โดยโดย

รองศาสตราจารยรองศาสตราจารย ดรดร..สุสุสัณสัณหาหา ยิ้มแยมยิ้มแยม

คณะพยาบาลศาสตรคณะพยาบาลศาสตร

มหาวิทยาลัยเชยีงใหมมหาวิทยาลัยเชยีงใหม

การพยาบาลสตรทีี่มีภาวะแทรกซอนการพยาบาลสตรทีี่มีภาวะแทรกซอน

ทางอายุทางอายุรกรรมรกรรม ศัลศัลยกรรมยกรรม และนรีเวชกรรมและนรีเวชกรรม

วัตถุประสงควัตถุประสงค ::

• วิเคราะหผลกระทบของภาวะแทรกซอนทางอายุรกรรม ศัลยกรรม และนรีเวชกรรมได ถูกตอง

• ประเมินและวินิจฉัยภาวะสุขภาพของสตรีที่มีภาวะ แทรกซอนทางอายุรกรรม ศัลยกรรม และนรีเวชกรรมไดถูกตอง

• อธิบายหลักการพยาบาลสตรีที่มีภาวะแทรกซอนทางอายุรกรรม ศัลยกรรม และนรีเวชกรรมได ถูกตอง

• ประยุกตหลักการพยาบาลสตรีที่มีภาวะแทรกซอนทางอายุรกรรม ศัลยกรรม และนรีเวชกรรมตามสถานการณไดอยางเหมาะสม

ขอบเขตเนื้อหาขอบเขตเนื้อหา ::

Medical complication

AnemiaHeart diseaseDMThyrotoxicosisAsthmaSLETBUTIHepatitisHIV/AIDSSTD

Medical Medical complicationcomplication

AnemiaHeart diseaseDMThyrotoxicosisAsthmaSLETBUTIHepatitisHIV/AIDSSTD

Surgical complication• Appendecitis

Surgical Surgical complicationcomplication• Appendecitis

Gynecology complication

• myoma uteri• ovarian tumor

Gynecology Gynecology complicationcomplication

• myoma uteri• ovarian tumor

ขอบเขตเนื้อหาขอบเขตเนื้อหา :: Medical complicationMedical complication

Hematological disease• anemia

Immunological disease• asthma• SLE

Cardiovascular disease• heart disease

Endocrine disease• diabetes mellitus• thyrotoxicosis

Infectious disease• bacterial infection• viral infection

Hematological disease Hematological disease

Anemia

Definition of anemia

Types of anemia

Tests of anemia

Treatment

Nursing

ภาวะที่มีการลดลงของ red cell mass และ hemoglobin

เกณฑที่ใชพิจารณา anemia คือ

Hb นอยกวา 10 gm.% (WHO นอยกวา 11 gm%)

Hct นอยกวา 30 %

พิจารณาแยกจากภาวะ pseudoanemia หรือ physiologic anemia

of pregnancy

ภาวะ anemia

สาเหตุหลักสาเหตุหลัก ::Acquired anemia

ภาวะขาดธาตุเหล็ก

ภาวะขาดโฟเลต

parasitic anemia

aplastic anemiaHereditary anemia

thalassemia

sickle cell anemia

Iron deficiency anemiaIron deficiency anemiaอาการและอาการแสดง :

tiredness & fatigueshortness of breathedemapalpitationfaintness

glossitiscracking of the angle

of the mouthanorexiapallor

เสี่ยงตอ cardiac failure

เสี่ยง9jvการติดเชื้อ การตกเลือดabortion, IUGR, prematurity, fetal malformation

fetal death & still birth

ผลกระทบตอผลกระทบตอ

การตั้งครรภการตั้งครรภ

การประเมินการประเมิน ::การซักประวัต ิ

อาการหนามืด เวยีนศีรษะ เปนลมบอย มปีระวัติการติดเชื้อเฉียบพลัน การดดูซึมอาหารไมดี หรือ มีแผลเรื้อรัง

การตรวจรางกาย มอีาการซดี การเปลี่ยนแปลงของเหงอืก เลอืดออกงาย ลิ้นเลี่ยนหรอือักเสบ เล็บมือเปราะ (britteness) แอนขึ้นเปนรูปชอน (koilongchias)ตับโต มามโต peripheral neuritis

Lab. Hb < 10 gm% & Hct. < 30%

RBC: microcytosis & hypochromiaMCV มีคาต่าํกวาปกต ิ(80 fl.)

แนวทางการรักษาแนวทางการรักษา

ใหรับประทานธาตุเหล็กวันละประมาณ 200 mg

การใหธาตุเหล็กชนิดฉีด (iron dextran)

แพรุนแรงไมนิยมให

ในกรณีทีม่ีภาวะ hypovolemiaรวมดวย / severity

อาจใหเลือด (packed red cell หรือ whole blood)

แตโดยทั่วไปจะไมมีขอบงชี้ใหในโลหิตจางที่ขาดธาตุเหล็ก

การปองกันการปองกัน

สตรีตั้งแตไตรมาสที่ 2 ควรไดธาตุเหล็กวันละ 30 มก.

