정신간호학1 1차시 정신간호학의 기본개념과 이론_v1-2

충남대학교 간호대학

1 차시 정신간호학의 기본개념과 이론

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학습목표

학습목차

1. 정신건강간호학

2. 정신간호의 개념적 모형

▪ 정신건강과 정신건강간호에 대해 이해하고 역할과 기능을 서술한다 .

▪ 정신건강간호사의 자격수준과 교육적 준비에 대해 설명한다 .

▪ 정신간호의 이론적 모형들을 설명하고 다양한 치료 단계에 따른

간호활동을 설명한다 .

학습목표 및 학습목차

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1) 정신의 개념

▪ 19c : 마음 , 마음의 실체 , 영혼으로 생각

-라틴어 - mens, 희랍어 : psyche, 영어 : mind

spirit - 라틴어 spiritum( 숨 ) 에서 어원 ex) schizophrenia - phrenon( 횡격막 )

hystery - hysteron( 자궁 ) Platon – 검은담즙 Aristoteles - 심장

정신이란 , 생물체의 기능의 총화를 가리키는 것인데 하나의 생체가 내ㆍ외적 자극을 받았을 때 반응하는 모든 것 ( 총화 )

정신의 어원과 개념

정신건강간호학의 개념

▪ 정신건강간호학 (psychiatric mental health nursing)

- 인간의 정신건강을 유지 , 증진시키고 정신질환을 예방하고 관리하며 회복 , 재활시키는 일종의 대인관계중심의 간호학

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1) 정신의 개념

▪ 미국간호협회에서의 정신간호 업무 정의 (ANA, 2000)

- 인간행동이론을 과학으로 이용하고 자기이용 (use of self) 을 기술로 하는 전문 간호 업무 분야

▪ 유럽선진국

- 정신건강의 유지 , 증진 및 정신질환의 예방과 재활을 위주로 하는 정신건강간호 (mental health nursing) 분야와 인간의 정신적 기능뿐만 아니라 사회적 기능의 증진과 치료적 환경제공을 위한 연구를 위주로 하는 경우의 정신사회적 간호 (psychosocial nursing) 분야가 포함되어 연구됨

▪ 우리나라 - 과거 오랫동안 정신과 입원환자 중심의 정신보건 산업에 주력 최근 정신보건법의 제정 (1995) 으로 인해 병원중심 정신보건사업 외에 지역사회 정신보건사업이 추가되어 단기입원과 지역사회 복귀 및 재활사업 시행

정신건강간호학의 개념

정신건강간호학을 연구 , 발전시키기 위한 필수적인 기초 학문영역 - 기초간호 과학 , 신경정신의학 , 심리학 , 인격이론 , 의학 , 사회학 , 문화인류학 , 의사소통술 , 보건의료 법 , 윤리학 , 신학 등 .

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2) 정신건강과 정신질환

▪ 마리 야호다 (Marie Jahoda) 가 제시한 6 가지 기준 현재 가장 보편적으로 이용되고 있는 정신건강 평가기준

정신건강의 기준

▪ 자기 자신을 하나의 인간으로 수용하고 자기의 욕구와 행동을 알며 , 자신에 관해 객관적으로 인식할 수 있는 것

1. 자신에 대한 긍정적인 태도

▪ 자기의 잠재력을 개발하여 실현하고 새로운 성장과 발달 , 도전을 할 수 있어야 함

Maslow - 자기의 잠재력을 최고도로 개발하여 성취하는 기본성격

Rogers - 자기성장과 자기성취를 하는 성격특성 제시

2. 성장 , 발달 , 자기실현 (self-actualization)

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▪ 개인의 내적 , 외적 갈등 및 욕동과 기분 및 정서 조절 간에 균형을 이루는 것

▪ 겉으로 표현되는 것과 내적으로 억압되는 것 사이에 균형을 이루는 것

3. 통합력 (integration)

▪ 자기결정 (self-determination), 의존과 독립의 조화 , 자기행동 결과의 수용성 , 행동 , 사고 , 감정들을 포함하여 개인 스스로가 책임지는 타인의 자율성과 선택의 자유도 존중할 수 있게 됨

4. 자율성 (autonomy)

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▪ 개인이 외부세계에 대한 그의 추측을 경험 행위로써 검증해보는 능력을 말하고 , 공감능력 , 사회적 민감성 , 남의 감정과 태도를 존중하는 것 등이 현실지각에 포함됨

5. 현실지각 (reality perception)

▪ 사회에서 인정하는 역할에 성공적으로 기능 , 세상에 효율적으로 대처 , 인생문제를

잘 해결하고 , 남들로부터 사랑을 받으며 호혜적 관계를 가짐

6. 주변환경에 숙달 (environmental mastery)

정신건강 상태는 막연하거나 이상적인 건강관념으로 평가할 수 없으며 , 집단의 맥락 속에서 보아야 하고 연령 , 개인적 상황 등 특수한 배경과 경험에 비추어서 평가해야 함

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▪ 자신의 생활 , 성격 , 대인관계 등에 불만족과 적응장애가 있고 미숙한 성장 또는 발달장애가 있으며 , 자기가 속한 사회에서 받아들여질 수 없는 행동이 나타남

▪ 미국정신질환 진단분류

- 개인에게 고통을 주거나 무능 , 통증 , 죽음 및 자유의 상실 등 의 위험성이 높은 임상적으로 중요한 증상이 집합된 것이다 . (APA, 1994)

▪ 정신질환 진단분류는 국제정신병 분류 또는 미국정신질환 진단분류 등에 각 질환의 진단 기준이 구체적으로 나타남

▪ 정신질환의 정의는 개인행동의 성질만 보고 독단적인 판단을 해서는 안 되고 발달단계와 문화적 요소들을 종합하여 판단을 해야 함

정신질환

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▪ 발달단계와 기준 (developmental stages and norms)

정신질환

- 개인의 정신발달에는 차이가 있으므로 건강평가를 위해서는 정상 발달단계에 대한 지식과 각 발달 단계마다 정상적으로 거쳐야 하는 발달과업에 대한 지식이필수적이며 , 과거에 겪었던 문제와 미래에 직면해야 할 도전 등을 알아야 함

- 개인은 가족의 일원이고 가족구성원 간에는 서로 영향을 미치므로 가족생활주기(family life cycle), 가족의 지지 , 역기능적 가족형태 등과 3장의 Erikson 의 정신사회적 발달단계에 대하여 알아두기 . 가족생활 주기 < 표 1-2> 참고

▪ 문화적 상대성 (cultural relativism)

- 정신건강과 정신질환의 내용 및 형태는 문화권에 따라 다양하기 때문에 문화적 상대성을 고려한 사회적 맥락 속에서 판단되어야 함

- 문화가 다르면 사람들에게 주는 자극원도 다르고 상징적 해석이나 표현이고 억압하는 것이 수용되는 정도도 다르며 사회집단의 응집력과 일탈에 대한 내구력 (tolerance) 에도 차이

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▪ 그 외 , 고려해야 할 요소 - 민족중심주의 (ethnocentrism)

정신질환

- 사람들은 그들 자신의 특수한 민족적 논리 또는 국가적 논리와 규범에 따라 살아야 함

- 사람은 타인의 생활방식이나 이념을 바꾸도록 영향을 줄 수 있다는 것

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3) 정신간호사

▪ 우리나라 - 정신전문간호사와 정신보건간호사 제도 두 가지

자격수준

정신전문간호사

정규면허 간호사가 최근 10년 이내에 3 년 이상 실무경험이 있고 , 대학원에서 정신간호학을 전공한 후 정신전문간호사 자격시험 에 통과해야 함

정신보건간호사

1급 ,2급으로 나뉘고 - 2급 정신보건간호사가 되기 위해서는 간호사 면허증소지자로서 정신보건간호사 수련병원에서 1년 동안 수련 후 자격획득 , - 1급 자격을 취득하려면 2 급 정신보건간호사 자격취득 후 , 5 년 동안 정신간호경력을 취득했거나 간호사 면허증 소지자이면서 대학원 석사 과정 졸업생이 정신간호수련기관에서 만 3 년 동안 정신간호수련을 받은 경우가 해당 ( 정신보건법 )

