10_alteraciones_conductuales

3REHABILITACIN DE LAS ALTERACIONES CONDUCTUALESDERIVADAS DEL DAO CEREBRAL ADQUIRIDO

PRESENTACIN Hemos llegado a la 10 publicacin, lo que supone un interesante hito en estaexperiencia formativa que llamamos Talleres FEDACE sobre dao cerebraladquirido.

La documentacin sobre experiencias de trabajo e investigacin en Dao CerebralAdquirido es escasa y poco accesible, de ah el compromiso de FEDACE por mantener(afrontando con esfuerzo e imaginacin la precariedad de recursos en la actualcoyuntura) y mejorar cada da esta coleccin de publicaciones.

Los Cuadernos FEDACE sobre DCA es la publicacin en la que se sintetiza elintercambio de experiencias de los/as profesionales que trabajan en las asociacionesde dao cerebral junto con las aportaciones puntuales de profesionales externosespecialistas en el tema sobre el que se trabaja.

Esta apuesta por la divulgacin del conocimiento sobre el Dao Cerebral, desdeun ngulo eminentemente prctico se ha consolidado como un referente de inters,no slo para nuestras asociaciones, sino para otros/as muchos/as profesionales yentidades que fuera del mbito del movimiento asociativo trabajan en institucionesde carcter educativo social o asistencial.

Este cuaderno n 10, que presentamos es resultado del trabajo llevado a cabo enel Taller sobre Rehabilitacin de las alteraciones conductuales derivadas deldao cerebral adquirido.

Hay muchas personas con dao cerebral adquirido, especialmente las de origentraumtico, que presentan trastornos de conducta.

Este tipo de secuelas es de difcil manejo y adems inciden directamente en lasopciones de aprovechamiento de los programas de rehabilitacin, en cuyo procesola escasa participacin, el comportamiento alterado, etc., pueden resultar obstculosinsalvables.

CUADERNOS FEDACE SOBRE DAO CEREBRAL ADQUIRIDO

4

Este tipo de secuelas constituye tambin una grave dificultad para la reinsercinsocial y familiar, incrementando el riesgo de institucionalizacin psiquitrica.

El reconocimiento de esta problemtica, la puesta en comn de las experiencias enlos centros de nuestras asociaciones y la voluntad de articular estrategias parasu tratamiento han constituido los ejes del desarrollo de este taller.

En estos trabajos han participado 20 profesionales de las asociaciones de FEDACE,coordinados por lvaro Bilbao, Neuropsiclogo del CEADAC y Roco MarnCoordinadora de Proyectos de FEDACE.

Gracias a todos/as por su contribucin a los contenidos de este documento queles presentamos convencidos de su inters.

FEDACEMadrid, octubre de 2009

5TALLER DE PROFESIONALES DE FEDACE SOBRE ALTERACIONES CONDUCTUALES Y DCA

Coordinacin:

lvaro BilbaoNeuropsiclogoCEADAC Centro Estatal de Referencia de Dao CerebralIMSERSO. Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales

Roco Marn CapdevilaPsiclogaFEDACE. Federacin Espaola de Dao Cerebral

Colaboracin:

Javier San-Sabas Guerrero. Neuropsiclogo. ADACCAMiguel Pereyra Echeverra. Directivo. ADACE-CLMPrimitiva Gonzlez. Neuropsicloga. ADACE-CLMLuca Guzmn. Neuropsicloga. ADACE-CLMPaula Rodrguez Manjn. Neuropsicloga. ADACEA ALICANTEAmalia Precioso Gras. Monitora de ocio y tiempo libre. ADACEA ALICANTEEstbaliz Llorente Prez. Terapeuta Ocupacional. ADACEA ALICANTEAna Carpena Ortuo. Neuropsicloga. ADACEA JANElisa Lpez Fernndez. Psicloga. ADACE LUGOMaite Palacios. Psicopedagoga. ADACENGema Daz Blancat. Psicloga. AGREDACERoberto San Mximo Snchez. Coordinador. ASDACEEstbaliz Ugarte. Psicloga. ATECE ARABANria Rivas. Psicloga. ATECEADolors Safont. Neuropsicloga. ATENEUAna Aznar. Psicloga. ATENEUSusana Rozas Blanco. Neuropsicloga. CEBRANOCiara Rueda de la Torre. Neuropsicloga. DACECarmen Mara Miquez Corbaln. Trabajadora Social. DACEMURFlor Alcolea Abad. Monitora de ocio y tiempo libre. NUEVA OPCINRaquel Company Soto. Psicloga-Coordinadora. REHACERMara Esther Asensio Cubero. Neuropsicloga. RENACERRoco Garca Calvo. Psicloga-Directora. SARELAMercedes Moro Sette. Neuropsicloga. TRACEPatricia Avendao Corral. Psicopedagoga. VIVIR

6CUADERNOS FEDACE SOBRE DAO CEREBRAL ADQUIRIDO

PRLOGO Este trabajo ha sido elaborado a travs de la revisin cientfica y de experienciasclnicas de los/as colaboradores/as de los talleres coordinados por FEDACEsobre manejo e intervencin de las alteraciones conductuales en Dao CerebralAdquirido desarrollados entre junio y septiembre de 2009.

A pesar de la enorme complejidad del tema abordado en este trabajo por lamultidimensionalidad del problema y la escasa evidencia cientfica sobre el tema, lasdiferentes experiencias y bagaje profesional de los y las diferentes profesionales juntocon la experiencia acumulada por los y las profesionales de las distintas asociacionesy centros de rehabilitacin ha permitido elaborar una extensa revisin de una granvariedad de intervenciones y tcnicas que han mostrado eficacia (cientfica o clnica)en la rehabilitacin de las alteraciones conductuales.

Mi ms sincero agradecimiento a todas las personas que con su esfuerzo, experienciay generosidad han contribuido a compilar toda esta informacin que espero sea deutilidad a los y las profesionales que se aventuren a la intervencin de estas alteracionesdentro y fuera del movimiento asociativo de las personas con Dao Cerebral Adquirido.

lvaro BilbaoDoctor en psicologaNeuropsiclogoCentro Estatal de Referencia para la Atencin al Dao Cerebral (CEADAC)IMSERSOMinisterio de Sanidad y Asuntos Sociales

PRLOGO

INTRODUCCIN

I.- ALTERACIONES CONDUCTUALES. DEFINICIN Y TIPOLOGAS

II-. PREVENCIN Y MANEJO DE LAS ALTERACIONES CONDUCTUALES

III.- EVALUACIN DE LA CONDUCTA EN DAO CEREBRAL

3.1. Anlisis funcional de la conducta

3.1.1. Introduccin

3.1.2. La funcin, el para qu de una conducta

3.2. La evaluacin funcional de la conducta

3.2.1. Fases de la evaluacin funcional de la conducta

3.2.2. Desarrollo de un programa de apoyo conductual a partir de la evaluacinfuncional de la conducta

3.2.3. Otras herramientas de evaluacin

IV.- TCNICAS DE INTERVENCIN PARA LAS ALTERACIONES CONDUCTUALES

4.1. Intervencin neuropsicolgica

4.2. Intervencin psicoteraputica

4.2.1. Psicoterapia individual

4.2.2. Psicoterapia de grupo

4.3. Tcnicas de modificacin de conducta

7

TALLER DE PROFESIONALES DE FEDACE SOBRE ALTERACIONES CONDUCTUALES Y DCA

NDICE6

13

11

15

25

26

26

27

28

29

36

40

43

44

45

46

47

48

4.3.1. Tcnicas basadas en la toma de conciencia de la conducta

4.3.2. Tcnicas basadas en el manejo de refuerzos

4.3.3. Tcnicas basadas en la aplicacin de castigos

4.3.4. Tcnicas mixtas. Economa de fichas

4.3.5. Tcnicas basadas en el modelamiento

4.3.6. Otras tcnicas de modificacin de conducta

4.4. Eleccin de tcnicas de intervencin en los problemas de modificacin deconducta

V.- ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN EN DISTINTAS ALTERACIONES CONDUCTUALES

5.1. Conciencia del dficit

5.2. Impulsividad conductual

5.3. Agresividad

5.4. Habilidades sociales

5.5. Apata

5.6. Bajo estado de nimo

VI.- FAVORECER LA IMPLICACIN DE LA PERSONA CON DCA EN LA REHABILITACININTEGRAL

6.1. La entrevista motivacional

6.1.1. Introduccin

6.1.2. El proceso de cambio

8


56

54

59

63

65

49

51

68

72

74

80

84

91

99

63

100

100

101

9TALLER DE PROFESIONALES DE FEDACE SOBRE ALTERACIONES CONDUCTUALES Y DCA

6.1.3. Principios generales de la EM

6.1.4. Tcnicas bsicas de la EM

6.2. Tcnicas motivadoras

6.2.1. Introduccin

6.2.2. Tcnicas dirigidas a favorecer la implicacin general de la personaen el proceso de rehabilitacin

6.2.3. Tcnicas dirigidas a reducir obstculos que desmotiven al sujeto

6.2.4. Tcnicas dirigidas a favorecer la regulacin de la conducta en larehabilitacin

VII.- EL PAPEL DE LA FAMILIA EN EL MANEJO Y REHABILITACIN DE ALTERACIONESCONDUCTUALES

7.1. Entrenamiento bsico de familiares

7.2. Programacin de refuerzo y generalizacin en el hogar

VIII.- MANEJO PSICOFARMACOLGICO DE LAS ALTERACIONES CONDUCTUALES

8.1. Criterios de derivacin a psiquiatra

IX.- CONSIDERACIONES FINALES

X.- BIBLIOGRAFA

102

103

105

105

105

106

107

110

111

115

117

119

109

123

11


INTRODUCCIN Dao cerebral adquirido (DCA) es el trmino que agrupa a las lesiones del sistemanervioso central que ocurren de manera sbita y no congnita o progresiva. Larepercusin de estas lesiones en las funciones fsicas, sensoriales, cognitivas y emocionalespuede ser tan severa y afectar a tantos sistemas simultneamente que lo ms habituales que provoquen cambios dramticos, tanto en las personas que lo sufren como ensu entorno ms cercano.

La rehabilitacin es el proceso en el que los profesionales y la persona con discapacidadtrabajan de manera conjunta para conseguir el mximo nivel de funcionamiento fsico,social, psicolgico y vocacional. La meta final de la rehabilitacin es permitir a lospacientes y los familiares que viven con ellos manejar, sobrellevar o reducir los dficitcognitivos que se producen por una lesin cerebral (Wilson, 1999). Sin embargo, estano es una tarea fcil ya que la complejidad de la lesin, del individuo y de su sistemade apoyo, factores todos que influyen poderosamente en la rehabilitacin hacen queel tratamiento deba ser diseado e implementado de una manera individualizada ymeticulosa que hace de todo ello un proceso tremendamente complejo (Ben Yshay,1993). Probablemente, esta complejidad que rodea al dao cerebral es la que condicionaque el tipo de rehabilitacin que ha demostrado ser ms efectiva es la que combinadiferentes tcnicas dirigidas todas ellas a mejorar la capacidad funcional del pacienteen un esfuerzo conjunto y dinmico de terapeuta, familiares y pacientes y que se havenido a denominar modelo comprensivo-holstico (Ylvisaker, 2002).

