รายงานฉบบสมบั ูรณ์...

รายงานฉบบสมบรณ

การประเมนตนทนอรรถประโยชนของการใชยา Intravenous immunoglobulin (IVIG) ในขอบงใช Dermatomyositis (DM)

ศนยวจยผลลพธทางเภสชกรรม (Center of Pharmaceutical Outcomes Research) คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร

สงหาคม 2555

การประเมนตนทนอรรถประโยชนของการใชยา Intravenous immunoglobulin (IVIG) ในขอบงใช Dermatomyositis หนา 2

กตตกรรมประกาศ

คณะผวจยขอขอบพระคณสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) สาหรบทนสนบสนนใหดาเนนโครงการวจยเรองโครงการประเมนความคมคาทางการแพทยของ Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) ในขอบงใช Dermatomyositis (DM)

คณะผวจยขอขอบพระคณหนวยงานไดแก โรงพยาบาลรามาธบด และสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ทเออเฟอขอมลซงเปนประโยชนตอการศกษาวจย รวมทงใหขอเสนอแนะขอคดเหนและการประสานงานเปนอยางด นอกจากน ทมนกวจยขอขอบพระคณแพทยผเชยวชาญทกทาน ภญ.สภญญา เดชานนท คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร และ ดร.ภญ.อรลกษณ พฒนาประทป โรงพยาบาลรามาธบด ทชวยในเรองการเกบขอมลวจย รวมถงผแทนจากหนวยงานอนๆ ทมไดกลาวถง ณ ทนดวยท ไดใหขอมลอนเปนประโยชนและขอคดเหนตอรายงานฉบบนจนสาเรจลลวงเปนอยางด

คณะผวจย รศ.ดร. ณธร ชยญาคณาพฤกษ

ภญ. นฤมล บารงสวสด ภญ. รสรนทร สรวมศร

ภก. ปยะเมธ ดลกธรสกล อ.ดร.ชญานนท ประทมสตร

สงหาคม 2555


สารบญ หนา

กตตกรรมประกาศ ................................................................................................................................................. 2 บทท 1 บทนา ......................................................................................................................................................... 5 บทท 2 วธวจย ....................................................................................................................................................... 8 2.1 ภาพรวมงานวจย ........................................................................................................................................... 8 2.2 ขอบงใชททาการประเมนความคมคาทางการแพทยและผลกระทบทางการคลง ............................................... 9 2.3 ประชากรเปาหมาย (population) ................................................................................................................... 9 2.4 สงทสนใจศกษาและการรกษาเปรยบเทยบ (intervention and comparators) .................................................. 9 2.5 แบบจาลองทางเศรษฐศาสตร (economic models)....................................................................................... 10 2.6 สมมตฐานทใชในแบบจาลอง........................................................................................................................ 13 2.7 แนวคดการประมาณผลกระทบของสงทสนใจศกษาโดยใชแบบจาลอง ........................................................... 14 2.8 แหลงขอมลนาเขา ....................................................................................................................................... 14 2.9 ตวแปรทใชในแบบจาลอง ............................................................................................................................ 15 2.10 การวเคราะห ............................................................................................................................................... 27 2.11 การวเคราะหความไวของผลลพธ (sensitivity analysis) ............................................................................... 27 2.12 การวเคราะหผลกระทบเชงงบประมาณของการรกษาดวยยา IVIG ................................................................ 28 บทท 3 ผลการศกษา ........................................................................................................................................... 31 3.1 การวเคราะหตนทนอรรถประโยชน (Cost-Utility Analysis, CUA) ................................................................ 31 3.2 ผลการประเมนผลกระทบเชงงบประมาณของการรกษาดวยยา IVIG สาหรบโรค DM .................................... 35 บทท 4 สรปและอภปรายผลการศกษา ................................................................................................................ 36 เอกสารอางอง ...................................................................................................................................................... 38 ภาคผนวก ............................................................................................................................................................. 41 ภาคผนวก 1: สรปการประชมผเชยวชาญและผเกยวของครงท 1 ............................................................................. 42 ภาคผนวก 2: สรปการประชมผเชยวชาญและผเกยวของครงท 2 ............................................................................. 50 ภาคผนวก 3: การคานวณคาระบาดวทยาของโรคและการคานวณปสขภาวะทเพมขน .............................................. 53 ภาคผนวก 4: การคานวณคาความนาจะเปนของเหตการณตางๆ สาหรบแบบจาลองการประเมนความคมคาทาง

การแพทย ........................................................................................................................................ 59 ภาคผนวก 5: การคานวณคาอรรถประโยชน ........................................................................................................... 60 ภาคผนวก 6: การคานวณตนทนของการใชยา IVIG และตวเปรยบเทยบ ................................................................. 64 ภาคผนวก 7: ลกษณะของงานวจยทไดจากการทบทวนวรรณกรรมทางดานคลนก ................................................... 70 ภาคผนวก 8: แบบเกบขอมลคณภาพชวตของผปวย .............................................................................................. 72 ภาคผนวก 9: แบบสอบถามคณภาพชวต EuroQOL (EQ-5D) ................................................................................. 73 ภาคผนวก 10 : แบบเกบขอมลของผปวยสาหรบการคานวณตนทนการรกษา .......................................................... 75 ภาคผนวก 11 : ขอชแจงและแกไขตามขอเสนอแนะของผทรงคณวฒ ....................................................................... 77 ภาคผนวก 12 : เอกสารรบรองโดยคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในคน คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด .. 81 ภาคผนวก 13 : เอกสารรบรองโครงการวจยในมนษย คณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย

มหาวทยาลยนเรศวร ........................................................................................................................ 83


บทสรปผบรหาร เรอง: การศกษาความคมคาของการใชยา Intravenous Immunoglobulin (IVIG) ในผปวยโรค Dermatomyositis ในกรณทผปวยไมตอบสนองตอการใช steroids วตถประสงค: เพอประเมนตนทนอรรถประโยชนและผลกระทบดานงบประมาณของยา Intravenous Immunoglobulin (IVIG) ในขอบงใช Dermatomyositis ในกรณทผปวยไมตอบสนองตอการใช steroids ในมมมองทางสงคม วธการศกษา: การวเคราะหตนทนอรรถประโยชนโดยใชแบบจาลองมารคอฟ (Markov model) ตวแปรทใชในแบบจาลองมาจากการทบทวนวรรณกรรม การวเคราะหเชงอภมาน และการทบทวนเวชระเบยน ขอมลตนทนการรกษาพยาบาลมาจากการวเคราะหฐานขอมลของโรงพยาบาลรามาธบด และขอมลตนทนทางตรงทไมใชทางการแพทยรวมถงขอมลอรรถประโยชนมาจากการสมภาษณผปวย ทงนมลคาของตนทนและผลลพธในอนาคตจะถกปรบใหเปนคาปจจบนโดยใชอตราลดรอยละ 3 โดยทาการวเคราะหความไวดวยวธ probabilistic sensitivity analysis (PSA) ผลการศกษา: ในมมมองของทางสงคม สาหรบผปวยโรค Dermatomyositis ทไมตอบสนองตอการใช steroids การรกษาดวยยา IVIG รวมกบ steroids ประหยดตนทนโดยรวมเฉลยลดลง 147,285 บาทตอคน และมปสขภาวะเพมขน 1.96 ปสขภาวะ เมอเทยบกบการรกษาดวยการให steroids รวมกบ immunosuppressant และหากมการใชยา IVIG ในผปวยโรค Dermatomyositis รฐบาลจะมภาระดานงบประมาณใน 5 ปขางหนาเปนมลคาปละประมาณ 109-133 ลานบาทตอป สรปผล: หากความเตมใจจายของสงคมเทากบ 1 เทาของรายไดตอหวประชาชาตหรอประมาณ 120,000 บาทตอปสขภาวะ พบวาทางเลอก IVIG มความคมคาทางการแพทยสาหรบการใชในโรค Dermatomyositis ในกรณทผปวยไมตอบสนองตอการใช steroids


บทท 1 บทนา

คาใชจายดานยาในประเทศไทยมมลคาเพมสงขนมากในระยะเวลาหลายปทผานมาโดยในชวงปปพ.ศ.2545-2553 ผลตภณฑมวลรวมในประเทศ (GDP) และคาใชจายดานสขภาพมอตราการเพมขนประมาณรอยละ 5.8 และ 9.6 ตามลาดบ ในขณะทคาใชจายดานยาเพมขนถงรอยละ 111 (ในปพ.ศ.2543-2551)1 แนวโนมการเพมของคาใชจายดานยาทสงมากน เกดจากทงการใชยาอยางไมเหมาะสมและเกนความจาเปน การทคนไทยเขาถงยามากขนจากการมระบบหลกประกนสขภาพ กระบวนการตลาดทขาดจรยธรรม การทคนไทยมอายยนขนและมโรคเรอรงมากขนรวมถงราคายาทสงจากการมสทธบตรซงการควบคมการใชยาและคาใชจายดานยาประกอบดวยมาตรการและกลไกในการควบคมหลากหลายระดบ การคดเลอกยาเพอบรรจไวในบญชยาหลกแหงชาตเปนอกขนตอนหนงทสาคญ โดยบญชยา จ(2) เปนกลมหนงทมผลกระทบตอคาใชจายดานยา เนองจากเปนยาทมราคาแพงและสงผลอยางมากตอความสามารถในการจายทงของสงคมและผปวย อยางไรกตามมความจาเปนตองใชสาหรบผปวยเฉพาะรายหรอบางขอบงใช

ในปพ.ศ. 2554 ยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) เปน 1 ใน 12 กลมยา ทไดรบการคดเลอกใหเปนยาทจาเปนตองจดทาขอมลเภสชเศรษฐศาสตร เพอประกอบการพจารณาคดเลอกรายการยาเพอบรรจไวในบญชยาหลกแหงชาต โดยปจจบนยา IVIG ไดรบการคดเลอกเขาสบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2551 ในกลมบญช จ(2) ใน 8 ขอบงใช สาหรบปพ.ศ. 2554 ไดรบการเสนอใหอยในบญช จ(2) ใน 4 ขอบงใช ไดแก Dermatomyositis ทมอาการรนแรง, Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP), Multifocal motor neuropathy with conduction block (MMN) และกลมโรค Systemic autoimmune diseases หรอ systemic inflammatory diseases ทไมตอบสนองตอการรกษาหรอมขอหามในการรกษาดวย steroids หรอยากดภมคมกนและเปน life threatening condition ตามทแสดงในตารางท 1


ตารางท 1 | ขอบงใชของ Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) ทอยในบญชยาหลกแหงชาตและทถกเสนอเขาบญชยาหลกแหงชาต ขอบงใช

สถานะ : อยในบญชยา จ (2) แลว

1. โรคภมคมกนบกพรองปฐมภม (Primary immunodeficiency diseases, PID) 2. โรคคาวาซากระยะเฉยบพลน (Acute phase of Kawasaki disease) 3. โรค Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) ชนดรนแรง 4. Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) ทไมตอบสนองตอการรกษาตามขนตอนของ

มาตรฐานการรกษา และมอาการรนแรงทอาจเปนอนตรายถงแกชวต 5. โรค Guillain–Barré syndrome ทมอาการรนแรง 6. โรคกลามเนอออนแรงชนดรายระยะวกฤต (Myasthenia gravis, acute exacerbation หรอ

myasthenic crisis) 7. โรค Pemphigus vulgaris ทมอาการรนแรง และไมตอบสนองตอการรกษาดวยยามาตรฐาน

8. Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH)

สถานะ : ไดรบการเสนอใหเขาบญชยา จ (2)

9. Dermatomyositis ทมอาการรนแรง

10. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP) 11. Multifocal motor neuropathy with conduction block (MMN) 12. ใชสาหรบกลมโรค systemic autoimmune diseases หรอ systemic inflammatory diseases

ทไมตอบสนองตอการรกษาหรอมขอหามในการรกษาดวย steroids หรอยากดภมคมกนและเปน life threatening condition เชน SLE (intractable AIHA, ITP), Dermato/polymyositis, Macrophage activation syndrome ในผปวยเดก

ซงการนายา IVIG มาใชในการรกษาโรคตางๆ จาเปนตองพจารณาอยางรอบคอบ เนองจากยา

IVIG เปนยาทมราคาแพง คายาในแตละ course ของการรกษามกมคาใชจายประมาณ 5,000 บาทตอนาหนกตวผปวย 1 กโลกรม2 การใชทไมเกดประสทธผลอยางชดเจน ผปวยอาจไดรบอนตรายจากยามากกวาประโยชนหรอเปนการใชยาทไมมความคมคา และอาจกอใหเกดคาใชจายทสญเปลาจานวนมาก จนอาจสงผลเสยตอความยงยนของระบบสวสดการการรกษาพยาบาลและระบบประกนสขภาพของประเทศได หากมการใชยาโดยปราศจากการควบคมอยางมประสทธภาพ

เนองจากขอจากดในดานทรพยากรบคคลและเวลา คณะผวจยสามารถทาการศกษาประเมนความคมคาทางการแพทยของยา IVIG ไดเพยง 3 ขอบงใชซงทางคณะทางานกากบดแลการสงใชยาบญช จ(2) และยาในบญชยาหลกแหงชาตทมเงอนไขการสงใช ไดเสนอใหคณะผวจยทาการศกษา


สาหรบยา IVIG ในขอบงใชทมการใชแบบเปนครงคราว (intermittent use) ซงคณะผวจยไดพจารณาทาการศกษาในขอบงใชทไดรบการเสนอใหเขาบญชยา จ(2) 2 ขอบงใชคอ 1) Dermatomyositis ทมอาการรนแรง และ 2) Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP) สวนอก 1 ขอบงใชนนเปนขอบงใชทอยในบญชยา จ(2) แลว ซงจากการพจารณาพบวามขอบงใชทงหมด 3 ขอบงใชทมการใชแบบ intermittent use ไดแก Autoimmune hemolytic anemia (AIHA), Myasthenia gravis (MG) และ Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) ซงคณะผวจยไดพจารณาทาการศกษาในขอบงใช ITP เนองจากเมอพจารณาจากขอมลจานวนผปวย ปรมาณการใช และมลคาการใชยาIVIG เทยบระหวาง 3 ขอบงใชดงกลาว พบวา ITP มจานวนผปวย ปรมาณการใช และมลคาการใชสงสด กลาวโดยสรปนน การประเมนความคมคาทางการแพทยของยา IVIG จะทาการศกษาในขอบงใช 1) Dermatomyositis ทมอาการรนแรง และ 2) Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP) และ 3) Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)

โรค Dermatomyositis (DM) เกดจากความผดปกตของลมโฟไซตชนดบ ทาใหเกด complement-dependent humeral attack ทเยอบหลอดเลอด ยงผลใหเกดการอดตนของหลอดเลอดขนาดเลก และเกดการตายหรอภาวะขาดเลอดของกลามเนอและอวยวะทเกยวของ ลกษณะทางพยาธวทยาทจาเพาะของโรคนคอ มเซลลกลามเนอตายเปนกลมเลกๆ และเซลลกลามเนอรอบนอกฝอลบ3 พบไดทงในเดกและผใหญผปวยจะมอาการกลามเนอออนแรงเทาๆ กนทง 2 ขาง โดยมอาการและอาการแสดงทางผวหนงรวมดวย เชน heliotropic rash, gottron’s papules3 จากการศกษาในประเทศสหรฐอเมรกา4 พบความชกของโรค DM ประมาณ 21.42 รายตอประชากร 100,000 ราย (age- and -sex adjusted prevalence) สาหรบประเทศไทยยงไมพบขอมลทางระบาดวทยาของโรค ผปวยโรค DM จะตอบสนองตอการรกษาแบบ immunomodulation โดยจากแนวทางการรกษาผปวยโรค DM นน อาจแบงออกไดเปน 2 แนวทาง คอ 1) การรกษาอนดบแรก (first-line therapy) และ 2) การรกษาในกรณทผปวยดอตอการใช steroids แนวทางการรกษา (guideline) ไดแนะนาให steroids เปนทางเลอกสาหรบการรกษาอนดบแรกและอาจมการเสรมดวย immunosuppressants เพอลดขนาดของการใช steroids ลง โดยหวงผลในการลด adverse effects สาหรบการรกษาในกรณทผปวยดอตอการใช steroids นน มทางเลอกในการรกษา ไดแก Intravenous immunoglobulin (IVIG), subcutaneous immunoglobulin (SQIG), cyclosporine, cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, tacrolimus และ plasma exchange5, 6 ซงการพจารณานาทางเลอกใดมาใชในการรกษานน ควรมการประเมนความคมคาในการใชวามความเหมาะสมหรอคมคาในการนามาใชมากเพยงใด เนองจากโรค DM เปนโรคเรอรงทมการกาเรบเปนระยะๆ และอาจตองการการรกษาในระยะยาวหรอตลอดชวต การเลอกใชยาทมราคาแพง เชน IVIG จงมผลอยางมากตอคาใชจายดานยาในระดบประเทศ

การศกษานจงจดทาขนเพอประเมนความคมคาทางการแพทยและผลกระทบเชงงบประมาณของยา IVIG ในขอบงใช Dermatomyositis (DM) ในกรณทผปวยดอตอการใช steroids เพอเปนขอมลประกอบการตดสนใจเชงนโยบายตอไป


บทท 2 วธวจย

2.1 ภาพรวมงานวจย การศกษานเปนการประเมนความคมคาทางการแพทยโดยใชแบบจาลองทางเศรษฐศาสตร

(model base economic evaluation) ทเรยกวา ตวแบบมารคอฟ (Markov model) เพอเลยนแบบการดาเนนไปของโรคและเพอประมาณการผลกระทบเชงคลนกและผลลพธทางเศรษฐศาสตรของการใชยา IVIG และการรกษาทางเลอกอนๆ ในขอบงใช Dermatomyositis ในกรณทใชยา IVIG ในผปวยทดอตอการใช steroids (second-line therapy for steroid-resistant DM) โดยวเคราะหในมมมองทางสงคม(societal perspective) และประมาณการผลกระทบเชงคลนกและผลลพธทางเศรษฐศาสตรทเกดขนตลอดชวตของผปวย (lifetime horizon) โดยมรอบระยะเวลา (cycle length) รอบละ 12 สปดาห และวนจนกระทงผปวยในแบบจาลองเสยชวตทงหมดโดยมกรอบระยะเวลา (time horizon) ในการศกษานเทากบระยะเวลาตลอดชพของผปวย (life time) เพอใหมระยะเวลายาวนานเพยงพอทจะครอบคลมตนทนและผลลพธทเกดขน สาหรบการปรบลดคาใหเปนคาปจจบน (present value) ทงตนทนและอรรถประโยชนทเกดขนภายหลงปทเรมตนใชยาตงแตรอบปท 2 เปนตนไป จะใชอตราปรบลด (discount rate) รอยละ 3 ตอป

ตามแนวทางการประเมนความคมคาทางการแพทยของประเทศไทย7 การวเคราะหหลก (base case analysis) จะทาการวเคราะหความคมคาทางการแพทยโดยการแสดงผลเปนอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพม (Incremental cost-effectiveness ratio, ICER) โดยคานวณจากการหาอตราสวนของตนทนสวนเพมและสวนเพมของอรรถประโยชนจากการรกษาผปวยโรค DM ดวยการใชยา IVIG เปรยบเทยบกบการรกษาทเปนตวเปรยบเทยบและประเมนความไวของผลการศกษาทงแบบ one-way sensitivity analysis, threshold sensitivity analysis และ probabilistic sensitivity analysis (PSA) และนาเสนอผลในรปแบบ cost-effectiveness acceptability curve การศกษานยงรวมถงการวเคราะหผลกระทบเชงงบประมาณของการใชยา IVIG ในขอบงใช DM ดวย โดยการศกษาทงหมดไดรบการทบทวนพจารณาและอนมตจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษยของคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล (ID: 04-55-06 ย, เลขท 2555/161, ดภาคผนวก 12) และจากมหาวทยาลยนเรศวร (HE 55-Ex1-0052, ดภาคผนวก 13) เรยบรอยแลว

ในกระบวนการทาการศกษาคณะผวจยไดมการจดประชมผเชยวชาญและผเกยวของตาม กระบวนการทางการประเมนเทคโนโลย (health technology assessment) จานวน 2 ครง เพอใหผเชยวชาญและผเกยวของรวมกาหนดทศทางของการศกษา โดยในการประชมครงท 1 จะเปนการเสนอแนะแนวทางการดาเนนการวจยทงในสวนของประชากร Intervention ตวเปรยบเทยบ และผลลพธในการศกษา รวมทงเสนอแนะแหลงขอมลทเปนไปไดในประเทศไทย สวนการประชมครงท 2 เปนการใหความเหนเกยวกบการดาเนนการวจยและผลการวเคราะหเพอพจารณาขอมลนาเขาสาหรบการวจย ซงจะเปนการเพมความนาเชอถอและการยอมรบในผลการศกษาของทกภาคสวน ผลการประชมแสดงไวในภาคผนวกท 1 และ 2


2.2 ขอบงใชททาการประเมนความคมคาทางการแพทยและผลกระทบทางการคลง ในระยะแรกของการพฒนาคาถามงานวจย คณะผวจยเสนอกลมประชากรทใชคอกลมผปวย DM

ทไมตอบสนองตอการใชยา steroids ซงเปนไปตามแนวทางกากบการใชยา IVIG สาหรบผปวยโรค DMตามทมการเสนอใหคณะทางานฯ จ(2) โดยคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต ซงจากทประชมผเชยวชาญและผเกยวของ ครงท 1 ไดมการอภปรายในประเดนกลมประชากรทตองการศกษาอยางกวางขวางและเหนชอบใหศกษาในกรณทใชยา IVIG เปนการรกษาในกลมผปวยทไมตอบสนองตอการใชยา steroids สาหรบลกษณะการใชยา IVIG ซงตามแนวทางเวชปฏบตจะมทงแบบ IVIG induction และ IVIG maintenance นน ในการศกษานจะพจารณาการใชยา IVIG เฉพาะสาหรบ induction of remission เนองจากตามแนวทางกากบการใชยา IVIG สาหรบผปวยโรค DM ตามทมการเสนอใหคณะทางานฯ จ(2) โดยคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาตระบเงอนไขเฉพาะในสวนของการใชแบบ IVIG induction โดยไมไดระบถงการใชแบบ maintenance (ขนาดการใชยา IVIG induction เทากบ 2 mg/kg/course แบงให 2-5 วน)

กลาวโดยสรป จากการประชมผเชยวชาญและผเกยวของไดเหนชอบใหมการศกษาความคมคาทางการแพทยของยา IVIG สาหรบผปวยโรค DM ในกรณทผปวยไมตอบสนองตอการใชยา steroids (second-line therapy for steroids-resistant DM) 2.3 ประชากรเปาหมาย (population)

ประชากรกลมเปาหมายคอ กลมประชากรผปวยโรค DM ทไมตอบสนองตอการใชยา steroids (second-line therapy for steroid-resistant DM) โดยเปนกลมผปวยทมอายตงแต 18 ปขนไป ไดรบการวนจฉยวาเปน DM (ICD-10: M331 (other dermatomyositis)) และไมตอบสนองตอการใชยา steroids (ผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาดวย steroids หมายถงผปวยทไมมอาการทดข นภายในเดอนท 3 หลงจากไดรบ steroids ครงแรก เชน ไมมการเพมขนของ muscle strength หรอผปวยไมมแรงหรอกาลงทเพมขน (Dalakas MC, 2010)8) 2.4 สงทสนใจศกษาและการรกษาเปรยบเทยบ (intervention and comparators)

จากการทบทวนวรรณกรรม การรกษาผปวยโรค DM ในกรณทผปวยดอตอการใช steroids นน มทางเลอกในการรกษา ไดแก Intravenous immunoglobulin (IVIG), subcutaneous immunoglobulin (SQIG), azathioprine, methotrexate, cyclosporine, cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, tacrolimus และ plasma exchange6, 9 การพจารณาการรกษาเปรยบเทยบในการศกษาน ไดพจารณาจากทงการทบทวนวรรณกรรม เวชปฏบตในประเทศไทย และความเหนของผเชยวชาญ ซงพบวาการทา plasma exchange จาเปนตองใชเครองมอจาเพาะและทาในหนวยไตเทยม ซงทาไดเฉพาะในบางสถาบน ทาใหอาจมขอจากดของการเขาถงบรการของผปวยในประเทศไทยได เนองจากจานวนเครองมอทมอยางจากด นอกจากนนการทา plasma exchange ยงเปนวธการซงตองอาศยความเชยวชาญเฉพาะทาง และยงอาจทาใหเกดผลขางเคยงหลายประการ เชน ปอดทะล และระบบไหลเวยน


