ตอบคำ�ถ�มจ�ก SOAP NOTE

SOAP NOTE

นกศกษาคณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยศลปากรนศภ. วรรธนา ราตร 08550147

กรณศกษ�ผปวยหญงไทยค อาย 59 ป มโรคประจำาตวเปน ความดนโลหตสง ไขมนในเลอดสง เบาหวาน และจอประสาทตาเสอมจากการโรคเบาหวาน วนท 8 มถนายน 2559 ทมสหสาขาวชาชพประกอบดวยเภสชกรโรงพยาบาล เภสชกรรานยา พยาบาล และ อาสาสมครหมบาน ไดลงไปเยยมบานเพอตดตามอาการและการใชยาของผปวย พยาบาลไดทำาการวดความดนผปวยได 212/111 วดชพจรได 68 ครงตอนาท ผปวยบอกกบพยาบาลวามอาการชาปลายเทา ยาทผปวยใชมทงหมด 16 ตวเปนยาลดความดน 9 กลม (10 ตวยา) ยาลดระดบนำาตาลในเลอด 3 ตว ยาลดไขมนในเลอด 1 ตว ยาตานการแขงตวของเกลดเลอด 1 ตว และวตามน B 1-6-12 ผปวยรบประทานยาไมครบ ทานยาแค 5 ตวและไมไดทานตามวธทแพทยสง cc: หญงไทยค อาย 59 ป นำาหนก 70 kg สวนสง 153 cm BMI 30 kg/m2 มอาการชาปลายเทา PI: วนท 8 มถนายน 2559 วดความดนได 212/111 ชพจร 68 ครง/นาทHPI: มโรคประจำาตวเปนโรคความดนโลหตสง เบาหวาน ไขมนในเลอดสงรายการยาทใชในปจจบน: ยาลดความดน 10 ตว- Amlodipine 5 mg 2x2 pc -Isosorbide dinitrate 10mg 2x3 ac

- Diltiazem 30 mg 1x1 pc - Losartan 50 mg 2x2 pc

- Doxazosin 2 mg 2x2 pc -Methyldopa 250 mg 2x3 pc

- Enalapril 5 mg 4x2 pc -Metoprolol 100 mg 1x2 pc

-Furosemide 40 mg 1x1 pc - hydralazine 25 mg 2x4 pc

MH : ยาลดระดบนำาตาลในเลอด 3 ตว - Metformin 500 mg 2x2 pc

- Mixtard (insulin) 46 unit ฉดเขาใตผวหนงตอนเชา และ 32 unit ฉดเขาใตผวหนงตอนเยน-Pioglitazone 30 mg 1x1 pc

ยาลดระดบไดไขมนในเลอด 1 ตว- Simvastatin 20 mg 2x1 รบประทานกอนนอน วตามน B 1-6-12 รบประทาน 1x3 pc

ความรวมมอในการใชยา : รบประทานยาลดความดน 3 ตว ยาลดระดบนำาตาลในเลอด 1 ตว และไมไดรบประทานตามวธทแพทยสง ไดแก

- Amlodipine 5 mg 1x3 pc

- Methyldopa 250 mg 1x3 pc

- Metoprolol 100 mg 1x3 pc

- Metformin 500 mg 1x3 pc

*ผปวยไมฉดยา insulin ทแพทยสงเนองจากไมสะดวกและกลววาจะตองฉดไปตลอดชวตและมการนำายาทไดมาแบงไปใหเพอนบานทเปนเบาหวานฉดแทนALL: ปฏเสธการแพยาSH: ผปวยไมดมเหลา ไมสบบหร อานหนงสอไมคอยออกจงอานฉลากยาไมได รบประทานปลาเคมกบขาวเกอบทกมออาหารPE: BP 212/111 mmHg

PR 68 ครง/นาท LAB: GFR 68.5 ml/min

DTX หลงทานอาหาร 2 ชวโมง 330 mg/dl (คาปกต <140 mg/dl)

โรครวมของผปวยรายน

• Hypertension (ความดนโลหตสง)• Diabetes mellintus (เบาหวาน)• Dyslipidemia (ไขมนในเลอดสง)• Renal impairment (ภาวะไตทำางานผดปกต)

ผปวยทมโรคเบ�หว�นเปนโรครวม จะเรมใชยาลดความดนโลหตเมอความดน SBP >140 mmHg โดยมเปาหมายการรกษาคอ BP <140/85 mmHg ยาทแนะนำาคอยาในกลม ACEI หรอ ARB โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทมภาวะโปรตนรว แตไมควรใชยาในกลม ACEI และ ARB รวมกน

ผปวยทมภาวะ Metabolic syndrome แนะนำาใหผปวยออกกำาลงกายซงเปนทางเลอกทดทสด เนองจากมสวนชวยลดความดน และชะลอการดำาเนนไปของโรคเบาหวาน ตามไกดไลนแนะนำาใหเรมใชยาลดความดนเมอ BP >140/90 mmHg เปาหมายในการรกษาคอ BP <140/90 mmHg โดยยาทแนะนำาใหผปวยความดนโลหตสงทมภาวะ Metabolic syndrome รวมดวยใช คอ ยาในกลม ACEI, ARB, CCB

ผปวยทเปนโรคไตรวมดวยแนะนำาใหใชยาในกลม ACEI, ARB แตหามใชยาสองกลมนรวมกน และหามใชยาในกลม Aldosterone antagonist เนองจากยาจะไปเพมการทำาลายการทำางานของไต และทำาใหเกด Hyperkalemia เปาหมายในการรกษาคอ SBP <140 mmHg ถาหากผปวยมโปรตนรวดวย SBP ไมควรเกน 130 mmHg

การดแลตนเองของผปวยทอยบานเพยงลำาพง

• หาผดแลใหผปวย เปนคนทจะมาจดยาใหผปวยรบประทาน• จดยาเปนชดใหผปวย เขยนฉลากใหชดเจน ทำารปสญลกษณในฉลาก

เพอใหผปวยสงเกตไดงาย• ใหเบอรตดตอเพอใหผปวยเรยกรถพยาบาลมารบทบานหากมเหตฉกเฉน

ไดแก เบอร 1669• จดทมสหสาขาวชาชพลงเยยมบานผปวยทกสปดาห เพอตดตามอาการและดแลความเจบปวยของผปวยทงดานรางกาย จตใจ และสงคม

การจดยาใหอยใน single unit container• จดยาเปนชดตามมออาหาร โดยตดแผงยาแบงเปน

เมดแตไมตองฉกฟอยดออกจากเมดยา เพอรกษาคณภาพยา• จดยาใสซองสชาหากมยามยาแยกเมกทตองกนแสง• ตดฉลากเปนภาษาไทยตวใหญ พรอมกบรป

ประกอบใหชดเจน รปใหญๆ• จดยาใหผปวยไมเกน 7 วนแลวนดมารบยาใหม

เพอปองกนยาเสอมคณภาพ และเพอตดตามอาการของผปวยดวย

* ดานในซองใหญ มซองยาเลกๆจดไวเปนชด

Reference• แนวทางการดแลผปวยระยะสดทาย 2557.สบคนเมอ 18/06/59. site: http://www.dms.moph.go.th/dmsweb/cpgcorner/แนวทางการดแลผปวยระยะสดทาย.pdf• จราภรณ ชนมาสข.วธดแลผสงอายอยลำาพง (Home care for elderly living alone). สบคนเมอ 18/06/59. site: http://haamor.com/th/ วธดแลผสงอายอยลำาพง/