血管入路的选择血管入路的选择

镇江一院 张国辉 镇江一院 张国辉

血管径路的历史血管径路的历史 18441844年：年： BernardBernard将导管插入了动物的心脏将导管插入了动物的心脏 19291929年：年： ForssmannForssmann 将导管从坐肘静脉途径送入将导管从坐肘静脉途径送入自己的右心房自己的右心房

19501950年：年： ZimmermanZimmerman 和和 LarsanLarsan经切开肱动脉途经切开肱动脉途径施行左心导管检查径施行左心导管检查

19531953年：年： SeldingerSeldinger 创立了经皮血管穿刺技术创立了经皮血管穿刺技术 19891989年：年： CampeauCampeau首先报道应用桡动脉穿刺径首先报道应用桡动脉穿刺径路成功进行冠状动脉造影路成功进行冠状动脉造影

19921992年：年： KiemenijiKiemeniji 首例经桡动脉支架置入术首例经桡动脉支架置入术

中国中国 TRITRI 的发展史的发展史 国内国内 TRITRI起步相对较晚，但发展迅速起步相对较晚，但发展迅速 19961996年，葛均波在江苏省人民医院成功实施了国内首例年，葛均波在江苏省人民医院成功实施了国内首例 TRITRI 其后，台湾吴炯仁医生报道了相对大样本量的国人其后，台湾吴炯仁医生报道了相对大样本量的国人 TRITRI研究结研究结果：果： 211211例患者接受例患者接受 TRITRI，手术成功率达，手术成功率达 9898％％

20002000年，上海中山医院实施了国内第一例门诊年，上海中山医院实施了国内第一例门诊 TRATRA 20062006年国内年国内 163163家医院共进行了家医院共进行了 108 658108 658 例例 TRATRA 和和 4517645176

例例 TRITRI 20072007年，年， 111111家医院参与调查，共进行了家医院参与调查，共进行了 115124115124 例例 TRATRA（占冠状动脉造影总数的（占冠状动脉造影总数的 60.2460.24％）和％）和 4837948379 例例 TRITRI（占（占PCIPCI总数的总数的 56.2856.28％），急诊％），急诊 TRI 2284TRI 2284例（占急诊例（占急诊 PCIPCI总数总数的的 31.9931.99

TRATRA 和和 TRITRI的手术成功率均在的手术成功率均在 9696％以上，并发症发生率低于％以上，并发症发生率低于2.92.9％％

相关血管的解剖相关血管的解剖

股动脉入路的特点股动脉入路的特点 股动脉入路的优点股动脉入路的优点

内径大，不易痉挛，搏动强，容易穿刺、操作方便内径大，不易痉挛，搏动强，容易穿刺、操作方便 股动脉自身修复快，拔除后压迫包扎即可股动脉自身修复快，拔除后压迫包扎即可 所有冠状动脉装置均可适用，并可以反复运用所有冠状动脉装置均可适用，并可以反复运用 动脉鞘管可留置数日，以便动脉鞘管可留置数日，以便 IABPIABP

股动脉入路的缺点股动脉入路的缺点 不易止血，出血并发症多：血肿、夹层、假性动脉瘤不易止血，出血并发症多：血肿、夹层、假性动脉瘤 皮肤受压坏死皮肤受压坏死 迷走神经反射发生率较高迷走神经反射发生率较高 病人较为痛苦，临床相关并发症多：卧床病人较为痛苦，临床相关并发症多：卧床 >24>24小时，尿小时，尿潴留、腰酸背痛、静脉血栓形成、肺内感染潴留、腰酸背痛、静脉血栓形成、肺内感染

医护人员工作量大、运用闭合器，增加手术费用医护人员工作量大、运用闭合器，增加手术费用 动脉扭曲时难以通过动脉扭曲时难以通过

桡动脉入路的特点桡动脉入路的特点 桡动脉入路的优点桡动脉入路的优点

穿刺相关并发症少，术后立即拔除鞘管，止血方便、简单、快捷、穿刺相关并发症少，术后立即拔除鞘管，止血方便、简单、快捷、可靠，并发症少，迷走神经反射发生率低可靠，并发症少，迷走神经反射发生率低

