מהכלל הוא ). כמו אפנדיציטיס(כ מכווין לתהליך זיהומי או דלקתי "או מתגבר בעצמתו בד

Y.B 3

למשל ( י דלקת של איברים ספציפיים יכול להיות ממוקם"כאב שנגרם ע :מיקום הכאב - . יש לשים לב גם להקרנות של הכאב). שנובע מכולציסטיטיס חריפה RUQכאב

חולים עם פריטוניטיס מפושטת מתארים החמרה של :גורמים מקלים ומחמירים -חולים עם חסימת מעיים . י שכיבה ללא תזוזה"לכן הכאב מוקל ע –הכאב עם תנועה

. ים לאחר הקאהכ חשים הקלה זמנית בתסמינ"חשים כאב ויסרלי ובדבחילות והקאות מלווים לעתים קרובות כאב בטן ויכולים :סימפטומים נלווים -

הקאה שמופיעה לאחר תחילת הכאב יכולה לרמז על –להכווין לאתיולוגיה . או הרעלת מזון GE-אפנדיציטיס בעוד הקאה שמופיעה לפני הופעת הכאב מכווינה ל

יארית מרמזת על תהליך דיסטלי הקאה ביל –יש להתייחס גם לאופי ההקאה . לפילורוס

. שמכווין לזיהום או דלקת או שניהם יחד, חום וצמרמורת הם סימפטום מלווה נוסף . אנורקסיה היא סימפטום שמלווה את רוב החולים עם פריטוניטיס חריפה

:היסטוריה רפואית וסקירת מערכות .באו AAA-יכולים לסבול מאו מחלה כלילית שמופיעים עם כאב בטן PVDחולים עם -

.מיה מזנטריתכאיס . חולים עם היסטוריה של סרטן יכולים לסבול מחסימת מעי עקב הישנות - . MI-כאב אפיגסטרי יכול להיות ביטוי ל PVDאו IHDעם DMבחולי - . עם חום ושיעול RUQככאב ברביע פנומוניה באונה ימנית תחתונה יכולה להתבטא -סיבות לכאב בטן יכולות להיות –ריה גניקולוגית מקיפה באישה חובה לקחת היסטו -

PID ,מיטלשמרץ או קרע של גופיף צהוב(ציסטה שחלתית , היריון אקטופי( , . אנדומטריוזיס

ממאירות , יכולים לרמז על חסימת מעי במנגנון של הידבקויות –ניתוחי בטן קודמים - . או בקע כלוא

:תרופות .ג- NSAIDS – חושפים לסיבוכיPUD. –יכולים למסך סימנים קלאסיים של דלקת כגון חום וגירוי צפקי –סטרואידים -

. בנוכחות סטרואידים בדיקת הבטן היא פחות אמינהכשיש כאב בטן ( -PMCאו לגרום ל, יכולה להחליש עצמת פריטוניטיס –אנטיביוטיקה -

). ושלשול נחשוד בכך

:בדיקה פיסיקלית .2 : מראה כללי .א

טיס מפושטת נראים רע ונוטים לשכב בשקט על צידם עם ברכיים חולים עם פריטונינוטים להיות חסרי מנוחה ולא יכולים Colicחולים עם כאב . מכופפות לכיוון החזה

סרטן או , י אבן"ע(חולים עם צהבת מכווינים לחסימת דרכי המרה . למצוא תנוחה נוחה . פטייםחולים שנראים עייפים ורדומים עלולים להיות ס). היצרות

: סימנים חיוניים .במרמז על תהליך דלקתי או , חום למשל. מהווים מדד חשוב למצב הכללי של החולה

. כולנגיטיס או פנומוניה, מעיד על אבצס) 39מעל (חום גבוה ; זיהומי . טכיקרדיה או שניהם יכולים להעיד על היפוולמיה או ספסיס, ד"תת ל

:בדיקת הבטן .ג . בליטות ואזורי אריתמה, צלקות, נציהיש לחפש דיסט –הסתכלות -עקב Ileusהיעדר ניע יכול להעיד על ; ניע ער יכול להעיד על חסימת מעיים –האזנה -

. פריטוניטיס מפושט . או על מיימת) חסימת מעיים(יכול להעיד על מעי מורחב –ניקוש -למנוע כדי(וברכיו כפופות במקרה הצורך , מתבצע כשהחולה שוכב על גבו –מישוש -

יש לשים לב . מתחילים את המישוש מהנקודה הרחוקה ביותר מאזור הכאב). כאב -באונד הוא לא סימן אמין כל כך לפריטוניטיס ויר. Guarding -לאזורי רגישות ו

Guarding בפריטוניטיס ניתן להפיק . לא רצוני הוא לעתים קרובות סימן טוב יותר . כאב גם מניעור אגן החולה או המיטה

כאב שאינו פרופורציוני לממצאי הבדיקה הפיסיקלית יכול להעיד על איסכמיה ). כולל פמורליים(במהלך הבדיקה יש לחפש בקפדנות אחר בקעים . מזנטרית

Y.B 4

- PR – רגישות או מסה בקיר האגן הימני : מבוצע כרוטינה בכל החולים עם כאב בטן

יש לשים לב (על סרטן חוסם מסה ברקטום יכולה להעיד . יכולה להופיע באפנדיציטיס . גם יאפשר להבחין בדם בצואה PR). מוביליות ומרחק מפי הטבעת, לגודל הגידול

. חובה לבצע בכל הנשים בגיל הפוריות –בדיקת אגן גניקולוגית - :סימנים ספציפיים שיש לחפש בבדיקה גופנית -

זה נצפה סימן. RUQ-עצירת אינספיריום תוך כדי לחץ מתמשך על ה – סימן מרפי –בכולציסטיטיס חריפה והוא נוצר עקב ירידת כיס המרה המודלק בעת אינספיריום

. הנבדק חש כאב וזה גורם לו לעצירת נשימה, כשכיס המרה נתקל בידי הבודק . הוא פחות אמין) probe -נגיעה בכיס המרה עם ה – USבעת בדיקת (סימן מרפי סונוגרפי

Obturator sign – עושים רוטציה למפרק הירך , וב עם ברך וירך מכופפיםכשהחולה שכסימן זה . הבדיקה היא חיובית אם הנבדק חש כאב היפוגסטרי –כלפי פנים וכלפי חוץ

). כמו שיש לעתים באפנדיציטיס(מעיד על דלקת שסמוכה לשריר האובטורטור הפנימי Iliopsoas sign – בחן מבוצע באופן המ. צקלי-נצפה באופן קלאסי באפנדיציטיס רטרו

אקסטנציה - עושים היפר, עם ברך מכופפת –הטוב ביותר כשהחולה שוכב על צד שמאל . המבחן חיובי אם הנבדק חש כאב בצד ימין. למפרק הירך

Rovsing sign – הנבדק חש כאב . יכול גם הוא להופיע באפנדיציטיס חריפהRLQ . RLQ- וזה מעיד על תהליך דלקתי ב, LLQ-כתוצאה מניקוש ב

:בדיקות מעבדה .3

כגון (לויקוציטוזיס יכולה להעיד על מקור זיהומי . להערכת המצב הכירורגי –ספירת דם .1סטייה שמאלה יכולה להעיד על תהליך דלקתי אפילו בהיעדר ). אפנדיקס שנקרע

) עליית המטוקריט(יכולים להעיד על התייבשות –המוגלובין והמטוקריט . לויקוציטוזיס . או אבדן דם

הקאות ממושכות למשל יכולות לגרום . יכולים להעיד על מצב החולה –אלקטרוליטים .2עליית אוריאה וקראטינין היא אינדיקטיבית . מטבולי היפוקלמי היפוכלורמי לקלוזיסלא

. לירידת נפח ALK PHOS, )מהנורמה 2פחות מפי (עלייה קלה של טרנסאמינזות –אנזימי כבד .3

עלייה בינונית בטרנסאמינזות . ים לעתים בכולציסטיטיס חריפהובילירובין טוטאלי נצפבחסימה חריפה של . CBD-קשורה לרוב לאבן ב Acute RUQ painבחולה עם ) 3מעל פי (

. ALK P -כ עליית הטרנסאמינזות מקדימה עלייה בבילירובין ו"בד, דרכי המרהמרמזת על הפטיטיס או בחולה ללא כאב) יחידות 1000מעל (עלייה ניכרת בטרנסאמינזות

. איסכמיה. יש למדוד אותם אם חושבים על אבחנה של פנקראטיטיס –) עמילז וליפז(אנזימי לבלב .4

. חשוב לציין כי מידת עליית האנזימים לא נמצאת בקורלציה לחומרת הפנקראטיטיסעליית ליפז . ביניהם חסימת מעיים, עלייה קלה של עמילז יכולה להופיע במספר מצבים

. כ מרמזת על נזק פרנכימטי ללבלב"בד . להערכת סיבות אורולוגיות לכאב בטן –בדיקת שתן .5 . בכל אישה בגיל הפוריות –בשתן B-HCGבדיקת .6

: בדיקות הדמיה .4

אולם יש לבחור –הערכה רדיולוגית של חולה עם בטן חריפה היא שלב הכרחי בניהול החולה :בזבוז מיותר וממורבידיות לחולהמ עבקפידה את אמצעי ההדמיה כדי להימנ

.יש לבצעו בעמידה ובשכיבה. משמש כהערכה רדיולוגית התחלתית –צילום בטן ריק .איש לבצע , אם לא ניתן לבצע צילום בעמידה –אוויר חופשי נצפה הכי טוב בצילום עמידה

ממקרי 20%אוויר חופשי אפשר לפספס בעד . צילום כשחולה שוכב על צידו השמאלי . ב איבריםניקו

נוכחות גזים לאורך ו, נוזל-פלס אוויר, יש להעריך את תבנית הגז במעי בהקשר לדילטציהפלסי , בחסימת מעיים אופיינית ניתן לראות הרחבת לולאות מעי דק: מערכת העיכול

היעדר אוויר ברקטום מעיד . ומיעוט גז בקולון או בסגמנט שדיסטלי לחסימה, נוזל-אוויריכולה להופיע בסמוך ) לולאת מעי בודדת מורחבת( Sentinel loop .על חסימה מלאה

יש לשים לב . מקומי בסגמנט זה Ileusונוצרת עקב ) למשל בפנקראטיטיס(לאיבר מודלק , מהאבנים בדרכי השתן בשל קלציפיקציה שלהן 90%-ניתן להבחין ב –גם לקלציפיקציות

Y.B 5

ב יכולות להעיד על דלקת לבלב הסתיידויות באזור הלבל. מאבני המרה 15%- אך רק בההסתיידויות השכיחות . AAAהסתיידויות בקיר האאורטה יכולות להעיד על . כרונית

). הסתיידויות ורידיות( Phlebolithsביותר בבטן הן בדופן מערכת העיכול או בדרכי , המזנטרית/נוכחות גז במערכת הוורידית הפורטלית

. המרה מהווה סימן מאיים :יכול לתרום במצבים מסוימים –ד אולטרסאונ .ב

US שלRUQ ניתן להבחין באבני מרה ברגישות ; מסייע בעיקר במחלה של דרכי המרה 3ממצאים אופייניים לכולציסטיטיס חריפה הם עיבוי דופן של כיס המרה מעל . 95%של

מ או יותר "מ 8מעל ( CBD-הרחבה של ה. נוזל סביב הכיס או אבן בצוואר הכיס, מ"מ . סימן מרפי סונוגרפי מעיד על דלקת של כיס המרה. מעידה על חסימה) בקשישים מזהUS של האגן הוא כלי חשוב להערכה גניקולוגית של האישה . US יכול לשמש גם בהערכת כאבRLQ – הוא יכול לאבחן אפנדיציטיס בעיקר בילדים

. ובחולים רזיםאך יכולים להועיל במקרים , חריף משמשים לעתים נדירות במקרה – Contrast studies .ג

כדי להימנע , ברוב המקרים יש להשתמש בחומר ניגוד מסיס במים. מסוימיםלבין Ileus Adynamicיכול להבדיל בין , חוקן בריום למשל. י בריום"מפריטוניטיס ע

. היצרות קולונית דיסטלית-מר ניגוד פומי ויש להשתמש בחו. יכול לשמש להערכת החולה בזמן מהיר יחסית – CT .ד

IV אלא אם ישC/I .CT היא הבדיקה הבודדת הטובה ביותר להערכת חולה עם כאב בטן :ביניהם, יש לה יתרון משמעותי במצבים מסוימים. לא מוסבר

.לא ניתן להשיג אנמנזה מדויקת מהחולה -חולה עם כאב בטן ולויקוציטוזיס כאשר בדיקת הבטן מדאיגה אך לא -

. פריטונאלידפניטיבית לגירוי . שמגיע עם כאב בטן חריפה) CDלמשל (חולה עם מחלה כרונית - . פריטונאליים- הערכת מבנים רטרו - . הערכת חולים עם ממאירות תוך בטנית -

:יש לה מעט אינדיקציות במקרה האקוטי –הדמיה גרעינית .ה .בחולה שנחשד לכולציסטיטיס חריפה –מיפוי דרכי המרה - . דלקת בהתאמה/פוי אתרי דימוםבמי – WBCאו RBCסימון - . משמש לאיתור של מקל דיברטיקולום – 99מיפוי טכנציום -

:כגון, יש להם תפקיד במצבים מסוימים –טכניקות הדמיה פולשניות .ו . אבחנה אנגיוגרפית של חסימת עורק מזנטרי - . אבחנה וטיפול בדימום חריף מדרכי העיכול -

:אבחנה מבדלת של בטן חריפה .5

-לדוגמא . דואדנום וקיבה, לבלב, כבד, כיס מרהכל מה שמערב : י עליוןרביע ימנ .אמתיחה של , פנקראטיטיס חריפה; יסטיטיס חריפהכולצ; פרפורציה של כיב פפטי

). 'ס לב ימנית וכו"א, עקב הפטיטיס(קפסולת הכבד תכנו יי; )ספלנומגליה, לימפומה, אוטמים(פתולוגיות של טחול כ "בד –רביע שמאלי עליון .ב

. גם פתולוגיות של קיבה וזנב לבלב; חסימת מעיים; דיברטיקוליטיס חריפה; אפנדיציטיס חריפה: בטן אמצעית ותחתונה .ג

. AAAקרע של ; איסכמיה מזנטריתסיבות , )דיברטיקוליטיס, IBD, אפנדיציטיס(סיבות דלקתיות –רביע ימני תחתון .ד

). גידול צקום למשל(גידולים , זיהומיות, קוליטיס איסכמית, IBD –קוליטיס (דלקתי , זיהומי, גידולי –מאלי תחתון רביע ש .ה

). דיברטיקוליטיס

:סיבות לא כירורגיות .קרע של ציסטה שחלתית; אקטופיהיריון ; PID: גניקולוגית מערכת .ו .UTI; אבנים בדרכי השתן: מערכת מין ושתן .ז . DKA; פנומוניה; MI ;GE: )לא כירורגיות(סיבות אחרות .ח

Y.B 6

הערכה טרום ניתוחית

המערכת הקרדיווסקולרית

):ארגון המרדימים האמריקאי( ASAפ "אחת השיטות הראשונות להגדרת סיכון ההרדמה הוא ע1. ASA 1 – 0% –תמותה צפויה מהרדמה . מטופל בריא . 2. ASA 2 - 0.17% –תמותה צפויה מהרדמה .מחלה סיסטמית קלה. 3. ASA 3 - 0.6% –תמותה . פעילות אך אינה גורמת לנכותמחלה סיסטמית חמורה שמגבילה. 4. ASA 4 - 4.3% –תמותה . מחלה הגורמת לנכות שמהווה איום מתמיד על החיים. 5. ASA 5 - 10% –תמותה . שעות עם או בלי הניתוח 24חולה נוטה למות שאינו צפוי לשרוד . 6. ASA 6 – שאיבריו נקצרים לצורך השתלה חולה במוות מוחי .

שיטה זו – Goldmanשיטת כמו, שיטות מפורטות יותר לניבוי סיכון הרדמה בהמשך התפתחובדיקות , ג"ממצאי אק, ממצאים בבדיקה גופנית, MIהיסטוריה של , אוספת נתונים רבים כגון גיל

:פ הנקודות יש חלוקה לקבוצות"וע, 53סך הניקוד האפשרי הוא –דם שונות והניתוח הצפוי 1. Class I )0-5 לאירוע קרדיאלי רציני או מוות 0.9%סיכון של –) נקודות. 2. Class II )6-12 7.1%סיכון של –) נקודות. 3. Class III )13-25 (– 16%סיכון של . 4. Class IV ) 63.6%סיכון של –) נקודות 26מעל .

ניתוח –גורמי סיכון לסיבוכים במנותחים ללא מחלת לב 6מפרט Cardiac risk indexמדד טיפול טרום ניתוחי , CVAהיסטוריה של , CHFהיסטוריה של , IHDהיסטוריה של ,בסיכון גבוה

. 2עם אינסולין וקראטינין טרום ניתוחי מעל .הסיכון לסיבוכים עולה, ככל שהמנותח עונה על יותר קריטריונים

כ צנתור או "בד(על המנתח והיועצים להחליט האם לבצע פרוצדורה , לאחר שקלול הנתוניםCABG (האם לשנות את סוג ההרדמה או האם להוסיף ניטור , תקטין את הסיכון הניתוחיש

. ניתוחי-פולשני תוךשבועות 4-6נהוג לחכות ; הוא משתנה MIהתזמון האופטימאלי של פרוצדורה ניתוחית לאחר

. לפני ניתוח אלקטיבי MIלאחר יד את שיעור הסיבוכים ואספירין לאחר ניתוח הור BB-השימוש ב, בחולים בסיכון למחלת לב

. והתמותה

ריאות

ניתוחי חזה וניתוחי בטן עליונה יכולים להשפיע על מערכת הנשימה ולכן דורשים הערכה ריאתית בניתוחי חזה בהם דרושה הנשמה , מומלץ להעריך את התפקוד הריאתי בניתוחי כריתת ריאה –

/ עם מחלה כרונית משמעותית / 60 בחולים מעל גילובניתוחי בטן וחזה גדולים , של ריאה אחת . עם תסמינים ריאתיים/ מעשנים

30%ליטר או 0.8-שקטן מ FEV1במבוגרים עם . ודיפוזיה FEV1 ,FVCבדיקות חיוניות כוללות בחולים אלה יש לחפש ; ס נשימתית"יש סיכון גבוה לסיבוכים פוסט אופרטיביים של א, מהצפוי

30%ליטר או 0.8- יהיה גדול מ FEV1 - אה יש לתכנן כך שכריתת רי. פתרונות לא כירורגיים . ניתן להיעזר במיפוי ריאות לצורך תכנון זה; מהצפוי

כליה

שיכולה לתרום לתחלואה סביב , ס כליה"מהאוכלוסייה הבוגרת יש דרגה מסוימת של א 5%-ל

יש ; CBC-יה וכימ, ג"בדיקות שיש לבצע לחולים עם פגיעה בתפקוד הכליות כוללות אק. הניתוח . ס לב"ח אם ממצאי הבדיקה מעלים חשד לא"לבצע גם צללעתים דרושה דיאליזה לאחר הניתוח לאיזון ; ס כליות כרונית יש לאזן כמקובל"חולים עם א

לשיפור (צריכים לעבור דיאליזה לפני הניתוח ESRDחולים עם . מצב הנוזלים והאלקטרוליטיםלעתים קרובות חולים אלה עוברים דיאליזה גם ; )זמן הניתוחמאזן הנוזלים ומניעת היפרקלמיה ב

יש להימנע מתרופות נפרוטוקסיות ולשמור על נפח תוך כלי , סביב הניתוח. יום לאחר הניתוח . כדי להימנע מפגיעה כלייתית משנית –מספק

Y.B 7

כבד ודרכי מרה

יש לבצע . ואלבומין ALKP, בילירובין, LDH, בדיקות להערכת חולה כבדי כוללות טרנסאמינזותיש . פרותרומבין ופיברינוגן מייצגים את היכולת הסינטטית של הכבד, אלבומין. גם פרופיל קרישה

. כמעט בכל הפרוצדורות יש לבצע בדיקת דם לסוג והצלבה. ואלקטרוליטים CBCלבדוק גם פרוצדורות ; עד לנרמול ערכי המעבדה, בחולה עם הפטיטיס חריפה יש לטפל שמרנית ככל הניתןכ "חולים עם הפטיטיס כרונית ניתן בד. דחופות בחולים אלה קשורות לתחלואה ותמותה גבוהות

C-ו Child A ,Bדירוג של ; Child-pughי מדד "חולים עם צירוזיס ניתן להעריך ע. לנתח בבטחהס נוספים לתמותה הם דחיפות "ג. בהתאמה בניתוחי בטן 76%-ו 31%, 10%תואם לתמותה של

. ונוכחות זיהום Kשניות שעמידה לויטמין 3מעל PTהארכת , ניתוחה . וכולציסטיטיס) טבורית או מפשעתית(בעיות כירורגיות נפוצות בחולי צירוזיס הן הרניה 2

. קטנה ביחס לגישה הפתוחה) זיהום, איבוד דם(בגישה הלפרוסקופית שכיחות הסיבוכים . צה אצלםשכן תת תזונה היא בעיה נפו, האנטרליתבחולי צירוזיס יש לשים דגש על ההזנה

המערכת האנדוקרינית

הערכה של חולה סוכרתי לפני ניתוח צריכה לכלול הערכה של האיזון הגליקמי וסיבוכי סוכרת

. A1Cוכן המוגלובין Postprandial, לפני ניתוח יש לבדוק גלוקוז בצום. מיקרו ומקרווסקולרייםכמו כן יש לבצע שתן לכללי . לזיהוי הפרעות מטבוליות או מחלת כליה יש לבדוק אלקטרוליטים

. ג"ואקבאותו אופן יש ; ומטפורמין ולעבור לאינסולין קצר טווח SUלפני ניתוח יש להפסיק תרופות כגון

לא (יש להזליף תמיסת גלוקוז ביחד עם אינסולין , בזמן הניתוח. להפסיק אינסולינים ארוכי טווח ). י דיאטה או טיפול פומי"המאוזנים היטב ע נחוץ בחולים

יש . ולשמור על הידרציה טובה) 2-4hכל (לאחר הניתוח יש לבצע מדידות חוזרות של אינסולין איזון גליקמי קפדני הוא הכרחי לריפוי הפצע ולהקטנת . פ המדידות"לספק אינסולין קצר טווח ע

. הסיכון לזיהום פצעלמדוד אלקטרוליטים מדי יום ולתת , )מניעת אוטם שקט(יתוח ג לאחר נ"יש לבצע בדיקות אק

. DVT-פרופילקסיס ל

במצב של . חשוד למחלת תירואיד יש לבצע תפקודי תריס לפני ניתוח/בחולה הידועג "בחולים אלה יש למדוד אלקטרוליטים ואק; יש לדחות את הניתוח עד לאיזון, היפרתירואידיזם

כמו , יש להמשיך גם ביום הניתוח) PTU(תרופות נגד תירואיד .כחלק מההערכה הטרום ניתוחית . ודיגוקסין BBגם

-ו BBיש לתת שילוב של , )Thyroid storm -בסיכון ל(במקרה של ניתוח דחוף בחולה תירוטוקסי GC לאחר התייעצות עם אנדוקרינולוג .

.יתוחי מיוחדחולה עם היפותירואידיזם שאובחן לאחרונה לא צריך לקבל טיפול טרום נ

ג פרדניזון ביום למשך שבועיים לפחות בשנה "מ 5כל חולה שנטל מעל (מטופל סטרואידים כרוני ניתן לבצע מבחן . אדרנל–עקב דיכוי ציר ההיפופיזה , ורי'נמצא בסיכון בזמן ניתוח מג) האחרונה

–וחי כמות הסטרואידים הניתנים מותאמת לסטרס הנית. סינקטן כדי לקבוע את מצב הציר, כולציסטקטומי פתוחה(בניתוח בינוני ; ג הידרוקורטיזון"מ 25בניתוח מינורי כמו הרניה יש לתת

, קולקטומי(ורי 'בניתוח מג; ימים 1-2ג למשך "מ 50-75יש לתת מינון של ) ניתוח וסקולרי ברגליים . 2-3dג הידרוקורטיזון למשך "מ 100-150יש לתת מינון של ) ניתוחי לב

האימונולוגיתהמערכת

תפקודי , אלקטרוליטים, מבדלת+ CBC(יש לבצע בדיקות מעבדה , לאחר אנמנזה מקיפה ובדיקה

יש לבדוק היטב כל אתר . פ ממצאי הבדיקה הגופנית"פ הגיל או ע"ח יש לבצע ע"ג וצל"אק; )כבדשלים ומ T ,PMNתאי , Bבדיקות מיוחדות של תאי . כולל צנתרים למשל –עם פוטנציאל לזיהום

. לעתים עוזרות בבירור מידת החסר החיסונייש לבצע החלטות באשר למתן . לעתים קרובות החולה סובל גם מאנמיה ומתרומבוציטופניה

יש לשים דגש גם על המצב . בהתאם לדרגת סיכון החולה G-CSFסינטטי או EPO, עירויי דם . לים אלהב פרופילקטית היא נושא קריטי בחו"מתן א. התזונתי של החולה

. GC-בעיקר אם הם מטופלים ב, חולים עם דיכוי חיסוני הם בסיכון לסיבוכי פצע

Y.B 8

המערכת ההמטולוגית

לעתים קרובות היא . אנמיה היא הפתולוגיה המעבדתית הנפוצה ביותר בחולים לפני ניתוחלבצע יש) בדיקת אגן ורקטום, לימפדנופתיה, HSMכולל (לאחר אנמנזה ובדיקה . אסימפטומטית

. וחומצה פולית B12, פאנל ברזל, רטיקולוציטים, CBCבירור מעבדתי שכולל :ובאבדן הדם הצפוי בניתוח IHD-ההחלטה לתת עירוי דם לחולה לפני ניתוח תלויה בסיכון ל

. מהדם לא מחייב מתן עירוי במנותח בריא 30%- אבדן צפוי של פחות מפ "ניתן עירוי ע 6-10ברמה של ; כ"ש לתת עירוי בדי, 6-ברמת המוגלובין טרום ניתוחית קטנה מ

, O2 extraction>50%, ד שלא מגיבים למתן נפח"טכיקרדיה ותת ל –למשל (הנסיבות הקליניות VO2 נדיר שיש צורך בעירוי 10ברמה של מעל ; )ירוד .

דגש באנמנזה יש לשים ; בכל החולים שעוברים הערכה טרום ניתוחית יש להעריך סיכון לדימום

. כליה ותרופות/מחלת כבד, על היסטוריה אישית ומשפחתית של דימוםבחולה בסיכון 50k<כשטסיות(לעתים יש צורך בעירוי טסיות , בחולים עם תרומבוציטופניה

). לדימוםבחולים עם הפרעות קרישה . אלא אם יש אנמנזה רלוונטית, אין לבצע מבחני קרישה באופן רוטיני

. לעתים תוך התייעצות עם המטולוג, התאםמתועדות יש לטפל בחולים עם . או פחות 1.5- ירד ל INR-יש להפסיקו מספר ימים לפני ניתוח כדי ש, בנוטלי קומדין

6אותה יש להפסיק –או תסחיף עורקי צריכים לעבור הפריניזציה מלאה VTEסיפור קודם של ות את הניתוח לפחות לחודש אחרי יש לדח, כשניתן. שעות אחריו 12שעות לפני הניתוח ולחדש

. אירוע תסחיפי עורקי או ורידילפני IVC filterיש לשקול PE/proximal DVT -ק של פחות משבועיים ל"חולים עם טיפול אב

. ניתוחימים לפני 1-3יש להפסיק NSAIDS - ו, ימים לפני ניתוח 7-10אספירין ופלביקס יש להפסיק . חיים של התרופההניתוח בהתאם לזמן מחצית ה

סוג , הסיכון תלוי בגיל. ולתת פרופילקסיס בהתאם VTE-יש להעריך את כל החולים לסיכון ל

סינדרום , CVP ,IBDצנתרי , מחלת לב, דליות, השמנה, סרטן, היסטוריה של תסחיפים, הניתוח ). לפני ניתוח 4wיש להפסיק טיפול באסטרוגן (שימוש באסטרוגן / פרוטי והיריון נ

, קלקסן, הכוללים שימוש בהפרין, )פ הסיכון"ע(קיימים מספר פרוטוקולים לפרופילקסיס ניתן להתחיל את המנה הראשונה של הפרין בשעתיים לפני . מכשירי לחץ חיצוני וניוד מהיר

. צריכים להיות במקומם לפני התחלת ההרדמה )IPC( מכשירי הקומפרסיה; הניתוח

סטרטגיה מניעתיתא הגדרת הסיכון דרגת הסיכון

Low ללא גורמי 40-ניתוח מינורי בחולים בני פחות מ .סיכון אחרים

.אין צורך באמצעים מיוחדים .ניוד אגרסיבי

Moderate 40-60ס נוספים או גיל "ניתוח מינורי בחולים עם ג. . 40ורי לפני גיל 'ניתוח מג

גרביים ,הפרין במינון נמוך/ קלקסן . IPCאלסטיות או

High ס אחרים"או עם ג 60ורי בגיל מעל 'ניתוח לא מג. . ס אחרים"או עם ג 40>ורי בגיל 'ניתוח מג

. IPCאו , הפרין במינון נמוך/ קלקסן

Highest ס נוסף "פלוס ג 40ורי מעל גיל 'ניתוח מג)VTE ).קרישיות יתר, סרטן, קודם

ברך או ניתוח לתיקון שבר /ארתרופלסטיה של ירך .ירך

.ורית'מג טראומה . ש"פגיעת עמ

+ IPC/ES, ק פומית"א, קלקסןהפרין במנה ( ADHקלקסן או /הפרין

). מותאמת

Y.B 9

:אינדיקציות לביצוע מבחני סקר לפני ניתוח*** מחלה או מצב סוג הפרוצדורה גיל הבדיקה

40-45גבר מעל ג"אק 50-55אישה מעל

מחלה קרדיווסקולרית קרדיווסקולרית ד"יל

סוכרת מחלה נשימתית חזה 60-65מעל ח"צל

מחלה קרדיווסקולרית מעשן כבד

CVמחלה ל"מ 500אבדן דם מצופה של מעל - המוגלובין מחלת כליה

ממאירות סוכרת

שימוש באספירין NSAIDS-שימוש ב

ק במינון מלא"אס כליה "פרוצדורה עם סיכון גבוה לא 50-65מעל קראטינין

לאחר ניתוח בתרופות עם הפרשה כלייתית שימוש

מחלת כליה CVמחלה

ד"יל סוכרת

NSAIDS-שימוש בצעיר יותר עם ; 45מעל גלוקוז

גורמי סיכון סוכרת -

שימוש בסטרואידים גניטואורינרית - שתן לכללי

) ס אחר לזיהום"או ג(שימוש בקטטר שתן עם שתל אורתופדי או החלפת מסתם

תיתשימוש בתקופות עם הפרשה כליי )יחסית(מחלת כליה

)יחסית( CVמחלה )יחסית(ד "יל

סוכרתהיריון

)HCG(

נשים בגיל הפוריות בהן יש חשד להיריון - -

מבחני קרישה

היסטוריה של סיכון לדימום - - ק במינון מלא"תכנון א

Y.B 10

ניהול פוסט אופרטיבי של חולה

:ריכה לכלול את הנושאים הבאיםבדיקת חולה לאחר ניתוח צכתלות , חום לאחר ניתוח יכול להעיד על סיבוכים שונים. בדגש על חום – סימנים חיוניים .1

:ביום בו הופיע החום . תגובה לעירוי או זיהום, יכול להיות משני להיפר תרמיה ממאירה –חום בזמן הניתוח .אי "מזיהום פצע הניתוח ענגרם –שעות ראשונות לאחר ניתוח 24-ב) 39מעל (חום .ב

. פנאומוניטיס של אספירציה או זיהום קיים, סטרפטוקוק או קלוסטרידיוםיכולה להתפתח פנומוניה 3-5מיום (מכוון לתמט של ריאה –אחרי ניתוח 1-3חום בימים .ג

. הטיפול בתמט יהיה פיזיותרפיה נשימתית). ג התמט"ע . צע הניתוחמכוון לזיהום של פ –לאחר ניתוח 5חום ביום .ד . מכוון לדליפה מהשקה –לאחר ניתוח 7חום ביום .ה

כולל ) כולל של פצע הניתוח וכל הצנתרים(מלבד אנמנזה ובדיקה מקיפה , הבירור של חוםCBC ,בדיקת שתן ,CXR ,ולעתים גם ) פצע, שתן, כיח, דם(תרבית של נוזלים חשודים /צביעה

. CTאו US-בדיקות הדמיה כ .ק לשעה"סמ 50וגר נצפה לתפוקה של מעל במב – תפוקת שתן .2 .בדיקת פצע הניתוח .3מיד לאחר (לאחר הניתוח נצפה להעברת גזים ויציאות 3סביב יום – העברת גזים ויציאות .4

, המעי הדק הוא הראשון שחוזר לפעילות, לאחר ניתוח). Paralytic Ileus -הניתוח נצפה ל . ה גם לפריסטלטיקה בהאזנהנצפ 3סביב יום . כ הקיבה ולבסוף המעי הגס"אח

. בדיקות מעבדה .5ק "סמ 100-150כמות נורמלית של נוזלים בזונדה היא – זונדה/בדיקת כמות נוזלים בנקזים .6

, כשהכמות והאופי תקינים). לא תקין –דם או תוכן צואתי (וזה תלוי גם באופי הנוזל , ליממהרים האחרים יש להוסיף לטיפול את כמות הנוזלים בזונדה ובצנת. ניתן להוציא את הזונדה

. אחזקת הנוזלים היומי

Y.B 11

סיבוכים פוסט אופרטיביים

סיבוכים נוירולוגיים 1. Perioperative stroke/TIA – דיפלופיה או , הפרעת דיבור, מתבטא בסימנים פוקאליים

ראש לשלילת שבץ CTע יש לבצ. ייתכן גם שבץ מאסיבי עם ירידת מצב ההכרה. ורטיגובעייתי (אספירין ותרומבוליזה במקרים מסוימים , )חמצן ונוזלים(הטיפול הוא תומך . המורגי

). לאחר ניתוח, )היפוגליקמיה, למשל הפרעת אלקטרוליטים(רובם נובעים עקב בעיות מטבוליות – פרכוסים .2

. וגמילה מאלכוהולסיבות נוספות כוללות שבץ ). אימיפנם למשל(חום ותרופות , ספסיסראש ואחריו CTיש לבצע , בחולים בהם בדיקות המעבדה לא חושפות סיבה אפשרית לפרכוס

LP .מטפלים , בפרכוסים כלליים חוזרים. הטיפול כולל בעיקר טיפול בסיבה הבסיסית . IVבפניטואין

Status epilepticus יב אוויר לוודא נת, יש לנטר סימנים חיוניים –מצב חירום רפואי הואפניטואין , וליום – IVולתת טיפול נוגד פרכוס , )לעתים קרובות מבצעים אינטובציה(

). קו שני כתחליף לפניטואין(ופנוברביטל לעתים קרובות מדובר –כ ניתן למצוא לכך סיבה "בד .בעיקר בקשישים, נפוץ –דליריום .3

הפרעות , אלקטרוליטיםהפרעות , סיבות אחרות כוללות היפוקסמיה. בתרופות או זיהום . גם גמילה מאלכוהול היא סיבה נפוצה לדליריום אחרי ניתוח. ושבץ MI, קצב

, )ואלקטרוליטים CBC(בדיקות מעבדה , שלילת זיהום, הניהול כולל בדיקת סימנים חיונייםיש לסקור את תרופות ). ח"שתן לכללי וצל, גזים, ג"אק(ובדיקות אחרות כשקיים חשד קליני

במקרה שלא מוצאים . אופיאתים ואנטי היסטמינים, בדגש על אנטי כולינרגים –החולה . ניתן לטפל בהלידול, סיבה אורגאנית

-6התסמונת מתחילה .מצב זה כרוך בסיכון משמעותי לתחלואה ותמותה –גמילה מאלכוהול .4ד "יל, טכיקרדיה, בחילה, אנורקסיה, רעד, חרדהוכוללת , שעות הפסקת השתייה 8

דליריום טרמנס מתחיל באופן . 24-48hתסמינים וסימנים אלה חולפים תוך . רפלקסיהוהיפ . הזיות ולביליות אוטונומית, אחרי הפסקת השתייה ומאופיין בחוסר התמצאות 3-4dאופייני

במצב של . חומצה פולית ומגנזיום, תיאמין, טיפול תומך, אטנולול/קלונידין, BDהטיפול כולל . למניעת פרכוסים חוזרים BDניתן לתת ) שעות מהפסקת שתייה 12-48 מופיעים(פרכוסים

סיבוכים קרדיווסקולריים

לאחר ניתוח יכול להתבטא בצורה שקטה או אטיפית MI – MI-איסכמיה קרדיאלית ו .1

וכולל מלבד , של כאב חזה לאחר ניתוח הוא רחב DD-ה). כאב אטיפי, ד"ירידת ל, דיספנאה( . דיסקציה של האאורטה וחזה אוויר, פריקרדיטיס, דלקת ריאות, PEאיסכמיה כלילית גם

המוגלובין , כימיה, טרופונין( ג ובדיקות מעבדה"יש לבצע אק, לאחר בדיקה גופנית מקיפה . ח ובדיקות נוספות לפי הצורך"צל, )ולעתים גם בדיקת גזים, BB, ניטרטים( טיפול תרופתי, )90%יעד סטורציה מעל (חמצן , הטיפול כולל טלמטריה

. כמקובל) צנתור, תרומבוליזה(וטיפולים אחרים ) אספירין, מורפין2. CHF – יומיים לאחר -או כיום) עקב מתן עודף נוזלים(כ מתרחש מייד לאחר הניתוח "בד

לאחר בדיקה גופנית יש לבצע בדיקות . CHF-גם איסכמיה או אוטם יכולים להוביל ל. ניתוח ). חדש CHFבחולים עם (ואקו CXR, ג"אק, סטורציה, מעבדה

, מורפין, פוסיד, הנשמה מלאכותית בחולים עם היפוקסמיה עקשנית, הטיפול כולל חמצן . רקומביננטי הוא טיפול אפשרי BNPגם . מרחיבי עורקים ואינוטרופים

Y.B 12

סיבוכים ריאתיים זוהי הסיבה . יהשעות אחרי ניתוח ומתבטא כדיספנאה והיפוקס 48כ עד "מתרחש בד – תמט .1

–הטיפול מכוון להרחבת הנאדיות הממוטטות . ראשונות אחרי ניתוח 48h-השכיחה לחום ב. יש לשים דגש על טיפול בכאב פוסט אופרטיבי. ברוב החולים תרגילי נשימה הם מספקים

. לעתים יש צורך בפיזיותרפיה ובשאיבת הפרשות מהקנה דרך האף, בחולים מסובכים יותר . דרושה ברונכוסקופיה לפינוי ההפרשות, ריםבמקרים נדי

.פנומוניה .2אולם , ח יכול להיות תקין בהתחלה"צל. מתבטאת כקוצר נשימה חריף וחום –אספירציה .3

ב באופן "ואין צורך בא, הטיפול הוא תומך. דיפוזיים ISבהמשך ידגים תבנית של תסנינים . רוטיני

. מטופל באמצעות נקז חזה –חזה אוויר .45. COPD/Asthma exacerbation – היפוקסמיה , צפצופים, הביטוי הוא קוצר נשימה

במצבים . אנטי כולינרגים/ הטיפול החריף כולל חמצן ובטא אגוניסטים . והיפרקפניאה . וסטרואידים בשאיפה GC IVחמורים ניתן לתת גם

סיבוכים כלייתיים

1. ARF – יכול להופיע על רקעPre-renal ,Renal ו- Post renal .הבירור כולל בדיקת שתן ,

.כליה US - כימיה והטיפול הראשוני כולל העמסת ; אוליגוריה נגרמת ברוב החולים הכירורגיים עקב היפוולמיה

יכולים להרוויח מניטור פולשני CSF-חולים עם הידרציה מספקת ו. )NSחצי ליטר (נוזלים . יש לטפל בסיבה הבסיסית – Renalאם הסיבה לאוליגוריה היא . ומיקסום תפוקת הלב

במקרים ; לאחר ייעוץ עם אורולוג, י נפרוסטום למשל"ניתן לטפל ע Post renalבסיבות . פשוטים קטטר שתן יפתור את הבעיה

יש להסיר . וכן לנטר אלקטרוליטים ומצב הידרציה, יש לשקול באופן יומי ARFחולים עם יש לבצע . פות בהתאם למצב הכליהולהתאים את מינוני התרו, אשלגן מטיפולי האחזקה

. ס כליה"פ האינדיקציות המקובלות לא"דיאליזה ע

סיבוכים זיהומיים חום . רגישות והפרשה מהפצע, כאב, נפיחות, הביטוי יהיה אודם מקומי– זיהום בפצע הניתוח .1

5החום יופיע סביב יום . אך לעתים נעדרים בזיהום שטחי, ולויקוציטוזיס קיימים גם הם ).אולם זה נדיר –סטרפטוקוק יכול לעשות חום תוך יממה מהניתוח (חר הניתוח לא

אם הזיהום הוא . יש לתרבת את הפצע; הטיפול הראשוני הוא פתיחת הפצע כדי לאפשר ניקוז' כ סטפ"הפתוגנים הם בד, במקרה של ניתוח נקי שלא חדר למעיים. ב"אין צורך בא, שטחי

. IVב "יש לתת א ,אם האריתמה היא נרחבת. 'וסטרפי חיידקי מעי "זיהומי פצע בפרינאום או לאחר ניתוח מעי נגרמים בסבירות גבוהה יותר ע

זיהומים חמורים יותר עם מעורבות של הפציה העמוקה מחייבים הטרייה . ואנאירוביים . IVב רחבת טווח "כירורגית וא

יומו של מוקד זיהום נוסף דיכוי חיסוני וק. ס לזיהום של פצע הניתוח"אנמיה לא מהווה ג .ס"כן מהווים ג –) מרוחק מאתר הניתוח(

. יש לטפל בה כמו בזיהום נוזוקומיאלי – פנומוניה .2 . היא סיבה שכיחה PMC. לויקוציטוזיס ושלשול, יכולים להתבטא בחום – GIזיהומי .3אם . כאב בטן ורגישות, לויקוציטוזיס, הביטוי הוא חום –פריטוניטיס / אבצס תוך בטני .4

אם יש רושם שהדלקת היא . יש אינדיקציה ללפרוטומיה דחופה, הפריטוניטיס מפושטת . בטן ואגן CTיש לבצע , ממוקמת

; לעתים ניתן לנקז דרך העור תחת הדמיה; הניהול הראשוני של אבצס תוך בטני כולל ניקוזידקי מעיים ב האמפירי צריך לכסות חי"הטיפול הא. דרוש ניקוז כירורגי, במקרים אחרים

. ואנאירוביים . בזיהומים פשוטים ונמוכים ניתן לטפל פומית ;יש לתרבת שתן – GUTזיהומי .5

Y.B 13

סיבוכים של רגולציה תרמית

:היפותרמיההחייאה מהירה עם , )חוסר יכולת לרעוד(שיתוק , היפו תרמיה יכולה להופיע במצבים של טראומה

. ל או ממושךנוזלים קרים וחשיפה לקור בזמן ניתוח גדו, )35'<בטמפ(פגיעה בקרישה , תמיותארי, ברדיקרדיה, COתגובת הגוף להיפותרמיה היא ירידת

. היפותרמיה גם פוגעת ביכולת הגוף להתמודד עם זיהומים. ד וקומה"ירידת ל, דיכוי נשימתי ). כ דרך הוושט"בד(ניטור טמפרטורה קפדני הוא חלק חשוב של כל ניתוח

מתן דם ונוזלים , אוויר חם, כולל שמיכות חמות –מום החולה באמצעים שונים הטיפול הוא חיבמקרים (דיאליזה ומכונת לב ריאה , שטיפת צפק עם נוזל חם, אינהלציה של אוויר חם, חמים

. בסיסי- ויש לאזן מאזן חומצי, במהלך החימום יש לנטר היטב את פעילות הלב). נדירים, כיסוי ראש החולה, י מכשירים המזרימים אוויר חם"תוחים עניתן למנוע היפותרמיה בזמן ני

).בעיקר בזמן הכנת העור לניתוח(ושמירה על טמפרטורה סבירה של החדר

:היפרתרמיה ממאירהי "הביטוי הוא מצב היפר מטבולי המופעל ע –נדירה של שריר השלד ) AD(זוהי מחלה תורשתית

ורוב המקרים 1:50,000השכיחות היא . וליןנשאפים שונים או סוקסינילכ חומרי הרדמה, חצי שעה לאחר שימוש בחומר הספציפיעד הקליניקה מתחילה . מתרחשים בילדים ובצעירים

נוקשות , טכיקרדיה, המקרים החמורים ביותר מתבטאים כחום גבוה. והיא בחומרה משתנה . לאחר הניתוח ואף יממה, התופעה יכולה להופיע לכל אורך ההרדמה; שרירים וציאנוזיס

, גבוהות מאוד CPKלחולים יש רמות . י חשיפת ביופסיית שריר להלותן וקפאין"האבחנה היא עהפרעות נוספות בחולים אלה כוללות חמצת . לאחר תחילת ההיפרתרמיה 12-18hעם רמת שיא

. היפרקלמיה והיפרקלצמיה, מטבוליתתיקון הפרעות , ן דנטרולןמת, הטיפול הוא עצירה מיידית של חומר ההרדמה הנשאף

לעתים יש לבטל . היפרוונטילציה עם תוספת חמצן וקירור הגוף, ניטור קרדיאלי, אלקטרוליטים . את הניתוח

DVT/PE

PE:

אך יכול , כ מתרחש מאוחר יותר"בד PE –לאחר הניתוח 5כ מתרחשת סביב יום "דלקת ריאות בדקיום , עקב תנוחות ניתוח מוזרות –בזמן הניתוח הקריש עצמו נוצר . 5גם הוא להופיע סביב יום

. 'הטריאדה של שרקו וכוודם לגזים ) מאסיבי PE-ס של חדר ימין ב"ידגים א(ג "אק, ח"יש לעשות צל, PE-כשחושדים ב

PEאם כי בשלב הראשון של , היא היפרקפניאה והיפוקסמיה PE-תמונת הגזים האופיינית ב( ). תן לראות תמונת גזים הפוכההחולה נמצא בהיפרוונטילציה וני

אם החשד . מתחילים טיפול עוד לפני אבחנה סופית, הוא מאוד גבוה PE-אם החשד הקליני ב . לפני תחילת טיפול) CT Angio-ב( PEנרצה קודם כל להוכיח , הקליני אינו מאוד גבוה

. וזה לא משנה את הטיפול, DVTנגלה גם PEמחולי 30%- ב :או מינון טיפולי של קלקסן, ריניזציה מלאה עם הפריןהוא הפ PE-הטיפול ב

60למשל (מהבייסליין של החולה 2גבוה פי PTT-המטרה היא להגיע ל –הפרין במינון טיפולי .1שעות 4-5כל . יחידות לשעה 1000-ו IVיחידות 5000של Pushראשית נותנים –) 30במקום . PTTבודקים

. כ לפני ניתוח"בד, ניתן כפרופילקסיס) תת עורי 2כפול יחידות 5000(הפרין במינון מונע ). ג ליום"מ 40 –בניגוד לקלקסן מניעתי ( 2ג כפול "מיליגרם לק –קלקסן במינון טיפולי .2

DVT: קלקסן ניתן גם פרופילקטית טרם . י קלקסן במינון טיפולי"והטיפול ע, ב דופלר"האבחנה היא ע

. ומשתמשים גם בתחבושות אלסטיות, )כתלות בחולה(הניתוח ולאחר השחרור . תלויה באינדיקציות מסוימות Umbrellaהשתלה של

Y.B 14

:תרומבופלביטיס . דרך העירוי Kהפסקת מתן , מטליות קרות על אתר הזיהום, הטיפול הוא הוצאת העירוי

די זהו סיבוך –ב ולבצע תרומבקטומי "יש לתת טיפול א Purulent Thrombophlebitisבמצב של . נדיר

טיפול מניעתי ניתן לחולים . ישנו פרופילקסיס למניעת אירועים תרומבואמבוליים, טרם הניתוח

אירועים (חולים עם הפרעות קרישה , )מעל כשעה(ניתוח ארוך – DVTס לפיתוח "עם ג :הטיפול המניעתי כולל). ממאירות(סוג המחלה , 40גיל מעל , )תרומבואמבוליים בעבר

1ג כפול "מ 40(או קלקסן ) לפני ניתוח ומיד אחריו – 2יחידות כפול 5000(רין הפ –תרופות .1ממשיכים פרופילקסיס , אחרי הניתוח. וריים'טיפול זה אינו גורם לדימומים מאג). לפני ניתוח

שולחים את החולה הביתה עם טיפול , במנותחים אורטופדיים. עד שהחולה הולך לביתו ). וגם בחולים עם מחלות ממאירות(ים שבועות נוספ 3בקלקסן למשך

יכול ליצור דימום שלא ניתן לשלוט (ימים טרם הניתוח 6-10טיפול באספירין יש להפסיק ). מנתחים תחת אספירין, חזה-כגון לב, אולם בחלק מהתת כירורגיות; עליו

- ים שימים לפחות טרם הניתוח ומחכ 3מפסיקים אותו –גם קומדין יש להפסיק לפני הניתוח INR כי יש מסתם תותב למשל (ואז שמים את החולה על הפריניזציה מלאה , ילך וירד– PTT

מפרק זמן ; שעות טרם הניתוח 4-6מפסיקים מתן הפרין , לפני הניתוח). יהיה כפול מהנורמהמחדשים את ההפרין קודם , אחרי סיום הניתוח. החולה יהיה בסיכון, זה ועד חידוש ההפרין

). ימים לפחות 3מגיעה לפעולה מלאה תוך כי קומדין (. וזהו יתרונו –) ג של הפרין"ג לכל מ"מ 1שניתן במינון , פרוטמין סולפט(להפרין יש אנטידוט

נותנים לו , וכשחולה מגיע למיון על קומדין וצריך לנתח אותו במיידי, לקומדין אין אנטידוטהקומדין יהיה בעייתי בהמשך עקב וכן חידוש, זה לוקח מספר שעות עד להשפעה( Kויטמין

אחרי ). תפקודי הקרישה יחזרו מיד( FFPאו שנותנים לו , )Kמילוי המאגרים של ויטמין -וברגע ש, קומדין מתחילים לתת במקביל להפרין(הניתוח מחזירים אותו להפרין ולקומדין

INR מפסיקים את ההפרין 3-הגיע ל .( ). משפר זרימה וחזרה וורידית(ות כגון גרביים אלסטי –אמצעים מכאניים .2

סיבוכים כירורגיים אחרים

:ואביסרציה )Dehiscence( אבנטרציה- מתאפיינת בהפרשה סרו) מצב בו דופן הבטן נפתחה מעט אך מעי לא יוצר החוצה(אבנטרציה הדרך הטובה ביותר לתיקון היא הורדה לחדר ניתוח וסגירת הפצע . לאחר הניתוח 5דמית ביום

ובחולים אלה עושים תרגילים –אולם חלק גדול מהחולים הוא בסיכון אופרטיבי גבוה ; מחדשיש לתת . POVHנקבל , את האבנטרציה תקןאם לא נ). 'מניעת התניידות וכו, חגורת בטן(שונים

. ב מניעתי"גם טיפול אאלה יש בחולים. היא מצב בו תוכן מעי יוצא החוצה מפצע הניתוח) Evisceration(אביסרציה

חולים עם , חולים קשים, אלבומין נמוך, אלה הם חולים עם מתח בקו התפר –בעיה בריפוי פצע חולים אלה יכולים . 'מטופלי דיאליזה וכו, נוטלי סטרואידים, )COPDלמשל (לחץ תוך בטני גבוה

. לפתח אבנטרציה או אביצרציה

:חסימת מעייםעל רקע היפוקלמיה או על רקע (עקב אילאוס פרליטי חסימת מעיים אחרי ניתוח יכולה להתקיים

). מפושט או מקומי, כל תהליך חריף בבטן עושה אילאוס פרליטי –כל תהליך חריף בבטן או Early adhesionsעקב (חסימת מעיים אחרי ניתוח יכולה להתקיים גם עקב חסימה מכאנית

). בקע פנימיס של חסימה מכאנית נראה "בצב. רוליטים בדםויש לבדוק גם אלקט, ס"ב צב"האבחנה היא ע

. באילאוס פרליטי נראה הרחבה של כל לולאות המעי. פלסי אוויר נוזל במעי הדק . לאילאוס פרליטי) ניע מתכתי(בהאזנה ניתן להבדיל בין חסימת מעיים מכאנית

המתין ולא ניתן ל. הכנסת זונדה, מעקב מתן שתן, בדיקות דם, הטיפול במעי חסום הוא עירוי ). לויקוציטוזיס וטכיקרדיה, חום –אלא אם יש סימני סבל של מעי (חובה לנתח בדחיפות

Y.B 15

:דלף מהשקה . לויקוציטוזיס, בטן רגישה ותפוחה, לאחר הניתוח 6-7זיזי ביום חום דלף מהשקה מתאפיין ב

השקה בין מעי ; עקב אספקת דם לא טובה(ההשקה שהכי נוטה לדלוף היא בין מעי גס למעי גס ). דק למעי דק היא הכי טובה בגלל אספקת דם מצוינת

. ב"ומתחילים טיפול א) ובחוקן, לווריד, חומר ניגוד דרך הפה( Triple contrastעם CTעושים -1בימים (כי האוויר הזה נספג –באופן תקין לא מוצאים אוויר חופשי בבטן , לאחר ניתוח 7ביום

). אם כבר קיים אוויר אז הוא בכמות מזערית 7ולם ביום א, רואים אוויר חופשי 3 ). אחרת החולה ימות(דלף מהשקה הוא אינדיקציה לניתוח דחוף

אבצס כזה יכול ; )מרגישים פלוקטואציה PR-ב(יכול להתפתח אבצס בדוגלס , לאחר דלף מהשקהבדוגלס אופייני באבצס. אם לא שוטפים את האגן כמו שצריך, להתפתח גם אחרי ניתוח אפנדיקס

אם החולה יציב –ולא חייבים לנתח מייד , ב לווריד"הטיפול יהיה א. גם חולה משלשל עם תנזמוסניתן . כ כן מגיעים לניתוח בהמשך"בד. וללא פריטוניטיס מפושטת ניתן לתת סיכוי לטיפול שמרני

. מנתחים –בחולה שלא משתפר . לבצע גם ניקוז מילעורי

Postoperative GI Bleeding: מעי דק , )דליות, וייס- מלורי, סטרס גסטריטיס, כיב מדמם(דימום זה יכול להיות ממקור קיבה

)AVM ,דיברטיקולוזיס, דימום מאנסטומוזה(או קולון ) דימום מאנסטומוזה ,AVM ,דליות .( אם ; GI Bleeding - הטיפול הוא טיפול מקובל ב. הדימום יכול להיות איטי או מאסיבי

נדיר שיש צורך – יש לשקול דימום מאנסטומוזה, וסקופיה והקולונוסקופיה שליליותהגסטר ). למשל antacidsי "ע( Stress ulcerationsי מניעת "המניעה העיקרית היא ע. בניתוח

Acute Gastric Dilatation:

Acute Gastricבחולים אחרי ניתוח יש גם . ולכן שמים זונדה Paralytic Ileusלאחר ניתוח יש Dilatation – הקליניקה יכולה ; עקב חסימה של מוצא הקיבה, הקיבה מגיעה למימדים קיצוניים

דימום עקב הרחבה של רירית (בדרכי העיכול העליונות Coffee groundלהיות הופעה של לעתים היפוקלמיה עושה (הטיפול הוא הכנסת זונדה ובדיקת דם לאלקטרוליטים ). הקיבה

. ויש למנוע מהחולה אכילה ושתייה, מרכיבים לחולה עירוי נוזלים). AGD-י ואילאוס פרליט

:פרוטיטיסכ נותנים לחולים ללעוס "לכן בד. זהו סיבוך די קשה –אחד הסיבוכים של שימוש ממושך בזונדה

זה . פרוטיטיס היא סיבוך שאופייני בחולים שנמצאים עם זונדה תקופה ארוכה. מסטיק כמניעה . יש לנתח –ואם זה לא עוזר והמורסה הולכת וגדלה , ב"ול אמחייב טיפ

Y.B 16

זיהום פצע ניתוחי זיהום פצע היא תופעה ; ים לאחר הניתוחמרוב מאמצי הכירורג נעשים כדי למנוע סיבוכים זיהו

:הגורמים שמשפיעים על זיהום הם. ידועה ושכיחהי "ע(או אקסוגנית ) ישירה(ם לפגוע בצורה אנדוגנית החיידקים יכולי –אגרסיביות החיידק .1

הטוקסין מופרש ; אקסוטוקסינים/הטוקסינים יכולים להיות אנדו –) שחרור טוקסינים . מהחיידק ומתפזר סיסטמית

מערכת החיסון תהיה מוחלשת . מערכת החיסון על זרועותיה –מנגנוני הגנה של הנפגע .2, השמנה מורבידית ,תת תזונה, טראומה, )סוכרת( להבמח, )תינוקות וקשישים(בקצוות הגיל

. סרטן והשתלות, כוויות , עישוןכשחותכים ; העור הוא המחסום הראשון מזיהום(פקטורים מכאניים –פקטורים סביבתיים .3

פקטורים ביולוגיים , )זה מהווה פתח לחיידקים –או כל ממברנה אפיתליאלית אחרת –אותו ). חיסונית יוצרים בעיה – PVD, שוק(

י שימוש במכשירים "ע, הכירורג צריך למנוע עד כמה שניתן נזק רקמתי –הטכניקה הניתוחית .4ולסלק רקמות שאין יש לשמור על אספקת דם תקינה. עדינים כדי למנוע פגיעה קולטראלית

ב "אי מתן א, ניתוח ארוך, ס בהקשר זה כוללים הכנה לקויה לפני ניתוח"ג. להן חיותהשארת , גוף זר בפצע, בטכניקה הסטרילית" שבירה", כלים לא סטריליים, תפרופילקטי

. במהלך הניתוח" שפיכת תוכן"ו, רקמה איסכמית או מתה

:סיווג פצעים ניתוחיים :דרגות של פצעים ניתוחיים 4ישנן

1. Clean – זהו ניתוח אלקטיבי. ניתוחי שד, הרניה –למשל . ניתוח שלא נכנס לאיבר חלול ,לא נתקלים בזיהום במהלך ; הוא לא טראומטי ולא מזוהם, אין בו נקז, באופן ראשונישנסגר . ולא נכנסים לאיברים חלולים, כל כללי חדר הניתוח נשמרים בקפידה. הניתוח

. 2.1%הסיכון הכולל לזיהום הוא 2. Clean – Contaminated – שתן- מין, מערכת נשימה( יש חדירה למערכת חלולה ,GI( ,

, גסטרקטומי, אפנדקטומי רגיל –לדוגמא . וללא קיום זיהום במערכת זו, בוקרתבצורה מ . בטכניקה הניתוחית Minor breakכאן מותר שתתרחש .היסטרקטומי

. 5-8%הסיכון הכולל לזיהום הוא 3. Contaminated – כשיש שפיכה של חומר ; בתנאי שהם חדים ונקיים, פצעים טראומטיים

. בטכניקה הניתוחית Major break; סה לאיברים חלולים מזוהמיםכני; מעיים בזמן ניתוח . כריתת מעי ללא הכנה, קרע של אפנדיציטיס –לדוגמא

. 20-25%הסיכון הכולל לזיהום הוא 4. Dirty and Infected – גופים זרים מזוהמים; פצעים טראומטיים עם רקמה פגומה ;

; רפורציה של מעיים עם פיזור צואהפ; זיהום אקטיבי עם מוגלה; קונטמינציה של צואה . כריתה של פיסטולה אינטסטינלית –דוגמא . יצירת חתך לניקוז מוגלה

. 30-40%הסיכון הכולל לזיהום הוא

:שטחי) SSI( קריטריונים להגדרת זיהום בפצע כירורגי .הפצע הוא במקום הניתוח .1 . יום מהניתוח 30מתרחש .2 :מהבאים פלוס אחד, כולל עור ותת עור בלבד .3

.ניקוז מוגלתי מהחתך .א .י מנתח"שטחי ע SSIאבחנה של .ב . כאב ונפיחות מקומית, תסמינים של אודם .ג

גם . כלשהו Implant מניתוח עם שנהאו עד יום מהניתוח 30, זיהום במקום הניתוח –זיהום עמוק

:דרוש אחד מהבאיםבמקרה זה ).ייםאך לא מערה איברים פנימ(ניקוז מוגלתי מהחלל העמוק .1 . י כירורג"או פתיחה ע Dehiscence - כאב או רגישות שמובילים ל, תסמינים של חום .2 . מז אחר לזיהום מתחת לחתך בבדיקה או הדמיהאבצס או ר .3 . עמוק SSI כירורג שמאבחן זיהום .4

Y.B 17

:טיפול בזיהומי פצעלשטוף יש, אחרי אקספלורציה של הפצע בעזרת מטוש. יש להסיר את הסיכות ולפתוח את הפצע

. יש להסיר כל רקמה מתה. במזרק NSי תמיסת "את הפצע עאם היא פגועה יש חשש לפצע תוך בטני –חשוב לבדוק בעזרת מטוש את שלמות הפציה העמוקה

יש לפתוח את הפצע ולבצע הטרייה , Fasciitisבמקרה של . או ניתוח חוזר CTשדורש ניקוז תחת . נרחבת

כדי לאפשר , עד לבסיס הפצע NS-עם תחבושות טבולות ב Packingיש לבצע , לאחר ניקיון הפצעאם . IVב "ניתן לשקול מתן א, אם ישנה צלוליטיס נרחבת). ריפוי שניוני(ריפוי של הפצע מהבסיס

