การเฝาระวังผลตอไตจากการใชยาเทโนโฟเวียรในผูปวยติดเชื้อเอชไอวีโรงพยาบาลบางละมุงรชานนท หิรัญวงษ

กลุมงานเภสัชกรรม โรงพยาบาลบางละมุง จ.ชลบุรี

บทนำ เทโนโฟเวียรเปนยาตานเชื้อไวรัสเอชไอวีที่มีการสั่งใชเพิ่มมากขึ้นในปจจุบัน

ทั้งในผูปวยรายใหมและ รายเกาที่เกิดภาวะดื้อยาหรือเกิดผลขางเคียงจากยา

เนื่องจากมีรายงานวายานี้มีผลทำใหไตทำงานไดลดลง และในบางรายอาจทำให

เกิดภาวะไตลมเหลวเฉียบพลันได จึงจำเปนตองมีการเฝาระวังอยางเหมาะสม

เพื่อลดผลกระทบตอผูปวย

วัตถุประสงค

เพื่อศึกษาการตรวจติดตามการทำงานของไต และผลตอไตในผูปวย

ติดเชื้อเอชไอวีที่ไดรับยาเทโนโฟเวียร ในโรงพยาบาลบางละมุง

วิธีการศึกษา

เปนการศึกษาเชิงพรรณนาโดยการรวบรวมขอมูลยอนหลัง (retrospective

descriptive study) กลุมตัวอยางที่ศึกษาไดแกผูปวยติดเชื้อเอชไอวีที่ไดรับยา

เทโนโฟเวียรครั้งแรก ณ คลินิกผูติดเชื้อเอชไอวี รพ.บางละมุง ระหวางวันที่

1 มกราคม พ.ศ. 2552 ถึงวันที่ 30 พฤศจิกายน พ.ศ. 2553

ตารางที่ 1 การตรวจทางหองปฏิบัติการที่แนะนำกอนและหลังจากการเริ่มรักษาดวยยาตานเอชไอวีจาก ThaiHIVGuideline 49-501

ตารางที่ 2 การตรวจทางหองปฏิบัติการที่แนะนำใหติดตามหลังใหการรักษาดวยยาตานไวรัสจาก ThaiHIVGuideline 53 2

ผลการศึกษา

มีผูปวยที่ไดรับยาเทโนโฟเวียรจำนวน 105 ราย เปนผูหญิง 56 ราย

(รอยละ 53) มีอายุเฉลี่ย 41.3 ป สวนใหญมีคา GFR เริ่มตนนอยกวา 90

(รอยละ 60) ในผูปวย 105 ราย มีผูที่ไดรับการตรวจติดตามการทำงานของ

ไตทุก 6 เดือนตามคำแนะนำของแนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษา

ผูติดเชื้อเอชไอวีและผูปวยเอดส ระดับชาติ ป พ.ศ. 2553 เพียง 18 ราย

(รอยละ 17) ซึ่งสวนใหญเปนผูที่ใชยามาแลว 6 - 11 เดือน (รอยละ 83)

ที่ 6 เดือนหลังจากใชยามีผูปวยที่มีคาซีรัมครีเอตินินมากกวา 6 mg/dl

และเพิ่มขึ้นมากกวา 1.5 เทาจำนวน 1 ราย (รอยละ 1) มีคา CrCl และ GFR

ลดลงมากกวารอยละ 25 จากคาพื้นฐานจำนวน 2 ราย (รอยละ 3) และ 6

ราย (รอยละ 8) รายตามลำดับ

ที่ 12 เดือนหลังจากใชยามีผูปวยที่มีคาซีรัมครีเอตินินเพิ่มขึ้นมากกวา

0.5 mg/dl จำนวน 2 ราย (รอยละ 3) ระหวาง 3 - 6 mg/dl จำนวน 1 ราย

(รอยละ 1) และเพิ่มขึ้นมากกวา 1.5 เทาจำนวน 2 ราย (รอยละ 3) มีคา CrCl

และ GFR ลดลงมากกวารอยละ 25 จากคาพื้นฐานจำนวน 3 ราย (รอยละ 4)

และ 7 ราย (รอยละ 9) รายตามลำดับ

ที่ 18 เดือนหลังจากใชยามีผูปวยที่มีคาซีรัมครีเอตินินเพิ่มขึ้นมากกวา

0.5 mg/dl จำนวน 2 ราย (รอยละ 3) ระหวาง 3 - 6 mg/dl จำนวน 1 ราย

(รอยละ 1) มีคา CrCl และ GFR ลดลงมากกวารอยละ 25 จากคาพื้นฐาน

จำนวน 2 ราย (รอยละ 3) และ 2 ราย (รอยละ 3) รายตามลำดับ

เมื่อนำผลลัพธที่ไดมาวิเคราะหเปรียบเทียบตามตัวแปรที่สนใจ 4 ชนิดคือ

น้ำหนัก คาดัชนีมวลกาย คา CrCl และ คา GFR พบวาที่ 6 เดือนหลังจากใชยา

ผูปวยที่มีคา GFR เมื่อเริ่มตนใชยานอยกวา 90 จะมีคา GFR ลดลงมากกวา

รอยละ 25 จากคาพื้นฐาน แตกตางกับผูปวยที่มีคา GFR เมื่อเริ่มตนใชยา

มากกวาเทากับ 90 อยางมีนัยสำคัญทางสถิติ (p - value = 0.02)