การพยาบาลการพยาบาล:: ระยะตั้งครรภระยะตั้งครรภ ประเมินสภาพของสตรีมีครรภ

ปองกนัการตดิเชื้อและการบาดเจ็บ โดยรักษาความสะอาดของรางกาย ระมัดระวังการเกิดอุบัติเหตุ

พักผอน

เนนอาหารทีม่ีธาตุเหล็ก โปรตีน Vit B6 และ B12 สูง

ควรรบัประทานยา folic acid และ iron supplementation พรอมมื้ออาหาร หรอืน้ําสม เพื่อชวยการดูดซึมไดดี แตไมควรรับประทานพรอมนม และสังเกตอาการขางเคยีงของยา ในรายทีใ่หเลือด ตองสงัเกตอาการอยางใกลชิด

ดูแลทารกในครรภ โดยการนับทารกในครรภดิน้ นอนตะแคงซาย

อธิบายใหเขาใจภาวะของโรค เนือ่งจากภาวะโลหิตจางทําใหการแลกเปลีย่น O2 ลดลง การสงวนพลังงานเพือ่ปองกนัการตดิเชื้อและการบาดเจ็บ การมาฝากครรภตามนัดและสังเกตอาการผิดปกติที่ตองรีบมา ร.พ.

การพยาบาลการพยาบาล :: ระยะคลอดระยะคลอด

ประเมินความกาวหนาของการคลอด

ประเมินเสียงหัวใจทารกในครรภ

ประเมินสัญญาณชีพ ภาวะ

หัวใจลมเหลวและความผิดปกตอิื่นๆ

ดูแลการใหสารน้ํา เลือด และยาตามแผนการรักษา

เตรียมชวยเหลือการคลอด

เตรียมชวยเหลือทารกแรกเกิด

การพยาบาลการพยาบาล :: ระยะหลังคลอดระยะหลังคลอด

เฝาระวังการตกเลือดหลังคลอด

ดูแลใหยากระตุนการหดรัดตัวของมดลูกตามแผนการรักษา

รับประทานอาหารที่มีที่ธาตุเหล็กและ

โปรตีนสูง และยาตามแผนการรักษา

เฝาระวังการติดเชื้อหลังคลอด

ประเมินสภาพทารกแรกเกิด

การมาตรวจหลังคลอดตามนัด

ThalassemiaThalassemiaโรคทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive:

abnormal genes => การสรางสาย polypepideglobin

แบงเปน α– thalassemia, β– thalassemia, Hb E disease

Alpha Alpha thalassemiathalassemia:: ความผิดปกติตําแหนงแขนสัน้chromosomeคูที1่6

homozygous gene ขาดหายไป4 ตําแหนง=>=> intrauterine death, hydrop fetalis

HbHb BartBart’’s s HydropHydrop fetalisfetalis เปนเปน thalassemiathalassemia ที่รุนแรงที่สุดที่รุนแรงที่สุด =>=> AlphaAlpha--

globinglobin หายไปทั้งหายไปทั้ง 4 gene 4 gene เด็กมกัไมมีชีวิตรอดเด็กมกัไมมีชีวิตรอด ซีดซีด บวมบวม ตับตับ มามโตมากมามโตมาก

และรกมีขนาดใหญและรกมีขนาดใหญ

อาการและอาการแสดงอาการและอาการแสดง

Beta Beta thalassemiathalassemia ((thalassemiathalassemia majormajor)):: ความผิดปกติตําแหนงแขนสัน้

chromosome คูที1่1 แบบ homozygous =>=> severe hemolytic anemia ได

blood transfusion บอยๆ และเดก็หญิงมักเปนหมัน

Beta Beta thalassemiathalassemia trait trait ((thalassemiathalassemia minorminor)):: heterozygous =>=> Mild/

Moderate Anemiaเล็กนอยถึงปานกลาง สามารถดาํเนินชีวิตไดตามปกติ

แตเปนพาหะ เมื่อตั้งครรภอาจออนเพลีย เหนื่อยลามากขึ้น

HbHb E diseaseE disease มีความผิดปกติของ

Beta-globin คือ amino acid ตําแหนงที่

26 เปลี่ยนจาก glutamic acid ไปเปน

lysine ทําใหโครงสรางผิดปกติและ

ปรมิาณก็ลดลงดวย โดยทั่วไปไมมี

ปญหา แตถาเกิดรวมกับ Beta

thalassemia จะทวีความรนุแรงของโรค

• Hb นอยกวา 10 gm.%

• Hct นอยกวา 30 %

• microcytosis, hypochromia

• OFT นอยกวา 60 %

• คา MCV นอยกวาปกติ

ผลผลการตรวจทางหองปฏิบัการตรวจทางหองปฏิบัติการติการ::

Screening for ThalassemiaScreening for Screening for ThalassemiaThalassemia

OFT

- ve > 60 %

NormalNormal

+ ve < 60%

4 - 9 %

40 - 60 %80 - 90%

β- thal trait

Homo. HbE

β -thal trait/ HbE disease

HbE trait

10 - 30%

< 4 %

α- thal1 trait,

β- thal, Hb E trait

ตรวจตรวจ %% AA

Screening for α - thalassemia

PCR PCR

+ ve

α- thal1 trait

- ve

No α- thal1, no β - thal, no HB E trait

% A2 < 4 %

การการถถายทอดทางพนัธุกรรมายทอดทางพนัธุกรรม ::

AutosomalAutosomal recessiverecessive

การการถถายทอดทางพนัธุกรรมายทอดทางพนัธุกรรม ::

