, הסובלים 20-40שיפור תקשורת בינאישית של בני מהפרעות אישיות, באמצעות התערבות קבוצתית

קצרת מועד

מרפאה לבריאות הנפש מבוגרים בכרמיאל

מגישה: מילר-משולם עפרה

2012יוני

הרציונאל להתערבותשיקולים הקשורים למאפייני המטופלים

של הסובלים מהפרעות אישיות באוכלוסייה הכללית 5-15%שכיחות של ופניות רבות של מטופלים אלו לקבלת טיפול פסיכותרפויתי במרפאה.

אנשים הסובלים מהפרעת אישיות חווים חוסר יכולת וכישלונות ביחסיעבודה וביחסים קרובים עם הזולת. קשיים אלו מתבטאים בחוסר יכולת

ליצור קשרים בינאישיים בכלל או בקושי, להעמיקם ולשמור על יציבותם (.2002לאורך זמן )טיאנו,

בשל ההפרעה האישיותית שלהם, אין הם מסוגלים להשיג משימות חייםהמצופות מאנשים בגילם כגון: עבודה ויחסי עבודה סדירים, זוגיות נישואין

והורות, קשרים חברתיים משמעותיים ועוד. מחקרי תוצאה בהיקף נרחב מראים באופן חד משמעי שהטיפול הקבוצתי

הוא צורה יעילה ביותר של פסיכותרפיה והוא שקול לפחות לטיפול הפרטני (.2006במידת העזרה לשיפור חייו של המטופל )יאלום ולשץ',

רציונאל – שיקולים מערכתיים

מגמה של התייעלות במתן השרות המרפאתי – קבוצה נותנתמענה למספר גדול יותר של מטופלים באותו פרק זמן וכך נחסך

כוח אדם. שאיפה לקצר טיפולים פרטניים הנמשכים לעיתים מעבר

לשנתיים, כדי לסיים הטיפול על ידי השתתפות המטופלים בקבוצה קצרת מועד. בכך יתאפשר למטפל "להתפנות" ולקבל

מטופלים חדשים מתוך רשימת ההמתנה הארוכה של המרפאה.

קיום קבוצה באוריינטציה דינאמית במרפאה לאנשים בגילאי+, ללא הגבלת זמן ומכאן הצורך לתת מענה לטווח גילאים 50

נמוך יותר, עם משימות חיים שונות מאלו של ה"מבוגרים".

טיפול קבוצתי - תיאוריה טיפול קבוצתי דינאמי קצר מועד פותח במטרה לספק מסגרת

בינאישית, ממוקדת וקצרה ונועד להביא לשיפור בסימפטומים של דיכאון, חרדה ועוד במשך זמן קצר. המיקוד הינו בזמן קצר,

המשגה מהירה יחסית של בעיות מרכזיות ביחסים הבינאישיים(. Levenson, 1995של המטופל והתמקדות בכאן ובעכשייו )

אחד היתרונות בטיפול קבוצתי הוא האפשרות לצרף מגוון רחבשל מטופלים עם הפרעות מסוגים שונים. כלומר קבוצה הטרוגנית

של מטופלים בעלי אבחנות שונות, אך שסובלים מקשיים בינאישיים דומים. האינטראקציות הבינאישיות אשר נוצרות בתוך הקבוצה, משמשות לדיון וניסוח הבעיות המרכזיות של כל מטופל.

IN VIVOהקבוצה מאפשרת למידה חברתית והזדמנות לתרגול (. Farrell, Shaw & Webber, 2009עם אחרים )

טיפול קבוצתי – תיאוריה )המשך(

מטרת העל היא לשפר את התקשורת עם אחרים גם מחוץלקבוצה על ידי שימוש בתובנות שעלו בתוך היחסים בקבוצה

(Weiss, 2010). משובים של משתתפים אחרים בקבוצה חשובים כדי שמטופל

יראה עצמו באור אחר ממה שהוא רואה עצמו ובעזרת התהליכים הקבוצתיים יוכל להעתיק התנהגויות חדשות לחייו.

