หลกเกณฑและเงอนไขการประกนสงคมเปนเรองสำาคญทรฐบาลของประเทศตาง ๆ ในโลกสวนใหญนำาระบบประกนสงคมไปใชในการใหหลกประกนชวตแกประชาชนของตน  ตงแตเกดจนตายหลกประกนสงคมมคณลกษณะดงน

1. เปนระบบการของการเฉลยทกข-เฉลยสขซงกนและกนระหวางมวลสมาชก  ซงโดยทวไปรฐบาลของประเทศจะใหความสำาคญแกบคคลททำางาน  มรายไดและอยในระบบแรงงานกอน  และจะขยายความคมครองไปสผทำางานทมรายไดนอกระบบ  การจางงานปกต  ซงจดอยในกลมทเรยกวาแรงงานนอกระบบ

2. เงนสมทบทเกบไปนนจะสะสมเปนกองทน  ซงจะใหสทธประโยชนเฉพาะกบบคคลทสงเงนสมทบ  ซงประเทศไทย เรยกวา  "ผประกนตน" เทานน

3. การเกบเงนสมทบ  ซงถอวาเปนภาษพเศษจะเกบจากบคคลทกฎหมายกำาหนดเทานน           ทงความสำาเรจประการหนงของการประกนสงคม  กคอ  เปาหมายหลกทจะทำาใหการประกนสงคมสามารถครอบคลมทกตวบคคลของประชาชนในชาต  (Universal  Coverage)  ในอนาคต                   เมอจายเงนสมทบครบ 3 เดอนภายในระยะเวลา 15 เดอนกอนเดอนรบบรการทางการแพทยและเลอกโรงพยาบาลแลว  ผประกนตนจะไดรบ "บตรรบรองสทธการรกษาพยาบาล"  ซงบตรจะมชอของผประกนตน  และชอสถานพยาบาลทเลอกไวแตไมมภาพถายตด  จงตองใชควบคกบบตรประจำาตวประชาชนการเขารบการรกษาไมวาจะเปน "ผปวยนอก"  คอ ผปวยไปพบแพทยฯ  ตรวจรกษาจดยาใหแลวกลบบานหรอนอนรกษาเปน "ผปวยใน"  คารกษาทเกดขนทงหมดในโรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธการรกษาพยาบาล  ผประกนตนไมตองจาย  ยกเวน ขออยหองพเศษหรอขอแพทยพเศษเอง  สถานพยาบาลทผประกนตนเลอกถอเปนสถานพยาบาลหลก (MAIN CONTRACTOR)  ซงสถานพยาบาลหลกนน  อาจมสถานพยาบาลเครอขาย (SUB CONTRACTOR) เชน โรงพยาบาลเลกๆ หรอคลนก  เพออำานวยความสะดวกใหแกผประกนตน  โดยผประกนตนสามารถเขาไปรกษาพยาบาลไดโดยไมเสยคาใชจาย  ในขณะเดยวกนถาโรคบางโรค  โรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธการรกษาพยาบาลรกษาไมได  เชน การผาตดหวใจ  ผาตดสมอง  ผาตดเปดกระโหลกศรษะ  โรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธการรกษาพยาบาล  กจะสงตว

ไปรกษากบโรงพยาบาลระดบสง (SUPRA CONTRACTOR)  (โรงพยาบาลทมศกยภาพในการใหบรการทางการแพทยแกผประกนตน  ทเกนขดความสามารถของสถานพยาบาลตามบตรรบรองสทธการรกษาพยาบาล  จะใหบรการแกผประกนตนได)  ทสถานพยาบาลตามบตรรบรองสทธการรกษาพยาบาลนน  ทำาขอตกลงไว  โดยคารกษาพยาบาลทเกดขน  จะอยในความรบผดชอบของโรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธการรกษาพยาบาล

           ผประกนตนจะไดรบบตรรบรองสทธการรกษาพยาบาล  เมอสงเงนสมทบครบ 3 เดอนภายในระยะเวลา 15 เดอนกอนเดอนรบบรการทางการแพทย  โรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธการรกษาพยาบาล คอ โรงพยาบาลทผประกนตนเลอกเอง  สามารถเปลยนแปลงไดปละ  1  ครง  ชวงเดอนมกราคม - มนาคมของทกป

สทธทผประกนตนจะไดรบ           บรการทางการแพทย รวมถงคาอวยวะเทยมและอปกรณในการบำาบดการรกษาโรคตามประกาศสำานกงานประกนสงคม  เรองหลกเกณฑและอตราสำาหรบประโยชนทดแทนในกรณประสบอนตรายหรอเจบปวยอนมใชเนองจากการทำางาน แบงเปน  10  กรณ

1. เจบปวยปกต 2. เจบปวยฉกเฉนหรออบตเหต 3. คาบรการทางการแพทย กรณทนตกรรม (ถอนฟน อดฟนและขดหนปน) 4. กรณบำาบดทดแทนไต ไดแก การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม  การลางชองทองดวย

นำายาแบบถาวร  การผาตดปลกถายไต  การผาตดเปลยนไตและการใหยาอธโธรปวอตน (Erythropoietin)

5. กรณปลกถายไขกระดก (วงเงน 750,000 บาท) 6. กรณเปลยนอวยวะกระจกตา (วงเงน 25,000 บาท) 7. คาอวยวะเทยมและอปกรณในการบำาบดรกษาโรค (เชน เทาเทยม แขนเทยม ไมคำายน

เปนตน  เบกไดตามรายการประกาศทสำานกสงคมกำาหนด) 8. กรณโรคเอดส  (ผประกนตนสามารถรบยาตานไวรสเอดสทงพนฐาน  สตรทางเลอก

และสตรดอยา  รวมทงการตรวจทางหองปฏบตการอนๆ  ทโรงพยาบาลตามบตร

รบรองสทธการรกษาพยาบาล  โดยไมเสยคาใชจาย) 9. กรณทมสทธแตยงไมมบตรรบรองสทธการรกษาพยาบาล (เบกไดเชนเดยวกนกบกรณ

ประสบอนตรายหรอเจบปวยฉกเฉน  หากจำาเปนตองนอนรกษาตวในโรงพยาบาลเกน 72 ชวโมง  ใหรบแจงสำานกงานประกนสงคมเขตพนท/จงหวด/สาขา  เพอสามารถเบกคารกษาไดถงวนทออกจากโรงพยาบาล)

10. กรณไมมสทธไดรบบรการทางการแพทย (14 โรคยกเวน)บรการทางการแพทย

 

การเขา ร.พ.ตามบตรรบรองสทธแลวมคาใชจายมาเบกคน1. โรงพยาบาลไมปฏบตตามสญญา --------------------------------> ตองคนเงนใหแกผ

ประกนตน 2. ผประกนตนไมปฏบตตามเงอนไข / ขอสละสทธ ----------------> รบผดชอบเอง  

  กรณประสบอนตรายหรอเจบปวย อนมใชเนองจากการทำางานหลกเกณฑทจะทำาใหทานมสทธ คอ

1. ตองอยในสถานประกอบการทไมไดรบการลดสวนเงนสมทบในกรณเจบปวยหรอประสบอนตราย

2. จายเงนสมทบในสวนของกรณเจบปวยหรอประสบอนตรายมาแลวไมนอยกวา 3 เดอน ภายในระยะเวลา 15 เดอน กอนวนรบบรการทางการแพทย

หมายเหต   สำาหรบผประกนตนทลาออกจากงานหรอความเปนผประกนตนสนสดลงและยายกลบภมลำาเนาสามารถเปลยนโรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธฯ ได เรยกวา เปลยนบตรรบรองสทธฯ  มาตรา 38 ซงสทธจะคมครอง 6 เดอน โดยไมเสยคาใชจาย สทธการคมครองม 4 กรณ คอ กรณเจบปวย  กรณคลอดบตร   กรณทพพลภาพ  กรณเสยชวต

 

กรณเจบปวยทวไป

ผประกนตนเจบปวยหรอประสบอนตราย          ตามประกาศของคณะกรรมการการแพทยตาม พ.ร.บ. ประกนสงคม พ.ศ. 2533 เรอง หลกเกณฑ และอตราสำาหรบประโยชนทดทนในกรณประสบอนตรายหรอเจบปวยอนมใชเนองจากการทำางาน (โรคจต) ประกาศ ณ วนท 28 ธนวาคม 2553 โดยประกาศฉบบนใหใชบงคบตงแตวนท 1 มกราคม 2554 เปนตนไปกรณทผประกนตนเขาใชสทธการรกษาตามบตรรบรองสทธการรกษาพยาบาลโรคจตสามารถเขาทำาการรกษาไดทโรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธการรกษาพยาบาลทเลอกไว  โดยไมเสยคารกษาพยาบาล          

         ผประกนตนมสทธไดรบการรกษาพยาบาลในโรงพยาบาลททานเลอกตามบตรรบรองสทธหรอสถานพยาบาลเครอขายโดยไมเสยคาใชจายใดๆ และไดรบเงนทดแทนการขาดรายไดระหวางทหยดพกรกษาตวตามคำาสงแพทย  ในจำานวนครงหนงของคาจางตามจำานวนวนทหยดจรง ไมเกนครงละ 90 วน และไมเกน 180 วนในหนงป หากเจบปวยเรอรงจะไดรบเงนทดแทนการขาดรายไดไมเกน 365 วน  

กรณผประกนตนประสงคจะทำาหมน

          ผประกนตนสามารถเขาทำาหมนได โดยเขาโรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธการรกษาพยาบาลทผประกนตนเลอกไวในสถานพยาบาลนนๆ

โรงพยาบาลบตรรบรองสทธการรกษาพยาบาลตงเบกกบทางสำานกงานประกนสงคมตามกฎหมาย

ผประกนตนชาย               จายจรงไมเกน      500.-     บาท/ราย

ผประกนตนหญง               จายจรงไมเกน   1,000.-    บาท/ราย

กรณผประกนตนประสบอนตรายหรอเจบปวย

          เจบปวยตองเขารบการรกษากบสถานพยาบาลตามบตรรบรองสทธการรกษาพยาบาล  โดยไมตองเสยคาใชจาย  เวนแต  14 โรคยกเวนตามประกาศของสำานกงานประกนสงคมเทานน  ซงสวนใหญแลวโรคท ยกเวนการใหสทธในการรกษาจะไมใชความจำาเปนพนฐานของชวต  เชน  การเสรมสวย  การรกษาการมบตรยาก  ผสมเทยม  แวนตา  การใชสารเสพตด  การเปลยนเพศ เปนตน  รวมถงการจงใจทำารายตนเองหรอยนยอมใหผอนทำาราย  เชน การฆาตวตาย  จะไมสามารถใชสทธกรณเจบปวย กรณทพพลภาพและกรณตาย (คาทำาศพ) ของกองทนประกนสงคมได

