แบบประเมนตนเอง (SDQ) (ฉบบนกเรยนประเมนตนเอง)

ชอ-สกล(นาย/ด.ช./นางสาว/

ด.ญ.)................................................................................... ชน ม...3..../...1....เลขท ...........

วน/เดอน/ปเกด............................................. เพศ ชาย หญงคำาชแจง ใหทำาเคร องหมาย ในชองทายหวขอใหครบทกขอ กรณาตอบใหตรงกบความเปนจรงทเกดขนในชวง 6 เดอน

พฤตกรรมประเมน ไมจรง

ค อ นขางจรง

จรง

1. ฉนพยายามจะทำาตวดกบคนอน ฉนใสใจความรสกคนอน2. ฉนอยไมนง ฉนนงนาน ๆ ไมได3. ฉนปวดศรษะ ปวดทอง หรอไมสบายบอย ๆ4. ฉนเตมใจแบงปนสงของใหคนอน (ของกน เกม ปากกา เปนตน)5. ฉนโกรธแรง และมกอารมณเสย6. ฉนชอบอยกบตวเอง ฉนชอบเลนคนเดยวหรออยตามลำาพง7. ฉนมกทำาตามทคนอนบอก8. ฉนขกงวล9. ใคร ๆ กพงฉนไดถาเขาเสยใจ อารมณไมดหรอไมสบายใจ10. ฉนอยไมสข วนวาย11. ฉนมเพอนสนท12. ฉนมเรองทะเลาะววาทบอย ฉนทำาใหคนอนทำาอยางทฉนตองการได13. ฉนไมมความสข ทอแท รองไหบอย14. เพอน ๆ สวนมากชอบฉน15. ฉนวอกแวกงาย ฉนรสกวาไมมสมาธ16. ฉนกงวลเวลาอยในสถานการณทไมคน และเสย

ความเชอมนในตนเองงาย17. ฉนใจดกบเดกทเลกกวา18. มคนวาฉนโกหก หรอขโกงบอย ๆ19. เดก ๆ คนอน ลอเลยนหรอรงแกฉน20. ฉนมกจะอาสาชวยเหลอคนอน (พอแม, คร, เดกคนอน)21. ฉนคดกอนทำา22. ฉนเอาของคนอนในบาน ทโรงเรยน หรอทอน23. ฉนเขากบผใหญไดดกวาเดกวยเดยวกน24. ฉนขกลว รสกหวาดกลวไดงาย25. ฉนทำางานไดจนเสรจ ความตงใจในการทำางานของฉนด

เ ธ อ ม อ ย า ง อ น ท จ ะ บ อ ก อ ก ห ร อไม ................................................................................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

คะแนนดานท 1 ____________ แ ป ลผล........................................................ คะแนนดานท 2 ____________

แปลผล........................................................ คะแนนดานท 3 __________ แ ป ลผล........................................................ คะแนนดานท 4 ___________

แปลผล........................................................ รวมคะแนนทง 4 ดาน ___________ แปลผล....................................................... คะแนนสมพนธภาพทางสงคม _________ แปลผล.......................................

โดยรวมคณคดวาเดกมปญหาในดานใดดานหนงตอไปนหรอไม : ดานอารมณ ดานสมาธ ดานพฤตกรรม หรอความสามารถเขากบผอน

ไม ใช มปญหาเลกนอย ใช มปญหาชดเจน ใช มป ญหาอยางมาก ถาตอบวา ไม ไมตองตอบขอตอไป“ ”

ถาคณตอบ ใช กรณาตอบขอตอไปน“ ”ปญหานเกดขนมานานเทาไหรแลว นอยกวา 1 เดอน 1-5 เดอน 6–12 เดอน

มากกวา 1 ป

ปญหานทำาใหเดกรสกไมสบายใจหรอไม ไมเลย เลกนอย คอนขางมาก

มาก

ปญหานรบกวนชวตประจำาวนของเดกในดานตาง ๆ ตอไปนหรอไม ความเปนอยทบาน ไม เล กนอย ค อนขางมาก มาก การคบเพอน

การเรยนในหองเรยน กจกรรมยามวาง

ปญหาของเดกทำาใหคณหรอชนเรยนเกดความยงยากหรอไม ไมเลย เลกนอย คอนขางมาก มาก

คะแนนรวมแบบประเมนดานหลง แ ป ลผล..........................................