ลักษณะ คาเฉลี่ย

ระยะเวลาการใชยาเทโนโฟเวียร (เดือน)

อายุ (ป)

จำนวนผูปวยเพศหญิง (%)

CD4 cell count เมื่อเริ่มรับยา (no/uL)

ระดับ Serum Creatinine (mg/dl)

CrCl (Cockcroft-Gault Equation, ml/min)

GFR (MDRD formular, ml/min/1.73 m )

จำนวนผูปวยที่มีคา GFR < 90 (%)

น้ำหนัก

BMI

14

41.3

56 (53%)

359

1.07

72

81

63 (60%)

54

21

2

ตารางที่ 3 ลักษณะกลุมตัวอยางจำนวน 105 รายที่ไดรับยาเทโนโฟเวียร

ผูปวยที่ไมไดตรวจติดตามการทำงานของไตครบทุกครั้ง

ผูปวยที่ไดตรวจติดตามการทำงานของไตครบทุกครั้ง

จำนวน (ราย)

6 - 11 เดือน 12 - 17 เดือน 18 - 23 เดือน 24 - 29 เดือน

แผนภูมิที่ 1 จำนวนผูที่ไดรับการตรวจติดตามการทำงานของไตแบงตามชวงระยะเวลาที่ใชยา

ภาพที่ 1 แสดงการขนสง tenofovir ผาน renal proximal tubule

สรุปและขอเสนอแนะ

จากขอมูลบงชี้วาผูปวยสวนใหญยังไดรับการตรวจติดตามการทำงาน

ของไตไมเหมาะสม โดยเฉพาะผูปวยที่ใชยานานกวา 11 เดือน เมื่อเทียบกับ

คำแนะนำของแนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผูติดเชื้อเอชไอวี

และผูปวยเอดส ระดับชาติ ป พ.ศ. 2553 และมีความเหมาะสมนอยลงไปอีก

เมื่อเทียบกับคำแนะนำของแนวทางการดูแลรักษาผูติดเชื้อเอชไอวีและผูปวย

เอดสในประเทศไทย ป พ.ศ. 2549/2550 ซึ่งเปนแนวทางที่ออกมาในชวงเวลา

ของการศึกษานี้ สิ่งที่เกิดขึ้นนี้อาจสงผลใหตรวจพบผลตอไตไดชาเกินไป ทำให

ความเสียหายที่เกิดขึ้นกับไตของผูปวย อาจไมคุมกับคาใชจายในการตรวจ

ติดตามการทำงานของไตที่ประหยัดได

และจากขอมูลที่ไดจากการศึกษานี้บงชี้วา ผูปวยที่มีคา GFR เมื่อเริ่มตน

ใชยานอยกวา 90 จะไดรับผลกระทบจากยาเทโนโฟเวียรมากกวาผูปวยที่มีคา

GFR เมื่อเริ่มตนใชยามากกวาเทากับ 90 ผูปวยกลุมนี้จึงควรไดรับการตรวจ

ติดตามการทำงานของไตที่เร็วกวา 6 เดือนหลังจากเริ่มใชยาและถี่กวาทุก 6

เดือน ซึ่งอาจจะเปนตรวจติดตามการทำงานของไตทุก 3 เดือนในชวงปแรก

และตรวจติดตามทุก 6 เดือนในปตอๆ ไป

เอกสารอางอิง

1. ศูนยพัฒนาระบบบริการยาตานไวรัสสำหรับผูติดเชื้อเอชไอวีและผูปวยเอดสในประเทศไทย.

แนวทางการดูแลรักษาผูติดเชื้อเอชไอวีและผูปวยเอดสในประเทศไทย ป พ.ศ. 2549/2550. กรุงเทพ :

โรงพิมพชุมนุมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทยจำกัด, 2550.

2. ศูนยพัฒนาระบบบริการยาตานไวรัสสำหรับผูติดเชื้อเอชไอวีและผูปวยเอดสในประเทศไทย.

แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผูติดเชื้อเอชไอวี และผูปวยเอดส ระดับชาติ ป พ.ศ. 2553.

กรุงเทพ : โรงพิมพชุมนุมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทยจำกัด, 2553.

3. Hall AM, Hendry BM, Nitsch D, Connolly JO. Tenofovir-Associated Kidney Toxicity

in HIV-Infected Patients: A Review of the Evidence. Am J Kidney Dis. 2011 May;57(5):773-80.

3

Tenofovir เขาสู proximal tubular cells ทาง basolateral membrane ผาน organic anion

transporters (OAT) ที่ถูก Didanosine แยงจับได และถูกขับออกผาน multidrug resistance transporter

MRP4 ที่อยูทางฝง apical membrane สวน Ritonavir เปน substrate ของ MRP2 ที่ยังไมชัดเจนวาเกี่ยวของ

กับการขับออกของ Tenofovir หรือเปลา สวน mitochondria ที่วางตัวอยูตลอดแนวของ basolateral

membrane อยางหนาแนนนั้น มีหลักฐานบงชี้วาเปนเปาหมายจากการเกิดพิษของ Tenofovir และ การเกิด

mitochondrial toxicity ใน proximal tubule จะนำไปสูความผิดปกติของการดูดกลับ low-molecular-

weight-proteins และ สารอื่นๆ