4 - 1

บทท 4 รายงานผลการศกษา

4.1 ศกษาคาใชจายในการรกษาพยาบาลของสถานพยาบาลในระบบกองทนเงนทดแทน

สถานพยาบาลในระบบกองทนเงนทดแทนในป 2554 มจ านวนทงหมด 1,097 แหง เปนสถานพยาบาลภาครฐจ านวน 874 แหง (สถานพยาบาลระดบตน 728 แหง สถานพยาบาลระดบสง 146 แหง) สถานพยาบาลภาคเอกชนจ านวน 223 แหง (สถานพยาบาลระดบตน 53 แหง คลนก 59 แหง สถานพยาบาลระดบสงในโครงการ 78 แหง และสถานพยาบาลระดบสงทไมเขาโครงการ 33 แหง) จากรายงานสถตกองทนเงนทดแทน ป 2554 พบวา มการเบกจายเงนทดแทนในหมวดคารกษาพยาบาลในกองทนเงนทดแทนเปนเงนจ านวนทงสน 759.56 ลานบาท ตาราง 4 - 1จ านวนสถานพยาบาลในความตกลงของกองทนเงนทดแทน ป 2550 - 2555

ป

รฐบาล เอกชน

รวมทงหมด ระดบ ระดบ

รวม สง ตน รวม

สง (เขา

โครงการ)

สง (ไมเขา

โครงการฯ) ตน คลนก

2550 146 726 872 111 42 48 60 261 1,133

2551 146 727 873 86 27 55 51 219 1,092

2552 146 727 873 89 30 53 56 228 1,101

2553 146 727 873 86 33 43 59 221 1,094

2554 146 728 874 78 33 53 59 223 1,097

2555 146 729 875 73 39 53 62 227 1,102

ส าหรบการศกษาวจยครงนไดน าขอมลคารกษาพยาบาลจากสถานพยาบาลในความตกลงของกองทนเงนทดแทนทมการเบกจายคารกษาพยาบาลจ านวนมากในป 2554 มาวเคราะห จ านวนทงสน 79 แหง แบงเปนสถานพยาบาลภาครฐจ านวน 35 แหง และสถานพยาบาลภาคเอกชนจ านวน 44 แหง พบวา มคาใชจายจ านวนทงสน 354,825,861.10 บาท (คดเปนรอยละ 46.72 ของเงนทดแทนหมวดคารกษาพยาบาล ในป 2554) จ าแนกเปนคาใชจายส าหรบผปวยนอกจ านวน 177,011,671.43 บาท (คาใชจายผปวยนอกของสถานพยาบาลภาครฐจ านวน 10,539,036.40 บาท และคาใชจายของสถานพยาบาลเอกชน 166,482,635.03 บาทคดเปนรอยละ 5.95 และ 94.05 ตามล าดบ) และคาใชจายส าหรบผปวยในจ านวน 177,814,189.67 บาท (คาใชจายผปวยในของสถานพยาบาลภาครฐจ านวน 47,694,760.15 บาท และคาใชจายของสถานพยาบาลภาคเอกชนจ านวน 130,119,429.52 บาท คดเปนรอยละ 26.82 และ 73.18 ตามล าดบ) ดงตาราง 4-2 และตาราง 4-3

-/ตาราง 4-2...

4 - 2

ตาราง 4 - 2แสดงสดสวนคารกษาพยาบาลผปวยกองทนเงนทดแทน ป 2554 ระหวางสถานพยาบาลภาครฐและภาคเอกชน จากสถานพยาบาลจ านวน 79 แหง

ผปวยนอก ผปวยใน รวม บาท % บาท %

รฐ 10,529,036.40 18.08% 47,694,760.15 81.92% 58,223,796.55 เอกชน 166,482,635.03 56.13% 130,119,429.52 43.87% 296,602,064.55

รวม 354,825,861.10 ตาราง 4 - 3แสดงสดสวนคารกษาพยาบาลผปวยกองทนเงนทดแทน ป 2554 ระหวางผปวยนอกและผปวยใน จากสถานพยาบาลจ านวน 79 แหง สถานพยาบาลรฐ สถานพยาบาลเอกชน

รวม บาท % บาท % ผปวยนอก 10,529,036.40 5.95% 166,482,635.03 94.05% 177,011,671.43 ผปวยใน 47,694,760.15 26.82% 130,119,429.52 73.18% 177,814,189.67

รวม 354,825,861.10

จากตาราง 4-2 และ 4-3 จะเหนไดวา ลกจางสวนใหญทประสบอนตรายหรอเจบปวยเนองจากการท างาน จะไปเขารบการรกษาทสถานพยาบาลของภาครฐนอยกวาภาคเอกชน โดยเฉพาะอยางยงในกรณผปวยนอก สดสวนของคารกษาทสถานพยาบาลภาครฐจะมเพยงรอยละ 5.95 เทานน ซงสาเหตสวนหนง อาจเนองมาจากสถานพยาบาลภาครฐเมอใหการรกษาแลว แตไมไดน ามาเบกคารกษาจากกองทนเงนทดแทน แตไปใชสทธการรกษาในระบบประกนสงคมแทน

คารกษาพยาบาลผปวยในของกองทนเงนทดแทน ในป 2554 จากสถานพยาบาลจ านวน 79 แหง พบวา สวนใหญมคารกษาพยาบาลตอครงนอยกวา 45,000 บาท จ านวน 5,323 ครง คดเปนรอยละ 87.32 และทคารกษาพยาบาลตอครงมากกวา 45,000 บาท จ านวน 773 ครง คดเปนรอยละ 12.68 ดงตาราง 4-4

ตาราง 4 - 4 รายละเอยดจ านวนครงและจ านวนสถานพยาบาลทมคารกษาพยาบาลผปวยในกองทน เงนทดแทน ป 2554นอยกวาและมากกวา 45,000 บาท

คารกษาพยาบาลผปวยใน จ านวนโรงพยาบาล

ทใหการรกษา จ านวนครง (รอยละ)

นอยกวา 45,000 บาท 79 5,323 (87.32)

มากกวา 45,000 บาท 55 773 (12.68)

-/คารกษา...

4 - 3

คารกษาพยาบาลผปวยในของกองทนเงนทดแทน ในป 2554 ทมคารกษาพยาบาลตอครงมากกวา 45,000 บาท สวนใหญมคารกษาพยาบาลมากกวา 45,000 บาท แตไมเกน 110,000 บาท จ านวน 552 ครง คดเปนรอยละ 71.41 รองลงมาอยระหวางมากกวา 110,000 บาท แตไมเกน 200,000 บาท จ านวน 140 ครง คดเปนรอยละ 18.11 ดงตาราง 4 – 5

ตาราง 4 - 5รายละเอยดจ านวนครงและจ านวนสถานพยาบาลทมคารกษาพยาบาลผปวยในกองทน เงนทดแทน ป 2554 ทมากกวา 45,000 บาท

คารกษาพยาบาล มากกวา 45,000 บาท

จ านวนรพ.ทใหการรกษา จ านวนครง (รอยละ)

มากกวา 45,000 แตไมเกน 110,000 52 552 (71.41) มากกวา 110,000 แตไมเกน 200,000 31 140 (18.11) มากกวา 200,000 แตไมเกน 300,000 19 48 (6.21) มากกวา 300,000 แตไมเกน 500,000 10 22 (2.85) มากกวา 500,000 แตไมเกน 1,000,000 6 9(1.16) มากกวา 1,000,000 2 2 (0.26) เมอพจารณาจากรายการกลมวนจฉยโรครวม (DRG) ในแตละชวงคารกษาพยาบาลของผปวยในกองทนเงนทดแทน ป 2554 พบวา ในชวงคารกษาพยาบาลทนอยกวา 45,000 บาท/ครง มจ านวนรายการกลมวนจฉยโรครวม (DRG) 277 รายการ และในชวงคารกษาพยาบาลมากกวา 45,000 บาท/ครง มจ านวน 152 รายการ ทงน ส าหรบชวงคารกษาพยาบาลทมากกวา 45,000 บาท พบวา ในชวงคารกษาพยาบาลตอครงมากกวา 45,000 บาท แตไมเกน 110,000 บาท มรายการกลมวนจฉยโรครวม (DRG) มากทสดจ านวน 120 รายการดงตาราง 4 - 6 ตาราง 4 - 6จ านวนรายการกลมวนจฉยโรครวม (DRG) ในแตละชวงคารกษาพยาบาลของผปวยในกองทนเงนทดแทน ป 2554

คารกษาพยาบาลผปวยใน จ านวนรายการ DRG นอยกวา 45,000 277 มากกวา 45,000 152

มากกวา 45,000 แตไมเกน 110,000 120 มากกวา 110,000แตไมเกน 200,000 58 มากกวา 200,000แตไมเกน 300,000 28 มากกวา 300,000แตไมเกน 500,000 17

มากกวา 500,000แตไมเกน 1,000,000 8 มากกวา 1,000,000 2

-/ตาราง 4-7...

4 - 4

ตาราง 4 - 7รายการกลมวนจฉยโรครวม(DRG)ทคารกษาพยาบาล มากกวา 300,000 แตไมเกน 500,000 บาท DRG DRG Name

1) 01014 Craniotomy for trauma, w catas CC 2) 01064 Peripheral & cranial nerve & other NS proc, w catas CC 3) 01152 Trach for NS disease w mech vent 96+ hr, w mild to mod CC 4) 05133 Simple cardiothoracic proc, w mild to sev CC 5) 08290 Wound debride w skin graft except hand for MS&CT, no CC 6) 09063 Skin graft and debridment, w severe CC 7) 21030 Hand procedures for injuries, no CC 8) 22024 Full thickness burns w skin graft or inhinj, w catas CC 9) 22502 Extensive 3rd degree burns w/o skin graft, w mod CC

10) 22503 Extensive 3rd degree burns w/o skin graft, w severe CC 11) 22504 Extensive 3rd degree burns w/o skin graft, w catas CC 12) 24010 Intracranial w spinal/abd/skin/lower extproc for MST, no CC 13) 24080 Skin w abddominal/lower extproc for MST, no CC 14) 24082 Skin w abddominal/lower extproc for MST, w mild to mod CC 15) 24130 Other OR procedure for MST, no CC 16) 24133 Other OR procedure for MST, w severe CC 17) 24504 Multiple significant trauma, w catas CC

หมายเหต CC = Complication and comorbidity หมายถง การมภาวะแทรกซอน หรอโรคอนทเปนรวมดวย ท าใหมความยงยากในการรกษามากขน มการใชทรพยากรในการรกษามากขน ตาราง 4 - 8รายการ DRG ทคารกษาพยาบาล มากกวา 500,000 แตไมเกน 1,000,000 บาท DRG DRG Name

1) 01014 Craniotomy for trauma, w catas CC 2) 08050 Spinal fusion, no CC 3) 08224 Other MS & CT OR procedures, w catas CC 4) 22503 Extensive 3rd degree burns w/o skin graft, w severe CC 5) 22504 Extensive 3rd degree burns w/o skin graft, w catas CC 6) 22514 Full thickness burns w/o skin graft/inhinj, w sev to cat CC 7) 24113 Intracranial procedure for MST, w mild to sev CC 8) 24130 Other OR procedure for MST, no CC

-/ตาราง 4-9...

4 - 5

ตาราง 4 - 9รายการ DRG ทคารกษาพยาบาลเกน 1,000,000 บาท DRG DRG Name

1) 22039 Trach for burns w mech vent 96+ hr, w or wo CC 2) 24080 Skin w abddominal/lower extproc for MST, no CC

ตาราง 4 – 7 ถงตาราง 4-9 แสดงรายการกลมวนจฉยโรครวม (DRG) ทมคารกษาพยาบาล เกนกวาเพดานสงสดทก าหนดในกฎกระทรวง คอ มากกวา 300,000 แตไมเกน 500,000 บาท มากกวา 500,000 แตไมเกน 1,000,000 บาท และเกน 1,000,000 บาท ตามล าดบ ตาราง 4 - 10คารกษาพยาบาล ผปวยในกองทนเงนทดแทนป 2554

AdjRW ครง Sum(AdjRW) คารกษาพยาบาล บาท/ครง บาท/

AdjRW AdjRW/

ครง <2 4,435 3,776.91 87,712,331.96 19,777.30 23,223.28 0.8516

>=2 AND <5 1,478 3,827.05 62,896,667.32 42,555.26 16,434.76 2.5893 >=5 AND <10 146 951.22 18,355,252.95 125,720.91 19,296.63 6.5152 >=10 AND <20 30 368.52 6,556,601.45 218,553.38 17,791.71 12.2840 >=20 AND <30 6 154.79 2,202,316.00 367,052.67 14,228.17 25.7976 ตาราง 4 – 10 แสดงใหเหนวา คารกษาพยาบาลผปวยในกองทนเงนทดแทน ป 2554เมอน ามาจดแบงตามกลมวนจฉยโรครวม (DRG) พบวาคารกษาพยาบาลมน าหนกสมพทธไมเกน 30 โดยสวนใหญ มคารกษาพยาบาลตอครงทมคาน าหนกสมพทธนอยกวา 2 จ านวน 4,435 ครง คดเปนรอยละ 73.75 และรองลงมามคาน าหนกสมพทธมากกวา 2 แตนอยกวา 5 จ านวน 1,478 ครง คดเปนรอยละ 24.25 ตาราง 4 - 11คารกษาพยาบาลผปวยในกองทนเงนทดแทนกลมทมคารกษาไมเกน 45,000บาท

AdjRW ครง Sum(AdjRW) คารกษาพยาบาล บาท/ครง บาท/AdjRW AdjRW/ครง <2 4,138 3,404.2799 64,908,779.30 15,686.03 19,066.82 0.82

>=2 AND <5 1,134 2,892.9502 27,575,332.63 24,316.87 9,531.91 2.55 >=5 AND <10 50 306.9605 1,439,272.75 28,785.46 4,688.79 6.14 >=10 AND <20 3 41.3390 89,893.00 29,964.33 2,174.53 13.78

ตาราง 4 – 11 แสดงใหเหนวา คารกษาพยาบาลผปวยในกองทนเงนทดแทน ป 2554ทมคารกษา

พยาบาลไมเกน 45,000 บาท/ครงเมอน ามาจดแบงตามกลมวนจฉยโรครวม (DRG) พบวาคารกษาพยาบาล มน าหนกสมพทธไมเกน 20 โดยสวนใหญมคารกษาพยาบาลตอครงทมคาน าหนกสมพทธนอยกวา 2 จ านวน 4,138 ครง คดเปนรอยละ 77.71 และรองลงมามคาน าหนกสมพทธมากกวา 2 แตนอยกวา 5 จ านวน 1,134 ครง คดเปนรอยละ 21.30

-/ตาราง 4-12...

4 - 6

ตาราง 4 - 12คารกษาพยาบาลผปวยในกองทนเงนทดแทนกลมทมคารกษามากกวา 45,000บาท AdjRW ครง Sum(AdjRW) คารกษาพยาบาล บาท/ครง บาท/AdjRW AdjRW/ครง

<2 297 372.6345 22,803,552.66 76,779.64 61,195.49 1.25 >=2 AND <5 344 934.1014 35,321,334.69 102,678.30 37,813.17 2.72 >=5 AND <10 96 644.2549 16,915,980.20 176,208.13 26,256.66 6.71 >=10 AND <20 27 327.1811 6,466,708.45 239,507.72 19,764.92 12.12 >=20 AND <30 6 154.7856 2,202,316.00 367,052.67 14,228.17 25.80

ตาราง 4 – 12 แสดง คารกษาพยาบาลผปวยในกองทนเงนทดแทน ป 2554ทมคารกษาพยาบาล

เกน 45,000 บาท/ครง เมอน ามาจดแบงตามกลมวนจฉยโรครวม (DRG) พบวาคารกษาพยาบาลมน าหนกสมพทธไมเกน 30 โดยสวนใหญมคารกษาพยาบาลตอครงทมคาน าหนกสมพทธมากกวา 2 แตนอยกวา 5 จ านวน 344 ครง คดเปนรอยละ 44.68 และรองลงมามคาน าหนกสมพทธนอยกวา 2 จ านวน 297 ครง คดเปนรอยละ 38.57 ตาราง 4 - 13จ านวนผปวยในทมคารกษาพยาบาลนอยกวา 45,000บาทและมากกวา 45,000บาท แยกตามกลมวนจฉยโรครวม

จ านวนผปวยใน <45,000 >45,000 MDC กลมวนจฉยโรครวม 254 211 43 01 โรคระบบประสาท สมอง ไขสนหลง 281 258 23 02 โรคตา 111 99 12 03 โรคห คอ จมก ปาก 91 88 3 04 โรคระบบทางเดนหายใจ 19 17 2 05 โรคระบบไหลเวยนโลหต 12 6 6 06 โรคระบบทางเดนอาหาร 7 2 5 07 โรคตบ ทอทางเดนน าดและตบออน

2,239 1,977 262 08 โรคกลามเนอ กระดก ขอ 361 351 10 09 โรคผวหนง เตานม

- - - 10 โรคตอมไรทอ โภชนาการ 11 11 - 11 โรคไต ทอไต กระเพาะปสสาวะ 2 2 - 12 โรคอวยวะสบพนธเพศชาย 2 2 - 13 โรคอวยวะสบพนธเพศหญง - - - 14 การตงครรภ การคลอดและหลงคลอด - - - 15 โรคทารกแรกคลอด 2 2 - 16 โรคโลหตวทยา ระบบภมคมกน - - - 17 โรคมะเรงเมดเลอดขาว มะเรงเนอรายอนๆ

68 61 7 18 โรคตดเชอ -/ตาราง 4-13...

4 - 7

ตาราง 4 - 13จ านวนผปวยในทมคารกษาพยาบาลนอยกวา 45,000บาทและมากกวา 45,000บาท แยกตามกลมวนจฉยโรครวม(ตอ)

จ านวนผปวยใน <45,000 >45,000 MDC กลมวนจฉยโรครวม - - - 20 โรคจต ประสาท พฤตกรรมผดปกตจากสรา ยา

1,130 1,039 91 21 การบาดเจบ เปนพษ แพยา 296 224 72 22 ไฟไหม น ารอนลวก 7 6 1 23 การรบบรการทางการแพทย สาธารณสข

1,128 897 231 24 การบาดเจบหลายแหง 1 1 - 25 ตดเชอ HIV 33 27 6 26 Ungroup 42 42 - 28 LOS 6 hours or less

หมายเหต MDC = Major Diagnostic Category คอ กลมวนจฉยโรคใหญ ซงแบงตามระบบตางๆ ของรางกาย เชน ระบบประสาท (MDC 1), ระบบทางเดนอาหาร (MDC 6) เปนตน

ตาราง 4 – 13 แสดงจ านวนผปวยในทมคารกษาพยาบาลนอยกวา 45,000บาทและมากกวา 45,000บาท แยกตามกลมวนจฉยโรครวมพบวา ผปวยในกลมโรคกลามเนอ กระดก ขอ เปนกลมโรคทม การรกษามากทสด จ านวน 2,239 ครง คดเปนรอยละ 36.72 รองลงมาเปนกลมโรคการบาดเจบ เปนพษ แพยา จ านวน 1,130 ครง คดเปนรอยละ 18.53 และกลมการบาดเจบหลายแหง จ านวน 1,128 ครง คดเปนรอยละ 18.50 ตามล าดบ และผปวยในทง 3 กลมดงกลาว สวนใหญมคารกษาพยาบาลนอยกวา 45,000 บาท ตาราง 4 - 14จ านวนผปวยในทมคารกษาพยาบาลเกน 45,000บาท ในแตละชวงคารกษาพยาบาล แยกตามกลมวนจฉยโรครวม (หนวย: พนบาท)

กลมวนจฉยโรครวม MDC 45-110

110-200

200-300

300-500

500-1000

>1000 รวม

โรคระบบประสาท สมอง ไขสนหลง

01 25 10 4 3 1 -

43

โรคตา 02 19 4 - - - - 23 โรคห คอ จมก ปาก 03 10 2 - - - - 12 โรคระบบทางเดนหายใจ 04 3 - - - - - 3 โรคระบบไหลเวยนโลหต 05 1 - - 1 - - 2 โรคระบบทางเดนอาหาร 06 5 1 - - - - 6 โรคตบ ทอทางเดนน าดและตบออน

07 4 1 - - - -

5

โรคกลามเนอ กระดก ขอ 08 218 37 5 1 1 - 262 โรคผวหนง เตานม 09 9 - - 1 - - 10 โรคตอมไรทอ โภชนาการ 10 - - - - - - -

-/ตาราง 4-14...

4 - 8

ตาราง 4 - 14จ านวนผปวยในทมคารกษาพยาบาลเกน 45,000บาท ในแตละชวงคารกษาพยาบาล แยกตามกลมวนจฉยโรครวม (หนวย: พนบาท) (ตอ)

กลมวนจฉยโรครวม MDC 45-110

110-200

200-300

300-500

500-1000

>1000 รวม

โรคไต ทอไต กระเพาะปสสาวะ

11 - - - - - -

-

โรคอวยวะสบพนธเพศชาย 12 - - - - - - - โรคอวยวะสบพนธเพศหญง 13 - - - - - - - การตงครรภ การคลอดและหลงคลอด

14 - - - - - - -

โรคทารกแรกคลอด 15 - - - - - - - โรคโลหตวทยา ระบบภมคมกน

16 - - - - - - -

โรคมะเรงเมดเลอดขาว มะเรงเนอรายอนๆ

17 - - - - - - -

โรคตดเชอ 18 6 1 - - - - 7 โรคจต ประสาท พฤตกรรมผดปกต จากสรา ยา

20 - - - - - - -

การบาดเจบ เปนพษ แพยา 21 57 25 7 2 - - 91 ไฟไหม น ารอนลวก 22 31 17 14 5 4 1 72 การรบบรการทางการแพทย สาธารณสข

23 - - 1 - - - 1

การบาดเจบหลายแหง 24 161 41 17 9 2 1 231 ตดเชอ HIV 25 - - - - - - - Ungroup 26 4 1 - - 1 - 6 LOS 6 hours or less 28 - - - - - - -

ตาราง 4 – 14 แสดงจ านวนผปวยในทมคารกษาพยาบาลมากกวา 45,000บาทแยกตามกลมวนจฉยโรครวมพบวา ผปวยในกลมโรคกลามเนอ กระดก ขอ เปนกลมโรคทมการรกษามากทสด จ านวน 262 ครง คดเปนรอยละ 33.89 รองลงมาเปนกลมการบาดเจบหลายแหง จ านวน 231 ครง คดเปนรอยละ 29.88 และกลมโรคการบาดเจบ เปนพษ แพยา จ านวน 91 ครง คดเปนรอยละ 11.77 ตามล าดบ และผปวยใน ทง 3 กลมดงกลาว สวนใหญมคารกษาไมเกน 110,000 บาท

-/ตาราง 4-15...

4 - 9

ตาราง 4 - 15เปรยบเทยบคารกษาพยาบาลผปวยในกองทนเงนทดแทนระหวางสถานพยาบาลภาครฐ และสถานพยาบาลภาคเอกชน

ผปวยใน รฐบาล รอยละ เอกชน รอยละ ทงหมด

จ านวนครง 2,156 35.36% 3,941 64.64% 6,097.00 คารกษาพยาบาลรวม(บาท) 47,694,760.15 26.82% 130,119,429.52 73.18% 177,814,189.67 ผลรวมคาAdjRW 3,618.26 39.58% 5,522.88 60.42% 9,141.15 คารกษาพยาบาลเฉลย บาท/ครง 22,121.87 33,016.86 29,164.21 คารกษาเฉลย บาท/AdjRW 13,181.67 23,560.06 19,452.07 AdjRW/ครง 1.68 1.40 1.50 ตารางท 4 - 16เปรยบเทยบคารกษาพยาบาลผปวยในกองทนเงนทดแทนระหวางสถานพยาบาลภาครฐ และสถานพยาบาลภาคเอกชน (ตดคาใชจายทเปน outlier ออก) ผปวยใน (ตด Outlier) รฐบาล เอกชน ทงหมด

จ านวนครง 2,133 36.42% 3,723 63.58% 5,856.00 คารกษาพยาบาลรวม(บาท) 44,916,790.80 29.35% 108,124,558.38 70.65% 153,041,349.18

ผลรวมคาAdjRW 3,581.31 40.58% 5,244.82 59.42% 8,826.13 คารกษาพยาบาลเฉลย บาท/ครง 21,058.04 29,042.32 26,134.11

คารกษาเฉลย บาท/AdjRW 12,541.99 20,615.51 17,339.58 AdjRW/ครง 1.68 1.41 1.51

ผปวยใน (ตด Outlier และชนดการจ าหนายอน ๆ)

รฐบาล เอกชน รวม

จ านวนครง 2,034 36.10% 3,601 63.90% 5,635 คารกษาพยาบาล 37,936,842.15 26.77% 103,794,927.45 73.23% ,731,770

Sum(AdjRW) 3,181.09 38.54% 5,072.50 61.46% 8,254 บาท/ครง 18,651.35 28,823.92 25,152.04

บาท/AdjRW 11,925.74 20,462.28 17,172.13 AdjRW/ครง 1.56 1.41 1.46

หมายเหต Outlier หมายถง คาใชจายในการรกษาพยาบาลทสงกวาคาเฉลยมากกวา 2 เทาของคา Standard Deviation

ชนดการจ าหนาย หมายถง ลกษณะการจ าหนายผปวยขณะออกจากสถานพยาบาล ไดแก 1 = แพทยอนญาต (With approval), 2 = ไมสมครใจรกษา (Against advise), 3 = หนกลบ (Escape), 4 = สงตอ (Transfer), 5 = อน ๆ (Other), 8 = ตายและไดรบการตรวจพสจนศพ (Dead autopsy), 9 = ตายแตไมไดรบการตรวจพสจนศพ (Dead no autopsy) ชนดการจ าหนายอน ๆ ในทน หมายถง ชนดการจ าหนายทนอกเหนอจากแพทยอนญาต(With approval)

-/ตาราง 4-15...