บญชรายการโรคเรอรงตามประกาศคณะกรรมการการแพทย มดงน

1.  โรคเบาหวาน

2.  โรคความดนโลหตสง

3.  ตบอกเสบเรอรงหรอตบแขง

4.  หวใจลมเหลว

5.  โรค  CVA

6.  โรคมะเรง

7.  โรคภมคมกนบกพรอง

8.  โรคถงลมโปงพอง

โดยหลกฐานทตองใชแสดงเพอขอรบบรการทางการแพทยจากโรงพยาบาล ไดแก

1. บตรรบรองสทธการรกษาพยาบาล 2. บตรประจำาตวประชาชนหรอบตรอนททางราชการออกให

หมายเหต  กรณขอรบคาอวยวะเทยม/อปกรณ ฯ  ใหแพทยระบความจำาเปนตองใชอวยวะเทยม/อปกรณฯ  และประเภทอวยวะเทยม/อปกรณฯ ทใชดวย

เอกสารประกอบการยนคำาขอ1. แบบคำาขอรบประโยชนทดแทน (สปส.2-01 ) 2. ใบรบรองแพทย (ระบขอมลโดยละเอยด) 3. ใบเสรจรบเงน (กรณฉกเฉน ไมเขาโรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธฯ) 4. หนงสอรบรองจากนายจาง (กรณเบกเงนทดแทนการขาดรายได) 5. สำาเนาบตรประชาชน 6. สถตวนลาของผยนคำาขอ 7. หลกฐานอนๆ ททางเจาหนาทขอเพมเตม

8. สำาเนาสมดบญชเงนฝากธนาคารประเภทออมทรพยหนาแรก  ซงมชอและเลขทบญชของผยนคำาขอ(กรณขอรบเงนทางธนาคาร)  9 ธนาคาร  ธนาคาร กรงไทย จำากด (มหาชน)   ธนาคาร กรงศรอยธยา จำากด (มหาชน) ธนาคาร กรงเทพ จำากด (มหาชน) ธนาคาร ไทยพาณชย จำากด (มหาชน)  ธนาคาร กสกรไทย  จำากด

(มหาชน)  ธนาคาร ทหารไทย จำากด (มหาชน) ธนาคาร  ธนชาต จำากด (มหาชน)  ธนาคาร อสลามแหงประเทศไทย   ธนาคาร ซไอเอมบไทย จำากด (มหาชน)

กรณประสบอนตรายหรอบาดเจบฉกเฉน

       ประกาศคณะกรรมการแพทยตามพระบญญตประกนสงคม เรอง หลกเกณฑและจำานวนเงนทดแทนคาบรการทางการแพทยกรณประสบอนตรายหรอเจบปวยฉกเฉน (ฉบบท ๒)  พ.ศ. ๒๕๕๔ (ประกาศกรณฉกเฉน)หลกเกณฑและเงอนไข                    ผประกนตนสามารถเขารบการรกษาพยาบาลในโรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธการรกษาพยาบาลได  โดยไมตองเสยคาใชจาย  กรณผประกนตนไมสามารถเขารบการรกษา  ในโรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธการรกษาพยาบาล  เนองจากประสบอนตรายหรอเจบปวยฉกเฉน  ใหเขารบการรกษาในโรงพยาบาลทใกลทสดและแจงโรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธการรกษาพยาบาลโดยเรว  โดยสำานกงานประกนสงคมจะจายคาบรการทางการแพทยเฉพาะคาใชจายทเกดขน  ตามความจำาเปนไมเกน 72 ชวโมง  นบตงแตเวลาทผประกนตนเขารบบรการทางการแพทยโดยไมรวมระยะเวลาในวนหยดราชการ  และโรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธการรกษาพยาบาล  จะตองรบผดชอบการใหบรการทางการแพทยตอจากโรงพยาบาลทผประกนตนเขารบการรกษาพยาบาลนบตงแตเวลาทไดรบแจง  สำาหรบคารกษาพยาบาลทเกดขนกอนการแจง  ซงผประกนตนสำารองจาย  สำานกงานประกนสงคมจะจายคารกษาพยาบาลกรณฉกเฉนหรอประสบอนตรายไดดงน  

1.  ถาเปนโรงพยาบาลรฐบาลจายใหตามจรงตามความจำาเปนพรอมคาหอง คาอาหาร   เทาทจายจรงแตไมเกนวนละ 700 บาท

2.  ถาเปนโรงพยาบาลเอกชน จายใหดงน  

กรณผปวยนอก (กรณทไมเขาโรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธฯ)1. สามารถเบกคาบรการทางการแพทย  เทาทจายจรงไมเกน 1,000 บาท 2. สามารถเบกคาบรการทางการแพทย  เทาทจายจรงเกน 1,000 บาทได  หากมการ

ตรวจรกษาเพมเตมตามรายการในประกาศคณะกรรมการการแพทย ดงน การไดรบเลอดหรอสวนประกอบของเลอด  เทาทจายจรงไมเกน 500 บาทตอยนต สารตอดานพษจากเชอบาดทะยกชนดทำาจากมนษย เทาทจายจรง 400 บาทตอราย คาฉดวคซน/เซรมปองกนโรคพษสนขบา               -  Rabies Vaccine เฉพาะเขมแรก  เทาทจายจรงไมเกน 200

              -  Rabies antiserum-ERIG เฉพาะเขมแรก  เทาทจายจรงไมเกน 1,000 บาท

              -  Rabies antiserum-HRIG เฉพาะเขมแรก  เทาทจายจรงไมเกน 8,000 บาท ทงน ตามหลกเกณฑกำาหนด

อลตราซาวด  เฉพาะกรณภาวะฉกเฉนเฉยบพลนในชองทอง เทาทจายจรงไมเกน 1,000 บาทตอราย CT-SCAN  เทาทจายจรงไมเกน 4,000 บาท  หรอ MRI เทาทจายจรงไมเกน บาทตอราย ทงน ตามหลกเกณฑกำาหนด การขดมดลก  เทาทจายจรงไมเกน 2,500 บาทตอราย  เฉพาะกรณทมภาวะตกเลอดหลงการคลอดหรอภาวะตกเลอดจากการแทงบตร คาฟ นคนชพรวมคายาและอปกรณ  เทาทจายจรงไมเกน 4,000 บาทตอราย กรณทมการสงเกตอาการในหองสงเกตอาการตงแต 3 ชวโมงขนไป  เทาทจายจรงไมเกน 200 บาทตอราย ผปวยใน (กรณทไมเขาตามโรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธฯ)คารกษาพยาบาล กรณทไมไดรกษาในหอง ICU เทาทจายจรงไมเกนวนละ 2,000 คาหองและคาอาหาร   เทาทจายจรงไมเกนวนละ 700 บาท คาหอง คาอาหาร คารกษาพยาบาล กรณทรกษาอยในหอง ICU  เทาทจายจรงแตไมเกนวนละ 4,500 บาท กรณทมความจำาเปนตองผาตดใหญ                          -  คาผาตดไมเกน  1  ชวโมง  เทาทจายจรงไมเกนครงละ  8,000

             -  คาผาตดเกน  1  ชวโมง  แตไมเกน 2 ชวโมง  เทาทจายจรงไมเกนครง

ละ 12,000  บาท

             -  คาผาตดเกน  2  ชวโมงขนไป  เทาทจายจรงไมเกนครงละ 16,000บาท

คาฟ นคนชพรวมคายาและอปกรณ  เทาทจายจรงไมเกนครงละ 4,000  บาทตอราย คาตรวจทางหองปฏบตการและ / หรอ เอกซเรย  เทาทจายจรงไมเกนรายละบาทตอราย คาตรวจวนจฉยพเศษ  มดงน              -  ตรวจคลนไฟฟาหวใจ (EKG, ECG)  เทาทจายจรงไมเกน 300ตอราย

             -  ตรวจหวใจดวยคลนเสยงสะทอน  ความถสง  เทาทจายจรงไมเกน 1,500  บาทตอราย

             -  ตรวจคลนสมอง (EEG)  เทาทจายจรงไมเกน  350 บาทตอราย

             -  ตรวจ Ultrasound  เทาทจายจรงไมเกน  1,000  บาทตอราย

             -  คาสวนเสนเลอดหวใจและเอกซเรย  เทาทจายจรงไมเกน 15,000 ตอราย

             -  คาสองกลอง  ยกเวน  Proctoscopy  เทาทจายจรงไมเกน บาทตอราย

             -  คาตรวจ  Intravenous Pyelography, IVP  เทาทจายจรงไมเกน 1,500  บาทตอราย

             -  CT-SCAN  เทาทจายจรง  แตไมเกน 4,000 บาท หรอ MRIจายจรงแตไมเกน 8,000 บาทตอราย  ทงนตามหลกเกณฑกำาหนด

 ***กรณเจบปวยหรอประสบอนตรายฉกเฉนผประกนตนสามารถขอรบคาบรการทางการแพทยไดโดยไมจำากดจำานวนครง

วธการเบกสทธประโยชนทดรองจายคารกษาพยาบาลไปกอน ขอใบรบรองแพทย  ระบเหตผลของการฉกเฉนหรอมการเจบปวยฉกเฉน/อบตเหต ถงอาการทเกดขนวามอยางไรบาง ขอใบเสรจรบเงนแสดงคาใชจาย  โดยละเอยดเบกคนไดกบสำานกงานประกนกรงเทพมหานครพนท/จงหวด/สาขา  ตามอตราทประกาศไดทกแหงทวประเทศหลกเกณฑอาการฉกเฉนวดจากดอาการปวย สถานท เวลา สาเหต โดยหลกฐานทตองใชแสดงเพอขอรบบรการทางการแพทยจากโรงพยาบาล ไดแกบตรรบรองสทธการรกษาพยาบาล บตรประจำาตวประชาชนหรอบตรอนททางราชการออกให  เอกสารประกอบการยนคำาขอ

1. แบบคำาขอรบประโยชนทดแทน (สปส.2-01 ) 2. ใบรบรองแพทย (ระบอาการทเกดขนโดยละเอยด) 3. ใบเสรจรบเงน  (กรณฉกเฉนไมเขาโรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธฯ) 4. หนงสอรบรองจากนายจาง  (กรณเบกเงนทดแทนการขาดรายได) 5. สถตวนลาของผยนคำาขอ 6. เอกสารหลกฐานอนหาเจาหนาทขอเพมเตม  เพอประกอบการพจารณา 7. สำาเนาสมดบญชเงนฝากออมทรพยธนาคารหนาแรกทมชอ เลขทบญช – (กรณขอรบ

