老年高血压的诊断与治疗

董平栓

内 容• 前言• 老年高血压的定义• 老年高血压的现状• 老年高血压的临床特点• 老年高血压的治疗• 高龄老年高血压的治疗建议

老年高血压的诊断与治疗 2008 中国专家共识要点

我国高血压防治现状：三高三低

2004 年 :《中国居民营养与健康状况调查报告 》

三高 三低0

5

10

15

20

253035

知晓率 治疗率 控制率

百分比

（％）

30.2 ％24.7 ％

`

患病率高（超过1.6

亿）

增长趋势

高危害性

高

治疗率

低知晓率

低 控制率

低

6.1%

前 言

医生往往乐观估计了整体血压达标率

96% 的医生了解血压达标值 1

实际世界范围内仅有 30%~50%的高血压患者血压达标 1

0%

20%

40%

60%

80%

100%

据医生估计有70% 的患者血压已经达标 1

我国高血压患者血压达标率

仅为 6.1%2

我国高血压患者血压达标率

仅为 6.1%2

1. 2006 年世界高血压联盟 (WHL) 血压调查2. 2002 年全国居民营养与健康状况调查

前 言

• 最主要的心血管危险是脑卒中

• 高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠 / 钾比值较高密切有关

• 老年人占的比例很高

• 约 1/10 男性患者有嗜酒行为

前 言中国高血压人群的临床特点

前 言中国人口老龄化

• 高血压是老年人最常见的疾病• 高血压是最常见的心血管病• 老年高血压易导致：

前 言老年高血压的问题及特点

充血性心力衰竭脑卒中冠心病肾功能衰竭主动脉疾病

发病率病死率

• 外周血管阻力升高，收缩压持续升高• 血容量进行性减缩，心排量降低• 脉压增大• 中心动脉压显著增加

前 言老年心脏、血管等增龄性改变特点

• 肾脏的增龄性改变

• 交感神经↑• RASS↓• 糖耐量呈增龄性改变

前 言老年人其它方面增龄性改变

肾小球滤过率下降肾排钠功能下降 - 盐敏感性增强

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老年高血压的诊断与治疗 2008 中国专家共识要点

• 欧美国家一般以 65 岁以上• 老年界限为≥ 60 岁

老年高血压的定义老年的定义

中华医学会老年医学会于 1982 年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定

• 老年高血压：年龄在 60 岁以上、血压持续或3 次以上非同日坐位血压收缩压≥ 140mmHg和 ( 或 ) 舒张压≥ 90mmHg

• 老年单纯收缩期高血压：收缩压≥ 140mmHg ，舒张压＜ 90mmHg ，老年 ISH 占 60%

老年高血压的定义老年高血压的定义

1999 年 WHO/ISH 高血压防治指南

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老年高血压的诊断与治疗 2008 中国专家共识要点

• 美国： 年龄增长，患病率和血压升幅增加

• 中国： 60 岁及以上老年人群高血压的患病率 为 49%

老年高血压的现状老年高血压的患病率

Framingham 心脏研究2002 年卫生部组织的全国居民 27 万人营养与健康状况调查

年龄 <60 岁， 27% 患有高血压，其中 20% 为2 级高血压年龄 80 岁左右， 75% 患有高血压，其中 60% 为 2 级高血压年龄≥ 80 岁，高血压的患病率高达 90% 以上

我国老年高血压患者中• 仅 32.2% 接受治疗• 仅 7.6% 得到控制

7.6%

32.2%

0%

10%

20%

30%

40%

治疗率 控制率

患者

百分

比(%

)

老年高血压的现状老年高血压的控制率

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老年高血压的诊断与治疗 2008 中国专家共识要点

左室肥厚，增加了心肌的氧耗量左室肥厚，增加了心肌的氧耗量 降低了应激状态冠状动脉灌注储备降低了应激状态冠状动脉灌注储备 加速血管内皮功能紊乱，易造成脑中风加速血管内皮功能紊乱，易造成脑中风

老年高血压的临床特点 收缩期高血压及脉压增大收缩期高血压及脉压增大

Adapted from Neaton JD et al. Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern MedArch Intern Med. . 1992;152:56-64.1992;152:56-64.