. אין צורך בתרבית מהפצע, הפצע קטן ושטחי

:פרופילקסיס למניעת זיהומי פצע, כובעים, מסיכות, כפפות, רחצת ידיים, יםכיסוי, מכשירים – שמירה על ניקיון וסטריליות .1

יש לעשות את ). בלי זיהום נוזוקומיאלי(תמיד עדיף לחטא חולה שבא מהבית . מעיליםיש לסלק ). סבון אנטי ספטי –י הקסכלורופן "ע(המקסימום כדי להסיר את החיידקים מהעור

.ולהכין את העור) שנוי במחלוקת(שיער בצמוד לניתוח ב פרופילקטית אלא אם משתמשים בגוף זר "אין צורך בא, בפצעים נקיים – תב פרופילקטי"א .2

הם הקלאסיים Clean-contaminatedניתוחי ). ניתוחי לב וכלי דם, למשל הרניה עם רשת(כשמדובר . כדי להקטין סיכון לפצע זיהומי –) ניתוחי מערכת העיכול(ב פרופילקטית "לא

יודעים שיש זיהום וצריך –פרופילקטי אלא טיפולי הטיפול כבר איננו, 3-4בפצעים בדרגה . Class 2 - כלומר פרופילקסיס אמיתי הוא רק ב; לטפל בזיהום הקיים

. )Cefazolin( צפלוספורין מדור ראשון –ב הכי פשוטה "באופן קלאסי משתמשים בא, כעקרוןהשאיפה ). Tienam(ב חזקות לפרופילקטיקה "כיום יש יותר ויותר מאמרים לגבי שימוש בא

לכן מתחילים טיפול –ב אופטימאלית ברקמה בזמן המגע עם הסקלפל "היא להגיע לרמת אIV אם הניתוח מתמשך –אורך הניתוח משחק תפקיד גם הוא . חצי שעה עד שעה לפני הניתוח

. יש לתת עוד מנה, יותר מחצי זמן מחצית חייםשדורשים (יים וכן אנטרוקוקים ואנאירוב - במערכת העיכול החיידקים השכיחים הם גרם

' החיידק השכיח הוא סטפ, בניתוח נקי). שמהווה חלק מהטיפול המשולש, אמפיצילין . רוסאוא

גרם אמפיצילין לפני 2יש לתת –בחולים בסיכון SBEפרופילקטיקה שונה לגמרי היא מניעת –ש רגישות אליו ואם י(נותנים גם גאראמיצין –אם יש חשד לגרם שליליים . ואחרי הפעולה

). ונקומיציןיש , כדי להקטין סיכון לזיהום; ממשקל הצואה היבש הוא חיידקים 80% – הכנת מעיים .3

. לסלק עד כמה שניתן את הצואה ואת החיידקים שבה –י ניקוז מצואה "להכין את המעיים ע .3-4L- צריך לשתות כ –ושוטפים מכאנית את דרכי העיכול חומצה גליקוליתי "עושים זאת ע

צריך ; שפועל גם כגירוי משלשל וגם כחומר אוסמוטי – סופודקסחומר שני בשימוש הוא . ל לצורך השטיפה המכאנית"בוחרים אחד משני החומרים הנ. 45ccלשתות ממנו פעמיים של

ב פועלת סיסטמית "חלק מהא –ב "במקביל מנסים לחטא את המעיים כמה שאפשר עם אב "את הא. )POאריתרומיצין +נאומיצין ( א נספגת ופועלת במעיב ל"וחלק מהא) IV' צפלו(

זו גישה חדשה –יש כאלה שנמנעים לגמרי משטיפה מכאנית . נותנים אחרי חומרי השטיפה . יחסית

Y.B 18

טיפול נמרץעקרונות כלליים ב

CNS

:שיכוך כאביםאידאלי בחולים . וליים פעיליםלא מייצר מטב, זמן מחצית חיים קצר, פעולה מהירה –פנטניל .1

. לפרוצדורות קצרות BDעם חוסר יציבות המודינמית או בשילוב עם י שחרור "ע(ד "גורם לתת ל. זמן מחצית חיים ארוך יותר, פעולה איטית יותר –מורפין .2

. ס כליה"מטבוליט פעיל מצטבר בא. ולכן לא מתאים בחוסר יציבות המודינמית) היסטמין . ולכן לא מתאים במחלה ביליארית oddiינקטר גורם לכיווץ ספ

אך ללא מטבוליטים פעילים וללא שחרור , זמן מחצית חיים דומה למורפין –הידרומורפון .3 . טוב בחוסר יציבות המודינמית. היסטמין

רצוי לתת אותם . ד ואילאוס"תת ל, כל האופיואידים גורמים לדרגה משתנה של דיכוי נשימה. כדי למנוע ספיגה משתנה, IVבטיפול נמרץ המתן הוא . כאב שכבר נגרםבאופן מניעתי ולא ל

הוא היחיד מקבוצה זו שניתן NSAIDS ;Ketorolac-לות אקמול ולאלטרנטיבות לאופיואידים כוIV .ס כליה "יש להיזהר בא; ניתן להשתמש בו לבד או בשילוב עם אופיאת)C/I ומתן , )יחסית

. כי דימוםקשור לסיבו) ימים 5מעל (ממושך . אופציה נוספת היא הרדמה אפידוראלית

:סדציה

היעד . רמת הסדציה הרצויה תלויה בסיטואציה הקלינית. משמשת להפחתת חרדה והגברת נוחות . וממלא פקודות, ניתן להערה בקלות, צריך להיות חולה רגוע

:ICU-תרופות המשמשות לסדציה ב1. BD - התרופות הנפוצות ב-ICU הןBD – מידזולם הוא קצר . לורזפם ומידזולם, אזפםדי

כ זו התרופה הראשונה שנותנים לחולה "בד; טווח ומתאים לחולים באגיטציה חריפה . ניתן לורזפם או פרופופול –אם יש צורך מתמשך בסדציה ; אגיטטיבי

יש לו פעולה מהירה ומשך פעולה קצר . ללא אפקט אנלגטי, סדטיבי והיפנוטי –פרופופול .2מוריד , כי הוא מאפשר הערה מהירה –כ לסדציה של חולים נוירוכירורגים "משמש בד .מאוד

.ד"החיסרון העיקרי של שימוש ממושך הוא מחיר גבוה ותת ל. ICPמטבוליזם מוחי ומוריד . לחולה בדליריום –הלידול .3

:חסם נוירומוסקולרי :טובה יותרהרפיית שרירים רצויה לצורך הורדת צריכת החמצן ולצורך הנשמה

ולכן טוב , זמן מחצית חיים קצר. Depolarizing - היחידי מקבוצת ה –סוקסיניל כולין .1 . כולינאסטרז-י פסאודו"מתפרק ע. לפרוצדורות קצרות

2. Non depolarizing: . זמן פעולה וזמן מחצית חיים קצרים – Rocuronium .אמתפנה . תת בעירוי מתמשךניתן ל; )דקות 30-למשך כ(זמן פעולה בינוני – Vecuronium .ב

. אין לו אפקט וגוליטי. כבד/ס כליה"לאט יותר בא ). בשל אפקט וגוליטי( CAD-יחסית ב C/I). דקות 90(זמן פעולה ארוך – Pancuronium .ג . ס כבד או כליה"ולכן טוב בא, מתפרק בפלסמה –Atracurium /Cisatracurium .ד

. כיווצי שריר 1-2ר עומק חסם אופטימאלי הוא כאש, Train of fourניטור החסם הוא בשיטת

Y.B 19

מערכת קרדיווסקולרית

:ניטור המודינמי/ בעיקר כשיש שימוש בוזופרסורים , משמשים לניתור מתמשך –צנתרים עורקיים .1

העורקים המומלצים הם רדיאלי . הסיבוכים העיקריים הם זיהום או טרומבוזיס. אינוטרופים ). לטרומבוזיס פחות סכנה( DP-ו

סיפוק תזונה או תרופות , משמשים לגישה ורידית ארוכת טווח –צנתרים ורידיים מרכזיים .2יצירת , ניקוב עורק, חזה אוויר, הסיבוכים הנפוצים ביותר הם דיסריתמיות. CVPומדידת . יש לבצע את המדידה בסוף אקספיריום. קטטר/דימום ותסחיף אוויר, אניוריזמה-פסאודו

3. PAC – מאפשר מדידתCVP ,PAP ,PAWP ,CO וגזים בדם ורידי מעורב .PAC עוזרובנוסף CVPהסיבוכים הם כמו של . אינוטרופים ווזופרסורים, להחליט בקשר למתן נוזלים

. ח ביקורת לוידוא מיקום"יש לבצע צל. נזק מסתמי וקרע של החדר או של עורק הריאה

:שוקאם אין תגובה ; )ללא גלוקוז; 20cc/kg(קריסטלואידים בשוק היפוולמי יש לתת בולוסים של

. יש לתת מיד עירויי דם ולחפש מקור דימום –וחושדים בדימום יש להכניס (קומפרסיבי יכול להיגרם עקב חזה אוויר בלחץ או המותורקס מאסיבי /שוק קרדיאלי

י תורקוטומיה או "יש לתת נוזלים ולבצע דקומפרסיה מיידית ע(וגם עקב טמפונדה ) מייד צנתר ). פריקרדיוצנטזיס

. עם וזופרסורים כשאלה דרושים, הטיפול בשוק נוירוגני הוא החייאת נוזלים :שלבי הטיפול בכל שוק כוללים

).מתן חמצן(והעלאת סטורציה ) מתן דם(י העלאת המוגלובין "ע – CaO2הגברת .1 .כמקובל –טיפול בהפרעות קצב .2 :COאופטימיזציה של .3

שימוש עיקרי α 1β 2β HR MAP CO SVR התרופה++ דופמין

במינון ( )גבוה

++ - ↑ ↑ ↑ ↑↑ במינון (

)גבוה

במינון ; ירוד COד נמוך עם "ביל . גבוה הוא אינוטרופי ווזופרסור

שיפור קונטרקטיליות בחולה עם ↓ ↑ ↑ ↑↑ + ++ - דובוטמיןMAP מספק.

.גבוה COים עם בחול MAPהעלאת ↑↑ ↑ ↑↑ ↑ - + ++ נוראפינפרין

של המיוקרד O2מעלה צריכת ↑↑ ↑ ↑↑ ↑↑ + ++ ++ אפינפריןלכן משמש רק בתת , ואריתמוגני

. ד עמוק"ל

מערכת הנשימה

):מלבד חמצן(תמיכה נשימתית כוללת שיטות שונות :תמיכה נשימתית לא פולשנית .1

.יש לחבר לזונדה במקביל; יכול לשפר חמצון – CPAP .אנשם שמספק לחץ גבוה בעת אינספיריום ספונטאני ולחץ נמוך יותר כוללת מ – BPAP .ב

זוהי , CPAPכמו . יכול לספק תמיכה שתמנע התעייפות ואינטובציה. בעת אקספיריום . יש לשמור על ניטור צמוד ומתמשך. תמיכה קצרת טווח עד לטיפול בבעיה הבסיסית

.הנשמה מלאכותית .2

הפרשות עודפות המחייבות פינוי –" SOAP"ית הם אינדיקציות לאינטובציה והנשמה מלאכותותפקוד פולמונרי ; Airwayחסימת דרכי האוויר או חוסר יכולת לשמר ; חמצון לקוי; מהריאות

).למשל חוסר יכולת לייצר מאמץ נשימתי מספק(לקוי :יש להתאים את המשתנים לצרכי החולה, ברגע שמחברים חולה למכונת הנשמה

משתנה זה יכול להיות אינטרבל זמן או סף של . תחיל את מעגל ההנשמההמשתנה שי – טריגר .1 . זרימת אוויר

2. Inspiratory limit – לחץ או קצב זרימת אוויר מקסימאלי, יכול להיות נפח . 3. Cycle – לחץ או זמן, יכול להיות נפח .

Y.B 20

:צורות 3-מכונת ההנשמה תפעל באחת מ, בהתאם למשתנים אלה1. Mandatory – 3 י המכונה"ל נקבעים ע"ם הנהמשתני. 2. Assisted – י המכונה"אך שאר המשתנים ע, י החולה"הטריגר נקבע ע . 3. Spontaneous – 3 י החולה"המשתנים נקבעים ע .

:צורות הנשמה

1. Volume-cycled ventilation – צורה זו מעבירהVt היתרונות הם . מתוכנן בכל נשימהפוטנציאל ללחץ גבוה בדרכי –החסרונות . ושאמין ופשטות שימ Minute volumeהעברת

:תת קבוצות של צורה זו כוללות. האוויר ופגיעה ריאתית Minute volumeהחולה לא מסוגל להעלות – Controlled mandatory ventilation .א

. צורה זו בשימוש רק בחדר ניתוח תחת הרדמה כללית. י הוספת נשימות נוספות"עכל נשימה נוספת ; החולה יכול לייצר נשימות נוספות – Assist control ventilation .ב

.צורה זו לא מתאימה לחולה טכיפנאי באגיטציה. י המכשיר בצורה מלאה"נשלטת עהחולה יכול ; מאפשר נשימה ספונטאנית – Intermittent mandatory ventilation .ג

. לנשום בין הנשימות המלאכותיותשל " חפיפה"י נשימות החולה כדי למנוע "ורות עהנשימות המלאכותיות מג, SIMV-ב

. צורה זו יעילה לפני גמילה מהנשמה או כשיש חוסר סינכרון בין החולה למנשם; נשימות2. Pressure-cycled ventilation – צורה זו נועדה למנוע פגיעה בריאה עקב התרחבות יתר .

, ת זרימה אקספוננציאליתהיתרונות הם לחצי הנשמה נמוכים יותר ותבנית נשימה עם יריד . משתנה עקב שינוי היענות הריאה Minute ventilationהחסרונות הם . הנוחה יותר לחולה

. ACאו SIMV-כחלק מ Pressure cycledניתן לתכנת נשימות Pressure Support ventilation )PSV (בה מאמץ נשימתי , היא צורת הנשמה ספונטאנית

צורה זו נעשית כיום . זוהי צורת ההנשמה הכי נוחה לחולה; קבוע של החולה מגרה כניסת נפחכי אחרת נקבל –תקין Respiratory driveצורה זו מחייבת . צורת הבחירה לגמילה מהנשמה

. היפו ונטילציה ואפניאה

:אמצעים לשיפור הנשמה בחולה קשה להנשמה .Prone -שינוי תנוחה ל .12. NO בהשאפה. 3. Permissive hypercapnea . 4. Inverse ratio ventilation – יש להיזהר בחולי . 50%הארכת זמן האינספיריום למעלCOPD

.ואסתמה עקב נטייה לכליאת אוויר בחולים אלה . משפר סינכרון בין המנשם לחולה –שיתוק פרמקולוגי .5, High frequency ventilation ,Partial liquid ventilation -שיטות הנשמה נוספות .6

ECMO.

:גמילה מהנשמהיש לוודא , לאחר שהבעיה הראשונית שהובילה לאינטובציה נפתרה והחולה יציב המודינמית

:SOAPשהחולה עומד באותם קריטריונים של . ללא ריבוי הפרשות משמעותי .1 . PaO2:FiO2>150 ,FiO2<0.5 ,PEEP<8למשל –חמצון תקין .2 . Airway -החולה מסוגל להגן על ה .3. יש להעריך את הנשימות הספונטאניות של החולה, באופן אידאלי –נרי מספק תפקוד פולמו .4

10-15ונטילציה לדקה של , )מ מים"ס 20-מעל (סמנים טובים הם כוח אינספיריטורי שלילי . 30ל לקילו וקצב נשימות מתחת "מ 5מעל Vt, ליטר

- ן של אקסטובציה במנבא כישלו 105ערך מעל – f/Vtהסמן הבודד היעיל ביותר הוא היחס . 95%- מנבא הצלחה ב 80-בעוד ערך מתחת ל, 95%

- ו Single tracheostomy-piece trial ,IMVשיטות אלה כוללות ; ישנן שיטות שונות לגמילה

PSV .

Y.B 21

בטיפול נמרץ תמיכה תזונתית

:יש לשקול תמיכה תזונתית במצבים הבאים. קטבולי-חולי טיפול נמרץ נמצאים במצב היפר . 5-7dחולה היה ללא תזונה במשך ה .1 . ימים 10משך המחלה צפוי לעבור .2 ). במשקל 15%ירידה בזמן האחרון של (החולה בתת תזונה .3

35kcal/kg/dלחולה בתת משל יש לספק ; 30kcal/kg/dיש לספק , לחולה במשקל נורמאלישוב מדויק יותר בנדיקט מספקת חי-נוסחת האריס. 25kcal/kg/dולחולה בעודף משקל יש לספק

. של צריכת הקלוריות היומיתבסטרס –פ רמת הסטרס "חלבון שיש לספק לחולה משתנה ע/יחס הקלוריות מפחמימות

. או פחות 100:1- ובסטרס חמור היחס יגיע ל, 1-ל 200-300מינימאלי יחס זה צריך להיות . יש להגביל חלבון בחולים עם כשל כלייתי או כבדי

בינוני , קילו בסטרס קל/גרם 2.5קילו או /גרם 2, קילו/גרם 1.5לית היא צריכת החלבון הכל . UUNפ "ניתן לחשב את צריכת החלבון גם ע. וחמור בהתאמה

:יש ויכוח באשר לדרכי מתן ההזנה

מפחיתה סיבוכי ; והפלורה הטבעית IgAייצור , משמרת את מוקוזת המעי –הזנה אנטרלית .1ולאחר IBD, דלקת לבלב חריפה, עם פגיעות קשות ספסיס ומשפרת הישרדות בחולים

פילורית נחשבת בטוחה יותר ביחס להזנה גסטרית מבחינת סיכוני -הזנה פוסט. השתלת כבד . אספירציה

- בתסמונת המעי הקצר או ב, כשהזנה אנטרלית אינה נסבלת –הזנה פראנטרלית .2High output/proximal GI fistula .

םעירויי ד

. עקב אבדן דם וייצור מופחת של אריתרופאטין, ICU-אנמיה היא בעיה נפוצה ב

:אינדיקציות למתן מוצרי דם כוללות1. Packed RBC:

.7<המוגלובין .א .15%אבדן דם חריף בנפח מעל .ב .בשל אבדן דם 100<ד"או ל 20%ד במעל "ירידת ל .גאו בנוכחות ) סחרחורת, עייפות, דיספנאה, כאב חזה(בליווי תסמינים 10<המוגלובין .ד

. מחלת לב משמעותית . MOFבחולים הנמצאים בסכנת 11<המוגלובין .ה

2. FFP: .שניות 17מעל PT .א .שניות 50מעל PTT .ב ). מהערך התקין 25%מתחת (חוסר גורם קרישה .ג . אן דימום קליני, )PCמנות 5יש לתת יחידה אחת לכל (עירויים רבים .ד . פגיעת ראש טראומתית חמורה .ה

:טסיות .3 . 10,000<ספירת טסיות .א . עם דימום 10k-20kספירת טסיות בין .ב . מיד לאחר טראומה חמורה 50,000ספירת טסיות מתחת .ג . דקות 15זמן דימום מעל .ד

4. Cryoprecipitate: . 100mg/dl -פיברינוגן נמוך מ .א . VWDמחלת , Aהמופיליה .ב .פגיעת ראש טראומתית חמורה .ג

Y.B 22

שוק

והוא מתרחש כאשר אספקת החמצן לרקמות אינה )אך לא תמיד( דם בירידת לחץ ןשוק מאופייהוא מוביל באופן בלתי נמנע למוות של , אם השוק אינו מתוקן. עונה על הדרישות המטבוליות

. מות החולה –ולבסוף , איברים, רקמות, תאים CO-ל) MAP(מוצע מהבנת הפתופיזיולוגיה של שוק קשורה להבנת הקשר בין לחץ הדם ה

הוא מכפלת CO-בגלל ש. SVR-ול CO-נמצא ביחס ישר ל SVR .(MAP(לתנגודת הפריפרית ו –וקונטרקטיליות Preload ,Afterload -ונפח הפעימה נמצא ביחס ישר ל, קצב הלב בנפח הפעימה

. וקונטרקטיליות Preload ,Afterload, נמצא ביחס ישר לקצב הלב MAPאז וקורטיזול , רנין, אלדוסטרון, אמינים-ית כוללים שחרור קטכולד סיסטמ"מנגנוני פיצוי לירידת ל

. וקונטרקטליות Preload ,Afterload, כל אלה פועלים להעלאת קצב הלב –

:סוגי השוקהתחלואה והתמותה משוק סירקולטורי קשורים לא רק לגורם הבסיסי אלא גם לעומק ומשך

:שוק והתערבות בהתאם היא חיוניתלכן זיהוי מוקדם של סוג ה. הפגיעה הסירקולטורית, )הלם המורגי(= י דימום חריף"ע – )20%כ לפחות "בד(נובע מאיבוד נפח דם – שוק היפוולמי .1

לחולים אלה יש . י אנמנזה"אלה ע 3כ ניתן להבדיל בין "בד; ריקון נוזלים או התייבשות . נמוך JVPויש להם , אוליגוריה, טכיקרדיה, וזוקונסטריקציה פריפרית

, בעיה מסתמית, AMIכמו (לא מספק עקב גורם אינטרינזי לבבי CO-נובע מ – שוק קרדיוגני .2, לחולים אלה יש וזוקונסטריקציה פריפרית). 'קרדיומיופתיה וכו, אריתמיה, איסכמיה

. מוגבר JVP-ו, אוליגוריה, טכיקרדיהק אך אינן מספ COנובע מאתיולוגיות שמונעות –) Obstructive shock(שוק חסימתי .3

כ "בד JVP. טמפונדה, PE ,Tension Pneumothorax –לדוגמא . ממקור לבבי אינטרינזי . מוגבר בחולים אלה

4. Distributive shock – וזודילטציה, י מצב היפרדינמי שמתבטא בטכיקרדיה"מאופיין ע ,SVR ירוד ו-CO אולם חלק מהחולים מופיעים עם שוק ספטי היפודינמי ; מוגבר)CO ד ירו

ס "ס אדרנל וא"א, SIRS, הסוגים הנפוצים ביותר של שוק זה הם ספסיס). והיפופרפוזיה . כבד

- נובע מהפרעה לעמוד השדרה בגובה שורשי העצבים הסימפטטיים התורקו –שוק נוירוגני .5חולים אלה יהיו . וכך נוצר אבדן טונוס סימפטטי למערכת הווסקולרית –לומבריים או מעליו

, אוליגוריה, טכיקרדיה, )פריפריה חמה(בוזודילטציה פריפרית -דמוי ספסיס במצב ווסקולריJVP נמוך .

:טיפול משותף לכל סוגי השוק

אספקת החמצן היא . מטרת הטיפול הוא להבטיח אספקת חמצן מספקת לרקמות הפריפריות :ים אלהלכן יש לשפר פרמטר – CO-ריכוז המוגלובין ו, מדד מתמטי שתלוי בסטורציה עורקית

1. SaO2 – לוודא , לספק חמצןחשובAirway 92%סטורציה מעל . צ"ולוודא אוורור ריאתי דו .היא סימן לאספקת חמצן מספקת לרקמות פריפריות

%7-9grכאשר הרמה הרצויה היא , לספק דםיש %7grמתחת לרמה של –ריכוז המוגלובין .2למתן דם יש תפקיד חשוב בעיקר ). או קרדיומיופתיה איסכמית חמורה MIמלבד חולים עם (

, באופן כללי. בחולה ההיפוולמי ההחזר בנוי על החזרת קריסטלואידים; בהלם המורגי . החזרת קריסטלואידים היא חשובה יותר מהחזרת דם

3. CO – התכווצות העליות . ג יכול לספק את קצב הלב ומדדים עקיפים לנפח הפעימה"אק. באופן ניכר CO-פוגעים ב 3rd AVBאו AF לכן מצבים של, CO-מ 25%כ "מספקת בד

כיקרדיה טב; טכיאריתמיות פוגעות במילוי הדיאסטולי החדרי ובאספקת הדם הכלילית, מטפלים בטכיקרידהכש. CO-בנפח הפעימה וב, Preload -יש פגיעה ב –) 140מעל (חמורה

יקרדיה כגורם לבין טכ) כמו בשוק היפוולמי(יש להבדיל בין טכיקרדיה כמצב קומפנסטורי ). VT-כמו ב(לשוק

כמות התחלתית של כל חולה בשוק סירקולטורי צריך לקבל, מלבד מקרים של בצקת ריאות10-20 ml/Kg רצוי (גדולים הכניס ליינים ולצורך כך יש ל) הרטמן(של תמיסת מלח מאוזנת

14-16G .( יש להכניס –אם לא ניתן להכניס לייניםCentral vein .הנוזלים קצב החזרת . יהיה בהתאם לחומרת השוק

Y.B 23

מתן נוזלים או דם בטמפרטורת החדר מחמיר (הניתנים בעירוי חימום הנוזלים יש לדאוג לשפוגעת ביכולת להעביר חמצן מהמוגלובין לרקמות ופוגעת בתהליכים –היפותרמיה ). בעיקר בקרישה, אנזימטיים

דפקים נימושים . ותפוקת שתן יםי מדידת דפקים פריפרי"מתבצעת ע: הערכת ההחייאה .4כ מציינים אינדקס קרדיאלי של מעל "בד 1ml/Kg/hrבכפות הרגליים ותפוקת שתן של מעל

2L/m^2 לניטור המודינמי חולים שלא מראים שיפור במדדי הניטור לעתים זקוקים . לדקה . שתן לצורך ניטור חובה לחבר קטטרלכל חולה עם שוק . פולשניאולם זה לא נכון ; יכולה לשקף את מידת הצלחת ההחייאה) בדם( יתחמצת מטבולמדידת

בשוק יש –חמצת מטבולית היא מדד לשוק . בחולים אצידוטיים עם אי ספיקת כליה קיימת PHלרוב החולים אין . Base deficit –והכי רגיש , לקטט –ויותר רגיש מזה , PHהפרעת

הוא BEלכן ; )ירד רק במצבים מתקדמים PH(י היפרוונטילציה "חומצי כי הם עושים פיצוי ע . אין טעם במדידת לקטט, כשנותנים לחולה תמיסת רינגר לקטט. ערך רגיש בהרבה

שוק המורגי

):י הערכה בלבדלפ( המורגי דרגות של שוק 4יש .הוא השוק הכי נפוץ בטראומה שוק המורגי

קליניקה רבות לא נראה באדם צעיר עם הרבה רז. ל"מ 750איבוד דם של עד - 1שלב .א; תפוקת שתן תקינה, וי קפילרי תקיןמיל, ד שמור"ל, 100-דופק יהיה פחות מ - מיוחדת .בלבד קריסטלואידים –טיפול . היסטרי מעטיהיה האדם

שינוי , מתחילים לראות שינוי בסימנים חיונייםבמצב זה . ל"מ 1500איבוד עד - 2שלב .ב . עדיין שמורד יהיה "ל. PPירידת , בתפוקת שתן

ירידת , כאן יש סימנים בולטים. מנפח הדם 40%ליטר דם או עד 2איבוד עד - 3שלב .ג .כבר נותנים דם במקרה זה. ד גם בצעיר בריא"ירידת לו, תפוקת שתן

, אנוריה, 140 דופק מעל, 35קצב נשימות מעל שמתבטא ב לא הפיך מצב וכ זה"בד - 4שלב .ד .שינויים במצב הכרה

:שוק המורגייפי של ספצ ניהול .יש לזהות שוק .12. ABC:

.מתן חמצן .א .וונטילציה מספקת Airwayוידוא .ב ).'חבישות וכו, נקודות לחץ(דימום גלוי חיצוני עצירת .ג

: מתן נוזלים .3כ נכנס מושג "אח; ליינים פריפריים והזלפת נוזלים בכמויות 2הטיפול בעבר כלל פתיחת

עד הרטמן ק "סמ 250נים בולוסים של נותכיום – Permissive Hypotension - הטוב (לתת לתוך העצם , ניתן לפתוח גם ליין מרכזי. 80 של סיסטולילחץ דם שמגיעים ל

). וכשלא מוצאים וריד, בילדים, בצבא .)-Oאם אין ברירה נותנים ( כמובן שלוקחים גם דם לסוג והצלבה

ד גבול מסוים של אנמיה זה טוב ע; כהחייאת נפח) הרטמן(ריסטלואידים קתמיד ניתן , הוא זקוק למנות דם - כשאדם איבד כמחצית מההמוגלובין שלו . ואחרי גבול זה ניתן דם

.רצוי לחמםתמיד נוזלים או דם ).DIC תעילמנ(ולא רק דם אלא גם פלסמה ). כולל בדיקות הדמיה(גופנית קפדנית והערכה כוללת בדיקה .4 . הכולל ניטור קואגולופתי – ניטור החולה .5

***CVP – הלחץ בעלייה הימנית מושפע . בהערכה גסה) 5-10 תקין(מודד לחץ בעלייה ימנית

, ד ראתי"יל, )בפנאומותורקס בלחץ ההחזר הורידי ייפגע(כגון הלחץ בבית החזה , מגורמים רביםPEEP ועוד .CVP קשישים וכו, שוק, ס לב"עוזר לניטור מדויק יותר והוא מתבצע בחולים עם א' .

Fluid challenge – ואז מדידה חוזרת של , ק של נוזלים"סמ 250-500מתןCVP . אםCVP עדיין, או שהלב דפוק, החולה גדוש –למשל 22-עולה ל CVPאם . החולה יבש ויש לתת לו נוזלים –נמוך

. ואז יש להיפטר מנוזלים

Y.B 24

עקרונות כלליים בניהול טראומה לפי , )דקות 5-10במשך ( יסטמית מהירה של חולה פצועמטרתו היא סקירה ס – סקר ראשוני .1

:ABCDEראשי התיבות או )Rapid sequenceלאחר הרדמת ( כולל אינטובציה, וידוא נתיב אוויר תקין – Airway .א

אינדיקציות לנתיב אוויר כירורגי כוללות טראומה . פ הצורך"קריקותירוטומיה עוחוסר יכולת לראות את , פגיעת צוואר עיוות אנטומי עקב, פציאלית מאסיבית- מקסילו

. מיתרי הקולכלומר את –יש להעריך את נשימות החולה , לאחר ווידוא נתיב אוויר פנוי – Breathing .ב

ומבצעים בדיקה 100%מחברים את החולה לחמצן . החמצון ואת אוורור הריאותת בית מזהים פתולוגיות מסכנות חיים שמערבות א. פיסיקלית של מערכת הנשימה

:החזה- Tension Pneumothorax. - Pneumothorax/Hemothorax. - Flail chest . - Tracheobronchial disruption . - Pericardial tamponade .

כאשר –מעריכים את הצירקולציה , לאחר וידוא נתיב אוויר ונשימה – Circulation .גצוניים ולעצור כל יש לקבע באופן מיידי שברים חי. המטרה היא לזהות ולטפל בשוק

. טמפרטורת עור ומילוי קפילרי כמדדים לשוק, ד"ל, יש למדוד דופק. דימום חיצוני פעיל 2יש לדאוג להכנסת ). דם לדוגמא/י מתן נוזלים"ע(מזהים את סוג השוק ומטפלים בו

. מכניסים ליין לוריד פמורלי –ובמידה ואי אפשר להכניסם פריפרית , ליינים גדוליםניתן לתת ; )בילד 20cc/kg(וזלים מתחילה עם בולוס של ליטר הרטמן במבוגר החייאת הנ . ואם המצב לא משתפר לאחריו כנראה שיש צורך בעירוי דם, עוד בולוס

מעריכים את –מטרת שלב זה היא לזהות פגיעות נוירולוגיות מסכנות חיים – Disability .דבסעיף זה נכללות . סימני צדאישונים וובודקים )GCSי "ע( מצב ההכרה של החולה

. פגיעות ראש ופגיעות עמוד שדרה. כולל באזורים מוצנעים, הפשטת החולה וסקירה קפדנית לחיפוש פגיעות – Exposure .ה

. יש לדאוג לחימום החולה במהלך הבדיקה כדי שלא יאבד חום :השלמת הסקר הראשוני .2

. קטטר שתן, ד"שרוול ל, אוקסימטר, ג"כולל חיבור לאק –ניטור החולה .א, כימיה, פירהסניקח גם . הבדיקה הכי חשובה היא דם לסוג והצלבה –בדיקות מעבדה .ב

).ולקטט PHחשוב (גזים ו) DIC-להערכת מצב השוק ו(קרישה מתבצעת בצורה הטובה ביותר אחרי בחינת תפוקת השתן ובדיקת –הערכת ההחייאה .ג

. ml/h/Kg 0.5-1ן של ולתפוקת שת 7.4של PH - יש לשאוף ל. גזים עורקיים :בדיקות הדמיה רוטיניות .ד

פצועי טראומה קהה עם העברת אנרגיה גבוהה צריכים לעבור כרוטינה –רנטגן -פצועי טראומה חודרת צריכים ). אם מתאפשר( צ"שאגן וצילום עמ, AP צילום חזה

. לעבור צילום רנטגן לאזור הטראומה כדי לשלול ניקוב איברים מלאים באוויר- FAST – מבוצע במרכזים רבים כרוטינה . - CT – מבוצע במקרים רבים .

זוהי בדיקה גופנית מקיפה מכף רגל ועד ; סקר זה בא לאחר הסקר הראשוני – סקר שניוני .3, אגן, בטן, חזה, צוואר, פנים, הבדיקה סוקרת ראש: ראש שבאה לתעד את כל פגיעות החולה

. קהות למשל/נסקור ונטפל בפגיעות בטן חודרות ,במהלך הסקר השניוני. גפיים, אברי מין, גב . תחזיר אותנו לסקר הראשוני, כל הידרדרות של החולה במהלך הסקר השניוני

משלימים בדיקות , לאחר השלמת הסקר הראשוני והשניוני –בבית החולים יטיפול דפיניטיב .4 . אבחנתיות ומטפלים ספציפית בכל אחת מהבעיות שנתגלו בשלב הקודם

לכן חשוב ; שעות של אשפוז 12-24ישנן פגיעות מינוריות שיתגלו רק לאחר –לישוני סקר ש .5שחמקו מאבחון בסקר , לבצע בדיקה נוספת מכף רגל ועד ראש כדי לזהות פגיעות אלה

. השניוני

Y.B 25

פגיעות ספציפיות –ניהול טראומה

פגיעות ראש

פגיעת . מקרים של טראומה קההפגיעת מוח היא המנבא העיקרי של הישרדות ותפקוד ברוב ה 50%היא סיבת המוות המובילה בחולי טראומה והיא אחראית למעל ) TBI(מוח טראומטית

. TBI-מהסיבות ל 80%נפילות ותאונות דרכים מהוות . ממקרי התמותה מטראומה ). 'היפופרפוזיה וכו, עקב בצקת(ופגיעה שניונית , מורכבת מפגיעה ראשונית TBIפגיעת

:ויות החייאהקדימ ולכן –הגורמים הכי משפיעים על התוצאה הנוירולוגית והמוות 2ד והיפוקסמיה הם "תת ל

וכן על ( 60מעל PaO2ועל 90ד סיסטולי מעל "החשיבות העליונה בהחייאה היא לשמור על לPC02 כדי שלא יעלה – נמוךICP .( יש לשמור על העקרונות של החייאה רגילה –מלבד זאת

מעורבת גם פגיעת TBI-מ 10%- ולזכור שב, יש להקפיד על שמירת נתיב אוויר. ה טראומהבחול . חוט שדרה

אפידוראלית או , כגון המטומה סאבדורלית –הטיפול הדפיניטיבי תלוי בקיומם של נגעים נתיחים GCSחולים עם ; ראש תלוי בסבירות לקיום נגע נתיח CTהדחיפות בביצוע . פרנכימלית- אינטרה

ראש CTאו פחות וחולים עם סימנים פוקאליים הם בסיכון גבוה במיוחד ועליהם לעבור 8ל ש . מוקדם ככל הניתן

:הערכת פגיעות ראש

כולל שינויי אישונים ( י מצב ההכרה ונוכחות סימני צד"יש להעריך את חומרת פגיעת הראש עתגובה מוטורית , עיניים שכולל פתיחת – GCSמצב ההכרה מוערך באמצעות ). ותפקוד מוטורי

-9פגיעה בינונית היא ציון של ; ומעלה 13של GCS-פגיעת ראש קלה מוגדרת כ. ותגובה ורבאלית . הוא מדד פרוגנוסטי וכן מנבא סיכוי לקרניוטומי GCS. ומטה 8ופגיעה קשה היא ציון של , 12

. במהלך ההחייאה והטיפול GCSיש לבצע הערכות חוזרות של וכן גם שיתוק שרירים , )מונעת תגובה ורבאלית( GCSמסבכת את הערכת החדרת טובוס

היא הכי ספציפית לפגיעה אנטומית והכי מנבאת GCSהתגובה המוטורית של . הרעלות/וסמים . את הפרוגנוזה

לעתים . עד שהוכח אחרת, מ מיוחס לפגיעה תוך גולגולתית"מ 1כל אי סימטריה באישונים מעל ראש בדחיפות כדי CTבמקרה זה יש לבצע . רחב הוא בצד של הנגע המוחיקרובות האישון המו

. CTגם במקרה של סימני צד מוטוריים יש דחיפות לביצוע ; למקם את הנגע

:טיפול דפיניטיבי . המפתח לטיפול הוא שימור התפקוד הצרברלי הקיים ומניעת פגיעה שניונית

שגורם אפקט מסה משמעותי יש ) אפידוראליתהמטומה סאבדורלית או (בחולים עם נגע פוקאלי . קרניוטומיה מקבלת עדיפות על כל פרוצדורה אחרת במצב זה; לנתח מיד ולבצע דקומפרסיה

, הניהול הוא יותר שנוי המחלוקת –פרנכימלית שיוצרת אפקט מסה - לגבי קונטוזיה אינטרהטמפורליים שצפויים / אליים אולם יש לטפל באגרסיביות בנגעים גדולים או נגעים קטנים פרונט

. הטיפול השמרני בנגעים כאלה הוא פחות מוצלח; לגדולוהטיפול בחולים שעברו דקומפרסיה כירורגית כולל אמצעים Diffuse axonal injury -הטיפול ב

י "ניטור ע, ICPוזה כולל ניטור –לשימור זרימת הדם הצרברלית ושימור הומיאוסטזיס כללי cmH2O 20 -מתחת ל ICPיש לשמור על , מלבד טיפול תומך רגיל. PCWP-ו צנתרים עורקיים

:פ האמצעים המדורגים הבאים"ע .מעלות 30-הרמת ראש ב, מוסקולרי- שיתוק נוירו, שליטה בכאבים - אמצעים כלליים .1 ). אם קיים(י ונטריקולוסטום "ע CSFניקוז .2 . 30-35של PCO2עם יעד –היפרוונטילציה .3 . 305ניתן לתת אותו כל עוד האוסמולריות מתחת ; ראת דיורזה אוסמוטיתלהש –מניטול .4סיבוכים פוטנציאליים כוללים דיכוי . לא תמיד יעיל; אמצעי אחרון –בברביטורטים שימוש .5

. מיוקרדיאלי ופנומוניה חמורה

Y.B 26

פגיעות חוליות וחוט שדרה

:קדימויות החייאהאזור הפגיעה . 1%בעוד פגיעות חוט שדרה מהוות ,ממקרי הטראומה 6%פגיעות חוליות מהוות

. בחוט השדרה וחומרתה ייקבעו את תפקודו הסופי של החולהותפקוד Phrenic nerve -פגיעת חוט שדרה גבוהה יכולה לגרום לכשל נשימתי עקב פגיעה ב

בפגיעה ; דורשים אינטובציה מוקדמת C3פצועים עם פגיעה מעל . השרירים האינטרקוסטלייםלכן גישה אגרסיבית ; אך צפויה להידרדר, תקינה בתחילההנשימה יכולה להיות C5-ו C3ין ב

. בעיקר אם קיימות פגיעות נוספות, מוקדמת של אינטובציה היא רצויהשוק (ד סיסטמי בגלל איבוד טונוס סימפטטי "פגיעות חוט שדרה גבוהות יכולות לגרום גם לתת ל

. י אלפא אגוניסט כמו פנילפרין"ל שוק עיש לטפל בסוג זה ש –) נוירוגנישל ) קיבוע(הקדימות העליונה בנפגע עם פגיעת חוט שדרה פוטנציאלית היא מניעת ניוד מוחלטת

עד , חשוב לשמור על הקיבוע הזה גם בבית החולים. י צווארון וקרש גב"ע –עמוד השדרה . י בדיקה רדיולוגית וקלינית"ששוללים פגיעה לא יציבה ע

או שהצילום אינו חד , אם לא רואים אותו( C7-T1כולל החיבור , צ"ב לצלם את כל העמשחשוישנה קבוצה קטנה של ). CT-יש להיעזר ב - או שזוהה שבר צווארי בכל מקום שהוא , משמעי

.ידגים את הפגיעה MRIבהרבה מהם –חולים עם פגיעת חוט שדרה ללא עדות רדיולוגית ש חזי "וצילום עמ) Odontoid -לטרלי ו, AP(זוויות 3-צ ב"ם עמשהבירור ההתחלתי כולל צילו

. Flexion-Extensionניתן גם לבצע צילומי ). ולטרלי AP(זוויות 2-ומותני ב

:הערכת חומרת הפגיעה, בלט דיסק, סובלוקסציה של חוליה לתוך החוט, פגיעת חוט שדרה יכולה לנבוע מלחץ של עצם

. או איסכמיה המטומה, קונטוזיה של החוטכ מבצעים בדיקה גופנית "אח. כולל מנגנון הפגיעה ותסמיני הפצוע –הבירור מתחיל מהיסטוריה

בפגועים עם ). שכוללת את כל שורשי העצבים(ובדיקה מוטורית וסנסורית מלאה , ש"של העמ - טונוס אנאלי ו –יש לבדוק גם רפלקסים של חוט שדרה תחתון , חסרים נוירולוגייםBulbocavernosus .

פגיעת חוט השדרה הנפוצה היא אבדן מוטורי וסנסורי מוחלט ; קיימות מספר תבניות של פגיעהפגיעות ; חשוב לזכור שגובה הפגיעה בחוליה אינו חופף לגובה הפגיעה בחוט. מתחת לרמת הפגיעה

נוכחות הרפלקסים , אם הפגיעה נראית מלאה. לא ייפגעו בחוט השדרה כלל L4-מתחת ללאחר פגיעה חריפה ; היא בעלת משמעות פרוגנוסטית) Sacral reflexes - בעיקר ה(דרתיים הש

מצב ; בה כל חוט השדרה מתחת לפגיעה משותק, spinal shockקיימת תופעה של , בחוט השדרהבמשך הזמן קשתות הרפלקס חוזרות לפעול וטונוס ; זה אינו מייצג את הנזק האנטומי הקבוע

Spinal shock - זה מסמן יציאה מ, לאחר חזרת הרפלקסים הספינאליים –ר כלומ. השרירים גדל . ובמצב זה הבדיקה הגופנית תייצג את המידה האמיתית של נזק לחוט השדרה

לפגיעות אלה יש פרוגנוזה הרבה יותר ; חלקיתתבנית שנייה של פגיעה בחוט השדרה היא פגיעה תיקון האנטומיה של חוט השדרה או , קודםבניגוד ל, במצב זה. טובה מבחינת חזרת תפקוד

). במידה והמצב מידרדר(דקומפרסיה כן יכולים לשפר תוצאה המתבטא בחולשה מוטורית וחוסר , Central cord syndromeסוג ספציפי של פגיעה חלקית הוא

. אין פגיעה באזור הפרוקסימאלי או ברגליים; סנסורי של האזורים הדיסטאליים של הידייםהפוגע , אקסטנציה של חוט השדרה/רם לסינדרום הוא נזק איסכמי עקב היפר רפלקסיההגו

. אם כי יכול להישאר נזק קבוע, כ הנזק משתפר עם הזמן"בד. במרכז חוט השדרההתפקוד –י חיתוך חלקי של החוט "הנגרם ע, Brown-Sequardהוא ) נדיר(סינדרום נוסף

. וד הסנסורי נפגע בצד השניוהתפק, המוטורי נפגע בצד האיפסילטרלי

פגיעות המערבות טור אחד בלבד נחשבות ; לשלושה טורים הוא מתחלק –לגבי טור החוליות , לעתים קשה לתעד פגיעות ברנטגן רגיל. טורים נחשבות לא יציבות 2-3ואלה המערבות , יציבות

). לתיעוד פגיעה ברצועות( MRI-ו) לתיעוד פגיעות גרמיות( CT-ונעזרים ב

Y.B 27

:טיפול דפיניטיבישעות 3נותנים תוך , מלבד טיפול תומך; לא ניתן לעשות הרבה לשיפור הנזק שנגרם לחוט השדרה

GC 24במינון גבוה למשךh ) 3-8אם הטיפול ניתן תוךh , ניתןGC 48למשךh .( דיסק ,של עצם(ודקומפרסיה , הסרת גופים זרים, הטיפול הכירורגי מוגבל לשיקום תעלת השדרה

עם פגיעת חוט ) נוירולוגית(לדקומפרסיה היא חולה מידרדר יחידה אינדיקציה). או המטומה . שדרה חלקית

חוסר יכולת לבצע ; )Halo braceלמשל (באמצעים שונים tractionי "בשברי חוליות מטפלים ע . רדוקציה מספקת הוא אינדיקציה לניתוח

כולל (י אימובוליזציה בלבד "ניתן לטפל ע, אחד או כאלה שמערבים רק טור, בשברים יציביםשברים לא יציבים דורשים קיבוע ). ש חזי ומותני"צ או מכוכים בעמ"בעמש Halo -שימוש ב

. הגישות יחד 2-הטורים יש לנקוט ב 3בשברים של ; בגישה קדמית או אחורית, כירורגי

פגיעות צוואר

והן יכולות להוות איום מיידי לחיים עקב , דרתרוב פגיעות הצוואר החמורות נגרמות מחבלה חו . פגיעות צוואר יכולות להיגרם גם מחבלה קהה. חסימת דרכי אוויר או דימום

עמוק , נמצאים במשולש הקדמי) דרכי אוויר ועיכול, כלי דם(רוב המבנים החשובים בצוואר . שות בירור נוסףולא דור, פגיעות שלא חודרות פלטיזמה נחשבות שטחיות. לשריר הפלטיזמה

-מה( Thoracic inlet -הוא ה zone 1 –אזורים 3- הצוואר מחולק ל, מבחינת גובה הפגיעהSternal notch בגלל נוכחות של כלי , פגיעות באזור זה הן הכי קטלניות; עד לסחוס הקריקואיד

זווית מהקריקואיד ועד, הוא אמצע הצוואר Zone 2; )הדם הגדולים והגישה הכירורגית הקשה . הוא מזווית הלסת ועד בסיס הגולגולת Zone 3. הלסת

:קדימויות החייאה

המטומה מתפשטת או , פגיעה נשימתית חריפה יכולה להיגרם עקב פגיעת לרינקס או טרכאהמוגן ודפיניטיבי כקדימות חשוב מאוד להבטיח נתיב אוויר , בפגיעות צוואר. דימום לדרכי הנשימה

בהמשך ייתכן קושי (ל חשד לפגיעה רצינית יש לבצע אינטובציה מוקדמת בכל מקרה ש; עליונה ). לבצע אינטובציה

. או כלים גדולים, וגולרי'וריד ג, עקב פגיעה בקרוטיד, פגיעות צוואר חושפות גם לסכנת דימוםבפגיעות אלה יש ; י המטומה או דימום חיצוני ברור"ע –כ נצפות קלינית "בד Zone 2 -פגיעות ב

תוך כדי הפעלת לחץ ישיר למניעת דימום עד להשגת שליטה , אקספלורציה כירורגית מיידית לבצעאלא אם החולה מאוד לא , יש לבצע אנגיוגרפיה לפני אקספלורציה 3-ו 1באזורים . וסקולרית

. אנגיו גם יכול למנוע צורך באקספלורציה, אם נמצאה הפגיעה הוסקולרית; יציב

:הערכת חומרת הפגיעהעיכול צריכים לעבור /לים עם קליניקה ברורה של פגיעה וסקולרית או בדרכי האווירחו

:האינדיקציות הקליניות לאקספלורציה כוללות. אקספלורציה כירורגית של הצוואר . דופק קרוטידי מוחלש; דימום חיצוני; המטומה מתרחבת –וסקולרי .1 . אמפיזמה תת עורית; המופטיזיס; שינוי קול/דיספוניה; צרידות; סטרידור –דרכי אוויר .2 . דם באורופרינקס; אמפיזמה תת עורית; אודינופגיה/דיספגיה –דרכי עיכול .3 . הכרה ירודה לא עקב פגיעת ראש; סימן נוירולוגי ממקם שמתאים לפגיעה –נוירולוגי .4

מן בז. עוברים קודם אנגיו Zone 1/3בעוד , נלקחים מיד לניתוח Zone 2 -פצועים עם פגיעה ב ). י ברונכוסקופיה וגסטרוסקופיה"ע(האקספלורציה יש לבצע חקר של דרכי האוויר והעיכול

פ "ע; הגישה שנויה במחלוקת, בחולים עם חבלה שחודרת פלטיזמה אך ללא סימנים קלינייםפ גישה שנייה יש לבצע אקספלורציה "וע, גישה אחת יש לבצע אקספלורציה בכל פגיעה חודרת

. או התפתחות קליניקה אסופגוגרפיה+סקופיהאסופגו+וצאות בירור של אנגיופ ת"סלקטיבית עובירור של ) צילומי צוואר(בירור לא כירורגי של טראומה צווארית כולל בירור וסקולרי

Aerodigestive tract )אסופגוגרפיה, אסופגוסקופיה, ברונכוסקופיה, לרינגוסקופיה .(

; CT-ואז נעזרים ב, י לרינגוסקופיה"עריך את הלרינקס עיש בעיה לה, בחבלה קהה של הצווארחבלה קהה וסקולרית היא . אוויר יש לבצע בירור בהתאם/בכל תלונה המתייחסת לדרכי העיכול

. או דופלר MRA, וניתן להיעזר באנגיו –קשה יותר לאבחון

Y.B 28

:טיפול דפיניטיביסימה דיסטאלית ופרוקסימאלית י לחץ עד לח"יש ליצור המוסטזיס ע –פגיעות וסקולריות .1

–אם לא (אם ניתן , פגיעות עורקיות יש להטרות ולסגור באופן ראשוני. של כלי הדם המעורב Common -בקרוטיד הפנימי או ב; את הקרוטיד החיצוני ניתן לקשור). Graft -משתמשים ב

carotid או , אם ניתן, פגיעות ורידיות יש לתקן באופן ראשוני. יש לקשור רק כאמצעי אחרון . לקשור

לצרציות ; פגיעות טרכאליות יש להטרות ולסגור באופן ראשוני –פגיעות בדרכי האוויר .2מצריך ) יותר משתי טבעות(אבדן חלק גדול של טרכאה . פשוטות ניתן לסגור עם תפר ישיר

.טרכאוסטומי או שחזור מורכב. ת ורדוקציה של שברים סחוסייםי סגירה של לצרציות מוקוזליו"בפגיעות לרינקס יש לטפל ע

. חשוב מאוד לשחזר את הצורה האנטומית של הלרינקסאם אין מספיק רקמה ; ניתן לתקן באופן ראשוני, אם האבחנה היא מוקדמת – גיעות ושטפ .3

ובהמשך ) לניקוז הפרשות האורופרינקס(יש להותיר אסופגוסטום צווארי –לסגירה ראשונית . השאיר נקז במקום לאחר כל תיקון ושטיש ל. יתבצע שחזור מורכב

עם –) כי אז קיים זיהום(ונקז Diversionשעות יש לבצע 12אם האבחנה מתעכבת מעל . שחזור מורכב בהמשך

לחלק מהאזורים . י הטריה וסגירה ראשונית כשזה מתאפשר"מטופלות ע –פגיעות פרינקס .4 . עם השארת נקז, ס עצמוויש להגיע אליהם דרך הפרינק, קשה להגיע דרך הצוואר

לאורך (יש להיזהר מפגיעה בענף הראשי של הואגוס , בעת אקספלורציה –פגיעות עצביות .5, כ לא ניתן לבצע תיקון ראשוני של העצב"בד. Recurrent laryngeal nerve -וב) הקרוטיד

. אלא במקרים נבחרים של חתך נקי

פציאליות-פגיעות מקסילו

:קדימויות החייאהרוב פגיעות אלה אינן מסכנות . ויש להן משמעות תפקודית וקוסמטית, יעות אלה הן די נפוצותפג

. חיים בטווח המיידיפציאליות חמורות יכולות להוביל לחסימת דרכי אוויר שיכולות להקשות על -פגיעות מקסילו

עתים יש ל; מוחלטת לאינטובציה C/Iנוכחות של פגיעה משמעותית במרכז הפנים היא –הנשמה יש , לאחר וידוא נתיב אוויר). למשל אם לא רואים את מיתרי הקול(צורך בנתיב אוויר כירורגי

י "ממשיכים ע, ברוב המקרים; ובאורופרינקס, קדמי ואחורי באף Packingי "ע –לטפל בדימומים . אנגיו עם אמבוליזציה

:הערכת חומרת הפגיעהכל השאר מתבצע בסקר . ויר ולטפל בדימומים בלבדיש לוודא נתיב או, במהלך הסקר הראשוני

בדיקת , בדיקה נוירולוגית, כולל מישוש העצמות(וכולל בדיקה פיסיקלית של הפנים –השניוני . שמהווה את אמצעי האבחנה העיקרי לשברי גולגולת -) קורונלי( CT-ו) עיניים

פ סוג ומיקום "ע III-ו I ,IIומתחלקים לתת סוגים Le fortפ סיווג "שברי מקסילה מסווגים ע . Malocclusionסיבוך ארוך טווח של שברים אלה הוא ; סיווג נפרד לשברי לסתקיים . השבר

:טיפול דפיניטיבי

. תיקון ניתוחי מתבצע כדי להחזיר תפקוד או לשפר מראה קוסמטי –שברים בעצמות הפנים .1התיקון מתבצע . רידת הנפיחותלאחר י, כ ניתוחים אלה מבוצעים מאוחר במהלך הטיפולי"בד

. לעתים עם שתלי עצם, י קיבועים פנימיים וחיצוניים"עכגון צינור (יש להעריך האם נפגעו מבנים עמוקים יותר , לפני סגירתן –לצרציות בפנים .2

, י תפרים עמוקים לפי הצורך"ע –כ הסגירה תהיה ראשונית "בד; )'עצב פציאלי וכו, הפרוטיד . מורכבים יש לדחות למועד מאוחר יותר Flaps. ימים 3שמסירים לאחר ותפרי עור עדינים

כגון גלאוקומה –חשוב בעיקר לזהות מצבים שיכולים להוביל לעיוורון –פגיעות אוקולריות .3יש לבצע אנוקלאציה של עין . ולחץ על העצב האופטי Central retinal occlusion, טראומטית

. Sympathetic ophthalmiaפגועה תוך שבועיים כדי למנוע

Y.B 29

טראומה של חזה

25%וסיבוכים של פגיעות חזה מהווים , ממקרי התמותה בטראומה 20-25%פגיעות חזה מהוות יםשבר, בחלל החזה דימום, חזה אוויר - מגוונותפתולוגיות טראומה בחזה יכולה לגרום ל. נוספים

. ועודהברונכים , הריאות, טראומה של הלב, צלעותבבאופן כללי יםסוגי הפגיעה גורמ 2; חבלה כהה וחבלה חודרתקבוצות הפגיעה העיקריות הן 2

. מהפגיעות יגיעו לניתוח 20%עד .לפתולוגיות זהותניתן ,בחולה יציב. הקווים שינחו אותנו בטיפול הם היציבות ההמודינמית והנשימתית של החולה

פגיעה אבחן כךנ –בשלב הסקר הראשוני חזה -צוואר CT בצע ללא חשש בדיקות אבחון כגון ל . עודטרכיאה ו, בוושט, בכלי דם

מלבד , אמצעי אבחנה. ATLSתבצעת לפי אותם הכללים של ההערכה הראשונית של החולה מיש מחלוקת האם ( חזה CT, )המותורקס ופנאומותורקס שלילת/לאבחנת( USכוללים גם , ח"צל

. ברונכוסקופיה ואנגיוגרפיה, אסופגוסקופיה, פיהאסופגוגר, )יש לבצעו באופן רוטיני :בלבד נקז הכנסת לרוב נסתדר עם ;הן הכנסת נקז או פתיחת חזה, באופן כללי, אופציות הטיפול

6או 5צלעי - הנקז מוכנס ברווח בין. הפרוצדורה השכיחה ביותר בטראומה של חזה – נקז חזה .1אצבע לחלל הפלאורלי ולוודא שאין בו יש להכניס, לפני הכנסת הנקז. אקסילרי- בקו מיד

יש לתפור , לאחר הכנסת הנקז. הידבקויות ואין בו איברי בטן שעברו הרניאציה דרך הסרעפת . ח כדי לוודא את מיקום הנקז"יש לבצע צל. אותו לעור ולחברו למערכת איסוף שואבת

. שעות 24- ב ל נוזל"מ 100-ניתן להוציא את הנקז כשאין יציאת אוויר ומנוקז פחות מ :תורקטומיה דחופה תבוצע בטראומה של חזה באינדיקציות הבאות – וטומיהתורק .2

). תורקוטומיה החייאתית(דום לב .א . בהמשך 200ml/hאו מעל , בהתחלה ל דם בנקז"מ 1500מעל –המותורקס מאסיבי .ב . חבלות חודרות לחזה הקדמי עם טמפונדה .ג .פצעים פתוחים גדולים של בית החזה .ד . וריות בנוכחות אי יציבות המודינמית'עות וסקולריות מאגפגי .ה .וריות'ברונכיאליות מאג- פגיעות טרכאו .ו . עדות לפרפורציה של ושט .ז

:אנו חייבים לגלות פתולוגיות מסכנות חיים שמערבות את בית החזה, עוד בשלב הסקר הראשוני

1. Tension Pneumothorax – הלחץ הפלאורלי עולה מצב בו אין ניקוז של אוויר מהריאה ו

שם השסתום הוא דו כיווני ולכן שם לא נגיע לקיפוח , בניגוד לפצע פתוח(בכל שאיפה החזר ורידי ירוד , הסטת המדיאסטינום, תמט ריאהגורם לחזה אוויר בלחץ ). משמעותי

.עד שוק המודינמי ומוותמביא וירידה חד , וורידי צווארגודש , סטיית קנה, מצוקת נשימה הםסימנים של חזה אוויר בלחץ

. מאוחר נקבל ציאנוזיסהדיות יתר בניקוש ו ,)וזה מבדיל מטמפונדה(צדדית בקולות נשימה .כדי להקל על הריאה הבריאה לנשום -חולה עם חבלת חזה משכיבים על הצד הפגוע : טיפול

בקו 3- ו 2בין צלעות 14Gמחט מכניסים , י צוות החירום"בשלב ההובלה לבית החולים עכדי לשחרר לחץ ולמנוע חזה ) בלי חור כניסה חיצוני(במקרים של חזה אוויר מידקלביקולרי

).זה מאפשר הובלת החולה לבית חולים ולא יותר מזה(אוויר בלחץ 4-5ברווח ) טרוקר( י הכנסת נקז חזה"הוא דקומפרסיה מיידית עבבית החולים הטיפול

י "הטרוקר עובד ע). שילוב בחזה של אוויר ודם כי תמיד יהיה(בינצלעי בקו מידאקסילרי בסופו של דבר הריאה תתרחב . מיכל עם מים שעושה לחץ שלילי ומתפקד כשסתום חד כיווני

. CXRי "אין לעכב את הניקוז ע. ואז החור ייסתם - ותידבק לפלאורה ולבית החזה לו לחזה אוויר ההנשמה תגרום, ומגיעים לניתוח והרדמה, אם מפספסים חזה אוויר באדם

יש –ואם קיים כזה , ח"י צל"ח חובה לשלול חזה אוויר עלכן לפני ניתו; עד שוק ומוות - בלחץ . להכניס נקז חזה לפני הנשמה

2. Massive Hemothorax – הם חוסר קולות נשימה בצד אחד ללא של המותורקס הסימנים

. טיפול הוא הכנסת טרוקרגם כאן ה. צילום חזה יכול לאשר את האבחנה. סטייה של הקנה - ) ק"סמ 1500מעל - אם מתקבל בנקז דם בכמות גדולה (במצב של המותורקס מאסיבי

. פגעיבבית החזה יש כלי דם ריאתיים וסיסטמיים שיכולים לה ;נכנסים לחדר ניתוח; כמו בטמפונדה וסימניםגודש וורידי צוואר הם מאסיבי הסימנים שנראה בהמותורקס

. ויש לטפל בשוק עד ייצוב וכניסה לחדר ניתוח - לשוק כנס יהאדם . ml/h 200-300אינדיקציה נוספת לניתוח היא דימום מתמשך של מעל

Y.B 30

3. Open Pneumothorax – הביטוי . דרכו יש תנועת אוויר דו כיוונית, מדובר בפצע פתוחבהחזר ירידה(ד וכשל נשימתי וסירקולטורי "תת ל, היפרקרביה, הקליני הוא היפוקסיה

י פלסטר מיוחד שמאפשר לאוויר לצאת מבית החזה אך "ע( הטיפול הוא תיקון החור). ורידי . בסוף טרוקרהכנסת ו, )לא להיכנס

4. Flail chest - או יותר 3-או יותר שברים בכל צלע ב 2( בכמה צלעות ,מרובים שבריםמצב של

שנע באופן , "צף"מנט נוצר סג(שגורם לחוסר יציבות של דופן החזה )צלעות עוקבותבא עם שכיחות מוגברת של פגיעה בתוך בית Flail chest. )פרדוקסלי עם תנועות הנשימה

בעבר סברו כי התנועה . ונפוץ שיש גם פגיעת ראש סגורה שמגבירה תחלואה ותמותה, החזהלאחרונה גילו שהגורם ; הפרדוקסלית מגבירה את עבודת הנשימה וגורמת לכשל הנשימתי

