再生障碍性贫血

病例 佟某某 , 男 ,17 岁。因痢疾服用氯霉素 1 周 ,2 月

后突然昏倒 , 之后常感头昏、乏力、心悸、齿龈和鼻出血、柏油样便而入院治疗。住院 105 天因经济原因而出院。诊见面色苍白 , 神疲嗜睡。实验室检查 : 血红蛋白 35g ／ L, 血白细胞 4×109／ L, 中性 0.51, 淋巴 0.46, 血小板 72×109 ／ L 。诊为重度再障。一年后 , 血红蛋白 80g ／ L, 血红细胞 2.7×1012 ／ L, 血小板 70×109 ／ L;2 年后 , 血红蛋白 110g ／ L, 血白细胞 5×109 ／ L,血小板 100×109 ／ L; 已上班工作。

AA: 简称再障。是一组化学物质、生物因素、电离辐射及不名原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤，骨髓脂肪化，周围血一系、二系或全血细胞减少为特征的疾病。

一 病因

1 ．原发性：占 80%~88% ，病因不明。

2 ．继发性 ： （ 1 ）药物：氯霉素、保泰松、阿司匹林、

消炎痛等，是引起 AA 最常见的病因。 （ 2 ）化学物质：苯及苯类化合物、杀虫

剂及重金属等，以前者最为常见，其毒性损害是累积性的。

（ 3 ）病毒感染：肝炎病毒、 EB 病毒、巨细胞病毒、登革热病毒等。

（ 4 ）电离辐射：具有剂量依赖性，与组织的特异敏感性有关。

（ 5 ）妊娠：欧美国家多见。

二 临床表现 1 ．急性再障：发病急，进展迅速，病程

短，贫血呈进行性加剧，常伴有严重感染、内脏出血。

2 ．慢性再障：发病慢，贫血、感染、出血均较轻。

三 实验室检查 （一）血象 1 ．急性再生障碍性贫血 除血红蛋白下降较快外，须具备以下三项中之二

项： （ 1 ）网织红细胞 <1% ，绝对值 <15×109/L 。 （ 2 ）白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值 <0.5

×109/L 。 （ 3 ）血小板 <20×109/L 。

2 ．慢性再生障碍性贫血 血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白

细胞、中性粒细胞及血小板常较急性再障高。

（二）骨髓象 1 ．急性再生障碍性贫血 （ 1 ）增生减低或重度减低，脂肪滴多见。 （ 2 ）粒、红两系细胞均严重减少．粒系以成熟粒细胞为

主，红系以中、晚幼红细胞为主，细胞形态、染色大致正常。

（ 3 ）淋巴细胞相对增多．可达 80％或更高。 （ 4 ）巨核细胞明显减少，大多不见巨核细胞。 （ 5 ）浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞增多，成堆出现时称“非造血细胞团’。

（ 6）成熟红细胞形态染色无明显变化或有轻度大小不一。

2 ．慢性再生障碍性贫血 （ 1 ）骨髓增生程度不一，多为增生减低、若遇代偿性造

血灶可增生活跃或明显活跃。 （ 2 ）粒系细胞总百分率正常或减低。 （ 3 ）幼细胞总百分率可减低、可正常、甚至可增高，但可见晚幼红细胞百分率高于中幼红阶段的现象，且胞核高度致密、浓染．呈“炭核”样，提示脱核迟缓。

（ 4 ）M： E比值可正常、可减低。 （ 5 ）淋巴细胞百分率相对增高，但比急性型轻。 （ 6）巨核细胞减少或缺如，即便骨髓增生良好也如此，此为诊断本病的十分重要的条件之一。

（ 7）浆细胞、网状细胞、脂肪细胞常见增多。 （ 8 ）成熟红细胞形态染色大致正常。

（三）骨髓组织学 骨髓增生减低，造血组织与脂肪组织容积比降低

造血细胞减少，非造血细胞比例增加 可出现间质水肿、出血甚至脂肪坏死

四 诊断与鉴别诊断 （一）再障的诊断 1987年第四届全国再障学术会议修订的再障诊断标准如

下： 1 ．全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。 2 ．一般无脾肿大。 3 ．骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增

生活跃，巨核细胞应明显减少，骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多。有条件者应作骨髓活检等检查）。

4 ．能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。

5 ．一般抗贫血药物治疗无效。

（二）鉴别诊断 1 ． PNH：中性粒细胞碱性磷酸酶积分

（再障增高， PNH很低），网织红细胞计数（再障常减少， PNH常增高），酸溶血试验、蔗糖溶血试验、尿含铁血黄素试验（再障为阴性， PNH为阳性）

2 ．MDS-RA ：MDS－ RA 以三系病态造血为主，外周血可见幼红、幼粒、异常红细胞及异常血小板。

3. 低增生性白血病：一般无淋巴结、肝、脾肿大，周围血全血细胞减少，但骨髓中原始细胞 >30% 。

4 ．原发性慢性骨髓纤维化：晚期病例常有外周血全血细胞减少，骨髓穿刺示干抽，并常显示增生低下。但本病有明显的肝、脾肿大，周围有幼稚红细胞、幼稚粒细胞和泪滴状红细胞。

5 ．单纯红细胞再生障碍性贫血：简称纯红再障，是由多种原因引起的以骨髓单纯红系造血衰竭为特征的一组疾病。

（ 1 ）血象：呈正细胞性贫血， HCT减少，MCV、MCH和MCHC均正常网织红细胞数量和绝对值均减少，白细胞和血小板正常或轻度减少，少数急性型可降低，白细胞分类正常，红细胞和血小板形态正常。

（ 2 ）骨髓象：红系各阶段比例均降低，幼红细胞 <5% 。粒细胞系和巨核细胞系各阶段均正常。当红系严重减少时，则粒系相对增加，但原始粒和早幼粒增加不多，有时晚幼粒细胞梢增加。个别患者的巨核细胞可增多，三系细胞无病态造血的形态异常，无髓外造血的表现。

（ 3 ）免疫学检查：抗幼红细胞抗体、抗EPO抗体可阳性。部分病例（主要是继发性慢性型）血清中可出现多种抗体，如抗核抗体、冷凝集素、抗线粒体抗体、类风湿因子和红斑狼疮细胞因子等。

6. 急性造血功能停滞 :是由于多种原因所致的骨髓造血功能急性停滞，亦称再生障碍危象。

（ 1 ）血象： Hb、 RBC、 Hct明显减少，Ret急剧下降或为 0 。粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，粒系可见中毒颗粒、异型淋巴细胞或组织细胞。血小板明显减少。

（ 2 ）骨髓象：多增生活跃，也可增生减低。只有红系造血停滞时，红系细胞少见，可见巨大原始红细胞，伴粒系造血停滞时，粒系细胞少见，可见巨大早幼粒细胞，伴巨核系造血停滞时，巨核细胞数量减少。三系造血停滞时，骨髓象与急性再障相似，但可见早期粒、红细胞。