3/2005 vol. 34 • kesÄkuu • suomen diabetesliitto · 2016-07-01 · 4 diabetes ja lÄÄkÄri...

• Murrosikäisten hoitotasapainot• Diabeetikon jalkojenhoito• Tyypin 2 diabeetikon ruokavaliohoito

VOL. 34 • KESÄKUU • SUOMEN DIABETESLIITTO3/2005

Tilauslomake internetissä: www.diabetes.fi

Ei liikaa vastuutaliian varhain

Murrosikäistä ei pidä jättää oman onnensanojaan diabeteksen hoidon kanssa. Tutki-mukset osoittavat, että nuoren hoitotasa-paino pysyy parempana, kun perhe ja mur-rosikäinen sopivat yhdessä omahoidon vas-tuunjaosta diabeteshoitajan vastaanotolla.Keskustelua vastuun jakamisesta kannattaajatkaa säännöllisin väliajoin.

Viikossa jalkatyöryhmän arvioon

Vaasan sairaanhoitopiiri on ollut edelläkävi-jä diabeetikoiden jalkojenhoidon järjestämi-sessä maassamme, ja hoitojärjestelyjenonnistuminen on näkynyt amputaatioidenvähenemisenä. Onnistumisen avaimia ovatolleet muun muassa matala lähetekynnys janopea pääsy jalkatyöryhmän arvioitavaksi.

Helppo valinta

Nuori tutkija 2004 -palkinnon sai FinnDiane-tutkija Mats Rönnback Circulation-lehdessäjulkaistusta artikkelistaan. Tutkimuksessasaatiin viitteitä siitä, että tyypin 1 diabeeti-koiden verisuonet vanhenevat nopeamminkuin muiden.

Sisältö5

19

27

Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavallareseptilääkemainokset.

• Vastaavat toimittajat: LT Liisa Hiltunen, gsm 044 703 4533, [email protected], LT Carola Saloranta, gsm 050 360 2126, [email protected]• Toimitus: päätoimittaja Tarja Sampo, p. (03) 2860 222, [email protected], toimitussihteeri Mervi Pohjalainen, p. (03) 2860 221,[email protected] • Lehden yhteystiedot: Diabetes ja lääkäri -lehti, Kirjoniementie 15, 33680 Tampere, p. (03) 2860 111 (ma–peklo 8–15.30), f. (03) 3600 462, sähköinen arkisto: www.diabetes.fi/lehdet • Julkaisija: Suomen Diabetesliitto ry • Ilmoitukset: myyntisihteeritTarja Soini, p. (03) 2860 223, [email protected] ja Juha Mattila, p. (03) 2860 231, [email protected] • Tilaukset ja osoitteenmuutokset:Diabeteskeskus, jäsenasiainhoitajat Sari Kavala, p. (03) 2860 235 ja Juha Mattila, p. (03) 2860 231, [email protected] • Ilmestyminen ja tilaus-hinta: Lehti ilmestyy helmi-, huhti-, kesä-, syys-, loka- ja joulukuussa Diabetes-lehden liitteenä. Vuosikerta 12 € + Diabetes-lehden tilaushinta 30 €/vuosikerta (10 numeroa), jäsenetuhinta 8,50 €/vuosikerta) • Ulkoasu: Aino Myllyluoma • Paino: PunaMusta • 34. vuosikerta • ISSN 1455-7827

d ja lääkäriiabetes

4 Ajankohtaista: Diabetestutkimussäätiö jakoi250 000 euroa

5 Pääkirjoitus: Diabeteksen hoidon haasteetja pulssipaine Carola Saloranta

6 Murrosikäinen tarvitsee perheen tukeaja vanhempien osallistumista omahoitoonMarjaana Kiviniemi ja Marja-Terttu Saha

15 Kokemuksia diabeetikon jalkojenhoitoketjuntoiminnasta Stig Bergkulla

19 Diabeetikon jalkojenhoidon tärkeät lenkitTiina Verto

20 Tyypin 2 diabeetikko kaipaa ajankohtaistatietoa ruokavaliosta Ulla Kaltiala,Anne Louheranta ja Outi Nuutinen

26 Diabetestutkijoiden artikkelipalkintoFinnDiane-tutkijalle

26 Nuori tutkija 2004: Diabeetikoidenverisuonet ikääntyvät ennenaikaisestiMats Rönnback

30 Intiassa diabeteksen ehkäisystä osakoulujen opetusohjelmaaJaana Lindström ja Timo Saaristo

34 Diabeteshoitajat ry: Lähialueyhteistyö,Diabetestiedon vientiä ja tukeayhdistysten perustamiseen Riitta Pajarinen

38 Väitöksiä

39 Koulutusta

4 DIABETES JA LÄÄKÄRI • KESÄKUU 2005

Ajankohtaista

Diabetestutkimussäätiö jakoi 250 000 euroa

Diabetestutkimussäätiö on jakanut Diabetesliitonjuhlavuoden kunniaksi 250 000 euroa suomalai-sen diabetestutkimuksen tukemiseksi. Apuraha-hakemukset olivat erittäin tasokkaita ja tasaväki-siä. Apurahojen myöntämisessä ensisijainen jako-peruste on korkea tieteellinen taso, mutta lisäksipyritään tukemaan tasapuolisesti tyypin 1 ja tyy-pin 2 diabeteksen tutkimusta, sekä kliinistä ettäperustutkimusta ja useita eri tutkimusryhmiä.

• Kaksivuotisen apurahan, jonka suuruus on40 000 euroa vuodessa, sai Maija Wessmantyypin 1 diabetekselle ja sen komplikaatioille,erityisesti nefropatialle, altistavien geenienkartoittamiseen. Tutkimus kuuluu FinnDiane-tutkimusohjelmaan, jossa on tarkoituksenatutkia tarkasti 25 prosenttia kaikista suomalai-sista tyypin 1 diabeetikoista.

• 25 000 euron apurahat saivat Sari Mäki-Mattila,Patricia Iozzo, Helena Gylling, Eriika Savontausja Jussi Pihlajamäki. Mäki-Mattilan tutkimusselvittää tyypin 1 diabeteksen ja metabolisenoireyhtymän vaikutuksia aivojen aineenvaih-duntaan. Iozzon tutkimuksen aiheena on aivo-jen, maksan ja rasvakudoksen rasvahappojenkäytön ja metabolian vuorovaikutus ja erityi-sesti oksidaation ja liikunnan vaikutus niihin.Iozzolle myönnettiin poikkeuksellisesti apurahatoisen kerran peräkkäin merkittävän tutkimus-

hankkeen johdonmukaisen jatkon varmistami-seksi. Gyllingin tutkimusaihe on kolesterolinaineenvaihdunta tyypin 1 diabeteksessa ja val-timotaudin estäminen. Savontauksen tutkimusselvittää melanokortiinien merkitystä lihavuu-dessa ja tyypin 2 diabeteksessa, ja Pihlajamäentutkimuksen aiheena on laihdutusleikkauksenvaikutus maksan rasvoittumiseen ja metaboli-seen oireyhtymään.

Pienemmät apurahat (4 000–9 000 euroa) saivat:• Sisko Tauriainen (9 000 euroa), ”Enterovirus-

ja muiden virus-infektioiden etsintä esidiabeet-tisesta haimakudoksesta”

• Sudhir Kurl (9 000 euroa), “Metabolinen oire-yhtymä, kardiorespiratorisen kunnon ja rasi-tuskoelöydösten yhteydet ateroskleroosiin jaaivohalvaukseen”

• Anne Saaristo (9 000 euroa), “Kasvutekijätera-pia diabeettisissa haavoissa”

• Ru Gao (9 000 euroa), “Regeneration andplasticity of human adult pancreatic islet cells”

• Anna-Kaisa Juuti (4 000 euroa), Unenaikaistenhengityshäiriöiden ja päiväaikaisen väsymyksenesiintyvyys, yhteys glukoosiaineenvaihdunnanhäiriöihin ja niihin yhteydessä olevat tekijät”

• Kati Kinnunen (5 000 euroa), “KasvutekijäVEGF:n merkitys diabeettisessa silmänpohja-sairaudessa”.

Suurin apuraha FinnDiane-tutkimukseen

5DIABETES JA LÄÄKÄRI • KESÄKUU 2005

• Carola Saloranta

Murrosikä on hankala vaihe sekä murrosikäiselle itselleenettä hänen ympäristölleen. Jos murrosikään liittyy lisäksikrooninen tauti, joka vaatii vastuunottoa ja runsaasti päi-vittäistä huolenpitoa, on ymmärrettävää, että yhtälöstä tu-lee helposti mahdoton. Kaiken lisäksi biologia ei ole diabe-testa sairastavan nuoren puolella, vaan häntä vastaan ko-honneen insuliiniresistenssin muodossa. Tämä tapahtuujuuri silloin, kun nuoren psyyke kaipaisi kevennystä hoito-vaatimuksiin. Mitä tälle mahdottomalle yhtälölle on tehtä-vissä? Marjaana Kiviniemen, Päivi Keskisen ja Marja-Tert-tu Sahan artikkeli (s. 6–14) valaisee vaikeaa aihetta moni-puolisesti. Toivoa antavat muun muassa perhekeskeiset in-terventiot, joissa perheen yhteistyötä korostetaan ja hoito-vastuu jaetaan perheenjäsenten kesken. Avainsana taitaatässä olla tasapainoilu: tavoitteena on, ettei nuorta turhaanherätetä kapinoimaan diabetesta ja hoitohenkilökuntaavastaan.

Toinen hankala diabeteksen hoidon osa-alue ovat dia-betesta sairastavan jalat ja erityisesti jalkahaavojen hoito.Stig Bergkullan artikkelissa (s. 15–17) esitellään Vaasansairaanhoitopiirin toimintamalli, jonka avulla on saatu hy-viä tuloksia jopa toivottomilta tuntuvissa tilanteissa. Avain-asia tässä on ripeä yhteistyö. Aivan toisenlaiset ongelmat japuutteet kohtaamme, jos seuraamme diabeteshoitaja RiittaPajarista matkalle Venäjän Karjalaan, jonne suomalaistadiabetestietoa viedään yhteistyössä paikallisen hoitohenki-lökunnan kanssa (s. 34–36).

Kaiken hoitotiedon joukossa saamme myös hiemanuutta tutkimustietoa: Mats Rönnback (s. 26–29) tarjoaamielenkiintoista ja tärkeää faktaa tyypin 1 diabetesta sai-rastavien pulssipaineesta ja verisuonista.

Diabeteksen hoidon haasteetja pulssipaine

PääkirjoitusK

uva:

Tim

o Sa

aris

to


Murrosikäinen tarvitsee

Nuorta ei pidä jättää oman onnensa nojaandiabeteksen hoidon kanssa. Liian aikainen hoi-tovastuun siirtyminen kostautuu helposti hoito-väsymyksenä ja omahoidon laiminlyönteinä. Tampereen yliopistollisessa sairaalassatehty murrosikäisten hoitotasapainoja koskevatutkimus osoittaa, että perhesuhteiden lisäksilapsen ikä, diabeteksen kesto ja omaseuran-nan tiheys vaikuttavat diabeteksen hoito-tasapainoon.

Tyypin 1 diabetes on krooninen sairaus, jonkahoito vaatii potilaalta ja hänen perheeltään enem-män kuin useimmat muut sairaudet. Hoito onsäännöllistä: insuliinipistokset, verensokerimitta-ukset, ateriasuunnitelman noudattaminen ja lii-kunnan vaikutuksen huomioiminen edellyttävätjokapäiväistä hoitoon paneutumista. Läpi elämänjatkuva kurinalainen hoito vaatii usein murrosiäs-sä hintansa, ja monien tyypin 1 diabetesta sairas-tavien nuorten hoitotasapaino huononee. Veren-sokerimittaukset ja insuliinipistokset "unohtu-vat", eikä insuliiniannoksia soviteta ruokamää-riin. Seurantakäynneillä poliklinikassa todetaan,että glykosyloitunut hemoglobiini (HbA1c) koho-aa. Ongelman syitä ja ratkaisumalleja on pohdit-tu laajasti (1–3), ja näyttää siltä, että nuoren tilan-teeseen vaikuttavat niin murrosiässä tapahtuvatfysiologiset kuin psykososiaalisetkin muutokset.

Murrosiän hormonaaliset muutokset ovat tär-kein fysiologinen tekijä, joka vaikuttaa diabeteksenhoitotasapainon huononemiseen (1). Kasvuhormo-nin erityksen lisääntyminen aiheuttaa normaalisti-kin murrosiässä insuliiniresistenssiä, jolloin veren-sokeritaso nousee. Diabeetikoilla murrosiän fysio-loginen insuliiniresistenssi korostuu ja lisää insulii-

• Marjaana Kiviniemi ja Marja-Terttu Saha

perheen tukea ja vanhempienosallistumista omahoitoon

nin tarvetta. Insuliiniresistenssin lisääntyminen nä-kyy voimakkaimmin Tannerin murrosiän etenemis-tä kuvaavilla kehitysasteilla 2–4 vähentyen jälleenasteella 5, kun sekundaariset sukupuolitunnusmer-kit ovat täysin kehittyneet (1).

Kasvuhormonin insuliiniresistenssivaikutusnäkyy etenkin aamunkoittoilmiössä, jossa veren-sokeritasot nousevat aamuyöllä sekundaarisestikasvuhormonin erityspiikkien takia. Toisaaltamyös sukupuolihormonien lisääntyneet määrätvaikuttavat osaltaan hoitotasapainoon aiheuttaenennalta arvaamattomia verensokeritasojen vaihte-luja (3).

Murrosiän fysiologisiin muutoksiin on suhteel-lisen helppo varautua suurentamalla insuliinian-noksia murrosiän kynnyksellä. Ongelmallisempaaon sopeuttaa murrosiän psykososiaaliset muutok-set ja diabeteksen hoito yhteen. Murrosikä on no-pean fyysisen, emotionaalisen ja psykologisen kas-vun aikaa, jolloin nuori etsii omaa identiteettiään,pyrkii irrottautumaan vanhemmistaan ja samais-tumaan ikätovereihinsa. Normaaliin psykososiaa-liseen kehitykseen kuuluvat omakuvan muodostu-minen, itsetunnon kehittyminen ja autonomian li-sääntyminen. Kun nuoret saavat enemmän itsenäi-syyttä ja ottavat enemmän vastuuta hoidostaan,”hoitomyöntyvyys” usein vähenee. Se merkitseeinsuliinipistosten laiminlyömistä, verensokerimit-tausten vähenemistä ja ateriasuunnitelman nou-dattamatta jättämistä. Psykososiaaliset mullistuk-set ja niistä seuraava hoitomotivaation puute näyt-täisivätkin olevan suurimmat esteet diabeteksenhoidon onnistumisen tiellä (1–5).

Nuori tarvitsee emotionaalista tukeaja käytännön apua hoidon toteuttamisessaMurrosiässä vastuu diabeteksen hoidosta siirtyyyleensä vanhemmilta nuorelle itselleen. Tämä

Tutkittua

Ammattilaisaineistot

AINEISTOA MYÖS• maahanmuuttajille tyypin 1 ja2 diabeteksestaeri kielillä Postimaksut ja lähetyskulut sisältyvät hintoihin. Yli 85 euron painotuotetilauksista annetaan 15 %:n alennus

(ei koske Diabetes-kirjaa, d-Pes Clinic -opetus-cd:tä eikä Lapsen diabetes -kansiota). Yli 17 euron tilauksettoimitetaan postiennakolla. Oikeus hinnanmuutoksiin pidätetään.

• Kirjoniementie 15, 33680 Tampere • p. (03) 2860 111

• f. (03) 2860 422 • [email protected] • www.diabetes.fi

Diabetesliitolta hoidonohjauksen tueksiDiabetesliitolta hoidonohjauksen tueksi

Silmänpohjamuutokset

3026 Diabeettinen retinopatia -kuvasto silmänpohjamuutosten tulkintaan17 euroa (kuvat ilman selitysosia internetissä www.diabetes.fi)

2020 Diabetes ja silmänpohjamuutokset-opas 2 euroa

2021 Silmien laserhoito -lehtinen 1,50 euroa

Seuranta, sosiaaliturva

3049 Diabetespassi eli muovikansio, jossaon hoidon seurantakortti (diabetes-kortti), Minulla on diabetes -kortti, Diabeteksen seuranta -lehtinen sekäOmahoidon pelisäännöt -lehtinen2 euroa

5131 Diabeteskortti (osa passia,50 kpl/nippu tai yksittäin) maksuton

5114 Minulla on diabetes -kortti (henkilötiedot, sokin ensiapuohjeeteri kielillä) maksuton

5116 Diabeetikon sosiaaliturva -opasmaksuton myös internetissäwww.diabetes.fi/sosturva

Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy,raskausdiabetes

3050 Riskitesti eli tyypin 2 diabeteksenriskin arviointilomake, 50 sivun lehtiömaksuton

9037 UUSI Tuijota omaan napaasi - Onneksityypin 2 diabetes on ehkäistävissä-esite maksuton

9038 UUSI Tyypin 2 diabetesvaara - TESTAARISKISI -juliste maksuton

2025 Mikä nyt neuvoksi? -opas tyypin 2diabetesriskin hallintaan 2 euroa

2019 Ohjeita sinulle, joka olet vaarassa sairastua raskausdiabetekseen-lehtinen 1,50 euroa

Päivähoito, koulu

3037 Diabeetikko päivähoidossa2,70 euroa, painos loppunut, täysin uusittu opas ilmestyy v. 2005

3036 TÄYSIN UUSITTU Diabetes koulu-ikäisellä – Opas kouluille 3 euroa

1010 Diabetes-kirja (täysin uudistettu painos v. 2003) 33 euroa

Diabetesneuvonta

3053 Pistä insuliini oikein -repäisylehtiö*2027 Oy Haima Ab -kuva- ja värityskirja

lapsille 6,50 euroa3010 UUSI Lapsen diabetes – Perheen kansio

25 euroaDiabetekseen sairastuneen lapsenperheen alkuohjaukseen (tehtävä-vihkoja tilattavissa myös erikseenlapsille 4 euroa ja nuorille 6 euroa)

Ruokavalio

3014 Ratkaisuja ravitsemusneuvontaan– ongelmista onnistumisiin syömisenhallinnassa 12 euroa

5117 Diabeetikon ruokavalinnat -esite maksuton

4012 Diabeetikon ruokavalinnat -kalvosarja10 kalvoa + tekstit 25 euroa

3056 Sinä valitset -juliste (rasva ja liikapaino)2 euroa

3041 Sydänmerkki-esite ammatti-henkilöstölle maksuton

5121 Sydänmerkki-esite kuluttajille maksuton

Diabeetikon ruokavalinnat repäisylehtiöt:*3016 Esimerkki päivän aterioista 1 200 kcal3017 Esimerkki päivän aterioista 1 800 kcal3018 Monipuolisia ja terveellisiä

aterioita 350–400 kcal3019 Monipuolisia ja terveellisiä

aterioita 500–600 kcal3020 Vaihtoehtoja välipaloiksi3022 Valitse pehmeää/vältä kovaa rasvaa3023 UUSI Sinä valitset (rasva ja liikapaino)

Jalkojen ja hampaiden hoito

3011 UUSI d-Pes Clinic -opetus-cd diabee-tikon jalkojen kliiniseen tutkimiseen 290 euroa

Repäisylehtiöt:*3060 UUSI Kenkäresepti3029 Jalkajumppa3030 Kenkien valinta3038 Hampaat puhtaiksi ja suu kuntoon

* Repäisylehtiöt:• 25-sivuinen 9 euroa• 50-sivuinen 11 euroa• 100-sivuinen 16 euroa


saattaa tuottaa ongelmia, jos nuori ei ole tarpeek-si sitoutunut hoitoonsa, jos hoitovastuun siirtymi-nen pyritään toteuttamaan liian nopeasti tai josnuori ei omaa vielä riittäviä hoitoon vaadittaviatietoja tai teknisiä taitoja. Toisaalta taas, jos van-hemmat ottavat päävastuun diabe-teksen hoidosta, nuoren oma hoi-tomotivaatio ei voi täysin herätä,ja riippuvuuden ja itsenäistymisenvälinen ristiriita kärjistyy. Murros-iässä muutenkin yleiset nuoren javanhempien väliset ristiriidat saat-tavat kärjistyä diabeteksen hoitoonliittyviksi konflikteiksi: seuraanuoren huonoon hoitomotivaati-oon ja -tasapainoon liittyviä riito-ja ja syyllistämistä.