• การตดิเชื้อ โดยเฉพาะอยางยิง่ไตและกรวยไตอักเสบ

(pyelonephritis) หรือปอดอักเสบ (pneumonia) และมี

ลิ่มเลือดอุดตันในปอด (pulmonary emboli) หากมีการ

ติดเชื้อจะทําใหการทํางานของ bone morrow ลดลง

• การทําลายเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น ภาวะโลหิตจางจะ

รุนแรงขึ้น ดังนั้นถามีการติดเชื้อเกิดขึ้นตองไดรับการ

รักษาทันที

• ภาวะแทรกซอนในสตรมีีครรภที่เปน thalassemia

major ที่พบบอยไดแก preeclampsia, low birth weight

และพบวามีการสญูเสียทารกมากขึ้น มี fetal distress

จาก hypoxia มากขึ้น

ผลของผลของธาลัสธาลัสซีเมียตอการตั้งครรภซีเมียตอการตั้งครรภ สตรตีัง้ครรภและทารกสตรตีัง้ครรภและทารก

• ใหการศึกษาความรูเกีย่วกับธาลัสซีเมียในชุมชน

• คัดกรองหาผูเปนพาหะของยนีธาลัสซีเมีย (heterozygote)

• ใหคําปรกึษาดานพันธุศาสตร (genetic counseling)

• การวินิจฉัยกอนคลอด โดยการเจาะน้ําคร่ําตรวจหาเซลล fibroblast หรือตัดชิ้นเนื้อรก

หรือการตรวจจากสายสะดือโดยตรงโดยใชคลื่นเสียงความถี่สูงชี้นํา

• การดูแลในคลนิิกเสี่ยงสูง

• การให folic acid รักษาให Hb~ 7-10 gm%

ไมให iron supplementationอาจเกิดการแตก

ตัวของเม็ดเลือดแดง (hemosiderosis)

ในรายที่ซีดมากอาจให pack red cell

แตไมเกิน 1 หนวย/ครัง้ ตองใหยาขับเหลก็ออก

• การปองกันการติดเชื้อ

กาการปองรปองกันและการกันและการรัรักษกษาา

หลักหลักกาการพยาบาลรพยาบาล• อธิบายใหเขาใจถึงความจําเปนในการตรวจ

คัดกรอง ถาสตรีเปนแตสามีไมมี gene ผิดปกต ิ

ทารกมีโอกาสจะเปนพาหะ เมื่อสามีเปน ทารก

มีโอกาสเปนโรค 25% เปนพาหะ 50 % และ

ปกต ิ25 % เพื่อใหคูสมรสตัดสนิใจได

• อธิบายใหเขาใจถึงความดําเนินของโรค ผลกระทบระหวางโรคกับ

การตัง้ครรภ สตรีมีครรภและทารก การสังเกตอาการผิดปกติตางๆ

• ใหการสนับสนุนทางดานจิตสังคมแกสตรีมีครรภและสามี ในการ

ตัดสินใจหรือเมื่อตัดสินใจสิ้นสุดการตั้งครรภ และดูแลใหไดรับการ

สงตอเพื่อปรึกษานักจิตวิทยาเมื่อมีความจําเปน

โรคหัวใจกับการตั้งครรภ(Cardiovascular disease)

การเปลี่ยนแปลงในระยะตั้งครรภการเปลี่ยนแปลงในระยะตั้งครรภ

• ปริมาณ blood volume เพิ่มขึ้น

• หัวใจทําหนาที่เพิ่มขึ้น

เกิดภาวะเกิดภาวะ hypervolemiahypervolemia

กลับสูภาวะปกติภายในกลับสูภาวะปกติภายใน

11--2 2 สปัดาหหลังคลอดสปัดาหหลังคลอด

cardiac output เพิ่มขึ้น

กลับสูภาวะปกติภายใน

6 สัปดาหหลังคลอด

การเปลี่ยนแปลงในระยะตั้งครรภการเปลี่ยนแปลงในระยะตั้งครรภ

• อัตราการเตนของหัวใจเพิ่มขึ้น

• มี hypertrophy และ dilatation ของหัวใจ

• ความตองการออกซิเจนเพิ่มขึ้น

• มีการคัง่ของน้าํและโซเดยีมในรางกาย

• น้ําหนักตัวเพิ่มขึ้น

• การไหลเวียนของเลือดในสวน lower extremities ชาลง

• ความดันโลหิตลดลงในไตรมาส 2 และเพิ่มขึ้นในไตรมาส 3

การเปลี่ยนแปลงในระยะคลอดการเปลี่ยนแปลงในระยะคลอด

มดลกูหดรัดตวัเลือดไหลกลับสู

ระบบไหลเวียนโลหิต

Venous return

Cardiac output

การเปลีย่นแปลงในระยะหลงัคลอดการเปลีย่นแปลงในระยะหลงัคลอด

มดลูกมีขนาดเล็กลง

แรงกดบน

inferior vena cava

Venous return Cardiac activity

การเสยีเลือดในระยะคลอด

& หลงัคลอด

Heart failure

สาเหตุสาเหตุ• Rheumatic disease

• Congenital heart defect

• สาเหตุอื่นๆ เชน

– arteriosclerotic heart

disease

– hypertensive disorder

– coronary artery disease

– myocarditis

อาการและอาการแสดง•• Subjective symptomsSubjective symptoms

เหนื่อยงาย หายใจลําบาก

ไอบอย

ใจสั่น หัวใจเตนเร็ว

บวม กดบุม (pitting edema)