Dentro de las alteraciones que comnmente se observan en las personas que hansufrido una lesin cerebral las alteraciones conductuales son las que, a largo plazo,ms estrs provoquen en el entorno familiar de la persona que lo ha sufrido y las quems dificulten su integracin social, escolar y laboral. As mismo, las alteracionesconductuales pueden interferir tan poderosamente en el propio proceso de rehabilitacin,que su manejo puede ser una cuestin crucial en la ptima recuperacin funcionalde la persona. Por todo ello la intervencin en las alteraciones conductuales suponeuna prioridad en la rehabilitacin de la persona con dao cerebral.

Una cosa que debe quedar clara antes de plantear la intervencin en las alteracionesconductuales, es que el xito de su manejo y su rehabilitacin no proviene del dominiode una sola disciplina, sino que la adecuada aplicacin de distintas tcnicas es la nicaestrategia de intervencin efectiva. Los recientes avances en neuropsicologa, psicologade la conducta, psicofarmacologa, psicoterapia individual, grupal y familiar aplicados


12

a la intervencin en las alteraciones conductuales en dao cerebral ofrecen una seriede herramientas y estrategias de intervencin que acercan ms a los equipos derehabilitacin del dao cerebral al reto de la intervencin en las alteracionesconductuales.

En este trabajo, los y las profesionales de FEDACE han puesto en comn susexperiencias y conocimientos de distintas disciplinas para elaborar una gua deintervencin de las alteraciones coductuales en el dao cerebral que debe ser utilizada,no tanto como un mtodo de trabajo sino como una gua que oriente la intervenciny a la que cada profesional debe aportar sus propias habilidades teraputicas y sujuicio clnico.

13


PARTE I

ALTERACIONES CONDUCTUALES.

DEFINICIN Y TIPOLOGAS

Las alteraciones conductuales afectan a una gran cantidad de personas que hansufrido dao cerebral adquirido. Sin embargo, todava hoy es difcil conocer el perfilde las alteraciones que presentan las personas que han sufrido una lesin cerebral.La enorme heterogeneidad no slo en la sintomatologa observada, sino tambin ensus manifestaciones clnicas y su clasificacin por parte de los profesionales hace quesea difcil saber qu tipo de problemas son los ms frecuentes y qu cantidad dedificultades se pueden dar en una misma persona.

Sin lugar a dudas el hecho de que el DCA recoja una gran heterogeneidad de lesionesen cuanto a etiologa, intensidad y localizacin hace imposible que se pueda estableceruna tipologa de los sntomas conductuales que acompaan a las lesiones cerebralesde manera global. En el caso del dao cerebral, el impacto e interaccin entre lalocalizacin y severidad de la lesin, la personalidad previa, la repercusin de la lesinen el estado funcional, las actitudes de la persona y familia son las que determinan laparticular configuracin de la conducta en cada persona.

Un reciente estudio (Kelly, Brown, Peter y Kremer, 2008) analiz la prevalencia dealteraciones conductuales en una muestra de 190 sujetos adultos con dao cerebral,ya dados de alta de sus centros de rehabilitacin que acudieron a un centro especializadoen intervencin en trastornos conductuales. A travs de distintos cuestionariosrellenados por sus familiares pudieron observar la prevalencia de distintas alteracionesconductuales en estas personas.

En el grfico 1.1. se puede observar como casi el 86% de los sujetos estudiadospresentaban problemas de agresividad verbal y habilidades sociales (siendo lasalteraciones conductuales ms prevalentes) y casi un 60% de los participantes delestudio presentaban problemas de iniciativa / apata. Aproximadamente el 41%presentaba agresividad hacia otras personas, un 35% agresividad hacia objetos y un28% conductas sexuales inapropiadas. Ms an cuando se observa los estudios reflejadosen el grfico 1.2, se observa cmo un 60% de los participantes del estudio presentaban4 o ms tipos de problemas conductuales y solamente un 5% presentaba 1 nicoproblema conductual.

Estos datos ponen de relevancia no solamente la frecuencia de distribucin deproblemas conductuales en personas con DCA que sufren algn tipo de alteracinconductual, sino tambin la complejidad y multidimensionalidad de estas alteraciones.

Probablemente, una de las razones que expliquen el porqu una misma personatienda a presentar tantas alteraciones conductuales, sea que la clasificacin es slo

14


sintomtica. En otras palabras, el hecho de que una persona presente agresividad,irritabilidad, conductas sexuales inapropiadas y labilidad emocional, lejos de sugerirque sufre cuatro sndromes distintos, muy probablemente indica que la persona sufredificultades en el control de impulsos que se manifiesta en cuatro aspectos diferentesde la conducta.

15


Grfico 1.2. (Adaptado de Kelly, Brown, Peter y Kremer, 2008) Nmero de alteraciones conductuales observadas en cada sujeto deacuerdo con los informadores (porcentajes en una muestra de 190 sujetos).

Grfico 1.1. (Adaptado de Kelly, Brown, Peter y Kremer, 2008) Porcentaje de sujetos que presentan un tipo concreto de conductadesafiante en una muestra de 190 adultos que han sufrido DCA. VA = Agresin Verbal PA object = Agresin fsica contra objetos PA Self = Agresin fsica contra uno mismo PA People = Agresin fsica contra otros SEX = Conductas sexuales inapropiadas PER= Conductas perseverativas - WAN = Deambulacin - SOC = Conducta social inapropiada INI = Falta de iniciativa

16


Descripcin de las principales alteraciones conductuales

Si tomamos como referencia las publicaciones de los ltimos aos respecto al mbitode dao cerebral y conducta, encontramos que entre los trastornos emocionales yconductuales ms frecuentes estn los siguientes, los cuales pueden darse de formacombinada, aislada y en distinto grado:

Agitacin: Se trata de un aumento significativo de la actividad motora, acompaadode alteraciones emocionales. Suele ser consecuencia directa del dao neurolgicosufrido tras la lesin, aparece en los primeros momentos despus de la lesin o aldespertar del coma (coincidiendo, normalmente, con la fase hospitalaria) y vadesapareciendo progresivamente. Durante esta fase de agitacin la persona intentaarrancarse las vas o las sondas, se mueve con brusquedad, puede intentar golpear asus cuidadores e incluso intentar levantarse de la cama a pesar de ser fsicamenteincapaz de hacerlo.

Deambulacin: La deambulacin suele ser una respuesta relacionada con ladesorientacin severa en la que la persona camina sin rumbo fijo, posiblementerespondiendo a un instinto bsico de orientacin. Estas conductas de deambulacinpueden provocar que la persona abandone, de manera no consciente, los lmitesmarcados por sus cuidadores para su seguridad (su hogar, el centro de rehabilitacin)y puede suponer un riesgo importante para la persona principalmente por el riesgode prdida o atropello.

Labilidad emocional: Tras la lesin la persona puede tener dificultad en regularsus emociones as como la expresin de las mismas. La expresin de estas emocionespuede parecer inadecuada en frecuencia (expresiones emocionales se manifiestanvarias veces en una sola hora), intensidad (puede mostrar gran tristeza, alegra oenfado por un acontecimiento de baja intensidad) y duracin (la expresin emocionalsuele durar un periodo muy corto). Asimismo, es frecuente que la emocin expresadapueda no estar en concordancia con el contexto en el que se da, as como la rpidaalternancia entre expresiones emocionales (pasar de la risa al llanto o del enfado ala alegra rpidamente). Esta dificultad para regular tanto las emociones sentidas comosu expresin suele reducirse a medida que la persona adquiere un mayor dominiode sus funciones ejecutivas.

Irritabilidad y agresividad: La agresividad es uno de los sntomas ms disruptivosy que ms dificulta la integracin social, laboral y social de la persona con DCA. Lasmanifestaciones de esa irritabilidad pueden ser tanto verbales (gritos, amenazas e

17


insultos) como fsicas hacia objetos (tirar o romper objetos) o hacia personas. Laspersonas que tienen dificultades de irritabilidad pierden el control ante pequeasfrustraciones de la vida diaria. A menudo en el DCA hay daos neurolgicos quejustifican la falta de control de estas respuestas de irritabilidad/agresividad, sin embargosuele haber factores ambientales que desencadenan estas emociones y que puedenfavorecer que estas respuestas se mantengan en el tiempo.

Conducta Sexual Inapropiada: Uno de los aspectos ms disruptivos de la dificultadde control de impulsos puede ser la desinhibicin sexual. Las manifestaciones mscomunes de la dificultad de control de impulsos sexuales son las verbalizacionesinapropiadas y los tocamientos ms o menos explcitos. Estas conductas pueden versefavorecidas por una necesidad de conseguir afecto y una dificultad para conseguir eseafecto, llegando en ocasiones a cambiar hasta las preferencias sexuales de la persona.

Desinhibicin conductual: Las dificultades en el control de los impulsos puedenprovocar adems de labilidad emocional e irritabilidad, conductas que se puedendefinir como poco apropiadas en las que la persona realiza acciones que no sonadecuadas de acuerdo a las normas sociales establecidas para un contexto concreto.En estos casos la persona demuestra una incapacidad para la represin y control desus propios impulsos, as como para demorar refuerzos y gratificaciones movindosepor el aqu y el ahora sin importar las consecuencias que sus acciones puedan tenery sin atenerse a las normas establecidas. Estas personas pueden abrir los paquetesde comida en los supermercados, saludar a desconocidos con excesiva confianza,coger cosas que no son suyas, o falta de control del dinero.

Depresin y ansiedad: La depresin es una entidad clnica compleja que puedeprovocar sntomas emocionales (tristeza, falta de confianza en el futuro) fsicos(trastornos del sueo, fatiga) y cognitivos (problemas de atencin, de memoria).La manifestacin sintomtica de la depresin puede ser diferente en cada persona.Hay que tener en cuenta en este punto, aquellos sntomas que son resultado de lalesin como la fatiga, apata de aquellos que corresponderan a un episodio ansioso depresivo. As mismo la etiologa del estado depresivo puede responder a factoresneurofisiolgicos (alteracin en los circuitos serotoninrgicos o dopaminrgicos) oa un trastorno adaptativo relacionado con la repercusin de la lesin en la vida social,familiar y laboral, as como la disminucin en la capacidad funcional de la persona.Todo ello dificulta su diagnstico y la eleccin del tratamiento ms adecuado.

