A terápiás folyamat és annak szakaszai - Szőnyi Gábor

A pszichoterápiás kapcsolat folyamata, az első találkozás előzményei; 1. - előkészítő szakasz: az első találkozástól a terápiás szerződés megkötéséig;2. - terápia bevezető szakasza;3. - középső, fő- vagy munkaszakasz;4. - befejezés–leválás;5. - terápia lezárása utáni kapcsolat.

A terápiás ülés, mint a kezelés egységeminimális feltétele zavartalanság, rendszeresség–azonosság védettség

1. a terápiás ülés nem a terápiás óra kezdetével kezdődik és nem befejeztével zárul. A váltása (terápiás óra előtt/után) sérülékeny időszak. Átváltást a páciens és a terapeuta részére! (Büntetésvégrehajtásnál „pufferzóna”)

2. a környezet nem cselekszik a terápia ellen, például a feszültség gyógyszeres csökkentésével, ellentétes hatású terápia beállításával.

belső szerkezete (kapcsolati egység, saját dinamikai ívvel) hangolódás - belső rákészülés

- lehetnek módszerfüggő jellegzetességei átvezetés - terápiás ülés viselkedésben, beállítódásban váltást kíván a pá-

cienstől bemelegedés - terápiás helyzet otthonosságának kialakulása

- egyéni különbségeken túlmenően függvénye az ülésgyakoriságnak, a kapcsolat intimitási szintjének.

főszakasz; lezárás - biztonságot ad, hogy amit valaki nagyon nem akar elmondani, azt meg

tudja magában tartani,- nyomást arra, hogy amit szeretne, azt még gyorsan be tudja vinni az

órába - ha a páciens az óra legvégén kezd új tartalomba 1. az időhatár védheti a beteget: inkább az a kérdés, miért az óra végén jön elő

mondanivalójával2. öngyilkosság veszélye?

,visszazsilipelés" - ülés végén vissza kell térni a „realitásba". Lecsengés - tartalmi pszichológiai munkát takar. Érdemes rá szocializálnia

betegeket ülések közti idő - jellegzetes belső dinamikája alakul ki. (pl.: ülések ritmusa szabadság miatt

megszakad)

A terápiás üléshez a terapeuta részéről is hozzátartozik a ráhangolódás és a lecsengés. Két terápia között egyéni betegek esetében együtt 10-15 perc, azaz a 45-50 perces ülés tényleges időigénye 60 perc. csoportoknál 20 perc. Koterápiás vezetésnél a lecsengetés közös munka, kb. 30 perc, amit a

terapeuták közös, nyílt megbeszéléssel töltenek.3-4 terápiás óránként 1 óra adminisztrációs idő. Ebbe beletartozik az esetmegbeszélés, szupervízió ideje

I. AZ ELŐFÁZIS: kivizsgálás és a terápia előkészítése

pszichoterápiásan kezelhető zavarok:pszichiátriai betegségkategóriákba ↔ nevelési problémaként jelenik meg

↓ugyanazzal problémával más ellátórendszerbe kerülhet

!! A pszichoterápia előkészítésekor: minősítési folyamatban veszünk részt !!! Kezdeményként minden későbbi probléma jelen van

Ezek problémák nem látványosakJó előfázis >> később kevésbé szakad meg terápia !!! diagnózis, indikáció, előkészítés >> egyszerre szólnak a módszerről és kapcsolatról diagnózis jelentős részben páciens-terapeuta kapcsolat alakulásából vezethető le diagnosztizálás-indikálás egyben a terápiás kapcsolat építésének folyamata előfázis az első találkozástól a terápiás szerződés megkötéséig tart.

- Funkcioninális szempontból több részre bontható, ez belesűrűsödhet 1 ülésbe, de l. 4-5 ülés is.- Beletartozhat pszichoterápiára előkészítő 5-10 üléses terápiára szocializációs csoport.- A kapcsolatalakítási képesség súlyos zavarában szenvedő pácienseknél egész terápia

szolgálhatja egy következő pszichoterápia előfázisát. - Terápiás munka az előfázisban is zajlik, de az előfázis nem folytatódik mindig

terápiában.