โลหตลมเหลว จงไมนยมใชเปนการรกษาระยะยาวในผปวยโรค DM สวนการใช immunosuppressant นนมกมการใชเสรมเพอชวยลดขนาดของ steroids ลง อยางไรกตาม ไมพบความแตกตางของประสทธภาพการรกษาเมอเปรยบเทยบกบการใช steroids เดยวๆ จากขอมลดงกลาว การศกษานจงพจารณายาทสนใจศกษาและการรกษาเปรยบเทยบในกรณทผปวยดอตอการใช steroids เปนการใชยา IVIG + steroids เปรยบเทยบกบการใช immunosuppressant + steroids ตามลาดบ (สรปดงตารางท 2) โดย immunosuppressant ทใชในการศกษาน ไดพจารณาตามคาแนะนาจากผเชยวชาญ โดยพจารณาเลอกศกษาใน azathioprine และ methotrexate

ขนาดการใชยาของยาทสนใจศกษาและการรกษาเปรยบเทยบไดจากการทบทวนวรรณกรรม สาหรบขนาดการใชยาทมการกาหนดเปนชวงจะพจารณาตามคาแนะนาของผเชยวชาญ ดงน

- ขนาดการใชยาของยา IVIG เทากบ 2 g/kg/course - ขนาดการใชยาของ steroids (prednisolone) เทากบ 60 mg ตอวน - ขนาดการใชยาของ azathioprine เทากบ100 mg ตอวน และ methotrexate เทากบ20

mg ตอสปดาห (ขนาดปกตในการรกษาในโรค DM เทากบ 3 mg/kg ตอวน สาหรบ azathioprine และ 7.5 mg สปดาหละครง และเพมขนาดอกสปดาหละ 2.5 mg จนไดขนาด 15-20 mg ตอสปดาหสาหรบ methotrexate6, 9)

ตารางท 2 | สรปสงทสนใจศกษาและการรกษาเปรยบเทยบในขอบงใช DM กรณ second-line therapy for steroid-resistant DM

กรณผปวยทไมตอบสนองตอการใชยา steroids (second-line therapy for steroid-resistant DM)

Intervention IVIG + steroids Comparator(s) Steroids + immunosuppressanta (standard of care)

a immunosuppressants ทใชในการศกษาน คอ Azathioprine หรอ Methotrexate 2.5 แบบจาลองทางเศรษฐศาสตร (economic models)

การศกษานใชแบบจาลองทางเศรษฐศาสตรชนดทเรยกวา ตวแบบมารคอฟ (Markov model) ในการแสดงการดาเนนไปของโรค DM เพอประมาณการผลกระทบเชงคลนกและผลลพธทางเศรษฐศาสตรทเกดขนตลอดชวตของผปวย โครงสรางของแบบจาลองหลกในการศกษานประกอบดวย 4 สถานะสขภาพ (Health states) ไดแก

1) symptom/no response/relapse (S) คอ ระยะทผปวยยงคงมอาการของโรคอยประกอบดวยผปวยทยงไมไดรบการรกษา หรอ ผปวยทไดรบการรกษาแตไมตอบสนองตอการรกษา (no response) หรอผปวยทมการกลบเปนซาของโรค (relapse) ซงจรงๆ แลวทงสามสถานะไมใชสถานะเดยวกน แตมความเหมอนกนอยางหนงคอเปนระยะทผปวยยงคงมอาการของโรค

2) remission (RM) คอ ระยะทผปวยหายจากอาการของโรคเนองจากการไดรบการรกษา


3) disable (DB) คอ ระยะทผปวยมภาวะพการหรอทพพลภาพ (disability) ไมสามารถกระทากจกรรมในชวตปกตไดอนเนองมาจากความเจบปวย/หรอความบกพรอง/หรอความพการทางรางกาย

4) death (D) คอ เสยชวต การดาเนนไปของโรค DM จะมการเปลยนไปสภาวะตางๆ ทกรอบ โดยมรอบระยะเวลา (cycle

length) รอบละ 12 สปดาห จนกระทงผปวยในแบบจาลองเสยชวตทงหมด ซงรอบระยะเวลาดงกลาวเปนชวงเวลาโดยประมาณทใชในการประเมนการตอบสนองของยาในการวจยทางคลนก10 ซงสอดคลองกบระยะเวลาตดตามผลลพธในการดแลผปวยในบรบทของประเทศไทย ประมาณ 6-12 สปดาห

แบบจาลองทนามาใชในการศกษาในแตละขอบงใชนน มรายละเอยดดงน a) แบบจาลองเมอใช IVIG + Steroids (Intervention)

รปท 1 | แบบจาลองเมอใช IVIG + Steroids (Intervention)

แบบจาลองจะเรมจากผปวยโรค DM ทไมตอบสนองตอการใชยา steroids (S1) ตอมาภายหลงจากไดรบยา IVIG ในครงแรก + steroids ผปวยมโอกาสทจะดาเนนไปสภาวะ remission (RM) (ลกศร tp1_IG1S) หรอเกดภาวะพการ (DB) (ลกศร tp5) หรอเกดการเสยชวต (D) (ลกศร tp7) หรอผปวยอาจยงคงอยในภาวะมอาการเชนเดมเนองจากไมตอบสนองตอการรกษา (S2) (ลกศร tp2_IG1S) สาหรบผปวยทอยในภาวะ RM ผปวยจะถกสมมตใหไดรบการรกษาโดยใชยา steroids ตอเพอควบคมอาการของโรค โดยผปวยมโอกาสทจะกลบไปมอาการของโรคเกดขนอก (S2) เนองจากการกลบเปนซาของโรค (relapse) (ลกศร tp3_IGS) หรอผปวยอาจเสยชวต (D) (ลกศร tp7) หรออาจยงคงอยในภาวะ RM เชนเดม (ลกศรวน tp4_IGS) สาหรบผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาจากการไดรบยา IVIG

DM with steroid

resistant (S1)

1stIVIG + steroids

Remission

(RM)

Steroids

No response/ Relapse after IVIG + steroids (S2)

No response after additional IVIG (S3)

Steroids +

immunosuppressant

Death (D)Disable (DB)

Additional IVIG +

steroids

tp7

tp5 tp5

tp5

tp6

tp2_SIM

tp1_IG1S

tp2_IG1S

tp3_IGS

tp4_IGS

tp2_IG2Stp1_IG2S

tp7

tp7 tp7

tp7


ครงแรกรวมถงผปวยทมการกลบเปนซาของโรคภายหลงจากทเคยตอบสนองตอการใช IVIG + steroids (S2) ผปวยจะถกสมมตใหไดรบยา IVIG อก โดยผปวยมโอกาสดาเนนไปสภาวะ remission (RM) (ลกศร tp1_IG2S) หรอเกดภาวะพการ (DB) (ลกศร tp5) หรอเกดการเสยชวต (D) (ลกศร tp7) หรอผปวยอาจยงคงอยในภาวะมอาการเชนเดมเนองจากไมตอบสนองตอการรกษา (S3) (ลกศร tp2_IG2S) สาหรบผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาจากการไดรบ additional IVIG (S3) ผปวยจะถกสมมตใหเปลยนไปไดรบการรกษาโดยใช steroids + immunosuppressant เพอควบคมอาการของโรค โดยผปวยมโอกาสจะดาเนนไปสภาวะพการ (DB) (ลกศร tp5) หรอเกดการเสยชวต (D) (ลกศร tp7) หรอผปวยอาจยงคงอยในภาวะมอาการเหมอนเดม (S3) (ลกศร tp2_SIM) สาหรบผปวยทอยในภาวะพการ (DB) ผปวยอาจยงคงอยในภาวะ DB เหมอนเดม (ลกศรวน tp6) หรอผปวยอาจเสยชวต (D) (ลกศร tp7) ในทสด การดาเนนไปของโรค DM จะมการเปลยนไปสภาวะตางๆ ทกรอบ โดยมระยะเวลา (cycle length) รอบละ 12 สปดาห จนกระทงผปวยในแบบจาลองเสยชวตทงหมด b) แบบจาลองเมอใช steroids + Immunosuppressant (Comparator/Standard of care)

รปท 2 | แบบจาลองเมอใช steroids + Immunosuppressant (Comparator/Standard of care)

แบบจาลองจะเรมจากผปวยโรค DM ทไมตอบสนองตอการใชยา steroids (S1) ตอมา

ภายหลงจากไดรบยา steroids + immunosuppressant ในครงแรก ผปวยมโอกาสทจะดาเนนไปสภาวะ remission (RM) (ลกศร tp1_SIM1) หรอเกดภาวะพการ (DB) (ลกศร tp5) หรอเกดการเสยชวต (D) (ลกศร tp7) หรอผปวยอาจยงคงอยในภาวะมอาการเชนเดมเนองจากไมตอบสนองตอการรกษา (S2) (ลกศร tp2_SIM1) สาหรบผปวยทอยในภาวะ RM ผปวยจะถกสมมตใหไดรบการรกษาโดยใช steroids

tp1_SIM1

tp2_SIM1

tp3_SIM

tp4_SI

tp7

tp7

tp7

tp5

tp5 tp6

tp2_SIM2

tp7

tp1_SIM2

tp5

No response/ Relapse after additional steroids + immuno

(S3) Steroids +

immunosuppressant

tp2_SIM3

DM with steroids

resistant (S1) Steroids +

immunosuppressant

Death (D) Disable

Remission (RM) Steroids +

immunosuppressant

No response/ Relapse after

1st steroids + immuno (S2) Steroids +

immunosuppressant


+ immunosuppressant ตอเพอควบคมอาการของโรค โดยผปวยมโอกาสทจะกลบไปมอาการของโรคเกดขนอก (S2) เนองจากการกลบเปนซาของโรค (relapse) (ลกศร tp3_SIM) หรอผปวยอาจเสยชวต (D) (ลกศร tp7) หรออาจยงคงอยในภาวะ RM เหมอนเดม (ลกศรวน tp4_SIM) สาหรบผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาจากการไดรบ steroids + immunosuppressant ในครงแรกรวมถงผปวยทมการกลบเปนซาของโรคภายหลงจากทเคยตอบสนองตอการใช steroids + immunosuppressant (S2) ผปวยจะถกสมมตใหไดรบการรกษาโดยใช steroids + immunosuppressant อก โดยผปวยมโอกาสดาเนนไปสภาวะ remission (RM) (ลกศร tp1_SIM2) หรอเกดภาวะพการ (DB) (ลกศร tp5) หรอเกดการเสยชวต (D) (ลกศร tp7) หรอผปวยอาจยงคงอยในภาวะมอาการเชนเดมเนองจากไมตอบสนองตอการรกษา (S3) (ลกศร tp2_SIM2) สาหรบผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาจากการไดรบ additional steroids + immunosuppressant (S3) ผปวยจะถกสมมตใหไดรบการรกษาโดยใช steroids + immunosuppressant ตอเพอควบคมอาการของโรค โดยผปวยมโอกาสจะดาเนนไปสภาวะพการ (DB) (ลกศร tp5) หรอเกดการเสยชวต (D) (ลกศร tp7) หรอผปวยอาจยงคงอยในภาวะมอาการเหมอนเดม (S3)(ลกศร tp2_SIM3) สาหรบผปวยทอยในภาวะพการ (DB) ผปวยอาจยงคงอยในภาวะ DB เหมอนเดม (ลกศรวน tp6) หรอผปวยอาจเสยชวต (D) (ลกศร tp7) ในทสด การดาเนนไปของโรค DM จะมการเปลยนไปสภาวะตางๆ ทกรอบ โดยมระยะเวลา (cycle length) รอบละ 12 สปดาห จนกระทงผปวยในแบบจาลองเสยชวตทงหมด

2.6 สมมตฐานทใชในแบบจาลอง

1) ผปวยทกคนทเขามาในแบบจาลองยงไมอยในภาวะ disable 2) การไดรบการรกษาไมวาดวยทางเลอกใด จะไมทาใหหายจากการเปนโรค DM 3) การใชยาIVIG เปนเวลานาน จะไมสงผลใหประสทธภาพของยาลดลง (declining effect) 4) ผปวยจะมโอกาสไดรบยา IVIG อยางนอย 2 ครงและตงแตการไดรบยา IVIG ในครงท 2

เปนตนไป หากผปวยไมตอบสนองตอการรกษาดวยยา IVIG ไมวาครงใด ผปวยจะไมไดรบโอกาสในการไดรบยา IVIG อก

5) ผปวยมโอกาสไดรบยา IVIG ตลอดชวต หากผปวยตอบสนองตอการรกษาดวยยา IVIG ในทกครงทมการกลบเปนซาของอาการ

6) ภายหลงจากไดรบยา IVIG แบบ induction แลว หากผปวยตอบสนองตอการใชยา IVIG (remission) ผปวยจะถกเปลยนไปไดรบการรกษาโดยใช steroids ตอเพอควบคมอาการของโรค โดยไมไดรบ IVIG induction หรอ IVIG maintenance ตอจนกวาจะมการกลบเปนซาของอาการ

7) ผปวยกลม remission (RM) จะไมมโอกาสเขาสภาวะพการ (DB) 8) ผปวยกลมทไมตอบสนองตอการรกษาภายหลงจากการไดรบ additional IVIG และถก

เปลยนใหไดรบการรกษาโดยใช steroids + immunosuppressant นน จะไมมโอกาสกลบเขาสภาวะ remission หรอจะไมมโอกาสตอบสนองตอการใชยาอก


9) ผปวยทอยในภาวะ disable เปนผปวยทจะไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาตางๆ อกตอไป จงเปน state ทจะไมไดรบการรกษาดวย steroids, IVIG หรอ immunosuppressants และเปน state ทมคาอรรถประโยชนคณภาพชวตตากวาและมตนทนทสงขน (โดยเฉพาะคาจางคนดแล หรอคาเสยโอกาสของญาต คนใกลชดในการดแลผปวย)

2.7 แนวคดการประมาณผลกระทบของสงทสนใจศกษาโดยใชแบบจาลอง เนองดวยการศกษาวจยเกยวกบผลของการใช IVIG + steroids เปนการรกษาลาดบรอง เมอเทยบกบการใช steroids + immunosuppressant ในโรค DM มจานวนจากด ทงแงจานวนคนเขารวมการศกษาทมคอนขางนอย ลกษณะการวจยทเปน randomized-controlled trial มจานวนนอย และผลลพธทวดสวนใหญเปนการวดความแขงแกรงของกลามเนอ (muscle strength) หรอระดบภาวะ disability หรอสดสวนการตอบสนองตอวธการรกษา แตไมไดมขอมลผลลพธในระยะยาว ดวยขอจากดดงกลาวคณะผวจยจาเปนตองกาหนดแนวคดการประมาณผลกระทบของสงทสนใจศกษาโดยใชแบบจาลองใหมความชดเจน

คณะผวจยมแนวคดวา การทผปวยตอบสนองตอวธการรกษา (remission) จะมผลใหผปวย อยใน state ของ remission นานกวากลมทไมตอบสนอง และมโอกาสทจะอยใน state ทยงไมม disable state (pre-disable) นานกวากลมทไมตอบสนองและชะลอเวลาทผปวยอยใน disable state ในแบบจาลองนม state ทจดเปน pre-disable ไดแก symptom/no response/relapse (S) และ remission (RM) ในขณะท state ทจดเปน disable คอ disable (DB) คณะผวจยยอมรบวาแนวคดทวา การทผปวยทตอบสนองตอการรกษาจะอยใน state ของ pre-disable นานขน และมโอกาสทจะชะลอเวลาทผปวยอยใน disable state เมอเทยบกบกลมทไมตอบสนองนนเปนเพยงแนวคดทไมมหลกฐานเชงประจกษสนบสนนโดยตรง แตเปนแนวคดทไดผานกระบวนการปรกษาผเชยวชาญทางคลนกมาแลว คณะผวจยคาดการณวาผปวยทตอบสนองตอการรกษาจะอาจมโอกาสทจะมตนทนทเกยวของกบภาวะ disable เชน คาจางคนดแล หรอตนทนทเกยวของกบการปรบทอยอาศยเกดขนชากวากลมทไมตอบสนอง นอกจากนกลมทตอบสนองนาจะอยใน state ทมคาอรรถประโยชนสง (pre-disable state) นานกวาใน disable state ซงนาจะมคาอรรถประโยชนตากวา

ในแงของผลตอการเสยชวตนนโรค DM เปนโรคทสามารถทาใหเกดภาวะทพพลภาพ และอาจกอใหเกดผลตอคณภาพชวตของผปวยได รวมถงเพมความเสยงของการเสยชวตเมอเทยบกบประชากรทวไป อยางไรกตามในการศกษานผลทเกดขนตอปสขภาวะ (QALYs ) นนจะไมมผลในแงจานวนป แตจะมผลตอคณภาพชวต (อรรถประโยชน) อนจะนาไปสผลปสขภาวะตอไป

2.8 แหลงขอมลนาเขา

แหลงขอมลนาเขาทใชในการศกษานมาจากแหลงขอมลหลายๆ แหลงทงในระดบโรงพยาบาลและระดบชาต ซงมรายละเอยดและลกษณะการนาไปใชดงสรปไวในตารางท 3


ตารางท 3 | แหลงขอมลนาเขาในการศกษา

แหลงขอมล คาอธบายเกยวกบแหลงขอมล การนาไปใช ขอมลการสมภาษณผปวย รพ.รามาธบด

เปนการศกษาเพอสมภาษณคาอรรถประโยชน ตนทนดาน care giver และตนทนทใชในปรบปรงสถานทเพอการดาเนนชวตทสะดวกขน

เปนขอมลสาหรบอรรถประโยชนและคานวณตนทน

ฐานขอมลผปวยรพ.รามาธบด ฐานขอมลอเลกทรอนกสผปวยใน และผปวยนอก รวมถงขอมลคาเรยกเกบ ขอมลยา ขอมลการตรวจทางหองปฏบตการ ป 2552-2554

เปนฐานขอมลเพอใชคานวณตนทนการรกษาพยาบาลทงนอกและในรพ. และใชวเคราะหอตราการรบ IVIG ในผปวยท DM (% uptake)

ฐานขอมลสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

ฐานขอมลอเลกทรอนกสผปวยใน (18 แฟม) ของผปวย DM ตงแต 2552 -2554

ใชเปนขอมลสาหรบคานวณจานวนผปวย DM เพอคานวณผลกระทบทางการคลง

วรรณกรรม ขอมลจากการทบทวนวรรณกรรม ใชสาหรบการวเคราะหประสทธภาพของ IVIG และ steroids

2.9 ตวแปรทใชในแบบจาลอง

ตวแปรทใชในแบบจาลองไดมาจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ, การวเคราะหเชงอภมาน การเกบขอมลโดยการสมภาษณผปวย และการทบทวนแฟมประวตการรกษาของผปวย ณ คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล ตวแปรหลกในแบบจาลองจะประกอบดวย 5 สวนไดแก

2.9.1 ตวแปรประสทธศกย (efficacy) ของยา IVIG, และ steroids + immunosuppressant

จากการทบทวนวรรณกรรม พบสองการศกษาซงทาโดย Delakas (1993)11 และ Miyasaka (2010)12 ทเปนแบบ double-blind placebo-controlled trial และทาการศกษาในผปวยทไมตอบสนองตอการใช steroids เมอผวจยไดทาการวเคราะหอภมาน ไดผลการวเคราะหตามตารางท 4 และรปท 3


ตารางท 4 | ผลการวเคราะหอภมานของ IVIG เทยบกบยาหลอก

การศกษา การศกษาเทยบ IVIG กบ Placebo ทคดเขา Delakas 199311 RR = 3.361(95%CI: 1.26-8.96) Miyasaka 201012 RR = 1.604(95%CI: 0.99-2.60) Meta-analysis Pooled RR = 2.091 (95%CI: 0.97-4.50)

รปท 3 | ผลการวเคราะหอภมานเทยบ IVIG กบยาหลอก ผลการวเคราะหอภมาน พบวา อตราการตอบสนองของการใชยา IVIG เทากบ 2.09 เมอ

เทยบกบยาหลอก (Relative risk = 2.09, 95%CI: 0.97-4.50) โดยทงสองการศกษามการวดผลลพธทม แนวคดของการวดคลายคลงกนคอเปนการวดผลทมตอภาวะแขงแกรงหรอออนแรงของกลามเนอ รวมถงภาวะ disability ของผปวย โดยการศกษาของ Delakas (1993)11 มการวด Medical Research Council (MRC) score และการศกษาของ Miyasaka (2010)12 ใช Manual muscle test (MMT) scoreเปน primary outcome (รายละเอยดตามภาคผนวก 7) คณะผวจยจงเลอกใชผลลพธทแสดงถง ภาวะแขงแกรงหรอออนแรงของกลามเนอรวมถงภาวะ disability ของผปวยเปนผลลพธของทใชแสดงประสทธศกย (efficacy) ของยา IVIG, และ immunosuppressant ในการศกษาน

การคานวณคาความนาจะเปนในการตอบสนองตอการรกษาดวยยา placebo คดจากการนาคา อตราการตอบสนองในกลม placebo จากทงในการศกษาของ Delakas (1993)11 และ Miyasaka (2010)12 วเคราะหอภมานไดคารวม pooled response rate คอ 42.3% (95%CI: 0.13, 0.716) ซงคา

NOTE: Weights are from random effects analysis

Overall (I-squared = 53.3%, p = 0.144)

Study

Dalakas (1993)

Miyasaka (2011)

ID

2.09 (0.97, 4.50)

3.36 (1.26, 8.96)

1.60 (0.99, 2.60)

RR (95% CI)

100.00

%

35.82

64.18

Weight

2.09 (0.97, 4.50)

3.36 (1.26, 8.96)

1.60 (0.99, 2.60)

RR (95% CI)

100.00

%

35.82

64.18

Weight

1.112 1 8.96


baseline response rate นสามารถนาไปคณกบคา summary risk ratio ของประสทธภาพการรกษาดวยยา IVIG เทยบกบ placebo (relative risk = 2.09, 95%CI: 0.97-4.50) ไดคาความนาจะเปนในการตอบสนองตอการรกษาดวยยา IVIG เทากบ 0.884

สาหรบการตอบสนองตอการรกษาของ steroids + immunosuppressant นน จากการทบทวนวรรณกรรม พบการศกษาแบบทดลองทมการสมและมกลมควบคม (RCT) จานวน 3 เรอง เปนการศกษาในผปวยทไดรบการรกษาลาดบแรก (first-line therapy) 2 เรอง13, 14 และเปนผปวยทไมตอบสนองตอการใช steroids 1 เรอง15 โดยเปนการศกษาของการใช prednisolone + azathioprine เปรยบเทยบกบ prednisolone 1 เรอง13, prednisolone + azathioprine เปรยบเทยบกบ prednisolone + methotrexate 1 เรอง14 และ methotrexate เปรยบเทยบกบ cyclosporine 1เรอง15 ซงไมมการศกษาใดทผปวยมการตอบสนองตอการรกษาจากการไดรบ immunosuppressant อยางมนยสาคญแตกระนนกตาม เนองจากมการศกษาของ Delakas (1993)11 และ Miyasaka (2010)12 ซงไดทาการวเคราะหอภมานไดคารวม pooled response rate ของการไดรบ placebo คอ 42.3% (95%CI: 0.13, 0.716) คณะผวจยจงขอสมมตใหคาความนาจะเปนในการตอบสนองตอการรกษาของการใช steroids + immunosuppressant ในกรณผปวยไมตอบสนองตอการใชยา steroids เทากบ 0.423 (95%CI: 0.13, 0.716) 2.9.2 ตวแปรความนาจะเปนของการกลบเปนซา

จากการสบคนวรรณกรรม พบการศกษาทกลาวถง relapse rate ของผปวยโรค DM และมขอมลทสามารถเชอมโยงถง time to relapse 1 การศกษา ไดแก การศกษาของ Ponyi และคณะ (2005)16 โดยการศกษาอนเปนการรวมผล relapse rate และ/หรอ time to relapse ของโรคทง DM และ PM17 หรอไมมขอมลเพยงพอในการคานวณหาคา time to relapse18 จงไมสามารถนาขอมลมาใชในการศกษานได

จากการศกษาของ Ponyi A (2005)16 คณะผวจยไดทาการคานวณหา relapse rate จาก Kaplan-Meier curve (ดงรปท 4) โดยคานวณ relapse rate จากระหวางเดอนท 0-86