Apata: Es consecuencia directa de un dao cerebral en las zonas relacionadas conla iniciativa junto con un dficit motivacional, a diferencia de la depresin que esfundamentalmente una alteracin emocional. Los pacientes apticos se muestran

18


incapaces de programar y regular una actividad, tienen escasa motivacin para realizarincluso, las que antes disfrutaban. No inician acciones sino se les proponen, apareceretraimiento social y conducta letrgica. Ejemplo de ello, en casos severos, sera elmomento de la comida en que hay que darles la instruccin incluso para que cojanlos cubiertos y se lleven el bocado a la boca y esto se generaliza a todas las actividadesde la vida diaria.

Egocentrismo: Se comportan como si tuvieran derecho a todo, les cuesta empatizarcon las otras personas y adoptar su punto de vista. Normalmente quieren imponersu criterio a los dems y se alteran cuando esto no ocurre mostrando conductasdesadaptativas, clera, miedo

19


PARTE II

PREVENCIN Y MANEJO DE

LAS ALTERACIONES CONDUCTUALES

El anlisis funcional de la conducta pone de manifiesto que en personas con DCA,los factores naturales relacionados con el entorno del sujeto son con frecuenciadesencadenantes de la aparicin de problemas conductuales.

Estos factores naturales comprenden las caractersticas fsicas del entorno, lascaractersticas programticas (referidas a la actividad habitual del sujeto) y a lascaractersticas de las personas que se relacionan con el sujeto (modos de interaccin)que afectan a la conducta en diverso grado. Un entorno adecuado puede compensarlas dificultades cognitivas de la persona con DCA, permitindole adaptarse y alcanzarsus metas con mayor facilidad. Sin embargo, una mala planificacin y control de estosfactores puede suponer una barrera que dificulte esta adaptacin, aumente el estrsya existente y suponga en s misma, un desencadenante de las alteraciones conductuales;el exceso de informacin sensorial puede dificultar an ms el procesamiento deinformacin en sujetos con problemas atencionales o ejecutivos. La falta de sealizaciny homogeneidad en los entornos fsicos, junto con una programacin poco homogneay estructurada, puede agravar los problemas de desorientacin y dificultar la capacidadpara realizar tareas y aprender rutinas en personas con dficit ejecutivo o problemasde memoria (Revisado en Bilbao y Daz, 2008).

Dado que estos factores naturales pueden ser poderosos desencadenantes de lasalteraciones conductuales de la persona con DCA, su control y manejo adecuadospueden facilitar en primer lugar, la prevencin de las alteraciones y en segundo lugar,una tcnica a tener en cuenta a la hora de intervenir si estas conductas ya han aparecido.

Caractersticas fsicas del entorno Elementos sensoriales tales como exceso de ruido, olores fuertes, luz muy fuerteo demasiado tenue, la temperatura del lugar, etc. pueden provocar malestar o irritacindesencadenante de dichas alteraciones. Entorno fsico en s puede ser tambin un desencadenante; cambios frecuentes deentorno, espacios demasiado reducidos o al contrario, excesivamente amplios, mueblesincmodos o la falta de elementos que faciliten su implicacin en diversas actividades.

Factores programticos La planificacin de las actividades y rutina diaria del sujeto juegan un papel tambinimportante en las conductas disruptivas. De esta manera, un exceso de planificacino planificacin muy rgida de las actividades en las que el sujeto no tiene opcin deelegir o dar su opinin, o en el otro extremo, la falta de planificacin o exceso detiempo libre, as como los cambios frecuentes o improvistos en la rutina puedenprovocar frustracin y nerviosismo.

20


21


Factores sociales Las caractersticas de la interaccin de otras personas con el sujeto pueden estarrelacionadas con la aparicin de alteraciones conductuales. Por lo tanto, hay quecontemplar que la alteracin conductual puede estar conectada con la presencia deuna persona concreta, un contacto fsico demasiado cercano por parte de otraspersonas, comentarios de las personas de alrededor, con el tono de voz de otros,la poca atencin recibida, las exigencias que se le imponen y las correcciones que sele realizan en las tareas o actividades, con el cambio de personal que le atiende, etc.

Adems de todo esto, hay que tener en cuenta que la comunicacin con la personaafectada de DCA es el primer paso para comenzar una relacin teraputica efectiva,tanto en el domicilio como con los profesionales de la rehabilitacin. Es fundamentalque la comprensin de los mensajes que transmitimos lleguen de una manera correctay que seamos capaces de traducir y comprender sus seales para poder empezar atrabajar.

En el DCA los problemas que dificultan la comunicacin son muchos y se requierede un correcto manejo de tcnicas de comunicacin especficas dirigidas a compensarlos dficit que provocan estas dificultades de comunicacin.

Problemas de atencin: Casi todos los pacientes con dao cerebral tienen problemasde atencin de mayor o menor severidad. La capacidad para atender a una personaque les est hablando puede estar alterada en pacientes que estn muy afectados,pero tambin suelen estar afectadas otras funciones de la atencin como la atencindividida, de hecho los problemas de atencin dividida son los que ms tarde serecuperan. Comunicarse con ellos en una manera y en un entorno adecuado es lamejor forma de ayudarles a recuperar su capacidad para prestar atencin a las cosas.

Llamar su atencin antes de hablar (diciendo su nombre)Asegurarnos de que nos miraDecir frases muy cortasHablar slo una persona cada vezEliminar distracciones (televisin, radio)Ordenar la habitacin y toda la casaHablar pausadamentePedir que repita lo que le dijimosSer pacientes (puede tardar en responder)Repetir las cosas si vemos que no ha atendidoFrases de extensin normalReducir distracciones si hablamos con l/el laDarle tiempo para contestar

22


Problemas de memoria: Casi la totalidad de personas que sufren una lesin cerebraltienen problemas de memoria. Estos problemas de memoria les dificultan mucho pararelacionarse con otras personas, aprender a hacer cosas, as como ocuparse de suscosas y cuidar de ellas mismas. Hay que tener en cuenta que la persona con problemas de memoria puede estarmenos asustada, nerviosa y agresiva si se le explica lo que va a hacer y se le ayuda atener claro su agenda de actividades futuras. Le permite sentirse un poco ms segurasabiendo lo que va a pasar.

No dar por supuesto que sabe o se acuerda de cosas que pasaron haceun da o hace 5 minutosSer explicativos y repetir las cosas que pensemos que no recordarApuntar las cosas en una agenda o libro de memoriaPreguntar si se acuerda de lo que hablamos; si no se acuerda repetrseloDar pistas para que recuerde (empieza por esta letra, estbamos en talsitio)Apuntar en una agendaSi vemos que pone cara de extraeza preguntarle si sabe de qu hablamos

Problemas de comprensin del lenguaje: Una parte imprescindible del trabajodiario del equipo de rehabilitacin implica la necesidad de comunicarse con el paciente.Comunicarse es comprender lo que nos dicen y hacernos comprender. Son muchoslos motivos que provocan que podamos tener dificultades de comunicacin con unpaciente con dao cerebral. Algunos pacientes no son capaces de comprender los sonidos de las palabras o deemitirlas (a estos pacientes les llamamos afsicos). Con estos pacientes es importanteno repetirles mucho las cosas, porque no entienden. Es ms recomendable que seamosflexibles y utilicemos gestos y seales.

Presentar la informacin con ejemplos por tantas vas como sea posible(lectura, verbal, gestual)Enfatizar la va que l/ella mejor entiendaDecir frases sencillasSi no entiende algo decirlo de otra formaSi vemos que no nos ha entendido se lo repetimos de una manera mssencilla

Problemas de funciones ejecutivas: Las alteraciones en las funciones ejecutivasprovocan en la persona con dao cerebral dificultades para comprender informacinabstracta o demasiado compleja.

23


Problemas de fatiga: Es muy frecuente que los pacientes con dao cerebralexperimenten ms fatiga y antes que otras personas. Por eso es recomendable utilizarlas horas en las que el paciente est ms despierto (por la noche y despus de comerseguramente estar ms cansado). Asimismo, es importante, si notamos que estcansado, actuar como si su atencin estuviera en un nivel muy bajo por lo queutilizaremos frases cortas y claras, eliminaremos distracciones y nos aseguraremosde que nos entiende.

Hablar de cosas sencillasDar ejemplosSi hablamos de alguien, decir su nombreHacer frases que sean clarasNo hablar de cosas muy abstractasHablar con normalidadSi hablamos de algo difcil podemos intentar que l d un ejemplo o quelo explique para comprobar que lo ha entendido.Evitar metforas y dobles sentidos

Conversaciones cortasDescansar si se fatigaAprovechar los ratos en los que est ms despierto (maanas)Bajar el nivel de exigencia y ofrecer ayudas / pistas si vemos que estcansado

El correcto manejo de las tcnicas de comunicacin, combinado con un adecuadocontrol del entorno fsico, social y programtico, pueden prevenir la aparicin ofrecuencia de las alteraciones conductuales, por lo que el diseo de los espacios ytareas, el control de la estimulacin sensorial ambiental (tanto en el centro derehabilitacin como en el hogar) junto con el entrenamiento en habilidades decomunicacin (de terapeutas y familiares) deben suponer siempre el primer paso enla prevencin e intervencin de las alteraciones conductuales.

25


PARTE III

EVALUACIN DE LA CONDUCTA

EN DAO CEREBRAL

26


Las importantes repercusiones que las alteraciones conductuales provocan en larehabilitacin y en la vida de la persona con dao cerebral, hacen que suidentificacin y evaluacin sea un elemento indispensable para proceder a laintervencin lo ms precozmente posible. En este sentido, se han elaborado diferentescuestionarios y escalas que nos permiten detectar y evaluar la presencia yseveridad de estas alteraciones. Sin embargo, evaluar la severidad de unaconducta, suele ofrecer tan poca informacin sobre los factores que la originan y lamantienen que slo una compleja evaluacin de la conducta, posibilita una adecuadaintervencin de estos trastornos. El anlisis funcional de la conducta es, sin lugar adudas, no slo el sistema ms adecuado para evaluar estas alteraciones en elmbito clnico, sino que supone en s misma la primera herramienta deintervencin(Ylvisaker 2007).

3.1. ANLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA

3.1.1. Introduccin

El anlisis funcional de la conducta constituye la primera fase dentro del procesode evaluacin e intervencin en los problemas de conducta. Consiste en un procesode recogida y anlisis de informacin (fiable y pertinente) sobre la persona, elambiente socia l , interpersonal y fsico, as como todo lo relativo a la conductaproblema que tiene como objetivo determinar las variables causales, que contribuyena la aparicin y mantenimiento de una conducta. Los datos recogidos y contrastadosdurante este anlisis exhaustivo de la conducta, permiten disear programas orientadosa controlar estas variables causales que motivan y mantienen la conducta, con elobjetivo final de producir cambios en la conducta problema.

