วฐ. 1

แบบคำ�ขอมวทยฐ�นะหรอเลอนวทยฐ�นะ ตำ�แหนงคร

1. ขอมลทวไป

ชอผขอ นาย/นาง/นางสาว.................นามสกล

................................................อาย..........................ป

คณวฒ..................ตำาแหนงคร วทยฐานะ................ตำาแหนงเลขท. . .รบเงนเดอนอนดบ คศ. .......................เงนเดอน

ขน..........อตรา...............บาท

สถานศกษา/หนวยงานการศกษา...........................................สงกด

(อบต./เทศบาล/อบจ.).....................................อำาเภอ...........................................................................จงหว

ด................................................................

2. วช�/ส�ข�/กลมส�ระก�รเรยนรททำ�ก�รสอน จำานวน.........วชา รวม

ชวโมง/สปดาห

(ใหรายงาน ทกวชา/สาขา/กลมสาระการเรยนร ทกชน/ระดบ ททำาการสอน

นบแตวนทยนคำาขอ ยอนหลงไป 5 ปการศกษาตดตอกน)2.1 ปการศกษา...

วชา/สาขา/กลมสาระการเรยนร...........ชน/ระดบ.....จำานวน. .ชวโมง/สปดาห

วชา/สาขา/กลมสาระการเรยนร...........ชน/ระดบ. . . .จำานวน. .ชวโมง/สปดาห

2.2 ปการศกษา...วชา/สาขา/กลมสาระการเรยนร...........ชน/ระดบ.....จำานวน. .ชวโมง/สปดาห

วชา/สาขา/กลมสาระการเรยนร...........ชน/ระดบ.....จำานวน. .ชวโมง/สปดาห

2.3 ปการศกษา...วชา/สาขา/กลมสาระการเรยนร...........ชน/ระดบ.....จำานวน. .ชวโมง/สปดาห

วชา/สาขา/กลมสาระการเรยนร...........ชน/ระดบ.....จำานวน. .ชวโมง/สปดาห

2.4 ปการศกษา...วชา/สาขา/กลมสาระการเรยนร...........ชน/ระดบ.....จำานวน. .ชวโมง/สปดาห

วชา/สาขา/กลมสาระการเรยนร...........ชน/ระดบ.....จำานวน. .ชวโมง/สปดาห

2.5 ปการศกษา...วชา/สาขา/กลมสาระการเรยนร...........ชน/ระดบ.....จำานวน. .ชวโมง/สปดาห

วชา/สาขา/กลมสาระการเรยนร.....................................ชน/ระดบ

................................จำานวน.......ชวโมง/สปดาห

3. วทยฐ�นะทขอ

วทยฐานะครชำานาญการ

วทยฐานะครชำานาญการพเศษ

วทยฐานะครเชยวชาญ

เสนอผลงานทางวชาการ สาขาวชา/กลมสาระการเรยน

ร/..................................................................1. เรอง.................................................................2. เรอง................................................................

วทยฐานะครเชยวชาญพเศษ

เสนอผลงานทางวชาการ สาขาวชา/กลมสาระการเรยน

ร/..........................................................1. เรอง..................................................................2. เรอง..................................................................

4. คณสมบตของผขอ

สำ�หรบผขอมวทยฐ�นะหรอเลอนวทยฐ�นะก�รตรวจสอบ

คณสมบตของคณะกรรม

4.1 ก�รดำ�รงตำ�แหนงปจจบน

ตำาแหนงคร ตงแตวนท.............ถงวนท..........................................................

จำานวน. .ป......เดอน

ตำาแหนงคร วทยฐานะครชำานาญการ ตงแตวนท.........ถงวนท..........................................................

จำานวน...ป......เดอน

ตำาแหนงคร วทยฐานะครชำานาญการพเศษ ตงแตวนท........ถงวนท

ม

คณสมบต

ขาด

คณสมบตระบ

เหตผล............................................................................

สำ�หรบผขอมวทยฐ�นะหรอเลอนวทยฐ�นะ ก�รตรวจสอบ คณสมบต

ของคณะกรรม 4.2 จำ�นวนชวโมงก�รปฏบตง�น ยอนหลง 5 ปตดตอกน นบถงวนทยนคำาขอ

ชวโมงการปฏบตงาน

ปท 1(ตงแตวน

ท..............

ถงวนท............

.....)

ปท 2(ตงแตวน

ท..............

ถงวนท..............

...)

ปท 3(ตงแตวน

ท..............

ถงวนท............

.....)

ปท 4(ตงแตวน

ท..............

ถงวนท............

.....)

ปท 5(ตงแตวนท..........