Useat tutkimukset ovat koros-taneet perheen antaman tuen tär-keyttä murrosikäisten diabeetikko-jen hoidossa (1,2,5,6,13). Niidenmukaan perheen antama emotionaalinen tuki jakäytännön apu diabeteksen hoidossa parantavatselvästi murrosikäisten hoitotasapainoa. Vanhem-pien positiivinen ja aktiivinen läsnäolo hoidonsuunnittelussa ja toteutuksessa lisää myös nuorenkiinnostusta hoitoaan kohtaan. On tärkeää, ettänuoren omahoito muotoutuu murrosiässä aktiivi-seksi, koska nuorena omaksuttuja hoitotottumuk-sia on vaikeampi muuttaa myöhemmin.

Vanhempien tuen lisäksi myös ikätovereiltasaatu tuki ja hyväksyntä ovat usein edellytyksenänuoren sitoutumiselle diabeteksen hoitoon. Ikäto-vereihin samaistuminen on tärkeää murrosikäisenitsetunnon kehityksen kannalta, ja erilaisuudensekä elinikäisen sairauden hyväksyminen osaksiminäkuvaa voikin olla ylitsepääsemättömän han-kalaa tässä kehitysvaiheessa. Erilaisuuden pelkosaattaa johtaa kapinaan diabetesta vastaan ja vä-hentää nuoren sitoutumista sairautensa hoitoon.Pitkäaikaissairauden mahdollisia komplikaatioitaei useinkaan mietitä. Nuoret elävät nykyhetkeävälittämättä huonon hoitotasapainon aiheuttamis-ta vaaroista (3).

Murrosikään normaalistikin kuuluva riskikäyt-täytyminen, kuten alkoholin, tupakan ja huumaus-aineiden kokeilu, lisää diabeetikkonuorilla sekäakuuttien että kroonisten komplikaatioiden riskiä(1). Murrosiässä herkästi puhkeavat syömishäiriöttuovat oman lisänsä ongelmavyyhtiin. Insuliinihoi-

don aloitukseen liittyvä painonnousu ja hoitoonkuuluva ruokavalion ja nautitun hiilihydraattimää-rän pakonomainen tarkkailu ovat omiaan lisää-mään diabeetikkonuorten taipumusta syömishäiri-öihin. Insuliinipistosten pois jättäminen ja täten

glukosurian lisääminen on heille omi-nainen painonhallinnan metodi(1,2,7). Suomalaisen tutkimuksenmukaan syömishäiriöt ovat diabee-tikkotytöillä noin kaksi kertaa ylei-sempiä kuin verrokeilla (7).

Diabeteksen hyvä hoitotasapai-no murrosiässä on tärkeää, sillä ai-noastaan hyvä hoitotasapaino ehkäi-see myöhempiä verisuonikomplikaa-tioita. Tutkimusten mukaan intensii-vinen diabeteksen hoito, johon kuu-luvat useat päivittäiset insuliinipis-tokset ja verensokerimittaukset sekäinsuliiniannosten ja aterioiden hiili-hydraattimäärien yhteen sovitta-

minen, parantaa tyypin 1 diabeetikon hoitotasa-painoa murrosiässä ja myöhäistää diabeettisen re-tinopatian, nefropatian ja neuropatian alkamistasekä hidastaa niiden etenemistä (8).

Aineisto ja tutkimusmenetelmätOman tutkimuksemme tarkoituksena oli löytääniitä tekijöitä, jotka vaikuttavat tyypin 1 diabetek-sen hoitotasapainon huononemiseen murrosiässä,ja löytää mahdollisesti myös uusia ratkaisumalle-ja tähän ongelmaan.

Tutkimus tehtiin kesällä 2003 keräämälläTampereen yliopistollisen sairaalan lastenklinikanseurannassa ja hoidossa olevien tyypin 1 diabetes-ta sairastavien lasten ja nuorten sairauskertomuk-sista diabeteksen hoitoon liittyvät tiedot. Tutki-mukseen valittiin vuonna 1989, 1991 ja 1993 syn-tyneet potilaat, jotka olivat tutkimusajankohtana10–, 12– ja 14-vuotiaita. Nämä ryhmät valittiin,koska haluttiin verrata eri-ikäisiä ja murrosiän erikehitysvaiheessa olevia lapsia ja nuoria toisiinsa.Sairauskertomuksista kerättiin tiedot diabeteksenkestosta, hoitomuodosta, verensokerimittauksista,HbA1c:sta, puberteettiasteesta, vuositarkastustentoteutumisesta, ravitsemussuunnittelijan tapaami-sista ja perhesuhteista. Tutkittavia oli yhteensä 69(30 tyttöä, 39 poikaa), ja he olivat sairastaneetdiabetesta keskimäärin 5,2 ± 3,3 vuotta. Keski-määräinen HbA1c oli 8,9 ± 1,4 %. Tutkittavista 51

Insuliinihoidonaloitukseen liittyvä

painonnousu jahoitoon kuuluva

ruokavalion ja nauti-tun energiamäärän

pakonomainen tark-kailu ovat omiaan

lisäämään diabeetikko-nuorten taipumustasyömishäiriöihin.


prosentilla oli kolmipistoshoito ja 49 prosentillamonipistoshoito. Tarkempi kuvaus tutkittavistaon taulukossa 1.

HbA1c-arvot luokiteltiin kolmeen luokkaan(hyvä: ≤ 8,0 %, kohtuullinen: 8,1–9,4 %, huono:≥ 9,5 %), joihin muuttujia verrattiin. Testaamiseenkäytettiin luokitteluasteikollisten muuttujien ver-tailussa Pearsonin χ2-testiä ja järjestysasteikollis-ten muuttujien vertailussa joko Pearsonin χ2-testiätai gammatestiä. Kvantitatiivisten muuttujien ver-tailussa eroja testattiin yksisuuntaisella varianssi-analyysillä. Lineaarisen regressiomallin avulla sel-vitettiin muuttujien samanaikaista vaikutusta nu-meerisiin HbA1c-arvoihin ja tutkittiin, mitkämuuttujat ennustivat parhaiten sen vaihtelua.

TuloksetTulokset on tiivistetty taulukkoon 2, s. 12. Synty-mävuosi oli selvästi yhteydessä luokiteltuunHbA1c:hen: vanhemmilla ikäluokilla oli huonom-pia glykosyloidun hemoglobiinin arvoja verrattu-na nuorempiin ikäluokkiin. Erot olivat tilastolli-

sesti merkitseviä. Huono hoitotasapaino liittyimerkittävästi myös pidempään sairauden kes-toon, vähäisempään verensokeritasojen omaseu-rantaan ja yksinhuoltajaperheiden lapsiin. Lisäk-si monipistoshoidossa olevilla nuorilla oli selväs-ti huonompia HbA1c:n arvoja verrattuna kolmi-pistoshoidossa oleviin nuoriin. Niillä nuorilla,joille ei ollut seuranta-ajankohtana tehty vielävuositarkastusta, oli parempi hoitotasapaino ver-rattuna niihin, joille vuositarkastus oli tehty.Sukupuolella, puberteettiasteella ja ravitsemus-suunnittelijan tapaamisilla ei ollut tilastollisestimerkittävää yhteyttä glykosyloidun hemoglobii-nin arvoihin. Lineaarisessa regressiomallissa sai-rauden kesto ja vuositarkastusten toteutuminenennustivat parhaiten HbA1c:n vaihteluja, kunkaikki muuttujat otettiin samaan aikaan huomi-oon: pitkään sairastettu diabetes ja tehty vuosi-tarkastus olivat selvimmin yhteydessä huonoihinglykosyloidun hemoglobiinin arvoihin. Ne selitti-vät yhdessä noin 30 prosenttia HbA1c:n arvojenvaihtelusta (R2 = 0,315).

Taulukko 1. Muuttujien jakauma eri ikäluokissa (n).

1989 1991 1993 yhteensä

SUKUPUOLI tyttö/poika 10/16 13/15 7/8 30/39

PUBERTEETTIASTE prepubertaaliset/ 2/13/11 10/17/1 11/3 23/33/12keskipubertaaliset/täysi puberteetti

PERHESUHTEET 19/7 18/10 11/4 48/21vanhemmat yhdessä/vanhemmat eronneet

DIABETEKSEN KESTO 5,8 v 5,2 v 4,3 v 5,2 vkeskiarvo

HOITOMUOTO 6/20 14/14 15/0 35/34kolmipistoshoito/monipistoshoito

OMASEURANTA 11/15 8/20 2/13 21/48satunnainen verensokerimittaus/≥ 4 verensokerimittausta/päivä

HbA1c keskiarvo 9,2 % 8,9 % 8,4 % 8,9 %

VUOSITARKASTUS 23/3 20/81 11/4 54/15tehty viime vuoden aikana/tehty yli vuosi sitten

RAVITSEMUSSUUNNITTELIJAN KÄYNTI 12/14 20/8 9/6 41/28viimeisen vuoden aikana/yli vuosi sitten

Syntymävuosi


PIENI PÄIVÄSSÄ

TIESITKÖ, ETTÄ PUOLEN TUNNIN PÄIVITTÄINEN HYÖTYLIIKUNTA ON VIISAAMPAA KUIN UUVUTTAVA RÄÄKKI PARI

KOLME KERTAA KUUSSA? KÄYTÄ PORTAITA, PYÖRÄILE TÖIHIN TAI KÄY KÄVELLEN KAUPASSA. SÄÄNNÖLLISELLÄ

LIIKUNNALLA KULUTAT MONTA KILOA YLIMÄÄRÄISTÄ RASVAA VUODESSA. WWW.PIENIPAATOSPAIVASSA.FI


Perhekeskeiset inter-ventiot näyttävät ole-van hyviä vaihtoehto-ja etsittäessä ratkai-suja siihen, miten

nuorten diabeetikko-jen hoitotasapainojavoitaisiin parantaa.

PohdintaTyypin 1 diabeteksen hoitotasapaino huononeeusein murrosiässä. Syitä on etsitty niin fysiologisis-ta kuin psykososiaalisistakin tekijöistä. McCon-nell raportoi katsausartikkelissaan, että tyypin 1diabeteksen hoitomyöntyvyys alkaa huonontuakeskimäärin 15 vuoden iässä, enemmän tytöilläkuin pojilla (2). Iän mukana tapahtuva hoito-myöntyvyyden väheneminen ja HbA1c-arvojennousu oli havaittavissa omassakin tutkimukses-samme, vaikka potilaat olivat nuorempia. On to-dennäköistä, että mitä nuoremmasta potilaasta onkysymys, sitä useammin verensokereita mitataan,sitä paremmin ateriasuunnitelmaa ja insuliinipis-tosohjelmaa noudatetaan ja sitä säännöllisemminpoliklinikkatarkastuksissa käydään. Diabeteksensairastamisajan on myös todettu vaikuttavan en-nustavasti hoitotasapainoon (4,9,10), ja tämä nä-kyi myös omassa aineistossamme. Hoitotasapai-non huononeminen sairauden keston myötä joh-tuu luultavasti kyllästymisestä diabeteksen hoi-toon. Hoidon alkuvaiheessa nuori ja hänen van-hempansa kiinnittävät yleensä paljon huomiotahoidon tekniseen toteutukseen: ve-rensokereita mitataan tiheästi, ate-rioiden hiilihydraatteja lasketaantarkasti ja insuliinia pistetään ohjei-den mukaisesti. Vähitellen hoitomuuttuu usein rutiininomaisem-maksi, verensokerin omaseurantavähenee ja insuliiniannoksia sääde-tään enemmän omien tuntemustentai tottumusten kuin mittarin luke-mien perusteella. Myös remissionohimeno voi vaikuttaa hoitotasa-painoon, varsinkin jos lisääntynee-seen insuliinintarpeeseen ei reagoida.

Vanhempien rooli näyttäisi olevan merkittävätekijä nuorille diabeetikoille hyvän hoitotasapai-non löytämisessä. Useat aikaisemmat tutkimuksettukevat myös tässä aineistossa tehtyä havaintoasiitä, että yksinhuoltajaperheiden lapsilla on use-ammin korkeita glykosyloidun hemoglobiinin ar-voja verrattuna lapsiin, joiden vanhemmat asuvatyhdessä (9,11,12). Yhdysvalloissa tehdyssä poik-kileikkaustutkimuksessa (12) yksinhuoltajaperhei-den ja ydinperheiden lasten HbA1c-arvojen ero olisuurempi kuin omassa aineistossamme, mutta löy-dös oli saman suuntainen. On todettu, että yksin-huoltajaperheiden lapsilla sekä ikä että seuranta-

käyntien säännöllisyys ovat yhteydessä hoitotasa-painoon: vanhemmilla lapsilla ja vastaanotto-käyntejä laiminlyövillä oli korkeampia HbA1c-ar-voja kuin nuoremmilla ja säännöllisesti seurannas-sa käyvillä lapsilla (12).

Omassa tutkimuksessamme ei ollut mahdollis-ta selvittää perheiden kokonaistilanteita sairaus-kertomusmerkintöjen perusteella tarkasti. On kui-tenkin todennäköistä, että yksinhuoltajaperheissämonet stressitekijät, esimerkiksi vanhempien väli-set ristiriidat tai taloudelliset ongelmat, saattavatylittää huoltajan kyvyn tarjota riittävää tukea lap-selle diabeteksen hoidossa. Mikäli nuori jää liianvarhain yksin diabeteksen hoidon kanssa, saattaase johtaa hoitomyöntyvyyden puutteeseen ja hoi-toväsymykseen. Vahvat perhesiteet ja vanhempienosallistuminen lapsen diabeteksen hoitoon näyt-täisivät suojaavan nuorta diabeetikkoa hoitotasa-painon huononemiselta ja parantavan hänen si-toutumistaan hoitoon (1,2,5,6,13). Mietittäessäratkaisuja murrosiässä tapahtuvaan diabeteksenhoitotasapainon huononemiseen on pyritty kehit-tämään interventioita, jotka lisäisivät perheen

osallistumista päivittäisiin hoitotoi-miin (6,14).

Vanhempien aktiivinen ja posi-tiivinen osallistuminen nuoren hoi-toon lisää usein verensokerimittaus-ten määrää (5,6,13). Verensokeri-mittausten tulkinnan avulla paran-netaan sopivien insuliiniannostenarviointia. Useat tutkimukset ovatosoittaneet selvän yhteyden päivit-täisten verensokerimittausten luku-määrän ja HbA1c-arvojen välillä (4-7,9,13). Myös omassa aineistossam-

me diabeteksen hoitotasapaino oli parempi niillänuorilla, joilla verensokerimittauksia oli neljä taiuseampia päivässä. Vaikka tutkimustulokset ko-rostavat verensokerimittausten lukumäärää, tuleepotilasohjauksessa kuitenkin painottaa mittaustu-losten tulkintaa. Omassa yksikössämme olemmejoidenkin nuorten kanssa yhdessä pohtineet yksi-löllisesti sopivia insuliiniannoksia esimerkiksi ate-rianjälkeisten verensokerimittausten perusteella.Tällaiseen pohdiskeluun innostuva nuori lisää ve-rensokerimittaustensa määrää lähes huomaamat-taan.

Lapsen iän, diabeteksen keston, perhesuhtei-den ja omaseurannan lisäksi diabeteksen hoitota-


Taulukko 2. Eri muuttujien yhteys luokiteltuun glykosyloituun hemoglobiiniin (n).

a = χ2-testib = γ-testic = yksisuuntainen varianssianalyysi

HbA1c

Hyvä Kohtuullinen Huono Yhteensä≤ 8,0 % 8,1–9,4 % ≥ 9,5 %

SUKUPUOLI tyttö/poika 16/11 14/11 10/17 30/39

SYNTYMÄVUOSI 1989/1991/1993 4/8/5 9/9/7 13/11/3 26/28/15

PUBERTEETTIASTE prepubertaaliset/ 6/9/2 9/10/5 8/14/5 23/33/12keskipubertaaliset/täysi puberteetti

PERHESUHTEET 11/6 22/3 15/12 48/21vanhemmat yhdessä/vanhemmat eronneet

DIABETEKSEN KESTO 2,5 v 5,5 v 6,6 vkeskiarvo

HOITOMUOTO 13/4 10/15 12/15 35/34kolmipistoshoito/monipistoshoito

OMASEURANTA 0/17 12/13 9/18 21/48satunnainen verensokerimittaus/≥ 4 verensokerimittausta/päivä

VUOSITARKASTUS 7/10 22/3 25/2 54/15tehty viime vuoden aikana/tehty yli vuosi sitten

RAVITSEMUSSUUNNITTELIJAN KÄYNTI 12/5 16/9 13/14 41/28viimeisen vuoden aikana/yli vuosi sitten

sapainon huononemiseen vaikuttivat tämän tutki-muksen mukaan hoitomuoto ja diabeteksen vuo-sitarkastuksen toteutuminen. Monipistoshoidonliittyminen korkeampiin HbA1c-arvoihin omassaaineistossamme selittyy todennäköisimmin sillä,että monipistoshoito painottui vanhimpaan ikä-ryhmään, jossa myös diabeteksen kesto oli pidem-pi kuin kolmipistoshoidossa olevien ryhmässä.Vuositarkastuksen toteutumisen vaikutus diabe-teksen hoitotasapainoon ei liene näin pienessä tut-kimusaineistossa merkittävä löydös. Vuositarkas-tusten toteutumisen seuranta kuuluu kuitenkinlaaja-alaisempaan diabeteksen hoidon laaduntark-kailuun, ja todennäköisesti tuloksemme olisi olluttoisenlainen, jos kaikki diabetesyksikön seuran-nassa ja hoidossa olevat potilaat olisi otettu huo-mioon.

