2013.1 carenet continuing medical education 意外と知らな …鼻閉最重症最重症...

Copyright © 2013CareNet,Inc. All rights reserved.

Copyright © 2013 CareNet,Inc. All rights reserved.

CareNet Continuing Medical Education 2013.1

2

花粉症診療の基本

意外と知らない

!? 監修

日本医科大学大学院医学研究科頭頸部感覚器学分野教授大久保公裕先生

目次

1

1.花粉症と診断するには 2.薬剤を使い分けていますか？ 3.期待される舌下免疫療法 4.患者さんにはこうアドバイス！


※本コンテンツは、花粉症における非専門の先生方を対象に編集しております。


花粉症治療症状を抑えるために中心となるのは薬物治療

2

対症療法薬物療法手術療法

根治療法花粉の除去・回避免疫療法


治療薬の分類

3

➊ケミカルメディエーター遊離抑制薬（肥満細胞安定薬）インタール®、リザベン®、ソルファ®、アレギサール®、ペミラストン®

➋ケミカルメディエーター受容体拮抗薬 a. ヒスタミンH1受容体拮抗薬（抗ヒスタミン薬）第1世代ポララミン®、タベジール® など第2世代ザジテン®、アゼプチン®、セルテクト®、ゼスラン®、ニポラジン®、

ダレン®、レミカット®、アレジオン®、エバステル®、ジルテック®、リボスチン®、タリオン®、アレグラ®、アレロック®、クラリチン®、ザイザル®

b. ロイコトリエン受容体拮抗薬（抗ロイコトリエン薬）オノン®、シングレア®、キプレス®

c. プロスタグランジンD2・トロンボキサンA2受容体拮抗薬（抗プロスタグランジンD2・トロンボキサンA2薬）バイナス®

➌Th2サイトカイン阻害薬アイピーディ® ➍ステロイド薬

a. 鼻噴霧用アルデシン®AQネーザル、リノコート®、フルナーゼ®、ナゾネックス®、アラミスト®、エリザス®

b. 経口用セレスタミン® ➎その他非特異的変調療法薬、生物製剤、漢方薬

（2012年12月現在）

鼻アレルギー診療ガイドライン作成委員会. 鼻アレルギー診療ガイドライン－通年性鼻炎と花粉症－2013年版（改訂第7版）.ライフ・サイエンス；2013.より一部改変


＜参考＞主な治療薬の投与経路

4

分類商品名経口点鼻点眼インタール ● ● ●リザベン ● ●ソルファ ● ●アレギサール/ペミラストン ● ●ポララミン ●タベジール ●ザジテン ● ● ●アゼプチン ●セルテクト ●ゼスラン/ニポラジン ●ダレン/レミカット ●アレジオン ●エバステル ●ジルテック ●タリオン ●アレグラ ●アレロック ●クラリチン ●ザイザル ●リボスチン ● ●パタノール ●