ผลการคานวณ ไดคา relapse rate ณ เดอนท 86 เทากบ 52% และเมอทาการคานวณใหไดคา relapse rate ทเวลา 3 เดอน (12 สปดาห) จะไดคา relapse rate เทากบ 2.53% ซงในการศกษานจะใชคา relapse rate ดงกลาวทงในการกลบเปนซาของโรคภายหลงจากการไดรบการรกษาดวยยา IVIG + steroids และ steroids + immunosuppressant


รปท 4 | Proportion of adult patients with dermatomyositis in remission without relapse, with 95% confidence intervals (Ponyi A (2005)16)

สรป ตวแปรความนาจะเปนของการกลบเปนซาของโรค ตามตารางท 6

2.9.3 ตวแปรความนาจะเปนของการเกดภาวะ disability

คณะผวจยใหความสาคญกบสภาวะ disability เพราะเปนสภาวะทมคณภาพชวตทนาจะนอยกวาสภาวะอนอยางชดเจน รวมถงอาจจะมผลในแงคารกษาพยาบาลทงทางตรงและทางออมทเพมขน ถงแมวาในปจจบนจะมเกณฑ scale สาหรบวด disability ทหลากหลาย เชน INCAT, Hughes functional disability scale แต scale เหลานเปน scale ทใชในการวจยเทานน มเปนสวนนอยทจะมการนามาใชในทางเวชปฏบต ดงนนเพอใหแบบจาลองแสดงใหเหนถงผลในแงคณภาพชวต และตนทนการรกษาพยาบาลตางๆ ไดดในชวตจรง คณะผวจยจงเลอกใชการเปดแฟมประวตผปวย และหาขอมล longitudinalจากแฟมประวต เพอหาอตราการเกด disability over time เพอนามาใชในการศกษาน โดยกาหนดใหภาวะ disable หมายถง ภาวะทผปวยมคา power grading scale (Medical Research Council Scale of Power; MRC scale) เทากบหรอนอยกวา 3 (ไมวาจะเปนผลการตรวจจากกลามเนอมดใดกตาม)

คณะผวจยไดทาการศกษายอนหลงเพอหาอตราการเกด disability over time จากแฟมประวตการรกษาของผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรค Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy (CIDP) และโรค Dermatomyositis (DM) โดยในการศกษานคณะผวจยไดเกบขอมลของผปวยโรค Polymyositis (PM) รวมดวย เนองดวยจากขอมลเกยวกบโรคและความเหนของ

86 months

0.52


ผเชยวชาญ โรค PM มลกษณะความรนแรง และการเกดภาวะ disability ของผปวยทไมนาจะตางจากกลมโรค DM มากนก โดยโรค PM เปนโรคทเกยวกบกลามเนออกเสบเชนเดยวกบโรค DM แตไมมอาการแสดงหรอรอยโรคทางผวหนงเชนทพบในผปวยโรค DM3 นอกจากนในหลายๆ การศกษายงมการเกบขอมลของผปวยโรค DM และ PM รวมกนเพอประเมนประสทธภาพของการรกษาดวย12, 19-22 อยางไรกตามในการศกษานจะไมไดทาการประเมนความคมคาทางการแพทยของผปวยโรค PM รวมดวย เนองจากผปวยโรคดงกลาวไมไดเปนโรคในคาถามงานวจยทกาหนดไว การเกบขอมลจากแฟมประวตเปนเพยงการเพมจานวนผปวยทมลกษณะความรนแรง และการเกดภาวะ disability ทคลายคลงกนเทานน

จากฐานขอมลของผปวยทเขารบบรการการรกษา ณ คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด ระหวางเดอนมกราคม พ.ศ.2552 ถงเดอนธนวาคม พ.ศ. 2554 ผลการเกบขอมลระหวางเดอนมนาคมถงเมษายน พ.ศ.2555 มจานวนผปวยทงหมด 99 คน เปนผปวยโรค CIDP 29 คน ซงอยในกลมภาวะกอนพการ/ทพพลภาพ (Pre-disable) และกลมทเกดภาวะพการ/ทพพลภาพแลว (disable) เทากบ 5 และ 24 คน ตามลาดบ ผปวยโรค DM 46 คน อยในกลมภาวะกอนพการ/ทพพลภาพ (pre-disable) และกลมทเกดภาวะพการ/ทพพลภาพแลว (disable) เทากบ 18 และ28 คน ตามลาดบ และผปวยโรค PM 24 คน อยในกลมภาวะกอนพการ/ทพพลภาพ (pre-disable) และกลมทเกดภาวะพการ/ทพพลภาพแลว (disable) เทากบ5 และ19 คน ตามลาดบ จากการทดสอบความแตกตางของ time to event (disable) ในผปวยโรค CIDP และ DM/PM ดวย Log-rank test พบวาไมแตกตางกน คณะผวจยจงทาการวเคราะหความนาจะเปนของการเกด disability โดยใชขอมล time to event (disable) ของผปวยทงสามกลมรวมกน

เมอทาการคานวณความนาจะเปนของการเกด disable ในแตละ cycle โดยการวเคราะหระยะปลอดเหตการณ (survival analysis) และใชแบบจาลองการวเคราะหแบบ Exponential regression ไดความนาจะเปนของการเกด disable ในแตละ cycle (ทเดอนท 3 หรอสปดาหท 12) เทากบ 0.0978 (รายละเอยดการคานวณตามภาคผนวก 3) ซงผวจยจะใชคาความนาจะเปนนเปนคาความนาจะเปนของการเกด disable ทมาจากทกๆ สถานะสขภาพเนองจากขอจากดของขอมลทไมสามารถแยกโอกาสของการเกด disable ทมาจากแตละสถานะสขภาพได 2.9.4 การเสยชวต

จากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบจากฐานขอมล PubMed พบวรรณกรรมทกลาวถงmortality rate ของผปวยโรค DM ทเปรยบเทยบกบกลมประชากรทวไป (general population) สรปดงตารางท 5


ตารางท 5 | การศกษาเกยวกบอตราการเสยชวตของผปวยโรค DM

Studies Country Disease(s) No. of

patients SMR* (95% CI)

Kuo CF (2011)23 Taiwan DM 803 7.68 (6.41-9.01) Airio A (2006)24 Finland DM, PM 72 2.92 (2.48-3.44)# Sigurgeirsson B (1992)25 Sweden DM 392 2.1 (1.7-2.5)$ * SMR = standardized mortality ratios, # combined group of DM & PM, $ SMR in female DM patients

ผวจยไดทาการวเคราะหอภมานเพอหาคา summary SMR ไดผลเทากบ 4.222 (95%CI: 1.000-7.444) (รายละเอยดการคานวณในภาคผนวก 3) ซงจากผลการวเคราะหพบวาผลทไดจากแตละงานวจยมความแตกตางกนคอนขางสง (variation in ES attributable to heterogeneity = 95.9%) ทางผวจยจงตดสนใจไมรวมคา SMR จากผลการศกษาทงหมดดงกลาว โดยผวจยไดพจารณาคดการศกษาของ Airio A (2006)24 และ Kuo CF (2011)23 ออกไป เนองจากการศกษาของ Airio A (2006)24 เปนขอมล SMR จาก combined group ของทงผปวย DM และ PM สวนการศกษาของ Kuo CF (2011)23 ไมไดถกพจารณามาใชเนองจากมคา SMR ทแตกตางจากการศกษาอนมากถง 2-3 เทา ดงนนในการศกษานผวจยจงพจารณาใชคา SMR จากการศกษาของ Sigurgeirsson B (1992)25 ซงมคาเทากบ 2.1 ในการวเคราะหหลก (base case analysis) (รปท 5)

รปท 5 | ผลการวเคราะหอภมานของคา SMR ในโรค DM



Study

ID

Sigurgeirsson 1993

Kuo 2011

Airio 2010

4.22 (1.00, 7.44)

ES (95% CI)

2.10 (0.94, 3.26)

7.68 (6.44, 8.92)

2.92 (1.92, 3.92)

100.00

%

Weight

33.27

33.08

33.65

4 .2 2 (1 .0 0, 7 .4 4)

E S (9 5% CI )

2 .1 0 (0 .9 4, 3 .2 6)

7 .6 8 (6 .4 4, 8 .9 2)

2 .9 2 (1 .9 2, 3 .9 2)

1 00 .0 0

%

We igh t

3 3. 27

3 3. 08

3 3. 65

0-8.92 0 8.92


นอกจากน คณะผวจยเลงเหนความสาคญในการคานงถงผลจากการใชยาทสนใจศกษาทอาจม

ผลตอการเสยชวตทเพมขนของผปวยโดยเฉพาะผลจากการใชยา steroids คณะผวจยจงไดทาการทบทวนวรรณกรรมเพอหา relative risk of death ของผปวยทไดรบ steroids เทยบกบ general population แตยงไมพบขอมล relative risk of death ของผปวยทไดรบ steroids เทยบกบ general population โดยตรง กลบพบเพยงขอมลทกลาวถงrelative risk of death ของการใช steroids ในโรคๆ หนง และ relative risk of death ของโรคนนๆ ใน general population คณะผวจยจงทาการประมาณคาrelative risk of death ของผปวยทไดรบ steroids เทยบกบ general population โดยการทา indirect comparison จากการศกษาในผปวยโรค rheumatoid arthritis (RA) และ Bronchiectasis (Swinson 1997)26 ซงม standardized mortality ratio (SMR) ของผปวย RA และ Bronchiectasis เทากบ 7.3 (3.4-12.6) และคาความเสยงสมพทธของการตายจากการใช steroids (relative risk of death ของการใช steroid) เทากบ 2.3 (0.7-7.5) ไดคา relative risk of death ของผปวยทรบ steroids เทยบกบ general population เทากบ 16.79 (รายละเอยดการคานวณในภาคผนวก 3) อยางไรกตามคา relative risk of death ของผปวยทไดรบ steroids เทยบกบ general population จาก indirect comparison ดงกลาวไดผลออกมาทคอนขางสง และมระดบความนาเชอถอตา จากขอมลทงกลาว ผวจยตดสนใจไมนาคา relative risk of death ของผปวยทไดรบ steroids มารวมคานวณ

ดงนน ในการศกษานจะกาหนดใหอตราการเสยชวตของผปวยโรค DM มคาเทากบ age-specific mortality rate คณกบ standardized mortality ratios (SMR) ของผปวยโรค DM ทไดจากผลการศกษาของ Sigurgeirsson B (1992)25 ซงมคา = 2.1 ในการวเคราะหหลก (base case analysis)

2.9.5 ตวแปรอรรถประโยชน

จากการสบคนวรรณกรรมอยางเปนระบบจากฐานขอมล PubMed (รายละเอยดของการสบคนและผลการสบคนดไดจากภาคผนวก 5) ไมพบงานวจยทมผลลพธทางสขภาพรายงานเปนอรรถประโยชนหรอคาคณภาพชวตทสามารถแปลงคาเปนอรรถประโยชนเพอนาผลมาใชในการศกษานได และไมมการศกษาใดเปนการศกษาในผปวยไทยหรอในเอเชย ผวจยจงทาการเกบขอมลคณภาพชวตของผปวยโรค DM ทเขารบบรการการรกษา ณ โรงพยาบาลรามาธบดระหวางเดอนเมษายนถงเดอนพฤษภาคม พ.ศ. 2555 โดยใชแบบสอบถามคณภาพชวต EuroQOL (EQ-5D) ฉบบภาษาไทย ประเมนคณภาพชวตซงประกอบดวยมตทางสขภาพ 5 มต ไดแก การเคลอนไหว การดแลตนเอง (self-care) การทากจกรรมในชวตประจาวน (routine activity) ความเจบปวดและการไมสขสบาย (pain/discomfort) และความวตกกงวลและความซมเศรา (anxiety/depression) แตละมตจะมตวเลอกอย 3 ระดบ คอ ไมมปญหา มปญหาปานกลาง และมปญหาอยางมาก การเกบขอมลวดจากคณภาพชวต ณ ปจจบนทาการสมตวอยางแบบเจาะจง โดยมเกณฑการคดเขา คอผปวยทมอายตงแต 18 ปขนไปและเปนผทยนดเขารวมการวจย และเกณฑการคดออก คอ ผทมปญหาการสอสาร การฟง และการใหสมภาษณการคานวณคะแนนของแบบสอบถามคณภาพชวต EuroQOLจะถกเปลยนเปนคาอรรถประโยชนโดยใชรปแบบ


algorithm ของประเทศไทยซงมทมาจากงานวจยของ ศรนาถ ตงศร (The Thai population based preference scores for EQ-5D health states, 2009)27 (รายละเอยดแบบสอบถามในภาคผนวก 8-9)

สาหรบการศกษาน ผวจยไดเกบขอมลของผปวยโรค Polymyositis (PM) รวมดวย เนองจากขอมลเกยวกบโรคและจากความเหนของผเชยวชาญ โรค PM มลกษณะความรนแรง และการเกดภาวะ disability ของผปวยทไมนาจะตางจากกลมโรค DM มากนก จงนาจะมคณภาพชวตหรอคาอรรถประโยชนทคลายคลงกนในภาวะสขภาพเดยวกน โดยโรค PM เปนโรคทเกยวกบกลามเนออกเสบเชนเดยวกบโรค DM แตไมมอาการแสดงหรอรอยโรคทางผวหนงเชนทพบในผปวยโรค DM3 นอกจากนในหลายๆ การศกษายงมการเกบขอมลของผปวยโรค DM และ PM รวมกนเพอประเมนประสทธภาพของการรกษาดวย12, 19-22 อยางไรกตามในการศกษานจะไมไดทาการประเมนความคมคาทางการแพทยของ ยา IVIG สาหรบผปวยโรค PM รวมดวยเนองจากผปวยโรคดงกลาวไมไดเปนโรคในคาถามงานวจยทกาหนดไว การเกบขอมลโดยการสมภาษณผปวยเปนเพยงการเพมจานวนผปวยทมลกษณะความรนแรง และการเกดภาวะ disability ทคลายคลงกนซงนาจะมคณภาพชวตหรอคาอรรถประโยชนทคลายคลงกนในภาวะสขภาพเดยวกนเทานน

ผลการเกบขอมลคณภาพชวตของผปวยโรค DM จานวน 7 คน ผปวยอยในกลมกอนเกดภาวะพการ (pre-disable) 6 คน และอยในกลมทเกดภาวะพการแลว (disable) 1คน โรค PM จานวน 3 คน ซงเปนผปวยอยในกลมกอนเกดภาวะพการ (pre-disable) ทงหมด เมอทาการทดสอบความแตกตางของคณภาพชวตระหวางผปวยโรค DM และ PM พบวาไมแตกตางกน ซงคาอรรถประโยชนของผปวยในกลมกอนเกดภาวะพการ (pre-disable) ของผปวย DM/PM มคาสงกวาผปวย DM/PM ทอยในกลมทเกดภาวะพการแลว (disable) โดยมคาอรรถประโยชนเทากบ 0.677 และ 0.105 ตามลาดบ (ตารางท 6) โดยคณะผวจยเลอกใชคามธยฐานของคาอรรถประโยชนมาใชในการศกษานเนองจากการกระจายของขอมลมลกษณะไมสมมาตร (รายละเอยดตามภาคผนวก 5) 2.9.4 ตวแปรดานตนทน

การศกษานวเคราะหตนทนในมมมองของสงคม ซงประกอบดวยตนทนทางตรงทเกยวกบทางการแพทย (direct medical cost) และตนทนทางตรงทไมเกยวกบทางการแพทย (direct non-medical cost) ตนทนทงหมดใชขอมลของประเทศไทยและคานวณเปนตนทนตอ 12 สปดาห ตามรอบระยะเวลา และปรบใหเปนมลคาปจจบนโดยการใชดชนราคาผบรโภค (consumer price index, CPI) ป พ.ศ. 2554 เปนปฐาน

ขอมลตนทนจะถกคานวณตามการใชบรการสขภาพของผปวยในสถานะสขภาพตางๆ โดยแบงกลมผใชบรการสขภาพเปน 2 กลมหลกๆ คอ กลมกอนเกดภาวะพการ (pre-disable state) และกลมทเกดภาวะพการแลว (disable state) โดยกาหนดใหกลมกอนเกดภาวะพการจะมลกษณะการใชบรการสขภาพทางการแพทยทคลายคลงกน นอกจากคายา IVIG, steroids และ immunosuppressant (เชน กลม remission state, no response/relapse state เปนตน)


1) ตนทนทางตรงทเกยวกบทางการแพทย (direct medical cost) ตนทนทางตรงทเกยวกบทางการแพทยประกอบดวย คายา คาตรวจทางหองปฏบตการ คา

อปกรณการรกษา คาฉดยา และคาบรการทางการแพทย ตนทนคายา IVIG ไดจากราคายาทสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตประมลจดซอ

สวนกลางสาหรบปงบประมาณ 2555 (ราคา 5,479 บาท ตอ IVIG 5%w/v (100 mL/vial) และเมอคานวณจากขนาดการใหยา IVIG ท 2 g/kg/course คดทนาหนกเฉลย 50 kg จะใชยา IVIG เทากบ 20 vials (100 mL/vial) ตนทนคายา IVIG จะเทากบ 109,580 บาทตอ course (12 สปดาห) (ตารางท 6)

ตนทนคายา prednisolone ไดจากราคากลางตามประกาศคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต เรอง กาหนดราคากลางของยาตามบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 255328 (prednisolone ขนาด 5 mg ราคา 0.33 บาทตอเมด) และเมอคานวณจากขนาดการให prednisolone ท 60 mg ตอวน จะใชยา prednisolone เทากบ 1,008 เมด ตนทนคายา prednisolone จะเทากบ 332.64 บาทตอ 12 สปดาห (ตารางท 6)

ตนทนคายา immunosuppressant ไดจากราคากลางตามประกาศคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต เรอง กาหนดราคากลางของยาตามบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 255328 (azathioprine ขนาด 50 mg ราคา 17 บาท ตอเมด, methotrexate ขนาด 2.5 mg ราคา 5.52 บาทตอเมด) โดยการคดตนทนของ immunosuppressant ทใชในการศกษาน ใหคานวณจากสดสวนการใช azathioprine และ methotrexate ทสดสวน 50:50 ดงนนเมอคานวณจากขนาดการให azathioprine ท 100 mg ตอวน และ methotrexate ท 20 mg ตอสปดาห จะใช azathioprine และ methotrexate เทากบ 84 และ 48 เมด ตามลาดบ โดยมตนทนคายา immunosuppressant เทากบ 1,692 บาทตอ 12 สปดาห (ตารางท 6)

สาหรบคาตรวจทางหองปฏบตการ คาอปกรณการรกษา คาฉดยา และคาบรการทางการแพทยนน จะทาการเกบขอมลยอนหลงจากแฟมประวตการรกษาและจากฐานขอมลการใชบรการของผปวยทแผนกผปวยในและผปวยนอกของผปวยโรค DM และ PM ทเขารบบรการผปวยนอก ณ โรงพยาบาลรามาธบดระหวางเดอนมกราคม พ.ศ. 2552 ถงเดอนธนวาคม พ.ศ. 2554 ขอมลทจะนามาศกษา ไดแก อาย สถานะของโรคของผปวยในแตละชวงเวลาจานวนครงของการมารบบรการผปวยนอก จานวนครงของการเขารบการรกษาพยาบาลผปวยใน ระยะเวลาทเขารบการรกษาพยาบาลผปวยใน และคาใชจายของการรกษาพยาบาลของผปวยในดานตางๆ ขอมลคาใชจายทางตรงทไดจะถกปรบคาเปนตนทนโดยการใชคา Cost to Charge Ratio ของโรงพยาบาลทเปนโรงเรยนแพทยซงมคาเทากบ 0.7329

คณะผวจยไดทาการเลอกผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปน Dermatomyositis หรอ Polymyositis (จาก ICD10: M331, M332) ในฐานขอมลผปวยนอก ทรพ.รามาธบด ในชวงป 2552 จนถงปจจบน โดยเลอกเฉพาะผปวยทมารบบรการผปวยนอก ณ รพ.รามาธบด (OPD visit) อยางนอย 2 ครงตอป ในชวง 1 ปแรก โดยนบไป 1 ปตงแตวนแรกทไดรบการวนจฉยในฐานขอมล พบผปวยจานวนทงหมด 92 คน (M331, M332 เทากบ 57 และ 35 คน) ผเกบขอมลไดทาการ review chart ครบสมบรณ 69 คน (คดออก 23 คน จากสาเหตวนจฉยผด, ผปวยเสยชวต, หรอ หาแฟมประวตไมพบ) ซง


เปนผปวยทอยในกลมทยงไมเกดภาวะ disable (pre-disable) จานวน 5 คน และผปวยทอยในกลมทมภาวะ disable เกดขนแลว จานวน 24 คน (รายละเอยดขนตอนการคดเลอกผปวยในภาคผนวก 6) จากการวเคราะหขอมล คาตนทนของการมารบบรการผปวยนอกตอครง (OPD cost/visit) ในกลมผปวย pre-disable และ disable เทากบ 3,700 + 406.88 (SE) บาท และคาตนทนของการมารบบรการผปวยในตอครง (IPD cost/visit) ในกลมผปวย pre-disable เทากบ 54,696 + 13,571 (SE) บาท ในขณะทกลมทเปน disable คดเปน 55,908 + 16,184 (SE) บาท (รายละเอยดการวเคราะหในภาคผนวก 6)

สาหรบการศกษาน ผวจยไดเกบขอมลของผปวยโรค Polymyositis (PM) รวมดวย เนองจากจากขอมลเกยวกบโรคและจากความเหนของผเชยวชาญ โรค PM มลกษณะความรนแรง การดาเนนไปของโรค และการเกดภาวะ disability ของผปวยทไมนาจะตางจากกลมโรค DM มากนก จงนาจะมตนทนการรกษาพยาบาลโดยทวไปทคลายคลงกน อยางไรกตามในการศกษานจะไมไดทาการประเมนความคมคาทางการแพทยของผปวยโรค PM รวมดวย เนองจากผปวยโรคดงกลาวไมไดเปนโรคในคาถามงานวจยทกาหนดไว การเกบขอมลตนทนการรกษาพยาบาลเปนเพยงการเพมจานวนผปวยทมลกษณะความรนแรง การดาเนนไปของโรค และการเกดภาวะ disability ทคลายคลงกนซงนาจะมตนทนการรกษาพยาบาลโดยทวไปทคลายคลงกนในภาวะสขภาพเดยวกนเทานน

2) ตนทนทางตรงทไมเกยวกบทางการแพทย (direct non-medical cost) ตนทนทางตรงทไมเกยวกบทางการแพทยเปนตนทนทไมเกยวของกบการรกษาทผปวย

และญาตตองจายเอง ไดแก คาเดนทาง คาอาหาร และคาทพก ทตองเสยไปเมอมาพบแพทย รวมถงคาจางผดแลในการดแลผปวยและคาใชจายเพอสงอานวยความสะดวกหรอเพอปรบเปลยนสภาพทบานเพอใหสะดวกตอการดารงชวตประจาวนของผปวย โดยขอมลดงกลาวจะใชขอมลจากการศกษาของ อาทร รวไพบลยและคณะ7 ทไดมจดทารายการตนทนตอหนวยมาตรฐานของการบรการทางการแพทย และตนทนของผปวยในการเดนทางมารบบรการ อยางไรกตามรายการตนทนมาตรฐานฯ ดงกลาว ยงขาดขอมลตนทนทางตรงทมใชทางการแพทยในสวนของตนทนการปรบเปลยนสภาพทบานหรอซอสงอานวยความสะดวกตางๆ ซงผวจยไดทาการเกบขอมลดงกลาวจากการสมภาษณผปวยโดยทาการเกบขอมลเปนระยะเวลาประมาณ 2 เดอน ทาการสมตวอยางแบบเจาะจง โดยมเกณฑการการคดเขา คอผปวยทมอายตงแต 18 ปขนไปและเปนผทยนดเขารวมการวจย และเกณฑการคดออก คอ ผทมปญหาการสอสาร การฟง และการใหสมภาษณ

ผลการเกบขอมลตนทนทางตรงทมใชทางการแพทยจากการสมภาษณผปวยโรค DM และ PM จานวน 9 คน ผปวยอยในกลมกอนเกดภาวะพการ (pre-disable) 4 คน และอยในกลมทเกดภาวะพการแลว (disable) 5 คน ในผปวยกลมกอนเกดภาวะพการ มตนทนคาสงอานวยความสะดวก เทากบ 1,500 บาทตอป และไมมตนทนคาผดแล สวนผปวยกลมทเกดภาวะพการแลว มตนทนคาสงอานวยความสะดวก เทากบ 6,666.67 บาทตอป และตนทนการผดแล เทากบ 96,250.50 บาทตอป (รายละเอยดตามภาคผนวก 6)