1. DIAGNÓZIS A PSZICHOTERÁPIÁKBAN. (diagnosztizálás és indikálás, mint kapcsolati folyamat)

Különösen az indikáció felállítása szempontjából rendkívül fontos, hogy egyszerre van szó terápiás kapcsolat létrehozásáról s annak valamely meghatározott módszer szerinti működtetéséről.Zavar az egyén belső működésében kapcsolati működésében kapcsolatrendszerében

→ indikáció és diagnózis többszinten !!!tünetnek, teh á t változást igénylőnek tekinthetünk személyiségbeli működési módot önmagához vagy másokhoz való viszonyulást kapcsolati viselkedést fontos emberi kapcsolatokban való létezés jellegzetességeit

↓- a diagnózishoz nem elégséges a pszichiátriai diagnózis;- indikációhoz szükséges diagnózis csak részben fedi a pszichiátriai diagnózist;- a pszichoterápiás diagnózis és indikáció jelentős mértékben terapeuta-függő;- a diagnosztizálás és indikálás kapcsolati folyamatban valósul meg;- egyes módszerek alkalmazói szívesebben gondolkodnak problémákban, mint betegségben,

diagnosztikus kategóriákban.A diagnosztizálás, indikálás és a terápiás kapcsolat szerves összefüggése miatt egy-egy kérdést könnyebb a kapcsolati folyamat oldaláról megérteni. A pszichoterápiás kivizsgálás egyben a terápiás kapcsolat építése tünet, baj átfogalmazása pszichoterápiásan megragadható problémává

A pszichoterápiás diagnózis 1. szint: pszichiátriai diagnózis (DSMIV szerint)Döntések:

- nincs szüksége kezelésre ( pszichoterápiás tanácsadás);- tanácsadásra, további kivizsgálásra van szükség;- másfajta kezelésre, továbbirányításra van szükség;- pszichoterápiás kezelés. (is) indokolt az adott zavar, problematika kapcsán.

Utóbbi esetben további diagnosztikus kérdésekre kell választ a beteg számára mikor, kinél és milyen pszichoterápia indikált a betegnél a most szóba jövő terápia az adott terapeutánál javallt-e

Mindegyik módszer kapcsán beszélhetünk:1. - motivációs diagnózisról;2. - környezeti–kapcsolati diagnózisról;3. - alkalmazhatósági diagnózisról;4. - kapcsolódási diagnózisról;5. - illeszkedési diagnózisról.

1.- Motivációs diagnózis Nem tudunk pszichoterápiás kapcsolatot kiépíteni, ha

- Nincs szenvedésnyomás- Túl nagy a szenvedésnyomás

gyógyulási igény- miben kíván változást elérni?- Akarja-e a változásokat?

2.- Környezeti-kapcsolati diagnózisA terápiás kapcsolat szempontjából kulcskérdés lehet, hogy a paciens környezetében vállalja-e a „mi a baj" és a „mi gyógyít" kérdését. A pszichoterápia a beteg részéről is szemléleti változást igényel. Lépései: szomatikus betegségkép („gyomoridegesség”, „pánikbetegség"); külső ok („kimerülés", „idegösszeroppanás", „stressz" ); belső lelki baj („félek, nem tudok uralkodni magamon”, „nem tudok dönteni"); kapcsolati zavar („mindenkit elijesztek magamtól”, „se vele, se nélküle"); rendszerzavar („tönkretesszük egymást a családban, nem csoda, ha a gyermek beteg").