แบบประเมนตนเอง (SDQ) (ฉบบผปกครองเปนผประเมนนกเรยน)

ชอ-สกล นกเรยนทรบการประเมน(นาย/ด.ช./นางสาว/ด.ญ.)...........................................................

.ชน ม......./.......เลขท ...........วน/เดอน/ปเกด............................................. เพศ ชาย หญง

คำาชแจง ใหทำาเคร องหมาย ในชองทายหวขอใหครบทกขอ กรณาตอบใหตรงกบความเปนจรงทเกดขนในชวง 6 เดอน

พฤตกรรมประเมน ไมจรง

คอนขางจรง

จรง

1. หวงใยความรสกคนอน2. อยไมนง นงนง ๆ ไมได3. มกจะบนวาปวดศรษะ ปวดทอง หรอไมสบาย4. เตมใจแบงปนสงของใหเพอน (ขนม, ของเลน, ดนสอ เปนตน)5. มกจะอาละวาด หรอโมโหราย6. คอนขางแยกตว ชอบเลนคนเดยว7. เชอฟง มกจะทำาตามทผใหญตองการ8. กงวลใจหลายเรอง ดวตกกงวลเสมอ9. เปนทพงไดเวลาทคนอนเสยใจ อารมณไมด หรอไมสบายใจ10.อยไมสข วนวายอยางมาก11.มเพอนสนท12.มกมเรองทะเลาะววาทกบเดกอน หรอรงแกเดกอน13.ดไมมความสข ทอแท รองไหบอย14.เปนทชนชอบของเพอน15. วอกแวกงาย สมาธสน16.เครยด ไมยอมหางเวลาอยในสถานการณทไมคน และขาดความเชอมนในตนเอง17.ใจดกบเดกทเลกกวา18. ชอบโกหก หรอขโกง19.ถกเดกคนอนลอเลยนหรอรงแก

20.ชอบอาสาชวยเหลอคนอน (พอแม, คร, เดกคนอน)21.คดกอนทำา22.ขโมยของของทบาน ทโรงเรยน หรอทอน23.เขากบผใหญไดดกวาเดกวยเดยวกน24. ขกลว รสกหวาดกลวไดงาย25.ทำางานไดจนเสรจ มความตงใจในการทำางาน

ค ณ ม ค ว า ม เ ห น ห ร อ ค ว า ม ก ง ว ล อ น อ ก ห ร อไม .......................................................................................................................... คะแนนดานท 1 ___________ แปลผล........................................................ คะแนนดานท 2 ___________

แปลผล........................................................ คะแนนดานท 3 ___________

แปลผล........................................................ คะแนนดานท 4 ___________

แปลผล........................................................ รวมคะแนนทง 4 ดาน_____________ แ ป ลผล....................................................... คะแนนสมพนธภาพทางสงคม แปลผล

(ดานหลง)

โดยรวมคณคดวาเดกมปญหาในดานใดดานหนงตอไปนหรอไม : ดานอารมณ ดานสมาธ ดานพฤตกรรม หรอความสามารถเขากบผอน

ไม ใช มปญหาเลกนอย ใช มปญหาชดเจน ใช มป ญหาอยางมาก ถาตอบวา ไม ไมตองตอบขอตอไป“ ”

ถาคณตอบ ใช กรณาตอบขอตอไปน“ ”ปญหานเกดขนมานานเทาไหรแลว นอยกวา 1 เดอน 1-5 เดอน 6–12 เดอน

มากกวา 1 ป

ปญหานทำาใหเดกรสกไมสบายใจหรอไม ไมเลย เลกนอย คอนขางมาก

มาก

ปญหานรบกวนชวตประจำาวนของเดกในดานตาง ๆ ตอไปนหรอไม ไม เลกนอย คอนขางมาก มาก

การคบเพอนการเรยนในหองเรยน

ปญหานทำาใหคณหรอครอบครวเกดความยงยากหรอไม ไมเลย เลกนอย คอนขางมาก มาก

ลายเซน................................................................. พอ/แม/อน ๆ (โปรดระบ)............................................. วนท.......................เดอน................................พ.ศ....................