第1世代抗ヒスタミン薬


ケミカルメディエーター遊離抑制薬

分類商品名経口点鼻点眼オノン ●シングレア/キプレス ●

抗PGD2・TXA2薬バイナス ●Th2サイトカイン

阻害薬アイピーディ ●

セレスタミン ●アルデシンAQネーザル/リノコート

●

フルナーゼ ●ナゾネックス ●アラミスト ●エリザス ●

抗ロイコトリエン薬

ステロイド薬


これらの薬剤の中から個々の患者さんに的確な薬剤を選択するためには？

5


まず、3大症状の強さから病型を診断

くしゃみ・鼻漏型鼻閉型充全型

くしゃみ

鼻閉

鼻汁

くしゃみ

鼻汁

鼻閉

くしゃみ

鼻汁

鼻閉

6


それぞれの病型に有効性の高い薬剤

7

第2世代抗ヒスタミン薬ケミカルメディエーター遊離抑制薬

抗ロイコトリエン薬鼻噴霧用ステロイド薬 ※重症の場合点鼻用血管収縮薬経口ステロイド薬

くしゃみ・鼻漏型

鼻閉型


さらに、各症状の程度から重症度を診断＜鼻アレルギー診療ガイドライン＞

8

程度および重症度くしゃみ発作または鼻漏*

＋－

鼻閉

最重症最重症最重症最重症最重症

最重症重症重症重症重症

最重症重症中等症中等症中等症

＋最重症重症中等症軽症軽症

－最重症重症中等症軽症無症状

*くしゃみか鼻漏の強い方をとる従来の分類では、重症、中等度、軽症である。スギ花粉飛散の多いときは重症で律しきれない症状も起こるので、最重症を入れてある。

くしゃみ・鼻漏型鼻閉型充全型

鼻アレルギー診療ガイドライン作成委員会. 鼻アレルギー診療ガイドライン－通年性鼻炎と花粉症－2013年版（改訂第7版）.ライフ・サイエンス；2013.


※各症状の程度の基準

9

*日常生活の支障度：仕事、勉学、家事、睡眠、外出などへの支障

＋－

くしゃみ発作（1日の平均発作回数） 21回以上 20～11回 10～6回 5～1回＋未満

鼻汁（1日の平均擤鼻回数） 21回以上 20～11回 10～6回 5～1回＋未満

鼻閉 1日中完全につまっている

鼻閉が非常に強く、口呼吸が1日のうちかなりの時間あり

鼻閉が強く、口呼吸が1日のうち、ときどきあり

口呼吸は全くないが鼻閉あり

＋未満

日常生活の支障度* 全くできない手につかないほど苦しい ( )と(＋)の中間

あまり差し支えない＋未満

程度種類



病型と重症度に応じて治療法を選択軽症～中等症＜鼻アレルギー診療ガイドライン＞

10

重症度軽症中等症

病型くしゃみ・鼻漏型鼻閉型または鼻閉を主とする充全型

治療

①第2世代抗ヒスタミン薬 ②鼻噴霧用ステロイド薬 ①と点眼薬で治療を開始し、必要に応じて②を追加。

第2世代抗ヒスタミン薬＋

鼻噴霧用ステロイド薬

抗LTs薬または抗PGD2・TXA2薬

＋鼻噴霧用ステロイド薬

＋第2世代抗ヒスタミン薬

点眼用抗ヒスタミン薬または遊離抑制薬アレルゲン免疫療法抗原除去・回避

遊離抑制薬：ケミカルメディエーター遊離抑制薬抗LTs薬：抗ロイコトリエン薬抗PGD2・TXA2薬：抗プロスタグランジンD2・トロンボキサンA2薬



重症・最重症＜鼻アレルギー診療ガイドライン＞

11

重症度重症・最重症病型くしゃみ・鼻漏型鼻閉型または鼻閉を主とする充全型

治療

鼻噴霧用ステロイド薬＋


鼻噴霧用ステロイド薬＋

抗LTs薬または抗PGD2・TXA2薬＋

第2世代抗ヒスタミン薬必要に応じて点鼻用血管収縮薬を治療開始時の1～2週間に限って用いる。鼻閉が特に強い症例では経口ステロイド薬を4～7日間処方で治療開始することもある。

点眼用抗ヒスタミン薬、遊離抑制薬またはステロイド薬鼻閉型で鼻腔形態異常を伴う症例では手術

アレルゲン免疫療法抗原除去・回避

遊離抑制薬：ケミカルメディエーター遊離抑制薬抗LTs薬：抗ロイコトリエン薬抗PGD2・TXA2薬：抗プロスタグランジンD2・トロンボキサンA2薬



ガイドラインの正しい読み方上の薬剤が優位、下にある薬剤はそれに併用

12

重症度中等症

病型鼻閉型または鼻閉を主とする充全型

治療

抗LTs薬または抗PGD2・TXA2薬

＋鼻噴霧用ステロイド薬

＋第2世代抗ヒスタミン薬

例）左記では・・・抗ロイコトリエン薬、または抗プロスタグランジンD2・トロンボキサンA2薬が優位であり、最初はそれに鼻噴霧用ステロイド薬を加えて治療する。それでも、くしゃみ・鼻汁が残る場合に、第2世代抗ヒスタミン薬を併用する。