Pszichoterápia vállalása legalább annak elfogadását jelenti, hogy viselkedésemmel, működésemmel súlyos gondjaim vannak. A pszichoterápiás kezelés ténye ezt egyértelművé teszi, amit a páciens szégyellhet, hiszen a környezet gyakran elutasítással reagál

Pszichés probléma kapcsolati zavar is > kezelés hatással lesz a beteg fontos kapcsolataira is

Ezért a diagnózis része, hogy - milyen szerepe lehet a kezelésnek a páciens környezete számára?- milyen a betegség környezeti-kapcsolati beágyazottsága.

A hozzátartozóknak speciális szerepe lehet a diagnosztikus folyamatban.- Heteroanamnézis? - Hozzátartozó belépése a diagnosztikus folyamatba inkább megzavarja azt, semmint

segítené. Az adat az, ami és ahogy a páciensben él, ahogy elmondja, ahogy kapcsolódik, amit a terapeuta érzékel.

- Diagnosztikus adat, ha a beteg hozzátartozója elkíséri a beteget, részt akar venni a beszélgetésen, vagy külön akarja tájékoztatnia terapeutát.

- Ha a terapeuta úgy dönt, hogy a hozzátartozóval is beszél, akkor ezt a páciens tudtával és beleegyezésével, lehetőleg jelenlétében tegye. A beszélgetés semmiképpen ne előzze meg a pácienssel való első találkozást. (kiv. Gyermekterápia)

3.- Alkalmazhatósági diagnózisAz alkalmazhatósági diagnózisban a terápiás eljárás és a páciens illeszkedését igyekszünk megítélni várható-e, hogy a pácienssel lehet a választott terápiás eljárással hatékonyan dolgozni? várható-e, hogy a választott eljárást az adott feltételek , körülmények között megfelelően lehet

alkalmazni varható-e, hogy a Paciens a választott eljárással kív á n dolgozni, bele illik-e az elvárásába?

Az alkalmazhatóság megítélése módszerspecifikus kérdés. - a választott terápia technikai próbálgatása, az arra adott reakciók értékelése.

Az alkalmazhatóság-terápiás eljárás vonatkozásban a gyakorlatban kétféle kiindulás érvényesül:- szelekciós-alkalmasság: a páciens tud-e a választott módszerrel dolgozni?- adaptív indikációhoz: a módszer módosíthtó-e úgy, hogy a páciens képes legyen vele

dolgozniFeltételrendszer!!A betegek egy része határozott terápiás elképzeléssel érkezik, s másfajta módszer felkínálását elutasítja.

4.- Kapcsolati diagnózisA páciens mennyire és milyen módon tud a pszichoterápiás kapcsolatban részt venni.

A diagnosztika részeként mérlegelnünk kell a páciens: kapcsolódási képességét; terhelhetőségét; leválási dinamikáját.

A lelki zavarok egy részében a kapcsolati képesség olyan mértékben károsodott, ami a terápiás kapcsolat kialakítását nagymértékben megnehezíti. Ilyenkor a terápia első szakaszának célja a kapcsolatalakítás és -fenntartás képességének a helyreállítása. (borderline, állami gondozott..)Csoportpszichoterápiák esetében technikai szempont, hogy a legkisebb teherbírású páciens legyen az irányadó a terhelhetőség megítélésében.

5.- Illeszkedési diagnózisTerápiás kapcsolat nem tud létrejönni akkor, ha a szereplők egymás számára nem elfogadhatóak. Elfogadható-e a terapeuta a páciens számára, s elfogadható-e a páciens a terapeuta számára.A terápiás munkába bevonható ambivalencián-túl-van-e olyan személyiségi ütközési pont, ami lehetetlenné teszi hogy a szükséges intimitás bizalom kialakulhasson.A terapeuta dolga, hogy felbukkanó ellenérzéseit feldolgozza ha számára megoldhatatlan össze nem illést érzékel, akkora pácienst másik terapeutához

irányítsa.Csoportban az illeszkedés kérdése bonyolultabb: a páciens várhatóan illeszkedik-e a többi csoporttaghoz?A páciens korábbi terápiás tapasztalatainak feltérképezése!

