บทท่ี 3 วิธีดําเนินการศึกษา

ในการศึกษาครั้งนี้เปนการศึกษารายกรณี มีวัตถุประสงค เพื่อศึกษาผลของการบําบัดดวยการปรับเปลี่ยนความคิดและพฤติกรรมในผูปวยโรคจิตที่มีอาการหลงผิด ผูปวยใน โรงพยาบาลจิตเวชขอนแกนราชนครินทร

โดยมีรายละเอียดการดําเนินโครงการดังนี้ 1. กลุมเปาหมาย

กลุมเปาหมายคือ ผูปวยโรคจิตเภทที่เขารับการรักษาเปนผูปวยในตึกฝายคํา โรงพยาบาลจิตเวชขอนแกนราชนครินทร และไดรับการวินิจฉัยจากแพทยตามเกณฑวินิจฉัย ICD-10 ที่ยังมีอาการหลงผิดในขณะที่เขารับการบําบัด เปนผูที่อานและหรือเขียนภาษาไทยได สามารถติดตอส่ือสารดวยคําพูดไดเขาใจ มีความสามารถรับรูและเขาใจอารมณความรูสึกตนเองได รวมมือในการรับการบําบัด โดยผูศึกษาไดสรางสัมพันธภาพเพื่อประเมินอาการของผูปวยพบวาไมมีความบกพรองการรับรูและการเขาใจการเจ็บปวยของตน และประเมินดวยแบบประเมินทางจิตอยางสั้น The Brief Psychiatric Rating Scale(BPRS) คาคะแนนอยูระหวาง 18-36 คะแนนโดยที่พิจารณาในหัวขอ P2= ทําทาทางหยิ่งยโสยึดความคิดตนเองเปนใหญเกงผิดปกติจากคนธรรมดา ,P3=ความรูสึกและทาทไีมเปนมิตร,P4=รูสึกระแวง คิดวามีผูประสงคราย, G9= ความคิดแปลกๆอาการหลงผิด, และบางทีผูปวยยังมีอาการในขอ P5=อาการหูแวว(ภายในชวง 1 สัปดาหนี้) ผูปวยมีอาการความคิดสับสนไมเปนเรื่องเปนราวขาดการเชื่อมโยง(P1) มีคะแนนไมเกิน2 คะแนนคือมีเล็กนอยบางครั้ง มีอาการสับสนตอเวลา สถานที่ บุคคล (G10) มีคาคะแนนไมเกิน 2 คือมีเล็กนอยบางครั้งและแบบประเมิน สภาพจิตอยางสั้น คาคะแนนตั้งแต 18 คะแนนขึ้นไป ซ่ึงมีผูปวยที่เขารับการรักษาที่ตึกฝายคํา โรงพยาบาลจิตเวชขอนแกนราชนครินทร ที่เขาเกณฑคัดเขาทั้งหมด 8 คน โดยที่ผูปวยจํานวน 4 คน ที่เขารักษาในชวงระยะ 2-5 วันแรก ยังมีอาการทางจิตไมสงบ พูดสับสน คะแนน BPRS ที่ทําการประเมินสูงกวาเกณฑ และผูศึกษาไดทําการประเมินอาการทางจิตซ้ําหลังจากชวงหลังของการอยูรักษาที่เขาสูสัปดาหที่ 2 ที่ผูปวยเริ่มมีอาการทางจิตสงบ พูดคุยไมสับสนสามารถคิดสมเหตุสมผล เมื่อประเมินคะแนน BPRS เขาเกณฑ แตผูปวยไมยินยอมเขารวมการบําบัดจากการชักชวนและใหขอมูลเกี่ยวกับโครงสราง วัตถุประสงคและระยะเวลาของการบําบัด โดยผูปวย 3 คน ใหเหตุผลวา ใกลถึงเวลาที่ญาติจะมารับกลับบาน สวนผูปวยอีกคนเปนผูปวยโรคจิตจากสารระเหย มาเขารับการบําบัดโดยศาลสั่งบําบัด ผูปวยมีอาการหลงผิดที่ฝงแนน ไมรับรูความเปนจริงสมาธิส้ัน พูดสับสนเนื้อหาไมสัมพันธกัน แมวา ผูศึกษาไดทําการประเมินซ้ําเปนระยะทุกสัปดาหจนการบําบัดสิ้นสุด

39

มีผูปวยที่ยินดีเขารับการบําบัดเพราะเห็นความสําคัญของการบําบัดและตองการอยากจะหายทุกขทรมานกับอาการที่ตนเองประสพ ซ่ึงปนผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยจากแพทยวาเปนโรคจิตเภท จํานวน 3 คน เปนเพศชายจํานวน 3 คน มีอายุ 38, 45 และ39ป การศึกษา อยูในการศึกษาระดับ ปวท.ระดับปริญญาตรี ระดับปริญญาโท ตามลําดับ อาชีพคาขายจํานวน 1 คน รับราชการตํารวจจํานวน 1 คน และ ไมไดทํางานจํานวน1 คน จํานวนครั้งที่รับไวรักษาเปนครั้งแรก จํานวน 1 คน ครั้งรอง จํานวน 2 คน อาการสําคัญที่ทําใหมารักษา มีอาการหลงผิดและมีพฤติกรรมกาวราว กอนมาโรงพยาบาลทุกคน คนที่1 เร่ิมมีอาการทางจิตมา 1 ป รักษาตามคลินิกในจังหวัดอุดรธานี รับประทานยาตอเนื่องนาน6เดือน อาการดี คิดวาตนเองหายจึงหยุดรับประทานยาเอง คนที่ 2 เจ็บปวยดวยโรคจิตเภทมานาน7 ป รับประทานยาสม่ําเสมอขาดยา 3 เดือน คนที่ 3เจ็บปวยดวยโรคจิตเภทมานาน8 ป ไมขาดยาแตรับประทานยาไมสม่ําเสมอ ขอมูลทั่วไปดังแสดงในตารางที่ 1 ตารางที่ 1 แสดงขอมูลพื้นฐานของผูปวยที่เขารับการบําบัด (N=3)

ขอมูล พื้นฐาน ผูปวย

ผูปวย คนท่ี 1

ผูปวย คนท่ี 2

ผูปวย คนท่ี 3

อายุ (ป) 38 45 39 สถานภาพสมรส

คู คู โสด

การศึกษา ปวท ป.ตรี ป.โท อาชีพ คาขาย รับราชการตํารวจ ไมมีงานทํา

วินิจฉัยโรค F20 F. 20.30 F. 20.00 คร้ังท่ีรับ ไวรักษา

1 2 2

ระยะเวลาเจ็บปวย(ป)

1 7 8

ประวัติเสพติด

ไมมี เคยดื่มสุราจนมีอาการทางจิตเมื่อ7 ปกอน

ไมมี

อาการ สําคัญท่ีมา โรงพยาบาล

หลงผิดวาเปนรางทรงของสิ่งศักดิ์สิทธิในสถานปฏิบัติธรรมเชนวัดธรรมกาย เปนตน

หลงผิดวาภรรยามีชู หลงผิดวามีเสียงควบคุมชีวิตตนเอง

40

2. ผูศึกษา ผูศึกษาทาํหนาที่เปนผูบําบัด เปนพยาบาลวิชาชีพทีก่ําลังศึกษาในระดับปริญญาโท สาขาการพยาบาลสุขภาพจิตและจิตเวช ปฏิบัติงานในแผนกผูปวยใน ตึกฝายคํา โรงพยาบาลจิตเวชขอนแกนราชนครินทร และไดรับการฝกทักษะการใหคําปรึกษาโดยใชแนวคดิการปรับเปลี่ยนความคิดและพฤติกรรมสําหรับผูปวยโรคจิตที่มีภาวะซึมเศราที่โรงพยาบาลหนองบัวลําภู เปนเวลา 1 สัปดาห และมีประสบการณการฝกทกัษะการปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูงในการบําบัดการใหคําปรึกษาโดยใชแนวคดิการปรบัเปลี่ยนความคิดและพฤติกรรมสําหรับผูปวยโรคจิตทีม่ีภาวะซึมเศรา ณ ตึกฝายคํา แผนกผูปวยใน โรงพยาบาลจิตเวชขอนแกนราชนครินทร จํานวน 17 คน เปนระยะเวลา 4 เดือน ระหวาง วันที่ 22 ตุลาคม พ.ศ.2550 -22 กมุภาพันธ พ.ศ.2551 ในการฝกทักษะดังกลาวไดรับการนิเทศจากอาจารยที่ปรึกษา และอาจารยเชีย่วชาญเฉพาะทาง นอกจากนี้ ผูศึกษาไดเขาอบรมการใหคําปรึกษาโดยใชแนวคิดการปรับเปลี่ยนความคิดและพฤติกรรมสําหรับผูปวยโรคจิตของ กรมสุขภาพจติที่จัดรวมกับโรงพยาบาลศรีมหาโพธิ์ จังหวัดอุบลราชธานี ณ โรงแรมริชมอนด นนทบุรี จํานวน 2 คร้ังในระหวาง วันที่ 6-8 สิงหาคม พ.ศ.2551 และ18-19 กันยายน พ.ศ.2551 3.สถานที่ศึกษา

ที่ตึกฝายคํา แผนกผูปวยใน โรงพยาบาลจิตเวชขอนแกนราชนครินทร เปนตึกที่รับผูปวยเพศชายไวรักษา ผูปวยสวนใหญเปนผูปวยในเขตรับผิดชอบ ไดแก จังหวัดอุดรธานี และกาฬสินธุ สวนจังหวัดอ่ืนนอกเขตความรับผิดชอบมีเปนสวนนอย ตึกฝายคํามีจํานวนเตียง88 เตียง แบงเปนช้ันบนและลาง ช้ันละ44 เตียง ลักษณะการทํางานเปนแบบ One stop service ระยะเวลาการรับผูปวยไวรักษา ในโรงพยาบาลของผูปวยอยูในชวงประมาณ 2-4 สัปดาห ยกเวนผูปวยบางรายอยูนานกวานี้เพราะมีขอจํากัดในการจําหนาย เชน ไมมีญาติมารับ หรืออาการยังไมทุเลาเพียงพอที่จะกลับสูชุมชนได ขณะอยูรักษามีกิจกรรมการบําบัดรักษาโดยตามปกติไดแก การบําบัดรักษาดวยยาทางจิตเวช การรักษาดวยไฟฟา การบําบัดทางจิตสังคมโดยมีกิจกรรมบําบัดทั้งรายบุคคลและรายกลุม รวมทั้งการจัดสิ่งแวดลอมเพื่อการบําบัด ซ่ึงผูบําบัดดังกลาวไดแก ทีมสหวิชาชีพ ไดแก แพทย พยาบาล เภสัชกร นักจิตวิทยา นักสังคมสงเคราะห นักกิจกรรมบําบัด นักอาชีวะบําบัด เปนตน 4. ระยะเวลา

ระยะเวลาศึกษา ระหวางวันที่ 29 ธันวาคม พ.ศ.2552 ถึง เดือน 6 กุมภาพันธ พ.ศ.2553 โดยทําการบําบัด 6 ขั้นตอน ทุกวัน 5. เคร่ืองมือท่ีใชในการศึกษา

ในการศึกษาครั้งนี้ มีเครื่องมือที่ใชในการดําเนินการและประเมินผลกระบวนการบําบัด และผลลัพธการจากการใชโปรแกรมการบําบัด ดังนี้