Para ayudar a comprender la tcnica y los pormenores del anlisis funcional dela conducta, durante todo este apartado vamos a compaginar las explicacionestericas con el estudio del caso de Pablo, una persona que sufri DCA hace tresaos y que recientemente est manifestando conductas de irascibilidad enel hogar, lo que est provocando un gran estrs en las relaciones familiares.

27


Lo nico que conocemos hasta el momento, es la demanda hecha por suesposa en la que solicita ms ayuda por parte de Pablo y la disminucin de losenfados. La intervencin realizada con anterioridad responde fielmente a lademanda de la esposa.

3.1.2. La funcin, el para qu de una conducta.

Todas las conductas que realizamos a lo largo del da cumplen una funcin(poner la mano sobre el hombro de alguien, fumar un cigarrillo, el gesto delsaludo, guardar silencio,...). Es decir, para la persona su conducta tiene una utilidad,aunque en ocasiones no entendamos su significado (cuntas cosas hace la gente quenos rodea que no comprendemos).Recordar, adems, que los recursos de unapersona tras un DCA han podido cambiar en todos o en algn aspecto (cognitivo,emocional, conductual, etc.) y la persona puede estar intentando buscar respuestasalternativas que le resulten adaptativas para interaccionar con el contexto ahora,para l/ella, cambiante.

Para poder ofrecer el apoyo que Pablo necesita se ha de ser capaz de identificar porun lado, la funcin de la conducta problema, y por otro, una conducta ms apropiadaque sea equivalente en cuanto a la funcin que cumple. Si Pablo no cuenta en surepertorio con una, su ambiente puede facilitrsela. De no ser as, al tratar deeliminar el problema, se estar erradicando la herramienta que a l le est resultandotil para respondera las demandas del entorno con sus recursos actuales.

En el proceso de adaptacin de la persona al ambiente cabe preguntarse losiguiente: Es realmente la conducta un problema? Para quin? Problemtica esuna etiqueta que va a cambiar segn el observador, contexto socio-cultural o momento

Pablo es un joven de 34 aos que sufri una lesin cerebral hace 3 aos. La conductade Pablo desde hace dos meses ha cambiado, con lo que la responsable de su casonos hace una derivacin. En casa se muestra irascible, no quiere colaborar en lastareas y tira objetos al suelo. La esposa no refiere cambios significativos en el entornofamiliar. Esta demanda ms colaboracin en casa -apenas le queda tiempo tras eltrabajo y llega muy cansada- y que no reaccione tirando las cosas. Han probadocon un sistema de premios para la colaboracin en las tareas, para que stas le seanms atractivas, y castigar la conducta de Pablo de tirar objetos disminuyendo lassalidas a la calle. Se consigui que Pablo participara ms en algunas tareas, aunqueno en todas las que realizaba antes, y manifiesta sentirse frustrado y tratado comoun nio al haberle reducido las salidas. Esto ltimo est afectando a la vida socialy de pareja de ambos.

La ausencia de evaluacin o evaluacin parcial conduce con frecuencia aintervenciones ms largas y poco exitosas o incluso intervencin sobre conductasincorrectas. Por el contrario, la realizacin de una evaluacin adecuada va a permitir:

Recoger toda la informacin necesaria para poder realizar una formulacin psicolgicacoherente del problema.Establecer una lnea base, desde la cual se pueda evaluar la efectividad dela intervencin y de futuras modificaciones en las sucesivas revisiones.sistematizacin de la evaluacin favorece el control de las variables y la identificacinde posibles errores en el proceso.Recabar datos sobre las fortalezas con el objeto de identificar conductasfuncionalmente equivalentes.

28


La evaluacin funcional de una conducta es un proceso en el que se recogey se analiza informacin (fiable y pertinente) sobre la persona, el ambiente social,interpersonal y fsico, as como todo lo relativo a la conducta problema.

histrico. La intervencin conductual es una actuacin intencionada de terceros,elaborada para la consecucin de un cambio conductual deliberado e implantadaen el contexto de la vida de otra persona. El impacto de esta intrusin ha deestar bien argumentado (existe un riesgo para la persona o para los que lerodean, le impiden participar de contextos que para l/ella son importantes,etc.) y respaldado por una actuacin responsable, respetuosa y, en todos los casos,acompaada de un consentimiento informado.

3.2. LA EVALUACIN FUNCIONAL DE LA CONDUCTA

Descubrir los puntos fuertes y dbiles, tanto de Pablo como del contexto en el queest ocurriendo la conducta, la conducta en s misma y las relaciones que seestablecen entre lo que pasa antes y despus de la conducta, ser la informacinque nos permita establecer hiptesis sobre la funcin de la conducta y la razn desu mantenimiento en el tiempo.

En algunos casos la relacin entre una respuesta y lo que sucede inmediatamente anteso despus la conducta de Pablo y la demanda de su esposa parece directa ysuficiente para explicar lo que est sucediendo y cmo se podra resolver elproblema. Sin embargo, pueden estar concurriendo variables que no seantan fciles de ver. Son las que llamaramos causas remotas (Ej. Experienciasen e l pasado, aprend iza jes , etc . ) . Destapar y comprender tanto lascausas distales como las proximales (o inmediatas) se hace a travs de unaevaluacin en profundidad de la situacin de Pablo.

a)

b)

c)

d)

29


Variables (inmediatas y remotas)

que favorecen la aparicin ymantenimiento tanto de laconducta problema como deposibles conductas alternativascon la misma funcin.

Por la complejidad de las variables es importante asegurarse que acudimos a lasfuentes adecuadas para extraer la informacin, usamos las herramientas pertinentespara su estudio y abarcamos todas las reas que pueden estar influyendo en elrepertorio conductual de una persona afectada de DCA, que no exploraramos enel caso de una persona sin afectacin.

Si la conducta presenta un alto riesgo para s mismo u otras personas de su entorno,sera conveniente hacer en primer lugar, un anlisis de los riesgos y de la conductapara formular una estrategia reactiva. Ello facilitara el manejo de la conducta mientrasse realiza la evaluacin y se confecciona el programa de apoyo conductual.

3.2.1. Fases de la evaluacin funcional de la conducta

Para que la evaluacin permita el desarrollo de un programa de apoyo ajustadoa las necesidades reales de la persona, es fundamental el asegurarse que se ha llevadoa cabo el proceso en su totalidad. Aunque algn rea parezca a priori de menorimportancia, puede estar enmascarando causas remotas de la conducta de la persona.La pericia con la que se realiza la bsqueda de la informacin, va a influir en lacalidad de las hiptesis que al final se planteen. Sealar, adems, que stas van a serla base sobre la que se construya elprograma de apoyo conductual.

Apoyos

Aprendizajes

Control de antecedentes y consecuentes

ReactivasManejo situacional

Cambios observados

Durabilidad de los cambios

Generalizacin

Efectos secundarios

Validez social, clnica y personal

EvaluacinFuncional de la

conducta

Diseo de laIntervencin

Evaluacin delos Resultados

Obtener las claves de cara al desarrollo del plan de intervencin. Permitir asque el programa conductual sea ajustado a las necesidades de la personay su ambiente. Es un imperativo de cara a la programacin de estrategias,tanto proactivas como reactivas, para poder apoyar conductualmente ala persona que presenta alteraciones de conducta.

La siguiente secuencia ilustra los pasos que permiten el apoyo que necesita unapersona con problemas de conducta.

e)

Proactivas

Evaluacin Funcionalde la conducta

Fase 1: - Informacin Preliminar

Fase 2: - Evaluacin de la persona, en su ambiente social, interpersonal y fsico. - Desarrollo de hiptesis.

Fase 3: - Anlisis funcional de la conducta. - Comprobacin de las hiptesis.

30


FASE 1. Informacin prel iminar.Se busca informacin prctica sobre la persona que manifiesta la conducta y otraspersonas claves en su entorno. El objetivo es sentar las bases para un mejor contacto.

Nombre, apellidos, direccin, telfono, fecha de

nacimiento. Datos preliminares de necesidades

comunicativas de la persona.

Descripcin breve de las limitaciones fsicas, sensoriales

y cognitivas con el objeto de poder ofrecer un entorno

adaptado y favorable a lo largo del proceso.

Domicilio, centro de da, centro ocupacional, ocio,

rehabilitacin.

Familiares y amigos, tutor/a de su caso, personal en

rehabilitacin, persona de contacto de los distintos

sitios a los que acude.

Detalle de la historia previa y personas que participaron

en las intervenciones.

Quin realiza la derivacin, motivos, impacto de la

conducta.

FASE 2: Evaluacin de la persona, su ambiente social, interpersonal y fsico.Desarrollo de hiptesis.Recogida y evaluacin de informacin referente a:1) Puntos fuertes y dbiles en cuanto a habilidades, capacidades, oportunidades yrecursos. 2) Necesidades derivadas de los puntos dbiles. 3) Gustos y preferenciaspersonales. 4) Historia: desarrollo, social, mdico y de uso de recursos de rehabilitaciny de apoyo. 5) Resumen de fortalezas y debilidades de cada rea y desarrollo dehiptesis.

Datos persona

Grado de discapacidad fsica,sensorial y cognitiva

Entornos en los que participa

Personas con las que mantienecontacto

Intervenciones previas

Causa de la derivacin

No se har mencin sobre las herramientas de recogida de informacin yaque sern tratadas en detalle en el siguiente apartado (entrevistas: persona afectada,familiar, personas del entorno...; cuestionarios, autoinformes...; observacin directa, registrosconductuales, etc.) Por motivos de espacio, se emplear el caso de Pablo para ilustrarslo los resmenes y conclusiones, entendiendo que previamente han sidocubiertos todos los apartados con la informacin pertinente sobre su caso.

31


PERSONA

GENERAL

Sucesosvitales ypersonassignificativas

Aspectosmdicos y desalud (fsicos)

Intervencionesprevias

Estado afectivo

Estado fsico ysensorial

Recogida de informacinInformacin a destacar sobre: desarrollo, historia educativay laboral, ocio y actividades sociales, eventos y personasimportantes en su vida, esquema familiar y relaciones.Cambios desde DCA: modificaciones en las relacionesfamiliares, sociales y laborales, de acceso y apoyos para el ocioy participacin activa en su comunidad.Qu ha funcionado y no en el pasado? Contextos,condiciones, situaciones, etc., a las que se adapt con facilidady a las que no.Previos y posteriores al DCA (diferenciar): problemasdentales, dermatolgicos, menstruales, digestivos, asma, auditivos,visuales, alergias, epilepsia, historia psiquitrica, etc.Descripcin de la causa del DCA y evolucin.Molestias frecuentes y soluciones: dolor de cabeza, doloresmusculares, somnolencia, cansancio, falta de energa, cansancioocular, etc.Farmacologa: medicacin, dosis, motivo de administracin yefectos secundarios.Motivo de las intervenciones.Descripcin.Evaluacin del xito/fracaso.Historia previa y actual de tratamiento psicolgico ypsiquitrico (diferenciar).Problemas y apoyos que favorecen la independencia:visin, audicin, tacto, gusto, olfato, movilidad de miembrossuperiores e inferiores; ayudas tcnicas para el desplazamiento,otras ayudas tcnicas, etc.

