เรมทชวตจตใจ: สความเปนธรรมทางสขภาพและสงคม

ความเหลอมล าเชงโครงสรางคอปจจยสงคมก าหนดสขภาพ

ศกษา คด และเขยน โดย

นพนนท วรรณเทพสกล

สรปยอตามความเขาใจ โดย

ชลนภา อนกล

๑๓ กมภาพนธ ๒๕๕๕, นนทบร

เรมทชวตจตใจ: สความเปนธรรมทางสขภาพและสงคม – สรป ๓

ในบทแรก ผ เขยนยนยนวา ความไมเปนธรรมทางสขภาพมสาเหตมาจากความไมเปนธรรมทางสงคม จ าตองศกษาปญหาเชงโครงสราง นนคอ ความสมพนธเชงอ านาจทไมเทาเทยมกนระหวางคนกลมตางๆ ในสงคม เพอน าไปสการยกระดบพลงอ านาจของคนกลมทเสยเปรยบเหลานน

ความสมพนธเชงอ านาจทไมเทาเทยมนนสามารถปรบเปลยนคลคลายผานปจจยทางสงคม เศรษฐกจ และการเมอง แตการท างานผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพนนของเกยวกบความเหลอมล าหลายระดบ ซงตองท าไปพรอมๆ กน.

การขบเคลอนปจจยสงคมก าหนดสขภาพตามขอเสนอขององคการอนามยโลกยงคบหนาไปไดไมมาก หนงสอเลมนตองการสบคนลงไปในเรองของปจจยสงคมก าหนดสขภาพและแนวทางการแกไขปญหาความเหลอมล าเชงโครงสราง

ในบทถดมา กลาวถงทฤษฎวาดวยความเปนธรรมหลกๆ ๓ ทฤษฎ คอ (๑) เสรนยมมองวาความเปนธรรมคอการทบคคลไดรบแบงปนผลประโยชนตามความสามารถ และรฐจะเปนผ ปองกนไมใหมการละเมด หากละเมดกชดใชตามความเสยหาย (๒) สงคมนยมมองวามนษยทกคนมคณคาเทาเทยมกน มความตองการทจ าเปนเหมอนกน ตองปฏบตอยางเทาเทยม และ (๓) แบบจอหน รอหลมองวา หนง บคคลยอมมสทธเสรภาพขนพนฐานเทาเทยมกน และ สอง ความเหลอมล าทเหมาะสมเปนสงทยอมรบได ตราบเทาทยงเออประโยชนมากทสดตอคนทดอยโอกาสมากทสดในสงคม แนวคดแบบสดทายนมอทธพลคอนขางมากตอคนท างานในแวดวงสขภาพระดบสากล

สวนมมมองตอแนวคดเรองปจจยสงคมก าหนดสขภาพนนอาจแบงไดเปน ๓ กลม คอ (๑) ส านกจตวทยาสงคม มองวาคนดอยโอกาสทเจบปวย เกดจากภาวะกดดนทตดแนนกบมมมองและทาทตอโลก (๒) ส านกเศรษฐศาสตรการเมองมองวา สงคมเปนสาเหตของความเจบปวย และ (๓) ส านกนเวศสงคมมองวา ความเจบปวยเกดไดจากปจจยหลายระดบ ตงแตเซลล พฤตกรรม ไปจนถงระบบสงคมในภาพรวม

ในบททสาม ซงวาดวยแนวปฏบตในการขบเคลอนปจจยสงคมก าหนดสขภาพ กลาวถงการวเคราะหขององคการอนามยโลกทเรมจากหาปจจยทน าไปสความเสยงตอสขภาพ โดยใชแนวคดแบบเวเบอร นนคอ สถานะของคนนนไมไดขนกบรายไดหรอปจจยทางเศรษฐกจผลตแตเพยงอยางเดยว หากขนกบสถานภาพทางสงคม ตลอดจนโอกาสในชวตดานตางๆ

ความเหลอมล าทางโครงสรางนนมทง ความเหลอมล าทางเศรษฐกจ ความเหลอมล าทางสงคม

และความเหลอมล าทางวฒนธรรม ทงน ความเหลอมล าทจบตองไดมกเปนความเหลอมล าทางเศรษฐกจ

เรมทชวตจตใจ: สความเปนธรรมทางสขภาพและสงคม – สรป ๔

นอกจากนยงม ความเหลอมล าทซอนเรน นนคอ ความรสกภายในใจวาไมเปนธรรม หลงจากมการเปรยบเทยบกบคนอกกลม จตส านกทซอนเรนอยภายในน ปรกตจะยอมรบความไมเทาเทยมทางชนชนเปนเรองธรรมดา