41

5.1 เคร่ืองมือท่ีใชในการดําเนินการ

5.1.1 โปรแกรมการบําบัดดานการปรับเปล่ียนความคิดและพฤติกรรม การบําบัดดานการปรับเปลี่ยนความคิดและพฤติกรรมสําหรับผูปวยโรคจิตไดประยุกตการบําบัด CBT ของ Fowler et al(1995 ), Corrigan et al (2008) และWright et al. (2009) (Fowler et al.1995) ไดอางถึงนั้นมีทั้งหมด 6 ขั้นตอน ดังมีรายละเอียดดังนี้ ขั้นตอนที่ 1 การสรางสัมพันธภาพและการประเมิน (Engagement and Assessment)โดยมีวัตถุประสงค เพื่อสรางสัมพันธภาพเพื่อใหผูปวยเกิดความไววางใจ และคนหาปญหาทีท่ีท่าํใหผูปวยตองมีอาการหลงผิด ขั้นตอนที่ 2 การดําเนินการการใชกลยุทธการจัดการกับปญหาที่เกิดจากอาการของโรคจิต(The implementation of cognition behavioral coping strategies for psychotic symptoms โดยมีวัตถุประสงค เพื่อที่จะจัดการกับความทุกขทรมานที่เกิดจากอาการทางจิตหรือความรุนแรงของอารมณ หรือการกระทําที่หุนหันพลันแลน ขั้นตอนที่ 3 การรวมกันอธิบายในรูปแบบใหมเกี่ยวกับประสบการณอาการหลงผิดของผูปวย(Collaborative discussion of a new model of psychotic disorder)โดยมีวัตถุประสงค เพื่อลดความทุกขทรมานใจ และความไรความสามารถเปนการเตรียมผูปวยที่จะตีความอาการทางจิตของตนเองใหม ขั้นตอนที่ 4 กลยุทธการบําบัดดานการบําบัดดานการปรับเปลี่ยนความคิดและพฤติกรรมสําหรับอาการหลงผิด(Techniques to address delusion )โดยมีวัตถุประสงค ผูรักษาอธิบาย ถึงปจจัยตางๆที่ทําใหผูปวยมีอาการหลงผิด และรูปแบบความคิดของผูปวยและฝกทักษะการจัดการกับอาการหลงผิดตามกลยุทธCBT ขั้นตอนที่ 5 การใชการบําบัดดานการปรับเปลี่ยนความคิดสําหรับขอสันนิษฐานที่ไมถูกตอง( Cognitive therapy for dysfunctional assumptions) โดยมีวัตถุประสงค เพื่อท่ีจะจัดการกับขอสันนิษฐานที่ไมถูกตองที่เกี่ยวกับตนเองและผูอ่ืน ขั้นตอนที่ 6 การจัดการกับความบกพรองในการเขาสังคมและใชกลยุทธการปองกันการปวยซํ้า (Social disability and relapse management strategies)มีวัตถุประสงค เพื่อที่จะใหผูปวยสามารถควบคุมตนเองตออาการของโรคจิตและการพัฒนาแผนการที่บุคคลจะควบคุมการปวยซํ้าและพัฒนากลยุทธการจัดการความบกพรองในการเขาสังคม (social disability) ในระยะกลางและระยะยาว และ การวางแผนในการจัดการกับปญหาทางอารมณ (รายละเอียดในภาคผนวก ก) 5.1.2 แบบบันทึกความคิด อารมณ และพฤติกรรมของผูปวย ใชในการประเมินผลของ ระดับความเชื่อมั่นในอาการหลงผิด และความรุนแรงหรือความเขมขนของอารมณที่เกิดขึ้นเมื่อมีความคิดตอประสบการณที่เผชิญอยูนั้น รวมทั้งพฤติกรรมการตอบสนองที่เกิดขึ้น และการเปล่ียนแปลงความคิด อารมณ และพฤติกรรมของผูปวย โดยผูปวยบันทึกความคิดหรือความเชื่อ อารมณและพฤติกรรมแลวใหคะแนนดวยตนเอง โดยใหคะแนนระดับความเชื่อมั่นในอาการหลงผิด นั้น และคะแนนระดับความรุนแรงของอารมณที่มีตอความคิด จากการเทียบระดับความเชื่อหรือ

42

ความรุนแรงเปนคะแนนหรือเปอรเซ็นต จาก 0-100 เพื่อใชประเมินผล กอนบําบัด หลังบําบัดดวย (รายละเอียดในภาคผนวก ข: เอกสารหมายเลข 8/1) 5.1.3 แบบบันทึกขอมูลท่ัวไปของผูปวย สําหรับผูศึกษาใชบันทึกขอมูลพื้นฐานทั่วไป ประวัติการเจ็บปวย ประวัติสวนตัว ประวัติครอบครัว เพื่อใชประกอบการประเมินผลหรือวิเคราะหปจจัยที่เกี่ยวของกับการบําบัด (รายละเอียดในภาคผนวก ข) 5.1.4 แบบบันทึกการบําบัด สําหรับผูศึกษาใชรวบรวมขอมูลผูปวยเมื่อเขารับการบําบัดแตละครั้ง ไดแก ปญหา อาการ พฤติกรรมผูปวย ประวัติการรักษาเฉพาะปญหา ทักษะ ที่ใชในการบําบัดการชวยเหลืออ่ืนๆ การมอบหมายการบาน และแผนการบําบัดครั้งตอไปพรอมวันนัดหมาย เพื่อใชประเมินผลการบําบัด (รายละเอียดในภาคผนวก ข)

5.2 สื่อประกอบการบําบัดอ่ืน ไดแก ภาพประกอบการสอน สําหรับสอนผูปวยใหเขาใจโรคจิตเภท อาการแสดง สภาพ

ปญหาและความสัมพันธของ อารมณความรูสึก และพฤติกรรม ซ่ึงเปนผลมาจากความคิด ใบความรูที่เกี่ยวกับกลยุทธการเผชิญปญหาและการควบคุมตนเอง สําหรับผูศึกษา

ใชประกอบในการสอนผูปวยในชวงการบําบัด ปากกา หรือดินสอ สําหรับผูปวยฝกเขียนแบบบันทึกการบําบัดตนเอง กระดาษA4 หรือกระดานขาวและปากกาเขียนกระดานสําหรับผูศึกษาใชเขียน

ประกอบในการสอนผูปวย 5.3 เคร่ืองมือประเมินคัดกรองผูปวยเพื่อเขารับการบําบัด และประเมินผลการบําบัดคือ

แบบประเมินอาการทางจิตอยางสั้น(BPRS) เปนการตรวจสอบอาการทางคลินิก(อาการดานบวกและอาการดานลบ) ตามหัวขอในแบบประเมิน ใชเพื่อประเมินอาการทางจิตของผูปวยแตละคน กอนคัดเลือกเขาสูการศึกษา ควรมีคาคะแนน อยูระหวาง 18-36 คะแนนซึ่งมีอาการทางจิตรุนแรงนอย และประเมินหลังการบําบัดสิ้นสุดเพื่อเปรียบเทียบระดับอาการทางจิตกอนและหลังการบําบัดและ แบบประเมินนี้ถูกพัฒนาขึ้นโดย Overall&Gorham(1962) ซ่ึงแปลเปนฉบับภาษาไทยโดย พันธุนภา กิตติรัตนไพบูลย (2546) ประกอบดวยอาการทางจิต 18 ขอ ไดแก 1)ความวิตกกังวลเกี่ยวกับอาการทางกาย2)อาการวิตกกังวล3)การแยกตัวทางอารมณ4)ความคิดสับสน5)ความรูสึกผิด6)ความตึงเครียด7)ทาทางและการเคลื่อนไหวผิดปกติ8)ความคิดวาตนมีความสามารถเกินความเปนจริง9)อาการซึมเศรา10)ความรูสึกไมเปนมิตร11)ความรูสึกระแวงวามีคนมุงราย12)อาการประสาทหลอน13)การเคลื่อนไหวเชื่องชา14)การไมรวมมือ15)เนื้อหาความคิดผิดปกติ16)การแสดงอารมณนอยกวาปกติ17)อาการตื่นเตนกระวนกระวาย18)อาการไมรูเวลา สถานที่ และบุคคล(รายละเอียดในภาคผนวก ก) เปนมาตราวัด7ระดับ คือ1 หมายถึง ไมมีอาการ 2 หมายถึง สงสัยวามีอาการอยูบาง แตยังถือวาอยูในเกณฑปกติ 3 หมายถึง มีอาการเล็กนอย 4 หมายถึง มีอาการปานกลาง 5 หมายถึง มีอาการคอนขางรุนแรง 6 หมายถึง มีอาการรุนแรง 7 หมายถึง มีอาการรุนแรงมาก มีระดับความ

43

เชื่อมั่นของคาคะแนนอยูระหวาง 0.62-0.87 คะแนนรวมทั้งหมดจะอยูในชวง 18-126 คะแนน การแปลผล โดยถามีคะแนนมากกวา 36 คะแนนแสดงวาอาการทางจิตรุนแรงมาก คะแนนการแปลผล ดังนี้

ระดับคะแนน ≤ 18คะแนน หมายถึง อยูในเกณฑปกต ิ ระดับคะแนน 19-36คะแนน หมายถึง มีอาการทางจติเล็กนอย ระดับคะแนน 37-126คะแนน หมายถึงมีอาการทางจิตรุนแรงตองดูแลแบบ

ผูปวยใน และผูศึกษาจะเนนพิจารณาในหัวขอ P2= ทําทาทางหยิ่งยโสยึดความคดิตนเองเปนใหญเกง

ผิดปกติจากคนธรรมดา ,P3=ความรูสึกและทาทีไมเปนมติร,P4=รูสึกระแวง คิดวามีผูประสงคราย, G9= ความคิดแปลกๆอาการหลงผิด, และบางทีผูปวยยังมีอาการในขอ P5=อาการหูแวว(ภายในชวง 1 สัปดาหนี้) ผูปวยมีอาการความคิดสับสนไมเปนเรื่องเปนราวขาดการเชื่อมโยง(P1) มีคะแนนไมเกิน2 คะแนนคือมีเล็กนอยบางครั้ง มีอาการสับสนตอเวลา สถานที่ บุคคล (G10) มีคาคะแนนไมเกิน 2 คือมีเล็กนอยบางครั้ง ในการวิเคราะหเปรียบเทียบอาการหลงผิดในระยะกอนการบาํบัดและหลังการบําบัด

5.4 แบบประเมินสภาวะจิตชนิดสัน้ (Mini Mental Status Examination) ประเมินความรุนแรงของภาวะความบกพรองในเรื่อง ความคิด ความจํา และเชาวปญญา พัฒนาโดย ดรุณ ี ภูขาว (2545) ประกอบดวย 3 หมวด คือ หมวด ก) การรับรูเวลา สถานที่ บุคคล (Orientation) มี 10 ขอคําถาม 1 คะแนน/ขอ หมวด ข)ความสามารถในการรับรูขอมูล (Registration) มี 1 ขอคําถาม 3 คะแนน และหมวด ค)ความจําเฉพาะหนาและการคํานวณ มี 3 ขอคําถาม 7 คะแนน รวมคะแนนทั้งหมด 20 คะแนน ผูตอบตองได 18 คะแนนขึ้นไป จึงจะสามารถเขารวมการศึกษาได เนื่องจากโปรแกรมการใหการปรึกษาฯ ใชหลักของ CBT ซ่ึงจําเปนตองมีการรับรูที่ปกติ แตในกรณีที่ประเมินแลว พบวา มีคะแนนนอยกวา 18 หมายถึง ผูปวยมีปญหาทางสมองที่มีภาวะบกพรองในการรับรู (Cognitive Impairment) ผูปวยจะไมไดเขารวมการบําบัด

