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LE SYSTEME HOSPITALIER FRANAIS

Dr Laurent MOLINIER

S'il ne fait actuellement aucun doute pour chacun que l'hpital est avant tout destin aux personnes malades, qui s'y rendent pour tre soigns, il n'en a pas toujours t ainsi. L'hpital tel que nous le connaissons aujourd'hui a en effet volu au fil des sicles depuis sa cration, en fonction la fois de l'volution des besoins de la population et de leur prise en compte en termes de priorits politiques.

Le secteur hospitalier franais prsente un paysage vari. Il fait cohabiter diffrents types dtablissements de statut juridique combinant des modes trs diffrents d'organisation et de gestion, de financement et de rgulation, de participation aux missions de service public. Les statuts des personnels travaillant dans ces tablissements sont galement trs varis.

I. Donnes historiques

Jusqu'en 1941, l'hpital fut le lieu d'accueil exclusif des pauvres malades. Jusqu' cette date, il fallait, quelques exceptions prs, tre indigent ou accident du travail pour tre admis. L'hpital tait d'abord une institution sociale avant d'tre une institution sanitaire. Elle venait en aide plus qu'elle ne soignait, mme si elle s'efforait d'appliquer tous les meilleures connaissances qui restaient limites.

La loi du 21 dcembre 1941 relative aux hpitaux et hospices publics, complte par le dcret du 17 avril 1943, transforme profondment la conception de l'hpital public. La mission de l'hpital passe ainsi d'une logique de secours aux pauvres celle d'assistance aux malades. Ces textes crent la fonction de directeur, consacrent l'organisation de l'hpital en services. Grce la cration, par l'ordonnance du 4 octobre 1945 de la scurit sociale, les hpitaux dveloppent dsormais leur activit et font face une demande de soins, grandissante et solvabilise, des travailleurs et de leurs ayants-droits, ainsi que des personnes en situation de prcarit sociale. La rforme Debr instaure une mdecine hospitalo-universitaire exclusivement hospitalire, en crant le temps plein mdical. Elle amplifie le rle des hpitaux qui, outre de pourvoir au traitement (avec ou sans hospitalisation) des malades, doivent assurer la prvention, par les examens de mdecine prventive et de diagnostic, et la radaptation fonctionnelle. Elles classent les tablissements en cinq catgories : Centres hospitaliers rgionaux (CHR), Centres hospitaliers (CH), Hpitaux (H), Hpitaux ruraux (HR), maisons de retraite (anciens hospices). En outre, elles crent le principe des cliniques ouvertes et du secteur priv pour la clientle personnelle des mdecins, chirurgiens et spcialistes de l'tablissement. La loi du 31 dcembre 1970 portant rforme hospitalire dfinit le cadre gnral de l'hospitalisation ainsi que les bases de la planification sanitaire. Elle dfinit la notion de Service Public Hospitalier (SPH). Egalit d'accs, galit de traitement, continuit du service, tels sont les principes qui doivent rgir le fonctionnement du SPH. Les soins dans le service public sont : - gaux pour tous (sans discrimination des malades), - adapts en fonction de l'volution mdicale, - assurs en permanence de jour et de nuit (principe de continuit), ventuellement en urgence.

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La loi du 31 juillet 1991 instaure les schmas rgionaux d'organisation sanitaire et offre des alternatives l'hospitalisation. Elle introduit de nombreuses innovations en matire de planification sanitaire, management hospitalier, organisation hospitalire et coopration entre tablissements, dans un double objectif de sant publique (qualit et accs aux soins) et de matrise des dpenses hospitalires. Elle nonce trois principes fondamentaux : droit du malade au libre choix de son praticien et de son tablissement de sant, droit du malade l'information (par l'intermdiaire du praticien qu'il dsigne) et, enfin, valuation par l'tablissement de son activit afin d'amliorer la qualit des soins. L'ordonnance hospitalire de 1996 veut rationaliser l'hpital et lance l'accrditation. Elle attribue aux tablissements de sant, qu'ils soient publics ou privs, des missions communes et prvoit pour chacun des dispositions spcifiques. Elle reconnat l'unicit du systme hospitalier au del du statut des tablissements. Tous les tablissements sont dsormais, dans l'intrt des malades, tenus d'assumer certaines missions, d'adopter des conditions techniques de fonctionnement comparables pour assurer la qualit et la scurit des soins dispenss et de concourir l'valuation de ces soins. Elle est organise autour de quatre axes : - la cration d'un systme d'accrditation destin amliorer la qualit de l'offre hospitalire, - la rgulation rgionale du systme hospitalier avec la cration des Agences rgionales de

l'hospitalisation (ARH), - la contractualisation comme outil de gestion interne et externe des tablissements, - le renforcement de la coopration entre les diffrentes structures hospitalires, et entre

mdecine hospitalire et ambulatoire.

L'ordonnance de simplification du 4 septembre 2004 renforce le rle des ARH par le transfert de comptences encore dtenues par les prfets vers les ARH (scurit sanitaires des tablissements de sant, suspension du droit d'exercer des mdecins ...). Elle apporte une simplification de la planification sanitaire et de la coopration sanitaire.

Le plan hpital 2007 vise donner plus de facilits aux professionnels pour la ralisation de leurs projets, rformer les modes de financement des tablissements publics et privs et leur offrir de nouvelles possibilits de dveloppement. Les axes retenus de cette rforme sont :

- moderniser les structures hospitalires en accordant davantage de confiance la capacit de dcision de leurs responsables,

- desserrer le carcan des rgles d'achats publics pour acclrer les investissements et simplifier la gestion,

- redonner aux tablissements leurs capacits d'innovation et d'adaptation, mais aussi leur fournir les moyens de leur dveloppement,

- disposer de davantage d'autonomie et de capacit dinitiative dans l'exercice de leurs responsabilits quotidiennes,

La Mission tarification lactivit (T2A), la Mission nationale dappui linvestissement hospitalier (Mainh) et la Mission nationale dexpertise et daudit hospitalier (Meah) concourent et accompagnent sa mise en uvre.

La loi Hpital, Patients, Sant, Territoire (cf chapitre correspondant)

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II. Missions

Les tablissements de sant sont caractriss par leur diversit. Ils sont diffrencis sur les critres suivants : - le statut juridique : public, priv but commercial ou but non lucratif, - les missions : participation ou non au service public hospitalier, - leur spcialisation : psychiatrique ou autre, - leur dure de sjour : court, moyen et long sjour, - leur mode de financement : mise en uvre de la tarification l'activit

selon des modalits diffrentes initialement.

A. Mission de soins

Les tablissements de sant, publics et privs, doivent assurer non seulement les examens de diagnostic et le traitement des malades, des blesss, des femmes enceintes mais galement leur surveillance, en tenant compte des aspects psychologiques du patient. Ils ont pour objet de dispenser :

=> avec ou sans hbergement : - des soins de courte dure ou concernant des affections graves pendant leur phase aigu en mdecine, chirurgie, obsttrique, odontologie ou psychiatrie, - des soins de suite ou de radaptation dans le cadre d'un traitement ou d'une surveillance mdicale des malades requrant des soins continus dans un but de rinsertion (cure mdicale, convalescence, radaptation, post cure ...),

=> avec hbergement, des soins de longue dure des personnes n'ayant pas leur autonomie de vie, dont l'tat ncessite une surveillance mdicale constante et des traitements d'entretien (ce qui les diffrencie des tablissements du secteur social et mdico-social).