תוצאות מחקרים קודמים

טורונטו – מרפאה ציבורית - תוצאות מחקר של טיפול קבוצתימהפרעת אישיות בו השתתפו אנשים שאובחנו כסובלים

שיפור מינורי-מתון, מורות על מפגשים16 ונמשך גבוליתבתקשורת בינאישית ודימוי עצמי. הטכניקות בהן השתמשו

היו: חקירה פנימית, קוגניטיבית-התנהגותית, עם דגש על . הקושי המרכזי היה Acting outתקשורת מילולית במקום

להעביר התובנות מהקבוצה לחיים.

אחת המסקנות המרכזיות הייתה כי יש צורך ביותר ממפגש .(Salvendy, 1989)שבועי, כדי להפנים את תכני הקבוצה

תוצאות מחקרים )המשך(

( בו 2009במחקרם של פארל, שואו וובר ,) מפגשים30הוספו הפרעת אישיות עבור מטופלים עם לטיפול הפרטניקבוצתיים

בהתנהגות אימפולסיבית הפחתה משמעותית, נמצאו: גבוליתופגיעה עצמית וירידה בשנאה עצמית, בדידות וריקנות. השיפור

נמשך גם במעקב של חצי שנה אחרי סיום הטיפול. זאת בהשוואה לקבוצת מטופלים שקיבלו טיפול פרטני בלבד ולא הראו

שיפור דומה.

- בטיפול Schema-Focused שיטת ההתערבות הייתה בסכמה תרפיה מזהים ומגדירים את הדפוסים הבעייתיים, מבינים

איזה אירועי חיים תרמו ליצירתם, כיצד הם המשיכו להתפתח ולהתחזק לאורך השנים ואיך הם פוגעים באדם ובאנשים אחרים.

על פי תוצאות המחקר נקבע כי זהו הטיפול היעיל ביותר בהפרעת אישיות גבולית מבחינת החלמה ושיפור תפקוד כולל.

תוצאות מחקרים )המשך(

דנמרק – יחידה לטיפול יום – מפגשים קבוצתיים ופרטניים לסובלים: שתי פגישות קבוצתיות חודשים5כ- במשך מהפרעות אישיות חמורות

במסגרת קטנה, מפגש שבועי במסגרת גדולה ללימוד שפת גוף, תרפיה במוסיקה ואומנות, מפגש פרטני שבועי, מתאם טיפול ויעוץ פסיכיאטרי.

הפחתת מספר האשפוזים, ניסיונות אובדניים, ייצוב תפקוד פסיכו תוצאות: מגבלה: לא ברור איזה מהמרכיבים הטיפוליים תרם להישגים. סוציאלי.

מסקנה: משך הזמן קצר מדיי עבור מטופלים שנדרש להם פרק זמן ארוך (. (Peterson & el., 2008יותר להיפתח ולהפיק יותר

מהפרעת חרדה מפגשים שבועיים של מטופלים הסובלים 12במחקר שכללבלימוד מיומנויות , נמצא כי יש יותר צורך והפרעת אישיות נמנעת חברתית

מאשר לסובלים מהפרעת אישיות גבולית. חברתיות

שיפור האוריינטציה לפיכך הייתה קוגניטיבית התנהגותית. התוצאות: משמעותי במאפיינים של הימנעות וחרדה חברתית.

מסקנות והשלכות טיפוליות לעבודה זו

עולה כי להפרעות האישיות החמורות יותר )הגבולית בעיקר( נדרש טיפולארוך יותר וכזה המשלב גישות דינאמיות והתנהגותיות גם יחד. עבור

הפרעות קלות יותר, עדיין נדרש זמן ממושך יותר לטיפול, בשל הקושי העיקרי להתקשר ולהיפתח. יחד עם זה גישות התנהגותיות ולימוד

מיומנויות חברתיות היו בבחינת מספקות עבורם להביא לשינוי בתפקוד. מתוך נטייה אישית של המנחה לשלב בטיפולים הפרטניים גישה דינאמית

וגישה קוגניטיבית- התנהגותיות גם יחד, גם בהתערבות הקבוצתית נעשה שילוב של גישות אלו.