32


Perfil cognitivo

Habilidadescomunicativasy de relacinHabilidades deaprendizaje

Informacin a recogerFunciones alteradas y preservadas: orientacin, atencin,lenguaje, funciones mnsicas, ejecutivas, visoperceptivas yvisoespaciales, praxias, etc. Conciencia de los dficit.Puntos fuertes y dbiles: expresin de necesidades ysentimientos, emociones, gustos; habilidades sociales de escucha,empata, etc.Puntos fuertes y dbiles: apoyos, estrategias y condicionesque facilitan/impiden nuevos aprendizajes.

CAPACIDADES Y HABILIDADES

Inventario depreferencias ygustos

Calidad de vida

MOTIVADORES

Recogida de informacinSituaciones, actividades, tareas, etc. que le gustan y nole gustan: inventario de los gustos y no gustos, las que realiza,las que no puede por falta de apoyos, las que le gustara realizar,etc.Hasta qu punto el estilo de vida actual de la personase corresponde con lo que para l/ella es importante.

AMBIENTE

DOMICILIO, LABORAL, ETC. (todos los que proceda)

Expectativas

Actividades

Personas delcontextoCondiciones

Recogida de informacinDe los dems hacia la persona afectada.De la persona sobre los dems y sobre la actividad que selleva a cabo.Organizacin de las actividades, existencia de un horario yuso de ste, si la persona lo conoce/recuerda; apoyos parasaber qu he hecho y qu es lo prximo; topografa de lasactividades, duracin, descansos, etc.Personas que comparten el ambiente, caractersticas; presenciade personal de apoyo.Condiciones de ruido, temperatura, estimulacin, cantidad deactividad en un momento dado.

Los antecedentes hacen referencia a lo acontecido justo antes de la emisin deuna conducta y los consecuentes a lo inmed ia tamente despus . Losantecedentes (personas presentes, tipode actividad...) pueden servir de estmulo odetonante para que aparezca una conducta. En cuanto a los consecuentes: Todaconsecuencia que haga aumentar la probabilidad de que ocurra ser un reforzador. Si por el contrario disminuye la probabilidad de que vuelva a darse la conducta seestar hablando de un castigo. A veces es tentador pensar que hay consecuenciasque son reforzadores o castigadores universales, lo cual es un error. Una consecuenciaser un refuerzo o un castigo si, y slo si, demostramos que aumenta o disminuyela conducta. Yslo lo sabremos tras registrar la conducta y ver qu sucede.

33


Resumen de lainformacinrecogidaDesarrollo dehiptesis

Por reas aglutinar los puntos fuertes y dbiles de la persona.

Desarrollo de las hiptesis que pueden explicar el problema.

RESUMEN Y DESARROLLO DE HIPTESIS

FASE 3. Informacin prel iminar.

El anlisis funcional de una conducta es una fase dentro del proceso de la evaluacinconductual. Permite determinar las variables causales que contribuyen a la apariciny mantenimiento de una conducta y que si son controladas podemos producircambios en la conducta problema. Para ello habr que recoger toda la informacinrelativa a la conducta (antecedentes, consecuentes, etc.)

Acceso anecesidadesbsicasInteraccin

Oportunidades

Apoyos

Acceso a comida o bebida, baos, rea de descanso, etc.

Cmo es la comunicacin con otros, cmo se piden las cosas,qu proporcin hay de interacciones positivas, negativas yneutras, etc.Para interaccionar con otros, realizar actividades agradables;expresar ayuda, necesidades, aprender, descansar, etc.Para hacer elecciones personales; para tener responsabilidades.Qu apoyos estn siendo usados en este ambiente? Teniendoen cuenta todas sus necesidades (fsicas, sensoriales, cognitivas,emocionales, etc.)


Analizando los posibles refuerzos (tanto negativos como positivos1), adems de saberqu variables estn manteniendo la conducta, dar pistas sobre la utilidad de laconducta para la persona y qu control, a nivel de los antecedentes podranmejorar la situacin. Si la persona afectada tiene suficiente nivel de introspeccin, podra ser de muchautilidad el incluirla en el anlisis y que aportara informacin sobre lo que lesucede durante los episodios en los que presenta la conducta problema.

Descripcin

Definicin decomienzo yfin

Curso ydescripcindel incidentems reciente

DuracinSeveridadFrecuenciaLnea base

Describir exactamente cul es la conducta problema usando un lenguajeclaro, concreto y sin ambigedades. Ser descriptivo en cuanto a: expresinfacial , sonidos, lenguaje corporal, lenguaje verbal, etc.Definicin del comienzo: aspecto de la conducta de la persona queindica el inicio (de la conducta problema).Definicin del fin: aspecto de la conducta de la persona que indica eltrmino (de la conducta problema).

Descripcin del curso de la conducta. Si comienza gradualmente o porel contrario es imprevista. Si hay indicadores o seales previas queindiquen la probabilidad de la ocurrencia de la conducta o de suterminacin. Descripcin de un incidente reciente o el que mejor serecuerde.Cunto dura la conducta desde su comienzo hasta su fin.Impacto de la conducta sobre la persona, otros/as o el ambiente.Cuntas veces ocurre la conducta, segn sea a la hora, da, semana, etc.La recogida de la ocurrencia de una conducta- en su contexto natural-durante un perodo de tiempo permite obtener la base desde la queposteriormente comprobaremos los cambios (segn lo registrado:frecuencia, intensidad, duracin, etc.) tras la intervencin.

DESCRIPCIN DEL PROBLEMA Y DEFINICIN OPERATIVA DE LA CONDUCTA

34

Frec

uenc

ia d

ela

cond

ucta

Fechas (das, nmero de semanas, meses, etc.)

1Negativo=retirada; Positivo=presentacin. Refuerzo positivo se refiere al aumento de la probabilidad de laocurrencia de una conducta como resultado de la presentacin de un estmulo. (ej. Conducta: Pulso un botn,presentacin de un estmulo: sube el ascensor). Refuerzo negativo se refiere al aumento de unaconducta como resultado de la retirada de un estmulo (ej. Conducta: piso el freno, retirada de un estmulo:no hay choque).

35


Situaciones ylugares dondeocurre y noocurre laconductaEn presenciade qu personas?Previo a laconducta

Descripcin de los sitios en donde se da la conducta; lugaresdonde es ms probable su aparicin. Descripcin de los sitiosen donde la conducta no se da nunca. Lugares donde es menosprobable su aparicin.

Se da o empeora la conducta. No se da o mejora la conducta.

Justo antes: Qu parece detonar la conducta: personas, ruidos,crticas, demandas, cosas que la gente dice, etc.Condiciones que hacen que la conducta no se d o se d conmenor frecuencia o intensidad.

ANLISIS DE LOS ANTECEDENTES

ltimo episodioLas personas

Intentos pasadosEfecto sobre losdemsPotenciadores ydebilitadoresConductaposterior

Qu se hizo la ltima vez que ocurri la conducta.Cmo reaccionan y qu hacen las personas presentes (gestos,verbalizaciones, acciones, omisiones, etc.)Qu se ha intentado y efectos conseguidos a corto y largo plazo.Qu sucede con los dems cuando aparece la conducta.

Acciones que parecen empeorar y mejorar la conducta cuandosta se da.Qu hace la persona despus; si lo recuerda, habla, guardasilencio, se va, etc.

ANLISIS DE LAS CONSECUENCIAS

Cundo fue la primera ocurrencia.

Qu curso ha presentado el problema a travs del tiempo desdesu aparicin. Si se han observado incrementos o decrementos.

Si la persona comprende lo que ha pasado, es capaz de entenderel impacto o consecuencias de su conducta.Circunstancias o sucesos personales/vitales que puedan haberafectado al problema.

Si se dan patrones cclicos, incrementos o decrementos que serepiten a ciertas horas, das de la semana/mes, etc.Si hay problemas mdicos que puedan estar influyendo.

HISTORIA DEL PROBLEMA

Aparicin delproblemaCurso en eltiempo yfluctuacionesInsight

Sucesos ocondicionesagravantesCualidadescclicasCondicionesmdicasinfluyentes

La manera ms segura de que se est ante la posible explicacin o hiptesis msacertada, sera la de manipular las variables y observar si se ha producido algn cambioen la conducta. No obstante, motivos de recursos (tiempo, personal, etc.) y ticos(habra que incitar a la persona a reproducir la conducta problema) hacen que optemospor la extraccin de informacin sobre los antecedentes y consecuentes de unaconducta mediante la observacin en el contexto natural sin provocar su aparicin.Cuanto ms converjan las hiptesis previas desarrolladas con los datos extradosen la observacin natural, ms probabilidades habr de que estemos ante lahiptesis correcta.


3.2.2. Desarrollo de un programa de apoyo conductual a partir de laevaluacin funcional de la conducta

En la literatura sobre investigacin en el campo de las alteraciones conductuales,se observa un cambio en el foco de la intervencin. Este cambio va desde la orientacinms tradicional del Anlisis Conductual Aplicado (ABA: Applied Behaviour Analysis)hacia el Apoyo Conductual Positivo (PBS Positive Behaviour Support) (The BritishPsychological Society, 2004; McClean y Dench C., 2005). Esta aproximacin a losproblemas conductuales, est ya extendida en otros campos en los que se trabaja conpersonas que presentan compromiso de las capacidades cognitivas (discapacidadintelectual). Su implantacin en el Dao Cerebral Adquirido (revisado en Ylvisaker,Harvey y Jacobs 2003), aunque todava incipiente, comienza a mostrar su vala tantoen efectividad como buena acogida entre profesionales, familiares y personas afectadas.Esto es debido al peso que ofrece el aumento de la calidad de vida de las personasafectadas y a la disminucin de aplicacin de los castigos, que lo hace socialmente msaceptable. Otra de las caractersticas que lo diferencian de una orientacin mstradicional, es el nfasis que se otorga al control de los antecedentes (en contraposicinal manejo de contingencias). De esta manera, si se demuestra tras la evaluacin unafalta de habilidades comunicativas u organizativas, de apoyos, ansiedad, etc., en laintervencin de los antecedentes (facilitar habilidades, planificar las tareas, usarinformacin adicional de apoyo, entrenamiento en relajacin, etc.) se estar reduciendola necesidad de la persona de reproducir la conducta. No obstante la decisin sobrequ intervenir, si en los antecedentes, en los consecuentes o en ambos, vendr trasla evaluacin de las caractersticas particulares del caso. El carcter multicomponentede estos programas lo hace muy interesante, debido a que permite su fusin con losprogramas centrados en la persona que ya estn implantados.