คะแนนรวมแบบประเมนดานหลง แ ป ลผล..........................................

แบบประเมนตนเอง (SDQ) (ฉบบผปกครองเปนผประเมนนกเรยน)

ชอ-สกล นกเรยนทรบการประเมน(นาย/ด.ช./นางสาว/ด.ญ.)...........................................................

.ชน ม......./.......เลขท ...........วน/เดอน/ปเกด............................................. เพศ ชาย หญง

คำาชแจง ใหทำาเคร องหมาย ในชองทายหวขอใหครบทกขอ กรณาตอบใหตรงกบความเปนจรงทเกดขนในชวง 6 เดอน

พฤตกรรมประเมน ไมจรง

คอนขางจรง

จรง

1. หวงใยความรสกคนอน2. อยไมนง นงนง ๆ ไมได3. มกจะบนวาปวดศรษะ ปวดทอง หรอไมสบาย4. เตมใจแบงปนสงของใหเพอน (ขนม, ของเลน, ดนสอ เปนตน)5. มกจะอาละวาด หรอโมโหราย6. คอนขางแยกตว ชอบเลนคนเดยว7. เชอฟง มกจะทำาตามทผใหญตองการ8. กงวลใจหลายเรอง ดวตกกงวลเสมอ9. เปนทพงไดเวลาทคนอนเสยใจ อารมณไมด หรอไมสบายใจ10.อยไมสข วนวายอยางมาก11.มเพอนสนท12.มกมเรองทะเลาะววาทกบเดกอน หรอรงแกเดกอน13.ดไมมความสข ทอแท รองไหบอย14.เปนทชนชอบของเพอน15. วอกแวกงาย สมาธสน16.เครยด ไมยอมหางเวลาอยในสถานการณทไมคน และขาดความเชอมนในตนเอง

17.ใจดกบเดกทเลกกวา18. ชอบโกหก หรอขโกง19.ถกเดกคนอนลอเลยนหรอรงแก20.ชอบอาสาชวยเหลอคนอน (พอแม, คร, เดกคนอน)21.คดกอนทำา22.ขโมยของของทบาน ทโรงเรยน หรอทอน23.เขากบผใหญไดดกวาเดกวยเดยวกน24. ขกลว รสกหวาดกลวไดงาย25.ทำางานไดจนเสรจ มความตงใจในการทำางาน

ค ณ ม ค ว า ม เ ห น ห ร อ ค ว า ม ก ง ว ล อ น อ ก ห ร อไม ................................................................................................................................ คะแนนดานท 1 ___________ แปลผล........................................................ คะแนนดานท 2 ___________

แปลผล........................................................ คะแนนดานท 3 ___________

แปลผล........................................................ คะแนนดานท 4 ___________

แปลผล........................................................ รวมคะแนนทง 4 ดาน_____________ แปลผล....................................................... คะแนนสมพนธภาพทางสงคม แปลผล

(ดานหลง)

โดยรวมคณคดวาเดกมปญหาในดานใดดานหนงตอไปนหรอไม : ดานอารมณ ดานสมาธ ดานพฤตกรรม หรอความสามารถเขากบผอน

ไม ใช มปญหาเลกนอย

ใช มปญหาชดเจน ใช มป ญหาอยางมาก ถาตอบวา ไม ไมตองตอบขอตอไป“ ”

ถาคณตอบ ใช กรณาตอบขอตอไปน“ ”ปญหานเกดขนมานานเทาไหรแลว นอยกวา 1 เดอน 1-5 เดอน 6–12 เดอน

มากกวา 1 ป

ปญหานทำาใหเดกรสกไมสบายใจหรอไม ไมเลย เลกนอย คอนขางมาก

มาก

ปญหานรบกวนชวตประจำาวนของเดกในดานตาง ๆ ตอไปนหรอไม ไม เลกนอย คอนขางมาก มาก

ความเปนอยทบานการคบเพอนการเรยนในหองเรยนกจกรรมยามวาง

ปญหานทำาใหคณหรอครอบครวเกดความยงยากหรอไม ไมเลย เลกนอย คอนขางมาก มาก

ลายเซน.................................................................