คาของตวแปรดานตนทนทางตรงทเกยวกบทางการแพทย และตนทนทางตรงทไมเกยวกบทางการแพทย ทใชในแบบจาลอง แสดงในตารางท 6 และรายละเอยดของการคานวณและผลการ


วเคราะหทงตนทนทางตรงทเกยวกบทางการแพทย และตนทนทางตรงทไมเกยวกบทางการแพทยจากการศกษาของ อาทร รวไพบลยและคณะ7 และจากการสมภาษณแสดงในภาคผนวก 6


ตารางท 6 | ตวแปรและแหลงทมาของตวแปรทใชในการประเมนความคมคาทางการแพทยสาหรบโรค DM ในกรณ second-line therapy for steroid-resistant DM ในการวเคราะหหลก (base case analysis)

ตวแปร Base case 95% CI รปแบบการกระจาย แหลงขอมล

ขอมลประสทธภาพและการดาเนนไปของโรค Efficacy of IVIG

Relative risk of IVIG VS Placebo 2.091 0.97-4.50 Log-normal Meta-analysis11, 12 Probability of response to steroids + immunosuppressant 0.4230 0.130-0.716 Beta assumption from placebo effect Probability of relapse in patients responding to IVIG + steroids 0.0253 0.011-0.039 Beta Ponyi A (2005)16 Probability of relapse in patients responding to steroids + immunosuppressant 0.0253 0.011-0.039 Beta Ponyi A (2005)16 Probability of becoming disabled in patients non-responding to therapy 0.0978 Beta from exponential parameter, chart

review Standardized mortality ratios (SMR) of DM 2.1 1.7-2.5 Beta Sigurgeirsson B (1992) Age-specific mortality in Thai population ภาคผนวก 3 ภาคผนวก 3 Beta MOPH* Utilities (EQ-5D) Pre-disable 0.6770 0.575-0.779 Beta สมภาษณผปวย Disable 0.1050 - - สมภาษณผปวย ตนทน (บาท, คานวณจากคาเงนป 2554) ตนทนทางตรงทเก ยวกบทางการแพทย ตนทนยา (บาท/ 12 สปดาห)

IVIG 5%w/v (5 g/100 mL/vial) 109,580.00 93143.00-126017.00 Gamma สปสช. Prednisolone 5 mg 332.64 282.74-382.54 Gamma ราคากลาง Azathioprine or Methotrexate (คาเฉลย) 1,692.96 1439.02-1946.90 Gamma ราคากลาง, ราคาอางอง

ตนทนตอบรการผปวยนอกและใน (บาท/12 สปดาห) ผปวยกลม Pre-disable 16,292.63 13848.73-18736.52 Gamma คานวณฐานขอมลโรงพยาบาลรามาธบด ผปวยกลม Disable 13,569.34 11533.94-15604.74 Gamma คานวณฐานขอมลโรงพยาบาลรามาธบด

ตนทนทางตรงทไมเกยวกบทางการแพทย (บาท/12 สปดาห) ผปวยกลม Pre-disable 1,939.87 1648.89-2230.86 Gamma อาทรและคณะและสมภาษณผปวย ผปวยกลม Disable 27,019.02 22966.17-31071.88 Gamma อาทรและคณะและสมภาษณผปวย

* MOPH = Mortality data from Ministry of Public Health, Health Information Group, Bureau of Policy and Strategy, Public Health Statistics A.D.2009


2.10 การวเคราะห การวเคราะหหลก (base case analysis) จะทาการวเคราะหตนทนประสทธผลสวนเพม

(Incremental Cost-Effectiveness Ratio: ICER) คานวณโดยหาอตราสวนของตนทนสวนเพมและสวนเพมของอรรถประโยชนจากการรกษาผปวยโรค DM ดวยการใชยา IVIG เมอเปรยบเทยบการรกษาแบบมาตรฐานในปจจบน (standard of care) โดยใชสมการ

ผลการศกษา base case analysis จะเปรยบเทยบระหวางการใชยา IVIG + steroids และ steroids + immunosuppressant ในขอบงใชกรณผปวยทไมตอบสนองตอการใชยา steroids (second-line therapy for steroids-resistant DM) 2.11 การวเคราะหความไวของผลลพธ (sensitivity analysis)

การวเคราะหความไวในการศกษานเพอจดการกบความไมแนนอนของตวแปรตางๆทใชในแบบจาลอง แบงออกเปน 2 วธ ไดแก

2.11.1 การวเคราะหความไวจากการปรบคาทละตวแปร (one-way sensitivity analysis)

เปนการวเคราะหความไวของผลการศกษาจากการปรบคาตวแปรทสาคญทละตวแปร โดยกาหนดใหตวแปรอนๆ มคาคงท ตวแปรททาการวเคราะห ไดแก ตวแปรดานประสทธผลของยา ตวแปรคณภาพชวต (ท 95% CI) ตวแปรดานตนทน (ท +15% ของคาเฉลย) และคาอตราลด

2.11.2 การวเคราะหความไวแบบอาศยความนาจะเปน (probabilistic sensitivity analysis)

เปนการวเคราะหความไวของผลลพธโดยทาการปรบคาของตวแปรทสาคญพรอมๆ กนดวยวธ Monte Carlo simulation จากโปรแกรม Microsoft Excel® โดยใหโปรแกรมสมคาของตวแปรทใชในแบบจาลองซาเปนจานวน 1,000 ครงในทกตวแปร วธการสมคาของตวแปรเปนไปตามลกษณะการแจกแจงของขอมล (data distribution) ของตวแปรแตละตวเพอใหครอบคลมการกระจายของความเปนไปได ในการศกษานไดกาหนดรปแบบการกระจายของความนาจะเปนในการเปลยนสถานะทางสขภาพ (transitional probability) และคะแนนอรรถประโยชน (utility) ใหเปนการกระจายแบบบตา (Beta distribution) เนองจากความเปนไปไดของคาตาสดและสงสดมคาระหวาง 0-1 ตวแปรดานประสทธผลหรอความเสยงสมพทธของการเกดเหตการณใหเปนการกระจายแบบ Log-normal (Log normal distribution) และตวแปรดานตนทนมการกระจายแบบแกมมา (Gamma distribution) นาเสนอผลการวเคราะหความไมแนนอนโดยกราฟตนทนตอประสทธผลทยอมรบได (cost-effectiveness acceptability


curve) เพอแสดงความสมพนธระหวางความนาจะเปนททางเลอกนนจะคมคา (แกน Y) กบระดบความเตมใจทจะจายตอหนงปสขภาวะทเพมขน (แกน X) 2.12 การวเคราะหผลกระทบเชงงบประมาณของการรกษาดวยยา IVIG

ผวจยวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณของการรกษาดวยยา IVIG โดยใชมมมองของผจายเงน (third party payer) และคานวณงบประมาณทเกดขนในแตละรอบปของการใชยา IVIG ในการรกษา ระหวางป 2555-2563 โดยผวจยใชขอมล 18 แฟมจากสปสช. (ระหวางป 2552-2554) เพอหาจานวนผปวยโรค DM โดยระบผปวยจาก ICD-10 ของผปวยนอก

2.12.1 ขอมลนาเขา

ขอมลนาเขาสาหรบการวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณแบงออกเปน 5 สวนไดแก 1) จานวนผปวยทไดรบการวนจฉยเปนโรค DM ระหวางปพ.ศ. 2552-2554 2) จานวนผปวยทไดรบยา IVIG สาหรบขอบงใช DM ของรพ. รามาธบด 3) สดสวนผปวยทไดรบยา IVIG (uptake) 4) ราคายา IVIG 5) จานวน vials ของยา IVIG ทคาดวาผปวยจะไดรบตอคน

ดงรายละเอยดขอมลนาเขาตามตารางท 7

ตารางท 7 | ขอมลนาเขาในการวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณ

ตวแปร คา แหลงขอมล จานวนผปวยทไดรบการวนจฉยเปนโรค DM ระหวางปพ.ศ. 2552-2554

ตารางท 8 สปสช. (18 แฟม)

จานวนผปวยทไดรบยาIVIG สาหรบขอบงใช DM ในปพ.ศ. 2554

5 ฐานขอมล รพ. รามาธบด*

สดสวนผปวยทไดรบยาIVIG 5.85% ฐานขอมล รพ. รามาธบด ราคายา IVIG (บาท/vial)# 5,479 สปสช. จานวน vials ของยา IVIG ทคาดวาผปวยจะไดรบตอคนตอป

18 ฐานขอมล รพ. รามาธบด

* รพ.รามาธบดเปนรพ.หนงทมการใชยา IVIG สาหรบโรค DM และมแพทยผเชยวชาญดานระบบกลามเนอประสาท ผวจยจงไดใชขอมลการจายยา และขอมลการวนจฉยของผปวยนอกในระบบฐานขอมลของรพ. เพอคานวณรอยละของใชยา IVIG ในผปวยทไดรบการวนจฉยตาม ICD-10 ของฐานขอมล ทาใหประมาณการสดสวนการใชยา (uptake) ได # คดขนาดความแรงของยา IVIG เทากบ 5%w/v ขนาด 100mL/vial


ตารางท 8 |จานวนผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรค DM ระหวางป 2552-2554

ป จานวนผปวย (คน) 2552 1,653 2553 1,355 2554 585

% จานวนผปวยทเพมขน (ตอป)* 5% *จากขอมลทมเพยง 3 ป การวเคราะหหาอตราเพมขนของจานวนผปวยตอปอาจไมเหมาะสมนกผวจยจงสมมตให% จานวนผปวยทเพมขนตอป (% increase) คดเปน 5% 2.12.2 วธวเคราะห

ในการวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณผวจยทาการวเคราะหโดยแบงออกเปน 2 สถานการณคอ 1) ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรค DM ทไมตอบสนองตอการใช steroids ทงหมดจะไดรบยา IVIG และ 2) ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรค DM มเพยงบางสวนไดรบยา IVIG โดยวเคราะหจาก

ผลกระทบดานงบประมาณ* = จานวนผปวยทไดรบยา x จานวน IVIG ทใช (ตอป) x ราคายา

* ในการศกษานไมไดปรบลดคาผลกระทบดานงบประมาณใหเปนคาปจจบน (present value) สถานการณท 1 การประมาณจานวนผปวยทไดรบยาในแตละปวเคราะหมาจาก

จานวนผปวยทไดรบยาในแตละป = จานวนผปวยในปกอนหนา x รอยละของผปวยทเพมขน (ตอป)

โดยจานวนผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรค DM ทไมตอบสนองตอการใช steroids ไดมาจากความเหนของผเชยวชาญ คดเปน 70% ของผปวย DM ทงหมด สถานการณท 2 การประมาณจานวนผปวยทไดรบยาในแตละปวเคราะหมาจาก

จานวนผปวยทมโอกาสไดรบยา IVIG ในแตละป = จานวนผปวยทไดรบยาในแตละป x %uptake


โดย อตราการ uptake (%uptake) คานวณมาจาก

%uptake = (จานวนผปวย DM ทมการใชยา IVIG / จานวนผปวย DM) X 100


บทท 3 ผลการศกษา

3.1 การวเคราะหตนทนอรรถประโยชน (Cost-Utility Analysis, CUA) 3.1.1 ผลการวเคราะหหลก (base case analysis)

เมอพจารณามมมองทางสงคม จาก base case analysis การใหการรกษาในผปวย DM ดวยการใชยา IVIG + steroids มตนทนการรกษาตลอดชวตโดยเฉลย 1,410,584 บาทตอคน ในขณะทการรกษาโดยใช steroids + immunosuppressant มตนทนเฉลย 1,557,870 บาทตอคน การรกษาทง 2 ประเภทใหปสขภาวะ (QALYs) เทากบ 6.297 และ 4.333 ตามลาดบ

ผลการศกษาหลก แสดงใหเหนวาการรกษาดวยการใหยา IVIG + steroids เมอเทยบกบการรกษาดวยการใหยา steroid+ immunosuppressant มตนทนเฉลยตากวา 147,285 บาทตอคน และทาใหปสขภาวะเพมขน 1.96 QALYs ดงแสดงในตารางท 9

ตารางท 9 | ผลการประเมนความคมคาของการรกษาลาดบแรกของผปวยโรค DM

รปแบบการรกษา ตนทน (บาท) ปสขภาวะ

(QALYs)

ตนทนสวนเพม

(Incremental Costs)

ประสทธผลสวนเพม (QALYs gained)

อตราสวนตนทน-

ประสทธผลสวนเพม (ICER)

IVIG+ steroids 1,410,584 6.297 -147,285 1.964 Dominant steroids +

immunosuppressant 1,557,870 4.333

3.1.2 ผลการวเคราะหความไวของผลลพธ (sensitivity analysis) ผลการวเคราะหความไวจากการปรบคาตวแปรสาคญทละตวแปร สาหรบการใหยา IVIG ใน

กรณผปวย DM ทไมตอบสนองตอ steroids เมอเทยบกบการรกษาดวยการใหยา steroids + immunosuppressant แสดงในรปแบบของ Tornado diagram (รปท 6) พบวา ตวแปรทมอทธผลตอคาปสขภาวะสวนเพม (incremental QALY) มากทสด 3 อนดบแรก คอ 1) ความนาจะเปนของการตอบสนองตอการรกษาดวย steroids + immunosuppressant โดยสงผลใหคา incremental QALY เพมขนรอยละ 67.45 ซงมคาเทากบ 3.29 ปสขภาวะ และลดลงรอยละ 65.11 ซงมคาเทากบ 0.685 ปสขภาวะ 2) ความนาจะเปนของการตอบสนองตอการรกษาดวย placebo (จากการศกษาประสทธภาพของยา IVIG) โดยสงผลใหคา incremental QALY เพมขนรอยละ 11.29 ซงมคาเทากบ 2.186 ปสขภาวะ และลดลงรอยละ 67.21 ซงมคาเทากบ 0.644 ปสขภาวะ และ 3) คาประสทธภาพการรกษาของยา IVIG


โดยสงผลใหคา incremental QALY เพมขนรอยละ 24.73 ซงมคาเทากบ 2.45 ปสขภาวะ และลดลงรอยละ 27.02 ซงมคาเทากบ 1.433 ปสขภาวะ (ในทนปรบคาตวแปรคาประสทธภาพการรกษาของยา IVIG โดยใช ±15% ของคาเฉลย เนองจากคา 95% CI ของตวแปรคาประสทธภาพการรกษาของยา IVIG ทไดจากการวเคราะหอภมานมคาทคอนขางกวาง (0.97-4.50))

รปท 6 | การวเคราะหความไวแบบ one-way analysis ตอคาปสขภาวะสวนเพม (incremental QALY) ในการวเคราะห base case scenario

สาหรบตวแปรทมอทธผลตอคาตนทนสวนเพม (incremental cost) นน พบวา ตวแปรทมอทธผลตอคา incremental cost มากทสด 3 อนดบแรก คอ 1) ความนาจะเปนของการตอบสนองตอการรกษาดวย steroids + immunosuppressant 2) ความนาจะเปนของการตอบสนองตอการรกษาดวย placebo (จากการศกษาประสทธภาพของยา IVIG) และ 3) ความนาจะเปนของการกลบเปนซาของโรคภายหลงจากการไดรบยา IVIG + steroids (ในทนปรบคาตวแปรคาประสทธภาพการรกษาของยา IVIG โดยใช ±15% ของคาเฉลย เนองจากคา 95% CI ของตวแปรคาประสทธภาพการรกษาของยา IVIG ทไดจากการวเคราะหอภมานมคาทคอนขางกวาง (0.97-4.50)) (รปท 7)

0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50

Prob. of response to steroids + immunosuppressant (0.130-0.716)

Prob. of response to placebo (from IVIG study) (0.13-0.72)

Efiicacy of IVIG VS Placebo, Relative risk (1.78-2.40)

Prob. of relapse in patients responding to steroids +immunosuppressant (0.011-0.039)

Prob. of relapse in patients responding to IVIG + steroids(0.011-0.039)

Utility_Pre-disable (0.575-0.779)

Incremental QALY


รปท 7 | การวเคราะหความไวแบบ one-way analysis ตอคาตนทนสวนเพม (incremental cost) ในการวเคราะห base case scenario

3.1.2.2 ผลการวเคราะหความไวแบบอาศยความนาจะเปน Probabilistic Sensitivity

Analysis (PSA) ผลการวเคราะหความไวแบบอาศยความนาจะเปน (probabilistic sensitivity analysis (PSA))

โดยนาเสนอเปน cost-effectiveness plane (รปท 8) เปรยบเทยบการใชยา IVIG กบการใช immunosuppressant ใน second-line therapy พบวาผลของ scatter plot สวนใหญตกอยใน quadrantขวาลาง ซงหมายความวาการรกษาดวยยา IVIG มความคมคา เมอทาการประเมนในรปของกราฟตนทนตอประสทธผลทยอมรบได (cost-effectiveness acceptability curve) (รปท 9) พบวาโอกาสทการรกษาดวยยา IVIG จะคมคาทางการแพทย ม 97.4% เมอมความเตมใจทจะจายตอหนงปสขภาวะเทากบ 120,000 บาทตอปสขภาวะ (1 GDP/capita) แตหากเพมความเตมใจทจะจายเทากบ 360,000 บาท (3 GDP/ capita) ความนาจะเปนทการรกษาดงกลาวจะคมคาเพมขนเปน 99.2%

-400,000 -300,000 -200,000 -100,000 0 100,000

Prob. of response to steroids + immunosuppressant (0.130-0.716)

Prob. of response to placebo (from IVIG study) (0.13-0.72)

Prob. of relapse in patients responding to IVIG + steroids(0.011-0.039)

Efiicacy of IVIG VS Placebo, Relative risk (1.78-2.40)

Prob. of relapse in patients responding to steroids +immunosuppressant (0.011-0.039)

Direct non-medical_Disable (22,966-31,071)

Direct medical_Pre-disable (13,848-18,736)

IVIG 5%w/v (5 g/100 mL/vial) (93,143-126,017)

Direct medical_Disable (11,533-15,604)

Standardized mortality ratios of DM (1.7-2.5)

Azathioprine or Methotrexate (1,439-1,946)

Direct non-medical_Pre-disable (1,648-2,230)

Prednisolone 5 mg (283-382)

Incremental cost


รปท 8 | Probabilistic sensitivity analysis ในการวเคราะห base case scenario

รปท 9 | Cost-effectiveness acceptability ในการวเคราะห base case scenario

-800000

-600000

-400000

-200000

0

200000

400000

-1 0 1 2 3 4 5

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

IVIG_Steroid

Steroid_immunosuppressant

Incremental cost

Incremental QALYs

Probability of being cost-effectiveness

Probability of being cost-effectiveness


3.2 ผลการประเมนผลกระทบเชงงบประมาณของการรกษาดวยยา IVIG สาหรบโรค DM ผลการวเคราะหผลกระทบเชงงบประมาณทาการประมาณการคาใชจายทตองใชสาหรบการใชยา IVIG ในผปวย DM ทาการประมาณการภาระทางงบประมาณทรฐบาลระหวางป พ.ศ. 2555-2563 โดยแยกเปน 3 กรณ คอ

1) กรณท 1 เปนกรณทผปวยโรค DM ทไดรบการวนจฉยวาไมตอบสนองตอการใช steroids ทกรายไดรบยา IVIG ซงจากความเหนของผเชยวชาญ สดสวนของผปวยทไมตอบสนองตอการใช steroids คดเปนประมาณ 70% ของผปวย DM ทงหมด 2) กรณท 2 เปนกรณทผปวย DM ไดรบยา IVIG ในอตราการไดรบยา (uptake) เหมอนกบการรกษาทเกดขนในโรงพยาบาลรามาธบดในปจจบน คอ 2 ราย จาก 57 รายในป 2553 และ 5 ราย จาก 61 รายในป 2554 ซงคดเปนคาเฉลยการ uptake เทากบ 5.85% ขอสงเกตสาคญคอโรงพยาบาลรามาธบดมแพทยผเชยวชาญดานระบบกลามเนอประสาท (neuromuscular) ซงอาจทาให uptake ของการใชยานคอนขางสงแมวายานจะยงไมไดอยในชดสทธประโยชน

3) กรณท 3 เปนกรณทผปวยประมาณ 3% ของผปวยทงหมดทไดรบการวนจฉยเปน DMไดรบยา IVIG (คณะผวจยเชอวาอตราการไดรบ (uptake) ยา IVIG นมความเปนไปไดคอนขางสง โดยผวจยใชหลกการทวาจานวนคนไขทรบยานาจะนอยประมาณกงหนงของคาเฉลยการ uptake เทากบ 5.85% ทโรงพยาบาลรามาธบด) ผลการประมาณการจานวนผปวยและงบประมาณ ดงตารางท 10

ตารางท 10 | ผลกระทบเชงงบประมาณทาการประมาณการคาใชจายทตองใชสาหรบการใช IVIG ในผปวย DMระหวางป พ.ศ. 2555 – 2563

Year

กรณท 1 กรณท 2 กรณท 3

จานวนผปวย งบประมาณทตองใช (บาท)



2555 986 109,020,704 226 9,115,294 99 4,672,316 2556 1,035 114,471,739 237 9,571,058 104 4,905,932 2557 1,087 120,195,326 249 10,049,611 109 5,151,228 2558 1,141 126,205,092 261 10,552,092 114 5,408,790 2559 1,198 132,515,347 274 11,079,696 120 5,679,229 2560 1,258 139,141,114 288 11,633,681 126 5,963,191 2561 1,321 146,098,170 303 12,215,365 132 6,261,350 2562 1,387 153,403,078 318 12,826,134 139 6,574,418 2563 1,457 161,073,232 334 13,467,440 146 6,903,139

กรณท 1 คอ ผปวย DM ทไดรบ IVIG คดเปน 70% กรณท 2 คอ ผปวย DM ทไดรบ IVIG คดเปน 5.85% กรณท 3 คอ ผปวย DM ทไดรบ IVIG คดเปน 3%


บทท 4 สรปและอภปรายผลการศกษา

การศกษานตอบโจทยความคมคาการแพทยของทางเลอกการรกษาผปวย Dermatomyositis ทไมตอบสนองตอการใชยา steroids ผลการศกษาจะชวยใหผกาหนดนโยบายและบคลากรทางการแพทยทราบถงผลกระทบของทางเลอกตางๆ เพอนาไปใชประกอบการกาหนดนโยบายทเกยวของกบการเขาถงการใชยา IVIG สาหรบการรกษาโรค Dermatomyositis ตอไป จากการศกษาโดยใชแบบจาลองสาหรบการรกษาผปวย Dermatomyositis ทไมตอบสนองตอการใชยา steroids พบวาการรกษาดวยยา IVIG มตนทนรวมโดยเฉลยตากวาวธการรกษาในปจจบน (steroids + immunosuppressant) ประมาณ 147,285 บาทตอราย และใหปสขภาวะทเพมขน 1.96 ปสขภาวะ ผลการศกษานบงชวาการใชยา IVIG ในผปวย Dermatomyositis ทไมตอบสนองตอการใชยาsteroids ทาใหเกดภาวะ cost-saving ซงหมายถงนอกจากจะประหยดตนทนทางการแพทยและทางสงคมแลว ยงสงผลใหเกดผลลพธทดตอผปวยดวย ผลการศกษาท cost-saving นสามารถอธบายไดดวยเหตผลหลายประการ ประการทหนงคอผลของยา IVIG เทยบกบ steroids นนใหผลดกวาถง 2 เทา หรอชวยเพมอตราการตอบสนองถงรอยละ 40 ซงสงผลใหผปวยอยในภาวะ remission นานขน ประการทสองคอขอมลการศกษาอรรถประโยชนของผปวยไทยบงชวาผปวยทอยในภาวะทพพลภาพ (disable state) มคาอรรถประโยชนตางจากภาวะกอนทพพลภาพ (pre-disable state) สงถง 0.5 ซงการทยา IVIG มผลชวยใหผปวยตอบสนองมากขน จงทาใหมผลชวยชะลอการเปลยนสภาวะไปสทพพลภาพได ประการทสามคอ ตนทนทางตรงทไมเกยวกบทางการแพทยของผปวยในภาวะทพพลภาพ (disable state) มคาสงกวาในภาวะกอนทพพลภาพ (pre-disable state) ถงกวา 20,000 บาท ดวยเหตผลขางตนจงสงผลใหการใชยา IVIG ในผปวย Dermatomyositis ทไมตอบสนองตอการใชยา steroids สงผลใหเกดภาวะ cost-saving จากการทบทวนวรรณกรรมทเกยวของกบการประเมนดานเภสชเศรษฐศาสตร ยงไมพบการศกษาทงในและตางประเทศทศกษาเกยวกบการใชยา IVIG ในผปวยโรค Dermatomyositis ทงในกรณ first-line therapy และในกรณทผปวยไมตอบสนองตอการใชยา steroids รวมถงโรคในกลมเดยวกน เชน polymyositis และ inclusion body myositis การศกษานจงเปนการศกษาฉบบแรกทศกษาความคมคาของการใชยา IVIG ในผปวยโรค Dermatomyositis ในการศกษานมขอจากดบางประการ คอ การศกษานมการเกบขอมลคณภาพชวตของผปวยและขอมลตนทนทเปนบรบทของประเทศไทย แตจากขอจากดเกยวกบจานวนผปวยและระยะเวลาในการเกบขอมลทาใหผวจยจาเปนตองเกบขอมลในผปวยโรค Polymyositis รวมดวย โดยขอมลเกยวกบโรคและจากความเหนของผเชยวชาญนนชใหเหนวา โรค Polymyositis มลกษณะความรนแรง การดาเนนไปของโรค และการเกดภาวะ disability ของผปวยทใกลเคยงกบกลมโรค Dermatomyositis จงนาจะมคณภาพชวตและตนทนการรกษาพยาบาลโดยทวไปทคลายคลงกนในภาวะสขภาพเดยวกน อยางไรกตามสาหรบการศกษาวจยในอนาคตทมระยะเวลาการเกบขอมลมากเพยงพอ การใชขอมลของผปวยโรค Dermatomyositis เพยงโรคเดยวจะทาใหไดผลการศกษานาเชอถอมากขน นอกจากนจาก