ฉะนน การเปลยนแปลงจตส านกวาดวยความเหลอมล าทซอนเรน ใหมองเหนความไมเทาเทยมทางชนชนเปนเรองของความไมเปนธรรม จะน าไปสการพยายามเลอนชนทางสงคมและการเขยาโครงสรางสงคมทไมเปนธรรมนนเอง

ความเหลอมล าทซอนเรนนดเหมอนมความรนแรงยงกวาความเหลอมล าทจบตองได จงควรทจะขยายมมมองความเหลอมล าในมตวฒนธรรม อนเกดจากการมจดเทยบเคยงเปลยนไปในโครงสรางทมชวงชน ซงในปจจบน มการเปลยนแปลงไปจากเดมมาก จ าตองเขาใจการจดชวงชนใหมในสงคม ซงประกอบดวยกลมคนทมมมมองตอความเปน/ไมเปนธรรมหลากหลาย เพอทราบสถานการณ และวางแผนลดความแตกตางระหวางชนชนลงได ทงดวยการเพมโอกาสใหกบคนชนลาง ไปจนถงการสรางโอกาสใหมความทดเทยมทางการเมอง

ความยากจนไมอาจวดจากรายไดแตเพยงอยางเดยว หากควรวดองคประกอบเชงจตวทยาดวย เชน การไรอ านาจ ไรสทธ ไรเสยง ตองมคนอปถมภ นาอาย และถกดหมนหยามเหยยด ซงน าไปสความเชอมโยงกบมตของความไมเปนธรรมอยางชดเจน

ความยากจน/ไมเทาเทยม/เหลอมล าเชงโครงสรางไมไดเกดจากการขาดทรพยากร หากเกดจากการกระจายทรพยากรไมถกตองและไมเปนธรรม และโครงสรางดงกลาวกท าใหคนทมอ านาจมากเขาถงทรพยากรและบรการไดมากกวา น าไปสความยากจนเชงสมบรณ และความยากจนเชงเปรยบเทยบในทสด

ดวยเหตน คนจนจงเปนกลมทจะมแนวโนมเจบปวยมากทสด เนองจากรสกยากจนเมอเปรยบเทยบกบกลมอน ถกกระท า และยอมจ านนตอชะตากรรมทวาสถานภาพของคนไมเทาเทยมกน

การสรางความเปนธรรมในสงคมจงตองมงไปทการแกไขปญหาความเหลอมล า ไมใชนโยบายแบบสงคมสงเคราะหเพอสาธารณกศล

องคการอนามยโลกไดสรปปจจยเชงโครงสรางหลายประการ ซงเปนปจจยแวดลอมทางเศรษฐกจ สงคม และการเมอง ซงสงผลตอการจดชวงชนในสงคม และสงตอไปยงปจจยสงคมก าหนดสขภาพ – ใน

เรมทชวตจตใจ: สความเปนธรรมทางสขภาพและสงคม – สรป ๕

ฐานะปจจยสงผาน – อนประกอบดวย ความเสยงทางสขภาพ (เชน ทนโลกาภวตน ยทธศาสตรการพฒนาทขาดการเตรยมพรอม ปราศจากการมสวนรวม และไมมความเทาเทยม) และความออนไหวทางสขภาพระดบตางๆ ซงปรากฏในสถานการณทางวตถ จตใจ และพฤตกรรม และน าไปสความไมเปนธรรมทางสขภาพในทสด

ทงน ระบบสขภาพ เปนอกปจจยสงผานทน าไปสความไมเปนธรรมทางสขภาพ จ าตองแสวงหาชองทางทเหมาะสมในการลดชองวางความเหลอมล าในความเสยงและความออนไหวทางสขภาพของคนกลมตางๆ ทมากไปกวาการเขาถงหมอและยา