4 - 10

ตาราง 4 - 15 และ 4 - 16 แสดงการเปรยบเทยบคารกษาพยาบาลผปวยในกองทนเงนทดแทนระหวางสถานพยาบาลภาครฐและสถานพยาบาลภาคเอกชน พบวามคารกษาพยาบาลเฉลย 29,164.21 บาท/ครง (คารกษาพยาบาลผปวยในของสถานพยาบาลภาครฐเฉลย 22,121.87 บาท/ครง และของสถานพยาบาลเอกชนเฉลย 33,016.86 บาท/ครง จะเหนไดวาคารกษาพยาบาลผปวยในของสถานพยาบาลเอกชนสงกวา คารกษาพยาบาลผปวยในของสถานพยาบาลภาครฐประมาณ 1.5 เทา ทงน เมอตดรายการคารกษาพยาบาล ทสงผดปกต(Outlier) ออก พบวา มคารกษาพยาบาลเฉลย 26,134.11 บาท/ครง (คารกษาพยาบาลผปวยในของสถานพยาบาลภาครฐเฉลย 21,058.04 บาท/ครง และของสถานพยาบาลเอกชนเฉลย 29,042.32 บาท/ครง และเมอตดรายการคารกษาทสงผดปกต และชนดการจ าหนายอนๆ ออกไป พบวา มคารกษาพยาบาลเฉลย 25,152.04 บาท/ครง (คารกษาพยาบาลผปวยในของสถานพยาบาลภาครฐเฉลย 18,651.35 บาท/ครง และของสถานพยาบาลเอกชนเฉลย 28,823.92 บาท/ครง คารกษาพยาบาลผปวยในกองทนเงนทดแทนของสถานพยาบาลทงหมดมคาเฉลย 19,452.07 บาท/AdjRW ในขณะทคารกษาพยาบาลผปวยในของสถานพยาบาลภาครฐเฉลย 13,181.67 บาท/AdjRW และของสถานพยาบาลเอกชนเฉลย 23,560.06 บาท/AdjRW ทงน เมอตดรายการคารกษาพยาบาลทส งผดปกต(Outlier) ออก พบวา คารกษาพยาบาลผปวยในกองทนเงนทดแทนของสถานพยาบาลทงหมดมคาเฉลย 17,339.58 บาท/AdjRW ในขณะทคารกษาพยาบาลผปวยในของสถานพยาบาลภาครฐเฉลย 12,541.99 บาท/AdjRW และของสถานพยาบาลเอกชนเฉลย 20,615.51 บาท/AdjRW และเมอตดรายการ คารกษาทสงผดปกต และชนดการจ าหนายอนๆ ออกไป พบวา มคารกษาพยาบาลเฉลย 17,172.13 บาท/ AdjRW (คารกษาพยาบาลผปวยในของสถานพยาบาลภาครฐเฉลย 11,925.74 บาท/AdjRW และของสถานพยาบาลเอกชนเฉลย 20,462.28 บาท/ AdjRW ตาราง 4 - 17เปรยบเทยบคารกษาพยาบาลทงหมด คาอปกรณ คาธรรมเนยมแพทย และคาหอง คาอาหารของผปวยในกองทนเงนทดแทนระหวางสถานพยาบาลภาครฐ และสถานพยาบาลภาคเอกชน

ผปวยใน รฐบาล เอกชน ทงหมด คารกษาพยาบาล (ลานบาท) 47.69 100.00% 130.12 100.00% 177.81 100.00% คาอปกรณ 3.84 8.05% 5.75 4.42% 9.59 5.39% คาธรรมเนยมแพทย 11.94 25.09% 40.08 30.73% 52.02 29.26% คาหองและอาหาร 5.15 10.80% 11.48 8.82% 16.63 9.35% ตาราง 4 - 18เปรยบเทยบคารกษาพยาบาลทงหมด คาอปกรณ คาธรรมเนยมแพทย และคาหอง คาอาหารของผปวยในกองทนเงนทดแทนระหวางสถานพยาบาลภาครฐ และสถานพยาบาลภาคเอกชน (ตดคาใชจายทเปน outlier ออก) ผปวยใน (Outlier) รฐบาล เอกชน ทงหมด คารกษาพยาบาล (ลานบาท) 44.92 100.00% 108.12 100.00% 153.04 100.00% คาอปกรณ 3.47 7.73% 4.48 4.14% 7.95 5.19% คาธรรมเนยมแพทย 11.31 25.24% 33.51 30.93% 44.82 29.26% คาหองและอาหาร 4.88 10.90% 9.64 8.90% 14.52 9.48%

-/ตาราง 4-17...

4 - 11

ตาราง 4 - 17 และ ตาราง 4 - 18 เปรยบเทยบคารกษาพยาบาลทงหมด คาอปกรณ คาธรรมเนยมแพทย และคาหอง คาอาหารของผปวยในกองทนเงนทดแทนระหวางสถานพยาบาลภาครฐ และสถานพยาบาลภาคเอกชน พบวา คาอปกรณ คาธรรมเนยมแพทย และคาหอง คาอาหาร คดเปนรอยละ 5.39, 29.26 และ 9.25 ตามล าดบ ทงน เมอตดรายการคารกษาพยาบาลทสงผดปกต(Outlier) ออก พบวา สดสวนของคาอปกรณ คาธรรมเนยมแพทย และคาหอง คาอาหารยงคงมคาใกลเคยงเดมคดเปนรอยละ 5.19, 29.26 และ 9.48 ตามล าดบ ตาราง 4 - 19เปรยบเทยบคารกษาพยาบาลผปวยในกองทนเงนทดแทน ระหวางสถานระหวางสถานพยาบาลภาครฐ และสถานพยาบาลภาคเอกชน ในกรณทไมรวมคาอปกรณ ไมรวมคาธรรมเนยมแพทย ไมรวมคาหอง คาอาหาร

คารกษาพยาบาล (ลานบาท) รฐบาล เอกชน ทงหมด คารกษาพยาบาล (ลานบาท) 47.69 100.00% 130.12 100.00% 177.81 ไมรวมคาอปกรณ 43.86 91.95% 124.37 95.58% 168.23 ไมรวมคาธรรมเนยมแพทย 35.76 74.97% 90.04 69.20% 125.79 ไมรวมคาหอง และอาหาร 42.54 89.20% 118.64 91.18% 161.18 ไมรวมคาอปกรณ และคาธรรมเนยมแพทย 31.92 66.92% 84.29 64.78% 116.20 ไมรวมคาธรรมเนยมแพทย , คาหอง และอาหาร 30.60 64.16% 78.56 60.38% 109.16 ไมรวมคาอปกรณ , คาหอง และอาหาร 38.70 81.15% 112.89 86.76% 151.59 ไมรวมคาอปกรณ , คาธรรมเนยมแพทย ,คาหอง และอาหาร

26.77 56.12% 72.81 55.96% 99.57

ตาราง 4 - 20เปรยบเทยบคารกษาพยาบาลผปวยในกองทนเงนทดแทน ระหวางสถานระหวางสถานพยาบาลภาครฐ และสถานพยาบาลภาคเอกชน ในกรณทไมรวมคาอปกรณ ไมรวมคาธรรมเนยมแพทย ไมรวมคาหอง คาอาหาร(ตดคาใชจายทเปน outlier ออก) คารกษาพยาบาล (ลานบาท) – (ตดOutlier) รฐบาล เอกชน ทงหมด คารกษาพยาบาล (ลานบาท) 44.92 100.00% 108.12 100.00% 153.04 ไมรวมคาอปกรณ 41.45 92.29% 103.64 95.86% 145.09 ไมรวมคาธรรมเนยมแพทย 33.61 74.82% 74.62 69.01% 108.22 ไมรวมคาหอง และอาหาร 40.03 89.13% 98.49 91.09% 138.52 ไมรวมคาอปกรณ และคาธรรมเนยมแพทย 30.14 67.10% 70.14 64.87% 100.28 ไมรวมคาธรรมเนยมแพทย , คาหอง และอาหาร 28.72 63.95% 64.98 60.10% 93.70 ไมรวมคาอปกรณ , คาหอง และอาหาร 36.57 81.41% 94.00 86.94% 130.57 ไมรวมคาอปกรณ , คาธรรมเนยมแพทย , คาหอง และอาหาร

25.26 56.23% 60.50 55.95% 85.75

-/ตาราง 4-19...

4 - 12

ตาราง 4-19 และ ตาราง 4-20 เปรยบเทยบคารกษาพยาบาลผปวยในกองทนเงนทดแทนระหวางสถานพยาบาลภาครฐและสถานพยาบาลภาคเอกชนในกรณทไมรวมคาอปกรณ ไมรวมคาธรรมเนยม ไมรวมคาหองคาอาหาร พบวา ถาไมรวมคาอปกรณ ไมรวมคาธรรมเนยม และไมรวมคาหองคาอาหาร คารกษา พยาบาลจะลดลงเหลอเพยงรอยละ 56.12 และ 55.96 ในสถานพยาบาลภาครฐและสถานพยาบาลภาคเอกชนตามล าดบ ทงน ถาตดคารกษาพยาบาลทสงเกนผดปกต(Outlier)จะพบวา คารกษาพยาบาลผปวยในกองทนเงนทดแทนทไมรวมคาอปกรณ ไมรวมคาธรรมเนยม ไมรวมคาหองคาอาหาร คารกษาพยาบาลจะลดล ง เหลอเพยงรอยละ 56.23 และ 55.95 ในสถานพยาบาลภาครฐและสถานพยาบาลภาคเอกชนตามล าดบ

ตาราง 4 - 21เปรยบเทยบคาอตราการจายชดเชย (base rate) ระหวางสถานพยาบาลภาครฐ และสถานพยาบาลภาคเอกชน

Base Rate บาท/AdjRW รฐบาล เอกชน ทงหมด

คา Base Rateทรวมรายการทกอยาง 13,181.67 23,560.06 19,452.07

ไมรวมคาอปกรณ 12,121.07 22,518.67 18,403.07 ไมรวมคาธรรมเนยมแพทย 9,882.04 16,302.74 13,761.29 ไมรวมคาหอง และอาหาร 11,757.55 21,481.84 17,632.75 ไมรวมคาอปกรณ และคาธรรมเนยมแพทย 8,821.44 15,261.35 12,712.30 ไมรวมคาธรรมเนยมแพทย , คาหอง และอาหาร 8,457.92 14,224.52 11,941.97 ไมรวมคาอปกรณ , คาหอง และอาหาร 10,696.94 20,440.45 16,583.76 ไมรวมคาอปกรณ , คาธรรมเนยมแพทย ,คาหอง และอาหาร 7,397.32 13,183.13 10,892.98 ตารางท 4 - 22เปรยบเทยบคาอตราการจายชดเชย (base rate) ระหวางสถานพยาบาลภาครฐ และสถานพยาบาลภาคเอกชน (ตดคาใชจายทเปน outlier ออก)

Base Rate บาท/AdjRW(ตดOutlier) รฐบาล เอกชน ทงหมด

คา Base Rateทรวมรายการทกอยาง 12,541.99 20,615.51 17,339.58

ไมรวมคาอปกรณ 11,574.45 19,761.07 6,439.24 ไมรวมคาธรรมเนยมแพทย 9,383.65 14,226.79 2,261.62 ไมรวมคาหอง และอาหาร 1,178.52 18,777.73 5,694.25 ไมรวมคาอปกรณ และคาธรรมเนยมแพทย 8,416.10 13,372.35 1,361.29 ไมรวมคาธรรมเนยมแพทย , คาหอง และอาหาร 8,020.18 12,389.01 0,616.30 ไมรวมคาอปกรณ , คาหอง และอาหาร 0,210.98 17,923.29 4,793.92 ไมรวมคาอปกรณ , คาธรรมเนยมแพทย ,คาหอง และอาหาร 7,052.63 11,534.57 9,715.97

-/ตาราง 4-21...

4 - 13

ตาราง 4-21 และ ตาราง 4-22 เปรยบเทยบคา Base Rate ระหวางสถานพยาบาลภาครฐและสถานพยาบาลภาคเอกชน มคาเทากบ 13,181.68 และ 23,560.06 บาท/AdjRWในสถานพยาบาลภาครฐและสถานพยาบาลภาคเอกชนตามล าดบในขณะทคา Base Rate ของสถานพยาบาลในระบบทงหมด เทากบ 19,452 บาท/AdjRW และถาไมรวมคาอปกรณ ไมรวมคาธรรมเนยม ไมรวมคาหองคาอาหาร คา Base Rate จะลดลงเหลอ 7,397.32 และ 13,183.13 บาท/AdjRWในสถานพยาบาลภาครฐและสถานพยาบาลภาคเอกชนตามล าดบในขณะทคา Base Rate ของสถานพยาบาลในระบบทงหมดเทากบ 10,892.98 บาท

ถาตดคารกษาพยาบาลทสงเกนผดปกต(Outlier)จะพบวา คา Base Rate จะลดลงเปน 12,541.99 และ 20,615.51บาท/AdjRW ในสถานพยาบาลภาครฐและสถานพยาบาลภาคเอกชนตามล าดบในขณะทคา Base Rate ของสถานพยาบาลในระบบทงหมด เทากบ 17,339.56 บาท/AdjRW และถาไมรวม คาอปกรณ ไมรวมคาธรรมเนยม ไมรวมคาหองคาอาหาร คา Base Rate จะลดลงเหลอเพยง 7,052.63 และ 11,534.57 บาท/AdjRWในสถานพยาบาลภาครฐและสถานพยาบาลภาคเอกชนตามล าดบในขณะทคา Base Rate ของสถานพยาบาลในระบบทงหมดจะลดลงเหลอเพยง 9,715.97 บาท/AdjRW ตารางท 4 - 23เงนสมทบ : เงนทดแทน (แยกประเภท) กองทนเงนทดแทน ป พ.ศ. 2549 – 2554

ป เงนสมทบ(ลานบาท)

เงนทดแทน (ลานบาท) รวม

เงนทดแทนตอเงนสมทบ (%) คาทดแทน

คารกษาพยาบาล

คาท าศพ คาฟนฟ

2549 2,769.60 946.00 719.89 14.84 3.50 1684.23 60.81 2550 2870.54 922.60 793.58 14.68 4.04 1734.90 60.44 2551 2875.29 907.70 763.86 12.50 4.29 1688.35 58.72 2552 2976.39 842.49 709.02 12.59 5.09 1569.19 52.72 2553 2927.03 817.04 759.56 13.46 2.57 1592.63 54.41 2554 2969.20 847.82 753.30 13.33 2.12 1616.57 54.44

ตาราง 4-23แสดงอตราสวนระหวางเงนสบทบกบเงนทดแทนของกองทนเงนทดแทน ตงแต

ป พ.ศ.2549-2554 จะเหนไดวา เงนสมทบมมากกวาเงนทดแทนทกป โดยทอตราเงนทดแทนตอเงนสมทบ มแนวโนมลดลง จากรอยละ 60.81 ลดลงมาเปนรอยละ 54.44 ในป พ.ศ.2554

-/ตาราง 4-24...

4 - 14

ตาราง 4 - 24คารกษาพยาบาลผปวยนอกกองทนเงนทดแทนจากสถานพยาบาลทสงขอมล ทงหมด รฐ เอกชน

จ านวนครง 11,916 5,254 6,662 คารกษาพยาบาล 17,617,867.80 2,924,005.65 14,693,862.15

บาท/ครง 1,478.51 556.53 2,205.62

การวเคราะหคาใชจายผปวยนอกกองทนเงนทดแทน พบวา มคารกษาพยาบาลเฉลย 1,478.51 บาท/ครง (คารกษาพยาบาลผปวยนอกของสถานพยาบาลภาครฐเฉลย 556.53 บาท/ครง และของสถานพยาบาลเอกชนเฉลย 2,205.62 บาท/ครง) จะเหนไดวาคารกษาพยาบาลผปวยนอกของสถานพยาบาลเอกชนสงกวาคารกษาพยาบาลผปวยนอกของสถานพยาบาลภาครฐถงประมาณ 4 เทา รป 4 – 1สดสวนคาใชจายของผปวยนอกกองทนเงนทดแทน

รปท 4-1 แสดงสดสวนคาใชจายของผปวยนอกกองทนเงนทดแทน พบวาเปนคายารอยละ

21.30 คาอปกรณรอยละ 5.43 คาธรรมเนยมแพทยและคาหตถการรอยละ 29.80สวนทเหลอเปนคารกษาและคาตรวจวนจฉยอนๆ

-/รป 4-2...

21.30%

10.15%

1.65%

0.22%

3.58% 1.49%

1.36%

5.85%

0.71% 0.76%

4.36%

17.37%

1.12%

11.31%

18.77%

คายา

คาเวชภณฑ 1

คาเวชภณฑ 2

คาเวชภณฑ 3

คาเวชภณฑไมระบรายการ

คาบรการโลหต

คาแลป

คาตรวจทางรงส

คาตรวจพเศษ

คากายภาพบ าบด

คาหองผาตด

คาหตถการ

คาวสญญแพทย

คาธรรมเนยมแพทย

คารกษาพยาบาลอน ๆ

4 - 15

รป 4 – 2สดสวนคาใชจายของผปวยในกองทนเงนทดแทน

รปท 4-2แสดงสดสวนคาใชจายของผปวยใน กองทนเงนทดแทน พบเปนคายารอยละ 17.59

คาอปกรณรอยละ 5.39 คาธรรมเนยมแพทยและคาหตถการรอยละ 29.26 และคาหองคาอาหารรอยละ 9.35 รป 4 – 3 แสดงจ านวนสถานพยาบาลแยกตามคารกษาพยาบาลเฉลย (บาท/AdjRW)

-/รป 4-4...

17.59%

7.87%

0.60% 3.99%

0.80%

1.23%

2.15% 2.89%

1.08% 0.33%

7.20%

7.26%

17.17%

3.30%

8.78%

9.35%

8.40% คายา

คาเวชภณฑ 1

คาเวชภณฑ 2

คาเวชภณฑ 3

คาเวชภณฑไมระบรายการ

คาบรการโลหต

คาแลป

คาตรวจทางรงส

คาตรวจพเศษ

คากายภาพบ าบด

คาครภณฑทางการแพทย

คาหองผาตด

คาหตถการ

คาวสญญแพทย

คาธรรมเนยมแพทย

คาหองและคาอาหาร

คารกษาพยาบาลอน ๆ

17.59%

7.87%

0.60%

3.99%

0.80%

1.23%

2.15%

2.89%

1.08%

0.33%

7.20%

7.26%

17.17%

3.30%

8.78%

9.35%

8.40%

0

5

10

15

20

25

5000

-100

00

1000

1-15

000

1500

1-20

000

2000

1-25

000

2500

1-30

000

3000

1-35

000

3500

1-40

000

4000

1-45

000

4500

1-50

000

5000

1-55

000

5500

1-60

000

6000

1-65

000

6500

1-70

000

บาท/AdjRW

จ านวนสถานพยาบาล

4 - 16

รป 4 – 4 แสดงจ านวนสถานพยาบาลรฐและเอกชนแยกตามคารกษาพยาบาลเฉลย (บาท/AdjRW

รป 4-3 และรป 4-4 แสดงจ านวนพยาบาลแยกตามคารกษาพยาบาลเฉลย (บาท/AdjRW) จะเหนไดวา ชวงคารกษาพยาบาลเฉลยทอยระหวาง 10,000-15,000 บาท/AdjRW มจ านวนสถานพยาบาลมากทสด คอ 21 แหง รองลงมาคอ ในชวงของคารกษาพยาบาลระหวาง 15,000-20,000บาท/AdjRW มจ านวนสถานพยาบาล 17 แหงในขณะทสถานพยาลบาลภาครฐจ านวนสถานพยาบาลสงสดอยในชวงระหวาง 10,000-15,000 บาท/AdjRW จ านวน 17 แหง สวนสถานพยาบาลภาคเอกชนมจ านวนสถานพยาบาลทมคารกษา อยในชวง 15,000-20,000 บาท/AdjRW และ 20,000-25,000 บาท/AdjRW จ านวนเทากน คอ ชวงละ 10 แหง รองลงมา คอ อยในชวง 25000-30000 บาท/AdjRW จ านวน 9 แหง

-/รป 4-5...

02468

1012141618

5000

-100

00

1000

1-15

000

1500

1-20

000

2000

1-25

000

2500

1-30

000

3000

1-35

000

3500

1-40

000

4000

1-45

000

4500

1-50

000

5000

1-55

000

5500

1-60

000

6000

1-65

000

6500

1-70

000

บาท/AdjRW

รพ.รฐ

รพ.เอกชน

จ านวนสถานพยาบาล

4 - 17

รป 4 – 5 แสดงจ านวนสถานพยาบาลแยกตามคารกษาพยาบาลเฉลย (บาท/ครง)

รป 4 – 6 แสดงจ านวนสถานพยาบาลรฐและเอกชนแยกตามคารกษาพยาบาลเฉลย (บาท/ครง)

-/รป 4-5...

0

5

10

15

20

25<5

000

5000

-100

00

1000

1-…

1500

1-…

2000

1-…

2500

1-…

3000

1-…

3500

1-…

4000

1-…

4500

1-…

5000

1-…

5500

1-…

>600

00

บาท/ครง

จ านวนสถานพยาบาล

0

2

4

6

8

10

12

<500

0

5000

-100

00

1000

1-15

000

1500

1-20

000

2000

1-25

000

2500

1-30

000

3000

1-35

000

3500

1-40

000

4000

1-45

000

4500

1-50

000

5000

1-55

000

5500

1-60

000

>600

00

บาท/ครง

รฐบาล

เอกชน

จ านวนสถานพยาบาล

4 - 18

รป 4-5 และรป 4-6 แสดงจ านวนสถานพยาบาลแยกตามคารกษาพยาบาลเฉลย (บาท/ครง) จะเหนไดวา สถานพยาบาลทมคาเฉลยอยในชวงระหวาง 15,000-20,000 ตอครง มจ านวนมากทสด คอ 21 แหง รองลงมา อยในชวงระหวาง 10,000-15,000 บาทตอครง จ านวน 18 แหง ในขณะทสถานพยาบาลภาครฐม คารกษาพยาบาลเฉลยอยในชวง 10,000-15,000 บาทตอครง และ 15,000-20,000 บาทตอครง จ านวนเทากน คอ ชวงละ 11 แหง สวนสถานพยาบาลเอกชนมคารกษาพยาบาลอยในชวง 15,000-20,000 บาท ตอครงพบมจ านวนมากทสด จ านวน 10 แหง รองลงมาอยในชวง 20,000-25,000 บาทตอครง มจ านวน 9 แหง

รป 4 – 7การจายชดเชยคารกษาพยาบาลผปวยในใหแกสถานพยาบาลกองทนเงนทดแทนเปรยบเทยบระหวางการจายตามใบเสรจกบการจายตามระบบ DRG ในอตรา 10,000 บาท ตอ AdjRW

รป 4 – 8การจายชดเชยคารกษาพยาบาลผปวยในใหแกสถานพยาบาลกองทนเงนทดแทนเปรยบเทยบระหวางการจายตามใบเสรจกบการจายตามระบบ DRG ในอตรา 15,000 บาท ตอ AdjRW

4 - 19

รป 4 – 9 การจายชดเชยคารกษาพยาบาลผปวยในใหแกสถานพยาบาลกองทนเงนทดแทนเปรยบเทยบระหวางการจายตามใบเสรจกบการจายตามระบบ DRG ในอตรา 20,000 บาท ตอ AdjRW

รป 4-7, รป 4-8 และรป 4-9 แสดงการจายชดเชยคารกษาพยาบาลผปวยใน ใหแก

สถานพยาบาลกองทนเงนทดแทน เปรยบเทยบระหวางการจายตามใบเสรจกบการจายตามระบบ DRGในอตรา 10,000, 15,000 และ 20,000 บาท/AdjRWตามล าดบ จะเหนไดวา การจายตามระบบ DRG ในอตราทสงขนมผลท าใหจ านวนสถานพยาบาลทไดรบเงนจายชดเชยนอยกวาการจายตามใบเสรจมจ านวนลดลง รป 4 – 10การจายชดเชยคารกษาพยาบาลผปวยในใหแกสถานพยาบาลกองทนเงนทดแทนเปรยบเทยบระหวางการจายตามใบเสรจกบการจายตามระบบ DRG ในอตรา 12,000 บาท ตอ AdjRW

4 - 20

รป 4 – 11การจายชดเชยคารกษาพยาบาลผปวยในใหแกสถานพยาบาลกองทนเงนทดแทนเปรยบเทยบระหวางการจายตามใบเสรจกบการจายตามระบบ DRG ในอตรา 12,000 บาท ตอ AdjRWแตจาย แยกตามรายการส าหรบคาอปกรณ คาธรรมเนยมแพทย คาหอง คาอาหาร

รป 4-10 แสดงการจายชดเชย คารกษาพยาบาลผปวยใน ใหแก สถานพยาบาลกองทน

เงนทดแทน เปรยบเทยบระหวางการจายตามใบเสรจกบการจายตามระบบ DRG ในอตรา 12,000 บาท/AdjRWในขณะทรป 4-11 แสดงการจายชดเชย คารกษาพยาบาลผปวยใน ใหแก สถานพยาบาลกองทนเงนทดแทน เปรยบเทยบระหวางการจายตามใบเสรจกบการจายตามระบบ DRG ในอตรา 12,000 บาท/AdjRW แตจายแยกตามรายการส าหรบคาอปกรณ คาธรรมเนยมแพทย คาหองและคาอาหาร จะเหนไดวา การจายตามระบบ DRG ในอตราเพยง 12,000 บาท/AdjRW แตแยกคาอปกรณ คาธรรมเนยมแพทย คาหองและคาอาหาร มผลท าใหสถานพยาบาลสวนใหญทไดรบการจายชดเชยระบบ DRG ดวยวธการดงกลาวไดรบเงนจายชดเชยใกลเคยงกบการจายชดเชยตามใบเสรจมากขน รป 4 – 12การจายคารกษาพยาบาลในแตละรายการของกลมวนจฉยโรครวม เปรยบเทยบระหวาง การจายตามใบเสรจ กบการจายตามระบบ DRG (10,000 บาท ตอ AdjRW)

4 - 21

รป 4 – 13การจายคารกษาพยาบาลในแตละรายการของกลมวนจฉยโรครวม เปรยบเทยบระหวาง การจายตามใบเสรจ กบการจายตามระบบ DRG (15,000 บาท ตอ AdjRW)

รป 4 – 14การจายคารกษาพยาบาลในแตละรายการของกลมวนจฉยโรครวม เปรยบเทยบระหวาง การจายตามใบเสรจ กบการจายตามระบบ DRG (20,000 บาท ตอ AdjRW)

รป 4-12, 4-13 และ 4-14 แสดงการจายคารกษาพยาบาลในแตละรายการของกลมวนจฉยโรครวม

เปรยบเทยบระหวางการจายตามใบเสรจกบการจายตามระบบ DRG ในอตรา 10,000, 15,000 และ 20,00บาท/AdjRW ตามล าดบ จะเหนไดวา การจายระบบ DRG ทอตราสงขนมผลใหไดรบการจายชดเชยใกลเคยงกบการจายตามใบเสรจมากขน

-/รป 4-15...