พอ/แม/อน ๆ (โปรดระบ)............................................. วนท.......................เดอน................................พ.ศ.................... คะแนนรวมแบบประเมนดานหลง แปลผล..........................................

คมอแนะนำาการใชแบบประเมนพฤตกรรมเดก (SDQ)คมอแนะนำาการใชแบบประเมนพฤตกรรมเดก (

SDQ )(สำาหรบคร)

คำาชแจงแบบประเมนตนเอง (SDQ) น เปนแบบประเมนของสำานกพฒนา

สขภาพจต กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข พฒนาจาก The Strengths and Difficulties Questionaire (SDQ) เปนเครองมอทผานการวจยแลววามประสทธภาพในการคดกรองปญหาเดกไดด สามารถชวยเหลอครในการคดกรองปญหาและใหการชวยเหลอเบองตนแกเดกในโรงเรยน แบบประเมนตนเอง (SDQ) น เหมาะทจะใชกบเดกอายระหวาง 4 - 16 ป

แบบประเมนแตละชดม 2 หนา หนาแรกเปนลกษณะพฤตกรรม จำานวน 25 ขอ ซงมลกษณะของพฤตกรรมทงดานบวกและดานลบ โดยสามารถจดเปนกลมพฤตกรรมได 5 ดาน ไดแก

1. พฤตกรรมดานอารมณ (5 ขอ)2. พฤตกรรมอยไมนง / สมาธสน (5 ขอ)3. พฤตกรรมเกเร / ความประพฤต (5 ขอ)4. พฤตกรรมดานความสมพนธกบเพอน (5 ขอ)5. พฤตกรรมดานสมพนธภาพทางสงคม (5 ขอ)

คะแนนรวมของกลมท 1 - 4 เป นคะแนนทแสดงถงป ญหาพฤตกรรมของเดกในดานนน ๆ (Total Difficulties score) สวน

คะแนนในดานท 5 เปนคะแนนทแสดงถงจดแขงของเดก (Strength score) ซงเปนสวนสำาคญในการพจารณานำาจดแขงมาใชเพอใหการชวยเหลอแกปญหาในดานอน ๆ แกเดกตอไป ในขณะเดยวกนคะแนนดานสมพนธภาพทางสงคมกเปนตวบงชใหครไดทราบถงความยากงายในการแกปญหา ถาเดกมจดแขง (คะแนนดานสมพนธภาพทางสงคมสง) การใหความชวยเหลอปญหาพฤตกรรมจะงายกวาเดกทไมมจดแขง (คะแนนดานสมพนธภาพทางสงคมตำา) เปนตน

หนาท 2 ในดานหลงของแบบประเมน เปนการประเมนผลกระทบของพฤตกรรมวาม ความเรอรง สงผลกระทบตอบคคลรอบขาง ตอตวเดกเอง มผลตอสมพนธภาพทางสงคม และชวต ประจ ำาวนของเดกมากนอยอยางไร ซงในสวนนใชคำาลงสรปวา เปนระดบความรนแรงของ“ปญหา”

ขอแนะนำาในการใช1. แบบประเมนตนเอง (SDQ) ม 3 ชด คอ

1) แบบประเมนทนกเรยนประเมนตนเอง 1 ชด2) แบบประเมนทครประเมนนกเรยน 1 ชด3) แบบประเมนทผปกครองประเมนนกเรยน 1 ชด

แบบประเมนทง 3 ชดน มล กษณะขอคำาถามคลายคลงกบขอคำาถามในแบบประเมนท นกเรยนประเมนตนเอง ตลอดจนการตรวจใหคะแนน ยกเวนเกณฑการแปลผลตางกนเลกนอย

2.ครทประเมนนกเรยน ตลอดจนผปกครองทจะประเมน ควรรจกนกเรยนและมความ

ใกลชดกบนกเรยนมาระยะเวลาหนง และควรประเมนทง 25 ขอ ในครงเดยว

3.ระยะเวลาทนกเรยนประเมนตนเอง ครประเมนนกเรยน หรอผปกครองเปนผประเมน นกเรยนควรเปนระยะเวลาทใกลกน

