การประเมิน สงต่อ การพยาบาล sepsis 30 มิย 59...

Sepsis การคดกรอง การสงตอ

และการรกษาพยาบาลเบองตน

ปารชาต ตนสวรรณ๓๐ มถนายน ๒๕๕๙

เลย หนองบวลาภ

รพ.อดรธาน

นครพนม

บงกาฬ

หนองคาย

ความรบผดชอบดานสขภาพ (เขตสขภาพท8)

• ดแลประชากร ภาคะวนออกเฉยงเหนอตอนบน 5.47

ลานคน

• ดแลประชากร จงหวดอดรธาน 1,563,964 คน

• ดแลประชากรอาเภอเมองอดรธาน

21 ตาบล 2 เทศบาลเมอง

และ 1 เทศบาลนครฯ

ประชากร 398,774 คน

เซกา

สกลนคร

UC ประกนสงคมขาราชการ ตางดาว&อนๆ

ผปวยเขาถงบรการไดรวดเรว

บรการทมคณภาพ ผปวยปลอดภย ใช

ทรพยากรดานสขภาพอยางคมคา

การพฒนาศกยภาพและขดความสามารถของสถานบรการ

แตละระดบ

การจดบรการและ พฒนาบคลากร

การจดบรหารจดการระบบขอมลสารสนเทศการสงตอ

กรอบและแนวคดการพฒนาเขตสขภาพท8

Referral System

การพฒนาระบบบรการสขภาพทกระดบ

ตงแต P-F3-F2-F1-M2-M1-S-A มการรกษาเชอมตอกนดวย

ระบบสงตอสมานฉนทเอออาทรและไรรอยตอ :

REFER OUT นอกเขตลดลง

A-Q-E-S

AS

M1M2F2F3P

พฒนาการเขาถงบรการและระบบสงตอ

SPHInX Seamless Provincial healthcare innovation and Excellent

รพช.

รพ อดรธาน

Refer link

COC

Referral system

Septicemia, unspecified• 1 ใน 10 อนดบโรคผปวยในทพบบอย• 1 ใน 10 อนดบโรคผปวยในทรบ Refer จากตางอำเภอ และตางจงหวด

• เปนโรคทมอตราตายสงลำดบตน ๆ

Free Powerpoint Templates

เปาหมาย

ผปวยเขาถงบรการ ไดรบการรกษาตามมาตรฐาน

A-Q-E-S

http://www.powerpointstyles.com/

Goal Setting ป 2559-2564

- อตราตายจาก Sepsis ลดลง 20 % - อตราการเกด Severe sepsis/Septic shock ลดลง 50 %

- ลดความแออดในรพ.ตตยภม (Refer-in ไปรพศ./รพท.ลดลง 30%) - ลดการสงตอนอกเขต และเพมการสงกลบ(Refer back)ในผปวยทพนระยะวกฤต

รายงานผปวย Sepsis โรงพยาบาลอดรธาน ปงบประมาณ 2556 - 2559

SEPSISปงบประมาณ

2556 2557 25582559 (ตค58-มค59)

จานวนผปวยในท Pงหมด 69626 71081 75126 39128

จานวนผปวย SEPSIS รพ.อดร 1905 2,108 2369 2161จานวนผปวยSepsis รบสงตอจากรพช.(Refer in)

809 1,087 1,260 863

จานวนผปวย Sepsis ท Pงหมด 2,714 3,195 3,629 1,402

SEPSIS / 100,000 ประชากร181 213 242 187

วนนอนรวม ผปวย SEPSIS 24239 27,136 27784 20926วนนอนเฉลRยผปวย SEPSIS ตอราย 12.72 12.87 11.73 9.68

COST ผปวย SEPSIS ทPงหมด 129804271 151311207 159124673 180,277,374

COST ผปวย SEPSIS ตอราย

68,138.72 71,779.51 67,169.55 83,423.13

ผปวย SEPSIS ทRเสยชวต 370 418 428 522อตราการเสยชวตของผปวย SEPSIS 19.42 19.83 18.07 24.16

Access

Entry

Assessment Investigation

Diagnosis

Plan of Care Discharge Plan

Care of PatientReassess Communication Information & Empowerment

Discharge

Continuity of Care

Ac. Appendicitis Ectopic Preg Ac MI Head Injury UGIB

DM HT Asthma Stroke Back pain

Drug abuse CA breast CRF Sepsis

CVA Head Injury COPD

TB Spinal Inj

UGIB DHF Sepsis Alc wirhdraw

DHF Stroke Sepsis

Multiple Trauma

Multiple trauma Stroke/STEMI Sepsis

จากกลมผปวยสภาพรวมของการดแลผปวย

16

9 June,2011 8

Entry

Investigation

Diagnosis

Plan of care

Discharge

reassess

Inform & empowerCare of Pt

communication

Continuty of care

D/C plan

Risk Prevention KPI CQI Research

•Fluid

Resuscitatio

n ภายใน

30 นาท •Septic WU

กอนไดรบ

ATBDelayed/missed

diagnosis Undetected

change

Care Process

Clinical Tracer: Sepsis

การเขาถง

กลมเสยง

Critical care

Source control

•Implement

CPG

•ลดการปน เปอนจาก การเจาะH /C

•Priority set OR

CPG /care

map

MRRT

การตดเชอใน

ประชากร

กลมเสยง

•HPH

พฤตกรรม

สขภาพHHC

/Discharge

plan

Access

Assessment

Treatment

goals

Septic work up Prior ATB

contamination

Fast track

ระบบ EMS

การพฒนาดแล

รกษาSepsis”U

donthani

Model”