เงนทางธนาคาร) ม 9 ธนาคาร  ธนาคารกรงไทย จำากด (มหาชน)  ธนาคารกรงศรอยธยา จำากด (มหาชน) ธนาคารกรงเทพ จำากด (มหาชน) ธนาคารไทยพาณชย จำากด(มหาชน) ธนาคารกสกรไทย จำากด (มหาชน) ธนาคารทหารไทย จำากด ธนาคารธนชาต จำากด (มหาชน)  ธนาคารอสลามแหงประเทศไทย   ธนาคารซไอเอมบไทย จำากด (มหาชน)

8. หากผขอรบประโยชนทดแทนไมพอใจคำาสงจายประโยชนทดแทน สามารถยนอทธรณได

ภายใน 30 วน นบแตวนทไดรบแจงคำาสง  

กรณเจบปวยฉกเฉน

          ประกาศคณะกรรมการแพทยตามพระบญญตประกนสงคม เรอง หลกเกณฑและจำานวนเงนทดแทนคาบรการทางการแพทยกรณประสบอนตรายหรอเจบปวยฉกเฉน (ฉบบท ๒)  พ.ศ. ๒๕๕๔ (ประกาศกรณฉกเฉน)

                 เนองจากมความจำาเปนจะตองไดรบการรกษาพยาบาลโดยเรงดวน มฉะนนอาจจะเปนอนตรายถงแกชวตได ผประกนตนสามารถเขารบการรกษา ในโรงพยาบาลทอยใกลทเกดเหตทสด โดยผประกนตนหรอญาตหรอผเกยวของจะตองรบแจงใหโรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธฯ ทราบโดยดวน เพอจะไดรบผดชอบคาใชจายในการรกษาพยาบาลตอไป สำาหรบคารกษาพยาบาล ทเกดขนกอนการแจงใหโรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธฯ ทราบสำานกงานประกนสงคมจะรบผดชอบคาใชจายภายใน 3 วน (72 ชวโมง) ตามประเภทและอตราทประกาศกำาหนด

                สวนคาใชจาย ทเกดเนองจากมความจำาเปนจะตองไดรบการรกษาพยาบาลโดยเรงดวน มฉะนนอาจจะเปนอนตรายถงแกชวตได ผประกนตนสามารถ เขารบการรกษาในโรงพยาบาลทอยใกลทเกดเหตทสด โดยผประกนตนหรอญาตหรอผเกยวของ จะตองรบแจงใหโรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธฯ ทราบโดยดวน เพอจะไดรบผดชอบคาใชจายในการรกษาพยาบาลตอไป สำาหรบคารกษาพยาบาล ทเกดขนกอนการแจงใหโรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธฯ ทราบสำานกงานประกนสงคมจะรบผดชอบคาใชจายภายใน 3 วน (72 ชวโมง) ตามประเภทและอตราทประกาศกำาหนด สวนคาใชจาย ทเกนอยในความรบผดชอบของสถานพยาบาลตามบตรรบรองสทธฯ นบตงแตเวลาทสถานพยาบาลตามบตรฯ ไดรบแจง 

เขารบการรกษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรฐ ไมวากรณประสบอนตรายหรอ

เจบปวยฉกเฉน สามารถเบกได ดงน1. ผปวยนอก สามารถเบกคารกษาพยาบาลไดเทาทจายจรงตามความจำาเปน 2. ผปวยใน สามารถเบกคารกษาพยาบาลไดเทาทจายจรงตามความจำาเปนภายในระยะเวลา

ไมเกน 72 ชวโมง ยกเวน คาหองและอาหารเบกไดไมเกนวนละ 700 บาท

*** กรณประสบอนตรายหรอเจบปวยฉกเฉนผประกนตนสามารถขอรบคาบรการทางการแพทยไดโดยไมจำากดจำานวนครง      

เขารบการรกษาพยาบาลในสถานพยาบาลของเอกชน 1.กรณผปวยนอก 1. สามารถเบกคาบรการทางการแพทยเทาทจายจรงไมเกนครงละ 1,000 บาท 2. สามารถเบกคาบรการทางการแพทยเทาทจายจรงเกนครงละ 1,000 บาท ไดหากมการ

ตรวจรกษาตามรายการในประกาศ ดงน 1. การใหเลอดหรอสวนประกอบของเลอด การฉดสารตอตานพษจากเชอบาดทะยก 2. การฉดวคซนหรอเซรมปองกนโรคพษสนขบาเฉพาะเขมแรก การตรวจอลตราซาวด 3. กรณทมภาวะฉกเฉนเฉยบพลนในชองทอง การตรวจดวย CT - SCAN หรอ MRI

จายตามเงอนไขทกำาหนด การขดมดลก 4. กรณตกเลอดหลงคลอดหรอตกเลอดจากการแทงบตร คาฟ นคนชพ 5. และกรณทมการสงเกตอาการในหองสงเกตอาการตงแต 3 ชวโมงขนไป 2.กรณผปวยใน1. คารกษาพยาบาล กรณทไมไดรกษาในหอง ICU เบกไดไมเกนวนละ 2,000 บาท 2. คาหองและคาอาหารไมเกนวนละ 700 บาท 3. คาหอง คาอาหาร คารกษาพยาบาลกรณทรกษาในหอง ICU เบกไดไมเกนวนละ 4,500

บาท 4. กรณทมความจำาเปนตองผาตดใหญ เบกไดไมเกนครงละ 8,000 - 16,000 บาท ตาม

ระยะเวลาการผาตด 1. การฟ นคนชพรวมคายาและอปกรณไมเกน 4,000 บาท 2. คาตรวจทางหองปฏบตการ และหรอเอกซเรย เบกไดในวงเงนไมเกนรายละ 1,000

บาท 3. กรณมความจำาเปนตองตรวจวนจฉยพเศษ ไดแก การตรวจคลนไฟฟาหวใจ การตรวจ

หวใจดวยคลนเสยงสะทอนความถสง การตรวจคลนสมอง การตรวจอลตราซาวด การสวนเสนเลอดหวใจและเอกซเรย การสองกลอง การตรวจดวยการฉดส การตรวจดวย CT - SCAN หรอ MRI จายตามเงอนไขทกำาหนด คาพาหนะกรณยายสถานพยาบาล

 

           การเบกคารกษาพยาบาล กรณฉกเฉนหรอประสบอนตรายโรงพยาบาลทรกษาโรงพยาบาลแรกสงไปรกษาโรงพยาบาลทสอง  ซงไมใชโรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธการรกษาพยาบาลภายในเขตจงหวด

-  คารกษาพยาบาลหรอเรอพยาบาล  เบกคนไดเทาทจายจรง  แตไมเกน  500 บาท

-  คารกษาพยาบาลหรอรถสวนบคคล หรอพาหนะอนๆ  เบกคนเหมาจาย  300  บาท

ขามเขตจงหวด 

เบกเพมไดอกกโลเมตรละ  6  บาท (ตามระยะทางของกรมทางหลวง)

กรณขอรบเงนทดแทนการขาดรายไดหลกเกณฑและเงอนไข    เงนทดแทนการขาดรายไดสำาหรบการหยดงาน  เพอการรกษาพยาบาลตามคำาสงแพทยในรอบปปฏทนถาผประกนตนลาปวย  โดยไดรบคาจางจากนายจางครบ 30 วน  ตามกฎหมายของกรมสวสดการและคมครองแรงงานแลวตองหยดงานตามคำาสงแพทยตอไปอก  สำานกงานประกนสงคมจะจายเงนเรยกวา "เงนทดแทนการขาดรายได"  ซงผประกนตนไดรบเงนทดแทนการขาดรายไดรอยละ 50 ของคาจาง  ครง

ละไมเกน 90 วนในรอบปหนงๆ กจะจายใหปละไมเกน 180 วน  เวนแต  เจบปวยดวยโรคเรอรงไมเกน 365 วน ในกรณทผประกนตนมสทธไดรบคาจางจากนายจางในระหวางหยดงาน  เพอการรกษาพยาบาลตามกฎหมายของกรมสวสดการและคมครองแรงงาน   หรอมสทธตามระเบยบขอบงคบเกยวกบการทำางานสญญาจางแรงงาน   หรอขอตกลงเกยวกบสภาพการจางแลวแต    กรณผประกนตนไมมสทธไดรบเงนทดแทนการขาดรายได  จนกวาสทธทไดรบเงนคาจางนนไดสนสด  จงจะมสทธไดรบเงนทดแทนการขาดรายไดดงกลาว  เทากบระยะเวลาทคงเหลอ

ปจจบนกำาหนดโรคเรอรงไว  6   รายการ คอ1.  โรคมะเรง

2.  โรคไตวายเรอรง

3.  โรคเอดส

4.  โรคหรอการบาดเจบของสมอง  เสนเลอดสมองหรอกระดกสนหลงอนเปนเหตใหเปนอมพาต

5.  ความผดปกตของกระดกหกทมภาวะแทรกซอน

6.  โรคหรอการเจบปวยอน ๆ ทตองรกษาตวนานตดตอกนเกนกวา  180  วน  ระหวางการรกษาทำางานไมไดใหยนเรองขอมตคณะกรรมการการแพทย

เอกสารประกอบการยนคำาขอรบสทธประโยชน คอ1. แบบคำาขอรบประโยชนทดแทน ( สปส .2-01 ) 2. ใบรบรองแพทย 3. หนงสอรบรองจากนายจาง 4. สำาเนาบตรประชาชนหรอบตรอนททางราชการออกให 5. สถตวนลาของผยนคำาขอ 6. หลกฐานอน ๆ ททางเจาหนาทขอเพมเตมเพอประกอบการพจารณา 7. สำาเนาสมดบญชเงนฝากประเภทออมทรพยของธนาคารหนาแรกทมชอ เลขทบญช –

(กรณขอรบเงนทางธนาคาร)ม  9 ธนาคาร    ธนาคารกรงไทย จำากด(มหาชน)

ธนาคารกรงศรอยธยา จำากด (มหาชน) ธนาคารกรงเทพ จำากด (มหาชน)  ธนาคารไทยพาณชย จำากด (มหาชน) ธนาคารกสกรไทย จำากด (มหาชน)  ธนาคารทหารไทย จำากด (มหาชน)  ธนาคารธนชาต จำากด (มหาชน)  ธนาคารอสลามแหงประเทศไทย  ธนาคารซไอเอมบไทย จำากด (มหาชน)

8. หากผขอรบประโยชนทดแทนไมพอใจคำาสงจายประโยชนทดแทน สามารถยนอทธรณไดภายใน 30 วน นบแตวนทไดรบแจงคำาสง