Hyvän hoitotasapainon saavuttaminen onmurrosikäiselle diabeetikolle haasteellinen tehtä-vä. Tiukan hoitotasapainon vaatiminen nuoreltasaattaa johtaa vastarintaan, hoidon laiminlyömi-seen sekä kapinaan vanhempia ja hoitohenkilö-kuntaa kohtaan. Itsenäistymiseen kuuluva kapinatulisi ymmärtää ja pyrkiä rajoittamaan diabetek-sen hoito kapinan ulkopuolelle. Toisaalta tulisimyös ymmärtää, että hoidon aktiivisuuden vaihte-lut kuuluvat omahoidon kuvaan eivätkä välttä-mättä merkitse lopullista epäonnistumista. Mur-rosiässä diabeteksen hoidon joustavuuden vaati-mukset kasvavat, kun nuoren sosiaalinen elämälaajenee. Hoito tulisikin muotoilla mahdollisim-man hyvin nuoren tarpeisiin sopivaksi – vain täl-löin voidaan edellyttää nuoren sopeutumista sii-hen. Hyvään hoitotulokseen päästään usein luo-


Kirjallisuus:

• Marjaana KiviniemiLääketieteen [email protected]

• Päivi KeskinenDosentti, lastentautien erikoislääkäriTamperen yliopistollinen [email protected]

1. Hamilton J, Daneman D. Deteriorating diabetes con-trol during adolescence: physiological or psychoso-cial? J Pediatric Endocrinol Metab 2002;15:115–126.

2. McConnell EM, Harper R, Campbell M, Nelson JK.Achieving optimal diabetic control in adolescence:the continuing enigma. Diabetes Metab Res Rev2001;17:67–74.

3. Näntö-Salonen K, Kinnala A, Keskinen P, Putto-LaurilaA, Ruusu P, Saha M-T. Tyypin 1 diabetesta sairasta-van nuoren hoito - kahdenlaisen tasapainon tavoit-telua. Suomen Lääkärilehti 2004;5:387–392.

4. Altobelli E, Valenti M, Verrotti A, Masedu F, Tiberti S,Chiarelli F, Di Orio F. Family and disease manage-ment in young type 1 diabetic patients. Acta Diabetol2000;37:173–178.

5. Anderson BJ, Vangsness L, Connell A, Butler D,Goebel-Fabbri A, Laffel LM. Family conflict, adher-ence, and glycaemic control in youth with short dura-tion Type 1 diabetes. Diabet Med 2002;19:635–642.

6. Laffel LM, Vangsness L, Connell A, Goebel-Fabbri A,Butler D, Anderson BJ. Impact of ambulatory, family-focused teamwork intervention on glycemic controlin youth with Type 1 diabetes. J Pediatr 2003;142:409–416.

7. Saarni S, Pietiläinen K, Rissanen A. Syömishäiriöt jatyypin 1 diabetes. Duodecim 2003;119:1124–1130.

8. The Diabetes Control and Complications Trial Re-search Group. Effect of intensive diabetes treatmenton the development and progression of long-term

complications in adolescents with insulin-dependentdiabetes mellitus. J Pediatr 1994;125:177–188.

9. Levine BS, Anderson BJ, Butler DA, Antisdel JE,Brackett J, Laffel LMB. Predictors of glycemic con-trol and short-term adverse outcomes in youth withtype 1 diabetes. J Pediatr 2001;139:197–203.

10. Kaufman FR, Halvorson M, Carpenter S. Associationbetween diabetes control and visits to a multidiscipli-nary pediatric diabetes clinic. Pediatrics 1999;103:948–957.

11. Forsander GA, Sundelin J, Persson B. Influence ofthe initial management regimen and family socialsituation on glycemic control and medical care inchildren with type I diabetes mellitus. Acta Pediatr2000;89:1462–1468.

12. Thompson SJ, Auslander WF, White NH. Comparisonof single-mother and two-parent families on metabol-ic control of children with diabetes. Diabetes Care2001;24:234–238.

13. Anderson BJ, Ho J, Brackett J, Finkelstein D, LaffelLM. Parental involvement in diabetes managementtasks: relationships to blood glucose monitoringadherence and metabolic control in young adoles-cents with insulin-dependent diabetes mellitus.J Pediatr 1997;130:257-265.

14. Anderson BJ, Brackett J, Ho J, Laffel LM. An office-based intervention to maintain parent-adolescentteamwork in diabetes management. Impact on par-ent involvement, family conflict, and subsequentglycemic control. Diabetes Care 1999;22:713–721.

malla yhteiset osatavoitteet nuoren ja hänen per-heensä kanssa. Murrosikäisten diabeetikkojenhoidossa tulisi korostaa niitä asioita, jotka poti-laan omahoidossa sujuvat jo hyvin, sen sijaan ettäpainotetaan ongelmakohtia. Kehuja tulee antaamyös vanhemmille, sillä he saattavat kokea syylli-syyttä nuoren huonosta hoitotasapainosta.

Avoin ja positiivinen kommunikaatio nuoren,hänen perheensä ja diabeteshoitoryhmän välilläon onnistuneen diabeteksen hoidon perusta. Nuo-

ren diabeetikon hoito edellyttää perheen koko-naisvaltaista huomioon ottamista ja yhteistyötä,joka on haaste terveydenhuollon ammattilaisille.Diabetestyöryhmän tehtävänä on tarjota nuorelleja hänen perheelleen riittävät tiedot, taidot ja psy-kologinen tuki diabeteksen hoitoon. Tavoitteenaon, että nuoren oma hoitomotivaatio pääsisi hiljal-leen kasvamaan ja hän pystyisi tekemään omiahoitoratkaisuja ja kehittymään asiantuntijaksidiabeteksensa hoidossa.

• Marja-Terttu SahaLT, lastenendokrinologian erikoislääkäriTampereen yliopistollinen sairaala, lastenklinikkaPL 200033521 [email protected]


Käytännön hoito

Onnistumisen avaimet:matala lähetekynnys, lyhyt jonotus jamonipuolisesti koottu jalkatyöryhmä

mistajan edustaja tai suutari. Työryhmä on ko-koontunut perustamisestaan lähtien viikoittain.Näihin tapaamisiin lähetetään kaikki diabeetikot,joiden jalkaongelmat vaativat erityisasiantunte-musta. Lähetekynnys on haluttu pitää matalana jaodotusaika lyhyenä, ja potilaat pääsevätkin jalka-työryhmän tapaamiseen viikon kuluessa lähetteenkirjoittamisesta.

Mitä olemme oppineet?Diabeetikon jalkahaavojen hoidossa huomioidaanaina potilaan kokonaistilanne. Hyperglykemiakorjataan ja infektiot hoidetaan. Jalkatyöryhmäntoimintavuosien aikana seuraavat asiat ovat käy-neet hyvin selviksi työryhmään kuuluville:

• Ilman toimivaa valtimoverenkiertoa haavaumateivät parane.Diabeettisen haavan taustalla vaikuttavat tekijät,ja etenkin verenkierron riittävyys, on aina selvitel-tävä heti alkuun. Verenkierron tilaa tutkittaessapalpoidaan jalkavaltimot, selvitetään dopplerkai-kukuvauksella verenpaine jalan eri osissa sekä mi-tataan varvaspaineet. Tarvittaessa tehdään alaraa-jan verisuonten varjoainekuvaus. Aktiivinen, in-nostunut verisuonikirurgi saa nykyään ihmeitä ai-

kaan jalkaterään ulottuvilla, distaa-lisilla ohitusleikkauksilla ja on kul-lanarvoinen tiimin jäsen.

• Melkein kaikki neuropaattisethaavat paranevat tehokkaalla, oi-kein toteutetulla kevennyshoidolla.Lasikuituinen hoitokipsi, johontehdään hoitoikkuna ja tarvittaessakävelykorko, on olennaisesti hel-pottanut haavanhoitoa ja nopeutta-nut haavan paranemista. Hoitoa

Kokemuksia diabeetikonjalkojenhoitoketjun toiminnasta

Diabeetikon jalkaongelmien ehkäisyn ja hoidontehostaminen ovat tuoneet tulosta Vaasansairaanhoitopiirissä. Amputaatioiden määrätovat pudonneet ja hoitojaksot osastolla vähen-tyneet ja lyhentyneet kahdenkymmenen vuo-den aikana. Onnistumisen taustalla on muunmuassa se, että lähetekynnys keskussairaalanjalkatyöryhmään on pidetty matalana. Potilaatotetaan arvioitaviksi nopeasti: odotusaikakeskussairaalan jalkatyöryhmään on korkein-taan viikko. Moniammatillisuus on myös yksimenestyksen salaisuuksista. Jalkatyöryhmäs-sä ovat laajasti edustettuina kaikki diabeetikonjalkaongelmien hoitoon osallistuvat ammatti-ryhmät verisuonikirurgista suutariin.

• Stig Bergkulla

Aktiivinen, innostu-nut verisuonikirurgisaa nykyään ihmeitäaikaan jalkaterään

ulottuvilla, distaalisil-la ohitusleikkauksillaja on kullanarvoinen

tiimin jäsen.

Vaasan sairaanhoitopiirissä havaittiin noin 20vuotta sitten, että jalkojenhoitotulokset olivat sur-keita. Diabeetikot olivat jalkaongelmien takiaosastohoidossa pitkiä aikoja, jopa kuukausia. Sa-malla kun jalkojenhoidon puutteet alettiin vähitel-len tiedostaa, verisuonikirurgian mahdollisuudetparanivat ja Ruotsista saatiin tietoja hoitokipsinavulla saavutetuista hyvistä tulok-sista.

Hoitoketjun luominen diabeeti-kon jalkojenhoitoon aloitettiin ko-koamalla jalkatyöryhmä, jonka ko-koonpano on pysynyt pääosin sa-manlaisena. Työryhmään kuuluvatjalkojenhoitaja tai jalkaterapeutti,diabeteshoitaja, haavahoitaja, dia-beteslääkäri, verisuonikirurgi, orto-pedi, ortopedivahtimestari (kipsin-valmistaja) ja erikoiskenkien val-


sairaalan osastolla tarvitaan nykyisin äärimmäisenharvoin. Kotisairaanhoitaja selviytyy haavanhoi-dosta, kunhan keskussairaalan haavahoitaja onantanut hänelle asianmukaiset ohjeet.

• Haavan uusiutumisen ehkäisemiseksi kannattaapanostaa kenkiin.

Maksusitoumuksen antaminen jokaiselle eri-koiskenkiä tarvitsevalle on osoittautunut erittäinkannattavaksi toiminnaksi. Yhteistyö paikallisenapuvälineklinikan kanssa on toiminut saumatto-masti. Yhteistyön sujuvuutta on edistänyt, ettäklinikan edustaja on jalkatyöryhmän kokoontu-misissa mukana. Monta sairaalahoitopäivää jaamputaatiota on vältetty tämän yhteistyön ansi-osta.

• Neuroartropatia eli Charcotń jalka on hoidetta-va nopeasti ja tehokkaasti.Charcotń jalan diagnosointi voi olla kokematto-malle vaikeaa, ja usein tautia luullaan aluksi esi-merkiksi ruusuksi tai syvän laskimon tukokseksi.On aina epäiltävä, että diabeetikolla on Charcotńartropatia, jos hänellä on neuropatia ja valtimottuntuvat hyvin. TavallistaCharcotń jalalle on, että jalka saat-taa kipeytyä ja turvota pienestäkinkolhusta. Diagnoosi varmistuuusein tunnustelemalla ihon lämpö-tilaa kädellä tai käyttämällä lämpö-mittaria. Tavallisessa röntgenku-vassa Charcot näkyy harvoin alku-vaiheessa, sen sijaan isotooppiku-vauksessa se voi olla havaittavissa.Etenkin magneettikuvaus (MRI) onhyvä tutkimus Charcot‘n jalan tun-nistamiseksi varhaisessa vaiheessa.Charcotń jalan hoitona on täydellinen varaamat-tomuus umpikipsissä 3–6 kuukauden ajan, kunneskuumotus ja turvotusoireet ovat hävinneet. Kipsi-hoidon jälkeen potilas tarvitsee usein erikoisken-gät.

• Jalkatyöryhmän toiminnasta on tiedotettava riit-tävän tehokkaasti. Näihin tapaamisiin pitää lähet-tää kaikki diabeetikot, joiden jalkaongelmat vaa-tivat erityisasiantuntemusta. Asian varmistamisek-si terveyskeskus- ja työterveyslääkäreille, diabe-teshoitajille, jalkojenhoitajille ja jalkaterapeuteilleon hyvin tärkeää suunnata informaatiota ja kou-

lutusta. Hoitoketjun toiminnan ja hoidon onnistu-misen kannalta on oleellista, että lähetekynnys onmatala ja että odotusaika jalkatyöryhmään onkorkeintaan viikko. Potilaiden jatkohoito onnis-tuu erittäin hyvin perusterveydenhuollossa jalka-työryhmän ohjauksessa.

Diabeetikon jalkaongelmien ehkäiseminenJalkojenhoitajat ja jalkaterapeutit ovat avainase-massa diabeetikon jalkaongelmien ehkäisyssä. Sa-moin suuri merkitys on sillä, että diabeetikon ja-lat tarkistetaan vuosittain seurantakäynnin yhtey-dessä ja jalan riskit kartoitetaan eli selvitetään,onko potilaalla riskijalka.

Käytännössä jalkojen katsominen on tietenkintärkeintä, eli aina vuositarkastuksen yhteydessäpotilaita pyydetään riisumaan kengät ja sukat jajalat tutkitaan. Yksinkertaisilla tutkimusmenetel-millä päästään hoidossa melko pitkälle.

Jalat katsotaan ja tunnustellaan (inspektio/palpaatio). Näin havaitaan epämuodostumat elideformiteetit, kovettumat, lihasatrofiat, haavau-mat ja infektiot. Esimerkiksi neljännen ja viiden-nen varpaan välissä olevat infektiot jäävät helpos-

ti havaitsematta, ja varvasvälit kan-nattaakin katsoa tarkkaan. Tarvit-taessa apuna käytetään jalkapeiliätai vastaavaa sekä iholämpömitta-ria.

Jalkojen verenkierto tutkitaantunnustelemalla valtimosykkeet jal-kapöydän päältä ja sisemmän keh-räsluun alapuolelta. Tarvittaessatehdään dopplerkaikututkimus.

Hermotuksen tilan selvittämi-seksi tutkitaan akillesjännerefleksisekä jalkojen värinätunto äänirau-

dalla ja kosketustunto monofilamentti- eli nailon-lankakokeella. Neuropatian toteaminen näillä tut-kimuksilla on vaikeaa, koska sekä oireet että tut-kimuslöydökset voivat olla epämääräisiä ja vai-keasti luokiteltavissa. Näissä tutkimuksissa teh-dään merkitseviä löydöksiä usein niin myöhään,että paljon vakavampia oireita on jo ilmaantunut.Erityisesti monofilamenttikoe tuntuu oman koke-mukseni perusteella yliarvostetulta.

Neurotensiomittarista voi olla jonkin verranapua neuropatian selvittelyssä, jos sellainen onkäytettävissä. Hermorata- ja lihassähkötutkimus(elektroneuromyografia, ENMG) on tietenkin pa-

Käytännössä jalkojenkatsominen on tieten-kin tärkeintä, eli aina

vuositarkastuksenyhteydessä potilaitapyydetään riisumaan

kengät ja sukat jajalat tutkitaan.


ras tutkimusmenetelmä, muttei aina saatavissa,eikä se kuulu rutiiniseurantaan.

Jotta seurannasta saadaan täysi hyöty, tarvi-taan huolellista dokumentointia. Erikoislomakkei-ta on tarjolla, mutta arkityössä niiden täyttäminenon useimmiten turhan työlästä. Huolellisesti täy-tetty vuositarkastuslomake riittääkäytännössä seurantatarpeisiin.ICD–10-luokitusta kannattaa hyö-dyntää seurannassa.

Etenkin potilasohjauksessa onkorostettava jalkojen päivittäistätutkimista ja oikeanlaista jalkojenihon hoitoa. Riskijalasta on kyseaina silloin, kun neuropatia on var-mistettu, eli potilaalla on muitakinlöydöksiä kuin akillesrefleksinpuuttuminen, ja jonkinasteinen, lie-väkin jalkojen verenkierron häiriöon todettavissa. Myös jo parantu-nut jalkahaava sekä jalan selvä de-formiteetti ovat riskitekijöitä: uusien jalkaongel-mien vaara on tällöin lisääntynyt. Riskeistä onkerrottava potilaalle selvin sanoin. Erityisryhmiä,joiden osalta jalkaongelmien ehkäisy on erittäinvaikeaa, ovat muun muassa psyykkisesti häiriinty-neet ja alkoholistit.

Milloin kirjoitetaan läheteerikoissairaanhoitoon?Potilas, jolla on uusi diabeettinen jalkahaavauma,on mielestäni aina aiheellista lähettää jalkatyöryh-mään kokonaisarviointia varten. Hoitosuunnitel-ma on tehtävä huolella, jotta potilaan ennustetta

onnistuttaisiin muuttamaan myöntei-seen suuntaan. Pelkkä Charcot´n ja-lan tai osteiitin epäily on syy lähettääpotilas jalkatyöryhmään. Potilaat,joilla on septinen jalkahaavauma taiuhkaava kuolio, tarvitsevat kiireellis-tä hoitoa päivystysvastaanotolla.

Amputaatioiden määräpudonnutNiiden 20 vuoden aikana, joinaolemme kiinnittäneet erityistä huo-miota diabeetikoiden jalkaongelmienehkäisyyn ja hoitoon, amputaatioi-den määrä on vähentynyt selvästi ja

jalkaongelmien hoitoon tarvittavien osastopaik-kojen tarve on pudonnut minimiin. Jalkaongelmi-en ehkäisyn ja tehostetun hoidon tulokset näkyvätmyös jalkatyöryhmän kokoontumisissa: alkuai-koina meillä oli viikoittain arvioitavina 4–5 poti-lasta, mutta nykyään enää 1–2.

