URTICARIA 1. Definiţii - urticaria = afecţiune plurifactorială cu localizare dermică sau hipodermică, caracterizată

printr-o erupţie diseminată sau generalizată alcătuită din papule, plăci sau placarde eritemato-edematoase, fugace (evoluţie < 24 ore) şi pruriginoase

- angioedem (sinonime: edem angioneurotic, edem Quinke) - reacţia anafilactică = o reacţie alergică acută produsă prin mecanism de HSB de tip I,

manifestat prin eritem / urticarie / angioedem, hipotensiune şi aritmii cardiace - reacţia anafilactoidă = mecanism ne-alergic, similară clinic reacţiei anafilactice 2. Epidemiologie =15 – 20% din populaţia generală. 3. Clasificare evolutivă a. urticaria acută: afecţiune cu evoluţie < 6 săptămâni b. urticaria cronică: afecţiune cu evoluţie > 6 săptămâni 4. Patogenie - creşterea permeabilităţii capilare şi venulare cutanate prin acţiunea mediatorilor (HIS) - urticaria alergică este prototipul reacţiei de hipersensibilitate de tip I

5. Forme clinice 5.1 URTICARIA COMUNĂ 5.1.1 URTICARIA ACUTĂ 5.1.1.1 urticaria acută alergică - degranularea mastocitară determinată de complexele alergen-IgE - cauze declanşatoare: înţepături de insecte, nuci, alune, medicamente, crustacee … - frecvenţă ridicată la atopici. 5.1.1.2 urticaria acută ne-alergică - degranularea mastocitară ne-alergică (reacţii de intoleranţă, anafilactoide) - cauze declanşatoare: medicamente, alimente conţinând amine vasoactive … 5.1.2. URTICARIA CRONICĂ - + 70% sunt considerate idiopatice (UCI) - cauze declanşatoare: medicamente, coloranţi, colagenoze, afecţiuni tiroidiene… 5.1.2.1 urticaria cronică idiopatică - autoanticorpi circulanţi eliberatori de histamină 5.2. URTICARIA CU COMPLEXE IMUNE 5.2.1 BOALA SERULUI - mecanism de hipersensibilitate de tip III - cauze declanşatoare: seruri terapeutice, medicamente, alimente - leziunile cutanate sunt mai persistente, asociază afectare sistemică (febră, artralgii…) 5.2.2 URTICARIA VASCULITICĂ - leziunile individuale persistă peste 24 ore (reacţie inflamatorie perivenulară) - mecanism de hipersensibilitate de tip III - cauze: LES, virus hepatitic B, virus hepatitic C, sindrom Schnitzler

- investigaţii de laborator: VSH ↑, C3 ↓, complexe imune prezente, IFD pozitivă 5.3 URTICARII FIZICE ŞI COLINERGICE

5.3.1 DERMOGRAFISMUL - implică tripul răspuns: eritem local, edem local şi eritem zonal - este o reacţie normală - semnul Darier este caracteristic mastocitozelor. 5.3.2 URTICARIA LA PRESIUNE - trunchi şi membre - hainele strâmte, plantar - după mers 5.3.3 URTICARIA PRODUSĂ DE VIBRAŢII 5.3.4 URTICARIA LA CĂLDURĂ - este frecvent asociată cu transpiraţia (urticaire colinergică) are papule urticariene mici 5.3.5 URTICARIA LA FRIG - este secundară crioproteinelor, asociază manifestări de tip fenomen Raynaud… 5.3.6 URTICARIA SOLARĂ - este o formă rară de urticarie 5.3.7 URTICARIA ACUAGENICĂ - este declanşată de contactul cu apa (indiferent de temperatura acesteia) 5.4 URTICARIA DE CONTACT - localizată de obicei la nivelul mâinilor sau peri-bucal