בשל ההטרוגניות בהפרעות מהן סובלים המשתתפים, כך הייתה גם שונותבצרכים: אלו שנזקקו יותר לחקירה והתבוננות ממוקדת באירועי חיים

קודמים וכאלו שנזקקו יותר ללימוד מיומנויות חברתיות, הייתה גמישות בטכניקות ההתערבות.

שיטת ההתערבות

12/2011-6/2012 חודשים: 7המפגשים הקבוצתיים התקיימו במשך .המפגשים התקיימו מדי שבוע כשככל מפגש בן שעה וחצי במרפאה הקבוצה הונחתה על ידי עובדת סוציאלית )עבדתכם הנאמנה(, שהודרכה בהדרכה

פרטנית מדי שבוע על ידי פסיכולוג המרפאה. 31 והמבוגר ביותר 21 אנשים, גיל הצעיר ביותר 6בקבוצה השתתפו.נשים – ככל הידוע 3 "בארון". 2 הומוסקסואל מוצהר, 1 גברים - 3: מין

הטרוסקואליות.4:על ידי הפסיכולוג 2 על ידי המנחה, 1 מהמשתתפים טופלו במקביל בטיפול פרטני

טופלה 1 על ידי עובדת סוציאלית במרפאה,1 על ידי מטפלת פרטית, 1המדריך, בעבר על ידי פסיכולוגית במרפאה והטיפול הסתיים.

מהן סובלים: גבולית, חרדתית )נמנעת(, תלותית, נרקסיסטית, ההפרעות סכיזואידית וסכיזוטיפלית.

רק אחד מהמשתתפים עבד בצורה עקבית. כל השאר היו מובטלים במשך תעסוקה :זמן רב.

לאף אחד מהמשתתפים לא הייתה זוגיות בתחילת השתתפותם בקבוצה, זוגיות :אחת מהן התגרשה זמן זמן קצר לפני הצטרפותה.

תהליך ההתערבות גיוס המשתתפים: כל ששת המשתתפים היו בקבוצה עוד לפני ההחלטה על

השינוי להגבלת הזמן. מהרגע שנאמר להם כי עליהם להתחייב לקבוצה למשך חצי השנה הקרובה, עליהם לאתר סוגיה מרכזית בחייהם עליה ירצו

לעבוד וכי לא יצטרפו מעתה משתתפים נוספים, נכנס מימד של לחץ ודיונים סביב הנושא. משתתף נוסף שהיה מאוד פעיל קודם לכן, החליט

לעזוב את הקבוצה באמירה ש"לא מרגיש שמסוגל להתחייב". בפועל, כאשר לא יכלו להגיע למפגש היו מודיעים על כך זמן רב מראש

ומצאו "סיבה מוצדקת". אך הייתה גם משתתפת שביום המפגש התקשרה והודיעה שלא תגיע פשוט כי: "קשה לי להתמודד או "לא בא לי לדון

באירועים קשים שהיו במפגש הקודם." אמירה שגורה נוספת הייתה: "הקבוצה לא עוזרת לי, אני לא רואה שינוי שקורה לי בחיים."

מדי פעם כאשר קרה אירוע חריג כגון עימות קשה בין אחד המשתתפיםלבין אחרים, אירועי חיים אישיים שעברו עליהם, ביקשו להיפגש עימי למפגש פרטני בו לובנו הדברים ובעיקר הייתי מפנה אותם לדון בדברים

בפורום הקבוצתי. תהליך הסיכום והפרידה )המתרחש בחודש הנוכחי( מלווה קושי והיעדרויות

רבות.

תהליך ההתערבות )המשך(

המפגשים התבססו על שיח חופשי המתנהל בקבוצה ולא היומובנים או מתוכננים. כל משתתף רשאי לדבר ולהגיב כאוות נפשו

על כל נושא העולה על דעתו. כך באה לידי ביטוי הדרך בה כל אחד יוצר קשר, מגיב, שותק, מתנגד ומביע רגשותיו ב"אופן חי".