ดดเดอรคเซน เสนอใหระบบสขภาพนน (๑) ลดความไมเปนธรรมในกลมคนจน โดยหาสาเหตทท าใหความยากจนสงผลกระทบตอสขภาพ เชน ภาวะโภชนาการ สขอนามย ทอยอาศย และสภาพการท างาน (๒) หนนเสรมปจจยทลดความเสยง เชน การฉดวคซนปองกนโรค การหนนเสรมพลงอ านาจทางสงคม (๓) ใชแนวทางฟนฟใหมากในการดแลปญหาสขภาพกลมคนจน เพราะคาใชจายในการฟนฟมกจะสงกวาคาใชจายในการรกษา (๔) สรางความเขมแขงใหนโยบายและมาตรการดานทนสงคมทพสจนแลววาสงผลกระทบทางสขภาพและความยากจนไดจรง และ (๕) คมครองผไดรบผลกระทบทางเศรษฐกจและสงคมจากการเจบปวยผานระบบประกนสขภาพและนโยบายคมครองแรงงาน

ในการพฒนานโยบายเกยวกบปจจยสงคมก าหนดสขภาพ อาจก าหนดพนทในการแทรกแซงเชงนโยบายได ๔ แบบ คอ (๑) ขนพนฐานคอ การลดความไมเปนธรรมในการกระจายทรพยากรทางเศรษฐกจและสงคม เชน รายได การศกษา เพอลดความไมเทาเทยมใหคนดอยโอกาสในสงคม (๒) ผานปจจยสงผานทางสขภาพ เชน พฤตกรรมสบบหร สภาพการท างาน เพอเปลยนแปลงระดบการกระจายตวของปจจยสงผานในกลมตางๆ เปนตนวา ลดจ านวนคนสบบหรในกลมคนจน พฒนาสภาพการท างานของคนมต าแหนงงานต า (๓) ทผลของภาวะสขภาพ นนคอ หากการเจบปวยท าใหยากจนลง กตองปองกนใหคนเจบปวยไมมรายไดนอยลง เชน ผ ปวยเรอรงสามารถกลบไปท างาน ไมถกไลออกจากงาน (๔) ในการดแลผ ปวย ดวยการดแลคนจนทปวยใหไดรบผลการรกษาดเทากบคนรวยกวา

นอกจากน ยงอาจก าหนดนโยบายผานจดเรมตนของการปฏบตตามนโยบายสงคมก าหนดสขภาพ คอ (๑) เปลยนแปลงชวงชนทางสงคม เพอใหเกดความปรกตสข ดวยการลดความเหลอมล าของอ านาจ (การตอรองทางการเมอง) เกยรต (ความมศกดศร) รายได และความมงคง ทโยงกบเศรษฐานะของคนกลมตางๆ (๒) ลดปจจยเสยงทท าใหคนจนตองเผชญปจจยท าลายสขภาพ (๓) ลดความออนไหวตอสภาพการ

เรมทชวตจตใจ: สความเปนธรรมทางสขภาพและสงคม – สรป ๖

ถกท าลายสขภาพของคนจน (๔) แทรกแซงระบบสขภาพ เพอบรรเทาผลของความเจบปวยทเกดขนไมเทาเทยมกนในกลมคนตางๆ และปองกนไมใหคนจนจนลงไปอกจากการเจบปวย

ตอมาในบททส ซงวาดวยแนวการปรบเปลยนปจจยสงคมเพอสรางความเปนธรรมทางสขภาพ ขนพนฐานกคอ ตองประกอบดวยความรวมมอกบภาคสวนตางๆ นอกระบบสขภาพ และการสนบสนนการมสวนรวมและเตมพลงอ านาจภาคประชาชน โดยเฉพาะ กลมดอยโอกาส

จากการศกษาบทเรยนทผานมา ในแตละสงคม ลกษณะความรวมมอกนระหวางภาคสงคมและ

สขภาพอาจแตกตางกนออกไป เปนตนวา เรมจากคนทมทศนคตและทาทใกลเคยงกน เรมจากกลมคนทมความสนใจรวมกน มความเชอทางการเมอง อดมการณ การใหคณคา ใกลเคยงกน หรอเรมจากการท างานรวมกนระหวางฝายก าหนดนโยบายจากภาคสวนตางๆ และฝายปฏบตการ

สวนวธท างานนนยงไมมสตรตายตว อาจจะเรมจากประเดนปญหา หรอเรมจากกลมเปาหมายเปนกลมคนดอยโอกาส หรอเรมจากพนท โดยอาจจะเลอกวธใดวธหนง หรอผสมผสานทกวธเขาดวยกนกได