Tavoite on tietenkin, että tekisimme itsemmekokonaan tarpeettomiksi. Vasta silloin jalkaongel-mia ennalta ehkäisevä työ olisi tehnyt täysin teh-tävänsä.

Stig BergkullaSisätautien erikoislääkäri,diabeteksen hoidon erityispätevyysVaasan keskussairaalaEndokrinologinen poliklinikkaHietalahdenk. 2–465130 [email protected]

Jalkaongelmienehkäisyn ja tehoste-tun hoidon tuloksetnäkyvät myös jalka-

työryhmän kokoontu-misissa: alkuaikoinameillä oli viikoittain

arvioitavina 4–5 poti-lasta, mutta nykyään

enää 1–2.


Uusia aineistoja jalkojenhoidon tueksi

Diabetesliitto on tuottanut uutta jalkojenhoi-toon liittyvää aineistoa potilasohjauksen tuek-si. Uuden CD:n avulla on helppo päivittäädiabeetikon jalkojen tutkimiseen liittyvät tie-dot ja taidot. Terveydenhuollon ammattilaisenkirjoittama kenkäresepti on käytännössähyväksi havaittu apuväline sopivien kenkienhankintaan.

Reseptillä sopivat kengätLiian pienet kengät ovat yksi tavallisimmistadiabeetikoiden jalkaongelmien aiheuttajista.Kenkäresepti on yksinkertainen apuväline, jol-la on helppo mitata käytössä olevien kenkiensopivuus tai varmistaa uusia kenkiä hankittaes-sa, että kengän koko on oikea. Kenkäresepti ontarkoitettu ensisijaisesti hoidonohjauksen apu-välineeksi tukemaan kenkien valintaan liitty-vää ohjausta.• Hinnat: 25 sivun repäisylehtiö 9 euroa, 50 si-vun lehtiö 11 euroa ja 100 sivun lehtiö 16 eu-roa

CD opastaajalkojen tutkimiseenD-Pes Clinic -CD kertoo havainnollisesti riski-jalan syntymekanismeista eli niistä tekijöistä,jotka lisäävät jalkojen vammautumisen vaaraa.CD:llä kerrotaan, miten diabeetikon jalat tut-kitaan ja millä menetelmillä jalkoja uhkaavatvaaratekijät tunnistetaan. CD sisältää interak-tiivisia osioita ja runsaasti kuva- ja videomate-riaalia. Aineiston ovat laatineet jalkojenhoita-jat Jaana Huhtanen ja Sanna Myllymäki.• Hinta: 290 euroa

Tutkimus- ja seurantalomakenyt myös repäisylehtiönäDiabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisoh-jelman puitteissa on laadittu Diabeetikon jal-kojenhoidon laatukriteerit. Ne on julkaistuDehkon raporttisarjassa (raportti 2003:6) ja

internetissä osoitteessa www.diabetes.fi. Ra-porttiin liittyvää jalkojenhoidon tutkimus- jaseurantalomaketta voi nyt tilata myös repäisy-lehtiöinä.• Hinta: 50 sivun repäisylehtiö 6,50 euroa

Uusi omahoidon opastulossa syksylläUusi jalkojen omahoidon opas julkaistaan syk-syllä. Oppaaseen on koottu perusasiat, jotkajokaisen diabeetikon pitäisi tietää jalkojen päi-vittäisestä hoidosta.

Jalat ovat Maailman diabetespäivän teema-na tulevana syksynä, siksikin Diabetesliitossaon kiinnitetty erityistä huomiota jalkojenhoito-aineistojen päivittämiseen. Maailman diabetes-päivää vietetään 14.11.

Tilaukset:Diabeteskeskus / MateriaalitilauksetKirjoniementie 1533680 TampereP. (03) 2860 111, f. (03) 2860 [email protected] internetissä:www.diabetes.fi


Omahoidon ohjaus ja riskipotilaiden tunnistaminen

Diabeetikon jalkojenhoidon tärkeät lenkit• Tiina Verto

Perusterveydenhuollossa terveydenhoitaja taidiabeteshoitaja on avainasemassa diabeetikonjalkojenhoidon ohjauksessa. Jalkojenhoidon jajalkojen päivittäisen tarkastuksen tulisi ollaitsestäänselvyys niin diabeetikolle kuin omahoi-don ohjausta antavalle hoitohenkilökunnallekin.

Vaasan sairaanhoitopiirissä diabeetikoiden jalattutkitaan vähintään kerran vuodessa perustervey-denhuollossa. Tarkoituksena on löytää hoitoa tar-vitsevat ja tunnistaa ne potilaat, joilla jalkavam-mojen riski on suurentunut. Jalkavammojen eh-käiseminen perustuu potilaalle opetettavaan jalko-jen omahoitoon, johon kuuluu päivittäinen jalko-jen kunnon tarkastus.

Diabeetikon jalkojen perushoito kuuluu jalko-jenhoitajalle tai jalkaterapeutille. Tarvittaessa hekonsultoivat erikoissairaanhoidon jalkatyöryh-mää. Perusterveydenhuolto järjestää myös jälki-hoidon ja seurannan yhdessä erikoissairaanhoidonkanssa. Perusterveydenhuollon tehtäviin kuuluumyös apuvälinehuollon järjestäminen potilaalle,kuten erityisjalkineiden ja tukipohjallisten hankki-minen.

Jalkojen tutkiminenDiabeetikon jalkojen tutkimuksessa tarkastetaanensin, millaiset kengät ja sukat potilaalla on. Asi-anmukaisissa jalkineissa jalat pysyvät hyvässäkunnossa. Sopimattomat kengät altistavat esimer-kiksi varpaiden virheasennoille, kovettumille jahankaumille. Sukkien tulee olla sopivan kokoiset.Pienet, kiristävät sukat haittaavat jalkojen veren-kiertoa ja hauduttavat varvasvälejä.

Jalan malli ja mahdolliset virheasennot kirja-taan tarkasti. Ihon kunto tarkastetaan, samoinkynnet. Oleellinen osa jalkojen tarkastusta on her-moston ja verenkierron tutkiminen. Jalkojen puls-sit palpoidaan, ihon lämpötila tunnustellaan jaihon väri kirjataan. Jalkojen värinä- ja kosketus-tunto tutkitaan.

Diabeetikon jalkojen omahoidon ohjauksessakäydään läpi tarkasti jalkojen pesu, kuivaus, ihon-hoito sekä kynsien leikkaustapa. Potilaalle ohja-taan ihomuutosten hoito, esimerkiksi varvasväli-hautuman huolellinen kuivaus ja “tuuletuksen”järjestäminen lakanasuikaleen avulla. Jos jalkojenkosketustunto on potilaalla alentunut, häntä ohja-taan tunnustelemaan kengät sisäpuolelta sorminaina ennen kuin hän pukee kengät jalkaan. Näinpotilas huomaa paremmin esimerkiksi terävät ir-tokivet ja kohollaan olevat saumat, jotka voivatvahingoittaa jalkoja.

Riskipotilaan jalat tarvitsevattiheää seurantaaPotilaat, joilla on diabeteksen lisäsairauksia, huo-no hoitotasapaino, huono jalkahygienia, sopimat-tomat kengät tai jalkojen virheasentoja tai jotkatupakoivat, kuuluvat riskiryhmään. Heillä jalka-vammojen riski on suurentunut, ja he tarvitsevatmuita tiheämpää seurantaa.

Diabeetikon jalkojenhoito on moniammatillis-ta ryhmätyötä. Siinä yhdistyy eri asiantuntijoidenosaaminen potilaan parhaaksi. Jalkaongelmien ai-heuttamia kärsimyksiä potilaalle, työpäivien me-netyksiä, jalka-amputaatioita sekä yhteiskunnallejalkavammojen hoidosta koituvia kustannuksiavoidaan vähentää hyvin järjestetyllä alueellisellahoito-organisaatiolla ja hoitohenkilökunnan kou-lutuksella. Terveyskeskuksiin pitää perustaa jalko-jenhoitajan tai jalkaterapeutin virkoja esimerkiksiuseamman kunnan yhteisenä hankkeena.

• Tiina VertoSairaanhoitaja, jalkojenhoitajaVaasan keskussairaalaSisätautien poliklinikkaHietalahdenk. 2–465130 [email protected]

Lähteet• Holmia S. ym. Sisätautikirurginen hoitotyö, WSOY 2001.• Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteerit, DEHKO-

raportti 2003:6, Suomen Diabetesliitto ry 2003.


Tyypin 2 diabeetikko kaipaa

seksi. Ohjauksen oikea ajoitus ja jatkuvuus sairau-den eri vaiheissa on tärkeää. Diabeetikko tarvitseehoitohenkilökunnalta motivointia aktiiviseen, ta-voitteelliseen omahoitoon ja palautetta tekemis-tään ruokavaliomuutoksista.

Asiakaslähtöisyyden periaatteen mukaan dia-beetikolla on aktiivinen, vastuullinen rooli hoito-suhteessa, kuten omahoidossakin. Diabeetikko-jen hoitosuhteeseen kohdistamat odotukset javalmiudet vastuunottoon omahoidossa vaihtele-vat kuitenkin paljon. Yhden näkökulman oma-hoitokäyttäytymisen eroihin tarjoaa hallintakäsi-tysmalli, jonka mukaan diabeetikkojen toimin-taan vaikuttavat diabetekseen liittyvät hallinta-käsitykset (9–13). Sisäisen hallintakäsityksenomaksunut uskoo voivansa omalla toiminnallaanvaikuttaa sairauden kulkuun, kun taas ulkoisenhallintakäsityksen omaksunut kokee pikemmin-

kin itsen ulkopuolisilla tekijöillä,kuten toisten ihmisten toiminnallatai sattumalla, olevan vaikutusta(9–13). Hoidon onnistumista voiedistää sekä usko omiin vaikutus-mahdollisuuksiin että halu ottaavastaan neuvoja ja tukea muilta(10, 11, 13). Huonoihin hoitotulok-

siin taas voi johtaa paitsi käsitys sairauden hallit-semattomasta sattumanvaraisuudesta, myös liial-linen riippuvuus toisten tuesta tai sisäisen hallin-takäsityksen ilmeneminen itsesyytöksinä tai tar-peellisen avun torjumisena (12, 13).

Tarkastelussa diabeetikkojen käsityksetruokavaliohoidostaTässä tutkimuksessa tarkasteltiin kuopiolaistentyypin 2 diabeetikkojen käsityksiä diabeteksenruokavaliohoidosta ja kokemuksia ruokavalio-ohjauksesta (14). Näiden perusteella arvioitiinvuonna 1999 julkaistun Diabeetikon ruokavalio-suosituksen (8) toteutumista diabeetikkojen saa-massa ohjauksessa. Lisäksi selvitettiin diabeetik-

ajankohtaista tietoa ruokavaliosta• Ulla Kaltiala, Anne Louheranta ja Outi Nuutinen

Tutkittua

Kuopiolaisille tyypin 2 diabeetikoille tehdynkysely- ja haastattelututkimuksen mukaan dia-beetikot saavat terveyskeskuksen ruokavalio-ohjauksesta suosituksen suuntaista tietoa.Määrältään ohjaus jää kuitenkin usein niukaksi,tässä aineistossa suurimmalla osalla vain yhteenohjauskertaan. Diabeetikot arvostavat käytän-nönläheistä ohjausta ja haluavat päivittääruokavaliotietouttaan sairauden eri vaiheissa,mutta katsovat, että tietojen täydentäminenvaatii omaa aktiivisuutta hoitosuhteessa.

Suomalaisten tyypin 2 diabeetikkojen keskimää-räiset hoitotasapainot paranivat jonkin verran1990-luvun aikana, mutta ruokavaliohoitoistendiabeetikkojen hoitotasapainoissamuutosta ei tapahtunut (1). Ruo-kavaliota pidetäänkin yhtenä vai-keimmin toteutettavista omahoi-don osa-alueista (2, 3). Hoitohen-kilökunnalle diabeetikon opasta-minen ja kannustaminen ruokava-liomuutoksiin on suuri haaste.Tyypin 2 diabeetikkoja ohjaavathoitajat ovat pitäneet ruokavalio-ohjauksen on-gelmana muun muassa potilaiden motivaationpuutetta, mutta myös ohjaajan omien tietojen jataitojen puutteita sekä ohjaukseen käytettävissäolevan ajan riittämättömyyttä (4, 5). Erityisestiliikapainon hoitoa ovat pitäneet epäonnistunee-na sekä hoitajat että diabeetikot itse (4, 6, 7).

Diabeetikon ruokavaliosuosituksen (8) mu-kaan tyypin 2 diabeetikon ruokavalio-ohjauksenon oltava käytännönläheistä ja perustuttava ainapotilaan yksilöllisiin ruokatottumuksiin. Diabee-tikkoa tulee ohjata havaitsemaan oman ruokava-lionsa muutostarpeet sekä valitsemaan ruokava-liohoidon tavoitteet ja keinot niiden saavuttami-

Ohjauksen oikeaajoitus ja jatkuvuus

sairauden eri vaiheis-sa on tärkeää.


kojen näkemyksiä ruokavaliohoidon toteuttami-seen vaikuttavista tekijöistä sekä diabetekseen liit-tyvien hallintakäsitysten yhteyttä ruokavalio-ohja-uksen ja -hoidon sujumiseen.

Tutkimukseen osallistui kymmenen 48–83-vuotiasta, terveyskeskusseurannassa olevaa tyypin2 diabeetikkoa. Heistä kuusi oli miehiä ja neljänaisia. Diabetes oli todettu keskimäärin vuotta en-nen tutkimusajankohtaa. Diabeetikoista puolet oliainakin merkittävästi liikapainoisia(painoindeksi BMI ka. 38,5 kg/m2),puolet normaalipainoisia tai lieväs-ti liikapainoisia (BMI ka. 25 kg/m2). Diabeteksen hoitomuotona olipuolella ruokavaliohoito, puolellalisäksi oraalinen diabeteslääkitys.Tutkittavien itse ilmoittamien paas-toverensokeri- tai HbA1c-arvojenperusteella valtaosalla oli hyvä hoi-totasapaino. Aineisto kerättiin tee-mahaastattelulla ja kyselylomak-keella, johon sisältyi hallintakäsi-tyskysely.

Ruokavalio-ohjaus suosituksensuuntaista, mutta niukkaaDiabeetikkojen käsitykset sopivasta ruokavaliostaolivat suosituksen kanssa yhteneväiset runsaankasvisten käytön, ruokavalion vähärasvaisuudenja -sokerisuuden, kohtuullisen energiansaanninsekä täysjyväviljatuotteiden suosimisen osalta.Hieman vähemmän tietoa heillä näytti olevan ras-van laatuun, ateriarytmiin, ruokavalion monipuo-

lisuuteen ja suolan saantiin liittyvistänäkökohdista. Diabeetikot itse arvi-oivat tarvitsevansa enemmän tietoalähinnä käytännön ruokavalinnoistaja ruoka-aineiden vaikutuksesta ve-rensokeriin.

Ruokavalio-ohjausta oli suosituk-sen mukaisesti saatavilla heti diabe-teksen toteamisen jälkeen, mutta oh-jaus jäi määrältään vähäiseksi. Jatku-vuuden ja moniammatillisuuden peri-aatteet toteutuivat myös heikosti.Valtaosa oli saanut ruokavalio-ohja-usta vain yhden kerran ja pelkästään

Valtaosa oli saanutruokavalio-ohjaustavain yhden kerran japelkästään sairaan-hoitajalta tai diabe-teshoitajalta riippu-matta diabeteksen

kestosta tai erityispa-neutumista vaativista

ongelmista, kutenliikapainosta.

Sisäisen hallintakäsityksen ilmeneminen itsesyytöksinäjohtaa helposti passiivisuuteen ja epäonnistumisentunteisiin omahoidossa. Piirro

s: Pekka Rahkonen


sairaanhoitajalta tai diabeteshoitajalta riippumat-ta diabeteksen kestosta tai erityispaneutumistavaativista ongelmista, kuten liikapainosta. Seuran-takäynneillä tietoja täydennettiin ja palautetta teh-dyistä muutoksista annettiin vain satunnaisesti.Lääkäri ei yleensä ottanut kantaa ruokavalioasioi-hin, eikä liikapainoisille tarjottu mahdollisuuttapäästä ravitsemusterapeutin ohjaukseen.

Asiakaslähtöisyys ei ruokavalio-ohjauksessatoteutunut suosituksen edellyttämällä tavalla. Yk-silöllisiä ruokailutottumuksia ei yleensä selvitetty,vaan ohjaus jäi yleiselle tasolle. Ruokavaliohoidontavoitteita ei useimmiten määritelty selkeästi. Val-taosa diabeetikoista ei esimerkiksi tiennyt pitkäai-kaisen verensokerin tavoitetasoaan, eikä liikapai-noisille diabeetikoille ollut asetettu realistisia pai-notavoitteita. Puoliso tai muu läheinen ihminen onmonille diabeetikoille tärkeä tukihenkilö, jonkaosallistumista hoidonohjaukseen pidetään suosi-teltavana (8, 15, 16). Puolison mahdollisuudestaosallistua ohjaustilanteeseen oli kuitenkin kuullutvain puolet haastatelluista diabeetikoista.

Toiveena käytännönläheinen ohjausValtaosa diabeetikoista piti saamaansa ruokava-lio-ohjausta ohjauskertojen vähäisyydestä huoli-matta riittävänä. He olivat myös enimmäkseentyytyväisiä saamaansa ohjaukseen ja antoivat sillekouluarvosanaksi keskimäärin kahdeksikon. Tyy-tyväisyys saattaa kuitenkin kertoa pikemminkinmiellyttäväksi koetusta ohjaustilanteesta kuin sii-tä, että ohjaus vastaisi potilaan tosiasiallisia tar-

peita (17). Lisäksi diabeetikot eivät vasta vähänaikaa sairastaneina olleet luultavasti ehtineet muo-dostaa kovin tarkkoja odotuksia siitä, millaistahyvän ohjauksen pitäisi olla.