ขอจากดของจานวนผปวยและระยะเวลาในการเกบขอมลทาใหบางตวแปรทใชในแบบจาลองอาจไมเปนตวแทนของผปวยในบางสถานะสขภาพ โดยมผปวยทถกสมภาษณคณภาพชวตเพยง 1 รายทอยในภาวะ disable ขอมลอรรถประโยชนทไดนนจงอาจไมเปนตวแทนของผปวยกลมทอยในภาวะ disable ได นอกจากนวรรณกรรมทไดจากการทบทวนทเปนการศกษาวจยทมการสมและมกลมควบคมยงขาดขอมลการตดตามประสทธผลในระยะยาว ซงโดยสวนใหญเปนการตดตามเพยง 5-6 เดอน ขอเสนอแนะเชงนโยบาย การใชยา IVIG สาหรบรกษาผปวย Dermatomyositis ทไมตอบสนองตอการใช steroids เปนทางเลอกทมความคมคาทางการแพทยและเปนทางเลอกทเปนไปไดในแงงบประมาณ เนองจากผปวยโรค Dermatomyositis มจานวนไมมากนก จงมผลกระทบทางการคลงทไมสงเกนไปแมราคาของยาจะมราคาแพง โดยหากมการใชยา IVIG ในผปวยโรค DM ทดอตอการใช steroids ทกราย (ประมาณ 70% ของผปวยทงหมด) รฐบาลจะมภาระดานงบประมาณใน 5 ปขางหนาเปนมลคาปละประมาณ 109-133 ลานบาทตอป ซงใหผลทสนบสนนการเพมยา IVIG เปนหนงในชดสทธประโยชนภายใตบญชยาหลกแหงชาต สาหรบการรกษาผปวย Dermatomyositis ทไมตอบสนองตอการใชยา steroids


เอกสารอางอง 1. ทศวรรษท 2 ส “หลกประกนสขภาพทเปนธรรมและยงยน”. HSRI Forum. 2555;1(ฉบบพเศษ):4. 2. คณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต. คมอการใชยาอยางสมเหตผล ตามบญชยาหลก

แหงชาต บญช จ(2). 1st ed. นนทบร: สานกงานประสานการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต กองควบคมยา สานกงานคณะกรรมการอาหารและยา; 2553.

3. กองเกยรต กณฑกนทรากร. ประสาทวทยาทนยค (Modern neurology). 1st ed. กรงเทพฯ: ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร; 2553.

4. Reeder MJ, Wetter DA, Li X, Davis MDP. Incidence of Dermatomyositis and Clinically Amyopathic Dermatomyositis: A Population-Based Study in Olmsted County, Minnesota. Arch Dermatol. 2010;146(1):26–30.

5. Dalakas MC. Inflammatory myopathies: management of steroid resistance. Curr Opin Neurol. 2011 Oct;24(5):457-62.

6. Marie I, Mouthon L. Therapy of polymyositis and dermatomyositis. Autoimmun Rev. 2011 Nov;11(1):6-13.

7. อษา ฉายเกลดแกว, ยศ ตระวฒนานนท, สรพร คงพทยาชย. คมอประเมนเทคโนโลยดานสขภาพสาหรบประเทศไทย. 1st ed. นนทบร: เดอะ กราฟโก ซสเตมส; 2551.

8. Dalakas MC. Immunotherapy of myositis: issues, concerns and future prospects. Nat Rev Rheumatol. 2010 Mar;6(3):129-37.

9. Dalakas MC. Inflammatory myopathies: management of steroid resistance. Curr Opin Neurol. Oct;24(5):457-62.

10. Blackhouse G, Gaebel K, Xie F, et al. Cost-utility of Intravenous Immunoglobulin (IVIG) compared with corticosteroids for the treatment of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy (CIDP) in Canada. Cost Eff Resour Alloc. 2010;8:14.

11. Dalakas MC, Illa I, Dambrosia JM, et al. A controlled trial of high-dose intravenous immune globulin infusions as treatment for dermatomyositis. N Engl J Med. 1993 Dec 30;329(27):1993-2000.

12. Miyasaka N, Hara M, Koike T, Saito E, Yamada M, Tanaka Y. Effects of intravenous immunoglobulin therapy in Japanese patients with polymyositis and dermatomyositis resistant to corticosteroids: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Mod Rheumatol. 2011 Oct 5.

13. Bunch TW, Worthington JW, Combs JJ, Ilstrup DM, Engel AG. Azathioprine with prednisone for polymyositis. A controlled, clinical trial. Ann Intern Med. 1980;92:365–9.


14. Miller J, Walsh Y, Saminaden S, Lecky BRF, Winer JB. Randomised double blind controlled trial of methotrexate and steroids compared with azathioprine and steroids in the treatment of idiopathic inflammatory myopathy. J Neurol Sci. 2002;199(suppl 1):S53.

15. Vencovský J, Jarosová K, Machácek S, Studýnková J, Kafková J, Bartůnková J. Cyclosporine A versus methotrexate in the treatment of polymyositis and dermatomyositis. Scand J Rheumatol. 2000;29:95–102.

16. Ponyi A, Constantin T, Balogh Z, et al. Disease course, frequency of relapses and survival of 73 patients with juvenile or adult dermatomyositis. Clinical and Experimental Rheumatology. 2005;23:50-6.

17. Lynn S.J., Sawyers S. M., Moller P. W., O’Donnell J. L., Chapman P. T. Adult-onset inflammatory myopathy: North Canterbury experience 1989–2001. Internal Medicine Journal. 2005;35:170–3.

18. Naji P. Effect of early treatment in polymyositis and dermatomyositis. Neulorogy India. 2010;58:58-61.

19. Danieli MG, Malcangi G, Palmieri C, et al. Cyclosporin A and intravenous immunoglobulin treatment in polymyositis/dermatomyositis. Ann Rheum Dis. 2002 Jan;61(1):37-41.

20. Cherin P, Herson S, Wechsler B, et al. Efficacy of intravenous gammaglobulin therapy in chronic refractory polymyositis and dermatomyositis: an open study with 20 adult patients. Am J Med. 1991 Aug;91(2):162-8.

21. Danieli MG, Calcabrini L, Calabrese V, Marchetti A, Logullo F, Gabrielli A. Intravenous immunoglobulin as add on treatment with mycophenolate mofetil in severe myositis. Autoimmun Rev. 2009 Dec;9(2):124-7.

22. Saito E, Koike T, Hashimoto H, et al. Efficacy of high-dose intravenous immunoglobulin therapy in Japanese patients with steroid-resistant polymyositis and dermatomyositis. Mod Rheumatol. 2008;18(1):34-44.

23. Kuo CF, See LC, Yu KH, et al. Incidence, cancer risk and mortality of dermatomyositis and polymyositis in Taiwan: a nationwide population study. Br J Dermatol. 2011 Dec;165(6):1273-9.

24. Airio A, Kautiainen H, Hakala M. Prognosis and mortality of polymyositis and dermatomyositis patients. Clin Rheumatol. 2006 Mar;25(2):234-9.

25. Sigurgeirsson B, Lindelof B, Edhag O, Allander E. Risk of cancer in patients with dermatomyositis or polymyositis. A population-based study. N Engl J Med. 1992 Feb 6;326(6):363-7.


26. Swinson DR, Symmons D, Suresh U, Jones M, Booth J. Decreased survival in patients with co-existent with rheumatoid arthritis and bronchiectasis. British Journal of Rheumatology. 1997;36:689-91.

27. Sirinart Tongsiri. The Thai population based preference scores for EQ-5D health states: Ministry of Public Health; 2009.

28. ราคากลางของยาตามบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2553. กรงเทพฯ: ศนยขอมลขาวสารดานเวชภณฑ กระทรวงสาธารณสข; 2553 [cited 2012 Apr 01]; Available from: http://dmsic.moph.go.th/price/price2_1.php?method=drug.

29. วเชยร เทยนจารวฒนา, ถาวร สกลพาณชย, ดชพงศ พงศภทรชย, ขวญประชา เชยงไชยสกลไทย. คมอการศกษาตนทนสถานบรการ สงกดสานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข. 1st ed. กรงเทพฯ: กลมประกนสขภาพ สานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข; 2554.

30. Fleurence RL, Hollenbeak CS. Rates and probabilities in economic modelling: transformation, translation and appropriate application Pharmacoeconomics. 2007;25(1):3-6.


ภาคผนวก


ภาคผนวก 1: สรปการประชมผเชยวชาญและผเกยวของครงท 1

วนศกรท30 มนาคม พ.ศ. 2555 เวลา13:00 –16:00 น.

ณ หองประชมสมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย อาคารเฉลมพระบารม 50 ป กรงเทพฯ รายนามผเขารวมประชม

1 รศ.ดร.ณธร ชยญาคณาพฤกษ คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร 2 รศ.นพ.กองเกยรต กณฑกนทรากร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร 3 ดร.นพ.จรงไทย เดชเทวพร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล 4 ภญ.วรสดา ยงทอง สานกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข 5 ภญ.พชญา มาสวมล สานกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข 6 ภญ.สมฤทย สพรรณกล กองทนยา เวชภณฑ และวคซน สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต 7 ภญ.อาพร เจรญสมศกด ตวแทนสมาคมผวจยและผลตเภสชภณฑ 8 คณนนธดา พงศไพบลย ตวแทนสมาคมผวจยและผลตเภสชภณฑ 9 ผศ.ดร.ภญ.ยพด ศรสนสข ตวแทนมลนธเพอผบรโภค

10 ภญ.วด รงประดบวงศ ฝายผลตผลตภณฑโลหต ศนยบรการโลหตแหงชาต สภากาชาดไทย 11 ผศ.ดร.ภญ.อษา ฉายเกลดแกว ผเชยวชาญดานระเบยบวธวจยเกยวกบการประเมนความคมคาทาง

การแพทย 12 อ. ภก. นฤมล บารงสวสด คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร

รายนามผทไมสามารถเขารวมประชมได เนองจากตดภารกจ

1 ภก.กตต สคนโธ สานกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข 2 ภญ.วรรณนษา เถยรทว สานกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข 3 ภญ. ศรณา ทนมณ ตวแทนสมาคมผวจยและผลตเภสชภณฑ

จากการประชมผเชยวชาญและผเกยวของครงท 1 ของ “โครงการประเมนความคมคาทางการแพทยของยา Intravenous Immunoglobulin (IVIG) ในขอบงใช Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy (CIDP) และ Dermatomyositis” ในวนศกรท 30 มนาคม พ.ศ. 2555 เพอกาหนดขอบเขตและคาถามงานวจยนน ทางผเชยวชาญและผเกยวของไดอภปรายกนอยางกวางขวางและใหขอเสนอแนะแกผวจยในการประเมนความคมคาทางแพทย โดยสรปประเดนและสาระสาคญของการประชม ดงน

1. กลมประชากร 1.1 สาหรบขอบงใช CIDP

คณะผวจยเสนอกลมประชากรทใชคอกลมผปวย CIDP ทไมตอบสนองตอการใชยา steroids ซงเปนเงอนไขการใช IVIG สาหรบผปวย CIDP ตามทมการเสนอใหคณะทางานฯ จ(2) โดยคณะอนกรรมการพฒนาบญช


Initial IVIG tx

SteroidIVIG

No response Response

No response

Response

Relapse/No response

Steroid + immunosuppressant

ยาหลกแหงชาต ทประชมไดมการอภปรายอยางกวางขวางและใหขอเสนอแนะวาคณะผวจยควรทาการศกษาใน 2 กลมประชากรคอ

กลมประชากร CIDP ทเรมรกษา โดยใหใช IVIG เปนการรกษาลาดบแรก (first-line therapy) เพราะมหลกฐานเชงประจกษสนบสนนการใช IVIG เปน first-line therapy

กลมประชากร CIDP ทไมตอบสนองตอการใชยา steroids 1.2 สาหรบขอบงใช DM

ทประชมเหนชอบใหศกษาในกรณทใช IVIG เปนการรกษาในกลมผปวยทไมตอบสนองตอการใชยา steroids

2. ทางเลอกและตวเปรยบเทยบ ในสวนของขอเสนอสาหรบทางเลอกและตวเปรยบเทยบทไดนาเสนอในทประชม และทาง

ผเชยวชาญและผทเกยวของไดมการอภปรายและใหคาแนะนาเพมเตมเพอเปนแนวทางนน ทางคณะผวจยไดทาการปรบปรงทางเลอกและตวเปรยบเทยบตามคาแนะนาดงกลาว โดยมรายละเอยดดงตอไปน

2.1 สาหรบ CIDP ในกรณการรกษาลาดบแรก (first-line therapy) 1) IVIG และใช steroids + immunosuppressant เมอผปวยไมตอบสนองตอการใช IVIG 2) Steroids และใช IVIG เมอผปวยไมตอบสนองตอการใช steroids


Initial steroid tx

Steroid

ResponseNo response

Relapse/ No response


Steroid resistant patientReceiving IVIG + steroid

SteroidIVIG + steroid


No response

Response



Steroid resistant patientReceiving steroid + immunosuppressant


Response


No response


3) Steroids และใช steroids + immunosuppressant เมอผปวยไมตอบสนองตอการใช steroids

2.2 สาหรบ CIDP ในกรณผปวยทไมตอบสนองตอการใชยา steroids 1) IVIG + steroids 2) Steroids + immunosuppressant (Azathioprine หรอ Mycophenolate mofetil)


Steroid resistant patientReceiving IVIG + steroid

SteroidIVIG + steroid


No response

Response



Steroid resistant patientReceiving steroid + immunosuppressant


Response


No response


2.3 สาหรบ DM ในกรณผปวยทไมตอบสนองตอการใชยา steroids 1) IVIG + steroids 2) Steroids + immunosuppressant (Azathioprine หรอ Methotrexate)

3. ชวงระยะเวลาเปลยน state (cycle length) ในการศกษานคณะผวจยกาหนด cycle length ในการเปลยน state เปน 12 สปดาหเพราะเปน

ชวงเวลาโดยประมาณทใชในการประเมนการตอบสนองของยาในการวจยทางคลนก

สาหรบตวแบบจาลองทางคณตศาสตร (Economic models) ทใชในการศกษา ทางคณะผวจยไดทาการแกไขตวแบบจาลองตามกลมประชากร ทางเลอกและตวเปรยบเทยบทไดรบขอเสนอแนะจากทประชม สรปดงตอไปน


ขอบงใช CIDP ในกรณการรกษาลาดบแรก (first-line therapy)

a) แบบจาลองของการรกษาโรค CIDP โดยใช IVIG เปนการรกษาลาดบแรก และใช steroids + immunosuppressant เมอผปวยไมตอบสนองตอการใช IVIG (Intervention) b) แบบจาลองของการรกษาโรค CIDP โดยใช steroids เปนการรกษาลาดบแรกและใช IVIG เมอผปวยไมตอบสนองตอการใช steroids (Comparator)

Cohort (S1) 1st

IVIG

Disable (DB)

No response/ Relapse

(S2)

No response after additional IVIG (S3)

Death (D)

Remission

(RM1) Steroid +

immunosuppressant Steroid Additional IVIG

tp2_IG2 tp3_IG

tp1_IG2

tp1_IG1 tp2_IG1 tp4_IG

tp7

tp7 tp7

tp7

tp7 tp5 tp6

tp5

tp2_SIM

tp5

Cohort (S4) Steroid

tp1_S

Remission1

(RM2) Steroid


(S1) 1st

IVIG

Disable (DB)


(S2) No response after additional IVIG (S3)

Death (D)

Remission2

(RM1) Steroid +

immunosuppressant Steroid Additional IVIG

tp7

tp7

tp7 tp7

tp7

tp7 tp5 tp5 tp6

tp1_IG1

tp3_S

tp2_S

tp2_IG1

tp1_IG2

tp3_IG tp2_IG2

tp5

tp7

tp4_S

tp2_SIM tp4_IG

tp5


C) แบบจาลองของการรกษาโรค CIDP โดยใช steroid เปนการรกษาลาดบแรกและใช steroids + immunosuppressant เมอผปวยไมตอบสนองตอการใช steroids (Comparator)

ขอบงใช CIDP ในกรณผปวยทไมตอบสนองตอการใชยา steroids a) แบบจาลองของการรกษาโรค CIDP โดยใช IVIG + Steroids

tp1_S

Cohort (S4) Steroid

No response/

Relapse (S5) Steroid +

immunosuppressant

Remission1

(RM2) Steroid

Death

(D) Disable

(DB)

Remission2 (RM3) Steroid +

immunosuppressant

No response/

Relapse (S6) Steroid +

immunosuppressant

tp7

tp7

tp7 tp7

tp7

tp7

tp5 tp5

tp6

tp3_S

tp4_S

tp4_SIM tp1_SIM

tp2_SIM

tp5

tp2_S

tp2_SIM

tp3_SIM

Cohort (S1)

1stIVIG + steroid

Remission

(RM1)

Steroid


(S2)

No response after

Steroid +

immunosuppressant


Additional IVIG +

steroid

tp7

tp5 tp5

tp5

tp6

tp2_SIM2

tp1_IG1S

tp2_IG1S

tp3_IGS

tp4_IGS

tp2_IG2Stp1_IG2S

tp7

tp7 tp7

tp7


b) แบบจาลองของการรกษาโรค CIDP โดยใช steroids + immunosuppressant

ขอบงใช DM ในกรณผปวยทไมตอบสนองตอการใชยา steroids a) แบบจาลองของการรกษาโรค DM โดยใช IVIG + Steroids

Cohort (S4)

Steroid +

immunosuppressant


Remission (RM2)

Steroid +

immunosuppressant


(S5)

Steroid +

immunosuppressant

tp1_SIM

tp2_SIM1

tp3_SIM

tp4_SIM

tp7

tp7tp7

tp7

tp5

tp5 tp6

tp2_SIM2

Cohort (S1)

1stIVIG + steroid

Remission

(RM1)

Steroid


(S2)

No response after

Steroid +

immunosuppressant


Additional IVIG +

steroid

tp7

tp5 tp5

tp5

tp6

tp2_SIM2

tp1_IG1S

tp2_IG1S

tp3_IGS

tp4_IGS

tp2_IG2Stp1_IG2S

tp7

tp7 tp7

tp7


b) แบบจาลองของการรกษาโรค DM โดยใช steroids + immunosuppressant

Cohort (S4)

Steroid +

immunosuppressant


Remission (RM2)

Steroid +

immunosuppressant


(S5)

Steroid +

immunosuppressant

tp1_SIM

tp2_SIM1

tp3_SIM

tp4_SIM

tp7

tp7tp7

tp7

tp5

tp5 tp6

tp2_SIM2


ภาคผนวก 2: สรปการประชมผเชยวชาญและผเกยวของครงท 2

วนศกรท 13 กรกฎาคม พ.ศ. 2555 เวลา 13:00–16:00 น.

ณ หองประชมสมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย อาคารเฉลมพระบารม 50 ป กรงเทพฯ

รายนามผเขารวมประชม 1 รศ.ดร.ณธร ชยญาคณาพฤกษ คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร 2 รศ.นพ.กองเกยรต กณฑกนทรากร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร 3 ดร.นพ.จรงไทย เดชเทวพร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล 4 ภญ.อาพร เจรญสมศกด ผแทนสมาคมผวจยและผลตเภสชภณฑ 5 ภก.กตต สคนโธ สานกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข 6 อ. ภก. นฤมล บารงสวสด คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร รายนามผทไมสามารถเขารวมประชมได เนองจากตดภารกจ 1 ภญ.สมฤทย สพรรณกล กองทนยา เวชภณฑ และวคซน สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต 2 ภญ.พชญา มาสวมล สานกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข 3 ภญ.วด รงประดบวงศ ฝายผลตผลตภณฑโลหต ศนยบรการโลหตแหงชาต สภากาชาดไทย 4 ผศ.ดร.ภญ.ยพด ศรสนสข ตวแทนมลนธเพอผบรโภค จากการประชมผเชยวชาญและผเกยวของครงท 2 ของ “โครงการประเมนความคมคาทางการแพทยของยา Intravenous Immunoglobulin (IVIG) ในขอบงใช Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy (CIDP) และ Dermatomyositis” ในวนศกรท 13 กรกฎาคม พ.ศ. 2555 เพอเสนอแบบจาลองทางเศรษฐศาสตร ตวแปรทใชในแบบจาลอง และผลการศกษาเบองตน นน ทางผเชยวชาญและผเกยวของไดอภปรายและใหขอเสนอแนะแกคณะผวจยเกยวกบแบบจาลองและตวแปรทใชในแบบจาลองอยางกวางขวาง โดยสรปประเดนและสาระสาคญของการประชม ดงน

1. ขอบงใช Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy (CIDP) ผเชยวชาญและผเกยวของใหขอเสนอแนะแกคณะผวจย ดงน

1.1 พจารณาชนดของ steroids ทใชเปน intervention หรอการรกษาตวเปรยบเทยบ (comparators) ใหครอบคลมทงแบบชนดรบประทานและชนดฉด ดงนนคณะผวจยจงตองทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบเพมเตมใหครอบคลมชนดของ steroids และทาการวเคราะหใหมเพอหาตวแปรประสทธศกย (efficacy) ของยา IVIG และ steroids ในกรณของ first-line therapy เทานน

1.2 สาหรบการคดตนทนของ immunosuppressant ทใชในการศกษาน ใหคานวณจากสดสวนการใช azathioprine และ mycophenolate mofetiI ทสดสวน 30:70


1.3 จากขอสรปลาสดจากผเชยวชาญ ใหใชนยามของ disability จากเดมทระบวา “ภาวะพการ, ทพพลภาพ (Disability) หมายถง ภาวะทผปวยไมสามารถกระทากจกรรมในชวตปกตไดอนเนองมาจากความเจบปวย/หรอความบกพรอง/หรอความพการทางรางกาย และ ผปวยมคา Power grading scale (Medical Research Council Scale of Power; MRC scale) เทากบหรอนอยกวา 3 (ไมวาจะเปนผลการตรวจจากกลามเนอมดใดกตาม)” เปน “ภาวะพการ, ทพพลภาพ (Disability) หมายถง ภาวะทผปวยไมสามารถกระทากจกรรมในชวตปกตไดอนเนองมาจากความเจบปวย/หรอความบกพรอง/หรอความพการทางรางกาย” ดงนนคณะผวจยจงตองไปปรบการวเคราะหขอมลของผปวยใหเปนไปตามนยามทกาหนด และใหเพมรายละเอยดของการเกบขอมลและการวเคราะหระบในสวนของภาคผนวกดวย เชน การกระจายของขอมล

1.4 ผเชยวชาญและผเกยวของเหนชอบตามขอเสนอแนะของคณะผวจยทขอพจารณาการรกษาเปรยบเทยบในขอบงใช first-line therapy เหลอเพยง steroids (และใช steroids + immunosuppressant เปนลาดบถดมาหากผปวยไมตอบสนองตอการใชยา steroids)

1.5 ผเชยวชาญและผเกยวของเหนชอบตามขอเสนอแนะของคณะผวจยทขอตดแบบจาลองหลก (รปท 1 ในรายงานการศกษาเบองตน) ออกจากรายงาน เพอไมใหเกดความสบสน