4. คร งแรกอาจใหน กเรยนประเมนตนเองกอน แลวคร /ผ ปกครอง สามารถใชแบบ

ประเมนตนเองฉบบของคร / ผปกครอง ทำาการประเมนนกเรยนซำา เพอดผลทไดวา

สอดคลองกนหรอไม5. อาจใชการสมภาษณ หรอเครองมออนชวยในการพจารณาเพม

เตม กรณทเหนวาผลทไดขดแยงกบความเปนจรง อยาลมวา ไมมเครองมอชนดใด

สมบรณแบบ ขนอยกบ สภาพความพรอมของผตอบแบบประเมนเปนส ำาคญแบบ

ประเมนตนเองชดนเปนเพยง เคร องมอเพอชวยเหลอในการคดกรองปญหานกเรยนเทานน ไมใชเปนตวชนำาครในการ ต ด ส นปญหานกเรยน

6.การประเมนพฤตกรรมนกเรยน เปนการประเมนในชวง 6 เดอนทผานมา ยกเวน

การใชเพอตดตามลกษณะพฤตกรรมของนกเรยน

การใหคะแนนและการแปลผล1. ดานหนาการใหคะแนนแยกตามรายดาน

1. ดานอารมณขอ ขอคำาถาม ไมจรง อาจจะ

จรงจรง

3. มกจะบนวา ปวดศรษะ ปวดทอง 0 1 28. กงวลใจหลายเรอง ดกงวลเสมอ 0 1 2

13. ดไมมความสข ทอแท 0 1 216. เครยด ไมยอมหางเวลาอยใน

สถานการณทไมคน และขาดความมนใจในตนเอง

0 1 2

24. ขกลว รสกหวาดกลวไดงาย 0 1 2 0-5 5-10รวมคะแนน........................จดอยในกลม ปกต เสยง/มปญหา

2. ดานความประพฤต/เกเรขอ ขอคำาถาม ไมจรง อาจจะ

จรงจรง

5. มกจะอาละวาด หรอโมโหราย 0 1 27. เชอฟง มกจะทำาตามทผใหญตองการ 2 1 0

12. มกจะมเรองทะเลาะววาทกบเดกอน หรอรงแกเดกอน

0 1 2

18. ชอบโกหก หรอขโกง 0 1 222. ขโมยของของทบาน ทโรงเรยนหรอท

อน0 1 2

0-4 5-10รวมคะแนน........................จดอยในกลม ปกต เสยง/มปญหา

3. ดานพฤตกรรมอยไมนง/สมาธสนขอ ขอคำาถาม ไมจรง อาจจะ

จรงจรง

2. อยไมนง นงนง ๆ ไมได 0 1 210. อยไมสข วนวายอยางมาก 0 1 215. วอกแวกงาย สมาธสน 0 1 221. คดกอนทำา 2 1 025. ทำางานไดจนเสรจ มความตงใจในการ

ทำางาน2 1 0

0-5 6-10รวมคะแนน........................จดอยในกลม ปกต เสยง/มปญหา

4. ดานความสมพนธกบเพอนขอ ขอคำาถาม ไมจรง อาจจะ

จรงจรง

6. คอนขางแยกตว ชอบเลนคนเดยว 0 1 211. มเพอนสนท 2 1 014. เปนทชนชอบของเพอน 2 1 019. ถกเดกคนอนลอเลยน หรอรงแก 0 1 223. เขากบผใหญไดดกวาเดกวยเดยวกน 0 1 2

0-3 4-10รวมคะแนน........................จดอยในกลม ปกต เสยง/มปญหา

ดานสมพนธภาพทางสงคมขอ ขอคำาถาม ไมจรง อาจจะ

จรงจรง

1. หวงใยความรสกคนอน 0 1 24. เตมใจแบงปนสงของใหเพอน(ขนม, ของ

เลน, ดนสอ เปนตน)0 1 2

9. เปนทพงไดเวลาทคนอนเสยใจ อารมณไมด หรอไมสบายใจ

0 1 2

17. ใจดกบเดกทเลกกวา 0 1 220. ชอบอาสาชวยเหลอผอน (พอแม, คร, เดก

คนอน)0 1 2

4-10 0-3รวมคะแนน........................จดอยในกลม ปกต เสยง/มปญหา

สรปการใหคะแนนและการแปลผลในภาพรวม (นกเรยนประเมนตนเอง)