A noter : l'hbergement ne devient plus l'lment dterminant mais s'efface devant la nature des soins dispenss. On observe en effet une volution historique vers l'allgement de la fonction d'hbergement au profit des prestations de soins techniques (plateau technique), ce qui se traduit, dans le secteur public, par une baisse du nombre des journes d'hospitalisation malgr une augmentation du nombre d'entres.

B. Mission d'information du patient

Tous les tablissements de soins ont l'obligation de communiquer les informations mdicales contenues dans le dossier mdical des personnes recevant ou ayant reu des soins. La loi du 4 mars 2002 permet au patient d'accder directement son dossier mdical (sous certaines conditions) et non plus obligatoirement par l'intermdiaire d'un mdecin. Un livret d'accueil comportant la charte du patient hospitalis doit tre distribu tout patient lors de son admission.

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C. Mission d'valuation et d'analyse de l'activit

Afin de dispenser des soins de qualit, les tablissements de sant sont tenus de dvelopper une politique d'valuation des pratiques professionnelles, des modalits d'organisation des soins et de toute action concourant une prise en charge globale des malades. Ils font lobjet dune procdure de certification tous les 4 ans. Ils doivent galement procder l'analyse de leur activit dans le respect du secret mdical et des droits des malades. A cet effet, ils mettent en uvre des systmes d'information qui tiennent compte des pathologies et des modes de prise en charge, en vue d'amliorer la connaissance et l'valuation de l'activit et des cots et de favoriser l'optimisation de l'offre de soins. Enfin ils sont tenus de mener des tudes rgulires de satisfaction des patients, afin d'valuer la qualit perue par les patients.

D. Mission de sant publique

Les tablissements participent des actions de sant publique, et notamment des actions mdico-sociales coordonnes, des actions d'ducation pour la sant, et de prvention.

III. Equipement et activit

L'activit hospitalire se concrtise sous diverses formes : consultations et soins externes, passages aux urgences , soins ambulatoires, traitements mdicaux et interventions chirurgicales ne durant qu'une journe (hospitalisation partielle et anesthsie ou chirurgie ambulatoires), ou hospitalisation de plusieurs jours (hospitalisation complte) qui correspond la forme la plus usuelle. Diffrents indicateurs permettent de dcrire les quipements et activits des tablissements de sant.

Pour information L'offre de soins (source : SAE 2007) :

- 2 877 hpitaux publics et privs, - 449 643 lits d'hospitalisation complte ou de semaine, - 44 986 places en hospitalisation partielle (jour ou nuit), - 10 461 places en anesthsie ou chirurgie ambulatoire, - 9 325 places en hospitalisation domicile.

A. Les indicateurs classiques

1. Indicateurs de moyen

Nombre de lits en hospitalisation complte

Avec une densit moyenne de 8,4 lits pour 1000 habitants, dont la moiti dans les services de court sjour, la France se situe peu prs au niveau de la moyenne europenne. L'volution, sur la priode 1998-2007, montre une baisse de 6% du nombre des tablissements de sant, associe une baisse de la dure moyenne de sjour. Pendant la mme priode, la frquentation

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hospitalire a continu s'accrotre.

Au niveau rgional ou dpartemental, les carts de densit sont importants. Par exemple, pour les services de soins de courte dure, les densits dpartementales varient de 2,5 6 lits pour 1000 habitants, sans compter Paris qui en offre 9,8.

Tableau 1 : Situation des tablissements de sant en 2007 selon le statut juridique (source SAE 2007)

Nombre de places en hospitalisation partielle

L'hospitalisation domicile (HAD) existe en France depuis une quarantaine d'annes mme si les textes lgislatifs qui dfinissent prcisment ses fonctions d'alternative l'hospitalisation sont assez rcents. L'HAD consiste dispenser, au domicile du malade, des soins mdicaux et paramdicaux continus et ncessairement coordonns. L'HAD est organise par des structures qui peuvent tre soit un service hospitalier, soit une association but non lucratif.

L'HAD fait intervenir plusieurs professionnels de soins qui peuvent tre des salaris de la structure ou des professionnels exerant en libral. Au sein de chaque structure, un mdecin coordonnateur s'assure du bon fonctionnement mdical d'ensemble mais les soins pour un patient sont coordonns par un cadre infirmier.

En 2007, la France comptait 9325 places d'HAD. Celles-ci, qui relvent pour deux tiers du secteur public ou priv PSPH, sont de tailles trs diffrentes, variant de 5 1200 places. L'HAD concerne essentiellement des patients atteints de pathologies graves, aigus ou chroniques, qui en l'absence de ce service, seraient hospitaliss (cancers, pathologies neurologiques, infection VIH par exemple). Elle peut concerner aussi les suites de couches ou les grossesses pathologiques.

Paralllement, des structures d'hospitalisation temps partiel et des structures pratiquant la chirurgie ambulatoire se sont dveloppes. En 2007, on comptait 10461 places de chirurgie ambulatoire. Le secteur priv lucratif est particulirement actif dans ce domaine puisqu'il dtient plus de 75% des places et que prs de 90% des cliniques ont une structure de chirurgie ambulatoire. Le nombre de places autorises a augment de 18% depuis 1998. L'hospitalisation partielle est en forte croissance puisque le nombre de places en hospitalisation de jour et nuit a augment de 20% entre 1998 et 2007.

Malgr les dispositifs incitatifs crs, le dveloppement des alternatives l'hospitalisation reste modeste en France par rapport d'autres pays.

Effectifs mdicaux et soignants Au sein des tablissements de sant, le personnel de soins est compos d'une part, des mdecins,

ENSEMBLE2 877 tablissements501 641 lits et places

PUBLIC1006 tablissements324 109 lits et places

PRIVE1871 tablissements

177 532 lits et places

NON LUCRATIF PSPH565 tablissements58 541 lits et places

NON LUCRATIF NON PSPH239 tablissements14 137 lits et places

LUCRATIF ou COMMERCIAL1 067 tablissements104 854 lits et places

ENSEMBLE2 877 tablissements501 641 lits et places

PUBLIC1006 tablissements324 109 lits et places

PRIVE1871 tablissements

177 532 lits et places

NON LUCRATIF PSPH565 tablissements58 541 lits et places

NON LUCRATIF NON PSPH239 tablissements14 137 lits et places

LUCRATIF ou COMMERCIAL1 067 tablissements104 854 lits et places

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odontologistes et pharmaciens auxquels s'ajoutent les internes et faisant fonction d'internes en formation et, d'autre part, des sages-femmes, des personnels paramdicaux et des personnels techniques et administratifs. Selon la profession exerce et le statut de l'tablissement, les uns sont salaris temps plein ou partiel, les autres sont des libraux, rmunrs l'acte directement par le patient (ou sa caisse d'assurance maladie). La pratique librale dans les tablissements de sant est possible pour toutes les professions dont les actes peuvent tre rembourss par l'assurance maladie.

Pour information Les agents sont rpartis de la faon suivante (source SAE 2006) :

- 90 800 personnels mdicaux, - 784 900 personnels non mdicaux en tablissements publics, - 56 000 personnels mdicaux,

- 271 500 personnels non mdicaux en tablissements privs. Globalement, le personnel mdical (mdecins et pharmaciens) reprsente 14% des effectifs, le personnel administratif et le personnel technique (entretien), environ 10% chacun. Les personnels soignants et ducatifs sont les plus nombreux (60% des effectifs) ; il s'agit essentiellement des infirmiers, des aides-soignants et des agents hospitaliers. Enfin, les personnels mdico-techniques (techniciens de laboratoire, manipulateurs radio...) reprsentent 5% des effectifs. L'exercice temps partiel se gnralise dans les tablissements de sant ; il concernait un cinquime du personnel non mdical des hpitaux publics. Actuellement, les hpitaux se plaignent de la pression croissante qui s'exerce sur le personnel : la mise en application de la directive europenne sur le temps de travail des mdecins et de la loi sur les 35 heures pour les autres personnels a accentu les difficults de certains hpitaux.