1.6 เพมรายละเอยดและเหตผลของการเกบขอมลผปวย polymyositis (PM) ในการศกษาน 1.7 ใหคณะผวจยเพมรายละเอยดของการเกบขอมลและการวเคราะหขอมลเกยวกบตนทน

การรกษา ทงตนทนทางตรงทเกยวกบทางการแพทย ตนทนทางตรงทไมเกยวกบทางการแพทย และตนทนทางออมในสวนของภาคผนวกดวย

1.8 เพมเตม ทบทวนและปรบปรง scenario analysis, one-way analysis เชน การวเคราะหความไวของผลลพธเมอมผลของ relative risk of death ของการใช steroids

1.9 ทบทวนและปรบปรงการเขยนรายงานในสวนการทบทวนวรรณกรรม เชน การใชยา IVIG ตาม guideline

1.10 เพมเตมการวจารณผลโดยเปรยบเทยบการตดสนใจเชงนโยบายของการใชยา IVIG ในองคกรตางๆ ของตางประเทศ เชน NICE, CADTH, PBS เปนตนและควรเขยนวพากยผลการศกษาเทยบกบงานวจยทมรายงานในวรรณกรรม

1.11 เพมเตมรายละเอยดทแสดงใหเหนวาการศกษานไมไดครอบคลมถงผลของอาการไมพงประสงคหรออาการขางเคยง (adverse effects or side effects)

1.12 ทบทวนและปรบปรงการอภปรายผลการศกษาใหครอบคลมประเดนตางๆ ใหกวางขวางมากขน

1.13 ปรบปรงหรออธบายเพมเตมเกยวกบวธการวเคราะหผลกระทบเชงงบประมาณ (budget impact analysis) เชน การประมาณการจานวนผปวยหรออตราการเพมขนของจานวนผปวยตอป เปนตน

1.14 ใหเพมการรายงานผลเปน 95% credible interval (ใช 2.5 & 97.5 percentile)

2. ขอบงใช Dermatomyositis (DM) ผเชยวชาญและผเกยวของใหขอเสนอแนะแกคณะผวจย ดงน

2.1 ทบทวนวรรณกรรมเกยวกบอตราการเปนซาของผปวยทเคยตอบสนองตอการรกษาดวยยา IVIG, steroids และ steroids + immunosuppressant เพมเตม โดยพจารณา longitudinal study ของการศกษาตางๆ รวมถงการศกษาของ Dalakas และ Miyasaka อยางไรกตามหากไมพบวรรณกรรมทกลาวถงขอมลดงกลาว ใหพจารณาขอมลอตราการเปนซาของผปวยทเคยตอบสนองตอการรกษาดวยยา IVIG, steroids และ steroids +


immunosuppressant จากผเชยวชาญซงตองพจารณาสอบถามตอไป (เมอจาเปน) ในขณะนผเชยวชาญยงไมไดใหบทสรปวาควรใชอตราการเปนซาของผปวยทตอบสนองตอการรกษาทตวเลขใด

2.2 ทบทวนขอมลอตราการตายของผปวยโรค DM โดยพจารณาการใชขอมลตามลาดบดงน i. ใช international mortality rate (Kaplan-Meier) ii. ใช RR of death และคณกบ Thai age-specific mortality (ASMR)

2.3 สาหรบการคดตนทนของ immunosuppressant ทใชในการศกษานใหคานวณจากสดสวนการใช azathioprine และ methotrexate ทสดสวน 50:50

2.4 จากขอสรปลาสดจากผเชยวชาญ ใหใชนยามของ disability จากเดมทระบวา “ภาวะพการ, ทพพลภาพ (Disability) หมายถง ภาวะทผปวยไมสามารถกระทากจกรรมในชวตปกตไดอนเนองมาจากความเจบปวย/หรอความบกพรอง/หรอความพการทางรางกาย และ ผปวยมคา Power grading scale (Medical Research Council Scale of Power; MRC scale) เทากบหรอนอยกวา 3 (ไมวาจะเปนผลการตรวจจากกลามเนอมดใดกตาม)” เปน “ภาวะพการ, ทพพลภาพ (Disability) หมายถง ภาวะทผปวยไมสามารถกระทากจกรรมในชวตปกตไดอนเนองมาจากความเจบปวย/หรอความบกพรอง/หรอความพการทางรางกาย” ดงนนคณะผวจยจงตองไปปรบการวเคราะหขอมลของผปวยใหเปนไปตามนยามทกาหนด และใหเพมรายละเอยดของการเกบขอมลและการวเคราะหระบในสวนของภาคผนวกดวย เชน การกระจายของขอมล

2.5 เพมรายละเอยดและเหตผลของการเกบขอมลผปวย polymyositis (PM) ในการศกษาน 2.6 ใหคณะผวจยเพมรายละเอยดของการเกบขอมลและการวเคราะหขอมลเกยวกบตนทน

การรกษา ทงตนทนทางตรงทเกยวกบทางการแพทย ตนทนทางตรงทไมเกยวกบทางการแพทย และตนทนทางออมในสวนของภาคผนวกดวย

2.7 เพมเตมรายละเอยดทแสดงใหเหนวาการศกษานไมไดครอบคลมถงผลของอาการไมพงประสงคหรออาการขางเคยง (adverse effects or side effects)

2.8 ทบทวนและปรบปรงการเขยนรายงานในสวนการทบทวนวรรณกรรม เชน การใชยา IVIG ตาม guideline

2.9 ตรวจสอบวาผลลพธทเปนลบในการศกษานมการเปลยนแปลงหรอไม 2.10 เพมเตมการวจารณผลโดยเปรยบเทยบการตดสนใจเชงนโยบายของการใชยา IVIG ใน

องคกรตางๆ ของตางประเทศ เชน NICE, CADTH, PBS เปนตนและควรเขยนวพากยผลการศกษาเทยบกบงานวจยทมรายงานในวรรณกรรม

2.11 ทบทวนและปรบปรงการอภปรายผลการศกษาใหครอบคลมประเดนตางๆ ใหกวางขวางมากขน

2.12 ปรบปรงหรออธบายเพมเตมเกยวกบวธการวเคราะหผลกระทบเชงงบประมาณ (Budget impact analysis) เชน การประมาณการจานวนผปวยหรออตราการเพมขนของจานวนผปวยตอป เปนตน

2.13 ใหเพมการรายงานผลเปน 95% credible interval (ใช 2.5 & 97.5 percentile) ทงนคณะผวจยจะไดปรบปรงแกไขแบบจาลองและตวแปรทใชในแบบจาลองตามขอเสนอแนะจากผเชยวชาญและผเกยวของโดยเรวทสด และนาเสนอผลการปรบปรงแกไข รวมถงการนาเสนอผลการวจย เพอขอคาแนะนาและขอวจารณจากผเชยวชาญและผเกยวของอกครงในการประชมผเชยวชาญและผเกยวของครงท 3 ในวนศกรท 10 สงหาคม พ.ศ. 2555 เวลา 13:00-16:00 น. ทงนไดรบการตอบรบจากผเชยวชาญและผเกยวของแลวบางสวน


ภาคผนวก 3: การคานวณคาระบาดวทยาของโรคและการคานวณปสขภาวะทเพมขน ก. ความนาจะเปนของการเกดภาวะ disability

คณะผวจยใหความสาคญกบสภาวะ disability เพราะเปนสภาวะทมคณภาพชวตทนาจะนอยกวาสภาวะอนอยางชดเจน รวมถงอาจจะมผลในแงคารกษาพยาบาลทงทางตรงและทางออมทเพมขน ถงแมวาในปจจบนจะมเกณฑ scale สาหรบวด disability ทหลากหลายเชน INCAT, Hughes functional disability scale แต scale เหลานเปน scale ทใชในการวจยเทานน มเปนสวนนอยทจะมการนามาใชในทางเวชปฏบต ดงนนเพอใหแบบจาลองแสดงใหเหนถงผลในแงคณภาพชวต และตนทนการรกษาพยาบาลตางๆ ไดดในชวตจรง คณะผวจยจงเลอกใชการเปดแฟมประวตผปวย และหาขอมล longtitudinalจากแฟมประวต เพอหาอตราการเกด disability over time เพอนามาใชในการศกษานโดยกาหนดใหภาวะ disable หมายถง ภาวะทผปวยมคา Power grading scale (Medical Research Council Scale of Power; MRC scale) เทากบหรอนอยกวา 3 (ไมวาจะเปนผลการตรวจจากกลามเนอมดใดกตาม)

คณะผวจยไดทาการศกษายอนหลงเพอหาอตราการเกด disability over timeจากแฟมประวตการรกษาของผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรค Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy (CIDP) และโรค Dermatomyositis (DM) โดยในการศกษานคณะผวจยไดเกบขอมลของผปวยโรคPolymyositis (PM) รวมดวย เนองดวยจากขอมลเกยวกบโรคและจากความเหนของผเชยวชาญ โรค PM มลกษณะความรนแรง และการเกดภาวะ disability ของผปวยทไมนาจะตางจากกลมโรคDM มากนก โดยโรค PM เปนโรคทเกยวกบกลามเนออกเสบเชนเดยวกบโรค DM แตไมมอาการแสดงหรอรอยโรคทางผวหนงเชนทพบในผปวยโรค DM3 นอกจากนในหลายๆ การศกษายงมการเกบขอมลของผปวยโรค DM และ PM รวมกนเพอประเมนประสทธภาพของการรกษาดวย12, 19-22 อยางไรกตามในการศกษานจะไมไดทาการประเมนความคมคาทางการแพทยของผปวยโรค PM รวมดวย เนองจากผปวยโรคดงกลาวไมไดเปนโรคในคาถามงานวจยทกาหนดไว การเกบขอมลจากแฟมประวตเปนเพยงการเพมจานวนผปวยทมลกษณะความรนแรง และการเกดภาวะ disability ทคลายคลงกนเทานน

จากฐานขอมลของผปวยทเขารบบรการการรกษา ณ คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด ระหวางเดอนมกราคม พ.ศ.2552 ถงเดอนธนวาคม พ.ศ. 2554 ผลการเกบขอมลระหวางเดอนมนาคมถงเมษายน พ.ศ.2555 มจานวนผปวยทงหมด 99 คน เปนผปวยโรค CIDP 29 คน ซงอยในกลมภาวะกอนพการ/ทพพลภาพ (Pre-disable) และกลมทเกดภาวะพการ/ทพพลภาพแลว (Disable) เทากบ 5 และ 24 คน ตามลาดบ ผปวยโรค DM 46 คน อยในกลมภาวะกอนพการ/ทพพลภาพ (Pre-disable) และกลมทเกดภาวะพการ/ทพพลภาพแลว (Disable) เทากบ 18 และ 28 คน ตามลาดบ และผปวยโรค PM 24 คน อยในกลมภาวะกอนพการ/ทพพลภาพ (Pre-disable) และกลมทเกดภาวะพการ/ทพพลภาพแลว (Disable) เทากบ 5 และ 19 คน ตามลาดบ และจากการทดสอบความแตกตางของ


time to event (disable) ในผปวยโรค CIDP และ DM/PM ดวย Log-rank test พบวาไมแตกตางกน คณะผวจยจงทาการวเคราะหความนาจะเปนของการเกด disabilityโดยใชขอมล time to event (disable) ของผปวยทงสามกลมรวมกน

เมอทาการคานวณความนาจะเปนของการเกด disable ในแตละ cycle โดยการวเคราะหระยะปลอดเหตการณ (Survival analysis) และใชแบบจาลองการวเคราะหแบบ Exponential regression ไดความนาจะเปนของการเกด disable ในแตละ cycle (ทเดอนท 3 หรอสปดาหท 12) เทากบ 0.0978 โดยมวธการคานวณ ดงน

0 = constant = (-3.37239) จากขนตอนการคานวณคาrisk ของการเกดevent ในแตละcycle 1. = exp(X) = exp(-3.37239) = 0.0343 2. คานวณความนาจะเปนของการเกดevent (disable) ในแตละcycle (ทเดอนท 3 หรอสปดาหท12) P = 1- exp(-*t) = 1- exp(-0.0343*3) = 0.0978

_cons -3.37239 .1195229 -28.22 0.000 -3.60665 -3.138129 _t Coef. Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval]

Log likelihood = -228.03425 Prob > chi2 = . LR chi2(0) = 0.00Time at risk = 2040.366665No. of failures = 70No. of subjects = 96 Number of obs = 96

Exponential regression -- log relative-hazard form

Iteration 1: log likelihood = -228.03425 Iteration 0: log likelihood = -228.03425

analysis time _t: time_to_event failure _d: event

. streg , dist (exp) nohr


ข. การคานวณอตราการเสยชวต จากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบจากฐานขอมล PubMed พบวรรณกรรมทกลาวถง

mortality rate ของผปวยโรค DM ทเปรยบเทยบกบกลมประชากรทวไป (general population) สรปดงตารางท 3-1 ตารางท 3-1 | การศกษาเกยวกบอตราการเสยชวตของผปวยโรค DM

Studies Country Disease(s) No. of

patients SMR* (95% CI) Additional data

Kuo CF (2011)23 Taiwan DM 803 7.68 (6.41-9.01) See figure 1 Airio A (2006)24 Finland DM, PM 72 2.92 (2.48-3.44)#

See figure 2

Sigurgeirsson B (1992)25

Sweden DM 392 2.1 (1.7-2.5)$ See figure 3

* SMR = standardized mortality ratios # combined group of DM & PM $ SMR in female DM patients

รปท 3-1 | Kuo CF (2011)23, p. 1277


รปท 3-2 | Airio A (2006)24, p.235-236

รปท 3-3 | Sigurgeirsson B (1992)25, p.365 ผวจยไดทาการวเคราะหอภมานเพอหาคา summary SMR ไดผลเทากบ 4.222 (95%CI: 1.000-7.444) (รายละเอยดการคานวณในภาคผนวก 3) ซงจากผลการวเคราะหพบวาผลทไดจากแตละงานวจยมความแตกตางกนคอนขางสง (variation in ES attributable to heterogeneity = 95.9%) ทางผวจยจงตดสนใจไมรวมคา SMR จากผลการศกษาทงหมดดงกลาว โดยผวจยไดพจารณาคดการศกษาของ Airio A (2006)24 และ Kuo CF (2011)23 ออกไปเนองจากการศกษาของ Airio A (2006)24 เปนขอมล SMR จาก combined group ของทงผปวย DM และ PM สวนการศกษาของ Kuo CF (2011)23 ไมไดถกพจารณามาใชเนองจากมคา SMR ทแตกตางจากการศกษาอนมากถง 2-3 เทา ดงนนในการศกษานผวจยจงพจารณาใชคา SMR จากการศกษาของ Sigurgeirsson B (1992)25 ซงมคาเทากบ 2.1 ในการวเคราะหหลก (base case analysis)


. metan p se, random label(namevar= study) Study | ES [95% Conf. Interval] % Weight ---------------------+--------------------------------------------------- Kuo 2011 | 7.680 6.442 8.918 33.08 Airio 2010 | 2.920 1.916 3.924 33.65 Sigurgeirsson 1993 | 2.100 0.936 3.264 33.27 ---------------------+--------------------------------------------------- D+L pooled ES | 4.222 1.000 7.444 100.00 ---------------------+--------------------------------------------------- Heterogeneity chi-squared = 48.58 (d.f. = 2) p = 0.000 I-squared (variation in ES attributable to heterogeneity) = 95.9% Estimate of between-study variance Tau-squared = 7.7678 Test of ES=0 : z= 2.57 p = 0.010

รปท 3-4 | การวเคราะหอภมานของคา SMR ในโรค DM ค. การหา relative risk of death ของคนไขทรบ steroid เทยบกบgeneral population

จาก review literature ในฐานขอมลPubmedโดยใชterm ("relative risk of death" OR "risk of death" OR “mortality risk factor” OR "increased mortality") AND ("prednisolone"[MeSH Terms] OR prednisolone[Text Word] OR steroid[Text Word] OR corticosteroid[Text Word]) ไมพบขอมล relative risk of death ของผปวยทไดรบ steroids เทยบกบgeneral population โดยตรงมเพยงขอมลท



Study

ID

Sigurgeirsson 1993

Kuo 2011

Airio 2010

4.22 (1.00, 7.44)

ES (95% CI)

2.10 (0.94, 3.26)

7.68 (6.44, 8.92)

2.92 (1.92, 3.92)

100.00

%

Weight

33.27

33.08

33.65

4 .2 2 (1 .0 0, 7 .4 4)

E S (9 5% CI )

2 .1 0 (0 .9 4, 3 .2 6)

7 .6 8 (6 .4 4, 8 .9 2)

2 .9 2 (1 .9 2, 3 .9 2)

1 00 .0 0

%

We igh t

3 3. 27

3 3. 08

3 3. 65

0-8.92 0 8.92


บอก relative risk of death ของการใช steroids ในโรคๆ หนง และ relative risk of death ของโรคนนๆ ใน general population ผวจยจงทาการวเคราะหแบบ indirect comparison เพอประมาณคา “relative risk of death ของผปวยทไดรบ steroids เทยบกบgeneral population” จาก Swinson 1997, Standardized mortality ratio (SMR) ของผปวย RA & Bronchiectasis = 7.3 (3.4-12.6), relative risk of death ของการใช steroids = 2.3 (0.7-7.5) เมอ a = RA, b = general population, c = steroid with RA Ln(RR)bc = Ln(RR)ab – Ln(RR)ac

= Ln(7.3) – Ln(2.3) = 1.988 - (-0.833) RRbc = 16.79

ฉะนน relative risk of death ของผปวยทรบ steroids เทยบกบ general population เทากบ 16.79 ง. ขอมลอตราการตายตามกลมอายปพ.ศ. 2553 (ทงชายและหญง)

ชวงอาย จานวนคนทตาย (ทงชายและหญง)

อตราการตาย ความนาจะเปนในการเสยชวต

0-4 7,477 0.0098 0.0098 5-9 1,785 0.0004 0.0004

10-14 2,183 0.0005 0.0005 15-19 5,611 0.0011 0.0011 20-24 5,971 0.0013 0.0013 25-29 7,803 0.0015 0.0015 30-34 10,944 0.0020 0.0020 35-39 14,775 0.0027 0.0027 40-44 18,581 0.0034 0.0034 45-49 22,989 0.0046 0.0046 50-54 26,206 0.0062 0.0062 55-59 29,539 0.0090 0.0090 60-64 31,577 0.0133 0.0132 65-69 34,756 0.0201 0.0199 70+ 191,003 0.0524 0.0511

ทมา: Ministry of Public Health, Health Information Group, Bureau of Policy and Strategy, Public Health Statistics A.D.2011


ภาคผนวก 4: การคานวณคาความนาจะเปนของเหตการณตางๆ สาหรบแบบจาลองการประเมนความคมคาทางการแพทย

ก. การคานวณความนาจะเปนของการกลบเปนซา

1.1) ความนาจะเปนของการกลบเปนซาภายหลงจากการไดรบยา IVIG อตราการกลบเปนซาของโรค (relapse rate) ท 86 เดอน 52% Cycle length ของการศกษาน เทากบ 12 สปดาห วธการคานวณ (FleurenceRL&Hollenbeak CS. 2007)30 1. Convert risk over t year (probability) to rate

r = - [ln(1-p)]/ t r = - [ln(1-0.52)]/86 r = 0.0085

2. Convert rate back to risk p = 1-exp[-rt]

p = 1-exp[-(0.0085*3)] p = 0.0252 ดงนนอตราการกลบเปนซาของโรค (relapse rate) ภายหลงจากการไดรบ steroids ท 12

สปดาห เทากบ 25.9%


ภาคผนวก 5: การคานวณคาอรรถประโยชน ขอมลดานคณภาพชวตใชการสบคนอยางเปนระบบ (Systematic Review Literature) จาก

ฐานขอมล PubMed โดยใชคาสบคนคอ

"dermatomyositis"[MeSH Terms] OR dermatomyositis[Text Word] AND

"SF-6D" OR "SF-36" OR "EQ-5D" OR "standard gamble" OR "time trade off" OR "utility" OR "health-related quality of life" OR "HRQOL" OR "preference"

จากการสบคนบทคดยองานวจยทเกยวของ พบงานวจยทเกยวของทงหมด 28 ฉบบ

จากนนงานวจยทไดจากการสบคนจะไดรบการพจารณาและคดเลอกตามเกณฑในการคดเขา (Inclusion Criteria) และคดออก (Exclusion Criteria) ดงน

เกณฑคดเขา

เปนการศกษาททาการศกษาในผปวยโรค DM ใชเครองมอในการวดคาอรรถประโยชนหรอคณภาพชวตทเปนมาตรฐาน ไดแก

Time Trade Off, Standard Gamble, Visual Analogue Scale, EQ-5D, SF-36 และ disease specific HRQOL

ผลลพธทางสขภาพรายงานเปนอรรถประโยชนหรอคาคณภาพชวตทสามารถแปลงคาเปนอรรถประโยชนได

เกณฑคดออก ไมใชการศกษาเกยวกบคณภาพชวตของผปวยโรค DM ใชเครองมอทไมสามารถแปลขอมลเปนคาอรรถประโยชนได ไมสามารถเขาถงเอกสารฉบบเตมของการศกษาวจย (Full text does not

eligible)

จากเกณฑดงกลาว ไมพบงานวจยทมผลลพธทางสขภาพรายงานเปนอรรถประโยชนหรอคาคณภาพชวตทสามารถแปลงคาเปนอรรถประโยชนเพอนาผลมาใชในการศกษานไดและไมมการศกษาใดเปนการศกษาในผปวยไทยหรอในเอเชย ผวจยจงทาการเกบขอมลคณภาพชวตของผปวยโรค DM และ PMทเขารบบรการการรกษา ณ โรงพยาบาลรามาธบดระหวางเดอนเมษายนถงเดอนพฤษภาคม พ.ศ. 2555 โดยใชแบบสอบถามคณภาพชวต EuroQOL (EQ-5D) ฉบบภาษาไทย ประเมนคณภาพชวตซงประกอบดวยมตทางสขภาพ 5 มต ไดแก การเคลอนไหว การดแลตนเอง (self-care) การทากจกรรมในชวตประจาวน (routine activity) ความเจบปวดและการไมสขสบาย (pain/discomfort)


และความวตกกงวลและความซมเศรา (anxiety/depression) แตละมตจะมตวเลอกอย 3 ระดบ คอ ไมมปญหา มปญหาปานกลาง และมปญหาอยางมาก การเกบขอมลวดจากคณภาพชวต ณ ปจจบนทาการสมตวอยางแบบเจาะจง โดยมเกณฑการคดเขา คอผปวยทมอายตงแต 18 ปขนไปและเปนผทยนดเขารวมการวจย และเกณฑการคดออก คอ ผทมปญหาการสอสาร การฟง และการใหสมภาษณการคานวณคะแนนของแบบสอบถามคณภาพชวต EuroQOL จะถกเปลยนเปนคาอรรถประโยชนโดยใชรปแบบ algorithm ของประเทศไทยซงมทมาจากงานวจยของ ศรนาถ ตงศร (The Thai population based preference scores for EQ-5D health states, 2009)27 (รายละเอยดแบบสอบถามในภาคผนวก 8-9)

ผลการเกบขอมลคณภาพชวตของผปวยโรค DM จานวน 7 คน ผปวยอยในกลมกอนเกดภาวะพการ (pre-disable) 6 คน และอยในกลมทเกดภาวะพการแลว (disable) 1 คน โรค PM จานวน 3 คน ซงเปนผปวยอยในกลมกอนเกดภาวะพการ (pre-disable) ทงหมด เมอทาการทดสอบความแตกตางของคณภาพชวตระหวางผปวยโรค DM และ PM พบวาไมแตกตางกน ซงคาอรรถประโยชนของผปวยในกลมกอนเกดภาวะพการ (pre-disable) ของผปวย DM/PM มคาสงกวาผปวย DM/PM ทอยในกลมทเกดภาวะพการแลว (disable) โดยมคาอรรถประโยชนเทากบ 0.677 และ 0.105 ตามลาดบ (ตารางท 5-1-5-4) โดยคณะผวจยเลอกใชคามธยฐานของคาอรรถประโยชนมาใชในการศกษานเนองจากการกระจายของขอมลมลกษณะไมสมมาตร ตารางท 5-1 | ประเภทของผปวยแยกตามโรคและสถานะทางสขภาพ ในแตละชวงอายและเพศ