6. การดําเนินการศึกษา 6.1 ขั้นเตรียมการ

6.1.1 ผูศึกษา เสนอโครงการดําเนินงานตออาจารยที่ปรึกษา 6.1.2 ผูศึกษาดําเนินการขออนุมัติผูบังคับบัญชา ผูอํานวยการโรงพยาบาล และประสาน

หัวหนากลุมการพยาบาลโรงพยาบาลจิตเวชขอนแกนราชนครินทร หัวหนาตึกฝายคํา แจงวัตถุประสงค และแนวทางการดําเนินงาน

6.1.3 เตรียมสถานที่ เครื่องมือ และอุปกรณในการดําเนินงาน

44

6.2 ขั้นดําเนินการบําบัดดวยโปรแกรมการบําบัดดวย CBT 6.2.1 ผูศึกษา คัดเลือกกลุมผูปวยเปาหมาย ที่มีคุณสมบัติตามเกณฑที่กําหนดไวใน

เบื้องตน และประเมินอาการผูปวยเบื้องตน เพื่อเลือกเขารับการบําบัด 6.2.2 ผูศึกษาใหขอมูลผูปวยเบื้องตนในการเขารวมการบําบัดและแนวทางการบําบัด

รวมทั้งใหผูปวยมีสวนรวมในการตัดสินใจยินยอมเขารับการบําบัด 6.2.3 ผูศึกษา ดําเนินการบําบัดตามโปรแกรมการบําบัด CBT รายบุคคล จํานวน 6

ขั้นตอน ใชเวลาประมาณ 30-90 นาทีในแตละขั้นตอน และใหมีการพักระหวางบําบัดไดประมาณ 5 นาที เมื่อครบ 45 นาทีแรก ถาผูปวยตองการ สําหรับแตละขั้นตอนยืดหยุนตามสภาพปญหาและความสามารถของผูปวยแตละคน ซ่ึงการดําเนินการตามโปรแกรมการบําบัดดังตอไปนี้

ขั้นตอนที่ 1 การสรางสัมพันธภาพและการประเมิน

วัตถุประสงค 1) เพื่อใหมีสัมพันธภาพที่ดีระหวางผูปวยกับผูบําบัด 2) เพื่อประเมินสภาพอาการ รวบรวมปญหาที่จะนําไปสูการบําบัด

สรุปการดําเนินการ ผูศึกษา ไดทักทายและแนะนําตัวกับผูปวย และพูดคุยเร่ืองทั่วไป(small talk) แสดงทาที อบอุน จริงใจ ใสใจ เปดโอกาสใหผูปวยไดพูดคุยโตตอบ ผูศึกษาแจงวัตถุประสงคในการพูดคุย ขอบเขตหรือโครงสรางในการบําบัดของCBT ภาพรวมและในชั่วโมง และเปดโอกาสใหผูปวยไดซักถาม ผูปวยทั้ง 3 คนมีความสามารถในการสื่อสาร มีสัมพันธภาพกับผูบําบัด และเขาใจวัตถุประสงคและวิธีการบําบัดโดยสรุปได ผูปวยเกิดความไววางใจ ระหวางผูบําบัดและผูปวยที่ดี ผูปวยยินดีที่จะเขารวมการบําบัด ในขั้นตอนนี้สามารถผานไปไดดีตรงตามวัตถุประสงคเนื่องจากผูปวยทั้ง3 ไมมีความบกพรองตอการรับรูและเขาใจในปญหาตนเองอยากจะหายไมทุกขทรมานกับอาการหลงผิด

ผูศึกษาไดทําการสัมภาษณเพื่อรวบรวมปญหา ขอมูลทั่วไปและประวัติเพิ่มเติมนอกเหนือจากที่ไดศึกษาจากแฟมประวัติ ที่เกี่ยวของกับการเจ็บปวย รวมถึง ความคิด อารมณ และพฤติกรรมที่เปนปญหาหลักของผูปวยบันทึกไวในแบบบันทึกขอมูลและประวัติการเจ็บปวย และมีการสรุปปญหารวมกับผูปวย และมอบหมายใหผูปวยไปทบทวนเพิ่มเติมในสิ่งที่เกี่ยวของกับการเจ็บปวยที่อาจยังนึกไมไดในชั่วโมงนี้ และทั้งเปดโอกาสใหแสดงความคิดเห็นหรือความรูสึกจากการสัมภาษณเพื่อรวบรวมปญหา ในผูปวยทั้ง 3 คน พบวาผูปวยคนที่ 1 ไมยอมรับวาตนเองปวยทางจิต แตยอมรับวาเคยเปนแตหายแลว การมารักษาครั้งนี้ เพราะสมองเพี้ยนคิดแปลกๆไป และคิดวาตนเองเปนรางทรง เพราะมีเสียงบอก เมื่อผูศึกษาถามคําถามเพื่อใหผูปวยคนหาความคิดความเชื่อที่ผิดปกติ ผูปวยสามารถเลาถึงความคิดที่ตนเองมีความเชื่อไดดี ไมมีความบกพรองเกี่ยวกับการ

45

ส่ือสาร ผูปวยคนที่ 2 ยอมรับวาตนเองปวยทางจิตมานานรับประทานยาตลอด เร่ิมหยุดยาเองเมื่อ 1 เดือนกอนใหเหตุผลวา เพราะรับประทานยามานาน และตองรับประทานยารักษาโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ขณะพูดคุยจะเหมอลอยและไมมีสมาธิเปนพักๆ ตอบคําถามไดชาในขั้นตอนนี้แตตอบคําถามไดสมเหตุสมผล ผูปวยคนที่ 3 ส่ือสารไดดีรับรูวาตนเองมีเสียงในสมองมาควบคุมตนเอง ทําอะไรตางๆเสียงจะคอยบอกคอยตอวา จึงตองยอมตามทําใหเวลาทํากิจวัตรตองพิถีพิถันจนตองตรวจสอบซ้ําๆ ยิ่งถาไมเปนไปตามกําหนดจะมีมือส่ันตัวส่ันโดยเฉพาะการอาบน้ําตองสะอาด ไมตองการใชรวมกับผูปวยอ่ืนจึงตองเตรียมตัวกอนและอาบกอนผูปวยอ่ืน บางครั้งเสียงพูดดีบอกวาตนเองเปนองคมนตรี เชื่อตามเสียง 100 คะแนน ขณะพูดคุยผูปวยจะมีพฤติกรรมมือส่ันและไมมีสมาธิเปนระยะๆ ผูศึกษาตองทวนถามซ้ําๆ ผูปวยรับรูวาตนเองทุกขทรมานกับอาการตองการที่จะหาย ยินดีเขารวมการบําบัด ซ่ึงผูปวยสามารถอธิบายอาการของตนเองไดดีเห็นภาพชัดเจนเมื่อผูศึกษาใชคําถามเปดประเด็นเพื่อสืบหาหลักฐานมาสนับสนุนผูปวยคิดไดเร็วแตจะสลับกับการเหมอลอยไมมีสมาธิฟงเปนระยะ

เทคนิคหรือทักษะที่สําคัญท่ีใชในขั้นตอนนี้ ทักษะการสรางสัมพันธภาพ ทักทายและแนะนําตัวกับผูปวย และพูดคุยเร่ืองทั่วไป

(small talk) ดวยทาที อบอุน จริงใจ ใสใจ ตั้งใจฟง เทคนิคการถาม การสะทอนความรูสึก การทวนความ และสรุปความ ผูศึกษาทําใหผูปวยเขาใจถึงรูปแบบการบําบัด CBT วาจะดําเนินไปอยางไร (Socialization) ใหผูปวยเขาใจถึงภาวะอารมณที่เกิดขึ้นตอเหตุการณวาอาจเกิดขึ้นไดในบางสภาวะคนกับทั่วๆไป (Normalization) การใชเทคนิคนี้มีความสําคัญที่สุดเพื่อทําใหเกิดความรูสึกไววางใจและทําใหผูปวยรูสึกวามีคนเขาใจ ยอมรับในความคิดความเชื่อของเขา ทั้งนี้เปนการเขารวมรับรูความคิดความเชื่อที่เขามีอยูโดยไมตีตราหรือตัดสินความคิดความเชื่อนั้นวาถูกหรือผิด ซ่ึงผูปวยมีความคิดดังกลาวเขาไมกลาบอกใครๆเพราะอับอายมากอน กําหนดเปาหมายในการบําบัดรวมกัน ระยะนี้มีการใช Guided discovery โดยการใชคําถามเพื่อนําสูคนหาความคิดที่บิดเบือนหรือความคิดหลงผิด หรือความคิดอัตโนมัติที่เกิดขึ้นกับผูปวย ผูศึกษาไดมอบหมายการบานใหผูปวยไปคิดทบทวนเพิ่มเติมในสิ่งที่เกี่ยวของกับการเจ็บปวยหรือการมารักษาครั้งนี้ หรือความไมสบายทุกดานที่ผูปวยมีอยู เพื่อนํามาเลาเพิ่มเติมในชั่วโมงตอไป และ ผูศึกษาไดเปดโอกาสใหผูปวยแสดงความคิดเห็นและความรูสึกที่เกิดขึ้นในชั่วโมงบําบัด และตอผูศึกษาในฐานะผูบําบัด ขั้นตอนที่ 2 การดําเนินการการใชกลยุทธการจัดการกับปญหาที่เกิดจากอาการของโรคจิต

วัตถุประสงค 1) เพื่อใหผูปวยมีความรูและเขาใจตนเองเกี่ยวกับอาการเจ็บปวยและผลกระทบ และ

เรียนรูเขาใจ A-B-C Model

46

2) เพื่อสอนความรูเรื่องโรค สอนและการฝกผูปวยใชกลยุทธการปรับกระบวนการคิดและพฤติกรรม

3) เพื่อใหผูปวยสามารถที่จะจัดการกับความทุกขทรมานที่เกิดจากอาการหลงผิดหรือความรุนแรงของอารมณได

สรุปการดําเนินการ ผูศึกษาอธิบายวัตถุประสงคและโครงสรางกิจกรรมบําบัดในชั่วโมง และใหผูปวยได

ทบทวนการบาน เกี่ยวกับประสบการณเกี่ยวกับความเจ็บปวยหรืออาการทางจิตของผูปวยแตละคนพบวาผูปวยทั้ง3 คนเขาใจวัตถุประสงค และโครงสรางกิจกรรมในชั่วโมงบําบัด และพอใจในการบําบัดตอเนื่อง