กรณทนตกรรม (ถอนฟน อดฟน ขดหนปน และใสฟนเทยม)          ตามประกาศของคณะกรรมการการแพทยตาม พ.ร.บ. ประกนสงคม พ.ศ. 2533 เรอง หลกเกณฑ และอตราสำาหรบประโยชนทดแทนใน กรณประสบอนตรายหรอเจบปวยอนมใชเนองจากการทำางาน (ทนตกรรม)  ประกาศ ณ วนท 28 ธนวาคม 2553  โดยประกาศฉบบนใหใชบงคบตงแตวนท 1 มกราคม 2554 

          ประกาศคณะกรรมการการพทยตามพระราชบญญตประกนสงคม พ.ศ. 2533  เรอง  หลกเกณฑและอตราสำาหรบประโยชนทดแทนในกรณประสบอนตรายหรอเจบปวยอนมใชเนองจากการทำางาน  โดยทเปนการสมควรแกไขปรบปรงหลกเกณฑและอตราสำาหรบประโยชนทดแทนในกรณทนตกรรม  เพอเพมสทธประโยชนใหแกผประกนตน  ประกาศฉบบนใหใชบงคบตงแตวนประกาศ ณ วนท  31  สงหาคม  พ.ศ. 2554  เปนตนไป (ประกาศกรณทนตกรรม)

หลกเกณฑและเงอนไขการถอนฟน อดฟน ขดหนปน และผาตดฟนคด ใหผประกนตนมสทธไดรบคาบรการทางการแพทยเทาทจายจรง ตามความจำาเปนแตไมเกน 300 บาทตอครง  และไมเกน 600 บาทตอปกรณใสฟนเทยมชนดถอดไดบางสวน ใหผประกนตนมสทธไดรบคาบรการทางการแพทยและคาฟนเทยมเทาทจายจรง ตามความจำาเปนในวงเงนไมเกน 1,500  บาท  ภายในระยะเวลา  5  ปนบแตวนทใสฟนเทยมนน ตามหลกเกณฑดงน             (ก)  1-5 ซ   เทาทจายจรงตามความจำาเปนในวงเงนไมเกน  1,300 บาท

             (ข)  มากกวา 5 ซ   เทาทจายจรงตามความจำาเปนในวงเงนไมเกน 1,500

บาท  

กรณใสฟนเทยมชนดถอดไดทงปาก  ใหผประกนตนมสทธไดรบคาบรการทางการแพทยและคาฟนเทยมเทาทจายจรง ตามความจำาเปนในวงเงนไมเกน 4,400 บาท ภายในระยะเวลา  5  ปนบตงแตวนทใสฟนเทยมนน ตามหลกเกณฑดงน             (ก)  ฟนเทยมชนดถอดไดทงปากบนหรอลาง  เทาทจายจรงตามความจำาเปนในวงเงนไมเกน  2,400  บาท

             (ข)  ฟนเทยมชนดถอดไดทงปากบนและลาง  เทาทจายจรงตามความจำาเปนในวงเงนไมเกน  4,400 บาท     

หลกฐานทตองใชในการยนคำาขอรบประโยชนกรณทนตกรรมแบบคำาขอรบประโยชนทดแทนกรณทนตกรรม ( สปส .2-16) ใบรบรองแพทย ใบเสรจรบเงน สำาเนาบตรประจำาตวประชาชนหรอบตรอนททางราชการออกให เวชระเบยนของแพทยผรกษา(กรณบกฟนปลอมฐานอครลก) กรณขอรบเงนทางธนาคาร ใหแนบสำาเนาสมดบญชเงนฝากประเภทออมทรพยหนาแรก ซงมชอและเลขทบญชดงน ธนาคารกรงไทย จำากด (มหาชน) ธนาคารกรงศรอยธยา จำากด (มหาชน) ธนาคารกรงเทพ จำากด (มหาชน) ธนาคารกสกรไทย จำากด (มหาชน) ธนาคารไทยพาณชย จำากด (มหาชน) ธนาคารทหารไทย จำากด (มหาชน) ธนาคารธนชาต จำากด (มหาชน) ธนาคารอสลามแหงประเทศไทย ธนาคารซไอเอมบไทย จำากด (มหาชน) 

กรณการบำาบดทดแทนไต          ดวยคณะกรรมการการแพทยไดออกประกาศคณะกรรมการการแพทยตามพระราชบญญตประกนสงคม พ.ศ. 2533  เรอง หลกเกณฑและอตราสำาหรบประโยชนทดแทนในกรณประสบอนตรายหรอเจบปวยอนมใชเนองจากการทำางาน  มผลบงคบใชตงแตวนท 9  กนยายน 2554  โดยปรบปรงสทธประโยชนกรณการบำาบดทดแทนไต  สำาหรบผประกนตนทเจบปวยเปนโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย ซงมสาระสำาคญ ดงน

1)  คาฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมในอตราไมเกน 1,500 บาทตอครง และไมเกน 4,500 บาทตอสปดาห  สำาหรบคาบรการทางการแพทยสวนเกนอยในความรบผดชอบของผประกนตน (กรณผประกนตนเปนไตหลงจากการเปนผประกนตน)

2)  คาเตรยมเสนเลอดสำาหรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมพรอมอปกรณไมเกนเดอนละ 20,000 บาทตอรายตอ 2 ป  สำาหรบคาบรการทางการแพทยสวนเกนอยในความรบผดชอบของผประกนตน

3)  คาตรวจรกษาและคานำายาลางชองทองพรอมอปกรณในอตราไมเกนเดอนละ 20,000 บาท  สำาหรบคาบรการทางการแพทยสวนเกนอยในความรบผดชอบของผประกนตน

4)  คาวางทอรบสงนำายาเขาออกชองทองพรอมอปกรณในอตราไมเกน 20,000 บาทตอรายตอ 2 ป  สำาหรบคาบรการทางการแพทยสวนเกนอยในความรบผดชอบของผประกนตน

5)  กรณผประกนตนทเปนโรคไตวายเรอรงระยะสดทายกอนการเปนผประกนตนทยนขอใชสทธใหมสทธดงน

5.1  กรณลางชองทองดวยนำายาอยางถาวร  คาวางทอรบสงนำายาเขาออกชองทองพรอมอปกรณและคายาฉดเพมเมดเลอดแดง

(Erythropoietin)  ตามหลกเกณฑและอตราทสำานกงานประกนสงคมจายอย

5.2  กรณผประกนตนไดรบการลางชองทองดวยนำายาแบบถาวรแลวลมเหลว  ใหมสทธเบกคาฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมได  ตามหลกเกณฑและอตราทสำานกงานประกนสงคมจายอย

5.3  กรณผประกนตนประสงคใชวธฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม  ใหมสทธเบกคาฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมในอตราไมเกน 1,000 บาทตอครงและไมเกน 3,000 บาทตอสปดาห  กรณคาเตรยมเสนเลอดสำาหรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมพรอมอปกรณ   และคายาฉดเพมเมดเลอดแดง (Erythropoietin)  ใหไดรบสทธตามหลกเกณฑและอตราทสำานกงานประกนสงคมจายอย (กรณผประกนตนเปนโรคไตหรอมการปลกถายไตกอนการเปนผประกนตน)

หลกเกณฑ  เงอนไข  และอตราการบรการทางการแพทย โดยการบำาบดทดแทนไต

1. บทนยาม

การบำาบดทดแทนไต  หมายความวา  กรรมวธบำาบดทดแทนการทำางานของไต  เพอใหผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายสามารถดำารงชวตอยในสงคมอยางเกอบปกต

2. หลกเกณฑผมสทธยนขอรบบรการทางการแพทยโดยการบำาบดทดแทนไต

2.1 กรณการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมหรอการลางชองทองดวยนำายาอยางถาวร ตองเปนผประกนตนทเปนโรคไตวายเรอรงระยะสดทายตามหลกวชาการแพทย

2.2 กรณการปลกถายไต ตองเปนผประกนตนทเปนโรคไตวายเรอรงระยะสดทายตามหลกวชาการแพทยและไมเปนโรคดงกลาวมากอนการเปนผประกนตนคราวทยนขอใชสทธการบำาบดทดแทนไต

3. ผประกนตนทเปนโรคไตวายเรอรงระยะสดทายทมสทธรบบรการทางการแพทย 

3.1 Serum BUN มากกวาหรอเทากบ 100 mg% อยตลอดเวลาและ Serum creatinine มากกวาหรอเทากบ 10 mg% อยตลอดเวลาหรอ

3.2 อตราการกรองของเสยของไต (Glomerular filtration rate = GER) หรอ Creatinineclearance เทากบหรอนอยวา 5 ml/min อยตลอดเวลา ทงนกรณตามขอ 3.1 และ 3.2 จะตองมขนาดของไตเลกทง 2 ขาง (Bilateral small contracted kidneys) จากหลกฐานการตรวจทางรงสวทยาอยางใดอยางหนง หรอดวยเทคโนโลยทเหมาะสม ยกเวน โรคทขนาดของไตไมเลก ในกรณมขอบงชอนนอกเหนอจากขอ 3.1 และ 3.2 ใหอยในดลพนจของคณะกรรมการการแพทย โดยอางองเหตผลจากหลกวชาทางการแพทย

4. ผประกนตนทประสงคจะขอรบบรการทาง โดยการบำาบดทดแทนไตจะตองยนคำาขอตอสำานกงานประกนสงคมกรงเทพมหานครพนท/จงหวด/สาขา ทผประกนตนประสงคจะใชสทธและแนบหลกฐานเอกสารประกอบคำาขอ ดงตอไปน

4.1 กรณฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมหรอกรณลางชองทองดวยนำายาอยางถาวร

สำาเนาเวชระเบยนและผลการตรวจพสจน Serum BUN, Serum Creatinine หรออตราการกรองของเสยของไต หรอ Creatinine Clearance และขนาดของไต

หนงสอรบรองการเจบปวยเปนโรคไตวายเรอรงระยะสดทายจากอายรแพทยโรคไตหรออายรแพทยผรกษา 4.2 กรณปลกถายไต

สำาเนาแบบพมพการสมครขอรบการปลกถายไตจากสถานพยาบาลทเขารบการรกษา พรอมกบสำาเนาเวชระเบยนทเกยวของทงหมด

สำาเนาเวชระเบยนทเกยวของทงหมดกรณไดรบการรกษา โดยการผาตดปลกถายไตและอยระหวางไดรบยากดภมตานทาน 5. ใหคณะกรรมการการแพทยหรอผทคณะกรรมการการแพทยมอบหมายเปนผมอำานาจ พจารณาใหความเหนชอบตามขอ 3 และเลขาธการหรอผทเลขาธการมอบหมายเปนผมอำานาจอนมตการไดรบสทธบรการทางการแพทย โดยการบำาบดทดแทนไต