รายการประเมน ปกต เสยง/มปญหาคะแนนรวมพฤตกรรมทเปนปญหา(จากคะแนนรวมพฤตกรรม 4 ดาน)

0-16 17-40

คะแนนรวมพฤตกรรมแตละดาน

1. คะแนนพฤตกรรมดานอารมณ2. คะแนนพฤตกรรมเกเร/ความประพฤต3. คะแนนพฤตกรรมอยไมนง/สมาธสน4. คะแนนพฤตกรรมดานความสมพนธกบเพอน

0-50-40-50-3

6-105-106-104-10

5. ค ะ แ น น พ ฤ ต ก ร ร ม ด า นสมพนธภาพทางสงคม(คะแนนจดแขง)

4-10เปนจดแขง

ตำากวา 3 ไมมจดแขง

2. ดานหลงประเมนวามความเร อรง สงผลกระทบตอบคคลรอบตวเดก มผลตอสมพนธภาพทางสงคมและชวตประจำาวนของเดก

ในการประเมนวาตวเองมป ญหาดานอารมณ ด านสมาธ ด านพฤตกรรม หรอความสามารถเขากบผอนได

ถาตอบวา ไม ไมตองคดคะแนนขอตอไป“ ”ถาตอบวา ใช ใหพจารณาแบบประเมนในหวขอตอไปน“ ”

- ปญหานทำาใหรสกไมสบายใจหรอไม- ปญหานรบกวนชวตประจำาวนในดานตาง ๆ หรอไม

ใน 2 หวขอน ถาตอบวา ไมเลย หรอ เลกนอย ให “ ” “ ” 0 คะแนน “คอนขางมาก ให ” 1 คะแนน มาก ให “ ” 2 คะแนน ดงน

ขอความ ไมเคย

เลกนอย

คอนขางมาก

มาก

ปญหานทำาใหรสกไมสบายใจ 0 0 1 2ปญหานรบกวนชวตประจำาวนในดานตาง ๆ ความเปนอยทบาน การคบเพอน ก า ร เ ร ย น ใ นหองเรยน กจกรรมยามวาง

00000

00000

11111

22222

สรปการแปลผลดานหลงคะแนนรวม 0 คะแนน = ปกตคะแนนรวม 1 คะแนนขนไป = เสยง/มปญหา

การแปลผลแบบประเมนพฤตกรรมเดกฉบบคร / ผปกครองประเมนนกเรยน

คะแนนจากแบบประเมนดานหนา (25 ขอ)

แบบประเมนพฤตกรรมเดก ฉบบครประเมนนกเรยนรายการประเมน ปกต เสยง/มปญหา

คะแนนรวม- คะแนนพฤตกรรมดานอารมณ- คะแนนพฤตกรรมเกเร- คะแนนพฤตกรรมอยไมนง- คะแนนพฤตกรรมดานความสมพนธกบเพอน- คะแนนพฤตกรรมดานสมพนธภาพทางสงคม

0-150-30-30-50-5

4-10(มจดแขง)

16-404-104-106-106-100-3

(ไมมจดแขง)

แบบประเมนพฤตกรรมเดก ฉบบผปกครองประเมนนกเรยนรายการประเมน ปกต เสยง/มปญหา

คะแนนรวม- คะแนนพฤตกรรมดานอารมณ- คะแนนพฤตกรรมเกเร- คะแนนพฤตกรรมอยไมนง- คะแนนพฤตกรรมดานความสมพนธกบเพอน- คะแนนพฤตกรรมดานสมพนธภาพทางสงคม

0-150-30-30-50-5

5-10(มจดแขง)

16-404-104-106-106-100-4

(ไมมจดแขง)

ตวอยางเกณฑการคดกรองนกเรยน

การคดกรองนกเรยนเพอจดเปนกลมปกต กลมเสยง/มปญหานน ครทปรกษาสามารถวเคราะหขอมลจากระเบยนสะสม SDQ และอน ๆ ทจดทำาเพมเตม แตทงนโรงเรยนแตละแหง จำาเปนตองประชมครเพอพจารณาเกณฑการคดกรองนกเรยน เพอใหครทปรกษามหลกในการคดกรอง นกเรยนตรงกนทงโรงเรยน ดงมตวอยางตอไปน