2. Indicateurs d'activit

Nombre d'entres et de journes Dure moyenne de sjour (DMS) Rapport entre le nombre de journes et le nombre d'entres Coefficient d'occupation des lits (ou taux d'occupation) Rapport entre le nombre de journes ralises et le nombre de journes ralisables (nombre de lits multipli par 365 jours en hospitalisation complte) Pour information Chaque jour, 200 000 personnes sont accueillies l'hpital, 60 000 personnes sont accueillies en clinique et 20 000 interventions chirurgicales ou exploratoires sont ralises. Chaque anne, 13,5 millions d'hospitalisation sont ralise en France correspondant :

- 150 millions de journes d'hospitalisation, - 11,4 millions de passages aux urgences, - 8,5 millions daccueils en hospitalisation de jour,

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- 2,1 millions daccueils en anesthsie ou chirurgie ambulatoire, - 7,7 millions de journes de prise en charge en hospitalisation domicile, - 55 millions consultations et soins externes.

Activit des tablissements de sant : Les activits des secteurs publics et privs se diffrencient nettement. Le secteur priv but lucratif, ne participant pas au service public hospitalier, assure dans le domaine des sjours de plus de 24 heures, 17% des sjours mdicaux, 51% des sjours chirurgicaux et 28% des accouchements. En ambulatoire, il ralise 39% des sjours mdicaux et 73% des sjours chirurgicaux. En revanche, ce secteur intervient plus modestement dans l'accueil des patients ncessitant des soins de suite et de radaptation, et encore plus marginalement dans l'accueil de malades ncessitant des soins de longue dure ou une prise en charge psychiatrique.

Tableau 2 : Description de lactivit de mdecine, chirurgie et obsttrique en 2007 selon le statut juridique (source SAE 2007)

sjours mdicaux sjours chirurgicaux accouchements

sjours chirurgicauxsjours mdicaux

HOSPITALISATION DE PLUS DE 24 HEURES EN 2007

HOSPITALISATION DE MOINS DE 24 HEURES EN 2007

17%28%

51%

73%39%

Public

Priv DGF

Priv OQN

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Tableau 3 : Description de lactivit de psychiatrie, soins de suite et radaptation et long sjour en 2007 selon le statut juridique (source SAE 2007)

B. Le programme de mdicalisation des systmes d'information

Traditionnellement, l'activit des tablissements est comptabilise en lits, journes d'hospitalisation, entres de malades, dure moyenne de sjour et taux d'occupation. Ces outils sont inaptes l'valuation du produit hospitalier puisque l'hpital s'apparente dans ces conditions une entreprise qui ne connatrait, ni les produits qu'elle fabrique, ni les cots correspondant chacun de ces produits. Le dveloppement du systme d'information mdicale s'est inspir d'expriences trangres (Etats-Unis). Le rsum de sjour standardis (RSS), mis en place par une circulaire du 4/10/85, consiste en un recueil d'informations mdicales (diagnostics et actes raliss durant l'hospitalisation) et administratives (ge, sexe, date d'entre et de sortie ...) concernant les malades hospitaliss dans les services de court sjour (MCO). Il est constitu grce au chanage, pour un mme patient, des rsums d'unit mdicale (RUM). Pour rendre plus lisible la production hospitalire, les sjours qui reprsentent une certaine homognit clinique et conomique sont regroups. Les groupes de sjours ainsi constitus sont dnomms Groupes Homognes de Malades (GHM) qui refltent l'utilisation des ressources de l'hpital et la prise en charge du malade. Les GHM constituent un systme de classification mdico-conomique des malades hospitaliss en secteur de court sjour. Ils sont exhaustifs et mutuellement exclusifs : ils permettent de classer tous les patients dans un groupe et un seul. Sur la base de cette classification, chaque tablissement peut tre caractris par l'ventail des cas traits ou son case-mix.

psychiatrie SSR long sjour

SSRpsychiatrie

HOSPITALISATION DE PLUS DE 24 HEURES EN 2007

HOSPITALISATION DE MOINS DE 24 HEURES EN 2007

18%

2%

30%

26%

2% Public

Priv DGF

Priv OQN

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Programme de mdicalisation des systmes dinformation (PMSI)

Chaque tablissement transmet ces donnes mdico-conomiques aprs anonymisation aux tutelles. Ces donnes sont utilises pour le financement des tablissements dans le cadre de la tarification lactivit (T2A), mais galement pour l'organisation des soins au niveau rgional (planification, contrats d'objectifs et de moyens ...). Actuellement, le PMSI couvre l'activit de court sjour (MCO), de soins de suite et de radaptation et de psychiatrie des tablissements publics et privs. La T2A constitue un mode de financement qui vise la mise en place d'un cadre unique de facturation et de paiement des activits hospitalires des tablissements de sant publics et privs dans lequel l'allocation des ressources est fonde la fois sur la nature et le volume de leurs activits. A ce jour, elle ne sapplique quaux activits de court sjour (MCO). A chaque GHM correspond un ou plusieurs GHS (groupe homogne de sjour), qui est la traduction tarifaire du GHM. A chacun de ces GHS est affect un tarif, fix au niveau national. Ces tarifs sont moduls par une batterie de supplments qui pondrent le niveau de recettes peru par chaque tablissement en fonction des caractristiques de la prise en charge hospitalire des patients.

IV. Les tablissements publics de sant

Les tablissements publics de sant sont des personnes morales de droit public dots d'une autonomie administrative et financire, c'est--dire qu'ils sont grs par un Conseil d'Administration et qu'ils disposent d'un budget propre.

A. Missions

Le service public hospitalier :

- assure les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blesss

ge

Diagnostic principal

Diagnostic(s) associ(s)

Actes

Dure de sjour

G.H.M.

Outil de description de lactivit

des tablissements de sant

Donnes administratives

Donnes mdicales

GroupeHomogne

de Malades

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et des femmes enceintes, en tenant compte des aspects psychologiques du patient,

- participe des actions de sant publique et notamment toutes actions mdico-sociales coordonnes et des actions d'ducation pour la sant et de prvention,

- participe la mise en uvre du dispositif de vigilance destin garantir la scurit sanitaire, et organise en son sein la lutte contre les infections nosocomiales et les affections iatrognes,

- mne, en son sein, une rflexion sur les questions thiques poses par l'accueil et la prise en charge mdicale,

- met en place un systme permettant d'assurer la qualit de la strilisation des dispositifs mdicaux rpondant des conditions dfinies par voie rglementaire.

Il concourt galement :

- l'enseignement universitaire et post-universitaire et la recherche de type mdical, odontologique et pharmaceutique,

- la formation continue des praticiens hospitaliers et non hospitaliers,

- la recherche mdicale, odontologique et pharmaceutique, - la formation initiale et continue des sages-femmes et du personnel paramdical et

la recherche dans leurs domaines de comptence, - aux actions de mdecine prventive et d'ducation pour la sant, - l'aide mdicale urgente, en partenariat avec tous les acteurs concerns, - la lutte contre l'exclusion sociale, en relation avec tous les acteurs et notamment le monde

associatif. Le Service public hospitalier (SPH) assure aussi les examens de diagnostic et les soins dispenss aux dtenus en milieu pnitentiaire et, si ncessaire, la prise en charge de ceux-ci en milieu hospitalier ainsi qu'aux trangers en rtention ou zones d'attente. Il concourt aux actions de prvention et d'ducation pour la sant dans les tablissements pnitentiaires. Par ailleurs, les tablissements qui assurent le SPH doivent garantir l'gal accs de tous aux soins qu'ils dispensent. Ouverts toutes les personnes dont l'tat requiert leurs services, ils doivent tre en mesure de les accueillir de jour comme de nuit, ventuellement en urgence, ou d'assurer leur admission dans un autre tablissement.