方便患者，降低临床相关并发症，患者无须卧床休息、恢复快方便患者，降低临床相关并发症，患者无须卧床休息、恢复快 病人容易接受，无需暴露会阴部，缓解心理压力，病人容易接受，无需暴露会阴部，缓解心理压力， 提高了医护人员的效率、住院时间缩短提高了医护人员的效率、住院时间缩短 拓宽了冠脉介入诊治的适应症拓宽了冠脉介入诊治的适应症

桡动脉入路的缺点桡动脉入路的缺点 血管细小，不固定，一般通过血管细小，不固定，一般通过 6F6F导管，很少导管，很少 8F8F 解剖变异：扭曲、发育细小等解剖变异：扭曲、发育细小等 容易痉挛容易痉挛 容易血管闭塞（容易血管闭塞（ 6F6F 约约 5%5% ，， 5F5F 约约 1%1% ）） 反复运用次数较少反复运用次数较少 对术者技巧要求较高对术者技巧要求较高 过程中，部分操作受限过程中，部分操作受限

经桡动脉与经尺动脉途径的比较经桡动脉与经尺动脉途径的比较

尺动脉距离皮肤较桡动脉为深，穿刺略为困难，因此一般尺动脉距离皮肤较桡动脉为深，穿刺略为困难，因此一般不作为常规的穿刺途径，而作为桡动脉较弱不易察觉、或不作为常规的穿刺途径，而作为桡动脉较弱不易察觉、或桡动脉穿刺痉挛时的替代途径桡动脉穿刺痉挛时的替代途径

目前国际上偶有此方面的病例报道，但未见相关的研究报目前国际上偶有此方面的病例报道，但未见相关的研究报道道

王勇等和赵领会等分别报道了经尺动脉与经桡动脉介入治王勇等和赵领会等分别报道了经尺动脉与经桡动脉介入治疗的比较研究。他们均证实，两种路径穿刺成功率、手术疗的比较研究。他们均证实，两种路径穿刺成功率、手术成功率、穿刺时间、穿刺次数及血管并发症均无显著性差成功率、穿刺时间、穿刺次数及血管并发症均无显著性差异，证实经尺动脉径路是安全可行的异，证实经尺动脉径路是安全可行的

傅向华等研究表明，当经桡动脉途径傅向华等研究表明，当经桡动脉途径 PCI PCI 困难、尺动脉内困难、尺动脉内径明显大于桡动脉的患者径明显大于桡动脉的患者 , , 经尺动脉途径是可选择的替代经尺动脉途径是可选择的替代途径之一途径之一

经左侧桡动脉与经右侧桡动脉途径的比较经左侧桡动脉与经右侧桡动脉途径的比较

就主动脉弓的解剖结构而言，相对于右头臂干动脉，左侧锁骨下就主动脉弓的解剖结构而言，相对于右头臂干动脉，左侧锁骨下动脉与升主动脉之间走行更加顺畅，鲜见难以逾越的折角动脉与升主动脉之间走行更加顺畅，鲜见难以逾越的折角

有些中心大多数患者接受的是左侧桡动脉途径介入治疗，在实践有些中心大多数患者接受的是左侧桡动脉途径介入治疗，在实践中极少遇到导丝不能顺利进入升主动脉的情况中极少遇到导丝不能顺利进入升主动脉的情况

最近，最近， DominiciDominici 等报道了经左、右侧桡动脉途径介入诊疗的比等报道了经左、右侧桡动脉途径介入诊疗的比较研究。研究入选冠脉造影患者较研究。研究入选冠脉造影患者 10321032 例，其中例，其中 420420 采用经右侧采用经右侧桡动脉途径，桡动脉途径， 612612 例采用经左侧桡动脉途径。两组间主要不良心例采用经左侧桡动脉途径。两组间主要不良心血管事件以及手术的成功率无显著性差异，而经左桡组透视时间、血管事件以及手术的成功率无显著性差异，而经左桡组透视时间、导管数目显著低于经右桡组；两组间造影剂用量相似。导管数目显著低于经右桡组；两组间造影剂用量相似。