36

COMPROBACIN DE HIPTESIS, IMPRESIN Y ANLISIS DEL SIGNIFICADO

Teniendo en cuenta este modelo se retoma el caso de Pablo, que una vez llevadoa cabo el proceso de evaluacin conductual funcional en su totalidad, tendramos laformulacin del caso que nos ayudara al diseo de la intervencin.

Resumen de los puntos fuertes y dbiles en el caso de Pablo:

Puntos fuertes: Vive con su mujer y cerca de su hermano y padre. Es familiar y disfruta de ocio (en laactualidad participa de salir a comer, visitar familia y amigos, jugar a las cartas, escucharla radio, ir a la playa, ayudar a cocinar); le gustara hacer otras cosas en un futuro (un lbumde fotos, ir a un partido de baloncesto, jugar al parchs, comprar cds nuevos, visitar el zooo el acuario, comprar revistas de motos, ir de pesca, ayudar a su hermano con el bricolaje).Le gustan los ambientes y la gente conocida. Tiene tratamiento farmacolgico pautado paralas molestias fsicas. Sus fortalezas cognitivas le permiten beneficiarse de ciertas estrategias y condiciones deaprendizaje (diferencia significativa en ejecucin cuando se le dan pautas de organizacin dela tarea, se beneficia de repeticin de la informacin, aprendizaje optimizado cuando se usanmateriales de apoyo visuales y procesamiento profundo de la informacin). Con las personasconocidas es ms asertivo (en general s expresa necesidades bsicas. Espera su turno y escuchacuando otros hablan. Inicia l mismo interacciones sociales si son personas conocidas. Se muestraparcialmente receptivo a las tareas domsticas (refiere que son cosas de dos, pero llegacansado), cuando viva su madre disfrutaba compartiendo tareas domsticas conjuntas. Las personas de contacto en los distintos entornos se muestran receptivas a los problemasde Pablo. En cuanto a la conducta problema es motivo de preocupacin para la esposa ysupervisor del trabajo, que junto con la responsable de su caso en la asociacin estn poniendolos medios disponibles para evitar futuras complicaciones.

Puntos dbiles: El TCE que sufri hace tres aos ha dejado secuelas fsicas (movilidad pierna derecha) ysensoriales (hipersensibilidad auditiva, cuadrantapnosia derecha) y cognitivas (atencin,lenguaje y funciones mnsica y ejecutiva, con conciencia de dficit parcial). stas ltimasinterfieren en el aprendizaje y desarrollo de actividades (dificultades en aprender instruccionesverbales y, en general, empeora en ambientes con mucha estimulacin o con frecuentescambios de actividad; le cuesta organizarse). En su comunicacin y relacin con otros, engeneral con desconocidos, si algo no le gusta, o no est de acuerdo, o necesita ayuda odescanso, o est aburrido, nervioso o cansado de esperar, Pablo no lo expresar verbalmente.Tambin le cuesta percibir cundo otros estn enfadados o frustrados. Ocasionalmente, semuestra irritable o nervioso ante lo novedoso, cambiante, ambientes ruidosos, nuevasdemandas.

37


En el trabajo han cambiado a su compaero y algunas tareas, adems no hay rea dedescanso ni persona de apoyo designada, pocas oportunidades de relacin con otros, deelecciones y actividades significativas para l. Refiere no disfrutar en el trabajo como lo hacaantes de los cambios, ahora se cansa ms y le duele la pierna con ms frecuencia. En casa no tiene una rutina (se la daba su madre, que falleci hace 5 meses) ni deactividades agradables ni de tareas domsticas (stas son a demanda). Tiene molestias fsicasfrecuentes (dolor de cabeza y de la pierna, se cansa con facilidad, somnolencia diurna).En casa se siente tratado como un nio, sin posibilidad de decisin y con castigos. En cuantoa la conducta problema fue motivo de intervencin hace mes y medio, que ayud a incrementarla colaboracin en algunas tareas, pero Pablo refiere sentirse tratado como un nio y lasconductas siguen manifestndose.

Hiptesis, impresiones y anlisis del significado:

Antecedentes: Pablo acaba de volver del trabajo o lleva entre 20-30 min. en casa;Victoria ha solicitado que Pablo cumpla con las tareas, recoja algo, limpie la cocina oponga la lavadora; le cambia la expresin facial (mirada fija y tensin en msculos) yse pone rojo. La conducta de Pablo aparece slo con Victoria y suele durar entre 20-30 seg. Sabemos que la conducta comienza cuando la mano de Pablo entra en contactocon un objeto pequeo. Sabemos que la conducta termina si Pablo se sienta o comienzaa hablar. Pablo dice estar irritado en ese momento y que no piensa en nada, sloquiere quitarse de encima el enfado. Se suele dar los mircoles, jueves y viernes queson los das en los que no tiene que ir con su hermano a la carpintera. Victoria refiereque la conducta es menos probable si ella se pone con l a hacer las tareas.

El anlisis de los consecuentes indica que principalmente la conducta es mantenida porun refuerzo positivo (una vez que Pablo comienza a lanzar objetos, la atencin de Victoriase centra en Pablo -en tranquilizarle o recriminarle sobre su conducta- y se queda conl recogiendo el desastre) y negativo (Victoria cesa en su intento de que colabore enese momento). Siendo la funcin principal el expresar no desear/querer hacer algo.

Tras el anlisis de toda la informacin recogida se observa que la conducta estteniendo una funcionalidad secundaria consistente en: 1) Pablo no se encuentrafsicamente en condiciones (dolor de cabeza, de pierna, cansado acumulado de lajornada, ha tenido un mal da, etc.). 2) A Pablo no le gusta sentirse tratado como unnio (que est detrs todo el da, me corte las salidas, lo que s que sabe esdecirme cundo hago las cosas mal). 3) Anticipa las condiciones de la demanda deVictoria (no s qu hacer, cmo hacerlo, no quiero hacerlo solo).


38

As en el caso de Pablo su programa de apoyo conductual incluir intervencionestanto proactivas (prevencin de la ocurrencia de la conducta) como reactivas (manejode la situacin en caso de que ocurra). Las medidas proactivas versarn sobre:

Garantizar que las actividades, interacciones, tareas, etc. en las que participan sonlas adecuadas atendiendo a sus capacidades, habilidades, apoyos necesarios, tienenun significado para la persona, contribuyen a la satisfaccin personal, etc.Se dan oportunidades para expresar opinin, sentir control, responsabilidad.Comunicacin positiva.Enseanza de habilidades especficas relacionadas con el problema o con conductasque sustituirn a la conducta.Enseanza de habilidades de afrontamiento.Minimizar las condiciones del ambiente que puedan estar favoreciendo la aparicinde la conducta.

Las medidas reactivas tratarn de proteger a las personas de alrededor y a la propiapersona de poder hacerse dao: entrenamiento en manejo de escalada de los conflictos,comunicacin, reorientacin de la atencin, etc.

39


AMBIENTE/CONTEXTO

TRABAJO:

- Designar una persona de apoyo e incluirla

en la intervencin (psicoeducacin DCA,

manejo, etc.)

- Establecimiento de descanso (lugar y hora)

- Planificacin de tareas (compensacin a

travs de pictogramas)

- Consenso peticiones de ayuda

- Medicacin pautada disponible en el

trabajo

- Nivel de ruido

FAMILIA:

- Entrenamiento en reconocimiento de

desencadenantes, manejo de antecedentes

y de la escalada.

- Entrenamiento en refuerzo de conductas

alternativas a la conducta problema

ENTRENAMIENTO EN

HABILIDADES

HABILIDADES GENERALES:

- Pablo y Victoria planificarn las

actividades en casa (en consenso, con

descansos y al menos con 1 tarea

domstica). Se favorecern las tareas

conjuntas y se harn en un ambiente

de colaboracin y disfrute (en compaa,

msica, fomentando la percepcin de

autoeficacia y autonoma de Pablo)

- Pablo y Victoria harn una lista de

actividades agradables para hacer juntos

o con otras personas que siempre

posponen por pereza

- Entrenamiento en habilidades sociales

y de comunicacin

- Entrenamiento en solucin de

problemas

INTERVENCIN

DIRECTA

Programa de refuerzo de

conductas alternativas.

Incluir refuerzo social

(agradecimiento) cada vez que

u s e l a c o n d u c t a

funcionalmente equivalente,

as como la obtencin de una

t a r j e t a . Tra s haber

conseguido el nmero de

tarjetas pactado, su hermano

le acompaar (y felicitar) a

comprar una revista nueva

de motos.

Cuando detectemos que

Pablo va a iniciar una

escalada, las personas que se

encuentren con l, le dirn

que volvern tan pronto

como se calme y se

marcharn.

Cuando Pablo ya est

calmado (est haciendo otra

cosa o ya no se observan los

s i gnos de t en s in -

enrojecimiento, mirada fija,

etc.) las personas que se

encuentren con l le

preguntarn si desea hablar

sobre lo sucedido.

INTERVENCIONES PROACTIVAS INTERVENCINREACTIVA


3.2.3. Otras herramientas de evaluacin

La propia historia de la rehabilitacin del dao cerebral, que se ha centrado inicialmenteen la evaluacin e intervencin de las funciones cognitivas bsicas y que ha evolucionadohacia un mayor inters en las manifestaciones conductuales de estas secuelas, haceque, en la actualidad, nos encontremos con una gran variedad de herramientas deevaluacin de funciones cognitivas y una carencia de instrumentos adecuados paraevaluar las alteraciones conductuales.

Este escollo ha llevado a que la informacin sobre las alteraciones emocionales ycomportamentales, se obtenga a travs de las entrevistas mantenidas con el pacientey su familia, por observacin durante la valoracin del paciente y de la interaccin deste con el entorno. En otras ocasiones, se ha acudido a test e inventarios diseadospara otras alteraciones psicopatolgicas y cuyo empleo en pacientes con dao cerebraladquirido puede resultar problemtico e inducir a confusin (Muoz Cspedes eIruarrizaga, 1995).

Pese a estas limitaciones, en la ltima dcada ha aumentado el inters por la evaluacinde estas manifestaciones conductuales de la lesin cerebral y se han diseado diferentesinstrumentos para su estudio. A continuacin se exponen algunos de ellos que, juntocon el anlisis funcional de la conducta, sern el punto de partida para la planificacinde la intervencin.