B. Typologie

Le SPH est assur :

- par les tablissements publics de sant : CHRU, CHG, CH, CHS, HL, - par les tablissements de sant privs but non lucratif admis, sous certaines conditions,

participer l'excution du SPH, - par les tablissements de sant privs ayant conclu un contrat de concession pour l'excution

du SPH. De plus, les autres tablissements de sant privs peuvent tre associs au fonctionnement du SPH, s'ils ont pass une convention avec les organismes de scurit sociale.

1. Les Centres Hospitaliers (CH)

Les CHR ont une vocation rgionale lie leur haute spcialisation et figurent sur une liste tablie par

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dcrets. Ils doivent assurer les soins courants la population proche, mais galement des soins techniques de haut niveau (de 2eme ligne, de recours) pour l'ensemble de la population rgionale voire nationale et internationale. Les CHU : sont ainsi dnomms les CHR qui ont pass une convention avec une Universit comportant une ou plusieurs units de formation et de recherche (UFR) en mdecine, pharmacie ou odontologie. Les CH non universitaires : ce sont les CH n'ayant pas pass une convention avec une unit de formation et de recherche. Ce sont les plus nombreux : Les Centres Hospitaliers Gnraux (CHG) et les Centres Hospitaliers Spcialiss (CHS).

2. Les Hpitaux Locaux (HL)

Ils comportent des units d'hospitalisation destines la pratique mdicale courante. Ils peuvent en outre avoir des activits de moyen et long sjour. La loi prcise que les HL ne peuvent assurer des soins de courte dure ou concernant des affections graves pendant leur phase aigu qu'en mdecine. Pour assurer ces soins, ils doivent passer une convention avec un ou plusieurs CH publics ou tablissements de sant privs assurant le SPH ou associs son fonctionnement, qui dispensent ces soins.

C. Organisation administrative

L'organisation des pouvoirs au sein de l'hpital est en pleine volution avec la mise en application de la loi HPST. Jusqu la fin du premier semestre 2010 :

- la stratgie et le contrle sont du ressort du conseil d'administration (CA), - la gestion relve d'un conseil excutif (CE) plac sous l'gide du directeur gnral et

associant l'administration et le corps mdical runis, - la dfinition de la politique mdicale, de la formation mdicale continue et d'valuation

est confie une commission mdicale d'tablissement.

1. Direction de l'tablissement

Agent administratif nomm par le Ministre ou le Secrtaire d'Etat charg de la sant, aprs avis du CA, le Directeur d'tablissement prpare les travaux du CA, et notamment le budget de l'hpital et le projet d'tablissement qu'il lui soumet. Il est galement charg de l'excution des dcisions du CA et de mettre en uvre la politique dfinie par ce dernier.

Mais surtout, la loi lui reconnat une comptence personnelle et gnrale sur l'ensemble des affaires de l'tablissement ne relevant pas des attributions spcifiques du CA. Dans ce cadre, il assure la gestion et la conduite gnrale de l'tablissement, et en tient le CA inform. Il exerce son autorit sur l'ensemble du personnel. Il reprsente l'tablissement en justice et dans tous les actes de la vie civile.

2. Les instances stratgiques et dcisionnelles

a) Le conseil d'administration

Les missions du CA sont recentres sur des fonctions stratgiques, d'valuation et de contrle. En

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matire stratgique, il adopte les orientations cls de l'tablissement. Il a pour mission d'valuer et de suivre, sur la base d'indicateurs de rsultats, la mise en uvre du projet d'tablissement. Enfin, ses pouvoirs de contrle sont renforcs.

Pour information

II dlibre sur :

- le projet d'tablissement, y compris le projet mdical, ainsi que le contrat d'objectifs et de moyens,

- les programmes d'investissement relatifs aux travaux et quipement en matriels lourds,

- le rapport prvisionnel d'activit ainsi que le budget,

- les emplois de praticiens hospitaliers temps plein et temps partiel,

- les conventions passes avec un tablissement universitaire et les conventions lies au contrat d'association avec les tablissements privs but lucratif,

- les comptes et l'affectation des rsultats d'exploitation,

- les crations, suppressions, transformations de structures mdicales, pharmaceutiques, odontologiques et des services autres,

- les actions de coopration,

- les acquisitions ou changes d'immeubles,

- les emprunts,

- le rglement intrieur...

La CA comprend six catgories de membres :

- des reprsentants lus des collectivits territoriales,

- des reprsentants de l'Assurance Maladie,

- des reprsentants du personnel mdical, odontologique, pharmacien,

- un reprsentant de la commission du service de soins infirmiers,

- des reprsentants du personnel,

- des personnalits qualifies.

La prsidence du conseil d'administration est attribue de droit au maire de la commune. Cela pose question notamment parce que les zones de desserte des tablissements hospitaliers s'tendent aujourd'hui, souvent, bien au-del d'une commune, aux circonscriptions dpartementales et rgionales. Dans les oprations de restructuration, fusion ou association, les maires peuvent tre confronts de relles contradictions. L'ordonnance maintient, toutefois, la prsidence du conseil d'administration par le maire pour les CHU et les CH, et par le prsident du conseil gnral pour les CHS. Si le prsident de droit renonce la prsidence, son remplaant est lu par les collges des reprsentants des collectivits territoriales (premier collge) et des personnalits qualifies et usagers (troisime collge) et en leur sein.

b) Le conseil excutif

Le CE assure la gestion de l'tablissement sous l'gide du directeur gnral. Il adopte une composition mixte administrative et mdicale. Cette mixit vise rconcilier les logiques diffrentes

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qui s'expriment l'hpital, et dpasser les clivages, au service du seul intrt gnral de l'tablissement et du patient. Ce conseil est compos parit de praticiens de l'tablissement, dont le prsident de la commission mdicale d'tablissement, et dans les centres hospitaliers universitaires, le doyen et des membres de l'quipe de direction dont le directeur, prsident de droit. Le conseil excutif prpare l'ensemble des mesures ncessaires l'laboration et la mise en uvre du projet d'tablissement et du contrat pluriannuel.

3. Les instances consultatives

a) La Commission Mdicale d'Etablissement (CME)

La CME est une instance consultative, reprsentative des personnels mdicaux, odontologiques et pharmaceutiques. Les misions de la CME sont centres sur la dfinition de la stratgie mdicale et de la politique de formation mdicale continue et d'valuation. Son rle stratgique est confort par une implication plus forte dans la dfinition de la politique mdicale de l'tablissement et dans l'organisation de la formation mdicale continue et des certifications des pratiques professionnelles.

Elle prpare avec le directeur le projet mdical de l'tablissement, qui dfinit pour une dure maximale de cinq ans les objectifs mdicaux compatibles avec les objectifs du schma rgional d'organisation des soins (SROS). Elle dcide galement avec lui des mesures d'organisation des activits mdicales, odontologiques et pharmaceutiques de l'tablissement. Depuis les ordonnances d'avril 96 : - elle participe l'laboration du contrat d'objectifs et de moyens sign entre l'tablissement et

l'ARH, - elle contribue l'amlioration de la qualit des soins, - elle organise la formation continue des mdecins hospitaliers.