•Empirical

ATB ภายใน

1 ชวโมง

• อตราการ เสยชวต

โครงการ

พฒนา •จดอบรม

ใหความร

•เชอมโยง

รวมกบ

PCU

และงาน

สขศกษา

สรปประเดนปญหา/โอกาสพฒนา• ความลาชาในการเขาถงบรการ(Delay/missed

diagnosis)Fluid resuscitationEmpirical ATBSource controlผปวยมอาการซบซอนรนแรงและมโรครวม

• ศกยภาพบคลากร• ดานยา เวชภณฑ เครองมออปกรณสนบสนน• ระบบการสงตอ การสอสาร

Pathogenesis of sepsis

Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)

• ผปวยทสงสยวามการตดเชอ• 2 ใน 4 ขอ

– Body Temperature > 38° C or < 36° C– Heart rate > 90 beats/min– Respiratory rate > 20 /min or Paco2 < 32

mmHg– WBC > 12,000 cells/mm3 or

< 4,000 cells/mm3, or > 10% band forms

Suspected sepsis• BT >38 or <36°C plus one of

– RR >20/min or hyperpnea– Conscious change– BP < 90/60 mmHg, MAP<65 mmHg

• Unexplained shock.• Unexplained metabolic acidosis.• Unexplained DIC.

สงสย sepsis• SIRS criteria • Hypotension หรอ shock ทไมพบสาเหตอน (เชน

hypovolemic, cardiogenic) ซงอาจไมมไขได• Metabolic acidosis ทหาสาเหตไมได ซงอาจไมมไขได

• Hypoglycemia ในผปวยทไมไดรบยาเบาหวาน ซงอาจไมมไขได

เกณฑการวนจฉยภาวะ Sepsis• ภาวะ Sepsis คอ ผปวยทสงสยหรอยนยนวามการตดเชอในรางกาย รวมกบมลกษณะบงช SIRS ตงแต 2 ขอขนไป

• ภาวะ Severe sepsis คอ ผปวย Sepsis ทเกดภาวะ Tisue hypoperfusion หรอ organ dysfunction โดยอาจทมหรอไมมภาวะ hypotension กได โดยมความผดปกตอยางใดอยางหนง

• ภาวะ Septic shock คอผปวย Sepsis ทยงคงม SBP<90mmHg หรอSBP ลดตำลง>40mmHg หรอ MAP<70mmHg แมวาผปวยไดรบ fluid resuscitation อยางเพยงพอแลว

Sepsis• Non-Severe

Sepsis = SIRS + Infection

• SevereSevere sepsis , Septic shock

Sepsis• Community-acquire

จากบาน ไมเคยมาโรงพยาบาล เชอ community• Hospital -acquire

อยในโรงพยาบาล เชอในโรงพยาบาล เคยมาโรงพยาบาล ,Healthcare Associated Infection(NI)

แนวทาง (Guidelines) – Diagnose & Treat Infection Effectively

• การวนจฉย: มกระบวนการคนหาผปวยตดเชอในกระแสเลอดตงแตระยะเรมแรกทไวและแมนยำ (Early Detection & Accuracy)

– เกณฑการวนจฉยทชดเจน เชน Stages of Sepsis Consensus Conference Definition ของ CDC

• การรกษาผปวยตดเชอในกระแสเลอดตงแตระยะเรมแรกและเหมาะสม

– การใหยาปฏชวนะทเหมาะสม– การเคลอนยายผปวยไปดแลแบบใกลชดทนเวลา

ภาวะตดเชอในกระแสเลอด(Sepsis/septicemia)

แผนผงการดแลรกษาผปวยโรค Sepsis

มขอบงชเขาไดกบ severe sepsis ,SIRS

Treat infection

Septic work up

Initial antibiotic

Assess for surgical

intervention

Supportive care

Organ supportแกไขภาวะ hypotension

และ hypoperfusionMonitor ผปวย

Invasive

Noninvasive

Vasoactive drugs

Fluid therapy

Prophylaxis

- Stress ulcer

- DVT

Blood products

Renal replacement

Nutrition

Mechanical ventilation

การตดเชอในกระแสเลอด Sepsis

จดเนน• การคนหาและประเมน(คดกรอง)• การสงตอผปวย• การดแลรกษาเบองตน

การคนหาและประเมน

(คดกรอง)

การคดกรองผปวย1. SIRS + InfectionSepsis = SIRS + Evidence of Infectionตำแหนงทสงสย Infection [ ] Respiratory [ ] GI [ ] Soft tissue [ ] CNS [ ] Cardiovascular [ ] Tropical infection [ ] Other……….. 2. Vital signs3. SOS score (Conscious+ Urine)

SOS score(Search Out Severity score)Score 3 2 1 0 1 2 3

อณหภม(ไข) ≤ 35 35.1-36 36.1-38 38.1-38.4 ≥ 38.5

ความดนโลหต(คาบน)

≤ 80 81-90 91-100 101-180 181-199 ≥ 200 ใหยากระตนความดนโลหต

ชพจร ≤ 40 41-50 51-100 100-120 121-139 ≥ 140

หายใจ ≤ 8 ใสเครองชวยหายใจ

9-20 21-25 26-35 ≥ 35

ความรสกตว สบสนกระสบกระสาย

ตนดพดคยรเรอง

ซม ซมมาก ไมรสกตว

ปสสาวะ/วนปสสาวะ/8ชม.ปสสาวะ/4ชม.ปสสาวะ/1ชม.