המנחה הייתה מכוונת יותר אל התהליך הקבוצתי ופחות לתכניםהעולים. בכך התאפשרה בחינת דרך ההתקשרות בקבוצה, אשר

קושרה אצל כל משתתף ליחסים הקיימים /לא קיימים מחוצה לה. רגעי שתיקה נוצלו לבחינת הדינאמיקה של היחסים בקבוצה

והתחושות אותן היה קשה לעיתים לבטא. כאשר הייתה עולה סוגיה בה משתתף ביקש באופן מפורש

עצה/טיפ לפעולה, ניתנה האפשרות לעשות זאת ולעיתים אף נערכה סימולציה של איך ליישם את ההתנהגות החדשה.

תהליך ההתערבות ותוצאות

:אתאר להלן בקצרה התהליך שעבר כל משתתף והשינויים שחלו בחייו ר' – ממשתתפת שותקת, מופנמת ופאסיבית, עברה בהדרגה לאדם פעיל

ומוביל בקבוצה. לעיתים עדיין מהססת, אך כבר אינה זקוקה לפנייה של – התחילה בחייההמנחה אליה על מנת לשתף במצוקתה או לאמר דעתה.

ללמוד לימודי פסיכולוגיה באוניברסיטה הפתוחה והביאה קשיים בקשרים עם סטודנטיות נוספות לדיון בקבוצה. לאחרונה סיפרה כי החלה בזוגיות

שנים לא חשבה על זה אפילו וכן יוצאת ומבלה בחברת 10לאחר שמזה ידידים וידידות. הציעה אף למשתתפת נוספת לצאת איתה לסרט. ללא ספק

ר' הראתה שיפור משמעותי בכל הנוגע למיומנויות בינאישיות. ש' – ממשתתפת בעלת נטייה לצחקק "במקומות הכי לא מתאימים", לתת

עצות ולמצוא פתרונות התחילה לשים לב להתנהגותה וכיום הרבה יותר – התחילה לעבוד בחנות טבע בחייהמקשיבה לאחרים, אמפתית ותומכת.

כפקידה והביאה התלבטויותיה לגבי קשיים עם המנהל וחברים לעבודה. חודשי עבודה, עזבה. מבחינה חברתית, מתארת יותר קשרים 4לאחר

שחידשה מהעבר והתייחסות שונה לקשרים חדשים.

תהליך ההתערבות ותוצאות )המשך(

ע' – הביאה מצוקות קשות לקבוצה הן ברמה האינטרה פסיכית והן ברמה ובכל Acting outהחברתית. השתמשה הרבה פעמים בהתנהגות של

העימותים שהתרחשו בקבוצה הייתה מעורבת. יחד עם זה פיתחה מעט יותר אמון בחברי הקבוצה ובמסגרת ושיתפה יותר מעצמה. כמו כן תרמה

– חזרה לרקוד, דבר בחייהמניסיונה ומדעותיה לגבי יחסים בינאישיים. שנטשה במשך שנים רבות, חזרה להתנדב למען בע"ח בישובה וכן יותר פעילה מבחינת יציאה מהבית, דבר שנמנעה ממנו כמעט לחלוטין טרם

הצטרפותה לקבוצה. א' – היה עוד בטרם הצטרפותו לקבוצה פעיל ביותר – עובד, בעל קשרים

חברתיים וניסיונות ליצירת יחסים זוגיים. מראשית הצטרפותו היה בעל נטייה בולטת לטפל בשאר המשתתפים ולהצניע את הצורך שלו בעזרה,

כמו גם בחייו. במידת מה מודע יותר לנטייה זו ועובד על מתן ביטוי לצרכיו – התנדב לשירות לאומי והשתלב במשרד בחייוורגשותיו בקבוצה ובחוץ.

כוח אדם של מכללה מקומית. לדבריו מרגיש שינוי גדול באינטראקציות שלו עם אנשים, יוזם יותר מפגשים וקשרים עם פחות עכבות ויותר בטחון

בעצמו.