....ถงวน

ท.................)

1) ชวโมงสอนตามตาราง

ม

คณสมบต

ขาด

คณสมบตระบ

เหตผล................... ................................. .................

2) งานสนบสนน การจดการเรยนร - ปฏบตงานบรหาร - การมสวนรวมในชมชนการ3) งานตอบสนอง นโยบาย

รวม

................

4.3 ก�รมวนย คณธรรม จรยธรรมและจรรย�บรรณวช�ชพ ยอนหลง 5 ป นบถงวนทยนคำ�ขอ

( 1) การถกลงโทษทางวนย ไมเคย

เคย สถานโทษ.........คำาสง. . .เลขท............./....................

ลงวนท...................ตงแตวนท.........................................

(2) การถกลงโทษทางจรรยาบรรณวชาชพ ไมเคย

ม

คณสมบต

ขาด

คณสมบตระบ

เหตผล................... .................

สำ�หรบผขอมวทยฐ�นะหรอเลอนวทยฐ�นะก�รตรวจสอบ

คณสมบตของคณะกรรม

4.4 ก�รพฒน� ยอนหลง 5 ป นบถงวนทยนคำ�ขอ1) เขารบการพฒนาตามวทยฐานะทขอ...รวมทงสน..................ชวโมง

(1) หลกสตร.......................ระหวางวนท..............หนวยงานทจด...................จำานวน.............ชวโมง

(2) หลกสตร.....................ระหวางวนท..............หนวยงานทจด...................จำานวน.............ชวโมง

(3) หลกสตร......................ระหวางวนท..............หนวยงานทจด...................จำานวน.............ชวโมง

2) เขารบการพฒนาตนเองและวชาชพ(1) หลกสตร.......................ระหวางวนท..............

หนวยงานทจด...................จำานวน.............ชวโมง

ม

คณสมบต

ขาด

คณสมบตระบ

เหตผล................... ....................................................

..............4.5 ผลก�รประเมนผลง�นทเกดจ�กก�รปฏบตหน�ทในตำ�แหนงและวทยฐ�นะทดำ�รงอย ยอนหลง 5 ปก�รศกษ�ตดตอกน นบถงวนทสนสดปก�รศกษ�กอนวนทยนคำ�ขอ

ผลก�รประเมน

ปก�รศกษ�

.....................

ปก�รศกษ�

.....................

ปก�รศกษ�

.....................

ปก�รศกษ�

.....................

ปก�รศกษ�

.....................

ผลงานท

เกดจาก

การปฏบต

หนาท

ผาน

ไมผาน

ผาน

ไมผาน

ผาน

ไมผาน

ผาน

ไมผาน

ผาน

ไมผาน

ม

คณสมบต

ขาด

คณสมบตระบ

เหตผล................... ................................ ................................

ข�พเจ�ขอรบรองว�ขอมลดงกล�วข�งตนถกตองและตรงต�ม

คว�มเปนจรงทกประก�ร พรอมนไดแนบเอกส�รหลกฐ�นม�ดวยแลว

(ลงชอ)..............................................ผขอ

(...............................................) ตำาแหนง.............................................

วนท...........เดอน...............พ.ศ. .............

คว�มเหนของคณะกรรมก�รตรวจสอบและกลนกรอง

ขอมล

ตรวจสอบแลวเหนว�

มคณสมบตครบถวนตามหลกเกณฑ

ขาดคณสมบต

(ลงชอ).......................กรรมการ

................................(ลงชอ)...................................................กรรมการ

(...................................................) (........................................)

(ลงชอ).......................ประธานกรรมการ

(..................................................) วนท...........เดอน........................... พ.ศ. ...

คว�มเหนของผอำ�นวยก�รสถ�นศกษ�

ตรวจสอบแลวเหนว� มคณสมบตครบถวนตามหลกเกณฑ

ขาดคณสมบต

(ลงชอ).............................(.............................................................) ตำาแหนง ผอำานวยการสถานศกษา

วนท.......เดอน............................พ.ศ.

คว�มเหนของผอำ�นวยก�รสำ�นก/กองก�รศกษ�/หวหน�สวนร�ชก�รด�นก�รศกษ�

ตรวจสอบแลวเหนว� มคณสมบตครบถวนตามหลกเกณฑ

ขาดคณสมบต

(ลงชอ)........................................(..............................)

ตำาแหนง ผอำานวยการสำานก/กองการศกษา/หวหนาสวนราชการดานการศกษา

วนท...เดอน.........................พ.ศ..............

คว�มเหนของปลดองคกรปกครองสวนทองถน ตรวจสอบแลวเหนว�

มคณสมบตครบถวนตามหลกเกณฑ

ขาดคณสมบต

(ลงชอ)........................................(..............................)