Elle est par ailleurs consulte sur le projet d'tablissement, sur les programmes d'investissements relatifs aux travaux et quipements matriels lourds, sur le rapport prvisionnel d'activit, sur le projet de budget, sur les comptes de l'tablissement, ainsi que sur tous les aspects techniques et financiers des activits mdicales, odontologiques et pharmaceutiques. La CME est rgulirement tenue informe de l'excution du budget et des crations, suppressions ou transformations d'emplois de praticiens hospitaliers.

b) La Commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques

Elle se substitue la commission du service de soins infirmiers. Les personnels soignants y sont reprsents et apportent, par leur rflexion, leur contribution la bonne marche des services de soins. Cette nouvelle commission est consulte sur la politique d'amlioration continue de la qualit et de la scurit des soins et l'valuation des pratiques professionnelles.

c) Le Comit Technique d'Etablissement (CTE)

Institu dans chaque tablissement public de sant, le comit technique est prsid par le prsident du conseil d'administration ou, par dlgation de celui-ci, par le directeur. Il est compos de reprsentants du personnel relevant du titre IV du statut gnral des fonctionnaires. Le comit technique d'tablissement est obligatoirement consult sur :

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- le projet d'tablissement et les programmes d'investissement relatifs aux travaux et quipements matriels lourds,

- le contrat d'objectifs et de moyens pass avec 1ARH, - le budget, le rapport prvisionnel d'activit, les comptes ainsi que le tableau des emplois, - les crations, suppressions, transformations des structures mdicales, pharmaceutiques,

odontologiques et des autres services et notamment la cration/suppression des centres de responsabilit,

- les conditions et l'organisation du travail dans l'tablissement, - les rgles concernant l'emploi des diffrentes catgories de personnels, pour autant qu'elles n'ont

pas t fixes par des dispositions lgislatives ou rglementaires, - les critres de rpartition de certaines primes et indemnits, - la politique gnrale de formation du personnel, et notamment le plan de formation, - le bilan social et les modalits d'une politique d'intressement, - les actions de coopration en ce qu'elles concernent la cration d'un syndicat inter-hspitalier,

l'affiliation ou le retrait d'un tel syndicat, la cration ou l'adhsion un groupement de coopration sanitaire, un groupement d'intrt public, un groupement d'intrt conomique, les conventions concernant les actions de coopration internationale.

d) Le Comit d'Hygine, de Scurit et des Conditions de Travail (CHSCT)

Le Comit d'Hygine, de Scurit et des Conditions de Travail (CHSCT) a comptence pour donner un avis sur toutes les questions relevant de l'hygine, de la scurit et des conditions de travail.

4. L'organisation en ples d'activit

L'ordonnance du 2 mai 2005 instaure l'organisation des tablissements de sant en ples d'activit. L'organisation en ples obit une logique de simplification et de dconcentration de la gestion. Afin d'obtenir des structures de taille critique suffisante, les ples regroupent des services ayant des activits communes ou complmentaires. Le nombre, la taille et la composition des ples sont laisss au choix de l'tablissement ce qui permet de les adapter la ralit du terrain. Les responsables de ples seront la fois des mdecins et des gestionnaires et disposent de pouvoirs importants, en contrepartie de cette responsabilit. Les praticiens hospitaliers responsables de ple seront nomms conjointement par le directeur et le prsident de la commission mdicale d'tablissement (CME). Ils ne sont pas lus par leurs pairs, traduisant une logique de management, de dcision, et non de reprsentation. Le contrat conclu entre le ple et le conseil excutif comprend une dlgation de gestion au responsable de ple afin, par exemple, de dcider des achats pour son ple de matriels mdicaux, d'informatiques, de consommables, voire de mdicaments. Les termes de cette dlgation sont fixs par le rglement intrieur de l'tablissement et prvus dans le contrat entre le ple et le conseil excutif. Cette contractualisation interne avec la direction de l'hpital permet de dconcentrer la gestion quotidienne et la mise en uvre des objectifs stratgiques de l'tablissement.

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D. Organisation de la stratgie hospitalire : les projets

1. Le projet d'tablissement

II est un instrument de prospective permettant l'tablissement de fonctionner en harmonie avec l'organisation sanitaire gnrale, sur la base d'un projet tabli selon une procdure collective.

Le projet d'tablissement, prpar et prsent par le directeur au conseil d'administration pour dlibration, dfinit, notamment sur la base du projet mdical et pour une dure maximale de cinq ans, les objectifs gnraux de l'tablissement dans le domaine mdical et des soins infirmiers, de la politique sociale, des plans de formation, de la gestion et du systme d'information. Compatible avec les objectifs du SROS, il dtermine les moyens d'hospitalisation, de personnel et d'quipement de toute nature dont l'tablissement doit disposer pour raliser ses objectifs. Il se traduit par des plans d'action prioritaires.

2. Le projet mdical

Prpar avec le directeur, le projet mdical d'tablissement dfinit, pour une dure maximale de cinq ans, les objectifs mdicaux dbattus en commission mdicale d'tablissement et prsents en conseil d'administration par le prsident de cette dernire.

3. Le projet de service ou de dpartement

II est prpar par chaque chef de service ou de dpartement, labor avec les conseils de service ou de dpartement, et prvoit l'organisation gnrale, les orientations d'activit ainsi que les actions mettre en uvre pour dvelopper la qualit et l'valuation des soins.

4. Le projet de soins infirmiers

II est prpar par le (la) directeur(trice) du service des soins infirmiers et prvoit l'organisation gnrale des soins infirmiers et de l'accompagnement des malades, la recherche en soins infirmiers, ainsi que leur valuation et l'laboration d'une politique de formation.

V. Les tablissements de sant privs

II existe deux types d'tablissements : - les tablissements participant au service public hospitalier : les dispositions qui concernent

les tablissements publics de sant leurs sont appliques, - les tablissements privs ne participant pas au service public hospitalier et qui sont

essentiellement constitus des cliniques prives but commercial. Ce sont elles qui sont tudies dans ce chapitre.

La clinique prive but commercial est apparue au XIXe sicle pour une clientle aise, capable de payer les honoraires et les frais de sjour. Entre 1945 et la fin des annes 1960, les cliniques prives appartiennent traditionnellement un praticien actionnaire qui engage d'autres mdecins afin d'assurer l'quilibre financier, grce au reversement d'une partie de leurs honoraires. Dans les annes 1970, pour garantir l'investissement technologique, les cliniques deviennent des socits pour

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lesquelles, tout ou partie du personnel mdical devient actionnaire. La gestion revt une importance croissante. Dans les annes 1980, les cliniques ont t pour une part regroupes en chanes, par rachat. De grands groupes financiers en sont les actionnaires. Par ailleurs, des confrences mdicales ont t mises en place par la loi de 1991. Elles sont l'quivalent de la CME dans les tablissements publics. Elles sont charges de veiller l'indpendance professionnelle des praticiens et de participer l'valuation des soins. Elles donnent leur avis sur la politique mdicale de l'tablissement, ainsi que sur l'laboration des prvisions annuelles d'activit de l'tablissement.

VI. Le financement des tablissements de sant

Depuis 1983, et jusqu' la gnralisation du financement par la tarification l'activit telle que figurant dans le Plan Hpital 2007, il existait principalement deux systmes de financement des structures hospitalires :

- le budget global (appel dotation globale de financement ) qui s'appliquait l'ensemble des tablissements publics et aux tablissements privs participant au service public hospitalier,

- un systme de paiement mixte au sjour, combinant des rmunrations par prix de journe et paiement l'acte, qui concernait les cliniques prives.