Chest pain เมื่อออกแรง หรือมี

อารมณรุนแรง

เปนลม (syncope)

เมื่อมีกิจกรรม

•• Objective signsObjective signs

Pulse เร็ว ( > 100 ครั้ง/

นาที) จังหวะไมสม่ําเสมอ

บวมมากทั่วรางกาย

เสียงหายใจผิดปกติ

หายใจลําบากเมื่อนอนราบ

(orthopnea)

หายใจเร็ว (> 25 ครั้ง/นาที)

ไอบอย

SignSignss & Symptom& Symptomss

•• Objective signsObjective signs

– heart murmur

– distended neck vein

– cyanosis

– clubbing fingers

ClassificationClassification

• Class I : ไมมีความจํากัดในการทํากิจกรรมไมมีความจํากัดในการทํากิจกรรม

ไมแสดงอาการ fatigue, palpitation, dyspnea, anginal pain

• Class II : จํากัดกิจกรรมทางกายเพียงเล็กนอยจํากัดกิจกรรมทางกายเพียงเล็กนอย ไมมีอาการใดๆ ในชวงพัก มีอาการ fatigue, palpitation, dyspnea, anginal pain เมื่อทํากิจกรรม

• Class III : จํากัดกจิกรรมในระดับปานกลางถึงมากจํากัดกจิกรรมในระดับปานกลางถึงมาก ไมมีอาการในชวง

พัก มีอาการ fatigue, palpitation, dyspnea, anginal pain มีกิจกรรม

เล็กนอย

• Class IV : มอีาการแมในขณะพักมอีาการแมในขณะพัก มีอาการ fatigue, palpitation,

dyspnea และ anginal pain ขณะพักและเพิ่มมากขึ้นหากทํากิจกรรม

การวนิิจฉัยการวนิิจฉัย

•• การซักประวัติการซักประวัติ:: อดีตและปจจุบัน

– ระดับความทนตอการทํากิจกรรมทางกาย

– การมีภาวะ cyanosis อาการไอ บวม กดบุม

•• การตรวจรางกายการตรวจรางกาย– สัญญาณชพี

– อาการบวม กดบุม

– ฟงเสยีงปอดและหัวใจ พบความผิดปกติ

– ดูการโปงพองบรเิวณ neck vein

– ประเมิน capillary filling time

การวินิจฉัยการวินิจฉัยการวินิจฉัย

•• LaboratoryLaboratory

Cardiac enzyme

CBC

•• Special testSpecial test

– EKG

– Chest X-ray

– Echocardiogram

Criteria Criteria ในการวนิิจฉัยโรคหัวใจในการวนิิจฉัยโรคหัวใจ

• Diastolic murmur

• Systolic murmur grade 4 ขึ้นไป

• Severe arrhythmia เชน atrial fibrillation,

atrial flutter หรือ complete heart block

• X-ray พบ cardiac enlargement อยางชัดเจน

ผลของการตั้งครรภตอโรคหัวใจผลของการตั้งครรภตอโรคหัวใจ

• การวินิจฉัยโรคทําไดยากขึ้น

• Congestive heart failure

• Acute pulmonary edema

• Anemia ทําใหเกิดภาวะหัวใจวายไดสูง

• Infection รางกายตองมีการเผาผลาญมากขึ้น

ทําใหเกิดภาวะหัวใจวายไดสูง

ผลของโรคหัวใจตอการตั้งครรภผลของโรคหัวใจตอการตั้งครรภ

ผลตอมารดาผลตอมารดา

• Congestive heart failure มีโอกาสเกิดไดสงูในระยะ

– ตั้งครรภ 28-32 สปัดาห

– ระยะคลอด

– ระยะหลังคลอด

• หัวใจทาํงานหนักมากขึ้น จน cardiac output ลดลง จะทาํ

ใหเลือดไหลเวียนไปเลี้ยงอวัยวะตางๆ ไมเพียงพอ

ผลของโรคหัวใจตอการตั้งครรภผลของโรคหัวใจตอการตั้งครรภ

ผลกระทบตอทารก : Uteroplacental insufficiency

Cellular damageCellular damage

Fetal distressFetal distress

Intrauterine growth retardationIntrauterine growth retardation

PrematurityPrematurity

Precipitate Precipitate

labor labor

Abortion / Abortion / perinatalperinatal deathdeath

SmallSmall--forfor--gestational agegestational age

การพยาบาลในระยะตั้งครรภการพยาบาลในระยะตั้งครรภการพยาบาลในระยะตั้งครรภ

เปาหมายการพยาบาล

- ปองกันความผิดปกติของการทํางานของหัวใจ

- ปองกันการพัฒนาความ

รุนแรงของโรคมากขึ้น

- ปกปองทารกจาก

ภาวะ hypoxia และ IUGR

กิจกรรมการพยาบาลกิจกรรมการพยาบาล• สงเสรมิการพักผอน

• สงเสรมิดานโภชนาการ

• แนะนํามาฝากครรภตามนัด

• แนะนํา ปองกันการติดเชื้อ ( URI & UTI)

• Mental support

• นับทารกในครรภดิ้น

• แนะนํารับประทานยาตามแผนการรักษา

• แนะนําสังเกตอาการแทรกซอนจากโรค

และยา

•• สงเสริมการพักผอนสงเสริมการพักผอน– พักผอนอยางเต็มที่ อาจตองหยดุทาํงานตั้งแตระยะแรกของการตั้งครรภ