ขอมลนกเรยน กลมปกต กลมเสยง/มปญหา1. ดานความสามารถ

1.1 ดานการเรยน

1.2 ความสามารถ พเศษ

- ผลการเรยนเฉลย 2.00 ขนไป- ไมม 0 ร มส ในทกวชา- ไมเขาเรยนในวชาตาง ๆ ไมเกน 3 ครง ใน 1 วชา- มาโรงเรยนไมทนเคารพธงชาต ไมเกน 10 ครง ใน 1 ภาคเรยน

-ถานกเรยนมความสามารถพเศษ

- ผลการเรยนเฉลยตำากวา 1.5- ไมเขาเรยนในวชาตาง ๆ 3 - 5 ครง ตอ 1 วชา- ม 0 ร มส 1-5 วชา ใน 1 ภาคเรยน อานหนงสอไมคลอง-เขยนหนงสอไมถกตองแมคำาสะกดงายๆ-มาโรง เร ยน ไมท น เคารพธงชาตมากกวา 10 ครงใน 1 ภาคเรยน

จะเปนจดแขงของนกเรยนในทกกลม

2. ดานสขภาพ2.1 ดานรางกาย

- อาย นำาหนก และสวนสง สมพนธกน- รางกายแขงแรง- ไมมโรคประจำาตว

-นำาหนกผดปกตและไมสมพนธ กบสวนสงหรออาย- มโรคประจำาตว หรอเจบปวยบอย ๆ- มความพการทางกาย หรอ บกพรองดานการไดยน

การฟง การมองเหน หรออน ๆ

ขอมลนกเรยน กลมปกต กลมเสยง/มปญหา2.2 ดานจตใจ -- พฤตกรรม

- หากโรงเรยนใชแบบประเมนพฤตกรรมเดก (SDQ) ใหพจารณา ตามเกณฑของ SDQ- หากโรงเรยนใชเคร องมออน ๆ เชน แบบประเมนความฉลาด ท า งอารมณ (EQ) กใหใชเกณฑของเคร องมอนน ๆ รวมทง

การพจารณาควบคกบขอมลอน ๆ ทมเพมเตม3.ดานครอบครว

3.1 ดานเศรษฐกจ- ครอบครวมรายไดพอเพยง ในการเลยงครอบครว

-รายไดครอบครวตำากวา 5,000 บาท ตอเดอน-บดา หรอมารดาตกงาน-มภาระหนสน-ไมมอาหารกลางวนรบประทาน-ไมมเงนซออปกรณการเรยน

3.2 ดานการคมครอง นกเรยน

- นกเรยนมความสมพนธทด กบสมาชกในครอบครว- ทพกอาศยอยในชมชนทด ไมอยใกลแหลงมวสมหรอ แหลงเสยงอนตราย

- อยหอพก- บดา มารดา หยารางหรอ สมรสใหม- ทพกอยในชมชนแออด หรอ ใกลแหลงมวสม หรอแหลง ทองเทยวกลางคน- มความขดแยงในครอบครวหรอ

ทะเลาะกนเปนประจำา- มความรสกทไมดตอบดา หรอ

- มความร ส กท ไมดตอบดา หรอ

มารดา มารดา

- มการใชสารเสพยตดหรอ- มการใชสาร

เสพยตดหรอเลนการพนนในครอบครว

เลนการพนนในครอบครว- มบคคลในครอบครวเจบปวย

- ครอบครวเจบปวย

ดวยโรคทางจตเวชด วย โ ร ค ท า ง

จตเวช- ม ก า ร ใ ช ค ว า ม ร น แ ร ง ใ นครอบครว- ม ก า ร ใ ช ค ว า ม ร น แ ร ง ใ นครอบครว- มการถกลวงละเมดทางเพศ

มการใชความรนแรงในครอบครว

ขอมลนกเรยน กลมปกต กลมเสยง/มปญหา4. ด า นอน ๆ4.1 ดานยาเสพยตด

4.2 ดานเพศ

ไมใชสารเสพยตด ยกเวนการดมเบยร สรา หรอ บหร เปนคร งคราวเพอสงคมและยง สามารถควบคมตนเองได