年龄

校正

后的

每年

龄校

正后

的每

10,0

0010

,000

病人

年病

人年

冠心

病死

亡率

冠心

病死

亡率

9090

8080

7070

6060

5050

4040

3030

2020

1010

00

9090 110 110 130 130 150 150 170 170 190 190210210 收缩压 收缩压 ((mm Hg)mm Hg)

老年高血压的临床特点随着收缩压的升高 , 冠心病死亡率增加

单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高

0

1

2

3

4

5

NT IDH SDH ISH NT IDH SDH ISH

男性男性 女性女性

NT= 正常血压

IDH= 单纯舒张期高血压

SDH= 舒张压收缩压均增高

ISH= 单纯收缩期高血压

Adjusted relative risk of stroke according to categories of baseline blood pressure in the subjects for the Copenhagen City Heart Study. Am J Hypertens 1997;10:634

相对风险相对风险

NTNT

IDH IDHSDHSDH ISHISH

1

5

4

3

2

0

老年高血压的临床特点

改变体位为直立位的 3 分钟内，收缩压下降＞20mmHg 或舒张压下降＞ 10mmHg ，同时伴有低灌注的症状 ( 通常 )

老年高血压的临床特点 血压波动大，易发生体位性低血压

夜间血压下降幅度不足 10% （非杓型）或超过 20% （超杓型）

非杓型血压发生率可高达 60% 以上

老年高血压的临床特点 常见血压昼夜节律异常

常伴动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾病

易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、肾病及间歇性跛行等

老年高血压的临床特点 常与多种疾病并存，并发症多

• 特点：血压大的波动、急剧升高诱发急性肺水肿 Flash pulmonary edema ）• 血流动力学异常：左心室肥厚和心室舒张功能受损• 处理原则：①减低左心室的前、后负荷 ② 改善心肌缺血状态 ③ 清理肺泡中的液体，改善通气

老年高血压的临床特点 老年高血压易伴发急性肺水肿

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老年高血压的诊断与治疗 2008 中国专家共识要点

主要目标 保护靶器官，最大限度地降低心血管事

件和死亡的总风险

老年高血压的治疗 老年高血压的治疗目标

降压目标

老年高血压的治疗 老年高血压的治疗目标

• 危险因素较低者：收缩压降至 150mmHg 以下， 如能耐受可进一步降低； ISH 者收缩压<140

mmHg ，舒张压≥ 70 mmHg

• 有高危险因素：包括糖尿病和肾功不全等， 目标血压＜ 130/80 mmHg

减少钠盐的摄入 适当补充钾和钙盐 减少脂肪摄入

老年高血压的治疗 老年高血压的非药物治疗

改善生活方式、消除不利于心、身健康的行为

限制饮酒 适当减轻体重 减轻精神压力

平稳、有效 不良反应少 依从性高

老年高血压的治疗 老年高血压的药物治疗

理想降压药物常用的 5类降压药物中， 利尿剂和钙拮抗剂较好

部分存在前列腺肥大患 者或其他降压药物不能 理想控制血压的患者， α- 受体阻滞剂亦可用

• 兼顾组织器官灌注，强调个体化• 长效 CCB、利尿剂等• 具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性

的药物如他汀类• 合用硝酸酯类药物可预防舒张压的过度

老年高血压的治疗 老年高血压的药物治疗

ISH 药物治疗

老年高血压的治疗利尿剂

降压治疗的基本用药氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米等SHEP 、 ALLHAT 、 HYVET 等表明：降低中风的发 生率、减少心血管事件 , 尚缺乏我国人群的大 规模临床对照试验证据尤其适用于合并心衰、水肿的老年高血压患者严重肾功能不全的患者 应使用呋塞米等