ตำาแหนง ปลด.............................................................วนท...เดอน.........................พ.ศ..............

วฐ. 2แบบร�ยง�นผลง�นทเกดจ�กก�รปฏบตหน�ท

ตำ�แหนงคร (ร�ยปก�รศกษ�)ปก�รศกษ�......

1. ขอมลทวไป

ชอผขอ นาย/นาง/นางสาว

.............................................................นามสกล............................

......................................................อาย............................ป

คณวฒ......................................ตำาแหนงคร

วทยฐานะ.....................................ตำาแหนงเลขท...................................รบเงนเดอนอนดบ คศ............................. เงนเดอน

ขน..................อตรา................บาท

สถานศกษา/หนวยงานทางการศกษา.......................................สงกด

(อบต./เทศบาล/อบจ.)...................................อำาเภอ..............................................

จงหวด................................

2. วช�/ส�ข�/กลมส�ระก�รเรยนรททำ�ก�รสอน จำานวน

.....................วชา รวม............................................ชวโมง/ป

(ใหรายงาน ทกวชา/สาขา/กลมสาระการเรยนร ทกชน/ระดบ ททำาการสอน

ใ น ก ร ณ ท จ ด ก า ร เ ร ย น ก า ร ส อ น

เปนภาคเรยน ใหรายงานเปนรายภาคเรยน)ภ�คเรยนท 1วชา/กลมสาระการเรยนร..............................................ชน/

ระดบ.........................จำานวน.........ชวโมง/สปดาห

วชา/กลมสาระการเรยนร..............................................ชน/ระดบ.........................จำานวน.........ชวโมง/สปดาห

ภ�คเรยนท 2วชา/กลมสาระการเรยนร..............................................ชน/

ระดบ.........................จำานวน.........ชวโมง/สปดาห

วชา/กลมสาระการเรยนร..............................................ชน/ระดบ.........................จำานวน.........ชวโมง/สปดาห

3. ชวโมงก�รปฏบตง�น

ชวโมงสอนตามตารางสอน ..................ชวโมง

ชวโมงงานสนบสนนการจดการเรยนร..................................ชวโมง

ชวโมงการมสวนรวมในชมชนการเรยนรทางวชาชพ

(PLC).....................ชวโมง

ชวโมงงานตอบสนองนโยบายและจดเนน............................ชวโมง

รวม.................................ชวโมง

4. ก�รพฒน�

1) เขารบการพฒนาตาม

วทยฐานะ.................................................................รวมทง

สน..................................ชวโมง

(1) หลกสตร..........................................................................ระหวางวน

ท............................................................ หนวยงานทจด

........................................................................................................จำานวน...............................ชวโมง

(2) หลกสตร..........................................................................ระหวางวน

ท............................................................ หนวยงานทจด

.............................................................................จำานวน..................

........................................ชวโมง

(3) หลกสตร..........................................................................ระหวางวน

ท............................................................ หนวยงานทจด

.............................................................................จำานวน..................

........................................ชวโมง

(4).........................................................................................................................................................................2) เขารบการพฒนาตนเองและพฒนาวชาชพ

(1) หลกสตร..........................................................................ระหวางวน

ท............................................................ หนวยงานทจด

.............................................................................จำานวน..................

........................................ชวโมง

(2) หลกสตร..........................................................................ระหวางวน

ท............................................................ หนวยงานทจด

.............................................................................จำานวน..................

........................................ชวโมง

(3) หลกสตร..........................................................................ระหวางวน

ท............................................................ หนวยงานทจด

.............................................................................จำานวน..................

........................................ชวโมง

(4).........................................................................................................................................................................

5. ผลก�รประเมนผลง�นทเกดจ�กก�รปฏบตหน�ท (3 ดาน 13 ตวชวด)

(ใหนำาผลจากการปฏบตงานในแตละภาคเรยนมาพจารณาและประเมนวา

ตนเองมผลการปฏบตงานในภาพรวม

ทงปการศกษามคณภาพอยในระดบใดตามเกณฑท ก.จ ก.ท. และ

ก.อบต. กำาหนด กอนเสนอให

ผอำานวยการสถานศกษาประเมนตอไป)

ตวชวด

ผลก�รประเมนตนเอง

ผลก�รประเมนของ ผอำ�นวยก�รสถ�น

ระดบคณภ�พ ระดบคณภ�พ/เหตผลต 3 4 5

1. ดานการจดการเรยนการสอน 1.1 การสรางและหรอ

พฒนาหลกสตร

ระดบ.....................เหตผล.........................................................................