תהליך ההתערבות ותוצאות )המשך(

ר' – היה מאוד מרוכז בעצמו, עם קושי ממשי להתרכז ולהקשיב למשתתפיםהאחרים. בשלבים אלו מתעניין, מכיל ומקשיב לאחרים, זוכר חוויותיהם

מהעבר, משקף והפך כמעט לשותף להנחיה. – יוצר קשרים עם חברים על בסיס עניין אמיתי ולא רק לשם אינטרסים בחייו

אישיים. מבלה יותר במועדון גייז ומתקשר מילולית עם חברים שם כדי ללמוד על דרכם בחיים. החל לעבוד כמבקר איכות, מקצוע אותו סיים במהלך

שנים בהן דחה את סיום הלימודים. עבד 6השתתפותו בקבוצה, לאחר כחודשיים, למרות קשיים בינאישיים, עזב מרצונו והחל לעבוד במקום עבודה

חדש וטוב יותר עבורו. מ' – הדגים בקבוצה קושי בסיסי ומהותי בקיום תקשורת מינימאלית עם

אנשים – ביטוי של כעסים בקללות, פתיחת ספר וקריאה בו במהלך המפגשים כאשר משעמם לו, חיטוט באף בצורה מופגנת, התפרצות לדברי אחרים,

לעיתים בזמנים מאוד רגישים. כמו כן התקשה מאוד להתמיד בהשתתפותו בטרם הייתה מגבלת הזמן וההתחייבות. כיום, מעט יותר תקשורתי, מקשיב ומתעניין גם כאשר משעמם לו ואינו מרוכז, שואל שאלות ענייניות ומשקף

– לא מדווח בחייו ולא מפספס אף מפגש.התנהגות. מגיע באופן קבוע מחיפה על שינויים משמעותיים, אם כי כבר חדל לספר על התפרצויות שלו כלפי

גורמים שונים איתם בא בקשר.

דיון

מלבד משתתף אחד שלא הפגין שיפור משמעותי בהתנהגותבינאישית בחיים, נראה כי כל השאר הראו הן שינוי

באינטראקציות בתוך הקבוצה ומחוצה לה. נראה כי תקופת זמן נוספת, כפי שצוין בספרות, הייתה עשויה

להועיל למשתתפים להתחבר ולהתלכד יותר וכך לפתח יותר אינטימיות.

שיטת ההתערבות הייתה יותר דינאמית וקוגניטיבית מאשרהתנהגותית. מכאן שמי שנזקק יותר ללימוד קונקרטי של

מיומנויות לא קיבל מענה בהתאם. השילוב של טיפול פרטני עם הטיפול הקבוצתי נראה כיעיל

ביותר בשל העובדה שהמשתתפים נזקקו להכלה מעבר לקבוצה ויתכן ולא היו "שורדים" את התסכולים רק ברמה הקבוצתית.

המלצות לעתיד

לאחר חודשיים של הפסקה צפויים להתחדש המפגשים הקבוצתיים, כאשרנאמר למשתתפים כי מתכונת הזמן וההתחייבות תהיה זהה, אך משתתפים חדשים יצטרפו. נראה כי חשוב להמשיך ולמקד כל משתתף בקשיים בהם

נתקל ובהישגים אותם השיג בשלב הנוכחי. חשוב לעשות גיוס מאסיבי של משתתפים נוספים מהמרפאה לאור ההכרה

בחשיבות ההישגים שהושגו על ידי המשתתפים הנוכחים. הגבלת הזמן חשובה מאוד משום שהיא מהווה מנוף לעבודה מאומצת יותר

של המשתתפים. התיאום בין המטפל הפרטני ומנחה הקבוצה חשוב לצורך עבודה ממוקדת

על תמות מרכזיות בחייו של המטופל. בעבודה זו היה תיאום בין המנחה לשלושה מהמטפלים שקידמה את ההבנה לגבי קשייהם של המטופלים.

רצוי להפיץ את מודל העבודה במרפאות נוספות אשר מטפלות בסובליםמהפרעות אישיות.

תודה על ההקשבה