国内，潘轶斌等、陈灿等、姚朱华等更早即已报道了相似的结果 国内，潘轶斌等、陈灿等、姚朱华等更早即已报道了相似的结果

前臂动脉变异情况前臂动脉变异情况 高达高达 22.8%22.8% 的患者存在解剖变异情况的患者存在解剖变异情况 桡动脉起源异常的发生率为桡动脉起源异常的发生率为 3.8%3.8% 前臂动脉发育不良发生率为前臂动脉发育不良发生率为 7.7%7.7% 前臂动脉迂曲发生率为前臂动脉迂曲发生率为 3.8%3.8% 桡尺动脉环走行异常发生率为桡尺动脉环走行异常发生率为 0.8%0.8% 锁骨下动脉走行异常发生率为锁骨下动脉走行异常发生率为 0.45%0.45%

TRITRI 的适应证的适应证 穿刺桡动脉前须先行改良的穿刺桡动脉前须先行改良的 AllenAllen 试验，确定该试验反应为试验，确定该试验反应为

阳性才可考虑阳性才可考虑 TRI TRI 一侧一侧 AllenAllen 试验阴性的患者，对侧多为阳性，很少有患者出试验阴性的患者，对侧多为阳性，很少有患者出

现双侧现双侧 AllenAllen 试验阴性（＜试验阴性（＜ 1010％）％） 除患者桡动脉或上肢血管存在病变或先天异常，如桡动脉先除患者桡动脉或上肢血管存在病变或先天异常，如桡动脉先

天迂曲、发育不良、上肢血管严重粥样硬化、大动脉炎、血天迂曲、发育不良、上肢血管严重粥样硬化、大动脉炎、血栓性脉管炎等，或已行桡动栓性脉管炎等，或已行桡动 --静脉瘘行血液透析治疗者外，静脉瘘行血液透析治疗者外，均可经桡动脉途径行均可经桡动脉途径行 PCIPCI

2020多年来，多年来， TRITRI的适应证不断拓展，从最初简单的冠状动的适应证不断拓展，从最初简单的冠状动脉造影术到简单病变的支架置入术，直到目前的无保护左主脉造影术到简单病变的支架置入术，直到目前的无保护左主干病变、分叉病变、严重钙化扭曲病变、慢性闭塞病变、老干病变、分叉病变、严重钙化扭曲病变、慢性闭塞病变、老年患者以及急性心肌梗死患者，均可经桡动脉途径完成年患者以及急性心肌梗死患者，均可经桡动脉途径完成

经桡动脉入路已用于各种装置，如经桡动脉入路已用于各种装置，如 IVUSIVUS 、、 FFRFFR、血栓抽、血栓抽吸导管、远端保护装置、吸导管、远端保护装置、 5in65in6技术、旋磨斑块切除技术、旋磨斑块切除

桡动脉的解剖及入路选择桡动脉的解剖及入路选择 通常选择桡骨茎突近心端通常选择桡骨茎突近心端 2~3cm2~3cm 处作为穿刺部位，此处桡动脉周围没有重处作为穿刺部位，此处桡动脉周围没有重

要的血管、神经，且动脉搏动最为浅表、易于触及。要的血管、神经，且动脉搏动最为浅表、易于触及。 桡动脉直径桡动脉直径

日本男性和女性桡动脉直径分别为（日本男性和女性桡动脉直径分别为（ 3.1±0.63.1±0.6 ）） mmmm和（和（ 2.8±0.62.8±0.6 ）） mmmm 韩国男性和女性桡动脉直径分别为韩国男性和女性桡动脉直径分别为 (2.69±0.40)mm(2.69±0.40)mm 和和 (2.43±0.38)mm(2.43±0.38)mm 国人男女两侧桡动脉直径均在国人男女两侧桡动脉直径均在 3.2mm3.2mm 左右左右 [12-14][12-14] 。。

我国和亚裔人口绝大多数可适用我国和亚裔人口绝大多数可适用 6F6F 指引导管，部分可接受指引导管，部分可接受 7F7F，甚至，甚至 8F8F 若穿刺失败或不能选择右侧桡动脉入路，可考虑选择左桡动脉入路若穿刺失败或不能选择右侧桡动脉入路，可考虑选择左桡动脉入路

其穿刺方法和器械选择与右桡动脉入路类似其穿刺方法和器械选择与右桡动脉入路类似 经左桡动脉入路送经左桡动脉入路送 JRJR 导管行右冠状动脉造影较为容易，也可获得较好导管行右冠状动脉造影较为容易，也可获得较好的被动支撑力的被动支撑力