ผูศึกษาชวยใหผูปวยมองประสบการณหรือความผิดปกติหรืออาการที่เกิดขึ้นเปนเรื่องธรรมดาสามารถเกิดขึ้นไดกับคนทั่วไปเชนการมีหูแววจากการไมไดนอน จากการที่เสียงมาตอวาเปนใครก็ตองโกรธหรือหงุดหงิด หรือไมสบายใจจากเสียงที่ไมรูวาเปนเสียงใคร เปนตนโดยใหผูปวยเลือกประเด็นหรือวาระที่ตองการพูด และลําดับกอนหรือหลังดวยตนเอง พบวาผูปวยทั้ง 3 คนสามารถเลาถึงประสบการณทางความคิดของตนเองได ผูศึกษาสอนความสัมพันธของความคิด อารมณ และพฤติกรรม ที่เปนพื้นฐาน CBT โดยใช ABC Model และยกตัวอยางในปญหาที่พบบอยในคนทั่วไป และเมื่อมีภาวะปวยทางจิต โดยมีเปาหมายใหผูปวยเขาใจความสัมพันธของเหตุการณ ความคิด อารมณและพฤติกรรม ที่ทําใหคนทั่วๆไปเปนทุกขกับเหตุการณในชีวิต ทําใหผูปวยรูสึกเปนธรรมดา เพื่อนําไปสูการหาคําอธิบายหลักฐานสนับสนุน ความคิด อารมณ พฤติกรรมที่เกิดขึ้นกับตนเอง และไดเชื่อมโยงใหผูปวยเห็นความสัมพันธระหวาง เหตุการณ ความคิด อารมณและพฤติกรรมในสภาวะที่มีอาการหลงผิด และชวยช้ีใหเห็นความสําคัญของการเขาใจและยอมรับประสบการณของอาการวาจะเกิดประโยชนอยางไร กระตุนใหผูปวยไดทบทวนเพิ่มเติมสิ่งที่เกิดกอนหนาการเจ็บปวย ซ่ึงเปนปจจัยที่มีอิทธิพลตอการเกิดอาการทางจิต เชน ความเครียด ความเจ็บปวดชอกช้ําทางใจ ความสูญเสีย ที่เปนพื้นฐานการสรางรูปแบบและสมมุติฐานของความคิดที่เกิดอาการหลงผิด เปนการฝกการรับรูของผูปวย พบวา ผูปวยมีความเขาใจตนเองดีขึ้นและยอมรับวาส่ิงเหลานี้เกี่ยวของกับความเครียดของตนจนทําใหเกิดความผิดปกติ

ผูศึกษาไดใหผูปวยไดเรียนรูเกี่ยวกับโรคจิตเภทและอาการหลงผิด พรอมยกตัวอยาง โดยใชใบความรูเร่ืองโรคจิตเภท อาการหลงผิด เพื่อใหผูปวยเขาใจประสบการณที่ผิดปกติทางจิตโดยไมรูสึกวาเปนการตีตราหรืออับอาย มีแรงจูงใจพูดถึงปญหาทางจิตของตนเองมากขึ้นและเกิดแรงจูงใจในการที่จะปรับเปลี่ยนตนเอง และใหผูปวยทบทวนประสบการณเกี่ยวกับอาการหลงผิดของผูปวยที่มีอยูในชวงที่ผานมา เพื่อใหผูปวยเขาใจ และยอมรับประสบการณอาการหลงผิดของตนเอง เมื่อผูปวยทุกคนไดเรียนรูและบอกวาเขาใจตนเองมากยิ่งขึ้น และมองเห็นวาตนเองมีอาการลักษณะคลายกับที่ไดเรียนรู ผูปวยเขาใจตนเองวา อาจเปนไดเพราะมีปจจัยดังกลาวมาแลวสงเสริมใหเกิด

47

อาการ นําเทคนิคสรุป เปนการสรุปความตามที่ผูปวยไดพูดออกมาเพื่อกระตุนใหผูปวยไดคิดทบทวนสิ่งที่ไดพูดวาเขาใจตรงกันกับผูศึกษาและนําสูความจริงในปจจุบัน และการใช เทคนิคคําถามเพื่อนําสูคนหาความคิดที่บิดเบือนหรืออาการหลงผิด หรือความคิดอัตโนมัติที่เกิดขึ้นกับผูปวย ผูศึกษาไดแยกแยะความคิดความรูสึกที่ผูปวยไดบอก ลงในตารางการบันทึกความคิดอัตโนมัติ และผลจากความคิดประจําวันในเอกสารหมายเลข 8/1 เพื่อใหผูปวยไดเขาใจความสัมพันธของความคิด อารมณ ความรูสึกชัดเจนขึ้นและเปนการฝกการสํารวจความคิดอัตโนมัติที่บิดเบือน พรอมทั้งได ใหผูปวยประเมินผลของความคิดความเชื่อทางดานอารมณและพฤติกรรมโดยการใหคาคะแนนความรุนแรงของอารมณและพฤติกรรมเพื่อใหผูปวยไดเห็นหลักฐานเชิงประจักษของอารมณและพฤติกรรมที่เปนผลมาจากอาการหลงผิดโดยผูศึกษาไดใหขอมูลวิธีการประเมินและการใหคะแนนดังนี้ “คุณลองประเมินดูซิครับวาอารมณ ความรูสึก ที่เกิดขึ้นจากความคิดความเชื่อของคุณมากนอยเทาไหรโดยกําหนดจากคะแนน 1-100 คะแนน หากคุณมีความคิดความเชื่อวาเปนจริงมากที่สุดใหคะแนน 100 คะแนน ถาคุณลังเลวาเปนจริงหรือไมจริงเทาๆกันใหคะแนน 50 คะแนนและ ถาไมเปนจริงเลยใหคะแนนเทากับ 0 คะแนน” จากนั้นสอนกลยุทธการเผชิญปญหาและการควบคุมตนเองในเอกสารการสอนในภาคผนวก ก เพื่อปรับความคิดใหมเพื่อใหอารมณ ความรูสึกดีขึ้น เชน การสืบหาหลักฐานมาสนับสนุนหรือคัดคานความเชื่อของตน การเลือกคิดหรือเลือกอธิบายในรูปแบบใหม การหยุดความคิด หรือการเบี่ยงเบนความสนใจจากเสียงที่ทําใหมีความเชื่อที่บิดเบือนนั้น หรือการทํางาน เชนทําสวนครัว ฟงเพลง เปนตน แลวใหผูปวยฝก สํารวจอารมณ ความรูสึก ใหมจากการปรับคิด เมื่อผูศึกษาประเมินวาผูปวยสามารถทําไดจึงมอบหมายการบานใหผูปวยไดสํารวจอาการ ความคิด อารมณความรูสึก และการกระทําของตนเองเมื่อประสบกับอาการหรือมีความคิดที่ทําใหไมสบายใจเนนวิธีการจัดการกับปญหา และบันทึกในแบบบันทึก ซ่ึงผูปวยทั้ง3 คนขอไมเขียนบันทึกเนื่องจากไมสะดวก และจากบรรยากาศในตึกที่มีผูปวยจํานวนมากไมอยากใหผูปวยอ่ืนรูเร่ืองของตน สรุปการบําบัดในขั้นตอนนี้และการสะทอนกลับ นัดหมายในวันตอมา

ในขั้นตอนนี้ผูปวยทั้ง 3 คนไดเรียนรูในขั้นตอนการบําบัดดังนี้ ผูปวยคนที่ 1 ไดเลาวาเมื่อคืนตนเองนอนไมหลับเพราะมีเสียงมาพูดคุยกับตนเอง และยัง

คิดวาตนเองเปนรางทรง โดยเชื่อ 100 คะแนน ผูศึกษาไดใหขอมูลเกี่ยวกับอาการเอาน้ําเปาใสผูปวยในหองแยก ผูปวยยอมรับวาตนเองอยากใหเขาหาย เขามีอาการมาก ผูศึกษาถามคําถามวาที่เปาน้ําเพราะอะไรผูปวยบอกวาตนเองเปนรางทรง มีเสียงบอกใหชวยเขา ตนเองจึงทําตาม ผูศึกษาแสดงความเขาใจและยอมรับในความคิดของผูปวยกระตุนถามใหลึกลงไป ถึงความรูสึกและอารมณ ผูปวยบอกวาหงุดหงิดและรําคาญเสียงของผูปวยคนนั้นที่รองตะโกนรบกวนการนอน เมื่อนอนไมหลับก็มีเสียงมาพูดดวยจนควบคุมตนเองไมได และใหผูปวยประเมินตนเองผูปวยบอกวาตนเองไมเปนเหมือนผูปวยคนนั้น ตนเองอาการดีมากกวา การมีหูแววบางทีรูสึกกลัวไมอยากเปนบา คนหาวา

48

บา จากนั้นผูศึกษาไดกระตุนใหผูปวยรับรูเหตุการณที่ทําใหไมสบายใจ แลวเชื่อมโยงเหตุการณ ความคิด อารมณ ความรูสึกและพฤติกรรมที่ตามมา พรอมทั้งใหผูปวยใหคะแนน ความคิดความเชื่อ ไดแก

สถานการณ เวลากลางคืน ไดยินเสียงผูปวยอ่ืนรองเสียงดัง มีหูแววบอกวาเปนรางทรง ความคิด คิดวาตนเองเปนรางทรง 100 คะแนน อารมณ ความรูสึก หงุดหงิด 80 คะแนน กลัว60 คะแนนและตกใจเสียงแวว 60

คะแนน พฤติกรรม นอนไมหลับ มีพฤติกรรมเอาน้ําเปาผูปวยอ่ืน ทุบตีตนเองแสดงอิทธิฤทธิ์ ผูปวยคนที่ 2 ไดเลาถึงความคิดที่ไมสบายใจ โดยบอกวาระแวงภรรยามีชูจากการถาม

เพื่อสืบหาหลักฐานมาสนับสนุน ผูปวยบอกวาอยูที่บานภรรยาชอบดุดา และมีเสียงบอกวา ภรรยามีชูบาง มีผูชายพาเขาโรงแรมบาง วันกอนมา มีเสียงรถจักรยานยนตมาจอดที่หนาบานจึงเชื่อวาเปนจริง มีเหตุการณทะเลาะกับภรรยาจนเขาเอามาอยูโรงพยาบาล และผูปวยบอกวาที่เขาพามาอยูโรงพยาบาลเพื่อจะไดมีเวลาอยูกับชู และคิดวาภรรยาและพี่สาวภรรยาวางแผนกันใหตนเองมาอยูโรงพยาบาลภรรยาไมมาเยี่ยม คิดวาเปนจริงตามที่ตนเองคิด ผูศึกษาแสดงความเขาใจและยอมรับในความคิดของผูปวย ผูศึกษาไดถามลึกลงเพื่อสืบหาหลักฐาน ถึงการที่มีรถจักรยานยนตมาจอดที่หนาบานผูปวยบอกวาตนเองไดเดินไปดูพบวาเปนคนงานมาซอมบานขางๆและถามใหลึกลงไป ถึงความรูสึกและอารมณ ผูปวยบอกวา โกรธ นอยใจและหงุดหงิดที่ตองมาอยูโรงพยาบาลอยากจะกลับบาน ผูศึกษาไดเชื่อมโยงเหตุการณ ความคิด อารมณ ความรูสึกและพฤติกรรมที่ตามมา พรอมทั้งใหผูปวยใหคะแนน ความคิดความเชื่อ ไดแก

สถานการณ ภรรยาชอบดุดาเวลาที่อยูบาน ภรรยาและพี่สาวของภรรยาพามาอยูโรงพยาบาล

ความคิด ระแวงภรรยามีชู 100 คะแนน อารมณ ความรูสึก โกรธ 100 คะแนน นอยใจ 60 คะแนน หงุดหงิด 60 คะแนน พฤติกรรม นอนไมหลับ แยกตัวเอง รบเราขอกลับบานบอย