FVC ,TVמדידות עוקבות של . הוא קונטוזיה ריאתית וכאבים בזמן האינספיריוםלכשל . וכוח אינספירטורי יכולות להעיד על צורך בתמיכה נשימתית

והנשמה בעת ) חסימת עצב אינטרקוסטלית או אפידוראלית(הטיפול הוא שיכוך כאבים . נדיר שיש צורך ברדוקציה פתוחה. הצורך

5. Tracheobronchial disruption – רוב החולים מתים לפני הגעה לבית . פגיעה לא שכיחה

י חבלה קהה "הפגיעה יכולה להיגרם ע. בגלל ונטילציה גרועה או פגיעות נלוות קשות, החוליםאמפיזמה תת , דליפת אוויר מאסיבית, הביטוי הקליני יכול להיות פנאומותורקס. או חודרת

א מסימנים אלה "בנוכחות כ. ומצוקה נשימתיתפנאומומדיאסטינום , המופטיזיס, עוריתטרוקר שיוכנס לריאה הפגועה יוציא כמות . מ להגיע לאבחנה"ע קופיהחובה לבצע ברונכוס

הטיפול כולל אינטובציה . והריאה שמצויה בתמט עלולה לא להתרחב מחדש, גדולה של אוויר . כ ניתוח לתיקון ראשוני"ונכוס התקין ואחשל הבר

; וגורמת לחסימת דרכי האוויר פגיעה לרינגאלית היא נדירה יחסית. -לית פגיעה לרינגא .6

. )אמפיזמה תת עורית קיימת בכל חבלה בדרכי הנשימה( אמפיזמה תת עוריתו ל צרידותנקבכי יש סכנה לנתיב האוויר בשל דיסלוקציה בין הטרכיאה (הטיפול הוא אינטובציה בזהירות

).ללרינקס ונגיע לטרכאוסטומיה הטיפול הוא . קולות לב מרוחקים, גודש וורידי צוואר, ד"ירידת להסימנים הם –מפונדה ט .7

כ עושים "כיום לא כ; לפני שנים היו מכניסים מחט גדולה ועושים ניקוז פריקרדיאלי .ניתוח). ניקוז הפריקרד(זהו תהליך שעושים בחדר ניתוח -פריקרדיוטומי והטיפול כיום הוא זאת

חשוב לזכור את האבחנה המבדלת בין טמפונדה ).בשוק מטפלים(תנים נוזלים לפני הניתוח נו . לחזה אוויר בלחץ

:נטפל בפגיעות ספציפיות, בשלב הטיפול הדפיניטיבי

כ זו פגיעה "בד. 10עד 4בעיקר בצלעות , הפגיעה השכיחה לאחר חבלה קהה – שברים בצלעות .1

Vital capacityירידת , ת להשתעלאך בקשישים זה יכול לגרום לחוסר יכול, פשוטה. הביטוי הקליני העיקרי הוא כאב בזמן אינספיריום ורגישות במישוש. וסיבוכים זיהומיים

.באמצעים שונים, הטיפול הוא בעיקר שיכוך כאבים. ח"האבחנה מאושרת באמצעות צלפגיעה יש לשלול , במקרה של שברים מרובים; טראומה חמורה יכולה לגרום לשברים מרובים

קשורים לשכיחות מוגברת של פגיעה בכבד 9-12שברים של חוליות . בחלל החזה ובחלל הבטן . וריות'עצם הבריח והשכמה קשורים לפגיעות וסקולריות מג, 1-3ושברים של צלעות , ובטחול

. אולם תיתכן גם בחבלה חודרת, שכיחה יותר לאחר חבלת חזה קהה – אתיתיקונטוזיה ר .2

V/Q -עקב ירידה בהיענות הריאה ו; מום ובצקת מקומית של פרנכימת הריאהבמצב זה יש דיmismatch כשל נשימתי מופיע יותר בפגועים עם . יש היפוקסמיה ועבודת נשימה מוגברת

שאינם מקבלים מספיק שיכוך , ובעלי מחלת ריאה כרונית , קשישים, קונטוזיות גדולותתסנין ) 24-48hלעתים רק לאחר (ח שמדגים "וצל PO2י ירידת "האבחנה מאושרת ע. כאבים

. ARDSח יכול לבלבל עם "הצל. מוגדר מתחת לאזור בית החזה שספג את הפגיעה. ועד אינטובציה בעת הצורך בחולה שלא משתפר, שיכוך כאבים, הטיפול הוא מתן חמצן

. דלקת ריאות היא הסיבוך העיקרי. חשוב לתקן אנמיה וקואגולופתיה

Y.B 31

קונטוזיה של הלב . חבלה רצינית לדופן החזה הקדמית יכולה לפגוע בלב –לב בקונטוזיה .3 . אין ממצאים קליניים קלאסיים. יכולה לגרום לתנועה אבנורמלית של דופן הלב ולאריתמיות

אין צורך , ג תקין"אם האק. 8-24hיש לנטר חולים למשך ; ג"הבדיקה הראשונית תהיה אקלאחרונה נמצא כי ). TEEרצוי (ואקו לב CK MBוללות בדיקות נוספות כ. בבדיקה נוספת

ואם , שעות יעיל לשלילת קונטוזיה קרדיאלית 8בקבלה ולאחר Iג וטרופונין "שילוב אק . המבחנים שליליים ניתן לשחרר את החולה בבטחה מבית החולים

גלל ב(כ מערב את חדר ימין "ובד, יכול להופיע לאחר טראומה קהה רצינית –קרע של הלב .4

, כשהלב עדיין מצליח לשמור על תפוקה ;קרע משמעותי יוביל למוות). קרבתו לסטרנוםכ פותחים "אח -) 'וכו, מזעיקים מנות דם(מתכוננים לתורקוטומיה -חייבים לעבוד בדחיפות

או שמכניסים קטטר פולי לקרע ומנפחים , את הפריקרד ודוחפים את האצבע לתוך הקרע .ת שונות לתקן שריר לב פגועיש שיטו. ומושכים אותו

אם נפגעה . בקומבינציות שונות -וושט , כלי דם, לב, יכולות לפגוע בריאה - חבלות חודרות .5

אם קצב ; נקז חזה והטיפול יהיה, כ ייגרם שילוב של המותורקס ופנאומותורקס"בד –ריאה ירת הפצע או תפ( הולכים לניתוח - 1500כ מעל "לשעה או סהל "מ 250יציאת הדם הוא מעל

). כריתת אונת ריאהאקו לב , ח"ובחולה יציב נבצע צל, חולה לא יציב יובל מיד לחדר הניתוח –בחבלת לב חודרת

. ננתח –בתוצאה חיובית ; Subxiphoid pericardial windowאו )לחיפוש נוזל פריקרדיאלי( .תחת בקרה בניתוחאלא עושים זאת ולא מוציאים אות - סכין שחודר בית חזה בפגיעה של

ויש לחשוד בהן בכל פגיעה כזאת בין , כ עקב חבלה חודרת"נגרמות בד – פגיעות סרעפת .6

תורקוסקופיה או לפרוסקופיה , DPLבמקרה זה נבצע –הפטמות לגבול הצלעות התחתון למרות שצד , הצדדים 2פגיעת סרעפת יכולה לערב את , לאחר חבלה קהה. לצורך האבחנה

התיקון . ח ניתן לראות הרניאציה של תוכן בטני"בצל. כיחות גבוהה יותרשמאל מעורב בש . הוא ניתוחי

ייתכן קרע של ושט דיסטאלית , בחבלה קהה; רובן משניות לחבלה חודרת – פגיעות ושט .7

יש לחשוד בקרע של הוושט לאחר חבלה קהה כשיש ). הפרוקסימאלית היא מוגנת יחסית(אמפיזמה תת עורית או , כאב חסר פרופורציה, ותתפליט פלאורלי ללא שברים בצלע

. ותוכן קיבה בנקז החזה, פנאומומדיאסטינום ללא מקור ברוראיחור באבחנה מוביל לשיעורי תחלואה . י אסופגוגרפיה ואסופגוסקופיה"האבחנה מאושרת ע

–קז תיקון ראשוני ונ, הטיפול כולל הטריה. ולכן יש לטפל מוקדם ככל הניתן, ותמותה גבוהיםיש –שעות 24אם הפגיעה התגלתה אחרי . שעות מהטראומה 24אם הפגיעה התגלתה תוך לעתים . ואז יש לבצע אסופגוסטומיה צווארית והזנה דיסטאלית, זיהום של המדיאסטינום

. יש לבצע כריתת ושט) כשיש נמק של הושט או מדיאסטיניטיס חמור(נדירות

Y.B 32

טראומה של בטן

מפצועי הטראומה יזדקקו 25%-כ. נומות ומטה היא חבלת בטן מבחינתמקו פט כל חבלה . לאקספלורציה של הבטן

כמו כן בכל מקרה של פגיעה בטנית . נכניס עירוי ונבצע החייאת נוזלים, בשלב הסקר הראשוניתנועות הזונדה נכנסת דרך האף תוך כדי; )נחפש דם וכן כדי למנוע אספירציות( זונדהנכניס לפני הכנסת קטטר חובה ; ניקח בדיקות מעבדה ונכניס קטטר, נחבר למוניטור –בנוסף . בליעהובמקרה –זה מעיד על קרע של שופכה ושברים באגן (כדי לנסות למשש פרוסטטה צפה PRלבצע

).זה לא נכניס קטטר

:ירוריש מספר אופציות להמשך ב, במסגרת הבירור של חולה יציב ולא פריטונאלי 1. CT - בדיקה זו מעריכה בצורה . זוהי הבדיקה הנפוצה לאבחנת חולה יציב עם טראומה קהה

. הטובה ביותר את הרטרופריטונאוםלא / בדיקה גופנית תקינה , יציבות המודינמית, חבלה קהההן CTהאינדיקציות לביצוע

חוסר , יה חוקרתהן צורך ברור בלפרוטומ CT-ל C/I. לבלב/טראומה של דואדנום, אמינה . אגיטציה ורגישות לחומר ניגוד, יציבות המודינמית

אחת ; הוא חוסר אמינותו בהדגמת פגיעה באיברים חלולים CTהחיסרון העיקרי של מדגים נוזל בחלל הבטן ללא עדות לפגיעה CT-הדילמות הגדולות היא מה לעשות כש

). השגחה ואקספלורציה, DPLהאופציות הן (באיברים סולידיים או פגיעה מזנטרית אם ( ידע על דימום מאיברים מזנכימלייםזה נותן מ - אנגיו CTכ מבצעים "בטראומה קהה בד

).ואז נלך ללפרוטומיהל דימום עורקי עכבד זה מרמז בבטחול או Blushיש יכול לפספס (קדמית פגיעה חודרת מדגים היטב לא הוא –הוא פחות יעיל CT, בפגיעה חודרת

–צדדית /בדקירה אחורית. אבל הוא לא יפספס אוויר או חדירה לדופן הפריטונאום) הדליפCT כיום בדיקת הבחירה בטראומת בטן חודרת היא . זו כן בדיקה טובהTriple Contrast CT .

לכן יש לאשפז –) יכול לפספס אותן CT(פגיעות במעי הדק קשה לאבחן קרוב לזמן האירוע . כן יראה סימנים לפגיעה במעי הדק CTשעות 8שאחרי קרוב לוודאי . להשגחה

2. FAST - מגלה אם יש נוזל בבטן או לא; בארבעה מקומות לאיתור טראומהממוקד סונר .

היא בדיקה יעילה FAST). רגישות נמוכה מאוד( FAST-בפצע דקירה אין מקום ל, כעיקרוןוצעת במיון בחולה היציב לפני זוהי בדיקת סקר שמב). רגישות וסגוליות גבוהה(בחבלה קהה

אין צורך –אם הבדיקה תקינה ). Blushנחפש מקור דימום בצורת CT angio -ב( CTבדיקת . CT-בחולה –יש תפקיד חשוב בחולה שאינו יציב המודינמית עם חבלה קהה ואגן מרוסק FAST-ל

בעיה (ילך לניתוח חולה זה –אם יש נוזל בבטן ; נשלח לאנגיו אם אין לו נוזל בבטן, כזה ). אבדומינלית קודמת לבעיה באגן- אינטרה

3. DPL )Diagnostic peritoneal lavage (– זוהי פרוצדורה מהירה המשמשת להערכת פגיעה

. לא מגיב ללא אינדיקציה ברורה לאקספלורציה/תוך בטנית בפצוע טראומה קהה היפוטנסיביאם – ושואבים מעט נוזל, קטטרסים מכני, בהרדמה מקומית עושים חתך קטן מתחת לטבור

שוטפים –אם לא שאבנו דם . זו אינדיקציה לניתוח –שואבים דם או תוכן מעי או תוכן מרתי כדוריות 100kלויקוציטים או 500אם יש בנוזל מעל ; עם חצי ליטר סליין ושולחים למעבדה

. וחזו אינדיקציה לנית –או היפרעמילזציה ) בחבלה חודרת 1-5k(אדומות זה בוצע בעבר בחולה לא יציב עם אגן ; US - בגלל כניסת ה כיום פחות בשימושבדיקה זו

ניתן לבצע בדיקה זו בחולה שהגיע לחדר . או בחולה שרצו להעביר למרכז רפואי אחר, שבור . CT/FASTי "ולא הספקנו להעריך ע, ניתוח מסיבה דחופה אחרת

תהיה (אולם היא לא ספציפית , הפריטונאלי זוהי בדיקה מאוד רגישה לנוכחות דם בחלל . וכמו כן היא יכולה לפספס פגיעות משמעותיות אחרות) חיובית בשברי אגן למשל

Y.B 33

:DPL-אינדיקציות ל .בסימן שאלה PE .א . ד לא מוסבר"שוק או תת ל .ב ). תרופות, פגיעת ראש(סנסוריום מעורפל .ג . הרדמה כללית לפרוצדורות חוץ בטניות .ד . שדרה פגיעת חוט .ה

C/I ל-DPL: . אינדיקציה ברורה ללפרוטומיה חוקרת .א . השמנה, היריון, אקספלורציה קודמת: יחסיות C/I .ב

כדי לראות האם הפגיעה חדרה , בחבלה חודרת – פצע של מקומיתבהרדמה אקספלורציה .4

ניתן לשחרר את החולה –אם הפצע אינו חודר ; CT-זוהי אופציה נוספת מעבר ל. פריטונאוםאם בדיקה זו . בכמחצית מהחולים שעוברים פרוצדורה זו הפצע אינו חודר פריטונאום. ביתול

כדי לשלול פגיעה משמעותית ) CT ,FAST ,DPL(יש ללכת לבדיקות נוספות , היא חיובית . נוספת

:נוספות שנבצע בדיקות הדמיה

.)בפיגוע למשל, רסיסים -קרה אחד פרט למ(לא עושים בטראומה - ס "צב .אבליעת חומר ניגוד , IVP, ציסטוגרפיה, אורתרוגרפיה - צילומים מכוונים עם חומר ניגוד .ב

). בחבלות חודרות לאגן(חוקן בריום , )לחבלות עליונות(

בבטן חודרת טראומה

במקרים של חבלת בטן .'שיפוד וכו, עם סיפור של דקירה כל חולה שבאפציעה חודרת היא במשך השנים ראו שהרבה ; לעשות אקספלורציה בבטן וסקירהלפני שנים היה מקובל ,חודרת

וכן ,יציב צריך לחלק את החולים ליציב או לאלכן . מהאקספלורציות בחולים היציבים היו עקרות :פריטונאלי או לא) יש גירוי צפקי(פריטונאלי

המטרה היא לברר האם הפציעה חדרה( יש לנו זמן לבירורים - ייציב לא פריטונאל חולה .1כל . בדיקות בטן חוזרות, ב"א, נוזלים, ניטור –בחולה כזה הניהול יהיה שמרני . )פריטונאום

כלומר הופעת סימני גירוי צפקי או אבחנה של פגיעה שחדרה (סטייה מהמצב התקין . תוביל אותנו לחדר ניתוח) פריטונאום

לנו לדעת האם חשוב , במסגרת הבירור של חולה יציב ולא פריטונאלי עם פגיעה חודרתאקספלורציה , CT(נשתמש באופציות ההדמיה השונות לצורך כך; הפגיעה חדרה פריטונאום

). 'וכו של פצע 95%- ב(גם אם החולה יציב ולא פריטונאלי לאקספלורציה תמיד נלך לחדר ניתוח , בפצע ירי

). ממקרים אלה יש פתולוגיה שדורשת תיקון כירורגי .באופן מיידי חייב חדר ניתוח - )או כשיש אברי בטן בחוץ( בפריטונאלי או לא יצי חולה .2

.ולוודא שהדופן הנגדית של הפריטונאום היא תקינה, בניתוח יש לסקור את כל אברי הבטן .)יל'זינצף ופלז(ב "כיסוי או זונדה, קטטר, כוללת הידרציהלניתוח ההכנה

אחרת יתפתח , )שחדר צפק בפצע(יש להשאיר את הפצע פתוח עד לריפויו , לאחר הניתוח .אבצס

חלוקה זו באה לקבוע מתי יש לעשות –שונים Zones -יש חלוקה של הבטן ל, בטראומה :פריטונאום- אקספלורציה של הרטרו

, אאורטה(יש שם כלי דם גדולים -שסמוך לעמוד השדרה מרכזיהאזור ההוא Zone1 .אלעשות אקספלורציה חובה Zone1 - ב .ואיברים חיוניים כמו דואדנום) פורטה, וריד נבוב

של , יש לוודא תקינות של כלי הדם הגדולים - ) או בניתוח CT-אם רואים המטומה ב( .'הדואדנום וכו

המטומה עושים אקספלורציה בואם יש -הוא בעייתי אזור זה .אזור הכליות - Zone2 .בושים אם ההמטומה לא גדלה או שאין פולסציות לא ע - רק בתנאים מסוימיםאך

.אקספלורציהעושים אנגיוגרפיה אקספלורציה באזור זה היא מאוד מסוכנת ולכן . אזור האגן - Zone3 .ג

.אין אקספלורציה של אגן. )ואז מפנים לאנגיוגרפיה Packingעושים אז אם יש צורך (

Y.B 34

בבטן הותקחבלות

פגיעה במעי דק מזו וגם , כבד, רוב החבלות יפגעו בטחול. י חגורת בטן במכונית"ע - לדוגמא ). Ileocecal valveבטרייטס או –בנקודת הקיבוע שלו הוא נקרע( אפשרית אך פחות שכיחה

תנאים לטיפול שמרני בקרע .נחשוב על טחול -אדם לא יציב המודינמית עם רגישות בטן שמאל בע שלא קר, פגיעה מבודדת בטחול ללא פגיעות אחרות, בחולה יציב, 1-4של הטחול הם קרע בדרגה

השאיפה . ללא הרבה דם בבטן, מנות דם ביממה 2החולה לא נזקק למעל , מגיע לשער הטחולשיכול , ספסיס שנגרם מחיידקים עם קפסולה( OPSI-לשמר את הטחול היא כדי להימנע מ

מכלל 0.5%והשכיחות היא , זה שכיח בעיקר בילדים; להתרחש גם שנים אחרי כריתת טחולובכל שינוי המודינמי ירד לחדר , לה בטיפול שמרני יהיה בטיפול נמרץחו). הילדים ללא טחול

אפילו אם –לא מעבירים לבית חולים אחר חולה עם פגיעה בטחול . ל לגבי פגיעות בכבד"כנ. ניתוח . הוא היה מועמד לטיפול שמרני

. פריטונאלי-שלרוב יהיה אקסטרה - שברים באגן יכולים לעשות גם קרע של שלפוחית CTאו FAST ,DPLנבצע , לאחר סקר ראשוני(הול דומה לזה של חבלת בטן חודרת ן הניאופ

). פלוס מינוס אנגיו

בחבלות בטן כלליים סוגי טיפולים לא פריטונאלי וניתן , )ללא צורך בנוזלים(כשהחולה הוא יציב המודינמית - שמרניטיפול .1

. להשגחה .וא פריטונאליכשהחולה אינו יציב או כשה - ניתוחיטיפול .2כבד , אנגיוגרפיה היא כלי טיפולי במקרי דימומים עורקיים. אנגיוגרפיה וקיבוע חיצוני -אחר .3

דימום ורידי יכול להיות משמעותי -בשברי אגן יכול להיות דימום ורידי או עורקי .ושברי אגןיבוע חיצוני עוקבים אחר מצב המודינמי ועושים ק - הוא שמרני בו אך הטיפול ,ולהכניס לשוק

בדימום ). כדי למנוע תזוזת עצמות ודימום - מקבעים את האגן חזק עם סדין באופן חיצוני ( . עורקי באגן עושים קיבוע חיצוני פלוס אנגיו

פגיעות ספציפיות בחבלות בטן

:פגיעות קיבה

רוב . יש לחשוד במצב זה כשנוזל הזונדה דמי). נדיר - בחבלה קהה (כ נגרמות מחבלה חודרת "בדבמקרה של . ח הטריה של קצות הפצע וסגירה ראשונית בשכבות"הפצעים החודרים מטופלים ע

ופיסטולה , אבצס תוך בטני, סיבוכים לאחר ניתוח הם דימום. יש לבצע כריתה, אבדן רקמה רב . 6%הסיכון לתמותה מפגיעה מבודדת בקיבה הוא . )נדיר(

:פגיעות דואדנוםתיתכן גם פגיעה קהה . ונלוות לפגיעות בטן נוספות, מטראומה חודרתרוב פגיעות אלה נוצרות

המיקום הרטרופריטונאלי של ). למשל בתאונת דרכים עם פגיעת הגה מתחת לאפיגסטריום(כישלון לזהות . אך גם מונע אבחנה מוקדמת, הוא בעל אפקט הגנתי) 3-ו 2חלקים (הדואדנום

. ספסיס ותמותה גבוהה, ייםמוקדם את הפגיעה יסתיים באבצסים תוך בטננוכחותה צריכה להעלות חשד ; מהפצועים עם חבלת דואדנום קהה 50%-היפרעמילזמיה מופיעה ב

. למרות שהיא אינה אבחנתית, לפגיעת דואדנוםזליגת חומר ; עם חומר ניגוד פומי וורידי CTי גסטרוגרפין או "אבחנה דפיניטיבית מתבצעת ע

אלא אם היא , המטומה דואדנלית אינה אינדיקציה; לפרוטומיהטת לניגוד היא אינדיקציה מוחל . גורמת חסימה שאינה עוברת

מהפצעים מתוקנים 80%- כ; התיקון של פגיעות דואדנום תלוי בחומרת הפגיעה ובזמן שחלף) Grade I+II(ברוב הפגיעות המינוריות . והשאר דורשים פרוצדורות מורכבות יותר, באופן ראשוני

ויש , שעות הסיכון לדלף גדל 6לאחר ; שעות ניתן לבצע תיקון ראשוני פשוט 6ות תוך המאובחנ ). ונוסטומיה או דואדנוסטומיה'ג'ג, י זונדה"ע(להוסיף דקומפרסיה דואדנלית

בין הדואדנום Roux-en-Yי "י תיקון ראשוני וניקוז או ע"מטפלים ע Grade IIIבפגיעות בפגיעות . התיקון מורכב) דיסטאלי CBDערבות אמפולה או מ( Grade IVבפגיעות . ונום'ג'לג

Grade V לעתים יש צורך בוויפל . בחסימת ; )זונדה(והטיפול הוא שמרני , 10-15dהמטומות דואדנליות נוטות לחלוף לאחר

. דואדנום קבועה יש צורך באקספלורציה

Y.B 35

המרכזי הוא התפתחות הסיבוך –) 30-100%(אחוז הסיבוכים לאחר פגיעת דואדנום הוא גבוה ניקוז (שיש לנקז מלעורית , סיבוך אחר הוא אבצס. הטיפול הוא שמרני; 5-15%-פיסטולה ב

). כירורגי יתבצע באבצסים מרובים או באבצס הממוקם בין לולאות מעי דק

:פגיעות לבלבגם לרוב חבלות חודרות המערבות, מחבלות הבטן 10-12%- ונגרמות ב, פגיעות אלה הן נדירות

. וריות'רוב פגיעות אלה מלוות גם בפגיעות וסקולריות מאג. איברי בטן אחרים . סימנים וסימפטומים יכולים להופיע מאוחר, פריטונאלי-כיוון שהלבלב הוא אקסטרה

אולם רמה קבועה של עמילז , רמות עמילז מוגברות בדם ובשתן לאחר חבלה קהה אינן אבחנתיותולרוב פגיעה זו , האבחנה של פגיעת לבלב מבודדת היא קשה. גבוה מרמזת על פגיעת לבלב

כאב בטן קבוע או , חשוד CTנפגעים עם –אולם ; מאובחנת בלפרוטומיה חוקרת כממצא מקרי . חוזר CT-עמילז מוגבר יכולים להרוויח מ

קיימת גם . SMA-פ יחסן ל"פגיעות לבלב מתחלקות לפרוקסימליות או דיסטאליות ע ). Grade I-V(חומרת הפגיעה שלקלסיפיקציה

. כריתה דיסטאלית היא טיפול הבחירה, אם פגיעה דיסטאלית בצינור הלבלב מזוהה בזמן הניתוחבפגיעות פרוקסימליות . יש לנקזו –ללא קשר למיקום , אם יש עדות לקונטוזיה של הלבלב

). 40%מעל עקב סיכון לפיסטולה של (ניקוז הוא האופציה העדיפה , של הלבלב) ימניות(הטיפול . 40%שכיחותם היא ; הסיבוכים השכיחים לאחר חבלת לבלב הם פיסטולה ואבצס

. י הטריה וניקוז"אבצס סביב הלבלב מטופל ע. י ניקוז"בפיסטולה הוא שמרני ע

:פגיעות מעי דק 5-20% –בחבלה קהה (זהו האיבר שנפגע בשכיחות הגבוהה ביותר לאחר חבלת בטן חודרת

). שמגיעים לניתוחמהחולים . רוב החולים עם חבלת מעי דק חודרת יופיעו עם סימני גירוי צפקי ויגיעו לחדר ניתוח

–) בחולים ללא אינדיקציה לניתוח דחוף(מספר בדיקות יכולות לעזור באבחנה , בחבלה קההיא יקות אלה האף אחת מבד; IV-עם חומר ניגוד פומי ו CT - ו DPL, ס"בדיקות אלה כוללות צב

). 15%של FNלמשל יש CT-ל(בעלת רגישות מספקת במקרים אלה נמק ופרפורציה של ; מופיע ללא מעורבות מעי Mesentery -קרע גדול ב, לעתים

, והפצוע יופיע עם גירוי פריטונאלי, המעי מופיעים שעות או אף ימים לאחר הפגיעה הראשונית . אצידוזיס וספסיס

י כריתה והשקה מחדש "או ע) בפגיעות קלות(ורה ראשונית פגיעות מעי דק אפשר לתקן בצ, זיהום פצע, דליפה מהשקה, ספסיס, סיבוכים לאחר ניתוח כוללים אבצס). בפגיעות נרחבות יותר(

. Short bowel syndromeסיבוך של כריתה נרחבת הוא . פיסטולה וחסימת מעי

:פגיעות קולון . מפגיעות הקולון נגרמות מחבלה קהה 5%רק ; פגיעות אלה לרוב נגרמות מחבלה חודרת

שמהווה עדות , יכול לגלות דם Triple contrast CT .PRאו DPL-האבחנה יכולה להסתייע ב . ב להורדת סיבוכים זיהומיים"לפני לפרוטומיה חוקרת יש לתת א. לפגיעה בקולון או ברקטום

י תיקון ראשוני או לבצע "לתקן ע ניתן; הניהול הניתוחי של פגיעות קולון הוא שנוי במחלוקת . קולוסטומי עם סגירת הקולוסטומי בהמשך

ד "היעדר שוק או תת ל, )שעות 4-6תוך (קריטריונים לתיקון ראשוני כוללים זיהוי מוקדם , כיוםעירויי 6-פחות מ, היעדר פגיעה וסקולרית קולונית, היעדר דקונטמינציה של חלל הצפק, ממושכים

ניתן לבצע , בפצועים שעונים על קריטריונים אלה. ברשת לסגירת קיר הבטןוהיעדר צורך דם או כאלה עם פציעות , בפצועים בסיכון גבוה. תיקון ראשוני או כריתה עם השקה ראשונית

. נבצע כריתה וקולוסטומי, חמורות תמותה סביב/ותחלואה, הרניה סביב הסטומה, דלף מהשקה, סיבוכים לאחר ניתוח כוללים אבצס

. סגירת הסטומה

:פגיעות רקטוםצפקיות - פגיעות רקטאליות יכולות להיות תוך. ורובן נגרמות מקליעים, פגיעות אלה אינן נפוצות

הבירור כולל אנוסקופיה . יכול לחשוף דם או פגיעה ברקטום PR. צפקיות-או חוץ, ור קולוסטומי מגןחובה ליצ; פגיעות רקטום יש לנסות לסגור באופן ראשוני. וסיגמואידוסקופיה

בפגיעות נרחבות של הרקטום לעתים יש צורך . לשטוף את גדם הרקטום הדיסטאלי ולשים נקזיםפיסטולות אורינריות או , אבצסים אגניים, סיבוכים אפשריים הם ספסיס. בניתוח מיילס

. אבדן תפקוד מיני ואי שליטה על שתן, סטריקטורה, אי שליטה בסוגרים, רקטאליות

Y.B 36

:ת כבדפגיעואלא , ברוב פגיעות הכבד ניתן לטפל שמרנית. הכבד נפגע לעתים קרובות בחבלות חודרות וקהות

. 8-10%אחוזי התמותה בפגיעות כבד הם . אם קיים דימום משמעותי מחתכים עמוקים ). Grade I-VI( קיים סיווג של פגיעות כבד לפי חומרה

; הפגיעה הכבדית מכתיב את הטיפול הכירורגיסוג . CT-וב DPL-לצורך אבחנה ניתן להסתייע ב . הסרת רקמה מתה וניקוז מספק, הם שליטה בדימוםבכל פגיעת כבד עקרונות הטיפול

porta -כולל קשירה זמנית של ה(דימום מהכבד באמצעים כירורגיים לכשלא ניתן לשלוט עhepatis ( יש לבצעPacking פגיעות מרובות זה יעיל בעיקר בפצועים קשים עם; של הפצע ,

. 48-72hמתבצעת לאחר Packing - אקספלורציה עם הסרת ה-רה; היפותרמיה וקואגולופתיהכדי להוריד שכיחות של , יש לבצע שטיפות של הבטן ולשים נקזים Packing -לאחר הסרת ה

יעיל בעיקר במניעת דימומים של פגיעות פרנכימליות Packing). >15%(אבצסים תוך בטניים ניתן , Packingלפני הסרת . הוא פחות יעיל במניעת דימומים מכלי דם כבדיים גדולים; ותכבדי

. י אנגיו"לבצע אמבוליזציה של כלי הדם המדממים עתמותה וקיום /כריתת כבד אינה שכיחה כטיפול לחבלות כבד עקב שכיחות גבוהה של תחלואה

. טיפולים שמרניים יותר היעילים באותה מידה הרחבתו, פתיחת הפצע המדמם( Hepatotomyירורגיות לטיפול בפציעות כבד כוללות טכניקות כ

שימוש , כריתות של חלקי כבד, )עם קשירת כלי דם מדממים ודרכי מרה, והגעה ישירה לכלי הדם . ועוד) אמצעי קיצוני(קשירה של עורק כבד , )פ הכבד"בלצרציות שטחיות רבות ע(ברשת

:דטיפול שמרני בפגיעות כב

לא FASTאם ( CM CTואחריו FASTיש לבצע , בחולה יציב ולא פריטונאלי עם חבלה קהההקריטריונים . כ"ניתן לטפל שמרנית בד, אם אין האדרה של הכבד במהלך השלב העורקי). תקין

:הקלאסיים לטיפול שמרני בפגיעות כבד כוללים . יציבות המודינמית .1כי המעקב השמרני מתבצע , ריון זה אינו חיונילאחרונה התגלה כי קריט –הכרה שמורה .2

. י מעקב המטוקריט וסימנים חיוניים"בעיקר ע ). סימנים פריטונאלים –למשל (היעדר אינדיקציה ברורה ללפרוטומיה .3 ). 1-3(נמוך Grade -פגיעות כבד ב .4 . עירויי דם 2- צורך בפחות מ .5

במידה ויש ירידת ; וסימנים חיונייםהמטוקריט , י בדיקות בטן עוקבות"המעקב השמרני הוא ע . כדי לאתר דם בפריטונאום CTנבצע , המטוקריט

. והיא אף גבוהה יותר עם הוספת טיפולי אנגיו, 90%ההצלחה של טיפול שמרני היא מעל

:Porta hepatis -פגיעות ב - פגיעה מבודדת ב. לטראומה חודרת) 70%(וקשורות בעיקר , פגיעות אלה הן נדירות מאוד

Porta hepatis קולון וכלי דם, קיבה, דואדנום, ולרוב קיימות פגיעות נלוות בכבד, אינה נפוצה . . הטיפול הניתוחי הוא קשה ומאתגר. כשיש פגיעות נלוות 80%-ו, 50%התמותה הכוללת היא

:אופרטיביים בפגיעות כבד- סיבוכים פוסט

.סיבוכים ריאתיים .1 . Packingולעתים , אקספלורציה-יש לבצע רה – )>10%(אופרטיבי -דימום פוסט .2 .קואגולופתיה .3לרוב הפיסטולה נסגרת . High grade - בעיקר בפגיעות מ –) 7-10%(פיסטולה מרתית .4

. שבועות של ניקוז 2-4ספונטאנית לאחר כאב , הביטוי הוא צהבת). ומשם למעי הדק(סיבוך נדיר של דימום לדרכי המרה –המוביליה .5

RUQ ,הטיפול הוא אמבוליזציה באנגיו. ת ומלנהעייפו . יש לשים , בפגיעות חמורות. גורם חשוב לתמותה מאוחרת –סרעפתי או תוך כבדי - אבצס תת .6

טיפול . הטריה של כל רקמה מתה גם היא חשובה למניעת סיבוך זה. נקז כדי למנוע סיבוך זהאליים או אבצסים רבים סימנים פריטונ, במקרים של חום מתמשך; הבחירה הוא נקז מלעורי

. אקספלורציה- יש לבצע רה

Y.B 37

:פגיעות טחול CTי "האבחנה מאושרת ע. זהו האיבר הבטני שנפגע בשכיחות הגבוהה ביותר בטראומה קהה

. חיובי DPLי לפרוטומיה חוקרת בחולה עם "או ע, בחולה יציב -ות יותר בשל הסיבוכים כיום נכנסו גישות שמרני; י ספלנקטומי"בעבר כל פגיעות אלה טופלו ע

0.6%היא ) OPSI )Overwhelming Postsplenectomy Infectionשכיחות , לאחר כריתת טחול-8מתאפיין במהלך פתאומי וסוער שנמשך לעתים קרובות רק OPSI; במבוגרים 0.3%-בילדים ו

הוא הפתוגן פנאומוקוק ; כאב ראש והכרה ירודה, הקאות, בחילות, הקליניקה היא חום; שעות 12התמותה הכוללת . DIC-היפוגליקמיה ו, הפרעות אלקטרוליטים, הם שוק OPSIסיבוכי . השכיח

יש לעקוב היטב אחר חולים לאחר כריתת טחול ולתת להם חיסון , מסיבות אלה. 50-80%היא Pneumovax ב בכל זיהום מינורי"יש לתת א; עוד לפני שחרורם מבית החולים .

לזיהוי מקור הדימום CTגם –ואם הוא חיובי לנוזל 'FASTודינמית יש לבצע לחולים יציבים המ

היא אינדוקטיבית CT-בשלב העורקי של ה) Blushing(האדרת הטחול . ולדירוג הפגיעה בטחולבעוד חלק טוענים שיש לטפל , חלק טוענים שיש לבצע ניתוח, Blushingבמצב של . לדימום פעיל

היא Contrast blushנוכחות ). בחולה יציב(מבוליזציה והמשך מעקב א+י אנגיו"שמרנית יותר ע . לא אינדיקציה מוחלטת להתערבות ניתוחית או אנגיוגרפית

הקריטריונים הקלאסיים לטיפול ; מהחולים היציבים מטופלים בשיטה שמרנית 70%-יותר מ :שמרני כוללים

.יציבות המודינמית .1 . בדיקת בטן שלילית .2 . CT-ב Blushingהיעדר .3 . היעדר אינדיקציות אחרות ללפרוטומיה חוקרת .4 ). ק"שימוש בא, מחלת כבד, קואגולופתיה(היעדר מצב רפואי שמגביר נטייה לדימום .5 . 1-3של Grade -פגיעות ב .6

ופגיעות , עם המופריטונאום גדול 55שיש לטפל שמרנית גם במבוגרים מעל גיל נטעןלאחרונה . 5-ו 4בדרגה

יש לבצע בדיקות בטן 48-72hבמהלך . מנוחה וזונדה, ICU-רני כולל אשפוז בהטיפול השמ

. ניתן להתחיל לנייד את הפצועים ולתת הזנה פומית, 72hלאחר . עוקבות ובדיקות המטוקריטיש להימנע , לאחר השחרור. CTד או אילאוס מתמשך יש לחזור על "תת ל, בכל ירידת המטוקריט

. 3mורט מסוכן למשך מפעילות גופנית מאומצת וספ . 90%אחוז ההצלחה של טיפול שמרני הוא מעל

. נוכחות שוק ופגיעות נלוות, הטיפול הניתוחי בפגיעות טחול תלוי בחומרת הפגיעה

–לנקטומי או פרוצדורה משמרת טחול יש לבצע ספ, אם קיים דימום בטחול, במהלך הניתוחבחולה יציב ללא פגיעות (תה חלקית של טחול כרי, תפירה של לצרציות פרוצדורות אלה כוללות

אחוזי ההצלחה של . ועוד) שנוי במחלוקת(השתלת פרגמנטים של טחול באומנטום , )אחרות בלבד . 40-60%שימור טחול בניתוח הם

. פנקראטיטיס ואבצס תוך בטני, תרומבוציטוזיס חולפת, סיבוכים לאחר ניתוח הם דימום

:סיווג של פגיעות טחול

Grade לצרציה המטומה

I משטח הפנים> 10%, קפסולרית-סאב

מ עומק פרנכימלי"ס 1-פחות מ, קרע קפסולרי

II או; משטח הפנים 10-50%, קפסולרית-סאב: מ קוטר"ס 5-פחות מ, פרנכימלית-אינטרה

מ שלא מערב כלי "ס 1-3קרע קפסולרי בעומק דם טרבקולרי

III או המטומה ; משטח הפנים 50%קפסולרית מעל -סאב . מ"ס 5פרנכימלית מעל -או אינטרה; שעברה קרע

מ או שמערב כלי "ס 3קרע קפסולרי בעומק מעל דם טרבקולרי

IV עם דה, מערבת כלי דם סגמנטלי או הילרי - . מהטחול 25%וסקולריזציה של מעל

V או פגיעה וסקולרית הילרית " מנותץ"טחול . שמנתקת את אספקת הדם לטחול

Y.B 38

:גיעות במערכת השתןפ : בירור של חשד לפגיעה בדרכי השתן כולל. המטוריה היא הסימן השכיח של פגיעות בדרכי השתן

1. IVP - בחולה עם חבלה חודרת שדורשת ניתוח מיידי. .לשלילת פגיעת שופכה לפני הכנסת קטטר, בחבלה קהה עם דם בשופכה - אורתרוציסטוגרם .23. CT – יעיל כמוIVP מדגים פגיעות נוספות בחלל –השתן ובעל יתרונות נוספים להערכת דרכי

. של פגיעות כליה ובהערכת פרפוזיה של הכליות Staging -ויעיל ב, פריטונאום- הבטן והרטרו

:פגיעות ספציפיות . זהו האיבר השכיח להיפגע בדרכי השתן – פגיעות כליה .1

. סגירה ראשונית וניקוז, י הטריה"פגיעות חודרות קלות הפוגעות בפרנכימה מטופלות ע . י נפרקטומי חלקי או מלא"פגיעות נרחבות יותר מטופלות ע

. לרוב יש צורך בנפרקטומיה מלאה, בפגיעות המערבות את שער הכליההן Minor-רוב החבלות ה). minor )85%-ו major - חבלות קהות של הכליה מתחלקות ל

המטומה , וריות כוללות לצרציות עמוקות'גחבלות מא. והטיפול כמעט תמיד שמרני, קונטוזיהחבלות אלה יש לחקור בלפרוטומיה ; Renal pedicleופגיעות וסקולריות של , פרינפרית גדולה

). ד ועוד"יל, אבצס, דימום(בשל שכיחות הסיבוכים הגבוהה כ הפגיעה לא תתבטא "בד. לרוב אחרי חבלה חודרת, פגיעות לא שכיחות – אורטריםפגיעות .2

ברוב המקרים . אורינומה ואבצס, פספוס האבחנה יוביל לסיבוכים כמו פיסטולה. וריהכהמטIVP ניתן . יש צורך באורטרוגרפיה רטרוגרדית לאישור האבחנה 20%- ב; יאשר את האבחנה

. י הזרקת מתילן כחול או אינדיגו כרמין"ע, כ ניתוח"לאבחן את הפגיעה גם תויש להכניס ) יצירת השקה והכנסת סטנט, י הטריה"ע עמתבצ(כשלא ניתן לבצע תיקון ראשוני

. נפרוסטום 70%-ל(ושכיחות בעיקר עם שברי אגן , לרוב נגרמות מחבלה קהה – פגיעות שלפוחית .3

הקרע . המטוריה היא הסימן השכיח ביותר). מהחולים עם קרע שלפוחית יש שברי אגן, י ציסטוגרפיה"נה היא עהאבח. בשלפוחית יכול להיות אקסטרה או אינטרה פריטונאלי

). אחורית/ לזיהוי פגיעה צדדית (וחובה לצלם את השלפוחית גם לאחר השתנה כשהיא ריקה לעתים יש צורך , בפצע גדול; פריטונאליות מתוקנות באופן ראשוני דרך הבטן-פגיעות אינטרה

י "ע, פריטונאלית הוא שמרני- התיקון של פגיעה אקסטרה. פובית- בציסטוסטומיה סופרה . ניתן לבצע תיקון מאוחר בעת הצורך; 10-14dהשארת קטטר השתן במקומו למשך

. אבצס וספסיס, אורינומה, סיבוכים של קרע שלפוחית כוללים דימוםהן שכיחות יותר בגברים ומופיעות לאחר שברי ; פגיעות אלה נדירות בנשים – פגיעות שופכה .4

סימנים מחשידים לפגיעת שופכה הם ). ה קדמיתשופכ(פגיעות פיסוק או )שופכה אחורית( אגן . והסטה במיקום הפרוסטטה Meatus - דם ב, פציעת פרינאום/המטומה, שברי אגן

הטיפול המועדף הוא דקומפרסיה של . לצורך אבחנה חיוני לבצע אורתרוגרם רטרוגרדי . ותיקון השופכה בהמשך) פובי-עם ציסטוסטום סופרה(השלפוחית

. ואימפוטנציה Incontinence, ות שופכה כוללים סטריקטורהסיבוכים של פגיעשברי אגן לא יציבים מלווים . בעיקר בתאונות דרכים, נגרמים בטראומה חמורה –שברי אגן .5

היא ) ראש, חזה, בבטן(השכיחות של פגיעות נוספות . ורי'פריטונאלי מג-י דימום רטרו"כ ע"בדחוסר יכולת להשתין עם שלפוחית , דימום(ופכה הביטוי הקליני הוא כאב ופגיעות ש. גבוההאו שיש דם ( אם היא לא במקום –כדי לבדוק את מיקום הפרוסטטה PRיש לבצע ). מלאה

. יש לבצע אורתרוגרם לפני הכנסת קטטר פולי, )בשופכהאך אין לבצעו בחולה לא , מספק מידע נוסף CT; כ את השברים"מדגים בד APצילום אגן

. יציבורידי או , שיכול להיות עורקי, פריטונאלי-העיקרית עם שברי אגן היא הדימום הרטרוהבעיה

. שברים המערבים את הטבעת האחורית הם קשים יותר ביחס לשברים קדמיים. מהעצמותי קיבוע חיצוני של שברים לא "זה מתבצע ע –מטרת הניהול הראשוני היא לשלוט בדימום

דימום זה אופייני לשברי אגן (י אנגיו עם אמבוליזציה "ל עבדימום עורקי ניתן לטפ; יציביםמנות 4-6ד לאחר החייאה ראשונית וצורך במעל "ירידת ל). SIJ-אחוריים עם עירוב המפרק ה

. דם בשעתיים הראשונות הם אינדיקציות לאנגיום חולי; )35%-ב DPL )FPיש לבצע , בגלל השכיחות הגבוהה יחסית של פגיעות בטניות נלוות

.בטן CTי "יציבים יש להעריך עמחשש לדימום לא נשלט ) להמטומה(אין להיכנס לאזור האגן , במהלך אקספלורציה של בטן

יש , אם הרטרופריטונאום קרוע בזמן האקספלורציה. אנגיו+ הטיפול יהיה ייצוב האגן – . י אנגיו"קיבוע חיצוני וטיפול ע, סגירת בטן, של האגן Packingלבצע

Y.B 39

בטן חבלת

חולה יציב ולא פריטונאלי

/ לא יציבחולה ירי/ פריטונאלי

:סקר ראשוני עירוי והחייאת נוזלים

זונדה מוניטור

בדיקות מעבדה ). PRלאחר (קטטר

Triple contrast CT

ניתוח

/יר חופשיאוו נוזל בבטן

אשפוז ומעקב תקין

חולה נינוח

שחרור

אקספלורציה מקומית של פצע

תקין

או

לא תקין

קהה בטן חבלת חודרת בטן חבלת

CT Angio

FAST )אופציונאלי(

טיפול שמרני

:לטראומה של הבטןהכללית הגישה –סכמה ***

Y.B 40

דימום חריף מדרכי העיכול

:מושגים1. Coffee ground – זהו דם ששהה (שנוצר עקב מפגש של דם עם חומצה , דם בצבע שחור

, פנומוניה(ויכול להיגרם מסיבות מגוונות , זהו סימפטום שדורש בירור). יבהמספיק זמן בק ). אצירת שתן ועוד, UTI, ספסיס

. מקור הדימום הוא תמיד הקיבה; )מעוכל(הקאה של דם – המטמזיס .2שיצא מדרכי העיכול Coffee groundזהו בעצם ; יציאה בצבע זפת עם ריח עז – מלנה .3

העליונות כדי שדימום מדרכי העיכול ). Treitz ligament -ד הנוצר מדימום ע(התחתונות . ק של דם"סמ 50- דרושים כ, יתבטא כמלנה

4. Cherry red – אלא דם מעט צמיג יותר , זהו לא דם טרי. כלומר ממקור קולון, דם קולוני . ובצבע דובדבן

. םלמשל מטחורי –) סיגמא או רקטום(דימום טרי ממקור תחתון מאוד –המטוכזיה .5

:)חריף GIמדימום %80מהווה ( אבחנה מבדלת לדימום מדרכי העיכול העליונות הסיבה השכיחה ביותר לדימום עליון היא .בקיבה או בתריסריון – )30-40%( כיב מדמם .1

Erosive Gastritis )בחולים בריאים שמגיעים מהבית; )כולל בחולים קשים ומאושפזים , . Bleeding Duadenal ulcerהסיבה השכיחה היא

קואגולציה , כ עוברים לטיפולי הזרקות בגסטרוסקופיה"ואח, Losec IVהטיפול מתחיל עם . חובה לקחת ביופסיה, בכל מקרה של כיב קיבה. אנגיו וניתוח כפתרון אחרון, של כלי דם

כ מצוי "והכיב בד, Gastroduadenal - הכלי המדמם הוא העורק ה, מדמם של הקיבה בבכי ). כ פרפורציה ולא דימום"בדופן הקדמית כיב יעשה בד(אחורית של הקיבה בדופן ה

אאורטליות -דליות פרה, שגורם גם לטחורים(ד פורטאלי "עקב יל – )20%( דליות בוושט .2 .mmHg 25-30 -ד מוגבר במערכת הפורטאלית הוא כ"ל). וקפוט מדוזה

ת גסטרוסקופיה שעושה ניתן לעשו, אחרי השלב הראשוני של ייצוב המודינמי וקרישתילרוב הדימום –) י קשירה או הזרקת חומר סקלרוזנטי"ע(אבחנה של דליות וגם מטפלת בהן

אולם לחולה , )תמותה עצומה(בחולים אלה לא עושים ניתוח דחוף . י גסטרוסקופיה"ייעצר עולכן אחרי דימום יש אינדיקציה לפעולה בחודשיים סיכון לדימום חוזר 70%שדימם יש

טיפול תרופתי נוסף בחולה ). או שאנטים ניתוחיים TIPSי "ע(ד פורטלי "להורדת ל ניעתיתמ . PPI-ו) ד פורטלי ומונע דימומים"וריד למ(כגון דרלין BBכזה שמשתחרר יכלול

. הטיפול הוא ניתוחי). בוושט או בקיבה(גידול מדמם –ממאירות .3והגורם הוא הקאות , הדימום הוא עורקי ;GE Junction - קרע של המוקוזה ב –מלורי וייס .4

לרוב זה חולף עם . ןממקרי דימום עליו 10%סיבה זו מהווה ). כ"עקב אתיליזם בד(מרובות ). ניתן לטפל באמצעים אנדוסקופיים או אנגיו –ואם לא (טיפול שמרני

5. Dieulafoy's - קריפטות במוקוזת הקיבה שמדממות אלה הן ; אנומליה מולדת של כלי דם . אנגיו או ניתוח –ואם נכשל , הטיפול הוא אנדוסקופי; דימום עורקי מאסיבי

6. GERD .

:)המקור הוא מהקולון %95- ב( אבחנה מבדלת של דימום בדרכי העיכול התחתונות ם הסיבה המובילה לדימום תחתוןטחורים ה .פיסורות, טחורים –רקטאלית - פתולוגיה אנו .1

, )ולא מעורבב בה(שעוטף את הצואה , אדום טרי ומבריק הסיפור יהיה של דם – )לא מאסיבי(כאב חזק בזמן יציאה וזמן קצר , סיפור של דם על הנייר –בפיסורה ). דם באסלה(ודמם רב

. י קולונוסקופיה"במבוגרים חובה להשלים בירור ע. אחריה . )בעיקר של קולון ימני(קרצינומה , פוליפים –גידולים .2מובילה לדימום תחתון מאסיבי הסיבה ה –) םנדיר שידמ –יקוליטיס דיברט(דיברטיקולוזיס .3

). שנים 4- ב 25%(יש אחוזי הישנות גבוהים , ירועלאחר א). של דימום תחתון מהמקרים 30%( ). אך גם מימין(כ באזור הקולון היורד והסיגמא "דדיברטיקולים מופיעים ב

4. AV Malformation )לרוב . בילה לדימום תחתון מאסיביסיבה שנייה מו –) אנגיודיספלזיה . CRFועם 70זה שכיח באנשים מעל גיל . הקולון הימניהצקום ומופיעה באזור

, סלמונלה, שיגלה(קוליטיס זיהומי , Meckel's): זיהומיות/דלקתיות(סיבות פחות נפוצות .5 . IBD, קוליטיס איסכמית, פרוקטיטיס מקרינה, )קמפילובקטר

. אנגיודיספלזיה, דיברטיקולוזיס –במבוגר Massive rectal bleeding -סיבות שכיחות ל***

Y.B 41

:)תחתונות+ עליונות ( מדרכי העיכולחריף ניהול של דימום , ליינים 2פתיחת , ניטור+ סימנים חיוניים, ינמיתכולל הערכה המוד – יםראשוניוטיפול סקר .1

בזמן הכנסת . ל תפוקת שתןהכנסת קטטר לניטור ש, טיפול בשוק, או דם מתן חמצן ונוזלים ). דם לסוג והצלבה –הבדיקה הכי חשובה (ליינים לוקחים בדיקות דם

אם ; הדימום ובדיקת התוכן לצורך ניטור כמות מכניסים זונדה תמיד כחלק מניהול החולה .אחרי הכנסת זונדה מאשפזים את החולה. זה אומר שתריסריון וקיבה תקינים –רואים מרה

י מתן "ע( למשל לתקן תפקודי קרישה -יש לפעול במהירות המודינמית יציב וחולה אינאם הFPP/ ויטמיןK זה מוצא אחרון כי חובה לברר מקור דימום(או לנתח דחוף )או טסיות/ו.(

:חשוב לשאול על – אנמנזה .2, בחולה צעיר IBDאו Meckel'sלמשל (כדי לקבל רמז על האתיולוגיה –גיל החולה .א

). או גידול במבוגרדיברטיקולום –לות מכוונות לאתיולוגיות השונות והאם החולה דימם בעבר כולל שא –מחלות רקע .ב

מחלת , גידול, טלנגיאקטזיה תורשתית, דיברטיקולום, קיבה או תריסריון נשאל על כיביכול לגרום לדימום (בעיקר ניתוחי אאורטה –חשוב לשאול גם על ניתוחי בטן .כבד

). ןקטלני לתריסריו ). ממסכים שוק(חסמי בטא , נוגדי קרישה, NSAIDS –תרופות .ג . אלכוהול בעיקר –הרגלים .ד . או פוליפים CRCהיסטוריה משפחתית של .ה

בודקים ( PRבדיקת , )מילוי קפילרי, חיוורון(סימני שוק , סימנים חיוניים – בדיקה גופנית .3ידגים (לבצע גם רקטוסקופיה בדימום תחתון חובה. ד פורטלי"יל/סימני מחלת כבד, )צבע

). 'וכו UC, גידול רקטאלי, פרוקטיטיס, טחורים, )גם כמדד למחלת כבד( קרישה, )המוגלובין כבסיס( ספירה – )Baseline( בדיקות מעבדה .4

. קראטינין, )בדימום עליון אוריאה תעלה(אלקטרוליטים :טיפוליים/כלים אבחנתיים .5

.רוטינה לפני הרדמה וניתוח – CXR .אולכן –בדיקת הבחירה בחולה יציב עם דימום תחתון אך דורשת הכנה – קולונוסקופיה .ב

.'לייזר וכו, אלקטרוקואגולציהטיפולים כמו מאפשרת גם .לא יעילה בעת דימום אקטיבי היאאפשרות אחרת . ליטר של מרוקן דרך הזונדה 6נותנים - הכנה מהירה ניתן לבצע גם

.דרכו עושים ריקוןשטן בצקום י חתך ק"הכנה בחדר ניתוח עניתן לקשור דליות או לצרוב . בדיקת הבחירה בדימום עליון בחולה יציב – גסטרוסקופיה .ג

חולים שדורשים התערבות (אנדוסקופיה מהחולים ידרשו התערבות 20-35% .כיב מדמםאו Visible vessel, כלומר עם דימום פעיל – Forrest Ia-IIbהם בקלסיפיקציה של

Adherent clot( ,יזקקו לניתוח 5-10%- ו . . דיברטיקולוזיס ועוד, מאבחן גידול – CT .ד . מדגים אנטומית את אזור הדימום –היתרון – אנגיוגרפיה .ה

. וכיב ומאפשר אמבוליזציה שלהם AVMמאבחן בדימום עליון ניתן לעשות )בדימום אקוטי( אם קולונוסקופיה נכשלה -מהווה קו שני בדימום תחתון

).End Arteryכי זה , לא אוהבים לעשות אמבוליזציה בקולון( IMA-ו SMAאנגיו של אנגיוגרפיה יכולה למקם . ל דם בדקה"מ 0.5-1לצורך בדיקה יעילה דרוש קצב דימום של

. היא מורידה מורטליות ניתוחית; 50-70%-דימום בזו בדיקה פחות -יתרונות ; מאפשר לגלות מקור דימום – מסומנות RBCמיפוי של .ו

; יו כדי להגיע לאבחנהמאנג) ק לדקה"סמ 0.1(שדורשת פחות דימום , פולשנית מאנגיו, דורש חולה יציב –חסרונות .ניתן לחזור על הבדיקה במשך יממה עם אותה הכנהכמו כן

. בדיקה זו טובה לחולה מדמם יציב). מדגים מיקום כללי בלבד(וזו לא בדיקה אנטומית :ייםכלים טיפול .6

בלון וושטי , הצינור בנוי מבלון קיבתי. טיפול אקוטי בחולה מידרדר – Blakemore tube .א, ק אוויר"סמ 200בלון קיבה עם קודם מנפחים , מכניסים את הבלון דרך האף. וזונדה

מנפחים גם את הבלון –) ויש דליות בוושט(אם הדימום לא נעצר . ומושכים מצלמיםהבלונים ). אחרת נקרע את הוושט mmHc 10-15את הלחץ לא צריך לעבור(השני

. שעות יש לשחרר את הבלון הוושטי 24אחרי . ג"ק 1צריכים להיות משוכים בלחץ של . היתרון הוא שזה נעשה באנגיו וזה לא ניתוח. אינו אמצעי אקוטי אלא מניעתי – TIPS .ב

Y.B 42

. אתר מיקום דימוםלפני ניתוח חובה להביא גסטרו כדי שי. מוצא אחרון – דחוף ניתוח .גמחפשים כיב מדמם (למשל גסטרוטומיה –ר הדימום הטיפול הניתוחי יהיה תלוי במקו

).ואם קיים כיב קושרים את הפילורוס ועושים וגוטומי ופילורופלסטיקה, בפילורוס ). Spleno-Renalאו Porto-Caval(למשל שאנטים – מניעתי ניתוח אלקטיבי .ד

:חריף GIותמותה בעת דימום )ל דימום חוזרכול( גורמי סיכון לתחלואה

.60גיל מעל .7 . ס נשימתית"א, מחלת לב, מחלת כבד, ס כליה"א –מצבים קומורבידיים .8 . צורך בעירוי; כ בעת הפרזנטציה"ממ 100<ד סיסטולי"ל –גודל הדימום .9

. דימום פרסיסטנטי או חוזר .10 .התחלת הדימום תוך כדי אשפוז מסיבה אחרת .11 .צורך בניתוח .12

:GIאינדיקציות לניתוח בדימום ).מנות דם 6מעל (אי יציבות המודינמית למרות החייאה אינטנסיבית .1 .כישלון של אנדוסקופיה לעצור את הדימום .2 ). ניסיונות של אנדוסקופיה לעצור דימום 2עם עד (דימום חוזר לאחר ייצוב ראשוני .3 .שוק הקשור לדימום חוזר .4 . מנות דם ליממה 3ל מעהצורך , דימום איטי מתמשך .5

מדרכי העיכול )Obscure( נסתרדימום חריף

; דימום נסתר הוא דימום שממשיך או נשנה למרות בירור שלילי של גסטרוסקופיה וקולונוסקופיהוכוללת פתולוגיות של , האבחנה המבדלת של דימום נסתר גלוי היא רחבה. לסמוי או גלויניתן לחלקו

UGIT ,מעי דק וקולון . :הם) פ שלבים"ע(אמצעי האבחנה הקיימים במקרה זה

. מהמקרים 35%פותרת עד –חזרה על אנדוסקופיה .1 ). בקושי בשימוש( Enteroclysis, אנגיו, RBCמיפוי –הדמיה קונבנציונאלית של המעי הדק .2 . 30בצעירים מתחת לגיל – Meckel's diverticulum - מיפוי טכנציום ל .3 . Treitzמעבר לליגמנט " ס 50-70ניתן להגיע עד –דק אנדוסקופיה של המעי ה .4 .י קפסולה"אנדוסקופיה ע .5 . אמצעי אחרון –אופרטיבית -אנדוסקופיה אינטרה .6

. שנים 3-5מהחולים ידממו שוב בתוך 30-50%- ו, מהמקרים נותרים ללא אבחנה 25%עד :סיבות ספציפיות לדימום מהמעי הדק

. בצעירים 10%-בקשישים ו 40%מהווה ; לדימום מהמעי הדקהסיבה השכיחה –אנגיודיספלזיה .1טיפול הבחירה . י אנדוסקופיה או קפסולה"כ הזיהוי הוא ע"בד. ונום'ג'המיקום השכיח הוא בג

. י אנדוסקופ"הוא כריתת סגמנט מעי דק מונחית עא הדימום שהכי נוטה לדמם הו. CTי הדמיה עם חומר ניגוד או "כ מזוהים ע"בד –גידולים .2

GIST .הטיפול כולל כריתה . 3. CD – כ"והטיפול הראשוני הוא תרופתי בד, הדימום לרוב אינו חמור . 4. Meckel's diverticulum – הטיפול הכירורגי כולל כריתת סגמנט . ניתן להשתמש , בדימום חזק; י קפסולה או הדמיה עם חומר ניגוד"אבחנה ע –דיברטיקולוזיס .5

. אופרטיבית לזיהוי מקור הדימום-אינטרהבאנגיוגרפיה או אנדוסקופיה

Y.B 43

)הערכה המודינמית( סקר ראשוני :וייצוב המודינמי

ליינים 2 חמצן

)סוג(בדיקות דם הזמנת דם

קטטר זונדה

:תיקון תפקודי קרישהFPP או ויטמיןK

). בנוטלי אספירין(טסיות

:הרחבת האנמנזה דימומים בעבר

תריסריון/ כיב קיבה קיבה/ גידולי וושט מלורי וייס

דליות בוושט על רקע מחלת כבדDieulafoy's

GERD

:פניתהרחבת הבדיקה הגו סימנים חיוניים וסימני שוק

PR סימני מחלת כבד

:השלמת בדיקות מעבדה המוגלובין

קרישה ). Cr, אלקטרוליטים(כימיה

:גסטרוסקופיה קליפס/ הזרקת אדרנלין/צריבת כיב

זיהוי וקשירת דליות

- או ; )Losec IV( סותרי חומצה – טיפול מניעתי באנצפלופתיה כבדית

. נאומיצין, ופלקד, חוקנים רבים ).בדליות( אוקטראוטיד/וזופרסין

+ אנגיוגרפיה לוסק

:ניתוחחיתוך (חשיפת אתר הדימום –בכיב דואדנלי

, י לחץ או קשירה"עצירת הדימום ע, )הדואדנום; שנוי במחלוקת(פרוצדורה להפחתת חומצה

Truncalכ כולל פילורופלסטי עם "בדvagotomy .( ומי גסטרוטי "הדימום עעצירת –בכיב קיבה