经左桡动脉入路可更容易地行左内乳动脉桥血管造影经左桡动脉入路可更容易地行左内乳动脉桥血管造影

TRATRA 途径指引导管的选择途径指引导管的选择 造影造影

为减少器械重复进出上肢动脉可能导致的血管痉挛，目前推荐尽量使用为减少器械重复进出上肢动脉可能导致的血管痉挛，目前推荐尽量使用共用导管（共用导管（ TerumoTerumo 公司的公司的 5F TIG5F TIG ））

部分医院选择部分医院选择 6FJL3.56FJL3.5 或或 JL4FJL4F导管即可完成冠状动脉造影导管即可完成冠状动脉造影 4F4F导管管径小，易通过动脉，但较为柔软，操作不便，图像不够清晰导管管径小，易通过动脉，但较为柔软，操作不便，图像不够清晰

PCIPCI TRITRI 多使用多使用 6F6F鞘，使用鞘，使用 6F6F的指引导管可完成绝大多数介入治疗。的指引导管可完成绝大多数介入治疗。 20072007年国内使用年国内使用 6F6F 指引导管完成指引导管完成 TRITRI 的病例数占的病例数占 93.1393.13％％

目前国内目前国内 TRITRI 所选用的指引导管与所选用的指引导管与 TFITFI 相似，多为相似，多为 6F Judkin6F Judkin 型或型或AmplatzAmplatz 型，如型，如 JRJR 、、 JLJL 、、 EBUEBU 、、 BLBL 、、 ALAL 、、 XBR-CAXBR-CA 等等

桡动脉途径专用的指引导管，如桡动脉途径专用的指引导管，如 Kimny RunawayKimny Runaway 、、 Fajadet Fajadet JFJF 、、 Radial RunawayRadial Runaway 和和 IkariIkari 指引导管，具有良好的同轴性和支撑力指引导管，具有良好的同轴性和支撑力

使用大内径指引导管可获得好的支撑力，但术后并发症也随之升高使用大内径指引导管可获得好的支撑力，但术后并发症也随之升高 0.0100.010 英寸的导丝进入临床，配合无鞘指引导管系统（外径英寸的导丝进入临床，配合无鞘指引导管系统（外径 1.7mm1.7mm，内，内

径径 1.5mm1.5mm），可通过），可通过 5F5F 指引导管完成对吻扩张、指引导管完成对吻扩张、 CTOCTO 在内的复杂在内的复杂 TRITRI

经绕动脉入路的学习曲线经绕动脉入路的学习曲线 经桡动脉介入治疗存在着明显的学习曲线经桡动脉介入治疗存在着明显的学习曲线

分组：将术者按经桡动脉介入治疗的例数分为分组：将术者按经桡动脉介入治疗的例数分为 1-501-50 、、 51-10051-100 、、 101-101-

150150 、、 151-300151-300 共共 44 组，另设组，另设 >300>300 做为对照组做为对照组 方法：比较各组间经桡动脉介入治疗失败率、造影剂用量和透视时间。共方法：比较各组间经桡动脉介入治疗失败率、造影剂用量和透视时间。共

2828 位医生在位医生在 16721672 位患者中开展经桡动脉介入治疗。位患者中开展经桡动脉介入治疗。 结果：随着治疗例数的增多，经桡动脉介入治疗的失败率、造影剂用量和结果：随着治疗例数的增多，经桡动脉介入治疗的失败率、造影剂用量和

透视时间逐渐下降；而经桡动脉介入治疗透视时间逐渐下降；而经桡动脉介入治疗 >50>50 例即可达到与有经验的术者例即可达到与有经验的术者相似的临床结果。相似的临床结果。

结论：结论： >50>50 例是学习曲线上的一个重要截点例是学习曲线上的一个重要截点 另有分析显示，非经桡动脉介入专家通过另有分析显示，非经桡动脉介入专家通过 11 年的学习即可获得与经桡年的学习即可获得与经桡

动脉介入治疗专家相似的透视时间、手术时间和造影剂用量动脉介入治疗专家相似的透视时间、手术时间和造影剂用量 突破桡动脉介入治疗的瓶颈并不困难，需要的是克服已有的血管入路突破桡动脉介入治疗的瓶颈并不困难，需要的是克服已有的血管入路