ผูปวยคนที่ 3 ผูปวยไดเลาถึงความคิดของตนเองใน ขั้นตอนที่แลวผูศึกษาและผูปวยรวมกันสรุปปญหาแลวเชื่อมโยงเหตุการณ ความคิด อารมณ ความรูสึกและพฤติกรรมที่ตามมา พรอมทั้งใหผูปวยใหคะแนน ความคิดความเชื่อ โดยใชเทคนิค ABC technique เพื่อแยกแยะใหผูปวยเขาใจ ความสัมพันธของความคิด อารมณ ความรูสึกและพฤติกรรมที่ตามมา เปนการฝกผูปวยใหสามารถแยกแยะและสํารวจความคิดที่ไมสบายใจไดจากนั้นไดสอนเรื่องโรคจิต อาการทางจิต และกลยุทธการเผชิญปญหาและการควบคุมตนเองผูปวยสามารถคิดตามไดดีและเขาใจเปาหมายของการพูดคุยกันโดยถามวา “พี่จะบอกผมวาที่ผมมีเสียงมาควบคุมนั้นเปนอาการทางจิต ผมเขาใจเพราะผมทุกขทรมานกับมันมานาน ผมอยากจะหาย ผมจะเชื่อพี่ จะพยายามนําความรูที่พี่สอนไป

49

ปรับใชแตจะเริ่มที่ตรงไหนผมกังวล” จากพฤติกรรมที่ผูปวยสดงออกจะมือส่ันขณะนั่งคุยกัน ผูปวยบอกวานี่ใกลเวลาอาบน้ําแลวมีเสียงมาเตือนวาถาไมทําตามเวลาจะมีอันเปนไป จากนั้นผูศึกษาไดอธิบายถึงการอาบน้ําหรือการทํากิจวัตรตางๆคนทั่วไปเขาก็ทํากันไดไมเห็นเขาทุกกับมันพรอมกับใหผูปวยยกตัวอยางเพื่อนผูปวยที่รูจัก เพื่อเปนการพิสูจนความจริงจากประสบการณของผูปวยโดยตรงผูปวยยอมรับวาเพื่อนๆเขาก็ทําไดปกติ แลวยอนมามองตนเอง จึงเขาใจและคิดวาตนเองตองทําไดจะพยายาม ผูศึกษาจึงมอบหมายการบานใหผูปวยฝกการทํากิจวัตรตามปกติ พยายามใชเวลาในการเตรียมตัวนอยที่สุดและไดประสานหัวหนาตึกและเจาหนาที่พรอมทั้งผูศึกษาจะคอยดูแลผูปวยอยางใกลชิดทําใหผูปวยมีความมั่นใจมากขึ้น จากปญหาหรืออาการทางจิตที่ผูปวยทุกขทรมานไดชวยกันแยกแยะดังนี้

สถานการณ มีเสียงในสมอง ความคิด เสียงควบคุมตนเองทุกอยาง เชื่อ 100 คะแนน อารมณ ความรูสึก กังวล 100 คะแนน อึดอัด80 คะแนน พฤติกรรม ปวดศีรษะ มีพฤติกรรมย้ําคิดย้ําทําในกิจวัตรเชนการอาบน้ํา เปนตน

สรุป ผูปวยทั้ง 3 คน สามารถ แยกแยะและยอมรับประสบการณความคิดของตนเองวาเปนอาการทางจิต เขาใจความสัมพันธระหวางความคิดที่มีอิทธิพลตออารมณ ความรูสึกและพฤติกรรมหรือการกระทําจากการที่ผูศึกษาไดสอนและแยกแยะความคิด อารมณ ความรูสึกและพฤติกรรมหรือการกระทําลงในตารางบันทึกความคิดดังในเอกสารหมายเลข8/1แบบบันทึกความคิดอัตโนมัติและผลจากความคิดประจําวัน พรอมกับการใหคะแนนความเชื่อมั่นในอาการหลงผิดของตนเอง ตลอดจนรับรูวามีความคิดที่ผิดปกติทําใหทุกขทรมานกับอาการดังกลาว อยากจะมีคนชวยใหหาย คนจะไดมองวาไมบา(ผูปวยคนที่หนึ่งพูด) ยินดีเขารับการบําบัดเพื่อปรับเปลี่ยนความคิดและพฤติกรรมตอเนื่องเพราะเขาใจถึงประโยชนที่จะไดรับ เขาใจโครงสรางและวัตถุประสงคของการบําบัด เทคนิคสําคัญท่ีใชในขั้นตอนนี้

ผูศึกษาไดใชเทคนิคคําถามพิสูจนหรือสืบหาความจริงหรือขอเท็จจริง ในการชวยผูปวยเพื่อนําไปสูการคนพบปญหา และความเขาใจในประสบการณที่เกี่ยวของกับอาการหลงผิดของตนเอง และใชเทคนิคการทําใหเปนธรรมดาเพื่อชวยลดความรูสึกถูกตีตราและความอายของผูปวย ทําใหผูปวยกลาเปดเผยหรืออธิบายเรื่องราวเกี่ยวกับอาการหลงผิดของตนเอง เทคนิคการสอนงายๆ ทําใหผูปวยความรูสึกผอนคลายและมีสวนรวมในการพูดคุยอธิบาย และไดแสดงความคิดเห็นหรือซักถามไดเปนระยะ และใหแสดงความคิดเห็นและความรูสึกตอการบําบัด และการมอบหมายการบาน

ตัวอยางคําพูดท่ีใชประเมินปจจัยท่ีเก่ียวของกับการเจ็บปวย

50

“จากปญหาที่ทําใหคุณตองเขามาอยูรักษาในโรงพยาบาลครั้งนี้ มีเหตุการณหรือเรื่องราวกอนหนานี้อะไรบางที่ทําใหคุณไมสบายใจคุณเจ็บปวด ทุกขใจจนสงผลมาถึงปจจุบัน?” แลวนําไปสูการตั้งคําถามเพื่อคนหา เหตุการณในชีวิตที่ผานมาของผูปวยที่จะเกี่ยวของกับการเจ็บปวย

“จากที่คุณไดบอกความคิดความเชื่อของคุณกับคนในครอบครัวหรือคนอื่นที่คุณรูจัก คนเหลานั้นเขาบอกคุณวาอยางไรหรือมีทาทีอยางไรบาง? ผูปวยคนที่ 1 บอกวา “เมื่อตนเองบอกพี่สาววาตนเองเปนรางทรง และใหพี่สาวกราบไหวตนพี่สาวไมทําตามและตอบวาเปนบาหรือเปลา และบอกวาจะพาไปโรงพยาบาล ทําใหตนเองโกรธ เพราะเชื่อวาตนเองเปนรางทรงจริงๆ”และ ผูปวยคนที่2 บอกวาคิดวาภรรยามีชู เพราะมีเสียงรถจักรยานยนตมาที่หนาบาน สวนคนที่ 3 ยอมรับวามีเสียงในสมองมาคอยควบคุมตนเอง ทําใหทําอะไรจะกังวลไมมั่นใจ ทําใหปวดศีรษะ อึดอัด รูสึกทุกขทรมานใจ แตไมเปดเผยเหตุการณกระตุนที่ทําใหเกิดอาการ

“ขณะอยูที่ตึกคุณสังเกตเห็นผูปวยในตึกเดียวกันกับคุณมีมั้ยที่มีความคิดหรือมีอาการเชนเดียวกับคุณ?” ผูปวยคนที่ 1 บอกวา มีผูปวยคนหนึ่งที่มีอาการพูดคนเดียวเขาบอกวาคุยกับพระเจา ผูปวยคนที่ 2 บอกวามีผูปวยคนหนึ่งบอกวามีเสียงคนพูดวางแผนที่จะมาฆาตนเอง และผูปวยคนที่ 3 บอกวามีผูปวยที่ไดยินเสียงเทวดามาบอกวาตนเองเปนลูกพระพุทธเจา เปนตน “จากที่เห็นเขามีพฤติกรรมเชนนั้นคุณคิดอยางไร?” ผูปวยทั้งสามคนประเมินวาผูปวยเหลานั้นอาการไมดี ผูศึกษาจึงอธิบายวาที่เขามีพฤติกรรมเชนนั้นเขาก็เกิดความทุกขไมตางจากคุณ ซ่ึงผูศึกษานําสูการประเมินอาการตนเองดานความคิดและอาการทางจิตของตนเองโดยอางอิงประสบการณจริงของผูปวย สรางความหวังโดยใหขอมูลอาการที่เกิดขึ้นสามารถรักษาได ผูปวยจะลดความทุกขทรมานดวยการรับประทานยารวมกับการปรับเปลี่ยนความคิดที่สอดคลองกับเหตุผลที่เปนจริง ผูศึกษาไดยกตัวอยางผูปวยในตึกที่มีอาการสงบและพรอมจะกลับบานที่ ผูปวยรูจักหนึ่งรายเพื่อสรางประสบการณ และเกริ่นนําสูการสอนความรูเรื่องโรคจิตตามใบความรูเอกสารหมายเลข 3 และคนหาเหตุการณที่ทําใหทุกขทรมาน ใหขอมูลความเชื่อมโยงเหตุการณ ความคิดอารมณและพฤติกรรมใหผูปวยทราบกอนจบขั้นตอนที่ 1 ผูศึกษาและผูปวยไดรวมกันคนหาความคิดที่รูสึกดีตอตนเองและมอบหมายการบานเพื่อนําไปปฎิบัติและทั้งวิเคราะหความคิดอารมณและพฤติกรรมที่เกิดขึ้น ขั้นตอนที่ 3 การรวมกันอธิบายในรูปแบบใหมเกี่ยวกับประสบการณอาการหลงผิดของผูปวย

วัตถุประสงค 1)เพื่อใหผูปวยเขาใจและยอมรับและตระหนักวาอาการหลงผิดที่เกิดขึ้นเปน

อาการของโรคจิตเปนการเตรียมผูปวยที่จะตีความอาการหลงผิดของตนเองใหม 2)เพื่อลดความทุกขใจ และความไรความสามารถที่เกิดจากอาการหลงผิด