1 2 3 4 5

ตวชวด

ผลก�รประเมนตนเอง

ผลก�รประเมนของผอำ�นวยก�รสถ�น

ระดบ ระดบคณภ�พ/เหตผล1 2 3 4 5

1.2 การจดการเรยนร 1.2.1 การออกแบบหนวยการเรยนร

ระดบ.....................เหตผล............................................. .................................................

1.2.2 การจดทำาแผนการจดการเรยนร/

แผนการจดการศกษาเฉพาะบคคล/

แผนการสอนรายบคคล/แผนการ

จดประสบการณ

ระดบ.....................เหตผล.........................................................................

1.2.3 กลยทธในการจดการเรยนร

ระดบ.....................เหตผล.........................................................................

1.2.4 คณภาพผเรยน ระดบ.....................เหตผล.........................................................................

1.3 การสรางและการพฒนา สอ นวตกรรม เทคโนโลยทางการศกษาและแหลงเรยนร

ระดบ.....................เหตผล.........................................................................

1.4 การวดและประเมนผลการเรยนร

ระดบ.....................เหตผล.........................................................................

2 3 51 4

ตวชวด

ผลก�รประเมนตนเอง

ผลก�รประเมนของผอำ�นวยก�รถ�น

ระดบ ระดบคณภ�พ/

12 3 4 5

1.5 การวจยเพอพฒนาการเรยนร

ระดบ.....................เหตผล.........................................................................

2. ด�นก�รบรห�รจดก�รชนเรยน

2.1 การบรหารจดการชนเรยน

ระดบ.....................เหตผล....................................................................................................

2.2 การจดระบบดแลชวยเหลอผเรยน

ระดบ.....................เหตผล....................................................................................................

2.3 การจดทำาขอมลสารสนเทศ

และเอกสาร ประจำาชนเรยน

หรอประจำาวชา

ระดบ.....................เหตผล....................................................................................................

3. ด�นก�รพฒน�ตนเองและพฒน�วช�ชพ

3.1 การพฒนาตนเอง

ระดบ.....................เหตผล....................................................................................................

3.2 การพฒนาวชาชพ ระดบ.....................เหตผล....................................................................................................

1

ข�พเจ�ขอรบรองว�ขอมลดงกล�วข�งตนถกตองและตรงต�มคว�ม

เปนจรงทกประก�ร พรอมนไดแนบ

เอกส�รหลกฐ�นม�ดวยแลว

(ลงซอ)...................ผขอ

(.....................)ตำาแหนง..................

วนท..................เดอน............................พ.ศ...............

คว�มเหนของคณะกรรมก�รตรวจสอบและกลนกรองขอมล

ตรวจสอบแลวเหนว�

มคณสมบตครบถวนตามหลกเกณฑ

ขาดคณสมบต

(ลงชอ)..................กรรมการ............................(ลงชอ)...................................................กรรมการ

(...................................................) (....................................)

(ลงชอ)..................ประธานกรรมการ (..................................................)

วนท...........เดอน........................... พ.ศ. ........

คว�มเหนของผอำ�นวยก�รสถ�นศกษ�

จดเดน..........................................................................................

........................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................สงทควรพฒน�..........................................................................................

........................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................

(ลงซอ)........................................................... (...................................................)

ตำาแหนง ผอำานวยการสถานศกษา วน

ท.............เดอน........................พ.ศ.................

แบบสรปผลก�รตรวจสอบและประเมน (5 ปก�รศกษ�) ขอมหรอเลอนเปนวทยฐ�นะ..........

1. ขอมลผขอ

นาย/นาง/นางสาว........................................................... นามสกล................................................ อาย.................ป

คณวฒ................................................... ตำาแหนงคร

วทยฐานะ..................................... ตำาแหนงเลขท...................รบเงนเดอนอนดบ คศ. ............. เงนเดอน

ขน....................อตรา.....................บาท

สถานศกษา/หนวยงานทางการศกษา.......................................สงกด

(อบต./เทศบาล/อบจ.)...................................อำาเภอ..............................................

จงหวด................................2. ผลก�รตรวจสอบคณสมบต

วฐ.

คณสมบต ผลก�รตรวจสอบคณสมบตของ

คณะกรรมก�ร 2.1 ระยะเวลาการดำารง

ตำาแหนง/วทยฐานะ

(ไมนอยกวา 5 ป นบถงวนทยน

คำาขอ)

ม ค ณ ส ม บ ต

ข า ด ค ณ ส ม บ ต

ร ะ บ

เหตผล....................................................................................................................................................................