4 - 22

รป 4 – 15การจายคารกษาพยาบาลในแตละรายการของกลมวนจฉยโรครวม เปรยบเทยบระหวาง การจายตามใบเสรจ กบการจายตามระบบ DRG (12,000 บาท ตอ AdjRW)

รป 4 – 16การจายคารกษาพยาบาลในแตละรายการของกลมวนจฉยโรครวม เปรยบเทยบระหวาง การจายตามใบเสรจ กบการจายตามระบบ DRG (12,000 บาท ตอ AdjRW) แตจายแยกตามรายการส าหรบคาอปกรณ คาธรรมเนยมแพทย คาหอง คาอาหาร

รป 4-15 แสดงการจายคารกษาพยาบาลในแตละรายการของกลมวนจฉยโรครวม เปรยบเทยบ

ระหวางการจายตามใบเสรจกบการจายตามระบบ DRG ในอตรา 12,000 บาท/AdjRWในขณะทรป 4-16 แสดงการจายคารกษาพยาบาลในแตละรายการของกลมวนจฉยโรครวม เปรยบเทยบระหวางการจายตามใบเสรจกบการจายตามระบบ DRG ในอตรา 12.000 บาท/AdjRW แตจายแยกตามรายการ ส าหรบคาอปกรณ คาธรรมเนยมแพทย คาหองและคาอาหาร จะเหนไดวา การจายตามระบบ DRG ดวยอตราเพยง 12,000 บาท/AdjRWแตจายแยกคาอปกรณ คาธรรมเนยมแพทย คาหองและคาอาหาร มผลท าใหไดเ งนชดเชยใกลเคยงกบการจายตามใบเสรจมากขน

-/รป 4-17...

4 - 23

รป 4 – 17การจายคารกษาพยาบาลส าหรบผปวยทมกลมวนจฉยโรครวม MDC 22 burn เปรยบเทยบระหวางการจายตามใบเสรจ กบการจายตามระบบ DRG (12,000 บาท ตอ AdjRW)

รป 4 – 18การจายคารกษาพยาบาลส าหรบผปวยทมกลมวนจฉยโรครวม MDC 22 (burn)เปรยบเทยบระหวางการจายตามใบเสรจ กบการจายตามระบบ DRG (12,000 บาท ตอ AdjRW) แตจายแยกตามรายการส าหรบคาอปกรณ คาธรรมเนยมแพทย คาหอง คาอาหาร

รป 4-17 แสดงการจายคารกษาพยาบาลส าหรบผปวยทมกลมวนจฉยโรครวม MDC22 (Burn)

เปรยบเทยบระหวางการจายตามใบเสรจกบการจายตามระบบ DRG ในอตรา 12,000 บาท/AdjRW ในขณะทรป 4-18 แสดงการจายคารกษาพยาบาลส าหรบผปวยทมกลมวนจฉยโรครวม MDC22 (Burn) เปรยบเทยบระหวางการจายตามใบเสรจกบการจายตามระบบ DRG ในอตรา 12,000 บาท/AdjRW แตจายแยกตามรายการส าหรบคาอปกรณ คาธรรมเนยมแพทย คาหองและคาอาหารจะเหนไดวา การจายตามระบบ DRG ดวยอตราเพยง 12,000 บาท/AdjRW แตจายแยกคาอปกรณ คาธรรมเนยมแพทย คาหองและคาอาหาร มผลท าใหไดเงนชดเชยใกลเคยงกบการจายตามใบเสรจมากขน

4 - 24

รป 4 – 19การจายคารกษาพยาบาลส าหรบผปวยทมกลมวนจฉยโรครวม MDC 24 (บาดเจบหลายแหง)เปรยบเทยบระหวางการจายตามใบเสรจ กบการจายตามระบบ DRG (12,000 บาท ตอ AdjRW)

รป 4 – 20การจายคารกษาพยาบาลส าหรบผปวยทมกลมวนจฉยโรครวม MDC 24 (บาดเจบหลายแหง)เปรยบเทยบระหวางการจายตามใบเสรจ กบการจายตามระบบ DRG (12,000 บาท ตอ AdjRW) แตจายแยกตามรายการส าหรบคาอปกรณ คาธรรมเนยมแพทย คาหอง คาอาหาร

รป 4-19 แสดงการจายคารกษาพยาบาลส าหรบผปวยทมกลมวนจฉยโรครวม MDC24 (บาดเจบ

หลายแหง) เปรยบเทยบระหวางการจายตามใบเสรจกบการจายตามระบบ DRG ในอตรา 12,000 บาท/AdjRW ในขณะทรป 4-20 แสดงการจายคารกษาพยาบาลส าหรบผปวยทมกลมวนจฉยโรครวม MDC24 (บาดเจบหลายแหง) เปรยบเทยบระหวางการจายตามใบเสรจกบการจายตามระบบ DRG ในอตรา 12,000 บาท/AdjRW แตจายแยกตามรายการส าหรบคาอปกรณ คาธรรมเนยมแพทย คาหองและคาอาหารจะเหนไดวา การจายตามระบบ DRG ดวยอตราเพยง 12,000 บาท/AdjRW แตจายแยกคาอปกรณ คาธรรมเนยมแพทย คาหองและคาอาหาร มผลท าใหไดเงนชดเชยใกลเคยงกบการจายตามใบเสรจมากขน

4 - 25

ตาราง 4 - 25สถตโรคทพบในผปวยในกองทนเงนทดแทนจ าแนกตามกลมรหส ICD – 10

ชอกลมรหส ICD – 10 จ านวนโรค จ านวนราย เปอรเซนต

A Certain infectious and parasitic diseases

2 2 0.03% B 5 5 0.08% E 1 1 0.02% G Diseases of the nervous system 7 12 0.20% H Diseases of the eye and adnexa 23 55 0.90% I Diseases of the circulatory system 6 9 0.15% J Diseases of the respiratory system 6 10 0.16% K Diseases of the digestive system 3 3 0.05% L Diseases of the skin and subcutaneous tissue 13 50 0.82%

M Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue

61 124 2.03%

N Diseases of the genitourinary system 3 5 0.08%

R Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings

10 30 0.49%

S Injury 542 5191 85.14%

T Poisoning and certain other consequences of external causes

98 682 11.19%

Z Factors influencing health status and contact with health services

9 24 0.39%

ตารางท 4-25 แสดงสถตโรคทพบในผปวยในของกองทนเงนทดแทน จ าแนกตามกลมรหส ICD-10 จะเหนไดวา โรคทพบบอยทสด อยในกลมรหส “S” Injury มจ านวน 5,191 ราย คดเปนรอยละ 85.14 ของจ านวนผปวยในทงหมด รองลงมา คอ รหส“T” Poisoning and certain other consequences of external causesมจ านวน 682 ราย คดเปนรอยละ 11.19 ของจ านวนผปวยในทงหมด

-/ตาราง 4-26...

4 - 26

ตาราง 4 - 26รหสวนจฉยโรคหลกทพบไดบอยในการเบกคารกษาผปวยในกองทนเงนทดแทน 20 อนดบแรก รหสICD 10 ICD10 Name จ านวน S6261 Fracture of other finger: open 686 S681 Traumatic amputation of other single finger (complete)(partial) 331 S610 Open wound of finger(s) without damage to nail 186 S6251 Fracture of thumb: open 127 T754 Effects of electric current 110

S663 Injury of extensor muscle and tendon of other finger at wrist and hand level 102

S6260 Fracture of other finger: closed 97

S682 Traumatic amputation of two or more fingers alone (complete)(partial) 96

T202 Burn of second degree of head and neck 81 S9251 Fracture of other toe: open 79 S611 Open wound of finger(s) with damage to nail 73 T793 Post-traumatic wound infection, not elsewhere classified 70 S5250 Fracture of the lower end of radius: closed 66 S6271 Multiple fractures of fingers: open 66 S680 Traumatic amputation of thumb (complete)(partial) 65 S9241 Fracture of great toe: open 63 S010 Open wound of scalp 63 S3200 Fracture of lumbar vertebra: closed 61 S670 Crushing injury of thumb and other finger(s) 57 S9200 Fracture of calcaneus: closed 54

ตารางท 4-26 แสดงรหสวนจฉยโรคหลกทพบไดบอยในการเบกคารกษาผปวยในกองทน เงนทดแทน 20 อนดบแรก ทพบมากทสด คอรหส ICD-10 “S6261”Fracture of other finger: open มจ านวนผปวย 686 ราย คดเปนจ านวนรอยละ 11.25 ของจ านวนผปวยในทงหมด รองลงมา คอ รหส ICD-10“S681”Traumatic amputation of other single finger มจ านวน 331 ราย คดเปนจ านวนร อยละ

5.42 ของจ านวนผปวยในทงหมด

-/ตาราง 4-27...

4 - 27

ตาราง 4 - 27รหสหตถการทพบไดบอยในการเบกคารกษาผปวยในกองทนเงนทดแทน 20 อนดบแรก รหส ICD9 ชอหตถการ จ านวน 8622 Excisional debridement of wound, infection, or burn 1767 8659 Suture or other closure of skin and subcutaneous tissue 1317 8627 Debridement of nail, nail bed, or nail fold 256 8401 Amputation and disarticulation of finger 181 8628 Nonexcisional debridement of wound, infection or burn 172 9357 Application of other wound dressing 131 8364 Other suture of tendon 123 8623 Removal of nail, nail bed, or nail fold 115 8689 Other repair and reconstruction of skin and subcutaneous tissue 114 8365 Other suture of muscle or fascia 104 8388 Other plastic operations on tendon 78 7859 Internal fixation of bone without fracture reduction (Pelvis,Vertebra) 74 8669 Other skin graft to other sites 62 7963 Debridement of open fracture site( carpals and metacarpals ) 56 9604 Insertion of endotracheal tube 53 843 Revision of amputation stump 51 8289 Other operations on muscle, tendon, and fascia of hand 50 7966 Debridement of open fracture site( tibia and fibula ) 44 8674 Attachment of pedicle or flap graft to other sites 41 7829 Limb shortening procedures 38

ตารางท 4-27 แสดงรหสหตถการทพบไดบอยในการเบกคารกษาผปวยในของกองทนเงนทดแทน 20 อนดบแรก รหสหตถการทพบบอยทสด คอ รหส 8622Excisional debridement of wound, infection, or burnพบจ านวน 1767 รายการ รองลงมา คอ รหส 8659Suture or other closure of skin and subcutaneous tissueพบจ านวน 1,317 รายการ

-/ตาราง 4-28...

4 - 28

ตาราง 4 - 28รายการ DRG ของคารกษาพยาบาลผปวยในทมจ านวนครงสงสด 20 อนดบแรก

DRG จ านวน

ครง Sum คารกษาฯ Sum AdjRW บาท/ครง

บาท/AdjRW

AdjRW/ครง

ALOS

24130 882 24,478,589.72 2,129.54 27,753.50 11,494.80 2.41 2.91 1 Other OR procedure for MST, no CC 08160 683 13,671,349.37 630.99 20,016.62 21,666.65 0.92 2.61 2 Wrist & hand procedure except replacement, no CC 21500 224 2,508,333.10 73.58 11,197.92 34,088.35 0.33 1.85 3 Traumatic injury age >17, no CC 09580 224 2,157,808.27 59.67 9,633.07 36,160.12 0.27 1.71 4 Trauma to skin, subcut tissue & breast age >17, no CC 21010 219 2,990,924.30 183.33 13,657.19 16,314.05 0.84 2.22 5 Wound debridements for injuries, no CC 21030 201 6,526,342.85 295.67 32,469.37 22,073.39 1.47 6.11 6 Hand procedures for injuries, no CC 08310 187 2,996,771.30 292.48 16,025.51 10,246.04 1.56 2.31 7 Wound debridement for MS&CT, no CC 08630 161 1,662,044.20 77.75 10,323.26 21,377.46 0.48 2.14 8 Fx, spr, str&dislof farm,hand& foot age >17, no CC 08570 151 1,866,794.63 98.65 12,362.88 18,924.10 0.65 3.84 9 Medical back problems, no CC 21040 143 3,689,879.65 180.40 25,803.35 20,453.39 1.26 2.94 10 Other OR procedures for injuries, no CC 08650 139 1,491,143.50 63.81 10,727.65 23,367.80 0.46 2.41 11 Fx, spr, str&disl of up arm& low leg age >17, no CC 08170 138 3,201,991.60 160.78 23,202.84 19,915.95 1.17 2.61 12 Foot procedures, no CC 22520 137 2,235,662.08 104.14 16,318.70 21,468.26 0.76 3.71 13 Non-extensive burns, no CC 08130 131 4,690,409.96 195.42 35,804.66 24,002.25 1.49 3.57 14 Shoulder, elbow & forearm procexc replacement, no CC 08140 122 5,617,480.06 245.59 46,044.92 22,873.38 2.01 5.80 15 Humerus, tibia,fib& ankle procexcrepl age >17, no CC 02500 96 615,542.75 29.07 6,411.90 21,174.28 0.30 2.45 16 Hyphema and medically managed trauma, no CC

-/ตาราง 4-28...

4 - 29

ตาราง 4 - 28 รายการ DRG ของคารกษาพยาบาลผปวยในทมจ านวนครงสงสด 20 อนดบแรก (ตอ)

DRG จ านวน

ครง Sum คารกษาฯ Sum AdjRW บาท/ครง

บาท/AdjRW

AdjRW/ครง

ALOS

01670 87 909,776.25 23.80 10,457.20 38,222.36 0.27 1.83 17 Other head injury, no CC 08200 84 2,170,387.85 96.95 25,837.95 22,385.56 1.15 2.43 18 Soft tissue procedures, no CC 24080 81 3,232,800.94 219.75 39,911.12 14,711.44 2.71 3.52 19 Skin w abddominal/lower extproc for MST, no CC

21570 80 662,307.75 22.11 8,278.85 29,957.02 0.28 1.59 20 Other injury, poisoning & toxic effect diag, no CC 4,170 87,376,340.12 5,183.47 หมายเหต จ านวนครง หมายถง จ านวนครงของการกษาของผปวยทอยในรายการ DRG นน Sum คารกษาฯ หมายถง ผลรวมของคารกษาทงหมดทอยในรายการ DRG นน Sum AdjRW หมายถง ผลรวมของคาน าหนกสมพทธปรบตามวนนอนทงหมดทอยในรายการ DRG นน บาท/ครง หมายถง คาเฉลยของการรกษาตอ 1 ครงของการรกษาทอยในรายการ DRG นน บาท/AdjRW หมายถง คาเฉลยของการรกษาตอ 1 หนวยของคาน าหนกสมพทธปรบตามวนนอนทอยในรายการ DRG นน AdjRW/ครง หมายถง คาเฉลยของน าหนกสมพทธปรบตามวนนอนตอ 1 ครงของการรกษาทอยในรายการ DRG นน

ตารางท 4-28 แสดงรายการ DRG ของคารกษาพยาบาลผปวยในทมจ านวนครงสงสด 20 อนดบแรก ทพบบอยทสด คอ รหส DRG 24130 พบเปนจ านวน 882 ครง คดเปนรอยละ 14.46 ของจ านวน ผปวยในทงหมดรองลงมา คอ รหส DRG 08160 พบเปนจ านวน 683 ครง คดเปนรอยละ 11.20 ของจ านวนผปวยในทงหมด ตาราง 4 - 29รายการ DRG ของคารกษาพยาบาลผปวยในทมคารกษาพยาบาลสงสด 20 อนดบแรก

DRG จ านวนครง

Sum คารกษาฯ Sum AdjRW บาท/ครง บาท/AdjRW AdjRW/ครง

ALOS

24130 882 24,478,589.72 2,129.54 27,753.50 11,494.80 2.41 2.91 1 Other OR procedure for MST, no CC 08160 683 13,671,349.37 630.99 20,016.62 21,666.65 0.92 2.61 2 Wrist & hand procedure except replacement, no CC 21030 201 6,526,342.85 295.67 32,469.37 22,073.39 1.47 6.11 3 Hand procedures for injuries, no CC 08140 122 5,617,480.06 245.59 46,044.92 22,873.38 2.01 5.80 4 Humerus, tibia,fib& ankle procexcrepl age >17, no CC

-/ตาราง 4-29...

4 - 30

ตาราง 4 - 29 รายการ DRG ของคารกษาพยาบาลผปวยในทมคารกษาพยาบาลสงสด 20 อนดบแรก(ตอ)

DRG จ านวนครง

Sum คารกษาฯ Sum AdjRW บาท/ครง บาท/AdjRW AdjRW/ครง

ALOS

08130 131 4,690,409.96 195.42 35,804.66 24,002.25 1.49 3.57

5 Shoulder, elbow & forearm procexc replacement, no CC 21040 143 3,689,879.65 180.40 25,803.35 20,453.39 1.26 2.94 6 Other OR procedures for injuries, no CC 24080 81 3,232,800.94 219.75 39,911.12 14,711.44 2.71 3.52 7 Skin w abddominal/lower extproc for MST, no CC 08170 138 3,201,991.60 160.78 23,202.84 19,915.95 1.17 2.61 8 Foot procedures, no CC 24133 42 3,171,658.80 214.44 75,515.69 14,790.47 5.11 12.42 9 Other OR procedure for MST, w severe CC 08310 187 2,996,771.30 292.48 16,025.51 10,246.04 1.56 2.31 10 Wound debridement for MS&CT, no CC 21010 219 2,990,924.30 183.33 13,657.19 16,314.05 0.84 2.22 11 Wound debridements for injuries, no CC 21500 224 2,508,333.10 73.58 11,197.92 34,088.35 0.33 1.85 12 Traumatic injury age >17, no CC 22520 137 2,235,662.08 104.14 16,318.70 21,468.26 0.76 3.71 13 Non-extensive burns, no CC 08200 84 2,170,387.85 96.95 25,837.95 22,385.56 1.15 2.43 14 Soft tissue procedures, no CC 09580 224 2,157,808.27 59.67 9,633.07 36,160.12 0.27 1.71 15 Trauma to skin, subcut tissue & breast age >17, no CC 24134 21 2,051,277.50 154.14 97,679.88 13,308.32 7.34 14.38 16 Other OR procedure for MST, w catas CC 08570 151 1,866,794.63 98.65 12,362.88 18,924.10 0.65 3.84 17 Medical back problems, no CC 22500 33 1,807,312.00 79.15 54,767.03 22,834.82 2.40 9.55 18 Extensive 3rd degree burns w/o skin graft, no CC 08100 34 1,803,601.25 94.79 53,047.10 19,028.34 2.79 7.27 19 Hip & femur procexc replacement age >17, no CC 22503 7 1,671,741.50 67.32 238,820.21 24,831.80 9.62 35.86 20 Extensive 3rd degree burns w/o skin graft, w severe CC รวม 3,744 92,541,116.72 5,576.76

4 - 31

ตารางท 4-29 แสดงรายการ DRG ของคารกษาพยาบาลผปวยในทมคารกษาพยาบาลสงสด 20 อนดบแรก รายการ DRG ทมคารกษาพยาบาลสงสด คอ รายการ DRG 24130 มคารกษาพยาบาลรวมกนทงหมด 24,478,589.72 บาท คดเปนรอยละ 13.76 ของคารกษาพยาบาลผปวยในทงหมด รองลงมา คอ ร ายการDRG 08160 ม ค า ร กษาพยาบาลท งหมด 13,671,349.37 บ าท ค ด เป น ร อยละ7.69ของ คารกษาพยาบาลผปวยในทงหมด ถารวมคารกษาพยาบาลของรายการ DRG ทมคารกษาพยาบาลสงสด 20 อนดบแรก จะม คารกษาพยาบาลรวมกนเปนจ านวน 92,541,116.72 บาท คดเปนรอยละ52.04ของคารกษาพยาบาลผปวยในทงหมด ตาราง 4 - 30รายการ DRG ของคารกษาพยาบาลผปวยในทม Sum AdjRW สงสด 20 อนดบแรก

DRG จ านวนครง

Sum คารกษาฯ Sum AdjRW บาท/ครง บาท/AdjRW AdjRW/ครง

ALOS

24130 882 24,478,589.72 2,129.54 27,753.50 11,494.80 2.41 2.91 1 Other OR procedure for MST, no CC 08160 683 13,671,349.37 630.99 20,016.62 21,666.65 0.92 2.61 2 Wrist & hand procedure except replacement, no CC 21030 201 6,526,342.85 295.67 32,469.37 22,073.39 1.47 6.11 3 Hand procedures for injuries, no CC 08310 187 2,996,771.30 292.48 16,025.51 10,246.04 1.56 2.31 4 Wound debridement for MS&CT, no CC 08140 122 5,617,480.06 245.59 46,044.92 22,873.38 2.01 5.80 5 Humerus, tibia,fib& ankle procexcrepl age >17, no CC 24080 81 3,232,800.94 219.75 39,911.12 14,711.44 2.71 3.52 6 Skin w abddominal/lower extproc for MST, no CC 24133 42 3,171,658.80 214.44 75,515.69 14,790.47 5.11 12.42 7 Other OR procedure for MST, w severe CC 08130 131 4,690,409.96 195.42 35,804.66 24,002.25 1.49 3.57 8 Shoulder, elbow & forearm procexc replacement, no CC 21010 219 2,990,924.30 183.33 13,657.19 16,314.05 0.84 2.22 9 Wound debridements for injuries, no CC 21040 143 3,689,879.65 180.40 25,803.35 20,453.39 1.26 2.94 10 Other OR procedures for injuries, no CC

-/ตาราง 4-30...