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3) 정신간호사

▪ 미국정신간호협회 - 기본수준 정신보건간호사와 상습수준 정신보건 간호사

자격수준

기본 수준정신보건간호사

- 인격발달이론 , 정신질환치료와 관련행동 양식 및 관련간호에 대한 지식을 갖추어야 함- 면허소지 정규 간호사이고 최근 4 년 중 2 년 동안 최소 1,600 시간 이상 정신간호사로서의 간호실무경험이 있으며 , 현재 주당 최고 8시간의 정신간호활동 중인 자

상급수준정신보건간호사

- 대인관계 기술 , 간호과정의 이용 , 정신심리치료 , 환경치료에서 고도의 숙련을 보여야 함- 현재 적어도 주당 4시간 정신간호 실무 경험자로서 정신간호 전공 석사학위 이상이거나 간호학 또는 정신건강 분야의 석사 이상 , 정신건강 이론과 2종류의 정신치료 지도 , 감독 , 훈련경험을 포함한 24 학점 이상 취득자이며 , 최소한 두 가지 다른 치료양식을 경험 , 외에도 어느 수준 이상의 실무 경험이 있어야 함

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3) 정신간호사

▪ 미국정신간호협회 - 기본수준 정신보건간호사와 상습수준 정신보건 간호사

상급수준 정신보건 간호사는 정신장애인과 정신장애 위험 소지자 에 대한 임상업무에 집중하여 지식과 기술을 적용하고 복잡한 정신건강 문제에 대한

경험을 하게 되며 , 임상 전문간호사 (Clinical Nurse Specialist; CNS) 와 개업간호사 (Nurse Practitioner; NP) 가 있다 .

※ 상급수준 정신보건간호사 = (Advanced Practice Registered Nurse-Psychiatric-Mental Health; APRN-PMH)

자격수준

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3) 정신간호사

▪ 정신간호사의 활동과 기능은 활동분야 , 자격 , 정신보건법 , 의료기관의 인적 구성상태 등에 따라 차이가 있다 . 최근 미국에서는 대부분의 정신 보건전문간호사가 정신치료를 수행할 뿐만 아니라 개업간호사로서 활동하면서 정신약물의 처방 등을 하고 있다 .

▪ 정신간호사의 기능과 간호 기능은 간호사의 활동이 특별한 대상자나 가족에게 초점을 두고 간호하는 것이며 , 간접적인 간호기능은 다른 건강 관리요원이 실제로 환자간호를 수행하는 것을 감독하고 책임지는 것 , 직원 교육이나 연구활동 , 자문 및 의뢰 등이다 .

▪ 정신건강 관리체계에 따른 역할활동

역할활동과 기능

1 차 예방 - 정신장애의 발생을 피하는 활동주로 건강한 인구 층의 정신건강 교육 및 상담

2차 예방 - 질병의 조기발견과 조기치료를 할 수 있도록 함으로써 질병기간을 단축시키는 것

3차 예방 - 질병과정으로부터 야기되는 장애를 최소한으로 줄이는 것으로 정신사회재활 이 주된 임무

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3) 정신간호사

▪ Slavinsky 의 미래 정신간호사의 역할

- 상호 의뢰와 협의 체제를 사용해서 지역사회 보건간호사와의 연결을 통한 새로운 간호역할의 창출을 계획

- 이 간호역할은 사정 , 직접적 환자간호 , 그리고 환자관리로 나눌 수 있으며 직접ㆍ간접 간호 기능이 모두 포함됨


1 차 예방 영역의 간호기능

▪ 목적 - 스트레스원에 견딜 수 있는 능력을 강화시키고 질병에 대한 개인의 감수성을 약화시키는 목적을 가지고 있다 .- 정신건강의 원리에 관한 보건 교육- 생활 상태의 향상과 , 가난으로부터의 탈출 , 더 나은 교육을 하는 것- 정신장애가 발생하기 전에 잠재적인 스트레스원과 생활의 변화에 대한 사정을 기반으로 적절한 의뢰를 하는 것 - 종합병원의 일반 환자에게 미래의 정신과적인 문제를 피하기 위해 상담하는 것- 가족구성원과 그룹 기능을 지지하기 위해 가족과 협조하고 상담하는 것 - 정신보건과 관련된 지역사회 정책 , 활동을 하는 것 등

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3) 정신간호사

▪ Slavinsky 의 미래 정신간호사의 역할


2차 예방 영역의 간호기능

- 정신건강 심사접수와 평가 서비스

- 입원 전 혹은 치료 서비스를 위한 가정 방문

- 종합병원에서 정신과 응급치료와 정신과 서비스

- 치료적인 환경 제공 , 투약 받고 있는 환자 감동

- 자살예방 사업 , 단기상담 업무 , 위기중재 , 다양한 연령층 집단과의 정신치료

- 지역사회조직의 정신건강문제 중재

3차 예방 영역의 간호기능

- 직업훈련과 재활증진 ,

- 환자의 부분입원 선택 , 제공

- 퇴원환자의 추후관리 프로그램 조직 및 수행

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3) 정신간호사

▪ 정신간호사 자격에 따른 역할활동

- 미국의 경우 , 기본수준 정신보건간호사와 상급수준 정신보건간호사의 역할 차이는 주로 정신치료 수행 정도나 취업기관의 차이가 있다 .


1. 기본수준 정신보건간호사

- 기본수준정신간호사가 근무하게 되는 시설은 외래진료소와 입원시설

- 외래진료소 : 종합병원의 정신과 외래나 정신병원의 외래진료소뿐만 아니라 정신과 의원 , 지역사회 정신건강센터 , 방문간호협회 , 낮 병원 (day care center), 아동건강 상담소 , 정신과 응급실 등을 모두 포함

- 입원기관 : 주로 정신병원이나 종합병원 정신병동이고 , 이 경우의 일반간호사 역할은 투약 , 상담 , 정신장애환자교육 , 병동관리 , 환자관찰 , 각종치료의 협조 , 집단치료 등을 하고 환자의 기능적 행동을 증진시킬 수 있는 간호를 제공

- 환자가 가능한 일상생활활동을 독립적으로 수행하고 자가간호를 보다 많이 할 수 있도록 도와주거나 격려하고 지도하며 , 환자의 권리와 치료적 환경을 유지하고 환자의 순회를 간호하고 다음 요원을 지도ㆍ감독

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3) 정신간호사

▪ 정신간호사 자격에 따른 역할활동


2. 상급수준 정신보건간호사

- 미국의 정신간호 임상전문가 또는 정신전문간호사는 일반 정신간호 역할보다 확대된 역할

- 개인 정신치료 , 집단 정신치료 , 가족 정신치료 , 아동 정신치료를 하고 자문가 , 정신과 외의 타과 환자의 정신건강문제 치료자 (liaison nurse), 임상조정자 (clinical coordinator), 1 차 치료자 (primary therapist), 교육자 , 연구자로서의 역할을 더 맡게 됨 . < 표 1-3>참고

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3) 정신간호사

▪ 우리나라 정신보건 간호사의 업무범위 ( 정신보건법 시행령 2조 1항 )


사회복귀시설의 운영1

정신질환자의 생활훈련 및 작업훈련2

정신질환자와 가족의 교육 , 지도 , 상담3

위해가능환자의 간호진단 및 보호신청4

정신질환예방 및 정신보건에 대한 조사 , 연구5

병력조사와 병세 판단 , 분류 , 관리6

정신질환자 간호7

▪ 정신간호 업무영역에 따른 역할 활동

- < 표 1-4>참조 이 역할활동은 정신간호사의 자격과 능력에 따라 조금씩 다르게 수행됨

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3) 정신간호사

▪ 정신건강간호 업무의 표준은 양질의 간호를 제공하고 정신간호의 특성을 제공하기 위한 지침이다 .