≤ 500≤ 160≤ 80≤ 20

501-999161-31981-15921-39

≥ 1000≥ 320≥ 160≥ 40

การรกษาพยาบาลเบองตน

การดแลผปวย Septic shock• A : Airway พจารณาเมอผปวยมระดบความรสกตวลดลง มการสำลก หรอเมอตองการใหออกซเจนในขนาดสง

• B : Breathing อาจใชเครองชวยหายใจ หากผปวยมอาการหายใจลมเหลว

• C : Circulation เพอใหอวยวะสำคญม perfusion ทเพยงพอ

• D : Delivery of oxygen ปรมาณของออกซเจน(tissue oxygenation)ทรางกายไดรบ ขนกบการขนสงออกซเจนของรางกาย

การดแลผปวยในระยะวกฤต

การตดตามและการประเมนผปวย• Clinical signs & symptom• Laboratory investigation• Tissue oxygenation หากไมเพยงพอ อาจพบภาวะ Lactic acidosis, organ dysfunction

เพอจดความเรงดวนในการรกษา

การเฝาตดตาม(monitoring)• Tissue perfusion

การแกไขความผดปกตในระยะแรก ชวยปองกนและลดการเกด multiple organ dysfunction

การประเมนการไหลเวยนของเลอด• ระยะแรกอาจพบมอเทาอนไดจากภาวะ warm shock

(ซงเปนผลจาก vasodilatation ของ septic shock)• ระยะตอมาจะพบมอเทาเยนจาก peripheral

vasoconstriction ซงเปนภาวะ cold shock• ซม หรอกระวนกระวาย ผลจาก CNS perfusion ทลดลง

• Oliguria / anuria ผลจาก renal perfusion ทลดลง

การตดตามและการประเมนผปวยNoninvasive

• อาการและการตรวจพบทางคลนก

• Vital signs &NIBP• Intake/output• Pulse oximetry• CXR• Echocardiogram• Oxygen saturation• Blood chemistry

Invasive• CVP line• PA line• Arterial line • Cardiac output• ABG

Monitoring

Hemodynamic managementsevere sepsis ทม circulatory shock

หมายถงภาวะทม systolic BPตำกวา 90 mmHg หรอ systolic BP ลดลงมากกวา 40 mmHg จากความดนเดมของผปวย โดยไมตอบสนองตอการใหสารนำ ซงอาจเปนจาก• มการสญเสย plasma volume• การทำงานของหวใจลดลง (myocardial dysfunction)

Hemodynamic management

การใหสารนำทดแทน การใหเลอด หรอยาพยงความดน ขนอยกบ volume Status, cardiac status ของผปวยรวมกบความรนแรงของภาวะ shock

Cardiac Output(CO)=SV×HR

Hemodynamic managementจดมงหมาย1.ทำใหเลอดไปเลยงเนอเยอของรางกายไดด จากอาการทางคลนก

• ผปวยรสกตวดขน• ผวหนงอนและมเลอดมาเลยงไดดขน• ปสสาวะออกมากกวา 1 ml/kg/hr.

Hemodynamic management2.ลกษณะทางระบบไหลเวยนเลอด• Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP)• Mean Arterial blood Pressure (MAP)3.ออกซเจนไปเลยงเนอเยอไดเพยงพอตอความตองการของรางกาย

• Oxygen saturation > 90%• ความเขมขนของเมดเลอดแดง >7-8 gm/dl(severe

sepsis) 9-10 gm/dl (septic shock)

การใหสารนำ• ชนดของสารนำ colloid หรอ crystalloidสงทสำคญคอตองใหสารนำอยางเพยงพอในผปวย septic shock• ปรมาตรสารนำทให • อตราเรวของการให

ชนด/ขนาดของIV catheter และหลอดเลอดทใหสารนำมความสำคญ เพราะเปนตวกำหนดอตราไหลของสารนำ ผปวยตองไดรบการประเมนเปนระยะระหวางการใหสารนำ

การประเมนการตอบสนองของผปวยการประเมนการตอบสนองของการใหสารนำทดแทนโดย1. ตดตามอาการแสดงทางคลนก 2. การใสสายเพอวด Central Venous

Pressure(CVP)และ PCWP

การประเมนการตอบสนองของผปวย1.การเฝาตดตามอาการแสดงทางคลนก อาการทบงชวามการตอบสนองทดตอการใหสารนำทดแทน

• ความดนเลอดเพมขน pulse pressure กวางขน• ชพจรแรงขน และอตราการเตนทชาลง• ปสสาวะออกมากกวา 30 ml/hr.• ความรสกตวของผปวยดขน

การประเมนการตอบสนองของผปวยอาการทางคลนกทบงชถงการมภาวะ fluid overload

• ฟงปอดเรมมเสยง crepitation• Oxygen saturation ลดลงในกรณทผปวยไมตอบสนองตอการใหสารนำทดแทน หรอในกรณทไมแนใจวาจะไดสารนำทดแทนเพยงพอ หรอในภาวะทผปวยมโรคไต /โรคหวใจรวมดวย ควรพจารณาใสสายสวนหลอดเลอดเพอวด CVPหรอ PCWP