4 - 32

ตาราง 4 - 30รายการ DRG ของคารกษาพยาบาลผปวยในทม Sum AdjRW สงสด 20 อนดบแรก (ตอ)

DRG จ านวนครง

Sum คารกษาฯ Sum AdjRW

บาท/ครง บาท/AdjRW AdjRW/ครง

ALOS

08170 138 3,201,991.60 160.78 23,202.84 19,915.95 1.17 2.61 11 Foot procedures, no CC 24134 21 2,051,277.50 154.14 97,679.88 13,308.32 7.34 14.38 12 Other OR procedure for MST, w catas CC 22520 137 2,235,662.08 104.14 16,318.70 21,468.26 0.76 3.71 13 Non-extensive burns, no CC 08570 151 1,866,794.63 98.65 12,362.88 18,924.10 0.65 3.84 14 Medical back problems, no CC 08200 84 2,170,387.85 96.95 25,837.95 22,385.56 1.15 2.43 15 Soft tissue procedures, no CC 08100 34 1,803,601.25 94.79 53,047.10 19,028.34 2.79 7.27 16 Hip & femur procexc replacement age >17, no CC 21020 49 1,266,233.60 82.09 25,841.50 15,425.43 1.68 2.88 17 Skin grafts for injuries, no CC 08220 40 1,114,354.60 79.66 27,858.87 13,989.10 1.99 3.78 18 Other MS & CT OR procedures, no CC 22500 33 1,807,312.00 79.15 54,767.03 22,834.82 2.40 9.55 19 Extensive 3rd degree burns w/o skin graft, no CC 08630 161 1,662,044.20 77.75 10,323.26 21,377.46 0.48 2.14 20 Fx, spr, str&dislof farm,hand& foot age >17, no CC รวม 3,539 90,245,866.25 5,615.67

ตารางท 4-30 แสดงรายการ DRG ของคารกษาพยาบาลผปวยในทมผลรวมคาน าหนกสมพทธสงสด 20 อนดบแรก พบวา รายการ DRG ทมคาผลรวมน าหนกสมพทธสงสด คอ DRG 24130 Other OR procedure for MST, no CC มคาน าหนกสมพทธรวมกน 2,129.54 AdjRW คดเปนรอยลt 34.67 ของผลรวมของคาน าหนกสมพทธของผปวยในทงหมด รองลงมาคอรายการ DRG 08160 Wrist & hand procedure except replacement, no CC มคาน าหนกสมพทธรวมกน 630.99 AdjRWคดเปนรอยละ 6.90 ของผลรวมของคาน าหนกสมพทธของผปวยในทงหมด

-/ตาราง 4-31...

4 - 33

ตาราง 4 - 31รายการ DRG ของคารกษาพยาบาลผปวยในทมคารกษาพยาบาลเฉลยบาทตอครงสงสด 20 อนดบแรก

DRG จ านวนครง

Sum คารกษาฯ Sum AdjRW บาท/ครง บาท/AdjRW AdjRW/ครง

ALOS

22039 2 1,206,351.00 56.70 603,175.50 21,276.78 28.35 61.50 1 Trach for burns w mech vent 96+ hr, w or wo CC 24113 1 502,578.00 6.31 502,578.00 79,693.33 6.31 20.00 2 Intracranial procedure for MST, w mild to sev CC 01152 1 428,170.00 20.17 428,170.00 21,232.38 20.17 41.00 3 Trach for NS disease w mech vent 96+ hr, w mild to mod CC 01064 1 380,529.00 6.54 380,529.00 58,173.30 6.54 40.00 4 Peripheral & cranial nerve & other NS proc, w catas CC 05133 1 372,402.00 9.05 372,402.00 41,143.48 9.05 7.00 5 Simple cardiothoracic proc, w mild to sev CC 22514 3 1,062,304.00 24.47 354,101.33 43,406.12 8.16 53.33 6 Full thickness burns w/o skin graft/inhinj, w sev to cat CC 24504 2 694,917.00 16.51 347,458.50 42,079.20 8.26 75.00 7 Multiple significant trauma, w catas CC 23074 1 273,841.00 3.89 273,841.00 70,365.39 3.89 89.00 8 OR proc level 4 w diag of other contact w health serv, w sev to cat CC 24154 1 263,109.00 30.55 263,109.00 8,613.59 30.55 41.00 9 Trach for MST w mech vent 96+ hr, w catas CC 21059 2 502,430.00 56.70 251,215.00 8,861.51 28.35 34.50 10 Trach for injuries & poisonings w mech vent 96+ hr, w or wo CC 24010 2 501,903.30 12.81 250,951.65 39,187.93 6.40 9.00 11 Intracranial w spinal/abd/skin/lower extproc for MST, no CC 22504 6 1,444,079.00 71.52 240,679.83 20,192.62 11.92 15.50 12 Extensive 3rd degree burns w/o skin graft, w catas CC 22503 7 1,671,741.50 67.32 238,820.21 24,831.80 9.62 35.86 13 Extensive 3rd degree burns w/o skin graft, w severe CC 01014 6 1,369,752.40 52.12 228,292.07 26,279.13 8.69 82.50 14 Craniotomy for trauma, w catas CC 26509 3 636,278.00 0 212,092.67 0 0.85 17.00 15 Ungroupable

-/ตาราง 4-31...

4 - 34

ตาราง 4 - 31 รายการ DRG ของคารกษาพยาบาลผปวยในทมคารกษาพยาบาลเฉลยบาทตอครงสงสด 20 อนดบแรก (ตอ)

DRG จ านวนครง

Sum คารกษาฯ Sum AdjRW บาท/ครง บาท/AdjRW AdjRW/ครง

ALOS

22014 3 630,443.00 56.22 210,147.67 11,213.98 18.74 72.00 16 Extensive 3rd degree burns w skin graft, w mild to cat CC 24124 2 407,909.00 20.04 203,954.50 20,357.99 10.02 19.50 17 Spinal procedure for MST, w sev to cat CC 24013 1 193,627.00 8.59 193,627.00 22,547.01 8.59 3.00 18 Intracranial w spinal/abd/skin/lower extproc for MST, w severe CC 24104 3 561,954.00 32.31 187,318.00 17,390.42 10.77 30.67 19 Abdominal w lower extremity proc for MST, w catas CC 07033 1 185,723.00 5.59 185,723.00 33,217.61 5.59 24.00 20 Biliary tract procedures, w severe CC รวม 49 13,290,041.20 559.95

ตารางท 4-31 แสดงรายการ DRG ของคารกษาพยาบาลผปวยในทมคารกษาพยาบาลเฉลย บาท/ครงสงสด 20 อนดบแรก พบวา รายการDRG ทมคารกษาพยาบาลเฉลยบาท/ครงสงสด คอ รายการ DRG 22039 Trach for burns w mech vent 96+ hr, w or wo CC มคารกษาพยาบาลเฉลย 603,175.50 บาท/ครง รองลงมา คอรายการ DRG 24113 Intracranial procedure for MST, w mild to sev CC มคารกษาพยาบาลเฉลย 502,578.00 บาท/ครง ตาราง 4 - 32รายการ DRG ของคารกษาพยาบาลผปวยในทมจ านวนวนนอนเฉลยสงสด 20 อนดบแรก

DRG จ านวนครง

Sum คารกษาฯ Sum AdjRW

บาท/ครง บาท/AdjRW AdjRW/ครง

ALOS

08349 1 24,000.00 32.11 24,000.00 747.37 32.11 142.00 1 Trach for MS and CT diseases, w or wo CC 23074 1 273,841.00 3.89 273,841.00 70,365.39 3.89 89.00 2 OR proc level 4 w diag of other contact w health serv, w sev to cat CC 01014 6 1,369,752.40 52.12 228,292.07 26,279.13 8.69 82.50 3 Craniotomy for trauma, w catas CC 24504 2 694,917.00 16.51 347,458.50 42,079.20 8.26 75.00 4 Multiple significant trauma, w catas CC 22014 3 630,443.00 56.22 210,147.67 11,213.98 18.74 72.00 5 Extensive 3rd degree burns w skin graft, w mild to cat CC

-/ตาราง 4-32...

4 - 35

ตาราง 4 - 32 รายการ DRG ของคารกษาพยาบาลผปวยในทมจ านวนวนนอนเฉลยสงสด 20 อนดบแรก (ตอ)

DRG จ านวนครง

Sum คารกษาฯ Sum AdjRW

บาท/ครง บาท/AdjRW AdjRW/ครง

ALOS

22023 2 311,578.00 25.22 155,789.00 12,354.40 12.61 71.50 6 Full thickness burns w skin graft or inhinj, w severe CC 22039 2 1,206,351.00 56.70 603,175.50 21,276.78 28.35 61.50 7 Trach for burns w mech vent 96+ hr, w or wo CC 22514 3 1,062,304.00 24.47 354,101.33 43,406.12 8.16 53.33 8 Full thickness burns w/o skin graft/inhinj, w sev to cat CC 22010 3 230,207.95 36.21 76,735.98 6,357.54 12.07 49.16 9 Extensive 3rd degree burns w skin graft, no CC 08050 7 971,661.65 30.25 138,808.81 32,117.65 4.32 48.72 10 Spinal fusion, no CC 08614 1 44,004.00 2.49 44,004.00 17,672.29 2.49 43.84 11 Tendonitis, myositis and bursitis, w catas CC 08184 1 94,965.00 3.72 94,965.00 25,514.51 3.72 42.00 12 Locexc&remov of int fix dev of hip & femur, w sev to cat CC 01152 1 428,170.00 20.17 428,170.00 21,232.38 20.17 41.00 13 Trach for NS disease w mech vent 96+ hr, w mild to mod CC 24154 1 263,109.00 30.55 263,109.00 8,613.59 30.55 41.00 14 Trach for MST w mech vent 96+ hr, w catas CC 01064 1 380,529.00 6.54 380,529.00 58,173.30 6.54 40.00 15 Peripheral & cranial nerve & other NS proc, w catas CC 04014 1 94,890.00 9.25 94,890.00 10,262.15 9.25 36.00 16 Major chest procedures, w catas CC 22503 7 1,671,741.50 67.32 238,820.21 24,831.80 9.62 35.86 17 Extensive 3rd degree burns w/o skin graft, w severe CC 21059 2 502,430.00 56.70 251,215.00 8,861.51 28.35 34.50 18 Trach for injuries & poisonings w mech vent 96+ hr, w or wo CC 04050 1 65,365.00 21.22 65,365.00 3,079.81 21.22 34.00 19 Trach for resp diseases w mech vent 96+ hr, no CC 24104 3 561,954.00 32.31 187,318.00 17,390.42 10.77 30.67 20 Abdominal w lower extremity proc for MST, w catas CC รวม 49 10,882,213.50 583.99

-/ตาราง 4-32...

4 - 36

ตารางท 4-32 แสดงรายการ DRG ของคารกษาพยาบาลผปวยในทมจ านวนวนนอนเฉลยสงสด 20 อนดบแรก พบวารายการ DRG ทจ านวนวนนอนสงสด คอ รายการ DRG 08349 Trach for MS and CT diseases, w or wo CC มจ านวนวนนอนมากถง 142 วน รองลงมาคอ รายการ DRG 23074 OR proc level 4 w diag of other contact w health serv, w sev to cat CC มจ านวนวนนอน 89 วน 4.2 การศกษาเปรยบเทยบระหวางระบบการจายคารกษาพยาบาลตามกฎกระทรวงของกองทน เงนทดแทนกบระบบการจายคารกษาพยาบาลโดยใช DRG ของหนวยงานหลก 3 หนวยงาน คอ กองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต กรมบญชกลาง และ กองทนประกนสงคม

โดยศกษาขอดขอเสยของระบบการจายคารกษาพยาบาลแบบ free for service ทกองทน เงนทดแทนใชอยในปจจบน เปรยบเทยบกบ ระบบการจายคารกษาพยาบาลโดยใช DRG ในดานความยากงายของการบรหารจดการ ดานการควบคมงบประมาณ ดานการเขาถงบรการของผปวย ดานคณภาพการรกษา และดานการยอมรบและความพงพอใจในการใหบรการรกษาพยาบาล

4.2.1 ระบบการจายคารกษาพยาบาลกองทนเงนทดแทน กองทนเงนทดแทน คอ กองทนทจายเงนทดแทนใหแกลกจางแทนนายจาง เมอลกจาง

ประสบอนตราย เจบปวย ถงแกความตาย หรอสญหาย เนองจากการท างานใหแกนายจ างโดยไมค านงถง วน เวลา และสถานท แตจะดสาเหตทท าใหประสบอนตรายหรอเจบปวย

รปแบบการจายคารกษาพยาบาล 1. คารกษาพยาบาล จายตามจรง (Fee for service) ไมเกนอตราทก าหนด ลกจาง

มสทธไดรบคารกษาพยาบาลเทาทจายจรงไมเกน 45,000 บาทตอการประสบอนตราย 1 ครง หากมการเจบปวยรนแรงหรอเรอรง จายเพมอก 65,000 บาท ไมเกน 200,000 บาท หากไมเพยงพอสามารถเบกไดไมเกน 300,000 บาท โดยคณะกรรมการการแพทยพจารณา และคณะกรรมการกองทนเงนทดแทนเหนชอบ

2. คาอวยวะเทยมและอปกรณบ าบดโรค (ตามสทธ) จายตามจรงไมเกนราคาตามประกาศของโรงพยาบาล

3. คาหอง/อาหาร ไมเกนทก าหนดในกฎกระทรวง 4. คายา คาเวชภณฑ คาตรวจ lab X-ray คาหองผาตด คาอปกรณ จายตามจรง

ไมเกนราคาตามประกาศของโรงพยาบาล 5. คาหตถการ คาวสญญ คาตรวจแพทย จายไมเกนรอยละ 80 ของคาธรรมเนยม

แพทยสภา 6. ขนตอนการเบกจายคารกษาพยาบาล

6.1 ส านกงานประกนสงคม (สวนงานเงนทดแทน) รบแจงเหตการณประสบอนตราย/เจบปวย เนองจากการท างาน โดยแบบรายงานการประสบอนตราย/เจบปวย (กท.16) ทนททเกดเหต หรอภายใน 15 วน หลงเกดเหต ซงบางกรณลกจางไดน าแบบรายงาน กท.16 นไปยนใหโรงพยาบาลทเขารบ การรกษาเทานน

6.2 ลกจางทประสบอนตราย/เจบปวย เนองจากการท างาน เขารบการรกษาพยาบาลทโรงพยาบาล

-/6.3 โรงพยาบาล...

4 - 37

6.3 โรงพยาบาลทมขอตกลงกบส านกงานประกนสงคมในการเรยกเกบคารกษา พยาบาลตรงกบส านกงานประกนสงคมจะสงเอกสารเรยกเกบคารกษาพยาบาลภายหลงการรกษาพยาบาลสนสดในแตละครง (ซงอาจยงไมสนสดส าหรบการรกษาฟนฟสภาพรางกายของลกจาง)

6.4 ส านกงานประกนสงคมตรวจสอบความครบถวนและความถกตองของเอกสาร สถานะของลกจาง สถานะของนายจาง วามการขนทะเบยนตอส านกงานประกนสงคมหรอไม เลขทบญชนายจาง ประเภทกจการของนายจาง ทอยและหมายเลขโทรศพทตดตอ สถานะของสถานประกอบการวามการหยดกจการหรอเลกกจการหรอไม หากไมครบถวนกจะท าหนงสอทวงถามจากนายจางหรอโรงพยาบาล แลวแตกรณ

6.5 ส านกงานประกนสงคม ตรวจสอบขอเทจจรงใน กท.16 และ กท.7 (บตรสถต การประสบอนตราย) วาผมอ านาจลงนามถกตองหรอไม และเคยมการแจงเหตไวกบส านกงานแลวหรอยง

6.6 ส านกงานประกนสงคมลงเรองรบแจง 6.7 ส านกงานประกนสงคมวนจฉยวาลกจางมสทธรบเงนทดแทนและคารกษา

พยาบาลจากกองทนเงนทดแทนหรอไม 6.8 หากเจาหนาทประจ าส านกงานประกนสงคม (ไมใชแพทย และไมใชบคลากร

ทางการแพทย) ไมสามารถวนจฉยได อาจเนองดวยสาเหตไมเขาใจวธการรกษา อานลายมอแพทยใน เวชระเบยนผปวยไมออก ไมเขาใจความเชอมโยงของโรคทเกดจากการท างานและโรครวมหรอโรคแทรกซอน สามารถด าเนนการขอเอกสารหรอขอขอมลเพมเตมจากโรงพยาบาลหรอนายจาง และขอความรวมมอในการสอบขอเทจจรง หรอสงเรองหารอคณะอนกรรมการแพทย

6.9 จดท าบตรสรปเรองภายหลงการแจงผลการวนจฉย 6.10 ส านกงานประกนสงคมแจงผลการวนจฉยเงนทดแทนแกสถานพยาบาล และ

นายจาง/ลกจาง กรณไมมคาทดแทนและคารกษาพยาบาลทจายใหกบลกจาง ส าหรบคารกษาพยาบาลทลกจางเปนผจาย ใหแจงผลการพจารณาใหนายจางทราบ และกรณทมคาทดแทนและหรอคารกษาพยาบาลทจายใหกบลกจาง ส าหรบคารกษาพยาบาลทลกจางเปนผจายใหแจงผลการพจารณาใหลกจางทราบ

6.11 หากมการอทธรณกรณไมเหนดวยกบผลการวนจฉยตอส านกงานประกนสงคม จะมคณะกรรมการพจารณาเรองอทธรณ พจารณาเรอง ผลกการพจารณากอาจเปนไปตามผลการวนจฉยเดม หรออาจมการเปลยนแปลงผลการวนจฉย ซงส านกงานประกนสงคมจะท าหนงสอแจงใหโรงพยาบาล และนายจาง/ลกจาง ทราบมตตอไป

6.12 หากมการยนฟองตอศาลแรงงาน เมอศาลพจารณาคดแลวทางส านกงานประกนสงคมจะมหนงสอแจงใหโรงพยาบาล และนายจาง/ลกจาง ทราบมตตอไป

4.2.2 ระบบการจายคารกษาพยาบาลโดยใช DRGของกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต 1. การบรการคาใชจายผปวยในทวไป

คาใชจายผปวยในทวไป เปนคาใชจายเพอบรการสาธารณสขส าหรบประชากรสทธหลกประกนสขภาพแหงชาต ทเขารบบรการกรณบรการผปวยในส าหรบการรบบรการผปวยใน ณ หนวยบรการประจ าทลงทะเบยนไว การรบบรการกรณอบตเหตฉกเฉนทงในและนอกหนวยบรการประจ า การใหหรอรบบรการทเกดจากการรบ-สงตอผมสทธ การเขารบบรการตามขอบงคบมาตรา 7 (กรณอบตเหตหรอเจบปวยฉกเฉน หรอเหตอนสมควร) และการใหบรการศนยประสานการสงตอ (กรณส ารองเตยง) ทงน คาใชจาย ผปวยในทวไป จะไมรวมบรการทก าหนดใหจายจากประเภทบรการอนๆ

4 - 38

1.1 กรอบการบรหารจดการ ในปงบประมาณ 2556 ไดรบเงนคาใชจายบรการผปวยในทวไปเทากบ 975.85

บาท/ผมสทธ ก าหนดใหมการบรหารเปนระดบเขต โดยจดสรรงบประมาณเปน global budget ระดบเขต เพอเปนคาใชจายเพอบรการผปวยในทวไป ส าหรบผมสทธหลกประกนสขภาพแหงชาตทลงทะเบยนกบหนวยบรการประจ าทตงอยในแตละเขตพนทของ สปสช.เขต ทง 13 เขต และสาขาเขตสงกดกรมแพทยทหารเรอและทหารอากาศ

1.1.1 การค านวณจ านวนน าหนกสมพทธผปวยในตามระบบ DRGs version 5 เพอใชในการจดสรรเงนเปน global budget

1) กรณการบรการตามระบบศนยประสานการสงตอ (กรณส ารองเตยง) และกรณการเขารบบรการผปวยในตามมาตรา 7 (กรณทมเหตอนควร หรอกรณอนๆ ตามทปรากฎในขอบงคบมาตรา 7) ใชคาผลรวมของน าหนกสมพทธทปรบคาแลว (Adjusted relative weight:adjRW) ทคาดการณวาจะเกดขนในปงบประมาณ 2556

2) กรณบรการผปวยในทวไปอนๆ ทไมใชกรณส ารองเตยง และกรณ การเขารบบรการผปวยในตามมาตรา 7 ค านวณ ดงน

2.1) รอยละ 55 มาจากจ านวนผลงานทเปนคาผลรวมของน าหนกสมพทธทปรบคาแลว (adjRW) ทคาดการณวาจะเกดขนในปงบประมาณ 2556 จ าแนกเปนการใชบรการในเขตและการใชบรการนอกเขต

2.2) รอยละ 45 มาจากจ านวนคาน าหนกสมพทธมาตรฐาน (Relative weight: RW) ทค านวณมาจากคา RW เฉลยตอผมสทธตามโครงสรางอายเปนคาภาพรวมระดบประเทศ คณดวยจ านวนผมสทธรายกลมอายทลงทะเบยนหนวยบรการประจ าในแตละเขตพนท สปสช.เขต (ตาม RW ตอผมสทธรายกลมอาย) จ าแนกเปนการใชบรการในเขตและการใชบรการนอกเขต ตามตารางท 4-33 ตาราง 4-33 คา RW เฉลยตอประชากรตามกลมอายของผมสทธหลกประกนสขภาพแหงชาต

ประเภทกลม อาย (ป)

0 - 4 5 - 9 10 - 14 15 - 24 25 - 44 45 - 59 60 - 69 ≥ 70 ใชบรการในเขต 0.165 0.058 0.047 0.080 0.070 0.091 0.169 0.253 ใชบรการนอกเขต 0.014 0.004 0.003 0.009 0.008 0.007 0.009 0.009 ทมา: ค านวณจากขอมลน าหนกสมพทธมาตรฐานกลมโรคผปวยใน (RW) ตามระบบ DRGs version 5 ดวยขอมลผปวยใน

รายบคคลปงบประมาณ 2552 - 2553 (ไมรวมเดกแรกเกดทกราย)

1.1.2 การค านวณวงเงน global budget ระดบเขต ดงน 1) กรณการเขารบบรการผปวยในตามมาตรา 7 ใหใชงบประมาณเทากบ

การจายจรงในปทผานมา 2) กรณส ารองเตยงและกรณใชบรการนอกเขต ใหใชผลคารวม adjRW

จากการค านวณจ านวนน าหนกสมพทธผปวยในกรณส ารองเตยงและกรณใชบรการนอกเขต คณดวยอตรา 9,600 บาท/adjRW

-/3)กรณ...

4 - 39

3) กรณใชบรการในเขต ใหใชคาผลรวม adjRW เฉพาะบรการในเขตจากการค านวณจ านวนน าหนกสมพทธผปวยในทวไปอนๆ ทไมใชกรณส ารองเตยง คณดวยอตราจายตอน าหนกสมพทธเทากนทกเขต โดยอตราจายตอน าหนกสมพทธท เทากนทกเขตมาจากการค านวณภาพรวมระดบประเทศดวยจ านวนเงนคาใชจายเพอบรการผปวยในทวไปทงหมดหกเงนกรณการเขารบบรการผปวยในตามมาตรา 7 กรณส ารองเตยงและกรณใชบรการนอกเขต และหารดวยผลรวมคา adjRW เฉพาะบรการในเขต จากการค านวณจ านวนน าหนกสมพทธผปวยในทวไปอน ทไมกรณส ารองเตยง

1.1.3 การจดสรรเงนเปน global budget ระดบเขต ใหค านวณการจดสรรจรงโดยประมาณการทงปจากขอมลผลการใหบรการทเกดขนในปจจบน

1.2 หลกเกณฑการจายเงนชดเชย 1.2.1 ใหกนเงนไวเพอจายตามเกณฑคณภาพผลงานบรการไดจ านวนไมเกน 15

บาท/ผมสทธ โดยใหพจารณาแนวทางการจายตามขอเสนอของ สปสช.เขต และทเหลอใหจายดวยระบบ DRGs version 5

1.2.2 การจายตามระบบ DRGs ใหจายตามการใชบรการทเกดขน โดยก าหนดเปาหมายจ านวนน าหนกสมพทธทจะเกดขน และอตราจายตอน าหนกสมพทธ โดยให พจารณาเปาหมายจ านวนน าหนกสมพทธทจะเกดขนและอตราจายตอน าหนกสมพทธในแตละจงหวดภายใตเพดาน global budget ระดบเขตของแตละเขต

1.2.3 อตราการจายตอน าหนกสมพทธทปรบคา (Adjusted relative weight:adjRW) ดงน

1) การใชบรการนอกเขต ใหจายทอตรา 9,600 บาท/adjRW ส าหรบหนวยบรการทกระดบและไมปรบลดคาแรงส าหรบหนวยบรการภาครฐ และส าหรบหนวยบรการสงกด สป.สธ. ทมทตงอยในจงหวดทใกลกบจงหวดของพนท สปสช.เขตอน ใหสามารถก าหนดอตราตามขอตกลงกนระหวางหนวยบรการ แตอตราจายตองไมเกน 9,600 บาท/adjRW

2) การใชบรการกรณส ารองเตยงตามเงอนไขท สปสช.ก าหนด ใหเปนไปตามอตราทมการเหนชอบรวมกนระหวางหนวยบรการกบ สปสช.เขตแตละเขต โดยก าหนดอตราจายไมเกน 15,000 บาท/adjRW และไมปรบลดคาแรงส าหรบหนวยบรการภาครฐ

3) การใชบรการกรณมาตรา 7 (ทงหนวยบรการในระบบและนอกระบบ) ใหเปนไปตามเงอนไขบรการและอตราตามคมอแนวทางปฏบตในการขอรบคาใชจายเพอบรการสาธารณสขปงบประมาณ 2556

4) การใชบรการภายในเขต ใหอตราจายตอ adjRWเปนอตราเดยวในแตละ global budget ระดบเขตโดยขนอยกบ global budget ระดบเขตแตละเขตกบจ านวนผลงานทเปนคา adjRW ของแตละเขต และสามารถกหนดอตราจายเปนอยางอนเพอจงใจใหมการพฒนาระบบบรการภายในเขตได แตเมอเทยบกบการจายตอ adjRW ตองไมเกน 9,600 บาท/adjRW โดยผานความเหนชอบของ อปสข.