Diabeetikot toivoivat hoitosuhteelta jatku-vuutta ja seurantaa, tunnetukea ja vastuunottoapotilaasta (kuvio 1). Näiden toteutumisesta heilläoli varsin vaihtelevia kokemuksia. Turhauttavanaoli pidetty esimerkiksi hoitohenkilökunnan vaihte-levia mielipiteitä diabetesdiagnoosista, hoitavanlääkärin vaihtumista useaan kertaan ja sitä, etteiohjaustilanteessa ollut aikaa keskustella sairau-teen liittyvistä tunteista. Ruokavalio-ohjaukseltadiabeetikot odottivat paitsi riittäviä perustietoja,myös hoidon kokonaisuuden valottamista sekätietojen päivittämistä diabeteksen hoidon kehitty-essä. Tällaisten lisätietojen saaminen edellytti kui-tenkin heidän mielestään omaa aktiivisuutta.

Diabeetikot arvostivat yksilöllistä, keskustele-vaa ohjausta, vaikka osa piti omista ruokatottu-muksista kertomista epämiellyttävänä. Käytän-nönläheisiä neuvoja, kuten terveellisiä tuotevink-kejä ja ruoanvalmistusohjeita moni kaipasi lisää.Kirjallinen ja kuvallinen neuvonta-aineisto oliuseimpien mielestä hyödyllistä, kun se oli hyvinvalikoitua ja käytiin suullisesti läpi ohjaustilan-teessa. Jotkut toivoivat mahdollisuutta osallistuamyös ryhmäohjaukseen tai sopeutumisvalmennus-tyyppiselle kurssille. Vain yhdelle kymmenestähaastateltavasta oli ehdotettu ryhmäohjausta.Diabetesliiton ja -yhdistysten järjestämästä toi-minnasta oli saanut tietoa puolet diabeetikoista.

Kuvio 1. Hyvä ruokavalio-ohjaus diabeetikkojen näkökulmasta.

HYVÄRUOKAVALIO-

OHJAUS

HOITOSUHDE• Jatkuvuus• Tunnetuki• Vastuunotto potilaasta• Ruokavalion seuranta

OHJAUKSEN LÄHESTYMISTAPA• Yksilöllisyys• Yksityisyyden kunnioittaminen• Käytännönläheisyys

OHJAUKSEN SISÄLTÖ• Riittävät tiedot ruokavaliosta• Tietojen päivittäminen• Tieto hoidon kokonaisuudesta ja

hoitojärjestelmästä

OHJAUSMENETELMÄT JA -AINEISTO• Keskustelu• Luennot, ryhmäohjaus• Valikoitu, suullisesti selostettu

neuvonta-aineisto• Ruokaohjeet, tuotetietous


Sairastumisen aiheuttama järkytysjarruttaa tiedon omaksumista

Kaikki diabeetikot olivat tehneet sairastumisenjälkeen ainakin joitakin ruokavaliomuutoksia.Monet pyrkivät muokkaamaan ruokatottumuksi-aan harkiten ja vähitellen. Ruokavaliohoidon ta-voitteina diabeetikot pitivät ennen muuta verenso-kerin hallintaa ja laihduttamista tai painonhallin-taa. Puolet korosti ruokavalion tärkeyttä myös li-säsairauksien ehkäisyssä. Hoidon tavoitteiden saa-vuttamisen suhteen toiveikkaimpia olivat lähim-pänä normaalipainoa olevat diabeetikot. Yli puo-let diabeetikoista arvioi ruokavaliomuutosten pa-rantaneen tai tulevaisuudessa parantavan elämän-laatua.

Diabetesdiagnoosin aiheuttama järkytys hait-tasi joidenkin diabeetikkojen mukaan aluksi tie-don vastaanottamista ohjaustilanteessa. Elämän-tapamuutosten toteuttaminen saattoi myös lyk-kääntyä totuteltaessa ajatukseen kroonisesta sai-raudesta. Ruokavalio-ohjauksen antamista aino-astaan sairauden alkuvaiheessa voi tämänkin pe-rusteella pitää ongelmallisena.

Sairauden koettu vakavuus ja näkemys ruoka-valion merkityksestä hoidon kokonaisuudessa vai-kuttivat myös ruokavaliohoidon toteuttamiseen.Ruokavaliomuutoksiin kannusti liitännäissairauk-sien pelko sekä se, että vastaaja piti ruokavaliotavähintään yhtä tärkeänä kuin lääki-tystä. Motivaatio ruokavaliomuu-toksiin heikkeni, jos diabetesta eioireettomuuden vuoksi pidetty huo-lestuttavana tai jos arveltiin, ettähoitotasapainoon vaikutti enem-män lääkitys kuin ruokavalio.

Ruokavaliomuutosten toteutta-miseen vaikuttivat diabeetikkojenmukaan muutkin yksilölliset tekijät,kuten tiedolliset valmiudet, ruoan-valmistustaidot ja -ideat, mielty-mykset ja tottumukset, mieliala jafyysiset tuntemukset ja aikaisempiin elämäntapo-jen muutospyrkimyksiin perustuva pystyvyydentunne. Ruokavaliohoitoon vaikuttivat lisäksi arki-elämän tekijät, kuten kauppojen tuotevalikoima,hinnoittelu ja pakkausmerkinnät, ruokailutilanneja -seura, työkiireet sekä perheen tuki ja vaatimuk-set. Eniten esteitä ruokavalion toteuttamiselle mai-nitsivat liikapainoiset diabeetikot.

Omatoiminen diabeetikko voi jäädäyksin vastuuseen hoidostaan

Diabetekseen liittyviä hallintakäsityksiä mitattiinFerraron ja työtoverien (10) Diabetes locus of cont-rol -mittarista suomennetulla kyselyllä. Sisäinenhallintakäsitys korostui voimakkaasti kaikilla dia-beetikoilla, mutta se ei aina merkinnyt vastuun-ottoa omasta hoidosta. Haastattelujen perusteellaautonomian tunteena ilmenevä sisäinen hallintakä-sitys näytti lisäävän aktiivisuutta ja toiveikkuuttaomahoidossa. Sen sijaan sisäisen hallintakäsityksenilmeneminen itsesyytöksinä johti passiivisuuteen jaepäonnistumisen tunteisiin omahoidossa.

Yli puolella korostui varsin voimakkaastimyös ulkoinen hallintakäsitys. Sukupuolet erosi-vat toisistaan siten, että naisilla korostui voimak-kaammin sisäinen ja miehillä ulkoinen hallintakä-sitys. Miesten suurempaa ulkoaohjautuvuutta voiselittää monien diabeetikkojen kuvailema parisuh-teen perinteinen työnjako, jossa vaimolla oli suu-rin vastuu perheen ruoka- ja terveysasioista. Hal-lintakäsitykset jakautuivat myös hoitomuodonperusteella siten, että diabeteslääkitystä käyttävil-lä diabeetikoilla ulkoinen hallintakäsitys ja uskosattumaan olivat voimakkaammat kuin niillä, joil-la ei ollut lääkitystä. Lääkityksen aloittamiseensaattaakin liittyä tunne siitä, että tärkeät päätök-set hoidossa tekee hoitohenkilökunta eikä diabee-

tikko itse.Diabeetikot eivät yleensä pitäneet

sattuman osuutta sairauden kehitty-misessä merkittävänä. Käsitys diabe-teksen sattumanvaraisuudesta saivain heikkoa kannatusta lähinnä sel-laisten joukossa, jotka olivat terveistäelämäntavoista huolimatta sairastu-neet ja joutuneet aloittamaan lääki-tyksen.

Diabeetikon hallintakäsitystenselvittäminen voi auttaa havaitse-maan hoitosuhteeseen ja omahoi-

toon liittyviä yksilöllisiä asenteita ja tarpeita (10,12). Esimerkiksi ulkoaohjautuva diabeetikko voitarvita tiheämpää seurantaa, yksityiskohtaisempiaohjeita ja mahdollisuutta tukeutua hoitohenkilö-kuntaan enemmän kuin omaan toimintaansa luot-tava diabeetikko (10). Käytännön hoidosta paljonvastuuta ottavan puolison mukanaolo hoidon-ohjauksessa on erityisen tärkeää.

Tyypillinen este oh-jaukselle näyttääolevan hoitajan,

diabeetikon tai mo-lempien ennakko-

oletus, että potilaal-la on jo riittävästi

ruokavaliotietoutta.


Sisäisen hallintakäsityksen omaksunut diabee-tikko saattaa olla muita suuremmassa vaarassajäädä riittämättömin tiedoin yksin vastuuseen hoi-dostaan. Tyypillinen este ohjaukselle näyttää ole-van hoitajan, diabeetikon tai molempien ennakko-oletus, että potilaalla on jo riittävästi ruokavalio-tietoutta. Potilaan halu pärjätä omillaan voi antaahoitohenkilökunnalle turhan optimistisen käsityk-sen tämän tiedoista ja valmiuksista. Itsenäisestitoimiva diabeetikko tarvitsee kuitenkin muidentavoin yksilöllistä ruokavalio-ohjausta ja tukearealistisessa tavoitteenasettelussa. Omatoiminendiabeetikko saattaa lisäksi arvostaa tietoa erilaisis-ta vaihtoehdoista hoidossa, luotettavista tiedon-hankintakanavista ja osallistumismahdollisuuksis-ta. Hoitohenkilökunnan on myös syytä tunnistaanäennäisesti itsenäinen, itsesyytöksiin taipuvai-nen, passiivinen diabeetikko, joka tarvitsee roh-kaisua tuen vastaanottamiseen hoitotulosten pa-rantamiseksi ja pystyvyyden tunteen vahvistami-seksi (12, 13).

KehittämisehdotuksiaPienelle joukolle tehty teemahaastattelu mahdol-listaa tutkimuskohteen syvällisen tarkastelun jauusien näkökulmien löytämisen (18). Tässä tutki-muksessa diabeetikot kertoivat kokemuksiaansekä ruokavalio-ohjauksesta että saatujen ohjei-den soveltamisesta käytäntöön. Ruokavaliohoi-toon vaikuttivat monet yksilölliset tekijät, joistaoli harvoin keskusteltu hoitohenkilökunnan kans-sa. Ruokavaliosuosituksen toteutumiseksi tyypin2 diabeetikkojen ruokavalio-ohjausta on tämäntutkimuksen perusteella aiheellista kehittää aina-kin seuraavilta osin:• yksilölliseen ruokavalioanamneesiin perustuva

henkilökohtainen ohjaus• asiakaslähtöisyys; yksilöllisten valmiuksien, sai-

rauteen liittyvien tunteiden ja ruokavaliohoidontoteuttamiseen vaikuttavien tekijöiden huomioi-minen ohjauksessa

• käytännönläheisyys• ruokavaliohoidon tavoitteista sopiminen

diabeetikon kanssa ja tavoitteiden kirjaaminen• ruokavaliohoidon seuranta, kannustava palaute

ja ruokavaliotietouden päivittäminen osanasäännöllisiä seurantakäyntejä, vähintään vuosit-tain

• moniammatillisuus ja jatkuvuus; hoitajan, lää-kärin ja ravitsemusterapeutin yhteistyö ruoka-

valiohoidon tukemisessa• puolison tai muun, varsinkin perheen ruoka-

huollosta vastuussa olevan läheisen, osallistumi-nen ruokavalio-ohjaukseen.

• Ulla KaltialaTtM, laillistettu ravitsemusterapeutti, toimittajaKuopion yliopisto, viestintäosastoPL 162770211 [email protected]

• Anne LouherantaFT, laillistettu ravitsemusterapeuttiKuopion yliopistoKliinisen ravitsemustieteen laitosPL 162770211 [email protected]

• Outi NuutinenFT, ravitsemusterapian lehtoriKuopion yliopistoKliinisen ravitsemustieteen laitosPL 162770211 [email protected]

Kirjallisuus1. Valle T, Tuomilehto J. Diabeetikkojen hoitotasapaino

Suomessa vuosina 2000-2001. Dehko-raportti2004:1. Suomen Diabetesliitto ry, Tampere.

2. Boehm S, Schlenk EA, Funnell M, Powers H, RonisDL. Predictors of Adherence to Nutrition Recommen-dations in People with Non-Insulin-Dependent Diabe-tes Mellitus. The Diabetes Educator 1997;23(2):157–165.

3. Doherty Sullivan E. Struggling With BehaviorChanges: A Special Case for Clients With Diabetes.The Diabetes Educator 1998;24(1):72-77.

4. Tuupanen-Laakkonen E. Aikuistyypin diabeteksenhoitosuosituksen toteutuminen Suomessa – dia-beteshoitajien kokemuksia. Opinnäytetyö. Kuopionyliopisto. Kansanterveystieteen ja yleislääketieteenlaitos 1998.

5. Lankinen P. Miten toteutuu aikuistyypin diabeetik-kojen ruokavalio-ohjaus? Kysely sairaan- ja terveyden-hoitajille Itä-Suomen läänin perusterveydenhuollossa.Opinnäytetyö. Kuopion yliopisto. Hoitotieteen laitos2001.

6. Kauppinen P. Aikuistyypin diabeetikoiden saamaravitsemusohjaus ja heidän tyytyväisyytensä ohjauk-seen. Kuopion yliopisto. Kliinisen ravitsemustieteenlaitos 1999.


7. Linjama H. Ravitsemushoidon laatu aikuistyypin dia-beetikoiden kokemana. Opinnäytetyö. Kuopion yli-opisto. Kliinisen ravitsemustieteen laitos 1998.

8. Suomen Diabetesliitto ry. Diabeetikon ruokavaliosuo-situs 1999. 1. lisäpainos. Hyvinkää, SP-Paino Oy1999.

9. Rotter JB. Generalized expectancies for internalversus external control of reinforcement. Psychologi-cal Monographs, General and Applied 1966;80;1–28.

10. Ferraro LA, Price JH, Desmond SM, Roberts SM.Development of a Diabetes Locus of Control Scale.Psychological Reports 1987;61:763–770.

11. Aalto A-M, Kangas T. Diabetekseen liittyvät hallinta-käsitykset ja terveysuskomukset hoitomuodon jadiabetestyypin mukaan. SosiaalilääketieteellinenAikakauslehti 1993;30:348–360.

12. Peyrot M, Rubin RR. Structure and Correlates ofDiabetes-Specific Locus of Control. Diabetes Care1994;18 (9):994–1001.

13. Tillotson LM, Smith MS. Locus of Control, SocialSupport, and Adherence to the Diabetes Regimen.The Diabetes Educator 1996;22:133–139.14. Kaltiala U. Aikuistyypin diabeetikkojen käsityksiädiabeteksen ruokavaliohoidosta. Opinnäytetyö. Kuo-pion yliopisto, kliinisen ravitsemustieteen laitos2003.15. Williamson AR, Hunt AE, Pope JF, Tolman NM. Re

commendations of Dietitians for Overcoming Barriersto Dietary Adherence in Individuals With Diabetes.The Diabetes Educator 2000;26:272–279.

16. Tillotson LM, Smith MS. Locus of Control, SocialSupport, and Adherence to the Diabetes Regimen.The Diabetes Educator 1996;22:133–139.

17. Peyrot M. Evaluation of Patient Education Programs:How to Do It and How To Use It. Diabetes Spectrum1996;9(2):86–93.

18. Hirsjärvi S, Hurme H. Tutkimushaastattelu. Teemahaastattelun teoria ja käytäntö. Yliopistopaino,Helsinki 2000.

Odotettu perusteos jalkojenhoidostaJalat ja terveysIrmeli Liukkonen, Riitta Saarikoski (toim.)Kustannus Oy Duodecim 2004Ovh. 75 euroa

Vihdoinkin on saatu jalkojenhoidosta ensim-mäinen suomenkielinen laaja perusteos. Kirjantoimittajina ovat olleet jalkojenhoitoalan pio-neerit, sairaanhoidon opettaja Irmeli Liukkonensekä terveydenhoidon maisteri Riitta Saarikoski.Irmeli Liukkonen on ollut aikaisempien suo-menkielisten, jalkojenhoitoa käsittelevien kirjo-jen kirjoittajana ennen tämän kirjan toimitta-mista. Toimittajien lisäksi kirjan kirjoittajina onmuita alan ammattilaisia. Uskallan sanoa, ettäheitä kaikkia yhdistää vahva halu kehittää jalka-terapiaa maassamme.

Kirja on tarkoitettu ensisijaisesti oppikirjak-si jalkaterapeuttiopiskelijoille, mutta se soveltuumyös muille terveydenhuoltoalan opiskelijoille,terveydenhuollon ammattilaisille sekä asiastakiinnostuneille.

Kirja on jaettu kokonaisuuksiin, jotka kes-kittyvät jalkojen terveydenhoitoon, pystyasen-non ja liikkumisen tarkasteluun, jalkaterapeut-tiseen työskentelyyn ja asiakkaan tutkimiseen,jalkojenhoidon ohjaukseen, iho- ja kynsiongel-mien hoitoon, orteesi- ja ortoositerapian perus-

kysymyksiin sekä alaraajojen toimintaa tukeviinterapioihin. Lisäksi käsitellään eri ikäkausiinsekä eri sairauksiin, kuten diabetekseen ja nivel-reumaan, liittyviä jalkaongelmia. Kirja sisältääpaljon piirroksia ja valokuvia.

Kirja viestii jalkaongelmien monimuotoisuu-desta. Luulisin, että vähemmän jalkaterapianalaan perehtyneet yllättyvät kirjaan tutustuttu-aan, miten laajasta terveydenhoidon osa-aluees-ta on kyse. Nykyaikaisen jalkojenhoidon hallin-ta edellyttää monipuolista lääketieteen ja hoito-tieteen tuntemusta. Tämä on johtanut siihen,että jalkojenhoitokoulutus on siirretty ammatti-korkeakouluihin ja on syntynyt uusi ammatti-kunta, jalkaterapeutit.

Perusteoksesta löytyvät alan kaikki tärkeätkäsitteet ja hoitokäytännöt, mikä toivottavastiyhtenäistää jalkojenhoidon toimintalinjojamaassamme. Mielestäni tämän kirjan pitäisikuulua kaikkien jalkojenhoidon parissa työs-kentelevien käsikirjastoon.

• Jaana HuhtanenJalkojenhoitajaDiabetesliitto / DiabeteskeskusKirjoniementie 15, 33680 TampereP. (03) 2860 111, f. (03) 2860 [email protected]


Diabetestutkijoiden artikkelipalkintoFinnDiane-tutkijalle

Nuori tutkija 2004

Diabetestutkijoiden ja diabetologien yhdistyksenNuori tutkija -palkinnon on saanut lääketieteen li-sensiaatti, tutkija Mats Rönnback tyypin 1 diabee-tikoiden valtimoiden jäykistymistä käsittelevästätutkimusartikkelistaan. Rönnback toimii tutkijanaFolkhälsanin tutkimuskeskuksessa FinnDiane-projektissa ja valmistelee väitöskirjaansa.