▪ 이 표준들은 첫째 정신간호사가 수행하는 간호활동에 관한 표준과 , 둘째 전문간호업무 수행표준이 있으며 , 일반 정신간호사와 정신전문간호사 모두에게 적용되지만 , 표준 V-F 정신치료와 표준 X 지역사회 건강체계의 활용은 정신전문 간호사만이 수행할 수 있다 .

▪ 전문직 업무수행표준은 간호사의 책임과 자율성 , 소속집단 ( 병원 , 기관 등 ) 의 통제 및 책임에 따라 차이가 날 수 있다 . 책임은 개인 활동의 범위를 의미하고 , 선행조건으로서 능력 , 의무 , 권한이 있다 .

▪ 자율성은 자기결정 , 독립성 , 권력분배를 의미하는데 업무영역을 규정짓고 조정하는 조건이다 . 자율성은 상호 연관된 두 가지 요소 , 즉 간호업무의 조정과 의사결정에 참여를 포함한다 .

정신건강간호 업무의 표준

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3) 정신간호사

정신건강간호 업무의 표준

간호 업무의조정

간호 업무의조정

▪ 독립적 사고와 활동의 기회

▪ 비간호업무의 위임 , 거절 , 배제능력과 기술 및 시간 이용

▪ 질적간호수행 목표의 책임과 권한

▪ 실무의 혁신과 변화

의사 결정에참여하는

경우

의사 결정에참여하는

경우

▪ 질적 표준을 결정하고 수행하는 것

▪ 급여 , 인사 , 전문직 발전 등 간호사의 직업상황에 영향을 미치는 결정

▪ 기관의 목적 , 정책수립 , 수행절차의 설정

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4) 돌봄제공자 및 협상자로서 가족역할

정신건강교육 프로그램

▪ 환자 치료를 위한 가족과의 제휴는 정신장애인 치료와 재활간호에서 필수적

▪ 가족정신보건 교육 프로그램은 먼저 교육과 지지를 위해 고안되었으며 이 프로그램들은 가족 자조 운동의 결과

▪ 다양한 가족정신교육 프로그램들이 주로 정신장애인 가족협회와 몇몇 가족관계 단체들에 의해 정신장애인 가족을 위해 개발

▪ 목적 - 가족구성원의 질병경과를 호전시키고 재발을 감소시키며 환자와 가족기능을 개선시키는 것

▪ 목표 - 정신장애에 대해 가족을 교육시키고 증상행동에 대처하도록 도움을 주는 기법들을 가족에게 가르치고 가족의 강점을 강화하는 것 (McFaclane, 1995)

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정신건강교육 프로그램

가족교육을 위한 전체 프로그램의 내용

- 정신질환과 정신건장체계에 관한 정보를 제공하는 교육적 내용

- 의사소통 , 갈등해소 , 문제해결 , 주장훈련 , 행동관리 , 스트레스관리 훈련을 제공하는 기술적 내용

- 감정환기 기회와 자원의 공유 및 가동을 제공하는 정서적 내용

- 정신장애에 대한 대처와 가족에 대한 장애의 결과에 집중하는 가족과정 내용

- 비공식적 , 공식적 연결망 이용을 증가시키는 사회적 내용

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가족개입의 이점과 방해요인

▪ 환자 치료와 관리에 가족을 개입시킬 때의 이점은 환자의 치료결과를 개선시킨다는 것가족개입을 위한 중재는 교육적 , 지지적 , 인지행동적 전략이 포함

가족 교육의 방해요인

- 가족이 환자질환을 발생시키고 영속시킨다는 가족체제이론에 근거를 둔 정신보건전문가들의 편견

- 모든 가족 중재를 과거에 환영 받지 못한 가족치료경험과 동등하게 각하는 가족의 태도

- 가족과의 제휴는 환자와의 치료적 동맹과 신뢰를 깨뜨릴 것이라는 전문요원들의 두려움

- 정신의료기관의 분위기 속에 가족서비스가 우선순위에 가장 뒤로 밀려나는 행정적 제한

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위험인구로서의 가족

▪ 정신장애의 영향은 가족에게 상처와 위기를 주기 생활사건이므로 가족구성원들은 2차 예방 대상자임

노년기에 접어든부모

정신질환 자녀들과 함께 생활하게 되는 것은 자신의 꿈과 인생목표를 바꾸어야 할 뿐만 아니라 , 상실감을 극복하고 환자와 함께 살아가는 것을 배워야 함

형제자매들과 자녀 경제적 , 시간적 여유가 없어지고 힘든 상태에서 생기는 분노감 , 죄책감 때문에 표현할 수 없는 감정이 쌓임

환자의 어린 자녀와 청소년 자녀

부모의 돌봄과 관심을 충분히 받을 수 없었기 때문에 성인이 되어 주체성 장애 , 완벽주의와 통제 , 타인의 승인에 대한 과도한 욕구 , 신뢰와 친밀감 형성의 어려움 , 자존감 저하 , 결혼과 취업 지연 등의 문제가 생길 수 있음

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위험인구로서의 가족

정신보건전문가들이 정신 질환자와 살고 있는 청소년 가족들을 도울 수 있는 방법

▪ 정신질환 가족의 경험을 알도록 정보를 주고 가족체제를 강화하고 지지한다 .

▪ 가능한 일찍 손을 뻗쳐 아이들이 비난을 받지 않도록 한다 .

▪ 청소년 가족의 나이에 맞는 매너 욕구를 알아낸다 .

▪ 교사 , 교장 , 상담가 , 학교심리교사 등의 도움을 받는다 .

▪ 욕구 문제를 확실히 하고 목표달성을 지지한다 .

▪ 특수한 어려움을 겪고 있는 청소년들을 상담해 준다 .

치료 동반자로서 가족을 개입시키기 위한 노력

▪ 1990년 미국 정신장애 가족협회 (National Alliance for the Mental Ill; NAMI) 와 로스앤젤리스 인간관계 연구소

치료파트너로서 가족개입을 위한 정신보건 전문요원들의 7가지 능력을 파악 <Box 1-1> 참조

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5) 근거 - 기반 정신간호 실무

▪ 미국에서는 최근 건강관리전달에서 근거 - 기반 실무가 우선시 되어 왔고 정신장애와 물질남용 환자 관리에서도 근거 - 기반 실무를 우선으로 한다 .

▪ 미국에서 나온 최근의 연구보고는 대부분의 정신건강 프로그램이 정신장애인에게 근거 - 기반 실무를 제공하지 못하고 있다는 것을 보여주고 있다 . (Drake et al., 2001)

근거 - 기반 실무에 포함 되야 하는 사항

▪ 적정 용량으로 처방된 투약 , 전문적 정신치료

▪ 자조 활동과 동료지지 , 가족 정신보건교육

▪ 정신사회적 재활 치료와 지지적 고용

▪ 적극적 지역사회 치료 원리에 기초한 사례관리

▪ 정신건강 치료와 통합을 한 물질 남용치료

▪ 아동 , 청소년을 위한 다 체계적 치료

▪ 치료적 요양 양육관리

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▪ 근거 - 기반 실무를 하는 정신간호사에게 적용해야 하는 질문

정신간호사는 그들이 제공하고 있는 치료와 중재의 효능을 알고 있는가 ?1

그들은 근거 - 기반 정신간호를 실행하고 있는가 ?2

그들이 제공한 간호의 본질과 결과를 기록하고 있는가 ?3

이상의 질문들에 대한 답은 정신건강관리를 위해 간호사가

할 수 있는 기여를 확정하는데 매우 중요하다 .