习惯习惯

血管并发症 血管并发症 出血后被迫终止抗凝、抗血小板治疗是介入治疗后最棘手问题之一出血后被迫终止抗凝、抗血小板治疗是介入治疗后最棘手问题之一 BertrandBertrand 等荟萃研究纳入了等荟萃研究纳入了 1993-20111993-2011 年发表的年发表的 7676 项研究 ，总计项研究 ，总计

761,919761,919 患者。发现相较于经股动脉介入治疗，经桡动脉介入治疗患者。发现相较于经股动脉介入治疗，经桡动脉介入治疗降低出血的并发症高达降低出血的并发症高达 7878 ％、 降低输血需求达％、 降低输血需求达 8080 ％％

NikolskyNikolsky 等的荟萃研究否定了股动脉血管缝合装置可减少经股动脉等的荟萃研究否定了股动脉血管缝合装置可减少经股动脉介入相关的血管和出血并发症的设想介入相关的血管和出血并发症的设想 Angio-SealAngio-Seal 缝合器有降低血管并发症的趋势缝合器有降低血管并发症的趋势 PerclosePerclose 缝合器则未显示出降低风险的获益缝合器则未显示出降低风险的获益 VasoSealVasoSeal 缝合器却显著地增加了血管并发症的发生率缝合器却显著地增加了血管并发症的发生率 将各种血管缝合器组合并，与机械压迫相比，缝合器组的血管将各种血管缝合器组合并，与机械压迫相比，缝合器组的血管并发症发生率更高并发症发生率更高

研究表明，股动脉血管缝合器显著增加了腹膜后血肿的发生率研究表明，股动脉血管缝合器显著增加了腹膜后血肿的发生率 试图常规采用股动脉缝合器减少出血并发症是不可行的试图常规采用股动脉缝合器减少出血并发症是不可行的

介入治疗时间、透视时间及造影剂用量介入治疗时间、透视时间及造影剂用量 桡动脉入路对桡动脉入路对 PCIPCI时的时间、透视时间以及造影剂用量的影时的时间、透视时间以及造影剂用量的影

像像 PancholyPancholy 等连续入选急诊等连续入选急诊 PCIPCI患者，患者， 204204例行经股动脉入例行经股动脉入路，路， 109109例行经桡动脉入路。发现两种入路的门球时间分例行经桡动脉入路。发现两种入路的门球时间分别为 别为 72±14 min72±14 min 和和 70±17min70±17min ，， (P=0.27)(P=0.27) 。。 WeaverWeaver 研究研究也有相似的发现也有相似的发现

SaitoSaito 等研究显示，在急诊等研究显示，在急诊 PCIPCI术中，经桡动脉与经股动脉术中，经桡动脉与经股动脉途径的门球时间和手术时间相似途径的门球时间和手术时间相似

LehmannLehmann 和和 BrueckBrueck 等发现，经桡动脉入路不增加患者术中等发现，经桡动脉入路不增加患者术中放射线的暴露量放射线的暴露量

不同国家、不同作者的观察结果不一致不同国家、不同作者的观察结果不一致 20112011 年年 TCT TCT 会议壁报所见会议壁报所见 术者的经验和水平而不是术式本身很大程度上影响手术时间、术者的经验和水平而不是术式本身很大程度上影响手术时间、放射线剂量、造影剂用量放射线剂量、造影剂用量

介入治疗时间、透视时间及造影剂用量介入治疗时间、透视时间及造影剂用量

当不同研究出现互相矛盾的结果时，必须考虑到术者技术当不同研究出现互相矛盾的结果时，必须考虑到术者技术水平的因素，尽管经桡动脉介入诊疗发端于欧美，但是真水平的因素，尽管经桡动脉介入诊疗发端于欧美，但是真正让这项技术焕发灿烂光芒的却是亚洲的介入医生们正让这项技术焕发灿烂光芒的却是亚洲的介入医生们

目前国际上公开发表的临床研究更多的来自欧美国家。可目前国际上公开发表的临床研究更多的来自欧美国家。可能会很大程度高估了桡动脉入路的难度及其带来的射线量能会很大程度高估了桡动脉入路的难度及其带来的射线量增加、造影剂用量增多、手术时间延长等不良的影响增加、造影剂用量增多、手术时间延长等不良的影响