Les dpenses d'assurance maladie des tablissements privs taient encadres par l'Objectif quantifi national (OQN), systme de rgulation visant contrler, d'une anne sur l'autre, l'volution des tarifs des journes et des actes, en fonction des volumes d'activit raliss l'anne prcdente. Chaque anne, taient fixs, de manire distincte, les taux d'volution de la dotation globale et de l'OQN qui constituent les deux sous-ensembles essentiels de la part de l'ONDAM consacre aux tablissements de sant. Les orientations visent harmoniser les modes de rmunrations des deux secteurs en remplaant les modes de financement actuels (dotation globale dans le secteur public, tarifs et prestations dans le secteur priv) par un systme de la tarification l'activit.

A. Principes de la tarification l'activit

La tarification l'activit est une mthode de financement des tablissements de soins qui permet d'valuer leur rmunration en fonction de leur activit effective pour une prise en charge analogue et un prix identique. L'activit de l'tablissement est mesure et value par le recueil d'informations effectu par les tablissements publics ou privs au travers du Programme mdicalis des systmes d'informations (PMSI).

Bnfices attendus - une meilleure quit de traitement par l'harmonisation des modes de financement des

tablissements publics et privs qui repose sur une meilleure prise en compte de l'activit mdicale et du service rendu au patient,

- fond sur l'activit relle des tablissements rmunrs en fonction de cots moyens nationaux par pathologie, ce systme est une incitation forte la ralisation de gains de productivit et le vecteur d'une allocation plus quitable des ressources entre les tablissements. Il a t mis en place dans de nombreux pays, pour certains depuislongtemps (Etats-Unis, Australie), pour d'autres de manire plus rcente (Irlande, Portugal, Espagne, Italie, Allemagne, Pays-Bas...),

- en substituant une logique de recettes la logique de dpenses du systme actuel, la tarification l'activit incite les tablissements mieux connatre leurs cots et les matriser.

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Le PMSI et la comptabilit analytique sont, cet gard, encore insuffisamment utiliss. Un tablissement sur deux est dpourvu d'un systme de contrle de gestion. Ces outils deviendront la base du pilotage financier des tablissements. La T2A favorise ainsi le dveloppement des outils de pilotage mdico-conomiques (contrle de gestion) au sein des hpitaux publics et privs,

- cette plus grande transparence de l'activit hospitalire alimente la rflexion stratgique des hpitaux et favorise les recompositions internes, en exerant notamment un effet dcloisonnant sur les services. En rapprochant le mode de financement du secteur public de celui du secteur priv, la tarification l'activit facilite par ailleurs la conduite des restructurations externes et encourage ainsi l'utilisation partage des quipements mdicaux et favorise une recomposition hospitalire face l'parpillement de l'offre,

- elle facilite enfin un meilleur pilotage du secteur hospitalier par les ARH. Par son effet de transparence des cots, elle dveloppe en effet la possibilit de comparer les hpitaux et constitue un outil d'aide la dcision lors de la planification sanitaire ou de la ngociation des contrats d'objectifs et de moyens avec les tablissements.

B. Modalits de financement

L'allocation budgtaire est mixte et distingue, d'un ct, les missions de soins qui ont vocation tre finances directement l'activit et, de l'autre, les missions d'intrt gnral ou missions de service public (recherche, enseignement, urgences, innovation thrapeutique, rseaux de soins...), dont le cot n'est pas directement li l'activit, et continuant d'tre assures par des dotations globales. Trois modalits de financement sont directement lies l'activit ralise et donnent lieu des paiements spcifiques : - le paiement d'un tarif par sjour, dit Groupe homogne de sjour (GHS), - le paiement d'un tarif par prestation pour les activits de consultation externe et les actes

externes d'urgence (hospitalisation publique), de prlvement d'organes, ainsi que l'hospitalisation domicile (activits non dcrites par les GHS),

- le paiement de certaines fournitures, en plus des tarifs de prestation (certains mdicaments coteux et les Dispositifs mdicaux implantables (DMI) comme les prothses). Une liste des molcules et des DMI concerns est tablie par voie rglementaire, en fonction de leur caractre onreux et de l'htrognit qu'il introduit dans les tarifs par sjour.

Viennent ensuite les modalits de financement mixte, pour certaines activits de soins, correspondant un montant de ressources annuelles fixes, mais dtermin en fonction de l'activit ralise. Un forfait annuel financera ainsi les cots fixes lis aux urgences. Enfin, un financement spcifique est prvu pour les Missions d'intrt gnral et d'aide la contractualisation (MIGAC) destines couvrir toutes les missions et activits qu'il n'est pas possible de financer au sjour, l'acte ou d'une manire gnrale dans une unit accessible facilement la mesure. Ces missions sont davantage concentres dans les tablissements publics, mais pas exclusivement, et pour certaines de ces missions, dans les tablissements hospitalo-universitaires. Ce groupe comprend trois catgories : - les missions d'enseignement, de recherche, d'innovation, de recours, - toutes les autres missions spcifiques, transversales, comme les SAMU et SMUR, les centres de

rfrence, les activits de soins aux dtenus, certaines actions de prvention. Ces missions particulires n'obissent pas, l'vidence, aux mmes rgles que les activits de soins en hospitalisation ou en consultation, ce qui justifie leur financement sous cette forme,

- l'aide la contractualisation qui a vocation accompagner financirement la conclusion des

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contrats d'objectifs et de moyens entre les ARH et les tablissements. Les MIGAC font l'objet d'une contractualisation avec les ARH, afin d'en assurer le suivi et l'valuation.

C. Modalits de rgulation

Dans un 1er temps par cette rforme, seule l'activit MCO est concerne.

La tarification l'activit repose sur des tarifs nationaux qui restent aujourd'hui diffrencis selon le statut des tablissements. En effet, deux barmes de tarifs vont coexister, l'un applicable aux tablissements antrieurement financs sous Dotation globale de financement (DGF) et l'autre applicable aux cliniques prives sous Objectif quantifi national (OQN). L'cart entre les deux barmes tarifaires provient d'une part du primtre distinct des charges et du financement des deux secteurs hospitaliers, d'autre part de la mthodologie de construction des tarifs, fondamentalement diffrente ce jour. Avec l'entre en vigueur de la tarification l'activit, la dcomposition de l'ONDAM dans le champ des tablissements de sant a t compltement revue. Jusqu'en 2004, l'ONDAM vot par le Parlement tait ensuite dcompos par le gouvernement en enveloppes : mdecine de ville, hpital, cliniques et tablissements mdico-sociaux. La dotation spcifique aux rseaux a t constitue par redploiements sur ces quatre enveloppes. La rforme portant sur la tarification l'activit modifie lgrement cette procdure pour 2005 en fusionnant l'enveloppe hpital public et cliniques prives, et en crant des enveloppes spcifiques pour certaines activits des tablissements. Par ailleurs, la fongibilit complte entre les diffrentes composantes de l'ONDAM relatives aux tablissements de sant a t organise. Ainsi, l'Objectif de dpenses mdecine chirurgie obsttrique (ODMCO) est dsormais commun aux tablissements publics et aux cliniques prives. Il couvre la fois les dpenses tarifes l'activit dans le champ MCO, le financement des mdicaments et dispositifs en sus des tarifs, et la rmunration forfaitaire de certaines activits cot fixe important (urgences, greffes...). Cette masse budgtaire comprend une dotation nationale de financement des missions d'intrt gnral et d'aide la contractualisation (MIGAC), qui maintient le mode de financement par dotation de certaines activits spcifiques (enseignement, recherche, innovation, recours), ainsi que les contrats d'objectifs et de moyens conclus avec les ARH.