בשל סיכון (גסטרקטומי חלקי , וקשירה כירורגית ). לממאירות 10%של

כיב שעדיין דימום / מדמם

חוזר פעם שלישית

סיכון אופרטיבי גבוה

דימום איטי מתמשך מנות 3צורך מעל (

).דם ליממה

חולה יציב

חולה לא יציב

דליות שעדיין מדממות

דת לחץ פורטלילהור IVתרופות )גליפריסין, סומטוסטטין(

Blakemore Tube ;אם נכשל ; TIPSלשקול

.שאנט כירורגי -

דליות שעדיין מדממות

:)מתייחס לכיב ולדליות( סכמת טיפול בדימום מדרכי העיכול העליונות

Y.B 44

)הערכה המודינמית( סקר ראשוני :וייצוב המודינמי

ליינים 2 חמצן

)סוג(בדיקות דם הזמנת דם

קטטרמרה בזונדה שוללת (זונדה UGIB בסבירות רבה.(

:תיקון תפקודי קרישהFPP או ויטמיןK ). בנוטלי אספירין(ות טסי

:הרחבת האנמנזה דימומים בעבר

רקטאלית-פתולוגיה אנו גידולים

דיברטיקולוזיס אנגיודיספלזיה סיבות אחרות

חולה יציב

חולה לא יציב

:הרחבת הבדיקה הגופנית סימנים חיוניים וסימני שוק

PR רקטוסקופיה

:השלמת בדיקות מעבדה המוגלובין

קרישה ). Cr, אלקטרוליטים(כימיה

:דחוף ניתוח –הניתוח יהיה בהתאם לאזור הדימום , אם זיהינו מקור דימום

Right colectomy אוLeft colectomy. :מביטים על המעי בבטן פתוחה, אם לא זיהינו מקור דימום

.הדימום הוא עליון –אם המעי הדק מלא בדם הדימום הוא תחתון ואז יש לעשות –אם הקולון מלא בדם Subtotal colectomy )מבוצע בתנאי ; ניתוח הבחירה ). שרקטוסקופיה תקינה

:סקופיהקולונום מינורי בדיקת הבחירה בחולה יציב בדימו

.דורש הכנה; )אינטרמיטנטי(

:)אופציונאלי(אנגיוגרפיה .איתור מקום דימום לפני ניתוח

:RBCמיפוי טוב ; קו שני אבחנתי

. בחולה מדמם יציבקו ראשון אבחנתי

ורי 'בדימום מאג

:)אופציונאלי( גסטרוסקופיה . UGI-י משלילת דימום מאסיב

שלא נפסק דימום .ספונטאנית

שנפסק דימום )80%(ספונטאנית

:אנגיוגרפיה) טיפולי(קו שני

. בחולה יציב

לא אותר מקור

:הדמיית מעי דקEnteroclysis Enteroscopy

capsule

:תחתונותסכמת טיפול בדימום מדרכי העיכול ה

Y.B 45

GERD ומחלת בארט

GERD

צי קיבה מתפנים ימ, באופן תקין. רפלוקס הוא מאורע נורמלי לאחר ארוחה ובמהלך גיהוק 7%(ב "סימפטומים של צרבת ורגורגיטציה עודפת הם נפוצים בארה. במהירות מהוושט הדיסטלילאנשים אלה יש עדות , לעתים קרובות). לפחות אחת לחודש 33%- ו, מהאוכלוסייה על בסיס יומי

רפלוקס ובקע סרעפתי אינם ).Type Iכ מסוג "בד, Hiatal hernia(רנטגנית של בקע סרעפתי .בהכרח קשורים ויכולים להופיע באופן עצמאי

:פתופיזיולוגיה ואתיולוגיה

GER 60%-ב. לית של הוושט הדיסטלי למיצי קיבה שעברו רפלוקסמתייחס לחשיפה אבנורמ שקשורה לטונוס הספינקטר ולאורך הוושט ( LES-הבעיה היא הפרעה מכאנית ב, מהחולים

כוללות חוסר יכולת ריקון של הוושט GERD-אתיולוגיות אחרות ל). שחשוף ללחץ תוך בטנירשת חומצה מוגברת הפ, הקיבההשהיה בהתרוקנות , היצרות של מוצא הקיבה, ממיצי קיבה

. LES-של ה בקיבה והרפיה ספונטאנית

:קליניקה. י נוגדי חומצה"סטרנלי או אפיגסטרי שמוקל ע-הסימפטום הקלאסי הוא כאב צורב סאב

הקאה ללא מאמץ , )במחלה מתקדמת יותר(של מזון מעוכל סימפטומים אחרים הם רגורגיטציה ). צפצופים, צרידות, שיעול(וושטיים -ץגם תסמינים חוייתכנו . או דיספגיה

סיבוכים פחות . ש בארט"או וושט ע, היצרות, מהחולים יש סיבוכים בדמות אסופגיטיס 20%-ל . כרוני ואספירציה/נפוצים כוללים דימום אקוטי

:)והערכה לפני ניתוח( אבחנה

יכולה ; חוליםמה 40%-מדגימה רפלוקס ספונטאני בכ – Upper GIהדמיה עם חומר ניגוד של .1זהו כלי הערכתי ראשוני ). יםכיב, היצרות(להדגים גם בקע סרעפתי וכן חלק מסיבוכי רפלוקס

. טוב שעוזר בתכנון הניתוחומתעדת ) כמו גידול(שוללת מחלות אחרות ; חיונית בחולה המועמד לניתוח –גסטרוסקופיה .2

. פגיעה פפטית בוושט ובארטכדי לוודא תפקוד ( של רפלוקס ברגע ששוקלים לבצע ניתוחבחולה עם תסמינים –מנומטריה .3

, וכן שוללת אכלזיה LES- מנומטריה מגדירה את מיקום ותפקוד ה. )LESתקין של . Diffused esophageal spasm -סקלרודרמה ו

4. Ph testing לאורך יממה– Gold standard באבחנתGERD . 90%רגישות וסגוליות של .

:טיפול :יטיפול שמרנ .1

עישון , שוקולד, קפאין, אלכוהול, הימנעות ממזון שומני –שינוי דיאטטי והתנהגותי .א –בנוסף . שינה עם ראש מוגבה –כמו כן . וחינוך לאכילת מנות קטנות ותכופות יותר

). ניטרטים ועוד, CCB, אנטיכולינרגים(מורידים תרופות שיכולות להחמיר רפלוקס טיפול זה כולל . ם שלא משתפרים עם הטיפול הקודםניתן לחולי –טיפול פרמקולוגי .ב

:מספר קבוצות- Antacids. . H2חוסמי קולטן -- PPI'S – תרופת הבחירה כיום . י הגברת טונוס "יכולות להפחית רפלוקס ע –) כגון פרמין(תרופות פרוקינטיות -

. והאצת התרוקנות הוושט והקיבה LES-ה . LES-העיקרון הוא הצרת ה. וש בגלי רדיואו שימ Suturingי "ע –טיפול אנדוסקופי .ג

Y.B 46

, פגום LESעם עדות מנומטרית של , טיפול כזה מתאים בחולה סימפטומטי :טיפול ניתוחי .2 . 10yעם תוחלת חיים צפויה של מעל , תגובה לטיפול פרמקולוגי מקסימאליללא

מעלות 360של הוא כולל עטיפה - Nissen funduplicationהשכיח ביותר הוא הניתוחים יהיו 90%-יותר מ –אחוזי ההצלחה הם טובים . בגישה לפרוסקופית או פתוחה, י הפונדוס"ע

. ג הלפרוסקופית"לגישה הפתוחה אין יתרונות ע. שנים 10ללא הישנות של המחלה במשך הפונדופליקציה המלאה היא מאוד יעילה במניעת רפלוקס אך קשורה ליותר סיבוכים כמו

פותחו ניתוחים , בשל סיבוכים אלה. י גז ודיספגיה"ניפוח הקיבה ע, להקיא חוסר יכולת . מעלות 270או מעלות 240, מעלות 180-נוספים בהם מלפפים את הקיבה ב

וגישה זו מומלצת בעיקר בחולים עם , Transthoracicניתן לבצע גם בגישה Nissenניתוח :וכוללים 3-10%בשכיחות של סיבוכי הניתוח מופיעים . קיצור או היצרות וושט

פגיעת כבד , )>1%(ניקוב קיבה או וושט , )5-8%(פנוימותורקס –סיבוכים תוך ניתוחיים .א ).8.3% – 80אחרי גיל ; 0.5%(מוות , או טחול

.דיספגיה, )ניפוח הקיבה( Bloating –סיבוכים פוסט אופרטיביים .ב

Barrett's Esophagus

GER-מחלה זו מתפתחת כתוצאה מ. י של מוקוזת וושטמחלה זו מוגדרת כשינוי מטפלסטהמאופיינת (חובה לבצע ביופסיה שתוכיח מטפלזיה אינטסטינלית , כדי להוכיח בארט. כרוני

. מטפלזיה זו היא השכיחה ביותר והקשורה ביותר לאדנוקרצינומה). י תאי גובלט"ע . מהחולים באסופגיטיס 10-15%השכיחות היא

:קליניקהמהחולים בבארט סובלים 50%- כ. GERומים של מחלת בארט הם תוצאה של הסימפט

:הסיבוכים כוללים. יש דימום 25%- יש דיספגיה ול 75%- ל; מצרבת; הכיבים חודרים את האפיתל העמודי בדומה לכיבי קיבה .כיבים והיצרות של הוושט .ג

. פורציהחסימה ופר, דימום, מחולי בארט ויכולים לגרום כאב 50%-הם מתרחשים ב .מחולי בארט 30-50%-היצרות שפירה מתרחשת ב

אותה ניתן לאבחן רק , האפיתל העמודי המטפלסטי מועד לעבור דיספלזיה - דיספלזיה .דשליש מחולים ( Car in situ -לא ניתנת לאבחנה מ High grade dysplasia. בביופסיה

). יפתחו סרטן פולשני תוך מספר שנים/אלה פיתחומאשר 40הסיכון לכך בחולי בארט הוא פי –אדנוקרצינומה התמרה ממאירה ו .ה

. באוכלוסייה הכללית

:אבחנה 80%-קשור ל(י נוכחות של בקע סרעפתי "ע, ניתן למצוא רמזים לבארט כבר בצילום רנטגן

אישור האבחנה דורש אנדוסקופיה . עם אסופגיטיס והיצרות של הוושט) ממקרי בארט . וביופסיה

:טיפול

-טיפול ב( כדי לשלוט בדלקת בוושט, GERD-בבארט מתחיל בטיפול תרופתי להטיפול GERD לרפא כיבים , אך כן יכול למנוע התקדמות מחלה, לא מוכיח נסיגה של המטפלזיה

המשך הטיפול ; לאחר מכן יש לבצע אנדוסקופיה עם ביופסיות. )ולמנוע התפתחות היצרות :פ תוצאת הביופסיה הראשונית"הוא ע

.2-3yכל ) עם ביופסיות(המשך מעקב אנדוסקופי –דיספלזיה היעדר .1 .וביצוע ביופסיה נוספת לאישור, י פתולוג נוסף"מעבר ע –ספק לדיספלזיה .23. Low grade dysplasia – 6אנדוסקופיה כלm ובהמשך מדי שנה, פעמיים . 4. High grade dysplasia – מקרים אלה לא ניתנים להבדלה מ-CIS ;י"לאחר אימות ע

יש לבצע ביופסיה חוזרת , אם ניתוח לא מבוצע. Esophagectomyיש לבצע , פתולוג נוסףניתן , בחולים בסיכון גבוה שאינם מועמדים לניתוח. 3mלאחר חודש ואז אנדוסקופיה כל

. גם לבצע אבלציה של מוקוזת הוושט בטכניקות שונות . Esophagectomy –סרטן .5

י "כ מטופלות ע"היצרויות בד. ימים עם טיפול תרופתיכ מחל"כיבים שנוצרים מבארט בד ). במקרים עקשניים דרוש ניתוח(הרחבות תקופתיות בשילוב תרופות

Y.B 47

קרצינומה של הוושט

ממקרי התמותה 1.8%-ואחראית ל, ב"ממקרי הסרטן בארה 1%קרצינומה של הוושט מהווה :ההיסטולוגיים השכיחים הםהסוגים . מסרטן

1. SCC - כון לגורמי הסי-SCC פגיעה צורבת בוושט, אכלזיה, עישון, אלכוהול, הם גזע שחור , . צרפת ויפן, איראן, דרום אפריקה, אחוזי ההיארעות גבוהים יותר בחלקים של סין. ועוד

SCC הוא נוטה להיות מולטיצנטרי ולערב . היה בעבר הסוג הנפוץ של קרצינומה של הוושט . את השליש האמצעי של הוושט

. כרוני ובארט GERD , גברים ,גורמי הסיכון לאדנוקרצינומה הם גזע קווקזי - רצינומהאדנוק .2, גידול זה נוטה פחות להיות מולטיצנטרי. מגידולי הוושט 50%-גידול זה מהווה כעת יותר מ . ומערב את הוושט הדיסטלי

. ה ועודלימפומ; ליומיוסרקומה; מלנומה; Small cell carcinoma –סוגים פחות שכיחים .3

:קליניקהבהמשך . GERרוב החולים בשלבים המוקדמים הם אסימפטומטיים או שיש להם תסמיני

). 40-70%(אודינופגיה ואבדן משקל , )90%( דיספגיה –מופיעים התסמינים האופייניים שיהוקים , כאבי גב או עצמות, כאב בטן, תסמינים שמעידים על גידול לא נתיח כוללים צרידות

מהחולים מופיעים בשלב לא נתיח או בשלב של גרורות 50%- כ. ינים רספירטורייםותסמ . ולכן הפרוגנוזה היא גרועה, )ריאות, כבד, בבלוטות לימפה( מרוחקות

:אבחנה

). שחיונית לאבחנה, כולל ביופסיה(אמצעי אבחנה מוקדמים כוללים בליעת בריום ואנדוסקופיה :TNMמתבצע בשיטת Staging - ה1. Stage I – T1N0M0 )5). מוקוזה- גידול שחודר למינה פרופריה או סאבYS 50-94%של . 2. Stage II – מתחלק ל. 15-65%שנים של 5- הישרדות ל:

גידול שחודר לרקמה ( T3או ) גידול שחודר למוסקולריס פרופריה( Stage IIa – T2 .א ). אזופגיאלית- פארא

). תגרורות לבלוטות מקומיו( Stage IIb – T1/2N1 .ב3. Stage III – T3N1 אוT4N*M0 )5). גידול שחודר למבנים סמוכיםYS 6-23%של . 4. Stage IV – גרורות מרוחקות)M1 .(5%- שנים של פחות מ 5-הישרדות ל .

לקבוע את מידת ( EUS -ו CT ,MRI ,PET-CTנעזרים בהדמיה כגון , Staging -לצורך ביצוע הלפרוסקופיה לשיפור /לעתים מבצעים גם תורקוסקופיה). יחדירת הגידול וכן עירוב בלוטות מקומ

). בלוטות( Nבקטגוריית staging - דיוק ה

:טיפולוכן מהווה טיפול פליאטיבי במחלה שלא , הטיפול היחידי שמאפשר ריפוי –טיפול ניתוחי .1

). נמוך Stage -גבוה יותר ב( 5-12%שנים היא 5-השרידות הכוללת ל. ניתנת לריפויניתן . En blocאו Transhiatalאו Transthoracicבגישה Esophagectomyח הוא הניתו

. ונום להחלפת הוושט'ג'בקולון או בג, )הכי רצוי( להשתמש בקיבה, למרות חוסר הוכחות מספק; מצויה במחקרגישה זו – )קרינה+'כימו( ובנטי'אדג-טיפול נאו .2

. זהו הסטנדרט הטיפולי ברוב המקומות. שלא מתאימים לניתוח SCCמשמשות לניסיון ריפוי ופליאציה של חולים עם –הקרנות .3

כ "בדמהחולים אך 80%-הקלה בדיספגיה מצליחה ב. 0-10%שנים היא 5השרידות לאורך .לא מהווה פתרון לטווח ארוך

. לשיפור תוצאות) עם ציספלטין FU-5(משלבים הקרנות עם כימותרפיה , ברוב הפרוטוקולים ). Stage IV(ול לא נתיח בחולים שאינם מסוגלים לעבור ניתוח או בגיד –ליאטיבי טיפול פ .4

עובדים היטב בחולים ' הקרנות וכימו. להקל על ההיצרות והדיספגיה הפליאציה היא מטרת . אדנוקרצינומה פחות מגיבה לקרינה. בעיקר בגידול מעל הקרינה, SCCעם

המוצר או לטפל בלייזר אנדוסקופי לצורך יצירת במקרה הצורך ניתן גם להכניס סטנט לוושט . לומן

Y.B 48

כיב פפטי

H2וחוסמי PPIעם כניסת תרופות כגון , הטיפול בכיב פפטי עבר מהפך בשני העשורים האחרוניםמשמש כיום , שהיה בעבר הטיפול העיקרי, הטיפול הכירורגי. וזיהוי הליקובקטר פילורי כגורם

במקרה זה הניתוח הוא –) היצרות מוצא הקיבה, פרפורציה, ימוםד(בעיקר לטיפול בסיבוכי כיב . )יש מספר צורות לבצע ואגוטומי( פלוס מינוס ואגוטומי) עם הכיב(כריתת חלק מהקיבה

שעות לפני ניתוח יש להפסיק טיפול Intractability .72לניתוח היא ) נדירה כיום(עוד אינדיקציה ). צמיחת חיידקים בקיבה כדי להקטין(תרופתי בנוגדי חומצה

:קליניקה

בליעת מזון יכולה . כיב פפטי לא מסובך מתבטא בכאב אפיגסטרי כרוני בעל אופי מכרסם או שורף . בעוד היא מחמירה כאב בחולים עם כיב קיבה, להקל את חוסר הנוחות בחולים עם כיב תריסריון

. אסופגיטיס וסרטן קיבה, פנקראטיטיס, היא רחבה וכוללת כולציסטיטיס חריפה DD-ה; כ מופיעים בחלק הראשון של הדואדנום וקשורים להפרשת יתר של חומצה"כיבי תריסריון בד

בגלל שיש סיכון מינימלי לממאירות . מטפלזיה גסטרית היא שכיחה במוקוזה שסביב הכיב .היא לא חלק חשוב מהאסטרטגיה הכירורגית כריתת כיב תריסריון, בהשוואה לכיבי קיבה

:פירוט האינדיקציות הניתוחיות

או הישנות , שבועות של טיפול 8-12מוגדרת כחוסר ריפוי של כיב במשך – Intractability .א . לאחר הפסקת הטיפול

Parietal cell vagotomyוהטיפול הוא , במקרים של כיב דואדנלי מצב זה הוא נדיר כיום . בגישה פתוחה או לפרוסקופית

ולכן מבצעים , עקב חשש לממאירות, יש להסיר את הכיב – Type 1ה במקרים של כיב קיבDistal gastrectomy , רצוי עםBillroth I .יש להמיר את הניתוח ל, אם נתקלים בממאירות-

Subtotal gastrectomy .כ אין צורך ב"בד- Vagotomy , כי כיב זה אינו תלוי בהפרשת . PCVעם wedge excisionאלטרנטיבה היא ביצוע . חומצה

Vagotomyעם Distal gastrectomyהטיפול הוא – IIIאו IIבמקרים של כיב קיבה מסוג . מסוג כלשהו

הדימום מפסיק . 10%עם תמותה של עד , סיבת המוות המובילה בסיבוכי כיב – דימום .ב

. טיפול הבחירה הוא צריבת כלי הדם עם גסטרוסקופיה. מהמקרים 70%- ספונטאנית בצורך , חוסר יציבות המודינמית מתמשכת, אירועי דימום חוזרים: יות לניתוחאינדיקצ

. יותר מגסטרוסקופיה לא מוצלחת אחת, )ביממה RBCמנות 6מעל (מתמשך במנות דם הפתרון הכירורגי יהיה ; Gastroduadenal -כ מדממים לעורק ה"כיבים בדואדנום בד

Duadenotomy ותפירת הכלי המדמם לעתים עםTruncal Vagotomy ופילורופלסטי . בכיבים מסוג ( Vagotomyעם Distal gastrectomyהפתרון הכירורגי הוא –לגבי כיב קיבה

II ו - III שקשורים להפרשת יתר של חומצה .(

אולם לעתים ההופעה (כ מתבטאת בהופעה פתאומית של כאב בטן חמור "בד – פרפורציה .גהפריטוניטיס יכולה להיות ). זים ומדוכאי חיסוןמאושפ, למשל בקשישים –פחות סוערת

קשיחות קיר בטן , טכיקרדיה, בבדיקה נגלה חום גבוה במעט. ממוקמת או דיפוזיתניתן לשקול טיפול . פותרואים בצילום אוויר חופשי מתחת לסרע 80-85%- ב. ולויקוציטוזיס

כשהפרפורציה קיימת –בתנאים מסוימים ) וטיפול נוגד חומצה HP-כולל טיפול ל(לא ניתוחי ניתן לבדוק את ן דליפה של חומר ניגוד מסיס מים ואי, הכאב ממוקם, שעות 24-יותר מ

. החולה בתכיפות גבוההב רחבת טווח "כל החולים עם פרפורציה צריכים לעבור החייאת נוזלים אגרסיבית ולקבל א

. לפני ניתוח Omental patching and peritonealי "עכיבי תריסריון שנוקבו מטופלים –לגבי סוג הניתוח

debridement בליווי ארדיקציה שלHP בחולים יציבים עם ; אחר כךHP שלילי או שנכשלו PCV =Parietal cellרצוי (יש לנקוט גם בפרוצדורה מפחיתת חומצה , בטיפול תרופתי קודם

vagotomy .(י "כיבי קיבה שנוקבו מטופלים עDistal gastrectomy י לטפל בפרפורציה כד . II/IIIבחולים יציבים עם כיב מסוג PCVאו Vagotomyעושים –בנוסף ; ולמנוע ממאירות

).שלילת ממאירות+ HPארדיקציה של + Patch(ניתן גם לטפל כמו בכיב תריסריון

Y.B 49

יכולה להתרחש כתהליך כרוני עקב פיברוזיס של הפילורוס או – היצרות של מוצא הקיבה .ד

בססתו, התייבשות, החולה יופיע עם הקאות חוזרות של אוכל לא מעוכל. וןהתריסרי, הניהול כולל תיקון אגרסיבי של מאזן נוזלים ומלחים. מטבולית היפוכלורמית היפוקלמית

יש . לעתים זקוקים גם להזנה פראנטרלית. סקרטוריות- של תרופות אנטי IVומתן , זונדהחסימה חריפה לרוב . י החסימה ולשלול ממאירותלבצע גסטרוסקופיה כדי לאבחן את אופ

מטרת –מהחולים יגיעו לניתוח 75%אולם בסופו של דבר , ימים 3-4חולפת מעצמה תוך PCV withוניתוח הבחירה הוא , הניתוח היא להקל על החסימה ולהפחית הפרשת חומצה

Gastrojejunostomy .ים החריפיםמהחול 80%- י בלון עוזרת ל"דילטציה אנדוסקופית ע ,תהליך זה שמור לחולים בסיכון ניתוחי –חודשים 3מכך אחרי וייהנ 40%-אולם פחות מ

. גבוה

:צורות הואגוטומי הקיימות1. Truncal vagotomy - חיתוך סעיפי הואגוס בשלמותם מעל צומת ה-GE ;כ מבוצע ביחד "בד

. חולה לא יציב עקב כיב מדמםטוב למשל ב; זהו ניתוח מהיר ופשוט –יתרון . עם פילורופלסטי ). שלשול לאחר ואגוטומי, Dumping(ל "יותר ת –חיסרון

2. Highly selective (Parietal cell) vagotomy – ניתוח בו חותכים את סעיפי הואגוס ומשמרים את החלק המזין את האנטרום, המזינים את החלק מייצר החומצה של הקיבה

). 10-15%(הישנות הכיב גבוהה יחסית –חיסרון ). Drainageולכן מונעים צורך בפרוצדורת ( . ל"פחות ת –יתרון

3. Truncal vagotomy and Antrectomy – אחוזי הישנות (הניתוח היעיל ביותר למניעת כיב -ו Postgastrectomyשל סינדרומים ) 20%(שכיחות גבוהה - חיסרון). בלבד 0-2%של

Postvagotomy .של הקיבה עם הדואדנום ניתן ליצור המשכיות)Billroth I ; עדיף במחלה . ניתוח מסוג זה אינו שכיח כיום). Billroth II(ונום 'ג'או הג) שפירה

:של כיב פפטי אבחנה

בנוסף ; PUDהיא יותר רגישה וסגולית מהדמיה עם חומר ניגוד לגילוי גסטרוסקופיהביופסיה (ואבחנתיות ) דם מדממיםקשירת כלי (גסטרוסקופיה מאפשרת גם אופציות טיפוליות

). H. pylori -ביופסיה אנטרלית ל, לממאירות . ורמות עמילז מאפשרים לשלול סיבות אחרות של כאב בטן עליונה RUQאולטרסאונד של

H. pylori בדיקת הבחירה לאבחנתו . מכיבי הקיבה 75%- מכיבי התריסריון ו 90%קשור למעל . והטיפול בו הוא טיפול משולש, מנתהיא מבחן נשיפה עם אוריאה מסו

כיבים , כיבים מרובים, רמות גסטרין בצום יש למדוד בחולים עם כיבים חוזרים עקשניים לטיפול .ZESכדי לשלול –וחולים עם סיבוכי כיב ) של דואדנום 3-ו 2כגון חלק (במקומות לא שגרתיים

Y.B 50

Stress Gastritis

מצב זה . כשל נשימתי או כוויות חמורות, דימום, ספסיס, שוק, חר טראומהמצב שמתרחש לאמתאפיין בארוזיות מרובות ושטחיות המתחילות בחלק הפרוקסימלי של הקיבה ומתקדמות

. ולגרום לדימום, נגעים אלה יכולים להופיע תוך שעות מהאירוע הבסיסי. דיסטאלית

. עקב איסכמיה של המוקוזה, וזת הקיבה לחומצההפתופיזיולוגיה קשורה לרגישות יתר של מוקמשטח 35%כוויות המכסות מעל , טראומה מרובה, ARDSס להתפתחות המחלה כוללים "ג

פרוצדורות כירורגיות , ד"תת ל, אי ספיקת כבד, דרישות לעירויים רבים, אוליגורי ARF, הגוף ). גורם הסיכון העיקרי(וספסיס מכל מקור , ממושכות

:קליניקה

הסימן הקליני היחיד יכול . מהאירוע הטראומטי 1-2dבתוך Stress gastritisמפתחים 50%מעל . לעתים הדימום חמור וגורם לשוק. כ איטי ואינטרמיטנטי"בד, ללא כאב UGIלהיות דימום

. גסטרוסקופיה דרושה לאישור האבחנה ולהבדלה ממצבי דימום אחרים

:טיפול . מתן דם בעת הצורך, תיקון תפקודי קריה וטסיות ,החייאת נוזלים –תומך .1 . במקרי ספסיס –ב רחבת טווח "מתן א .2לאחר . 80%- טיפול זה מספיק לעצירת הדימום ב –שטיפות קיבה עם סליין , הכנסת זונדה .3

. 5קיבתי מעל PHלשמירת PPI-יש לטפל ב, )הדימום נפסק(שנוזל הזונדה צלול . אמבוליזציה, Left gastric artery - וזופרסין סלקטיבית להזרקת –טכניקות אנגיוגרפיות .4הניתוח כולל גסטרוטומיה ותפירת . מנות דם 6-חוזר שצורך יותר מ/בדימום מתמשך –ניתוח .5

מנתחים אחרים מעדיפים לבצע . פילורופלסטי+ Vagotomyכ "ואח, מוקדי דימוםלא נשלט מבצעים במקרים נדירים של דימום . גסטרקטומי חלקית עם ואגוטומי

. גסטרקטומיה מלאה

:מניעהבנוסף ; )עם כשל נשימתי וקאגולופתיה ICUמאושפזי ( יש לתת טיפול מונע בחולים בסיכון גבוה

איזון , בסיס-הנשמה לאיזון חומצה, ב לספסיס"טיפול א(לאיזון מקסימלי של החולה ניתן גם ; 5קיבתי מעל PHשימור דרך זונדה ל Antacidsיש לתת נוגדי ) 'הזנה וכו, אלקטרוליטים

. Sucralfateאו H2לתת חוסמי

Y.B 51

גידולי הקיבה

אדנוקרצינומה של הקיבה

השרידות הממוצעת . זהו הסרטן השביעי בשכיחותו בעולם והסרטן הממית השני בשכיחותו . קרצינומהמגידולי הקיבה הממאירים הם מסוג אדנו 95%. 15%שנים היא 5לאורך

מזון מומלח או , ענייה בשומן וחלבון(דיאטה , עישון ,מין גברי, HP-גורמי הסיכון הם זיהום ב, Chronic atrophic gastritis ,)צריכת פחמימות מורכבות גבוהה, צריכת ניטרטים גבוהה, מעושן

Pernicious anemia ,מחלת , פוליפים אדנומטוטיים בקיבהMenetrier ,קודם וניתוח קיבה .מכיבי 12%עד . סרטן קיבה ברוב המקרים לא נובע מפוליפים אדנומטוטיים, CRCבניגוד לסרטן

. הקיבה יכולים להיות סרטניים :אדנוקרצינומה של הקיבה מתחלקת לשני סוגים, מבחינה היסטולוגית

1. Intestinal type – מטפלזיה , אטרופיה של הקיבה(מושפע מגורמים סביבתיים, זהו הסוג הקיים באזורים אנדמיים .השכיחות עולה עם הגיליותר בגברים ו, )יתאינטסטינל

הפיזור . עם נטייה לייצר בלוטות, התאים הם ממוינים היטב . כנראה עקב גורמי סביבה . הגרורתי הוא המטוגני

2. Diffused type – ההתפשטות היא . עם תאי טבעת חותם, ללא בלוטות, לא ממוין היטבמופיעה יותר בנשים ופוגעת בצעירים , צורה זו לא קשורה לגסטריטיס. הלימפה מקומית ודרך

. הפרוגנוזה פחות טובה בכלליות. וקשר משפחתי Aיש גם קשר לסוג דם . יותר

:קליניקה, אנורקסיה, ירידה לא מוסברת במשקל, סימנים וסימפטומים של סרטן הקיבה כוללים כאב בטן

גם הבדיקה . אך אף אחד מאלה הוא רגיש או ספציפי – Upper GIודימום , אנמיה, שובע מוקדם –ורק באופן מקרי חושפת סימנים של מחלה מתקדמת או גרורתית , הגופנית היא לא ספציפית

, וזף'בלוטת סיסטר מרי ג, בלוטת וירכוף, דילול טמפורלי, צהבת, מיימת, כגון מסה בטניתBlumer shelf ) גרורות צפקיות בבדיקתPR( או שחלות מוגדלות בבדיקת אגן)קרוקנברג .(

:Staging -ו אבחנה

לראות את גודל הגידול ומיקומו ולקחת שמאפשרת – י גסטרוסקופיה"עכ נעשית "האבחנה בדי גסטרוסקופיה או חומר ניגוד אינה משתלמת כלכלית אך יש לה הצדקה "בדיקת סקר ע. ביופסיה

). מהגרים מארצות אנדמיות, Pernicious anemiaחולי , לאחר גסטרקטומי(בחולים בסיכון גבוה ממצאים אבנורמליים בבדיקה גופנית –הוא חשוב לצורך בחירת הטיפול המדויק Staging - הכימיה , CBCבדיקות נוספות שנבצע בכל חולה הן . יכולים להעיד על מחלה גרורתית CXR-וב

:נוספים שנשתמש בהם הםאמצעי הדמיה . ותפקודי קרישה, כולל תפקודי כבדפיזור גרורתי , יכול לחשוף מיימת – )לעתים גם חזה בגידול פרוקסימלי( בטן ואגן CT .א

לעתים קרובות לא ניתן לאתר גרורות קטנות –אולם . לאיברים אחרים ולימפאדנופתיה)Down staging ולעתים גם יש ) שגויUp-staging בגלל ש. שגוי-CT אינו טוב באיתור גרורות . משתמשים בלפרוסקופיה להגברת הדיוק, בלוטות מיקרוסקופיות/

, לזיהוי החדירה של הגידול לדופן הקיבה CT-טוב יותר מ. מבוצע בחלק מהמרכזים – EUS .בנגעים שהם מוגבלים למוקוזת הקיבה או . התפשטות מקומית ולימפאדנופתיה סביב הקיבה

ממקרי סרטן הקיבה 5%ה הם אל – Early gastric cancerמוקוזה נקראים - לסאבובהם ניתן לטפל באופן , נגעים מוגבלים למוקוזה רק לעתים נדירות ישלחו גרורות; המתגלים

). יחסית לטיפול הרדיקלי(מקומי הקדם Staging -ומשנה את ה, Staging -מגבירה משמעותית את דיוק ה –לפרוסקופיה .ג

, לפרוסקופיה). Downstaging - תר משכיח יו Upstagingכ "בד(מהחולים 58%-ניתוחי בללא ( וכך מונעת ניתוחים מיותרים –מהמקרים רבע משנה את ניהול החולה ב, באופן זה

ניתן לבצע אותה ; ובנטי מחקרי'או מאפשרת להפנות חולים לטיפול נאואדג )סיכוי לריפוי . או בסמוך לניתוח הקורטיבי המתוכנן, כשלב נפרד

Y.B 52

):בלוטות 15יש לדגום לפחות ( TNMעל מבוסס Staging - ה1. Stage I:

).גידול שלא חודר מעבר לסאב מוקוזה( Stage Ia – T1 .א ). חודר מוסקולריס( T2או ) בלוטות אזוריות 1-6-גרורות ב( Stage Ib – T1N1 .ב

2. Stage II – T1N2 )7-15 בלוטות אזורות נגועות ( אוT2N1 אוT3 )חודר סרוזה .( 3. Stage III:

).חודר למבנים סמוכים( Stage IIIa - T2N2 ,T3N1 ,T4 .א . Stage IIIb – T3N2 .ב

4. Stage IV – T4N1/2/3 ,T*N3 ,M1 .

:טיפולהאינדיקציה לניתוח היא גידולים ניתנים לריפוי ופליאציה של חולים המופיעים עם – ניתוח .1

ך הניתוח במהל. חסימה או פרפורציה בגלל גידול מתקדם מקומית ובלתי ניתן לריפוי, דימוםולקבוע את מידת התפשטות ומוביליות , יש לעשות סקירה של חלל הבטן לפיזור גרורתי

. הגידול הראשונימבוצע אם המחלה מוגבלת לגידול הראשוני ולבלוטות הלימפה ) מרפא(ניתוח קורטיבי

. שמאושר בחתך קפוא, מ"ס 6של יים נק שולייםהגידול הראשוני נכרת כולו עם . הסמוכותכך שנדיר , כ הם מתקדמים בעת הגילוי"בד; מגידולי הקיבה הם פרוקסימליים 35-50%

מגידולי הקיבה הם Total gastrectomy .35%ניתוח הבחירה הוא . שניתן לרפאם . אם השוליים מאפשרים זאת Subtotal gastrectomyובהם ניתן לבצע , דיסטאליים

להשיג כדי –כבד או טחול , לבלב, ולון רוחביכגון ק, של מבנים סמוכים En blocלעתים דרוש . ב"לכן רוב המנתחים מכינים את המעיים מבחינה מכאנית וא; )R0( שוליים נקיים

; מתייחס לבלוטות פריגסטריות D1היקף –היקף הבלוטות שיש לכרות הוא שנוי במחלוקת D4-ו D2 , D3היקף .Celiac -ו Left gastric ,Hepatic ,Splenicמתייחס לבלוטות D2היקף

. אך לא במערב, )כולל כריתת טחול וחלק מהלבלב אם יש צורך( הוא נרחב יותר ומבוצע ביפןויצירת ונום'ג'חיבור הקיבה לג( Roux-en-Yכ בצורת "בד –בא השחזור , לאחר הכריתה

ונום'ג'גלולאת חיבור הקיבה ל( Billroth IIאו ) ונום'ג'בין גדם התריסריון לג Yחיבור . מחברים את הקיבה לדואדנום, Billroth Iבשחזור מסוג ). והשארת גדם עיוור של התריסריון

חסימה ופרפורציה בחולים עם מחלה , ניתוח פליאטיבי של כריתת קיבה יכול למנוע דימום

בחולים לא נתיחים שמופיעים עם חסימת מוצא . גרורתית או מחלה אחרת שאינה נתיחה עבשיטה לפרוסקופית וכך להימנ Gastrojejunostomy מעקף של צעניתן לב, הקיבה למשל

כמו סילוק הגידול הראשוני –גם לה יש יתרונות אך (מלפרוטומיה שכרוכה במורבידיות . ניתן גם לבצע פליאציה בשיטות אנדוסקופיות). ואפשור פליאציה למשך זמן ארוך יותר

. פ אחד המחקרים"יעיל ע ;שנוי במחלוקת – ובנטית'אדג קרינה+ כימותרפיה .2. יכולה להקטין את גודל הגידול וכך להגדיל סיכוי לנתיחות – ובנטית'אדג-כימותרפיה נאו .3

בדיקת התגובה , מניעת ההשהיה במתן טיפול בתקופת ההחלמה מהניתוח –יתרונות נוספים המחלה מניעת ניתוח לא מרפא כאשר , )וכך ניתן להמשיך טיפול רק בחולים שהגיבו(לטיפול

ובינתיים , ובנטי מצוי במחקר'אדג-כרגע הנושא הנאו. מתפשטת במהירות במהלך הטיפול . מראה יתרון בשרידות לאחר ניתוח מרפא

, מקטינה הישנות מקומית בחולים עם מחלה מתקדמת –) FU-5בשילוב (קרינה לאחר ניתוח .4 . ייםובנטי נותר מחקרי בינת'אדג- אולם השימוש לאחר ניתוח וכמרכיב נאו

5. Hyperthermic Intraperitoneal Chemoperfusion with mitomycin C – נושא מחקריבחולים עם מחלה שהראה שיפור בהישנות פריטונאלית ובשרידות ארוכת טווח , עדיין

. מתקדמת מקומית

:פרוגנוזהובה לחולים שעוברים ניתוח מרפא יש פרוגנוזה ט. 10-21%שנים היא 5-ההישרדות הכוללת ל

. שנים 3לרוב תוך , )40-80%(אחוזי ההישנות אחרי ניתוח הם גבוהים . 24-57%של 5YSעם , יותר. מיטת הקיבה וגרורות מקומיות, האתרים השכיחים להישנות מקומית הם שייר הקיבה בהשקה

. ריאות ועצמות, פיזור המטוגני הוא לכבדיש . פ הצורך"והדמיה ע) כבד, CBC(ם ובדיקות ד, י בדיקות תכופות"יש לעקוב אחר החולים ע

. Subtotalלשקול ביצוע גסטרוסקופיה שנתית בחולים שעברו כריתה

Y.B 53

Primary Gastric Lymphoma (PGL)

אך שני שלישים מגידולי לימפומה ראשוניים של מערכת , מגידולי הקיבה 5%-מהווה פחות מוהסוג השני בשכיחותו הוא , )Diffuse large B cell )55%כ הלימפומה היא מסוג"בד. העיכול

Extranodal marginal cell lymphoma )MALT ;40% .( גרמה לנסיגה HPוהוכח כי ארדיקציה של , MALTבעיקר דרך גידולי , PGL-ל HPהוכח קשר בין

. של גידולים אלהוהסימפטומים דומים , יותר בגברים, לחייהם 6-7- בעשור ההחולים האופייניים הם

רוב . כתסמינים השכיחים) 28%(ודימום ) 28%(אבדן משקל , )68%(עם כאב –קרצינומה לאדנו ). אנטרום(ממוקמים בקיבה הדיסטאלית PGL-גידולי ה

:Staging -אבחנה ו

. HSMמסה בטנית או , בדיקה גופנית אינה סגולית ויכולה להדגים אדנופתיה. האבחנה היא קשהלביופסיה אנדוסקופית ; ים עם הסננה נרחבת לדופן הקיבהגסטרוסקופיה מדגימה כיבים שטחי

. HPלאיתור )היסטולוגיים( יש לבצע מבחנים. בלבד כי קשה להשיג רקמה 80%יש רגישות של לעתים ביופסיה עם מחט עדינה . מאדנוקרצינומה PGLמבחני חומר ניגוד אינם יכולים להבדיל

חנה פתולוגית דפיניטיבית הוא אינדיקציה כשלון בהשגת אב. יכולה לתת את האבחנה CTתחת . לניתוח

לשלילת –וביופסיית מח עצם בטן וחזה CBC ,LDH ,CT, י בדיקה גופנית"מתבצע ע Staging - ה -דיוק ה לשפר אתולפרוסקופיה יכולים EUSגם כאן , כמו באדנוקרצינומה. מחלה גרורתית

Staging .לכל בלוטת לימפה מוגדלת שהתגלתה ב-CT לבצע ביופסיה יש . . TNMכולל , Staging - קיימות מספר שיטות ל

:טיפול

מפני שאין מספיק חולים שישתתפו במחקרים , עדיין לא נקבע PGL-הטיפול האופטימלי בובאחרים מבוצע , חלק מהמרכזים מציעים ניתוח קיבה כקו ראשון. פרוספקטיביים גדולים

:הניתוח רק במקרים בהם נכשלה הכימותרפיה IIE -ו) GIT-גידול מוגבל ל( IEמאפשר סיכוי טוב לריפוי בשלבים ; שנוי במחלוקת –ניתוח .1

, דימום(וכן מהווה את הטיפול היעיל ביותר לסיבוכים ) מעורבות בלוטות מקומיות(, רסקציה מאפשרת אבחנת רקמות מדויקת –בנוסף ). יצירת פיסטולה, חסימה, פרפורציהStaging ו- Grading .ים נגועים מיקרוסקופית לא משפיעים על הפרוגנוזה אם נוקטים שולי

. ניתוח אינו טיפול מקובל במחלה מתקדמת. ובנטי'בטיפול אדגוכן כטיפול IV-ו IIIומשמשת בעיקר לשלבים )CHOP( ניתנת בקומבינציה – הכימותרפי .2

. ובנטי בחולים עם סיכון גבוה להישנות'אדגובנטי אך יכול לשפר שרידות במקרה של שוליים 'יפול אדגשנוי במחלוקת כט –רדיותרפיה .3

אנטריטיס , מלווה בסיבוכים של סטריקטורה. נגועים מיקרוסקופית או מקרוסקופית . וגידולים משניים

בשלב מוקדם ובחלק מהחולים עם MALTיעיל בלימפומה מסוג – HP-ארדיקציה ל .4Very limited diffuse large B cell . אולם יש , 75%הרמיסיה במקרים אלה הם שיעורי

לתיעוד היעלמות הזיהום וכן לבצע 2mלחזור על אנדוסקופיה לאחר - לעקוב בקביעות . כדי לתעד רגרסיה 3yאנדוסקופיה כל חצי שנה במשך

, מעורבות בלוטות, סמנים לכישלון טיפולי של ארדיקציה הם גידול שחודר דופן . Bcl-10וביטוי גרעיני של 11:18טרנסלוקציה , Large cellטרנספורמציה לפנוטיפ של

י "ובהם יש לטפל ע, HP-יהיו שליליים ל MALTחלק קטן מחולי לימפומה מסוג , בנוסף . הקרנות וכימותרפיה, ניתוח

Y.B 54

Post gastrectomy syndromes

לרוב הפתרון .י שינוי בהתרוקנות הקיבה כתוצאה מניתוחי קיבה"סינדרומים אלה נוצרים ע 20%- תופעות אלה מתרחשות ב. לתופעות אלה אינו ניתוחי ומקרים אלה נרפאים עם הזמן

, מצב הפילורוס, פגיעה בעצבי הואגוס, ותלויות בגודל הכריתה, מהחולים שעוברים ניתוחי קיבה . ונוכחות חסימה מכאנית או פונקציונאלית, סוג השחזור

:הסינדרומים הם

1. Dumping syndrome – כריתת קיבה , עקב ואגוטומי(נובע מהתרוקנות מהירה של הקיבהזה הכי שכיח לאחר שחזור . ומעבר תוכן פחמימות היפראוסמוטי למעי הדק) או פילורופלסטי

:סינדרום זה מתחלק לשניים. Billroth IIמסוג - Early dumping – חוסר נוחות אפיגסטרי, יש בחילות, דקות מהאכילה 30בתוך ,

הגורם הוא מעבר ). הסמקה, פלפיטציות, סחרחורת(מוטוריים -ול וסימפטומים וזושלש . מהיר של נוזלים מהגוף למעי כתגובה לתוכן מעי היפראוסמוטי

- Late dumping – שעות לאחר 1-4מוטוריים ומתרחשים -הסימפטומים הם בעיקר וזורמת התגובה ההורמונלית למעבר מהיר של פחמימות פשוטות גו. הארוחה

. להיפראינסולינמיה ובעקבות זאת להיפוגליקמיה ראקטיבית, בתכיפות גבוהה, חינוך לארוחות קטנות –הטיפול הוא לא כירורגי והוא בעיקר התנהגותי

כשהטיפול . והימנעות מפחמימות פשוטות, דקות אחרי אכילת מוצקים 30שתיית נוזלים -אם לא ניתן להימנע מניתוח. וסטטיןניתן להשתמש באנלוגים של סומט, ההתנהגותי נכשל

. Billroth I -או ל Roux-en-Y -מקובל לעשות המרה ל2. Alkaline reflux gastritis – כ מופיע אחרי "בדBillroth II ודורש טיפול כירורגי בשכיחות

בחילות , תופעה זו מאופיינת בכאב אפיגסטרי שורף. גבוהה יותר ביחס לסיבוכים האחריםהמרה היא זו שגורמת . ההקאה אינה מקלה על הכאב ואינה קשורה לארוחות. והקאה מרתית

ניתוח הוא . והוא יעיל רק לעתים Ursoהטיפול השמרני כולל מתן . את הנזק למוקוזת הקיבה Roux-en-Yי "ע –ומטרתו היא להסיט את המרה ממוקוזת הקיבה , הטיפול המוכח היחידי

. עם זרוע ארוכה3. Roux Stasis Syndrome – ממנותחי 30%תופעה שיכולה להתרחש בעדRoux-en-Y .

סינדרום זה נובע . י אכילה"והקאות שמוחמרות ע, בחילות, התסמינים הם כאב בטן כרוני, בחולים עם סטאזיס עקשני. מחסימה פונקציונאלית ושינוי מוטיליות של שייר הקיבה

. לעתים כריתת החלק האטוני של הקיבה יכול לעזור4. Loop syndromes – נובעים מחסימה מכאנית של הזרוע ה - Afferent אוEfferent של ניתוח

Billroth II .הטיפול בחסימה יכול לדרוש ניתוח . וסוברים כי זה Truncal vagotomyאחרי 20%השכיחות היא – Vagotomyשלשול לאחר .5

השלשול הוא . המרתי נובע משינוי בהתרוקנות הקיבה ובעצבוב הוגאלי של המעי הדק והעץוהקטנת צריכת מזון או ) כגון אימודיום(הטיפול כולל תרופות נגד שלשול . אפיזודי ומימי

. וצורך בניתוח הוא נדיר, כ משתפרים עם הזמן"התסמינים בד. נוזלים שמכילים לקטוזניתן לקבל חסרים . מהחולים לאחר ניתוחי קיבה 30%מתרחשות בעד –הפרעות תזונתיות .6

דמנציה , נוירופתיה, וזה יכול להוביל לאנמיה Dסידן וויטמין , B12, חומצה פולית, זלבבר . י מתן תוספי מזון כדרוש"ניתן למנוע תופעות אלה ע. ואוסטאומלציה

Y.B 55

ד פורטאלי"יתר לניתוחים ל

Portosystemic shunts ד "להם האמצעי היעיל ביותר למניעת דימום מדליות בחולה עם י -ניתוחים אלה מסווגים כ. ל של אנצפלופתיה וכשל כבדי מואץ"אך גורם לת, פורטאלי

Nonselective ,Selective אוPartial ;אליתטשני האחרונים משמרים יותר את הפרפוזיה הפור , . ולכן מפחיתים את תופעות הלוואי

Nonselective shunts:

האינדיקציות היחידות , בהווה. במלואהמהכבד אלית טניתוחים אלה מסיטים את הזרימה הפורחולה עם דימום מדליות ומיימת , לניתוחים אלה הן דימום חריף עמיד לטיפולים לא ניתוחיים

י טיפולים אנדוסקופיים או "עמידה לטיפול וכגשר להשתלה בחולים בהם הדימום לא נשלט עTIPS . של שאנטים לא סלקטיביים מספר סוגיםישנם:

6. End-to-side Portocaval shunt – בניתוח זה מנתקים את . זהו אב הטיפוס של ניתוחים אלה . IVC-הוריד הפורטאלי במלואו ומחברים אותו ל

7. Side to side Portocaval shunt – שאנטים אלה גם יעילים בהקלת מיימת . 8. Large diameter interposition shunt – י שימוש ב"ע - Graft סיכון 35%(סינטטי

ניתנים לסגירה חוזרת מהירה , ניתוחים אלה קלים לביצוע. או וריד אוטולוגי) לתרומבוזיסטוב במועמדים (ואינם פוגעים בשער הכבד , במקרה של אנצפלופתיה עמידה לטיפול

). להשתלה9. Conventional splenorenal shunt – יש ; לוריד הכליההפרוקסימאלי טחול השאנט בין וריד

. רומבוזיס של השאנטתסיכוי גבוה יחסית ל. קטומילבצע גם ספלנ

Selective shunts: וכך הם אמורים למנוע את ניתוחים אלה מסיטים באופן סלקטיבי את זרימת הדם מהדליות

:דוגמאות. תופעות הלוואי של השאנטים הלא סלקטיביים1. Distal splenorenal shunt – יה וניתוק כלי חיבור החלק הדיסטאלי של הטחול לוריד הכל

, כוללות חולים עם מיימת עמידה C/Iולכן –שאנט זה נוטה להחמיר מיימת . דם קולטרלייםהוא משמר טוב יותר את . כיום ניתוח זה הוא עדיין שנוי במחלוקת. וכן ספלנקטומי קודם

. אך זרימה זו יורדת בהמשך עקב אנסטומוזות, הפרפוזיה הפורמאלית לכבד2. Left gastric vena caval shunt – י "כ ע"בד(שאנטGraft בין הוריד ה) ורידי- Left gastric

. רק למעט חולים יש אנטומיה מתאימה לניתוח זה. IVC-ל Partial shunts:

שימור , דקומפרסיה של דליות –מטרות שאנטים אלה זהות לאלה של השאנטים הסלקטיביים . טאלי כלשהוד פור"פרפוזיה פורטאלית לכבד ושימור של יל

פחות (סינטטי בקוטר קטן graftי הכנסת "ע Porto-cavalדוגמא לניתוח כזה היא יצירת שאנט . בשילוב קשירה של הוריד הקורונרי וקולטרלים אחרים) מ"מ 10-מ

Y.B 56

גידולי הכבד

גידולים שפירים של הכבד

:המנגיומהנפוצה (קיימת צורה קפילרית ). מהנתיחות 7%בעד מופיע(הגידול השפיר השכיח ביותר בכבד

לגידולים אלה אין התמרה ). לעתים סימפטומטית(וצורה קברנוזית ) אסימפטומטית, יותר . ממאירה

נגעים גדולים יכולים לגרום לסימפטומים . רוב ההמנגיומות הן אסימפטומטיות ומתגלות במקרהוקואגולופתיה , )בעיקר בילדים( High outputשל ב לב "א, )עם חוסר נוחות בבטן(של הגדלת כבד

דימום לתוך הפריטונאום הוא נדיר ). עקב הצטברות טסיות וגורמי קרישה בהמנגיומה(פורפורה / נשים הן תסמיניות ). ולכן יש להימנע מביופסיה(אבל יכול לקרות בעקבות ביופסיית מחט , מאוד

. מגברים 10פי המבחנים הכי רגישים וספציפיים הם ; CTאו ) אך לא ספציפי רגיש( USהאבחנה היא באמצעות

MRI ומיפויRBC . הטיפול . אלא בחולה שנמצא בסיכון משמעותי למאורע טראומטי, כ כולל מעקב בלבד"הטיפול בד

בנגעים גדולים שאינם ניתנים להסרה או בחולה . המומלץ לנגעים תסמיניים הוא הסרה כירורגיתבמקרים הנדירים של דימום . תן לנקוט בהקרנות או אמבוליזציהשלא מועמד לניתוח ני

. יש לבצע אמבוליזציה באנגיו עד לפיתרון ניתוחי מלא, לפריטונאום

:אדנומהנגעים אלה מופרדים מרקמת . ס להתפתחות אדנומה כוללים תכשירי אסטרוגן ופרוגסטרון"ג

. י קפסולה"הכבד התקינה עשליש מהחולים מופיעים עם . לעתים קרובות נימושה, דיתרוב המקרים מתבטאים כמסה כב

הגידול , לעתים פחות שכיחות. ואחרים מופיעים עם כאב בטן ללא קרע, דימום לתוך הפריטונאוםעקב גדילה מוגברת , קרע יכול להופיע במהלך היריון. הוא אסימפטומטי ומתגלה אקראית

. יריםממא-נגעים אלה הם טרום. הקשורה לחשיפה לאסטרוגןUS ו-CT לכן חלק תומכים בביופסיית ; אך לא להבדילו מנגע ממאיר, יכולים לאבחן את הנגע

RBCמיפוי ). אדנומה תופיע כגוש קר( FNH-מיפוי טכנציום יעיל בהבדלת אדנומה מ. מחט . משמש להבדלה מהמנגיומה

ם עוברים נגעים שאינ; OCP-חלק מהנגעים הקטנים עוברים רגרסיה עם הפסקת החשיפה ל . אלא אם הם קטנים ובמיקום מרכזי או נגעים מרובים המפוזרים בכבד, רגרסיה יש להסיר

אין ; או נגע שעבר קרע, כואבים, )מ"ס 5קוטר מעל (יש לבצע כריתה אנטומית בנגעים גדולים . הישנות לאחר כריתה

Focal nodular hyperplasia:

הנגעים הם . אולם חלש יותר, OCP- קיים קשר ל. יזוהי בעצם תגובה לפגיעה ולא גידול אמיתהם מורכבים מרקמה פיברוטית ומרקמת . קטנים וממוקמים בפריפריה של הכבד, כ מבודדים"בד

. כבד תקינההופעת מסה נימושה או כאב היא פחות ;רוב המקרים מתגלים ספונטאנית בזמן לפרוטומיה

.אין התמרה ממאירה. אך יכול להופיע, דימום אינו אופייני. נפוצה . הנגעים הם חמים במיפוי טכנציום. גם אנגיו יכול לעזור באבחנה; CT-ו USי "האבחנה היא ע

יש ; )אם נשללה האפשרות של נגע ממאיר(אין צורך לבצע כריתה במקרים אסימפטומטיים . OCPלהפסיק

:המרטומה

יוצא מהכלל . וללא חשיבות קלינית לרוב זה גידול זעיר; רקמת כבד תקינה בסידור אבנורמליזוהי ובאופן נדיר גם (שיכולה להתבטא כמסה עם גדילה מהירה בילדים , הוא המרטומה מזנכימלית

כ "בד. ויש להן מרקם קשה ונודולרי, המרטומות יכולות להיות מבודדות או מרובות). במבוגריםכרות רק במקרים התסמיניים יש ל. אך לעתים הם גדולים יותר, מ"מ 1-5אלו נגעים לבנים בגודל

). לא שכיח(

Y.B 57

Hepatoma (HCC)

אך הפיק הוא , גידול זה מופיע בכל שכבות הגיל. 100,000- ל 2-4היא HCCב של "השכיחות בארה . בגברים 3נפוץ פי HCC). 20-40באסיה ובאפריקה הפיק הוא ( 5-6בעשור

, וילסון, המוכרומטוזיס, כרוני HCV/HBV, אפלטוקסין, כוללים אתאנול HCCס להתפתחות "גגידולים ממאירים של הכבד מופיעים . קיים קשר חזק לצירוזיס. אנטיטריפסין ועוד 1חוסר אלפא

מופיעים HCC-מגידולי ה 70-85%). כשמדובר בהמוכרומטוזיס 10%- ו(מחולי צירוזיס 4.5%- ב . בחולי צירוזיס

. HCC-להפטיטיס ויראלי יש קשר חזק ל

גוש (או מאסיבית ) צברים של נודולים(יכול להופיע כצורה נודולרית HCC, פתולוגיתמבחינה הצד הימני של הכבד מעורב בשכיחות גבוהה ). תבנית נודולרית מפושטת( Diffuseאו ) אחד גדול

. הגידול מתאפיין ביצירת תאי ענק ופלישה לוורידים, מיקרוסקופית. יותר

:קליניקה RUQכאב בטן עמום וקבוע באפיגסטריום או , )80%(ולשה וירידת משקל הביטוי הקליני הוא ח

). 10%(וייתכן גם דימום אקוטי לתוך הפריטונאום שגורם לכאב בטן חמור , )50%(הגדלת טחול , כבד מוגדל ולא רגיש - בדיקה פיזיקלית יכולה להדגים תמונה שדומה לצירוזיס

. )50%(ומיימת קלה ) ד פורטאלי"כתוצאה מיל(

:אבחנהבחולים ללא . תפקודי כבד יכולים להיות פגועים בעקבות הפטיטיס, בחולי צירוזיס –מעבדה .1

מהחולים 75%-גבוה ב AFP. אמינזות-וטרנס ALKPכ לעליית "קשור בד HCC, צירוזיסגבוה לעתים קרובות גם בהפטיטיס כרונית AFP. ב"בארה 30%- אך רק ב, האפריקאיים

. HCCמרמזת לכיוון 200ng/mlמה מעל אולם ר, ובצירוזיס :הדמיה .2

. AFPדיוק האבחנה עולה כשמשולב עם – US .א ). למשל של צירוזיס(ממסות נודולריות אחרות HCCיעיל בהבדלת – MRI .ב. כ"עובר האדרה בפאזה העורקית ולא הוורידית בד HCC ;HCCמדגים – CM CT .ג

. ביר את הרגישותזה מג, שעתיים לפני הבדיקה Lipiodolכשמזריקים אין הכרח לבצע ביופסיה לפני ניתוח . בשיטה לפרוסקופית או מלעורית –ביופסיית מחט .ד

לגידולים שאינם ניתנים לכריתה . בסבירות גבוהה HCCאם אמצעים אחרים הצביעו על . כדי לאשר את האבחנה ולעזור בתכנון הכימותרפיה, יש לבצע ביופסיה

פריטונאום , הגידול שולח גרורות לריאות. רות בריאותלהערכת גרו –חזה CXR /CT .ה . אלא אם יש תלונות מכוונות, אין צורך במיפוי עצמות רוטיני. ועצמות

:טיפולנהוג לשמור על שוליים . גודל ומיקום הגידול מכתיב את גודל הכריתה –כירורגית כריתה .1

או ככריתה Hemihepatectomy -הכריתה יכולה להתבצע כ. מ"ס 1מקרוסקופיים של ). בעיקר במקרי צירוזיס בהם נרצה להימנע מכריתה נרחבת(אנטומית סגמנטלית קטנה יותר

. Child A -טיפול זה מתאים ל .ניתן לחזור על הכריתה לאחר הישנות במקרים נבחריםדירוג (מועמד לכריתת הגידול שלא HCC-טיפול הבחירה בחולה עם צירוזיס ו –השתלת כבד .2

Child ל שB אוC .( 3מ או עד "ס 5גידול בודד בגודל עד –הקריטריונים לכך הם נוקשים ללא חדירה וסקולרית בהדמיה וללא גרורות , מ"ס 3גידולים שהגדול שבהם הוא עד

. מרוחקות. לכימותרפיה כתוספת לניתוח אין יתרון הישרדות. אינם מרפאים –קרינה וכימותרפיה .3

). כפליאציה(י אבלציה וכימותרפיה "ם מטופלים עחוזרי/ גידולים לא נתיחים קטנים ומהווים את טיפול הבחירה בחולים שאינם HCCיעילים לגידולי –טיפולי אבלציה .4

י "כימואמבוליזציה ואבלציה ע, טיפולים אלה כוללים הזרקת אתאנול. מועמדים לניתוחRadiofrequency .כ "דמות הגידול תונעשה שימוש בכל הטיפולים הללו גם להאטת התק

. ציפייה להשתלה

Y.B 58

:פרוגנוזה 5-לאחר כריתה מרפאת השרידות ל. 3-6mעם שרידות חציונית של , ללא ניתוח הפרוגנוזה עלובה

. 35-50%שנים היא . AFP<2000ורמות , חדירה לכלי דם גדולים, סמנים פרוגנוסטיים גרועים כוללים גידול גדול יותר

. פרוגנוזה רעה יותר גם לחולים עם צירוזיס יש

מחלה גרורתית של הכבד

כריתה כירורגית היא אופציית . מקרצינומה ראשונית של הכבד 20גרורות בכבד שכיחות פי נעשו ; CRCמהחולים עם גרורות בכבד ממקור 25%- אך היא אפשרית רק ב, הריפוי היחידה

. אנדוקריניים ומלנומה- ירוגידולים נו, ניסיונות מוצלחים גם בריפוי גרורות של סרטן שד

:קליניקה, אולם עם מחלה מתקדמת הם יכולים להופיע עם חולשה, רוב החולים הם אסימפטומטיים

. צהבת וחום, מיימת, מסה נימושה, מלאות אפיגסטרית, כאב עמום, אבדן משקל, אנורקסיה . יכול להופיע סינדרום קרצינואיד, בגידול ראשוני מסוג קרצינואיד

:האבחנ

וברמה מוגברת –יכולה להיות מוגברת CEAרמת , כגידול ראשוני CRCבחולה עם –מעבדה .1 . Stagingלצורך ) עדיף( PETבטן או CTיש לבצע

:הדמיה .2 . בדיקות רגישות – CT/MRI .א . השיטה הרגישה ביותר לזיהוי גרורות בכבד –תוך ניתוחי עם מישוש הכבד US .ב . יהוי גרורות בכבד או מחוצה לוההדמיה הרגישה ביותר לז – PET .ג

:CRCטיפול בגרורות של

הגרורה , בנוסף. שליטה במחלה הראשונית והיעדר מחלה סיסטמית הם תנאים לכריתה מרפאתגידולים וניתן להגיע בבטחה לשוליים 5-כשיש פחות מ. צריכה להיות מתאימה לכריתה מקומית

לגבי נגעים קטנים ומבודדים שניתן להסיר . יש לבצע כריתה פורמאלית אנטומית, מ"ס 1של . ניתן לבצע כריתה לא אנטומית בתוצאות דומות, בבטחה

יש לנקוט בגישה מדורגת ולנקוט , או כריתות נרחבות יותר Hepatectomyבנגעים שדורשים . בניתוח שני אחרי הניתוח להסרת הגידול הראשוני

ניתן לבצע . לעשור 20%- ו, 35-50%היא שנים 5-ההישרדות ל, כשהחולה עומד בקריטריונים . כריתה חוזרת בעת הצורך בחולים שעומדים בקריטריונים

כימותרפיה סיסטמית . האתר הראשוני להישנות הוא הכבד עצמו, לאחר כריתת גרורות בכבד . למניעת הישנות מצויה במחקר כיום

יכול RFA; יכולות לשמש כטיפול בגרורות לא נתיחות RFA-ו Cryoטכניקות אבלציה כגון . לשמש גם בשילוב עם ניתוח בחולה עם גרורות בשתי אונות הכבד

Y.B 59

)כירורגית(צהבת חסימתית

הרקמות נצבעות והביטוי , 2-כשבילירובין גבוה מ; 0.5-1.3רמות בילירובין תקינות בסרום הן :המבדלת של צהבת כוללתהאבחנה . הקליני הוא צהבת

, כוויות, ספסיס, תגובה לעירוי, עירויים רבים –) צהבת לא ישירה(ייצור מוגבר של בילירובין .1 . המשותף לכל אלה הוא המוליזה מוגברת –המוליזה , מוגלובינופתיות מולדותה

-לרקריג, ילברט'מחלת ג –) צהבת לא ישירה(הכבדי או בצימוד בילירובין Uptake -פגיעה ב .2 .ספסיס, תרופות, הפטיטיס ויראלי, צהבת נאונטלית, ר'נז

, צירוזיס, רוטור, ונסון'ג- דובין –) צהבת ישירה(פגיעה בטרנספורט ובהפרשה של בילירובין .3 . היריון, הפטיטיס על סיבותיה, סרטן, עמילואידוזיס

, מפולריא-סרטן פרי, היצרות שפירה, אבנים בדרכי המרה –) צהבת ישירה(חסימה מרתית .4 . אלה הם המצבים של צהבת כירורגית. PSC, דלקת לבלב כרונית, כולנגיוקרצינומה

:הגישה לבירור צהבת

, עמילז, טרמסאמינזות, ALKP, בילירובין ישיר ולא ישיר( בדיקה ומבחני מעבדה, לאחר אנמנזהCBC( ,יש לסווג את הצהבת לישירה או לא ישירה .