51

สรุปการดําเนินการ ผูศึกษาไดทบทวนเนือ้หาที่ไดพดูกนัในครั้งที่ผานมาทบทวนการบาน รวมทั้งวิเคราะหความคิด อารมณ และพฤติกรรมที่เปลี่ยนไป ผูศึกษานําเขาสูการพดูคุยความคดิความเชื่อและผลของความคิดความเชื่อที่มีอิทธิพลตออารมณและพฤติกรรม โดยใชเทคนิคการทําใหเปนเรื่องธรรมดาและการสอน ที่เปนการสอนที่คอยเปนคอยไป และประเมนิผลของความคิดความเชื่อทางดานอารมณและพฤติกรรมโดยใหผูปวยประเมินตัวเองโดยการใหคาคะแนนความรุนแรงของอารมณและพฤติกรรมเพื่อใหผูปวยไดเหน็หลักฐานเชิงประจักษของอารมณและพฤติกรรมที่เปนผลมาจากอาการหลงผิด เชน รายที1่ พูดถึงอาการหลงผิดเพราะมีเสียงมาบอกวาเปนรางทรง คิดวาเปนเสียงจริงจากสวรรคจากความเปนจริงเคยเชื่อ100 คะแนนขณะอยูที่บานและมีอารมณโกรธ 100 คะแนน หงุดหงิด 100 คะแนน มีพฤติกรรมดุดาพี่สาว และทุบตีตนเองเพราะตองการแสดงอิทธิฤทธิ์ใหเห็นและเมือ่มาอยูรักษายงัไดยนิเสียงมาบอกวาตนเองเปนรางทรง เชื่อ 100 คะแนน สวนอารมณที่มีผลมาจากการไดยินเสียง จะหงุดหงิด 80 คะแนน บางครั้งตกใจและกลัว 60 คะแนน มีพฤติกรรมนอนไมหลับและเปาน้ําใสผูปวยอื่นทีไ่มรูเร่ือง จากนั้นผูศึกษาไดนําสูการสอนกลยุทธการปรับเปลี่ยนความคิดตามใบความรูที่ 3 โดยผูศึกษาใหผูปวยคิดหาหลักฐานมาสนับสนุนโดยใชเทคนิคการสืบหาหลักฐานมาสนับสนุนหรอืคัดคาน ผูปวยบอกวามีเสียงมาบอกวาเปนรางทรง และที่มีหูแววเพราะตนเองนอนไมหลับจึงนั่งสมาธิเปนเหตใุหนอนหลับพักผอนไดนอย ผูศึกษาไดใชเทคนิคการทําใหเปนเรื่องธรรมดาเรื่องการมีหูแววคนทัว่ไปอาจเกดิไดในสภาพที่อดนอนไดและยอมหงุดหงิดที่ไมรูวาเสียงใคร และแสดงทาทีอบอุน เขาใจและยอมรบัในความคดิของผูปวยเพื่อใหผูปวยไมรูสึกถูกตีตราจากนัน้ไดทบทวนความรูเกีย่วกับอาการทางจิตที่มีสาเหตุมาจากการทํางานของสารสื่อประสาทในสมองที่ผิดปกติตามเอกสารหมายเลข 3 ผูปวยบอกวาเขาใจและยอมรับอาการตนเองมากขึ้น และรายที่ 2 หลงผิดวาภรรยามีชู จากการที่ไดมีความรูถึงวิธีการพิสูจนหาหลักฐานมายนืยันซึ่งในความเปนจริงไมม ีเกิดจากการทีม่ีเสียงมาบอก ผูปวยรับรูวาเสียงนั้นผิดปกติเปนอาการทางจิตอยางหนึ่งจากการที่ตนเองเจ็บปวยทางจิตมานานจึงรับรูและเขาใจอาการของตนเองไดดี “ผมคิดไปเองครับ มีเสียงบอกวามีผูชายเอาภรรยาไปทํามิดมีิราย ที่จริงภรรยาผมไมไดเปนอยางที่ผมคิด เคยเชื่อ 100 คะแนนโกรธ 100 คะแนน นอยใจ 60คะแนน หงุดหงดิ 60 คะแนน จะทํารายภรรยา ผมเขาใจแลว ที่คุณพยาบาลสอนวิธีเผชิญปญหาและการควบคุมตนเองไปเมื่อวานผมไดนําไปใช ชวยทํางานในตึกหาเพื่อนคุย ผมยังไดยนิเสียงอยูบางแตไมสนใจมัน และเกิดขึ้นขณะที่คิดถึงบาน” และไดใหคะแนนความเชื่อ เคยเชื่อ 20 คะแนนโกรธ 0 คะแนน นอยใจ 30 คะแนน หงุดหงิด 5 คะแนน สวนคนที่ 3 รับรูวามีเสียงในสมองมาควบคุมตนเองมทีั้งดีและไมดี โดยใหคะแนนความเชื่อมั่น 100 คะแนน “เสียงไมดีทําใหปวดศีรษะ รับรูวาทําใหทกุขใจ ผมไมเชื่อมัน และไมทําตามที่มันที่บอกใหไปตาย” ผูปวยไดใหคะแนนอารมณ ความรูสึกและพฤติกรรม ไดแก รูสึกกังวล 100 คะแนน อึดอัด 80 คะแนน ปวดศีรษะ และมีพฤตกิรรมย้ําคิดย้ําทําในการทํา

52

กิจวัตรทกุครั้ง ผูศึกษาไดนําสูการทบทวนความรูเร่ืองโรคจิตเภทอาการหลงผิดและกลยุทธเผชิญปญหาและการควบคุมตนเองตามเอกสารหมายเลข 3 และการใชเทคนิคความสัมพนัธระหวางความคิดที่มีอิทธิพลตออารมณ ความรูสึกและพฤติกรรมหรือการกระทําตามเอกสารหมายเลข 2 ไดทําใหผูปวยเขาใจและยอมรบัอาการหลงผิดอยูในความเปนจริงและมคีวามตองการที่อยากจะหายจากความทกุขทรมานกับความคิดดานไมด ีผูปวยไดคดิตามที่ผูศึกษาไดสอนและอภิปรายเกี่ยวกับอาการหลงผิด ผูปวยไดใหคะแนนของอารมณ ความรูสึกและพฤตกิรรมที่ตามมา ลดลง 60,20ตามลําดับไมมปีวดศีรษะและพฤติกรรมย้ําคิดย้ําทํา ใหความรวมมือในการฝกทักษะการปรับเปลี่ยนความคิดและเทคนิคทางพฤติกรรมที่จะฝกการนําไปใช เพื่อควบคุมอาการหลงผิดดังกลาว ผูปวยสามารถแยกแยะความคิดที่ไมถูกตองไดและเกดิประสบการณที่ดี รับรูวาอาการหลงผิดที่เกิดขึน้ทําใหทุกขใจไมสบายใจ ทําใหยอมรับการเจ็บปวยดวยความคิดของตนเอง ผูปวยรวมมือในการอธิบายอาการหลงผิดอยางสมเหตุสมผล

เทคนิคหรือทักษะที่ใชในขั้นตอนนี้ ไดแก เทคนิคการถามในประเด็นกวางๆและใชคําถามพิสูจนหรือสืบหาความจริงหรือ

ขอเท็จจริง เพื่อนําไปสูการอธิบายหรือคนพบเพื่อใหผูปวยไดเรียนรูการคนหาหลักฐานในมุมมองของตนเอง การใชเทคนิคความสัมพันธระหวางความคิดที่มีอิทธิพลตออารมณ ความรูสึกและพฤติกรรมหรือการกระทํา เทคนิคการสอนใหผูปวยเขาใจรูปแบบการอธิบายหรือความสัมพันธ ของความคิดที่มีตอเหตุการณที่สงผลตออารมณและพฤติกรรมของตนเอง ใหมองเห็นวาปญหาไมไดอยูที่เหตุการณที่มากระทบโดยตรงแตอยูที่กระบวนการคิด และผูศึกษาไดใหความรูความเขาใจวาสามารถเปลี่ยนแปลงในทางที่ดีขึ้นได ถาเรามีความเขาตั้งใจที่ดี และวิธีการปรับเปลี่ยนความคิดและพฤติกรรม จะชวยใหบรรลุเปาหมายในที่สุด เนนความรวมมืออยางตอเนื่องตลอดกระบวนการเปนการเพิ่มแรงจูงใจเปนระยะๆ และใช เทคนิคการทําใหเปนธรรมดาที่คนทั่วไปอาจเกิดขึ้นไดในบางสภาวะหากมีการเจ็บปวยดวยโรคจิต เชน ประโยคที่ผูศึกษาพูดวา “หากใครอยูในสถานการณเชนคุณ ที่อยูๆมีเสียงคนมาดาโดยที่คุณไมรูสาเหตุและไมรูจักวาเปนใคร ก็คงจะรูสึกไมแตกตางจากคุณ” นอกจากนั้น เทคนิคการใชคําถามพิสูจนหรือสืบหาความจริงหรือขอเท็จจริง ยังทําใหผูปวยสามารถคนพบ คําอธิบายหรือการคิดในทางอื่นไดดวย และเทคนิคการสืบหาหลักฐานมาสนับสนุนหรือคัดคาน ชวยใหผูปวยสามารถตัดสินใจจากหลักฐานที่พบใหมวาตัวเองจะเชื่อหรือยอมรับวาเสียงนั้นเปนจริงตอไปหรือไม ผูปวยทั้ง3รายบอกวาส่ิงที่เคยเชื่อนั้นไมเปนจริง รับรูถึงผลที่ทําใหทุกขใจ เกิดผลเสียตอตนเองไมคุมคาไมไดประโยชน จากนั้นมอบหมายการบานใหสอดคลองกับการปรับเปลี่ยนความคิดความรูสึกในทางที่ดี โดยใหผูปวยสํารวจความรูสึกดี ที่ผูปวยรูสึกและมองเห็นศักยภาพของตนเอง

53

การบําบัดครั้งท่ี 4 กลยุทธการบําบัดดานการปรับเปลี่ยนความคิดและพฤติกรรมสําหรับอาการหลงผิด วัตถุประสงค

1) เพื่อใหผูปวยมีความรูและเขาใจตนเองเกี่ยวกับปจจัย สาเหตุ ของการเกิดอาการหลงผิดและวิธีคิดของผูปวย

2) เพื่อใหผูปวยไดเรียนรูเกี่ยวกับการจัดการหรือเผชิญอาการหลงผิดและการตอบสนองทางอารมณ ความคิด และพฤติกรรม ที่เหมาะสม

สรุปการดําเนินการ ผูศึกษาไดทบทวนเนื้อหาที่ไดพูดกันในครั้งที่ผานมาทบทวนการบาน รวมท้ังวิเคราะห

ความคิด อารมณ และพฤติกรรมที่เปลี่ยนไป โดยเนนการเปลี่ยนแปลงดานบวกของผูปวย เชน ผูปวยคนที่ 1บอกวาไดชวยทําสวนผักบริเวณหนาตึก ผูปวยบอกวาวันนี้เห็นตนไมสดชื่นเขียวงามจิตใจก็สบาย และผูศึกษาไดกระตุนใหผูปวยรับรูความรูสึกขณะมีกิจกรรม ผูปวยบอกวาลืมเรื่องตางๆ สมองที่เคยตึงเครียดกับเบาสบาย ผูปวยคนที่ 2 บอกวาชวยทําสวนและดูแลผูปวยอ่ืนทําใหมองเห็นคุณคาตนเอง เมื่อนึกถึงตอนที่ตนเองไมไปทํางานกังวลมากจนเกิดความคิดที่ไมดีเชนคิดวาเจานายและเพื่อนรวมงานกลั่นแกลง เปลี่ยนงานตน เวลาที่อยูบาน ภรรยาก็ดุดาทําใหความคิดบิดเบือนวาเขามีชู เสียดายเวลาที่ตนเองทําหายไปกับความคิดนั้นของตนเอง ผูปวยรูสึกมีความหวังและมองเห็นศักยภาพตนเอง และคนที่ 3 รับรูวาเสียงที่พูดในสมองเปนอาการทางจิตจึงคิดจัดการกับความคิดโดยเบี่ยงเบนไปสนใจเรื่องอ่ืน เชน ไปพูดกับผูปวยอ่ืน คิดวาจะจัดการไดอยากลองไปอยูบาน เพราะแพทยส่ังใหไปเยี่ยมบานแลว ผูศึกษาไดกระตุนใหเลาเรื่องทางบานเหตุการณกอนหนาที่จะมีอาการหลงผิด ผูปวยจะไมยอมเลาเรื่องทางบานทําใหไมไดขอมูลที่จะนํามาวิเคราะหถึงปจจัยตางๆที่มีผลตออาการหลงผิด ความคิดความเชื่อท่ีบิดเบือนของผูปวยได ผูปวยทั้ง3สามารถสังเกตความคิด อารมณ และพฤติกรรม การตอบสนองของตนเองสามารถนํามาอธิบายรวมกันได