ผ เขยนตงขอสงเกตวา หลงจากความขดแยงทางการเมองระหวางเสอส สงคมไทยใหความส าคญกบแนวทางลดความเหลอมล าดวยรฐสวสดการมากขน แตกเปนไปเพอลดความเหลอมล าทางเศรษฐกจเทานน ยงไมน าไปสการลดความเหลอมล าทางสงคม การเมอง และวฒนธรรม

โดยเหตท กลมคนตางๆ ลวนมความรสกนกคดเรองความไมเปนธรรมแตกตางกนออกไป ค าถามของผ เขยนกคอ ความไมเปนธรรมเรองใดควรไดรบความส าคญเปนล าดบตนๆ เพอท าความเขาใจและสอสารตอสงคม? เราควรจดการอยางไรกบผทประสบกบความไมเปนธรรม? ใครบางทตองเขามารวมถมชองวางทางสงคม? และใครตองรบผดชอบในสวนไหน?

ขอเสนอจากผ เขยนกคอ ตองท าความเขาใจวา

(๑) ความไมเปนธรรมนน มกจะเกดจากการเปรยบเทยบระหวางคนทมสถานภาพทางสงคมใกลเคยงกน แลวพบวาไดรบการปฏบตอยางไมเทาเทยม

(๒) ความไมเปนธรรมทคนสวนใหญเกดความรสกคนชน ไมรสกวาเปนความไมเปนธรรม เกดจากโครงสรางทางเศรษฐกจ สงคม การเมอง และวฒนธรรม ทครอบง าความรสกนกคดของผคนอย

เรมทชวตจตใจ: สความเปนธรรมทางสขภาพและสงคม – สรป ๗

องคการอนามยโลกไดเสนอแนวทางและขนตอนในการหนนเสรมพลงอ านาจใหกบภาคประชาชน เพอลดความไมเปนธรรมผานปจจยทางสงคมในระดบทลกมาก และเปนประโยชนมาก คอ (๑) สรางการมสวนรวมของภาคประชาชน ดวยการใหขอมลขาวสาร ใหค าปรกษา เขาไปท างานรวมกบชมชน เปนแนวรวมกบชมชนทไดรบผลกระทบ ทงในการตดสนใจ การพฒนาทางเลอก และการคนหาทางออกทเหมาะสม และเตมพลงอ านาจใหกบภาคประชาชนเพอควบคมการตดสนใจทสงผลกระทบตอสขภาวะของชมชนเอง (๒) การเตมพลงอ านาจม ๕ ระดบ โดยเรมจากสวสดการพนฐาน เปดโอกาสอยางเทาเทยมทางการศกษาและการเขาถงทรพยากร สรางความตระหนกรตอปญหาเชงโครงสรางและการเลอกปฏบตทแฝงฝงอย การสรางกระบวนการมสวนรวมในการก าหนดนโยบายทกระดบ ไปจนถงระดบทปจเจกบคคลมอ านาจตดสนใจในชวตตนเองไดอยางอสระ

เมอหนกลบมามองทเมองไทย ผ เขยนย าวา ปญหาความไมเปนธรรมทางสขภาพมความรนแรงอยในระดบคอขาดบาดตาย แตแนวทางรฐสวสดการนนถอเปนการแกไขปญหาขนประถม และปญหาเชงโครงสรางทหนกหนาอยางเดนชดในบรบทของประเทศไทยกคอ การเมองและระบบราชการ ซงยนยนไดจากประสบการณของผท างานคลกคลกบความไมเปนธรรมมายาวนาน รวมทงกรณตวอยางมากมาย ในสวนท ๒ ของหนงสอ (จากชวตและจตใจในปฏบตการทางสงคม โดย กลธดา สามะพทธ)

กระนน การแกไขปญหาความไมเทาเทยมทางการเมองและการปฏรประบบราชการทผานมาตางประสบความลมเหลว เพราะ (๑) สงคมขาดเจตนารมณทางการเมองทแนวแน และ (๒) ขบวนการทางสงคมไมเขมแขงพอทจะผลกดนรฐบาล หรอเขาไปมสวนรวมในรฐบาลเพอผลกดนเชงนโยบาย ท าใหในทายทสด การรวมกลมของภาคประชาชนเกดความสะดดและขาดความตอเนอง