6. ใหผประกนตนมสทธไดรบการบำาบดทดแทนไตเทาทจายจรง หรอเหมาจายแลวแตกรณและเปนไปตามเงอนไขทกำาหนดดงตอไปน

6.1 การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ผประกนตนทไดรบอนมตใหมสทธจะตองฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมในสถานพยาบาลทสำานกงานประกนสงคมกำาหนดไมนอยกวาสปดาหละ 2 ครงๆ ละไมนอยกวา 4 ชวโมง เวนแต การเขารบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมในสปดาหแรก หรอผประกนตนเสยชวต หรอคณะกรรมการการแพทยหรอผทคณะกรรมการการแพทยมอบหมายไดใหความเหนชอบการไมอยภายใตเงอนไขแหงจำานวนครง ระยะเวลา และสถานพยาบาลทสำานกงานประกนสงคมกำาหนดดงกลาว

6.2  การลางชองทองดวยนำายาอยางถาวร

ผประกนตนทไดรบอนมตใหมสทธเขารบการลางชองทองดวยนำายาอยางถาวรจะตองไดรบการตรวจรกษาจากอายรแพทยโรคไต หรออายรแพทยผรกษาในสถานพยาบาลทสำานกงานประกนสงคมกำาหนดไมนอยกวาเดอนละ 1 ครง

การปลกถายไต

ก. ผประกนตนจะตองไดรบอนมตใหมสทธกอนการปลกถายไตและจะตองปลกถายไตสถานพยาบาลททำาขอตกลงกบสำานกงานประกนสงคมและสถานพยาบาลดงกลาว จะดำาเนนการใหบรการทางการแพทยตามขอกำาหนด ดงน

1)  คณสมบตของผรบไต (Recipient)

2)  คณสมบตของผบรจาคไตทมชวต (Living related donor)

3)  คณสมบตของผบรจาคไตทเสยชวต (Cadaveric donor) ใหเปนตามกฎขอบงคบแพทยสภาวาดวยการรกษาจรยธรรมแหงวชาชพเวชกรรม และตามประกาศแพทยสภา เรอง เกณฑการวนจฉยสมองตายและตามหลกเกณฑของศนยรบบรจาคอวยวะสภากาชาดไทย

ข. สถานพยาบาลททำาการปลกถายไตจะตองเปนสถานพยาบาลหลก ในการใหบรการทางการแพทยแกผประกนตนตามระบบเหมาจายเปนเวลาอยางนอย 2 ป นบแตวนททำาการผาตดปลกถายไต และใหผประกนตนมสทธเลอกสถานพยาบาลหลกตามระบบเหมาจาย ในการรกษาพยาบาลตามเงอนไขทสำานกงานประกนสงคมกำาหนด ตงแตปท 3 ภายหลกการผาตดปลกถายไตเปนอยางนอย

ค. ผประกนตนทไดรบอนมตใหมสทธรบประโยชนทดทนตามขอ 6.3 ง.(3) จะตองรบบรการทางการแพทยหลกการปลกถายไต ไดแก การตรวจรกษา ยากดภมคมกน การตรวจทางหองปฏบตการการตรวจปสสาวะ

การตรวจระดบยากดภมคมกนและอน ๆ ตามดลพนจของแพทยกบสถานพยาบาลททำาขอตกลงกรณปลกถายไตกบสำานกงานประกนสงคม 

ง. สำานกงานประกนสงคมจะจายคาบรการทางแพทย ใหแกสถานพยาบาลททำาขอตกลงกบสำานกงานประกนสงคมในการปลกถายไต ดงน

(1) คาใชจายกอนการปลกถายไตมดงน คาเตรยมผบรจาคในอตรา 32,800 - 40,000 บาทตอราย  คาเตรยมผรบบรจาคไมเกนอตรา 40,000 บาทตอราย  คาตรวจเลอดทกๆ  3 เดอน จายในอตราครงละ 1,800 บาทตอราย  สำาหรบคาบรการทางการแพทยสวนเกนอยในความรบผดชอบของผประกนตน ทงน ใหครอบคลมรายการตรวจประเมนของผประกนตนและผบรจาคไต

(2) คาใชจายระหวางการปลกถายไตตามโปรโตคอล (Protocal)  ในภาวะปกตในอตรา 143,000 - 292,000 บาทตอราย และภาวะแทรกซอนในอตรา 23,000 - 493,000 บาทตอราย  โดยครอบคลมผประกนตนและผบรจาคไต เปนเวลา 60 วนนบแตวนททำาการผาตดปลกถายไตรวมทงรกษาภาวะการสลดไตอยางเฉยบพลน (Acute rejection) ของผประกนตนเปนเวลา 2 ปนบแตวนททำาการผาตดปลกถายไต

(3) คาใชจายหลงจากปลกถายไตสำาหรบสถานพยาบาลทปลกถายไตใหแก ผประกนตนทมสทธตามประกาศฉบบน โดยครอบคลมการตรวจรกษา ยากดภมคมกน ตรวจทางหองปฏบตการ ตรวจปสสาวะ ตรวจระดบยากดภมคมกนเหมาจายในอตราดงตอไปน

ปท 1 เดอนท 1-6    เดอนละ                  7-12  ปท 2 เดอนท 1-6    เดอนละปท 3 เปนตนไป      เดอนละ

หมายเหต  กรณผประกนตนทปวยอนเนองจากมภาวะแทรกซอนใหจายตามหลกเกณฑทกำาหนดตงแต  30,000 - 41,260  บาทตอราย 

จ. สทธประโยชนทดแทนสำาหรบคาใชจายหลงการปลกถาย ไตสนสดลงนบตงแตวนท 1 ของเดอนถดไป ในกรณดงตอไปน

กลบเขารบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมหรอการลางชองทองดวยนำายาอยางถาวร

สนสดการไดรบความคมครองการบรการทางการแพทย เสยชวต

ฉ. ผประกนตนทไดรบการอนมตสทธกรณปลกถายไตแตยงไมไดรบการผาตดปลกถายไตยงคงใชสทธประโยชนทดแทนกรณบำาบดทดแทนไต โดยวธการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมหรอการลางชองทองดวยนำายาอยางถาวร จนกวาจะไดรบการผาตดปลกถายไต

7. กรณทผประกนตนทไดรบการผาตดปลกถายไตกอน วนท 5 ธนวาคม 2547 ซงเปนวนทเรมประกาศใหสทธกรณปลกถายไต และอยในระหวางการไดรบยากดภมคมกน ถอเปนผมสทธประโยชนทดแทนกรณหลงปลกถายไตตามขอ 6.3 ง (3) ซงผประกนตนจะตองยนคำาขอตามขอ 2 และขอ 4.2 เพอใหไดรบการพจารณาตามขอ 5

8. กรณการใหยา Erythropoietin

8.1 ผประกนตนทมสทธยนขอรบสทธประโยชนกรณการใหยา Erythropoietin ตองเปน

ผประกนตนทไดรบอนมตจากเลขาธการหรอผทเลขาธการมอบหมายใหไดรบสทธการบำาบดทดแทนไตตามประกาศคณะกรรมการการแพทยตามพระราชบญญตประกนสงคมเรองหลกเกณฑและอตราสำาหรบประโยชนทดแทนในกรณประสบอนตรายหรอเจบปวยอนมใชเนองจากการทำางานกรณบำาบดทดแทนไต

8.2 ผประกนตนทไดรบอนมตสทธบำาบดทดแทนไตจากสำานกงานประกนสงคมทมภาวะโลหตจางระดบความเขมขนของโลหต (Hct) เทากบหรอนอยกวา 39% อนมสาเหตจากโรคไตวายเรอรงระยะสดทายมสทธไดรบยา Erythropoietin จากสถานพยาบาลททำาความตกลงกบสำานกงานประกนสงคมในการใหบรการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม และลางชองทองดวยนำายาอยางถาวร และสถานพยาบาลดงกลาวสามารถขอเบกคายาตามขอ 8.3 ขอ 8.6 และขอ 8.7

8.3 สถานพยาบาลททำาความตกลงกบสำานกงานประกนสงคมในการใหบรการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม และลางชองทองดวยนำายาอยางถาวรจะตองใหอายรแพทยโรคไตประจำาหนวยบรการออกหนงสอรบรองตามแบบสำานกงานประกนสงคมทกำาหนด

8.4 ผประกนตนทประสงคจะไดรบสทธประโยชนทดแทนกรณการใหยา Erythropoietin จะตองยนคำาขอรบสทธประโยชนกรณการใหยา Erythropoietin ตอสำานกงานประกนสงคมเขตพนท/จงหวด/ สาขาทผประกนตนประสงคจะใชสทธ ทงน จะตองแนบเอกสารหลกฐานประกอบคำาขอดงตอไปน

 แบบขอรบคาบำาบดทดแทนไต กองทนประกนสงคม หนงสอรบรองการขอรบยา Erythropoietin ตามขอ 8.3

8.5 ใหคณะกรรมการการแพทยหรอผทคณะกรรมการการแพทยมอบหมายเปนผมอำานาจพจารณาใหความเหนชอบตามขอ 8.2 และขอ 8.4 ใหผประกนตนตามขอ 8.1 มสทธรบสทธประโยชนกรณการใหยา

Erythropoietin และไดรบการอนมตจากเลขาธการหรอผทเลขาธการมอบหมาย

8.6 สำานกงานประกนสงคมจายเงนคายา Erythropoietin ใหกบสถานพยาบาลทจายยา Erythropoietin ใหกบผประกนตนทไดรบอนมตสทธบำาบดทดแทนไต ตามระดบความเขมขนของโลหตในแตเดอนดงตอไปน

1) กรณทผประกนตนมผลการตรวจระดบความเขมขนของโลหต (Hct)  เทากบหรอตำากวา 36% สำานกงานประกนสงคมจะจายคายา Erythropoietin ใหกบสถานพยาบาลทจายยา Erythropoietin  ในอตราเทาทจายจรง ไมเกนราคากลางทสำานกงานประกนสงคมกำาหนดและไมเกนสปดาหละ 1,125 บาท

2) กรณทผประกนตนมผลการตรวจระดบความเขมขนของโลหต (Hct) สงกวา 36% แตไมเกน 36% สำานกงานประกนสงคมจะจายคายา Erythropoietin ใหกบสถานพยาบาลทจายยา Erythropoietin ในอตราเทาทจายจรง ไมเกนราคากลางทสำานกงานประกนสงคมกำาหนดและไมเกนสปดาหละ  750  บาท

           ในกรณผประกนตนมผลการตรวจระดบความเขมขนของโลหต (Hct) สงกวา 39%  ไมมสทธเบกคายา Erythropoietin ตามทสำานกงานประกนสงคมกำาหนด