应该向日本、韩国、台湾等国家和地区看齐，因为这些地应该向日本、韩国、台湾等国家和地区看齐，因为这些地区的资料更能代表当代经桡动脉介入诊疗的较高水平区的资料更能代表当代经桡动脉介入诊疗的较高水平

亚洲地区发表的资料显示经桡动脉介入治疗的手术时间、亚洲地区发表的资料显示经桡动脉介入治疗的手术时间、放射线剂量、造影剂用量等与经股动脉途径是无异的 放射线剂量、造影剂用量等与经股动脉途径是无异的

复杂病变的经桡动脉介入治疗复杂病变的经桡动脉介入治疗 近来研究提示，一些过去认为只有经股动脉途径才能实现近来研究提示，一些过去认为只有经股动脉途径才能实现的复杂介入治疗，同样可通过经桡动脉途径实现的复杂介入治疗，同样可通过经桡动脉途径实现 RathoreRathore ：： CTOCTO 介入治疗， 介入治疗， 318318 例经桡动脉途径，例经桡动脉途径， 150150 例经股动例经股动脉途径。结果显示，两组间脉途径。结果显示，两组间 PCIPCI 治疗成功率、总手术时间、造影剂治疗成功率、总手术时间、造影剂用量、透视时间均相似； 住院期间的主要不良心血管事件的发生率用量、透视时间均相似； 住院期间的主要不良心血管事件的发生率也相似；而经桡动脉介入治疗组穿刺部位的血管并发症显著降低也相似；而经桡动脉介入治疗组穿刺部位的血管并发症显著降低

杨跃进：无保护左主干患者，接受经桡动脉和股动脉入路分别为杨跃进：无保护左主干患者，接受经桡动脉和股动脉入路分别为353353 例和例和 468468 例，两组间手术时间和成功率无明显差异。而经桡动例，两组间手术时间和成功率无明显差异。而经桡动脉介入治疗组的住院时间、大出血和小出血事件脉介入治疗组的住院时间、大出血和小出血事件 (0.6(0.6 ％ ％ vs 2.8vs 2.8 ％％ , , P=0.02)P=0.02) 的发生率显著降低，随访的发生率显著降低，随访 1717 个月两组心脏性死亡、非致死个月两组心脏性死亡、非致死性心梗、支架内血栓和靶血管重建率均无显著性差异性心梗、支架内血栓和靶血管重建率均无显著性差异

因此经桡动脉途径也是进行复杂病变介入治疗的适合选择因此经桡动脉途径也是进行复杂病变介入治疗的适合选择 对于复杂病变而言，仍需要具体问题具体分析，术前应仔对于复杂病变而言，仍需要具体问题具体分析，术前应仔

细阅读分析造影图像，以病人的安全作为第一准则，不可细阅读分析造影图像，以病人的安全作为第一准则，不可盲目采用经桡动脉途径 盲目采用经桡动脉途径

20112011 年年 ACCACC ：： RIVALRIVAL 研研究 究 20112011 年年 ACCACC会上，发布了全球首个全面比较经桡动脉介入治疗和经股动脉介会上，发布了全球首个全面比较经桡动脉介入治疗和经股动脉介

入治疗在入治疗在 ACSACS患者人群预后的患者人群预后的 RIVALRIVAL研究研究 该研究是迄今最大关于经桡动脉介入治疗国际多中心、前瞻、随机、对照研究该研究是迄今最大关于经桡动脉介入治疗国际多中心、前瞻、随机、对照研究 主要终点为主要终点为 3030 天内死亡、心肌梗死、卒中或非天内死亡、心肌梗死、卒中或非 CABGCABG相关大出血的复合事件。相关大出血的复合事件。

次要终点为次要终点为 3030 天内死亡、心肌梗死或卒中，以及天内死亡、心肌梗死或卒中，以及 3030 天内非天内非 CABGCABG相关大出血相关大出血 从从 20062006 年年 66月到月到 20102010 年年 1111 月，月， 3232个国家个国家 158158所医疗中心所医疗中心 70217021例患者入选，例患者入选，其中经桡动脉入路其中经桡动脉入路 35073507例，经股动脉入路例，经股动脉入路 35143514例例