40

AMBIENTE/CONTEXTO

FAMILIA:

- Psicoeducacin sobre cuando las

demandas cognitivas de las tareas exceden

los recursos cognitivos de Pablo y los

apoyos que se le pueden brindar

- Consenso comunicacin de peticiones

- rea de descanso con la posibilidad de

escuchar la radio y leer las revistas que

consiga en su programa de refuerzo para

cuando vuelve del trabajo

- Estructuracin de las tareas en casa y

apoyadas por pictogramas

OTROS:

- Seguimiento psicolgico

ENTRENAMIENTO EN

HABILIDADES

HABILIDADES

FUNCIONALMENTE

EQUIVALENTE A LA

CONDUCTA PROBLEMA:

- Entrenamiento en expresar Ahora

no me encuentro en condiciones Me

gustara que me ayudaras a...

ESTRATEGIAS DE

AFRONTAMIENTO:

- Tcnica de relajacin

- Entrenamiento en distraccin ante el

dolor (uso de rea de descanso: msica,

posicin corporal, etc.)

Se recordarn maneras ms

apropiadas para expresar lo

que motiv su conducta.

INTERVENCIONES PROACTIVAS INTERVENCINREACTIVA

Structured Assessment of Depression in Brain Damaged Individuals. Neuropsychology Behavior and Affect Profile. Portland Adaptability Inventory. Inventario de depresin de BECK (BDI) Escala para la depresin de Zung Inventario de Ansiedad de Beck ( BAI) Escala para ansiedad de Zung Inventario de cambios de personalidad neurolgicos. Neuropsychiatric Inventory, NPI Cuestionario BADS para para valoracin del Sndrome Disejecutivo en la vida cotidiana (Familia y paciente)

Escala de evaluacin de la apata

Entrevista IOWA

FBI. Frontal Behavioral Inventory

Frontal System Behaviour Scale

Behavioral Scale

BRIEF (paciente familia)

Autoinforme de comportamientos de adultos. ASR

Inventario del comportamiento de adultos ABCL

Inventario de Cambios de Personalidad Neurolgico, NECHAPI

Escala de agresividad de Yudosfky

Cuestionario de autoconciencia de los dficit (adaptado y modificado de

Fleming, Strong y Ashton,1996)

Patient Competency Rating Scale (PCRS)

Head Injury Behaviour Scale (HIBS)

Change Assessment Questionnaire (CAQ)

SelfAwareness of Deficits Interview

Brief Symptom Inventory y General Health Inventory

Estado de nimo

Ansiedad

Alteraciones

conductuales

Dficit de conciencia

INSTRUMENTOS DE EVALUACIN

41


43


PARTE IV

TCNICAS DE INTERVENCIN

PARA LAS ALTERACIONES

CONDUCTUALES

44


4.1. INTERVENCIN NEUROPSICOLGICA

Si bien es cierto que la rehabilitacin neuropsicolgica engloba muchos ms aspectosque lo puramente conductual y su anlisis puede abarcar varios tomos de teoras,anlisis cuantitativos y reflexiones, una reflexin sobre el papel de la rehabilitacincognitiva clsica en la rehabilitacin de los trastornos conductuales en DCA es msque necesaria.

Los problemas conductuales en el DCA, as como su rehabilitacin estn estrechamenteligados a factores cognitivos. Por una parte la presencia de alteraciones cognitivas deltipo que fuera (alteraciones perceptivas, dficit atencionales) pueden provocar undesajuste emocional que desencadene la aparicin de conductas desadaptativas. Lasdificultades ejecutivas pueden provocar que estas conductas desadaptativas se manifiestenen una intensidad extrema y totalmente inadecuada, apareciendo las alteracionesconductuales y finalmente, las dificultades de aprendizaje interfieren de manera activaen la capacidad de la persona para aprender conductas ms adaptativas del entornoy generalizarlas a su mbito cotidiano. Es por ello, que la intervencin en las alteracionesconductuales no debera recaer nicamente en las tcnicas de modificacin de conducta,sino que debe ser complementada con una intervencin directa sobre las funcionesintelectuales (Koetzer, 2007; Ylvisaker,2003; Ylvisaker, 2002).

Diversos estudios han puesto de manifiesto la eficacia de los programas holsticosde rehabilitacin neuropsicolgica (centrada en la rehabilitacin de funciones cognitivasdiscretas dentro de un contexto significativo y apoyada intervencin psicoteraputicapara pacientes y familiares) no slo en la capacidad funcional de la persona, sinotambin en la reduccin de las alteraciones conductuales (revisado en Rattock, y Ben-Yshay 1992).

Estudios como el de Serino, Ciaranelli, Santantonio y Ladavas (2006) o Levine,Robertson y Clare (2000) han puesto de manifiesto que el entrenamiento cognitivopara reducir los dficit ejecutivos tales como la memoria de trabajo, la impulsividad,las dificultades de abstraccin, supervisin o planificacin, obtienen resultadossignificativos, no slo en la reduccin del dficit puramente cognitivo, sino como esde esperar, tambin en la reduccin de alteraciones conductuales. Ownsworth yFlemming, (2005) tambin obtuvieron resultados positivos en la reduccin de dificultadesde adaptacin y estado de nimo depresivo, incidiendo en la rehabilitacin de lasfunciones ejecutivas.

45


Otros autores han indicado que la rehabilitacin de la anosognosia puede reducirsignificativamente la aparicin de alteraciones conductuales, entre ellas la agresividady el estado de nimo depresivo (revisado en Krpan, Levine, Stuss y Dawson 2007)

4.2. INTERVENCIN PSICOTERAPUTICA

El ajuste psicosocial de la persona, previa y posteriormente a la lesin, es un factorestrechamente ligado a los trastornos de personalidad, dificultades emocionales yproblemas comportamentales, que con tanta prevalencia aparecen en las personasque han sufrido una lesin cerebral (Delmonico, Hanley-Peterson, Englander, 1998).

Si bien durante varios aos, la psicoterapia ha sido descartada en la rehabilitacinde las personas con dao cerebral, su aplicacin es considerada como indispensabledentro del modelo de rehabilitacin holstico. Ms an diversos estudios indican, quela inclusin de una actividad de psicoterapia (grupal o individual) dentro de un programade rehabilitacin es determinante para una mayor eficacia en el tratamiento, provocandoa su vez una mayor independencia funcional y una reduccin en el desajuste psicosocialy la incidencia de conductas desadaptativas (revisado en Ben-Yshay y Diller, 1993;Cicerone, 2000 y Cicerone 2005).

El momento ms adecuado para comenzar el abordaje psicoteraputico es la iniciacinde un tratamiento ambulatorio, ya que en esta fase sub-aguda de la rehabilitacin, lapersona comienza a tener una mayor conciencia de s mismo y de su entorno y seenfrenta a la difcil tarea de asumir los cambios ocurridos en sus capacidades fsicasy cognitivas, en su rol dentro de la sociedad y dentro de su propia dinmica familiar.Este es un momento de transicin de una alta dificultad para muchas personas, en laque se suele observar un alto grado de sufrimiento a travs de un desajuste emocionaly/o un incremento en la incidencia de alteraciones emocionales (Demonico et al.,1998).

A pesar de los buenos resultados obtenidos por estos programas, es importantesealar que la psicoterapia no debe de ser un tratamiento estndar, y que no todaslas personas que han sufrido una lesin cerebral se van a beneficiar de l. De hecho,son frecuentes los casos en los que la persona ni siquiera puede participar en unproceso psicoteraputico, debido al profundo deterioro cognitivo que padece (Prigatano,1999). La psicoterapia clsica o formal, puede estar especialmente indicada para laspersonas con DCA que manifiestan ansiedad o estado de nimo deprimido directamenterelacionado a dificultades de aceptacin y adaptacin a su discapacidad, personas quepresentan dificultades de agresividad o apata, as como para cualquier persona con

46


DCA que habiendo terminado un proceso de rehabilitacin muestra insatisfaccin odescontento con su vida. Un apoyo psicoteraputico no ortodoxo, sin embargo, puedeser de utilidad en una amplia mayora de personas que participan en un programa derehabilitacin para facilitar el ajuste de sus expectativas y favorecer su implicacin entodo el proceso.

4.2.1. Psicoterapia individual

Las corrientes psicoteraputicas ms adecuadas para la intervencin con personascon dao cerebral, pueden englobarse dentro de las terapias de corte humanista(terapia centrada en el cliente, terapia gestalt) caracterizadas por el papel activo delcliente y la atencin que prestan al desarrollo pleno de la persona (Bracy, 1994). Adiferencia de las terapias de corte dinmico, estas terapias no son tan prolongadasni requieren de una alta capacidad de introspeccin y abstraccin, y sus principiosbsicos y tcnicas de aplicacin pueden adaptarse y resultar efectivas en el procesode rehabilitacin de la persona con dao cerebral, encajando perfectamente dentrodel modelo holstico de rehabilitacin, tambin caracterizado por el nfasis de laparticipacin activa de la persona y la adaptacin de la persona a su situacin vital(Wilson, 2002). La intervencin psicoteraputica dentro del marco humanista se apoyade tres habilidades bsicas (descritas por Rogers,1959) que todo psicoterapeuta debetener: (1) escucha activa, (2) empata y (3) aceptacin incondicional. Estas habilidadesson, segn Rogers, condiciones necesarias para la creacin de un vnculo teraputicoy favorecer que se desarrolle la tendencia innata en toda persona (que motiva eldesarrollo pleno de la persona en todas las facetas de su vida) y que Rogers denominatendencia actualizante (Rogers, 1951).

Indudablemente, en las personas con dao cerebral la tendencia actualizante puedeverse obstaculizada por las dificultades cognitivas y emocionales, y es labor del terapeutaapoyarle en las facetas en las que presente dificultades para facilitar la aparicin deesta tendencia. Aspectos como la fatiga, las dificultades de concentracin, o losproblemas de memoria inherentes a las personas con DCA, pueden interferirgravemente en el proceso teraputico. Por ello, en la intervencin psicoterapeticacon pacientes con dao cerebral, es conveniente revisar el modelo habitual seguidopor las distintas escuelas de psicoterapia, e incluir modificaciones a la hora de establecerel contrato teraputico. Dentro de las ms comunes y prcticas podemos encontrarreducir las sesiones, aumentar la frecuencia de las sesiones o elaborar conjuntamenteun resumen de la sesin de terapia (Revisado en Brady, 1994).

La aplicabilidad terica del modelo genrico de psicoterapia (que recoge las caractersticascomunes a diferentes modelos de intervencin psicoteraputica) establecido porOrlinsky y Howard (1996 y 1985), en el campo del dao cerebral ha sido revisadapor Coetzer (2007).