การประเมนการตอบสนองของผปวย2.การเฝาตดตามโดยใช CVPหรอ PCWPไมควรใชคา CVPหรอ PCWP เพยงอยางเดยวในการประเมนวามสารนำในเลอดขาดหรอเกน เนองจากมปจจยหลายอยางททำใหคาทวดเปลยนแปลงได ควรใชอาการแสดงทางคลนกของผปวยมาในการแปลผลดวยเสมอ

Resuscitation

goals achieved

If goal not achieved, Re-assess bundle from

Early Goal Directed

Therapy

GOALS • Initiate CVP/ScvO

2 monitoring within 2

hours • Give Appropriate Antibiotic • Achieve hemodynamic goals within 6

hours CVP≥8 mmHg (10-15 cmH2O) MAP≥65 mmHg/SBP≥90 mmHg ScvO

2≥70%, SatO2 >92%

Urine Output > 0.5 ml/kg/hr • Monitor for decrease lactate • Give Steroid if on Vasopressor or

suspected Adrenal Insufficiency

การสงตอ

หลกการการดแลผปวย sepsis1. การคนหาผปวยระยะตน (early recognition)2. การรกษาการตดเชอและการฟนฟระบบไหล

เวยนโลหตอยางรวดเรวรวมกบการประคบประคองการทำงานของอวยวะตางๆ (early infection control, resuscitation and organ support)

3. การรกษาและเฝาตดตามใหไดตามเปาหมาย (maintenance)

Sepsis protocol สำหรบ เขต 81. Hemoculture 2 specimens + lab2. Ceftriaxone 2 gm iv or ceftazidime 2 gm if suspect

mellioidosis หรอ broad spectum กรณสงสยเชอดอยา3. If severe or shock, NSS load 2 เสน (เบอร 18-20) total

fluid 3 litre ยกเวนโรคหวใจ, โรคไต หรออาย > 60 ป load 1.5 litre (ถา lung: clear) ใน 1-3 ชมแรก

4. Levophed or Dopamine if shock5. สวน foley catheter บนทกปรมาณปสสาวะ6. If O2 sat < 92% ขณะได oxygen หรอ RR > 30, หายใจหอบ

ลกหรอแผวเบาหรอ paradox, ความรสกตวลดลง พจารณาใส ET-tube

6 Bundle Protocol Sepsis

สำหรบ รพศ. /รพท. /รพช.

สรปแนวทางเวชปฏบตในการดแลรกษาผปวย Sepsis สำหรบ รพสต.

กลยทธในการดแล - วนจฉยไดเรว- สงตอไดไว- ดแลเบองตน

เครองมอทใชในการวนจฉยและประเมนเบองตน

- SIRS Criteria หรอ SOS score

การรกษาเบองตน - Oxygen- IV fluid

การใหสารนำ - IV เบอร 18-22 อยางนอยจำนวน 1 เสน- Load IV fluid free flow(ฟงปอดกอนเรมตนการใหสารนำเสมอ ถา Lungs:clear สามารถเรมการใหสารนำทนท)

สรปแนวทางเวชปฏบตในการดแลรกษาผปวย Sepsis สำหรบ รพสต.

การใหยาปฏชวนะและการกำจดแหลงตดเชอ - สงตวเพอรบการรกษาตอโดยเรวทสด

ยาเพมความดนโลหต - สงตวเพอรบการรกษาตอโดยเรวทสด

เปาหมายในการดแลเบองตน - มการดแลเบองตนและสงตออยางมประสทธภาพ

การตดตาม Monitoring - สงตวเพอรบการรกษาตอโดยเรวทสด

Respiratory support - พจารณาให oxygen

Renal support

การควบคมระดบนำตาล

Sedation

สรปแนวทางเวชปฏบตในการดแลรกษาผปวย Sepsis สำหรบ รพช.

กลยทธในการดแล - วนจฉยไดเรว- สงตอไดไวเมอมขอบงช- ดแลเบองตนและตดตามไดอยางมประสทธภาพ

เครองมอทใชในการวนจฉยและประเมนเบองตน

- SIRS Criteria หรอ- SOS score- คนหาตำแหนงตดเชอ- ประเมนภาวะ tissue hypoperfusion หรอ

organ dysfunction แบบงายการรกษาเบองตน - Airway care , Oxygen , respiratory support

ตามขอบงช- Hemoculture และเพาะเชอจากแหลงตดเชอท

สงสย


การใหสารนำ - IV เบอร 18-22 อยางนอยจำนวน 2 เสน- Load IV fluid free flow อยางนอย 3 ลตร- ฟงปอดทก 10-15 นาท

การใหยาปฏชวนะและการกำจดแหลงตดเชอ

- ใหยาปฏชวนะทออกฤทธกวางสามารถครอบคลมเชอกอโรคอยางนอย 1 ชนดโดยเรวทสด และภายใน 1 ชวโมงแรก

ยาเพมความดนโลหต - ให Dopamine หรอ Norepinephrine


เปาหมายในการดแลเบองตน

- MAP ≥ 65mmHg- Urine output > 0.5 ml/kg/hr- SOS score นอยกวา 5

การตดตาม Monitoring - ประเมน MAP , urine output และ SOS score

Respiratory support - พจารณาให oxygen- พจารณาใสทอชวยหายใจตามความเหมาะ

สม

Renal support - สงตอผปวยเมอมภาวะไตวายเฉยบพลนเกดขน


การควบคมระดบนำตาล - ควบคมระดบนำตาลในเลอดใหอยตำกวา 200 mg/dl โดยระวงไมใหระดบนำตาลในเลอดตำกวา 80 mg/dl