眼の症状と点眼薬花粉症では目のかゆみが特異的

13

点眼用ケミカルメディエーター遊離抑制薬インタール® 、エリックス® 、アレギサール®

/ペミラストン® 、リザベン® 、トラメラス®、アイビナール® 、ケタス® 、ゼペリン® など

点眼用第2世代抗ヒスタミン薬ザジテン®、リボスチン® 、パタノール®

※重症の場合点眼用ステロイド薬緑内障・角膜潰瘍・感染に注意眼科による定期健診が必要

症状目のかゆみ、流涙、充血、眼脂など

治療（点眼薬）


薬物療法に関する注意

14 Copyright © 2013 CareNet,Inc. All rights reserved.

Copyright © 2013 CareNet,Inc. All rights reserved. 15

①ステロイド薬の使用ステロイドは鼻噴霧用が第一選択 ●鼻噴霧用ステロイド薬ステロイドが微量で、吸収されにくく、1年以上の連用でも全身的副作用は少ない

●経口ステロイド薬鼻噴霧用で制御できない症例に期間を限定して投与（1週間程度）

※セレスタミン®の処方例・1日2～3錠なら3～5日・1日1錠なら2週間以内


②鼻噴霧用ステロイド以外の点鼻薬（血管収縮薬）頻回使用はしないように指導

血管収縮薬の入った点鼻薬（市販の点鼻薬を含む）は、頻回に使用するとリバウンド現象により鼻閉が悪化する。

重症例に対して、治療初期の1～2週間に限って用いる。


③妊娠中の治療局所用剤を中心とする

時期治療

妊娠初期（妊娠4～7週）

局所温熱療法器を使用原則として薬剤を投与しない

妊娠前期（妊娠3～4ヵ月）

局所温熱療法器を使用鼻噴霧薬（ケミカルメディエーター遊離抑制薬、抗ヒスタミン薬、ステロイド薬）、点眼薬を使用

妊娠中期以後（妊娠5ヵ月～）

局所温熱療法器を使用鼻噴霧薬（ケミカルメディエーター遊離抑制薬、抗ヒスタミン薬、ステロイド薬）、点眼薬を使用経口抗アレルギー薬の短期投与

授乳中同上


毎年強い花粉症症状を示す患者さんには「初期療法」を推奨



初期療法とは？花粉飛散前から薬物療法を開始し飛散終了まで継続

症状初

期療法開始

花粉飛散開始

発症

発症

発症時期の差

症状の差

日数

発症後治療

初期療法（症状発現前から薬物療法開始）

発症時期を遅らせ、症状を軽減することが可能

（イメージ）

19


初期療法の効果花粉飛散数にかかわらず発症後治療群より症状が軽減

20 藤枝重治ほか. 日鼻誌. 2007; 46: 18-28.

Wilcoxon Test ***p<0.001, **:p<0.01, *:p<0.05

●初期治療群：花粉飛散開始日の7日後までに治療開始、治療開始時が軽症以下の患者 ●発症後治療群：飛散開始日以降に治療開始、治療開始時が中等症以上の患者＜投与薬剤＞第2世代抗ヒスタミン薬（オロパタジン）

2,000個/cm2以下［少量～中等度飛散］

2,001～5,000個/cm2

［大量飛散］ 5,001個/cm2以上

［超大量飛散］

6

*** ***

*** ***

*** ** * *

5

4

3

2

1

0

経過（週） -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8

6

***

***

*** **

*

5

4

3

2

1

0

経過（週） -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8

***

6

*** ***

**

5

4

3

2

1

0

経過（週） -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8

***

初期治療群（n=579）

初期治療群（n=310) 初期治療群

(n=211)

発症後治療群（n=238）

発症後治療群（n=154）

発症後治療群 (n=119)