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근거 - 기반 실무 (evidence-based practice)

▪ 환자간호 결과에 대한 책임을 지는 것은 전문간호사의 기본 , 그러기 위해서 간호사는 실무와 관련이 있는 기존 지식을 실무에 적용할 수 있어야 함

▪ 근거 - 기반 간호 실무는 개별 환자간호에 관해 지식있는 결정을 할 목적으로 체계적 연구에서 얻어진 최선의 근거를 양심적이며 숨김없이 현명하게 사용하는 것이다 .(Sackett et al., 1996)

근거 - 기반 간호 패러다임의 가정

▪ 소수의 환자 표본을 모든 환자들에게 일반화하는 것은 위험하다 .

▪ 관찰한 환자에게 일어났던 상황의 다른 국면들을 배제시키는 것이 불가능하다 .

▪ 자기 자신의 임상 실무로부터 수집한 정보는 비체계적 관찰을 포함하기 쉽다 .

▪ 반복적 연구의 결과들은 타당성을 증가시킨다 .

▪ 무작위 대조군이 있는 임상적 연구는 연구방법 중 최상의 표준이다 .

▪ 특수한 임상적 의문이 있는 연구 문헌을 비판적으로 검토해 볼 수 있는 간호사는 더 좋은 간호를 제공할 수 있다 .

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▪ 간호실무의 기반

- Stetler 등 (1998) 은 4개 수준의 간호실무 기반이 있다고 했다 .

최하위 수준의 기반 두 번째의 하위 수준 기반

세 번째 수준 네 번째의 최상위 수준 기반

▪ 근거 - 기반 간호의 개발

- 근거 - 기반 정신간호 실무의 목표 임상적 문제를 정의 문헌탐색으로 근거를 찾으며 , 무작위 대조군이 있는 우수한 연구결과 등 근거를 분석하고 , 근거를 이용하며 호전된 결과가 있는지를 평가하는 활동을 한다 .

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▪ 근거 - 기반 간호의 개발

- 근거분석에 이용되는 질적 연구 설계 방법 모든 관련된 무작위 통제 연구들의 체계적 검토 ( 메타 분석 ) 최소한 하나의 적절히 설계된 무작위화와 외생변수 통제가 된 연구 무작위화는 안 되었지만 잘 설계되고 외생변수의 통제가 된 연구 잘 설계된 코호트 (Cohort) 연구나 사례 - 통제된 연구 또는 유사 실험연구 비실험적 서술적 연구 ( 비교연구 ) 전문위원회 보고서나 임상경험에 기호한 관계권위자의 의견

실무의 지침 (practice gudlines)

- 실무지침의 목표 좋은 실무를 문서화하고 , 일관성있는 간호를 증가시키고 , 간호결과에 대한 연구를 촉진시키며 , 질적간호를 증진시키고 , 간호사의 생산성을 개선하며 , 비용을 절감하는 것이다 .

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▪ 임상경로 (clinical pathway)

- 임상경로는 일정한 특정기간 내에 표준결과를 성취하기 위한 수단으로써 환자 질환의 핵심 임상과정과 이에 대응하는 중재 시간표를 정하는 것

- ESM-IV-TR 진단들과 NANDA 의 간호진단들 , 임상적 상태 , 치료시기 , 임상적 중재 , 치료목표로 된 행동들을 종합하여 구성 , 입원환자 병원에서 가장 흔히 이용

임상경로의 핵심요소

▪ 대상인구의 확정

▪ 측정가능하고 현실적이며 환자중심적 방식으로 서술한 기대하는 치료결과

▪ 구체적 치료전략과 중재

▪ 환자관리 활동과 목표달성의 문서화 등

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▪ 임상 알고리즘 (clinical algorithms)

- 치료와 투약에 치중하는 지침으로 치료방법 , 치료순서 , 선호하는 약물용량 , 경과 사정 등과 같은 논점에 한 단계씩 권고들을 해줌으로써 보다 더 상세한 수준의 실무지침이 되도록 한 것

임상 알고리즘의 장점

▪ 임상업무에 있는 불필요한 편차를 줄인다 .

▪ 새로운 지식과 치료들에 관한 모든 출판된 자료들을 일상 업무에 통합할 수 없는 임상가를 위한 의사결정 과정을 촉진시킬 수 있게 해준다 .

▪ 진단적 추론기술을 명백히 해주고 임상 알고리즘에 의하지 않은 치료보다 더 빨리 환자의 정신사회적 기능을 개선시키고 증상을 완화시킨다 .

▪ 환자의 실제 경과를 예상했던 경과와 비교할 수 있는 방법을 제공하고 어떤 환자와 , 어떤 상황에 어떤 최선의 작용을 하는지에 관한 중요한 피드백을 준다 .

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결과 측정- 결과측정은 임상상태 , 중재 , 간호제공 과정에 초점을 둘 수 있다 . (Coughlin, 2001)

- 정신간호를 제공하고 있을 때는 장기결과와 단기결과를 모두 측정하는 것이 중요하다 .

- 이 자료들을 직원관리수준 , 프로그램개발 , 재정적 지지에 영향을 미치는 의사결정에 이용된다 .

- 결과 측정의 구체적 목적 간호결과의 평가 치료변경을 제시 프로그램 효과를 분석 간호제공자의 실무 양상을 파악 가장 적절한 간호수준을 결정 환자의 질환과 회복행로를 예측 질 개선 프로그램 기여

- 결과측정에 연관된 다른 애로사항

가장 어려운 측면은 적절한 도구와 측정도구를 선택하는 것 정신과 환자들의 높은 비율의 자연적 증세완화와 위약 효과 (placebo effect) 정신건강임상가들에 의해 사용되는 광범위한 치료방법과 중재 환자 보고척도와 임상보고 척도가 지닌 타당도와 신뢰도 문제 결과 측정 자료를 배표 , 수집 , 분석하는 등 실용적 문제

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결과 측정

- 환자만족 측정 환자의 독특한 전망을 반영하는 결과를 측정하고자 하는 임상가와 연구자의 소망 때문에 점점 더 관심을 받아옴

치료시설들도 질 보장활동의 환자 만족 자료를 수집 , 이용하기 위해 환자만족에 대한 중요성을 점점 더 인식

- 질 보고 카드 (quailty report cards) 학술적 협력자와 유사한 사람들의 정신건강 및 물질남용사업에 대한 보고카드가

사업성취와 사업상 문제점에 대해 피드백을 제공하기도 함

보고카드가 토의시 고려할 점

▪ 사업의 내용 , 관점 , 예정된 고객 등 (Manderscheid, 2001)

- 내용 : 논의되어야 할 주제로 정신건강관리 사업에서 보고 카드들은 사업의 접근성 , 적절성 , 비용 및 결과들을 다루며 , 접근성과 비용은 공통적으로 다루는 항목을 말함

- 관점 : 치료비용지불자 , 경영적 의료리 회사나 (managed care company), 치료비제공자 , 소비자 , 가족이 보는 사업전망

- 예정된 고객 : 치료비 지불자 , 경영관리회사 , 치료비제공자 , 소비자 가족들

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5) 근거 - 기반 정신간호 실무- 최근 정신질환의 원인과 효율적인 치료에 관한 새로운 결과들이 빠르게 나타나고 있다 .

- 정신간호사들은 정신질환예방과 재활 및 질적 간호와 비요 효율적 간호를 제공할 수 있는 방식들을 포함하는 서비스에 관해 경영적 건강관리 회사 , 소비자 , 다른 보건요원 등을 교육할 필요가 있다 .

- 간호사들은 임상적 지침 , 기능적 지침 , 경제적 지침과 만족을 반영하는 결과 연구의 자료로 질적이고 비용 효율적 간호를 지지해야 한다 .

- 현시점에서 정신간호업무가 이상적인 근거 - 기반 간호를 만족시키지 못하고 있다 .

- 많은 상급 정신전문 간호사가 실무에서 임상평정척도나 결과 측정을 이용하지 않는다 . 그러므로 평정척도 이용이 필수적 정신간호 업무 부분이 되어야 할 것이다 .