- cauze: produse animale, alimente, plante (urzici, cactuşi) 5.5 ANGIOEDEMUL - se poate asocia sau nu cu erupţie urticariană. - frecvent la nivel facial (buze, pleoape) dar apare deseori şi genital sau laringian - poate periclita prognosticul vital al pacientului. - angioedem ereditar (transmis AD şi determinat de deficitul de Inh C1 esterază) 6. Tratament 6.1. Urticaria acută - îndepărtarea agentului etiologic - antihistaminicele anti H1 nesedative - epinefrină subcutanat (0,2 - 0,4 mL adrenalină 1‰ iar pentru copii 0,01 mg/kg) - corticoterapie 6.2. Urticaria cronică - anamneza amănunţită conferă cheia succesului - antihistaminicele anti H1 ne-sedative (AERIUS) - corticoterapia, colchicina, plasmafereza, dapsona, ciclosporina, androgeni sintetici, UV 7. Tratamentul antihistaminic anti H1 - Antihistaminicele anti H1 generaţia I (clasice): clorfeniramin, ciproheptadin, hidroxizin

¤ străbat bariera hemato-encefalică - Antihistaminicele anti H1 generaţia II (moderne) loratadina, desloratadina, fexofenadina

¤ alungirea intervalului electrocardiografic Q-T ¤ AERIUS potenţa cea mai mare, fără reacţii adverse (nu alungeşte QT)

ECZEME / DERMATITE

1. Definiţie ¤ eritem, papulo-vezicule aglomerate, descuamare, cruste şi prurit

¤ eczemă = dermatită

2. Aspecte evolutive - eczema acută

¤ vezicule, bule - suprafaţă zemuindă; HP = spongioză, puţuri Devergie ¤ tratament cu dermatocorticoizi sub formă de loţiune sau cremă

- eczema subacută ¤ dispar leziunile intens zemuinde, scuame şi cruste; HP = acantoză, parakeratoză

¤ tratament cu dermatocorticoizi sub formă de cremă - eczema cronică

¤ clinic a) eczema uscată b) eczema lichenificată

¤ HP = hiperkeratoză, vase dilatate ¤ tratament cu dermatocorticoizi sub formă de unguent 3. Forme clinice 3.1 DERMATITA DE CONTACT IRITATIVĂ (ORTOERGICĂ) - prin acţiunea directă a unei substanţe (iritante) - dermatita ortoergică se manifestă ¤ de la primul contact cu iritantul ¤ la nivelul zonelor de contact cu iritantul ¤ la scurt timp de la contact (4 - 10 ore) ¤ cu intensitate direct proporţională cu concentraţia şi timpul de expunere la iritant 3.2 DERMATITA DE CONTACT ALERGICĂ - apare la anumite persoane sensibilizate în prealabil la un alergen - mecanism de HSB mediată celular (tip IV) - dermatita alergică se manifestă ¤ de la al doilea contact cu alergenul şi după perioada de inducţie ¤ la nivelul zonelor de contact cu alergenul dar şi la distanţă de contact ¤ cu intensitate maximă indiferent de concentraţia şi timpul de expunere la alergen 3.3 DERMATITA ATOPICĂ (ECZEMA ATOPICĂ) - papule pruriginoase cu evoluţie spre escoriaţii şi lichenificare - manifestări de atopie (predispoziţie genetică de a dezvolta afecţiuni alergice) - criterii de diagnostic:

a) Hanifin şi Rajka – greoaie, dificil de apreciat b) Grupul britanic de studiu al dermatitei atopice (1M + 3m)

A. Major = Afecţiune cutanată pruriginoasă B. Minore

1. Debut sub vârsta de 2 ani 2.Istoric de leziuni flexurale (inclusiv obrajii la copii <10 ani) 3. Istoric de xeroză cutanată generalizată 4. Antecedente personale / familiale ce cuprind alte boli atopice 5. Dermatită flexurală manifestă (sau a obrajilor/frunţii la copii < 4 ani)

- Etiologie: factori ereditari, anomalii imunologice (IgE), factori bacteriologici - Forme clinice

3.3.1 Dermatita atopică infantilă 3.3.2 Dermatita atopică a copilăriei (zone flexurale) 3.3.3 Dermatita atopică a adultului (predomină lichenificarea)

- Maladii asociate dermatitei atopice - Complicaţii ale dermatitei atopice - Evoluţie şi prognostic

3.4 ECZEMA SEBOREICĂ (DERMATITA SEBOREICĂ) - mătreaţa este un semn de debut al dermatitei seboreice - etiologie posibil micotică prin Malassezia ovale

3.4.1 eczema seboreică la nou-născut 3.4.2 eczema seboreică la adult

- posibilă asociere cu atopia sau psoriazisul (sebopsoriazis)