ＴＳＳ

TSS：鼻の3症状のスコアの合計


初期療法における治療法の選択＜鼻アレルギー診療ガイドライン＞

21

初期療法

治療

①第2世代抗ヒスタミン薬 ②遊離抑制薬 ③抗LTs薬 ④抗PGD2・TXA2薬 ⑤Th2サイトカイン阻害薬くしゃみ・鼻漏型には①、②、鼻閉型または鼻閉を主とする充全型には③、④、⑤のいずれか1つ。

アレルゲン免疫療法抗原除去・回避

初期療法は本格的花粉飛散期の導入のためなので、よほど花粉飛散の少ない年以外は重症度に応じて季節中の治療に早めに切り替える。遊離抑制薬：ケミカルメディエーター遊離抑制薬抗LTs薬：抗ロイコトリエン薬抗PGD2・TXA2薬：抗プロスタグランジンD2・トロンボキサンA2薬



初期療法における薬剤選択例年、最も症状が強い時期における病型をもとに選択

22

第2世代抗ヒスタミン薬ケミカルメディエーター遊離抑制薬 Th2サイトカイン阻害薬

抗ロイコトリエン薬抗PGD2・TXA2薬


鼻閉型


初期療法の開始時期

23




鼻閉型

花粉飛散予測日または症状が少しでも現れた時点

花粉飛散予測日の 1～2週間前


花粉飛散増加により症状増悪が認められれば早めに鼻噴霧用ステロイドを追加

24




鼻閉型


＋


薬物治療の最初に患者さんに説明するポイント

25

初期療法で処方された薬剤をシーズンが終わるまで、きちんと服用する

症状が出ない、症状が出たといって服用をやめると、かえって強い症状が出る

眠気に注意。眠気やだるさなどがあれば医師に相談

薬剤を服用していても、飛散が多いときは症状が出ることもある

薬剤を継続しても効果が薄れることはない

効果には個人差がある


＜参考＞

各薬剤の特徴



第2世代抗ヒスタミン薬（第1世代と比較して）


① 中枢抑制、抗コリン作用などの副作用が少ない

② 全般改善度はよい ③ 鼻閉に対する効果がややよい ④ 効果の発現が遅いが*、持続が長い

⑤ 連用により改善率が上昇する *比較的即効性はあるものの、通年性アレルギー性鼻炎での臨床試験で、十分な効果を得るのに2週間程度を要する。亢進した過敏性を単独治療で抑制するのに必要な期間と考えられる。鼻アレルギー診療ガイドライン作成委員会. 鼻アレルギー診療ガイドライン

－通年性鼻炎と花粉症－2013年版（改訂第7版）.ライフ・サイエンス；2013.


経口ケミカルメディエーター遊離抑制薬


① 連用により改善率が上昇する ② 効果はマイルドなため臨床効果発現が遅い

③ 鼻閉にもやや効果がある ④ 副作用が比較的少ない ⑤ 眠気がない



抗ロイコトリエン薬


① 鼻粘膜の容積血管拡張や血管透過性を抑制し、鼻閉を改善する

② 鼻閉に対する効果は、第2世代抗ヒスタミン薬よりも優れる

③ 好酸球浸潤や鼻汁分泌を抑制する ④ くしゃみ、鼻汁にも有効である ⑤ 効果発現は内服開始後1週で認められ、連用で改善率が上昇する



プロスタグランジンD2・トロンボキサンA2受容体拮抗薬


① 鼻粘膜血管拡張と血管透過性を抑制し、鼻閉を改善する

② 鼻閉に対する効果は、第2世代抗ヒスタミン薬よりも優れる

③ 好酸球浸潤や鼻過敏症を抑制する ④ くしゃみ、鼻汁にも有効である ⑤ 効果発現は1週間で認められ、長期連用で改善率が上昇する





① 効果は強い ② 効果発現は約1～2日 ③ 副作用は少ない ④ 鼻アレルギーの3症状に等しく効果がある

⑤ 投与部位のみ効果が発現する



次回は「期待される

舌下免疫療法」


2013.1 carenet continuing medical education 意外と知らな …鼻閉 最重症 最重症...

Documents

2013.1 carenet continuing medical education 意外と知らな …鼻閉最重症最重症...