VII. Les nouvelles dispositions : la loi Hpital, Patients, Sant, Territoire La loi portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires (HPST) a t promulgue le 21 Juillet 2009. Elle comporte quatre titres : - Titre 1 - La modernisation des tablissements de sant, - Titre 2 - L'accs de tous des soins de qualit, - Titre 3 - Prvention et sant publique, - Titre 4 - Organisation territoriale du systme de sant. Elle a pour objectif de rformer en profondeur la rgulation de la dmographie mdicale et de ramener les hpitaux publics l'quilibre budgtaire en 2012 alors qu'ils affichent un dficit cumul de 800 millions d'euros chaque anne.

Les principales mesures de la loi sont les suivantes :

- une organisation rgionale de la sant : les Agences rgionales de sant (ARS) regroupent sept structures complmentaires, dont les Agences rgionales de l'hospitalisation (ARH), les DDASS, les unions rgionales des caisses d'assurance-maladie (URCAM) et une partie de l'activit des caisses rgionales d'assurance maladie (CRAM). Les ARS sont appeles

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coordonner les hpitaux, la mdecine de ville (gnralistes et spcialistes) et le secteur mdico-social (maisons de retraite, ESAT...),

- gouvernance des hpitaux : le texte prvoit une nouvelle gouvernance des hpitaux avec un conseil de surveillance, un directoire et des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens). Il vise faciliter des cooprations de l'hpital public avec le secteur priv (cliniques...). L'objectif affich est de dbloquer la vie de l'hpital qui tait fige par la recherche du consensus ou l'quilibre des lobbies internes. Le souhait est de mettre un seul patron l'hpital ,

- accs aux soins : la loi entend lutter contre l'ingalit des patients en matire d'accs aux soins. Face l'ingale rpartition des professionnels de sant sur le territoire, la loi veut tenter de repeupler les dserts mdicaux tout en respectant le principe de la libert d'installation des professionnels libraux,

- prvention et sant publique : le texte prvoit l'interdiction totale de vente d'alcool aux mineurs et limite la vente d'alcool dans les stations-services. Il facilite l'accs la contraception, en prvoyant notamment la possibilit pour le pharmacien de dlivrer des contraceptifs oraux au-del de la priode de validit de l'ordonnance.

Le mot dordre concernant le titre 1 (modernisation des tablissements de sant) est : coordination. La mise en place d'une nouvelle gouvernance est destine renforcer la direction administrative des tablissements et les quipes mdicales afin de donner l'hpital plus de souplesse, de ractivit et d'efficacit. Du rapport Larcher au projet de loi La commission Larcher, aprs avoir dress le constat des volutions lgislatives de ces dernires annes en matire de gouvernance des tablissements publics de sant, concluait la ncessit d'une clarification des rles des diffrents acteurs et proposait une volution fonde sur trois piliers complmentaires : 1 - un directeur confort et responsabilis, 2 - un organe dlibrant recentr sur la dfinition d'orientations stratgiques, 3 - un conseil excutif resserr impliquant fortement les mdecins. Un autre objectif annonc de la rforme tait de rnover le fonctionnement des tablissements de sant. Dans ce but, le projet de loi ambitionnait de redfinir les missions de service public des tablissements de sant, de les confier aux tablissements de sant privs en cas d'insuffisance de l'offre de soins publics et de moderniser le statut des tablissements publics de sant. A ce titre, la loi "HPST" (chapitre II du titre I, articles 8 21) redfinit les instances de direction et d'administration des tablissements publics de sant. Elle substitue l'organisation antrieure (reposant sur un conseil d'administration, un conseil excutif et un directeur), une nouvelle organisation centre sur le directeur d'tablissement, assist d'un directoire et d'un conseil de surveillance. Un directeur confort et renforc Dsormais le directeur conduit la politique gnrale de l'tablissement et prside le directoire. La loi marque ainsi une volution notable en transfrant au directeur l'essentiel des pouvoirs qui restaient dtenus par le conseil d'administration. Comme par le pass, le directeur reprsente l'tablissement dans tous les actes de la vie civile et agit en justice au nom de l'tablissement. Il est galement l'ordonnateur de l'tat de prvision des recettes et des dpenses (EPRD). Il nomme les personnels non mdicaux et a autorit sur l'ensemble des personnels de l'tablissement.

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Alors que le directeur tait charg de prparer et d'excuter les dlibrations du conseil d'administration, il est dsormais investi d'une comptence gnrale concernant les affaires de l'tablissement autres que celles rserves au conseil de surveillance. La loi HPST renforce les pouvoirs du directeur dans le domaine de l'organisation interne de l'tablissement. Elle prvoit que le directeur (en lieu et place de l'ancien conseil d'administration) dfinit l'organisation de l'tablissement en ples d'activit conformment au projet mdical d'tablissement, aprs avis du prsident de la commission mdicale d'tablissement et, dans les CHU, du directeur de l'UFR mdicale. C'est galement le directeur qui a dsormais comptence pour nommer les chefs de ples sur prsentation, s'agissant des chefs de ple clinique ou mdico-technique, d'une liste labore par le prsident de la CME. Les autres chefs de ples (administratifs, logistiques, etc.) sont nomms directement par le directeur. Le dispositif de contractualisation interne entre l'tablissement et le chef de ple est galement maintenu, mais, l encore, il n'est plus prvu d'intervention du prsident de la CME en qualit de cocontractant. Celui-ci sera seulement consult pour avis afin de vrifier la cohrence du projet de contrat de ple avec le projet mdical. Dans les CHU, le projet de contrat de ple est galement soumis pour avis au directeur de l'UFR mdical. De faon strictement similaire aux fonctions qu'il exerait vis--vis du conseil d'administration, le directeur prpare les travaux du conseil de surveillance, y assiste et excute ses dlibrations. Son rle est renforc en matire de gestion du personnel. C'est le directeur qui propose au directeur gnral du centre national de gestion, sur proposition du chef de ple, lorsqu'il existe, et aprs avis du prsident de la commission mdicale d'tablissement, la nomination, dans les conditions fixes par voie rglementaire, du personnel mdical, pharmaceutique et odontologique qui exerce tout ou partie de ses activits dans l'tablissement public de sant. Les conditions de nomination du directeur sont galement modifies. La loi prvoit dsormais que le directeur est nomm : - par dcret sur le rapport du ministre charg de la sant et du ministre charg de l'universit et de la recherche dans le cas des CHU, - par dcret sur le rapport du ministre de la sant pour les centres hospitaliers rgionaux. Pour les autres tablissements, il est nomm par arrt du directeur gnral du centre national de gestion sur une liste, comportant au moins trois noms, tablie par le directeur de l'agence rgionale de sant, et aprs avis du prsident du conseil de surveillance. Le directeur peut, dans l'intrt du service, tre rvoqu par dcision de l'autorit investie du pouvoir de nomination, aprs avis du conseil de surveillance. Du conseil excutif au directoire La loi 10 HPST substitue au conseil excutif un directoire dont la composition et les attributions sont rduites. Alors que le conseil excutif tait compos, au maximum de 12 membres (16 membres dans les CHU), le directoire voit sa composition uniformment fixe, par la loi, 7 membres (9 membres dans les CHU). La loi ne prvoit plus l'exigence d'une composition paritaire du directoire. Si la loi continue d'imposer la prsence d'un noyau dur de reprsentants des personnels mdicaux, membres de droit, elle renforce le pouvoir du directeur pour nommer et, le cas chant rvoquer, aprs information du conseil de surveillance, les autres membres du directoire, tout en exigeant que le directoire soit compos, en majorit, des reprsentants du personnel mdical, pharmaceutique, maeutique et odontologique. Composition du directoire Dans les tablissements publics de sant, le directoire est compos du : - Directeur de l'tablissement (prsident du directoire), - Prsident de la CME (vice-prsident du directoire), - Prsident de la commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques - Prsident de la commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques,

