- Copy of the initial approval of the request - نسخة من الموافقة المبدئية على الطلب

- Copy of the engineering sketch with dimensions - نسخة من الرسم الهندسي الداخلي للمنشأة موضحا به المساحات

- Copy of police clearance certificate directed to SCH - نسخة من شهادة حسن سير وسلوك موجهة للمجلس األعلى للصحة

لمجلس األعلى للصحة دولة قطر

Required Attachments المرفقات المطلوبة

Remarks مالحظات

أو مكتوب بخط اليد طلب غير مكتمل أي استالمالرجاء التفضل بالعلم بأنه لن يتم •• Please note that any incomplete or handwritten application will not be accepted

بمبنى المجلس األعلى للصحة األرضيبالطابق ) 11( شباك ييتم تقديم الطلب ف •• This application is to be submitted at counter (11) in the Ground Floor of the

Supreme Council of Health Building

For Applicant Use Only الستخدام مقدم الطلب فقط

منشأة صحيةل معاينة مبدئيةاستمارة طلب Application Form for Preliminary Evaluation of Healthcare Facility

Application Number الطلبرقم

(The application No is created by SCH Counter staff) )يتم تحديد رقم الطلب بواسطة موظف االستقبال(

Name االسم

Nationality الجنسية

ID Number رقم البطاقة الشخصية

Profession المهنة

Address العنوان

Mobile Number رقم الجوال

Telephone رقم الهاتف Fax Number رقم الفاكس

P.O. Box رقم صندوق البريد Email Address البريد االلكتروني

Applicant's Personnel Information البيانات الشخصية لمقدم الطلب

Owner's Personnel Information البيانات الشخصية لمالك المنشأة Name االسم

Email Address االلكترونيالبريد

Date التاريخ

Signature التوقيع

Facility Information بيانات المنشأة

Facility Type & Specialty نوع المنشأة و تخصصها

Follow up Receipt إيصال المراجعة

For Official Use

Application Received By

………………..………….

Date Application Received

_________/_____/____

Approval Completed By

………………..………….

Date Approval Completed

_________/_____/____

Approval Signed By

………………..………….

Date Approval Signed

_________/_____/____

Approval Delivered By

………………..………….

Date Approval Delivered

_________/_____/____

State of Qatar دولة قطر Supreme Council of Health المجلس األعلى للصحة Healthcare Quality & Patient Safety سالمة المرضى إدارة جودة الرعاية الصحية و

Application Number رقم الطلب

Name of Applicant اسم مقدم الطلب

Date Application Submitted تاريخ تقديم الطلب

Application Form (B)