6.- Pszichoterápiás szocializáltságszocializáltság hátterében négy szempontot érdemes kiemelni: kulturális; (nagy társ. Rétegtávolság nehezítő) személyes; betegségi; (pszichoszomatika) környezeti. (körny. Pszichoterápiás szoc.)

7.- Módszerspecifikus diagnózisA konkrét eljárás szempontjából el kell dönteni, hogy az: indikált-e; alkalmazható-e; végrehajtható-e.

A pszichoterápiás dianózis formáját, tartalmát — a pszichiátriai alapdiagnózison túlmenően — az alkalmazott módszer szempontjai határozzák meg. Ezek a kérdések eljárásfüggők (például pszichodinamikai hipotézis és fókuszmondat kialakítása).

A pszichoterápiás diagnózis eszközei1. egyéni interjú 2. Pszichodiagnosztikai teszteknek

A következő kérdésekre segíthetnek választ találni: pszichiátriai diagnózis; személyiségszerkezet; személyiségdinamika; regressziós készség; verbalitás; esetleg konfliktus-területek; esetleg interperszonális dinamika.

A diagnózis korlátai és korlátozásaA diagnosztikai szempontnak a terápiás kapcsolat alakulása állít korlátot. A diagnózis csak az indikáláshoz szükséges mélységig menjen, mert egyben kapcsolatépítés, amihez a diagnosztizálás végén leválás tartozhat, s az indokolatlanul megerősödött kapcsolatból a leválás fölösleges csalódással, fájdalommal jár a beteg számára. A pszichoterápiás kivizsgálás mindig tartalmaz terápiás elemeket, ezért lehetnek szövődményei is.

Differenciál-diagnozisPszichoterápiás szempontból két vonatkozásban kritikusa diagnosztika. Ne kezeljünk tévesen szomatikus betegséget lélektani betegségként A kivizsgálás tájékozódó,

alapdöntést hozó szakaszának feladata a differenciál-diagnosztikai tisztázás.A második probléma a szomatikus vizsgálat végzése. Mára pszichiátriai kapcsolatban is jelenthet gondot, hiszen az orvosi vizsgálat intim testi kontaktus torzíthatja az alakuló lélektani kapcsolatot.

2. AZ ELSŐ TALÁLKOZÁS ELŐZMÉNYEI

A pszichoterápiába kerülés, mint folyamatFontos értenünk, miért most keresett fel minket a beteg, es milyen folyamat vezetett ehhez a döntéshez. (Ez a döntés mindig ambivalens, legalább a „magam oldom meg – segítséget veszek igénybe" önérzeti konfliktus mentén.)

A környezet szerepe a döntésben – külső/belső nyomásA páciens „szenvedésnyomása", és/vagy a környezet igénye.

Fantáziák, beállítódások az első találkozás előtt Ha lehetősége van, információkart a terapeutáról, megnézi, megfigyeli, azaz a terápiás kapcsolat építése már az első találkozás előtt elkezdődik. Segít, ha feltérképezzük a terápiás előzményeket. öngyógyítást terápiás hatással bíró nem terápiának nevezett szolgáltatásokat (pl személyiségfejlesztés, tréningek) paraterápiákat (például részvétel életmódprogramokban, vallási kisközösségekben) korábbi pszichoterapias tapasztalatot, s annak hatása a terápiás kapcsolatra, kezelésre.

Mindezek tájékoztathatnak a páciens elképzeléséről bajáról, a megoldásról, kap.csol6dasi módjáról.

Az első találkozás létrejötte — a bejelentkezésNem mindegy, hogy kik között zajlik a megbeszélés. Az egyeztetés magával a leendő pácienssel történjen

Hosszabb tájékozódásba pácienssel sem érdemes belemenni, csak a legfontosabb adatot kell rögzíteni (azonosítása, elérhetősége, sürgősség fennáll-e).

