abcese_pulmonare
TRANSCRIPT
-
Patologie supurativ pulmonar
-
1 segment apical2 segment posterior3 segment anterior3x segment axilar4 segment postero-extern5 segment antero-intren6 segment FOWLER7 segment bazal medial8 segment bazal anterior9 segment bazal lateral10 segment bazal posteriorSEGMENTATIA PULMONARAPlamin sting: 2b segment apico-dorsal Lingula: - 4b segment superior - 5b segment inferior
-
Examene paraclinice
Sange sdr. inflamator nespecific, leucocitoza moderata cu neutrofilie forme grave: leucocitoza >30000/mmc sau leucopenie
-
Ex. radiologic pneumonia pneumococica
-
Evolutie: la tineri vindecare ad integrum (5-11 zile)
Complicatii
Locale: pleurezie (para-/metapneumonica), abcedare Cardiace: pericardita, miocardita, endocardita (rara) Renale: nefrita pneumococica
-
Ex. radiologic pneumonia stafilococica- distribuie bilateral - abcese cu perete subire - pleurezie bilateral - pung pleural stg. pneumatocele
-
Radiologic: opacitati multilobulare bloc pneumonic (pneumonia in chenar negru) zone de claritate (abcedare)
Evolutia: forme grave (deces in 24 ore) / forme cu tendinta la cronicizare (abcese + complicatii)
-
Pneumonia cu bacili enterici Gram negativi
Bacili G- : Pseudomonas aeruginosa piocianic, Proteus mirabilis, Escherichia coli, Serratia marcescens actioneaza pe teren imunodeficitar
Sputa: verzuie (Pseudomonas), rosie (Serratia)
Diagnostic: hemoculturipneumonie (Pseudomonas) abcedat lob superior stng - imagine mixt hidro-aeric cu nivel orizontal, axul lung vertical, - localizat ntr-o zon de condensare pneumonic afectare de obicei bilateral predilecie pentru lobii inferiori caracter difuz de tip bronhopneumonie - aspect spongios, cu multipli noduli cu diametrul mai mare de 2 cm i necroz extensiv cu formare de multiple abcese marcat tendina la necroz evoluie recidivant se asociaz frecvent cu mici colecii pleurale Aspect radiologic (Pseudomonas)
-
Examene paraclinice
Radiologic: opacitati rotunde/ovalare, contur estompat, diseminate
opaciti multiple de intensitate medie, contur flou, tendin la confluare, mai numeroase n cmpurile pulmonare medii i bazale opaciti difuze, cu tendin la confluare pe ambele arii pulmonare mai frecvent in cmpurile pulmonare superioare ca i n regiunile parahilare
-
Examene paraclinice
Sange- sdr. inflamator nespecific, leucocitoza cu neutrofilie, anemie normocroma, normocitara
Ex. sputa- M: franc purulenta / purulenta si hemoptoica / mucopurulenta- ex. bacteriologic (coloratie Gram, Ziehl-Nielsen)- fibre elastice, celule neoplazice
Ex. radiologic- faza de supuratie inchisa: focar de condensare, mai opac central, nu respecta scizurile- faza de supuratie deschisa (claritati in focar): imagine in gura de cuptorstudiul bronhiei de drenaj
Ex. bronhoscopic: obligatoriu la varste > 40 ani (abces secundar CBP)
Computertomografia: sectiuni subtiri ale bronhiei de drenaj si cavitatii
-
abcese pulmonare n faza de constituire
-
- acelai caz prezentat anterior; imagine hidro-aeric localizat n lobul superior drept - aspect dupa vomica (sgeat)
-
n interiorul ariei de condensare pulmonar se observ dou imagini hidro-aerice suprapuse (aspect n gur de cuptor)
-
ABCES PULMONARIN FAZA CRONICACHIRURGICAL
-
Forme clinice
abcesul pulmonar supraacut abcesul pulmonar cu determinare pleurala abcesul pulmonar subacut (antibioterapie) abcesul lobului superior (metastatic) abcesul lobului mijlociu (pozitie anatomica particulara a bronhiei) abcesul lobului inferior (frecvent asociat cu bronsiectazii)
Complicatii
- abces metacron - efractia abcesului in pleura- eroziunea peretelui unei vene pulmonare - bronsiectazie- evolutie trenanta + anemie, casexie, malnutritie- amiloidoza viscerala - bloc de pioscleroza
-
Gangrena pulmonara
Definitie: forma de supuratie caracterizata prin predominanta leziunilor necrotice, cu tendinta la extensie si excavare rapida
Tablou clinic:stare generala grava - dispneetuse cu expectoratie purulenta - durere toracica (junghi)