정신간호연구를 위한 의제

▪ 실무 , 이론 , 연구는 상호작용을 하고 상호 호혜적이며 이익을 주고받는 관계에 있다 .

- 이러한 순환적 관계가 < 그림 1-2> 에 제세되어 있다 .

▪ 현재 정신간호연구는 대부분이 서술적 연구 , 상관관계연구 , 질적 연구이다 . 정신간호 연구자는 기준 수준의 연구를 벗어나서 과학적 의문을 해결할 수 있는 임상적 연구나 실험 연구의제로 방향 전환을 해야 할 것이다 .

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1) 정신분석 모형 (psychoanalytic model)

▪ 19 세기 후반과 20 세기 초 프로이드 (Freud) 에 의해 개발되었으며 일탈행동의 본질에 초점을 두고 , 인간발달에 관한 새로운 조망을 제시

일탈행동에 대한 정신분석적 견해

▪ 정신분석가들은 성인의 이상행동을 초기발달단계까지 거슬러 올라가며 , 각 발달단계마다 성취해야 할 과업이 있다 . 만일 어느 단계에 수행해야 할 과정이 지나치게 강조되거나 연관된 갈등을 다루는데 생소한 어려움이 생기면 정신 에너지 (libido) 는 불안을 극복하려고 고착되어 버린다 .

▪ 정신분석가들은 개인의 기능적 능력을 저해하는 불안을 통제하기 위해 많은 에너지를 투입되어야 할 때에 신경증적 증상이 야기된다고 믿고 있으며 , 누구든지 어느 정도의 신경증을 가지고 있다고 본다 .

▪ 정신분석학적 이론에 따르며 증상은 원초적 갈등의 상징이다 .

▪ 프로이드는 신경증적 증상에서 그의 이론 대부분을 발전시킨 반면 ,Frieda-Fromm-Reichmann(1950) 과 같은 정신분석이론가들은 정신질환자를 치료하는데 성공하였다 .

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1) 정신분석 모형 (psychoanalytic model)

정신분석적 치료과정 (psychoanalytic therapeutic process)

▪ 미해결된 무의식 속에 억압되어 불안을 야기하는 어린 시절의 경험들과 연관된 행동장애들이라는 신념에 기본을 둔 치료적 접근이다 .

▪ 정신분석은 자유연상 (free association) 과 꿈의 분석을 이용하여 인격을 재구성이며 정신분석가는 환자가 무의식적으로 피하는 영역의 양식들을 탐색한다 .

▪ 치료자는 해석을 통해서 정신 내적 갈등을 환자가 인식할 수 있고 , 해석은 꿈의 상징적 의미와 환자가 말하였거나 회피한 문제의 중요성을 환자에게 설명해 주는 것이다 .

▪ 정신분석 치료는 보통 장기간이 소요된다 . 환자의 여러 해 동안 주 5회 정도 치료자를 만나야 하므로 시간과 비용이 많이 드는 접근법이다 .

환자와 정신분석가의 역할

▪ 환자는 자유연상을 쉽게 하기 위한 이완이 이루어지도록 치료하는 동안 누워있게 된다 .

분석가는 개인적인 어느 것도 표현해서는 안 된다 ..정신분석가

환자가 수용 및 거부할 수 있도록 제시하지만 거부는 저항을 암시해석

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2) 대인관계 모형 (interpersonal model)

▪ 대인관계 요법은 다양한 정신장애 환자 치료에 효과적인 형태로 간주되고 있다 .

▪ 대인관계 모형의 목적- 증상을 감소시키고 사회적 기능을 증진시키며 , 사람이 타인과의 관계에서 더욱 적응적인 방법을 개발할 수 있도록 돕는 것

일탈행동에 대한 대인관계적 견해

▪ 행동이 대인관계를 통하여 발전한다고 보는 관점프로이드 이론은 개인의 정신 내적 경험을 강조하는 반면 , 대인관계이론에서는 사회적 경험과 대인관계 경험을 중요시 (Evans, 1966)

▪ 퍼플로는 간호를 대인관계 과정 (nursing as an interpersonal process) 으로 정의하면서 , 인간의 기본요구들도 중요하게 다룸 . 정신건강상태를 얻거나 유지될 때에 욕구는 충족된다고 하였으며 , 건강의 두 가지 상호작용하는 구성요소를 생리적 요구와 대인관계 조건이라고 하였음

이는 설리반의 만족과 안전욕동에 해당

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2) 대인관계 모형 (interpersonal model)

대인관계 치료과정

▪ 치료과정의 핵심 교정적 대인관계의 경험

환자가 대인관계의 문제를 파악하도록 돕고 성공적인 관계유형을 찾을 수 있도록 격려

치료자

치료는 환자가 만족한 대인관계를 가질 능력이 확립되어 기본욕구가 충족되면 종료됨

▪ 치료적 관계에서 친밀감은 신뢰감을 쌓고 공감을 촉진하고 자존감의 강화 및 건강한 행동으로 성장을 조장 심리적 모성역할 (psychological mothering) 의 과정

환자와 대인관계 치료자의 역할

▪ 환자와 치료자 양자관계는 대인관계 요법에서 한 동반자라고 할 수 있음

치료자가“참여적 관찰자 (participant observer)" 로서 환자에게 다가가 신뢰와 공감을 형성해야 한다고 강조

설리번

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3) 사회적 모형 (social model)

▪ 사회적 모형은 개인을 초월하여 개인과 개인의 생활경험에 영향을 주는 사회적 환경을 고려한다 .

일탈행동에 대한 사회적 견해

▪ 사회적 이론가들에 의하면 사회적 조건이 일탈행동의 주된 책임이며 , 일탈행동은 문화적으로 정의됨

삿즈(1961)

▪ 「정신질환의 신화 (Myth of Mental Illness)」라는 그의 저서에서 사회가 바람직하지 못한 사람을 정신질환자라고 이름을 붙임▪ 수용시설은 일탈행동을 하는 구성원들을 지역사회에서 제거하는 기능과 그들의 행동을 사회적으로 통제하는 이중적 기능을 갖게 됨▪ 일탈행동을 “정신질환”이라고 명명하는 것을 반대▪ 그는 질병의 중심이 되는 생물학적 상태와 일탈행동의 초점인 사회적 역할을 구별

카플란

▪ 카플란도 사회적 관점에서 일탈행동을 연구하고 정신건강 분야의 1 차 , 2 차 , 3 차 예방을 공중보건 모형으로 확대▪ 과거 대부분의 관심이 2차와 3차 예방에 있었으므로 , 특히 1 차 예방에 초점을 둠

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3) 사회적 모형 (social model)

사회적 치료과정

▪ 삿즈는 정신과 환자들의 자유선택권을 옹호 , 환자들은 자신을 치료하는 방법과 치료자를 선택할 수 있어야 한다고 하였음

▪ 한편 카플란은 지역사회 정신의학을 지지 , 앞으로 정신건강전문가들의 자문(consultation) 을 통하여 사회문제를 해결할 수 있다고 봄

환자와 사회적 치료자의 역할 ▪ 환자가 도움을 요청할 때만 치료자가 도울 수 있다고 믿음 ▪ 특히 치료자가 천거한 것을 환자가 동의하지 않아도 입원에 대한

위협이나 어떠한 강요도 하지 않았음

▪ 치료자의 역할에는 강제적인 치료에 대한 사회적 요구로부터 환자를 보호하는 것을 포함

삿즈

▪ 사회가 1 차 , 2 차 , 3 차 수준의 예방을 포함하는 광범위한 치료적 서비스를 제공해야 할 도덕적 의무가 있다고 생각

▪ 이상적으로 효과적인 1 차적 예방서비스의 실시는 2차와 3차 수준의 의료서비스에 대한 요구를 감소시킨다고 봄

카플란

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4) 실존적 모형 (existential model)

▪ 실존적 모형은 사르트르 (sartre), 하이데거 (Heidegger), 키에르케고로 (kierkegaard), 부버 (buber) 와 같은 실존주의 철학자들의 영향을 받았으며 다양한 요법들이 개발됨

▪ 이 모형은 다른 이론적 모형들에서처럼 개인의 과거에 초점을 두기보다는 현재 ( 여기 - 지금 ) 의 경험에 초점을 둔다 .