8.7 สถานพยาบาลททำาความตกลงกบสำานกงานประกนสงคมใหบรการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมและลางชองทองดวยนำายาอยางถาวรจะตองจดยา Erythropoietin ในราคาตามประกาศนหากผประกนตนประสงคใชยาทมราคาสงกวาทกำาหนด สถานพยาบาลสามารถเรยกเกบคายาเฉพาะสวนเกนแตทงนจะตองเปนไปตามราคากลางทสำานกงานประกนสงคมกำาหนด

            สำานกงานประกนสงตมจายคาบรการทางการแพทยในกรณฉดยา ใหกบสถานพยาบาลในอตราเขมละ 50 บาทตอครง

เอกสารประกอบการยนคำาขอบำาบดทดแทนไต

แบบคำาขอรบคาบำาบดทดแทนไต (สปส. 2-18) สำาเนาเวชระบยนในสวนทเกยวของ ผลการตรวจไตตามหลกเกณฑ เงอนไขฯ แนบทายประกาศคณะกรรมการ

แพทยตามพระราชบญญตประกนสงคม  เรอง หลกเกณฑและอตราสำาหรบประโยชนทดแทนในกรณประสบอนตรายหรอเจบปวยอนมใชเนองจากการทำางาน

หนงสอรบรองจากอายรแพทยโรคไตหรออายรแพทยผรกษา รปถายขนาด 1 นว  หรอ 2 นว  จำานวน 1 รป  (ถายไมเกน 6 เดอน) สำาเนาบตรประจำาตวประชาชน หนงสอรบรองการขอรบยาอรโธรปวอตน (Erythropoietin)  เฉพาะผท

ขอรบยาอรโธรปวอตน เทานน  เอกสารประกอบการยนคำาขอการบำาบดทดแทนไตกรณปลกถายไต

แบบคำาขอรบประโยชนทดแทนการบำาบดทดแทนไตกรณปลกถายไต (สปส. 2-18/2)

สำาเนาแบบพมพการสมครขอรบการปลกถายไตจากสถานพยาบาลทเขารบการรกษา และสำาเนาเวชระเบยนทเกยวของทงหมด

สำาเนาเวชระเบยนทเกยวของทงหมด ไดแก ใบรายงานการผาตด  คำาสงการรกษาของแพทย  คำาสงการใหยากดภมคมกน  ใบสรปประวตการรกษา  ใบบนทกรายงานผลการรกษาของอายรแพทยโรคไตและศลยแพทยททำาการผาตด เปนตน

ใบรบรองแพทยกรณปลกถายไตจากอายแพทยโรคไต  หรอใบรบรองแพทยกรณหลงปลกถายไต  และอยระหวางไดรบยากดภมคมกน

สำาเนาบตรประจำาประชาชน

สำาเนาสมดคมอแสดงสทธการบำาบดทดแทนไต กรณเจบปวยดวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายเลมสดทายของผประกนตนตงแตหนา 1- หนาทบนทกการฟอกเลอดฯ ครงสดทาย       ++  รายละเอยดทงหมด

ประกาศคณะกรรมการการแพทยตามพระราชบญญตประกนสงคม พ.ศ. 2533

โดยทเปนการสมควรแกไขปรบปรงหลกเกณฑและอตราสำาหรบประโยชนทดแทนในกรณประสบอนตรายหรอเจบปวยอนมใชเนองจากการทำางาน เพอเพมสทธประโยชนใหแกผประกนตนซงประสบอนตรายหรอเจบปวยอนมใชเนองจากการทำางานคณะกรรมการการแพทย จงไดมมตใหแกไขปรบปรงหลกเกณฑและอตราสำาหรบประโยชนทดแทนในกรณประสบอนตรายหรอเจบปวยอนมใชเนองจากการทำางาน ซงคณะกรรมการประกนสงคมไดใหความเหนชอบแลว อาศยอำานาจตามความในมาตรา 15 (2) และมาตรา 63 แหงพระราชบญญตประกนสงคม พ.ศ. 2533

หลกเกณฑและเงอนไขการผาตดสมอง ใหจายคารกษาพยาบาลเทาทจายจรงตามความจำาเปน ดงน

ไดรบการผาตดเปดกะโหลกศรษะเพอการรกษาโรคเกยวกบเยอหมสมองหรอสมอง ยกเวน การเจาะรกะโหลกศรษะ (Burr Hole Operation) ไมเกน 15,000 บาทตอราย

ไดรบการผาตดเปดกะโหลกศรษะเพอรกษาเกยวกบเยอหมสมองหรอสมองและมโรคแทรกซอน เชน มการตดเชอในกะโหลกศรษะ ซงสามารถพสจนได ปอดอกเสบ ไตวายเฉยบพลน เปนตน ไมเกน 30,000 บาทตอราย

ไดรบการผาตดถงในเนอสมองและผปวยไมรสกตวนานเกน 15 วน ไมเกน 30,000 บาทตอราย

ไดรบการผาตดเกยวกบหลอดเลอดในสมอง และตองใชอปกรณพเศษไมเกน 30,000 บาทตอราย

ไดรบการรกษาโรคหลอดเลอดสมองดวยวธ Balloon Embolization ไมเกน 30,000 บาทตอราย สำาหรบการรกษาภายใตเงอนไข ซงจะตองมขอบงชขอใดขอหนง ดงตอไปน

 อดหลอดเลอดเพอรกษาพยาธสภาพของหลอดเลอด เชน Intracranial Aneurysm หรอ Arteriovenous Malformation

ใชหามเลอดทออกในอวยวะภายใน (Internal organ bleeding) หรอในหลอดเลอดทฉกขาด

ใชอดกนหลอดเลอดทไปเลยงกอนมะเรงหรอเนองอก การพจารณาใหการรกษาขนกบดลพนจของแพทยผเชยวชาญของสำานกงานประกนสงคม

ไดรบการรกษาโรคสมองดวยวธ Stereotactic Radiosurgery ไมเกน 50,000 บาทตอราย สำาหรบการรกษาภายใตเงอนไข ซงจะตองมขอบงชขอใดขอหนง ดงตอไปน

Arteriovenous Malformation เนองอกสมองสวนลก (Deep Seated Brain Tumor) มะเรงแพรกระจายสสมอง (Metastatic Brain Tumor) ทสามารถ

ควบคม Local disease       การพจารณาใหการรกษาขนกบดลพนจของแพทยผเชยวชาญของสำานกงานประกนสงคม

คายาในการรกษาผประกนตนทเจบปวยดวยโรค Cryptococcal Meningitis ใหจายเทาทจายจรงตามความจำาเปนแตไมเกน 15,000 บาทตอราย

 การผาตดหวใจแบบเปด (Open Heart Surgery) ใหจายคารกษาพยาบาลเทาทจายจรงตามความจำาเปนแตไมเกน 100,000 บาทตอราย

 การผาตดหวใจในโรคหลอดเลอดหวใจตบ (Coronary Bypass) ใหจายคารกษาพยาบาลเทาทจายจรงตามความจำาเปนแตไมเกน 100,000 บาทตอราย

การรกษาโรคลนหวใจ โดยใชสายบอลลนผานทางผวหนง (Percutaneous Balloon Valvuloplasty) ใหจายคารกษาพยาบาลเทาทจายจรงตามความจำาเปน แตไมเกน 20,000 บาทตอราย           การรกษาผประกนตนทเจบปวยโดยการขยายหลอดเลอดหวใจ

 กรณการขยายหลอดเลอดหวใจ โดยการใชบอลลนอยางเดยว ใหจายเทาทจายจรงตามความจำาเปนแตไมเกนครงละ 30,000 บาท ใหมสทธไดรบไมเกน 2 ครง

กรณการขยายหลอดเลอดหวใจโดยการใชหวกรอ ใหจายเทาทจายจรงตามความจำาเปน แตไมเกนครงละ 40,000 บาท ใหมสทธไดรบไมเกน 2 ครง          สำาหรบกรณทตองใสอปกรณ Stent ใหจายในอตราอนละ 25,000 บาท ใหมสทธไดรบครงละไมเกน 2 อน

การปดรรวผนงกนหวใจหองบน (ASD) ทางสายสวนหวใจ โดยใช AmplatzerTM Septal Occluder ในสถานพยาบาลทมบรการพเศษและโดยแพทยผเชยวชาญเฉพาะทาง ใหจายคารกษาและคาอปกรณการรกษาเทาทจายจรงตามความจำาเปนแตไมเกนครงละ 100,000 บาทตอราย

การใสอปกรณเครองกระตกไฟฟาหวใจอตโนมต (AICD) ใหจายคาอปกรณเครองกระตกไฟฟาหวใจอตโนมต (AICD) ตามจรงไมเกนรายละ 200,000 บาท และสายไมเกนรายละ 100,000 บาท สำาหรบการผาตดภายใตเงอนไข ซงจะตองมขอบงชขอใดขอหนง ดงตอไปน

  ผปวยทหวใจหยดเตน (Cardiac arrest) จาก Ventricular Fibrillation หรอ Ventricular Tachycardia ทไมไดเกดจากภาวะทแกไขได

Ventricular Tachycardia ทเกดขนเองอยนาน ๆ ทสมพนธกบโรคหวใจ

การหมดสตทไมสามารถหาสาเหต รวมกบการกระตนใหเกด Ventricular Tachycardia, Ventricular Fibrillation ทมผลตอภาวะไหลเวยนจากโปรแกรมไฟฟาหวใจและการรกษาดวยยาไมไดผล

 การเกด Ventricular Tachycardia ในผปวยโรคหลอดเลอดหวใจกลามเนอหวใจตายจากการขาดเลอด หรอกลามเนอหวใจออนแรงสามารถกระตนใหเกด Ventricular Tachycardia, Fibrillation จากโปรแกรมไฟฟาหวใจและการรกษาดวยยา กลม 1 ไมไดผล

การเกด Ventricular Tachycardia ขนเองอยนาน ๆ ในผปวยทไมพบโรคหวใจและไมสามารถรกษาดวยวธอน

การผาตดใสเครองกระตกไฟฟาหวใจอตโนมต (AICD) ใหเปนดลพนจของแพทยผเชยวชาญของสำานกงานประกนสงคมและตองทำาการผาตดใสอปกรณดงกลาว ในสถานพยาบาลทสำานกงานประกนสงคมกำาหนดสถานพยาบาลทสำานกงานประกนสงคมกำาหนด กรณการผาตดใสอปกรณเครองกระตกไฟฟาหวใจอตโนมต (AICD)