结果：两组患者手术成功率相似结果：两组患者手术成功率相似 (95.4(95.4 ％％ vs. 95.2vs. 95.2 ％％ , P=0.83), P=0.83) 。与股动脉介入治。与股动脉介入治疗组相比，经桡动脉介入治疗组患者非疗组相比，经桡动脉介入治疗组患者非 CABGCABG相关大出血发生率相关大出血发生率 (1.95(1.95 ％％ vs. vs. 4.54.5 ％％ ,P<0.001),P<0.001)和穿刺部位并发症的发生率和穿刺部位并发症的发生率 (1.4(1.4 ％％ vs.3.7vs.3.7 ％％ ,P<0.001),P<0.001)均显著降均显著降低低

两组患者两组患者 3030 天内的主要复合终点天内的主要复合终点 (3.7(3.7％ ％ vs. 4.0vs. 4.0 ％％ ,P=0.5),P=0.5)和死亡率和死亡率 (1.3(1.3％ ％ vs. 1.5vs. 1.5 ％％ ,P=0.47),P=0.47)均无显著性差异。其它均无显著性差异。其它 3030 天结果，包括死亡天结果，包括死亡 (1.3(1.3％ ％ vs. 1.5vs. 1.5％％ )) 、、 MI(1.7MI(1.7 ％％ vs. 1.9vs. 1.9 ％％ ))、卒中、卒中 (0.6(0.6 ％％ vs. 0.4vs. 0.4 ％％ ))以及支架内血栓形成以及支架内血栓形成 (0.7(0.7％％ vs. 1.2vs. 1.2 ％％ )) 等次级终点的发生率相似等次级终点的发生率相似 (P(P 均均 >0.05)>0.05)

尽管经桡动脉和经股动脉的操作时间相似尽管经桡动脉和经股动脉的操作时间相似 (35vs.34 min P=0.62)(35vs.34 min P=0.62) ，但是经桡动脉，但是经桡动脉的透视时间明显延长 的透视时间明显延长 (9.3 vs. 8.0 min,P<0.0001)(9.3 vs. 8.0 min,P<0.0001) 。经桡动脉穿刺点的更换率是。经桡动脉穿刺点的更换率是经股动脉的经股动脉的 22 倍倍 (90(90 ％％ vs. 49vs. 49 ％％ ,P<0.0001),P<0.0001)

20112011 年年 ACCACC ：： RIVALRIVAL 研研究究

RIVALRIVAL 试验充分证实了经桡动脉介入治疗的安全性及有效试验充分证实了经桡动脉介入治疗的安全性及有效性性

但该研究发表后，在介入医师中引起广泛争议。但该研究发表后，在介入医师中引起广泛争议。 RIVALRIVAL 表表明不论采取哪种途径，明不论采取哪种途径， 3030 天的死亡、心肌梗死、卒中发生天的死亡、心肌梗死、卒中发生率大体一致，只有在桡动脉手术量排前率大体一致，只有在桡动脉手术量排前 1/31/3 的介入中心接受的介入中心接受治疗的患者以及治疗的患者以及 STEMISTEMI 患者接受经桡动脉介入治疗的效果患者接受经桡动脉介入治疗的效果较好较好

经桡动脉入径学习曲线长，仅在经桡动脉介入治疗手术量大经桡动脉入径学习曲线长，仅在经桡动脉介入治疗手术量大的中心患者可能获益，在非常规使用桡动脉入径的中心，经的中心患者可能获益，在非常规使用桡动脉入径的中心，经桡动脉介入治疗可能会导致操作时间延长以及其它不良事件桡动脉介入治疗可能会导致操作时间延长以及其它不良事件的发生，而的发生，而 RIVALRIVAL 研究中术者年平均经桡动脉介入治疗手研究中术者年平均经桡动脉介入治疗手术量仅为术量仅为 4040 例，使得研究缺乏足够说服力例，使得研究缺乏足够说服力

经桡动脉途径的优势在经桡动脉途径的优势在 STEMISTEMI 患者中更加明显，可能主要患者中更加明显，可能主要归因于出血事件给归因于出血事件给 STEMISTEMI 高危组带来的临床问题更严重，高危组带来的临床问题更严重，而降低出血发生率是桡动脉途径的最大优势 而降低出血发生率是桡动脉途径的最大优势