Evolutie (3 stadii):
1. Debut: semne locale ale sdr. de condensare2. Stadiul de gangrena deschisa: sputa fetida, febra hectica, stare toxica3. Sindromul cavitar
* Aspectul sputei: componenta seroasa, filamente negre (sfaceluri) si strat grunjos de puroi si tesut pulmonar necrozat
Radiologic: opacitate cu caracter extensiv, nu respecta segmente sau lobi + nivele hidroaerice
-
- supuratie difuza - radiologic transparene multiple care dau o cavitate anfractuoas
-
2.3. CANCERUL BRONHOPULMONAR
- 95% dintre tumorile intratoracice, afecteaza predominant sexul M- prognostic foarte sever
Etiologie - Fumatul : doua tipuri histologice (epidermoid- scuamos si carcinom cu celule nediferentiate, mici si mari ) - Poluarea - Factori ocupationali - Varsta: in jurul varstei de 50 ani - Factori genetici: inductibilitate crescuta pentru CBP generata de arilhidroxilaza
Tipuri histopatologice - carcinom epidermoid (scuamos) 70 % din CBP - adenocarcinom dezvoltat din celulele glandulare - carcinomul anaplazic (10-30%) cu celule mici (oat cell carcinoma) sau cu celule mari - carcinomul alveolar cu celule bronhoalveolare
-
Debutul CBP debut lent, insidios - sdr. de iritatie bronsica - stenoza progresiva a bronhiei - simptome generale pe primul plan debut acut - pneumopatii acute / subacute, trenante pe acelasi segment / lob - pleurezie (reactie la CBP din parenchimul subpleural, reactie secundara infectiei, invadare directa sau metastatica a pleurei ) debut atipic - pneumotorax spontan - tromboembolism pulmonar - MTS la distanta - compresie esofagiana cu disfagie - paralizie recurentiala - compresia VCS - insuficienta respiratorie acuta - sdr. paraneoplazice- sdr. de invazie a domului pleural (sdr. Pancoast Tobias, sdr. Claude Bernard - Horner )- interesarea pericardului (in formele medistinale )Corelatia dintre localizarea CBP si manifestarile clinice - cancere ce intereseaza bronhiile mari : obstructie bronsica progresiva atelectazie si pneumopatii recidivante, tendinta la invadarea mediastinului- CBP in parenchim: asimptomatica in mult timp, descoperire radiologica intamplatoare sau ca MTS la distanta - Cancer periferic cu invadarea pleurei : sdr. de condensare pulmonara + sdr. pleural reactiv
-
Simptomatologia CBP
asimptomatic
simptome generale- febra marcata, neregulata - astenie progresiva- inapetenta - scadere ponderala rapida - aparitia edemelor
simptomatologia functionala a aparatului respirator tusea: precoce, frecvent uscata, sonora, rezistenta la tratament sdr. bronho-recurential (afectarea bronhiei stangi ) expectoratie: banala, semnal (in jeleu/peltea de coacaze ), cu fragmente de tumori hemoptizii mici, recidivante dispnee tardiv, prin atelectazii intinse / revarsat plural / carcinomatoza pulmonara durere toracica (origine inflamatorie sau pleurala ) durere in portiunea superioara a toracelui (sdr. Pancoast Tobias )
-
Examenul fizic
sdr de obstructie bronsica (condensare retractila, atelectatica) sdr. de condensare pulmonara cu bronhie obliterata (condensare neretractila; in lobita neoplazica) sdr. pleuretic (revarsat pleural) sdr. cavitar (tumora excavata situata aproape de peretele toracic ) sdr. mediastinal metastaze
-
Sindroame paraneoplazice
sdr. osteoarticular - osteoartropatie hipertrofianta pneumica Pierre Marie Bamberger - sdr. reumatoide, hipocratism digital simplu
sdr. neurologic neuropatie senzitiva Danny Brown sdr. cerebelos- sdr. pseudomiastenic Lambert-Eaton
sdr. endocrine- hipercorticism, hipertiroidie - hipersecretie de ADH (sdr. Schwartz Bartter )- hipercalcemie, ginecomastie - hipoglicemie, hiperglicemie, diabet insipid
sdr. hematologice tip leucemoid trombocitoza, trombocitopenie poliglobulie, anemie sdr. musculocutanate: polimiozita, dermatopolimiozita
sdr. cutanate : acanthosis nigricans, pemfigus
-