– นอนตะแคงหรือนอนศีรษะสงู หลีกเลี่ยงการนอนหงาย

– จํากัดการทํากิจกรรม บางราย Complete bed rest (GA~ 30-36 wks)

การพยาบาลในระยะตั้งครรภการพยาบาลในระยะตั้งครรภการพยาบาลในระยะตั้งครรภ

•• สงเสริมภาวะโภชนาการสงเสริมภาวะโภชนาการ– ควบคุมน้ําหนักไมใหเพิม่มากเกนิไป

– ใหธาตุเหล็กเสริม เพือ่ปองกันภาวะโลหิตจาง

– ให folic acid & vitamin C เพือ่สงเสริมการดูดซึมธาตุเหล็ก

– ไมจําเปนตองจาํกัดเกลือ ยกเวนในรายที่รุนแรง

• การมาฝากครรภตามนัด

• ปองกันการติดเชื้อ ( URI & UTI ) หากมีอาการ

การตดิเชื้อควรมาพบแพทยโดยเร็ว

• ชวยเหลือประคับประคองดานจิตใจของสตรีมคีรรภและครอบครัว

การพยาบาลในระยะตั้งครรภการพยาบาลในระยะตั้งครรภการพยาบาลในระยะตั้งครรภ

• แนะนําวิธีนับการดิ้นของทารกในครรภ

• แนะนําสงัเกตอาการของ

– ภาวะหัวใจลมเหลว

– ภาวะน้ําทวมปอด

– และหัวใจเตนผิดจังหวะ

DiureticsDiuretics• เฝาระวังภาวะที่น้ําถูกขับออกจากรางกายมากเกินไป

– ปรมิาณเลอืดลดลง ทารกไดรับออกซิเจนไมเพยีงพอ

– hypotension ทั้งในขณะยืนและนอนหงาย

– hypokalemia โดยเฉพาะในรายที่ไดยา digitalis รวมดวย จะทําใหเกิด cardiac arrhythmia

• เฝาระวัง fetal thrombocytopenia => thiazide diuretics

ยาที่ใชในสตรีมีครรภที่มีหัวใจยาที่ใชในสตรีมีครรภที่มีหัวใจยาที่ใชในสตรีมีครรภที่มีหัวใจ

DigitalisDigitalis• ออกฤทธิท์าํใหหัวใจเตนชาลง กลามเนื้อหัวใจหดรดัตวัแรงขึ้น

• ยาสามารถผานรกและมีผลตอทารกได

• digitalis toxicity : cardiac arrhythmia, atrial tachycardia, anorexia, nausea, vomiting, diarrhea, headache, dizziness, fatigue

Prophylactic PenicillinProphylactic Penicillin• เพือ่ปองกันการตดิเชื้อ โดยเฉพาะ rheumatic fever

• ให prophylactic antibiotic ทัง้ในระยะตั้งครรภ ระยะคลอด และ

ระยะหลังคลอด ในสตรีทุกรายที่มีประวัติ rheumatic heart disease

ยาที่ใชในสตรีมีครรภที่มีหัวใจยาที่ใชในสตรีมีครรภที่มีหัวใจยาที่ใชในสตรีมีครรภที่มีหัวใจ

AnticoagulantsAnticoagulants

• เพื่อปองกันการสะสมของลิ่มเลือด

• ยาที่นิยมให คือ heparin

• เฝาระวังอุบตัิเหตุ และอาการผิดปกติ เชน มีจุดจ้ําเลือดตามผิวหนัง เลือดออกตามไรฟน เลือดกําเดาไหล

การพยาบาลสตรีมีครรภที่เปนโรคหัวใจการพยาบาลสตรีมีครรภที่เปนโรคหัวใจการพยาบาลสตรีมีครรภที่เปนโรคหัวใจ

•• Class IClass I--IIII สามารถตั้งครรภไดสามารถตั้งครรภได ภายใตการดูแลของแพทยอยางใกลชิด

จํากัดกิจกรรม ทํางานบานเบาๆ ได นอนหลับอยางเพียงพอ

หลีกเลี่ยงการสัมผัสผูติดเชื้อ โดยเฉพาะระบบทางเดินหายใจ

มาฝากครรภและตรวจตามนัด นอนโรงพยาบาลเมือ่ GA~ 28-32 wks เพือ่

สังเกตอาการ เปนเวลา 2-3 สัปดาห

•• Class IIIClass III--IV IV ไมไมควรตัง้ครรภควรตัง้ครรภ ภายใตการดูแลของแพทยอยางใกลชิด

อธิบายใหครอบครัวเขาใจ เพื่อใหความรวมมือในการดแูล

ควรใหสตรนีอนโรงพยาบาลตลอดระยะการตัง้ครรภ

เขมงวด ดูแล bed rest, sodium restriction, digitalis, diuretics

เฝาระวังภาวะ cardiac failure อยางใกลชิด

การพยาบาลในระยะคลอดการพยาบาลในระยะคลอดการพยาบาลในระยะคลอด• ควร admit 2-3 สัปดาหกอนถึงกําหนดคลอด

• ปองกันภาวะ prolonged labor และประเมินการหดรัดตัวของมดลูกทกุ 30 นาที หากการคลอดไมกาวหนา รายงานแพทย