일탈행동에 대한 실존적 견해

▪ 실존주의이론가들은 자신의 환경으로부터 개인이 멀어질 때 일탈행동이 생긴다고 믿는다 .

▪ 이러한 소원 (alienation) 은 개인이 자신에게 가하는 억제 (self-im-posed restrictions) 의 결과이다 . 일탈행동은 사회적으로 수용될 수 있는 회피행동의 한 방법이거나 보다 더 책임 있는 행동이다 .

▪ 자기소외감을 갖는 사람은 무력감 , 비애 , 외로움을 느낀다 . 자기비판주의와 자기인식의 결여는 다른 사람과 진실하고 상보적인 관계를 갖지 못하게 한다 . 그렇지만 실존주의자들은 사람들이 진실된 실존을 피하고 대신 타인의 요구에 굴복하는 경향이 있다고 본다 .

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4) 실존적 모형 (existential model)

실존적 치료과정

▪ 실존적 만남이란 단순한 두세 사람의 만남만이 아니라 상호간의 전체적인 존재에 대한 진가 인정 (appreciation) 에 참여함이며 , 이 만남을 통하여 환자는 과거를 수용하고 이해하며 현재에 충실히 살 수 있고 미래를 바라볼 수 있게 도움

▪ 현재경험의 중요성과 그들의 경험을 통한 인간 의미발전에 대한 신념

초점

▪ 환자의 삶에서 도움이 되는 것을 자유롭게 선택할 수 있다가정

환자와 실존치료자의 역할

▪ 실존주의 이론가들은 치료자와 환자가 갖는 공통 인간성 (common humanity) 에서는 동등하다고 강조

환자를 인도하는 안내자로서 행동하면서 돌봄과 온정은 강조치료자

자기행동에 대한 책임을 추정하고 수용함환자

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5) 의사소통 모형 (communication model)

▪ 의사소통 모형에서 인간의 행동은 어떤 것과 교류하는 것이므로 , 행동의 의미를 이해하는 것은 송신자와 수신자 사이에 의사를 분명하게 하는 것을 뜻함

▪ 특히 정보 중심의 문화에서 이모형이 부각되고 있고 정보의 발전을 뜻하는 산업사회의 기계들은 의사소통 기술이 많이 사용됨을 나타내는 동시에 성공적인 정보 전달이 깨어질 때 불안과 좌절을 야기할 수 있다고 봄

일탈행동에 대한 의사소통적 견해

▪ 언어적이든 비언어적이든 모든 행동은 의사소통을 하기 위한 것이기 때문에 일탈행동도의사소통의 한 시도 그러나 메시지 전달이 왜곡되고 방법이 간접적일 수 있음

번 (Berne) 의 세 가지 의사소통유형

▪ 자아상태인 부모형 , 성인형 , 아동형의 상호관련된 형태로 의사소통

▪ 보완적 교류 (complementary transaction), 교차적 교류 (crossed transaction), 저의적 교류 (ulterior transaction) 가 있으며 의견이나 감정의 교류가 안 될 때 의사소통은 단절되고 문제가 발생하게 됨

▪ 바츠러빅 등은 일탈행동이 붕괴된 의사소통 형태로부터 기인한다고 봄

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5) 의사소통 모형 (communication model)

의사소통 치료과정

▪ 의사소통 이론가

- 일탈행동이나 개인이나 집단 내 의사소통 과정에 문제가 있어서 발생한다고 봄 - 의사소통 형태에 근거하여 치료를 시행하며 , 의사소통 형태를 사정하고 , 문제를 진단하며 , 환자가 자신의 잘못된 의사소통 형태를 인식하고 도움을 청하도록 함

▪ 상호교류분석 (Transactional Analysis; TA)

- 교류가 인간관계나 의사소통과정에서 일으키고 있는 문제점을 분석 , 확인하여 문제해결을 하도록 돕는 것이 목적- 상호교류 분석가는 환자가 자신과 다른 사람들의 자아상태를 인지하고 잘못된 관계를 확인하도록 돕는 역할을 함

환자와 의사소통 치료자의 역할

환자의 의사소통 과정을 중재함으로써 환자가 변화하도록 유도치료자

자신의 의사소통 형태의 분석과 자아상태 게임을 확인하는데 참여환자

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6) 행동모형 (behavioral model)

▪ 행동모형은 학습이론으로부터 유도

▪ 관찰 가능한 대상자의 외적 행동에 초점을 두며 행동이 변하면 인지 및 정서적 변화가 수반될 수 있다고 봄

▪ 행동모형 접근의 최대 장점

치료효과에 대한 연구를 수행할 수 있는 가능성

▪ 행동모형의 대표적인 이론가 - 아이젠크 (H. J. Eysenck), 월프 (Joseph Wolpe), 왓슨 (J. Watson), 스킨너 (B. F.

Skinner) 등일탈행동에 대한 행동적 견해▪ 행동이론가들은 모든 행동은 학습된 것이고 규범으로부터 벗어난 행동도 잘못 학습된

습관적 반응이며 행동이므로 바른 학습을 통해 올바르게 수정될 수 있다고 봄

▪ 따라서 행동의 학습에는 강화물의 매력이 중요

자극 학습반응

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행동치료 과정▪ 개인의 성장과 발달에 도움을 주어 건설적 , 사회적으로 적응할 수 있도록 행동 변화

유도

▪ 행동치료의 유형이완요법 근육긴장이 어떠한 방식으로든 불안과 관계가 있으며 ,

긴장된 근육이 이완될 수 있다면 불안은 감소될 수 있다는 것

체계적 둔감법 부적응적 불안을 경감시키기 위한 기법으로 특정한 대상 혹은 상황과 관련된 공포반응을 감소시키는 데 매우 효과적

강화 및 소거 행동의 결과에 따라 특정 반응을 행하거나 억제함을 배우는 과정을 조작적 조건형성이라 하며 , 대표적인 방법이 강화 및 소거

협오요법 혐오자극에 동반하는 불편과 이를 회피하려는 욕망을 대치시켜 잘못된 학습을 되돌려 놓으려는 요법

주장훈련 주장행동을 할 수 있는 능력을 증가시키기 위한 주장훈련

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행동치료 과정▪ 행동치료의 유형

바이오피드백 자동적이고 반사적으로 조절되는 신체기능을 수의 조절하도록 학습하는 과정으로 개체의 생리적 정보를 그 정보를 발생시키는 개체에게 다시 회환함

환자와 행동치료자의 역할▪ 행동치료에서 환자와 치료자의 역할은 학습자와 교사의 역할과 같다 .

행동의 전문가로서 대상자가 일탈행동을 버리고 보다 바람직한 행동으로 대치하도록 도와줄 수 있음

치료자

학습자인 대상자는 치료과정에서 적극적인 참여자가 되어야 함환자

▪ 치료기간 중에 학습을 더욱 강화하기 위하여 숙제를 내줄 수도 있고 집에서도 치료를 계속할 수 있도록 목록을 정하기도 하며 , 증상이 사라지면 치료는 완료

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7) 지지치료 모형 (supportive therapy model)

▪ 지지치료는 정신치료의 한 유형으로서 병원과 지역사회에 기반을 둔 정신치료시설에서 넓게 사용

▪ 다른 모형들과는 달리 어느 지배적인 개념이나 이론에 의존하지 않고 , 사람들을 어떻게 변화시킬 것인가를 이해하기 위해서 많은 정신분석이론을 이용함

▪ 지지요법은 정신분열병 , 경계선 인격장애 , 정서와 불안장애 , 외상후 스트레스 장애 , 섭식과 물질남용 장애 , 그리고 많은 신체적 질환의 심리적 구성요소에 효과적이다 .

