伤 寒 typhoid fever

潘修成

徐州医学院附属医院感染科

概述伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。病理特点：全身单核 - 吞噬细胞系统增

生性反应临床特征：持续发热、相对缓脉、全身

中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。

病原学 病原体：伤寒杆菌

沙门菌属中的 D 群，短杆状，为无芽胞，无荚膜， G- 杆菌

有鞭毛，能运动。长 1 ～ 3 ． 5 ／ µm ，宽0 ． 5 ～ 0 ． 8 ／ µm

培养：在含有胆汁的培养基中生长佳。 菌体裂解释放出内毒素，在发病过程起重要

作用。

伤寒杆菌

伤寒杆菌电镜照

片

抗原性三种抗原：

菌体“ O” 抗原鞭毛“ H” 抗原表面“ Vi” 抗原。

以凝集反应检测血清标本中的“ O” 与“ H”抗体，即肥达反应，有助于本病的临床诊断。

Vi 抗体的效价低，有助于发现伤寒慢性带菌者。

抵抗力

自然环境中生活力强

耐低温

对热与干燥的抵抗力较弱

对一般化学消毒剂敏感

流行病学流行特征：

地区性：世界各地均有伤寒病发生，以热带、亚热带地区多见。

季节性：四季均可发病，夏秋季最多

年龄：儿童和青壮年居多

传染源病人与带菌者

病人：病程中均有传染性， 2-4 周传染性最强。

带菌者：暂时性带菌者：持续排菌 3 个月以内慢性带菌者：持续排菌 3 个月以上

慢性带菌者：伤寒传播和流行的主要传染源

传播途径粪口途径水和食物污染是暴发流行的主要原因散发病例一般以日常生活接触传播为多。

人群易感性• 普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次

发病者 ( 仅约 2 ％ ) 。• 免疫力与血清中“ O” 、“ H” 、“ Vi” 抗

体效价无关。• 伤寒、副伤寒之间无交叉免疫

发病机制 伤寒沙门菌

小肠繁殖入侵肠粘膜

回肠淋巴组织及肠系膜淋巴结 已致敏 加重肠道病变（病程 3 － 4 周）

胸导管进入血流，引起第一次菌血症－潜伏期 引起肠穿孔、肠出血

入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖 入血流引起第二次菌血症，释放内毒素－初期、极期

第 2 ～ 3 周经胆囊进入肠道 - 大量细菌从粪便排出

致病因素

• 伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素

• 持续发热的发生机制主要是内源性致热

原所致

病理特征

全身单核—吞噬细胞系统的增生性反应 回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡

的病变最具特征性。

肠道病变 第 1 周：淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起。淋巴组织

内有大量巨噬细胞增生。 第 2 周：肿大的淋巴结发生坏死。 第 3 周：坏死组织脱落，形成溃疡。 肠出血，肠穿孔。 第 4 周：溃疡逐渐愈合，不留疤痕。肠道病变与临床症状的严重程度不成正比

脾脏和肝脏病变

伤寒细

胞

Salmonellosis, focal necrosis of liver in typhoid fever A medium power view of focal parenchymal necrosis (typhoid nodule).

伤寒小结

肠道病

变

Many round and oval erosions were seen in the ascending colon.

临床表现

• 潜伏期 7 ～ 23d ，一般为 10 ～ 14d 。

• 典型的临床经过可分为四期：– 初期

– 极期

– 缓解期

– 恢复期

初期（病程第 1 周）

• 起病缓慢• 发热：

– 最早出现的症状，伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛和咳嗽等。

– 体温呈阶梯形上升。– 发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。

伤寒病人体温表

极期（病程第 2—3 周）• 发热 ：稽留热，发热持续 10—14d 。• 消化系统症状 ：• 神经系统症状：与病情严重程度成正比 • 循环系统症状：相对缓脉或有重脉，如并发心

肌炎，则相对缓脉不显。• 皮疹：玫瑰疹，病程 7 ～ 13d ，多见于胸腹部。• 肝脾肿大：可并发中毒性肝炎。肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现。