• จัดทานอนศีรษะสูง หรือนอนตะแคงซาย

• ชวยคลอดดวย FE เพือ่ลดระยะที่ 2 ของการคลอด โดยไมตองใหมารดาออกแรงเบง

• ประเมินการทาํงานของหัวใจดวยเครื่อง cardiac monitor

• ประเมินสัญญาณชีพสม่ําเสมอ หากผิดปกติรายงานแพทย (PR> 100 T/M, RR > 24 T/M)

• ปองกันภาวะ circulatory overload

• ประเมินสมดุลของ intake/output

• ประเมินภาวะสุขภาพทารกในครรภอยางตอเนื่อง

• ใหออกซิเจน 4 L / min ทาง nasal cannula

• ใหการชวยเหลือเมื่อไดรับการชวยคลอดดวยสูติศาสตรหัตถการ

การพยาบาลในระยะหลังคลอดการพยาบาลในระยะหลังคลอด• จดัใหนอนในทาศีรษะสูง

• เฝาระวัง congestive heart failure ในระยะหลังคลอดทันที ตรวจสอบการทํางานของหัวใจ ดวยเครื่อง cardiac monitor

• ประเมนิ Vital signs ทุก 15 นาที, intake/output

•• ปองกันภาวะปองกันภาวะ postpartum hemorrhage postpartum hemorrhage

– ดูแลให oxytocin ตามแผนการรกัษา

– หลกีเลี่ยงการใหยาประเภท ergot

– ประเมินn Ut. Contraction, Ut. massage

– กระตุนใหถายปสสาวะ

– ประเมิน Vaginal tear & Hematoma• ปองกันการเกิดปองกันการเกิด thromboembolismthromboembolism

- กระตุนใหมี early ambulation

- การออกกําลังกาย : kegel’s exercise ได แตประเภทอื่นใหพิจารณาตามอาการ &

ควรปรึกษาแพทย

การพยาบาลในระยะหลังคลอดการพยาบาลในระยะหลังคลอด• แนะนําใหรบัประทานอาหารที่มีกากใยสูง ดื่มน้ําใหเพียงพอ

• ดูแลใหไดรับยาปฏิชีวนะตามแผนการรกัษา

• ใหการชวยเหลือในการดูแลทารก เพื่อใหมารดาไดพักผอนอยางเตม็ที่

• ใหการบรบิาลทารกทีข่างเตียงมารดา เพื่อใหมารดาไดเรียนรูวิธีการดูแลทารก

• ใหครอบครัวมสีวนรวมในการดูแลมารดา-ทารก

• สงเสริมสัมพันธภาพระหวางมารดา ทารก และสมาชิกครอบครัว

• งด Breastfeedingในรายที่มีอาการรนุแรง

• เนนความสําคัญของการมาตรวจตามนัด• แนะนําวิธีการคุมกําเนิดที่เหมาะสม

– ไมควรรับประทานยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวม และหวงอนามัย

– มารดาทีม่ีโรคหัวใจ class III-IV ควรทําหมัน แตไมควรทําในระยะหลังคลอดทันที ควร

รอใหระบบไหลเวียนโลหติทํางานไดดีขึ้นกอน หรือ แนะนําใหสามีทาํหมนั

Immunological diseaseImmunological diseaseImmunological disease

•• AsthmaAsthma

•• SLESLE

โรคหอบหืด (asthma)โรคหอบหืดโรคหอบหืด ( (asthma)asthma)• โรคของระบบทางเดินหายใจทีม่ีการ

ตอบสนองตอสิ่งกระตุนชนิดตางๆมากเกินไป

ทําใหมีการหดเกร็งของหลอดลมและหายใจลําบาก

• สาเหตุที่แทจริงยังไมทราบ

•• อาการและอาการแสดงอาการและอาการแสดง ::

– หายใจลาํบาก ไอ และมีเสียง wheezing

– อาจพบรวมกับการติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจ

• ผลของการตั้งครรภตอโรคหอบหืด:

– ทํานายไดไมแนนอน

– บางราย อาการกาํเริบรุนแรงมากขึ้นในขณะเจ็บครรภและในขณะคลอด

– พบการกําเริบของโรคภายหลังคลอดในรายที่คลอดโดยผาตัดนําทารกออกทางหนาทองมากกวารายที่คลอดทางชองคลอด

ผลของโรคตอการตั้งครรภผลของโรคตอการตั้งครรภผลของโรคตอการตั้งครรภ

• Abortion, Still birth, IUGR, prematurity, & fetal asphyxia

• PIH และภาวะแทรกซอนอื่นๆ เชน

– Pneumothorax

– Pneumomediastinum

– Acute cor pumonale

– Cardiac arrhymia

• เสียชีวิตจากภาวะ status asthamaticus

แนวทางการรักษาแนวทางการรักษาแนวทางการรักษา•• การคนหาสาเหตุการคนหาสาเหตุ หรือปจจัยกระตุนใหเกิดการหรือปจจัยกระตุนใหเกิดการ attack attack

•• ขณะที่มีอาการขณะที่มีอาการ attack attack ให beta-adrenergic adonist และ

corticosteroidโดยเร็ว

•• การใชยาการใชยายากลุม beta sympatomimetic: terbutaline, sulbutamol กลุม xanthine เชน theophilline กลุม corticosteroid เขน hydrocortisone และยา antibiotic