일탈행동에 대한 지지적 견해

▪ 일탈행동을 신경증적 , 경계선 , 정신증적으로 기술하며 , 원욕 , 자아 , 초자아의 개념을 믿고 적응적 기능에서 심리적 방어의 중요성을 강조함

▪ 다른 모형에 비해 치료자들이 보다 더 행동지향적이고 최근의 생물ㆍ정신ㆍ사회적 대처반응과 대처자원을 이용할 수 있는 개인능력을 강조

지지치료자 정신역동적으로 기반

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7) 지지치료 모형 (supportive therapy model)

지지치료 과정

▪ 지지요법은 정신의 절충형이며 특정한 정신병리 이론에 근거하지 않으며 여러 가지 모형에서 필요한 것을 뽑아서 다른 치료방법으로 다른 증상 등에 적용한다 .

▪ 지지요법은 위기상태에 있는 고기능환자와 정신증과 지속적인 정신질환으로 고통 받는 저지능 환자에 동일하게 적용할 수 있으며 , 이 요법의 강조점은 자기이해나 병식을 성취시키기보다는 행동과 고통 (distress) 의 주관적 감정을 향상시키는 데에 있다 .

환자와 지지치료자의 역할 ▪ 환자가 사회적 기능과 대처기술을 향상시킬 수 있도록 적극적

지시적 역할

▪ 환자와 진실한 치료적 동맹 (therapeutic alliance) 을 맺고 공감 , 관심표현 , 비판적 환자의 수용등이 중요

▪ 환자의 자율성을 격려하면 , 환자는 생활사건을 자유롭게 이야기할 수 있게 됨

▪ 환자는 치료자의 지지적 역할을 수용하며 치료적 프로그램에 참여하고 치료적 구조에 밀착하게 됨

치료자

▪ 지지요법의 어느 부분이 치료적 간호사 - 환자 관계의 면들과 비슷한가 ? 어떤 면에서 다른가 ?

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8) 의학모형 (medical model)

▪ 전통적인 의사 - 환자 관계에서 기초를 둔 정신과적 치료로 정신질환의 진단에 기초를 두고 환자를 치료

▪ 의학모형의 대인관계 측면은 집중적 통찰지향적 중재로부터 투약의 단기 관여관리에 이르기까지 광범위하고 다양

▪ 의학적 모형이 기여한 점은 과학적 과정을 통하여 정신지로한의 원인을 지속적으로 탐색해 왔다는 점이며 , 최근에는 뇌와 신경계의 기능에 관한 괄목할 만한 연구들이 이루어짐

일탈행동에 대한 의학적 견해▪ 의학적 모형에서는 모든 정신과정 , 가장복합적인 심리과정까지도 뇌의 작용이고

일탈행동을 뇌 장애의 한 증상이라고 본다 .

▪ 뇌장애의 여러 가지 모양 - 신경세포의 상실 , 화학적 전달물질의 과잉이나 부족 , 뇌순환의 이상 , 명령센터의 문제 , 그리고 신경경로를 통한 메시지 전달에서의 붕괴(disruptions)- 이 정신질환이 될 수 있다 .

▪ 의학적 모형은 유전자들과 유전자들의 조합이 행동조절에 중요한 역할을 한다고 제안한다 .

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8) 의학모형 (medical model)

의학적 치료과정▪ 환자의 현재 질병상태 , 과거력 , 사회력 , 병력 , 신체사정 , 신체검진 ,

정신상태검사등을 검진하고 부가적 자료는 중요한 사람들로부터 수집

▪ 가능하다면 과거의 병록을 검토하며 , 이 외 더 많은 진단적 검사와 환자의 행동관찰을 지속 , 환자의 상태에 따라 외래 방문 또는 입원치료

▪ 진단이 설정되고 나면 치료가 시작되고 환자의 증상이 완화되었을 때 치료는 종결된다 .

환자와 의학적 치료자의 역할

▪ 이 점에서 각 개념적 모형은 정신과적 치료계획을 고수하지 않는 환자의 문제를 어떻게 설명할 것인가 ?

▪ 정신치료의 어떤 종류가 누구를 위해 어떤 환경에서 어느 정도의 비용으로 해야 가장 최선책이 될까 ?

의사는 환자의 병을 확진하고 치료계획을 세우고 , 환자가 자신의 의견을 말할 수 있으나 주로 의사가 치료를 처방

치료자

치료 프로그램을 따르고 회복할 수 있도록 노력해야 함환자

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9) 스트레스 적응 정신간호 모형

스트레스의 생물정신사회적 측면▪ 스트레스는 모든 사람의 삶에서 피할 수 없으며 때때로 스트레스에 대한 성공적 대응이

정신적으로 건강한 사람과 정신적으로 병든 사람 사이에 차이를 만든다 .

▪ 스트레스를 어떤 요구나 자극원에 대한 비특이적 반응으로 봄▪ 반응을 일으키는 내적 외적 사건을 자극원이라 하고 비특이적 반응을 스트레스라고 설명하면서 자극원과 스트레스를 구별▪ 적응반응이 비효과적이라면 “적응의 질병”이 발생할 것이며 비록 많은 질병 ( 예 , 본태성 고혈압 ) 이 스트레스와 관련되지만 다른 질병들은 ( 예 , 류머티스성 관절염 ) 관련되지 않는다 .

Selye

▪ 스트레스는 자극 - 반응보다는 훨씬 더 복잡하다고 주장▪ 스트레스를 그 사람의 자원을 초과하고 안녕상태를 위태롭게 하는 것으로 평가하는 사람과 환경간의 특별한 관계로 정의 내린다 .

Lazarus 의 ‘ 스트레스 , 평가 및 대응’

그러나 , Selye 의 관점은 스트레스의 개념을 지나치게 단순화시켰고 스트레스 반응의 개별성을 설명하지 못한다 .

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스트레스 적응 정신간호 모형▪ Stuart 의 스트레스 적응 정신간호 모형 (Stuart Stress Adaptation Model of

Psychiatric Nursing Care) 은 생물적 , 심리적 , 사회문화적 , 환경적 및 환자간호의 법적 - 윤리적 측면을 실무의 통일된 기틀로 통합

▪ 이론적 과정

제 1 과정 자연은 가장 간단한 단위에서 가장 복잡한 단위에 이르기까지

사회적 체계로서 배열된다는 것 < 그림 1-6>

제 2과정 간호는 생물적 , 심리적 , 사회문화적 , 환경적 및 법적 - 윤리적 맥락내에서

제공된다는 것

제 3과정 건강 /질병 연속체는 간호계 관점에서 유래한다 . 이런 두 연속체는

간호실무모델과 의학실무모델의 보완적인 특징을 반영한다 .

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스트레스 적응 정신간호 모형

제 4과정 정신의학적 치료의 구별된 네 가지 단계 ( 위기 , 급성 , 유지 및 건강증진 ) 를

기술함으로써 1 차 , 2 차 및 3차 예방을 포함한다는 것이다 .

제 5과정 간호과정 , 간호표준 , 정신간호사의 전문적 업무수행을 기초로 하고

있다는 것이다 .

▪ 요약하면 , 이 모델은 다음과 같이 독특하다 .

- 자연을 사회적 체계에 따라 배열된 것으로 간주한다 .- 정신간호 실무에 대한 전인적인 생물정신사회적 접근을 가정하고 있다 .- 적응 /부적응을 건강 /질병과 구별된 것으로 간주한다 .- 1 차 , 2 차 , 3 차 예방의 요인을 통합하고 있다 .- 네 단계의 정신의학적 치료 (psychiatric treatment) 와 이와 관련된 간호활동을 규명하고 있다 . - 간호의 연속체를 통해 정신과 세팅을 넘어서 사용될 수 있다 .- 정신간호의 표준과 전문직 수행에 기초하고 있다 .