2.2 ชวโมงการปฏบตงาน

(คร ชนก. และ คร ชนพ. ไม

นอยกวา 800 ชม./ป

คร ชช. และคร ชชพ. ไมนอยกวา

900 ชม./ป)

ม ค ณ ส ม บ ต

ข า ด ค ณ ส ม บ ต

ร ะ บ

เหตผล....................................................................................................................................................................

2.3 วนย คณธรรม จรยธรรมและ

จรรยาบรรณ

วชาชพ (ไมเคยถกลงโทษวนย

คณธรรม

จรยธรรม และจรรยาบรรณวชาชพ

ภายในระยะเวลา

5 ป นบถงวนทยนคำาขอ)

ม ค ณ ส ม บ ต

ข า ด ค ณ ส ม บ ต

ร ะ บ

เหตผล....................................................................................................................................................................

2.4 การพฒนาตามมาตรฐานทวไปท

ก.จ. ก.ท. และ

ก.อบต. กำาหนด

(ตองผานการพฒนาตาม

มาตรฐานทวไปท ก.จ. ก.ท. และ ก.อบต. กำาหนด)

ม ค ณ ส ม บ ต

ข า ด ค ณ ส ม บ ต

ร ะ บ

เหตผล....................................................................................................................................................................

คว�มเหนของคณะกรรมก�รตรวจสอบและกลน

กรองขอมล

ตรวจสอบแลวเหนว�

มคณสมบตครบถวนตามหลกเกณฑ

ขาดคณสมบต

(ลงชอ)...................กรรมการ

(ลงชอ)....................................................กรรมการ

(................................................) (................................................)

(ลงชอ).........................................................ประธานกรรมการ

คณสมบต ผลก�รตรวจสอบคณสมบตของคณะ

กรรมก�ร 2.5 ผลการประเมนผลงานทเกด

จากการปฏบตหนาท

(ตองมผลการประเมนผาน

เกณฑไมนอยกวา 3 ป

การศกษา ในชวงระยะเวลา 5 ปการศกษาตดตอกน)

โดยมรายละเอยดตามเอกสาร

แนบ

ม ค ณ ส ม บ ต

ข า ด ค ณ ส ม บ ต

ระบเหตผล.........................................................................................................................................

(.........................................................) วนท............ เดอน

...........................พ.ศ. .............

คว�มเหนของผอำ�นวยก�รสถ�นศกษ�

ตรวจสอบแลวเหนว�

มคณสมบตครบถวนตามหลกเกณฑ

ขาดคณสมบต

(ลงชอ) .............................................................ผประเมน

(.............................................................)

ตำาแหนง ผอำานวยการสถานศกษา

วน

ท...............เดอน..........................พ.ศ. ..............

เอกส�รแนบ วฐ. 3 (ขอ 2.5)

สรปผลก�รประเมนผลง�นทเกดจ�กก�รปฏบตหน�ท ยอนหลง 5 ปก�รศกษ�

ร�ย น�ย/น�ง/น�งส�ว .............................................................................

ระดบคณภ�พ

ตวชวด หม�ยเหตปท 1 ปท 2 ปท 3 ปท 4 ปท 5 1. ด�นก�รจดก�รเรยนก � ร ส อ น

เกณฑก�รตดสน วทยฐ�นะครชำ�น�ญก�ร

1( ) ดานท 1ทกตวชวด ไมตำากวาระดบ

2 และ 2( ) ดานท 2 -

3 ไมตำากวาระดบ 2 ไมนอยกวา 1

ตวชวด

วทยฐ�นะครชำ�น�ญก�รพเศษ

1( ) ดานท 1ทกตวชวดไมตำากวาระดบ 3

2( ) ดานท - 2

3 ทง 2 ดาน ไมตำากวาระดบ 2และรวมกน ไมนอยกวา 3 ตวชวด

12. การจดการเรยนร 121. . การออกแบบ 122. . การจดทำา

แผนการจดการเรยนร/แผนการจดการศกษาเฉพาะบคคล / แผนการสอนราย 123. . กลยทธใน

การจดการเรยนร 124. . คณภาพผเรยน 13. การสรางและการพฒนา สอ นวตกรรม

14. การวดและประเมน 15. การวจยเพอ

2. ด�นก�รบรห�รจดก�รชนเรยน

22. การจดระบบดแล 23. การจดทำาขอมล

สารสนเทศ และเอกสาร 3. ด�นก�รพฒน�ตนเองและพฒน�วช�ชพ

32. การพฒนาวชาชพ

สรปผลก�รประเมนผาน

ไม

ผาน

ผาน

ไม

ผาน

ผาน

ไม

ผาน

ผาน

ไม

ผาน

ผาน

ไม

ผาน