ผูศึกษาได เนนการอภิปรายและวิเคราะห ใหผูปวยเขาใจปจจัยตางๆที่ทําใหการเกิดอาการและการเจ็บปวยทางจิตของผูปวยตามเอกสารหมายเลข 3 ผูปวยสามารถเขาใจปจจัยและสาเหตุทําใหเกิดโรคและการเจ็บปวยทางจิต ในขั้นตอนนี้ดําเนินไปไดดวยดีเนื่องจากสัมพันธภาพที่ดีตอเนื่องมาจากขั้นตอนที่ผานมาทําใหผูปวยสามารถเลาปจจัยตางๆโดยเปดเผย เชน ผูปวยคนที่ 3 ที่ไมเปดเผยรายละเอียดปจจัยดานครอบครัวมากนักเพียงแตบอกวาตนเองถูกคาดหวังและเปรียบเทียบกับพี่นองที่มีฐานะทางสังคมดีทําใหตนเองมีความกังวลและคาดหวังตนเองอยางสูงตั้งแตวัยเด็กรวมกับผูปวยรายนี้มีปจจัยดานจิตสังคมที่ซับซอน ที่ไมอยากใหใครรับรู ผูปวยมีกระบวนการคิดที่ดี เต็มใจเขารวมและมีสัมพันธภาพที่ดีกับผูศึกษา ทําใหตนเองมีแบบแผนความคิดตองสมบูรณแบบ ทําใหมีพฤติกรรมย้ําคิดย้ําทําเพราะกลัวเสียงตําหนิดูถูก ผลการทําใหผูปวยเขาใจความคิดความเชื่อที่บิดเบือนมีสาเหตุและที่มาของความคิดความเชื่อนั้นซึ่งความคิด

54

ความเชื่อมีอิทธิพลตออารมณ ความรูสึกและพฤติกรรม จากการประเมินผูปวยสามารถวิเคราะหและมีกระบวนการคิดอยางเหมาะสม จากนั้นผูศึกษาไดเนนย้ํากลยุทธการเผชิญปญหาและการควบคุมตนเอง ดานความคิดและพฤติกรรม และใหการบานฝกการใชกลยุทธการเผชิญปญหาและการควบคุมตนเอง ดานความคิดและพฤติกรรมไปจัดการกับความคิดที่บิดเบือน เทคนิคหรือทักษะที่ใชในขั้นตอนนี้ ไดแก

เทคนิคการทําใหเปนธรรมดา ชวยใหผูปวยไมรูสึกอายหรือถูกตีตรา โดยผูศึกษามีทาทีเขาใจและยอมรับในความคิดความเชื่อของเขาซึ่งความคิดเชนนั้นสามารถเกิดขึ้นไดกับคนทั่วไปเมื่อมีปจจัยและเหตุการณที่เกิดขึ้นชีวิตทําใหเกิดคลายกับผูปวย ทําใหผูปวยเลาและเปดเผยเกี่ยวกับปจจัยตางๆที่เกิดขึ้นกับชีวิตจนมาอาการทางจิตดังกลาว

จากนั้นการใชเทคนิคความสัมพันธระหวางความคิดที่มี อิทธิพลตออารมณ ความรูสึกและพฤติกรรมหรือการกระทํา ผูศึกษาใชเทคนิคนี้กับผูปวยทุกคน ในขั้นตอนนี้ เพื่อทบทวนการเชื่อมโยงใหผูปวยเขาใจแบบแผนความสัมพันธของความคิดความเชื่อ อารมณ พฤติกรรมหรือการกระทําที่ตอบสนองของผูปวย และชวยใหผูปวยไดการเรียนรู ฝกวิเคราะหความคิดความเชื่อ อารมณ พฤติกรรมการตอบสนองของตนเองให เพื่อที่ใหผูปวยสามารถนําไปประยุกตใชตอไปได

การใชเทคนิค คําถามเปดประเด็นกวางๆ และ เทคนิคการมองปญหาในทางอื่นที่ดีขึ้น ผูศึกษาใชเปนเทคนิคหลักเพื่อชวยใหผูปวยคนหาคําอธิบายในทางอื่นที่แตกตางไปจากเดิมที่ชวยใหความเชื่อมั่นตอความคิดความเชื่อเดิมลดลง โดยผูบําบัดใชคําถามพิสูจนหรือสืบหาความจริงหรือขอเท็จจริง ใหผูปวยหาคําอธิบาย ในแตละประเด็น อยางมีเหตุผล มากพอที่ผูปวยจะไดขอสรุปทางความคิดที่ตางไปจากเดิม โดยการคนหาหรือตรวจสอบหลักฐาน ควบคูไปดวย ชวยใหผูปวยเขาใจถึงความคิดใหมที่เปลี่ยนแปลงไปและการตอบสนองที่เปลี่ยนแปลงไป

การใชกลยุทธทางความคิดโดยการสอนเทคนิคหยุดความคิดเพื่อใหผูปวยบอกหรือสั่งตนเองใหหยุดเมื่อมีความคิดเดิมที่ไมมีประโยชนผาน แวบเขามาในความคิดของผูปวย เพื่อใหเตือนตนเองใหหยุดคิด แลวหาคําอธิบายในทางอื่นๆเหตุผลอ่ืนมาแทนจนเพียงพอกอนที่จะสรุปความคิด เปนการชวยปรับปรุงความเชื่อใหมที่มีประโยชนกวา ขณะเดียวกันบางเรื่องที่ผูปวยพูดสับสนวกวนในสิ่งที่หางไกลกับความจริงหรือเนื้อหาอาการหลงผิดที่ไมสามารถอธิบายได ผูศึกษาไดใช เทคนิค สรุปประเด็นและทบทวนประเด็นที่พูดคุยกัน ซ่ึงทําใหการบําบัดดําเนินตอไปได และไดใชกลยุทธทางพฤติกรรม เชน มอบหมายใหทํางานทําสวน ลางแกวระหวางอยูรักษา หรือการฟงเพลงโดยใหผูปวยเลือกกิจกรรมตามที่ตนสนใจ เพื่อจัดการและลดความรุนแรงของอาการหลงผิดลง ผูศึกษาไดสนับสนุนใหผูปวยทําตอเนื่อง และมอบหมายการบานดังกลาว โดยไดประสานเจาหนาที่ตึกชวยดูแลและสนับสนุน เปดโอกาสใหผูปวยไดแสดงความคิดเห็นตอการบําบัดตอผูบําบัดดวย ซ่ึงผูปวยทั้งหมดมีความพอใจในกระบวนการบําบัดและดีใจที่ผูบําบัดไดชวยเหลือ

55

ขั้นตอนที่ 5 การใชการบําบัดดานการปรับเปล่ียนความคิดสําหรับขอสันนิษฐานที่ไมถูกตอง

วัตถุประสงค 1) เพื่อใหผูปวยมีความรูและเขาใจตนเองเกี่ยวกับการเผชิญหรือการตอบสนองทาง

พฤติกรรมตออาการหลงผิดที่ไมเหมาะสมหรือไมมีประโยชน และผลกระทบ 2) เพื่อใหผูปวยไดเรียนรูเกี่ยวกับการจัดการหรือเผชิญอาการเจ็บปวย และการตอบสนองทางพฤติกรรมที่เหมาะสมหรือมีประโยชน 3. เพื่อเตรียมส้ินสุดการบําบัดและเตรียมผูปวยเปนผูบําบัดตนเอง

สรุปการดําเนินการ ผูศึกษาไดทบทวนเนื้อหาที่ไดพูดกันในครั้งที่ผานมาทบทวนการบาน รวมทั้ง

วิเคราะหความคิด อารมณ และพฤติกรรมที่เปล่ียนไป โดยเนนการเปลี่ยนแปลงดานบวกของผูปวย และเชื่อมโยงใหเห็นการตอบสนองทางพฤติกรรมที่เปนปญหาตอผูปวยเนนความสําคัญของผลกระทบและการควบคุมพฤติกรรมนี้ สรางแรงจูงใจเนนใหเห็นศักยภาพในการฝกทักษะการจัดการกับอาการหลงผิดที่ผูปวยสามารถจัดการได ใหคําชมเชยเพื่อคงไวซ่ึงพฤติกรรมที่พึงประสงคของผูปวย ผูปวยทั้ง 3 คน บอกถึงวิธีตอบสนองดวยกลยุทธทางความคิดและพฤติกรรมได เชน ผูปวยคนที่ 1 บอกวาที่ตนเองมีอาการหลงผิดกําเริบเนื่องจากขาดยา และมองตนเองวามีภาระมาก ทําไมไดดังที่ใครๆหวัง จึงเครียด ตลอดจนการมีหนี้ผอนรถยนต รายไดก็ไมแนนอนวันไหนขายไดนอยจึงคิดมาก นอนไมหลับจึงใชวิธีนั่งสมาธิแต อาจจะเหมือนที่ภรรยาวานั่งจนไมไดหลับไดนอนจึงมีอาการดังกลาว ผูศึกษาไดเชื่อมโยงความคิดของผูปวยที่มองตนเองมีภาระมากโดยใชคําถามสืบลึกลงไปถึงหลักฐานหรือขอเท็จจริง พบวามีสถานการณกระตุนคือ บิดาเสียชีวิต ตนเองไมไดทดแทนบุญคุณบวชหนาไฟให และมองตนเองเปนคนลมเหลว จากการทํางานที่ไมประสบผลสําเร็จ เพราะเปนลูกชายคนเดียวที่บิดามารดาหวังมาก จนทําใหเครียดนอนไมหลับจนมีหูแวว จากวิธีคิดที่คิดวาตนเองลมเหลวทําใหเกิดอารมณ ความรูสึกผิดและโกรธตัวเอง นอยใจตัวเองที่ผูปวยใหคะแนน รูสึกผิด 100 คะแนนโกรธตัวเอง 100 คะแนน นอยใจตนเอง 50 คะแนน นอนไมหลับและมีหูแวว จากนั้นผูศึกษาไดใชเทคนิคเปนเรื่องธรรมดาเพื่อแสดงการยอมรับและเขาใจผูปวยและคนทั่วไปก็ไมประสบผลสําเร็จไปทุกอยางยอมมีความลมเหลวไดโดยยกตัวอยางสมัยเศรษฐกิจฟองสบูแตกหลายๆคนสิ้นเนื้อประดาตัว บางคนฆาตัวตายบางคนลมละลายและกระตุนใหผูปวยไดทบทวนวายังมีคนหลายๆคนเชนกันฝาฟนจนสรางตัวข้ึนมาใหมจากเหตุการณดังกลาว เพื่อใหผูปวยเกิดความหวังที่จะหาทางแกไขปญหาตอไปและสอนวิธีเลือกมองปญหาในทางอื่นที่ดีขึ้นที่ทําใหสบายใจ ผูปวยเขาใจและบอกวาจะนําไปใช และวางแผนวาจะตัดรายจาย เชน ขายรถยนต จะขี่รถจักรยานยนตไปขายก็ได ตกเย็นมาจะขายขาวแกง เพราะภรรยาเคยทําอาหารขาย ทําใหคะแนนความคิดที่มองตนเองลมเหลวลดลง0 คะแนนเพราะมีความคิดที่

56

ยืดหยุน รูสึกผิด 10 คะแนนโกรธตัวเอง 0 คะแนน นอยใจตนเอง 0 คะแนน นอนหลับไดและไมมีหูแวว ในความรูสึกผิดผูปวยบอกวาจะทดแทนโดยทําบุญไปให จะเชื่อฟงพี่สาวและดูแลมารดาใหมีความสุขแมวาตนเองจะมีรายไดนอย เมื่อคิดไดดังนั้นผูปวยบอกวาความคิดรูสึกผิดเกือบจะไมมี เพราะมองเห็นวิธีที่จะทดแทนบุญคุณ