1. โรงพยาบาลศรราช2. โรงพยาบาลจฬาลงกรณ3. โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา4. คณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล5. โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช6. โรงพยาบาลราชวถ7. สถานบนโรคทรวงอก8. โรงพยาบาลรามาธบด9. โรงพยาบาลตำารวจ10. โรงพยาบาลศรนครนทร มหาวทยาลยขอนแกน11. โรงพยาบาลพระปกเกลา จนทบร12. โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา13. โรงพยาบาลสรรพสทธประสงค อบลราชธาน14. โรงพยาบาลยะลา15. โรงพยาบาลสราษฎรธาน16. ศนยหวใจสรกต ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ มหาวทยาลยขอนแกน17. โรงพยาบาลเกษมราษฎร ประชาชน

18. โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต19. โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม มหาวทยาลยเชยงใหม20. โรงพยาบาลสงขลานครนทร

แนวปฏบตการเบกจายคาบรการทางการแพทย ตามประกาศคณะกรรมการการแพทย พ.ศ. 2533 เรองหลกเกณฑและอตราสำาหรบประโยชนทดแทนในกรณประสบอนตรายหรอเจบปวยอนมใชเนองจากการทำางาน ลงวนท 1 กมภาพนธ 2551

เงอนไขการเบกจายคารกษาพยาบาลโดยแพทยผเชยวชาญพเศษเฉพาะทาง ใหสถานพยาบาลตามบตรรบรองสทธฯ เปนผเบกโดยตรงกบสำานกสทธประโยชน สำานกงานประกนสงคม โดยมเงอนไขและขนตอนการเบกจาย ดงนขนตอนการยนขอคารกษาโรคหลอดเลอดสมองดวยวธ Balloon Embolization

สถานพยาบาลยนเรองพรอมแนบสำาเนาเวชระเบยนของผประกนตนท สำานกสทธประโยชน สำานกงานประกนสงคม

พนกงานเจาหนาทรบเรอง และสงหารอแพทยผเชยวชาญดานประสาทศลยศาสตรของสำานกงานประกนสงคม เพอพจารณาใหความเหนวาการรกษาผประกนตนดวยวธ Balloon Embolization เปนไปตามเงอนไขขอบงชตามทประกาศคณะกรรมการการแพทยฯ กำาหนดหรอไม

กรณทแพทยผเชยวชาญดานประสาทศลยศาสตรของสำานกงานประกนสงคม พจารณาแลวใหความเหนวาการรกษาผประกนตนเปนไปตามเงอนไขขอบงชทประกาศคณะกรรมการการแพทยฯ กำาหนด ใหมสทธเบกคารกษาพยาบาลในอตราเทาทจายจรงแตไมเกน 30,000 บาทตอรายขนตอนการยนขอคารกษาโรคสมองดวยวธ Stereotactic Radiosurgery

สถานพยาบาลยนเรองพรอมแนบสำาเนาเวชระเบยนของผประกนตนท สำานกสทธประโยชน สำานกงานประกนสงคม

พนกงานเจาหนาทรบเรองและสงหารอแพทยผเชยวชาญดานประสาทศลยศาสตร ของสำานกงานประกนสงคม เพอพจารณาใหความเหนวาการรกษาผประกนตนดวยวธ Stereotactic Radiosurgery เปนไปตามเงอนไขขอบงชตามทประกาศคณะกรรมการการแพทยฯ กำาหนดหรอไม

กรณทแพทยผเชยวชาญดานประสาทศลยศาสตรของสำานกงานประกนสงคม พจารณาแลวใหความเหนวาการรกษาผประกนตนเปนไปตามเงอนไขขอบงชทประกาศคณะกรรมการการแพทยฯ กำาหนดใหมสทธเบกคารกษาพยาบาลในอตราเทาทจายจรงแตไมเกน 50,000 บาทตอราย ขนตอนการยนขอคาอปกรณเครองกระตกไฟฟาหวใจอตโนมต (AICD) และสาย 

สถานพยาบาลยนเรองพรอมแนบสำาเนาเวชรระเบยนของผปวยท สำานกสทธประโยชน สำานกงานประกนสงคม

พนกงานเจาหนาทรบเรองและสงหารอแพทยผเชยวชาญดานอายกรรมโรคหวใจของสำานกงานประกนสงคมเพอพจารณาใหความเหนวาการผาตดใสอปกรณเครองกระดกไฟฟาหวใจอตโนมต (AICD) เปนไปตามเงอนไขขอบงชตามทประกาศคณะกรรมการการแพทยฯ กำาหนดหรอไม

สถานพยาบาลมสทธเบกคาอปกรณเครองกระดกไฟฟาหวใจอตโนมต (AICD) ในอตราเทาทจายจรงไมเกนรายละ 200,000 บาท และสายไมเกนรายละ 100,000 บาท ไดตอเมอ

แพทยผเชยวชาญดานอายรกรรมโรคหวใจของสำานกงานประกนสงคม ใหความเหนวาการผาตดใสอปกรณเครองกระตกไฟฟาหวใจอตโนมตใหกบผประกนตนเปนไปตามเงอนไขขอบงชทประกาศคณะกรรมการการแพทยฯ กำาหนด

ผประกนตนไดรบการผาตดใสเครองอปกรณเครองกระตกไฟฟาหวใจอตโนมต (AICD) และสายในสถานพยาบาลทสำานกงานประกนสงคมกำาหนด  

กรณการรกษาโรคมะเรง 7 ชนด ตามแนวทางทกำาหนด (Protocal)

หลกเกณฑและเงอนไข

การรกษาโรคมะเรงใหจายคารกษาพยาบาลตามคณะกรรมการการแพทยใหจายเทาทจายจรงตามความจำาเปน ดงน

กรณรกษาโรคมะเรง 7 ชนด ตามแนวทางการรกษาทกำาหนด (Protocal) ใหจายคารกษาพยาบาลตามอตราทกำาหนด  ดงน 

1. โรคมะเรงเตานม        จายคารกษาพยาบาลเทาทจายจรงไมเกน    117,900    บาทตอรายตอป  

2. โรคมะเรงปากมดลก   จายคารกษาพยาบาลเทาทจายจรงไมเกน     75,000    บาทตอรายตอป

3. โรคมะเรงรงไข           จายคารกษาพยาบาลเทาทจายจรงไมเกน    272,100    บาทตอรายตอป 

4. โรคมะเรงโพรงจมก     จายคารกษาพยาบาลเทาทจายจรงไมเกน    35,100    บาทตอรายตอป

5. โรคมะเรงปอด             จายคารกษาพยาบาลเทาทจายจรงไมเกน   246,000    บาทตอรายตอป

6. โรคมะเรงหลอดอาหาร  จายคารกษาพยาบาลเทาทจายจรงไมเกน  15,000    บาทตอรายตอป

7. โรคมะเรงลำาไสใหญและลำาไสใหญสวนปลาย จายคารกษาพยาบาลเทาทจายจรงไมเกน 96,400  บาทตอรายตอป

กรณการรกษาโรคมะเรง  7 ชนด  นอกเหนอแนวทางทกำาหนด (Protocal) สามารถเบกคารกษาพยาบาลเทาทจายจรงตามความจำาเปน

ไมเกน  50,000  บาทตอป 

รายละเอยด

++ บญชประเภทและอตราคาอวยวะเทยมและอปกรณในการบาบดรกษาโรค++ แนวปฏบตการเบกจายคารกษาพยาบาลโดยแพทยผเชยวชาญพเศษเฉพาะทางกรณการรกษาโรคมะเรง++ แนวทางการรกษาโรคมะเรงและอตราการจายคารกษาพยาบาล++ ประกาศคณะกรรมการทางการแพทยตามพระราชบญญตประกนสงคม พ.ศ 2553++ แบบขอรบบรการทางการแพทยโดยแพทยผเชยวชาญพเศษเฉพาะทางของผปวยประกนสงคม กรณการรกษาโรคมะเรงตามแนวทางทกำาหนด (Protocal)

 

การปลกถายไขกระดก

สำานกงานประกนสงคมจะจายคาบรการทางการแพทยใหแกสถานพยาบาลททำาการปลกถายไขกระดก และไดทำาขอตกลงกบสำานกงานประกนสงคม   ดงน  

1.คาบรการทางการแพทยกรณปลกถายไขกระดก  ตามหลกเกณฑและอตรา  ดงนคาบรการทางการแพทยนบแตวนทเรมตนทผประกนตนเขารบการรกษาตวในสถานพยาบาลเพอทำาการปลกถายไขกระดก  จนถงผประกนตนไดรบการไขกระดก (stem  cell) เหมาจายเปนเงน 500,000 บาท (หาแสนบาท

ถวน)   คาบรการทางการแพทยนบตงแตทผประกนตนไดรบไขกระดก (stem  cell)  จนถงวนทจำาหนายออกจากสถานพยาบาล  เหมาจายเปนจำานวนเงน 250,000 บาท (สองแสนหาหมนบาทถวน)  

2.คาบรการทางการแพทยกรณการตรวจเนอเยอ  เพอปลกถายไขกระดกสำาหรบผประกนตนในรายทไมสามารถทำาการปลกถายไขกระดกไดตามหลกเกณฑและอตราดงน ผประกนตนจะตองไดรบการอนมตจากสำานกงานใหเขารบการปลกถายไขกระดกกอนทจะเขารบตรวจเนอเยอ   คาบรการทางการแพทยกรณการตรวจเนอเยอระหวางผประกนตนกบพนองรวมบดามารดาเดยวกน  และผลการตรวจเนอเยอไมสามารถเขากนได  เทาทจายจรงไมเกนรายละ  7,000 บาท (เจดพนบาทถวน)  จำานวนรายเทาทจายจรง รวมทงผประกนตนดวย หลกเกณฑและเงอนไขการปลกถายไขกระดก

1. ผประกนตนจะตองเจบปวยดวยโรคใดโรคหนงดงตอไปน

            1.1  มะเรงเมดเลอดขาวมยอลอยดชนดเรอรง (Chornic myeloid leukemia) ในระยะเรอรง (chornic phase) หรอระยะทมการดำาเนนโรคเรว (accelerated phase)

            1.2  มะเรงเมดเลอดขาวมยอลอยดชนดเฉยบพลน (Acute myeloid leukemia) ในระยะทโรคสงบโดยสมบรณเปนครงแรก (First complete remission) หรอระยะทโรคสงบโดยสมบรณเปนครงท 2(second complete remission)

            1.3  มะเรงเมดเลอดขาวลมโฟบลาสชนดเฉยบพลน (Acute

lymphoblastic leukemia) ในระยะทโรคสงบโดยสมบรณเปนครงแรก (First complete remission) หรอระยะทโรคสงบโดยสมบรณครงท 2 (second complete remission)