. להמוליזה) פנימאי(לבצע בירור יש, במקרה של צהבת לא ישירה, י סקר להפטיטיס"ע(הפטית -יש לשלול מחלה אינטרה, במקרה של צהבת ישירה או מעורבת

נבצע (י אבני מרה "ע –ויש לשלול היצרות של דרכי המרה החוץ כבדיות ) השגחה ולעתים ביופסיהUS – ממאירות חוסמת או ) ובדיקת הבחירה בחשד לאבנים, כ אמצעי ההדמיה הראשוני"בד

). בדיקת הבחירה בחשד לגידול – CTנבצע ( –אם דרכי המרה תקינות ; עם הסרת האבן ERCPנבצע , הדגים דרכי מרה מורחבות USאם

. פ התוצאה"ונמשיך ע MRCPנבצע PTCאו ) ליתדיסטאבחשד לחסימה ( ERCPנבצע , הדגים מסה או דרכי מרה מורחבות CTאם

). אליתפרוקסימבחשד לחסימה (

:אמצעי טיפול לפני ניתוחאמצעי או CBDוהיצרות ממאירה של CBD-יעיל למצבי אבנים ב –טיפול אנדוסקופי .1

). באמצעות סטנט(דיסטאלי חסימה המערבת את פיצול (בחולים עם חסימה פרוקסימאלית – הפטי-טרנס טיפול מלעורי .2

ה להניח סטנט בין דרכי המרה ניתן באופן ז). או פרוקסימאלית יותר Hepatic duct - ה . החסומות לדואדנום

כולל זיהומים –מגבירים סיבוכים (אין להשתמש באמצעים אלה באופן רוטיני בכל חולה . אלא במקרים נבחרים של חולים עם תת תזונה מתקדמת או ספסיס מרתי) ותמותה

Y.B 60

דרכי המרהפתולוגיות של אבנים ב

25%היא 60השכיחות בגיל –עולה עם הגיל ) Cholelithiasis(מרה ה כיסם בהארעות אבני . 50%- השכיחות מגיעה ל, במדינות ורקעים אתניים שונים. מהגברים 12%-מהנשים ו

וחולים עם , סימפטומטיים, אסימפטומטיים: קבוצות 3-קים לולאנשים עם אבני מרה מחבשנה מתוך 1-2%רק –לם לא יחוו סימפטומים רוב החולים הם אסימפטומטיים ולעו. סיבוכים

די נדיר שחולה אסימפטומטי יפתח מחלה מסובכת בלי . Biliary colicהאסימפטומטיים יחוו –בשנה מתוך החולים הסימפטומטיים 3%-הסיבוכים קורים ב. שיחווה קודם סימפטומים

. Ileus -פנקראטיטיס ו, כולנגיטיס, כולדוכוליתיאזיס, סיבוכים אלה כוללים כולציסטיטיס :קבוצות 3- אבני מרה מתחלקות ל

, )2:1יחס (מין נקבי , ההיארעות קשורה לגיל מבוגר. מכלל האבנים 85% –אבני כולסטרול .1 . OC-השכיחות המוגברת בנשים קשורה בחלקה להיריון ולשימוש ב. השמנה ותזונה מערבית

):מכלל האבנים 15%(אבני פיגמנט .2. קרבונט- פוספט וקלציום-קלציום, בילירובינט- ורכבות מקלציוםמ –אבנים שחורות .א

. Ileal resection -צירוזיס ו, גורמי סיכון הם הפרעות המוליטיותהאבנים ). בעיקר עם זני קלבסיאלה(קשורות לסטאזיס של מרה וזיהום –אבנים חומות .ב

. טפלמיט-וקלציום בילירובינט-קלציוםמכילות גם מורכבות מתאי חיידקים ו

אבנים אסימפטומטיות

או באנשים שנחקרים בקשר לתלונות אחרות , אבנים אלה מתגלות באופן אקראי באנשים בריאים. מיילדותי למשל USאו ) אבנים רדיואופקיות(י רנטגן "הגילוי הוא ע. שלא קשורות לכיס המרה

. ניתן גם לגלות אבנים באופן אקראי במהלך לפרוטומיה :מלבד מספר יוצאים מהכלל, יים אין מקום לכולציסטקטומי פרופילקטיבאנשים אסימפטומט

מראה נדיר של דופן כיס מרה ( Porcelain gallbladderלחולים עם – סיכון גבוה לסרטן .1. יש סיכון גבוה יותר לממאירות ולכן בהם נבצע כריתת כיס מרה פרופילקטית) מסוידת

אנשים , מרה- עם אנומליות בחיבור דרכי לבלבקבוצות נוספות בסיכון לסרטן כוללות אנשים . מ"ס 1-מ ואנשים עם פוליפים בכיס מרה גדולים מ"ס 3עם אבנים בקוטר מעל

. י לחזות סימפטומטיות בקבוצה זוושבשל הק, מהווים התוויה יחסית –ילדים עם אבני מרה .2 . ניתוח מיידיבכל מקרה בחולי סוכרת סימפטומטיים יש לבצע . שנוי במחלוקת –סוכרתיים .3 .גם כאן קיים סף נמוך לביצוע ניתוח –חולים מוגבלים עם פגיעה בחוט השדרה .4 . יש לנתח רק כשמופיעים סימפטומים –אנמיה חרמשית .5 . שנוי במחלוקתהוא כולציסטקטומי ניתוח –גילוי אקראי של אבנים במהלך לפרוטומיה .6

Biliary colic

ומחלות , PUD ,Renal colic ,GER ,IBS, חריפה האבחנה המבדלת כוללת כולציסטיטיס . כולל אוטם תחתון של שריר הלב או פנומוניה באונה ימנית תחתונה -שמקורן בחזה

:קליניקה

Biliary colic הכאב ; הוא הסימפטום העיקרי והוא נוצר עקב תקיעת אבן במוצא כיס המרה :האופייני הוא בעל מספר מאפיינים

וביניהם החולה חש , דקות עד מספר שעות 30בא בהתקפים שנמשכים הכאב -כאב התקפי .א . בטוב

. RUQ -הכאב ממוקם באפיגסטריום או ב -מיקום .בלעתים הכאב כה עז עד . הכאב עז וקבוע ויכול לגרום לחולה לבכי או להגבלת נשימה –חומרה .ג

. אבויש צורך בנרקוטיקה לשליטה בכ, שהחולה מחפש עזרה רפואית באופן מיידילעתים קרובות הוא מעיר את החולה . הכאב מתרחש תוך שעות מאכילת ארוחה –תזמון .ד

. משינהאולם חשוב להדגיש כי אלה –בחילות והקאות , LUQ-כאב ב, כאב גב תסמינים אחרים כוללים

. מופיעים במקביל ולא במקום הכאב האופייני . צהבת אינה ממצא אופייני. RUQ-בבדיקה גופנית הממצאים יהיו בעיקר רגישות קלה ב

Y.B 61

:הדמיהUS כ אין עדות לכיס מרה עם דופן "בד. מתבסס על הדגמת ממצאים אקוגניים עם צל אקוסטי

יש להעריך את דרכי המרה להרחבה או . מעובה או לסימנים אחרים של כולציסטיטיס ). CBD-אבנים ב(לכולדוכוליתיאזיס

צריך להיזהר לא לפגוע בצינור -גבי הסכנות בניתוח ל .הטיפול הוא כולציסטקטומי לפרוסקופי

פגיעה בעורק ההפטי הימני , פגיעה בכבד -סיבוכים נוספים . זהו הסיבוך העיקרי - המרה המשותף אך בחולי צירוזיס זה מאוד מסוכן כי העורק אחראי לאחוז גדול מאספקת , לרוב זה עובר בשלום(

. דליפה מרתית, )הדם לכבד אצלם - עוברים ללפרוטומיה 5%- מתבצע בצורה לפרוסקופית ובחולים אלקטיביים בפחות מהניתוח

. אנטומיה בעייתית ועוד, בשל דימום

Acute Calculus Cholecystitis

גם כאן הגורם . זהו סיבוך דלקתי של אבנים בכיס המרה שמערב את כיס המרה בדרגות משתנות. במנגנון שאינו לגמרי ברור, דלקתה גורמת להחסימ; הוא אבן שחוסמת את מוצא כיס המרה

. הכאב אינו פוסק ויכול להמשך ימים, Biliary colicלמרות שהכאב דומה לזה של הסיבוכים כוללים –דלקת חריפה של כיס המרה יכולה להסתבך , במספר מוגבל של מקרים

Empyema ,Gangrene ,ופרפורציה של כיס המרה עם יצירת אבצס .

:קליניקההוא RUQ-במקרה זה כאב ה. אך חמורים יותר Biliary colicהתסמינים הם דומים לאלה של

או RUQ-החולים מפתחים רגישות ב, כשהתהליך הדלקתי מתקדם לצפק הפריאטלי. פרסיסטנטיבחילות , תלונות סיסטמיות של אנורקסיה. והם מסרבים לנוע –אפילו רגישות דיפוזית יותר

והוא אינפורמטיבי , סימן מרפי קיים גם הוא. חום יכול להופיע גם הוא. ותוהקאות הן גם שכיחאך , צהבת קלה יכולה להופיע. ביותר כשהדלקת החריפה שכחה וכשאין יותר רגישות מקומית

Common hepaticחסימת/כולנגיטיס/CBD-צהבת חמורה היא נדירה ומרמזת על אבנים בducts . לחץ של אבן גדולה בחסימה מרתית יכולה להופיע עקב- Hartman's pouch התהליך ו

. Mirizzi syndromeתופעה זו ידועה בשם ; CBD-הדלקתי שסביב כיס המרה על ה. למרות שלעתים הספירה הלבנה תקינה) 12k-15kכ "בד(במעבדה אופייני לראות לויקוציטוזיס

מתאפיינים בלויקוציטוזיס פרפורציה או כולנגיטיס, Gangreneכמו –סיבוכים של כולציסטיטיס ). 20kמעל (משמעותי

. יכולים להיות מופרעים גם הם, ועמילז, Alk phos, כולל בילירובין, תפקודי הכבד

:אבחנה :ממצאים אופייניים בבדיקות הדמיהוהדגמת , האבחנה מבוססת על הממצאים הקליניים

1. US – 80%וסגוליות 88% רגישות(הדרך הטובה ביותר לאבחן כולציסטיטיס חריפה .( . ומרפי סונוגרפי, נוזל סביב כיס המרה, ממצאים חיוביים כוללים עיבוי דופן של כיס המרה

2. Radionuclide cholescintigraphy – עוזר כשהאבחנה אינה ברורה אחריUS . כשכיס המרה . זו עדות טובה לדלקת שלו, )אחרי חצי שעה –נורמלי ( שעות 4לא מתמלא בבדיקה לאחר

3. CT – אך באופן פחות , ניתן לראות אבני מרה. כלי נפוץ בהערכת החולה עם כאב בטן חריףנוזל ובצקת , סימנים אחרים לדלקת של כיס המרה כוללים עיבוי דופן הכיס. US-רגיש מ

). אוויר בכיס המרה או בדופן כיס המרה(וכולציסטיטיס אמפיזמטוטי , סביב הכיס

:טיפולב שמכסה מתגים גרם שליליים "נוזלים ומתן א תהחייא, ולל אשפוזהטיפול הראשוני כ

עם 3באופן מסורתי נותנים צפלוספורין מדור –) חיידקים אופייניים לפלורת המעי(ואנאירוביים . יל'אמינוגליקוזיד עם פלז) פחות נפוץ(או , יל'פלז+ 3דור ' צפלואו , כיסוי טוב לאנאירוביים

אולם יש להעריך את –לעתים קרובות חולפת עם טיפול שמרני דלקת חריפה של כיס המרהאם . סימנים גופניים של דלקת וערכי מעבדה, תסמינים, החולה בתכיפות בדגש על עקומות חום

ניקוז מרה , ב"וזה כולל שינוי של א –יש לשנות את הניהול , החולה מידרדר או לא משתפר ). טקטומי או כולציסטוסטומיכולציס(או ניתוח ) כולציסטוסטום(מילעורי

Y.B 62

. יש דעות חלוקות בקשר למועד הניתוח. כולציסטקטומי היא הטיפול הדפיניטיבי, בסופו של דבר .ן לנתח באופן מוקדם או מושההתולכן ני, ב שמרני"רוב מקרי כולציסטיטיס חולפים עם טיפול א

שיש פחות דלקת מתחת כך (שעות מתחילת התסמינים 48מבוצע תוך –כולציסטקטומי מוקדם כשהניתוח הוא בשלב 5%אחוז המעבר מלפרוסקופיה לפתיחת בטן הוא ). לבסיס כיס המרה

ימים של 3-פחות מ(אם החולה מצליח לעבור את המחלה החריפה באופן טוב . החריף ). כדי לאפשר לדלקת המקומית לחלוף לפני הניתוח(ניתן לבצע ניתוח מושהה , )סימפטומים

Tube cholecystostomy – שנכשלים בטיפול סיסטמי אך אינם מועמדים לניתוח מבוצע בחולים

אך לרוב , ניתן לבצע כולציסטוסטומי בניתוח. בשל חומרת המחלה או בעיות רפואיות נלוותניקוז כיס המרה מאפשר למחלה . החולים מרוויחים מהגישה המילעורית הפחות פולשנית

חולים אלה מוערכים שוב לניתוח , רזולוציה של המחלהלאחר . החריפה לחלוף כמעט מידטוב בחולים קשישים מאוד או חולים (כולציסטקטומי או הוצאת אבנים מילעורית ללא ניתוח

). דמה כלליתרשלא יכולים לעבור ה

Choledocholithiasis

. Common duct - ל Cystic duct - כ באבנים שנוצרות בכיס המרה ועוברות דרך ה"מדובר בד Biliary colic. %ג"מ 3-10עם בילירובין אופייני ברמות של , הסימפטום השכיח ביותר הוא צהבת

. הסימנים עשויים להיות מוגבלים לצהבת בלבד, בבדיקה גופנית. נפוץ גם הואUS האבנים . כ מדגים אבנים נלוות בכיס המרה והרחבה של דרכי המרה"הוא כלי שימושי שבד

. מהמקרים 50%-ים רק בבדרכי המרה נצפ .PTCאו ERCPי "לעתים קרובות האבחנה מאושרת ע

:טיפול

התמותה בטיפול זה היא . והוצאת האבן Sphincterotomyעם ERCPהטיפול הראשוני הוא ). בעיקר פנקראטיטיס חריפה( 5-10%והתחלואה היא , 1%-פחות מ

.ההטיפול הדפיניטיבי הוא כולציסטקטומי עם כולנגיוגרפי

Gallstone Ileus

האבן נודדת במעי הדק עד שהיא . י אבן מרה גדולה"זהו סיבוך לא נפוץ שנגרם מחסימת מעי עהחולה מופיע עם חסימת מעי דק . Ileocecal valve - פרוקסימלית ל, נתקעת באזור הצר ביותר

). בשל הפיסטולה בין הדואדנום לכיס המרה(ואוויר בדרכי המרה . Enterotomy -י חליבה אחורה ל"רוטומיה חוקרת והוצאת האבן החוסמת עהטיפול הוא לפ

וכן לבצע , יש לחקור את המעי לאבנים נוספות. לעתים נדירות דרושה כריתת סגמנט של מעי דק . או לפחות כולציסטוסטומי עם הוצאת אבנים, כולציסטקטומי אם זה מתאפשר

Biliary pancreatitis

מרה - י אבן מרה החוסמת את דרכי הלבלב"סימה של הפרשות הלבלב עסיבוך זה נגרם עקב ח

במקרים ; עם ספינקטרוטומיה ERCPהטיפול בפנקראטיטיס מרתית חמורה כולל . המשותפותלאחר שדלקת הלבלב . כי כנראה שהאבן החוסמת עברה כבר, ERCP-אחרים אין התוויה ל

כדי למנוע –מאושפז או תוך שבועיים יש להסיר את כיס המרה כשהחולה עדיין , החריפה חלפה C/Iניתן להשתהות זמן רב יותר בחולים שעברו פנקראטיטיס חמורה או עם . דלקת לבלב חוזרת

במהלך כריתת כיס המרה חובה למפות את ). עקב דלקת מקומית או מחלה סיסטמית(לניתוח . דרכי המרה כדי להדגים דרכי מרה נקיות מאבנים

Y.B 63

langitisAcute Cho

כ לחסימה מלאה או חלקית של "מצב זה קשור בד. זהו זיהום חיידקי מסכן חיים של העץ המרתילמרות שכולנגיטיס חריפה קשורה לעתים קרובות . העץ המרתי וזיהום שמתקיים במקביל

כולל הצרויות שפירות או –ישנם גורמים אחרים לכך , לאבנים בכיס המרה ובדרכי המרה ERCPגם . טפילים וסטנטים, אנטריות-אנסטמוזות ביליאריות, רכי המרהממאירות של ד

). ב מניעתית"ולכן יש לתת א(קשור להתפתחות כולנגיטיס ) ללא הכנסת סטנט(בנוכחות היצרות

:קליניקההחולה מופיע עם ספקטרום משתנה של חומרת מחלה הנע ממחלה תת קלינית למחלה טוקסית

שכוללת שילוב , הטריאדה של שרקו. עם כולנגיטיס מופיעים עם חוםמהחולים 90%מעל . חריפה . 50-70%-היא סימן ההיכר של המחלה ומופיעה ב RUQוכאב , צהבת, של חום

עם חוסר יציבות המודינמית ושינויים , שכוללת את הטריאדה של שרקו( Reynold'sהפנטדה של . ומרמזת על מהלך חמור יותר ,בעיקר בקשישים, מהחולים 10%נצפית בעד ) במצב ההכרה

. וטרנסאמינזות, ALKP, עליית בילירובין, במעבדה נראה לויקוציטוזיס

יכולים CT-ו US. חובה לבצע חקירה של דרכי המרה כדי להדגים את האתיולוגיה לחסימה; PTCאו ERCPי "אך אבחנה דפיניטיבית נעשית ע, להדגים אבני מרה והרחבה של דרכי המרה

הם מדגימים את גובה החסימה ומאפשרים לבצע ; אלה הם גם אבחנתיים וגם טיפוליים אמצעים . והצבת נקז במקרה הצורך, סילוק אבנים או גופים זרים, תרבית מרה

:טיפול

, קלבסיאלה, E.coli: לכיסוי הפתוגנים השכיחים IVב "טיפול ראשוני של כולנגיטיס כולל אים עם מחלה חריפה טוקסית או כאלה שנכשלו בטיפול בחול. Bacteroides.F - אנטרוקוק ולרוב (וזאת בדרך אנדוסקופית או מילעורית –יש לבצע ניקוז דחוף של העץ המרתי , האנטיביוטי

ERCP יש לבצע התערבות , אם לא ניתן לנקז את דרכי המרה באמצעים אלה). יותר נפוץ בשימושחולים שאינם יציבים ). CBD-ל T tubeנסת שכוללת סילוק אבנים והכ(ניתוחית לצורך ניקוז

. המודינמית יש לנטר בקפדנות ולדאוג למאזן נוזלים אצלם . יש להוציא את הסטנט ולהחליף אותו, בחולים עם סטנט שמפתחים כולנגיטיס

הניתוח הדפיניטיבי להיצרות שפירה או ממאירה של דרכי המרה צריך להידחות למועד מאוחר . יותר

תוחי כיס מרההגישה לני

וזמן ההחלמה , אחוז הסיבוכים נמוך; כולציסטקטומי לפרוסקופית היא הגישה המקובלת כיום

כוללות C/I; מהחולים עם אבנים בדרכי המרה מועמדים לניתוח לפרוסקופי 95%. הוא מצויןמחלות נלוות המונעות הרדמה כללית וסירוב החולה למעבר , כולנגיטיס, פריטוניטיס מפושט

יכולה למנוע זיהוי אנטומי מדויק ולגרור נזק Calotדלקת מקומית במשולש . ישה פתוחהלגכדי להשיג זיהוי ; Cystic artery - יש לזהות את הציסטיקוס וה, במהלך הפרוצדורה. למבנים

משומן ורקמה פיברוטית ויש לנתק את החלק התחתון של כיס Calotיש לנקות את משולש , טוב . המרה ממיטת הכבד

, היסטוריה של צהבת, כולנגיוגרפיה תוך ניתוחית מבוצעת בחולים עם אבנים ידועות בדרכי המרהאבנורמליות של תפקודי כבד טרום , ציסטיקוס רחב עם אבנים קטנות, היסטוריה של דלקת לבלב

עוד אינדיקציה מוחלטת היא צורך . ניתוחיים ודרכי מרה מורחבות בסונוגרפיה טרום ניתוחית . כשלא מגיעים לזיהוי ודאי Cystic duct -א את אנטומיית הלווד

.לפרוסקופי USאלטרנטיבה טובה ומדויקת לביצוע כולנגיוגרפיה תוך ניתוחית היא פגיעה בעורק , )יותר מאשר בניתוח פתוח(סיבוכי הניתוח הלפרוסקופי הם פגיעה בדרכי המרה

. במהלך הניתוח גוררת סיבוכים גם שפיכה של אבנים לדרכי המרה. הכבד ופגיעה במעי

או , המרת הניתוח לפתוח, לניתוח לפרוסקופי C/I(ניתוח בגישה פתוחה מבוצע במיעוט המקרים . כ אין צורך בנקזים"בד). כגון וויפל –צורך בניתוח נלווה

Y.B 64

חריפה דלקת לבלב

לב נעה מבצקת בו הפגיעה בלב, דלקת לבלב חריפה היא תהליך דלקתי בחומרה קלינית משתנהרפלוקס , הפתוגנזה כוללת הפרשה לתוך צינור לבלב חסום. קלה ועד נמק של הלבלב וסביבתו

. רפלוקס דואדנלי לתוך צינור הלבלב והפעלת פרוטאזה תוך תאית, מרתי לתוך צינור הלבלב :אתיולוגיה

.מהמקרים 40% -אבני מרה .1 .מהמקרים 40% -אלכוהול .2, פוסיד, תיאזידים: קשר סביר. אסטרוגן, איזוניאזיד: קשר מוכח –) 5%(תרופות .3

. קורטיקוסטרואידים, טטרציקלינים, סולפונמידים . ERCP –) 5%(סיבות יאטרוגניות .4, היפרכולסטרולמיה, היפרטריגליצרידמיה, עקיצת עקרב: סיבות פחות שכיחות .5

, HAV, דמתא, B ,EBV ,CMVקוקסקי , אורכיטיס, חזרת(מחלות זיהומיות , היפרקלצמיהHBV ,גורמים אידיופטיים, טראומה, גידולים, )מיקופלזמה פנומוניה, אסקריס .

:קליניקה

כ "הרגישות היא בד. בטן עליונה שלעתים קרובות מקרין לגבכ מתלוננים על כאב "החולים בד לעתים יש גירוי פריטונאלי כולל. בבטן העליונה אך יכולה להיות קשורה לפריטוניטיס מפושט

וגם , הם שכיחים וחום גבוה במעט, הקאות, בחילות. י אנזימי לבלב וזה מוביל לבטן חריפה"ע . להיפוולמיה תמשני ד"טכיקרדיה ותת ל

, היפוקלצמיה, ס כליה"א, השפעות סיסטמיות יכולות לכלול היפוקסמיה אסימפטומטיתידה ברמת לחלק מהחולים תהיה יר. ARDSאו ALIחלק מהחולים יפתחו . היפרגליצמיה

יופיעו אכימוזות במותן , במקרים חמורים ונדירים. וחלק יופיעו עם צהבת במידה כלשהי, ההכרה)Grey turner's sign ( או סביב הטבור)Cullen's sign (– פריטונאלי-עקב דימום רטרו .

. הן נדירות) Pancreatic arthritisכמו נמק שומני תת עורי או (מניפסטציות פריפריות :בוכים של פנקראטיטיס חריפהסי

1. Necrotizing pancreatitis – צירקולציה בלבלב שגורמת לאבדן משמעותי - פגיעה במיקרוהפרוגנוזה קשורה בקשר הדוק למידת . 10-20%-סיבוך זה מתפתח ב. של חלקים של הלבלב

. הנמק2. Infected pancreatic necrosis – יים ליותר זיהומי לבלב אחרא. מהמקרים 5-10%-קורה ב

–אופייני (גרם שליליים הם נפוצים יותר מגרם חיוביים חיידקים . ממקרי התמותה 80%-מב "עם השימוש הגובר בא). 'אנטרובקטר וסטפ, פרוטאוס, קלבסיאלה, E.coli, פסוידומונס

. כיום ניתן גם לראות יותר זיהומי פטריות, פרופילקטית3. Acute pseudocyst – להישפך לחלל , )אבצס פנקראטי(ולהזדהם מצב זה יכול להסתבך

. או ליצור פיסטולה לפלאורה) מיימת פנקראטית(הפריטונאום

:מעבדהשעות מתחילת התסמינים 2-12רמתו עולה בתוך . עמילז בסרום הוא הבדיקה היעילה ביותר

צירת כגון י, ימים מציינות סיבוכים 10-רמות גבוהות במשך יותר מ. ימים 2-5ומתנרמלת תוך אין קשר בין רמות . רמות נורמליות מציינות רזולוציה של פנקראטיטיס חריפה. ציסטה-פסאודו

. העמילז לאתיולוגיה, הפטיטיס, צירוזיס, מחלה של בלוטות רוק, ס כליה"סיבות לא לבלביות לעליית עמילז כוללות א

, Afferent loopדרום סינ, חסימת מעי, כיב פפטי חודר, דלקת חריפה של כיס המרה, CBDאבני DKA ,אנדומטריטיס, היריון אקטופי שנקרע, סרטן פרוטיד, סרטן לבלב, סרטן ריאה ,

אנזימים וקליניקה עוזרים להבדיל בין פנקראטיטיס חריפה לסיבות -איזו. סרטן שחלתי/ציסטות . האחרות

גבוה למשך זמן ונותר, ספציפי יותר למחלת לבלב( Serum lipase בדיקות מעבדה נוספות כוללות . קלציום ועוד, עמילז בשתן, )ימים 3-5של רב יותר

Y.B 65

:הדמיה

:אין בדיקת הדמיה שמאבחנת באופן מושלם פנקראטיטיס חריפה1. CT – טוב יותר מ-US ל. י גזים במעי"בהדגמת הלבלב ואינו מוגבל ע-CT עם חומר ניגוד יש

הוא גם יכול לספק מידע . בלב חריפהלדלקת ל 100%וסגוליות של כמעט 90%רגישות של , אופייניים כוללים הגדלה פרנכימטית ובצקת CTממצאי . י הערכת נקרוזיס"פרוגנוסטי ע

. הרחבת מעי ובצקת מזנטרית, קולקציה של נוזל סביב הלבלב, ערפול שומני, נמק . במצבי היפוולמיה כדי למנוע טוקסיות לכליות IVמהזרקת חומר ניגוד עיש להימנ

, )מעלות 15נראה הכי טוב בסיבוב של (יכול להראות הסתיידויות בלבלב –צילום בטן ריק .2 . מיימת ועוד, Sentinel loop sign, אזורים פוקאליים של מעי דק מורחב, אבני מרה

). כ שמאלי"בד(ח מדגים לעתים תמט של בסיסי הריאה ותפליט פלאורלי "צל3. US – מהחולים 40%הלבלב אינו מודגם בעד . 95%- ולה מוסגוליות גד 62-95%רגישות של ,

. י גזים במעי"בשל מיסוך ע4. ERCP – האינדיקציות הן כדלקמן. לא מהווה אינדיקציה באופן רוטיני:

לשלול נזק לצינור –של חולים עם פנקראטיטיס טראומטית הערכה טרום ניתוחית .א . הלבלב

שעות 24א משתפרים תוך חולים עם חשד לפנקראטיטיס מרתי ומחלה חמורה של .ב .מהקבלה

, כדי לשלול אבנים חבויות בדרכי המרה –ללא סיבה נראית לעין 40חולים מעל גיל .ג . קרצינומה של הלבלב או סיבות חסימתיות נוספות

שעברו כולציסטקטומי או חוו יותר מהתקפה אחת של 40חולים מתחת לגיל .ד . פנקראטיטיס לא מוסבר

5. PTC – יש חסימת משמש במצבים בהםCBD ולא ניתן לבצעERCP בשל סיבות קליניות , . טכניות או אנטומיות

:פרוגנוזה

קריטריונים 5קריטריונים אלה כוללים . Ransonש "י קריטריונים ע"ניתן להעריך פרוגנוזה ע :שעות 48קריטריונים לאחר 6-ו, בקבלת החולה

:בקבלה .1 . 55גיל מעל .א . WBC<16k .ב . 200>גלוקוז .ג . LDH<350 .ד . AST<250 .ה

:שעות 48לאחר .2 . 10%ירידת המטוקריט מעל .א . %ג"מ 5בדם מעל Urea-nitrogenעליית .ב . 8<קלציום בסרום .ג . כ"ממ 60< עורקי PO2 .ד . Base deficit <4mEq/L .ה . ליטר 6> אבדן נוזלים מוערך .ו

Ranson Mortalityניקוד 0-2 0% 3-4 15% 5-6 50%

<6 70-90%

Y.B 66

:טיפול :טיפול תומך .1

יש לשמור על החולים עם קיבה ריקה כדי – מתן מנוחה לקיבה עם תמיכה תזונתית .אוניתן להכניס גם , TPNלעתים קרובות דרוש . למנוע גירוי הורמונלי להפרשת הלבלב

. ונום'ג'זונדה לגלעתים . יש לנטר תפוקת שתן עם קטטר. עם נוזלים איזוטוניים – החייאת נוזלים .ב

. יש לנטר בקפידה אלקטרוליטים ולדאוג לאיזונם. CVPניסים מכ . כ דרושה נרקוטיקה לשיכוך כאבים"בד – אנלגזיה .גהימים הראשונים להערכת 3- שעות ב 12יש לבצע כל – ניטור נשימתי וגזים עורקיים .ד

. גם במקרי פנקראטיטיס קלים, היפוקסמיה היא שכיחה ביותר. בסיסי- המצב החומצי . חולים יש סיבוכים ריאתייםמה 50%בעד

. חשוב בפנקראטיטיס אלכוהולי –פרופילקסיס לתסמונת גמילה מאלכוהול .ה . י תרופות נוגדות חומצה"ע –פרופילקסיס לכיב פפטי .ובעיקר , ב פרופילקטית מונעת סיבוכים ספטיים בחולים קשים בלבד"א –אנטיביוטיקה .ז

. עדות לנמק CT-אם לחולה יש ב . אך יכולה לעזור נגד הקאות, לא משפיעה על מהלך המחלה –קיבה הכנסת זונדה ל .ח

:ההתוויות הן – טיפול ניתוחי .2במקרה זה נעשה לפרוטומיה חוקרת אם אבחנת פנקראטיטיס אינה –אבחנה לא וודאית .א

בחולה שמידרדר קלינית או בחולה שנחשד בזיהום , בחולה שאינו משתפר –וודאית .נמקי

היא , בתוספת ניקוז פתוח או סגור, הטרייה של לבלב נמקי –שלו ניקוז הלבלב והטרייה .ב . מועילה

בגלל שמחלה חמורה מובילה לעתים קרובות לנמק נרחב של הלבלב –כריתת לבלב .גזה מלווה באחוזים . יש מנתחים שכורתים חלק מהלבלב או את כולו, והשומן סביבו

. גבוהים של תמותה ולכן לא מומלץסילוק המחלה המרתית כמעט תמיד מונע הישנות –ם עקב אבני מרה פנקראטיטיס שנגר .ד

לאחר חלוף (י כולציסטקטומי ומיפוי דרכי המרה "זאת ע –של פנקראטיטיס חריפה ). המחלה החריפה

Y.B 67

הלבלב סרטן

מעטים רק חולים. סרטן הלבלב הוא סיבת המוות הסרטני החמישית בנשים והרביעית בגבריםיותר , 60-80הגיל הממוצע הוא . 5%-שנים היא פחות מ 5-והשרידות הכללית ל, הם נתיחים

. בגבריםסוכרת שהתפרצה , דיאטה, אלכוהול, חשיפה לחומרים מסוימים, סרטן הלבלב קשור לעישון

, HNPCCכולל (נית של הלבלב והיסטוריה משפחתית דלקת כרו, )שנוי במחלוקת( לאחרונהBRCA2 ,ייגר-וץפ ,AT ,FAMMM .(

. Ductal cell adenocarcinomaמהקרצינומות של הלבלב הן 80-90%- כ . בזנב 10%- בגוף ו 20%, מגידולי הלבלב מופיעים בראש הלבלב 70%

:קליניקה

אפיגסטרי שמקרין לעתים - זהו כאב עמום מיד; אופייני מתקדם כאב בטןהחולים מופיעים עם . בעיקר בגידול שמערב את גוף או זנב הלבלב, מהחולים 80%כאב זה מצוי בקרב . לגב

חובה –עם כאב בטן ואבדן משקל 50בחולים מתחת לגיל . מהחולים 70%-מצוי ב אבדן משקל . אופייניים לגידול בראש הלבלב צהבת חסימתית וגרד. לשלול סרטן של הלבלב

. מהחולים 30-40%-יעים במופ אנורקסיה ותסמינים קונסטיטוציונאליים, עייפות, חולשה . מהחולים 10%- כולנגיטיס מתפתחת בערך ב

מעיד על Blummer's shelf - ו Sister Mary Josephבלוטת , בלוטת וירכוף עירוב של: בבדיקהעקב פיזור גרורתי (תיתכן גם מיימת ממארת . כמו גם מישוש נודולים בכבד, פיזור גרורתי, עקב חסימה של ווריד פורטאלי Caput medusa -קיבה ו/ייתכנו דליות בוושט). לפריטונאום

הניתן , כיס מרה מוגדל( Courvoisierבחלק מהחולים ניתן לראות סימן . SMVווריד הטחול או ). בנוכחות צהבת לא כואבת, למישוש CA19-9 ,CEA(סמני גידול , עלייה קלה של טרנסאמינזות, ALKP - עליית בילירובין ו: במעבדה

). רגישים למחלה מוקדמתאינם –

:אבחנה1. US ציסטית ולעזור ב/יכולה להדגים מסה סולידית; בדיקת ההדמיה הראשונית –בטן-DD

. של צהבת2. CM CT – הבדיקה שבאה אחריUS . מ ברגישות של "ס 2ניתן לאתר גידולים מעל גודל של

סימנים עקיפים ניתן לראות, אמפולרי-בסרטן פרי; )הגידול נראה כמסה היפודנסית( 95% . 95%הסגוליות היא . חוץ כבדיות וכן הרחבת צינור הלבלב/כגון הרחבת דרכי מרה תוך

. staging -גם משמש להערכת נתיחות ול CT .CTפ "אין יתרון ע MRI-ל3. ERCP – יעיל בבירור חולים עם צהבת חסימתית ללא מסה נראית ב-CT אוMRI . תפקידו

. CT-ראית בפחות ברור בחולים עם מסה שנ4. EUS - וכן מעורבות פורטלית ומזנטרית וכן להשיג ביופסיה, יכול להעריך גודל גידול . קרינה +'כימויש לבצעה לפני מתן טיפול . לאישור האבחנה ולקביעת סוג הסרטן –ביופסיה .5

ניתן לקחת ביופסיה באופן . ובנטי בחולה נתיח'או לפני מתן טיפול נאואדג, בחולה לא נתיחרוב המנתחים אינם ממליצים על ביופסיה . EUSוכן באמצעות , USאו CTורי בהנחיית מלע

). מהחולים 5-10%- ואז נגעים שפירים יימצאו ב(רוטינית טרום ניתוח בחולים עם גידול נתיח . בעיקר בגידולים של גוף וזנב הלבלב; שנוי במחלוקת – Stagingלפרוסקופיה לצורך .6

Staging: 1. Stage I )תיחנ:(

).מ"ס 2-גידול קטן מ( Stage Ia – T1N0M0 .א ). מ המוגבל ללבלב"ס 2גידול מעל ( Stage Ib – T2N0M0 .ב

2. Stage II )נתיח:( או Celiac axisגידול המתפשט מעבר ללבלב אך לא מערב את – Stage IIa – T3N0M0 .א

SMA ,הגידול יכול לערב ווריד פורטאלי או . ולכן נתיחSMV )יתה ורידית ואז יש לבצע כר ). התוצאות עלובות ולא ברור אם חולים אלה מרוויחים מניתוח –עם שחזור

. בלוטות אזוריות חיוביות – Stage IIb – T1-3N1M0 .ב3. Stage III – T4N*M0 – לא נתיח(גידול המערב עורקים קריטיים סביב הלבלב .( 4. Stage IV – T*N*M1 – נאוםפריטו, ריאה, לכבד –שכיח (רחוקות גרורות .(

Y.B 68

:טיפול -ו SMA ,SMVללא עירוב של , חסר עדות לגרורות CT-בגידול נתיח הוא כזה ש: ניתוח .1

Portal vein confluence .חדירה למבנים , גם חדירת הגידול את הקפסולה לרטרופריטונאום Hepatoduodenal ligamentוהתפשטות הגידול לאורך Celiac axisאו SMAהמקיפים את

. גידול לא נתיח מצביעים עללוקחים ; כדי לוודא שהגידול נתיח) בלפרוטומיה(כל ניתוח מתחיל בחקירה לפרוסקופית או

. כבד/עירוב של הצפק וגרורות לבלוטות, ביופסיות מהגידול ומעריכים חדירה מקומיתשל En blocהוא כולל כריתת –) Pancreaticoduadenectomy )Whippleהניתוח הוא

התמותה . ואנטרום הקיבה פרוקסימאלי ונום'ג'ג, דואדנום, דיסטלי CBD, ראש הלבלבקיים גם . וזאת במרכזים שהתמחו בביצוע הניתוח, יום 30לאחר 5%-מהניתוח היא פחות מ

). מהיר יותר אך גם גורם יותר השהייה בהתרוקנות הקיבה( Pylorusניתוח שהוא משמר פיסטולה , )15-40%( קנות מושהית של הקיבההסיבוכים הנפוצים לאחר הניתוח הם התרו

. וזיהום פצעאבצס תוך בטני ,)מתרפאת עם ניקוז; עקב דלף מהשקה, 20%- ב( לבלביתניתן להציע , )או שאינם יכולים לעבור ניתוח(לחולים עם גידול שאינו נתיח : טיפול פליאטיבי .2

יותר ( ERCP-בנסת סטנט י הכ"או ע PTCי "מעקף מרתי ניתן לבצע ע; פליאציה לא ניתוחית . סטנט דואדנליונוסטומי או 'ג'י גסטרוג"חסימה של מוצא הקיבה ניתן לעקוף ע. )טוב

הפרוטוקול הקיים . ובנטי'אין מסקנות ברורות בקשר לטיפול אדג: רדיותרפיה וכימותרפיה .3 ). גידול חוזר/ובנטי וגם בחולה לא נתיח'כטיפול אדג( FU-5כולל מתן הקרנות עם

:וגנוזהפר

בחולים אחרי ( 20%עד 10%שנים היא 5- השרידות הכללית ל. ניתוח יכול להגדיל את השרידות, שוליים ניתוחיים שליליים וחוסר עדות לגרורות בבלוטות, בחולים עם גידול קטן). ניתוח

גידול גדול , סמנים פרוגנוסטיים גרועים כוללים אנפלואידיות. 40%השרידות מגיעה לערכים של )T2( , נוכחות בלוטות אזוריות)N1 (ושוליים לא נקיים.

–ולגרורות , חודשים 8-10היא )Stage III( שרידות ממוצעת למחלה מתקדמת מקומית לא נתיחה . חודשים 3-6

Y.B 69

מחלות ציסטיות של הלבלב

Pancreatic Pseudocyst

לפסאודוציסטה אין . ואין לה תקשורת עם צינור הלבלבלציסטה אמיתית יש תיחום אפיתליאלי חשוב להבדיל . ולכן מכילה תוכן של אנזימי לבלב, תיחום אפיתליאלי והיא קשורה לצינור הלבלב

. פסאודוציסטה מגידולכ "היא בד; עם או בלי חסימה פרוקסימלית, פסאודוציסטה נוצרת אחרי הפרעה לצינור הלבלב

-רוב הפסאודו, בילדים). Acute pseudocyst(דלקת לבלב חריפה נוצרת אחרי אפיזודה של . ציסטות נוצרות עקב טראומה קהה בבטן

: קליניקה

, תסמינים אחרים כוללים בחילות. התלונה השכיחה ביותר היא כאב בטן עליונה קבוע או חוזר. )סימתיתח( אבדן משקל וצהבת, אנורקסיה, שובע מוקדם, )עקב חסימת מוצא הקיבה( הקאות

. בדיקה פיסיקלית חושפת רגישות בבטן עליונה ולעתים גם ממששים מסה בטנית . 80%-ועמילז בשתן גבוה ב, עמילז בסרום גבוה במחצית המקרים: במעבדה :סיבוכים

.ומחייב ניקוז חיצוני 5-20%- קורה ב –זיהום .1ורקים השכיחים הע. 7%נובע מחדירה לכלי דם סמוכים וקורה בשכיחות של – UGI דימום .2

טיפול ). 18%( Pancreaticoduadenal -ו) Splenic )45%( ,Gastroduadenal )18%להיפגע הם . הבחירה הוא אנגיו

. או דרכי המרה, דרכי השתן, של דרכי העיכול –חסימה .3 . זהו מצב חירום כירורגי. מהמקרים 3%-קורה בפחות מ –קרע .4

:הדמיהCT מ 2והיא רגישה פי , אשוניתהיא בדיקת הבחירה להערכה ר-US . גורמיCT שקובעים

: פרוגנוזה הם .כ עוברת לבד"בד –מ "ס 4-פסאודוציסטה קטנה מ .1 .כ אינה עוברת"בד –פסאודוציסטה עם הסתיידויות בדופן .2 . תעמידה לרזולוציה ספונטאני –פסאודוציסטה עם דופן עבה .3

: טיפוללפסאודוציסטה . ודוציסטה ובנוכחות סיבוכיםבגודל הפסא, בגיל, הטיפול תלוי בתסמינים

הסיכוי לרזולוציה . שבועות יש אחוז סיבוכים נמוך 6- מ וקיימת פחות מ"ס 6- שקטנה מ . והסיכון לסיבוכים עולה משמעותית, שבועות הוא נמוך 6ספונטאנית אחרי

יתן נ –אסימפטומטית ובלי סיבוכים , אם הפסאודוציסטה היא חדשה –טיפול לא כירורגי .1רוב הפסאודוציסטות מעל גודל . אחרי גודל והבשלת הפסאודוציסטה USאו CTלעקוב עם

.מ דורשות ניתוח"ס 6של יש לשקול בחולים בהם הפסאודוציסטה אינה מחוברת לצינור – )חיצוני( ניקוז מילעורי .2

א ניקוז חיצוני הו. )בתהליך דלקתי לאחרונה –למשל ( הלבלב ובחולים שלא יסבלו ניתוחזמן הניקוז הממוצע הוא . היא מזוהמת וללא דופן בשלה אינדיקטיבי כאשר הפסאודוציסטה

. ולכן במקרים רבים מועדף ניקוז פנימי, הסיבוכים הם זיהום ויצירת פיסטולה. שבועות 3-4. בחולים סימפטומטיים עם סיבוכים או בחולים עם פסאודוציסטה בשלה דיסטלית –כריתה .3

Distalאו ) פסאודוציסטה בראש הלבלב( Whippleדורת הכריתה היא בפרוצpancreatectomy לפסאודוציסטה בגוף או זנב הלבלב .

. או ניתוחי) הקיבה או הדואדנום, דרך הפפילה(יכול להתבצע באופן אנדוסקופי –ניקוז פנימי .4יש .אנטרי הוא תהליך הבחירה במקרים לא מסובכים שדורשים טיפול כירורגי-ניקוז ציסטו

. 10%אחוז ההישנות הוא . שיטות כירורגיות שונות לבצע זאת

Y.B 70

True pancreatic cysts

בניגוד לגידולים מוצינוטיים שהם , גידולים ציסטיים סרוטיים הם בעלי פוטנציאל ממאירות נמוך :גידולים ממאירים

1. Serous cystadenoma – כ מופיע "בד. מגידולי הלבלב הציסטיים 20-40%גידול זה מהווהאולם יכול סימפטומטי כשמופיע בראש הלבלב (כ אסימפטומטי "בגוף או זנב הלבלב ובד

. כשהאבחנה בספק או כשהגידול סימפטומטירק דרושה כריתה ). ולוחץ על מבנים סמוכים2. Mucinous cystadenoma – מגידולי הלבלב הציסטיים והוא בעל 20-40%גידול זה מהווה

. בגוף או זנב הלבלב כ ממוקם"בד. פוטנציאל ממאיר3. Intraductal papillary mucinous tumor – שיכול להופיע בצינורות , נגע טרום ממאיר

אך נפוץ יותר , יכול להופיע בכל אזור בלבלב. הלבלב הראשיים או בצינורות המשניים יותרניתן . הלבלב י הפרשת מוקוז החוסם את צינור"יכול לגרום לפנקראטיטיס ע. בראש הלבלב

.י כריתה מלאה"ע יפוילר, Cystadenocarcinoma ,Acinar cell cystadenocarcinoma– גידולים ציסטיים אחרים .4

Cystic choriocarcinoma ,Cystic teratoma ,ו - Angiomatous neoplasms .

:בדיקות מעבדה1. Carcinoembryonic antigen – ציסטות סרוטיות ציסטות מוצינוטיות ונמוך בתוך גבוה ב

.ובפסאודוציסטות2. Ca 125 – נמוך בפסאודוציסטות ומשתנה בציסטאדנומות; גבוה בציסטות ממאירות. 3. Ca 19-9 – לא עוזר בהערכת ממאירות של ציסטות בלבלב . 4. Ca 72-4 – רמות מוגברות בציסטאדנומה . נמוך בפסאודוציסטות ובציסטות סרוטיות

.גבוהות מאודבממאירות הרמות יהיו ; מוצינוטית . גבוה בפסאודוציסטות ונמוך בגידולים ציסטיים –עמילז .5 .גבוה בפסאודוציסטות ונמוך בגידולים ציסטיים - ליפז .6 . נמוכה בפסאודוציסטות וציסטה סרוטית; גבוהה בגידולים מוצינוטיים –צמיגות הנוזל .7באבחנה בין אך בעלת תפקיד מוגבל , יעילה בקביעת ממאירות –ציטולוגיה מילעורית .8

. )FNA-תאים עשירים בגליקוגן ב( פסאודוציסטות וגידולים ציסטיים סרוטיים9. Percutaneous wall biopsy – וכן , מאפשר להבדיל בין פסאודוציסטות לציסטות אמיתיות

אפיתל עמודי עם (או מוצינוטית ) אפיתל קובייתי(מאפשר לקבוע האם הציסטה היא סרוטית ). תאי גובלט

:נים רדיולוגיים של גידולים ציסטייםמאפיי

.גבול חד וקפסולה .5 . ספטציות מרובות וחללים ציסטיים .6אופייני –הסתיידויות מרכזיות עם תבנית דמוית כוכב וציסטות קטנות מרובות .7

. לציסטאדנומה סרוטית שפירה . אופייני לציסטאדנומה מוצינוטית –הסתיידויות פריפריות וציסטות גדולות יותר .8

:טיפול ופרוגנוזהי פנקראטקטומי "גידול בזנב הלבלב ניתן לכרות ע. של הגידול תכולל הטיפול מתבסס על כריתה

;)Pancreaticoduodenectomyמצריך (וגידול בראש הלבלב הוא בעייתי יותר , דיסטאלי טיפול אגרסיבי הוא חיוני אפילו בנוכחות של. תלויה במיקום ובגודל הגידול כריתהמידת ה . ובנטי'עדיין לא ידוע הערך של טיפול אדג. גרורות

של שרידות 60%הפרוגנוזה עם כריתה קורטיבית בחולים עם ציסטאדנומה מוצינוטית היא מעל . שנים 5-ל

Y.B 71

חסימת מעי דק

:אתיולוגיה. חסימת מעי דק היא אחת הבעיות הקליניות הנפוצות ביותר בכירורגיה כלליתהדבקויות עלולות .יח ביותר לחסימת מעי דק במבוגריםהגורם השכ – )60%( הדבקויות .1

הן גם יכולות . ותאו דלק )בעיקר באגן( בטניים קודמים- להתרחש כתוצאה מניתוחים תוךממטופלים עם ניתוחים בטניים קודמים עלולים לפתח 5%יש לציין כי . להיות מולדות

. חסימה במהלך חייהם עקב הידבקויותהסיבה –) פנימי, incisional, טבורי, פמוראלי, בקע מפשעתי, לדוגמא; 10%( בקע כלוא .2

והסיבה השכיחה ביותר בילדים ובחולים ללא , לחסימת מעי דק במבוגרים לישיתהש .היסטוריה של ניתוח בטני

-עלולים לגרום לחסימה אינטרא, גידולים ראשוניים של המעי הדק – )20%( גידולים .3 .רות עלולות לגרום לקומפרסיה חיצוניתבעוד גרו, לומינאלית

meckelsאו אפילו , קשריות לימפה מזנטריות מוגדלות, פוליפים, גידולים – התפשלות .4 . יכולים לשמש כנקודות מובילות הגורמות לחלק אחד של המעי להיכנס לחלק אחר שלו

. וטציה של מעיכמו מלר, ידי הדבקויות או מומים מולדים-נגרם לעתים קרובות על – וולבולוס .5 .זוהי סיבה שכיחה יותר לחסימת מעי גס

.טיפול בהקרנות או ניתוח קודם, )CD – 5%(דלקת , משניות לאיסכמיה – היצרויות .6 : סיבות פחות שכיחות .7

דלקת של כיס המרה מסתיימת בפיסטולה בין דרכי המרה למעי – Gallstone ileus .א, צקאלי- ליד המסתם האיליו/ות באבני מרה נודדות לאורך המעי הדק ומשתכנ; הדק

.באופן שיוצר חסימה .או קולקציות אחרות של נוזלים, המטומות, תוך בטניים אבצסיםמלחץ חיצוני .ב . Enterolith -כולל בזואר ו –גופים זרים .ג . עקב תוכן צמיגי במעי, CF-ב – Meconium ileus .ד

:סיווג

החסימה הנגרמת יכולה . י או חיצוניי נגע פנימ"חסימה של לומן המעי ע – חסימה מכאנית .1 :עם סגירה מלאה של הלומן –או מלאה , ולאפשר מעבר כלשהו של גז או נוזל, להיות חלקית

והחסימה התרחשה , מצב בו אין סבל ווסקולרי של המעי המעורב – חסימה פשוטה .א .באתר אחד בלבד

וסבל , וסקולריתהמעי המעורב סובל ו –) Strangulated obstruction( חסימה חנוקה .בבה , "לולאה סגורה"זה קורה בעיקר בחסימת . זה יכול להוביל לגנגרנה של דופן המעי

. סגמנט מעי חסום גם פרוקסימלית וגם דיסטאלית2. Paralytic Ileus - זה יכול להיגרם עקב . כשל של פריסטלטיקה משני להפרעה נוירוגנית

, היפונתרמיה, היפוקלמיה(קטרוליטיות אלהפרעות , )לפרוטומיה( ניתוח שבוצע לאחרונה, של מעי האיסכמי, זיהום סיסטמי, פריטוניטיס, )קומה דיאבטית, אורמיה, היפומגנזמיה

). נוירולופטיים, אנטי היסטמינים, אנטי כולינרגים, אופיאתים(טראומה ותרופות אב הפרזנטציה השכיחה היא נפיחות בטנית ללא הכ; הקליניקה דומה לחסימה מכאנית

שכיח שחולים אלה ממשיכים להעביר גזים ושלשול ; לעתים עם בחילות והקאות, הקוליקי . וטיפול בסיבה הבסיסית IVנוזלים , זונדה - הטיפול תומך ). יכול להבדיל מחסימה מכאנית(

:)חסימה מכאנית( קליניקה

בחסימה . חסימה פרוקסימלית של מעי דק מתבטאת בהקאה מרתית מוקדמת – הקאות .1 . ושל תוכן יותר צואתי, בשלב מאוחר יותר, יש פחות הקאה, דיסטאלית יותר

. גדלה ככל שהחסימה היא דיסטאלית יותר – נפיחות בטנית .2 . ועוויתי שקשה למקם )דקות 5בערך כל ( אינטרמיטנטי, כאב מתכווץ – כאב בטן .3קן מגז מתרחשת לאחר שהמעי שדיסטאלי לחסימה מתרו – )Obstipation( עצירות קשה .4

. ככל שהחסימה פרוקסימלית יותר העצירות תופיע מאוחר יותר, לכן. וצואהגם (בגלל תנועתיות המעיים המוגברת , בתחילת חסימת המעיים יכול להופיע דווקא שלשול

). דיסטאלית לחסימההפרשה מוגברת , מתפתחת היפוולמיה עקב ספיגה לקויה, בחסימה מלאה – התייבשות .5

)Third spacing (ושתן מרוכז, עייפות, חולשה, החולה יכול להתלונן על פלפיטציות. והקאות . . Strangulated bowel -מעלות חשד ל – יציאות דמיות .6

Y.B 72

:בדיקה גופניתד נמוך ותפוקת שתן מופחתת הם סימנים של התייבשות "ל, דופק מואץ –סימנים חיוניים .1

. חום מרמז על סטרנגולציה .קשה . בקעיםצלקות ניתוחיות קודמות ו, לשים דגש על נפיחות בטנית יש –בדיקת הבטן .2

). ובהמשך מופחת, הניע מוגבר בתחילה; ראייה ושמיעה(ניתן לשים לב לגלי פריסטלטיקה כאב . חומרת הרגישות וקיום סימנים פריטונאליים, מישוש משמש להעריך את המיקום

. Strangulation -איסכמי ואו פריטוניטיס הם סימנים של מעי Guarding, ממוקם, ירמז על גידול PR-דם ב; חשוף מסה רקטאלית או צואה כלואהיכולה ל PRבדיקת .3

. התפשלות או אוטם

:בדיקות מעבדההחולים , בהמשך. ערכי מעבדה יכולים להיות תקינים, בשלבים מוקדמים של חסימת מעי דק

, כלור ואשלגן, נמוכות של סודיום בדיקות המעבדה יכולות להדגים רמות –נוטים להתייבש שמשתחרר , עמילז. קראטינין והמטוקריט, אוריאה, בשילוב רמות גבוהות של ביקרבונט

ולויקוציטוזיס משמעותי , לויקוציטוזיס קל יכול להופיע. יכול להיות מוגבר, ממוקוזת המעי הדק . Strangulationמעיד על

:בדיקות הדמיה

ידגים לולאות מעי דק .מהמקרים 60%-מספיק ב ;ו ראשוןק –) עמידה ושכיבה(ס "צב .1ומיעוט גז , נוזל- או יותר פלסי אוויר 3, ללא הרחבת קולון )מ"ס 3קוטר של מעל (מורחבות

חסימות מוקדמות , ממצאים אלה יכולים להיעדר בחסימות פרוקסימליות. בקולון וברקטום . Closed-loop obstructionsאו

איבוד תבנית מוקוזלית וגז , Thumbprintingהם Strangulated obstruction -סימנים ל . הפטיים של הפורטה-בדופן המעי או בסעיפים האינטרה

מעיד על פרפורציה Lateral decubitusאוויר חופשי בבטן בצילום חזה בעמידה או בצילום . של איבר חלול

. Gallstone ileus - מוניים להם פתוגנו RLQ-אוויר בעץ המרתי ואבן מרה רדיואופקית בParalytic Ileus מעי דק וקולון, מופיע כנפיחות גזית שמופצת באופן אחיד דרך הקיבה .

). למשל גידול(יכולה למקם את אתר החסימה ולהציע אתיולוגיה –הדמיה עם חומר ניגוד .2גם יעילות בדיקות אלה. בדיקות אלה יעילות בעיקר בחולים ללא ניתוחים קודמים או הרניה

. יש להשתמש בחומר ניגוד מסיס מים. לחסימה מכאנית Ileusלצורך אבחנה בין 3. CT מבוצע בעיקר בחולים מורכבים .אמצעי מצוין לאבחנה של חסימת מעי דק –אגן /בטן

יש לו אפשרות למקם ולאפיין .ס אינו מספיק"בהם צב) היסטוריה של ממאירות או ניתוחים(גם CT). 'תהליך דלקתי וכו, גידול(ית וכן לתת מידע על הגורם חלק/את החסימה כמלאה

. Strangulated bowelמגדיל את הרגישות של אבחנת

:אבחנה מבדלת של חסימת מעי דק1. Mesenteric vascular ischemia – חסימה . בעיקר אחרי ארוחות, גורמת לכאב בטן קוליקי

משמעותי וכאב בטן חמור שאינו חריפה של כלי דם יכולה להתבטא בלויקוציטוזיס . אנגיו מאשר את האבחנה. פרופורציוני לממצאי הבדיקה הגופנית

2. Colonic obstruction – יכול לבלבל עם חסימת מעי דק דיסטאלית אם השסתום האיליו- .חוקן עם חומר ניגוד יכול לעזור באבחנה. צקלי אינו כשיר

3. Paralytic ileus – גז לאורך כל ה(הדמיה ו בדיקה גופנית, אנמנזה-GI בצילום עם הרחבה של . יעשו את האבחנה) Paralytic ileus - המעי הדק הם סימנים ל

4. Primary hypomotility disorders – זה יכול לנבוע . ליקוי בעצבוב או בשרירי המעי הדקבהדמיה נראה תמונה דמוית ). כמו מחלות סיסטמיות(ממצבים מולדים או נרכשים

Paralytic ileus . ולא ניתוחי) פרוקינטי ושינוי דיאטה(הטיפול הוא תרופתי .

Y.B 73

:טיפולהבסיס . הטיפול יכול להיות שמרני כל עוד החולה יציב קלינית – בחסימה חלקית של מעי דק .1

מספקת להשגת תפוקת שתן של לפחות החייאת נוזליםול בכל חסימת מעי הוא פשל טי0.5ml/Kg/h .מתקנים הפרעות אלקטרוליטים ומכניסים זונדה, צוםולה גוזרים על הח .