老年高血压的治疗钙拮抗剂（ CC

B ）

Syst-Eur 、 Syst-China 、 HOT-CHINA 等非洛地平、氨氯地平、硝苯地平缓释片等长效、血管选择性较高的 CCB作为老年高血压 患者降压治疗的 基本药物CCB 降压疗效显著 ,无绝对禁忌证

老年高血压的治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）

适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病 CKD 等的患者苯那普利、咪达普利、福辛普利、卡托普利等ACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢主要副作用是咳嗽、皮疹，肾功能恶化，血管神 经性水肿 罕见

老年高血压的治疗血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ ARB）

降压作用与 ACEI相似尤其适用于不能耐受 ACEI咳嗽等副作用的患者改善了病人 对治疗的依从性氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等

老年高血压的治疗β- 受体阻滞剂

近年对 β- 受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的老年高血 压仍应使用此类药物禁用于二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘患者长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱氨酰心胺、美托洛尔、比索洛尔等

老年高血压的治疗α- 受体阻滞剂

一般不作为老年高血压患者的 首选用药合并前列腺疾病的患者可 优先选用 α- 受体阻滞剂治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压 以避免体位性低血压的发生哌唑嗪等

降压效果好 不良反应少 依从性高

老年高血压的治疗 老年高血压的药物治疗

联合药物治疗

以长效 CCB 为基础的联 合降压治疗副作用小、 降压疗效好国产复方降压制剂价格 低廉，可供经济条件较 差的患者选用

老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并冠心病

血压控制的目标为 <130/80mmHg 如无禁忌证，应使用 β- 受体阻滞剂和ACEI 对于血压难以控制的冠心病患者，可 使用 长效 CCB 对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可 选择非洛地平缓释片及氨氯地平

老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并心力衰竭

血压控制的目标为 <130/80mmHg

选用 ACEI 、 β- 受体阻滞剂及利尿剂 如果不能使血压达标，可加用血管选择性 较高的二氢吡啶类 CCB

老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并房颤

阵发性房颤患者： 用 ACEI 或 ARB

持续性房颤患者： β- 受体阻滞剂及非二 氢吡啶类 CCB 有助于控制心室率

老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并糖尿病

血压控制的目标为 <130/80mmHg

ARB 或 ACEI应作为首选药物，有利于延 缓糖尿病肾病的发生 长效 CCB对代谢无不良影响，也适用

老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并肾功能不全

血压控制的目标为 <130/80mmHg

ARB 或 ACEI 治疗用于降低蛋白尿，改善 肾功能，减少终末期肾病发生 为达到降压目标，常需联合多种药物， 包括袢利尿剂

老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并脑卒中 急性脑梗死： 72小时内降压治疗应慎重， SBP≥200mmHg 或病情稳定后再进行降 压治疗， SBP 如需降至 180mmHg 以内， 24小时的降压幅度应 <15%。 急性脑出血： SBP≥180mmHg 时应给予 降压治疗，目标血压为 160/90 mmHg

老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并脑卒中

有脑卒中、 TIA 病史者，如无禁忌证，在 保障脑供血的前提下，逐步将血压控制 至 130/80mmHg 伴有双侧颈动脉≥ 70%狭窄时降压治疗应 慎重，收缩压不应低于 150mmHg

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老年高血压的诊断与治疗 2008 中国专家共识要点

高龄老年高血压的治疗建议

• 血压控制的目标： 150/80mmHg 以内• 临床特征复杂，治疗困难，更易发生不良反应• 控制血压同时，注意合并疾病及靶器官的保护• 逐步降压，在数周内逐渐使血压达标• 非洛地平缓释片、缓释吲达帕胺、培哚普利等

高血压对于老年人的危害更大

临床实践中，其治疗率、达标率极低

有效地控制血压可获得与年轻高血压

患者一样或更大的益处

总 结

董平栓10-7-31