Las 6 caractersticas nucleares de este modelo son:

Establecimiento de un contrato teraputico: en el que queden reflejadoslos roles de cliente y terapeuta, as como los aspectos pragmticos de la intervencin(duracin de la sesin, honorarios y modelo de trabajo del terapeuta).Operaciones teraputicas, consideradas como el proceso en el que el clienteexpone al terapeuta la informacin que desea que el terapeuta conozca paradeterminar los modelos y tcnicas ms adecuadas de intervencin.Vnculo terapetico como base para la intervencin. En el caso del dao cerebralpuede ofrecer oportunidades para explorar respuestas agresivas, de indefensinAutoconciencia, considerada como el proceso interpersonal en el que la personaadquiere conciencia acerca de cmo responde ante las interacciones con otros.Impacto durante la sesin: tambin conocido como clarividencia o focusing,hace referencia a las experiencias inmediatas de toma conciencia emocional oconceptual que tienen lugar durante la sesin teraputica.Eventos secuenciales, que se desarrollan a travs de diferentes sesiones y quefavorecen el transcurrir de la persona por las distintas fases del proceso teraputico,de la toma de conciencia a la aceptacin y de la aceptacin a la significacin personal,sentimiento de plenitud o autorrealizacin.

Aunque la efectividad de un tipo u otro de intervencin psicoteraputica no ha sidocontrastada, las evidencias s apoyan que la intervencin psicoteraputica facilita elproceso de toma de conciencia, aceptacin de la discapacidad, a la vez que favorecenuna mejor adaptacin y desarrollo de la persona en su nueva situacin (Koetzer 2006;Wilson 2002; Prigatano, 1997; Cicerone, 1989).

4.2.2. Psicoterapia de grupo

La psicoterapia grupal ofrece una interesante opcin para trabajar las repercusionesemocionales y conductuales que frecuentemente aparecen en el dao cerebral, ya quepermite maximizar los recursos, que habitualmente son tan escasos en los equiposde rehabilitacin. As mismo, la psicoterapia grupal ofrece un contexto idneo paratrabajar la conciencia de las dificultades (Ownsworth, 2000) problemas de adaptacin(Coetzer, 2006) agresividad e irritabilidad (Demonico et al., 1998) y apata, ya que el

47


1 .

2 .

3 .

4 .

5 .

6.

48


trabajo en grupo permite el apoyo entre los miembros, el aprendizaje a travs de lasexperiencias de las y los compaeros, as como un contraste de las percepcionespropias con un grupo de iguales, lo que frecuentemente es mejor aceptado y favorecela toma de conciencia en mayor medida, que las confrontaciones y evaluaciones deprofesionales y familiares.

Dentro de los grupos de psicoterapia que ms utilidad pueden tener en el contextode un centro de rehabilitacin encontramos:

Grupo de apoyo: que tiene como objeto la aceptacin de las limitaciones.Grupo de conciencia del dficit: que tiene como objetivo que la persona seaconsciente de sus dficit, sus limitaciones funcionales y sus posibilidades derecuperacin.Grupo de implicacin: que tiene como objetivo una ptima implicacin y motivacinen diferentes aspectos del proceso de recuperacin, as como que la persona sefije y persiga objetivos semanales significativos para su rehabilitacin.Grupo de manejo emocional o de control de la agresividad: que tiene como objetoque la persona sea capaz de manejar de una manera adaptativa sus frustraciones.Grupo de motivacin o de apata: que tiene como objetivo la toma de concienciade su dficit, as como motivar la implicacin en actividades en el hogar y en elcentro de rehabilitacin.

--

-

-

-

4.3. TCNICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTA

El dao cerebral provoca en la persona que lo padece problemas de comportamiento,que muchas veces resultan inadecuados o difciles de manejar para el entorno y quepueden ser perjudiciales para s mismo/a y para los dems. Estas conductas no dependende la voluntad de la persona afectada, e incluso a ella le resultan difciles de evitar,por lo que se hacen necesarios cambios que nos ayuden a controlarlas. Generalmente,para modificar una conducta debemos realizar varios pasos y utilizar una combinacinde estrategias.

Un reciente meta-anlisis (Ylvisaker, 2007) realizado con 65 estudios publicadossobre la efectividad de las tcnicas de modificacin de conducta, pone de relevanciala efectividad de estas tcnicas en la reduccin de alteraciones conductuales enpersonas jvenes y adultas con DCA. De acuerdo con este meta-anlisis, las tcnicasde modificacin de conducta en general, constituyen una gua de buena prctica enla rehabilitacin de personas con problemas conductuales y DCA, al verse demostradasu efectividad en 64 de los 65 estudios. Dentro de las distintas tcnicas de modificacinde conducta aplicadas, las que han demostrado una mayor eficacia hasta la fecha, son

los programas que utilizan el Manejo de Contingencias as como los programas basadosen el modelo de Apoyo Conductual Positivo.

4.3.1. Tcnicas basadas en la toma de conciencia de la conducta

Un primer paso para poder ayudar a la persona afectada de dao cerebral a controlar ymodificar la conducta es saber identificarlas y tomar conciencia de las mismas. Para ello,estas conductas han de poder definirse en trminos de conducta que se puedan registrary medir. Esto se puede realizar a travs de distintas tcnicas e instrumentos comopueden ser:

Registro conductual

Consiste en apuntar en una hoja de registro, cada uno de los componentes de unaconducta que queremos modificar y su nivel de ejecucin en cada uno de esos componentes.El registro puede realizarlo la misma persona afectada, explicndole previamente la finalidaddel registro y su funcionamiento, o el o la profesional que va a ayudar a la persona afectadaa modificar su conducta y mostrndole posteriormente los resultados del registro. Siendoms consciente de las partes de su conducta y de los aspectos que puede mejorar, es msprobable que pueda llegar a controlarla y adecuarla a los parmetros normales.

Ejemplo de registro conductual realizado por la persona afectada sera:

Pablo asiste a un centro de da de 9 a 5 de la tarde. Los profesionales que trabajan con l hanobservado que durante las actividades va continuamente al bao, probablemente por escaquearsede la actividad y/o por desinters. En reunin con la familia de Pablo, sta manifiesta que en casano va tantas veces al bao. El equipo de profesionales le hace notar este tipo de conducta peroPablo la niega, por lo que se le pide que registre en una hoja cada vez que va al bao. Cada vezque vaya al bao tendr que poner una cruz en la hora y el da que corresponda. El objetivo esque Pablo tome conciencia de este hecho y se puede analizar el por qu de su conducta parapoder motivarlo, si es necesario, o cambiarlo de tipo de actividad.

49


Figura 4.1. Hoja de registro para una persona que acude al servicio durante las terapias

La hoja de registro sera as:NombreHORA LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES09-10h10-11h11-12h12-13h13-14h14-15h15-16h16-17hConducta: veces que va al bao en horario de talleres. Indicar con una X.

50


Ejemplo de registro conductual realizado por el o la profesional sera:

Mara asiste de lunes a viernes a un centro de da donde realiza talleres ocupacionales. Esuna persona impulsiva y pierde el control con mucha facilidad. Mara insulta y grita a losprofesionales siempre que stos le plantean actividades que no quiere realizar o que suponenun sobreesfuerzo para ella. El equipo de profesionales decide hacer un registro de estaconducta para posteriormente tener una reunin con ella y mostrarle los datos recogidos.

Nombre

Da Hora Lugar Actividad Describir situacin Personas presentes

y reacciones.

LUNES

MARTES

MIRCOLES

JUEVES

VIERNES

Marcar con una X cada vez que insulte o grite a un profesional del centro.

Figura 4.2. Ejemplo de hoja de registro para un problema de irritabilidad

Indicacin verbal o gestual

Otra de las tcnicas que podemos utilizar para que la persona afectada tome concienciade la ejecucin de una conducta desadaptativa es hacerle una indicacin verbal o gestual.

Un ejemplo de indicacin verbal podra ser nombrar a la persona cuando est hablandoy con ello, est molestando una actividad que se est realizando en grupo. La personaafectada entiende que se le est llamando la atencin, ya que su conducta es inapropiada.

Un ejemplo de indicacin gestual, esta vez, sera hacer un gesto con las manosindicando la accin de despacio o para, cuando la persona afectada muestre conductasde impulsividad o impaciencia.

Antes de realizar las indicaciones verbales o gestuales habremos hablado con lapersona afectada sobre su conducta desadaptativa y le habremos informado sobre loscdigos que vamos a utilizar con ella cuando queramos realizarle un tipo de indicacin.

Las indicaciones verbales o gestuales requieren de una sistematizacin y generalizacina todos los miembros del equipo, para que ante una conducta indeseada, se produzcauna respuesta desaprobatoria por parte de todos.

La hoja de registro sera as:

La aplicacin espontnea de esta tcnica corre el riesgo de dar pie a una discusin,dilogo o chantaje con la consiguiente dilucin del efecto desaprobatorio y su posibletransformacin en un refuerzo.

4.3.2. Tcnicas basadas en el manejo de refuerzos

En muchas ocasiones es necesario reducir determinadas conductas que alteran, dificultano impiden el desarrollo de conductas adaptativas. En otras ocasiones queremos favorecerla aparicin de nuevas conductas que son positivas en la rehabilitacin de la persona oen su adaptacin y participacin a su vida. Las tcnicas basadas en el manejo de refuerzos,utilizan el control de motivadores externos o internos para reducir la frecuencia deaparicin de conductas no deseadas o para motivar la aparicin de conductas deseables.Recurriremos a estas tcnicas, cuando queramos mantener una conducta a nivelesmoderados o para conseguir que realice otras conductas diferentes o incompatibles conla que se desea eliminar.

Eleccin de refuerzos

Reforzar significa recompensar, por ello, recompensamos cuando damos a unapersona algo valioso para esa persona asociado o relacionado a una conducta. Lasrecompensas podrn ser de todo tipo(un premio material, una sonrisa, nuestra atencino reconocimiento, etc.) Sin embargo, y a pesar de que haya muchos tipos de refuerzo,conviene asociar refuerzos y conductas de la manera ms natural posible (refuerzossociales ante conductas sociales, refuerzos materiales ante conductas que indiquenesfuerzo prolongado, refuerzo con actitud de atencin ante una conducta de trabajo,etc.). As mismo, la intensidad del refuerzo debera acompaar al avance conseguidoo esfuerzo manifestado, de tal manera que la persona comprenda que las contingenciastienen un gradiente de intensidad, al igual que ocurre en el entorno natural.

As mismo, aunque los reforzadores pueden ser cualquier actividad o

10_alteraciones_conductuales

Documents