•• Supportive treatmentSupportive treatment

โดยหลีกเลี่ยงการใชยากลุม ergotamine และ PGF ใหใช oxytocin และ PGE

หลีกเลี่ยงการใชยา pethidine และ morphine รวมทั้ง general anesthesia ใหใช epidural block

•• Therapeutic abortionTherapeutic abortion เฉพาะในรายที่มอีาการรุนแรง

•• การใหยาแกปวดในระยะคลอดการใหยาแกปวดในระยะคลอด non-histamine releasing narcotic ไมแนะนํา

meperidine หรือ morphine สวนการใหทางไขสันหลัง เปนวธิีที่ดีมาก

การพยาบาลการพยาบาลการพยาบาล

ระยะตั้งครรภปองกัน & หลีกเลี่ยงปจจัยที่ทําใหจับหดื

ปองกันการติดเชื้อ

ดูแลรางกายใหอบอุน & แข็งแรง

ใชยาสูดดม ยาพน & ยารับประทาน

ลดการใชออกซิเจนของรางกาย

ออกกําลังกายอยางพอเหมาะ

พักผอนอยางเพยีงพอ

ระยะตั้งครรภระยะตั้งครรภปองกัน & หลีกเลี่ยงปจจัยที่ทําใหจับหดื

ปองกันการติดเชื้อ

ดูแลรางกายใหอบอุน & แข็งแรง

ใชยาสูดดม ยาพน & ยารับประทาน

ลดการใชออกซิเจนของรางกาย

ออกกําลังกายอยางพอเหมาะ

พักผอนอยางเพยีงพอ

ระยะคลอดและหลงัคลอดจัดใหนอนฟุบกบัโตะ/ นอนศีรษะสูง

ดูแลการบรรเทาปวดแบบไมใชยา

ประเมินอาการผิดปกติขณะเบงคลอด

อาการหายใจลําบาก

ขาดออกซิเจน อาการจับหืด

เตรียม พรอมในการใหความชวยเหลือ

ดูแลการไดรับยาตามแผนการรกัษา

สงเสริม breastfeeding ยกเวน ใน

รายไดรับยา teracycline และ iodides

ระยะคลอดและหลงัคลอดระยะคลอดและหลงัคลอดจัดใหนอนฟุบกบัโตะ/ นอนศีรษะสูง

ดูแลการบรรเทาปวดแบบไมใชยา

ประเมินอาการผิดปกติขณะเบงคลอด

อาการหายใจลําบาก

ขาดออกซิเจน อาการจับหืด

เตรียม พรอมในการใหความชวยเหลือ

ดูแลการไดรับยาตามแผนการรกัษา

สงเสริม breastfeeding ยกเวน ใน

รายไดรับยา teracycline และ iodides

Systematic Lupus Erythematosus: SLESystematic Lupus Systematic Lupus ErythematosusErythematosus: SLE: SLE• ภาวะที่แพภูมติานทานของรางกายตนเอง

• สาเหตุ– ภูมิตอตานเนื้อเยื่อของตนเองมากเกินปกติ

(autoimmune disorder)

– การอักเสบไดทั่วรางกาย

– ความผิดปกติหลายระบบ (multi system disorder)

– ความผิดปกติของยีนสหลายตวั (multigenic disease)

• อาการแสดงพื้นฐานที่พบบอย

Butterfly Rash

Mucosal Ulcer

Leukopenia

ไขที่ไมทราบสาเหตุ

ปวดขอ ขออักเสบ กลามเนื้ออักเสบ

ความผิดปกติทีไ่ต

ความดันโลหิตสูง

ลกัษณะเฉพาะของการแตกของเม็ดเลือด คือ combs test ใหผลบวก

เกล็ดเลือดต่ํา หรือ เม็ดเลือดขาวต่ํา

ระบบประสาทสวนกลาง => ชักได

Impact of Pregnancy on SLEImpact of Pregnancy on SLEImpact of Pregnancy on SLE• การตั้งครรภอาจทําใหการควบคมุโรคไดไมดี

• โรคอาจกําเริบขึ้น โดยเฉพาะในชวงอายุครรภประมาณ 20 สัปดาห

แรก และชวง 8 สปัดาหหลังคลอด

• การตั้งครรภที่มีภาวะแทรกซอน เชน PIH เปนตน อาจทําใหการ

วินิจฉัย SLE ยากขึ้น

Impact of SLE on PregnancyImpact of SLE on PregnancyImpact of SLE on Pregnancy• Abortion, Still Birth, IUGR, Prematurity, & Fetal death

• Neonatal Lupus Erythematosus : NLE

- Congenital complete Heart Block (CHB)