3. AZ ELSŐ TALÁLKOZÁS ÉS AZ ELSŐ INTERJÚElső találkozás a beteggel történő első, a pszichoterápiás ülés körülményei között zajló beszélgetés.Funkcionálisan, a beszélgetés célja alapján megkülönböztethetünk: tájékozódó beszélgetést; konzultációt; vizsgálatot; első interjút.

Az első ülés esetenként tartalmazhatja akár mind a négy beszélgetésvezetési szempontot. Az első találkozás kezdetén a terapeuta nem tudhatja biztosan, melyik szempont érvényesítésére kerülhet sor. !!! Szakmai alapkövetelmény, hogy legalább egy találkozás előzze meg a terápia elkezdését !!!

Az orvosi interjú: céltudatosság, diagnosztikus keresés, terápiás döntésekhez adatgyűjtés, objektiváció A kikérdezés sugallata: amit nem kérdezünk, azt nem akarjuk hallani. Ezt szolgálja a beteg együttműködésének megnyerése, s fontos szerepet kaphat benne a szakmai

ráérzés. Háttérben a térképet a kivizsgálási algoritmusok adják. Pszichoterápiás interjú létesülő kapcsolat milyensége, nem csak hordozója, hanem tárgya kivizsgálásnak és a terápiának az algoritmusa páciensben van

A beteget tájékoztatni kell a beszélgetés céljáról, hogy mindkét részről csökkentsük a félreértés lehetőségétTájékozódó beszélgetésÁtmenet az orvosi interjú és a pszichoterápiás interjú között. félig strukturált-. Célia tájékozódás, döntés és tájékoztatás.

A pszichoterápiás rendelésen a következő kimenetelek jönnek számításba: a páciens- egészséges, kezelésre nincs szükség

- kezelésre nincs szükség, vagy nem jön számításba, de tanácsadást igényel;- másfajta — nem pszichiátriai vagy pszichoterápiás — ellátást igényel;- elsősorban pszichiátriai ellátást igényel (esetleg sürgősséggel)- pszichoterápia jön számításba — átvezet az első interjúba.

Pszichoterápiás konzultációHa eleve tudjuk, hogy pszichoterápia nem jön számításba, ugyanakkor a helyzetben pszichoterápiás szemléleten nyugvó tanácsadásra van szükség. Ennek oka lehet, hogy a „kliens" olyan problémát hoz, mely pszichológiai megértést igen, de kezelést nem ige- nyel; 73 annak megerősítését igényli, hogy nincs szüksége terápiára (például külső elvárással szemben); pszichoterápia indokolt lenne, de azt a rendelkezésre álló módszerrel és/vagy a terapeutával nem

vállalja; hozzátartozója kezelése lenne indokolt, aki viszont nem vállal kezelést.

Pszichoterápiás vizsgálat, véleményezés szakmai ellenőrzés; kutatás; terápiás elakadás; műhiba miatti etikai vizsgálat, per; kötelezettség pszichoterápiára.

A pszichoterápiás első interjú

A pszichoterápia élőfázisának kiemelkedő eseménye, a kivizsgálás— előkészítés lelke. az első interjú nem feltétlenül az első találkozás (szerencsés, ha egybeesik az első interjú nem feltétlenül egy beszélgetés (általában 1-3); a leendő terapeutával zajlik (több „első interjú" is történhet); a diagnózist, indikálást és a terápiás kapcsolat megalapozását egyaránt szolgálja; egy meghatározott terápiás módszerre vonatkozik; módszerfüggő sajátosságokkal rendelkezik.