FinnDiane on tyypin 1 diabeteksen lisäsairauk-sien tutkimusprojekti, joka alkoi vuonna 1997Helsingin yliopistollisen keskussairaalan munuais-tautien klinikassa. Vuonna 2000 projekti siirtyiFolkhälsanin tutkimuskeskukseen. Projektissa tut-kitaan niitä geneettisiä, kliinisiä ja ympäristöönliittyviä tekijötä, jotka vaikuttavat tyypin 1 diabe-teksen lisäsairauksien syntyyn.

FinnDianen johtajana toimii dosentti Per-Hen-rik Groop, ja ryhmään kuuluu noin 20 tutkijaa.Hankkeessa on mukana kuutisenkymmentä tervey-denhuollon toimipaikkaa, jotka rekrytoivat poti-

Mats Rönnback

laita tutkimukseen. FinnDianen tietokannassaon nykyisin lähes 5 000 potilasta.

Nuori tutkija -artikkelipalkinto 2004 myön-nettiin Circulation-lehdessä julkaistustaartikkelista:Mats Rönnback, Johan Fagerudd, CarolForsblom, Kim Pettersson-Fernholm, AnttiReunanen, Per-Henrik Groop, Finnish Diabe-tic Nephropathy (FinnDiane) Study Group.Altered Age-Related Blood Pressure Pattemin Type 1 Diabetes. Circulation2004;110:1076–1082.

Diabeetikoiden verisuonet ikääntyvätennenaikaisesti • Mats Rönnback

Nuorilla ihmisillä on kimmoisat verisuonet, jotkaylläpitävät tasaista verenvirtausta elimistössä.Iän myötä elastisuus kuitenkin katoaa, ja veri-suonista tulee jäykkiä ja kalkkeutuneita. Tutki-muksessa, josta Nuoren tutkijan artikkelipalkin-to myönnettiin, verrattiin tyypin 1 diabetestasairastavien verenpainetta terveiden verrokkienverenpaineeseen. Diabeetikoilla todettiin kor-keampi ja nopeammin nouseva pulssipaine,mikä viittaa valtimoiden ennenaikaiseen vanhe-nemiseen. Löydös selittää osittain diabeetikoi-den moninkertaista riskiä kuolla sydän- ja veri-suonisairauksiin.

Kuten muutkin elimet, verisuonisto rappeutuu iänmyötä. Suuret valtimot menettävät kimmoisuuten-sa ja jäykistyvät. Tämän seurauksena systolinenverenpaine nousee lähes lineaarisesti iän myötä,mutta diastolinen verenpaine kääntyy yleensä las-kuun noin 60 ikävuoden jälkeen (1,2). Systolisenja diastolisen verenpaineen ero, valtimoiden jäyk-kyyttä kuvastava pulssipaine, nousee tästä syystäjyrkästi keski-iän jälkeen.

Tutkimus on viime vuosikymmenellä osoitta-nut, että pulssipaine ja valtimoiden jäykkyys ovattärkeitä sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitäiäkkäällä väestöllä (3). Tyypin 1 diabetekseen liit-tyy merkittävästi suurentunut riski kuolla ennen-aikaisesti sydän- ja verisuonisairauksiin. Tämä


Nuori tutkija 2004

pätee varsinkin niihin potilaisiin,joilla on diabeettinen nefropatia,mutta myös tyypin 1 diabeetikoilla,joilla ei ole munuaiskomplikaatioi-ta, on selvästi muuta väestöä korke-ampi riski (4). On myös todettu,että tyypin 1 diabeetikoiden valti-mot ovat jäykemmät kuin saman-ikäisillä terveillä verrokeilla (5).

Tämän tutkimuksen tavoite oli selvittää, vai-kuttaako ikääntyminen diabeetikoiden verenpai-neeseen tavalla, joka viittaisi valtimoiden ennenai-kaiseen vanhenemiseen, sekä tutkia kliinisiä teki-jöitä, jotka liittyvät valtimoiden jäykistymiseen.

MenetelmätTässä poikkileikkaustutkimuksessa verrattiin 3025 tyypin 1 diabeetikon ja 5 486 verrokin veren-paineita toisiinsa.

Löydös viittaa siihen,että tyypin 1 diabetesnopeuttaa valtimoiden

ikääntymistä 15–20vuodella.

FinnDiane on kansallinen tyy-pin 1 diabeteksen lisäsairauksientutkimusprojekti. Tutkimus käyn-nistettiin vuonna 1997, ja lokakuunloppuun mennessä vuonna 2002 olitutkittu 3 025 diabeetikkoa 59:ssäterveydenhuollon yksikössä. Tutki-mukseen kuuluu perusteellinen klii-

ninen tutkimus, mukaan lukien sairaanhoitajansuorittama verenpaineen mittaus elohopeamitta-rilla. Lisäksi tutkitaan muun muassa virtsan albu-miinineritys (AER) ja verestä sokerihemoglobiini-pitoisuus (HbA1c %).

Verrokkiryhmä koostui 5 486 ei-diabeetikosta,jotka poimittiin satunnaisesti Kansanterveyslai-toksen Terveys 2000 -tutkimuksen osallistujajou-kosta. Näiden henkilöiden verenpaine mitattiinsamalla tavalla ja vastaavissa olosuhteissa kuindiabeetikoiden.

Diabeetikot Verrokit P-arvo

Henkilöiden lukumääräKaikki 2988 5486 -Ikä 30–64 vuotta 2164 4755 -Miehiä, %Kaikki 51.7 46.6 <0.001Ikä 30–64 vuotta 52.0 47.2 <0.001Ikä, vuodetKaikki 37.5± 0.2 49.2± 0.2 <0.001Ikä 30–64 vuotta 42.6± 0.2 46.1± 0.2 <0.001Painoindeksi, kg/m2

Kaikki 25.1± 0.1 26.8± 0.1 <0.001Ikä 30–64 vuotta 25.3± 0.1 26.6± 0.1 <0.001Tupakoitsijoita, %Kaikki 24.7 23.5 0.23Ikä 30–64 vuotta 23.7 25.6 0.05Verenpainelääkitys, %Kaikki 40.1 14.3 <0.001Ikä 30–64 vuotta 49.6 11.1 <0.001Kardiovaskulaarisairaus, %Kaikki 7.2 6.1 0.02Ikä 30–64 vuotta 9.7 3.5 <0.001Diabeteksen kesto, vuodetKaikki 22.4± 0.2 - -Ikä 30–64 vuotta 26.2± 0.2 - -HbA1c, % - -Kaikki 8.5± 0.0 - -Ikä 30–64 vuotta 8.4± 0.0

Arvot ovat keskiarvoja ± SEM.

Taulukko 1. Tutkittavien kliiniset ominaisuudet.


Hypertensioksi määriteltiin yli 140/90 mmHg:nverenpaine tai verenpainelääkityksen käyttö. Sy-dän- ja verisuonitautien kriteerinä olivat tiedot an-gina pectoriksesta, sydäninfarktista tai aivohalva-uksesta.

TuloksetRyhmien kliiniset ominaisuudet on kuvattu taulu-kossa 1. Diabeetikot olivat keskimäärin nuorem-pia, heillä oli matalampi painoindeksi ja enemmänsydän- ja verisuonitauteja kuin verrokeilla. Tupa-koitsijoita oli yhtä paljon molemmissa ryhmissä,mutta diabeetikoiden joukossa oli enemmän ve-renpainelääkityksen käyttäjiä. Diabeetikoista1 371:llä ei ollut albuminuriaa (AER < 30 mg/24h), 352:lla oli mikroalbuminuria (AER 30–300mg/24h), 470:llä oli makroalbuminuria (AER >300 mg/24h) ja 249:llä oli munuaisten krooninen

vajaatoiminta. 319 diabeetikon albumiinieritystäei voitu luokitella.

Vertailtaessa eri ikäryhmien verenpaineita to-dettiin, että lähes kaikissa ikäryhmissä diabeeti-koilla oli korkeampi systolinen verenpaine kuinverrokeilla (kuva 1). Alle 40-vuotiailla diabeeti-koilla oli korkeampi diastolinen verenpaine kuinverrokeilla, mutta yli 45-vuotiaiden diabeetikoi-den diastolinen verenpaine oli matalampi kuin sa-manikäisillä verrokeilla. Diabeetikoiden korkeindiastolinen paine löytyi ikäryhmästä 40–44 vuot-ta (82±1 mmHg) ja verrokkien korkein diastolinenarvo ikäryhmästä 55–59 vuotta (85±0 mmHg).Kaikissa ikäryhmissä diabeetikoiden pulssipaineoli korkeampi kuin verrokkien. Lisäksi diabeeti-koiden pulssipaine nousi jyrkemmin iän myötä.Verrattaessa pulssipainetta ryhmien kesken voi-tiin todeta, että saman pulssipainetason välillä oli15–20 ikävuotta.

Kun diabeetikot jaettiin albumiininerityksenperusteella, voitiin todeta, että normoalbuminuri-silla diabeetikoillakin oli korkeampi pulssipainekuin verrokeilla. Pulssipaine selvästi korreloi dia-beettisen munuaisvaurion kanssa siten, että mak-roalbuminurisilla oli korkeimmat pulssipaineet jamikroalbuminuristen pulssipaine oli normo- jamakroryhmän välillä. Lisäksi todettiin, että diabe-teksen kesto korreloi positiivisesti pulssipaineenkanssa iästä riippumatta. HbA1c ja tupakointi ei-vät vaikuttaneet diabeetikoiden pulssipaineeseen.

Essentiaalisen hypertension esiintyvyys oli dia-beetikoilla hieman korkeampi useimmissa ikäryh-missä. Toisaalta diabeetikoiden essentiaalisen, iso-loidun systolisen hypertension esiintyvyys oli noinkolminkertainen verrokkeihin verrattuna (kuva 2).

JohtopäätöksetTämä tutkimus osoittaa, että tyypin 1 diabeetikoi-den verenpaine muuttuu merkittävästi eri tavallakuin ei-diabeetikoiden. Korkeampi systolinen ve-renpaine ja nopeammin laskeva diastolinen veren-paine johtavat korkeampaan pulssipaineeseen dia-beetikoilla. Löydös viittaa siihen, että tyypin 1 dia-betes nopeuttaa valtimoiden ikääntymistä 15–20vuodella. Diabeettinen munuaissairaus näyttäävielä nopeuttavan verisuonten ikääntymistä. Aika,jolloin henkilö on altistunut hyperglykemialle,näyttää myös vaikuttavan valtimoiden jäykistymi-seen. Lisäksi isoloidun hypertension esiintyvyys onmerkittäväsi kohonnut tyypin 1 diabeetikoilla.

Kuva 1. Verenpainearvot ikäryhmittäin. SVP =systolinen verenpaine. DVP = diastolinenverenpaine. PP = pulssipaine. *P < 0,05systolinen verenpaine.**P < 0,001 systolinenverenpaine. P < 0.05 diastolinen verenpaine. P < 0,001 diastolinen verenpaine.Pulssipaineen P < 0,001 kaikissa ikäryhmissä.


Koska valtimoiden jäykkyys, pulssipaine ja isoloi-tu systolinen hypertensio ovat kaikki sydän- ja ve-risuonisairauksien riskitekijöitä, löydös selittääosittain tyypin 1 diabeetikoiden korkeaa kuollei-suutta sydän- ja verisuonitauteihin.

• Mats RönnbackLL, tutkijaFolkhälsanin tutkimuskeskusBiomedicum Helsinki00014 Helsingin [email protected]

Kuva 2. Essentiaalisen isoloidun systolisen hypertension esiintyvyysnormoalbuminurisilla diabeetikoilla ja verrokeilla. Määritelmä: systolinenverenpaine > 140 mmHg ja diastolinen verenpaine < 90 mmHg.*P < 0.05. **P < 0.001.

Normoalbumiuriset diabeetikot

80

60

40

20

0

18–2

4

25–2

9

30–3

4**

35–3

9**

40–4

4**

45–4

9**

50–5

4**

55–5

9**

60–6

4**

65–6

9

18–2

4Ikä

% Verrokit

Kirjallisuus1. Burt VL, Cutler JA, Higgins M et al. Trends in the pre-valence, awareness, treatment, and control of hyperten-sion in the adult US population. Hypertension1995;26:60–69.2.Franklin SS, Gustin W, Wong ND et al. Hemodynamicpatterns of age-related changes in blood pressure. Cir-culation 1997;96:308–315.3. Khattar RS, Swales JD, Dore C et al. Effect of agingon the prognostic significance of ambulatory systolic,diastolic, and pulse pressure in essential hypertension.Circulation 2001;104:783–789.4. Boutouyrie P, Tropeano AI, Asmar R et al. Aortic stiff-ness is an independent predictor of primary coronaryevents in hypertensive patients. Hypertension2002;39:10–15.5. Giannattasio C, Failla M, Piperno A et al. Early impair-ment of large artery structure and function in type Idiabetes mellitus. Diabetologia 1999;42:987–994.


4th World Congress on Prevention ofDiabetes and its Complications (WCPD)Chennai, Intia 11.–13.2.2005

Intiassa diabeteksenehkäisystä osa koulujenopetusohjelmaa

• Jaana Lindström ja Timo Saaristo

Tyypin 2 diabetes on kasvamassa niin suureksiongelmaksi maailmassa, että viime vuosina onalettu järjestää kongresseja, joissa pääpainoon tämän tautimuodon ja sen lisäsairauksienehkäisyssä. Neljäs diabeteksen ehkäisyn maa-ilmankongressi pidettiin Intiassa Tamil Nadunosavaltiossa helmikuussa. Seuraavan kokouk-sen isäntämaa on Suomi vuonna 2008. Miljardin asukkaan Intiassa diabetes-epidemia on saavuttanut hälyttävät mitta-suhteet, ja maassa panostetaankin diabetek-sen ehkäisyyn ja tutkimukseen monin tavoin.

Ensimmäinen diabeteksen ehkäisyn maailman-kongressi, World Congress on Prevention of Dia-betes and its Complications (WCPD) pidettiinvuonna 1996 Lyngbyssa, Tanskassa, pienen asias-ta kiinnostuneen tutkijajoukon kesken. Toisellakertaa kokoonnuttiin vuonna 1999 Fiuggissa, Ita-liassa, ja kolmas kongressi järjestettiin vuonna2002 Hong Kongissa. Osallistujamäärä on kasva-nut kerta kerralta, ja nyt pidetyssä neljännessäkongressissa osallistujia oli jo 1 200.

Kokouksessa olivat näkyvästi mukana Inter-national Diabetes Federation (IDF), Word Diabe-tes Foundation sekä WHO. Suomalainen DiabetesPrevention Study (DPS) -tutkimus on tärkeä virs-tanpylväs diabeteksen ehkäisyssä, ja tutkimuksentoinen päätutkija Jaakko Tuomilehto on ollut suu-rella panoksella mukana kaikkien kongressien jär-jestelyissä. WCPD:n voidaan sanoa palaavan tie-

tyllä tavalla juurilleen, kun seuraava kongressi jär-jestetään vuonna 2008 Suomessa.

Yleissessioiden aiheina Chennaissa olivat pre-diabetes, tyypin 2 diabeteksen ehkäisy, diabetek-sen verisuonikomplikaatioiden ehkäisy ja diabek-seen liittyvät jalkakomplikaatiot. Yleissessioidenjälkeen ohjelma jakaantui 2–3 rinnakkaissympo-siumiksi, joiden aiheina oli muun muassa predia-beteksen esiintyvyys, etiologia ja hoito, metaboli-nen oireyhtymä ja tyypin 2 diabetes lapsilla.

WHO käynnistämässäomaa diabetesohjelmaansaWHO:n edustajat esittelivät omassa sessiossaanWHO:n ja IDF:n yhteistä Diabetes Action Now-ohjelmaa, jonka tavoitteena on ”global awarenessraising, advocacy and action in diabetes”. Ohjel-man tekninen raportti Action Now Programme,joka korvaa aikaisemman, vuodelta 1994 peräisinolevan raportin diabeteksen ehkäisystä ja hoidosta,julkaistaan Gojka Roglicin (WHO) mukaan vuo-den 2005 loppuun mennessä. Raportti oli päivitet-tävä, koska diabetesta sairastavien lukumäärä onlisääntynyt tänä aikana valtavasti ja toisaalta viimevuosina on kertynyt runsaasti uutta tutkimustietoanimenomaan diabeteksen ehkäisystä.

Nigel Unwin (WHO) kertoi, että maailman-laajuisesti diabetes aiheuttaa viisi prosenttia kai-kista kuolemista, mutta kehittyvissä maissa yli 10prosenttia. Diabeetikkojen määrä tulee yli kaksin-kertaistumaan seuraavan 25 vuoden aikana nykyi-sestä 171 miljoonasta 366 miljoonaan. Erityisesti


tauti koskettaa köyhien maiden työikäisiä miehiäja naisia, joten diabetes tulee olemaan mitä suu-rimmassa määrin myös taloudelliseen kehitykseenvaikuttava ongelma.

Pituus vaikuttaasokerirasituskokeen tulokseenHenkilöillä, joilla on heikentynyt paastosokeri(impaired fasting glucose, IFG) tai heikentynytglukoosinsieto (impaired glucose tolerance, IGT)tai molemmat, sanotaan Amerikan diabetesliitonADA:n määritelmän mukaan olevan ”prediabe-tes”. Määritelmä tosin jättää ulkopuolelle joukonihmisiä, joiden sairastumisriski on todistetusti ko-honnut (esimerkiksi raskausdiabeetikot ja diabee-tikkojen lähisukulaiset), kuten Sir George Alberti(UK) esityksessään totesi. Nick Warehamin (UK)mukaan IGT on kaikissa ikäryhmissä naisilla ylei-sempi kuin miehillä, kun taas miehillä vastaavastiIFG on yleisempi. Qing Qiao Suomen Kansanter-veyslaitoksesta esitteli Kiinan nousujohteisia pre-diabeteslukuja. Jonathan Shaw (Australia) esittituloksia, joiden mukaan pituus korreloi negatiivi-sesti sokerirasituskokeen kahden tunnin glukoosi-arvojen kanssa. Hän arveli, että havaittu sukupuo-liero IGT-prevalenssissa voisi johtua miesten kes-kimäärin suuremmasta pituudesta. Edelleen hänehdotti harkittavaksi rasituskokeen glukoosian-noksen (75 grammaa) suhteuttamista pituuteen.