1.2.4 การบรหารการจายคาใชจายเพอบรการผปวยในใหหนวยบรการ ให สปสช.เขต สามารถก าหนดอตราจายตอ adjRW เบองตนทอตราหนง โดยผานความเหนชอบจาก อปสข. และตองจายใหหมด global budget ระดบเขตตามเงอนไขมาตรการเพอรกษาวนยการเรยกเกบคาใชจายในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตทคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตก าหนด โดยให อปสข. พจารณาเงนสวนทอาจจะเหลอ (จากการก าหนดเปาหมายและอตราจายตอ adjRW เบองตน) ใหหนวยบรการเปนคาใชจายเพอบรการสาธารณสขตางๆ ได

4 - 40

1.2.5 การบรหารการจายส าหรบผมสทธทลงทะเบยนกบกรมแพทยทหารเรอและกรมแพทยทหารอากาศ ให สปสช. ก าหนดแนวทางการบรหารจดการเปนการเฉพาะได โดยใหมการหารอรวมกบกรมแพทยทหารเรอและกรมแพทยทหารอากาศ

1.2.6 ใหมการเสนอขอมลใหทราบทวกนเพอรวมกนตรวจสอบและพฒนาระบบการจดบรการ โดยเฉพาะกรณมการใชบรการนอกเขตพนททไมเหมาะสม (คาน าหนกสมพทธตอครงนอยกวา 2) และขอมลบรการผปวยทคาน าหนกสมพทธตอครงนอยกวาหรอเทากบ 0.5 ทงการใชบรการในเขตและ การใชบรการนอกเขต

1.2.7 การจายกรณผปวยในรบสงตอ ใหจายจาก global budget ระดบเขต และละเขตทผมสทธลงทะเบยนหนวยบรการประจ า

1.3 การบรหารการจาย ส าหรบการใหบรการผปวยในทวไปทกเขต จะมการกนงบประมาณส าหรบขอมลทม

การอทธรณและสงลาชาไมเกนรอยละ 3 และจายตามเงอนไขมาตรการเพอรกษาวนยการเรยกเกบคาบรการในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตทคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตก าหนด ทงน งบประมาณ ทกนไวส าหรบขอมลทมการอทธรณและสงลาชา สามารถจายใหกบผลงานในปทผานมาได

1.4 การสงขอมลเพอรบคาใชจาย ใหหนวยบรการทกแหงสงขอมลการใหบรการผปวยในให สปสช. ดวยระบบ

E-Claim หรอระบบอเลกทรอนกอนทมการตกลงกนระหวาง สปสช. กบหนวยบรการเพอประมวลขอมลตามระบบ DRGsรายละเอยดตามทก าหนดในคมอแนวทางปฏบตในการขอรบคาใชจายเพอบรการสาธารณสขปงบประมาณ 2556

4.2.3 ระบบการจายคารกษาพยาบาลโดยใช DRG ของกรมบญชกลาง แหลงทมาของเงนเปนเงนงบประมาณแผนดน มส านกมาตรฐานคาตอบแทนและสวสดการ กรมบญชกลางท าหนาทในการเบกจายเงนสวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาลใหกบผทไดรบ สทธประโยชนตามหลกเกณฑทเกยวกบสวสดการของบคลากรภาครฐ การเบกจายคาชดเชยของสวสดการรกษาพยาบาล แบงออกเปน 2 กรณ คอ คาชดเชยของสวสดการการรกษาพยาบาลผปวยนอก และคาชดเชยของสวสดการการรกษาพยาบาลผปวยใน มรปแบบการจายเงนคาบรการทางการแพทยใหแกสถานพยาบาล ดงน

1. ผปวยนอก จายตามบรการทสถานบรการเรยกเกบ (Fee for service) 2. ผปวยใน จายตามกลมการวนจฉยโรครวม (DRGs) โดย จายชดเชยเพมตามรายการทก าหนด (Fee schedule) คอ

1) คาหองและคาอาหารไมเกนอตราทก าหนด 2) คาอวยวะเทยมและอปกรณ ไมเกนอตราก าหนดจ านวน 337 รายการ 3) คาบรการฟอกเลอดลางไตแบบเรอรง 4) คายารกษาโรคมะเรง ในผปวยโรคมะเรง 5) คายาประเภทอนตามทกรมบญชกลางก าหนด

-/โดยก าหนด...

4 - 41

โดยก าหนดเปนราคากลางในการเบกจาย กรณกลมคาใชจายสงนน ไมมการก าหนดหลกเกณฑในการเบกจายของสถานบรการ ส าหรบวธการเบกจายคาชดเชยนนสถานพยาบาลจะสงขอมลไปยงส านกงานกลางสารสนเทศบรการสขภาพซงจะท าหนาทตรวจสอบและพจารณาคาชดเชยตามกล มวนจฉยโรครวมใหกบกรมบญชกลาง

1. หลกเกณฑและอตราคารกษาพยาบาลประเภทผปวยใน สถานพยาบาลของทางราชการตามกลมวนจฉยโรครวม (DRGs)

1.1 การเบกจายเงนเปนคารกษาพยาบาลประเภทผปวยในสถานพยาบาลของทางราชการใหใชอตราฐานในบญชทส านกงานกลางสารสนเทศบรการสขภาพ ซงเปนหนวยงานทกรมบญชกลางมอบหมายใหจดท า โดยค านวณดวยคาน าหนกสมพทธของแตละกลมโรคตามการจดกลมวนจฉยโรครวมและน าหนกสมพทธ ทประกาศในราชกจจานเบกษา

1.2 การเบกจายคาหองและคาอาหาร คาอวยวะเทยมและอปกรณทใชในการบ าบดรกษาโรค คายารกษาโรคมะเรง และคายาประเภทอนตามทกรมบญชกลางก าหนด ใหเบกจายไดตามประกาศกระทรวงการคลง เรอง อตราคาบรการสาธารณสขเพอใชส าหรบการเบกจายคารกษาพยาบาลในสถานพยาบาลของทางราชการ

1.3 กรณผปวยพกรอจ าหนายกรณทวไป ใหเบกจายคารกษาพยาบาลในอตรา เหมาจายวนละไมเกน 400 บาท ยกเวน การเบกคายา คาชนสตร ใหเบกจายไดตามประกาศกระทรวงการคลง เรอง อตราคาบรการสาธารณสขเพอใชส าหรบการเบกจายคารกษาพยาบาลในสถานพยาบาลของทางราชการ ส าหรบผปวยพกรอจ าหนายกรณพเศษ ใหเบกจายไดตามอตราทกรมบญชกลางก าหนด

1.4 การจายเงนเปนคารกษาพยาบาลตามขอ 1.1-1.3 หากสถานพยาบาลของทางราชการสงขอมลลาชา สถานพยาบาลจะไดรบคารกษาพยาบาลสวนทจดสรรตามน าหนกสมพทธ DRGs และอตราเหมาจายลดลง ทงน ระยะเวลาในการสงขอมลและการปรบลดคารกษาพยาบาลเปนไปตา มทกรมบญชกลางก าหนดไวในแนวทางปฏบตการเบกจายเงนคารกษาพยาบาลของสถานพยาบาลของทางราชการประเภทผปวยใน ตามกลมวนจฉยโรครวม (DRGs)

1.5 รายการหตถการใดในประกาศกระทรวงการคลง เรอง อตราคาบรการสาธารณสขเพอใชส าหรบการเบกจายคารกษาพยาบาลในสถานพยาบาลของทางราชการ ซงก าหนดอตรา เหมาจายโดยรวมคาอวยวะเทยมและอปกรณในการบ าบดรกษาโรคทกระทรวงการคลงก าหนดในกรณสถานพยาบาลไดท าหตถการรายการดงกลาวเปนผปวยใน ไมมผลบงคบใชกบรายการตามขอ 1.2 เพอแยกเบกคาอวยวะเทยมและอปกรณท ใชในการบ าบ ดรกษาโรคตางหากจากการจดกลมวนจฉยโรครวมและ น าหนกสมพทธ

1.6 กรณเจบปวยเนองจากการปฏบตหนาทตามพระราชบญญตสงเคราะหขาราชการ ผไดรบอนตรายหรอการเจบปวยเพราะเหตปฏบตราชการ พ.ศ. 2546 ใหถอปฏบตตามระเบยบกระทรวงการคลงวาดวยการเบกจายคาใชจายเกยวกบการรกษาพยาบาลขาราชการผไดรบอนตรายหรอ การเจบปวยเพราะเหตปฏบตราชการ พ.ศ. 2547

-/2. หลกเกณฑ ...

4 - 42

2. หลกเกณฑและอตราคารกษาพยาบาลประเภทผปวยใน สถานพยาบาลของเอกชนตามกลมวนจฉยโรครวม (DRGs)

2.1 การเขารบการรกษาพยาบาลในสถานพยาบาลของเอกชนทสามารถขอใชสทธเบกคารกษาพยาบาลจากทางราชการไดจะตองเปนการเขารกษาพยาบาลในสถานพยาบาลคสญญากบกระทรวงการคลงรวมทงตองเปนโรคและการรกษาพยาบาลตามประกาศกระทรวงการคลง

2.2 การจายคารกษาพยาบาลประเภทผปวยในใหกบสถานพยาบาลเอกชน ใหเปนไปตามเกณฑกลมวนจฉยโรครวม โดยใชอตราฐานตามทกรมบญชกลางก าหนด ค านวณดวย คาน าหนกสมพทธทปรบคาตามวนนอนของแตละกลมโรคตามการจดกลมวนจฉยโรครวมและน าหนกสมพทธ (Thai DRGs) ทประกาศในราชกจจานเบกษา

2.3 การเบกคาหองและคาอาหาร คาอวยวะเทยมและอปกรณท ใช ในการบ าบดรกษาโรคใหเบกจายไดโดยอนโลม ตามประกาศกระทรวงการคลง เรอง อตราคาบรการสาธารณสขเพอใชส าหรบการเบกจายคารกษาพยาบาลในสถานพยาบาลของทางราชการ

2.4 สถานพยาบาลของเอกชนไมมสทธเรยกเกบเงนคารกษาพยาบาลจากผมสทธหรอบคคลในครอบครว เวนแต สวนเกนคาหองและคาอาหาร คาอวยวะเทยมและอปกรณในการบ าบดรกษาโรค ตามขอ 2.3 หรอรายการและอตราคาใชจายอนๆ ทไดรบอนญาตใหสามารถเรยกเกบเพมเตมจากผมสทธหรอบคคลในครอบครวได ซงสถานพยาบาลตองแจงผมสทธหรอบคคลในครอบครวใหทราบลวงหนากอนเขารบการรกษาพยาบาล

2.5 กรณทสถานพยาบาลของเอกชนมการก าหนดอตราเหมาจายตรงกบรายการในบญชรายการโรคและการรกษาพยาบาลแนบทายประกาศนไวใชกบบคคลทวไป ผมสทธสามารถเลอกใชสทธในอตราเหมาจายดงกลาวได โดยกรมบญชกลางจะด าเนนการจายเงนเปนคารกษาพยาบาลใหกบสถานพยาบาลของเอกชนตามขอ 2.2-2.3 ทงน สวนทเรยกเกบเพมจากผมสทธตามขอท 2.4 เมอรวมคารกษาพยาบาลตามขอ 2.2-2.3 แลวจะตองไมเกนอตราเหมาจายของสถานพยาบาล

2.6 การจายเงนเปนคารกษาพยาบาลตามขอ 2.2-2.3 หากสถานพยาบาลของเอกชนสงขอมลลาชา สถานพยาบาลจะไดรบคารกษาพยาบาลสวนทจดสรรตามน าหนกสมพทธ DRGs ลดลง ทงน ระยะเวลาในการสงขอมลและการปรบลดคารกษาพยาบาลและหลกเกณฑการเบกจายอนๆ เปนไปตามทกรมบญชกลางก าหนดไวในหลกเกณฑเบกจายเงนคารกษาพยาบาลประเภทผปวยในสถานพยาบาลของเอกชนตามเกณฑกลมวนจฉยโรครวม (DRGs)

2.7 การเขารบการรกษาพยาบาลประเภทผปวยในสถานพยาบาลของเอกชนกรณ ผมสทธหรอบคคลในครอบครวประสบอบตเหต อบตภย หรอมเหตจ าเปนเรงดวน ซงหากมไดรบการรกษาพยาบาลในทนททนใดอาจเปนอนตรายตอชวต ใหเบกจายไดตามประกาศกระทรวงการคลง เรอง หลกเกณฑและอตราคารกษาพยาบาลประเภทผปวยในสถานพยาบาลของเอกชนกรณประสบอบตเหต อบตภย หรอมเหตจ าเปนเรงดวน

-/4.4.2 ระบบการจาย...

4 - 43

4.2.4 ระบบการจายคารกษาพยาบาลโดยใช DRGของกองทนประกนสงคม การจายคารกษาพยาบาลทางการแพทยแกสถานพยาบาล 1. เหมาจาย 1,446 บาท/คน/ป 2. ภาระเสยงจาย 432 บาท/คน/ปส าหรบ ผปวยนอกโรคเรอรง26 โรคและผปวยใน

(ตาม DRG) กรณ AdjRW< 2 3. HA จาย 77 บาท/คน/ป 4. จายตามระบบ DRG กรณโรคทมความรนแรง จาย 446 บาท/คน/ป 5. ภายใตงบประมาณในการจายทงสน 4,460 ลานบาท/ป มหลกเกณฑการจายดงน

5.1 AdjRw ตองมากกวาหรอเทากบ 2 5.2 อตราการจายไมเกน 15,000 บาท/AdjRW

วธการจาย

1. ค านวณตามกลมวนจฉยโรครวม (DRGs) 2. เฉพาะ IPD ทมคาน าหนกสมพทธปรบตามวนนอน 3. คา AdjRW ตองมากกวา 2 โดยจะจายไมเกน 15,000 บาท/AdjRW 4. ภายใตงบประมาณไมเกน 4,460 ลานบาท/ป 5. จายโดย ส านกจดระบบบรการทางการแพทย ส านกงานประกนสงคม โดยรบขอมลจาก

ส านกงานกลางสารสนเทศบรการสขภาพ (สกส.) แนวปฏบตการจาย

1. สงตอไป Supra contractor กรณคา AdjRW มากกวา 2 ส านกงานประกนสงคมจะจายให Supracontractor แตกรณทคา AdjRW นอยกวา 2 โรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธเปนผจาย

2. กรณผประกนตนไมไปตามทโรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธจดให โดยเจาหนาทของส านกงานประกนสงคมจดโรงพยาบาลให หรอเจาหนาทโทรแจงโรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธ กรณ AdjRW มากกวา 2 ส านกงานประกนสงคมจะจายใหโรงพยาบาลทผประกนตนไปรกษาพยาบาล แตกรณทคา AdjRW นอยกวา 2 โรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธเปนผจาย

3. กรณผประกนตนไปโรงพยาบาลทไดท าขอตกลงไวกบส านกงานประกนสงคม โรงพยาบาลทท าความตกลงจะตองโทรแจงโรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธเพอท าใบสงตว กรณ AdjRW มากกวา 2 ส านกงานประกนสงคมจะจายใหโรงพยาบาลทไดท าขอตกลงไวกบส านกงานประกนสงคม แตกรณท คา AdjRW นอยกวา 2 โรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธเปนผจาย ทงน คาใชจายทคา AdjRW มากกวา 2 ใหรวมการตดตามการรกษาอก 2 ครง

-/4. กรณเขา...

4 - 44

4. กรณเขาโรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธ 4.1 กรณผประกนตนขอยายเอง คา AdjRWมากกวา 2 ส านกงานประกนสงคมจายให

ผประกนตน สวนเกนประกนตนรบผดชอบเอง และหากคา AdjRWนอยกวา 2 ผประกนตนตองรบผดชอบเองทงหมด

4.2 กรณผประกนตนขอยายเพราะโรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธใหการรกษาไมถกตอง ไมเหมาะสม ฯลฯ กรณทคา AdjRW มากกวา 2 ส านกงานประกนสงคมจายใหผประกนตน สวนเกนโรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธรบผดชอบ แตกรณทคา AdjRW นอยกวา 2 โรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธรบผดชอบทงหมด

5. กรณไปเขาทโรงพยาบาลอน (ไมใชสทธในโรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธ) กรณคา AdjRWมากกวา 2 ส านกงานประกนสงคมจายใหผประกนตน แตถาคา AdjRWนอยกวา 2 ผประกนตนตองรบผดชอบเองทงหมด

6. คาใชจายทส านกงานประกนสงคมจายตามคา AdjRWมากกวา 2 (1 AdjRW ไมเกน 15,000 บาท) 6.1 ถารวมคาแพทยผเชยวชาญแลว จะไมจายคาแพทยผเชยวชาญอก 6.2 กรณตรวจสอบแลว ขอมลไมถกตองหากจายเกน ส านกงานประกนสงคมจะเรยกเงนคน

หรอหกจากคาเหมาจาย 6.3 โรงพยาบาลสามารถใชสทธเบกยาในบญชยา จ(2) ได (ตามระบบ VMI) คาอปกรณ

คาเคมบ าบดและฉายแสง เอดส บ าบดทดแทนไตเปนตน รายละเอยดดงน 1) กรณไตวายเฉยบพลนรกษาไมเกน 60 วน (คาฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม คาลางไต

ทางชองทอง) 2) กรณโรคมะเรง กรณโรคมะเรง 7 โรค ทเปนโปรโตคอล จายตามราคาทก าหนด กรณ

รกษานอกเหนอโปรโตคอล จายตามจรงไมเกน 50,000 บาท/ราย/ป 3) การผาตดสมองและการรกษาโรคทางสมอง จายตามจรงตงแต 15,000 –50,000

บาท/ราย 4) การผาตดหวใจ จายตามจรง ไมเกน 100,000 บาท ไมรวมอปกรณเครองกระตก

ไฟฟาหวใจอตโนมต (AICD) 5) การผาตดใสอวยวะเทยมและอปกรณบ าบดรกษาโรค เหมาจายเปนคาวสดอวยวะ

เทยมและอปกรณตามก าหนดไว จ านวน 86 รายการ 6) คายาตานไวรสเอดสและคาบรการทางการแพทย กรณผประกนตนตดเชอ HIV และ

เปนโรคเอดส 7) คาบรการทางการแพทยกรณปลกถายไขกระดก 8) คาบรการทางการแพทยกรณผาตดเปลยนอวยวะกระจกตก 9) กรณท าหมน

หลกเกณฑ เงอนไขการจายคาบรการทางการแพทย กรณเจบปวยฉกเฉน/อบตเหต กรณ

คา AdjRW มากกวา 2 ส านกงานประกนสงคมจายในอตรา 1 AdjRw ไมเกน 15,000 บาท กรณคา AdjRW นอยกวา 2 โรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธรบผดชอบค าใชจายตงแตรบแจง ทงน เงอนไขใหเปนไป ตามประกาศฯ กรณประสบอนตราย/เจบปวยฉกเฉน

-/ระบบการจาย...

4 - 45

ระบบการจายคารกษาพยาบาล กองทนเงนทดแทนตามกฎกระทรวงฯ

รายงานขอมล

จายชดเชยคารกษาพยาบาล สถานพยาบาล

ส านกงานประกนสงคมเขตพนท / จงหวด

ส านกงานกองทนเงนทดแทน

คายา , คาเวชภณฑ คาตรวจ lab , X-ray คาหองผาตด , คาอปกรณ คาหตถการ . คาวสญญ ไมเกนรอยละ 80ของ คาตรวจแพทย คาธรรมเนยมแพทยสภา คาหองและคาอาหาร คาอาหาร

ไมเกนทก าหนดในกฎกระทรวง

ไมเกนราคาตามประกาศ ของสถานพยาบาล

4 - 45

-/ระบบการจาย...

4 - 46

ระบบการจายคารกษาพยาบาลของระบบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต

สถานพยาบาล

4 - 46

-/ระบบการจาย...

4 - 47

ระบบการเบกจายสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ

กรณปกต กรณการเบกจายสงกวาปกต

สถาน สถานพยาบาล

4 - 47

-/ระบบการเบก...

สงค าขอเบก

4 - 48

ระบบการเบกจายคารกษาพยาบาลกองทนประกนสงคม

สถานพยาบาล บนทกขอมลผ ปวยใน (Electronic File) ภายใน 30 วน หลงจ าหนวย (discharge)

ส านกงานกลางสารสนเทศ(สกส.) ตรวจสอบขอมลการเบกจาย

และแจง Statement

ส านกจดระบบบรการทางการแพทย ส านกงานประกนสงคม

จดสงขอมลการเบกจายใหส านกการเงน การบญช และการลงทน เพอจายเงนให

สถานพยาบาล

ส านกการเงน การบญช และการลงทน ตรวจสอบขอมลและโอนเงนใหหนวยบรการ

บนทกขอมลผ ปวยใน (Electronic File)

4 - 48

-/ขอดขอเสย...

4 - 49 4 - 49

ขอดขอเสยของระบบการจายคารกษาพยาบาลทง 2ระบบ (Fee for service กบ DRGs)

ประเดน Fee for service ทใชในระบบกองทนเงนทดแทน

DRGs

ความยากงายของการบรหารจดการ

ขอด - มรปแบบการด าเนนการแบบ One – Stop –Service เอกสารครบถวน สามารถจายชดเชยการรกษาพยาบาลไดทนท ทงน ตองไมเกนอตราการจายทก าหนดในกฎกระทรวง - ใชไดทงผปวยนอกและผปวยใน

ขอด - เจาหนาทผปฏบตไมยงยากใน การพจารณาการจายคาชดเชยการรกษาพยาบาล หากทราบคาน าหนกสมพทธ กสามารถจายชดเชยการรกษาพยาบาลไดทนทตามอตราทก าหนด - มการเกบขอมลการรกษาพยาบาลทเปนระบบ ท าใหสามารถวเคราะหไดงายทงในแงของคณภาพการรกษาพยาบาลและตนทนของการรกษาพยาบาล

ขอเสย - เจาหนาทผปฏบตตองตรวจรายละเอยดในการรกษาพยาบาลทกรายการ

ขอเสย - เจาหนาทผปฏบตไมสามารถค านวณคาน าหนกสมพทธไดดวยตนเอง ตองด าเนนการโดยผเชยวชาญหรอหนวยงานภายนอก เชน สกส. เปนตน - ใชไดเฉพาะผปวยใน

การควบคมงบประมาณ ขอด -ควบคมงบประมาณไดบาง โดยใชเพดานการจายตามกฎกระทรวง - ควบคมคาธรรมเนยมแพทย และคาหอง คาอาหาร ได

ขอด - ควบคมงบประมาณได โดยใช Base rateทเหมาะสมรวมกบการก าหนดคาใชจายในรายการรกษาทไมครอบคลมในระบบ DRGs -

ขอเสย -ไมสามารถควบคมคาใชจายอนๆ นอกเหนอจากคาธรรมเนยมแพทย คาหอง และคาอาหารได

ขอเสย -อาจควบคมงบประมาณไดยาก ถาเปนระบบ DRGs แบบปลายเปด อกทง อาจเกดปญหาถาระบบตรวจสอบความถกตองของการใชระบบ DRGs ไมมเพยงพอ

-/ประเดน...