. ב רחבת טווח"בחלק מהמרכזים נותנים גם אמהמקרים 60-85% .ס מדי יום"וצב, שעות 4-6בדיקות בטן סדרתיות כל יש לבצע בחולה

מופיעים פריטוניטיס או שוק או החולה לא , אם בדיקת הבטן מוחמרת. יגיבו לטיפול שמרני . יש אינדיקציה ללפרוטומיה, שעות עם זונדה 48י משתפר אחר

ניתן לנסות להחזיר את ההרניה עם סדציה קלה וכוח , בחולה עם חסימה משנית לבקע כלואחוסר יכולת . פרפורציה של המעי/יש לנטר את החולה לעדות של אוטם, לאחר ההחזרה. עדין

. להחזיר את ההרניה יוביל לניתוח דחוףאירועי , ניתוחית מוקדמת-שים בטיפול שמרני כוללים חסימה פוסטמצבים אחרים שמור

קרינה , היסטוריה של ניתוחי בטן רבים קודמים עם הידבקויות, חסימה רבים בעבר . מחלת כרון וקרצינומטוזיס, אבדומינלית

ולכן יש Strangulation -חסימות אלה לעתים קרובות מלוות ב – בחסימה מלאה של מעי דק .2

המורטליות , שעות 24-36- אם הניתוח מעוכב מעבר ל. רבות ניתוחית מהירההתעלבצע תיקון , החייאת נוזלים, גם כאן. 30%היא עד Gangrenous bowel -שקשורה ל

:הם חיוניים בהכנת החולה לפני ניתוח אלקטרוליטים וזונדה איזוטונית ולהוסיף אשלגן רק אחרי NSיש להתחיל עם תמיסת – החייאת נוזלים .א

-תפוקת שתן ו, ניתן להעריך אלקטרוליטים). 0.5ml/Kg/h(שהשגנו תפוקת שתן רצויה CVP אם . ד עורקי וגזים עורקיים בעת הצורך"יש לנטר ל. כמדדים ליעילות ההחייאה

. IV ABXיש לתת , חושדים בסטרנגולציהב ברו. ים לפרוטומיה אקספלורטיביתעמבצ, ב"לאחר החייאת נוזלים ומתן א – ניתוח .ב

, במקרים של בקע כלוא מפשעתי או פמורלי. המקרים זה מבוצע דרך חתך בקו האמצע . מסתפקים בחתך רגיל במפשעה

ומזהים את ) נמקי(כורתים מעי גנגרנוטי , מפרידים הידבקויות, במהלך האקספלורציה CDבסטרוקטורה של –הניתוח הספציפי יהיה בהתאם לסיבת החסימה . מקור החסימה

לא כל המצבים ; ובסרטן סופני יש לבצע מעקף, לבצע סטריקטורופלסטיה למשל ניתןונזקי קרינה אקוטיים יכולים , אבצס יכול להגיב טוב לניקוז מלעורי - מחייבים ניתוח

.יש ליצור מעקף, במצבים בהם לא ניתן להסיר את הנגע החוסם. להגיב לסטרואידים, י צבע"ע - ש לכך שיטות שונות י –חשוב מאוד להעריך את החיות של מעי סובל

אם יש ספק בקשר לחיות . )דקות בהן המעי בחוץ 15לאחר ( פריסטלטיקה ובדיקות דופלר 18-24יש לבצע ניתוח שני לאחר , )או אם החולה מידרדר בהמשך(בעת הניתוח המעי

").Second look laparotomy("שעות . בר גסטרוסטוםניתן לח, ממושך Ileus -אם לאחר הניתוח מצפים ל

:ניתן לנקוט בגישה לפרוסקופית במיעוט החולים המקיימים את הקריטריונים הבאים

ii. נפיחות בטנית קלה המאפשרת ויזואליזציה מספקת. iii. חסימה פרוקסימלית. iv. חסימה חלקית. v. חסימה צפויה מסוגsingle band .

:פרוגנוזה

חסימות שקשורות לסטרנגולציה .2%היא Non strangulatingהתמותה לאחר ניתוח מחסימה התמותה ; שעות מתחילת התסמינים 36אם הניתוח מבוצע תוך 8%מלוות בשיעורי תמותה של

. שעות 36- אם יש עיכוב בניתוח מעבר ל 30%- יכולה להגיע ל

Y.B 74

Crohn'sמחלת

. נוסמהפה ועד הא GI-זוהי מחלה כרונית אידיופטית דלקתית שיכולה לפגוע בכל חלק של הוכיום לא ידוע , זוהי מחלה איטית פרוגרסיבית שמאופיינת באפיזודות של התלקחויות ורמיסיות

. על טיפול מרפאאך כנראה מערבת , האתיולוגיה אינה ידועה. 70עד 55 - ו 30עד 15 –המחלה מופיעה בשני פיקים

יש גם קשר גנטי . יםמחסום מוקוזלי פגום ותגובה חיסונית לא תקינה של המעי, זיהום חיידקי . וקשר לגורמים סביבתיים כמו עישון, ברור

המחלות 2-הטיפול ב; UCממחלת CDמראה מקרוסקופי ומיקרוסקופי הם המפתח להבדלה של :הוא שונה לגמרי

). מהחולים 75%(האיליום הדיסטלי הוא האתר המעורב השכיח –תפוצת המחלה .אמהחולים סובלים ממחלה 30%עד . עי הדקהמחלה מוגבלת רק למ, מהחולים 15-30%- ב

. מהחולים סובלים ממחלה שמערבת גם מעי דק וגם קולון 40-60%. מוגבלת לקולון . רקטאלית בלבד-יש מחלה אנו 3%- ול, מהמקרים 1-7%- הדואדנום מעורב ב

Skip lesions מהחולים 15%-מופיעים ב . חולץ "עם כלי דם בצורת , מעובהמעי חולה נראה , חיצונית המבחינ –מראה מקרוסקופי .ב

. ומזנטריום קצר ופיברוטי שמכיל בלוטות לימפה מוגדלות" פקקיםנפוץ ; Cobblestoning -פיסורות ו, כיבים, "ראש סיכה"נגעים מוקוזליים כוללים דימומי

. שנגעים אלה אינם המשכיים אלה מופיעים בצורה סגמנטליתהדלקת מתחילה ; בדלקת של כל דופן המעי מתאפיינת CDמחלת –מראה מיקרוסקופי .ג

מורלי יכול - העירוב הטרנס. ופיסורות, כיבים, וזה יוצר אבצסים, בסמוך לקריפטות . וסגמנטים סמוכים של מעי Crypt abscesses - ופיסטולות בין ה Sinus tracts -להוביל ל

ימפה והן מצויות בקשריות ל, מהחולים 50%- גרנולומות מצויות בדופן המעי בכ . מהחולים 25%- מזנטריות ב

:קליניקה

–אולם . כ אינו דמי כשרק המעי הדק מעורב"מהחולים ובד 90%- מופיע ביותר מ – שלשול .1לחולים יכול , במחלה של האיליום. עד לשליש מהחולים יש שלשול דמי, אם הקולון מעורב

של המוקוזה עם השלשול נגרם מדלקת . להיווצר חוסר של מלחי מרה שיוביל לסטאטוראה . ספיגה פגומה ועודף הפרשה

ולא ניתן , י יציאות"מוקל ע, י ארוחות"מוחמר ע, עוויתי, כ אינטרמיטנטי"בד – כאב בטן .2לעתים ניתן למשש מסות בטניות שנוצרות . כאב קבוע וממוקם מרמז על פריטוניטיס. למיקום

. פלגמון או אבצס, י מעי מעובה"עילדים עם . איבוד חלבון במעי וסטאטוראה, תת ספיגה, אכילהנובע מירידת –אבדן משקל .3

. מפתחים חסרים של ויטמינים ומינרלים ופיגור בגדילה CDמחלת . חום ואנמיה, כגון עייפות –סימנים קונסטיטוציונאליים .4ממצאים . ממצא נפוץ שיכול להקדים את מחלת המעי במספר שנים – רקטאלית-מחלה אנו .5

לכן . אבצסים פריאנאליים, פיסטולות מורכבות, כיבים גדולים, ת חוזרותאלה כוללים פיסורו . CD-רקטאלית חוזרת או אטיפית צריכים להיחשד ב-חולים עם פתולוגיה אנו

, )ואובאיטיס Iritis, דלקת לחמיות(כוללות עיניים – אינטסטינליות-מניפסטציות אקסטרה .6כבד , )ארתריטיס(פרקים , )סטומטיטיס-אפטו, אריתמה נודוזום, פיודרמה גנגרנוזום(עור

)PSC שמובילה לצירוזיס .(

:סיבוכים של מחלת כרוןאבצס , אבצס תוך בטני, פרפורציה, פיסטולה, סטריקטורות, הסיבוכים כוללים חסימת מעיים

סיכון מוגבר לסרטן , )מצב חירום כירורגי( Toxic colitis, פיסטולה פרי רקטאלית/רקטאלי- פרי .דלקתבאזורי ה

:מעבדה

לויקוציטוזיס . ליוקוציטוזיס קל יכול לציין מחלה פעילה. המעבדה היא לא ספציפית ומשתנה. פולט היא נפוצה/B12/עקב חוסר של ברזל, אנמיה. משמעותי מציין אבצס או סיבוך מוגלתי אחר

. והיפואלבומינמיה ESRוכן , במחלה פעילה ניתן לראות לעתים תרומבוציטוזיס

Y.B 75

:ות הדמיהבדיקאו כשמופיע סיבוך שדורש , הצורך בבדיקות הדמיה הוא באבחנה הראשונית של המחלה

:התערבות כירורגיתטוב יותר ( Double contrastאו Single - מבוצע כ. CDיעיל באבחנת –רנטגן עם חומר ניגוד .1

ם חומר חוקן ע). סטריקטורות וגידולים, בהדגמת המוקוזה אך פחות טוב בהדגמת פיסטולות .ניגוד יכול לאתר מעורבות קולונית

קולונוסקופיה יכולה . וקולון Terminal ileumיעיל בחולים עם מחלה של –אנדוסקופיה .2נוכחות גרנולומות היא . וכן לקחת ביופסיות Cobblestoning - פיסורות ו, לאתר כיבים

10לי קוליטיס מעל חו(קולונוסקופיה היא חשובה גם למעקב אחר סרטן . CD-דיאגנוסטית ללחולים אלה גם סיכון מוגבר לפתח סרטן של ; שנים הם בסיכון לפתח אדנוקרצינומה בקולון

). המעי הדק3. CT – ועיבוי דופן, דלקת מקומית, יעיל בזיהוי אבצסים .CT מאפשר גם לנקז אבצסים דרך

. העור תחת הנחיה . בשימוש מוגבל –הדמיה גרעינית .4

:CDאבחנה מבדלת של 1. UC – חולים ב-CD תופעות . כ השלשול הוא ללא דם"ובד, כ סובלים פחות משלשול חמור"בד

, עירוב של כל הדופן, מחלה מדלגת, אנאליים- הן נגעים פרי UC-מ CDשעוזרות להבדיל בחולים שלא . ונוכחות גרנולומות Rectal sparing, עירוב מעי דק, כיבים ופיסורות גדולים

. Indeterminate colitisהאבחנה היא , מחלותה 2ניתן להבדיל בין . יכול לחקות אפנדיציטיס CDעקב אילאיטיס של RLQ-כאב אקוטי ב –אפנדיציטיס .2האבחנה היא ; CDיכול לחקות –ירסיניה , יארדיה'ג, אמבה, עקב שיגלה –אילאיטיס זיהומי .3

. י תרבית צואה"ע . עם מסות בדופן המעי, פוזיתלרוב מופיעה מעורבות די –לימפומה אינטסטינלית .45. TB כ צקום ואיליום"מערב בד –אינטסטינלי . . PMC ,IBS, דיברטיקוליטיס, אנטריטיס איסכמי –מחלות אחרות .6

:CD-טיפול בהפחתת הדלקת , לכן מטרת הטיפול הוא פליאציה, אין מרפא CDלמחלת – תמיכה תזונתית .1

. חומרתה והסיבוכים, המחלה הטיפול תלוי במיקום. ותיקון חסרים תזונתייםיש לדאוג . בהתלקחויות המחלה וכן בשלב האחזקה תזונה מספקת היא חיונית בטיפולוויטמינים , אבץ, פולאט, מגנזיום, סידן, ולהוסיף ברזל, לתזונה ללא חלב עם הרבה חלבון

B12 ,D ו-K .לעתים יש להתאים את תוספי התזונה למיקום המחלה או לניתוחים שהחולה ניתן חומצות שומן , )חוסר במלחי מרה(למשל בחולים עם מחלה של האיליום הסופי –עבר

MCFA .חולים עם מחלה קשה ולא מגיבה יטופלו ב-TPN .

מחלה קלה בינונית יכולה להיות . מתחלק לטיפול אקוטי וטיפול אחזקה – טיפול תרופתי .2בחולים עם . להוסיף מטרונידזול ניתן Perianal/קולון/למחלה של איליום. 5ASA-מטופלת ב

. יש להתחיל טיפול בסטרואידים אחרי שלילת זיהום פעיל או אבצס, מחלה קשהיש לשנות , לאחר שחולה החלים מהתלקחות. Infliximab -בהתלקחויות ניתן להשתמש גם ב

תוך (להוריד סטרואידים בהדרגה יש –טיפול תרופתי כדי למנוע סיבוכים של טיפול תרופתי . Steroid sparing agent - כ MP-6- ולצורך כך ניתן להשתמש ב )חודשים 3-6

. מהחולים יזדקקו לניתוח בנקודה כלשהי בחייהם 80%-כ –טיפול ניתוחי .3

העיקרון החשוב בניתוחים הוא לטפל בסיבוכים אך לשמר כמה שיותר את אורך המעי כדי 2לכן שוליים בריאים של ; )ו מרפאהניתוח אינ, בכל מקרה( להימנע מתסמונת המעי הקצר

. מ הם מספקים לרוב"סקשור לאבצס (ספסיס , Enterocutaneousפיסטולה , סיבוכי ניתוח כוללים דליפה מהשקה

. 5%-התמותה הניתוחית הכוללת היא פחות מ. וזיהום פצע) תוך בטני .שנים 15לאחר 75%-וב, שנים 5לאחר 50%-יזדקקו לניתוח נוסף ב, חולים שנותחו

Y.B 76

:האינדיקציות לניתוח כוללותvi. Intractability – האינדיקציה השכיחה לניתוח . vii. לעתים ניתנת לטיפול שמרני או אנדוסקופי –חסימת מעי . viii. ב"י ניקוז מלעורי וא"מטופל תחילה ע –אבצס תוך בטני . ix. סגירה של הפגם באיבר , כ כריתה של המעי המעורב"הטיפול כולל בד –פיסטולות

. והצבת אומנטום ביניהם) 'וגינה וכו, שלפוחית(נגוע הx. Fulminant colitis / Toxic megacolon – ראה (לאחר כישלון טיפול שמרניUC (

. עם אילאוסטומי Subtotal colectomyמבצעים xi. דימום מאסיבי . xii. דיספלזיה/ סרטן . xiii. בצעירים פיגור גדילה .

:הניתוחים הקיימים

.Ileocecal resection .א . Total proctocolectomy with end ileostomy .ב .Total abdominal colectomy with ileorectal anastomosis or end ileostomy .ג . Segmental colon resection .ד

Y.B 77

אפנדיציטיס חריפה

מהאוכלוסייה 10%- פה מתפתחת באפנדיציטיס חרי. אפנדקטומי הוא ניתוח החירום הנפוץ ביותרהיחס . לחייהם 20-המקסימלית היא בצעירים בשנות העשרה או ה תההיארעו; במדינות מערביות

. כ היחס משתווה"ואח, 25בגברים עד גיל 2פי אלנשים הובין גברים ; חסימה של התוספתן היא הסיבה השכיחה ביותר שמובילה לאפנדיציטיס, בפתופיזיולוגיה

וזה הכי נפוץ , מהחסימות 60%-מוקוזית אחראית לכ-יה של הרקמה הלימפטית הסאבהיפרפלזהלחץ בתוך חלל ). 35%(הוא האתיולוגיה השכיחה Fecalith - ה, במבוגרים ובילדים. בצעירים

קירות האפנדיקס נהיים ; האפנדיקס החסום עולה עקב הפרשות מוקוזה וריבוי של חיידקיםכשיש פגיעה גם באספקה העורקית . לי לימפה וורידים עקב הלחץומתקבלת חסימה של כ, קטנים

. מתקבל נמק ופרפורציה, לאפנדיקס

:קליניקהעקב ( באזור מרכז הבטןוקבועה אי נוחות פרוגרסיבית כאפנדיציטיס מתחילה באופן טיפוסי

). 38.5-מתחת ל( וחום נמוך )90%(באנורקסיה זה מלווה ; )חסימת האפנדיקס והכאב הויסרליוזה גורם לתחושת -גודש וורידי מגרה פריסטלטיקה של מעי , כשהאפנדיקס ממשיך להתרחב

ברגע שהדלקת . מהחולים יש שלשול 10%- ל. )70%(בחילות והקאות י "כיווץ שמלווה במהרה ע; RLQ-יש גירוי של כאב סומטי והכאב מתמקד ב, מתפשטת דרך הדופן לפריטונאום הפריאטלי

כרבע מהחולים מופיעים כבר עם כאב . ומלווה בחום קל וטכיקרידה, נועהכאב זה מחמיר בתכ החולה מגיע לרופא אחרי מספר שעות "בד. קודם סימנים ויסרליים ומבלי שהופיע, ממוקם

. מתחילת הכאביםיכול לא , Retrocecalלמשל כשהאפנדיקס הוא –של אפנדיציטיס אופיינייםישנם גם מצגים לא

י של מבנים סמוכים יכול רוגי; )בגלל מרחק מדופן הבטן הקדמית(ן הממוקם להופיע כאב הבט . פיאוריה והמטוריה מיקרוסקופית, תכיפות במתן שתן, להתבטא בשלשול

הקאות , בחילות, עם כאב דיפוזי Acute GEהוא יכול לחקות , כשהאפנדיקס ממוקם באגן . PRת יש לחשוד באפנדיציטיס אם קיימת רגישות בבדיק. ושלשול

. אפנדיציטיס הוא מצב החירום הלא גניקולוגי השכיח ביותר בהיריון

:אבחנה . חשיבותם משנית –למרות שבדיקות מעבדה והדמיה יכולים לעזור ; מתבססת על הערכה קלינית

:בדיקה גופנית .1חיובי מעיד על גירוי Rovsing. מתחילים מהאזורים הלא כואבים, בבדיקת הבטן .א

Psoasסימן . דת קשיחות השרירים במישוש מעידה על חומרת הדלקתמי. פריטונאליאפנדיקס אגני יכול לתת כאב היפוגסטרי עם . צקלי- חיובי מעיד למשל על אפנדיקס רטרו

. חיובי Obturatorסימן סימן זה יעזור לנו . נועד להעריך רגישות או מסה דלקתית באזור סביב הרקטום – PR .ב

). Pelvicאו Retrocecal(אופייני במקרים של אפנדיציטיס לא . יש לבצע בדיקה של האגן, באישה .ג . Phlegmonאו Periappendicular abscessמרמזת על RLQ-מסה במישוש ב .ד

: מעבדה .2וגרים במב. לויקוציטוזיס עם סטייה שמאלה נפוצים בילדים ובמבוגרים צעירים –ספירה .א

מעידה על פרפורציה 20kפירה מעל ס). מהמקרים 10%(לעתים מתקבלת ספירה תקינה . או נמק

. המטוריהמיקרוו פיאוריה-שכיח . מהחולים 40%בעד אבנורמלית –בדיקת שתן .בלאבחון הפרעות שנוצרו עקב התייבשות משנית –אוריאה וקראטינין , אלקטרוליטים .ג

. שתייה/להקאות או חוסר אכילה :הדמיהבדיקות .3

גם סיבות אחרות לתלונות כי מדגים, ן ובילדיםנשים בגיל הפריועיקר ביעיל ב – US .אממצאים . בזיהוי אפנדיציטיס 85%רגישות וסגוליות של ). תסביב שחלה, TOA(בטניות

חוסר קומפרסיה של הלומן , מ"מ 7שקשורים לאפנדיציטיס הם אפנדיקס בקוטר מעל . פרפורציה של אפנדיקס היא יותר קשה לאבחנה. ואפנדיקוליט

מבוצע בכלליות במקרים מורכבים או . בערך 90%שות וסגוליות של רגי –בטן CT .בתומכים הם CTממצאי . US- במקרים אלה הוא יעיל יותר מ –בחולים עם מצג אטיפי

Y.B 78

, צקלי-פלגמון או אבצס פרי, אפנדיקס מורחב ומעובה דופן עם הסננה שומנית סביבו . RLQ-או אוויר חופשי ב, )75%של PPV( אפנדיקוליט

CT עיל בעיקר באבחנה בין יPeriappendicular abscess ו- Phlegmon .

:אבחנה מבדלת של אפנדיציטיס :GITמערכת .1

חום , ביחד עם עייפות כללית, מאופיין בבחילות והקאות לפני תחילת כאב הבטן – GE .א . ייתכן גם לויקוציטוזיס. רגישות דיפוזיים בבטן/וכאב, שלשול, גבוה

ומתבטא בכאב בטן ) 20מתחת לגיל (כ מופיע בצעירים "בד – תלימפאדניטיס מזנטרי .בהאתיולוגיות השכיחות הן . אך ללא סימני רבאונד או דפנס RLQ-אמצעית שעובר ל

לימפאדניטיס מזנטרית קשורה לזיהומי . שיגלה ומיקובקטריום טוברקולוזיס, ירסיניהURTI .

א ניתן להבדיל מתבטא בסימפטומים וסימנים של – Meckel diverticulum .ג . אך מופיע בתינוקות, מאפנדיציטיס

. כולציסטיטיס, דיברטיקוליטיס, Perforated PUD .ד . Typhlitis .ה

. אבן ביורטר, פיאלונפריטיס –מערכת אורולוגית .2 . Torsion, ציסטות שחלתיות, היריון אקטופי, PID –מערכת גניקולוגית .3

:טיפול באפנדיציטיסלא ניתן ; אקמול(טיפול בחום , הכנסת זונדה, ן נוזלים איזוטונייםמת – הכנה טרום ניתוחית .1

). 39להרדים חולה עם חום מעל ב רחבת טווח כדי למנוע זיהום מקומי או סיסטמי ולהקטין את "מתן א – טיפול אנטיביוטי .2

לחולים עם . דור שני' כ נותנים צפלו"בד, לאפנדיציטיס חריפה. הסכנה לזיהום פצעבמקרים של . שעות 24-לא ממשיכים טיפול מעבר ל, יפה ללא פרפורציהאפנדיציטיס חר

. ימים 3-5ב למשך "נותנים א –פרפורציה או גנגרנה חולים עם פריטוניטיס . עם מעט מאוד יוצאים מהכלל, זהו טיפול הבחירה – אפנדקטומי .3

מבוצע , ברוב החולים. י חתך בקו האמצע"מפושטת או אבחנה שנויה במחלוקת יש לחקור ע ). קשישים ושמנים, בעיקר בנשים(ניתן גם לבצע בשיטה לפרוסקופית . חתך רוחבי קטן

במקרים אלה מסירים אותו בכל –) לבן(התוספתן הוא תקין במראה , מהמקרים 5-20%- ב, דיברטיקולים(למציאת אבחנה אחרת –סיגמא ואיליום , מקרה ועושים סקירה של הצקום

.בנשים יש לסקור גם שחלות וחצוצרות; )מפאדנופתיה מזנטריתלי, IBD, איסכמיה, זיהוםבחולים . הטיפול באבצס אפנדיקולרי הוא שנוי במחלוקת – Appendiceal abscessניקוז .4

ניתן , עם אבצס פריאפנדיקולרי ממוקם היטב שנבדקים לראשונה כשהסימפטומים דועכיםעם וגינאלי/נקז טרנס רקטאלי / USאו CTב סיסטמית ונקז מילעורי מונחה "לטפל עם א

80%-האסטרטגיה הזו יעילה ביותר מ. שבועות אחר כך 6-12אפנדקטומיה אלקטיבית כל חולה שלא משתפר ; ובחום גבוה) מ"ס 4-6מעל (יש לנקז בעיקר באבצס גדול . מהחולים

כי לחולה יש סיכוי, את האפנדיקסבהמשך חובה להסיר בכל מקרה . ימים יש לנתח' תוך מס .לפני ניתוח' יש לבצע קולונו, במבוגרים. לפתח אפנדיציטיס שוב בשנתיים הקרובות 60%של

ב "ולתת א, יש להשאיר את הפצע פתוח; האלטרנטיבה היא ביצוע אפנדקטומיה באופן מיידי . ימים או עד התנרמלות הספירה הלבנה והחום 5- סיסטמית ל

:סיבוכים של אפנדיציטיס חריפה

אך זה , השעות הראשונות 48- כ זה לא קורה ב"בד. לווה בכאב חמור וחוםמ – פרפורציה .1 . 50או מעל 10ממקרי אפנדיציטיס בחולים מתחת לגיל 50%-קורה ב

. פריטוניטיס כללית ויצירת אבצס, טכיקרדיה, תוצאה ישירה של הפרפורציה היא חום . ר ימיםב רחבה למספ"של א IVומתן , שטיפת הצפק, הטיפול הוא אפנדקטומי

הטיפול . ללא פרפורציה 5%עם פרפורציה ו 26%-השכיחות היא כ – אחרי ניתוח זיהום פצע .2 . IV ABXניתן , במקרים של צלוליטיס או ספסיס. Packing -ניקוז ו, כולל פתיחת הפצע

הטיפול המומלץ . שכיח במצבי פרפורציה של אפנדיקס – אבדומינלי או אגני-אינטרהאבצס .3 ). ניקוז ניתוחי –ואם זה נכשל ( USאו CTעורי תחת הנחיה של הוא ניקוז מיל

, )E.coliתרומבוזיס ספטי של הפורטה עקב זיהום ( Pyelophlebitis – סיבוכים נדירים יותר .4Enterocutaneous fistulas ,Small bowel obstruction )1% עם פרפורציה 3%- ו .(

Y.B 79

Volvulus

מחסימות 10%-מהווה כ; מלא אוויר סביב המזנטריום שלווולוולוס הוא סיבוב של סגמנט מעי . ב"המעיים בארה

Sigmoid volvulus

בדיירי מוסדות ובחולים עם מגוון , ממקרי הוולוולוס והכי נפוץ בקשישים 80-90%- אחראי ל

עם היצרות של הגבעול מידלדל זהו מצב נרכש שנגרם עקב סיגמואיד. הפרעות נוירולוגיות . המזנטרי

:אבחנה

ס מראה לעתים קרובות תמונה "צב. עוויתות ועצירות, נפיחות, נחשוד במצב זה כשיש כאב בטןאם . RUQצורה דמוית נקניק של סיגמואיד מלא באוויר שמצביע לכיוון , הפוך Uאופיינית של

חוקן עם חומר ניגוד מסיס מים מראה תמונה של , האבחנה עדיין בסימן שאלה ואין חשד לנמק ). זה יכול להיות תרפויטי(סיגמואיד המוצר -בצומת הרקטו" ר ציפורמקו"

:טיפולמעבר Rectal tubeהטיפול כולל סיגמואידוסקופיה עם הצבה של , בהיעדר סימנים פריטונאליים

קומפרסיה ד, אם סיגמואידוסקופיה אינה מגיעה למיקום החסימה. למיקום החסימהש לבצע סיגמואידקטומי אלקטיבית בחולה שיכול לעבור בהמשך י. קולונוסקופית יכולה לעזור

. ניתוחקולוסטומי , סיגמואידקטומי(יש ללכת ללפרוטומיה עם פרוצדורת הרטמן , אם קיים פריטוניטיס

). רקטאלי' והשארת פאוץ, שטיפה של הקולון על שולחן הניתוח, היא סיגמואידקטומיאופציה נוספת בחולה יציב

. Loop ileostomyעם או בלי השארת אליתרקט-ואנסטמוזה קולו . Rectal tube -לאחר הוצאת ה 40%- שיעור ההישנות לאחר דקומפרסיה סיגמואידוסקופית הוא כ

יש לבצע סיגמואידקטומי אלקטיבית עם אנסטמוזה ראשונית , אם מצב החולה מאפשר זאת, לכן . לאחר הכנה מכאנית של המעי

Cecal volvulus

ומיוחס לפגם מולד של חוסר Sigmoid volvulus -וסייה צעירה יותר יחסית למתרחש באוכל

ומעקל את הקולון LUQאו צקום מידלדל אגני שנופל לתוך , פריטונאליזציה של הצקום-רטרו . הימני

:אבחנה

. כאב בטן ונפיחות, הקאות, עם בחילות –הפרזנטציה דומה לחסימת מעי דק דיסטאלית ניתן לבצע חוקן . LUQקום מלא אוויר בצורת כליה עם החלק הקמור כלפי צילום בטן מראה צ

.עם חומר ניגוד

:טיפול .Ileocolostomyרצוי לעשות . Right hemicolectomy -הטיפול כולל לפרוטומיה דחופה ו

). Retroperitoneal flap - הדבקת הצקום ל( Cecopexyיש מנתחים שמבצעים גם

Transverse volvulus

שמראה קולון (ס צילום בטן "האבחנה היא ע. Sigmoid volvulus -מצב נדיר שדומה קלינית לניתן לבצע דקומפרסיה . וחוקן ניגוד) Uימני מורחב וקולון רוחבי אנכי ומורחב בצורת

. כ יש גם צורך בניתוח"אולם בד, אנדוסקופית

Y.B 80

מחלה דיברטיקולרית

מוקוזה חודרים דרך שכבת -קולים מזויפים בהם מוקוזה ותתדיברטיקולים קולוניים הם דיברטימזנטרית בנקודה בה -זה קורה בצד המזנטרי של הטניה האנטי. המוסקולריס פרופריה

אולי עקב קוטר , הסיגמואיד מעורב בשכיחות הגבוהה ביותר. ארטריולות חודרות למוסקולריס . לומינאלי מופחת ולחץ לומינאלי מוגבר

אולם , )2%- פחות מ( 30והם נדירים לפני גיל , סיבים-קשורים לדיאטה דלתדיברטיקולים ).80בגיל 75%עד (ההיארעות גדלה עם הגיל

:סיבוכים

מה , מיקרופרפורציות יכולות להתפתח בדיברטיקולים לאורך זמן –) דיברטיקוליטיס(זיהום .1 .שמוביל לדליפה צואתית וזיהום סמוך

, חום, )או גב, מפשעה שמאלית, פובי- קרין לאזור הסופרהשיכול לה( LLQהמצג הוא כאב , בדיקה פיזיקלית משתנה עם חומרת המחלה. ותכיפות במתן שתן, שינוי בהרגלי יציאות

הממצא של גוש מרמז על אבצס או . ממוקמת LLQאולם הממצא הנפוץ ביותר הוא רגישות . פלגמון

שניתן לנקז , י מעובה וכן יצירת אבצסמדגים דופן מע CBC .CT-ו CTי "מתבצעת ע: אבחנה

. הוא מאשר את האבחנה ומאפשר לאבחן סיבוכים; CTדרך העור תחת הנחיית סיגמואידוסקופיה או חוקן ניגוד אינם מומלצים בשלב האבחון ההתחלתי בשל הסיכון של

. פרפורציה ויצירת פריטוניטיס עקב בריום או צואה

: סמיניםהטיפול מותאם לחומרת הת: טיפולניתן לטיפול אמבולטורי עם דיאטה של נוזלים צלולים ואנטיביוטיקה – דיברטיקוליטיס קל

.לשבעה עד עשרה ימים )יל'פלז+ גארא + אמפי ( פומית רחבת טווחנרקוטיקה , IVנוזלים , י מנוחת מעי מוחלטת"מטופל באשפוז ע – דיברטיקוליטיס חמור

שעות ניתן 48אם התסמינים משתפרים תוך ; IVווח לשיכוך כאבים ואנטיביוטיקה רחבת טלהתחיל דיאטה של נוזלים צלולים ולעבור לאנטיביוטיקה פומית כאשר החום

יש להתחיל דיאטה עשירה בסיבים אחרי שבוע אחד של דיאטת . והלויקוציטוזיס מסתדרים .ע עצירותתוספות סיבים ומרככי צואה צריכים להינתן כדי למנו. נוזלים חופשית מכאביםבכדי לשלול , שבועות 4-6או הדמיה עם חומר ניגוד מסיס מים לאחר יש לבצע קולונוסקופיה

.או איסכמיה כגורם למסה הדלקתית, IBD, סרטן מעיאבצס שדורש (אם מתוכננת כריתה אחר התקפה קשה במיוחד ומסובכת של דיברטיקוליטיס

או תזונה /יש לתת נוזלים צלולים ו – או דיברטיקוליטיס חוזר) יצירת פיסטולה, ניקוז .one-stageעד הניתוח בכדי לאפשר פרוצדורה , שבועות 2-3פראנטרלית למשך

אחרי 50%-לאחר האפיזודה הראשונה ויותר מ 30%הסבירות להישנות במהלך החיים היא קף שבועות אחרי הטיפול בהת 4-6יש לשקול כריתה , לכן. אפיזודה שנייה של דיברטיקוליטיס

אם מצב החולה –מסובך של דיברטיקוליטיס או אחרי הטיפול של ההישנות הראשונה .מאפשר זאת

גבול הכריתה .כ כוללת סיגמואידקטומי"ריתה אלקטיבית בדיברטיקוליטיס בדכהפרוקסימלי הוא דרך מעי לא מודלק ולא מעובה אבל אין צורך לכרות את כל הדיברטיקולים

אפילו אם המשמעות היא כריתה מעבר , הוא מעבר לרקטום הגמיש הגבול הדיסטאלי. בקולוןכ לשוליים "דיברטיקוליטיס חוזר אחרי ניתוח קשור בד. anterior peritoneal reflection –ל

.דיסטאליים לא מספקים בכריתה

פרפורציה דיברטיקולרית שגורמת לדליפת צואה נדיר ונובע מ –פריטוניטיס מפושט .2הוא דורש לפרוטומיה ; guardingופיע עם כאב בטן דיפוזי וחמור עם החולה מ. מפושטת

ויש לבצע ) two-stage procedure(ברוב המקרים כריתת החלק החולה היא אפשרית . דחופה. )חודשים 2-4לאחר ( י ניתוח נפרד בעתיד"ע, באופן זה, הקולוסטומי ניתן לחיבור. הרטמן

, דימום( 20-30%לי ויש לה אחוזי מורבידיות של סגירת קולוסטומי היא לא תהליך טריוויא .2-3%ותמותה של ) אבצס, דליפה מהשקה

אלטרנטיבה בחולה יציב שעובר ניתוח דחוף עקב דיברטיקוליטיס חריף בלי הזרעה צואתית שטיפת , היא סיגמואידקטומי) עקב דיברטיקוליטיס כרוני(משמעותית או היצרות בסיגמואיד

. loop ileostomyנסטמוזה קולורקטלית עם או בלי הקולון על השולחן וא

Y.B 81

מאפשר למנוע ; יש לנקז מילעורית תחת הדמיה. CT-כ מזוהה ב"בד –אבצס דיברטיקולרי .3שלבים 3או 2והופך פרוצדורה של , IVמאפשר טיפול בדלקת עם אנטיביוטיקה , ניתוח מיידי

.אליתאבצס אגני נמוך ניתן לנקז בגישה טרנס אנ. one stage -ל . מעי דק ועור, וגינה, כולל שלפוחית, יכולה להופיע בין הקולון לאיברים אחרים – פיסטולה .4

אשר יותר נפוצות enterovesicalדיברטיקוליטיס הוא הסיבה השכיחה ביותר לפיסטולות כ מתרחשות בנשים שעברו "וסיקליות בד-וגינליות וקולו-פיסטולות קולו. בקרב גברים

-פיסטולות קולו. כ קלות יותר לזיהוי"יסטולות לעור הן לא נפוצות והן בדפ. היסטרקטומי .ויכולות להיות אסימפטומטיות או להתבטא בשלשול, אנטריות גם הן אינן נפוצות

כ חושדים בגורם רק לאחר "חוזרים ובד UTIוסיקלית כולל -המצג של פיסטולה אנטרוfecaluria אוpneumaturia .י "היא ע האבחנה הטובה ביותרCT שחושף אוויר בשלפוחית.

קוליטיס איסכמית

קשירה , תסחיף, כולל תרומבוס עורקי או וורידי, קוליטיס איסכמית נובעת מסיבות רבותברוב . PAN-תרומבואנגיטיס אובליטרנס ו, יאטרוגנית לאחר תיקון של מפרצת אאורטלית בטנית

. החולים הסיבה היא אידיופטית

. כ קשישים המופיעים עם כאב בטן תחתונה משמאל ומלנה או המטוכזיה"החולים הם בדחוקן עם חומר . עקב אספקת הדם הכפולה שלו, הרקטום לעתים קרובות תקין ברקטוסקופיה

. שמתאים לדימומים סאב מוקוזליים ובצקת Thumbprintingניגוד יכול להדגים כ באזורי קו פרשת המים "קיימת בד המחלה. ב מצב המוקוזה בקולונוסקופיה"האבחנה היא ע

). אם כי היא יכולה להופיע בכל מקום בקולון(של הפלקסורה הספלנית והסיגמא

יש לבצע , בנוכחות נמק מעי או פריטוניטיס. יש לנקוט במנוחת מעי, ברגע שנעשתה האבחנה . כ עם הסטת צואה פרוקסימלית"בד, כריתה דחופה

י מנוחת "ר חופשי אך עם חום או ספירה לבנה גבוהה יש לטפל עאווי/ בחולים ללא פריטוניטיס או לאחר שיש שינוי 2-5dניתן לחזור על קולונוסקופיה לאחר . IVב "השגחה צמודה וא, מעי

. בסימפטומים

בפרט אם האפיזודה האיסכמית , החולים יכולים לפתח סטריקטורות קולוניות פוקאליות בעתידניתן ; כ בקולון היורד וחובה להבדילן מתהליך גידולי"מופיעות בד הסטרוקטורות. הייתה חמורה . י כריתה סגמנטלית עם אנסטומוזה"לרפא אותן ע

Y.B 82

Ulcerative colitis

UC הכי נפוץ –המתאפיין בשינוי תפקוד המעי , הינו תהליך דלקתי שמוגבל למוקוזת הקולוןמיד מערבת את הרקטום ומתקדמת באופן המשכי לקולון המחלה ת. שלשול דמי עם תנזמוס

. הפרוקסימלישקשורים למידת הדלקת –ואובדן משקל , חום, החולים סובלים לעתים קרובות מכאבי בטן

. המחלה שכיחה יותר בגברים. במעיניתן לראות כיבים , תחילה; השינויים הפתולוגיים מתקדמים, ככל שמשך הדלקת מתקדם

איים (פוליפים -מאוחר יותר מתפתחים בצקת במוקוזה ופסאודו. Crypt abscesses –במוקוזה ו ולבסוף בשלבים הסופיים השינויים הפתולוגיים , )של מוקוזה תקינה מוקפים בכיבים עמוקים

). CD-בניגוד ל(הלומן הוא תקין בקוטר . מדגימים מוקוזה מושטחת ודיספלסטיתהשינויים , UC-בניגוד ל, CDבמחלת . CD-הן כמו בהמניפסטציות האקסטרה אינטסטינליות

. הפתולוגיים פחות מערבים את המוקוזה

:UC-אינדיקציות לניתוח ב – כשלון להיגמל מסטרואידים במינון גבוה /תרופתי מחלה פעילה שלא מגיבה לטיפול .1

. האינדיקציה השכיחה ביותר לניתוח. בות ומשך המחלה אולם לא לעוצמתההסיכון לממאירות קשור לנרח –סיכון לממאירות .2

שנים אחרי 7-10יש לבצע קולונוסקופיה . שנות מחלה 10לאחר , לשנה 1% - הסיכון גדל בבשילוב ביופסיות ישירות , מ"ס 10שנים עם ביופסיות אקראיות כל 1-2כ כל "ואח, האבחנה

.אם מוצאים דיספלזיה מומלץ על כריתה. מנגעים . ב לטיפול תרופתישאינו מגי –דימום חמור .34. Acute sever fulminant colitis / Toxic megacolon – מתבטא בלויקוציטוזיס מעלk16 ,

סטרואידים , אנטיביוטיקה, י מנוחת מעי"בתחילה מטפלים ע. כאב בטן ונפיחות, חוםיש , או פריטוניטיסאם החולה מפתח ספסיס . נוגדי שלשול ומורפין, והימנעות מחוקן ניגוד

) איליום' השקה ראשונית עם פאוצ( IPAAבמצבים אלה לא מבצעים ; קולקטומי לבצע .וניתן לבצעו בעתיד –בניתוח החירום

כ שמירה על תפקוד הקולון ככל "מטרת הטיפול הניתוחי היא להסיר את מוקוזת הקולון תו

פרוצדורה. כריתה מרפאת היא אפשרית, שהמחלה ממוקמת לרקטום והקולון בגלל. הניתן, אולם; משמרת את היכולת לשלוט ביציאות משמרת ספינקטר היא מועדפת משום שהיא

תפקוד הספינקטר האנאלי . פרוצדורות אלו קשורות לאחוז סיבוכים רבים יותר אחר ניתוחבחולה שמסוגל לעבור את הניתוח , י מנומטריה בכדי לוודא תפקוד תקין לפני הניתוח"מוערך ע

: ים הםהניתוח. מבחינה רפואית1. Restorative proctocolectomy (ileal pauch – anal anastomosis) – זהו ניתוח

. Anal transition zone –מבצעים פרוקטוקולקטומי טוטאלי עד ה . הבחירה ברוב החוליםיותר קל לבצע . ומחברים אותו לרקטום Jמ בצורת "ס 15דיסטאלי באורך Ileal pauchבונים

ק סיכות אולם היא דורשת יותר השגחה לטווח ארוך של המוקוזה י מהד"אנסטמוזה עלאחר ריפוי , חודשים אחר כך 3שמוחזר Protective ileostomyכן בונים -כמו. הנותרת

. ההשקה הדיסטאלית, )20%(הכתמה לילית , )פעמים ביום 5-7(תכיפות במתן צואה : סיבוכי הניתוח כוללים

כ מגיב "תהליך דלקתי אינטרמיטנטי שבד –) 28%(יטיס 'צופאו) 10%(' פאוץפיסטולה של הגדלה במשך הזמן ובסופו של דבר הצורך להתרוקן ' יכולת המילוי של הפאוץ. למטרונידזול

. ניתן לבצע פרוצדורה זו בלפרוסקופיה. פעמים ביום 4-5מופחת עד כדי

2. Total proctocolectomy and end ileostomy – סר תפקוד של עם חומבוצע בחוליםובחולים בסיכון גבוה שלא יוכלו לסבול את הסיבוכים בקשישים , הספינקטר לפני הניתוח

בצורת פקק ומתרוקן ( Brookרוב החולים מסתדרים עם אילאוסטומי מסוג . לאחר הניתוחאינו מתרוקן באופן ספונטני ודורש קנולציה Kock pauch). לתוך שקית באופן בלתי נשלט

אלטרנטיבה זו לעתים מציעים . ומועד לחסימה, הוא יותר קשה לבנייה; יוםפעמים ב 2-4 .או שיש להם אלרגיות עור חמורות continenceלחולים אשר רוצים

Y.B 83

גידולי הקולון והרקטום

סינדרומים של . האתיולוגיה של גידולים בקולון וברקטום היא בעלת מרכיבים גנטיים וסביבתיים; CRC -מ 85% - סרטנים ספורדיים אחראיים ל. CRC - מ 10-15%ים סרטנים משפחתיים מהוו

CRCקרובי משפחה מקרבה ראשונה של חולה , למרות שלא ניתן לזהות מוטציה גנטית ספציפית . )50אם החולה מתחת לגיל 3-4פי ( לחלות 2-3הם בעלי סיכוי של פי

שקשורות (פר מוטציות מתפתחים מאדנומות וקשורים למס CRC-קיימת עדות מרשימה לכך ש ). APC-ו K-ras, DCC, P-53לגנים

גורמים תזונתיים שמגדילים סיכון כוללים שומן בלתי ; CRC-גם גורמים סביבתיים קשורים למחקרים . דיאטה עשירה בסיבים מקטינה סיכון לחלות. ושמנים רוויים מהצומח, רווי מהחי

כנראה –ועשות הם בעלי סיכון נמוך יותר אפידמיולוגיים מראים כי אנשים ממדינות פחות מת .שזה קשור לדיאטה שמאופיינת בפחות מזון מעובד ויותר סיבים טבעיים

:ממאירים-מצבים טרום

; שנה 20לאחר 10% -לשנה אחרי עשור ו 1%עם פנקוליטיס היא UC - ההיארעות של סרטן ברטנים נוטים להיות יותר הס. כאשר הביופסיות מדגימות דיספלזיה 30%הסיכון לסרטן הוא

- יש סיכון מוגבר לסרטן שהוא כ CDגם במחלת . בהופעתם) IVאו IIIהם בשלב 35%(מתקדמים יש שיעור מוגבר של סרטן באתרי סטריקטורות ובזמן ביצוע סטריקטורופלסטי . שנה 20אחרי 7%

.כרוניותואדנוקרצינומות במסלולי פיסטולות SCCעלולים להתפתח . יש לקחת ביופסיה

: בדיקות סקר ואוכלוסיה בסיכון גבוה PRהן בדיקת ACS -המלצות ה. סקר של אוכלוסיה כללית איננו אפקטיבי מבחינה כלכלית

50יש להציע קולונוסקופיה למטופלים מעל גיל . 40שנתית ובדיקת דם סמוי בצואה לאחר גיל ).למטופלים שאינם בסיכון גבוה(שנים 10מדי

סרטן קודם או כריתת פוליפ מגדילים את הסיכון ; יכון גבוה יש לבצע מעקב מתמידבחולים בסעם CDחולי ; שנים 10 -יותר מ UCחולים בסיכון גבוה הם חולים עם . 7לסרטן מטאכרוני עד פי

או חולים עם היסטוריה ; סרטן/חולים עם היסטוריה משפחתית של פוליפ; סטריקטורה . ההשגחה בחולים אלו כוללת קולונוסקופיות שנתיות. HNPCCאו FAPמשפחתית של

פוליפים במעי הגס

עם ( Pedunculatedהם יכולים להיות מסוג . פוליפים הם גידולים שפירים הבולטים לתוך הלומן

:מסווגים אותם לפי המראה ההיסטולוגי לקבוצות הבאות, בנוסף). שטוח( Sessileאו ) גבעול13. Tubular adenoma – כ עם גבעול"בד). 65-80%(שכיח ביותר הסוג ה . 14. Villous adenoma – 5-10% נוטים יותר לממאירות. כ שטוחים"בד. מהפוליפים . 15. Tubulovillous adenoma – 10-25% מהפוליפים .

מ "ס 1<בפוליפ . הסיכוי למצוא בפוליפ קרצינומה פולשנית תלוי בסוג ההיסטולוגי ובגודל הפוליפ . 50%מ הסיכוי הוא "ס 2בגודל מעל Villousבפוליפ מסוג ; 5% -הסיכוי הוא פחות מ

הימצאות פוליפ היא אינדיקציה . י קולונוסקופיה"כ ע"בד, הטיפול בפוליפים הוא הסרה

, פוליפים שטוחים הם קשים יותר להסרה אנדוסקופיה. לקולונוסקופיה מלאה ופוליפקטומי . ולעתים דרושה כריתה סגמנטרית לצורך הסרתם

המצב מוגדר קרצינומה , ברגע שתאים ממאירים פלשו מעבר למוסקולריס מוקוזה של הפוליפ

4ועד ) Carcinoma in situ( 0-מ, לסיווג ממאירות של פוליפ Haggitש "קיים סיווג ע. פולשניתפוליפ שטוח עם קרצינומה פולשנית ; )מוקוזה של דופן המעי-תאים ממאירים פולשים לסאב(

. 4לב תמיד נחשב בשפ סמנים פרוגנוסטיים "פ עומק החדירה וע"מידת האגרסיביות הטיפולית בפוליפים הללו היא ע

יש ובפוליפים שטוחים ברקטום במעורבות של כלי דם או לימפה, פחות ממוינתבקרצינומה ( ). והטיפול יהיה אגרסיבי יותרסיכון גדול יותר לגרורות

Y.B 84

סרטן הקולון

עם שכיחות מעט גדולה יותר בנשים של סרטן , טלניותו בגברים ובנשיםזהו הסרטן השלישי בקהסיכון עולה . 6%הסיכון לחלות במהלך החיים הוא . ומעט גדולה בגברים של סרטן רקטום, קולון

. 50משמעותית לאחר גיל

:קליניקהמתגלים גידולים רבים הם אסימפטומטיים ו. אקוטי של סרטן קולון תלוי במיקום הנגע-מצג סאב

כ "גידולים בקולון הימני לעתים גורמים המטוכזיה אולם בד. י קולונוסקופיה"באופן אקראי עגידולים בקולון השמאלי גורמים יותר כאבי בטן . הדימום הוא סמוי ומוביל לאנמיה ועייפות

מהחולים עם תסמינים אחרים 50%בערך . שינוי בהרגלי יציאות או המטוכזיה, עוויתייםאולם ירידת משקל כמעט תמיד איננה המניפסטציה היחידה של , ם על ירידת משקלמתלונני

CRC. , מצג חריף של סרטן בקולון השמאלי הוא חסימת מעי גס עם חוסר יכולת להעביר צואה או גזים

או , סרטן קולון מופיע כפרפורציה עם פריטוניטיס מקומי או דיפוזי, באופן נדיר. כאב בטן ונפיחותסימפטומים אלו יכולים להיות קשים . עם פנאמוטוריה או הפרשה נרתיקית צואתית כפיסטולה

.להבדלה מדיברטיקוליטיסגרד ומיימת או עם שיעול , כ אסימפטומטית אך יכולה להופיע עם צהבת"מחלה גרורתית היא בד

.והמופטיזיס

:פ מיקום הגידול"ניתן גם לחלק את הביטויים הקליניים עלרוב , החולה יציג שינוי בהרגלי יציאה - סרטן בקולון השמאלי הוא חוסם - קולון שמאלי .1

. עצירות שמחמירה תסמיניו, חום, סרטן הסיגמואיד יכול לחקות דיברטיקוליטיס ולהתבטא ככאב -סיגמואיד .2

. סרטן הסיגמואיד יכול גם ליצור פיסטולות בין הקולון לשלפוחית או לוגינה. חסימה -אם הגידול מתקדם ; עייפות ואנמיה, בקולון הימני מתבטא לרוב כמלנהסרטן - קולון ימני .3

. נקבל גם כאב בטן

:אבחנהיש לעשות כל ניסיון כדי להשיג , בדיקה גופנית או בדיקות סקר, ברגע שיש חשד על סמך אנמנזה

. )לפוליפ 30%- ו, 5%הסיכון הוא (ביופסיה של הנגע הראשוני ולשלול סרטן סינכרוני כדי להשיג ביופסיה –ויש לבצעה גם אחרי חוקן בריום (היא בדיקת הבחירה וסקופיה קולונ

בחולים עם תסמינים חסימתיים האבחנה היא על בסיס צילום בטן . )ולהסיר פוליפים סינכרוניים . החסימה ומיקום ריק וחומר ניגוד מסיס במים להערכת מידת

Staging קליני לקביעת גרורות מרוחקות כוללCXR ,כ גם "תפקודי כבד ובד CT או בטןMRI ;CT ובלוטות לימפה, אגן, שחלה, יכול לזהות גרורות בכבד וכן באדרנל .CEA הוא פקטור

staging - יש למדוד את רמתו לפני הניתוח כחלק מה. CRCפרוגנוסטי חשוב ומאפשר מעקב אחר ). 0-5רמות תקינות הן (

: טיפולהמהווים את המקור , Bacteroides –ו E.coliת החיידקים מורידה את כמו – הכנת מעי .1

נית כוללת משלשלים בנפח מתאים עם נפחים גדולים של נוזל אהכנה מכ. העיקרי לזיהום IVיש לתת אנטיביוטיקה רחבת טווח . אלטרנטיבה היא מתן תמיסת שטיפה איזוטונית. צלול

מרכזים , ניתאבנוסף להכנה מכ. 10% - לפחות מ 30% - בכדי להוריד את אחוז זיהומי הפצע ממסוימים מציעים אנטיביוטיקה פומית שלא נספגת עם נאומיצין או אריתרומיצין ביום לפני

.הניתוחאחרי חשיפת . הניתוח מתחיל עם אקספלורציה שכוללת את מישוש הכבד – טיפול ניתוחי .2

ן וכל מבנה סמוך את הקולו En blocיש לקשור את כלי הדם שלו ולכרות , הסגמנט המעורבגבול הפרפרט נבדק בחדר הניתוח בכדי לוודא שוליים . או כליה, רחם, שחלות, כולל מעי דק

יש להקפיד לכרות ). poorly differentiatedמ בגידולים שהם "ס 5(מ "ס 2נקיים של לפחות ובמקרים מסוימים כורתים גם גרורות , גם את המערכת הלימפטית הנלווית לקטע הנכרת

. יותכבדאם כריתה קורטיבית אינה אפשרית יש לבצע . י לפרוסקופיה"ניתן לבצע קולקטומי גם ע

.ואם זה לא ניתן לביצוע יש לבצע מעקף –כריתה פליאטיבית

Y.B 85

:הניתוחים הקיימיםקולון עולה ופלקסורה , לגידולים המערבים את הצקום - Right hemicolectomy .א

צקלי -מ פרוקסימלית לשסתום האיליו"ס 4-6 - כורתים את קטע המעי החל מ. הפטית .Middle colic artery ועד לאזור הקולון הרוחבי המקבל אספקת דם מהענף הימני של

. ההשקה נעשית בין האיליום הטרמינלי לקולון הרוחבימסירים את אזורי . לגידולים בקולון הרוחבי - Extended right hemicolectomy .ב

וההשקה נעשית בין האיליום הטרמינלי לקולון Rt + middle colic artery -אספקת ה .הפרוקסימלי שמאליה

כורתים את הקולון מהפלקסורה . לגידולים בקולון היורד - Left hemicolectomy .ג .הספלנית עד הצומת הרקטוסיגמואידית

לרוב נמנעים מהשקות עם הסיגמה . לגידולים בסיגמה - Sigmoidectomy .ד- מעורבותה במחלה דיברטיקולרית ואספקת הדם הבעייתית מההפרוקסימלית בשל

IMA . . כריתת כל המעי מהאיליום עד לרקטום והשקה ביניהם - Total/subtotal colectomy .ה

. הניתוח גורם לעלייה במספר היציאות בשל אבדן יכולת הספיגה והאגירה של המעי הגסולפעמים גידולים HNPCC, ניתוח זה מבוצע בחולים עם גידולים פרימאריים מרובים

. חוסמים בסיגמואיד

מבוצעים ללא הכנת מעי ובעלי שכיחות גבוהה יותר – )למשל עקב גידול חוסם( ניתוחי חירוםעקב סכנה (לא מבצעים השקה של קולון לקולון כעקרון , בניתוח חירום. של זיהום פצע

).מוגברת של דליפה מהשקהניתן לבצע קולקטומי ימנית עם השקה ראשונית )טוניטיסבטן נקייה ללא פרי( במקרי חסימה

כי אין הרחבה פרוקסימאלית ואין –מעי דק מותר לחבר למעי גס בניתוח חירום ( ללא הסתה . )עומס חיידקי גבוה במעי הדק

כריתה , כריתה עם קולוסטומי והרטמן: האופציות כוללות, כשמדובר בקולקטומי שמאלית Protective-כריתה עם השקה ראשונית ו, שקה ראשוניתעם שטיפה על השולחן וה

Ileostomy ,טוטלית עם -קולקטומי סאבIleosigmoidostomy ו– Colostomy עם כריתהבכל המקרים פרט לקולקטומי . מדורגת של הגידול בחולה לא יציב עם קולון מורחב מאוד

. רטן סינכרוניהקולון הפרוקסימלי חייב להיסקר לאחר הניתוח לס, טוטלית- סאב

. Stage IIIמגדילה שרידות ותקופה ללא מחלה בחולים עם –ובנטית 'כימותרפיה אדג .3י באוכלוסיה זו הוא שנוי ובנט'וטיפול אדג Stage IIכימותרפיה לא הראתה יתרון בחולים עם

כגון דגימה לא מספקת של –נהוג לטפל כשקיימים סמנים פרוגנוסטיים רעים (במחלוקת עם 5FUהטיפול הוא ). פרפורציה של מעי, גידול לא ממוין, T4שלב , בניתוחבלוטות

). FOLFOXפרוטוקול (אוקסליפלטין הטיפול הוא ) פליאטיבי או כריתת מוקד בודד בכבד או בריאה( לאחר ניתוח, IVגם בשלב

-ו) VEGFמעכב של ( Avastinגם תרופות חדשות כמו FOLFOXכימותרפי וכולל מלבד Erbitux ) מעכב שלEGFR .(

85%בהן מתרחשות , המעקב הוא חיוני בשנתיים הראשונות לאחר הניתוח – מעקב .4

ואז מדי שנה עד שאין עדות לפוליפים , שנה לאחר הניתוחקולונוסקופיה מומלצת . מהחזרות CEAיש לעקוב אחר . )כגון היסטוריה משפחתית(ס "אלא אם יש ג, 5yכ מדי "ואח –

בכדי לגלות PETולעתים בטן וחזה CTואם רמתו עולה יש לבצע 3mות כל הראשונ תייםבשנובנוסף בחולים אלה ) 6mכל 2-5בשנים ( 5yנמשיך את המעקב עד Stage IIבחולי ; הישנות

. השנים הראשונות 3- בטן וחזה מדי שנה ב CTנבצע

Y.B 86

Staging ופרוגנוזה: :TNMהיא לפי Staging -שיטת ה

1. Stage 0 – Carcinoma in situ . 2. Stage I מתייחס לגידול שלא מערב מוסקולריס )T1 ( או שמערב מוסקולריס)T2(

. 90%שנים היא 5 -והשרידות ל3. Stage II - סרוזה - עד לסאב גידול שחודר מוסקולריס)IIa ( או גידול שחודר לאיברים או

.75%היא שנים 5-ל השרידות; )IIb(מבנים סמוכים 4. Stage III ומתחלק ל בלוטות לימפה אזוריות 1-3ערב מ - IIIa )T1-2,N1( ,IIIb )T3-

4,N1 (ו- IIIc )4 שנים 5 -ל 50% היאשרידות ה). או יותר בלוטות אזוריות. 5. Stage VI הוא גידול עם גרורות מרוחקות )M1 (5% - שנים היא פחות מ 5 -והשרידות ל.

פתולוגיה מוצינוטית או של תאי , Poor differentiation: מאפיינים פרוגנוסטיים רעים כוללים

-גרעין אנאופלואידי ו, פרפורציה של מעי, חדירה לוורידים או חדירה פרינאורלית, טבעת חותםCEA מוגבר .