Intian DPP-tutkimuksestaalustavia tuloksiaDiabeteksen ehkäisyä elintapamuutoksilla tai lääk-keillä tai molemmilla on tutkittu useissa maissa.Kongressissa oli esitykset DPS-tutkimuksesta (Jaak-ko Tuomilehto), Diabetes Prevention Program(DPP) -tutkimuksesta (George Bray, USA), Da-Qing-tutkimuksesta (Guangwei Li, Kiina), STOPNIDDM -tutkimuksesta (Robert G. Josse, Kanada)ja IDPP- eli Indian Diabetes Prevention Programme-tutkimuksesta (A.Ramachandran, Intia). NäistäIDPP on vielä käynnissä, ja alustavien tulosten mu-kaan elintapojen muutos, jossa tavoitteena on vä-hentää raffinoitujen hiilihydraattien eli sokerin javalkoisen viljan käyttöä ja lisätä fyysistä aktiivi-suutta, vähensi diabeteksen ilmaantuvuutta 30 pro-senttia, kun taas metformiini yksinään ei alentanutriskiä tilastollisesti merkitsevästi eikä yhdessä elin-tapaintervention kanssa antanut lisähyötyä.

Esityksissä korostettiin, että kun pyritään eh-käisemään diabetesta, lopullisena tarkoituksena

on ehkäistä diabetekseen liittyvien lisäsairauksien,erityisesti sydän- ja verisuonitautien, aiheuttamaasairastuvuutta ja ennenaikaisia kuolemia. RhysWilliams (UK) esitteli tutkimusta (The CardiffDiabetes Simulation Model), jossa mallinnettiindiabeteksen ehkäisyn vaikutuksia komplikaatioi-den aiheuttamiin kustannuksiin. Simulaatiomallinmukaan saavutetaan säästöä yhteensä 4 409 US-dollaria eli 3 392 euroa henkilöä kohden, jos sai-rastumista saadaan lykättyä kahdella vuodella.

Suomen D2D-hankeja DPS esillä kokouksessaTimo Saaristo esitteli Dehkon 2D-hanketta (FIN-D2D) eli Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelmantoimeenpanohanketta, joka on käynnissä viidessäsairaanhoitopiirissä Suomessa. Hankkeen varsi-naisia tuloksia kuullaan seuraavassa kongressissa.Jaana Lindström piti esityksen Dietary manage-ment of early hyperglycaemia, jossa esiteltiin DPS-tutkimuksesta saatuja tuloksia.

Diabeteksen ehkäisyn haasteeteri kulttuureissaErityisen mielenkiintoista oli kuulla diabeteksenehkäisystä ja hoidosta muissa kulttuureissa. Jean-Claude Mbanya (Camerun) kertoi, miten tärkeärooli paikallisilla parantajilla on diabetestietou-

Professori Jaakko Tuomilehto (toinen oikealta)on ollut alusta lähtien eli vuodesta 1996mukana diabeteksen ehkäisynmaailmankongressin järjestelyissä. Kolmenvuoden välein järjestettävä kokous on kasvanutpienen tutkijajoukon tapaamisesta 1 200osallistujan kohtaamiseksi.

Kuva: Timo Saaristo


den levittämisessä. Hänen mukaansa länsimaisen japerinteisen lääketieteen ei pidä kilpailla, vaan toi-mia yhteistyössä. Parantajilla on yleensä suhteelli-sesti ottaen hyvä koulutustaso ja he ovat halukkai-ta oppimaan uutta myös diabeteksen hoidosta. En-nen kaikkea he tekevät erinomaista neuvontatyötäja ovat arvostettuja asiakaskuntansa joukossa. Elin-tapamuutoksia ei ole helppo tehdä. Liikapaino onmonissa kulttuureissa hyvinvoinnin merkki ja lai-huus merkki sairaudesta, esimerkiksi AIDSista. Kä-vely taas mielletään köyhyyden osaksi.

Diabeteksen ehkäisy osaksiIntian koulujen opetusohjelmaaIntian terveysministeri Anbumani Ramdoss kertoi,että miljardin asukkaan Intiassa diabetes on saa-vuttanut hälyttävät mittasuhteet. Eräs torjuntakei-no on lisätä tietoisuutta sairaudesta. Intiassa ol-laankin käynnistämässä diabetekseen liittyvääkoulutus- ja tiedotuskampanjaa ja diabeteksenehkäisy aiotaan ottaa mukaan myös koulujen ope-tusohjelmiin. Ministeri toivoi Intian panostavantutkimukseen, erityisesti kantasolututkimukseen,ja esitti, että Intiassa vuosittain synnyttäviltä 25miljoonalta naiselta kerättäisiin istukan napanuo-rat pakastettavaksi tutkimustarkoituksiin.

Teknisen kehityksen merkkinä kongressin yh-teydessä esiteltiin uutta intialaisen Wockhardtinlääketehtaan kehittämää Wosulin-kynää. Kynänhinta on 18 euroa (1 099 rupiaa) ja insuliinisäili-ön 2,80 euroa (169 rupiaa). Kynää mainostettiinvähän injektiovoimaa käyttävänä ja lähes kivutto-mana annostelumenetelmänä.

Kongressin osallistujista suuri osa oli Intiastaja lähialueilta, ja keskustelu sessioissa oli erittäininnostunutta ja vilkasta. Vinkkinä tulevienkongressien järjestäjille, että valkokankaan va-sempaan yläkulmaan heijastettu digitaalikello,joka laskee esityksen jäljellä olevaa aikaa (kaikki-en esitysten ennalta-annettu pituus oli 15 minuut-tia), saa sessiot pysymään ennennäkemättömällätavalla aikataulussa. Siitäkin huolimatta, että ai-noa rangaistus ajan ylittämisestä oli tietokoneää-nen toteamus ”Your time is up” ja kellon käänty-minen mittaamaan ylitysaikaa punaisilla nume-roilla. Chennain kokouksen järjestäjät lupasivatlainata kelloa Suomen vuoden 2008 diabeteksenehkäisykongressin käyttöön, jolloin taatusti välty-tään ylipitkiltä puheilta.

• Jaana LindströmRavitsemustutkijaKansanterveyslaitosEpidemiologian ja terveyden edistämisen osastoDiabetestutkimusyksikköMannerheimintie 16600300 [email protected]

• Timo SaaristoValtakunnallinen koordinaattoriDehkon 2D-hanke (D2D)Suomen Diabetesliitto ryKirjoniementie 1533680 [email protected]

IDF:ltä uusi metabolisen oireyhtymän määritelmäoleva triglyseridi (yli 1,7 mmol/l), matala HDL-koleste-roli (miehillä alle 1,0 mmol/l ja naisilla alle 1,3 mmol/l), koholla oleva verenpaine (systolinen ≥ 130 mmHgtai diastolinen ≥ 85 mmHg) tai aiemmin todettu, jo hoi-dossa oleva kohonnut verenpaine, kohonnut paastoso-keri (fP-gluk ≥ 5,6 mmol/l) tai aiemmin todettu tyypin2 diabetes. Jos todetaan, että paastosokeri ylittääedellä mainitun raja-arvon, suositellaan kahden tunninglukoosirasituskokeen tekemistä. Diagnoosi ei kuiten-kaan välttämättä edellytä sitä. Nähtäväksi jää, miteneri tahot ottavat vastaan uuden määritelmän ja tuleekosiitä halutunlainen sekä käytännön työhön että tutki-mus- ja esiintymislukujen arviointitarkoituksiin soveliastyökalu. LH

Kansainvälisen diabetesliiton IDF:n konsensustyöryh-män laatima uusi metabolisen oireyhtymän (MBO) mää-ritelmä julkistettiin huhtikuussa Berliinissä pidetyssäensimmäisessä kansainvälisessä ”Prediabetes” andthe Metabolic Syndrome -kokouksessa. Tavoitteena oliaikaansaada kardiovaskulaarisairauksien ja diabetek-sen ehkäisyyn tähtäävä yksinkertainen ja helppokäyt-töinen työkalu MBO:n varhaiseen tunnistamiseen jahoitoon. Toisaalta tähänastista kirjaavaa MBO-määrit-telyä haluttiin yhtenäistää ja näin myös helpottaaMBO:n esiintymislukujen arviointia ja vertailua. Uuden määrittelyn ytimenä on keskivartalolihavuus(vyötärönympärys miehillä ≥ 94 cm ja naisilla ≥ 80 cm)ja mitkä tahansa kaksi osatekijää seuraavista: koholla

• Kirjoniementie 15, 33680 Tampere • p. (03) 2860 111

• f. (03) 2860 422 • [email protected] • www.diabetes.fi

2013 Lapsen diabetes – Opasperheelle 8,50 euroa❚❚ kattava ja käytännön-läheinen opaskirja lastendiabeteksesta❚❚ alle 15-vuotiaanadiabetekseen sairastu-neiden lasten vanhemmille,myös lapset itse voivattutustua oppaaseen❚❚ tarkoitettu sekäsairastumisvaiheenperusoppaaksi että tueksi jokauemmin sairastaneidenlasten perheille❚❚ koko A5, 100 sivua, läm-minhenkinen piirroskuvitus

UUSI3010 Lapsen diabetes– Perheen kansio 25 euroa(tehtävävihkoja tilattavissamyös erikseen lapsille 4euroa ja nuorille 6 euroa)❚❚ diabetekseensairastuneen lapsenperheen alkuohjaukseen❚❚ tarkoituksena on, ettäkansion asioita ja tehtäviäkäydään läpi yhdessä hoi-tajan kanssa ja että kansiotatäydennetään hoitopaikanomilla ohjausaineistoilla jalomakkeilla; kansiota voivattilata sekä hoitoyksiköt ettäperheet

Lasten diabetekseen liittyvät aineistotDiabetesliitto tarjoaa

3037 Diabeetikkopäivähoidossa (opaspäivähoidon henkilö-kunnalle) 2,70 euroa❚❚ perusasiat diabeteksestaja sen hoidosta, päivähoi-don osapuolten yhteistyö❚❚ koko B5, 12 sivua❚❚ painos loppunut, täysinuusittu opas tulossa v. 2005

3011 Ruokapelikortit15 euroa❚❚ HIILARI-HESSU-pelikortitinnostavat keskustelemaanruokailuun liittyvistäasioista ja johdattavathauskasti hiilihydraattienarvioimiseen; peli sopii7–13-vuotiaille, mutta myös5–7-vuotiaat voivat pelataaikuisen kanssa❚❚ pakkauksessa 53 korttia;korttien koko 56 mm x 87mm; korttien mukana saapeliohjeet sekä lisätietoakuvissa olevien ruokienhiilihydraattimääristä

❚❚ sisältää ensitietoa diabe-teksesta sekä osiot ruokai-lusta, insuliinihoidosta,omaseurannasta, sairaus-päivien hoidosta, liian mata-lan verensokerin hoidostasekä jalkojen, suun ja ham-paiden hoidosta; lisäksiomat osiot päivähoitoa jakoulua varten ensiapuohjei-neen❚❚ kansio 28,5 x 32 cm, selkä4 cm, sisältö A4, nelivärinen,90 sivua

2027 Oy Haima Ab-kuva- ja värityskirja lapsille6,50 euroa❚❚ 6–10-vuotiaille lapsille❚❚ kirja kertoo havainnolli-sesti ja hauskasti, mistädiabetes johtuu ja mitkäasiat ovat tärkeitä sen hoi-dossa; kuvat voi värittääitse; tilaa myös omillepiirroksille ja muistiin-panoille❚❚ koko A4, 20 sivua

TÄYSIN UUSITTU3036 Diabetes kouluikäisellä– Opas kouluille 3 euroa❚❚ perusasiat diabeteksestaja sen hoidosta, kodin jakoulun yhteistyö❚❚ koko A5, 20 sivua

Lasten diabetekseen liittyvät aineistotDiabetesliitto tarjoaa

Postimaksut ja lähetyskulut sisältyväthintoihin. Yli 85 euron painotuotetilauksistaannetaan 15 %:n alennus (ei koskeLapsen diabetes -kansiota). Yli 17 eurontilaukset toimitetaan postiennakolla.Oikeus hinnanmuutoksiin pidätetään.


Lähialueyhteistyö:

Diabetestiedon vientiäja tukea yhdistysten perustamiseen

me auttaneet paikallisia ihmisiä yhdistysten perus-tamisessa. Sortavalan yhdistys perustettiin 1998,Lahdenpohjan yhdistys 1999 ja Pitkärannan yh-distys vuonna 2001. Suurin saavutuksemme olimarraskuussa 2003 Joensuussa pidetty seminaari,johon kokosimme Karjalan alueen diabetesvaikut-tajia ja Viron diabetesliiton edustajat yhteisenpöydän ääreen. Seminaarissa muotoutui ajatus pe-rustaa Karjalan diabetesliitto. Liitolla on suurem-mat mahdollisuudet vaikuttaa diabeetikoiden ase-maan Karjalan tasavallassa ja myös Venäjän fede-raatiossa kuin yksittäisillä yhdistyksillä.

Vuonna 2004 perustetun Karjalan diabeteslii-ton pääpaikka on Petroskoissa. Karjalan diabetes-liiton alueella on nykyisin 12 500 diabeetikkoa,joista 1 500:lla on tyypin 1 diabetes. Heistä 150on lapsia. Hyvin pieni osa diabeetikoista kuuluutoistaiseksi yhdistyksiin, joten jäsenmäärät eivätkerro mitään siitä, paljonko alueella on diabeeti-koita.

Diabeetikko yhä kummajainenVenäjällä diabeetikko on yhä kummajainen, ja sai-rautta jopa hävetään. Diagnoosi viivästyy useinkomplikaatiovaiheeseen asti, ja on perheitä, joissapuoliso ei tiedä kumppaninsa sairastavan diabe-testa. Sairaalat ovat meidän mittapuumme mu-kaan alkeellisia, ja diabeteshoitajajärjestelmä onvasta kehittymässä.

Olemme käynnistäneet Sortavalan, Lahden-pohjan ja Pitkärannan alueella diabetespoliklini-kat. Koulutus ja yhdistysten kautta tehty aloitetoiminnan käynnistämiseksi on tuottanut hyviätuloksia. Paikallisen diabeteslääkärin innostus jasitoutuneisuus työhönsä on ollut merkittävä teki-jä onnistumisessa. Diabeteshoitajien yhteistyö pai-kallisten yhdistysten kanssa sujuu hyvin Karjalanalueella, ja diabeteshoitajat pyrkivät aktiivisestikehittämään diabeteshoitotyötä. Alueella koulute-taan diabeteshoitajia, ja koulutuksen järjestämi-seen on pyydetty myös suomalaisten apua.

Joensuun seudun diabetesyhdistyksen ala-osastona toimii Karjala-jaosto, joka on kahdek-san toimintavuotensa aikana vienyt diabetes-tietoutta Venäjän-Karjalan alueelle ja avustanutpaikallisia ihmisiä diabetesyhdistysten perusta-misessa. Hanke on Diabetesliiton mukaantulonja ulkoministeriön tuen myötä laajentunutmyös Petroskoin ja Pietarin alueelle.

Itärajan ylittävä diabetesyhdistysten yhteistyökäynnistyi vuonna 1997, kun Karjalan diabetesin-validiyhdistys kutsui Joensuun seudun diabetesyh-distyksen edustajan vieraaksi Karjalaan ja esittiyhteistyötoiveen. Aluksi toiminta oli pioneerihen-kistä ja tapaamisia järjestettiin yhdistysten ominvaroin. Vuonna 2003 Diabetesliitto tuli mukaantoimintaan, ja ulkoministeriö myönsi lähialueyh-teistyötä varten määrärahan toiminnan kehittämi-seksi ja toteuttamiseksi hankesuunnitelman poh-jalta.

Hankkeen tavoitteena on synnyttää ja kehittääVenäjän-Karjalassa diabeetikoiden järjestötoimin-taa, luoda edellytyksiä yhteiskunnalliselle vaikut-tamiselle diabeteksen hoitoedellytysten varmista-miseksi, edistää hoitohenkilökunnan koulutustasekä muodostaa terveydenhuollon toimijoiden jadiabetesyhdistysten keskinäinen tukiverkko.

Tukea diabetesyhdistysten perustamiseenKarjalan diabeteskeskus toimii Petroskoissa ja an-taa koulutusta ja neuvontaa Karjalan alueen dia-beetikoille päiväsairaalaperiaatteella. Työtä vai-keuttaa tarvikepula, eikä diabeteskeskuksessa oleesimerkiksi sokerihemoglobiinin (HbA1c) mittaa-miseen tarkoitettua laitetta. Olemme aktiivisestiyrittäneet lisätä väestön diabetestietoja ja diabee-tikoiden omahoitotaitoja. Paras tapa vahvistaadiabeetikoiden asemaa ja varmistaa tiedon leviä-minen on yhdistystoiminnan aktivoiminen. Olem-

● ● ● Diabeteshoitajat

• Riitta Pajarinen


painonhallintaryhmienohjaajille

Koulutusta

Diabetesliitto ja Sydänliitto ovat kehittä-neet painonhallintaan ryhmänohjaajakoulu-tuksen. Koulutuksen pääpaino on ryhmänhyödyntämisen oppimisessa, valmentavassaohjausotteessa sekä kokemuksen kauttaoppimisessa. Näihin niveltyy tietous lääke-tieteestä, ravitsemuksesta ja liikunnasta.

Kohderyhmä:Terveydenhoitajat, työterveyshoitajat, sairaan-hoitajat, fysioterapeutit, liikunnanohjaajat, ravit-semusterapeutit ja lääkärit. Työpareittain osallis-tumista suositellaan, mutta yksinkin voi tulla.Koulutus sopii sekä aiemmin painonhallintaryh-miä ohjanneille että ohjausta aloitteleville.

Kouluttajat:Diabetesliiton asiantuntijat (lääkäri, psykologi,ravitsemusterapeutti ja liikunnanohjaaja).

Koulutusryhmän koko:Enintään 20

Koulutuksen teemat:

Lääketieteellinen perusta• metabolinen oireyhtymä• painonhallinta ja elintapamuutokset• lääkehoito

Painonhallinnan perusta• painonhallinnan merkitys• syömisen hallinta• omien ruokatottumusten pohdinta• laadulliset/määrälliset muutokset

Liikunnan perusta• liikunnan fyysinen ja psyykkinen merkityselämänlaadun kohentajana• motivoiva aloittaminen• liikunnan annostelu

Ryhmäohjauksen perusta• valmentava ote elintapamuutoksissa• ryhmädynamiikan hyödyntäminen• ohjaajan rooli ja tehtävät• ryhmämalliin perehtyminen

Koulutusmenetelmät:Ryhmän hyödyntäminen, vuorovaikutteiset lu-ennot sekä toiminnalliset menetelmätryhmämallia demonstroiden.

Koulutuksen kesto:3 pv + itsenäistä työskentelyä koulutusjaksojenvälillä + 2 pv. Koulutuksen ja oman ryhmän aloit-tamisen jälkeen on mahdollista osallistua täy-dennyskoulutukseen ja/tai työnohjauspäiviin.Ohjaajilla on käytössään KOTI-verkko-internetsi-vut, joista saa tukea ohjaustyöhön.