4 - 50 4 - 50

ประเดน Fee for service ทใชในระบบกองทนเงนทดแทน

DRGs

การเขาถงบรการของผปวย ขอด - เขาถงบรการไดงาย เพราะมสถานพยาบาลระดบตน ระดบสง ทวประเทศ-

ขอด - ไมมปญหาในการสงตอหรอการยายสถานพยาบาลของผปวย จงสามารถเบกคารกษาพยาบาลไดทกสถานพยาบาล

ขอเสย - มปญหาในการสงตอผปวย - ผปวยอาจจะถกปฏเสธการรกษาพยาบาลหากสถานพยาบาลแรกไดมการเบกคารกษาพยาบาลเตมเพดานทก าหนดแลว

ขอเสย -การเขาถงบรการอาจลดลง เนองจากสถานพยาบาลขาดแรงจงใจทจะใหการรกษา หรออาจปฏเสธการรกษา ถาคาชดเชยการรกษาพยาบาลนอย

คณภาพการรกษา ขอด - ลกจางจะไดรบการรกษาพยาบาลอยางเตมท ตามศกยภาพของสถานพยาบาล

ขอด - ลกจางจะไดรบการรกษาพยาบาลจนสนสดการรกษา

ขอเสย -สถานพยาบาลใหการรกษาเกนความจ าเปนเพอใหสามารถเบกคารกษาพยาบาลไดเตมเพดานทก าหนดตามกฎกระทรวง - ลกจางอาจจะไมไดรบการรกษาพยาบาลจนสนสดการรกษาหากคาใชจายในการรกษาพยาบาลเกนกวาเพดานทก าหนด

ขอเสย -สถานพยาบาลอาจจ ากดทรพยากรในการรกษามากเกนไปถาไดรบคาชดเชยการรกษาพยาบาลไมเหมาะสม - ลกจางเกดความกงวลวาจะไดรบการรกษาพยาบาลไมด

การยอมรบและความพงพอใจในการใหบรการรกษาพยาบาล

ขอด - นายจาง/ลกจางยอมรบ และพงพอใจเนองจากรสกวาไดรบการดแลรกษาเปนอยางด

ขอด - นายจาง/ลกจางยอมรบและพงพอใจการใหบรการรกษาพยาบาล เพราะไมตองจายคาใชจายสวนเกน

ขอเสย -นายจาง/ลกจาง จะไมยอมรบ และไมพงพอใจ หากตองจายคาใชจายสวนเกน กรณทคารกษาพยาบาลเกนเพดานทก าหนด

ขอเสย -

4 - 51 4 - 51

4.3 ศกษาปญหาและอปสรรคของการด าเนนงาน ในการรายงานคารกษาพยาบาล การจายชดเชย คารกษาพยาบาลและการตรวจสอบความถกตองของการจาย เปนการศกษาถงปญหาและอปสรรคของการรายงานขอมลคารกษาพยาบาล การจายเงนชดเชยและการตรวจสอบของระบบการจายคารกษาพยาบาลทใชอยในปจจบนของกองทนเงนทดแทนเพอประเมนปญหาและอปสรรคทจะเกดขนของการรายงานขอมล การจายเงนชดเชยและการตรวจสอบความถกตองของการจายคารกษาพยาบาล ถามการน าเอาระบบการจายคารกษาพยาบาลดวย DRG มาใช ส าหรบผปวยกองทนเงนทดแทนโดยแบงการศกษาออกเปน 4 ขนตอน ดงน

4.3.1 ศกษาปญหาและอปสรรคของการด าเนนงานโดยวธสมภาษณเจาหนาทระดบปฏบตของส านกงานกองทนเงนทดแทน ทงในสวนกลางและในสวนภมภาค จากการสมภาษณเจาหนาทระดบปฏบตการของส านกงานกองทนเงนทดแทนทงในสวนกลาง

และในสวนภมภาค จ านวน 36 รายปรากฎวา ปญหาและอปสรรคของการด าเนนงานสามารถแบงออกเปน 5 สวนคอ ปญหาจากนายจาง ปญหาจากลกจางปญหาจากสถานพยาบาลปญหาจากเจาหนาทกองทน เงนทดแทน และปญหาของระบบกองทนเงนทดแทนทงน ปจจยทกอใหเกดปญหาในการด าเนนงานสวนใหญเปนปญหาดานเอกสาร ขนตอนการด าเนนงานทใชอยในปจจบน เชน การไมยนแบบแจงการประสบอนตราย (กท.16) ของนายจางและสถานพยาบาล ภายในระยะเวลาทกฎหมายก าหนด (180 วน) กรอกเอกสาร ไมครบถวน หรอคลาดเคลอนจากความเปนจรง ขาดความรความเขาใจเกยวกบกองทนเงนทดแทน การไมน าสงเอกสารหลกฐานทเจาหนาทประกนสงคมรองขอ เปนตน ตาราง 4-34จ านวนและรอยละของปญหาและอปสรรคของการด าเนนงานจากนายจาง

ประเดน ระดบของปญหา

ไมมปญหา

นอย ปานกลาง มาก มากทสด รวม

ไมยนแบบแจงการประสบอนตราย (กท.16) ภายในระยะเวลาทกฎหมายก าหนด (180 วน)

1 (2.78)

11 (30.56)

14 (38.89)

4 (11.11)

6 (16.67)

36 (100.00)

ไมยนแบบ กท.44 ใหสถานพยาบาล) 0

(0.00) 14

(38.89) 11

(30.56) 7

(19.44) 4

(11.11) 36

(100.00) กรอกเอกสารไมครบถวน หรอคลาดเคลอนจากความเปนจรง

0 (0.00)

6 (16.67)

9 (25.00)

11 (30.56)

10 (27.78)

36 (100.00)

ไมน าสงเอกสารหลกฐานทเจาหนาทประกนสงคมรองขอ

1 (2.78)

5 (13.89)

10 (27.78)

10 (27.78)

10 (27.78)

36 (100.00)

ไมจดใหลกจาง หรอพยานมาพบเจาหนาทประกนสงคม

3 (8.33)

9 (25.00)

9 (25.00)

14 (38.89)

1 (2.78)

36 (100.00)

ขาดความร ความเขาใจเกยวกบกองทนเงนทดแทน

1 (2.78)

5 (13.89)

10 (27.78)

12 (33.33)

8 (22.22)

36 (100.00)

ไมขนทะเบยนผประกนตนใหแกลกจาง 0

(0.00) 11

(30.56) 14

(38.89) 7

(19.44) 4

(11.11) 36

(100.00)

ผมอ านาจลงนามใน กท.16 ไมใชบคคลทแจงไว 1

(2.78) 3

(8.33) 16

(44.44) 7

(19.44) 9

(25.00) 36

(100.00) แจงคาจางใน กท.16 ไมตรงกบฐานคาจางในระบบการช าระเงนสมทบ

0 (0.00)

5 (13.89)

12 (33.33)

7 (19.44)

12 (33.33)

36 (100.00)

4 - 52 4 - 52

จากตาราง 4 - 34 แสดงใหเหนวา เจาหนาทระดบปฏบตทงในสวนกลางและสวนภมภาคเหนวาปญหาและอปสรรคของการด าเนนงานจากนายจาง ทกอใหเกดปญหาและอปสรรคในการด าเนนการมากทสดคอการแจงคาจางใน กท.16 ไมตรงกบฐานคาจางในระบบการช าระเงนสมทบ คดเปนรอยละ 33.33 รองลงมาเปนประเดนการกรอกเอกสารไมครบถวนหรอคลาดเคลอนจากความจรง และการไมน าสงเอกสารหลกฐานทเจาหนาทประกนสงคมรองขอ คดเปนรอยละ 27.78 ตาราง 4 - 35จ านวนและรอยละของปญหาและอปสรรคของการด าเนนงานจากลกจาง

ประเดน ระดบของปญหา

ไมมปญหา

นอย ปานกลาง มาก มากทสด รวม

ไมแจงการประสบอนตรายใหนายจางทราบทนท

0 (0.00)

13 (36.11)

8 (22.22)

9 (25.00)

6 (16.67)

36 (100.00)

ไมเขารบการรกษาทนท 1 (2.78)

16 (38.89)

9 (25.00)

6 (16.67)

4 (11.11)

36 (100.00)

ไมใหความรวมมอ หรอเบยงเบนขอเทจจรง 2 (5.56)

7 (19.44)

15 (41.67)

6 (16.67)

6 (16.67)

36 (100.00)

อยตางจงหวด ปญหาในการรวบรวมหลกฐานขอเทจจรง

2 (5.56)

9 (25.00)

12 (33.33)

7 (19.44)

6 (16.67)

36 (100.00)

ขาดความร ความเขาใจเรองกองทนเงนทดแทน

0 (0.00)

5 (13.89)

6 (16.67)

8 (22.22)

17 (47.22)

36 (100.00)

จากตาราง 4 - 35 แสดงใหเหนวาเจาหนาทระดบปฏบตทงในสวนกลางและสวนภมภาคเหนวาปญหาและอปสรรคของการด าเนนงานจากลกจาง ทกอใหเกดปญหาและอปสรรคในการด าเนนการมากทสดคอการขาดความร ความเขาใจเรองกองทนเงนทดแทน คดเปนรอยละ 47.22 รองลงมาเปนประเดนการไมแจงการประสบอนตรายใหนายจางทราบทนท การไมใหความรวมมอ หรอเบยงเบนขอเทจจรง และการประสบเหตขณะอยตางจงหวดซงท าใหเกดปญหาในการรวบรวมหลกฐานขอเทจจรง คดเปนรอยละ16.67 ตาราง 4 - 36 จ านวนและรอยละของปญหาและอปสรรคของการด าเนนงานจากสถานพยาบาล

ประเดน ระดบของปญหา

ไมมปญหา

นอย ปานกลาง มาก มากทสด รวม

สงเอกสาร กท.16 และ กท.44 และใบแจงหน เกนระยะเวลาทก าหนด (180 วน)

4 (16.67)

10 (27.78)

11 (30.56)

7 (19.44)

4 (11.11)

36 (100.00)

รายละเอยดในเอกสารไมครบถวน 0 (2.78)

10 (27.78)

13 (36.11)

8 (22.22)

5 (13.89)

36 (100.00)

ขอมลในเอกสารไมถกตอง 3 (8.33)

13 (36.11)

11 (30.56)

5 (13.89)

4 (11.11)

36 (100.00)

ขอมลในใบรบรองแพทยไมครบถวน หรอไมชดเจน

0 (0.00)

11 (30.56)

9 (25.00)

8 (22.22)

8 (22.22)

36 (100.00)

ส าเนาเวชระเบยนผปวยมขอมลไมครบถวน 2 (5.56)

11 (30.56)

6 (16.67)

12 (33.33)

5 (13.89)

36 (100.00)

-/จากตาราง...

4 - 53 4 - 53

จากตาราง 4 - 36 แสดงใหเหนวาเจาหนาทระดบปฏบตทงในสวนกลางและสวนภมภาคเหนวา ปญหาและอปสรรคของการด าเนนงานจากสถานพยาบาล ทกอใหเกดปญหาและอปสรรคในการด าเนนการมากทสดคอขอมลในใบรบรองแพทยไมครบถวน หรอไมชดเจน คดเปนรอยละ 22.22 รองลงมาเปนประเดนรายละเอยดในเอกสารไมครบถวน และส าเนาเวชระเบยนผปวยมขอมลไมครบถวน คดเปนรอยละ 13.89

ตาราง 4 - 37 จ านวนและรอยละของปญหาและอปสรรคของการด าเนนงานจากเจาหนาท/ระบบกองทนเงนทดแทน

ประเดน ระดบของปญหา

ไมมปญหา

นอย ปานกลาง

มาก มากทสด ไมม

ความเหน รวม

ขาดความร ความเขาใจของระบบกองทนเงนทดแทน

7 (19.44)

11 (30.56)

8 (22.22)

3 (8.33)

3 (8.33)

4 (11.11)

36 (100.00)

ถกขมข หรอบงคบใหวนจฉยวาเนองจากการท างาน

17 (47.22)

7 (19.44)

5 (13.89)

2 (5.56)

0 (2.78)

5 (13.89)

36 (100.00)

ประสทธภาพของระบบสารสนเทศในการเบกจายคารกษาพยาบาลกองทนเงนทดแทน

1 (2.78)

3 (8.33)

4 (11.11)

8 (22.22)

13 (36.11)

7 (19.44)

36 (100.00)

จากตาราง 4 – 37 แสดงใหเหนวาเจาหนาทระดบปฏบตการทงในสวนกลางและสวนภมภาค

เหนวา ปญหาและอปสรรคของการด าเนนงานของเจาหนาทมากทสดคอ ประสทธภาพของระบบสารสนเทศ ในการเบกจายคารกษาพยาบาลกองทนเงนทดแทน คดเปนรอยละ 19.44 สวนการถกขมข หรอบงคบใหวนจฉยวาเนองจากการท างาน คดเปนรอยละ 13.89

ส าหรบปญหาทเกดจากระบบงานกองทนเงนทดแทนในมมมองของเจาหนาทระดบปฏบตการ สามารถสรปได ดงน

1. ขนตอนและกระบวนการปฏบตงาน - ขนตอนมาก ยงยากตอการปฏบตงานของเจาหนาท และการตดตอของนายจาง ลกจาง - นายจางไมใหความส าคญในการยนเอกสารทเกยวของตอเจาหนาท - การแจงขอเทจจรงคลาดเคลอนไมตรงกบขอเทจจรง - คมอส าหรบเจาหนาทวนจฉยไมเปนปจจบน - การบนทกขอมลไมเปนปจจบน - การบนทกขอมล ขอเทจจรงของการรกษาพยาบาลไมตรงกบความเปนจรง

2. ระบบเทคโนโลยทใชในการปฏบตงาน - ระบบเทคโนโลยชามาก - ระบบเทคโนโลยมขนตอนมาก ยงยากตอการปฏบตงานของเจาหนาท - ระบบเทคโนโลยทใหในการปฏบตงานยงไมสมบรณ - ระบบฐานขอมลลกจางของส านกงานประกนสงคมกบสถานพยาบาลไมตรงกน สงผลใหเกด

ความลาชาในการด าเนนงาน

-/3. เจาหนาท...

4 - 54 4 - 54

3. เจาหนาทผปฏบตงาน/ลกจาง/นายจาง/เจาหนาทสถานพยาบาล - ขาดความรความเขาใจเกยวกบระบบกองทนเงนทดแทน สงผลใหลกจางใชสทธผดกองทน - เจาหนาทขาดความรอบคอบในการรวบรวมเอกสารและขอมลวาลกจางประสบอนตราย

เนองจากการท างานหรอไมเนองจากการท างาน - นายจางไมใหความส าคญของการยนเอกสารหลกฐานตางๆ ใหส านกงานประกนสงคม

เพอประกอบการวนจฉย - อตราก าลงของเจาหนาทผปฏบตงาน

ตาราง 4 - 38 จ านวนและรอยละของความเหนเกยวกบวธการจายชดเชยคารกษาพยาบาลทเหมาะสมของกองทนเงนทดแทน

วธการจายชดเชยคารกษาพยาบาล จ านวน รอยละ

จายตามใบเสรจคารกษาพยาบาลโดยก าหนดเพดานการจายตามทใชในปจจบน

20 62.50

จายเปนเหมาจายรายหวเชนเดยวกบกองทนประกนสงคม

8 25.00

จายตามระบบ DRG 6 18.75 จ ายตามระบบ DRG แต ไม ร วมค า อปกรณ , คาแพทย, คาหอง, คาอาหาร

6 18.75

ไมมความเหน 4 12.50 หมายเหต เจาหนาทระดบปฏบตการบางคนใหความเหนเกยวกบวธการจายคาชดเชยคารกษา

พยาบาลทเหมาะสมกบกองทนเงนทดแทนมากกวา 1 วธ จากตาราง 4 – 38แสดงใหเหนวาเจาหนาทระดบปฏบตการมความเหนเกยวกบวธการจาย

คาชดเชยคารกษาพยาบาลทเหมาะสมกบกองทนเงนทดแทน โดยวธการจายตามใบเสรจคารกษาพยาบาล โดยก าหนดเพดานการจายตามทใชในปจจบนมากทสด คดเปนรอยละ 62.50 รองลงมาคอ โดยการจายเปนเหมาจายรายหวเชนเดยวกบกองทนประกนสงคม คดเปนรอยละ 25.00

4.3.2 ศกษาปญหาและอปสรรคของการด าเนนงานโดยวธสมภาษณเจาหนาททเกยวของกบ

การเบกจายของสถานพยาบาลของกองทนเงนทดแทน ทงในสวนกลางและในสวนภมภาค จากการสมภาษณเจาหนาทสถานพยาบาลทงในสวนกลางและในสวนภมภาค จ านวน 162 ราย

ปรากฎวา ปญหาและอปสรรคของการด าเนนงานสามารถแบงออกเปน 5 สวนคอ ปญหาจากนายจาง ปญหาจากลกจาง ปญหาจากสถานพยาบาล ปญหาจากเจาหนาทกองทนเงนทดแทน และปญหาของระบบกองทนเงนทดแทนทงน ปจจยทกอใหเกดปญหาในการด าเนนงานสวนใหญเปนปญหาดานเอกสาร ขนตอนการด าเนนงานทใชอยในปจจบน เชน การไมยนแบบแจงการประสบอนตราย (กท.16) ของนายจางและสถานพยาบาล ภายในระยะเวลาทกฎหมายก าหนด (180 วน) กรอกเอกสารไมครบถวน หรอคลาดเคลอนจากความเปนจรง ขาดความรความเขาใจเกยวกบกองทนเงนทดแทน การไมน าสงเอกสารหลกฐานทเจ าหนาทประกนสงคมรองขอ เปนตน

-/ตาราง 4-44...

4 - 55 4 - 55

ตาราง 4 - 39จ านวนและรอยละของปญหาและอปสรรคของการด าเนนงานจากนายจาง

ประเดน ระดบของปญหา

ไมมปญหา

นอย ปานกลาง

มาก มากทสด ไมม

ความเหน รวม

ไมยนแบบแจงการประสบอนตราย (กท.16) ภายในระยะเวลาทกฎหมายก าหนด (180 วน)

11 (6.79)

42 (25.93)

48 (29.63)

34 (20.99)

22 (13.58)

5 (3.09)

162 (100.00)

ไมยนแบบ กท.44 ใหสถานพยาบาล) 13

(8.02) 36

(22.22) 44

(27.16) 46

(28.40) 21

(12.96) 2

(1.23) 162

(100.00) กรอกเอกสารไมครบถวน หรอคลาดเคลอนจากความเปนจรง

4 (2.47)

38 (23.46)

58 (35.80)

40 (24.69)

20 (12.35)

2 (1.23)

162 (100.00)

ไมน าสงเอกสารหลกฐานทเจาหนาทประกนสงคมรองขอ

16 (9.88)

37 (22.84)

48 (29.63)

44 (27.16)

13 (8.02)

4 (2.47)

162 (100.00)

ไมจดใหลกจาง หรอพยานมาพบเจาหนาทประกนสงคม

3 (1.85)

50 (30.86)

52 (32.10)

32 (19.75)

20 (12.35)

5 (3.09)

162 (100.00)

ขาดความร ความเขาใจเกยวกบกองทนเงนทดแทน

7 (4.32)

24 (14.81)

36 (22.22)

55 (33.95)

35 (21.60)

5 (3.09)

162 (100.00)

ไมขนทะเบยนผประกนตนใหแกลกจาง 6

(3.70) 48

(29.63) 48

(29.63) 38

(23.46) 18

(11.11) 4

(2.47) 162

(100.00)

ผมอ านาจลงนามใน กท.16 ไมใชบคคลทแจงไว 13

(8.02) 53

(32.72) 55

(33.95) 25

(18.43) 9

(5.56) 7

(4.32) 162

(100.00) แจงคาจางใน กท.16 ไมตรงกบฐานคาจางในระบบการช าระเงนสมทบ

18 (11.11)

54 (33.33)

50 (30.86)

24 (14.81)

4 (2.47)

12 (7.41)

162 (100.00)

จากตาราง 4 - 39 แสดงใหเหนวาเจาหนาทสถานพยาบาลทงในสวนกลางและในสวนภมภาค

เจาหนาทมความเหนวา ปญหาและอปสรรคของการด าเนนงานจากนายจางปญหาและอปสรรคของ การด าเนนงานจากนายจาง ทกอใหเกดปญหาและอปสรรคในการด าเนนการมากทสดคอการขาดความร ความเขาใจเกยวกบกองทนเงนทดแทน คดเปนรอยละ 21.60 รองลงมาเปนประเดนไมยนแบบแจง การประสบอนตราย (กท.16) ภายในระยะเวลาทกฎหมายก าหนด (180 วน) และไมยนแบบ กท.44 ใหสถานพยาบาล)ไมยนแบบ กท.44 ใหสถานพยาบาล) คดเปนรอยละ 13.58 และ 12.96 ตามล าดบ

-/ตาราง 4-45...

4 - 56 4 - 56

ตาราง 4 - 40 จ านวนและรอยละของปญหาและอปสรรคของการด าเนนงานจากลกจาง

ประเดน ระดบของปญหา

ไมมปญหา

นอย ปานกลาง

มาก มากทสด ไมม

ความเหน รวม

ไมแจงการประสบอนตรายใหนายจางทราบทนท

10 (6.17)

26 (16.50)

41 (25.31)

47 (29.01)

36 (22.22)

2 (1.23)

162 (100.00)

ไมเขารบการรกษาทนท 13 (8.02)

42 (25.93)

65 (40.12)

20 (12.35)

20 (12.35)

2 (1.23)

162 (100.00)

ไมใหความรวมมอ หรอเบยงเบนขอเทจจรง 9 (5.56)

26 (16.05)

49 (30.25)

41 (25.31)

34 (20.99)

3 (1.85)

162 (100.00)

อยตางจงหวด ปญหาในการรวบรวมหลกฐานขอเทจจรง

3 (1.85)

40 (24.69)

67 (41.36)

35 (21.60)

14 (8.64)

3 (1.85)

162 (100.00)

ขาดความร ความเขาใจเรองกองทนเงนทดแทน

3 (1.85)

15 (9.26)

40 (24.69)

36 (22.22)

66 (40.74)

2 (1.23)

162 (100.00)

จากตาราง 4 – 40 แสดงใหเหนวาเจาหนาทสถานพยาบาลทงในสวนกลางและสวนภมภาค

เหนวาปญหาและอปสรรคของการด าเนนงานจากลกจาง ทกอใหเกดปญหาและอปสรรคในการด าเนนการ มากทสดคอการขาดความร ความเขาใจเรองกองทนเงนทดแทน คดเปนรอยละ 40.74 รองลงมาเปนประเดนการไมแจงการประสบอนตรายใหนายจางทราบทนท และการไมใหความรวมมอ หรอเบยงเบนขอเทจจรง คดเปนรอยละ 22.22 และ รอยละ 20.99 ตามล าดบ ตาราง 4 - 41 จ านวนและรอยละของปญหาและอปสรรคของการด าเนนงานจากระบบงานกองทนเงนทดแทน

ประเดน ระดบของปญหา

ไมมปญหา

นอย ปานกลาง

มาก มากทสด ไมม

ความเหน รวม

ระบบสารสนเทศในการเบกจายคารกษาพยาบาลกองทนเงนทดแทน

9 (5.56)

23 (14.20)

55 (33.95)

41 (25.31)

22 (13.58)

12 (7.41)

162 (100.00)

การแจงผลการวนจฉยเงนทดแทน และเลขท 4 (2.47)

28 (17.28)

51 (31.48)

35 (21.60)

32 (19.75)

12 (7.41)

162 (100.00)

ความลาชาในการจายชดเชยคารกษาพยาบาล กรณหลกฐานครบถวนแลว

3 (1.85)

25 (15.43)

47 (29.01)

44 (27.16)

36 (22.22)

7 (4.32)

162 (100.00)

ความร ความเขาใจของเจาหนาทในการปฏบตงาน

9 (5.56)

28 (17.28)

48 (29.63)

45 (27.78)

18 (11.11)

14 (8.64)

162 (100.00)

จากตาราง 4 – 41 แสดงใหเหนวาเจาหนาทสถานพยาบาลทงในสวนกลางและสวนภมภาค เหนวาปญหาและอปสรรคของการด าเนนงานจากระบบงานกองทนเงนทดแทน ทกอใหเกดปญหาและอปสรรคในการด าเนนการมากทสดคอความลาชาในการจายชดเชยคารกษาพยาบาลกรณหลกฐานครบถวนแลว คดเปนรอยละ 22.22 รองลงมาเปนประเดนการแจงผลการวนจฉยเงนทดแทนและเลขท และระบบสารสนเทศในการเบกจายคารกษาพยาบาลกองทนเงนทดแทน คดเปนรอยละ 19.75 และ รอยละ 13.58 ตามล าดบ

-/ส าหรบ...

4 - 57 4 - 57

ส าหรบปญหาทเกดจากระบบงานกองทนเงนทดแทน ในมมมองของเจาหนาทสถานพยาบาลสามารถสรปได ดงน

1. ขนตอนและกระบวนการปฏบตงาน - วนจฉยโดยไมสอบถามเหตการณ ขอเทจจรงจากลกจาง - ขาดจดหมายขาวตดตามปญหาของการท างานของแตละสถานพยาบาลเปนระยะๆ - การอนมตวงเงนเพมลาชา - การโอนยาย เปลยนแปลงทท างานของสถานพยาบาลเอกชน - กรณคารกษาพยาบาลเกนเพดานทก าหนดไมมผใดรบผดชอบ - ไมมคมอหรอแนวปฏบตในการด าเนนการใหเจาหนาทผปฏบตงานของสถานพยาบาล - ขนตอนการด าเนนการหรอตรวจสอบสทธมความยงยาก - ขนตอนการอทธรณกรณค าวนจฉยมความลาชา - ไมมการก าหนดระยะเวลาในพจารณาจายเงนคารกษาพยาบาลใหกบสถานพยาบาลท

แนนอนและชดเจน - ขนตอนและกระบวนการปฏบตงานของส านกงานประกนสงคมแตละแหงไมเหมอนกน

2. ระบบเทคโนโลยทใชในการปฏบตงาน - ระบบสารสนเทศไมมโปรแกรมในการรองรบเฉพาะกองทนในการรวบรวมขอมล สถต เกบเงน - ไมมระบบเชอมโยงกบกองทนประกนสงคมเพอดโรคตอเนอง / เลขทประสบอนตราย

ยอดคารกษาพยาบาลทเคยใชสทธแลว และยอดคงเหลอ 3. เจาหนาทผปฏบตงาน/ลกจาง/นายจาง/เจาหนาทสถานพยาบาล

- ขาดความรความเขาใจเกยวกบระบบกองทนเงนทดแทน สงผลใหลกจางใชสทธผดกองทน - เจาหนาทขาดความรอบครอบในการรอบรวมเอกสารและขอมลวาลกจางประสบอนตราย

เนองจากการท างานหรอไมเนองจากการท างาน - นายจางไมใหความส าคญของการยนเอกสารหลกฐานตางๆ ใหส านกงานประกนสงคม เพอ

ประกอบการวนจฉย - เจาหนาทส านกงานประกนสงคม ไมเขาใจเรองกระบวนการรกษาพยาบาล และการใช

อปกรณ เชน อปกรณในหองผาตด เปนตน - นายจางไมยนเอกสารทเกยวของใหสถานพยาบาล - เมอมภาระคารกษาพยาบาลสงกวาเพดานทส านกงานกองทนก าหนด นายจาง/ลกจาง

ปฏเสธการรบผดชอบ - เจาหนาทสถานพยาบาลไมทราบวาผรบมอบอ านาจของแตละสถานประกอบการเปนผใด

ท าใหเกดความลาชาในการเบกจายคารกษาพยาบาล

-/ตาราง 4-47...