סרטן הרקטום

ולספינקטרים הוא סמוך לאגן : סרטן הרקטום שונה מסרטן המעי הגס בשל הבדלים אנטומיים

עובדה שגורמת –הוא סמוך למבנים ועצבים אורוגניטליים ; )ריתלכן כריתה נרחבת אינה אפש(. לאחוזים גבוהים של אימפוטנציה בגברים וכמו כן יש לו אספקת דם וניקוז לימפטי כפולים

. הגישה הניתוחית לאזור היא קשה יותר, בנוסף

, תסמינים אחרים כוללים הפרשת ריר; התסמין השכיח של סרטן הרקטום הוא המטוכזיה . טנזמוס ושינוי בהרגלי יציאות

:אבחנהאמצעי

חדירה מקומית , התכייבות, קיבוע, יכולה לתת מידע על גודל - בדיקה ידנית של הרקטום .1 . ומצב קשרי הלימפה

לקבלת רקמה מהגידול , קולונוסקופיה וביופסיה הם חיוניים להערכת המרחק מהקו המשונן .2 .ולשלילת גידולים סינכרוניים

כי מעריכה טוב יותר , מבוצעת גם בנוסף לקולונוסקופיה –גמואידוסקופיה קשיחה פרוקטוסי .3 . את מרחק הגידול המדויק מהספינקטרים

4. TRUS - יכול לעזור בקביעת עומק החדירה של הגידול והוא חלק אינטגרלי מה-Staging . 5. CT/MRI בדיקת . גןבדיקות אלו יכולות לתת מידע על חדירת הגידול לעצמות הא -של האגן

לעתים דרושה . אגן היא חיונית להערכת קיבוע הגידול למבנים גניטואורינריים סמוכים .ציסטוסקופיה בגברים מסוימים בכדי להעריך פלישה לפרוסטטה ולשלפוחית

לעתים ניתן ; CEA-בטן ו CXR ,CTי "ע, כמו בסרטן קולון –איתור גרורות מרוחקות .6 . PET-להיעזר גם ב

; מוגבלים למוסקולריס פרופריה 2Tנגעי ; מוקוזה-נגעים שמוגבלים למוקוזה ולתת הם T1נגעי הוא פחות מדויק TRUS. חודרים למבנים סמוכים 4Tחודרים את דופן הרקטום ונגעי 3Tנגעי

. 90%הוא מעל NPV-בגילוי מעורבות לימפטית מקומית אולם ה

:טיפולשוליים מספקים וליצור השקה רק אם יש להסיר את הסרטן עם –מטרת הטיפול הניתוחי

אם אחד מתנאים אלו לא . וספינקטרים אנאליים תקינים, היעדר מתח, אספקת דם טובה .יש להסיר את כל הרקטום והחולה יוותר עם קולוסטומי קבועה, ממומש

יש לסמן על גבי קיר הבטן את אתרי . הכנת המעי לניתוח זהה לזו שבסרטן הקולון –ניתוח .1 .יש לבצע גם שטיפה של הרקטום והכנתו. Loop ileostomy - מה או את אתרי ה הסטו

כריתת . במהלך הניתוח בטן החולה עוברת אקספלורציה באמצעות חתך בקו האמצע .מ של גבול דיסטאלי"ס 2הרקטום מתבצעת לכיוון דיסטאלי ויש להשאיר לפחות

:מצב החולה יש מספר אופציותמצב הספינקטרים ו, בגובה הגידולכתלות , בנקודה זו

Y.B 87

מבוצעת לגידולים שאינם יכולים להיכרת – Resection (Miles) Abdominoperineal .א

או במקרים בהם תפקוד הספינקטר פגוע או )נמוכים מדי( מ"ס 2עם גבול דיסטאלי של ועושים , )מ מפי הטבעת"ס 15(בניתוח מיילס כורתים את הרקטום כולו .מוטל בספק

, כורתים את הסיגמא מתוך הבטן -גישה אבדומינלית ופרינאלית משולבת זאת בתופרים את הרקטום מלמטה ומשאירים . ומושכים את הרקטום החוצה דרך הפרינאום

. את הסיגמא כקולוסטומי קבוע

גידולים (זהו ניתוח הבחירה כשמתאפשר מבחינה טכנית – Low anterior resection .ב Totalמבוצע בשיטת ניתוחה). מ ומעלה"ס 7-8בגובה – םשמאפשרים שוליים מספקי

Mesorectal Excision - מזהים עצבים וכלי דם ומנסים להוריד רק את המזו של, בעיקר בגברים(בעבר הייתה בעיה טכנית קשה לעשות אנסטמוזה בניתוח כזה .הרקטום

ע כולו מתוך ניתוח זה מתבצ. כיום עם המכשור החדש זה אפשרי –) להם יש אגן צר ).בגלל דיברטיקולים ואספקת דם פחות טובה(כ מסירים גם את הסיגמא "בד. הבטן

בשל אבדן יכולת ; Clustering(=לאחר הניתוח ייתכנו יציאות תדירות וקטנות יותר יש ( J pouchי יצירת אנסטמוזה בצורת "וניתן לפתור מצב זה ע, )ההכלה של הרקטום

, בחולים שמנים או עם אגן צר; )מ מהאנוס"ס 9-קטן מלזה ערך באנסטמוזה במרחק ). שבעייתי בהם( J pouchבמקום Coloplastyניתן לבצע

ספסיס או חוסר יציבות , פרוצדורת הרטמן מבוצעת אם יש חסימה טרום ניתוחיתכי האנסטמוזה Protective ileostomy/Colostomy גם כ מבצעים"בד .במהלך הניתוח

ני סגירה יש להדגים לפ(סגירה של אילאוסטומי היא ניתוח קטן ופשוט ; היא בסיכון גבוה ). לווידוא טונוס תקין PRולבצע עם חומר ניגו ופרוקטוסקופיה

). T2או T1(בגידול נמוך המוגבל לסאב מוקוזה או לשרירית בלבד – Local Excision .ג

המערב , מ"ס 4- ן מהתנאים לניתוח הם גידול קט. אנאלית-הניתוח מתבצע בגישה טרנסהגידול צריך להיות . מ מהאנוס"ס 6וממוקם עד , מהיקף דופן הרקטום 40%-פחות מ

ניתן לבצע הליך זה גם כפליאציה . ממוין היטב וללא חדירה וסקולרית או לימפטיתחובה לבצע מעקב בשל שיעורי , לאחר הסרת הגידול. בחולים בסיכון גבוה לניתוח נרחב

. T2רוב הקלינאים לא מבצעים פרוצדורה זו בשלב ). T1-ב 8%(ת הישנות גבוהים יחסי

:סיבוכי הניתוח .מהגברים 50% –מופיעה ב – אימפוטנציה .אהסימנים . לאחר הניתוח 4-7כ בימים "בד, מהחולים 20% -מתרחשת ב – דליפה מהשקה .ב

ו סימנים אל –וכאב בטן , תפוקת נקזים גבוהה, לויקוציטוזיס, חום: המחשידים הםומנוחת מעי הם IVכ מתן אנטיביוטיקה "בד. CT-דורשים בדיקה פיזיקלית מעמיקה ו

.אולם לפרוטומיה והסטת צואה דרושים בדליפות גדולות, מספקיםי "ניתן לטפל ע. יכול להופיע בזמן הניתוח – Massive presacral venous bleeding .ג

Packing.

שנים 5 -טיפול זה כי השרידות הכוללת ל תתל יש – )קרינה+ ' כימו( ובנטי'אדגנאוטיפול .2ובנטי כולל כימותרפיה 'טיפול נאואדג; 20-30%וההישנות המקומית היא 50%היא רק

)FOLFOX ( עושה , הוא מקטין את הגידול –והקרנותDown staging שלו ויכול להפוךהטיפול ). קבועוכך ניתן להימנע מקולוסטומי ( Anterior resectionניתוח מיילס לניתוח

. ובנטי גם מקטין הישנות מקומית של הגידול ומשפר שרידות'הנאואדגבניגוד לקרצינומה של (ובנטי 'טיפול נאואדגנותנים –בחולים שיכולים לעבור זאת , לכן

). IIbובנטי ניתן רק משלב 'והטיפול האדג, ובנטי'שם אין טיפול נאואדג, הקולון

Y.B 88

יותרקטאל- פתולוגיות אנו

)סדק(פיסורה

שלשול הואהכי שכיח הגורם הסיבות לא תמיד ידועות אך . כפצע קטן הכ מתחיל"בדפיסורה . ומניפולציות של יחסי מין יםיאטרוגניגורמים יש גם . קשה או יציאה חד פעמית קשה

קלאסי הוא כאב עד כדי הגעה ההקליני הביטוי . יכול לסגת או להפוך לכרוני התהליך החריף הוא -הכאב האופייני מופיע עם יציאה או זמן קצר אחריה . לעתים הכאב הוא יותר כרוני ;למיון

לעתים יש גם . 'צריבה וכו, תיתכן הרגשת שריפה - בנוסף . נמשך שעות ונובע מהתכווצות שרירים ). בודדות תטיפו(כ קטן "ואז הוא בד -דימום

. בעור ושוליים מורמים Skin tagיש -הגנה והגוף מפתח , במחלה כרונית סיבי השריר נחשפיםכשזה לא במקום קלאסי יש לחפש ; )שכיח יותר מאחור(בקו האמצע מצויהפיסורה הקלאסית ה

.סיבות אחרות

הלחצים במנוחה בחולי פיסורה הם מוגברים ( התכווצות השריר הואהבסיס לכאב ולכרוניזציה -כל הטיפול לכן . אכול כי הם מפחדים מיציאותחולים מסוימים מפסיקים ל; )מהנורמה 2עד פי

למשל -הוסבת סיבים מסוג פסיליום ( סידור וריכוך היציאותהטיפול הוא . ממוקד בספינקטר . טיפול מקומי נגד כאבבנוסף מסככים את היציאה עם שמן פרפין ונותנים ). התכשיר קונסיל

: דרגות 3- ב - הנדבך הבא זה הקלה על השריר ל של כאבי "ניטרוגליצרין על צורותיו אך הוא גרם לתבעבר השתמשו ב – יר חלקמרחיבי שר .1

י משחה מספר פעמים "ע - Nifedipine השכיח הוא(משתמשים בחוסמי סידן כיום; ראשיישבר מעגל - אם הרלקסציה היא מספקת אז יחלפו הכאבים והפיסורה תתרפא ). ביום

י ריכוך יציאות"הסיכויים להצלחת ריפוי ע. זה לוקח כששה שבועות עד לריפוי. הקסמים .הסיכוי עולה לשני שלישים -עם ניפדיפין . אחוז 50-הוא כבלבד

. 80-85%מעלה סיכוי הצלחה עד לכדי ; חודשים 6עד יעיל -לשיתוק השריר בוטוקסהזרקת .2 . בוטוקס הוא יקר ולא מוכר בסל

. כך לשבור את מעגל הקסמיםשמכוון לבתק את השריר ו ניתוח - הטיפול האולטימטיבי .3ואז יש בריחת " חור מנעול"כי מתקבלת דפורמציה בשם Midline -הניתוח נעשה בצד ולא ב

לכן - לפתח אי ספיקה של ספינקטר בגיל מבוגר , בנשים בעיקר ,סכנה קיימת. צואה . י צריבת הפצע"האירופאים הם יותר שמרניים וחוזרים לטיפול ע

הניתוח הוא טיפול למחלה ). רצוי מקומית(קומית או כללית הניתוח מתבצע בהרדמה מקודם כל מטפלים שמרנית כדי לתת סיכוי לריפוי בלי ניתוח -במחלה אקוטית . כרונית

. מנע מניתוחימהמקרים ניתן לה 50%- ב; מנע מסיבוכי ניתוחיולה - וד שליטה לניתוח יש סיבוך של איב. חיתוך סגור או פתוחטכניקה של ניתן לבצע ניתוח ב

. כ זה מסתדר תוך חודשים"בד -בעיקר הכתמת תחתונים קלה ובריחת גזים

טחורים

וורידית , מדובר ברשת כלי דם. רקמה טחורית היא רקמה טבעית ופונקציונלית באזור פי הטבעתולכן הם יכולים להתנפח כשעולה לחץ תוך - בתוך רקמת חיבור דלילה , ענפה ומשגשגת, ועורקית

יד גורם לשגשוג יתר של לחץ יתר מתמ). ואז הם עוזרים באיטום פי הטבעת מבריחת צואה( בטניוהגירוי העיקרי הוא - )גת עם סילוק הגירוי להתפתחותםסטחורים גם יכולים ל(רקמה זו

התופעות 2 –טחורים מוגדלים שגורמת להתפתחות, התאמצות מתמדת בזמן היציאותטחורים – )מדובר על טחורים פנימיים(דימום צניחה החוצה ו הפתולוגיות העיקריות שלהם הן

. לא נוגעים -בחולה שהוא לא סימפטומטי .פנימיים אינם גורמים לכאב טחוריםה 2בדרגה .יש דימום בלבד – 1בדרגה ; 4עד 1 -מחולקים למספר דרגות הטחורים

ר חזיר את הטחור לאחצריך לההחולה - 3דרגה ב. לאחר יציאה ספונטאנית חוזרים חזרהכשהטחור בחוץ זה יוצר . כי יש לטחור גם שורש חיצוני, לא ניתן להחזיר - 4דרגה ב. היציאה

. תחושת חוסר נוחות וכאב -הדימום הקלאסי של טחורים זה דימום משפריץ בצבע אדום בהיר . נטפל -בחולה סימפטומטי בדרגות . ץ מושך אלמנטים של עורהחלק שיושב בחו -הכאב נגרם מנפיחות . שממלא את האסלה

. טחור שמוחזר פנימה אינו כואב. הטחור כבר כואב אם לא מחזירים אותו 2-3גם . ואז מופיע גוש נוקשה באזור פי הטבעת -שעובר תרומבוזה נימה שכן כואב זה טחור חיצו

.צניחה של מערכת טחורים יכולה לכאוב

Y.B 89

שמן פרפין ושיפור התנהגותי של הרגלי , ת לריכוך צואהמלבד תרופו(טיפולים שמרניים רדיקליים טיפול אמריקאי ( וקשירה) טיפול אנגלי(לבסיס הטחור הזרקת חומר סקלרוזנטיכוללים ) יציאות

חונקים את הטחור עם גומיה ועם הזמן -מכשיר מיוחד שמבוסס על מכשיר לעיקור פרים - . הרדמה ללאהטיפולים מתבצעים ). הטחור נמק ונעלם

אחת משמאל - סיות אתחנות קל 3-כריתה של מערכת הטחורים ב - ניתוחהטיפול הרדיקלי הוא אחרי הניתוח יש .LIGASURE -לניתוח הכריתה יש אופציות של דיאתרמיה ו. ושתיים מימין

, דימום, )10-50%(סיבוכי הניתוח הם עצירת שתן . כאבים עזים ולכן ניתוח הוא מוצא אחרון . בספינקטר וסטנוזיס אנאלי פגיעה, זיהום

שם (שיטה שמבוססת על טיפול מעל הטחור - PPHכיום יש פרוצדורות כירורגיות חדשות כמו בניתוח זה מכניסים סטפלר שכורת את רקמת החיבור העוטפת את -) אין קצות עצבים של כאב

ואז בגלל , יתוחנוצר קו סיכות סירקולרי שהוא צלקת הנ - ) עם החלק העליון של הטחור(הטחור . המערכת הטחורית נמשכת פנימה -קיצור הרקמה

) י חיישן דופלר"ע(קיימת פרוצדורה נוספת בה תופסים את העורקיקים המזינים את הטחור גם . לי יחסית לכאב של כריתהאהכאב הוא מינימ; HALזה נקרא - י תפרים "וקושרים אותם ע

. זה חולף בהמשך; מוסשל לחץ ותנז תחושהנוצרת PPH-וגם ב HAL-ב .הסיבוכים האפשריים של טחורים הם אנמיה בלבד

ומחלה פילונידלית פיסטולה

ואם צינור , הקריפטה של מורגני מפרישה חומר מסכך. אנאלי-לאבצס פארא פיסטולה היא הגורם

כל פיסטולה מקורה באבצס . מקבלים פצע קטן שיכול להפוך לפיסטולה ולאבצס -הבלוטה נסתם לכן חומר יעבור בפיסטולה כלפי - אזור הבלוטה הוא אזור של לחץ מוגבר . ן שהתנקז החוצהקט

:ם של פיסטולותיש סוגים שוני. חוץ וזה מה שמשאיר אותה פתוחה .השכיחה ביותר באזור הפריאנאלי – ספינקטרית- אינטר פיסטולה .אכך –קטר החיצוני הפיסטולה חודרת לספינ; מהמקרים 10%- ב - ספינקטרית-טרנס פיסטולה .ב

. שהאבצס הפריאנאלי יהיה רחוק יותר, Levator ani -אבצס זה יושב על ה – )נגרם מנזק יאטרוגני(ספינקטרית -סופרהפיסטולה .ג

–מתקבלת מחלה קשה בשם פּורניה –והוא יכול להתפשט ולחלחל לפסיות של רצפת האגן ). תמותה 50%(של רצפת האגן Ischemic necrotizing fasciitisזהו

הפתולוגיה לא ; מהפיסטולות 2-5% –) פיסטולה לא אנטומית( Extra glandular fistula .דבמקרה ; או מקרצינומה של הרקטום IBDאלא מכיב רקטאלי עמוק של , מתחילה מהבלוטה

. זה הפתרון הכירורגי הוא הפתרון של המחלה הבסיסית

הטיפול ; פתח חיצוני פתוח שמפריש כל הזמן ויש, שלא נסגרת -אבצס מנקזים ואז נשארת תעלה יש להגדיר את ; )אלא אם זו מחלת כרון(ל תרופתי המוחלט הוא ניתוחי בלבד ואין טיפו

ולא מהחוץ (ואז הכנסת זונדה מהפתח הפנימי החוצה , י איתור הפתח הפנימי"רצוי ע -הפיסטולה . קטומיהטיפול הוא פיסטולוטומי או פיסטול. ופיסטולוטומיה) פנימה

- הולכים לטיפול שמרני יותר , )TSFבפיסטולה ( בריחת צואהפגיעה בספינקטר ואם יש איום של , כך הפיסטולה נשארת פתוחה. שיכול להיות חותך או מנקז -אחת הדרכים היא להעביר סטון

) עדיף משי(סטון חותך הוא חוט ניילון או משי . לית ולא נוצרים אבצסיםאההפרשה היא מיניממשאירים את CDמחלת ב). החוט יוצר צלקת מאחוריו(יוצר חיכוך מתמיד ותגובה סקלרוטית ש

. כי המחלה תחזור במקומות אחרים אם נוציא אותו - הסטון לטווח ארוך ). חוק גודזול(הפיסטולה היא קדמית וישרה -אם הפתח החיצון הוא לפני קו המשווה

אחת התיאוריות - ה זו אין הסבר אתיולוגי טוב למחל. מחלה נוספת היא מחלה פילונידלית

הזקיק יכול להזדהם עד כדי כך . מתייחסת לבעיה בזקיק שערה באזור קו האמצע של עצם הזנבהאם -לא ברור מה הביצה ומה התרנגולת (שבסוף נוצר סינוס שמוביל לכיס שמכיל שערות

כיום . ת החורים ויצירת פלאפהטיפול הקלאסי הוא כריתת מערכ). השערה גרמה לכיס או להפךכורתים בצורה מינימלית רק את התעלה ולא עושים - עושים זאת בצורה פחות אגרסיבית

קודחים - זה מבוצע בהרדמה מקומית והמכשיר הוא כמו מכשיר שמוציא ליבת תפוח . חתכים . מנקים את החור והחור נסגר לבד. לעומק עד הפסיה ומוציאים גליל

. מים לא חובה לנתחאם אין סימפטו

Y.B 90

נגעים שפירים של השד

Breast cysts

מגודל מיקרוסקופי ועד חללים (בגודל משתנה , אלה הם חללים מלאים בנוזל ומוקפים באפיתלי "ואישור האבחנה הוא ע, כ בבדיקה גופנית"ציסטות מתגלות בד). ק נוזל"סמ 30או 20המכילים

US אוFNA .מהן הן מרובות או חוזרות 50%- ו, נשים 14-מ 1-ציסטות מתפתחות ב . גדילתן המהירה , ציסטות מושפעות מהורמוני שחלה וזה מסביר את הופעתן במהלך המחזור

ציסטות ; 25ונדיר שמתחת לגיל , 35רוב הנשים הן מעל גיל . והרגרסיה שלהן עם השלמת הווסתי "מבוגרת יותר מוסברת עהופעת ציסטה באישה . הן גידולים של נשים בסוף שנות הפוריות

. HRT-שימוש ב . ס להתפתחות סרטן שד"ציסטות אינן מהוות ג. קרצינומה בתוך ציסטה היא מאוד נדירה

אם המסה . שאיבת מחט היא גם אבחנתית וגם טיפולית: הניהול של ציסטה נימושה הוא פשוטלשלוח את הנוזל ואין צורך , ניתן להשליך את נוזל הציסטה, נעלמת לגמרי לאחר השאיבה

ואם הציסטה , יש לשלוח נוזל לציטולוגיה רק אם נותרת מסה לאחר האספירציה. לציטולוגיהיש להסיר , אם הציטולוגיה חשודה או הציסטה חוזרת מספר רב של פעמים. חוזרת יותר מפעמיים

. את הציסטה כירורגית

Fibroadenoma

אחרי (זהו הגידול הסולידי השני בשכיחותו בשד . זהו גידול שפיר המכיל מרכיבי משתית ואפיתלפיברואדנומה מופיעה בנערות ונשים , בניגוד לציסטה. 30והראשון בשכיחותו לפני גיל ) קרצינומה

. 40נדיר שהן מופיעות אחרי גיל . צעירות במהלך שנות הפוריות המוקדמותלא FNA-ב. חודשי מעקב הביטוי הקליני הוא גידול נוקשה וסולידי שיכול לגדול במשך מספר

. עוזר בהבדלה מציסטה USגם . בניגוד לציסטה, מצליחים לשאוב נוזלאולם רכיב האפיתל יכול לעבור התמרה ממאירה כמו כל , לפיברואדנומה אין פוטנציאל ממאיר

. סרטן בתוך פיברואדנומה שהתגלתה לאחרונה הוא נדיר. אפיתל אחר בשדכ מבצעים "בד –של כל מסה סולידית לא מוסברת בשד הטיפול בפיברואדנומה הוא זה

Excisional biopsy וכיום , אולם מגמת הטיפול משתנה; להוצאת הגידול ואישור האבחנה. מנתחים רבים ממליצים לא לגעת בנשים בשנות העשרה או העשרים עם נגע אופייני בבדיקה

ניתן –דנומה והגידול אופייני ואם האבחנה היא פיברוא Core biopsyגישה חלופית היא לבצע . להשאירו בשד

ועם הסרה מינימלית של ) דרך הפטמה(יש להסירו בצורה קוסמטית , אם צריך להסיר את הנגע . וניתן להסתמך על המראה המקרוסקופי, אין צורך בחתך קפוא; רקמת שד סביב הגידול

Giant fibroadenoma – אופייני ; מ"ס 5כ מעל "בד ,פיברואדנומה גדולה באופן לא אופייני

. שמופיע בנשים מתבגרותJuvenile fibroadenoma – מבחינה ; פיברואדנומה גדולה המופיעה במתבגרות ונשים צעירות

. היסטולוגית היא יותר צלולרית מפיברואדנומה רגילהיש באבחנה המבדלת. הסרה כירורגית היא תמיד מרפאת. ל יכולים להיות חופפים"המושגים הנ 2

Benign Phylodes tumor .

and infections Breast abscess

הטיפול . והוא יכול להיות חוזר וקשה לטיפול Subareolar - אבצס בשד מופיע באופן נפוץ באזור הובזיהומים חמורים יותר , ב רחבת טווח"יש להשתמש בא; באבצס חריף הוא שמרני ככל האפשר

ניתן . יש לבצע חתך קטן לניקוז, ב"הליך אינו משתפר עם אאם הת. IVב "יש לאשפז ולטפל באומובילה לזיהום , הישנות היא נפוצה. אם כי היא לא תמיד יעילה, י מחט"לנסות גם שאיבה ע

. כרוני עם יצירת פיסטולההאתיולוגיה הוא . מסטיטיס היא צלוליטיס של רקמת שד שיכולה גם לכלול שטח גדול של השד

לעתים מסטיטיס מערבת אזורים של מחלה . ל בצינורות תחת הפטמהזיהום עולה שמתחייש . ורגישות למגע, כאב, מסטיטיס מתבטאת כאודם של העור. ציסטית ויכולה להיות סטרילית

. מסטיטיס לעתים קרובות היא סיבוך של הנקה. הרמה של העור ופרנכימת השד המעורביםחשוב לעקוב . ב רחבה"ואם זה לא עוזר נותנים א )שאיבת השד, קרח, חימום(הטיפול הוא שמרני

. Inflammatory carcinomaיש DD-כי ב, ולוודא רזולוציה מלאה

Y.B 91

סרטן השד

גורמי הסיכון קשורים לגורמים גנטיים . סרטן השד הוא הסרטן השכיח בנשים ברחבי העולםופקטורים ) ןלאסטרוגן ופרוגסטרו(חשיפה הורמונלית , )היסטוריה משפחתית של סרטן שד(

). קודם ADH ,ALH ,LCIS ,DCISכגון – של רקמת הביופסיה(פתולוגיים 80%שמהווה מעל , Ductal carcinomaהסוג הכי שכיח הוא –יש סוגים שונים של סרטן שד

:לא ממאירים של השד נגעיםישנם גם .מהמקרים1. Fibrocystic breast change (FBC) – ויכול , פתולוגיים מצב שכיח שכולל מספר מצבים

יש לבדוק שוב את . הפרשה פטמתית או ממוגרפיה לא תקינה, גוש בשד, להתבטא בכאב שדמסה ). ולעתים הגוש קטן בגודלו(אז ההורמונים נמצאים בשפל , של המחזור 10הגוש ביום

). ביופסיה(פרסיסטנטית צריכה לעבור בירור נוסף 2. Breast cysts – ניתן לבצע . כמסה חלקה מוגדרת היטב במישוש או, מופיעים כמסה רגישה

ציסטות שמתגלות בממוגרפיה ניתן לאשר . אספירציה במקרים של ציסטות סימפטומטיות. וניתן להשגיח עליהן ללא בירור נוסף אם הן אסימפטומטיות – US-כציסטות פשוטות ב

. יש לכרות – דםשחוזרות לאחר אספירציה או שיש בהן , ציסטות שקשורות למסה סולידית3. Fibroadenoma – מסות אלה מתרחבות . 30המסה השכיחה ביותר בנשים מתחת לגיל

יש לה גבולות ברורים US-בממוגרפיה וב. נוקשה ומובילית, זוהי מסה חלקה. במהלך היריון . מ יש לכרות"ס 2- מסה גדולה יותר מ. ועגולים

:קליניקה

, כאב ורגישות, מסה חדשה בשד, רפיה לא תקינהכ החולות פונות לעזרה רפואית עקב ממוג"בד . הפרשת פטמה או שינויים בעור

:אבחנה

:אנמנזה .1 .כאב קשור או שינויי עור, שינוי בגודל,הגוש/משך התסמינים .א .קשר להיריון או למחזור החודשי .ב . טראומה קודמת .ג ). ונהגיל בלידה ראש(לידות , מחזור ראשון ואחרון – אנמנזה גניקולוגית רלוונטית .ד .ם קודמים בשד או ביופסיות קודמותאנמנזה של גושי .ה .HRT-ו OCP -היסטוריה של שימוש ב .ו ). כולל קירבה וגיל תחלואה(גידולי שד וגידולים גניקולוגיים היסטוריה משפחתית של .ז

כ עם ידיים "ואח, יש לבדוק את החולה כשהיא זקופה עם ידיים רפויות – בדיקה פיסיקלית .2רטרקציה של ( דפורמציות, יש לשים לב לסימטריה -ה מתחילה בהסתכלות הבדיק. מורמות

. וצלקות של אתרי ביופסיה קודמים, )עור תפוז, בצקת או אודם(שינויי עור , )פיטמה למשל . יש לבחון גם את הפטמה. רטרקציות בעור הן בולטות יותר כשידי החולה מורמות

, ניידות, גודל, )רביע חיצוני עליון –שכיח הכי (מיקום –אחר כך בודקים את הגוש עצמו ולבסוף בודקים בלוטות אקסילריות , אחר כך יש לבדוק את החולה גם בשכיבה. מרקם

. במהלך הבדיקה בודקים גם את השד השני והאקסילה השנייה. קלביקולריות- וסופרה :הדמיהאמצעי .3

לצורך אפיון – גושוגם בבירור של ( מבוצעת בחולה האסימפטומטי כסקר –ממוגרפיה .אאחת לשנה מעל כסקר ההמלצה היא לבצע . )גם בשד השני, הגוש וחיפוש מוקדים נוספים

צריך לעבור הערכה , כל נגע חשוד שמתגלה -) BRCAבהיסטוריה של 25מעל גיל ( 40גיל . ציסטות ועוד, Radial scar ,Fat necrosisממצאים שפירים בממוגרפיה כוללים . נוספת

, על פני השטח Spikesעם מסות, גוש סמיך מאודחשודים בממאירות הם ממצאים . ועיוות ארכיטקטוני, צברים של מיקרוקלציפיקציות בקווים ישרים

. הממוגרפיה משמשת גם להנחיית ביופסיה –כשהגוש לא נמוש בעיקר יכול US. ממוגרפיה/משמש להמשך הערכה של ממצא בבדיקה פיסיקלית – US .ב

יכול US. הממצא הוא סולידי או ציסטי וכן להגדיר טוב יותר גודל ומרקם לאבחן האםבהן , בעיקר בחולות צעירות, 90%להגדיל את הרגישות לגילוי ממצא שפיר למעל

. USניתן לוותר על – FNAאם עשינו . לממוגרפיה יש רגישות קטנה יותר ). ניסיוני( MRI .ג

Y.B 92

:אמצעי ביופסיה .4לא הוא ; נותן ציטולוגיה בלבד FNA. 90%רגישות מעל פרוצדורת משרד עם – FNA .א

, בכל מקרה של גידול סרטני. הגידול או מידת האינבסיבליות שלו Gradeנותן מידע על . כמעט לא בשימוש כיום FNAלכן –אנו זקוקים גם ככה לבדיקה פתולוגית

FNA ואז –לול בציסטה פשוטה נראה נוזל צ(יכול לאבחן ציסטה באופן מיידי במשרד. נוזל דמי או עכור מחשיד לממאירות ומחייב ביצוע ביופסיה; וזהו יתרונו) האישה בריאה

. יש לשלוח את האישה לממוגרפיה וביופסיה FNAלאחר ביצוע , בכל מקרה חשוד, בדיקה זו מספקת יותר רקמה. או שיטות אחרות Tru-cutעם מכשיר – Core biopsy .ב

. זוהי הבדיקה הנפוצה כיום. ופרופיל קולטנים של הגידול, חדירה, Gradeוניתן לקבוע . נלך לביופסיה כירורגית –כשהבדיקה אינה אינפורמטיבית

. לבד כפרוצדורת משרד True cutניתן לבצע , במקרה של גוש נמושכותש את אזור , )בהרדמה מקומית(מכשיר שמגיע לגוש תחת ממוגרפיה –ממוטומיה .ג

. Suctionהגוש ושואב אותו עם . בחדר ניתוח תחת הרדמה מקומית כירורגית של הגוש כריתה – Excisional biopsy .ד

. כיום זה כבר לא מבוצענשתמש בשיטה זו . הסרת שבב רקמה ממסת שד שניתנת למישוש – Incisional biopsy .ה

. כששיטות קודמות נכשלו, במסה שדורשת הערכת ממאירותזאת כדי –) FNAי "ע( לא גם בלוטות מוגדלות וגושים אחריםא, יש לדגום לא רק את הגוש***

. וכדי לדעת בעת הניתוח האם האישה הגיבה לטיפול, לדעת מה יש בבלוטות לפני הטיפול

Staging ) מתבצע לפי שיטתTNM:( :Tדירוג .1

.התאים עטופים בממברנה בזלית; כל התאים הם בתוך הדוקטוס - )Tis )In situ .א ). מ"ס 2עד ( c -ו) מ"ס 1עד ( b, )מ"ס 0.5עד ( a - יש תת חלוקה ל .מ"ס 2עד - T1 .ב .מ"ס 5ועד 2-מ - T2 .ג . מ"ס 5מעל - T3 .דזה - Inflammatory carcinoma –או , יםאינטרקוסטל, עור -פריצה לאיבר סמוך - T4 .ה

כל הניקוז הלימפטי מלא תאי סרטן ויש מראה דלקתי ובצקתי בו סרטן מאוד אלים . מחלה קשהזו - 30%- אחוזי ההיארעות הם כ .בולט

:Nדירוג .2 ).חיובי בביופסיה Int. mammaryאו /בלוטות מעורבות ו 1-3(בבית השחי גרורות - N1 .א ). חיובי קלינית Int. mammaryאו , בלוטות 4-9( גרורות מסיביות בבית השחי - N2 .ב . Int. mammary-בלוטות או שילוב גרורות באקסילה ו 10מעל גרורות ב - N3 .ג

, סרטן שד שולח גרורות לבלוטות באקסילה. הוכחה לגרורה מרוחקת - M1יש רק - M דירוג .3 .מוח ולמעשה כל מקום, ריאות, כבד, עצמות

מתבסס קליני Staging. והבלוטות הוא קליני ואחרי הניתוח מתקנים לפי הפתולוגיה Staging-ה

אם הגוש )CT( אין צורך בבירור סיסטמי. ה גופניתבדיקו US/ממוגרפיהבגידול הגודל מדידת עלכלומר הכירורגים לא ; תא אפסייכי אז ההסתברות לגרורות שניתן לאבחן בהדמיה ה -קטן

. הקליני Staging - מעבר ל II-ו Iבשלבים Stagingעושים , כבד(כן עושים בירור מטסטטי ) מ"ס 5- למשל גוש גדול מ –ומעלה Stage III(במחלה מתקדמת

. CTי "ע )ריאות, עצמות

Metastases Nodes Tumor Stage M0 N0 Tis 0 M0 N0 T1 I M0 N0 עדT3 II M0 N1 עדT2 M0 עדN2 עדT3 III M0 any T4 M0 N3 any M1 any any IV

Y.B 93

עקרונות הטיפול בסרטן שד

:טיפול ניתוחי1. Radical mastectomy – י הלסטד בסוף המאה התשע "עהומצא (בקושי מבוצע כיום

שרירי הפקטורליס ובלוטות לימפה אזוריות לאורך , בניתוח זה מסירים את השד ).עשרהניתוח זה עלול לדרוש שתל ). ש הלסטד"ע(הוריד האקסילרי עד לרצועה הקוסטוקלביקולרית

י "ניתן להשיג ריפוי ע. Muscle flaps -שחזור אינו אפשרי אלא אם כן משתמשים ב. עור . בעיקר כשהבלוטות שליליות, ניתוח זה

.עיוות קוסמטי ועוד, לימפאדמה של היד -זה ניתוח עם מורבידיות רבה 2. Modified radical mastectomy – שכולל , החלו לעבור לניתוח זה 70-באמצע שנות ה

. כולל הפטמה והאראולה והסרת כמות משתנה של עור כתלות בגידול, הסרת כל רקמת השדההבדל מהניתוח . Level I and level IIאו , Level I - כן מסירים בלוטות אקסילריות מכמו

. ר ודיסקציה של פחות בלוטות לימפה'הרדיקלי הוא שימור הפקטורליס מייגו . MRMהניתוח הוא בעצם –כשמבצעים מסטקטומי של שד , כיום

. ניתן גם הקרנות לאחר הניתוח, ומעלה T3בשלב 3. Wide local excision ) נקרא גםPartial mastectomy ,Segmentectomy ,Lumpectomy (

הוא ניתוח מקומי Quadrantectomy. הסרת הגידול עם שוליים פרנכימטיים בריאים – . מ ועור שמכסה את הגידול"ס 1-2עם הסרת שוליים בריאים של , אגרסיבי יותר

לכל השד ולעתים פוסטאופרטיבית ותמיד יכלול קרינהניתוח זה הוא חלק מגישה סיסטמית . )הקרינה אמורה להרוס מיקרוגרורות( בוסט נוסף של קרינה למיטת הגידול

5%יש סיכון של ( למפקטומיל MRM בהמשך בוצעו עבודות גדולות שהראו שרידות זהה בין ). חזרה מקומית בלמפקטומי ללא הקרנות 30%; חזרה מקומית בשניהם

מניעת –להסיר בלוטות איפסילטרליות משתי סיבות עיקריות בנוסף להסרה המקומית ישזוהי ( Stagingויצירת דיוק בקביעת )בעיקר כשהבלוטות נגועות( הישנות באותן בלוטות

שהובילו לכניסת טכניקת בלוטת (הסיבוכים של דיסקציה אקסילרית ). הסיבה העיקרית . לימפאנגיוסרקומה, פאדמהלימ, )Long thoracic nerve(הם פגיעות עצביות ) הזקיף

את בלוטת הזקיף –הולכת ונכנסת בהדרגה ) SLNB(כיום הטכניקה של הסרת בלוטת הזקיף על שולחן או הזרקת חומר צבע/ו) עדיף( בבוקר הניתוח מר רדיואקטיביוי הזרקת ח"מגלים עקיף בלוטת ז. )אם הגוש אינו נמוש(ההזרקה מתבצעת מעל הגוש או לאותו רביע ; הניתוח

במרבית ניתוחי שימור . )לאקסילה או לקרינה(לדיסקציה אקסילרית חיובית היא אינדיקציה מידת הדיסקציה זהה לזו שבניתוח ; דיסקציה אקסילרית נעשית דרך חתך ניתוחי נפרד, השד

MRM . וכשיש בלוטות , ובנטי'אחרי טיפול נאואדג, מ"ס 5בלוטת זקיף לא עושים בגוש מעלכי (מהמקרים בלוטת הזקיף לא מייצגת את המצב בבית השחי 3%-ב. שותאקסיאליות נימו

היא לא תקבל את , אם לחולה יש בלוטת זקיף נקייה ואקסילה נגועה –) אנטומי Skippingיש . בלוטות זקיף שיש לדגום 3או 2לעתים קיימות . הטיפול הדרוש לה וזהו גזר דין מוות

יש לבצע ניתוח נוסף ולהשיג גבול נקי על , בי לגידולאם בניתוח מתגלה גבול היסטולוגי חיוכי זו לא בדיקה מהימנה –חתך קפוא של גידול לא מתבצע בניתוחי שד .מנת לשמר את השד

.נלך לכיוון של מסטקטומי -אם השוליים נגועים מכל הכיוונים ; בשדC/I לניתוח משמר שד:

או ניסיונות כושלים , )מ בערך"ס 4הגבול הוא (יא בבטחה גידול גדול שלא ניתן להוצ .א . להגיע לשוליים שליליים בניתוחים חוזרים

–) מחלה מולטיצנטרית(או יותר גידולים ראשוניים של השד ברבעים שונים של השד 2 .ב . טיפול הבחירה הוא כריתת השד

.קרצינומה אינפלמטורית .גרקמת חיבור מחלות ,מחלה נוירולוגית שמונעת זאת - קונטרה אינדיקציה לקרינה .ד

אישה שלא מתאימה סוציאלית לקבל , אישה שלא רוצה קרינה ,היריון, )סקלרודרמה( ).מבחינת היענות ויכולת להגיע לטיפול(קרינה

. אישה שלא מעוניינת בשימור שד .היש שאלה האם לעשות שחזור מיידי . תמיד ניתוח גדול ולעתים יותר מניתוח אחד - שחזור שד .4

.או מאוחר יותר

Y.B 94

:לאחר ניתוח ובנטי'טיפול אדג. או מעכבי ארומטז SERM-זה מאפשר טיפול ב - כשלאישה יש רצפטורים חיוביים לאסטרוגן

קולטן - זהו מדד פרוגנוסטי , עה על טיפולמלבד השפ. הבדיקה עצמה היא אימונוהיסטוכימיתות לאסטרוגן ולות הן שלילירוב הנשים הצעירות הח. מהלך טוב יותר מצייןחיובי לאסטרוגן

כל ב, כיום .רוב החולות הפוסט מנופאוזליות הן חיוביות לרצפטור לאסטרוגןבעוד , רצפטור . 5yמומלץ טיפול בטמוקסיפן למשך , נשים עם רצפטורים חיוביים לאסטרוגן או פרוגסטרוןה

HER2 ברצפטור ; ממקרי אדנוקרצינומה של השד 30%-שמופיע ב זה קולטן עם ליגנד לא ידוע . וזהו גם מדד פרוגנוסטי רע) נוגדן הומני(ובי ניתן לטפל בהרצפטין חי

. אימוני או שניהם יחד/טיפול הורמונלי, ובנטי לאחר הניתוח כולל כימותרפיה במשלב'טיפול אדגולעתים קרובות מוסיפים , ובנטית'צריכות לקבל כימותרפיה אדג כל החולות עם בלוטות חיוביות

פחות נותנים ) 70מעל גיל (בחולות קשישות ). חיוביים Pאו E-ורים לאם הרצפט(טמוקסיפן לזה –) לעומת ניתוח בלבד(ובנטי 'ל אדגגם חולות עם בלוטות שליליות ירוויחו מטיפו. כימותרפיה

מ עם "ס 1-2בגודל גידול ( בינוני ובנטית לנשים בסיכון'וכיום יש מגמה לתת כימותרפיה אדגER/PR חיוביים ו - Grade 1-2 ( או גבוה)רצפטורים שליליים, מ"ס 2גידול מעל : אחד מהבאים ,

Grade 2-3 35- וגיל מתחת ל .(

:ובנטי'טיפול נאואדגשמקטין או אף מעלים את –ובנטי 'נותנים טיפול נאואדג) ומעלה Stage III(במחלה מתקדמת

:התגובה לטיפול זה יכולה להיות ממספר אופנים. הגידול .הגוש נעלם במישוש והדמיה – Complete response .א . אין גידול גם בביופסיה מאזור הגידול – Complete pathological response .ב . אך עדיין ישנו 50%- הגוש קטן ב – Partial response .ג

הוא מוריד חזרות מקומיות ונותן ; בנטי מאפשר לעתים ניתוח משמר שדו'הטיפול הנאואדג ). ומאפשר לשנות כימותרפיה בהתאם(כימותרפיה אינדיקציה לגבי רגישות האישה ל

:טיפול רדיותרפיה

:לאחר מסטקטומי הן) לדופן החזה ובלוטות מקומיות(האינדיקציות למתן הקרנה .T4-ו T3גידולים בשלב .1 . גידול המחובר לפסיה הפקטורלית .2 . שוליים ניתוחיים חיוביים .3 .Internal mammaryעירוב של בלוטות .4 . דיסקציה לא מספקת/ ה אקסילריתהיעדר דיסקצי .5 . בלוטות חיוביות 3-יותר מ .6 . גידול שיירי על הווריד האקסילרי .7

של השד Carcinoma in situ -בעקרונות הטיפול

DCIS: או , וממוטומיה) Fine Needle Localization(עושים סימון תחת ממוגרפיה , DCISאם התגלה

כ ניתוח "ת מה שהמחט סימנה ושולחים לממוגרפיה תובניתוח מוציאים א. הוצאה בחדר ניתוחמ לפחות "ס 1אנו רוצים שוליים של DCISבכל ). כדי לראות שאכן הוצאנו את כל מה שהתכוונו( ). Invasive - כמו ב(

לעתים כן עושים ( Sentinelכ לא צריך "ובד, בגבולות שלמים אז הכל בסדר DCISאם הוצאנו Sentinel אחרי ) לשד בלבד ולא לאקסילה( האישה כן תקבל קרינה; )סילמרות שהסיכון אפ

. כדי לטפל במוקדים מולטיפוקאליים שאולי פספסנו –הוצאת הגוש כ באותו "בד –כי הוא יהפוך לקרצינומה פולשנית –בשד DCISבשום מקרה אסור להשאיר

. אך לעתים גם במקום אחר בשד In situמקום שבו היה גידול זה דורש דיסקציה – DCIS-כשיש בלוטה מוגדלת ו. אין גרורות לבלוטותכ "בד DCIS-ב

. אקסילרית . ואז יש לעשות מסטקטומי –זה נקרא מחלה מולטיצנטרית , בשני רבעים נפרדים DCISכשיש

במקרה זה ; זה נקרא מחלה מולטיפוקאלית –באותו רביע DCISכשיש יותר ממוקד אחד של ). Quadrantectomy( הניתוח יהיה הוצאה של רביע

Y.B 95

אנמנזה רלוונטית בדיקה גופנית

FNA ?

ציסטה פשוטה

תקין

חשודUS ) ניתן לוותר אם עשינוFNA.(

.ממוגרפיה ).תחת ממוגרפיה בגוש לא נמוש(ביופסיה

Staging )קליני(

IIאו Iשלבים

ניתוח )סטקטומימ/משמר(

:ובנטי'טיפול אדג ).לאחר למפקטומי או אם יש אינדיקציה(הקרנות

אימוני/טיפול הורמונלי ).בבלוטות חיוביות ולנשים בסיכון(? כימותרפיה

IIIשלב )Locally advanced(

Staging סיסטמי

ניתוח + למפקטומי

סילריתדיסקציה אק .מסטקטומי -או

ובנטי'טיפול נאואדג

IVשלב

טיפול אונקולוגי

סיסטמי

DCIS )נגע בודד(

Staging סיסטמי

סימון תחת ממוגרפיה ממוטומיה/הוצאה בניתוח

הקרנות לשד בלבד

LCIS

.מעקב צמודמסטקטומי

?פרופילקטי

LCIS: אישה זו . שהאישה תפתח קרצינומה של השד באותו שד או בשד השני High risk -זהו סמן ל

נשים אלה צריכות ). אם היא תחייה מספיק זמן(באחוז גבוה Ductalתפתח קרצינומה מסוג . ייש ויכוח האם לעשות מסטקטומי פרופילקטי דו צדד. מעקב צמוד ועל כך אין ויכוח

:בשד )סרטני( הגישה לגוש –סכמה

:הטיפול בסרטן שד –טבלת סיכום

טיפול ובנטי'נאואדג

ניתוח )מסטקטומי/משמר(

הקרנות לאחר ניתוח

טיפול ובנטי'אדג

LCIS - מסטקטומי ?פרופילקטי

- -

DCIS )הוצאה בניתוח או - )נגע בודד ממוטומיה

- לשד בלבד

Stage I+II - + כתלות באינדיקציה

בבלוטות חיוביות ולנשים בסיכון

Stage III + + כתלות באינדיקציה

+

Y.B 96

בקעים

בקע מוגדר כבליטה אבנורמלית של איבר . בקעים הם אחת הבעיות הכירורגיות השכיחות ביותרובמיוחד באזור , כ מדובר בקירות הבטן"בד; קט בקירות המקיפים אותואו רקמה דרך דפ

בקע חנוק ; או לא ניתן להחזרה) Reducible(בקע יכול להיות ניתן להחזרה . ליאהאינגווינ)Strangulated (חניקה מתרחשת יותר בבקעים גדולים ; הוא סיבוך מסוכן עם פוטנציאל קטלני

. עם צוואר קטןובקע פנימי הוא חדירה של מעי דרך דפקט , קע החודר דרך כל שכבות קיר הבטןבקע חיצוני הוא ב

. בתוך חלל הפריטונאוםאנטריורי , )פמורלי, אינגווינאלי(במפשעה –בקעים של דופן הבטן יכולים להיות מסוגים שונים

). מברילו(ופוסטריורי ) פרינאלי, סכיאטי, Obturator(אגני , )Spigellian, אפיגסטרי, טבורי(באלכסון Internal inguinal ringשק הבקע עובר דרך ( Indirectבקע אינגווינאלי יכול להיות

שק הבקע חודר קדימה ( Directאו ) ולבסוף לתוך הסקרוטום External inguinal ringלכיוון אינה האבחנה הזאת ; )Inf. Epigastric vessels - ו Internal inguinal ring - ונמצא מדיאלית ל

. מפני שהתיקון הניתוחי של שני סוגים אלה הוא דומה, כ חשובה"כ

:אפידמיולוגיה . אך ייתכן כי השכיחות אף גבוהה יותר, מהאוכלוסייה יפתחו בקע של דופן הבטן 5%מוערך כי

ושליש הם , שני שליש מאלה הם לא ישירים; עים מופיעים באזור האינגווינאלימכל הבק 75%- כבקעים טבוריים ואפיגסטריים , מהבקעים 15-20%עים בצלקת ניתוחית מהווים בק. ישירים

.5%ובקעים פמורליים מהווים 10%מהווים בקע אינגווינאלי לא ישיר הוא הבקע השכיח . בגברים 25השכיחות של בקעים במפשעה גבוהה פי

ורי שכיח יותר בקע פמורלי וטב. בקע ישיר הוא מאוד לא שכיח בנשים. בלי קשר למין, ביותר . בקע אינגווינאלי הוא השכיח ביותר בנשים, עדיין; בהתאמה 2- ו 10בנשים פי

יפתחו או פיתחו , מהגברים עם בקע פמורלי 50%-מהנשים ו 10%. בקע פמורלי הוא נדיר בגברים . בנשים 2בקעים בצלקות ניתוחיות שכיחים פי . בקע אינגווינאלי

. פמורלי שכיחים יותר בצד הימניבקע אינגווינאלי לא ישיר ובקע גם . טבוריים ופמורליים, בעיקר בבקעים אינגווינאליים –שכיחות הבקעים עולה עם הגיל

הסיבוך הרציני הכי שכיח , סטרנגולציה. הסבירות לסטרנגולציה ולצורך באשפוז עולה עם הגילרוב הבקעים ; למבקעי מפשעה והיא יותר שכיחה בקצוות הגי 1-3%- מתרחשת רק ב, של בקע

אולם לבקעים פמורליים יש את שיעור הסטרנגולציה הגבוה ; Indirect inguinalהחנוקים הם . ומסיבה זו כל בקע כזה יש לתקן בעת הגילוי –) 15-20%(ביותר מכל הבקעים

:קליניקה ואבחנה

ות גם כאב יכול להי. הממצא העיקרי הוא בליטה באזור האינגווינאלי, ברוב הבקעים המפשעתיים . אך הרניות במפשעה אינן כואבות מאוד למעט במקרים של כליאה או חניקה, או חוסר נוחות

–וכוללת מלבד בקעים מצבים נוספים , האבחנה המבדלת של גושים במפשעה היא רחבה, לימפומה, המטומה, ליפומה, אשכים אקטופיים, וריקוצלה, אדניטיס אינגווינאלי, הידרוצלה

. תסביב אשך ועוד, אפידידימיטיס, ל גרורתיגידו, אבצסכ "תו(י החולה "ביצוע שיעול או וולסלבה ע; יש לבדוק את האזור האינגווינאלי בשכיבה ובעמידה

יש לבדוק את התעלה , בנוסף. יכול לעזור בזיהוי בקע) שימת אצבע על התעלה האינגווינאלית . האינגווינאלית דרך הסקרוטום

US בדיקות הדמיה אחרות פחות שימושיות. נה של בקע אינגווינאלי או פמורלייכול לעזור באבח .

:טיפולכי בקעים אלה נוטים , רוב המנתחים ממליצים לנתח בקע אינגווינאלי – טיפול לא אופרטיבי .1

יוצאים מן הכלל הם חולים עם תוחלת חיים צפויה . עם פוטנציאל לכליאה וחניקה, לגדולוהם , תומכנים יכולים לספק הקלה סימפטומטית. שמעותיתקצרה או קומורבידיות מנזק לעצבים וכליאה של , הסיבוכים כוללים אטרופיה של האשכים; בשימוש בעיקר באירופה

. ניהול לא אופרטיבי אינו מומלץ בבקע פמורלי בגלל אחוז הסיבוכים הגבוה. הבקע

Y.B 97

:טיפול ניתוחי .2. Tension freeמבצעים תיקון . קע אינגווינאליהגישה השכיחה לתיקון ב – תיקון קדמי .א

בהמשך חותכים את ; Inguinal ligament - הניתוח מתחיל בביצוע חתך מקביל וגבוה מעט לExternal oblique fascia מפרידים את שק , מניידים את צינור הזרע , לחשיפת התעלה

. וחותכים אותו, תקושרים את צוואר השק ברמת הטבעת הפנימי, הבקע ממבנים סמוכים תיקון הקיר האחורי של ( Iliopubic tract ,Shouldice repairהניתוח יכול לכלול תיקון של

כיום כל ניתוח כולל תיקון של –' וכו Cooper ligament repair, )התעלה האינגווינאליתשת בעזרת ר Tension freeהשיטה הנפוצה כיום לתיקון היא . רצפת התעלה האינגווינאלית

. Lichtensteinש "קונספט שנקרא ע –סינטטית לצורך גישור על הפגם , Slidingבקעים , יעיל לתיקון בקעים אינגווינאליים חוזרים – Preperitoneal תיקון .ב

גישה זו מונעת ניוד של צינור הזרע ופגיעה של העצבים . בקעים חנוקים ובקעים פמורליים . הסנסוריים בתעלה האינגווינאלית

. לגישה זו יש יתרונות בעיקר בבקעים דו צדדיים או בקעים חוזרים – קון לפרוסקופיתי .ג או) TAPP(פריטונאלי - אבדומינלי פרה- ניתן לבצע תיקון זה בשיטה טרנס

Totally extraperitoneal )TEP ;ללא חדירה לחלל הפריטונאום .(

:בעיות מיוחדות .3מהווה חלק מדופן שק )כ קולון או שלפוחית"בד( ב זה איבר פנימיבמצ – Sliding hernia .א

הסכנה העיקרית היא בחוסר זיהוי של . Indirect inguinalרוב בקעים אלה הם מסוג . הבקע . המרכיב הויסרלי של שק הבקע וחיתוכו

תיקון של בקע חוזר . והתוצאות פחות טובות, תיקון בקע חוזר הוא מאתגר –בקעים חוזרים .בבהישנות לאחר תיקון קדמי עם רשת יש לטפל באופן . מעט תמיד מחייב השמת רשתכ

. י גישה אחורית והשמת רשת שנייה"אידאלי עכך ניתן ; preperitonealבמקרה זה הכי קל לתקן בגישה –) Strangulated(בקע חנוק .ג

ה וכן להחזירו לחלל הצפק עם פגיע, לראות את תוכן שק הבקע ולהעריך את חיותוניתן לחתוך את הפריטונאום ולעשות , אם יש לכרות מעי נמקי. מינימאלית במבנים סמוכים

. זאת דרך אותו חתך בטניניתן לתקן קדמית . צ קשור לאחוז הישנות כפול"תיקון סימולטני של בקע דו –צ "בקע דו .ד

.TEPאו ) Stoppa repair(י רשת ענקית "או בגישה אחורית ע, חתכים נפרדים 2י "ע

:סיבוכים של ניתוח לתיקון בקעסיבוכים . אולם רובם אינם חמורים וחולפים, 10%שכיחות הסיבוכים אחר ניתוחי בקע היא

, המטומה, זיהום פצע ניתוח(לאחר ניתוח בקע יכולים להיות סיבוכים כלליים של ניתוח והרדמה PE ,רים לניסיון המנתח והם גם סיבוכים אלה קשו –) טכניים(וסיבוכים ספציפיים ) 'דימום וכו

ולכן בכל תיקון , )עקב אנטומיה מעוותת וקושי לזהות מבנים(שכיחים יותר בתיקון של בקע חוזר .של בקע חוזר מומלץ לנקוט בגישה ניתוחית שונה

:הסיבוכים של ניתוחי בקע כוללים. פרוסקופילאחר ניתוח פתוח ופחות מזה בניתוח ל 1-2%השכיחות היא –זיהום אתר הניתוח .1

אין צורך להשתמש . והסיכון לזיהום תלוי בעיקר במחלות נלוות, ניתוח בקע הוא ניתוח נקי). ומעלה 3של ASA(אלא אם מדובר בחולה עם מחלות רקע , ב מניעתית בניתוחים אלה"בא

. שימוש ברשת פרוסטטית אינו מגביר סיכון לזיהום, Ilioinguinalגבוהה בעת תיקון פתוח הם העצבים שנפגעים בשכיחות הכי –פגיעה בעצבים .2

העצבים , במהלך תיקון לפרוסקופי. Iliohypogastric - ו Genitofemoralשל Genitalענף נפגע , באופן נדיר. Genitofemoral -ו Lateral femoral cutaneousהשכיחים להיפגע הם

' ה שחולפת תוך מסיכולה להופיע נאורלגי, לאחר ניתוח. הענף הראשי של העצב הפמורלי . הגורמת לכאב והיפראסתזיה או נמלול באזורי תפוצת העצב, שבועות או נאורלגיה קבועה

האשך מתנפח . מתרחש עקב תרומבוזיס של ורידים קטנים בצינור הזרע –אורכיטיס איסכמי .3חודשים ומסתיים באטרופיה של 2-3התהליך ממשיך ; ונהיה רגיש מספר ימים לאחר הניתוח

. לרוב אין צורך בכריתת אשך. האשך . פגיעות אלה אינן שכיחות –או באיברים תוך בטניים Vas deferens -פגיעה ב .4

Y.B 98

:הישנות של בקעיםההישנויות קטנות יותר עם . רוב ההישנויות מתרחשות בשנתיים הראשונות לאחר התיקון

הישנות יכולה . בניתוח ההישנות נובעת מכשלים טכניים, לרוב. Tension freeתיקונים מסוג הישנות מתרחשת יותר . זיהומים עמוקים ובעיה בריפוי פצע, להיגרם גם מלחץ תוך בטני מוגבר

ככל . 60%-אחוזי ההישנות קטנים ב, בשיטות ניתוחיות המשתמשות ברשת. בבקעים ישירים . אחוז ההישנות עולה, שמבוצעים יותר ניתוחי תיקון

:אחריםבקעים

5אחרי גיל . 2yבקעים אלה נפוצים בתינוקות ולרוב נסגרים ספונטאנית עד גיל – בקע טבורי .1השכיחות של בקע טבורי גבוהה . למרות שסיבוכים אינם נפוצים, כ מתקנים ניתוחית"בד

הם מתרחשים יותר בנשים ובמצבי ; בקעים אלה הם נרכשים, במבוגרים. בהרבה בשחורים . לחץ תוך בטני מוגבר, יש לתקן במקרה של בקע גדול. אתסמיניים אינם דורשים תיקוןבקעים קטנים ו

קרע ספונטאני של בקע כזה בחולי מיימת . עור דק או מיימת לא נשלטת, סימפטומיםובמקרים של , התיקון יכול להיות פתוח או לפרוסקופי. יכול לגרום לפריטוניטיס ומוות

. בקעים גדולים יש לשים רשת2. Incisional / Ventral - בקעים אלה מתרחבים עם . אלה הם הבקעים הכי קשים לטיפול

ס להתפתחות בקע בצלקת ניתוח כוללים "ג. כליאה וחניקה, חסימת מעי, הזמן וגורמים לכאבגם ; היריון ומצבי לחץ תוך בטני מוגבר, DM, מיימת, תת תזונה, גיל מתקדם, השמנה

. תורמים לכךוכימותרפיה וזיהומים בפצע ניתוחי GCתרופות כמו . מהלפרוטומיות 10%היא Incisional herniaשכיחות

. פגמים גדולים יש לתקן עם רשת; ניתן לבצע תיקון ראשוני, )מ"ס 4- פחות מ(כשהפגם קטן החידושים האחרונים . והם קטנים יותר כשמשתמשים ברשת 10-50%אחוזי ההישנות הם

. אלה גם בשיטה לפרוסקופיתניתן לתקן בקעים . בתחום הם רשתות ביולוגיות

Y.B 99

כירורגיה של התירואיד

odular goiter / Toxic adenomaNToxic

מתייחס להופעת קשרית עם פעילות עצמאית בתוך זפק של , Plummer'sהמכונה מחלת , מצב זהוהם , הלך קל יותרלחולים אלה יש מ. כ קורה כחלק מזפק אנדמי"זה בד. בלוטת תירואיד

התירואיד בחולים אלה יכול להיות מוגדל דיפוזית או . Gravesמבוגרים יותר ביחס לחולים עם המדגים מוקד אחד או , י מיפוי יוד רדיואקטיבי"האבחנה היא ע. סטרנאלי-קשור לזפק רטרו

כריתת י"הטיפול היעיל הוא ע. שניים עם פעילות אוטונומית ופעילות ירודה של שאר הבלוטה . Near total thyroidectomyאו ) במקרה של אדנומה בודדת(י לובקטומי "כ ע"בד, האזור

טיפול ביוד . אולם הישנות היא נפוצה, תרופות אנטי תירואיד יכולות לשלוט בתסמינים . Gravesרדיואקטיבי אינו יעיל כמו במחלת

קשרי בודדת בתירואיד

. בנשים 4וגדולה פי , השכיחות עולה עם הגיל. יתן גם סרטןאולם י, רוב נגעים אלה הם שפירים

גדילה מהירה של הגוש ). קשורה גם לממאירות(היא גורם סיכון , בעיקר בילדות, חשיפה לקרינההסיכוי , 40בגברים מעל גיל . הם רמזים לממאירות) צרידות, כאב(וסימנים לחדירה אפשרית

. גבוה יותרלסרטן הוא

:בירורנבצע מיפוי יוד ונטפל –אם תפקודי התריס מוגברים . יש לבצע בדיקת תפקודי תריס, ראשית

). ניתן לנתח אדנומה למשל(בהתאם בנגע ציסטי ניקח אספירציה לציטולוגיה וננתח אם היא :USנבצע –אם תפקודי התריס תקינים

אם היא ; )ה ציסטיתחלק ממקרי קרצינומה פפילרית יכולים להתבטא בצור, באופן נדיר( חיובית . ונדכא את פעילות הבלוטה 6mחוזר תוך USי "נעקוב ע –שלילית

נגע לא ברור ב; נגע ממאיר ננתח מיד: ונפעל בהתאם לתוצאה FNAנבצע , בנגע סולידי או הטרוגני .מעקב צמוד או דיכוי הבלוטה –בנגע שפיר ; 3mאו שנחזור על מעקב תוך FNAנחזור על –

FNA בתאים ( חן היטב קרצינומה פפילרית ולא יכול לאבחן קרצינומה פוליקולריתיכול לאב Anaplastic carcinomaהאבחנה של ; )לממאירות 6-20%יש סיכון של , FNA-פוליקולריים ב

של FNיש FNA-ל. י פתולוג מנוסה"אבל אפשרית ע, היא קשה יותר Medullary carcinomaושל ). מראה קולואיד ומקרופגים FNA(נגעים שפירים יש לעקוב גם אחרי ולכן, 1-6%

סרטן התירואיד

:ומתחלקים למספר קבוצות, מכל הממאירויות 1%סרטני התירואיד מהווים

):90-95%(גידולים ממוינים היטב ממקור תאים פוליקולריים .1 .Papillary carcinoma .א . Follicular carcinoma .ב . Hurthle cell carcinoma .ג

2. Medullary carcinoma )6% (– כגון , הם על רקע משפחתי 20-30%מתוכםMEN2 . 3. Anaplastic carcinoma – 1%< .בעיקר באזורים עניים ביוד .