Formailag a gyakorlatban első interjúnak nevezik a pszichoterápiás szakember és a páciens közötti első beszélgetést. Technikailag általában a mélyinterjús módszerrel vezetett első beszélgetést nevezik első interjúnakFunkcionálisan első interjúról akkor beszélhetünk, ha a beszélgetés folyamán mind a páciens, mind aterapeuta számára tudott és elfogadott, hogy a beszélgetés olyan pszichoterápia elkezdéséhez vezethet, melynek mindketten szereplői lesznek. Az első interjúban annak kidolgozása zajlik, hogy sor kerülhet-e olyan terápiára, amit a

terapeuta – felkészültsége alapján és az adott feltételek között –nyújtani tud. Technikailag a beszélgetés vezetésében ezért aközött mozgunk, hogy az alakuló terápiás

kapcsolatot erősítsük, mélyítsük, illetve lekerekítsük, lezárjuk. Ha a beszélgetés első interjúnak indul, s közben a terapeuta számára kiderül, hogy a páciens es

közötte nem jön szóba terápia, akkor át kell váltania tájékozódó, kivizsgálási vagy tanácsadó jellegű beszélgetésvezetésre.

Ha tájékozódásként indul a beszélgetés, s közben világossá válik, hogy a terapeuta érdemben gondolkozhat általa folytatandó terápiában, átvált első interjúra.

Tájékoztatni kell a beteget arról, ha a beszélgetés során a terapeutában változik a beszélgetés célja.

Az első interjú néhány közös technikai kérdése

!!Az első interjú kivizsgálási-előkészítő funkciójú terápiás ülés. !!A beszélgetésnek legalább egy része egyénileg történik, a páciens és a terapeuta jelenlétével. Nem egyszerűen az az érdekes,hogy mikor mi történt, hanem hogy mit jelentett és mit jelent az

élettörténeti esemény a beteg számára mit kezdett és mit kezd vele hogyan kapcsolódik össze jelén nehézségeivel, tüneteivel.

Fontos, mit emel ki a páciens, hogyan meséli el dolgait

Az egész hogyan hat a terapeutára. (Argelander „az én szcenikus funkciója") Az a tapasztalat, hogy az első interjús helyzetben megjelenik és lejátszódik a pszichés problematika.Helyes tájékoztatnunk a beteget arról, hogy milyen előzetes információkkal rendelkezünk vele kapcsolatban. Azért kérjük, hogy akkor is újra beszéljen magáról, ha már korábbi interjúkban ezt megtette, mert megértéséhez az a legfontosabb, hogy saját maga hogyan látja a dolgait. Az első interjú félig standard helyzet.

- A terapeutának megvan a kialakult helye, módszere a beszélgetés lefolytatására, az számára ismert, általában eléggé megszokott.

- páciens számára mindez általában ismeretlen, új. Fokozottan figyel, fokozottan érzékeny minden apróságra – olyanokra is, melyeket a terapeuta, éppen a helyzet számára megszokott volta miatt nem észlel.

Időtartama legalább egy terápiás ülésnek felel meg. Ha van rá mód, érdemes ennél többet biztosítani.

- A páciensnek előre jelezni kell, hogy mennyi idő áll rendelkezésre a beszélgetéshez, ami segíti, hogy belső ritmusa megmutatkozzon.

- krízisintervencióban ettől eltérően kezeljük az időkeretet.- A több ülésből álló első interjú: nem csak keresztmetszeti, hanem némi hosszmetszeti

képet is kap, ami különösen határeseti személyiségszerveződés megítélésénél fontos Különösen fontos, hogy ne csak a „hozott anyag" töltse ki A terápiába való folyamatos átalakulástól még elengedhetetlen a terápiás szerződés megkötése.

Néhány kritikus kapcsolati indulás „küldött beteg" kifejezéssel. Valós vagy látszólagos félreértés van a páciens és a terapeuta

helyzetértelmezése között. A beteg úgy viselkedik, mintha szokványos orvosi vizsgálaton lenne. A páciens a küldést lerázásnak veszi küldője részéről, amivel szemben az együttműködés elutasításával védekezik;

„fogorvosi váró szindróma"; ez a páciens jellegzetes kapcsolódási sémája, önértékelési zavarának jele,ez a páciens jellegzetes kapcsolódási sémája az egészségügyben, mivel sokszor azt tapasztalta, hogy pszichés problémáit elutasítják, ellenségesen kezelik

a páciens be akarja bizonyítani, hogy a küldő tévedett – „nem pszichés", vagy ha mégis, akkor „gyógyíthatatlan".