4 - 58 4 - 58

ตาราง 4 - 42จ านวนและรอยละของความเหนของเจาหนาทสถานพยาบาลจ านวน 162 คนเกยวกบวธการจายชดเชยคารกษาพยาบาลทเหมาะสมของกองทนเงนทดแทน

วธการจายชดเชยคารกษาพยาบาล จ านวน รอยละ

จายตามใบเสรจคารกษาพยาบาลโดยก าหนดเพดานการจายตามทใชในปจจบน

107 66.05

จายเปนเหมาจายรายหวเชนเดยวกบกองทนประกนสงคม

2 1.23

จายตามระบบ DRG 4 2.47 จ ายตามระบบ DRG แต ไม ร วมค า อปกรณ , คาแพทย, คาหอง, คาอาหาร

48 41.98

ไมมความเหน 5 3.09 หมายเหต เจาหนาทสถานพยาบาลบางคนใหความเหน เกยวกบวธการจายคาชดเชย

คารกษาพยาบาลทเหมาะสมกบกองทนเงนทดแทนมากกวา 1 วธ จากตาราง 4 – 42แสดงใหเหนวาเจาหนาทระดบปฏบตการมความเหนเกยวกบวธการจาย

คาชดเชยคารกษาพยาบาลทเหมาะสมกบกองทนเงนทดแทน โดยวธการจายตามใบเสรจคารกษาพยาบาลโดยก าหนดเพดานการจายตามทใชในปจจบนมากทสด คดเปนรอยละ 66.05 รองลงมาคอ โดยการจายตามระบบ DRG แตไมรวมคาอปกรณ คาแพทย คาหอง และคาอาหาร คดเปนรอยละ 41.98

4.3.3 ศกษาปญหาและขอผดพลาดของระบบจายคารกษาพยาบาลดวย DRG ของ 3 กองทนหลก

และน ามาประยกตใชในการประเมนปญหาและอปสรรคทอาจจะเกดขน เพอน ามาใชในการจาย คารกษาพยาบาลของกองทนเงนทดแทน

กองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต เมอน าระบบการจายคารกษาพยาบาลโดยกลมวนจฉยโรครวมมาใชในการจายคารกษาพยาบาล พบวา มผลตอการด าเนนการ ดงน

1. ปญหาเกยวกบอตราการจายชดเชยคารกษาพยาบาล (Charge recovery) ใหแกสถานพยาบาล พบวา กองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตมอตราการจายชดเชยนอยกวาเมอเทยบกบกองทนสวสดการขาราชการและกองทนประกนสงคม โดยทอตราจายในเขตเดยวกนจะไมเกน 9,000 บาท/AdjRW แตหากเปนอตราจายนอกเขตจะไมเกน 9,600 บาท/AdjRW ซงการจายชดเชยอตราทต าอาจมผลใหสถานพยาบาลประสบภาวะขาดทน นอกจากน งบประมาณทกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต จายใหแกสถานพยาบาลภาครฐแตละแหงจะเปนงบประมาณทรวมคาตอบแทน (เงนเดอน) ส าหรบบคลากรผปฏบตงานในสถานพยาบาลนนๆ ดวย ซงจะสงผลใหอตราการจายชดเชยคารกษาพยาบาลตอ 1 AdjRW ลดลง

2. การจายชดเชยคารกษาพยาบาลใหแกผปวยในของกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต จะจายใหแกผปวยในทกราย ดงนน อาจมผลใหสถานพยาบาลมแรงจงใจทจะรบผ ปวยไวรกษาเปนผปวยในสถานพยาบาลมากเกนความจ าเปนหรอโดยไมมขอบงชทางการแพทย

4 - 59 4 - 59

3. การจายชดเชยคารกษาพยาบาลใหสถานพยาบาลของกองทนหลกประกนสขภาพจะมวธการจายแบบแบงเขต ทงน หากมการสงตอผปวยขามเขตจะมผลกระทบตอจ านวนงบประมาณของแตละเขตสถานพยาบาล (งบประมาณตอ 1 AdjRW ลดลง) ท าใหสถานพยาบาลไมตองการสงผปวยขามเขตสถานพยาบาล ซงอาจจะสงผลกระทบตอการเขาถงการรกษาพยาบาลของผปวย (กรณสถานพยาบาลใน เขตเดยวกนไมมศกยภาพทจะใหการรกษาพยาบาลได)

กองทนสวสดการขาราชการ เมอน าระบบการจายคารกษาพยาบาลโดยกลมวนจฉยโรครวมมาใช

ในการจายคารกษาพยาบาล พบวา มขอสงเกต ดงน 1. ผรบบรการหรอผมสทธจะมความรสกวา การเปลยนระบบการจายคารกษาพยาบาลจาก

ระบบ Fee-For-Service มาเปนระบบ DRG ท าใหไดรบสทธประโยชนในการรกษาพยาบาลลดลง 2. มขอจ ากดเกยวกบการเขารบการรกษาในสถานพยาบาลภาคเอกชน ซงจะตองเปน

สถานพยาบาลคสญญากบกระทรวงการคลง รวมทงตองเปนโรคและการรกษาพยาบาลตามประกาศกระทรวงการคลง เทานน

3. การก าหนดอตราการจายตอ 1 AdjRW ทแนนอน ซงเปนการตกลงลวงหนากอนการใหบรการรกษาพยาบาลของแตละสถานพยาบาล ดงนน อตราการจายจงคอนขางคงท และไมมผลตอการไดรบคาชดเชยคารกษาพยาบาลของสถานพยาบาล แมวาจ านวนผปวยในจะมจ านวนมากหรอนอยกตาม

กองทนประกนสงคม เมอน าระบบการจายคารกษาพยาบาลโดยกลมวนจฉยโรครวมมาใชในการจายคารกษาพยาบาล พบวา มผลตอการด าเนนการ ดงน

1. การจายคาชดเชยการรกษาพยาบาลผปวยในใหแกสถานพยาบาลโดยใชระบบ DRG ของกองทนประกนสงคม

1.1 การแบงคาน าหนกสมพทธออกเปนนอยกวา 2 และมากกวาหรอเทากบ 2 และมการก าหนดวธการจายชดเชยทแตกตางกน อาจท าใหเกดการเลอกปฏบตของสถานพยาบาลทจะมแรงจงใจในการใหการรกษากบผปวยทมน าหนกสมพทธมากกวา 2 เนองจากไดรบการชดเชยดวยระบบ DRG ในขณะทการรกษาผปวยทมน าหนกสมพทธนอยกวา 2 จะไดรบการชดเชยดวยวธเหมาจาย

1.2 วธการจายชดเชยของกองทนประกนสงคมมการก าหนดกรอบงบประมาณเปนแบบปลายปด (Global Budjet) สงผลใหมปญหาในการสงตอผปวย เนองจากสถานพยาบาลทรบการสงตอ มความกงวลวาจะไดรบการชดเชยคารกษาพยาบาลดวยอตราทต ากวาคาใชจายทเกดขนจรง

2. การรายงานขอมลคารกษาพยาบาล ปจจบนกองทนประกนสงคม ใหสถานพยาบาลรายงานการรกษาพยาบาลผปวยผานระบบอเลกทรอนกเปนแบบรายบคคล ซงถอเปนจดแขงอยางหนงของการด าเนนงาน

3. การตรวจสอบคารกษาพยาบาลวามความถกตองหรอไมถอวาเปนจดออนทส าคญของการจายคาชดเชยคารกษาพยาบาลดวยระบบ DRG ของกองทนประกนสงคม เนองจาก ขาดบคลากรทมความร และประสบการณในการตรวจสอบ และไมมหนวยงานทท าหนาทโดยตรงในการตรวจสอบ

4 - 60 4 - 60

4.3.4 เสนอแนะวธการปองกนและแนวทางการแกไขปญหาและความผดพลาดทอาจเกดขน ถาน าเอาระบบ DRG มาใชในการจายคารกษาพยาบาลของกองทนเงนทดแทน

4.3.4.1 การจายคาชดเชยการรกษาพยาบาลผปวยในใหแกสถานพยาบาลโดยใชระบบ DRG ของกองทนเงนทดแทน

หากจะน าเอาระบบ DRG มาใชในกองทนเงนทดแทน การจายเงนชดเชยใหแกสถานพยาบาล ควรจะมขอควรระวงดงน

1) ไมควรมการเลอกจายชดเชยคารกษาใหแตกตางกนไปตามคาน าหนกสมพทธ เพราะอาจท าใหสถานพยาบาลเลอกปฏบตทจะใหการรกษาในกลมโรคทมอตราการจายคาชดเชยดกวา

2) ไมควรก าหนดอตราการจายชดเชยคารกษาพยาบาลในลกษณะปลายปด (DRG with global budget) เพราะการก าหนดอตราคารกษาในลกษณะดงกลาว ถงแมจะมประโยชนตอกองทน เงนทดแทนในแงของการควบคมงบประมาณ แตจะท าใหเกดผลกระทบตอสถานพยาบาล เนองจากสถานพยาบาลจะไมทราบวา จะไดรบอตราการชดเชย (บาท/AdjRW) ทแทจรงเปนเทาไร เนองจากตองรอ การเบกจายจากสถานพยาบาลอน ๆ จงจะทราบวาคาผลรวมของน าหนกสมพทธในระบบทงหมดเปนเทาไร และเมอน ามาหารงบประมาณของคารกษาพยาบาลกองทนเงนทดแทนทมอย จงจะทราบวา อตราการจายชดเชยทแทจรงทสถานพยาบาลจะไดรบจะเปนเทาไร ดงนน การทสถานพยาบาลไมทราบอตราการจายชดเชยทแนนอน จงอาจท าใหสถานพยาบาลปฏเสธทจะไมท าสญญา เปนสถานพยาบาลในความตกลงของกองทนเงนทดแทนและเลอกทจะเกบคารกษาพยาบาลจากนายจางหรอลกจางทประสบอนตรายโดยตรง และออกใบเสรจ คารกษาพยาบาลใหลกจางไปเบกคารกษาจากกองทนเงนทดแทนเอง

3) การจายชดเชยคารกษาใหแกสถานพยาบาลจงควรก าหนดอตราการจายชดเชยทเหมาะสมและเปนอตราทคงท (DRG with case payment) ใหสถานพยาบาลรบทราบ กอนทจะท าสญญาเปนสถานพยาบาลในความตกลงของกองทนเงนทดแทน วธนกองทนเงนทดแทนอาจมความเสยงอยบาง เนองจากเปนการจายงบประมาณในลกษณะปลายเปดแตกสามารถควบคมงบประมาณได ถาสามารถก าหนดอตราการจายชดเชยใหเหมาะสม แตตองไมต าจนเกนไปจนท าใหสถานพยาบาลปฏเสธทจะใหบรการ การรกษาพยาบาล การจายแบบนมขอดตรงทสถานพยาบาลจะทราบกอนการรกษาวาจะไดรบการจายชดเชยประมาณเทาใด

4.3.4.2 การรายงานขอมลคารกษาพยาบาล ระบบรายงานขอมลคารกษาพยาบาลในปจจบนยงเปนจดออนทส าคญของระบบกองทนเงนทดแทน เนองจากการรายงานคารกษาพยาบาลสวนใหญจะเกบขอมลเปนเอกสารในส านกงาน แตละแหงท าใหยากตอการรวบรวมและวเคราะหขอมล ดงนน จงควรมการปรบปรงระบบรายงานขอมล คารกษาพยาบาลในกองทนเงนทดแทน การสงเอกสารแจงสาเหตประสบอนตราย เอกสารใบแจงหนและเอกสารทเกยวของส าหรบผปวยกองทนเงนทดแทนควรสงผานทางอเลกทรอนกสรวมถงเอกสารบางประเภท เชน กท.16 ซง อาจเปนนายจางด าเนนการ หรอใหสถานพยาบาลเปนผประสานงานและสงเอกสาร

การแจงการประสบอนตรายกบส านกงานประกนสงคมจงหวดหรอเขตพนทควรด าเนนการไดตงแตผปวยเขารบการรกษาในสถานพยาบาล เพอขอรบการพจารณาและอนมตการเปนผปวยในระบบกองทนเงนทดแทน คลายกบการท า Fax Claim ในระบบประกนสขภาพเอกชน ตวรจะมการแจงผลการพจารณาวาอนมตหรอไมและใหเลขทประสบอนตรายในกรณอนมต ส าหรบอางองในเอกสารใบแจงหนภายใน 1-3 วนท าการ ควรมการใชรหสการประสบอนตรายหรอบาดเจบจากการท างาน รหสการวนจฉยโรค

4 - 61 4 - 61

และรหสหตถการ เพอประกอบการจดท าฐานขอมลในระบบอเลกทรอนกสซงผวจยไดจตท าโปรแกรม WCF Code เพอความสะดวกของสถานพยาบาลในการลงรหส

กรณผปวยนอกอาจใชโปรแกรมบนทกขอมลของส านกจดระบบบรการทางการแพทย ส านกงานประกนสงคมซงใชจดเกบขอมลผปวยนอกของสถานพยาบาลในระบบประกนสงคม ในขณะทระบบรายงานขอมลผปวยใน สามารถใชระบบของส านกงานประกนสงคม ทสถานพยาบาลรายงานขอมลผปวยใน ไปยงส านกงานกลางสารสนเทศสขภาพ (สกส.) ซงจะชวยจดเกบขอมลและค านวณคา AdjRW ในระบบ DRG หรอถาส านกงานกองทนเงนทดแทนจะจดเกบขอมลไวประมวลผลเอง กควรพฒนาแบบรายงานส าหรบการบนทกขอมลขนมาใชส าหรบสถานพยาบาลในระบบกองทนเงนทดแทน

4.3.4.3 การตรวจสอบคารกษาพยาบาล การตรวจสอบความถกตองของเอกสารประกอบการเบกคารกษาของกองทน

เงนทดแทนในปจจบนขนอยกบประสบการณและดลพนจของเจาหนาทผเกยวของเปนส าคญ จงอาจท าใหเกดความผดพลาดไดจงควรมการปรบปรงระบบการตรวจสอบขอมลคารกษาพยาบาลในกองทนเงนทดแทน โดยการจดตงหนวยตรวจสอบการจายเงนชดเชยทมประสทธภาพขนในส านกงานกองทนเงนทดแทน ขนตอนการตรวจประกอบดวยการตรวจสอบสทธ การพจารณาสทธประโยชน การตรวจสอบวารายการเรยกเกบเปนไปตามขอบงชทางการแพทยหรอไม สดทายเปนการพจารณาวาจะจายเงนชดเชยเทาใด 4.4 ศกษาผลกระทบของคารกษาพยาบาลในกองทนเงนทดแทน เนองจากการเขาสประชาคมเศรษฐกจอาเซยน (AEC)

การทประเทศไทยเขาสประชาคมอาเซยน (AEC) นน มผลท าใหเกดการเคลอนยายแรงงานมฝมอเฉพาะบางอาชพเทานน โดยแนวทางหลกในการเคลอนยายแรงงานทมฝมอจะด าเนนผานกลไกทเรยกวา“การจดท าขอตกลงวาดวยการยอมรบรวม” (Mutual Recognition Arrangements: MRAs) ซงเปนขอตกลงระหวางประเทศสมาชกทระบถงคณสมบตของอาชพนนๆ เชน คณสมบตดานการศกษา ประสบการณ การท างาน การผานการทดสอบความรเพอขนทะเบยนวชาชพ ฯลฯ ในปจจบน ประเทศสมาชกอาเซยน ไดลงนามรบรอง MRAs ไปแลวทงสน 8 ฉบบ ซงครอบคลมสาขาวชาชพ ดงตอไปน วศวกร พยาบาล สถาปนก นกส ารวจ นกบญช แพทย ทนตแพทย และบคลากรดานวชาชพทองเทยว

การแรงงานทง 8 อาชพตองการทจะไปท างานในประเทศอาเซยน นอกจากจะตองมคณสมบต ทระบไวในขอตกลงวาดวยการยอมรบรวม (MSAs) แลว ยงจะตองปฎบตตามกฎระเบยบภายในของประเทศเจาบานดวย ดงนนดวยเงอนไขและขนตอนทมจ านวนมาก คาดวามแรงงานกลมนจ านวนไมมากนกทสามารถเขามาท างานในประเทศไทยอนเนองมาจากการเปดประชาคมอาเซยน1

แรงงานตางดาวตามนยามของกรมการจดหางาน หมายถงแรงงานซงไมมสญชาตไทย ปจจบนแบงเปน

1) แรงงานทไดรบใบอนญาตตามมาตรา 9 ซงเปนแรงงานตางดาวซงเขามาในประเทศไทยเปนการชวคราว จ าแนกไดเปน 4 ประเภทดงน

1.1) ประเภททวไป หมายถงแรงงานตางดาวทเปนแรงงานทมทกษะฝมอ และท างานอยในต าแหนงคอนขางสง

-/1.2) ประเภท...

1ทมา สมมนาวชาการประจ าป 2555 หวขอ ‘ประชาคมเศรษฐกจอาเซยน: มายาคต ความเปนจรง โอกาส และความทาทาย’

http://tdri.or.th/wp-content/uploads/2012/11/paper_1_ST_Ye2012.pdf

4 - 62 4 - 62

1.2) ประเภทเขามาท างานอนจ าเปนเรงดวน หมายถงแรงงานตางดาวทเขามาท างานซงเปนงานทตองด าเนนการโดยทนททนใด หากไมด าเนนการอาจกอใหเกดความเสยหายตอการด าเนนกจการของบรษท

1.3) ประเภทตลอดชพ หมายถงแรงงานตางดาวทไดรบใบอนญาตท างานตามประกาศ คณะปฏวตฉบบ ท 322

1.4) ประเภทวาดาวการจางแรงงานกบประเทศคภาค ไดแก 1.4.1) พสจนสญชาต หมายถง แรงงานตางดาวหลบหนเขาเมองสญชาตพมา ลาว

และกมพชา ทไดรบการจดระบบตามยทธศาสตรการแกไขปญหาแรงงานตางดาวหลบหนเขาเมองทงระบบ 7 ยทธศาสตร โดยด าเนนการตามประเดนยทธศาสตรท 1. การจดระบบการจางแรงงานตางดาว หลกการคอ ปรบสถานภาพแรงงานตางดาวหลบหนเขาเมองใหเปนแรงงานเขาเมองโดยถกตองตามกฎหมาย เปดโอกาสใหนายจางน าแรงงานตางดาว มารายงานตวเพอจดสงรายชอใหประเทศตนทางพสจน และรบรองสถานะ เพอปรบเขาสระบบทถกตองตามกฎหมายตอไป โดยมตคณะรฐมนตรผอนผนใหอยในราชอาณาจกรเปนการชวคราวระหวางรอการสงกลบ อนญาตใหท างานได 2 งาน คอ งานกรรมกรและคนรบใชในบาน มใบอนญาตท างานบตรสชมพ และตองปรบเปลยนสถานะโดยการพสจนสญชาตจาดเจาหนาทประเทศตนทางเพอรบเอกสารรบรองสถานะ ไดแก หนงสอเดนทางชวคราว (Temporary Passport)1 หรอเอกสารรบรองบคคล (Certificate Of Identity) เปนตน และขออนญาตท างาน ไดรบใบอนญาตท างานเปนชนดบตรสเขยว

1.4.2) แรงงานน าเขา หมายถง คนตางดาวทเขามาท างานตามขอตกลงวาดวย การจางแรงงานตางดาวระหวางประเทศไทยกบประเทศคภาค (MOU) ปจจบนท าขอตกลงกบประเทศ 2 ประเทศ คอ ลาว และกมพชา

2) แรงงานตางดาวทรบใบอนญาตตามมาตรา 11 หมายถง คนตางดาวซงยงไมเดนทางเขามาในราชอาณาจกร ซงนายจางยนค าขอรบใบอนญาตและช าระคาธรรมเนยมแทน โดยเขามาท างานทมทกษะและต าแหนงคอนขางสง หรองานทตองใชทกษะและเทคโนโลยชนสง เปนผทมความสามารถหรอความช านาญเฉพาะดาน หรอมความสามารถทางการสอสาร (ภาษา) ทยงหาคนไทยทมความสามารถหรอ มความช านาญเขามารวมงานไมได เมอเดนทางเขามาในราชอาณาจกรแลว ตองด าเนนการยนขอใบอนญาตท างานภายใน 30 วน

3) แรงงานตางดาวทไดรบใบอนญาตตามมาตรา 13 (1) และ (2) หมายถง คนตางดาว ตอไปน (1) คนตางดาวถกเนรเทศตามกฎหมายวาดวยการเนรเทศ และ ไดรบการผอนผนใหไปประกอบอาชพ ณ ทแหงใดแทนการเนรเทศหรออยในระหวางรอการเนรเทศ (2) เขามาหรออยในราชอาณาจกรโดยไมไดรบอนญาตตามกฎหมายวาดวยคนเขาเมอง แตไดรบอนญาตใหอยในราชอาณาจกรเปนการชวคราวเพอรอการสงกลบออกไปนอกราชอาณาจกรตามกฎหมายวาดวยคนเขาเมอง

4) แรงงานตางดาวทไดรบใบอนญาตตามมาตรา 14 หมายถง คนตางดาวซงมภมล าเนาและเปนคนสญชาตของประเทศทมชายแดนตดกบประเทศไทย ถาไดเขามาในราชอาณาจกรโดยมเอกสารใชแทนหนงสอเดนทางตามกฎหมายวาดวยคนเขาเมอง อาจไดรบอนญาตใหท างานบางประเภทหรอลกษณะงานในราชอาณาจกรเปนการชวคราวในชวงระยะเวลาหรอตามฤดกาลทก าหนดได ทงน เฉพาะการท างานภายในทองททอยตดกบชายแดนหรอทองทตอเนองกบทองทดงกลาว

-/5) ผรบ...

4 - 63 4 - 63

5) ผรบใบอนญาตตามมาตรา 12 หมายถง คนตางดาวซงเขามาท างานในราชอาณาจกรตามกฎหมายพเศษ ไดแก กฎหมายวาดวยการสงเสรมการลงทน และกฎหมายอน (พ.ร.บ. การนคมอตสาหกรรม เปนตน)

ดงนนเพอใหการวเคราะหครอบคลมจงจ าเปนตองวเคราะหรวมถงแรงงานตางดาวทงหมดในประเทศไทย เพอใหเหนภาพชดเจนตอการเพมขนของคารกษาพยาบาลหากมแรงงานตางดาวทงทมฝมอและไรฝมอเพมขน จ านวนแรงงานตางดาวทวประเทศ

จากขอมลของส านกแรงงานตางดาว กรมการจดหางาน พบวา จ านวนแรงงานตางดาวทวประเทศ ณ พ.ย. 2555 มจ านวนทงสน 1,040,913 คน แบงเปนแรงงานตางดาวทเขาเมองถกกฎหมายจ านวน 847,300 คน และแรงงานตางดาวทเขาเมองผดกฎหมายจ านวน 193,613 คน หากพจารณาจ านวนแรงงานตางดาวระหวางป 2553 ถง ป 2555 พบวาแรงงานตางดาวทเขาเมองถกกฎหมายมจ านวนเพมขน สวนแรงงานตางดาวทเขาเมองผดกฎหมายมจ านวนลดลง ตาราง 4 – 43แสดงจ านวนแรงงานตางดาว ระหวางป 2553-2555

ป เขาเมองถกกฎหมาย

เขาเมองผดกฎหมาย รวม

ธ.ค.-53 344,686 955,595 1,300,281

ธ.ค.-54 678,235 1,272,415 1,950,650

พ.ย.-55 847,300 193,613 1,040,913

ทมา: ส านกบรหารแรงงานตางดาว กรมการจดหางาน, http://wp.doe.go.th/statistic สถานะกองทนเงนทดแทน ขอมลสถต

ณ สนป 2554 กองทนเงนทดแทนดแลผประกนตนทงสนจ านวน 8 ,222,960 คน โดยกองทน มรายรบทงสน 4,293.56 ลานบาท และรายจายทงสนจ านวน 1,844.05 ลานบาท ท าใหสนปกองทน เงนทดแทนมเงนสะสมกองทนทงสนจ านวน 34,103.75 ลานบาท พบวาเงนสะสมกองทนมการเพมขนทกป

ขอมลประมาณการสถานการณปกต การประมาณการสถานะกองทนประกอบดวยการประมาณการดานรายรบและรายจายของ

กองทนทคาดวาจะเกดขนในอนาคต ภายใตสมมตฐานทไดจากการวเคราะหทางสถต ซงจะท าใหผบรหารกองทนทราบถงสถานะการเงนของกองทน พรอมทงเตรยมแนวทางแกไขหากกองทนขาดเสถยรภาพส าหรบในการประมาณการสถานะกองทนในรายงานฉบบน จะใชขอมลป 2554 เปนปฐานสวนป 2555 เปนปทประมาณการเปนปแรก และคาดการณตอไปอกจนถงป 2560

-/วธการ...