Sedation - ควรพจารณายาทมผลตอ hemodynamic นอยทสด

- สำหรบผปวยทตองใสทอชวยหายใจควรใหยา Sedation

สรปแนวทางเวชปฏบตในการดแลรกษาผปวย Sepsis สำหรบ รพศ./โรงเรยนแพทย

การวนจฉย อาการของการตดเชอทงเฉพาะทและอาการในระบบตางๆอาการและอาการแสดงของ SIRS อาการของsystemic inflammation และการลดลงของ perfusion ² อาการและอาการแสดงของอวยวะทมการตดเชอ การตรวจคน (X rays, ultrasounds และอนๆ)


การใหการรกษาเบองตนเพอชวยชวต

Airway care, oxygen,respiratory support as indicated Hemoculture and culture from infectious sourcesการรกษาภาวะชอกเปาหมายการรกษา-Mean arterial pressure≥65mmHg-Urine output>0.5 ml/kg/hr- Reversal of tissue hypoxia



วธการ-ใหNSS 500-1,000 ml ในครงชวโมงและใหซำจนแนใจวาผปวยมขาดสารนำในเลอด³-ให norepinepinephrine เพม MAP ใหสเปาหมายเมอปรมาณนำในหลอดเลอดเพยงพอ-ตรวจวด lactate clearance หรอ ScvO2



ในกรณทยงม tissue hypoxia -ให Packed red cell เมอ hematocrit <30% -เมอ hematocrit <30% dobutamine


การใหยาปฏชวนะและการกำจดแหลงตดเชอ

-ยาปฏชวนะออกฤทธกวางทครอบคลมเชอทเปนไปไดและปรบลด(de-escalation) เมอทราบผลเพาะเชอ-ระบายเชอหรอกำจดแหลงตดเชออยางเรวทสดเมอสภาพผปวยพรอม

การสงตอ เมอจำเปนตองทำหตถการหรอการใหการรกษาประคบประคองเพมเตม เชน การฟอกเลอดทดแทนไต การชวยหายใจดวยวธพเศษ ฯลฯ

แนวทางการสงตอผปวย severe sepsis, septic shock

สำหรบโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล(รพสต.)จงหวดอดรธาน

ชอ…………………………………….…สกล…………………………………….…วนท/เวลา………………………………….……

รพสต………………………………………………………………………………………………………………………………………….. SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) หมายถง การมสงตอไปน 2 ขอขนไป

[ ] 1.Temperature >38°C หรอ < 36°C [ ] 2.Heart rate > 90 beats/min

[ ] 3.Respiratory rate >20/min หรอ PaCO2<32 mmHg

[ ] 4.WBC>12,000/mm3,4000/mm3 หรอม band form neutrophil > 10%

Hypotension หมายถง [ ] SBP < 90 หรอ MAP < 65 mmHg ในคนทไมม HT อยเดม

[ ] SBP ตำกวา baseline เดม >40 mmHg ในคนทม HT อยเดม

Severe sepsis ผปวยมอาการดงตอไปน โดยไมมสาเหตอน

[ ] สมอง ซมลง หรอกระวนกระวาย [ ] ไต ปสสาวะออกนอยลง [ ] มภาวะ metabolic acidosis หรอ lactate > 4

[ ] ผวหนง ผวลาย มอเทาเยน และ capillary refilling time นานกวา 2 วนาท Supportive treatment [ ] เปด IV เบอร 18-22 อยางนอยจำนวน 1 เสน Load IV นำสงโรงพยาบาลทใกลทสดโดยเรวทสด

เรม load IV เวลา…………………………………… ………ไดรบIV ทงหมด……………………………………………….ml.เมอถงรพช/รพศ. Monitor and Record

Sepsis = SIRS + Evidence of Infection

ตำแหนงทสงสย Infection [ ] Respiratory [ ] GI [ ] Soft tissue [ ] CNS [ ] Cardiovascular

[ ] Tropical infection [ ] Other………..

Protocol Sepsis สำหรบ รพสต.

64

แนวทางการสงตอผปวย severe sepsis, septic shock

สำหรบโรงพยาบาลชมชน(รพช.)จงหวดอดรธาน

ชอ…………………………………….…สกล…………………………………….…วนท/เวลา………………………………….……

รพช…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) หมายถง การมสงตอไปน 2 ขอขนไป

[ ] 1.Temperature >38°C หรอ < 36°C [ ] 2.Heart rate > 90 beats/min

[ ] 3.Respiratory rate >20/min หรอ PaCO2<32 mmHg

[ ] 4.WBC>12,000/mm3,4000/mm3 หรอม band form neutrophil > 10%

Hypotension หมายถง

[ ] SBP < 90 หรอ MAP < 65 mmHg ในคนทไมม HT อยเดม

[ ] SBP ตำกวา baseline เดม >40 mmHg ในคนทม HT อยเดม

Severe sepsis ผปวยมอาการดงตอไปน โดยไมมสาเหตอน

[ ] สมอง ซมลง หรอกระวนกระวาย [ ] ไต ปสสาวะออกนอยลง [ ] มภาวะ metabolic acidosis หรอ lactate > 4

[ ] ผวหนง ผวลาย มอเทาเยน และ capillary refilling time นานกวา 2 วนาท

Sepsis = SIRS + Evidence of Infection

ตำแหนงทสงสย Infection [ ] Respiratory [ ] GI [ ] Soft tissue [ ] CNS

[ ] Cardiovascular [ ] Tropical infection [ ] Other………………………….