            1.4  มะเรงตอมนำาเหลอง (Malignant lymphoma) ทกลบเปนอก (relapse) หรอไมตอบสนอง(refractory) ตอการใหยาเคมบำาบดตามมาตรฐานขนตน (first line chemotherapy) หรอในรายทมความเสยงสง (high risk , high-intermediate risk โดย International prognostic index , IPI) ควรทำาในระยะทโรคสงบโดยสมบรณเปนครงแรก (First complete remission) หรอระยะทโรคเขาสระยะสงบ (First partial remission)

            1.5  ไขกระดกฝอชนดรนแรง  (Severe aplastic anemia)            1.6  มะเรงเตานม ทมการแพรกระจายของมะเรงไปทตอมนำาเหลองเกน 10 ตอมแลว

            1.7  ไขกระดกผดปกตระยะกอนเปนมะเรง (Myelodysplastic syndrome) ชนดโลหตจางแบบดอตอการรกษาชนดมบลาสมาก (refractory anemia with excess blast) หรอโลหตจางแบบดอตอการรกษาชนดมบลาสมากและเซลลอยในระยะการเปลยนแปลง (refractory anemia with excess blast in transformation )หรอไมอโลโมโนไซตกลวคเมยชนดเรอรง (chronic myelomonocytic leukemia)                        1.8  มะเรงไขกระดกชนดมยอโลมา (Multiple myeloma) 

2. ผประกนตนตองไมเปนโรค 1.1,1.2,1.3,1.4,1.5,1.6,1.7 หรอ 1.8 มากอนทจะเปนผประกนตน

 3. ผประกนตนทเจบปวยดวยโรคในลำาดบท 1.1,1.2,1.3,1.4,1.5,1.6,1.7 จะตองมอายไมเกน 55 ป  และผประกนตนทปวยดวยโรคในลำาดบท 1.8 จะตองมอายไมเกน 60 ป

 4. กรณทผประกนตนไดรบการปลกถายไขกระดกแลวกลบเปนโรคเดมซำา ใหผประกนตนมสทธยนเรองขอรบการพจารณาอนมตการปลกถายไขกระดกใหม 5. ใหคณะกรรมการการแพทยเปนผใหคำาปรกษาและแนะนำาแกสำานกงานในการพจารณาอนมตใหผประกนตนเขารบการปลกถายไขกระดก

 6.  ใหผประกนตนทไดรบการอนมตใหปลกถายไขกระดก ไปเขารบบรการทางการแพทยกรณประสบอนตรายหรอเจบปวยดวยเหตหรอโรคอนๆ จากสถานพยาบาลทเปนผใหบรการทางการแพทยกรณปลกถายไขกระดกในชวงระยะเวลาของกระบวนการปลกถายไขกระดก

แนวปฏบตกรณผประกนตนขอรบประโยชนทดแทนในการปลกถายไขกระดก

ผประกนตนทประสงคจะขอใชสทธประโยชนกรณการปลกถายไขกระดกจะตองยนเอกสารขอรบสทธประโยชน

กรณปลกถายไขกระดกตอสำานกงานประกนสงคมกรงเทพมหานครพนท สำานกงานประกนสงคมจงหวด หรอสำานกงานประกนสงคมจงหวดสาขาทผประกนตนประสงคจะขอใชสทธ ทงนจะตองแนบเอกสาร หลกฐานประกอบดงตอไปน

สำาเนาเวชระเบยนทเกยวของ ความเหนแพทยผรกษาในการปลกถายไขกระดก

1. ใหคณะกรรมการการแพทยหรอผทคณะกรรมการการแพทยมอบหมายเปนผมอำานาจพจารณาใหความเหนชอบแกผประกนตนตามขอ 2 มสทธไดรบการปลกถายไขกระดกและใหเลขาธการหรอผทเลขาธการมอบหมายเปนผอนมต 

2. สำานกงานประกนสงคมจะสงตวผประกนตนทไดรบอนมต  เขารบการปลกถายไขกระดกดวยวธ  Allogeneic  Trasplantation   หรอ  Autologous  Transplantation   ในสถานพยาบาลททำาขอตกลงกบสำานกงานประกนสงคม  ตามเงอนไข  ดงตอไปน ใหบรการปลกถายเนอเยอเพอการปลกถายไขกระดกของผประกนตน ใหบรการปลกถายไขกระดกจนสนสดกระบวนการทงกรณ Allogeneic Trasplantation    และกรณ Autologous  Transplantation    กรณทเปนการทำาปลกถายไขกระดกดวยวธ  Allogeneic  Trasplantation  กำาหนดใหผบรจากไขกระดกจะตองเปนพนองรวมบดามารดาเดยวกนกบผประกนตน สถานพยาบาลททำาการปลกถายไขกระดกรบผดชอบใหบรการทางการแพทยแกผประกนตนเมอมโรค หรออาการแทรกซอนเนองจากการรกษาพยาบาลดวยวธการปลกถายไขกระดกเปนระยะเวลาหนงป หลงการรกษาดวยวธการปลกถายไขกระดกเสรจสน 

3. สถานพยาบาลททำาการปลกถายไขกระดกจะตองเปนสถานพยาบาลตามบตรรบรองสทธการรกษาพยาบาล ในกรณประสบอนตราย หรอเจบปวยอนมใชเนองจากการทำางานแกผประกนตนเปนเวลาอยางนอยหนงป นบแตวนทไดรบอนมตใหมสทธไดรบการปลกถายไขกระดก  โดยสำานกงานประกนสงคมจะจายคาบรการทางการแพทยในอตราเหมาจาย และคาบรการทางการแพทยอน ตามประกาศคณะกรรมการการแพทยตามพระราชบญญตประกนสงคมเรองคาบรการทางการแพทย สำาหรบสถานพยาบาลตามบตรรบรองสทธการรกษาพยาบาล หลงจากหนงปนบแตทผประกนตนไดรบการปลกถายไขกระดก  ใหผประกนตนมสทธเลอกสถานพยาบาลตามบตรรบรองสทธการรกษาพยาบาล ตามเงอนไขทสำานกงานประกนสงคมกำาหนด 

 การบรการททานจะไดรบจากสถานพยาบาล

          สถานพยาบาลตาง ๆ จะใหการตรวจวนจฉยและรกษาแกผประกนตนตามมาตรฐานทางการแพทย รวมถงรบผดชอบคาใชจายในกรณททางโรงพยาบาล ไมสามารถใหบรการได และตองมการสงตวไปรบการรกษายงสถานพยาบาลอน

การบรการจากสถานพยาบาลเครอขาย          คอ การทผประกนตนไดรบบตรรบรองสทธฯ ทระบชอสถานพยาบาลและสถานพยาบาลนนมสถานพยาบาลอนทเปนเครอขายรวมกน

ผประกนตนสามารถเขารบการรกษาพยาบาลไดในทกสถานพยาบาลทอยในเครอขายโดยไมตองเสยคาใชจาย ใด ๆ ทงสน

โรคและบรการทไมมสทธไดรบบรการทางการแพทย(กลม 14 โรคยกเวน)1. โรคหรอการประสบอนตรายอนเนองจากการใชสารเสพเสพตดตามกฎหมายวาดวยยาเสพตด

2. โรคเดยวกนทตองใชระยะเวลารกษาตวในโรงพยาบาล ประเภทคนไขในเกน 180 วนใน 1 ป

3. การบำาบดทดแทนไต กรณไตวายเรอรง ยกเวน กรณเจบปวยดวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายใหมสทธไดรบบรการ ทางการแพทยโดยการบำาบดทดแทนไตดวยวธการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ดวยวการลางชองทองดวยนำายาอยางถาวร และดวยวธการปลกถายไต ตามหลกเกณฑเงอนไขและอตราทกำาหนด

4. การกระทำาใดๆ เพอความสวยงามโดยไมมขอบงชทางการแพทย

5. การรกษาทยงอยในระหวางการคนควาทดลอง

6. การรกษาภาวะมบตรยาก

7. การตรวจเนอเยอเพอการผาตดเปลยนอวยวะยกเวน การตรวจเนอเยอเพอการปลกถายไขกระดกของผประกนตน ใหจายคาตรวจเนอเยอเทาทจายจรงตามความจำาเปน แตไมเกน 7,000 บาทตอราย  ตามหลกเกณฑและเงอนไขทคณะกรรมการการแพทยกำาหนด

8. การตรวจใดๆ ทเกนกวาความจำาเปนในการรกษาโรคนน

9. การผาตดเปลยนอวยวะ ยกเวน

       (ก)     การปลกถายไขกระดก ใหจายคาบรการทางการแพทยเหมาจายในอตรา 750,000 บาทตอราย แกสถานพยาบาลทใหบรการทางการแพทยแกผประกนตนจนสนสดกระบวนการปลกถายไขกระดกโดยจะตองเปนสถานพยาบาลทคณะกรรมการการแพทยรบรอง และไดทำาความตกลงไวกบสำานกงานในการใหบรการทางการแพทยแกผประกนตนกรณการปลกถายไขกระดกตามหลกเกณฑและเงอนไขทกำาหนด

       (ข)     การผาตดเปลยนอวยวะกระจกตา โดยใหเหมาจายคาบรการทางการแพทยแกสถานพยาบาล 20,000 บาทและใหศนยดวงตาสภากาชาดไทย 5,000 บาท ตามหลกเกณฑและเงอนไขทกำาหนด

10.การเปลยนเพศ

11. การผสมเทยม

12. การบรการระหวางรกษาตวแบบพกฟ น

13. ทนตกรรม ยกเวน การถอนฟน การอดฟน การขดหนปนและผาฟนคด ใหผประกนตนมสทธไดรบคาบรการทางการแพทยเทาทจายจรงตามความจำาเปน แตไมเกน 300 บาทตอครง และไมเกน 600 บาทตอป กรณใสฟนเทยมชนดถอดไดมสทธไดรบคาบรการทางการแพทยเทาทจายจรงไมเกน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ป

14. แวนตา

ขอสงเกตกรณไมมบตรรบรองสทธการรกษาพยาบาล          สำาหรบผประกนตนทจายเงนสมทบในสวนของกรณเจบปวยครบตามเงอนไขแลวแตยงไมมบตรรบรองสทธฯ สามารถเขารบการรกษาในสถานพยาบาลได หากประสบอนตรายจากอบตเหตสามารถเบกคาบรการทางการแพทยตามอตราเดยวกบการเจบปวยกรณอบตเหต สวนการเจบ

ปวยดวยโรคอน ๆ สามารถเบกคาบรการทางการแพทยไดในอตราเดยวกบการเจบปวยกรณฉกเฉน  

กรณผประกนตนจำาเปนตองรบการรกษาตวประเภทผปวยใน          ใหผประกนตนหรอผทเกยวของ แจงสำานกงานประกนสงคมในทองททเกดเหตทราบทนท เพอใหสำานกงานประกนสงคมดงกลาว กำาหนดสถานพยาบาลใหผประกนตนใชบรการทางการแพทยตอไป