Koulutuksen laajuus:3 opintoviikkoa

Koulutuksen hinta:600 euroa/henkilö, opiskelijat 480 euroa/henki-lö. Tiimialennus: täysi hinta peritään vain yhdeltähenkilöltä/työpaikka, muilta opiskelijahinta. Alv0 %. Hinta sisältää ohjelmaan merkityt ruokailutja kahvit, ohjaajan kansion sekä mahdollisuudenkäyttää KOTI-verkkoa.

Kysy koulutuspakettia:

Tilauksesta tuomme koulutuksen työyhteisöösi.

Ohjaajakoulutus vuonna 2005Tampere 19.10.–21.10.2005 ja 1.12.–2.12.2005Järjestäjänä Suomen Diabetesliitto ry

IlmoittautuminenSatu Kiuru, p. (03) 2860 [email protected]


Insuliineista ajoittain pulaaVuoden 2005 alusta Karjalan alueella tuli voi-maan uusi vastuunjako diabeetikoiden hoidon jär-jestämisessä. Osalle diabeetikoista lääkkeet kus-tannetaan Karjalan tasavallan budjetista, ja hesaavat ne maksutta hoitoyksiköistään. Osallelääkkeet kustantaa Venäjän liittovaltio, jolloinlääkkeet saa maksutta apteekista. Apteekkitoimin-nassa on kuitenkin ongelmia, ja diabeetikoilla onollut vaikeuksia lääkkeiden saannissa.

Insuliineista on ajoittain pulaa. Tavallisimminkäytetään pitkä- ja lyhytvaikutteisia insuliineja.Pikainsuliinia saavat vain lapset. Insuliinikynätovat monikäyttöisiä, ja ne käytetään yleensä aivanloppuun. Lasten hoidosta vastaavat vanhemmat,miten taitavat. Tosin lapsidiabeetikkoja on Sortava-lan-Lahdenpohjan-Pitkärannan alueella vähän. Ar-vioni mukaan tällä alueella on alle kymmenen lap-sidiabeetikkoa, joista Sortavalassa kaksi.

Puolen kuun palkkaliuskarasiastaLiuskatilanne on ongelmallinen. Verensokerin mit-taaminen on vain harvojen etuoikeus, joten on tur-haa opettaa omatoimista insuliiniannosten säätöätai puhua omaseurannasta muidenkaan hoitomuo-tojen yhteydessä. Osa diabeetikoista hankkii seu-rantavälineitä Petroskoista, ja yhdistykset välittävätjonkin verran liuskoja. Nykyisin liuskoja ja insulii-nia ostetaan raja-alueilla myös Suomen puolelta.

Liuskojen hinta Karjalassa on euroissa samakuin meilläkin. Se merkitsee, että liuskarasiamaksaa jopa puolen kuukauden palkan edellyttä-en, että ostettavaa yleensä on. Selvää on, että ra-haa ei välttämättä liikene liuskojen ostoon edes

niillä, joilla on säännölliset palkkatulot. Olemmevieneet humanitaarisena apuna lahjoitettuja lius-koja suoraan tarvitseville, ja koulutustilaisuuk-sissa mittaan jokaiselta halukkaalta verensoke-rin. Usein minulle kerrotaan, että mittaus on ol-lut ainoa vuoden aikana. Tämän vuoksi pyrinyleensä käymään vähintään kerran vuodessa jo-kaisessa kohteessa. Yhdistykset ovat myös hyvinkiitollisia, kun viemme liuskoja ja he voivat jä-senilloissa mitata verensokerin osallistujilta.

Diabetesvastaanotoilla ei yleensä mitata veren-sokeria, koska liuskoja ei ole. Mittarikanta onvanhaa, eikä mittareihin enää saa liuskoja. Venä-jän markkinoille tuodaan samoja uusia mittari-malleja kuin meillekin, mutta ongelmana on, ettärahaa uusien mittareiden hankintaan ei ole sen pa-remmin hoitopaikoilla kuin yksityisillä ihmisillä.HbA1c-mittareita ei myöskään aina ole sairaalois-sa ja poliklinikoissa.

Kun ihminen hyväksytään,hyväksytään hänen sanomansakinYhteiset hetket, yhteydenpito tapaamisten välillä jalämmin huomaavaisuus helpottavat toimintaa jaavaavat monta ovea. Käymme sairaaloissa ja poli-klinikoissa, joten tunnemme olosuhteet ja tiedäm-me, mistä kannattaa puhua. Opetettavien asioidenon oltava sellaisia, että ne on mahdollista toteuttaapaikallisissa oloissa. Esimerkiksi vähärasvaisenruokavalion noudattaminen saattaa olla ylivoimai-sen vaikeaa, eikä kevyttuotteita ole saatavissa.

Venäläisessä hoitokulttuurissa lääkärin roolion merkittävin, ja siksi yhteistyö alueen diabetes-lääkärin kanssa on tärkeää. On muistettava ensinetsiä hyvät asiat paikallisesta hoitokäytännöstä.Vasta sen jälkeen kannattaa kertoa suomalaisistahoitomalleista. Hoitokäytäntöjä ei muuteta hel-posti, ja paikallinen kulttuuri sanelee lopulta, mitäollaan valmiit muuttamaan.

Diabetesliitto sai ulkoministeriön kansalaisjär-jestöjen lähialueyhteistyötukea edelleen vuosiksi2005–2006, joten myös Joensuun yhdistyksenKarjala-jaoston toiminta jatkuu. Annan mielellänilisätietoja toiminnasta kaikille kiinnostuneille.

• Riitta PajarinenDiabeteshoitajaJoensuun kaupunki / Vaarojen alueKiihtelysvaaran terveysasema82140 [email protected]

20-vuotisjuhlakilpailun voittajaDiabeteshoitajat ry:n 20-vuotisjuhlakoulutuspäivil-lä 21.–22.5.2005 Tampereella Tamro MedLab Oykysyi koulutuspäivien osallistujilta, milloin Glucos-cot- ja Glucocard-verensokerimittariperheen erisukupolvet ovat tulleet Suomen markkinoille. Oi-keat vastaukset ovat: 1985, 1987, 1992, 1995,1998, 1997, 1999 ja 2005. 300 euron matkalahjakortin voitti lähes täydel-lisellä vastauksella diabeteshoitaja Maarit Soikke-li Petäjäveden terveysasemalta. Voittajalle on il-moitettu asiasta henkilökohtaisesti.


Suomen Diabetestutkijat ja Diabetologit ry:n kesäkokous19.–20.8.2005

Finnish Diabetes Research Society; Summer MeetingAugust 19–20, 2005

CLINICAL DIABETES TRIALS – FROM ACRONYMS TO CLINICVenue: Diabeteskeskus / Diabetes Center, Aitolahti, Tampere

Friday, August 19, 2005

15.00–16.15 Registration and coffee

Lessons from recent diabetes trials – Part 1• Chair: Prof. Hannele Yki-Järvinen

16.15–17.15 The Collaborative AtorvastatinDiabetes Study (CARDS) – Primary preventionof cardiovascular disease with atorvastatin intype 2 diabetes• Dr. Helen Colhoun, Royal Free and University

College Medical School, London, UK

17.15–18.00 Fenofibrate Intervention andEvent Lowering in Diabetes(FIELD) – Grande finale is approaching• Prof. Marja-Riitta Taskinen, University of

Helsinki, Helsinki, Finland

18.00–18.15 Coffee break and sponsors’exhibition

18.15–19.00 Insulin treatment and cardiovas-cular disease in type 2 diabetes – What to thinknow?• Prof. Markku Laakso, University of Kuopio,

Kuopio, Helsinki

19.00–19.15 Sponsors’ presentations

19.30 Sauna

21.30 Dinner

Saturday, August 20, 2005

8.00 Breakfast

Lessons from recent diabetes trials – Part 2• Chair: Dr. Per-Henrik Groop

9.00–10.00 DPP – prevention of diabetes is nota mission impossible• Prof. Ed Horton, Joslin Diabetes Center, Harvard

Medical School, Boston, Massachusetts, USA

10.00–10.15 Coffee Break

10.15–10.45 Metabolic syndrome intype 1 diabetes• Dr. Carol Forsblom

10.45–11.15 Prediction of diabetes in the Bot-nia study• Dr. Tiinamaija Tuomi

11.15–11.25 EASD presentation rehearsals

11.25–11.40 Sponsors’ presentation11.40–12.15 Suomen Diabetestutkijat jaDiabetologit ry:n kokous

12.15 Lunch and Departure

Ilmoittaudu 12. elokuuta mennessä Diabeteskes-kukseen Tarja Soinille, [email protected],p. (03) 2860 223. Mukaan mahtuu 60 osallistujaailmoittautumisjärjestyksessä. Osallistuminen onyhdistyksen jäsenille maksutonta. Jäseneltä peri-tään osallistumismaksu vain, jos jää tulemattaeikä ole peruuttanut osanottoa vähintään viikkoaaikaisemmin (tällöin peritään 64 euroa). Muiltaosallistumismaksu on 34 euroa, ja se tulee mak-saa ennen kokousta (kuitti mukaan). Ilmoitathan,jos et yövy Diabeteskeskuksessa.Pankkitili: Suomen Diabetestutkijat ja Diabetologitry, Nordea 155430-6101309.


Väitöksiä

Sorjo Mätzke

Kriittistä alaraajaiskemiaa edeltää katkokävelyoire harvemmin kuin on luultu

Yleisesti on oletettu alaraajojen ateroskleroosinkehittyvän vähitellen katkokävelyvaiheesta kriitti-seksi iskemiaksi. Tämä edellyttää kuitenkin riittä-vää liikuntakykyä. Yli kolmasosalla (37 prosentil-la) lääketieteen lisensiaatti Sorjo Mätzken väitös-kirjatutkimuksen sadasta potilaasta alaraajojenverenkiertohäiriön ensioire oli kriittinen iskemia,eikä edeltäviä katkokävelyoireita ollut lainkaan.Tämän oireen puuttuminen voi aiheuttaa ongel-mia vaivan luonteen tunnistamisessa mahdollisim-man varhaisessa vaiheessa.

Nilkka-olkavarsipainemittaus (ABI-mittaus)on alaraajaiskemian perusmittausmenetelmä, jotakäytetään helppoutensa vuoksi laajasti terveyden-huollossa. Menetelmä ei kuitenkaan kokematto-missa käsissä osoittautunut riittävän luotettavak-si. Väitöskirjan yhdessä osatyössä 4–7 eri koulu-tusvaiheissa olevaa lääkäriä mittasi itsenäisestidopplerlaitteella 30:n kriittistä iskemiaa sairasta-van potilaan nilkka-olkavarsipaineet. Potilaat tut-kittiin normaalissa vuodeosastoympäristössä.Näin saatujen tulosten hajontaa verrattiin kahdenkokeneen suonilaboratoriohoitajan tulosten vaih-teluun.

Erityisesti kriittistä iskemiaa sairastavan poti-laan paineiden mittaus oli vaikeaa huonontuneenverenvirtauksen tuottaman heikon signaalin vuok-si. Muita mittausta vaikeuttavia tekijöitä ovatkriittistä iskemiaa sairastavilla potilailla yleisestiesiintyvä alaraajaturvotus, haavaumat ja media-skleroosi.

Kokeneiden mittaajien suorittamanakaan nilk-ka-, varvas- tai nilkka-olkavarsipainelukema eiyksinään ennustanut riittävästi amputaatioriskiä.

Amputaatioriski nousi painearvojen laskiessa,mutta selkeää kynnysarvoa ei voitu määrittää.

Kriittisen iskemian ennustetta tutkittiin 105:nmuuten kuin ohitusleikkauksella hoidetun poti-laan joukossa. Tässä joukossa leikkaushoito ei ol-lut mahdollista suonitukoksen sijainnin tai laajuu-den vuoksi tai potilaan kieltäydyttyä leikkaushoi-dosta. Näiden potilaiden tilanne selvitettiin vuo-den kuluttua toteamisesta ja laskettiin amputaa-tiolukemat ja kuolleisuus. Sekä amputaatiot ettäpotilaan menehtyminen olivat erittäin yleisiä täs-sä potilasaineistossa. Vuoden kuluttua kriittiseniskemian toteamisesta elossa ja jalkansa säilyttä-neenä oli vain 28 prosenttia potilaista. Vaikka po-tilasaineisto olikin valikoitua, tämä kuvastaa sel-västi sairauden vakavuutta.

Kriittisen iskemian esiintyvyyttä ja hoitoa tut-kittiin käyttämällä Uudenmaan sairaanhoitopiirinpotilasaineistoa vuosilta 1991–1997. Uudenmaansairaanhoitopiirin alueella sairastui näiden seitse-män vuoden aikana 1 234 potilasta.

Hoitomallien puutteellisesta käytäntöön sovel-tamisesta johtuen hoitojärjestelmien välisiä erojaei voitu todella verrata toisiinsa. Keskitettyä hoi-tomallia soveltavissa kunnissa yli 40 prosenttiapotilaista ei koskaan päässyt verisuonikirurgintutkittavaksi, vaan raaja amputoitiin oman alueensairaalassa ilman ohitusmahdollisuuksien perus-teellista selvittelyä. Väestön koulutus- ja tulotasonäytti olevan kunnittain yhteydessä kriittisen iske-mian esiintymiseen. Suoraa yhteyttä ei yksittäistenpotilaiden koulutus- ja tulotietojen puuttumisentakia kuitenkaan voitu osoittaa.

Mätzken väitöskirja Identification and out-come of critical leg ischaemia tarkastettiin Helsin-gin yliopistossa joulukuussa.

Jouko Saramies

Tyypin 2 diabeteksenriskitekijöiden analyysistäapua seulontaan?

Lääketieteen lisensiaatti Jouko Saramiehen väitös-kirjatyössä tutkittiin tyypin 2 diabeteksen riskite-kijöitä sekä raskaudenaikaisen verenpaineen yh-teyttä myöhemmin ilmaantuvaan poikkeavaanglukoosiaineenvaihduntaan 1933-1956 syntynees-sä savitaipalelaisessa väestössä. Kohdejoukkoonkuuluneista (n = 1 561) 77,5 prosenttia osallistui


Väitöksiä

DIABETESSKOLNINGSDAG FÖR SVENSKSPRÅKIGA SKÖTARE8.12.2005, Tammerfors, Diabetescentrum

Mängden av diabetiker har ökats radikalt. Det är viktigt att satsa på förebyggande åtgärder ochaktivt vård samt rådgivning av patienter. Kom med och uppdatera kunskaper och dela erfarenhet-er om prevention och vård av diabetes.

Målsättning: Att hitta svar på följande teman:• hur kan man i tidigt skede identifiera typ 2 diabetes• att få ökad kunskap om omvårdnad vid diabetes• medicinbehandling vid typ 1 och typ 2 diabetes• att få kännedom om hjälpmedel vid diabetes och deras användning• betydelse av patientens tankar och känslor i vårdundervisning och rådgivning

Skolningsavgift: 140 €, innehåller skolning samt materialet, moms 0 %Tidtabellen: kl. 9.00–17.00Anmälningar och information: bindande anmälningar senast 30.10.2005, skolningssekretera-re Annette Mathlin, tel. 03-2860 338, e-mail: [email protected], www.diabetes.fi

tutkimukseen. Heistä 1 097:llä ei tiedetty olevandiabetesta. Heistä kerättiin tietoa haastattelulla,mittauksilla ja laboratoriotutkimuksilla sekä äi-tiysneuvolakortteja tutkimalla. Raskausaineis-toon ja takenevaan kohorttitutkimukseen otettiinkaikki ne 325 naista, myös diabeetikot, joidenraskaudesta oli tiedot käytettävissä.

Diabetesta sairasti 8,7 prosenttia miehistä ja7,4 prosenttia naisista. Aiemmin diagnosoimatto-mia oli 3,9 prosenttia miehistä ja 3,1 prosenttianaisista. Poikkeava glukoosiaineenvaihdunta olijoka neljännellä. Lihavuutta, kohonnutta veren-painetta, verenpainelääkkeen käyttöä ja naisilladyslipidemiaa oli enemmän niillä, joilla oli poik-keava glukoosiaineenvaihdunta.

Tutkimuksessa luotiin luokitelluista muuttu-jista logistisia malleja. Malli, johon muuttujiksivalittiin ikä, sukupuoli, vyötärön ympärys, systo-linen verenpaine ja verenpainelääkkeen käyttö,todettiin yhtä hyväksi (miesten ROC -käyränAUC 0,718, naisten 0,761, AUC = area under thecurve) ennustamaan heikentynyt glukoosinsietoja diabetes kuin malli, johon lisäksi valittiin suvundiabetes, tupakointi, rasva-arvoja ja lipidilääki-tyksen käyttö. Muuttujista tehtiin taulukot, jois-ta voi nähdä poikkeavan glukoosiaineenvaihdun-nan todennäköisyyden.

Raskaudenaikainen verenpaine ja painoin-deksi olivat yhteydessä myöhemmin ilmaantu-vaan poikkeavaan glukoosiaineenvaihduntaan,samoin loppuraskauden verenpaine painoindek-sillä vakioituna. Raskauden aikana todettu ko-honnut verenpaine oli yhteydessä myöhemmin il-maantuvaan poikkeavaan glukoosiaineenvaih-duntaan painoindeksistä riippumatta. Samoinloppuraskauden diastolinen verenpaine oli yhte-ydessä myöhemmin ilmaantuvaan poikkeavaanglukoosiaineenvaihduntaan seulonnan diastolises-ta verenpaineesta riippumatta. Raskauden aikanatai sen jälkeen todettu kohonnut verenpaine kak-sinkertaisti poikkeavan glukoosiaineenvaihdun-nan riskin loppuraskauden painoindeksistä taiseulonnassa todetusta kohonneesta verenpainees-ta riippumatta.

Kahdella helposti mitattavalla muuttujallavoidaan päätellä glukoosirasituskokeen tarve.Diabetesta ehkäistäessä on tärkeä tietää, että ras-kaudenaikainen kohonnut verenpaine ja liikapai-no lisäävät myöhemmän poikkeavan glukoosiai-neenvaihdunnan todennäköisyyttä.

Saramiehen väitöskirja Tyypin 2 diabeteksenriskitekijät ja poikkeavan glukoosiaineenvaih-dunnan seulonta perusterveydenhuollossa tar-kastettiin Oulun yliopistossa joulukuussa.

Koulutusta

Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainos

3/2005 vol. 34 • kesÄkuu • suomen diabetesliitto · 2016-07-01 · 4 diabetes ja lÄÄkÄri...

Documents