Monitor and Record

Protocol Sepsis สำหรบ รพช.

• ตระหนก วนจฉยเรว

• ATB อยางรวดเรว

• Adequate resuscitation

Sepsis management

SIRS : ER, ทก PCT, ทกรพสต./รพช.

Stat ATB, ATB at ER

CPG, subclavian insertion

Highlight

ทมดแลรกษา Sepsisบทบาท&หนาท

ศนย refer & รพช• ถามใหรพช.ดวาเขา criteria sepsis

หรอไม• ปฏบตตาม guideline (6 Bundle) • รพช. ทมอายรแพทยควร consult กอน

refer

ER• รบตอ case refer : เนนเกบขอมลวาทำครบ?, fluid ท

ไดรบ, urine ทออก , การทำตาม guideline ของรพช. แพทย เพอ feedback

• New case : – Diagnosis– h/c, stat antibiotics– Fluid resuscitate สงตอขอมลไป ward– Admit Sx if skin soft tissue infection หรอถาจะ

admit med ให consult Sx ท ER• Consult Staff ER for central line • Transfer plan???

Ward/ICU• รบ case จาก ER : เนน fluid ทไดรบ, การทำ

fluid challenge test• New sepsis in ward– Diagnosis– h/c, stat antibiotics– Fluid challenge test : เครอง monitor

CVP ??– Mixed venous blood gas

Lab• Culture หลงเทยงคน• Lab bed side• Emergency lab if sepsis : ควรไดใน 1 hour• Notify hemoculture if alarm• CLBSI dx• Hemoculture system : Vitek better??• CSF ตามมาตรฐานควรไดผลใน 1ชวโมง • Printer for lab at ward

Pharmacy

• Stat antibiotics @ ER• Stat antibiotics @ ward• No skin test need except penicillin• More Antibiotics item & access• Generic antibiotics quality

OR

Source of Infection• Necrotizing Fasciitis• Appendecitis• Artritis

ทำไงถงจะไดผาเรว

การลดอตราเสยชวตในผปวยเซพสส

• วนจฉยโดยเรว• ไดรบการรกษาอยางรวดเรว

• ยาปฏชวนะ• Source control • Resuscitation

http://www.survivingsepsis.org

ตองตดไฟแตตนลม

ตองทำทรพ.แหงแรกทผปวยไปถง

การเกบสงสงตรวจเพอการวนจฉย

Septic work up การเกบสงสงตรวจกอนไดรบ Antibiotic • Gram stain • Hemoculture • Urine culture • Pus/swab culture • CFS,Body fluid

Septic work up

การเกบสงสงตรวจทมประสทธภาพ • ลดการแปลผลทผดพลาด • ลดคาใชจายของโรงพยาบาล

(Utilization)

หลกการเกบสงตรวจ1. เกบเฉพาะสงสงตรวจทจำเปนตอการวนจฉย

เพอรกษาผปวย

2. เกบใหไดสงสงตรวจทแทจรง หลกเลยงการปนเปอน และเกบใหพอสำหรบการทดสอบ

3. เกบกอนทผปวยจะไดรบยาตานจลชพ

(ศ.ดร.มาลย วรจตร , 2546)

การเจาะเลอดเพอเพาะเชอ (Hemoculture)

• ผลการเพาะเชอจากเลอดชวยยนยนการวนจฉยโรคแลวยงเปนขอมลสำหรบการรกษาโดยการใชยาปฏชวนะ นำไปสการใชยาทเหมาะสมและไดผลการรกษาทด

•สามารถชวยวนจฉยโรคไดหลายโรค ไดแก Sepsis,Pneumonia,Artritis,Endocarditis,Meningitis,Pyelonephritis

•การแปลผล เชอทพบจะมเพยงชนดเดยวหากไมมการปนเปอน ซงมความสำคญและจะสบสนหากมการปนเปอน

การปนเปอนจากการเจาะเลอดเพอเพาะเชอ

สาเหตของการปนเปอนเชอจากการเจาะเลอดเพอเพาะเชอ

• เชอบนผวหนง • เชอปนเปอนทเขม กระบอกฉดยา ขวดอาหารเพาะเชอ

• การปนเปอนขณะเจาะเลอด การถายเลอดจากกระบอกฉดยาสขวดเพาะเชอ

การปนเปอนจากการเจาะเลอดเพอเพาะเชอ

• เชอประจำถนบรเวณผวหนง เชน Staphylococcus coagulase

negative S. epidermidis Diphtheroid. Corynebacteria Bacillus spp.

แนวปฏบตในการเจาะเลอดเพอเพาะเชอและลดการปนเปอนจากการเพาะเชอจากเลอด (กรมวทยาศาสตรการแพทย & ชมรมควบคมโรค

ตดเชอแหงประเทศไทย,ม.ค.2553)

• Universal Precaution

• Aseptic techniques

1. ขอบงชในการเจาะเลอดเพอเพาะเชอ

2. เวลาทเหมาะสมในการเจาะเลอดเพอเพาะเชอ

3. จำนวนขวดของการเจาะเลอดเพอเพาะเชอ

4. ปรมาณเลอดทเหมาะสม 5. ตำแหนงทเหมาะสมในการ

เจาะเลอดเพอเพาะเชอ 6. บคลากรทมความเหมาะ

สมในการเจาะเลอด 7. ระบชอผปวย วน เวลาทถก

ตอง 8. ขนตอนการเจาะเลอด

แนวทางปฏบตในการเจาะเลอดเพอเพาะเชอและ กจกรรมการใสสายสวนหลอดเลอดดำสวนกลาง(Central Line)