Papillary carcinoma: סיפור של חשיפה לקרינה . קשור לפרוגנוזה טובה; )70-80%( הממאירות הנפוצה של התירואיד

.ה וחסרת כאבהקליניקה היא מסה נוקש. הוא גורם סיכוןמ או "ס 4גידול מעל , )הגורם הכי משמעותי( 40גורמים פרוגנוסטיים רעים כוללים גיל מעל

. גרורות מקומיות או רחוקות וגידול לא ממוין היטב, חדירת קפסולה בזמן האבחנהבנוסף יש לבצע (של בלוטות נימושות FNAוכן יש לבצע , FNA-ו USהאבחנה היא באמצעות

). י כריתה או חתך קפוא"ניתוחית של בלוטות ע הערכה תוך. איסתמקטומי+ מ מבצעים לובקטומי "ס 1-לנגעים מתחת ל; הטיפול העיקרי הוא כירורגי

Totalשל, יש נטייה לטיפול אגרסיבי יותר, או בסיפור של הקרנה בעבר 15-בגילאים מתחת לthyroidectomy ות נימושותבמידה וקיימות בלוט(עם דיסקציה של בלוטות .(

Y.B 100

הטיפול הוא יותר שנוי במחלוקת וכולל את שתי , מ"ס 2-עם גידול קטן מ, 15-40בגילאי ; הוא אפשרות לטפל ברדיואבלציה לאחר הניתוח Totalהיתרון של ; האפשרויות הקודמות

. היתרון של הניתוח המצומצם יותר הוא פחות סיבוכים של היפוקלצמיה ופגיעה בעצבים . Total thyroidectomyמ נהוג לבצע "ס 2 לגידול מעל

באותו צד Modified radical neck dissectionיש לבצע , בכל מקרה בו יש בלוטות נימושות . Total thyroidectomyבשילוב

. ניתן להשתמש ברמות תירוגלובולין למעקב אחר המחלה, Totalלאחר ניתוח י השלמת תירודקטומי פלוס "יש לטפל ע) כותאו בבלוטות סמו(בהישנות מקומית של הגידול . יכ יש לטפל ברדיואבלציה עם יוד רדיואקטיב"אח; דיסקציה של בלוטות לימפה

. 90%- שנים גבוהה מ 10- ההישרדות ל, בחולים בסיכון נמוך

Follicular carcinoma: 3מופיע פי . ומעלה 50לרוב בני , זוהי מחלה של מבוגרים יותר. מסרטני התירואיד 10%מהווה . קיים קשר לחוסר ביוד. 60-75המופיע בבני , Hurthle cellקיים תת סוג בשם . בנשים

. יש מעורבות בלוטות בעת ההופעה 5%-בפחות מ. הביטוי הקליני הוא מסה לא כואבתי "יש לערוך בירור של צוואר וחזה ע, )מסה מקובעת, צרידות(במקרים של חשד למחלה מפושטת

CT/MRI .ל-FNA כי דרושה אבחנה היסטולוגית של פלישה (יש יעילות מוגבלת בקביעת האבחנה ). לכלי דם או לימפה

. איסתמקטומי+נהוג לבצע לובקטומי, מ"ס 2- בגידול מתחת ל. הטיפול הוא בעיקרו כירורגידיסקציה של בלוטת תבוצע רק בנוכחות . Total thyroidectomyמ נהוג לבצע "ס 2בגידול מעל

. טות נימושותבלו ).שנים 10-ו 5-הישרדות ל 95%(יש פרוגנוזה מצוינת 40לצעירים מגיל –הפרוגנוזה תלויה בגיל מקובל לטפל ברדיואבלציה . ורדיואבלציה הם שנויים במחלוקת) טירוקסין(טיפול מדכא תירואיד

לפחות לאחר 3mאו בעליית תירוגלובולין ) 75מעל גיל (במבוגרים , מתקדם Stageבחולים עם . ניתוח

Medullary carcinoma:

המפרישים ) Neural crestממקור ( C cellsזוהי ממאירות של . מסרטני התירואיד 5-10%מהווה קרצינומה מדולרית יכולה להופיע באופן ספוראדי או כחלק . וזהו סמן יעיל למחלה –קלציטונין

). או סרטן ספוראדי MEN2Bהפרוגנוזה טובה יותר מאשר MEN2A-ב( MEN2-מאו עליית ) הוא אבחנתי FNAואז (הביטוי הקליני של מחלה ספוראדית הוא מסה נימושה

MEN-ב(כ יחיד וחד צדדי "הגידול הספוראדי הוא בד). ואז יש לבצע בדיקות נוספות(קלציטונין ). האונות 2כ מערב את החלק העליון של "הגידול בד

). כולל סקר לפיאוכרומוציטומה( MEN2-ל יש לעשות בירור, בכל חולה כזהעם או בלי דיסקציית בלוטות לימפה Total thyroidectomyהטיפול הכירורגי הוא לפחות

Modified radicalבכל מישוש בלוטות לימפה באזור לטרלי יש לבצע ; )Stagingמאפשר (מרכזית neck dissection .

ניתן לבצע . הפרוגנוזה טובה, לגילוי לאחר ניתוח במסות קטנות ורמות קלציטונין שלא ניתנותניתן לעקוב אחר קלציטונין כדי . מיפוי יוד לצורך השמדת רקמת תירואיד עודפת לאחר ניתוח

). כולל ריאה וכבד, גרורות מרוחקות(כ המצב יהיה כבר מתקדם מדי "אך בד, לאתר הישנות

Anaplastic carcinoma: פרזנטציה אופיינית היא חולה מבוגר שמופיע עם . סרטן תירואידהצורה האגרסיבית ביותר של

המצב . יכול גם הוא להופיע SVCסינדרום . רגישות צווארית ומסה כואבת בצוואר, דיספגיה . הקליני מידרדר במהירות לחסימת קנה וחדירה מהירה למבנים סמוכים

פרים רק במעט את קרינה לאחר ניתוח מש+'כימו. פחות משליש מהגידולים הם נתיחיםגרורות מרוחקות או (במקרים לא נתיחים . 3yישרדו 11%ורק 6mמתים תוך 50%. הפרוגנוזה

). למשל טרכאוסטומיה(הטיפול הוא שמרני ) כלי דם/ חדירה לטרכיאה

Y.B 101

גישות ניתוחיות בבלוטת התריס

:סיבוכים של ניתוחי תירואידחולפת תוך 80%-ב; PT-וסקולריזציה של ה- דה ונגרמת עקב 5%- מתרחשת ב –היפוקלצמיה .1

אם החולה תסמיני או המנתח מודאג ממצב בלוטות . מהניתוח 24hיש למדוד סידן תוך . שנהניתן לבצע השתלה עצמית של הבלוטה לתוך כיסים . יש להתחיל טיפול סידן תחליפי, PT-ה .אם המנתח מודאג במהלך הניתוח בקשר למצב הבלוטה, SCM-ב

צרידות . גורמת לצרידות –) או חיתוך Tractionעקב ( Recurrent laryngeal nerve -ב פגיעה .2 . לאחר כריתת בלוטה טוטאלית 3%- קבועה נגרמת בפחות מ

אקספלורציה - דימום והמטומה של הפצע דורשים רה). 1%-פחות מ(פחות נפוץ –דימום .3 ). אלא אם יש דיכוי נשימתי(רצוי בחדר ניתוח , מיידית

חסרונות יתרונות תיאור אינדיקציות הניתוח

Lobectomy + Isthmectomy

.חשד גבוה למחלה שפירה . מ"ס 1< סרטן ממוין היטב

Superiorלאחר חשיפת התירואיד וחיתוך thyroid artery , חותכים אתInf.

Thyroid. A )תוך שימור בלוטות ה-PT (ואז ניתן לנייד את ( Berryואת ליגמנט

מפרידים את הבלוטה ). טה מדיאליתהבלו . מהטרכיאה

שכיחות נמוכה יותר של היפוקלצמיה

.ופגיעה בעצבים

לעתים דרושה אבחנת תירואידקטומי אם אובחן

. סרטן תירואיד

Near total thyroidectomy

מחלה מולטינודולרית .שפירה

מ בצד של "ס 2-נודול קטן מ .הלובקטומי

. היפרתירואידיזם

בצד אחד קו הכריתה. lobectomyראה PT-משמר את בלוטות ה של התירואיד

וכן מעט רקמת , ואספקת הדם שלהןתירואיד המתבססת על אספקת הדם של

Inf. Thyroid artery או סעיפיו הגדולים . משאירים מעט רקמת Subtotalבניתוח

. תירואיד בשני הצדדים

שכיחות נמוכה יותר של היפוקלצמיה

.צביםופגיעה בע

הישנות אפשרית ברקמת . התירואיד הנותרת

Total thyroidectomy

מחלה מולטינודולרית .נרחבת

. היפרתירואידיזם 2-סרטן תירואיד גדול מ

. מ"ס

שימוש . Lobectomyראה ברדיואבלציה לאחר

. ניתוח ביעילות רבהניטור רמות

תירוגלובולין . להישנות

שכיחות גבוהה יותר של לצמיה ופגיעה היפוק

.בעצבים

Modified radical lymph

node dissection

לימפאדנופתיה נימושה עם , אבחנה של סרטן פפילרי

. פוליקולרי או מדולרי

אחוז נמוך של .הישנות

.CN XII - נזק לג האוזן "אבדן תחושה ע

.ואזור צווארי צדדישל ) שמאלית (דליפה

Thoracic duct . ולימפוצלה

. ם הורנרסינדרו

Central lymph node dissection

סרטן מדולרי הדורש הסרה של בלוטות במדור צווארי

מידיאלי לוורידים (מרכזי ). וגולריים'ג

אחוז נמוך של .הישנות

שכיחות גבוהה יותר של היפוקלצמיה ופגיעה

.בעצבים

Median sternotomy

פלישת ממאירות .למדיאסטינום הקדמי

ת לנייד זפק גדול חוסר יכול . סטרנאלי-סאב

חשיפה של תוכן . מדיאסטינלי

.דימום .חוסר איחוי של הסטרנום

. אשפוז ממושך

Y.B 102

כירורגיה של הפאראתירואיד

):בהיפרפרתירואידיזם( אינדיקציות לפאראתירואידקטומי .חולים תסמיניים .1 ). ורמה העליוןמגבול הנ 1mg/dl - קלציום גבוה ב(היפרקלצמיה משמעותית .2 ).ג באיסוף שתן ליממה"מ 400מעל (היפרקלציאוריה משמעותית .3 . 30%-ב GFRירידת .45. T score ירך או רדיוס, ש"ומטה בבדיקת צפיפות עצם של עמ 2.5-של . . 50-גיל מתחת ל .6 .לא רוצים מעקב רפואי/ חולים שלא ניתנים .7

Conventional exploration: אם בלוטה אחת . י בלוטה אחת"המחלה נגרמת ע, 80-90%-ב. וטותהבל 4המנתח סוקר את כל

. כריתת הבלוטה המוגדלת תביא כמעט תמיד לריפוי –היא מוגדלת והשאר בגודל תקין אם לאחר סקירת האזור ; והאדנומה היא נסתרת, בלוטות בגודל תקין 3לעתים המנתח מוצא רק

Carotidלפתוח את , תימקטומי מלאה יש לבצע, האנטומי הסמוך בלוטה תחתונה לא נמצאתsheath ולבצע , ולחפש שם את הבלוטהUS או לכרות את קוטב התירואיד התחתון /תוך ניתוחי ו

יש –אם הבלוטה הנסתרת היא עליונה ). בשל האפשרות של בלוטה אקטופית בתוך התירואיד(, דיין לא מוצאים בלוטהל ע"אם לאחר ביצוע כל הפעולות הנ. לסקור את האזור האנטומי הסמוך

. בשום פנים ואופן אין להסיר בלוטה תקינה. יש לבצע ביופסיות קטנות של הבלוטות שנמצאו . ייתכן כי החולה יצטרך לעבור מבחני לוקליזציה ואקספלורציה נוספת בהמשך

רוב , )לא ברור אם מצב זה מייצג אדנומות מרובות או היפרפלזיה(בלוטות הן מוגדלות 3או 2אם . המנתחים יכרתו אותן

; הוא בעייתי יותר) וכן התוצאות(מדובר בהיפרפלזיה והניהול הניתוחי , אם כל הבלוטות גדולות, )וחצי בלוטות 3כריתה של ( Subtotal Parathyroidectomyבמקרה זה הטיפול המקובל הוא

. ירואידיזם קבוענגרם היפופרת 5%-ב). MEN1-ב 30%(ספוראדי PHPT-ב 0-16%וההישנות היא מנתחים רבים , או היפופרתירואידיזם במצבים המשפחתיים PHPTבגלל ההישנות הגבוהה של

ניתן . עם השתלה הטרוטופית באמה הלא דומיננטית Total parathyroidectomyבוחרים לבצע . גם להקפיא רקמת פרתירואיד כדי להשתילה בניתוחים עתידיים

Targeted exploration:

ברזולוציה USי מיפוי טכנציום או "ע(תוח המתבסס על מיקום טרום ניתוחי של הבלוטה ני, היתרונות הם הרדמה מקומית). תוך ניתוחי PTHניטור (ומדדים תוך ניתוחיים לריפוי ) גבוהה

מחיר יקר יותר ולעתים כשל בזיהוי מחלה –חסרונות . אשפוז קצר והיעדר צורך בחתך קפוא ). תוך ניתוחי מוריד חיסרון זה PTHיטור נ(במספר בלוטות

50%(דקות וזה מאפשר את הניטור התוך ניתוחי 2.5-4.5הוא רק PTHזמן מחצית החיים של חשוב למדוד בייסליין מיד לפני ). דקות לאחר הסרת הבלוטה מגדירה ריפוי 10נפילה מהבייסליין

. ניתוח יכולים לשנות את הבייסלייןמפני שדיסקציה או מניפולציה על הבלוטה ב, הסרת הבלוטה

:כישלון הניתוח1. Persistent HPT – עדות ביוכימית ל-HPT 6בתוךm נגרם עקב כישלון בזיהוי ; מהניתוח

. או כשל בזיהוי היפרפלזיה, או אדנומה שנייה, האדנומה2. Recurrent HPT – 6לאחרm נגרם מהיפרפלזיה של רקמת . מהניתוחPT שהושארה בניתוח ,

. ולל רקמה מושתלתכולנתח ) מגבול הנורמה העליון 15%הם בתוך PTHאם ערכי ( FHHלאחר כישלון יש לשלול

זה מעלה את אחוז (יש לבצע מבחני לוקליזציה , לפני ניתוח. לפי האינדיקציות המקובלותכ מצליבים "ובד, שיכולים להיות פולשניים או לא פולשניים –) 90%- ל 50%- ההצלחה מ

. מבחנים 2של לפחות תוצאות

Y.B 103

כירורגיה של האדרנל

פיאוכרומוציטומה

. אדרנלי- הגידול יכול להיות גם חוץ. גידול במדולת האדרנל עם הפרשה של קטכול אמינים . שיכולים להיות ספוראדיים או משפחתיים, )מקרים למיליון 2-8(אלה הם גידולים נדירים

10%- ב, אדרנליים-אקסטרה 10%-ב, צ"דו 10%-דולים הם בהגי. 4-5היארעות השיא היא בעשור . בילדים 10%-ממאירים וב 10%-ב, )25%לאחרונה הסתבר שסביב ( משפחתיים

ביטויים ). ובשליש מהמקרים פרוקסיזמלי, קבוע 50%-ב(ד "הביטוי הקליני הנפוץ ביותר הוא יל/ בחילות , כאב חזה, חרדה, פלפיטציות/טכיקרדיה, הזעות, קליניים נוספים כוללים כאב ראש

. דיסריתמיות ושבץ, MIסיבוכים כוללים . הקאות ועוד

בדיקה התחלתית טובה היא ; י הדגמת עודף קטכול אמינים בפלסמה ובשתן"האבחנה היא ע . בדיקת מטנפרינים בפלסמה

CT ו-MRI מיפוי . הן הדמיות הבחירה למיקום פיאוכרומוציטומהI-MIBG ר יעיל בעיקר לאיתול ניתן לאתר את "באמצעים הנ. ממאירה' אדרנלי ולמעקב אחר חולים עם פיאו-גידול אקסטרה

. 95%- מיקום הגידול ב

1wלפחות (חסימת אלפא עם פנוקסיבנזמין , ד"הטיפול הטרום ניתוחי מתבסס על שליטה ביל 12-החל מ(ים והחייאת נוזל )למניעת משבר היפרטנסיבי בזמן מניפולציה על הגידול, לפני ניתוח

).שעות לפני ניתוח 24עד -או עם גידול שמפריש בעיקר אדרנלין , אם עם טכיאריתמיה, בחולים טכיקרדיים עם חסם אלפא

. אולם רק לאחר חסימת אלפא. BBיש להוסיף לבודד , יש להשתדל לגעת בגידול כמה שפחות. הניתוח נעשה ברוב המקרים בשיטה לפרוסקופית

ד עמוק "יכול להופיע תת ל, לאחר הניתוח. האדרנל ולהימנע מקריעת הקפסולהמוקדם את וריד סכנה נוספת לאחר ניתוח היא . י החייאת נוזלים"ולטפל ע ICU-יש לאשפז ב –עקב וזודילטציה

. היפוגליקמיה פתאומית עקב ריבאונד של היפראינסולינמיה

:מקרים מיוחדים של פיאוכרומוציטומהההופעה MEN2-ב. NF1-ו MEN2 ,VHL-יכולה להופיע ב –ורשתית פיאוכרומוציטומה ת .1

אפשר לבצע ניתוח משמר (ואז יש לבצע אדרנלקטומי דו צדדי , יכולה להיות דו צדדית 33%הסיכון לגידול בצד שני הוא (לאחר הניתוח יש לבצע סקר ביוכימי שנתי ; )קורטקס

). שנים 5לאחר ומתבססת רק על הדגמת חדירה למבנים , יא קשההאבחנה ה –פיאוכרומוציטומה ממאירה .2

לגידולים מחוץ לאדרנל יש . בנשים 3ממאירות זו שכיחה פי . סמוכים או גרורות מרוחקותריאות , בלוטות לימפה, כבד, הגידול יכול להתפשט לעצם. להיות ממאירים 2-3סיכוי של פי

הטיפול כולל כריתת . תשנים לאחר הכריתה הראשוני 5-10כ "הישנות מופיעה בד. CNS-ו. הקרנות יעילות בהקלת כאב במקרים של גרורות לעצם. HTN-גרורות ושליטה תרופתית ב

. 36-60%שנים היא 5-שרידות כוללת ל. ייתכן כי יש יעילות לכימותרפיהויכולה , נקראת גם פאראגנגליומה פונקציונאלית –אדרנלית - פיאוכרומוציטומה אקסטרה .3

. וצווארחזה , להופיע בבטןיש לחשוד . בעיה מסוכנת שיכולה לגרום למות האם והעובר –פיאוכרומוציטומה בהיריון .4

ד פרוקסיזמאלי או היפרפירקסיה לא מוסברת לאחר "יל, במצב זה במקרים של רעלת היריון . שעות אחריה 48התקופה המסוכנת ביותר היא מתחילת הלידה ועד . הלידה

אם הגידול אותר בטרימסטר שני ; לה באופן אינדיבידואלייש להתאים את זמן הניתוח לחובטרימסטר . יש לנתח מוקדם ככל הניתן לאחר חסם אלפא, )סיכון נמוך להפלה ספונטאנית(

, בגידול שאותר בטרימסטר שלישי. יש לטפל תרופתית ולנתח רק בטרימסטר שני, ראשון; )ב חשש למשבר היפרטנסיביאולם יש לנטר באדיקות עק( מומלץ לנהל תרופתית עד ללידה

). אדרנלקטומי או וגינאלית+CS(יש ויכוח בקשר לצורת הלידה האופטימאלית

Y.B 104

Incidental adrenal mass

השכיחות עולה . CT-מבדיקות ה 1-5% -וב, מהנתיחות 6%- מסות אקראיות באדרנל נמצאות ברמונים וגידולים עם פוטנציאל אדרנלקטומיה שמורה למקרים של גידולים מפרישי הו. עם הגיל . ממאיר

אדנומות מפרישות , )הכי שכיח - 60%(כולל אדנומות לא מפרישות Incidentalomaשל DD-הוסרטן של קורטקס האדרנל ) אלדוסטרון, 5-20% – קושינג, 5-7% – פיאוכרומוציטומה(הורמונים

. טות אדרנל וגנגליונוירומותציס, מיאלוליפומה, מקרים אחרים כוללים גרורות באדרנל). 8%(גידול מפריש אלדוסטרון הוא הכי פחות שכיח ויש לבצע סקר רק , מבין הגידולים המפרישים

קושינג תת . פיאוכרומוציטומה תמיד חובה לשלול. ד או היסטוריה של היפוקלמיה"בחולים עם יל ). 5-20%(קליני הוא הביטוי הכי שכיח מבין הגידולים המפרישים

Adrenicortical carcinoma ובעלי מאפיינים רדיוגרפיים של ) מ"ס 6מעל (הם גידולים גדוליםחצי מגידולים אלה ). לימפאדנופתיה אזורית או חדירה מקומית, גבולות לא סדירים(ממאירות

. הסיכון לממאירות גובר –ככל שממצא אקראי באדרנל הוא גדול יותר . הם פעילים הורמונאלית

:הערכת הגושפלסמה למטנפרינים או איסוף שתן (יש לבצע סקר לפיאוכרומוציטומה –הערכה ביוכימית .1

אם חיובי נבצע איסוף שתן –מבחן דיכוי דקסמתזון (ולקושינג ) לקטכול אמינים ומטנפריניםמעל PAC/PRAיחס של ; PRA-ו PACסקר להיפראלדוסטרוניזם כולל מדידת ). לקורטיזול

י איסוף שתן "ואישור האבחנה הוא ע, תומך באבחנה 15ng/dlמעל PACבשילוב 20 . 24hלאלדוסטרון במשך

CTי "מיאלוליפומות ודימומי אדרנל ניתנים לזיהוי בקלות ע, ציסטות –הערכה רדיוגרפית .2כ נגעים הומוגניים עם שוליים חלקים "אדנומות שפירות הן בד. ולא דרושה הערכה נוספת

קרצינומות ראשוניות של האדרנל הן , בניגוד אליהם. ך הזמןורגולריים שאינם גדלים במש; )נמק וקלסיפיקציות, דימום(עם שוליים אירגולריים וחוסר הומוגניות גידולים גדולים

כ קרצינומות מואדרות "בד. לעתים הם מדגימים חדירה מקומית או לימפאדנופתיה סמוכה ). Hounsfieldיחידות 18מעל (יותר מאדנומות

' בעוד לפיאו, T2-אדנומות מתאפיינות בסיגנל נמוך ב –משמש לאבחנה בין נגעים MRIגם זוהי – chemical shift imagingבשימוש הוא MRIעוד רצף . ולגרורות יש סיגנל בהיר יותר

בתכולת ליפידים ; פ תכולת הליפידים שלהם"טכניקה להבדלה בין גידולי אדרנל שונים עזאת – Opposed phase -יש אבדן של חוזק הסיגנל ב, יאלוליפומהמ/ כמו באדנומה , גבוהה

. בניגוד לגידולים ממאירים או פיאוכרומוציטומהציטולוגיה אינה מבדילה בין אדנומה ; עם ביופסיה FNA-נדיר שיש אינדיקציה ל –ביופסיה .3

באדרנל ולכן פרוצדורה זו מבוצעת רק בחולה הנדיר בו יש חשד לגרורה, לקרצינומה באדרנלוהסיבוכים , CTכ תחת "של האדרנל מבוצע בד FNA. והביופסיה חיונית להנחיית הטיפול

' חובה לשלול פיאו. פנקראטיטיס וזריעה של גידול במסלול המחט, חזה אוויר, כוללים דימום . כדי למנוע משבר היפרטנסיבי, י מבחנים ביוכימיים לפני ניסיון ביופסיה"ע

:ניהול החולה

).בשיטה לפרוסקופית(ריש הורמונים הוא אינדיקציה לאדרנלקטומי גוש מפמ או "ס 6יש לבצע אדרנלקטומי אם קוטר הגידול הוא מעל , במטופלים עם גושים לא מפרישים

. הם אטיפיים CT/MRI/אם מאפייני היש לבצע הערכה . 12m-ושוב ב 3-4mאחרי CT/MRIניתן לעקוב עם , מ"ס 4-בגושים של פחות מ

. בהפרשת הגידול/ יש לנתח בכל שינוי בגודל . 24m -ו 12m - נקציונאלית חוזרת בפוהרוב ממליצים על אדרנלקטומי אולם ניתן ; הניהול הוא שנוי במחלוקת, מ"ס 4-6בגושים בגודל

יש לבצע אדרנלקטומי בגושים הגדלים במשך . גם לבצע מעקב צמוד אם המראה הוא של אדנומה . מאפיינים אטיפייםהמעקב וגושים בעלי

Y.B 105

אינדיקציות להשתלות ודחיית שתל

השתלת כליה

:להשתלה אינדיקציות –ונפרוסקלרוזיס היפרטנסיבי DM ,GNהמחלות העיקריות המובילות להשתלת כליה הן 3

IgA, אלפורט, PKDסיבות נוספות כוללות . מסך ההשתלות 60%-מחלות אלה אחראיות לnephropathy ,SLE ,נפרוסקלרוזיס ,CIN ,פיאלונפריטיס ו- Obstructive uropathy .

C/I מקובל לחכות לפחות שנתיים ; מוחלטות כוללות זיהום או ממאירות שלא ניתנים לטיפול . C/Iגם חוסר היענות צפוי הוא . לאחר החלמה מסרטן לפני השתלה

:דחיית שתל

1. Hyperacute rejection – הגורם הוא . וסקולריזציה ונהרסת- הכליה נדחית תוך שעות מרהכיום צורה זו של דחייה ; )Cross matchמזוהים בבדיקת (נוגדנים נגד אנטיגנים של התורם

. כי בקיום נוגדנים כאלה לא משתילים, היא נדירה2. Acute cellular rejection – מתבטאת במהלך הימים והשבועות המוקדמים לאחר ההשתלה

, אוליגוריה, חום, עייפות(האבחנה מתבססת על קליניקה ). ושניםאך לעתים אחרי חודשים (מעבדה , )אולם עם אימונוסופרסיה התסמינים לא בולטים –רגישות ונפיחות בשתל , ד"יל

) שוללת סיבות אחרות לירידת תפקוד הכליה(הדמיה איזוטופית , )ירידה בתפקוד כליה(ישנה בעייתיות בהבדלה של דחייה ). תמתאפיינת בהסננה תאי; מבוצעת בכל חשד(וביופסיה

לעתים מבצעים מספר –טקרולימוס /וטוקסיות של ציקלוספורין ATNחריפה ממצבי .Tונוגדנים נגד תאי GCהטיפול הוא . ביופסיות

3. Chronic rejection – דחייה זו יכולה להתחיל . מתאפיינת במהלך הדרגתי יותר ופרוגרסיבי. ר בחולים עם אירועים מוקדמים מרובים של דחייה חריפהאך היא נפוצה יות, לאחר שנים

, מיקרוהמטוריה, הביטוי הקליני הוא פרוטאינוריה. מנגנון הפגיעה הוא בעיקר הומורליולמעשה יש להוריד את מינוני , אין יעילות לטיפול נוגד דחייה. וירידה איטית בתפקוד כלייתי

מדחייה חריפה ) י ביופסיה לעתים"ע(ל יש להבדי. האימונוסופרסיה ככל שמצב זה מתקדם . מאוחרת

השתלת כבד

:אינדיקציות להשתלת כבד כוללות מצבים רבים

:במבוגרים .1 .קריפטוגני, צירוזיס אלכוהולי, הפטיטיס ויראלי –) 65%(צירוזיס לא כולסטטי .א . PBC ,PSC –) 14%(צירוזיס כולסטטי .ב ). 5%(א "א .ג ).2%(ממאירות .ד . )14%(סיבות שונות .ה

:בילדים .2 ). Biliary atresia )58% .א ). 11%(מחלות מטבוליות מולדות .ב .PSC ,Alagil –) 9%(סיבות כולסטטיות .ג ). 4%(א "א .ד ).2%(הפטיטיס ויראלי .ה ). 16%(סיבות שונות .ו

:י קריטריונים שונים"ע) בעיקר כרונית(נועד להעריך את חומרת מחלת הכבד Child-Pughמדד

). נקודות 3( 3-4דרגה , )נקודות 3( 1-2דרגה , )נקודה אחת(היעדר –אנצפלופתיה .1 . בינונית, קלה, היעדר –מיימת .2 ). 10מעל , 4-10, 4מתחת – PBC/PSC-ב( 3מעל , 3עד 2, 2- מתחת ל –בילירובין .3 . 2.8מתחת , 2.8-3.5, 3.5מעל –אלבומין .45. INR – 2.3מעל , 1.7-2.3, 1.7מתחת .

Y.B 106

. חיוני כדי להצטרף לרשימה 7ציון מעל –ברשימת ההשתלות מדד זה משמש להצבת חוליםC/I נשאות ל. מוחלטות להשתלה הן ספסיס פעיל וממאירות חוץ כבדית-HIV היאC/I שנויה

. וכולנגיוקרצינומה) מ"ס 6מעל (גדול HCCוכן , במחלוקת

:דחיית שתלאין צורך . ווח ארוך הן מצוינותולכן התוצאות לט, לכבד יש אימונוגניות נמוכה ויכולת רגנרציה

ופרדניזון פלוס מינוס CNIרוב המושתלים מטופלים בקומבינציה שכוללת . HLAבהתאמת :סוגי הדחיות. MMF/אימורן

10dלרוב תוך (בחצי השנה הראשונה 30-50% -ומופיעה ב Tי תאי "מתווכת ע –דחייה חריפה .1האבחנה . ית אנזימי כבד ובילירוביןעלי, כאב בטן, הביטוי יכול לכלול חום). מהשתלה

כ מגיבות "בד –ואלה שלא , במינון גבוה GC-רוב דחיות אלה מגיבות ל. י ביופסיה"מאושרת ע . מהמקרים ניתן לטפל בדחייה בהצלחה 90%-ב; לנוגדנים נגד תימוציטים

הביטוי הוא ירידה ביכולת הסינטטית של . חודשים ושנים לאחר ההשתלה –דחייה כרונית .2". Vanishing bile duct syndrome"בהיסטולוגיה יש מראה של . הכבד והיפרבילירובינמיה

וחלק , הטיפול מוגבל. וייתכן כי היא קשורה לתגובה הומורלית, האתיולוגיה אינה ידועה . מחולים אלה יהיו מועמדים להשתלה חוזרת

השתלת לבלב

:אינדיקציות להשתלה

כך שהחולה גם ככה מקבל (עת עם השתלת כליה או אחריה השתלה זו מבוצ, ברוב המרכזיםהשתלת לבלב מבוצעת רק במצבים נדירים של אירועים חוזרים , ס כליה"ללא א). אימונוסופרסיה

. של היפוגליקמיה עמוקה בחולי סוכרת

:דחיית שתלמפני , חשוב לזהות מוקדם דחיית לבלב. או לבדו, הלבלב יכול להידחות יחד עם הכליה המושתלת

ואז התהליך פחות , היא סמן מאוחר של דחייה) היפרגליקמיה( Islet -שהעדות הפיזיולוגית לנזק ל, כולל עליית רמות עמילז –יש לשלב מספר בדיקות לא ספציפיות , כדי לזהות דחייה. הפיך

; ירידת תפקוד של הכליה המושתלת במקביל; ירידת עמילז בשתן; טריפסינוגן וליפז בסרוםהוא ) בחולים עם השתלת כליה(סמן רגיש במיוחד . והיפוגליקמיה; פסיה של הלבלב או הכליהביו

. הסמן הספציפי ביותר לדחייה הוא ביופסיה של הלבלב עצמו. עליית קראטינין ). אנטי תימוציטים+ GC(הטיפול בדחייה דומה לזה של דחייה חריפה של כליה

השתלת לב

:אינדיקציות להשתלה

עקב , לאחר לידה, אידיוטית, איסכמית(יקציות כוללות קרדיומיופתיה מסיבות שונות האינד Peak Vo2<10ml/kg/min - ו, גבוה CHFמדד הישרדות , ומעלה IIIשל NYHAעם ) 'וכו' כימו

. לאחר הגעה לסף אנאירובי, ול מיטביאינדיקציות יחסיות כוללות חוסר איזון של מאזן נוזלים או תפקוד כלייתי למרות טיפ

. Peak Vo2<14 -וסקולריזציה ו-אנגינה לא יציבה חוזרת עמידה לרהC/I יחידות 4מעל (ד ריאתי לא הפיך "יל, 65כוללות גיל מעלwood( ,זיהום פעיל ,PE ס "א, רצנטי

מחלה , רצנטית/ממאירות פעילה, )TA<*2או 2.5'>בילי(ס כבד "א, )Cr>2.5או GFR>25(כליה DM, פעיל או רצנטי PUD, משמעותי או מחלת קרוטיד PVD, ילואידוזיססיסטמית כמו עמ

.חוסר יציבות פסיכו סוציאלית, התמכרות לסמים, פיגור שכלי, השמנה מורבידית, קשה

:דחיית שתלביופסיות נלקחות באופן ). בצנתור ימני(י ביופסיה אנדומיוקרדיאלית "דחייה חריפה מאובחנת ע

וכל פעם (פעמיים בשנה -ולאחר חצי שנה בתדירות של פעם, עמים בחודשתחילה מספר פ –רוטיני ). שיש חשד לדחייה

Coronary artery vasculopathy היא סוג של דחייה כרונית וסקולרית המופיעה באחוז נכבד של . כי היא מפושטת ובכלי דם קטנים, וסקולרזציה- אינה מגיבה לטיפול רה CAV. המושתלים

. עם נוגדנים נגד תימוציטים בעת הצורך GCי "חריפה הוא עהטיפול בדחייה

Y.B 107

וניטור הרדמתי תרופות שימושיות בהרדמה

חסרונות יתרונות שימוש עיקרי חומר קבוצה נשאפים

שימוש (

–עיקרי אחזקה של

)הרדמה

NO משולב עם נשאפיםאחרים כדי להוריד את

ל "להפחית ת, מינונם . ולזרז אינדוקציה

המודינמית ונשימתית השפעה .מינימלית

. אינדוקציה מהירה

MAC פוטנטיות חלשה( 104%של .( C/Iולכן , מצטבר בחללי גזניתוחי , חסימת מעי דק, בפנאומותורקס

. אוזן תיכונה וניתוחי רשתיתHalothan נכנס לשימוש בשנות ה-

כיום כמעט לא ; 1950 . בשימוש בשל חסרונותיו

. פוטנטי . ש לבדו לאינדוקציהיכול לשמ

. ברונכודילטציה

). ברדיקרדיה, ד"ירידת ל(מדכא פעילות לב . מרגש מיוקרד לקטכולאמינים

לכן –) נדיר( Fulminant hepatitisגורם בילדים (לא חוזרים עליו יותר מפעם בשנה

ולא נותנים אותו כשצפויה ) קטנים מותר . בעיה כבדית

). 20%(מטבוליזם גבוה Enflurane 70-הוכנס בשנות ה

לא צבר ; כתחליף להלותן . פופולאריות

פחות דיכוי לב וריגוש לקטכולאמינים .ביחס להלותן

. פגיעה כלייתית קלה לאחר שימוש נרחבC/I גורם ל(בהפרעות פרכוס-EEG

). אפילפטוגניIsoflurane תכשיר השאיפה

החליף (הפופולארי ביותר . 1979מאז ) את הלותן

. ול יחסית לחומרים החדשיםזפחות דיכוי לב וריגוש לקטכולאמינים

.ביחס להלותן . מטבוליזם מינימאלי ביחס להלותן

. ברונכודילטור

גורם לטכיקרדיה שמעלה צריכת חמצן של . CADיש לנטר דופק בחולי –המיוקרד

. ריח חריף שמונע שימוש באינדוקציה

Sevoflurane מסיסות נמוכה(אינדוקציה מהירה .( שכיחות נמוכה של ישנוניות ובחילות

. לאחר ההרדמה . מתאים לאינדוקציה –ריח טוב

מוריד התנגדות של –ברונכודילטור . דרכי האוויר

. מינימאליות CVהשפעות

מתפרק למטבוליים טוקסיים )Compound A (ח "שפוגעים בכליות בבע ). אך לא בבני אדם(

Desflurane לא מתאים לאינדוקציה (ה מהירה יקיצ ). בשל ריח חריף

. שפיר מבחינה המודינמית . ברונכודילטור

ד אם מינונו עולה "טכיקרדיה ויל . במהירות

IV induction

agents

שימוש ( –עיקרי

)אינדוקציה

Thiopenthal התכשיר הוותיק מקבוצה . זו

.לא יקר . מתאים לאינדוקציה בחולים רבים

. ת איטית לאחר מינון גבוההתעוררוולכן יש ) י וזודילטציה"ע(ד "גורם לתת ל

. COלהיזהר במצבי היפוולמיה ודיכוי לא מתאים בחולי אסתמה עם אינטובציה

). עקב סכנה לברונכוספאזם(Ketamine התכשיר היחיד מקבוצה

. ד וקצב לב"זו שמעלה ל .ברונכודילטור

. פוטנטיד לפרוצדורות יכול לשמש כתכשיר יחי

. קצרות ושטחיותשל חולי Rapid sequence -מתאים ל

). במינון נמוך(אסתמה וחולים בשוק

) סיוטים, דליריום(ל פסיכוטרופיות "ת . BDהניתנות לשליטה עם

. טכיקרדיה, ד"גורם ליל . מגביר הפרשות אורופרינקס

, היפוולמיה חמורה, CAD-יש להיזהר בICP לה קטמין מע(מוגברICP י הגברת "ע

CBF .( Propofol תכשיר נפוץ בניתוחים

. אמבולטוריים . ברונכודילטור מצוין

. לאחר ניתוח N/Vשיעור נמוך של Outpatientsטוב לאינדוקציה של

. וחולי אסתמה

.שורף בעת ההזרקה, CAD-ד ולכן יש להיזהר ב"גורם לתת ל .היפוולמיה

Etomidate יציבותCV . ים לאינדוקציה של חולים עם מתא

. הפרעה בהתכווצות הלב וחולים בשוק

.שורף בעת ההזרקה . תנועות ספונטאניות בעת האינדוקציה

). בעירוי מתמשך(דיכוי אדרנל . יש להיזהר בהיפוולמיה

Midazolam ניתן לעתים קרובותכחלק מקומבינציה של (

במינון נמוך בשל ) תרופותאפקט נוגד חרדה

. נסטיואמ

.פוטנטי ומהיר פעולה . CVיציבות

מתאים לאינדוקציה של חולים עם כ בשילוב "בד(הפרעה בהתכווצות הלב

). עם אופיואידים

. דיכוי נשימה סינרגיסטי עם אופיואידים . יש להיזהר בהיפוולמיה

Opioids Fentanyl )לדוגמא(

משמשים ברוב החולים שעוברים הרדמה כללית

רבים שעוברים וגם ב . הרדמה מקומית

.אנלגזיה עמוקה . דיכוי קרדיאלי מינימאלי

יכולים לשמש 10-20במינון גבוה פי . כתכשיר בודד להרדמה

.דיכוי נשימתייש לשלב (פחות היפנוזיס ואמנזיה

). תכשירים אחרים

Y.B 108

חסרונות יתרונות שימוש עיקרי חומר קבוצה

Neuro-muscular blockers

Depolarizing (non

competitive): Succinylcholine

י "הרפיית שרירים עפעילות כולינרגית על

הצומת הכולינרגית . בשריר

5(פעילות מהירה ומשך פעולה קצר ). דקות Rapid sequence induction -טוב ל

ובמצבים בהם אינטובציה צפויה . להיות קשה

בחולים (היפרקלמיה , ברדיקרדיה –ל "תיש להימנע (היפרתרמיה ממאירה , )קשים

ל היפרתרמיה ממאירה או בהיסטוריה ש ). ניוון שרירים

Non Depolarizing (competitive)

י "הרפיית שרירים ע . עיכוב תחרותי

.לאחר התעוררות Residual blocade . ספציפיים לכל תכשיר . כתלות בתכשיר –ל ספציפיות "ת

ניטור תוך הרדמתי

:הניטור החיוני כולל1. Oxygen analyzer יכוז נמוךעם אזעקת ר. .אוקסימטריה .2 ). קפנוגרפיה –מומלץ (הערכה קלינית מתמשכת של יעילות ההנשמה .3יש להשתמש במכשיר –בנוסף . הערכה קלינית וקפנוגרפיה לוידוא מיקום נכון של טובוס .4

. המתריע על ניתוקים במערכת ההנשמהיש , דמה כלליתבהר. דקות 5ד ודופק לפחות כל "וכן ניטור של ל, ECGניטור מתמיד של .5

). י ליין עורקי"למשל ע(להעריך בצורה מתמשכת את המצב הסירקולטורי חולים בסיכון , ד מכוון בזמן הניתוח"תת ל: ד יבוצע באינדיקציות הבאות"ניטור פולשני של ל

ד ואמצעים לא "צפי לתנודות גדולות בל, צורך במדידות גזים רבות, גבוה או עם נזק לאיבר ). בשמנים מאוד –למשל (ספקים פולשניים לא מ

. הערכת טמפרטורת המורדם .6

:אמצעי ניטור נוספים1. CVP ,PAC. 2. TEE. . דופלר תוך ושטי .3 .Train-of-fourי "למשל ע –שריר -ניטור חסם עצב .4 ). EEGמבוסס על ( CNS – BISניטור .5

Y.B 109

הערכה טרום ניתוחית

:כוללת י מרדים"הערכה טרום ניתוחית ע . 'אורתוסטטיזם וכו, הערכת אוליגוריה – וסקולרי-נפח אינטרה .1מחלות של דרכי , באנמנזה יש לשאול על היסטוריה של הרדמה קודמת – דרכי האוויר .2

מרחק , )מ"ס 6-8צריך להיות (הבדיקה כוללת הערכה של פתיחת הפה . 'הנשימה וכוThyromental ) דירוג (ואר וגודל הלשון ביחס לחלל הפה תנועתיות הצו, )מ"ס 6-8צריך להיות

Mallampati .(יש לבצע את הבדיקה גם בפרופיל וגם פרונטאלית . :הוא דירוג המנבא קושי בהנשמה עם מסיכה ובאינטובציה Mallampatiדירוג

. ענבל ושקדים, לוע, רואים את החיך הרך – Class I .א . לוע וענבל, רואים חיך רך – Class II .ב . רואים חיך רך ובסיס ענבל בלבד – Class III .ג . לא רואים חיך רך בכלל – Class IV .ד

:מנבאים עיקריים של איסכמיה מיוקרדיאלית לאחר ניתוח כוללים - CV מחלה .3 . ס קל"ג –גיל מתקדם .א . ס קל"ג – ST/Tאו פתולוגיות LVH ,LBBBג של "עדות אק .ב . ס קל"ג –ד "יל .ג . ס בינוני"ג – DM .ד . יום או פחות לפני ניתוח MI 30-כון גבוה ביותר בהסי –מוכח CAD .ה

אריתמיות משמעותיות או , לא מאוזן CHFוריים אחרים כוללים 'ס קרדיאליים מג"ג . מחלה מסתמית חמורה

. וסקולריזציה הם בסיכון נמוך יותר ביחס לאלה שטופלו שמרנית- חולים שעברו רה . שימוש בדיגוקסין .ו . CRF .זהפרוגנוזה טובה ) עליית קומה אחת(ומעלה MET's 4ילות של בפע –סבילות גופנית .ח

. יותר . ניתוחים בסיכון גבוה הם למשל של אניוריזמה אאורטלית או כריתת ריאה –סוג הניתוח .ט

יש לשקול צנתור , בחולים בסיכון גבוה העומדים בפני ניתוח אלקטיבי שאינו ניתוח לב . מספקאבחנתי או דחייה בניתוח עד לאיזון רפואי

נבצע אבחנה לא פולשנית ונשקול בהמשך צנתור MET's -בהתאם ל, בחולים בסיכון בינוני . אבחנתי לפני ניתוח

GU-ו GI, נחוץ בפרוצדורות דנטאליות ושל דרכי הנשימה –פרופילקסיס לאנדוקרדיטיס .4 . בחולים בסיכון בינוני או גבוה

חומרת המחלה , סבילות למאמץ, הדגש באנמנזה הוא על מצב תפקודי – מחלה ריאתית .5גזים , ח"כולל צל –פ הצורך "נבצע בדיקות נוספות ע, פ האנמנזה והבדיקה"ע. ותרופות

). בדיקות אלה אינן בעלות ערך רב ושנויות במחלוקת, ככלל(עורקיים ותפקודי ריאות :ס הקשורים לסיבוכים ריאתיים לאחר ניתוח כוללים"ג

.עישון .א . ASA Class>2 .ב . 70על גיל מ .ג . השמנה .ד . COPD .ה

. בדגש על הפרעות פרכוס ומחלות ניוון שרירים – מחלה נוירולוגית .6במחלת כליה כרונית . במחלות כליה וכבד חריפות אין לנתח אלקטיבית –מחלות כליה וכבד .7

אם יש צורך ; CVקרישה ומחלה , הפרעות אלקטרוליטים, יש לשים דגש על בירור אנמיה . לפני הניתוח 24h-כ יש לבצעה, בדיאליזה

.אנדוקרינולוגיה ומטבוליזם, תזונה .8 . שעות עבור מוצקים ושעתיים לנוזלים צלולים 6לפחות –צום לפני ניתוח .9

Y.B 110

:המלצות לבדיקות לפני ניתוח אלקטיבי בחולים אתסמיניים***

הרדמה כללית גיל גברים

הרדמה כללית נשים

MAC אוRegional

מקומית

HCT/ביןהמוגלו - >40 ?בדיקת היריון

- -

- - ג"אק 40-50

HCT/המוגלובין 50-64 ג"אק

HCT/המוגלובין ג"אק

?בדיקת היריון

- HCT/המוגלובין

HCT/המוגלובין 65-74 ג"אק

Cr/BUN

HCT/המוגלובין ג"אק

HCT/המוגלובין

HCT/המוגלובין <74 ג"אק

Cr/BUN גלוקוז

?ח"צל

HCT/המוגלובין ג"אק

Cr/BUN וקוזגל

HCT/המוגלובין ג"אק

Cr/BUN

Y.B 111

שיטות הרדמה שונות

הרדמה כללית כ "בד. עיכוב רפלקסים מזיקים ושיתוק שרירים, אנלגזיה, יסודות ההרדמה הכללית הם אמנזיה 4

, ת הן דיכוי נשימהל עיקריות של חומרי הרדמה כללי"ת. י שילוב של חומרים"הרדמה זו מושגת עסיבוכים חשובים של הרדמה כללית כוללים היפוקסמיה . Airwayואבדן , דיכוי קרדיווסקולרי

. דום לב ואספירציה של תוכן קיבה, ד"תת ל, )עם פגיעה מוחית( :שלבי ההרדמה הכללית

. להפחתת חרדה, IVמידזולם או דיאזפם –) אופציונאלי( מדיקציה- פרה .1הפולשניים (כ הצבת מוניטורים "תו, חמצן ממסיכה 100%י נשימת "ע אוקסיגנציה- פרה .2

). רק אחרי אינדוקציה –שבהם מפסיק לנשום , Airwayמאבד שמירה על , בו החולה מאבד הכרה, שלב קריטי – אינדוקציה .3

:האינדוקציה יכולה להתבצע במספר צורות. ספונטאנית או מפחית נשימותבהם יש סיכון לבצע אינדוקציה לפני , החוליםבחלק קטן מ – Awake intubation .א

פגיעת חוט שדרה , טראומת פנים, מפתח פה לא מספק –אינדיקציות . הבטחת נתיב אוויר . נגעים בדרכי הנשימה העליונות, צווארי חשודה או ידועה

באמצעות ברונכוסקופ פיבראופטי או , ניתן לבצע אינטובציה זו בשיטה נאזאלית עיוורת . ניתנות תרופות האינדוקציה, לאחר הבטחת נתיב אוויר. ליזציה ישירהי ויזוא"ע

, לאחר אבדן הכרה יש להנשים עם מסיכה. שכיחה במקרים אלקטיביים – IVאינדוקציה .בלאחר הרפיית החולה מבצעים ; נותנים מרפה שרירים –ואם הנשמה זו היא טובה

נשים בצורה טובה עם מסיכה חוסר וודאות שניתן לה –חסרונות שיטה זו . אינטובציה")Unable to ventilate, Unable to intubate (" וגירוי רפלקסים)טכיקרדיה, ד"יל ,

. י האינטובציה"ע) ברונכוספאזםשאכלו , GERD, היריון, שמנים(בחולים בסיכון גבוה לאספירציה – Rapid sequence .ג

כגון IVשיר אינדוקציה נותנים תכ, אוקסיגנציה-לאחר פרה). חסימת מעי, לאחרונהללא השלב של , מחכים כדקה ועושים אינטובציה; כ סוקסינילכולין"תיופנתל ומיד אח

יש להפעיל לחץ על סחוס , מיד לאחר הזרקת החומר הראשון. הנשמה עם מסיכה . כדי למנוע רגורגיטציה של תוכן קיבה, הקריקואיד עד לסיום האינטובציה

. הייתה השיטה היחידה לאינדוקציה של הרדמה כללית בעבר זו –אינדוקציה בהשאפה .דבמבוגרים עם סיכון חמור לברונכוספאזם ובחולים , כיום שיטה זו משמשת בילדים

לאחר שלב זה ניתן להכניס , בילדים. מסוימים עם דרכי אוויר בעייתיות לאבטחה . צנתרים ורידיים ללא התנגדות

.Inhalational - ו IVאינדוקציה משולבת .ה. והניתוח מתבצע, אתר הניתוח מחוטא ומבודד, במהלך שלב זה החולה ממוקם – חזקהא .4

וחומרים נשאפים IV ,NOי שילוב של אופיואידים והיפנוטים "כ האחזקה מתבצעת ע"בדי סימנים אוטונומיים "ניטור עומק ההרדמה הוא בעיקר ע). וכמו כן ניתנים גם מרפי שרירים( . BISי "וגם ע) ד"ל, קצב לב(

אקסטובציה מבוצעת כשהחולה עונה על פקודות ומדגים מספיק –) Emergence( התעוררות .5 . החולה מועבר ליחידת ההתאוששות, לאחר האקסטובציה. כוח לנשום עצמאית

:בעיות תוך ניתוחיות שכיחות

ושכיחות , 8.5%שכיחות האינטונציות הקשות היא עד –חוסר יכולת להבטיח נתיב אוויר .1במקרה של אינטובציה כושלת יש לנקוט בגישות . 0.3%נציות הכושלות היא עד האינטו :הבאות

.קריאה לעזרה, הערת החולה, יש לשקול בכל שלב חזרה לנשימה ספונטאנית .אשימוש (ניתן לנקוט בגישה אלטרנטיבית –במידה וניתן להנשים ביעילות עם מסיכה .ב

) נאזאלית/טובציה עיוורת אוראליתאינ, Awake intubation, בלהב לרינגוסקופ שונהאו שנעיר את Mask anesthesiaננתח עם , כירורגי Airwayנבצע –ואם היא נכשלה

. החולהואם נכשל , ניתן לבצע עוד ניסיון אינטובציה אחד –במידה ולא ניתן להנשים עם מסיכה .ג

Transtracheal jet ventilation, Laryngeal mask(נלך לנתיב אוויר חירום לא כירורגי – . או כירורגי) Combitube -ו

Y.B 112

י "לרוב זהו מצב קל המטופל ע. 25%במעל MAPד סיסטולי או "מוגדרת כירידת ל –ד "תת ל .2 . בולוסים של נוזלים או וזופרסורים קצרי פעולה

ברונכוספאזם , חזה אוויר, למצב זה כולל הנשמה של ברונכוס ימני DD-ה –היפוקסמיה .3 . ואספירציה

4. Peak inspiratory pressure חזה אוויר , סיבות לכך יכולות לכלול ברונכוספאזם –מוגבר . ואספירציה

. Malignant hyperthermiaכולל –טמפרטורת גוף מוגברת .5

:מאזן תוך ניתוחי של נוזלים ודםלפרוצדורות עם 4ml/kg/hנוסחת החישוב היא ; יש לספק נוזלים שאבדו, במהלך הניתוח

זאת בנוסף –בטראומה קשה 8ml/kg/h -בטראומה בינונית ו 6ml/kg/h, ה מינוריתטראומ ). לא גלוקוז(יש לתת נוזלים איזוטוניים מכילי מלח . לאספקת אבדן הדם

יש להבדיל בין חמצת לקטית ( PH-תפוקת שתן ו, ד"ל, י דופק"ניטור מאזן הנוזלים הוא בעיקר ע ). NSף לבין חמצת היפרכלורמית עקב מתן עוד

; השאיפה היא לתת כמה שפחות דם אלוגני בשל הסכנה לזיהומים ולתגובות למתן דם, כיוםהמודילוציה , אסטרטגיות לצמצום מתן הדם האלוגני כוללות תרומה אוטולוגית לפני ניתוח

, הקסקפרון(ד מכוון וטיפולים פרמקולוגיים "תת ל, במהלך הניתוח RBCהצלת , וולמית-נורמו ). ועוד דסמופרסין

אזורית/ הרדמה מקומית

מנגנון הפעולה הוא חסימה של תעלות נתרן . קבוצות התרופות שבשימוש הן אסטרים ואמידים 2

. בסיבי עצביםכי אז רוב –) מודלקת(ולכן הן לא יעילות בסביבה חומצית , גבוה PkAלכל התרופות הללו יש

ככל שהחומר יותר הידרופובי הוא . עצביםהתרופה היא בצורה היונית הקטיונית שלא חודרת ל . משך הפעולה ארוך יותר –וככל שהוא נקשר יותר לחלבון , יותר פוטנטי

וניתן במינון מקסימאלי 1-3hדקות למשך 10-20שפועל תוך Aminoamideלידואין למשל הוא ). בבלוק אקסילרי(ג לקילו "מ 5של

CNSהטוקסיות מערבת את ; הספיגה טוקסיות החומר תלויה באתר ההזרקה ובמהירותהם נמלול ) או הזרקה לכלי דם בטעות(הסימנים המוקדמים של מנת יתר . CV-והמערכת ה

סימנים חמורים יותר הם . טיניטוס והפרעות ראייה, קלות ראש, טעם מתכתי, שפתיים/לשון . ווסקולרייופיע תמט קרדי, בריכוז גבוה יותר. חוסר התמצאות ופרכוסים, דיבור לא ברור

הקפדה על מינון מקסימאלי ולעתים , י שאיבת ביקורת לפני הזרקה"מניעת טוקסיות מתבצעת עבפרכוס ; הטיפול העיקרי בהרעלה הוא חמצן ותמיכה נשימתית). מאט ספיגה(שילוב אפינפרין

. או תיופנטל BDשלא מסתיים יש לתת לחיזוק או החלפת האפקט של ) לונידיןכמו ק(אדרנרגיים 2היא הוספת אלפא, גישה חדשה יחסית

. המרדימים המקומיים

)Subarachnoid block(הרדמה ספינאלית

. וגפיים תחתונות, פרינאום, ניתוחי בטן תחתונה, הרדמה זו משמשת בניתוחים אורולוגייםנוצר בלוק סנסורי ; בהרדמה זו מזריקים מרדים מקומי עם או בלי אופיאת לחלל התת עכבישי

. וטורי מלא מתחת לרמת החסימהומ :מהירות החסימה ומשך החסימה הספיראלית, מספר גורמים קובעים את רמת החסימה

לידוקאין למשל הוא קצר . PkA -קישור לחלבון ו, כתלות במסיסות בשומן –החומר המקומי .1 ). 75-200m(הם יותר ארוכי טווח Bupivacaine -ו Tetracaineבעוק , )30-60m(טווח יחסית

. נפח ומינון החומר .2ייקבעו האם החומר –) איזובארי או היפרבארי, היפובארי(תנוחת החולה ומשקל החומר .3

. יתפשט לכיוון צפאלי . תאריך את משך הפעולה –) אפינפרין(הוספת וזוקונסטריקטורים .4 . הארכת משך האנלגזיה –הוספת אופיואידים .5 .ש קודם"ניתוח עמ, לחץ תוך בטני מוגבר, היריון ,השמנה –גורמים אנטומים ופיזיולוגיים .6

Y.B 113

וכן סיבוכים , הרדמה ספינאלית מונעת את הסיבוכים הקשורים לנתיב אוויר ואינטובציההיא גם ). דליריום בקשישים(או התעוררות ממנה ) הקאות, בחילות(הקשורים להרדמה כללית

). יש סכנת היפונתרמיה שם, למשל TURP-כמו ב(יעילה בניתוחים בהם צריך חולה ער . תקאלי יכול לספק אנלגזיה טובה לאחר ניתוח-מתן אופיאתים אינטרה

לכן הבלוק הוא לזמן מוגבל ולא מתאים ; הרדמה זו ניתנת כזריקת בולוס בודדת, ברוב המקרים . לניתוחים ארוכים

ב לנוזלים מגי; לעתים עקשני, עקב בלוק סימפטטי(ד "הסיבוכים של הרדמה זו כוללים תת ל, )ושימוש במחט גדולה, צעירים, יותר בנשים(כאב ראש לאחר ניקור דורה , ברדיקרדיה, )ואפדרין

והתפשטות , המטומה אפידוראלית, זיהום, עצירת שתן, כאב גב, נוירופתיה רדיקולרית חולפת . רספירטורי-צפאלית הגורמת לדיכוי קרדיו

עקב (שסובלים מדום לב תוך כדי הרדמה ספינאלית בחולים. פגיעה נוירולוגית קבועה היא נדירה; והפרוגנוזה רעה, ההחייאה היא קשה ביותר) ד עקשני"התקדמות צפאלית של ההרדמה או תת ל

. יש להשתמש במנות גדולות של אדרנליןC/I היפוולמיה , זיהום באתר ההזרקה, בקטרמיה, מוחלטות להרדמה ספינאלית כוללות ספסיס

. מוגבר וסירוב החולה ICP, )כולל שימוש באנטי קואגולציה תרפויטית(פתיה קואגולו, חמורה

הרדמה אפידוראלית

י הזרקת מרדים מקומי עם או בלי "מתבצעת ע. בטן וגפיים, משמשת במגוון רחב של ניתוחי חזהצנתר מושאר בחלל האפידורלי ויכול , לאחר הדיקור. אופיאת לחלל האפידורלי החזי או המותני

). כולל לאחר הניתוח(מש למתן מתמשך לשהם כמו של הרדמה ספינאלית אולם יש לייחס זהירות מיוחדת C/I - הסיבוכים וה

הביטוי הקליני של המטומה ; בגלל הסיכון להמטומה, )LMWHכולל (לאנטיקואגולציה . והמעי ופגיעה בתפקוד השלפוחית, פגיעה סנסורית ומוטורית ברגליים, אפידוראלית יהיה כאב גב

שעות אחרי מנת הקלקסן 10-12מיקום המחט צריך להתבצע לפחות , כדי למנוע סיכון להמטומה ). ל לגבי הוצאת הצנתר"יש להקפיד כנ(האחרונה ולפחות שעתיים לפני המנה הבאה

. יעיל לצורך אבחנה MRI; המתבטא בכאב גב, סיבוך נדיר נוסף הוא אבצס אפידורלי

ockPeripheral nerve bl

בעיקר בניתוחי –הלומבארי או עצבים פריפריים ספציפיים , ניתן לחסום את הפלקסוס הברכיאלי . ספינאלית/היתרון הוא סטרס פיזיולוגי מופחת ביחס להרדמה אפידוראלית. גפיים

. החיסרון הוא צורך במרדים מיומן ומנתח מיומן בניתוחי חולה ערמספק אנלגזיה ) והצבת צנתרים לחסם ממושך(פריפרי חסם עצב , בנוסף להרדמה לצורך ניתוח

. מצוינתחסם נוירואקסיאלי לא מכוון והזרקה , פגיעה נוירולוגית, סיבוכים כוללים טוקסיות מקומית

. לתוך כלי דם

Y.B 114

)PACU(טיפול לאחר הרדמה

ואז הם עוברים ,דקות עד להתעוררות מלאה 30-60במשך PACU-רוב המנותחים נשארים ב :יש לעמוד במספר קריטריונים, PACU-כדי לשחרר מנותח מ. למרכז החלמה שני

.עם סימנים חיוניים יציבים, מתמצא, על החולה להיות ער .1 . עם דרכי אוויר מוגנות וללא בעיית חמצון, החולה נושם ללא קושי .2 . בחילות והקאות, רעד, יש לשלוט היטב בכאב .3 . לוודא רזולוציה של הבלוקיש –בהרדמה אזורית .4 ). כגון דימום לאחר ניתוח(לחולה אין עדות לסיבוכים כירורגיים .5

:PACU-סיבוכי הרדמה האופייניים לאך גם מהפרעות , אגיטציה יכולה להיגרם מכאב וחרדה – אגיטציה ודליריום לאחר ניתוח .1

היפוגליקמיה , ד"תת ל, חמצת, היפר קרביה, היפוקסמיה(פיזיולוגיות רציניות שחובה לשלול ). 'וכו

:והם כוללים PACU-וריים העיקריים ב'אלה הם הסיבוכים המאג – סיבוכים נשימתיים .2י הלשון או רקמות רכות בעקבות שרידי "חסימת האורופרינקס ע – Airwayחסימת .א

, קיא, דם, לרינגוספאזם –סיבות אחרות . ההרדמה הכללית או מרפי השרירים .יתרי הקול או לחץ חיצוני מהמטומה או חבישהשיתוק של מ/בצקת

. כתלות בסיבה –' וכו, שאיבת הפרשות, Airwayהשמת , הטיפול כולל מתן חמצן, לתת סוקסינילכולין –ואם הוא לא יעיל CPAP-במקרה של לרינגוספאזם יש לחבר ל

. וגם להנשים בעת הצורךאפינפרין בהשאפה , סיסטמיים GC-יש לטפל ב, במקרה של בצקת מיתרי קול

. ואינטובציה בעת הצורך. 'וכו, תמט, יכולה להיות משנית לחוסר רצון לנשום עמוק. בעיה נפוצה – היפוקסמיה .ב

. וטיפול בסיבה הבסיסית, וידוא ונטילציה מספקת, הטיפול הוא מתן חמצן, דיכוי נשימה מרכזי, יכולה לנבוע מחסימת דרכי אוויר –) היפרקרביה( היפוונטילציה .ג

דיכוי סירקולטורי וחמצת נשימתית . הרפיית שרירים ועוד, CNSפגיעת , היפותרמיה . חמורה הם אינדיקציות לאינטובציה והנשמה מלאכותית

כולל חוסמי , תרופות רבות משמשות לטיפול בסיבוך זה – בחילות והקאות לאחר ניתוח .3יש לזכור שאחת . טרואידיםחוסמי סרוטונין וקורטיקוס, אנטיכולינרגים, H1חוסמי , דופמין

. היא גרימת ברדיאריתמיות) חוסם סרוטונין( Ondansetron -ל של פרמין ו"מת . ומגבירה סיכון לזיהום פצע) CAD-בעייתי ב(גורמת לצריכת חמצן מוגברת – היפותרמיה .4 :סיבוכים סירקולטוריים .5

ים כוללים גורמים אחר; או אריתמיות LVD, כ עקב היפוולמיה"נגרם בד - ד"תת ל .א. ס אדרנל והיפוקסמיה"א, תגובה לתרופות, PE, טמפונדה, תגובה לעירוי, אנפילקסיס

. עד לטיפול בסיבה הבסיסית –וחמצן , טרנדלנבורג, אינוטרופים, הטיפול כולל נוזליםתמיד יש לשלול . ד ראשוני לא מטופל"חרדה או יל, ונגרם עקב כאב, שכיח – ד"יל .ב

מחלות , תגובה לתרופות, היפוגליקמיה –סיבות פחות נפוצות .היפוקסמיה והיפרקרביהודיסטנציה של ) פיאוכרומוציטומה או היפרתרמיה ממאירה, היפרתירודיזם(שונות

. יש לזהות ולטפל בסיבה הבסיסית. השלפוחית