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▪ 생물정신사회적 요인

- 스트레스 적응 정신간호 모형은 인간의 행동을 생물학적 심리적 및 사회문화적 측면의 간호를 통합하는 전인적 관점으로 봄

- 소인 (predisposing factor) - 생물적 , 심리적 , 사회문화적 요인

- 유인 (precipitating stressor) : 유인은 개인에게 도전적 , 위협적 혹은 요구적인 자극

지나친 에너지를 요하며 긴장과 스트레스 상태를 일으킴

생물적 소인 사람이 스트레스를 다루기 위해 사용할 수 있는 자원의 형태와 자원의 양에 영향을 주는 위험요인

심리적 소인 지능 , 언어적 기술 , 도덕 , 성격 , 과거경험 , 자기개념 , 동기 , 심리적 방어 및 통제위 혹은 자신의 운명에 대한 통제감

사회문화적 소인 연령 , 성 , 교육 , 수입 , 직업 , 사회적 지위 , 문화적 배경 , 사회화 경험 및 사회적 통합 등을 포함 , 개인의 모든 경험이 의미와 가치를 띠게 되는 배경을 제공

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- 긴장을 주는 생활사건

: 건강 - 간호 문헌에서 많은 관심을 받아온 스트레스 요인 긴장이 되는 생활사건과 여러 가지의 정신과적 질병의 원인 , 발생 , 과정 및 결과와의 관계가 많은 연구의 초점이 되어 왔다 .

- 생활의 긴장 (life strain) 과 난국 (hassles)

: 긴장을 주는 생활 - 사건이론은 중요한 삽화적 사건에 반응한 변화의 개념에 기초 사소한 매일의 난관이나 긴장이 기분이나 건강에 더 큰 영향을 줄 수 있다 . 부적절한 때에 너무 많은 스트레스는 개인에게 지나친 요구를 하게 되고 통합된 기능을 방해한다 .

▪ 스트레스원에 대한 평가 (appraisal of stressor)

- 긴강되는 상황에 대한 의미를 정하고 , 긴장되는 상황이 개인에게 미치는 영향을 이해하는 것이며 인지적 , 정서적 , 생리적 , 행동적 및 사회적 반응을 포함한다 .

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인지적 반응

▪ 인지적 평가는 이 모델의 중요한 부분이다 .

▪ Monat 와 Lazarus 는 인지적 요인이 적응에 중심적인 역할을 한다고 믿는다 .

정서적 반응

▪ 정서적 반응은 느낌에 대한 각성 (arousal) 이다 .

▪ 스트레스원에 대한 평가에서 중요한 정서반응은 비특이적이거나 일반화된 불안반응

생리적 반응

▪ 생리적 반응은 신체호르몬 , vasopressin, oxytocin, insulin, epinephrine, 노르에피네프린 및 뇌의 다양한 다른 신경전달물질을 포함하는 몇몇의 신경내분비축의 상호작용을 반영한다 .

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행동적 반응

▪ 행동적 반응은 긴장되는 상황에 대한 인지적 분석뿐 아니라 감정적 반응과 생리적반응의 결과

사회적 반응

▪ 첫 번째 측면은 의미탐색 , 두 번째 측면은 사회적 귀인 , 세 번째 측면은 사회적 비교로 세가지 측면의 사회적 반응임

▪ 대응자원

- 무엇이 문제가 되며 , 무엇이 행해질 수 있는가를 결정하는데 도움을 주는 선택권이나 전략임

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▪ 대응기제

- 대응기제가 나타나는 것은 모델의 이 시점이며 , 이것은 1 차 예방을 향한 간호활동을 위해 중요한 시간

- 대응기제는 스트레스관리에 향해진 어떤 노력으로서 정의

- 대응기제의 세 가지 중요한 형태

문제중심대응기제

위협 그 자체를 대응하는 직접적인 노력과 과제를 포함한다 . 예를 들면 , 협성 , 직면 및 충고를 구하는 것을 포함한다

인지중심대응기제

개인이 문제의 의미를 조절하고 그것을 중화시키는 시도로 긍정적 비교 , 선택적 무시 , 보상의 대치 , 바라는 대상에 대한 평가절하등

정서중심대응기제

환자의 정서적 고통을 조절하는 데 향해 있으며 부정 , 억제 혹은 투사와 같은 자아방어기제의 사용이 그 예이다 .

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▪ 반응패턴

간호 진단스트레스에 대한 개인 , 가족 , 혹은 지역사회의 반응에 대한 임상적 판단진단을 공식화하고 치료를 수행하는 것은 간호사가 책임져야 할 간호기능이다 .

의학적 진단과의관계

의학적 진단은 건강문제이거나 환자의 질병상태이다 . 정신의학 모델에서 , 건강문제는 정신장애나 정신질환이다 .

- 간호사는 의사가 내과적 질환 또는 정신질환이 있다고 진단 내리든 아니든 간에 이 모델에 기초한 부적응적 반응에 대해 간호과정을 수행할 수 있다 .

- 정신간호사는 환자들의 건강상태나 질병상태에 관계없이 환자들의 적응반응을 증진시킬 수 있다고 제안하기 때문에 이것이 Stuart 의 스트레스 적응 정신간호 모형의 중요한 측면이다 .

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- 정신질환의 분류 : 정신질환은 넓게 신경증이나 정신병으로 구별

신경증의 특징

- 증상이 고통을 주며 개인에게 수용할 수 없으며 , 이질적인 것으로 인지된다 . - 현실검증이 되며 행동은 중요한 사회적 기준을 위반하지 않는다 . - 치료하지 않으면 장애가 지속되거나 재발하여 스트레스원에 대한 일시적 반응이 아니다 . - 증명할만한 기질적 원인이나 요인이 없다 . - 그러나 정신병에서처럼 심한 갈등상황에서 사람은 현실을 왜곡하게 된다 .

정신병의 특징

- 퇴행행동과 인격와해 , 인식수준의 상당한 감소 - 적절한 기능수행의 장애와 현실검증의 손상

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▪ 치료단계와 간호활동

- 스트레스 적응 정신간호 모형의 마지막 측면은 이론적 기초 , 생물정신사회적 요인 , 반응패턴 및 환자의 치료단계에 기초한 간호활동의 통합

- 네가지 치료단계

위기

급성기

- 간호목표 : 환자의 안정화- 간호사정 : 환자의 건강과 안녕을 위협하는 위험요인에 초점을 맞춤- 간호중재 : 안전을 제공하기 위해 환경을 관리하는 것- 기대되는 결과 : 환자나 다른 사람들에게 어떠한 해도 일어나지 않는다는 것

- 간호목표 : 환자의 질병이 완화되는 것- 간호사정 : 환자의 증상과 부정응적 대응반응에 초점을 맞춤- 간호중재 : 환자와 치료 계획하기 , 모델링 , 적응반응의 교육 (teaching) 에 향함- 기대되는 결과 : 증상완화

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▪ 치료단계와 간호활동

- 네가지 치료단계

유지기

건강증진기

- 간호목표 : 환자의 완전한 회복- 간호사정 : 환자의 기능 상태에 집중- 간호중재 : 환자의 적응적 대응반응의 강화와 환자지지에 향해 있음- 기대되는 결과 : 환자기능의 향상

- 간호목표 : 환자가 적정수준의 건강함을 성취하는 것- 간호사정 : 환자의 삶의 질과 안녕에 초점을 맞춤- 간호중재 : 환자를 격려하고 회복을 확신시켜 주는데 있음- 기대되는 결과 : 환자가 최적의 삶의 질을 성취하는 것

- 이 단계는 정신간호의 예방수준과 관계 . 건강증진 단계는 1 차 예방과 관련되며 , 위기단계와 급성단계는 2차 예방과 , 유지기는 3차 예방과 관련됨 .

정신간호학1 1차시 정신간호학의 기본개념과 이론_v1-2

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