玫瑰疹

玫瑰

疹

缓解期（病程第 3 ～ 4 周）• 体温波动，逐步下降• 食欲渐好，腹胀逐渐消失• 肿大的脾脏开始回缩• 仍有可能出现肠出血或肠穿孔。

恢复期（病程第 5 周 )

• 体温恢复正常

• 食欲好转

• 通常在 1个月左右完全康复。

临床类型

轻型：病程短，毒血症状轻普通型：典型迁延型 ：热程迁延，合并慢性疾病逍遥型 ： 病情轻微，因并发症就诊暴发型 ：起病急，毒血症状严重，常见畏寒、高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、 DIC 等。

小儿伤寒特点• 症状不典型：常发生轻型和顿挫型

– 并发症较少– 呕吐腹泻多见– 肝脾肿大突出– 玫瑰疹少见– 白细胞计数常增多– 并发支气管炎和支气管肺炎较多。

老年人伤寒特点• 临床表现不典型

– 体温多不高– 神经系心血管系统中毒症状重– 易并发支气管炎和心功能不全– 胃肠功能紊乱和记忆力减退– 恢复慢，病死率高

复发

少数患者退热后 1—2 周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为复发。

原因：免疫能力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流而致。

多见于抗菌治疗不彻底的患者。

再燃

部分病者在在进入恢复期前，体温尚未恢复正常时，体温又再上升，持续 5—7d后才回到正常，血培养在这段再发热期间可为阳性，此称为再燃。

再染时症状加剧，与菌血症仍未被完全控制有关。

并发症• 肠出血：常见的严重并发症。病程第 2-4周。• 肠穿孔：最严重的并发症，发生率约3 ％一 4 ％，病 程第 2 ～ 4 周，好发于末段回肠。• 溶血性尿毒综合征：病程第 1-3周。内毒素所致• 中毒性心肌炎：病程第 2—3 周，严重毒血症• 中毒性肝炎：相当多见的并发症，常见于病程 1-2周。• 其他：支气管炎或支气管肺炎 中毒性脑病、 DIC等

实验室检查

• 一般检查

• 细菌学检查

• 免疫学检查

• 分子生物学诊断方法

一般检查• 血常规：

– WBC总数减低– 中性粒细胞减少– 嗜酸粒细胞减少或消失：判断病情和疗效– PLT正常或稍低，突然降低警惕 DIC或溶血尿毒综合症

• 尿常规：轻度蛋白尿，少量管型• 粪常规：血便、潜血试验阳性• 骨髓涂片：伤寒细胞

细菌学检查• 血培养：最常用的确诊伤寒的依据。第一周－ 90 ％，第 3

周 30 － 40 ％，第 4 周常阴性。• 骨髓培养：阳性率高，受抗菌药物影响小• 粪便培养：潜伏期至第 4 周，阳性率逐渐增高，六周后迅 速下降，少数（ 3 ％）排菌超过 1

年。• 尿培养：第 3 － 4 周阳性率较高。• 玫瑰疹刮取物培养或活检切片：不作为常规。• 十二指肠引流胆汁培养：很少应用。但可用于带菌

者的诊断与疗效评价。

免疫学检查• 肥达 (Widal)反应（伤寒血清凝集试验）

– 伤寒沙门菌“ O” 与“ H” 抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原 (“A” 、“ B” 、“ C”)5种抗原，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。

– 对未经免疫者，“ O” 抗体的凝集效价在 1 ／ 80及“ H” 抗体在 1 ／ 160或以上时，可确定为阳性，有辅助诊断价值。

– 通过每 5 ～ 7 日复检 1 次，观察效价动态改变，若逐渐上升，价值较大。

菌体抗原凝集试验

鞭毛抗原凝集试

验

肥达反应结果评价若只有“ O” 上升，而“ H” 不上升，可能是发病早期若只有“ H” 抗体上升而“ O” 抗体不增高可能是不久前患

过伤寒或经预防接种的非特异性回忆反应。早期应用有效抗菌药，病原菌清除早，抗体效价可能不高。 沙门菌 D 群与 A 群可产生“ O” 与“ H” 抗体的交叉反应。某些疾病可出现假阳性反应。部分血培养阳性证实的伤寒病者，有假阴性结果。肥达反应不能作为确诊的唯一依据。