3.5 ECZEMA MICROBIANĂ - este eczema produsă de microorganisme sau produşi ai acestora - trebuie făcută distincţia dintre acest tip de eczemă şi eczema suprainfectată. - determinarea proteinei C reactive plasmatice (concentraţii mici indică suprainfecţie)

3.6 ECZEMA DISHIDROZICĂ (POMPHOLYX) - formă de eczemă care afectează palmele şi plantele - vezicule şi bule cu conţinut clar, localizate pe feţele laterale ale degetelor - diagnostic diferenţial: tinea manum, dermatita de contact, psoriazisul pustulos

3.7 Eczema asteatotică (ECZEMA FISURARĂ, ECZEMA CRAQUELE) - eczemă asociată cu scăderea lipidelor tegumentare de suprafaţă. - leziunile apar mai ales pe picioare, braţe şi mâini - tegumentul asteatotic este uscat, eritematos şi acoperit de scuame mari, ihtioziforme

3.8 Eczema numulară - caracterizată prin prezenţa de plăci rotund-ovalare bine delimitate - diagnostic diferenţial: tinea corporis, psoriazis, impetigo, eczemă alergică de contact

3.9 DISEMINAREA SECUNDARĂ A UNEI ECZEME - o eczemă limitată la debut se extinde din aproape în aproape sau la distanţă - mecanisme: autosensibilizare sau hiperiritabilitate tegumentară 4. Tratament - măsuri generale - tratament de fond

¤ dermatocorticoizi (forme acute şi subacute: cremă; forme cronice: unguent) # tratament de atac (7 zile) - clasa III* (exemplu Elocom)

# tratament de întreţinere - clasa I, III* (exemplu Elocom), emoliente ¤ antihistaminice anti-H1 (exemplu AERIUS)

- tratamente adaptate formei clinice FORME CRONICE FORME SUPRAINFECTATE FORME RECALCITRANTE

• keratolitice • antimicrobiene • corticoterapie sistemică

• reductoare • fototerapie (UVA, PUVA)

• dermatocorticoizi aplicaţi ocluziv 5. Tratamente cu dermatocorticoizi - Eczemele beneficiază de tratament cortizonic indiferent de forma etiologică sau clinică. - Dermatocorticoizii reprezintă prima opţiune terapeutică - Clasificarea europeană a dermatocorticoizilor este acceptată şi folosită şi în România. Clasa I Dermatocorticoizi cu potenţă scăzută

hidrocortizon acetat Clasa II Dermatocorticoizi cu potenţă medie fluocortolon caproat (Ultralan) triamcinolon acetonid Clasa III Dermatocorticoizi potenţi hidrocortizon butirat (Locoid) metilprednisolon aceponat (Advantan) fluocinolon acetonid fluticazon propionat (Cutivate) mometazona furoat (Elocom) betametazon dipropionat Clasa IV Dermatocorticoizi superpotenţi clobetazol propionat (Dermovate) - reacţii adverse ¤ severe cu creşterea potenţei (excepţie dermatocorticoizii de nouă generaţie)

¤ severe pentru cei cu moleculă fluorurată ¤ manifestate prin: atrofie tegumentară, telangiectazii, efect comedogenic

- Identificarea dermatocorticoizilor de nouă generaţie a permis simplificarea tratamentului într-o singură etapă, noii glucocorticoizi fiind suficienţi de potenţi pentru a induce

remisiunea şi destul de siguri pentru un tratament de întreţinere fără inducerea de reacţii adverse.

- Dermatita atopică datorită caracteristicilor de boală: debut la sugari, copii mici şi dezvoltarea pe zone tegumentare sensibile (faţă apoi pliuri), necesită o atentă selectare a topicului, atât în ceea ce priveşte principiul activ cât şi în ceea ce priveşte alegerea vehiculului. Se preferă dermatocorticoizi cu profil de siguranţă ridicat şi cu vehicul de bună calitate, cu proprietăţi emoliente (Elocom). Colonizarea cu stafilococ auriu a tegumentelor atopice este diminuată de tratamentul cu un corticosteroid cu potenţă mare

- Elocom: dermatocorticoid vedetă, potenţă mare şi reacţii adverse similare HA

Fenomenul de rezervor cutanat permite aplicaţii o dată pe zi.