1. เจาะเลอดกอนใหยาหรอเปลยนยาปฏชวนะเสมอ เวนเหตสดวสยจรงๆ เชนเจาะไมได และผปวยมอาการ severe sepsis/shock 2. เจาะอยางนอย 2 ขวด ใ หเจาะในเวลาเดยวกนหรอใกลเคยงกน ไ มจำเปนตองรอระยะหาง แตตองเจาะ คนละตำแหนง (หามเจาะครงเดยวแลวฉดลง 2 ขวด) ขวดละ 8-10 cc ในผใหญ (ใชขวดฝาสเขยว) และ 3-5 cc ในเดก (ใชขวดฝาสเหลอง ยกเวนแพทยสงใหเจาะแบบอนเปนรายๆ (เชน สงสยการตดเชอทลนหวใจ จะมการเจาะเวนระยะหาง) 3. ถาม central หรอ arterial line ทใสมานานมากกวา 48 ชวโมง ใ หดดเลอด 1 ตวอยางผาน line 8-10cc ใ นผใหญ โ ดยระบทใบสงตรวจและแตละขวดวาเปน central (ดดจาก line)หรอ peripheral(เจาะจาก เสนเลอด) 4.ลางมอดวย Antiseptic (4%Chlorhexidine) หรอAlcohol Hand rub กอนเจาะเลอดเพอเพาะเชอหรอทำหตถการใสสายสวนหลอดเลอดดำสวนกลาง (Cut down,Internal jugular,Double Lumen Catheter) 85


5.สวมถงมอสะอาด (Clean glove) ในการเจาะเลอดเพอเพาะเชอ 6.ทำความสะอาดผวหนงตำแหนงทจะทำการเจาะเลอดหรอบรเวณทำห ตถการใส ส ายสวนหลอด เล อดดำส วนกลางด วยนำยาฆ า เช อ 2%Chlorhexidine gluconate in 70% alcohol เชดวนจากดานในออกดานนอกเปนวงกวาง อยางนอย 5 ซม. รอใหนำยาแหงและไมนอยกวา 30 วนาท ในเดกแรกเกด – 2 เดอน ใหใช 70% Alcohol 7.ทำความสะอาดบรเวณจกยางขวดเพาะเชอดวย 70% alcohol หรอ 2% Chlorhexidine gluconate in 70% alcohol ไมควรเชดจกยางดวยสารทม iodine เปนสวนประกอบ เนองจากจกยางอาจเปลยนสภาพหลงจากเขาเครอง automated ทำใหมโอกาสปนเปอนของเชอโรคได

86


8. ไ มจำเปนตองเปลยนเขมใหมกอนใสเลอดลงในขวดเพาะเชอ ใ สเลอดแลวหมนขวดเบาๆเปนวงกลม เพอใหเลอดผสมกบนำยาเลยงเชอ(ยกเวนมเหตการณทเสยงตอการปนเปอนจงเปลยนเขม) 9. นำสงหองปฏบตการทนทหลงเจาะเลอดเสรจหรอไมเกน 6 ชวโมง ใ นระหวางรอนำสงใหเกบทอณหภมหอง หามนำเขาตเยน

ขอควรระวง 2% Chlorhexidine gluconate in 70% alcohol หามใชกบเนอเยอออนๆ เชน ตา โพรงจมก ห ผวหนงทมแผลแยก

อายการใชงาน 2% Chlorhexidine gluconate in 70% alcohol หลงเปดใชแลวมอาย 1 เดอน

87

ขอปฏบตในการสงตรวจเพาะเชอในเลอด

ขวดฝาสเหลอง : BacT/AerT PF สำหรบเดก ผปวยสงอาย ผทเจาะเลอดไดนอย ยาก 2-3 ml

ขวดฝาสเขยว : BacT/AerT FA สำหรบผใหญ 3-5 ml

ขวดฝาสดำ : BacT/AerT MB สำหรบหาเชอ Mycobacterium ,MAC 3-5 ml

ขอควรระวง• Blood culture ทอยในอาหารเลยงเชอแลว หามใสตเยนเพราะเชอจะตาย ใหวางไวทอณหภมหอง

• การเจาะ ทผานสายสวน อาจไดเชอทอยในสายไมใชเชอทอยทผปวยจรง ตองเจาะเลอดจากผปวยโดยตรง

การท Hemoculture ไมขน ไมไดแสดงวาไมตดเชอ เนองจากBacteremia

อาจเปน ลกษณะ Intermittent

แสดงความสมพนธระหวางSIRSและภาวะSepsis

Bacteremia

• Transient bacteremia • Intermittent bacteremia • Continuous bacteremia

Transient bacteremia

เปนอาการทเกดขนในระยะสนๆถกกระตน(produce)เชอไดจาก

• ชวงทำการถอนฟน…จาก Instrument • การเคยว…เชอ translocate จากปากเขาไปใน vessel • การทำ scope เขาไปใน hollow organ เชน

endoscope,cystoscope การเจาะเลอดเพอเพาะเชอควรรบเจาะภายในเวลา

30 นาท

Intermittent bacteremia

เกดขนชวงเวลา 1-2 hrs. อาการอาจหายไปเองโดยไมไดรกษา

อาการจะกลบมาใหมเมอมปจจยบางอยางทสงเสรมใหเกด Infection เชน Biliary stone,cancer, การม obstructionวนจฉยยากตองสงเกตอาการแสดง(clinical) ไดแก ไขขนเปนพกๆปวดหลง ปวดเอว หนาวสน(chill)/อาจ