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- Membres nomms par le directeur (lorsque ces personnes appartiennent au personnel mdical, celui-ci doit choisir dans une liste tablie par le prsident de la CME). Dans les centres hospitaliers universitaires, le directoire est compos du : - Directeur de l'tablissement (prsident du directoire), - Prsident de la CME (1er vice-prsident du directoire), - Directeur de l'UFR ou prsident du comit de coordination de l'enseignement mdical (vice-prsident doyen), - Vice-prsident charg de la recherche (nomm par le directeur sur proposition conjointe), - Membres nomms par le directeur (lorsque ces personnes appartiennent au personnel mdical, celui-ci doit choisir dans une liste tablie conjointement par le prsident de la CME et le directeur de l'UFR). Le directoire voit galement ses attributions rduites Alors que l'ancien conseil excutif tait charg de prparer les mesures ncessaires l'laboration et la mise en uvre du projet d'tablissement, de la prparation du projet mdical et des plans de formation, de contribuer l'laboration et la mise en uvre du plan de sauvegarde et de redressement, de formuler un avis sur la nomination des responsables de ple d'activit, et des professionnels de sant appels travailler conjointement avec la commission des soins infirmiers, le directoire voit sa mission significativement rduite l'approbation du projet mdical, la prparation du projet d'tablissement et une fonction de conseil au directeur dans la gestion et la conduite de l'tablissement. Du conseil d'administration au conseil de surveillance Conformment au modle traditionnel de gouvernance des tablissements publics, les tablissements publics de sant taient dots, depuis la loi du 31 dcembre 1970, d'un organe dlibrant, le conseil d'administration , dont le directeur tait la fois l'autorit responsable et l'excutif. La loi HPST substitue au conseil d'administration un conseil de surveillance, dont les attributions sont recentres sur les orientations stratgiques de l'tablissement et le contrle permanent de l'tablissement. Le conseil de surveillance est dsormais charg de se prononcer sur la stratgie de l'tablissement public de sant, de contrler sa gestion et d'intervenir, titre consultatif, sur diverses questions. Il dlibre sur : - le projet d'tablissement, - la convention constitutive des CHU, - les conventions intervenir avec les syndicats hospitaliers, - la participation de l'tablissement une communaut hospitalire de territoire, - les statuts des fondations hospitalires cres par l'tablissement. Au titre du contrle de la gestion de l'tablissement, il dlibre sur : - le compte financier et l'affectation des rsultats, - le rapport annuel sur l'activit de l'tablissement, - les conventions intervenir, de manire directe ou indirecte, entre l'tablissement et les membres du directoire ou du conseil de surveillance, - la nomination du commissaire aux comptes lorsque les comptes de l'tablissement sont soumis certification. Il opre, tout moment, les vrifications et contrles qu'il juge opportuns et peut se faire communiquer les documents qu'il estime ncessaires l'accomplissement de sa mission. Il entend le directeur sur l'tat des prvisions de recettes et de dpenses ainsi que sur le programme d'investissement. Enfin, il est obligatoirement consult sur : - la politique d'amlioration continue de la qualit et de la scurit des soins, la gestion des risques, les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers, - les acquisitions, alinations, changes d'immeubles et leur affectation, les baux de plus de dix-huit

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ans, les baux emphytotiques et les contrats de partenariat, - le rglement intrieur de l'tablissement. La loi modifie galement la composition du conseil de surveillance. Comme antrieurement le conseil d'administration, sa composition est tripartite et associe des lus locaux, des reprsentants des personnels et des personnalits qualifies. Chacune des catgories de reprsentants ne peut comporter plus de 5 membres. Dans les faits, le conseil de surveillance ne peut donc comporter plus de 15 membres voix dlibratives. Le conseil de surveillance reste, comme le conseil d'administration, compos de trois collges. Mais, dsormais, le nombre de reprsentants issus de chaque collge doit tre identique. La loi met ainsi fin la sous-reprsentation des personnalits qualifies, qui, dans les textes antrieurs, taient au nombre de six, quel que soit le type d'tablissement : - le collge des lus locaux, compos de cinq membres au plus, compte au moins parmi ses membres le maire de la commune sige de l'tablissement et le prsident du conseil gnral ou leurs reprsentants, - Le collge des reprsentants du personnel, galement compos de cinq membres au plus, comporte au moins un reprsentant de la commission des soins infirmiers et, parit, des reprsentants des personnels mdicaux dsigns par la CME et des personnels non mdicaux dsigns par les organisations syndicales les plus reprsentatives. La reprsentativit des organisations syndicales est apprcie compte tenu des rsultats obtenus lors des dernires lections au comit technique d'tablissement, - Le collge des personnalits qualifies (cinq membres au plus) comporte galement deux personnalits dsignes par le directeur de l'ARS ainsi que deux reprsentants des usagers et une personnalit qualifie dsigns par le prfet. Le conseil de surveillance des tablissements publics de sant compte galement diffrents membres ayant voix consultative : - le directeur gnral de l'agence rgionale de sant, - le reprsentant de la structure charge de la rflexion d'thique (lorsqu'elle existe), - le directeur de la caisse d'assurance maladie, - dans le cas des CHU, le directeur de l'UFR ou le prsident du comit de coordination de l'enseignement mdical sige au conseil de surveillance avec voix consultative. Convention de communaut hospitalire de territoire Des tablissements publics de sant peuvent conclure une convention de communaut hospitalire de territoire afin de mettre en uvre une stratgie commune et de grer en commun certaines fonctions et activits grce des dlgations ou des transferts de comptences entre les tablissements et grce la tlmdecine. Un tablissement public de sant ne peut tre partie qu' une seule convention de communaut hospitalire de territoire. Un ou plusieurs tablissements publics mdico-sociaux peuvent participer aux actions menes dans le cadre d'une convention de communaut hospitalire de territoire. Groupements de coopration sanitaire Le groupement de coopration sanitaire de moyens a pour objet de faciliter, de dvelopper ou d'amliorer l'activit de ses membres. Un groupement de coopration sanitaire de moyens peut tre constitu pour organiser ou grer des activits administratives, logistiques, techniques, mdico-techniques, d'enseignement ou de recherche ; raliser ou grer des quipements d'intrt commun et permettre les interventions communes de professionnels mdicaux et non mdicaux exerant dans les tablissements ou centres de sant membres du groupement ainsi que des professionnels libraux membres du groupement. Il poursuit un but non lucratif. Coordination de l'volution du systme de sant

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Le directeur gnral de l'agence rgionale de sant coordonne l'volution du systme hospitalier, notamment en vue de l'adapter aux besoins de la population et d'assurer l'accessibilit aux tarifs opposables, de garantir la qualit et la scurit des soins, d'amliorer l'organisation et l'efficacit de l'offre de soins et de matriser son cot et amliorer les synergies interrgionales en matire de recherche. A cette fin, le directeur gnral de l'agence rgionale de sant peut demander des tablissements publics de sant de conclure une convention de coopration, une convention de communaut hospitalire de territoire, de crer un groupement de coopration sanitaire ou un groupement d'intrt public ou de prendre une dlibration tendant la cration d'un nouvel tablissement public de sant par fusion des tablissements concerns.