20112011 年年 TCTTCT ： ： RIFLE-RIFLE-STEACSSTEACS

RIFLE-STEACSRIFLE-STEACS （经桡路径和经股路径治疗（经桡路径和经股路径治疗 STST段抬高急性冠脉段抬高急性冠脉综合征比较）试验是一个多中心、随机、平行研究综合征比较）试验是一个多中心、随机、平行研究

主要终点事件是主要终点事件是 3030 天心脏死亡、卒中、心肌梗死、靶病变血运重天心脏死亡、卒中、心肌梗死、靶病变血运重建的复合事件的发生率。次要终点事件是建的复合事件的发生率。次要终点事件是 3030 天心脏死亡、卒中、天心脏死亡、卒中、心肌梗死、靶病变血运重建事件发生率和住院时间心肌梗死、靶病变血运重建事件发生率和住院时间

从从 20092009 年年 11月到月到 20112011 年年 77月，共纳入月，共纳入 10011001例须行直接例须行直接 PCIPCI 的的STEMISTEMI患者，随机分为经桡动脉介入治疗组（患者，随机分为经桡动脉介入治疗组（ 500500例）和经股动例）和经股动脉介入治疗组（脉介入治疗组（ 501501例）例）

结果显示，经桡动脉组患者结果显示，经桡动脉组患者 3030 天主要终点事件发生率明显低于经天主要终点事件发生率明显低于经股动脉组（股动脉组（ 13.613.6％ ％ vs. 21.0vs. 21.0 ％，％， P=0.003P=0.003）。与经股动脉途径相）。与经股动脉途径相比，经桡动脉途径心脏死亡（比，经桡动脉途径心脏死亡（ 5.25.2％ ％ vs. 9.2vs. 9.2％，％， P=0.020P=0.020）、出）、出血（血（ 7.87.8％ ％ vs. 12.2vs. 12.2 ％，％， P=0.020P=0.020）发生率低，住院时间更短。）发生率低，住院时间更短。

多因素回归显示，桡动脉途径治疗是临床预后改善的独立预测因多因素回归显示，桡动脉途径治疗是临床预后改善的独立预测因素。这一研究结果对经桡动脉路径介入治疗的进一步推广具有积素。这一研究结果对经桡动脉路径介入治疗的进一步推广具有积极意义极意义

20122012 年：荟萃分析年：荟萃分析 20122012年，年， JoyalJoyal 等等 [18][18]对包括对包括 RIVALRIVAL研究在内的研究在内的

1010 项随机对照研究共项随机对照研究共 33473347 例例 STEMISTEMI患者进行荟萃患者进行荟萃分析分析

结果显示，与经股动脉途径相比，经桡动脉途径患者结果显示，与经股动脉途径相比，经桡动脉途径患者入院和术后入院和术后 3030 天死亡率均低天死亡率均低 (OR 0.53,95(OR 0.53,95 ％％ CI CI 0.33~0.84)0.33~0.84) ，血管并发症，血管并发症 //血肿发生率低血肿发生率低 (OR 0.35,95(OR 0.35,95％ ％ CI 0.24–0.53)CI 0.24–0.53) ，经桡动脉途径有降低主要出血并，经桡动脉途径有降低主要出血并发症的趋势发症的趋势 (OR 0.63,95(OR 0.63,95 ％ ％ CI0.35~1.12)CI0.35~1.12)

再次证实经桡动脉介入治疗再次证实经桡动脉介入治疗 STEMISTEMI的有效性、安全的有效性、安全性性

20122012 年：年： ESCESC 指南指南

ESCESC 最新（最新（ 20122012年）年） STEMISTEMI 指南建议，如指南建议，如果直接果直接 PCIPCI术者有桡动脉途径介入治疗经验，术者有桡动脉途径介入治疗经验，应首选桡动脉途径，为应首选桡动脉途径，为 IIaIIa 推荐，推荐， BB 类证据类证据

谢谢谢谢

经桡动脉经桡动脉 PCIPCI 的可行性研究的可行性研究

比较桡动脉和股动脉入路比较桡动脉和股动脉入路 PCIPCI 随机研究随机研究