ผูปวยคนที่ 2 ยอมรับวาคิดไปเองเพราะภรรยาดุดาทําใหตนเองนอยใจภรรยา รวมทั้งปญหาจากที่ทํางาน การมีโรคประจําตัว มองตนเองโชครายกวาคนอื่นไมมีระแวงภรรยาแลวแตรูสึกเสียใจที่คิดไมดีตอภรรยา และมองตนเองเปนคนโชครายจากโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ผูศึกษาไดสืบลึกลงไปถึงการรักษาโรคทั้งสองผูปวยบอกวาแพทยที่รักษาบอกวาน้ําตาลเกินไมมากควบคุมอาหารและรับประทานยาตลอดก็จะไมมีอาการรุนแรง หรือภาวะแทรกซอนอื่นๆตามมา โรคความดันโลหิตสูงมีความสัมพันกับโรคเบาหวาน แพทยเนนการรับประทานยาอยางตอเนื่องผูปวยประเมินตนเองวาความคิดซึมเศราและนอยใจตนเองลดลงแตกอนไมไดคิดเชนนั้นความคิดสมเหตุสมผล ผูศึกษาเปดโอกาสใหผูปวยไดพูดระบายความรูสึกและกระตุนใหผูปวยคิดแกไขปญหา ผูปวยใหขอมูลวาภรรยาจะมาเยี่ยมพรุงนี้ตนเองจะถามถึงความคิดของเขาที่มีตอตนเองและจะขอโทษภรรยา โดยการซักซอมคําพูดเชน “จากที่ผมไมสบายเขามารักษาบอยๆคุณคิดอยางไร ผมรักคุณนะ ผมสัญญาวาจะรับประทานยาสม่ําเสมอไมอยากมีอาการกําเริบอีกทําใหทุกคนโดยเฉพาะคุณและลูกเดือดรอน ยกโทษใหผมนะ ตอไปนี้ผมจะชวยคุณทํางานคุณบอกผมได” ผูปวยทั้งสองไดใชทักษะในกลยุทธทางพฤติกรรม เพื่อชวยใหเบี่ยงเบนความสนใจโดยใชเวลาวางทํางาน ไมใหมีเวลาคิดมากเรื่องที่ไมสบายใจ โดยที่ผูปวยเลือกกวาดใบไมและทําสวนผักรวมกับผูปวยอ่ืน และพูดคุยกับคนอื่น และขณะอยูโรงพยาบาลยินดีที่จะชวยงานและยินดีจะเขากลุม วางแผนกิจกรรมที่ทําตอเนื่องขณะอยูที่บาน ผูปวยคนที่ 3 ผูปวยไมเปดเผยเรื่องครอบครัวหรือเหตุการณกอนมีอาการทางจิตทําใหไมสามารถเขาใจวิธีคิดที่เปนขอสันนิษฐานที่ไมถูกตองของผูปวยไดถูกตองจึงไดรวมกันอภิปรายในสวนที่ผูปวยบอก ซ่ึงวันนี้เลาวาเมื่อตอนเย็นเมื่อวานมารดาและพี่สาวมาเยี่ยม บอกวาถารักษาที่นี่อาการไมดีขึ้นจะพาไปรักษาที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ ที่กรุงเทพฯ ทําใหกังวลมากจนนอนไมหลับ แลวมีเสียงมาพูดดวยทั้งที่ดีและไมดี ทําใหตนเองหงุดหงิดนอนไมเต็มตื่น พยายามไมเช่ือตามเสียงเพราะรูวาเปนอาการทางจิต แตเมื่อไมเชื่อยิ่งมีเสียงมากขึ้นผูศึกษา ถามถึงความรูสึกตอคําพูดที่มารดาและพี่สาวบอก ผูปวยตอบวากังวลมาก ไมมั่นใจในสถานการณที่จะไปอยูใหมตนเองคิดกังวลลวงหนาไปกอน จากนั้นเปดโอกาสใหผูปวยไดพูดระบายออก จากนั้นประเมินความคิดความเชื่อตอเสียง ผูปวยยังเชื่อ เทาเดิมบอกวาทําใหสบายใจ จึงไดทบทวนความรูเร่ืองโรคจิตกลยุทธการปรับเปลี่ยนความคิดและพฤติกรรม เนนย้ําถึงการรับรูที่ผิดปกติ ตองรักษาดวยยา ผูปวยบอกวา ตลอดที่ผานมา ความคิดที่เกิดกับผม มันเปนอาการทางจิต ผมเขาใจและมั่นใจที่จะจัดการกับเสียงที่มาควบคุมตนเองไดโดยรับรูแตไมทําตามเสียงนั้นเพราะมันเปนอาการทางจิตของตนเอง จากนั้นผูศึกษาประเมินวาผูปวยเริ่มคลายความหงุดหงิดลง จึงไดใหผูปวยใหระดับ

57

คะแนนอารมณ ความรูสึก ผูปวยบอกวาเหลือ 0 คะแนน จะนําความรูไปจัดการกับความคิดเมื่ออยูบาน แตยังยืนยันความเชื่อในดานดี 100 คะแนน จะไมเชื่อในดานไมดี จะไมสนใจเสียงนั้นจะหางานที่ตึกทําเพราะไดทํางานใจจดจออยูกับงานทําใหไมคิดมากเทาเดิม จากนั้นกอนยุติการบําบัดขั้นตอนนี้ผูศึกษาไดเตรียมผูปวยเพื่อยุติการบําบัดซึ่งจากการบําบัดที่เหลืออีก 1 ขั้นตอน และผูศึกษาไดประสานหัวหนาตึกเพื่อขอรายงานอาการผูปวยที่ยังมีความคิดวาเสียงควบคุมตนเองเพื่อแพทยจะไดปรับการรักษาทั้งนี้นี่คือประโยชนของการบําบัดอีกดานที่จะประเมินอาการของผูปวยตอผลการรักษาดวยยาของแพทย

ขั้นตอนที่ 6 การจัดการกับความบกพรองในการเขาสังคมและใชกลยุทธการปองกันการปวยซํ้า

วัตถุประสงค 1. พัฒนากลยุทธการจัดการความบกพรองในการเขาสังคม (social disability) ในระยะ

กลางและระยะยาว 2. เพื่อใหผูปวยมีกา รวางแผนและพัฒนาแผนการที่จะควบคุมการปวยซํ้าและการจัดการกับปญหาทางอารมณ

3. เพื่อเตรียมผูปวยในการดูแลบําบัดตนเองตอเนื่องที่บานและยุติบริการ สรุปการดําเนินการ

ผูศึกษาใหผูปวยทบทวนกิจกรรมที่ผานมาทั้งหมด ถาไมครบถวนผูศึกษาชวยสรุปทบทวนในสวนสําคัญเพื่อเตรียมผูปวยใหเปนผูรักษาตนเองอยางตอเนื่องที่บาน ใหผูปวยระบุถึงความกาวหนาของการปรับเปลี่ยนความคิด อารมณ และพฤติกรรม โดยเปรียบเทียบกับเมื่อเร่ิมบําบัด ใหเห็นความเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น และผูศึกษาใหผูปวยทบทวนความรูเร่ืองโรคจิตและอาการหลงผิด และทบทวนประสบการณของตนเองเกี่ยวกับอาการทางจิตกําเริบของผูปวยที่ผานมาที่เคยมีในชวงที่ผานมา และการจัดการเมื่อมีอาการกําเริบตามประสบการณของผูปวย

ผูปวยทุกคนสรุปไดวา วิธีการบําบัดที่ทํามาทุกขั้นตอนเปนประโยชน เขาใจวา การตีความหรือสรุปความคิดโดยไมมีเหตุผลหรือหลักฐานที่นาเชื่อถือ ความคิดหมกมุนแบบเดิมทําใหตนเองทุกขใจ ไมไดประโยชนเสียเวลา และไดเห็นความเปลี่ยนแปลงของตนเองในดานความคิดในทางอื่นที่แตกตางทําให อารมณ และพฤติกรรมตนเองดีขึ้นและคะแนนที่ผูปวยประเมินตนเองมีคาคะแนนความคิดหรือความเชื่อมั่นในความคิดความเชื่อลดลงทุกคน

ผูศึกษาใหขอมูลความรูเกี่ยวกับเรื่องยาและเนนการรับประทานยาอยางตอเนื่องเพื่อปองกันอาการกําเริบและวิธีการปองกันอาการกําเริบโดยใหผูปวยมีสวนรวม การสังเกตความคิดที่บิดเบือนทางลบและทบทวนวิธีจัดการตามที่ฝก แลวใหผูปวยสรุปทบทวน ผูปวยทุกคนบอกไดเห็นถึงความเปลี่ยนแปลงของตนเองเมื่อมีส่ิงกระตุนทําใหเกิดอาการ เชน ความเครียด และเขาใจวาถาจัดการหรือควบคุมไดจะไมเกิดอาการกําเริบ

58

จากการอภิปรายและสรุปรวมกับผูปวย เปดโอกาสใหผูปวยไดซักถามและ แสดงความคิดเห็นสะทอนกลับ ผูศึกษาไดประเมินดวยแบบประเมิน Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) เมื่อจบโปรแกรม ยุติการบําบัด ผูปวยทั้งหมดใหขอมูลยอนกลับเกี่ยวกับการบําบัดวา มีประโยชน และคิดวาถาตนเองนําสิ่งที่ไดไปทําที่บานตอเนื่องเพราะเปนประโยชน ชีวิตมีความหวัง ความทุกขทรมานจากอาการลดลง การรับประทานยาตอเนื่องจะทําใหอาการไมกําเริบ มีงานทําแมจะมีรายไดไมมากก็จะทําเพื่อบําบัดตนเองอีกทางหนึ่ง และขอขอบคุณผูบําบัดที่มีความเขาใจในความทุกขของตน และใหการชวยเหลือ และไดใหหมายเลขโทรศัพทในการติดตอส่ือสารแกผูปวยและญาติเมื่อตองการติดตอส่ือสารหรือสอบถามขณะอยูบาน 7. การประเมินผลลัพธในการดําเนินการ

การประเมินผลการบําบัดดานการปรับเปลี่ยนความคดิและพฤติกรรมสําหรับผูปวยโรคจิตที่มีอาการหลงผิด โดย

7.1 ผลตอความเชื่อมั่นในอาการหลงผิด ที่วัดจากการประเมินตนเอง และใหคะแนนระดับความเชื่อมั่นในอาการหลงผิดดวยตัวผูปวยเอง กอนบําบัด หลังบําบัด

7.2 ผลตออารมณหรือความรูสึกและพฤติกรรมของผูปวยที่ตอบสนองตออาการหลงผิดหรือสถานการณ วัดจากแบบบันทึกความคิด อารมณและพฤติกรรมของผูปวย โดยการประเมินตนเองและใหคะแนนระดับความรุนแรงของอารมณโดยตัวผูปวยเอง

7.3 ผลตออาการหลงผิด โดยวัดจากการใชแบบประเมินอาการทางจิต Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) โดยผูบําบัดทําการสัมภาษณประเมิน กอนบําบัด หลังบําบัด โดยพิจารณารายละเอียดในหัวขอ P2= ทําทาทางหยิ่งยโสยึดความคิดตนเองเปนใหญเกงผิดปกติจากคนธรรมดา ,P3=ความรูสึกและทาทีไมเปนมิตร,P4=รูสึกระแวง คิดวามีผูประสงคราย, G8= ความคิดแปลกๆอาการหลงผิด, และบางทีผูปวยยังมีอาการในขอ P5=อาการหูแวว(ภายในชวง 1 สัปดาหนี้) ผูปวยมีอาการความคิดสับสนไมเปนเรื่องเปนราวขาดการเชื่อมโยง(P1) มีคะแนนไมเกิน2 คะแนนคือมีเล็กนอยบางครั้ง มีอาการสับสนตอเวลา สถานที่ บุคคล (G10) มีคาคะแนนไมเกิน 2 คือมีเล็กนอยบางครั้ง