DM PM DM/PM (pooled) Pre-

disable Disable Pre-disable Disable Pre-

disable Disable

Age, average (yr.) 59 51 77 Age

30-40 1 0 1 0 2 0 40-50 0 0 0 0 0 0 50-60 2 0 0 0 2 0 60-70 2 0 2 0 4 0 70-80 1 1 0 0 1 1 80-90 0 0 0 0 0 0

Sex Male 1 0 2 0 3 0 Female 5 1 1 0 6 1


ตารางท 5-2 | คะแนนคณภาพชวต (แยกเปนรายบคคล) และเปรยบเทยบคา Utility score ระหวางคาทไดจากการคานวณตามสมการและคาทไดจากตาราง

Utility score

Patient Health state Health status (VAS) EQ-5D state Calculation1 Table2

DM1 pre-disable 60 21322 0.316 0.315 DM2 pre-disable 60 22222 0.393 0.392 DM3 pre-disable 60 21122 0.573 0.573 DM4 pre-disable 70 21111 0.677 0.677 DM5 pre-disable 80 11121 0.726 0.726 DM6 pre-disable 90 11111 0.798 1 DM7 disable 75 23321 0.106 0.105

PM1 pre-disable 60 21121 0.605 0.605 PM2 pre-disable 80 11121 0.726 0.726 PM3 pre-disable 61 11111 0.798 1

1 Thai score = 1 - constant - (0.121*mo) - (0.121*sc) - (0.059*ua) - (0.072*pd) - (0.032*ad) - (0.190*m2) - (0.065*p2) - (0.046*a2) – (0.139*N3)

2 Sirinart Tongsiri. (2009) The Thai population based preference scores for EQ5D health states. ตารางท 5-3 | คะแนนคณภาพชวตของโรค DM และ PM และเปรยบเทยบคา Utility score ระหวางคาทไดจากการคานวณตามสมการและคาทไดจากตาราง

Health status n Calculation Table

Mean Median SD Mean Median SD

Pre-disable DM 6 0.581 0.625 0.191 0.614 0.625 0.247 PM 3 0.710 0.726 0.098 0.777 0.726 0.202 DM/PM (pooled) 9 0.624 0.677 0.172 0.668 0.677 0.235

Disable DM 1 0.106 0.106 - 0.105 0.105 -


ตารางท 5-4 | คะแนนคณภาพชวต เปรยบเทยบระหวางผปวยโรค DM และ PM ในกลมทมภาวะ Pre-disable และ Disable

Movement Self-care Activity Discomfort Depression

Present health status

n Mean SD Mean SD Mean SD Mean SD Mean SD Mean Pre-disable

DM 6 1.67 0.52 1.17 0.41 1.50 0.84 1.67 0.52 1.50 0.55 70.00 PM 3 1.33 0.58 1.00 0.00 1.00 0.00 1.67 0.58 1.00 0.00 67.00 DM/PM

(pooled) 9 1.56 0.53 1.11 0.33 1.33 0.71 1.67 0.50 1.33 0.50 69.00

Disable DM 1 2.00 - 3.00 - 3.00 - 2.00 - 1.00 - 75.00

Total health state

DM 7 1.71 0.49 1.43 0.79 1.71 0.95 1.71 0.49 1.43 0.53 70.71 PM 3 1.33 0.58 1.00 0.00 1.00 0.00 1.67 0.58 1.00 0.00 67.00 DM/PM

(pooled) 10 1.60 0.52 1.30 0.67 1.50 0.85 1.70 0.48 1.30 0.48 69.60


ผปวยทไดรบการวนจฉยวาDermatomyositisหรอ Polymyositis (จาก ICD10: M331, M332) ในฐานขอมลผปวยนอก ท

รพ.รามาธบด ในชวงป 2552 จนถงปจจบน

ภาคผนวก 6: การคานวณตนทนของการใชยา IVIG และตวเปรยบเทยบ ก. ขนตอนการคดเลอกผปวยเพอเกบขอมลตนทนทางตรงทเกยวกบทางการแพทย ขนตอนท 1: คดเลอกผปวยจากฐานขอมลผปวยนอก รพ.รามาธบด

* การกาหนดวาตองรบบรการอยางนอย 2 ครงตอป (ในปแรก) ทาขนเพอเปนเกณฑในการเลอกเฉพาะผปวยทนาจะมารบบรการประจา ณ รพ.รามาธบด ICD10 M331 Other dermatomyositis M332 Polymyositis ขนตอนท 2:ผวจยนาขอมลเฉพาะตวของผปวยไปขอแฟมผปวย เพอเปดแฟมประวต ดงตอไปน

1. วนแรกทไดรบการวนจฉยวาเปนโรค 2. วนแรกทเรมเขาสภาวะ disable

โดยมขอตกลงในการเกบขอมล ดงน

1. หากวนแรกทไดรบการวนจฉยวาเปนโรค จากขอมลใน electronic database ไมตรงกบจากขอมลในแฟมประวต (chart) ใหยดวนแรกทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคจากแฟมประวต (chart) เปนหลก

โดยจากจานวนผปวยทไดรบขอมลในขนตอนท 1 จานวน 92 คน และเปน DM, PM เทากบ 57 และ 35 คน ตามลาดบนนผเกบขอมลไดทาการ review chart ครบสมบรณ 69 คน (คดออก 23 คน จากสาเหตวนจฉยผด, ผปวยเสยชวต, หรอ หาแฟมประวตไมพบ) โดยสรปขอมลจากการเปดแฟมประวตดงน

ผปวยทตองการศกษา

เลอกเฉพาะผปวยรบบรการผปวยนอก ณ รพ.รามาธบด (OPD visit) อยางนอย 2 ครงตอป ในชวง 1 ปแรก โดยนบไป 1 ปตงแตวนแรกทไดรบการวนจฉยในฐานขอมล*


ผปวยทผานการ review chart จากขนตอนท 2 (69 คน)

ดงขอมลการใชทรพยากรของผปวย โดยแบงเปน 1. การใชทรพยากรชวงกอนเขาสภาวะ disable (ชวงระหวางวนแรกทไดรบการ

วนจฉยวาเปนโรค จนถง วนแรกทเรมเขาสภาวะ disable) 2. การใชทรพยากรในระหวางอยในภาวะ disable (ชวงระหวางทอยในภาวะ

disable)

คานวณตนทนทางตรงทางการแพทยของผปวย โดยแบงเปน 1. ตนทนทางตรงทางการแพทยของผปวยชวงกอนเขาสภาวะ disable (ชวงระหวาง

วนแรกทไดรบการวนจฉยวาเปนโรค จนถง วนแรกทเรมเขาสภาวะ disable) 2. ตนทนทางตรงทางการแพทยของผปวยระหวางอยในภาวะ disable (ชวงระหวาง

ทอยในภาวะ disable)

จานวนผปวย (คน) การวนจฉยโรค

DM 45 PM 24

การเกดภาวะ disable DM

ยงไมเกดภาวะ disable 17

มภาวะ disable เกดขนแลว 28

PM ยงไมเกดภาวะ disable 5

มภาวะ disable เกดขนแลว 19

ขนตอนท 3:ดงขอมลทรพยากรทใชเพอวเคราะหตนทนทางตรงทางการแพทย (Direct medical cost)

* หากวนแรกทไดรบการวนจฉยวาเปนโรค จากขอมลใน electronic database ไมตรงกบ จากขอมลในแฟมประวต (chart) ใหยดวนแรกทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคจากแฟมประวต (chart) เปนหลก

ขอมลการใชทรพยากรทจะนามาศกษา เชน อาย สถานะของโรคของผปวยในแตละชวงเวลา

(กอนเขาสภาวะ disable, ระหวางอยในภาวะ disable) จานวนครงของการมารบบรการผปวย


นอก จานวนครงของการเขารบการรกษาพยาบาลผปวยใน ระยะเวลาทเขารบการรกษาพยาบาลผปวยใน และคาใชจายของการรกษาพยาบาลของผปวยในดานตางๆ เชน คายา คาตรวจทางหองปฏบตการ คาอปกรณการรกษา คาฉดยา/การใหยา คารกษาอาการไมพงประสงคจากยา เชน glaucoma, serious infection เปนตน

ข. การวเคราะหหา OPD cost ในผปวย DM

จากการวเคราะห OPD cost/visit พบวา OPD cost/visit ในกลมทเปน pre-disable สงกวากลม disable (3,534 บาท vs 3,100บาท)[Analysis1] ผวจยจงไดทาการ explore ขอมลดพบวาไมมผปวยทเปน outlier และจากการวเคราะหเพมเตมพบวามผปวยประมาณ 11% ทมตนทนเฉพาะคารบบรการ OPD โดยไมมการไดรบยาหรอการตรวจทางหองปฏบตการอนๆ [Analysis2] ซงอาจจะเนองมาจากผปวยบางสวนมาเพอตรวจรกษาแตไปรบยาหรอบรการอนๆ จากภายนอก

ดงนนผวจยจงทาการวเคราะหโดยตด visit ทมารบการรกษาแตมเฉพาะคาบรการทางการแพทยออก ซงพบวา กลมทเปน pre-disable สงกวากลม disable ไมมากนก (3,992 บาท vs 3,503บาท) และไมแตกตางกนทางสถต (t-test: P=0.559)[Analysis 3]

ผวจยจงตดสนใจใชตนทน OPD cost/visit ทไมแตกตางกนระหวางกลมทเปน Pre-disable และ disable คอ 3,700 ± 406.88 (SE) บาท เปนตนทน OPD cost/visit Analysis 1 | การวเคราะห OPD cost/visit ทงหมด (DM patients) tabgp_dx_an if enc_type_n ==1 & DM_PM==1, sum( cost_per_an) | Summary of cost_per_an gp_dx_an | Mean Std. Dev. Freq. ------------+------------------------------------ Pre-disab | 3534.3938 12678.336 283 Disable | 3100.3511 6737.2566 418 ------------+------------------------------------ Total | 3275.578 9583.3501 701

Analysis 2 | การวเคราะหจานวน visit ทไมมการรบยาหรอการตรวจทางหองปฏบตการ

. tabonly_gencode if DM_PM==1 only_gencod | e | Freq. Percent Cum. ------------+----------------------------------- 0 | 82 11.26 11.26 1 | 646 88.74 100.00 ------------+----------------------------------- Total | 728 100.00


Analysis 3 | การวเคราะห OPD cost/visit เมอตด visit ทมเฉพาะคาบรการทางการแพทยออก ttestcost_per_an if enc_type_n ==1 &only_gencode !=0 & DM_PM==1, by( gp_dx_an) Two-sample t test with equal variances ------------------------------------------------------------------------------ Group | Obs Mean Std. Err. Std. Dev. [95% Conf. Interval] ---------+-------------------------------------------------------------------- Pre-disa | 250 3992.194 849.0899 13425.29 2319.881 5664.508 Disable | 369 3503.357 368.2706 7074.247 2779.178 4227.535 ---------+-------------------------------------------------------------------- combined | 619 3700.787 406.8838 10123.15 2901.745 4499.83 ---------+-------------------------------------------------------------------- diff | 488.8379 829.6738 -1140.489 2118.165 ------------------------------------------------------------------------------ diff = mean(Pre-disa) - mean(Disable) t = 0.5892 Ho: diff = 0 degrees of freedom = 617 Ha: diff < 0 Ha: diff != 0 Ha: diff > 0 Pr(T < t) = 0.7220 Pr(|T| > |t|) = 0.5559 Pr(T > t) = 0.2780

ค. การวเคราะหหา IPD cost ในผปวย DM จากการวเคราะหหา IPD cost/visit พบวา IPD cost/visit ในกลมทเปน pre-disable ตากวากลม

disable (54,696 บาท vs 55,908บาท)[Analysis 4]ผวจยจงตดสนใจใชคาทวเคราะหได คอ pre-disable เทากบ 54,696 ± 13,571 (SE) บาท ในขณะทกลมทเปน disable คดเปน 55,908 ± 16,184 (SE) บาท

Analysis 4 | การวเคราะห IPD cost/visit ทงหมด ttestcost_per_an if enc_type_n ==0 &only_gencode !=0 & DM_PM==1 & an !=2247, by( gp_dx_an) Two-sample t test with equal variances ------------------------------------------------------------------------------ Group | Obs Mean Std. Err. Std. Dev. [95% Conf. Interval] ---------+-------------------------------------------------------------------- Pre-disa | 7 54696.84 13571.33 35906.38 21488.98 87904.69 Disable | 20 55908.49 16184.5 72379.3 22033.93 89783.04 ---------+-------------------------------------------------------------------- combined | 27 55594.35 12362.04 64235.06 30183.81 81004.9 ---------+-------------------------------------------------------------------- diff | -1211.651 28766.78 -60457.95 58034.64 ------------------------------------------------------------------------------ diff = mean(Pre-disa) - mean(Disable) t = -0.0421 Ho: diff = 0 degrees of freedom = 25 Ha: diff < 0 Ha: diff != 0 Ha: diff > 0 Pr(T < t) = 0.4834 Pr(|T| > |t|) = 0.9667 Pr(T > t) = 0.5166

ผลของตวแปรดานตนทนทางตรงทเกยวกบทางการแพทย ตนทนทางตรงทไมเกยวกบทาง

การแพทย และตนทนทางออม ทใชในแบบจาลอง ทงจากการวเคราะหจากฐานขอมลโรงพยาบาล

รามาธบด และจากการสมภาษณ สรปในตารางท 6-1 และ 6-2


ตารางท 6-1 | คาของตวแปรดานตนทนทางตรงทเกยวกบทางการแพทย ตนทนทางตรงทไมเกยวกบทางการแพทย และตนทนทางออม ทใชในแบบจาลอง

ตวแปรตนทน Pre-disable Disable แหลงขอมล คาเฉลย SE คาเฉลย SE

1. ตนทนทางตรงทเก ยวกบทางการแพทย ราคายา (บาท/ 12 สปดาห)a

IVIG 5%w/v (5 g/100 mL/vial) (mean) 109,580.00 16,772.45 109,580.00 16,772.45 สปสช. Prednisolone 5 mg 332.64 50.91 332.64 50.91 ราคากลาง Azathioprine or Methotrexate(mean) 1,692.96 259.13 1,692.96 259.13 ราคากลาง, ราคาอางอง

ตนทนตอบรการผปวยนอก จานวนการมารบบรการผปวยนอก (ครง/ป) 19.25 15.26 ฐานขอมลรพ.รามาฯ ตนทนตอบรการผปวยนอก(บาท/ครง) 3,700.00 406.88 3,700.00 406.88 ฐานขอมลรพ.รามาฯ ตนทนตอบรการผปวยนอก(บาท/ป) 71,225.00 56,462.00

ตนทนตอบรการผปวยใน จานวนครงทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล (ครง/ป) 0.33 0.32 ฐานขอมลรพ.รามาฯ จานวนวนทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล (วนนอน/ครง) 10.25 11.58 ฐานขอมลรพ.รามาฯ ตนทนตอบรการผปวยใน(บาท/ครง) 54,696.00 55,908.00 ฐานขอมลรพ.รามาฯ ตนทนตอบรการผปวยใน(บาท/ป) 18,049.68 13,571 17,890.56 16,184

รวมตนทนทางตรงทเก ยวกบทางการแพทย (ไมรวมตนทนยาททาการศกษา) (บาท/ป)

89,274.68 74,352.56

2. ตนทนทางตรงทไมเกยวกบทางการแพทย ตนทนการมารบบรการผปวยนอก

คาเดนทาง (บาท/ครง) 143.68 11.69 143.68 11.69 อาทร และคณะb คาอาหาร (บาท/ครง) 52.93 5.39 52.93 5.39 อาทร และคณะb คาผดแล (บาท/ครง) 96.27 35.69 96.27 35.69 อาทร และคณะb รวมตนทนการมารบบรการผปวยนอก(บาท/ป) 5,637.82 4,469.25

ตนทนการมารบบรการผปวยใน คาเดนทาง (บาท/ครง) 143.68 11.69 143.68 11.69 อาทร และคณะb คาอาหาร (บาท/วน) 52.93 5.39 52.93 5.39 อาทร และคณะb คาผดแล (บาท/ครง) 96.27 35.69 96.27 35.69 อาทร และคณะb รวมตนทนการมารบบรการผปวยใน(บาท/ป) 621.68 689.67

ตนทนการดแลรกษาตวทบาน คาสงอานวยความสะดวก (บาท/ป) 1,500.00 6,666.67 สมภาษณ คาผดแล (บาท/ป) 0.00 96,250.50 สมภาษณ รวมตนทนการดแลรกษาตวทบาน (บาท/ป) 1,500.00 102,917.17

รวมตนทนทางตรงทไมเกยวกบทางการแพทย(บาท/ป) 7,759.50 108,076.09 3. รวมตนทนทางตรง(ไมรวมตนทนยาททาการศกษา) (บาท/ป)

97,034.18 182,428.65

a ขนาดของยาทใช: IVIG 100 g/course (2 g/kg/course คดท50 kg), Prednisolone 60 mg/day, Azathioprine 100 mg/day, Methotrexate 20mg/week

b ถกปรบเปนมลคาปจจบนโดยการใชดชนราคาผบรโภค (consumer price index, CPI) ป พ.ศ. 2554


ตารางท 6-2 | รายละเอยดของตนทนทางตรงทไมเกยวกบทางการแพทย และตนทนทางออมจากการศกษาของ อาทร รวไพบลยและคณะ7และจากการสมภาษณของผปวยโรค DM และ PM

คาใชจาย (บาท) Pre-disable

(n= 4) Disable (n=5)

Mean Max Min Mean Max Min ขอมลจากการสมภาษณ A. Direct non-medical cost

1. OPD คาเดนทาง (/ครง) 645.00 1,000.00 80.00 290.00 800.00 15.00 คาอาหาร (/ครง) 100.00 400.00 0 58.33 200.00 0 คาทพก (/ครง) 0 0 0 0 0 0 คาผดแล (/ครง)* 142.84 219.75 0 183.12 527.40 0

2. IPD คาเดนทาง (/ครง) 0 0 0 616.67 3,000 700 คาอาหาร (/วน) 0 0 0 366.67 2,000 200 คาทพก (/ครง) 0 0 0 0 0 0 คาผดแล (/ครง)* 0 0 0 703.20 3,164.4 0

3. สงอานวยความสะดวก (/ป) 1,500.00 6,000.00 0 6,666.67 40,000.00 0 4. คาผดแลทบาน (/ป) 0 0 0 96,250.50 192,501.00 0

อาทร รวไพบลยและคณะ A. Direct non-medical cost

คาเดนทาง, คาเฉลย (/ครง) 142.55 คาอาหาร, คาเฉลย (/ครง) 52.51 ญาตขาดรายได, คาเฉลย (/ครง) 95.51

B. Indirect non-medical cost ผปวยขาดรายได, คาเฉลย (/ครง) 80.29

* คานวณจากอตราแรงงานขนตาเฉลยทวประเทศ ป 2554 เทากบ 175.8 บาท


ภาคผนวก 7: ลกษณะของงานวจยทไดจากการทบทวนวรรณกรรมทางดานคลนก

ลกษณะของงานวจยจากการทบทวนวรรณกรรมทางคลนกตามตารางท 7-1


ตารางท 7-1 | ลกษณะของงานวจยจากการทบทวนวรรณกรรมทางคลนก

Study Population Patients

Intervention Duration

of treatment

Comparison Duration

of treatment

Outcomes Notes Total IVIg C

Miyasaka 201112 Patients with corticosteroid-resistant PM/DM

6 4 IVIg (GB-0998) 400 mg (8 mL)/kg/day, intravenous infusion once daily for 5 consecutive days

8 wk Placebo 8 wk Primary endpoint: Manual muscle test (MMT) score Secondary endpoints: Serum creatine kinase level (CK), Activities of daily living (ADL) score

- Comparison of the GB-0998 group with the placebo group did not show any significant difference between the groups

Dalakas199311 Patients with treatment-resistant DM

15 12 11 IVIg 2 g/kg per month for 3 m

3 mo Placebo (dextrose in half-normal saline)

3 mo Muscle strength (MRC), neuromuscular symptoms, changes in the rash

The patients continued to receive prednisone, at a mean daily dose (25 mg) that remained unchanged for 3 months before and after therapy, but received no other immunosuppressants.


ภาคผนวก 8: แบบเกบขอมลคณภาพชวตของผปวย Patient Code: ___| ___| ___

แบบเกบขอมลคณภาพชวตของผปวย

โครงการวจย “การประเมนคณภาพชวตและการวเคราะหตนทนของการรกษาของผปวย โรค Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy,

Dermatomyositisและ Polymyositis”

สวนท 1 ขอมลท วไป

รหสผปวย (Patient code) ___|___|___

วนทเกบขอมล __ __ | __ __ | 2 5 __ __ (วน/เดอน/ป) ผปวยไดเซนตใบยนยอมแลว

เซนตใบยนยอมแลว (สาหรบการสมภาษณผปวย/ผดแล ในแบบเกบขอมลสวนท 2 และ 4)

ผใหขอมล (สาหรบแบบเกบขอมลสวนท 2 และ 4)

1 ผปวย 2 ผดแลทถกจาง 3 ผดแลทไมไดจาง มความสมพนธกบผปวย สาม/ภรรยา บดา/มารดา บตร เพอน อนๆ (ระบ)...........................

สวนท 2 ขอมลท วไปของผปวย(จากการสมภาษณผปวย) เพศ 1 ชาย 2 หญงวนเดอนปเกด __ __ | __ __ | 2 5 __ __ (วน/เดอน/ป) ระดบการศกษา 1 นอยกวาประถมศกษาปท 6

2 ประถมศกษาปท 6 3 มธยมศกษาปท 3 หรอเทยบเทา

4 มธยมศกษาปท 6 หรอเทยบเทา 5 ปรญญาตรหรอเทยบเทา 6 สงกวาปรญญาตร

อาชพ 1 เกษตรกรรม (ทานา, ไร, สวน)

2 ขาราชการ/พนกงานของรฐ 3 พนกงานรฐวสาหกจ 4 พนกงานบรษทเอกชน

5 คาขาย/กจการสวนตว 6 ลกจางโรงงาน 7 รบจางทวไป 8 นกเรยน/นกศกษา

9 แมบาน 10 เกษยณ 11 ไมไดประกอบอาชพ 12 อนๆ (ระบ) ………………

รายไดของผปวย รายไดตอเดอน ………………………………..…บาท สถานภาพสมรส 1 แตงงาน 2 หยาราง/หมาย 3 โสด จานวนคนในครอบครว

จานวนคนในครอบครวทอาศยอยดวยกน…………...…………. คน

สวนท 3 ขอมลทางคลนกของผปวย(จากแฟมประวตผปวย) 1. การวนจฉย ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปน Dermatomyositis/Polymyositis

Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy

2. สถานะของโรคของผปวยในปจจบน (Present health state of patient)

ภาวะกอนทพพลภาพ

ภาวะพการ, ทพพลภาพ (Disability) ภาวะทผปวยไมสามารถกระทากจกรรมในชวตปกตไดอนเนองมาจากความเจบปวย/หรอความบกพรอง/

หรอความพการทางรางกาย สวนท 4 ขอมลอรรถประโยชน ณ เวลาปจจบนของผปวย (จากการสมภาษณผปวย) ใหผปวยตอบคาถามบนแบบสอบถามคณภาพชวต EuroQOL (EQ-5D) แสดงถงสขภาพของตนเองในวนน

ผเกบขอมล...................................................................