其他免疫学检查• 检测血清中特异性抗原或抗体

– 被动血凝试验– 对流免疫电泳– 协同凝集试验– 免疫荧光试验– 酶联免疫吸附试验

分子生物学诊断方法

• DNA探针：菌种鉴定及分离

• PCR：

诊断•流行病学资料：流行季节、地区• 临床特征：• 实验室检查：•确诊标准：

–分离到伤寒杆菌–血清特异性抗体阳性，肥大反应“ O” 抗体凝集效价≥ 1 ： 80，“ H” 抗体凝集效价≥ 1 ： 160，恢复期效价增高 4 倍以上

鉴别诊断

• 病毒感染• 流行性斑疹伤寒 • 钩端螺旋体病 • 恶性疟疾 • 急性粟粒性肺结核 • 革兰阴性杆菌败血症 • 恶性组织细胞病

治疗

• 一般治疗• 对症治疗• 抗菌治疗• 慢性带菌者的治疗• 并发症的治疗

一般治疗

•隔离：按消化道传染病隔离 - 症状消失后，每 5 － 7天

便培养，连续 2 次阴性者，解除隔离。

•休息 ：发热期卧床休息•护理：防止褥疮、肺部感染•饮食：高热量、高营养、易消化、少渣

对症治疗

• 高热：物理降温• 便秘：生理盐水低压灌肠或开塞露；禁用泻药• 腹胀：松节油热敷或肛管排气；禁用新斯的明• 腹泻： 收敛药；禁用鸦片制剂• 严重毒血症状：激素• 烦躁不安：镇静剂。

抗菌治疗 •喹诺酮类：

–首选药物–孕妇与儿童不宜应用–疗程 14天

•氯霉素 –有效药物。–总疗程约为 2 ～ 3 周。–应密切观察血象的变化。– 肝功能明显损害者禁用。

• 头孢菌素类 – 第二、三代头孢菌素抗菌效果好

– 毒副反应低，孕妇与儿童亦可选用

– 疗程 14d。

• 氨苄西林– 不能用氯霉素、妊娠及慢性带菌者。疗程 14天

• 复方新诺明

慢性带菌者的治疗

•氨苄西林：疗程 6 周

•喹诺酮类药物：疗程 6 周

并发症治疗• 肠出血：

– 禁食，卧床、监护– 止血、补液– 输血– 镇静– 手术：内科治疗无效

并发症治疗• 肠穿孔：

– 禁食，胃肠减压– 早期诊断，及早处理，手术治疗– 足量有效抗生素

并发症的治疗• 中毒性心肌炎：

– 卧床– 肾上腺皮质激素– 应用改善心肌营养状态的药物– 洋地黄用药慎重

并发症的治疗• 溶血性尿毒综合征

– 抗生素控制感染– 输血、补液– 肾上腺皮质激素– 抗凝疗法– 透析治疗

预防

• 控制传染源

• 切断传播途径

• 保护易感人群

控制传染源•及早隔离，治疗患者，体温正常后 15d ，或每隔 5d作粪便培养 1 次，连续 2 次阴性，可解除隔离。

•带菌者应调离饮食服务业工作。慢性带菌者要进行治疗、监督和管理。

•接触者要进行医学观察 3 周。有发热的可疑患者，应及早隔离治疗观察。

切断传播途径• 是预防本病的关键性措施。应大力开展爱国卫生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。养成良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水、生奶等。

提高人群免疫力• 易感人群可进行预防接种。可用伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗，本菌苗的不良反应较大，实际应用已较少。

• 近几年来，口服伤寒菌苗的研究有了较大的发展，例如口服减毒活菌苗 Ty21A株的疫苗，保护效果可达 50％一 96％，副作用也较低。

• 注射用的多醣菌苗 ( 外膜抗原 -Vi)在现场试验中初步亦证明有效。