VIP-szindróma. Gyakori a terápiás kapcsolat korai megszakítása, vándorlás terapeutától tera-peutáig.

4. INDIKÁCIÓ A PSZICHOTERÁPIÁRAmódszerbeli - kapcsolati.

Az indikációs folyamat lépései során a konkrét indikáció többszörösen relatív, fokozatosan szűkülő. Cél Motiváltság Alkalmazhatóság terápiás kapcsolat kialakíthatósága, amit a szóba jövő terapeuta - szóba jövő terápia határol

be.1. Ha IGEN mindre, akkor hajrá2. Ha NEM, akkor- ellenjavallat- módszeralternatíva- szocializálás mérlegelésének kérdése.

Csoportnál az indikáció nem csak egyéni kérdés, hanem a csoport összeállítását is jelenti. - Az egyén felől: ebben a csoportban kezeljük-e a beteget?- A csoport oldaláról: bevegyük-e a beteget ebbe a csoportba?

Az előfázis csoport esetében új feladattal, a csoport összeállításával bővül. Csoport-összeállítás nehézségei: korlátozott számú betegből állítjuk össze a csoportot, s egy-két csoport között válogathatunk. ha időben túlságosan elnyúlik a csoport összeállítása, akkor a páciensek egy részének motivációja

lecsökkenhet, s a csoport indulására a beteg elmarad.

!! A nehézségeket a csoportforma biztosította többlet ellensúlyozza. !! A terápiás célhoz illeszkedő összeállítás megnöveli a hatékonyságot. A pszichoterápiás csoport jó működéséhez előnyös a résztvevők sokfélesége, ezért inkább szű-

résről, mint a leendő résztvevők egymáshoz passzításáról beszélhetünk.A kapcsolati összműködés csekély bejósolhatósága miatt a csoportoknál nagyobb a bizonytalansági tényező, mint az egyéni terápiáknál. Ez a csoport öszszeállása után, az úgynevezett korai kimaradás.

Indikáció/kontraindikációNem javallt pszichoterápiát végezni, ha nem támasztja alá pozitív indikáció. Általában nem javasolt önálló, vezető terápiaként pszichoterápia a pszichózisok aktív szakaszában, s rela-tive ellenjavallta krónikus szakaszban. A módszerspecifikus ellenjavallatok erős befelé fordulással járó technikát (relaxáció, hipnózis stb.) akiknél a valóságvizsgálat

gyenge ellenjavallt a csoport annak, aki önmagára beszűkült, nem képes társas kapcsolódásra, s

egyben a többieket gátolja (aktív paranoid, monopolizáló vagy erősebben maniform ember). ha a páciens, nem akarja, vagy csak külső nyomásra vállalja. ha a páciens viselkedése, meghaladja a terapeuta érzelmi teherbírását, feszültségtűrését, vagy

ha más meglévő kapcsolatukkal a pszichoterápia összeférhetetlen (pl rokon, munkatars).

Alternatív pszichoterápia mérlegelése - indokok, korlátokA továbbirányítás a kapcsolat megszakadás frusztrációjával jár, sokszor még akkor is, ha eleve jelezzük, hogy továbbirányítás lesz. A pszichoterapeuta legyen kellően tájékozott az általa nem biztosítható módszerekben.

5. ELŐKÉSZÍTÉS- elsősorban az előfázis ülésein zajlik.

Ide tartozik: a páciens tájékoztatása; a terápia előnyeinek-hátrányainak, más kezelési lehetőségeknek a megbeszélése; a terápiás cél közös kialakítása; a terápiával kapcsolatos ambivalenciák, félelmek elővételezése, átdolgozása; a páciens elvárásainak megbeszélése; a terápiás munkamód és a terápia körülményeinek tisztázása; a terápia feltételeinek megteremtése; a terápiás módszer gyakorlati megtapasztalása; a terapeuta véleményének megbeszélése.