Patient Code: ___| ___| ___

ภาคผนวก 9: แบบสอบถามคณภาพชวต EuroQOL (EQ-5D)

แบบสอบถามคณภาพชวต EuroQOL (EQ-5D) Page 1

การประเมนคณภาพชวตของผปวยโรค Chronic Inflammatory Demyelinating

Polyradiculoneuropathy, Dermatomyositis และ Polymyositis

Interview Date //

(dd/mm/yyyy) Patient Code

กรณาทาเครองหมาย X ลงในชองสเหลยม ของคาถามแตละขอทตรงกบภาวะสขภาพของทานในวนนมากทสด 1.การเคลอนไหว ก. ขาพเจาไมมปญหาในการเดน ข. ขาพเจามปญหาในการเดนบาง ค. ขาพเจาไมสามารถไปไหนได และจาเปนตองอยบนเตยง 2. การดแลตนเอง ก. ขาพเจาไมมปญหาในการดแลตนเอง ข.ขาพเจามปญหาในการอาบนาหรอการแตงตวบาง ค.ขาพเจาไมสามารถอาบนาหรอแตงตวดวยตนเองได 3. กจกรรมททาเปนประจา (เชน การทางาน, การเรยนหนงสอ, การทางานบาน, การทากจกรรมในครอบครว หรอการทากจกรรมยามวาง)

ก.ขาพเจาไมมปญหาในการทากจกรรมททาเปนประจา ข.ขาพเจามปญหาในการทากจกรรมททาเปนประจาอยบาง ค.ขาพเจาไมสามารถทากจกรรมททาเปนประจาได 4. ความเจบปวด/ความไมสขสบาย ก.ขาพเจาไมมอาการเจบปวดหรออาการไมสขสบาย ข.ขาพเจามอาการเจบปวดหรออาการไมสขสบายปานกลาง ค.ขาพเจามอาการเจบปวดหรออาการไมสขสบายมากทสด 5. ความวตกกงวล/ ความซมเศรา ก.ขาพเจาไมรสกวตกกงวลหรอซมเศรา ข.ขาพเจารสกวตกกงวลหรอซมเศราปานกลาง ค.ขาพเจารสกวตกกงวลหรอซมเศรามากทสด


90

80

70

60

50

40

30

20

10

100

ภาวะสขภาพททานรสก

วาแยทสด

ภาวะสขภาพททานรสก

วา ดทสด


แบบสอบถามคณภาพชวต EuroQOL (EQ-5D) Page 2

การประเมนคณภาพชวตของผปวยโรค Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy, Dermatomyositis และ

Polymyositis

Interview Date //

(dd/mm/yyyy) Patient Code

เพอชวยในการประเมนภาวะสขภาพของทาน, ทางเราไดจดทาสเกลวดระดบสขภาพขน เร มต งแตระดบ 0 ถง 100 โดยท 100 หมายถง ภาวะสขภาพทดท สด และ 0 หมายถง ภาวะสขภาพทแยท สด ตามความคดของทาน กรณาประเมนภาวะสขภาพของทานในวนนวาดหรอไมด เพยงไร โดยการ ลากเสนจากชองสเหลยมขางลางนไปยงจดบนสเกลวดระดบสขภาพทตรงกบภาวะสขภาพของทานในวนน


ภาคผนวก 10 : แบบเกบขอมลของผปวยสาหรบการคานวณตนทนการรกษา Patient Code: ___| ___| ___

แบบเกบขอมลของผปวยสาหรบการคานวณตนทนการรกษา

โครงการวจย “การประเมนคณภาพชวตและการวเคราะหตนทนของการรกษาของผปวยโรค

Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy, Dermatomyositis และPolymyositis”

สวนท 1 ขอมลท วไป

รหสผปวย (Patient code) ___|___|___

วนทเกบขอมล __ __ | __ __ | 2 5 __ __ (วน/เดอน/ป)

ผปวยไดเซนตใบยนยอมแลว เซนตใบยนยอมแลว (สาหรบการสมภาษณผปวย/ผดแลในแบบเกบขอมลสวนท4-8)

ผใหขอมล (สาหรบแบบเกบขอมลสวนท4-8)

1 ผปวย 2 ผดแลทถกจาง 3 ผดแลทไมไดจางมความสมพนธกบผปวย สาม/ภรรยา บดา/มารดา บตร เพอน อนๆ (ระบ)................................

สวนท 2 ขอมลท วไปของผปวย

เพศ 1 ชาย 2 หญง

วนเดอนปเกด __ __ | __ __ | 2 5 __ __ (วน/เดอน/ป)

สวนท 3 ขอมลทางคลนกของผปวย (จากแฟมประวตผปวย)

1. การวนจฉย ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปน Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy (CIDP)

Dermatomyositis (DM) Polymyositis (PM)

2. วนแรกทผปวยแสดงอาการในแตละระยะหรอสถานะของโรค (Dates of changing status)

ภาวะกอนทพพลภาพ วนแรกทไดรบการวนจฉยวาเปนโรค __ __ | __ __ | 2 5 __ __ (วน/เดอน/ป)

ภาวะพการ, ทพพลภาพ (Disability) ภาวะทผปวยไมสามารถกระทากจกรรมในชวตปกตไดอนเนองมาจากความ

เจบปวย/หรอความบกพรอง/หรอความพการทางรางกาย ขอมลประกอบ ................................................................... .......................................................................................

วนแรกทเรมเขาสภาวะพการ, ทพพลภาพ __ __ | __ __ | 2 5 __ __ (วน/เดอน/ป)

ความเหนของแพทย..................................................................................................................................... ลงนาม .....................................................................................................................................................

สวนท 4 ขอมลตนทนการดแลผปวยเมอไปรบบรการผปวยนอก (จากการสมภาษณผปวย/ผดแล)

3. ใน 6 เดอนทผานมาผปวยไดมารบบรการผปวยนอกของโรงพยาบาลหรอไม (บรการผปวยนอกทเกยวของกบโรค CIDP/DM/PM เทานน)

ม จานวน ……… ครง

ไมม ขามไปตอบขอท9

4. โดยสวนใหญผปวยตองมญาต (หรอผดแลทไมไดจาง) พามารบการรกษาแผนกผปวยนอกของโรงพยาบาลหรอไม ไมม มโดยเฉลยแลวครงละจานวน ............. คน

5. การมารบบรการทโรงพยาบาลแตละครงใชเวลารวมการเดนทางและการรอตรวจ รวมทงสน .............. ชวโมงตอครง

6. คาอาหารสวนทเพมจากชวตปกตของผปวยและผดแลทงหมดในวนทมารบการรกษาพยาบาลแบบผปวยนอกนน เพมขนทงสน ......................... บาทตอครง

7. คาเดนทางไปกลบโดยเฉลยตอครงของผปวยและผดแลในการมารบการรกษาทแผนกผปวยนอกของโรงพยาบาล (กรณใชพาหนะสวนตวใหประมาณการคาใชจาย อาท คานามนสวนตวคารถโดยสารหรอคาจางรถสาธารณะ เชน แทกซ) เปนจานวนเงน ....................... บาท

8. ในการมารบการรกษาพยาบาลแผนกผปวยนอกของโรงพยาบาล (กรณจาเปนตองคางคน) ตองเสยคาทพกหรอไม ไมมการคางคนหรอไมตองเสย เสยคดเปนประมาณ ............................ บาทตอครง



สวนท 5 ขอมลตนทนการดแลผปวยเมอไปรบบรการผปวยใน (จากการสมภาษณผปวย/ผดแล)

9. ใน 6 เดอนทผานมาผปวยไดมารบบรการผปวยในของโรงพยาบาลหรอไม (บรการผปวยนอกทเกยวของกบโรค CIDP/DM/PM เทานน)

ม จานวน ……… ครง

ไมม ขามไปตอบขอท 15

10. การดแลผปวยทโรงพยาบาลกรณเปนผปวยในผดแลทไมไดจาง (เชน ญาตลกหลานหรอคนใกลชด) ไปดแลผปวยทโรงพยาบาลจานวนรวม.....................วน

11. ในแตละวนทผดแลทไมไดจาง (เชน ญาตลกหลานหรอคนใกลชด) มาดแลผปวยใชเวลาเฉลยวนละ..................... ชวโมง

12. คาอาหารสวนทเพมโดยเฉลยจากชวตปกตของผปวยและผดแลทงหมดในวนทมารบการรกษาพยาบาลแบบผปวยในนน เพมขนทงสน ................................ บาทตอวน

13. คาเดนทางไปกลบทงหมดโดยเฉลยการนอนโรงพยาบาล 1 ครงของผปวยและผดแลในการมารบการรกษาทแผนกผปวยในของโรงพยาบาล (กรณใชพาหนะสวนตวใหประมาณการคาใชจาย อาท คานามนสวนตวคารถโดยสารหรอคาจางรถสาธารณะ เชน แทกซ) เปนจานวนเงน ................................... บาท

14. ในการมารบการรกษาพยาบาลแผนกผปวยในของโรงพยาบาล (กรณจาเปนตองคางคน) ตองเสยคาทพกหรอไม ไมมการคางคนหรอไมตองเสย เสย คดเปนประมาณ.......................... บาทตอครง

สวนท 6 ขอมลตนทนการปรบเปลยนสภาพทบานหรอซอส งอานวยความสะดวกตางๆ (จากการสมภาษณผปวย/ผดแล)

15. ใน 6 เดอนทผานมาไดมการปรบเปลยนสภาพทบานเพอใหสะดวกตอการดารงชวตประจาวนของผปวยหรอซอสงอานวยความสะดวกเพอลดปญหาจากการปวยจากโรค CIDP/DM/PM หรอไม

ม

ไมม ขามไปขอท 17

16. ใน 6 เดอนทผานมาหากมการปรบเปลยนสภาพบานหรอซอสงอานวยความสะดวกทานไดทาอะไรบาง ซอสงอานวยความสะดวกไดแกเตยงนอนเกาอไมเทารถเขนไมคายน ฯลฯ เปนจานวนเงนรวมประมาณ........................................ บาท มการปรบเปลยนสภาพภายในบานไดแกการตอเตมบานเปลยนบนไดเพมราวจบบนไดเพมราวจบในหองนา เปลยนพนบาน ฯลฯ เปนจานวนเงนรวมเปนจานวนเงนรวมประมาณ.................................................. บาท อนๆ (ระบ)................................................................................................................................................ เปนจานวนเงนรวมประมาณ...................... บาท

สวนท 7 ขอมลตนทนการดแลผปวย(จากการสมภาษณผปวย/ผดแล)

17. ผปวยจาเปนตองมผดแลทบานหรอไม ม ไมม

18. ใครเปนผดแลผปวย (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) จางผดแลเพมเตม ..................... คนคดรวมเปนเงน .................................................. บาท/เดอน/คน มคนดแลทไมไดจาง (เชนญาตลกหลานหรอคนใกลชด) ผดแลผปวยทไมตองจางทมงานทาและไดรบคาตอบแทนจานวนเฉลย ............... คนตอวน ผดแลผปวยทไมตองจางทงผทมงานทาแตไมไดรบคาตอบแทนและผทไมมงานทาจานวนเฉลย .......... คนตอวน

19. ในการดแลผปวยในชวง 2 อาทตยทผานมาผดแลผปวยทไมตองจางทมงานทาและไดรบคาตอบแทนโดยเฉลยตองลางานมาดแลผปวย…................... ชวโมงตอวน

20. ในการดแลผปวยในชวง 2 อาทตยทผานมาผดแลผปวยทไมตองจางทมงานทาและไดรบคาตอบแทนโดยเฉลยตองใชเวลานอกเวลางานมาดแลผปวย…................... ชวโมงตอวน

21. รายไดเฉลยของผดแลผปวยทไมตองจางทมงานทาและไดรบคาตอบแทน ................................... บาทตอเดอน

22. ในการดแลผปวยในชวง 2 อาทตยทผานมาผดแลผปวยทไมตองจาง (ทงผทมงานทาแตไมไดรบคาตอบแทนและผทไมมงานทา) โดยเฉลยตองใชเวลาดแลผปวย…................... ชวโมงตอวน

สวนท 8 ขอมลตนทนทางตรงทางการแพทยทเกดนอกโรงพยาบาล(จากการสมภาษณผปวย/ผดแล)

23. ใน 6 เดอนทผานมานอกเหนอจากผปวยมารบการรกษาทโรงพยาบาลนแลวยงไปรบการรกษาโรค CIDP/DM/PM จากแหลงอนรวมดวยหรอไม ไมม ม (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) รกษาทโรงพยาบาลหรอคลนกอนเสยคาใชจายเปนจานวนเงน .......................... บาท ซอยาจากรานยาเสยคาใชจายเปนจานวนเงน .......................... บาท ใชยาแผนโบราณหรอสมนไพรเสยคาใชจายเปนจานวนเงน .......................... บาท รบประทานอาหารเสรมเสยคาใชจายเปนจานวนเงน .......................... บาท อนๆ (ระบ)............................................ เสยคาใชจายเปนจานวนเงน .......................... บาท

ผเกบขอมล..................................................................


ภาคผนวก 11 : ขอชแจงและแกไขตามขอเสนอแนะของผทรงคณวฒ เรอง “Human

normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) ในขอบงใช Dermatomyositis (DM) Comment #1 จากการประเมนการศกษาตนทนอรรถประโยชนของการใชยา IVIG ในขอบงใช Dermatomyositis

ทไมตอบสนองตอยาสเตยรอยดหรอยากดภมคมกน พบวาการออกแบบงานวจยมความเหมาะสมด ทงในสวนของ study design, time horizon และมมมองในการรกษา แตควรทบทวนวรรณกรรมในตางประเทศเพมสาหรบ parameters ทตาง ๆ ทใชใน model โดยเฉพาะอยางยงในกรณทการศกษาในประเทศ มจานวน subject นอยหรอไมมการศกษาในประเทศไทย เพอใหผลการศกษาทไดมความนาเชอถอมากขน

สวนในดานผลกระทบตองบประมาณ ควรเพมรายละเอยดทมาหรอวตถประสงคของแตละ scenario ดวยจะเหนภาพชดเจนและนาไปใชเชงนโยบายไดอยางเหมาะสมมากขน

Answer: ผวจยขอขอบคณผทรงคณวฒสาหรบขอเสนอแนะ ซงผวจยไดทบทวนวรรณกรรมในตางประเทศ

เพมสาหรบ parameters ทตาง ๆ ทใชใน model ไวใน comment#4-5, 7-8 เรยบรอยแลว ==================================================================================== Comment #2 ในสวนความสาคญของการวจย ควรเพมจดเนนในดานภาระโรค ระบาดวทยา ของภาวะ

Dermatomyositis ทดอตอ steroid ในประเทศไทยใหเหนภาพความสาคญเชงเศรษฐศาสตรดวย Answer: ผวจยเหนดวยกบผทรงคณวฒทการมขอมลเกยวกบภาระโรค ระบาดวทยา ของภาวะ

Dermatomyositis ทดอตอ steroid ในประเทศไทยจะทาใหเหนภาพความสาคญเชงเศรษฐศาสตรมากขน อยางไรกตามขอมลทเกบรวบรวมเกยวกบดานภาระโรค ระบาดวทยา ของภาวะ Dermatomyositis ของประเทศไทย ณ ปจจบน มเพยงจานวนผปวยในแตละปทอยในฐานขอมลของสปสช. เทานน และจากฐานขอมลดงกลาวไมสามารถจาแนกประเภทของผปวยทตอบสนองหรอดอตอ steroids ได

==================================================================================== Comment #3 การศกษานในสวนการเกบขอมล เกยวกบ disability มการรวมผปวย PM เขามาในการศกษาดวย

จงไมแนใจวาจะตองขยายขอบเขตประชากรใหครอบคลมดวยหรอไม เพราะถาหากเปนกลมอาการทคลายกนและมการรกษารวมถงลกษณะการดาเนนไปของโรคคลายกน และการตอบสนองตอ IVIG คลายกน กอาจจะขยายจาก DM ออกไปเปน dermato/polymyositis ได

Answer: ผวจยขอขอบคณผทรงคณวฒสาหรบขอเสนอแนะ ผวจยขอเรยนชแจงเพมเตมวาในการศกษานคณะผวจยไดเกบขอมลของผปวยโรค Polymyositis (PM) รวมดวย เนองดวยจากขอมลเกยวกบโรคและความเหนของผเชยวชาญ โรค PM มลกษณะความรนแรง และการเกดภาวะ disability ของผปวยทไมนาจะตางจากกลมโรค DM มากนก นอกจากนในหลายๆ การศกษายงมการเกบขอมล


ของผปวยโรค DM และ PM รวมกนเพอประเมนประสทธภาพของการรกษาดวย อยางไรกตาม เนองจากผปวยโรคดงกลาวไมไดเปนโรคในคาถามงานวจยทกาหนดไว โดยการเกบขอมลจากแฟมประวตเปนเพยงการเพมจานวนผปวยทมลกษณะความรนแรง และการเกดภาวะ disability ทคลายคลงกนเทานน ดงนนในการศกษานจงไมไดขยายขอบเขตประชากรใหครอบคลมผปวย dermato/polymyositis

==================================================================================== Comment #4 สาหรบแบบจาลองทางเศรษฐศาสตรของการศกษาน ในสวน natural history และการไดรบ IVIG

treatment มความเหมาะสมด แตในสวนของ assumption ในบางขอ ควรทจะม evidence รองรบ เชน จาก S3 ของ IVIG model (รปท 2) ไมมนาทจะมโอกาสทจะ remission เทากบ 0% เลย เนองจากผลการศกษาในหนา 18 พบวา % response ของ placebo มมากถง 42.3%

Answer: ผวจยขอขอบคณผทรงคณวฒสาหรบขอเสนอแนะ ผวจยไดทาการเปลยนคาอตราการตอบสนองตอ

การรกษาของการใช steroids + immunosuppressant ในกรณผปวยไมตอบสนองตอการใชยา steroids เปน 42.3% (95%CI: 0.13, 0.716) ตามการวเคราะหอภมานจากการศกษาของ Delakas (1993) และ Miyasaka (2010) เรยบรอยแลว (หนา 17)

==================================================================================== Comment #5 สาหรบแบบจาลองของ standard care ไดกาหนดใหโอกาสการตอบสนองตอการรกษา (Remission)

ของการใช Steroid + immunosuppressant มคาเทากบ 0.000 นนหมายความวาผปวยกลมดงกลาวจะมทางเลอกเพยงเสยชวต หรอ เกดภาวะ Disability ซงควรตรวจสอบวาในทางเวชปฏบตแลวเปนเชนนนหรอไม หากเปนเชนนนจรง การใชยา IVIG กเหมาะสมอยางยงเนองจากเปนเพยงทางเลอกเดยวทผปวยมโอกาสเขาสภาวะ Remission

Answer: ผวจยขอขอบคณผทรงคณวฒสาหรบขอเสนอแนะ ผวจยไดทาการเปลยนคาอตราการตอบสนองตอ

การรกษาของการใช steroids + immunosuppressant ในกรณผปวยไมตอบสนองตอการใชยา steroids เปน 42.3% (95%CI: 0.13, 0.716) ตามการวเคราะหอภมานจากการศกษาของ Delakas (1993) และ Miyasaka (2010) เรยบรอยแลว (หนา 17)

==================================================================================== Comment #6 ในภาพรวมสาหรบ Parameter เกยวกบ efficacy หรอ utility weight ทใชใน models ควรทบทวน

วรรณกรรมในตางประเทศประกอบดวย เนองจากบาง parameter ใช retrospective study จากขอมลในประเทศไทย แตพบวามจานวน subject ไมมากเพยงพอทจะกาหนด plausible range ในการทา PSA


Answer: ผวจยขอขอบคณผทรงคณวฒสาหรบขอเสนอแนะ สาหรบการทบทวนวรรณกรรมในตางประเทศเกยวกบ utility ของผปวยโรค DM นน ผวจยไดทาการทบทวนวรรณกรรมในตางประเทศแลวพบวามเพยงการศกษาเกยวกบคณภาพชวตของผปวยโรค DM แตไมมการศกษาใดทแสดงผลลพธทางสขภาพรายงานเปนอรรถประโยชนหรอคาคณภาพชวตทสามารถแปลงคาเปนอรรถประโยชนไดในการศกษานได

==================================================================================== Comment #7 Parameter บางตวทมาจากการใชผลการศกษาจาก study ทมกลมเปาหมายทแตกตางไปกบ DM

เชน CIDP ( Huge 2008) ควรใหเหตผลเชงคลนกหรอความเปนไปไดทางคลนกเพมเตมถงกลไกของโรควาเหมอนหรอคลายกนประการใด

Answer: ผวจยขอขอบคณผทรงคณวฒสาหรบขอเสนอแนะ ผวจยไดมการทบทวนวรรณกรรมเพมเตมและได

มการเปลยนคา parameter ทไดจากผลการศกษาของกลมผปวย CIDP เปน parameter ทไดจากผลการศกษาของกลมผปวย DM เรยบรอยแลว โดยจากเดมทใชคาอตราการกลบเปนซาจากผลการศกษาของ Huge และคณะ (2008) เปนการคานวณหาอตราการกลบเปนซาจากผลการศกษาของ Ponyi และคณะ (2005) ไดคาอตราการกลบเปนซาทเวลา 3 เดอน (12 สปดาห) เทากบ 2.53% (หนา 17-18)

==================================================================================== Comment #8 Parameter ทเกยวกบการเสยชวต ไมพบหลกฐานเชงประจกษในการทบทวนวรรณกรรม แตสวน

หนงของการศกษาตนทนททาการศกษาขอมลยอนหลงในชวง 2552-ปจจบน ทรพ.รามาฯ พบวามผปวยเสยชวตดวย ดงนน อาจอตราการตายหรอ survival analysis จากฐานขอมลดงกลาวไดอกทางหนง

Answer: ผวจยขอขอบคณผทรงคณวฒสาหรบขอเสนอแนะ ผวจยเหนดวยกบแนวความคดในการหาอตรา

การตายหรอ survival analysis จากฐานขอมลของโรงพยาบาล แตเนองจากขอมลการเสยชวตของผปวยในฐานขอมลของโรงพยาบาลไมอาจบอกไดวาเปนขอมลทครบถวนสมบรณหรอไม เนองจากไมไดมตดตามการมชวตอยของผปวยในแตละคน ซงอาจทาใหไดอตราการตายทตากวาความเปนจรง ผวจยจงไมไดหาอตราการตายจากฐานขอมลดงกลาว อยางไรกตามจากการทบทวนวรรณกรรมเพมเตมและจากคาแนะนาของผเชยวชาญ ผวจยไดปรบเปลยนอตราการเสยชวตของผปวยโรค DM ใหมคาเทากบ age-specific mortality rate คณกบ standardized mortality ratios (SMR) ของผปวยโรค DM ทไดจากผลการศกษาของ Sigurgeirsson B (1992) ซงมคา = 2.1 ในการวเคราะหหลก (base case analysis เรยบรอยแลว (หนา 20-21)

====================================================================================


Comment #9 ในการคานวณคา QALYs ใน worksheet กาหนดใหมการหารดวย 4 ซงไมนาจะถกตอง หากตองการปรบเปน 1 ปควรปรบดวย (*12/52) มากกวา

Answer: ผวจยเหนดวยกบผทรงคณวฒ และไดคานวณคา QALYs ใน worksheet ใหม โดยเปลยนการหารดวย 4 เพอปรบเปน 1 ป เปน การคณดวย 12/52 เรยบรอยแลว

==================================================================================== Comment #10 การคานวณผลกระทบดานงบประมาณ ไมไดระบการไดมาซงจานวนผปวยในตารางท 8 ประมาณ

การจาก incidence หรอ prevalence รายละเอยดของการทา Budget impact analysis ยงไมชดเจนเพยงพอ เชน ใช prevalence หรอ incidence / การใช % IVIG uptake จากการศกษา ฯ มาจากฐาน treatment guideline or regimenเดยวกบทกาหนดในการศกษาหรอไม และไมไดอธบายถงความแตกตางของ Scenario 1 และ 2 วาตางกนอยางไร หรอมความสาคญตางกนอยางไร องคประกอบตนทนทใชในวเคราะหผลกระทบงบประมาณเปน direct medical cost ทงหมด หรอเฉพาะคายา IVIG

Answer: ผวจยเหนดวยกบผทรงคณวฒ และไดเพมเตมรายละเอยดของทมาของจานวนผปวยในตารางท 10

รายละเอยดของการทา budget impact analysis ทงการใช prevalence หรอ incidence การใช %

IVIG uptake การอธบายถงความแตกตางของ scenario 1 และ 2 ไวใน บทท 2 ระเบยบวธวจย ขอ

2.12 การวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณของการรกษาดวยยา Human immunoglobulin,

intravenous รายงานฉบบสมบรณเรยบรอยแลว (หนา 28-30)

==================================================================================== Comment #11 ควรปรบแกบาง parameters หรอทบทวนวรรณกรรมเพมเตม กอนการนางานวจยชนนไปใช

ตดสนใจเชงนโยบาย Answer: ผวจยขอขอบคณผทรงคณวฒสาหรบขอเสนอแนะ ผวจยไดทบทวนวรรณกรรมเพมเตมและได

ปรบแกบาง parameters อนไดแก อตราการตอบสนองตอการรกษาของการใช steroids + immunosuppressant ในกรณผปวยไมตอบสนองตอการใชยา steroids, อตราการเสยชวต และอตราการกลบเปนซา ตามขอเสนอแนะของผทรงคณวฒเรยบรอยแลว (หนา 17-18, 20-21)

====================================================================================


ภาคผนวก 12 : เอกสารรบรองโดยคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในคน

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล


ภาคผนวก 13 : เอกสารรบรองโครงการวจยในมนษย คณะกรรมการจรยธรรมการ

วจยในมนษย มหาวทยาลยนเรศวร

รายงานฉบบสมบั ูรณ์...

Documents