กลมท างานเรองปจจยสงคมก าหนดสขภาพระดบสากลไดคดคนเครองมอในการแทรกแซงปจจยสงคมก าหนดสขภาพระดบตางๆ ไวบางแลว แตกยงเนนไปทระบบสวสดการพนฐาน ซงประเทศไทยรเรมไวมากแลว และอาจจะแกไขเพมเตมมาตรการทมอยเดมโดยค านงถงปจจยอนเพมเตม

ในเบองตน เราอาจจะตองใสใจใหมากกบการเตมพลงอ านาจใหกบผดอยโอกาส และสงส าคญกคอ การมงขจดความเหลอมล าอนนอกเหนอจากความเหลอมล าดานเศรษฐกจ โดยผ เขยนยนยนวา “ภารกจของภาคปจจยสงคมก าหนดสขภาพยงมอกมาก โดยเฉพาะอยางยง การตองตอสเพอคนหารากเหงาของความไมเปนธรรมเชงโครงสรางทฝงตวอยในระดบลกลงไป เหมอนอยางทชาวบานเครอขายปฏรปทดน กลมคนจนเมอง ชาวบานทไดรบผลกระทบจากเขอน แรงงานผหญงและเดกชมชนไทยเกรยง เครอขายเกษตรกรรมทางเลอก กลมศกษาพลงงานทางเลอกเพออนาคต ชาวประมงทจะนะ

เรมทชวตจตใจ: สความเปนธรรมทางสขภาพและสงคม – สรป ๘

เครอขายผตดเชอเอชไอวภาคเหนอตอนบน และเครอขายองคกรพฒนาเอกชนภาคเหนอ ไดตอสกบความไมเปนธรรมเหลานมาเปนเวลายาวนานแลว”

ในบทสรปสดทายนน ผ เขยนมขอเสนอ ๓ ประการเกยวกบแนวทางการท างานเพอลดความเหลอมล าผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ

ขอเสนอแรกคอ จากปรากฏการณความเหลอมล าทางสขภาพของคนกลมตางๆ ควรจะสบสาว

ไปใหถงความไมเปนธรรมจากปจจยแวดลอมทางสงคม นนคอ ความไมเทาเทยมในการเขาถงทรพยากร และการเลอกปฏบตอยางไมเทาเทยมในลกษณะทไมควรยอมรบอกตอไป จ าตองชวยกนเตมพลงอ านาจใหกบคนดอยโอกาสเหลาน และท างานรวมกบภาคสวนตางๆ ในสงคม

ขอเสนอถดมาคอ ปจจยเชงโครงสรางในสงคมเหลอมล าท าใหชวตของผคนตกอยในความ

เสยงและความออนไหวทางสขภาพ ซงปรากฏตวเปนรปธรรมผานปจจย ๓ ประการ - คอ (๑) สถานการณทางวตถ คอสภาพแวดลอมทางกายภาพ เชน ทอยอาศย สภาพแวดลอมในการท างาน และเพอนบานแวดลอม (๒) สถานการณทางจตใจ คอ แรงกดดนทางจตใจ และ (๓) เงอนไขเชงพฤตกรรม คอ พฤตกรรมเชงลบตอสขภาพ – นนกลายเปนปจจยสงผานของความไมเปนธรรมทางสขภาพอกทหนง ดงนน การแกไขปญหาความไมเปนธรรมทางสขภาพจ าตองสบสาวไปใหถงปจจยทางสงคม ทงทเปนปจจยสงผานและปจจยเชงโครงสราง (เพอเหนความเชอมโยงระหวางปญหาทางสขภาพตางๆ กบประเดนปญหาทางสงคม)

ขอเสนอสดทายนน เพอลดชองวางความไมเปนธรรมทางสขภาพ เราสามารถแทรกแซงไดหลายจด โดยมทศทางรวมกนคอ การสรางกระบวนการมสวนรวมและเตมพลงอ านาจใหคนดอยโอกาส ดวย

ความรวมมอจากหลายระดบและหลายภาคสวน ทงคนท างานในแวดวงสขภาพ คนท างานในแวดวงสงคมศาสตร คนท างานในพนท และภาคประชาชน ดวยการปลกจตส านกของผคนใหตนจากความคนชนตอความไมเปนธรรม สรางเงอนไขและกตกาทเปดสความเปนสงคมทมการจดชวงชนอยางเปนระเบยบ ซงน าไปสเปาหมายสดทายรวมกนกคอ การสรางพลเมองตนร