ปรบตวกบเพอนตางเพศไดเหมาะสมกบวย

ต ดสาร เสพยต ด เช น บหร สรากญชา ยาบา หรอสารเสพยตดอน ๆ

- จบค ช ด เจนและแยกกลม อยดวยกนสองตอสองบอยครง- มพฤตกรรมเบ ยงเบนทางเพศ เ ช น ท อ ม ต ด ด เปนตน แ ต ง น ก เ ร ย น แ ล ะครอบครวแ ต ง น ก เ ร ย น แ ล ะครอบครว

- มพฤตกรรมเบยงเบนทางเพศ ไมเหนวาเปนปญหา เ ช น ท อ ม ต ด ด เปนตน - มพฤตกรรมเบยงเบนทางเพศ ซงมผลกระทบตอการเรยน

ของนกเรยนในระดบเสยง

ของนกเรยนในระดบเสยง

ตวอยาง บ น ท ก ก า ร ค ด ก ร อ ง ชอ................................

แบบบนทกสรปขอมลนกเรยนเปนรายบคคล ชน เลขท……… ……..

(จากระเบยนสะสม, แบบประเมนพฤตกรรมเดก(SDQ), และอน ๆ) วน เดอน ป...............

ครผสรป.....................

1. ดานการเรยน ปกต เสยง/มปญหา

[ ] ผลการเรยนเฉลยตำากวา 1.5[ ] ไมเขาเรยนในวชาตาง ๆ 3 – 5 ครง ตอ 1 วชา[ ] ม 0 ร มส. 1 – 5 วชา ใน 1 ภาคเรยน [ ] อานหนงสอไมคลอง[ ] อานหนงสอไมถกตองสะกดคำาผดแมคำางาย ๆ [ ] มาโรงเรยนไมทนเคารพธงชาตมากกวา 10 ครง ใน 1 ภาคเรยน[ ] อน ๆ.......................

2. ดานความสามารถอน ๆ มระบ ................................................................................................................................................................ ไมชดเจนในความสามารถดานอน นอกจากดานการเรยน

3. ดานสขภาพกาย ปกต เสยง/มปญหา

[ ] รางกายไมแขงแรงปวยบอย[ ] มโรคประจำาตว[ ] นำาหนกผดปกตและไมสมพนธกบสวนสงหรออาย[ ] พการดานรางกาย[ ] มปญหาดานสายตา[ ] มปญหาการไดยน

[ ] อน ๆ ........................

4. ดานสขภาพจตและพฤตกรรมดานอารมณ ปกต เสยง/มปญหาดานความประพฤต ปกต เสยง/ม

ปญหาดานพฤตกรรมอยไมนง ปกต เสยง/มปญหาดานบคลกภาพและ ความสมพนธกบเพอน ปกต เสยง/มปญหาดานสมพนธภาพทางสงคม ปกต เสยง/ม

ปญหา

5. ดานเศรษฐกจ ปกต เสยง/มปญหา

[ ] รายไดครอบครวตำากวา 5,000 บาท ตอเดอน

[ ] พอหรอแมตกงาน[ ] มภาระหนสน[ ] ไมมเงนพอรบประทานอาหารกลาง

วน[ ] ไมมเงนซออปกรณการเรยน[ ] อน ๆ .......................

6. ดานการคมครองนกเรยน ปกต เสยง/มปญหา

[ ] ไมมผดแล[ ] พอแมแยกทางกนหรอสมรสใหม[ ] สภาพแวดลอมทางบานไมด[ ] มบคคลในครอบครวใชสารเสพย

ตดหรอเลนการพนน

[ ] มบคคลในครอบครวเจบปวยดวยโรครนแรง/เรอรง

[ ] มความรสกไมดตอพอ แม [ ] มการใชความรนแรงในครอบครว

[ ] มการถกลวงละเมดทางเพศ[ ] อนๆ .......................

7. ดานอน ๆดานยาเสพยตด ปกต เสยง/ปญหา

ดานเพศ ปกต เ ส ย ง /ม ปญหา

ดาน..............................................................................................................................................................................

สรป นกเรยนจดอยในกลม ปกต เสยง/มปญหา

หมายเหต แบบการคดกรอง ใหจดทำาโดยพจารณาตามเกณฑการคดกรองนกเรยนทโรงเรยนจดทำาขน