A fentiek során az előfázis végére olyan kapcsolat alakul ki, melyre építve már elkezdődhet a terápia

Terápiás terv, terápiás stratégia kezelési terv nagymértékben módszerfüggő. ha nem készül megalapozott terápiás szerződés a terapeuta fejében, akkor nem beszélhetünk

kezelési tervről sem. Azoknál a módszereknél, melyek előre meghatározott lépéssorrendet követnek (például

imaginatív terápiák), a lépéssorrend megtervezése hozzátartozik a terápia előkészítéséhez. Fontos, hogy a terapeuta azt is alakítsa ki, melyik szakasztól mit vár, mikor tartja eredményes-nek.

A tervezéshez hozzátartozik, mit tesz, ha nem jön a kívánt eredmény? Meghosszabbítja-e a szóban forgó szakaszt, vagy attól függetlenül továbblépnek a következőre?

A terápiás stratégia fogalma inkább a terapeuta egyéni terápiás elméletéhez rendelhető. A terápiás célhoz, részcélhoz, szakaszcélhoz tartozó tudatos, gyakorlati algoritmust jelenti, a terápiás intervenciókat meghatározó kapcsolati-módszertani tervezést.Az előfázis a terápiás szerződés megkötésével zárul.

Az előfázis pszichoterápiás beavatkozásai

Az előfázis kapcsán tárgyaljuk azokat a pszichoterápiás eljárásokat, melyek nem illeszkednek a kivizsgálás ---> szerződéskötés ---+ szakpszichoterápia sémába, ugyanakkor igen fontos szerepet játszanak a pszichoterápiás gyakorlatban (9. táblázat). A legfőbb érv idesorolásukra, hogy egy későbbi szakaszban szakpszichoterápia válthatja föl őket. Az eljárások közös jellemzője, hogy

Az elffi7ls pszichoterápiás beavatkozásai

módszertanilag jobban meghatározza a szerepe, mint a terapeuta specifikus képzettsége;kisebb a kapcsolat intenzitása, s fontos, hogy ne alakuljon ki túl erős szövetség, bensőségesség;nem várunk tőle pszichoterápiás értelemben vett gyógyulást, ugyanakkor a beteg kezelésének fontos része;elhagyása vagy szakszerűden végzése a beteg kezelését rontja, esetleg veszélyezteti;szakpszichoterápia előkészítéseként is szolgálhat;

végzése nem kötött (szak)pszichoterápiás képzettséghez.Ezek a pszichoterápiás feladatok a pszichoterapeuták, klinikus pszichológusok, 84 pszichiáterek munkájának jelentős részét tehetik ki. Nem mini" pszichoterápiáról

BetegvezetésTandcsadds Krízis-interpenció

SZUPPVT'tivterápia

..Kapcsolattintás

Szerepé ea többiterápiához

alárendelt;összefogó;teher-mentesítő

megelőző komplexkríziskezelésrésze

stabilizáló,hordozó

áthidaló

Terápiás cél integrálás;pszichésprobléma-tudat

a problémapszichésoldása

beszűkültségpszichés ol-&sa

a működőrészerősítése

a kapcsolatlétezésénekmegerősíté-se

Ülésszám 3-10 1-5 1-4 változó, akárszáz is

néhány

Okshossi szokványosvagyrövidebb

szokványos hosszabb,szükségszerinti

szokványosvagyrövidebb

szokványos

Gyakorisig változó,heti-kétheti

legfeljebbkét hónapraszéthúzva

napokon,legfeljebb1-2 hétenbelül

havonta1-4 ülés,esetlegéveken át

havonta-kéthavonta

Kapcsolatijellemző

köztes,felerősödéstkerüli

problémahangsúlyú,lezáródó

intenzív,fókuszált

megtartó fenntartó

Tartalmijellemző

ügyekrecentráló

egy kérdéstkörüljáró

krízis-tematikáraszűkítő

működéstkereső,nega-tívoldalt átlépő

tájékozódó