4 - 64 4 - 64

วธการ การประมาณการสถานะกองทนแบงเปนการประมาณการรายรบและรายจาย โดยรายรบ

สามารถแบงออกเปน เงนสมทบรบ และผลตอบแทนจากการลงทน สวนรายจายแบงเปน รายจายคาทดแทน รายจายคาบรหารงาน และรายจายในการฟนฟสมรรถภาพและสงเสรมความปลอดภย

การค านวณรายรบ สามารถแสดงไดดงน 1. เงนสมทบรบ

เงนสมทบรบ = อตราเงนสมทบเฉลย x คาจางเฉลย x จ านวนผประกนตน อตราเงนสมทบเฉลยค านวณจากอตราเงนสมทบหลก และอตราเงนสมทบประสบการณ

ในป 2553 คาจางเฉลยค านวณจากคาจางเฉลยในป 2554 ของลกจางในระบบประกนสงคม มาตรา 33 และก าหนดใหเพมตามสมมตฐานการเพมขนของคาจางเฉลย จ านวนผประกนตนประมาณการจ านวนผประกนตนในป 2544 และประมาณเพมขนตามสมตฐานการเพมขนของจ านวนผประกนตน

2. ผลตอบแทนจากการลงทน ผลตอบแทนจากการลงทน = (เงนกองทนสะสม ณ ตนป x อตราผลตอบแทน) + [(เงนสมทบ รบ – รายจายทงหมด) x อตราผลตอบแทน] เงนกองทนสะสม ณ ตนป 2555 เปนเงนกองทนสะสมกองทน ณ ปลายป 2554

ซงเปนขอมลจากงบการเงน สวนในปถดไป เงนกองทนสะสม ณ ตนป t+1= เงนกองทนสะสม ณ ตนป t + (รายรบ-รายจาย) ในป t อตราผลตอบแทน เปนสมมตฐานทตงขนตามอตราผลตอบแทนของกองทน เงนทดแทนเฉลย 5 ปยอนหลง

การค านวณรายจาย สามารถแสดงไดดงน 1. รายจายเงนทดแทน (คาทดแทน คารกษาพยาบาล คาท าศพ คาฟนฟ)

รายจายเงนทดแทน = รายจายเงนทดแทนตอหว x จ านวนผประกนตน รายจายเงนทดแทนตอหวในป 2555 ค านวณจากรายจายเงนทดแทนตอหวในป 2554 และ

ปรบเพมดวยสมมตฐานเงนเฟอ ส าหรบในปประมาณการอนๆ ใชหลกการเชนเดยวกนในการคาดการรายจายเงนทดแทนในแตละประเภท

2. รายจายคาบรหารงานและรายจายในการฟนฟสมรรถภาพและสงเสรมความปลอดภย รายจายคาบรหารงานและ รายจายในการฟนฟสมรรถภาพและสงเสรมความปลอดภย

ในแตละป ประมาณการจากสดสวนรายจายคาบรหารงานและรายจายในการฟนฟสมรรถภาพและสงเสรมความปลอดภยตอคาทดแทนในป 2554 คณดวยคาทดแทนในแตละปประมาณการ

-/สมมตฐาน...

4 - 65 4 - 65

สมมตฐานทส าคญ จากวธการขางตน มสมมตฐานทส าคญ สรปไดดงน

ผลการประมาณการ 1. สถานการณปกต

1.1 จ านวนผประกนตนในกองทนเงนทดแทน จากผลการประมาณการคาดวาจ านวนผประกนตนของกองทนเงนทดแทนมแนวโนมจะ

เพมขนเรอยๆ จาก 8.24 ลานคนในป 2554 จะมจ านวนเพมสงขนอยท 8.67 ลานคนในป 2560 1.2 รายรบ รายรบของกองทนเงนทดแทนมแนวโนมเพมสงขน อนเนองมาจากการเพมขนของ

จ านวนผประกนตน และการเพมขนของคาจาง พบวาในป 2556 กองทนเงนทดแทนจะมรายรบเพมขนเปน 4,869 ลานบาท และเพมสงขนเรอยๆ จนถง 5,766 ลานบาทในป 2560

1.3 รายจาย รายจายของกองทนเงนทดแทนมแนวโนมเพมสงขนเชนกน อนเนองมาจากจ านวน

การใชบรการทเพมขน พบวาในป 2556 กองทนมรายจายทงสน 1 ,974 ลานบาท และเพมสงขนเปน 2,021 ลานบาทในป 2560

-/ส าหรบ...

สมมตฐาน 2555 2556 2557 2558 2559 2560 อตราเงนเฟอ 2.50% 2.50% 2.50% 2.50% 2.50% 2.50%

การเพมขนของคาจางเฉลย 5% 5% 5% 5% 5% 5%

การเพมของจ านวนผประกนตน 0.85% 0.85% 0.85% 0.85% 0.85% 0.85%

อตราเงนสมทบ 0.31% 0.31% 0.31% 0.31% 0.31% 0.31%

คาทดแทน ใชคาใชจายเฉลยตอหวในป 2554 และปรบเพมขนดวยอตราเงนเฟอ

คาใชจายฟนฟสมรรถภาพและสงเสรมปองกน (% ของคาทดแทน)

10% 10% 10% 10% 10% 10%

คาบรหารจดการ (%ของคาทดแทน) 1.50% 1.50% 1.50% 1.50% 1.50% 1.50%

4 - 66 4 - 66

ส าหรบรายจายดานรกษาพยาบาลมแนวโนมทเพมขนทกป จาก 849.8 ลานบาทในป 2556 เปน 970.3 ลานบาทในป 2560

1.4 เงนกองทนสะสม พบวาเงนกองทนสะสมมแนวโนมเพมขนจาก 34,104 ลานบาทในป 2554 เปน 39,633

ลานบาทในป 2556 และ 52,904 ลานบาทในป 2560 สาเหตของการเพมขนของเงนกองทนสะสมคอ รายรบมากกวารายจายในทกปทประมาณการรายละเอยดผลการประมาณการแสดงไดดงตาราง ตารางแสดงผลการประมาณการสถานะกองทนเงนทดแทน สถานการณปกต

-/2. กรณม...

รายการ 2556 2557 2558 2559 2560

จ านวนผประกนตนเฉลย 8,381,654 8,452,898 8,524,747 8,597,208 8,670,284

คาจางเฉลย (ผประกนตน ม.33) 10,827 11,076 11,100 11,393 11,700

รายรบ (ลานบาท) 4,872 5,098 5,259 5,511 5,778

เงนสมทบ (ลานบาท) 3,376 3,483 3,520 3,644 3,774

ผลตอบแทนจากการลงทน (ลานบาท) 1,496 1,615 1,739 1,868 2,004

รายจาย 1,926.06 1,990.99 2,058.11 2,127.49 2,199.22

1.เงนทดแทน (ลานบาท) 1,727.4 1,785.6 1,845.8 1,908.1 1,972.4

1. 1คารกษาพยาบาล (ลานบาท) 804.9 832.1 860.1 889.1 919.1

1.2 คาทดแทน (ลานบาท) 905.9 936.5 968.1 1,000.7 1,034.4

1.3 คาฟนฟ (ลานบาท) 2.27 2.34 2.42 2.50 2.59

1.4 คาท าศพ (ลานบาท) 14.2 14.7 15.2 15.7 16.3

2. คาใชจายสงเสรมปองกน (ลานบาท) 172.7 178.6 184.6 190.8 197.2

% ของคาทดแทน 10% 10% 10% 10% 10%

3. คาบรหาร (ลานบาท) 25.9 26.8 27.7 28.6 29.6

% ของคาทดแทน 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5%

เงนสมทบ - คาใชจาย (ลานบาท) 1,450 1,492 1,462 1,516 1,574

เงนคงเหลอ ณ สนป (Surplus) (ลานบาท) 2,946 3,107 3,201 3,384 3,579

เงนกองทนสะสม(ลานบาท) 39,633 42,740 45,941 49,325 52,904

4 - 67 4 - 67

สมมตฐาน 2555 2556 2557 2558 2559 2560

จ ำนวนแรงงำนตำงดำวทเขำมำเปนผประกนตน

สถำนกำรณท 1 (% ของแรงงำนตำงดำวถกกฎหมำย) 40% 40% 40% 40% 40%

สถำนกำรณท 2 (% ของแรงงำนตำงดำวถกกฎหมำย) 40% 50% 60% 70% 70%

2. กรณมแรงงานตางดาวเขามาเปนสมาชกกองทนเงนทดแทนมากกวาปกต 2.1 ประมาณการจ านวนแรงงานตางดาวถกกฎหมาย

รายการ 2554 2555 2556 2557 2558 2559 2560 จ านวนแรงงานตางดาวถกกฎหมาย

678,235 847,794 932,573 955,887 979,785 1,004,279 1,029,386

% การเพมขน 25% 10% 2.50% 2.50% 2.50% 2.50%

หมายเหต การเพมขนของจ านวนแรงงานตางดาวถกกฎหมายประมาณการจากขอมลสถตอตราการเพมขนเฉลยระหวางป 2553 -2554

2.2 ประมาณการจ านวนผประกนตนตางดาวทจะเขามาเปนสมาชกกองทนเงนทดแทนเพม จากขอมลของส านกงานประกนสงคม พบวามแรงงานตางดาวทขนทะเบยนเปน

ผประกนตนในระบบประกนสงคมแลวทงสน 241 ,079 คน ณ พฤศจกายน 2555 ซงเพมขนจาก ธนวาคม 2554 ถง 54% (156,309 คน) พบวาจ านวนผประกนตนตางดาว ณ พฤศจกายน 2555 คดเปน 28% ของแรงงานตางดาวถกกฎหมายทงหมด จากการวเคราะหคาดวาสดสวนผประกนตนตางดาวในระบบประกนสงคมตอแรงงานตางดาวทถกกฎหมายทงหมด จะเพมขนอยสงสดท 40% ส าหรบสถานการณปกต ในการประมาณการสดสวนจ านวนผประกนตนตางดาวของกองทนเงนทดแทนจงตงสมมตฐานใหเทากบสดสวนผประกนตน

ตางดาวในระบบประกนสงคม ซงในการวเคราะหแบงเปน 2 สถานการณ โดยมสมมตฐานดงตาราง

สถานการณท 1 ก าหนดใหจ านวนแรงงานตางดาวในระบบประกนสงคมทงหมด 40% ของจ านวนแรงงานตางดาวทถกกฎหมายตลอดระยะเวลาการประมาณการ

จากผลการวเคราะหท าใหมจ านวนตางดาวเขามาเปนผประกนตนเพมขนจ านวน 111,909 คน ในป 2556 และจ านวน 123 ,526 คนในป 2560 ท าใหจ านวนผประกนตนเพมขนเปน 8 ,493,563 คน ในป 2556 และ 8,793,810 คนในป 2560

จ านวนผประกนตนทเพมขนสงผลใหกองทนมรายรบทเพมขน และรายจายเพมขนดวย อยางไรกตามรายรบยงเพยงพอตอรายจายในทกปประมาณการ ท าใหในป 2560 กองทนเงนทดแทนมเงนกองทนสะสมทงสน 53,018 ลานบาท เพมขนจากกรณสถานการณปกตจ านวน 114 ลานบาท (ผลการประมาณการ ดงตาราง)

-/สถานการณ...

4 - 68 4 - 68

สถานการณท 2 ก าหนดใหจ านวนแรงงานตางดาวในระบบประกนสงคมทงหมดเปน 40%

50 % 60% 70% 70%ของจ านวนแรงงานตางดาวทถกกฎหมาย ในป 2556 2557 2558 2559 และ 2560 ตามล าดบ

จากผลการวเคราะหท าใหมจ านวนตางดาวเขามาเปนผประกนตนเพมขนจ านวน 111 ,909 คน ในป 2556 และจ านวน 432 ,342 คนในป 2560 ท าใหจ านวนผประกนตนเพมขนเปน 8 ,493,563 คน ในป 2556 และ 9,102,626 คนในป 2560

จ านวนผประกนตนทเพมขนสงผลใหกองทนมรายรบทเพมขน และรายจายเพมขนดวย อยางไรกตามรายรบยงเพยงพอตอรายจายในทกปประมาณการ ท าใหในป 2560 กองทนเงนทดแทนมเงนกองทนสะสมทงสน 53,118 ลานบาท เพมขนจากกรณสถานการณปกตจ านวน274 ลานบาท (ผลการประมาณการ ดงตาราง)

-/สถานการณ...

สถานการณท 1 2556 2557 2558 2559 2560จ านวนผประกนตนเฉลยทงหมด 8,493,563 8,567,604 8,642,322 8,717,721 8,793,810

จ านวนผประกนตนเดมเฉลย 8,381,654 8,452,898 8,524,747 8,597,208 8,670,284

จ านวนแรงงานตางดาวถกกฎหมายทเขามาเปนผประกนตนเพมขนจากสถานการณปกต

111,909 114,706 117,574 120,514 123,526

คาจางเฉลย (ผประกนตน ม.33) 10,827 11,076 11,100 11,393 11,700 รายรบ (ลานบาท) 4,918 5,146 5,309 5,566 5,836

เงนสมทบ (ลานบาท) 3,421 3,530 3,569 3,695 3,827 ผลตอบแทนจากการลงทน (ลานบาท) 1,497 1,616 1,741 1,871 2,008

รายจาย 1,951.77 2,018.01 2,086.50 2,157.32 2,230.55 1.เงนทดแทน (ลานบาท) 1,750.5 1,809.9 1,871.3 1,934.8 2,000.5

1. 1คารกษาพยาบาล (ลานบาท) 815.7 843.4 872.0 901.6 932.2 1.2 คาทดแทน (ลานบาท) 918.0 949.2 981.4 1,014.7 1,049.2 1.3 คาฟนฟ (ลานบาท) 2.30 2.37 2.45 2.54 2.62 1.4 คาท าศพ (ลานบาท) 14.4 14.9 15.4 16.0 16.5

2. คาใชจายสงเสรมปองกน (ลานบาท) 175.0 181.0 187.1 193.5 200.0 % ของคาทดแทน 10% 10% 10% 10% 10%

3. คาบรหาร (ลานบาท) 26.3 27.1 28.1 29.0 30.0 % ของคาทดแทน 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5%

เงนสมทบ - คาใชจาย (ลานบาท) 1,469 1,512 1,482 1,537 1,597 เงนคงเหลอ ณ สนป (Surplus) (ลานบาท) 2,966 3,128 3,223 3,408 3,605 เงนกองทนสะสม(ลานบาท) 39,653 42,781 46,004 49,413 53,018

4 - 69 4 - 69

ผลกระทบของการเพมขนของคารกษาพยาบาล

การเพมขนของจ านวนแรงงานนน สงผลใหรายจายคารกษาพยาบาลเพมขน แตอยางไรกตาม เนองจากกองทนเงนทดแทนมกลไกการเกบเงนสมทบตามอตราการเกดอบตเหต/เจบปวยจากการท างานของลกจาง เปนธรรมดาทนายจางจะคอยระวงไมใหลกจางเกดอบตเหตหรอเจบปวยมากนก เพอทนายจางจะ ไมตองจายเงนสมทบในอตราทสงขน ประกอบกบอตราการจายคารกษาพยาบาลในปจจบนมเพดานก าหนดไว ท าใหในกรณทมจ านวนผประกนตนเพมขนนนการเพมขนของคารกษาพยาบาลจงไมนาจะเพมขนมาจากอตราการใชบรการทเพมขน แตนาจะมาจากคารกษาพยาบาลในแตละรายการทเพมขน ซงรายจายในสวนนจะเปนการเพมขนตามอตราเงนเฟอเปนสวนใหญ

หากมการเปลยนวธการจายคารกษาพยาบาล หรอยกเลกเพดานการจายคารกษาพยาบาล ซงปจจบนก าหนดไวตามกฎกระทรวงก าหนดอตราคารกษาพยาบาลใหนายจางจาย พ.ศ. 2551 ฉบบลงวนท 30 เมษายน 2551 มผลใชบงคบ 13 พฤษภาคม 2551 โดยกองทนเงนทดแทนจะจายคารกษาพยาบาลเทาทจายจรงตามความจ าเปนไมเกน 45,000 บาท แตหากมการบาดเจบรนแรง จายเพมไดรวมกนแลวสงสดไมเกน 300,000 บาทนน จะมผลท าใหรายจายในสวนของคารกษาพยาบาลเพมขนและมผลตอสถานะกองทน เงนทดแทน

ในการวเคราะหไดก าหนดสมมตฐานการเพมขนของคารกษาพยาบาลตอหวไวท 30% 50% และ 100% ในป 2557 และภายหลงจากนนคารกษาพยาบาลตอหวเพมตาม inflation ดงนนสถานะกองทน เงนทดแทนภายใต 3 สถานการณทไดกลาวขางตนแสดงไดดงตาราง

-/สถานะ...

สถานการณท 2 2556 2557 2558 2559 2560จ านวนผประกนตนเฉลยทงหมด 8,493,563 8,663,193 8,838,279 9,019,005 9,102,626

จ านวนผประกนตนเดม 8,381,654 8,452,898 8,524,747 8,597,208 8,670,284

จ านวนแรงงานตางดาวถกกฎหมายทเขามาเปนผประกนตนเพมขนจากสถานการณปกต

111,909 210,295 313,531 421,797 432,342

คาจางเฉลย (ผประกนตน ม.33) 10,827 11,076 11,100 11,393 11,700 รายรบ (ลานบาท) 4,918 5,186 5,392 5,696 5,976

เงนสมทบ (ลานบาท) 3,421 3,569 3,650 3,822 3,962 ผลตอบแทนจากการลงทน (ลานบาท) 1,497 1,617 1,742 1,874 2,014

รายจาย 1,951.77 2,040.52 2,133.80 2,231.87 2,308.88 1.คาทดแทน (ลานบาท) 1,750.5 1,830.1 1,913.7 2,001.7 2,070.7

1. 1คารกษาพยาบาล (ลานบาท) 815.7 852.8 891.8 932.8 964.9 1.2 เงนทดแทน (ลานบาท) 918.0 959.8 1,003.7 1,049.8 1,086.0 1.3 คาฟนฟ (ลานบาท) 2.30 2.40 2.51 2.63 2.72 1.4 คาท าศพ (ลานบาท) 14.4 15.1 15.8 16.5 17.1

2. คาใชจายสงเสรมปองกน (ลานบาท) 175.0 183.0 191.4 200.2 207.1 3. คาบรหาร (ลานบาท) 26.3 27.5 28.7 30.0 31.1

เงนสมทบ - คาใชจาย (ลานบาท) 1,469 1,529 1,516 1,590 1,653 เงนคงเหลอ ณ สนป (Surplus) (ลานบาท) 2,966 3,146 3,258 3,464 3,667 เงนกองทนสะสม(ลานบาท) 39,653 42,799 46,057 49,521 53,188

4 - 70 4 - 70

สถานะกองทนเงนทดแทนในป 2557 กรณมรายจายคารกษาพยาบาลตอหวเพมขน หนวย: ลานบาท

รายการ สถานการณปกต สถานการณ 1 สถานการณ 2 คารกษาฯตอหวเพมตาม inflation 52,904 53,018 53,188 คารกษาฯตอหวเพมขน 30% 51,772 52,668 53,075 คารกษาฯตอหวเพมขน 50% 50,948 51,893 52,300 คารกษาฯตอหวเพมขน 100% 48,890 49,956 50,363

สถานะกองทนเงนทดแทนในป 2560 กรณมรายจายคารกษาพยาบาลตอหวเพมขนหนวย: ลานบาท

รายการ สถานการณปกต สถานการณ 1 สถานการณ 2 คารกษาฯตอหวเพมตาม inflation 52,904 53,018 53,188 คารกษาฯตอหวเพมขน 30% 51,772 52,668 53,075 คารกษาฯตอหวเพมขน 50% 50,948 51,893 52,300 คารกษาฯตอหวเพมขน 100% 48,890 49,956 50,363

จากผลการวเคราะหจะเหนวาไมวาคารกษาพยาบาลตอหวจะเพมขน 30% 50% และ 100% ภายใตสถานการณปกต และทงในกรณทมแรงงานตางดาวเขามาเปนผประกนตนเพมมากขน กองทนเงนทดแทนยงมเสถยรภาพซงจะเหนไดจากเงนกองทนสะสมทยงอยในระดบทสง โดยพบวาเงนกองทนสะสมสงกวาคาใชจายทงหมด ในป 2557 และ 2560 อยระหวาง 14-25 เทา ดงตาราง

แผนภมแสดงเงนกองทนสะสมในป 2557 และ 2560 ภายใตสถานการณตางๆ

-/4.5 ผลการศกษา...

4 - 71 4 - 71

4.5 ผลการศกษาการจดท าโปรแกรมคอมพวเตอรเพอสนบสนนการลงรหสการวนจฉยโรครหสหตถการและรหสสาเหตการประสบอนตราย

ผวจยไดจดท าโปรแกรม WCF Code ซงมความสามารถในการคนหา - รหสการวนจฉยโรคและประสบอนตรายจากการท างานตามมาตรฐาน ICD10 - รหสหตถการตามมาตรฐาน ICD9 CM - รหสสาเหตการประสบอนตรายตามมาตรฐาน ICD10

โปรแกรม WCF Code ส าหรบการใชงาน “โปรแกรม WCF Code” จะแบงออกเปน 4 หมวดดงน รป 4 – 21 แสดงแบบฟอรมโรคจากการท างาน

หมวดท 1โรคจากการท างาน (ดรปท 4-21) ประกอบดวยปม 5 ปมเพอเรยกใชงานหนาจอ Form ซงมดวยกน 5 Form และหนาจอ Form ทส าคญทสดส าหรบหมวดท 1 กคอ “การวนจฉยโรคจากการท างาน”(ดรปท 4-22) ซงจะเปนหนาจอ Form ส าหรบดหรอก าหนดความสมพนธของขอมลในแตละกลมจากปมทง 4 (ดรปท 4-21) ตวอยางในการดขอมลรหสโรคจากสาเหตของโรค เพยงคลกปม “สาเหตของโรค” (ดรปท 4-23)

-/รป 4-22...

4 - 72 4 - 72

รป 4 – 22แบบฟอรมแสดงรายละเอยดการคนหารหสวนจฉยโรคจากการท างาน

รป 4 – 23แบบฟอรมแสดงการคนหาสาเหตโรคจากการท างาน

-/รป 4-24...

4 - 73 4 - 73

( รป 4 – 24แบบฟอรมทเกยวของกบการประสบอนตรายจากการท างาน หมวดท 2การประสบอนตรายจากการท างาน (ดรปท 4-24) ส าหรบหนาจอ Form ทส าคญในหมวดนม 2 Form ดวยกน คอ 2.1>หนาจอ Form “การวนจฉยโรคจากการประสบอนตราย” ซงจะเปนหนาจอ Form ส าหรบดหรอก าหนดความสมพนธของขอมลของปมทง 2 ไดแก - ลกษณะทางคลนก หรอสภาพการประสบอนตราย - อวยวะทไดรบบาดเจบ 2.2>หนาจอ Form “ลกษณะการประสบอนตราย” ซงจะเปนหนาจอ Form ส าหรบดหรอก าหนดความสมพนธของขอมลของปมทง 2 ไดแก - สาเหตการประสบอนตราย จ าแนกตามกองทนเงนทดแทน - สงทท าใหประสบอนตราย จ าแนกตามกองทนเงนทดแทน หมายเหต กรณทตองการเพมขอมลรหสโรคใหมในหมวดท 1 และ 2 ใหคลกปมทมเครองหมาย “บวก” เพอแสดง Form ส าหรบเพมขอมลลงในฐานขอมล ซงจะมเฉพาะ Formส าคญทง 3 ทไดกลาวมา

-/รป 4-25...

4 - 74 4 - 74

รป 4 – 25แบบฟอรมแสดงการคนหารหสโรคจากการประสบอนตราย

รป 4 – 26แบบฟอรมแสดงการคนหาลกษณะการประสบอนตราย

-/หมวดท 3...

4 - 75 4 - 75

หมวดท 3ICDซงจะม 2 ปม ไดแก ปม“รหสโรค ICD-10” และ ปม“รหสหตถการ ICD-9” หมวดท 4DRG ส าหรบหมวดท 3 และ4 เปนหมวดส าหรบแสดงหนาจอ Form เพอการสบคน ICD และ DRG ดตวอยางประกอบจากการสบคน ICD หรอ DRG จากรปท 4-27, 4-28 และ 4-29

. รป 4 – 27 แบบฟอรมการคนหารหสโรค ICD 10 ทงชอภาษาไทย และภาษาองกฤษ

รป 4 –28แบบฟอรมการคนหารหสหตถการ ICD 9 เชน ตองการสบคน รหสหตถการICD-9 ทเกยวของกบค าวา “suture” และผลจากการคนหา พบวามอย 78 รายการ

-/รป 4-29...

4 - 76 4 - 76

รป 4 –29 แบบฟอรมการคนหารหสกลมวนจฉยโรครวม เชน ตองการคนหารหส DRG ทมคา RW ตงแต 30 และผลจากการคนหา พบวามอย 16 รายการ