ไม Chill หากสงสย…ตองการเจาะเลอดเพอเพาะเชอ

ควรเจาะเวลาทเรมมไขขน

Continuous bacteremia

Pathogenesis Intravascular เชอเขาไปตามกระแสเลอด Extravascular • เขาทางเดนนำเหลอง • Translocate…normal flora ยายจากทหนงไปอกท เชน จากชองทอง..สระบบนำเหลอง..เขาสกระแสเลอด

สรปการเจาะ Hemoculture

1. มขอบงช SIRS

2. เจาะเมอไขเรมขน

3. เพอความ Effective ในการทำ Hemoculture ควรเจาะเมอแพทยสงหรอสงสยวามการตดเชอ

เครองชวด

สะทอนผลลพธของบรการ

เครองชวดบงบอกถงผลการปฏบตงาน หรอผลการ

ดำเนนงาน(performance) ในดานตาง เชน• ประสทธภาพ (efficiency)• การเขาถงบรการ (access to care)• ความเหมาะสมของการดแล

(appropriateness of care)

ประเภทของเครองชวดคณภาพ1. เครองชวดคณภาพโครงสราง(Structural

Indicators)2. เครองชวดกระบวนการ(Process

Indicators)3. เครองชวดผลลพธ(Outcome Indicators)

Bernstein & Hilborne (1993)

การตดตามและประเมนผลลพธตามตวชวด

1. จำนวนผปวย Severe sepsis และ Septic shock1.1จำนวนผปวย Severe sepsis และ Septic shock

ทงหมด………. (ราย)1.2 จำนวนผปวย Severe sepsis และ Septic shock ทรอดชวต

………. (ราย)1.3 จำนวนผปวย Severe sepsis และ Septic shock ทสงตอ

(Refer)………. (ราย)2. ระยะเวลาทผปวยไดรบการประเมนและการรกษาเบองตนภายใน 1 ชวโมง - Fluid Resuscitation ภายใน 30 นาท - Empirical Antibiotic ภายใน 1 ชวโมง - Hemoculture กอนไดรบยา ATB3. อตราผปวย Severe sepsis และ Septic shock เขารบการ รกษาใน ICU (M1ขนไป)4. อตราการเสยชวต

Referral KPI ตาม 6 Bundle• ATB ภายในเวลา 1 hr.(เวลาทให) • Fluid resuscitation(จำนวนIVท loadกอน

refer..........ml)• ประสทธภาพการสงตอ - ขอมลเวชระเบยนคนไข - Septic Work Up :CBC,H/C,CXR

รพช./รพท.•จดชองทางดวน (Fast track Sepsis) ER ; ATB ท ER•ใหการรกษาเบองตน Empirical ATB Fluid resuscitation• Lab investigation•Source control ; Appendicitis,NF,I&D•ประสานการสงตอ•สมรรถนะ Critical care

รพศ.• ศนยรบสงตอ• จดชองทางดวน (Fast track Sepsis) ER ; ATB ท ER• Facility ICU OR EP/Critical care Lab investigation• ระบบTechnology Data centre• ระบบ Consult (2 Way) (Telemedicine)

รพสต : HPHปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ•ประเมนอาการตดเชอในประชากรกลมเสยง(Early warning signs)

ประสทธภาพการดแลรกษา- Access- Quality- Efficiency- Seamless

Feedback

นโยบาย Service plan

กรอบแนวคดการพฒนาระบบบรการ Sepsis โรงพยาบาลเครอขายเขตสขภาพท 8 แบบไรรอยตอ

แผนพฒนา

Warfari

n Clinic

Heart Failure Clinic

- ขยาย/เพ,มเตยง intensive Care Unit ในการ monitoring ผปวย Severe sepsis/ Sepsis shock

- ขยาย Node M1 M2 ในการรกษา Sepsis

ป 2560 ป 2561 ป 2562 ป 2563 ป 2564

อดรธาน

กมภวาป

หนองหาน

เพญบานผอ

M2

M1

M2

F2

F2

F2

F2

F2

F2

F2

อ.นายง

อ.นาโสม

อ.บานผออ.บานดง

อ.ทงฝน

อ.หนองหาน

อ.ประจกษศลปาคม

อ.กแกวอ.ไชยวาน

อ.วงสามหมออ.ศรธาต

อ.กมภวาป

อ.โนนสะอาด

อ.หนองแสง

AF2

F2

F2

F2

อ.กดจบ

อ.หนองววซอ

อ.เมองอดรธาน

อ.เพญ

อ.สรางคอม

อ.พบลยรกษ

F2

F3

F3

M2M2

ICU 2 เตยง ป 60

ไมครบทกสาขา

??????

เปดแลว 4 เตยง

ครบทกสาขา ป 62

แผนขยายเตยง ICU Node Sepsis จงหวดอดรธาน ปงบประมาณ 60-64

8 เตยง ครบทกสาขา ป 62

4 เตยง (ป 60) ครบทกสาขา ป

62

74 เตยง เพ,ม 120 เตยง

การประเมิน สงต่อ การพยาบาล sepsis 30 มิย 59...

Documents