- Dermatitis

• PIH

การรกัษาการรกัษาการรกัษา

• Immunosuppressive drug ไดแก corticosteroid

• การดแูลใหการคลอดดําเนินไปตามความเหมาะสม

• ระยะคลอดมักใหยา hydrocortisone I.V. drip

• ระยะหลังคลอดใหยา prednisolone ซึ่งผานทางน้ํานมไดนอย

• ทํา therapeutic abortion ในรายที่อาการรุนแรงและ

มีพยาธิสภาพเกิดขึ้นที่อวัยวะสําคัญ เชน ไต หรอืสมอง

การพยาบาลการพยาบาลการพยาบาลระยะตั้งครรภระยะตั้งครรภ

• หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุนใหเกิดความเครียด

การผอนคลาย & พักผอนอยางเพียงพอ

• ใหยากลุม corticosteroid ยาหลัก SLE

• รับประทานอาหารที่มีประโยชน

• สังเกตอาการผิดปกต:ิ ปวดศีรษะ หรือตาพรามัว ซึ่งเกิดจาก BPสูง

• การเฝาระวังการกาํเริบของ SLE

ที่พบบอยคือ เม็ดเลือดขาวต่ํา

เกล็ดเลือดต่ํา โลหิตจาง

antinuclear antibody ใหผลบวก

และ C3 complement ระดบัต่ํา

การพยาบาล (ตอ)การพยาบาลการพยาบาล ((ตอตอ))ระยะคลอดระยะคลอด

• ดูแลใหไดรับยากลุม corticosteroid ในขนาดที่สูงขึ้นตามแผนการรักษา

• การผอนคลายและบรรเทาความเจบ็ปวด

• การประเมินความกาวหนาของการคลอด และ FHS

• การเตรียมชวยเหลือการคลอดและทารกแรกเกิด

ระยะหลังคลอดระยะหลังคลอด• เฝาระวังและปองกันการติดเชื้อ

• การรับประทานยาตามแผนการรักษา

• เฝาระวังการกําเริบของโรค

• การให breastfeeding

• การคุมกําเนิด

– ควรคุมกําเนิดดวยถุงยางอนามัย, progestin, implant หรือทําหมัน

– ไมควรใชยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวม และหวงอนามัย

Surgical ComplicationSurgical ComplicationSurgical ComplicationAppendicitis

• การอักเสบของไสติ่งจากการทีม่ีสิ่งแปลกปลอม/ มีการติดเชื้อ

• อาการและอาการแสดง:

มีไขสูง

คลื่นไสอาเจียน

ปวดทองรอบสะดือหรือลิ้นป และราวมาปวดทีท่องดานขวาบริเวณตําแหนงไสติ่ง

ปวดแบบ rebound tenderness และมี guarding

• การตัง้ครรภทาํใหการวินิจฉัยไสติ่งอักเสบยากขึ้น

• ผลของไสติ่งอักเสบตอการตัง้ครรภ:

Abortion,

Premature Labor

DFIU

การรักษาพยาบาลการรักษาพยาบาลการรักษาพยาบาล

ผาตัด appendectomy หรอื laparoscopic –appendectomy

ใหยา antibiotic

เตรียมความพรอมทั้งดานรางกายและจติใจ สําหรับการผาตัด

งดสวนอจุจาระ

บรรเทาความเจบ็ปวดดวยการประคบเยน็

หามประคบความรอน

จดัใหนอนทาศีรษะสูง

ปองกันและเฝาระวังการติดเชื้อเพิม่มากขึ้น

ประเมนิ FHS และ Fetal movement

ประเมนิการหดรัดตัวของมดลูก

Gynecological complicationGynecological complicationGynecological complication

Ovarian tumorOvarian tumor

MyomaMyoma uteriuteri

Ovarian TumorsOvarian TumorsOvarian Tumors• มี 2 ชนิด คือ ชนิดที่ไมเปนเนื้อราย & ชนิดที่เปนมะเรง็

• การตัง้ครรภอาจทําใหเกิดบดิขั้ว การแตกของกอนเนื้องอก/ เกิด

การติดเชื้อในกอนเนื้องอกได

• ผลของกอนเนื้องอกตอการตั้งครรภ: Abortion, Premature labor

ขัดขวางการเคลื่อนต่ําของสวนนํา, ขัดขวางการคลอด

• การรักษาพยาบาล

ผาตัดเอากอนออก

เตรียมความพรอมทั้งดานรางกายและจติใจสําหรับการผาตัดตามแผนการรกัษา

จัดใหนอนทาศีรษะสูง

บรรเทาความเจ็บปวด &ใหการพยาบาลหลังผาตัดเชนทั่วไป

ประเมิน FHS และ การดิ้นของทารก

ประเมินการหดรดัตัวของมดลูก

Myoma uteriMyomaMyoma uteriuteri• แบงชนิดตามตําแหนงของกอนเนื้องอก:

Intramural, Submucus, Subserous

• เซลลจะโตขึ้นตามการกระตุนของเอสโตรเจน => การตัง้ครรภทําใหเนื้องอกโตขึน้

ผลตอการตัง้ครรภผลตอการตัง้ครรภ • Abortion, Premature labor

• สวนนําของทารกผิดปกติ, ขัดขวางการเคลื่อนต่ําของสวนนํา

• การคลอดผิดปกติเนื่องจากมดลกูหดรัดตัวไมสม่ําเสมอ

• ตกเลือดหลังคลอด

การรักษาพยาบาลการรักษาพยาบาล• รักษาแบบอนุรักษ: เนื้องอกขนาดเล็กที่ไมมีอาการ

• ติดตามตรวจดูขนาดของกอนเนื้องอกเปนระยะๆ

• การผาตัดเอากอนเนื้องอกขณะตั้งครรภมักไมจําเปน: ทําใหตกเลือดมาก

• ประเมิน FHS และ การดิ้นของทารก

• ประเมินการหดรดัตัวของมดลูกทั้งในระยะคลอดและหลังคลอด