Examene paraclinice ex. sangeluiVSH, 2-G - serine, anemie radiografia si radioscopia toracica- contur anormal al umbrelor hilare mediastinale- condensari atelectatice, reactii pleurale- una/mai multe formatiuni tumorale intraparenchimatoase examen bronhologic: bronhografia si bronhoscopia- vizualizarea tumorii, prelevarea secretiilor bronsice- aspirarea lichidului de spalatura bronsica- periaj transbronhoscopic si biopsie ex. citologic al sputei: metoda de screening computertomografia: formatiuni tumorale primitive / metastatice cu dimensiuni > 2-3 mm si cancere medistinale hilare rezonanta magnetica nucleara: performante diagnostice pentru formele medistinohilare angiopneumografia: utila in interesarea VCS scintigrafia pulmonara cu Albumina I 131, Tc99, Indiu67: precizeaza intinderea amputatiei vaselor pulmonare prin tumora esofagografia: compresia / invazia esofagului punctia + biopsia transtoracica: cancere situate in plin parenchim pulmonar
-
opacitate hilar stng; opacitatea tumorii se suprapune pe opacitatea hilar i constituie o formaiune unic mas hilar dreapt Radiografii toracice - Cancerul masiv al hilului
-
Radiografii toracice - Pneumonia canceroas opacitate de tip pneumonic lob inferior drept
-
opacitate omogen, intens, contur net, ce ocup regiunea vrfului pulmonar Cancerul de vrf Tumora se dezvolt in zona apexului pulmonar i are un caracter infiltrativ local(plex brahial,mediastin,corpi vertebrali,coaste) Radiologic: - opacitate n zona apexului pulmonar - dezvoltarea implic invazie pleuro-parietal - distrugerea arcurilor costale posterioare C1, C2 - distrugere de apofize transverse vertebrale D1-D2 - infiltraia plexului brahial cu durere n bra i paralizie membru superior - tulburri din partea simpaticului cervical (sdr. Claude-Bernard-Horner-enoftalmie unilaterala, ptoza palpebrala, mioza)
-
Complicatii
propagare locala metastazare la distanta si controlateral complicatii septice locale
-
Clasificarea actuala a CBP (sistemul TNM)
Tumora T T0 : tumora primara nedecelata, desi pot exista MTST1: tumora cu < 3 cm, fara invazia proximala a bronhiei principale T2: tumora cu > 3 cm sau cu orice diametru, ce inavadeaza pleura viscerala / produce atelectazie, situata la peste 2 cm de carina T3: tumora de orice diametru cu invadarea pleurei, a peretelui toracic, a mediastinului sau care se gaseste la mai putin de 2 cm de carina Tx: citologie pozitiva pentru CBP (celule neoplazice in sputa, in lichidul de spalatura bronsica ), fara reper tumoral radiologic si bronhoscopic Tis: carcinom in situ
Ganglioni NN0: absenta adenopatiei sau exista adenopatie dar nu este metastatica N1: adenopatie peribronsica si / sau hilara N2: adenopatie mediastinala homolaterala N3: adenopatie medistinala controlaterala sau superficiala
Metastaze MM0: absenta metastazelor M1: metastaze prezente
-
Carcinom ocult: Tx No Mo
Stadiul I: Tis No Mo T1 No Mo T2 No Mo T1 N1 Mo
Stadiul II: T2 N1 Mo
Stadiul III: T3 cu N/M in orice stadiu N2 cu T in orice stadiu M1 si / sau N in orice stadiu
-
2.4. INFARCTUL PULMONAR
Definitie: aerul din alveole este inlocuit cu sange consecutiv emboliei/trombozei unui ram al art. pulmonare
Simptomatologie:- durere (junghi) - tahicardie- dispnee, anxietate marcata - tuse (uscata/expectoratie hemoptoica)
Examenul fizicSemnele sdr. de condensare pulmonara (pozitie superficiala)- transmiterea vb. vocale - suflu tubar / respiratie suflanta- matitate localizata - raluri crepitanteSdr. de condensare pleurala (reactie la infarct) la > 200ml lichid2/3 cazuri exsudat, 1/3 cazuri transsudat evolutie favorabila
Conditii emboligene:- repaus prelungit la pat - embolie cu celule neoplazice- interventii recente in micul bazin - embolie amniotica- tromboza pulmonara locala - endocardita inimii drepte- fracturi (bazin, col femural, gamba) - CMD
-
3. SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARA RETRACTILA
3.1. ATELECTAZIA PULMONARA
Definitie: pierderea partiala / totala a continutului aeric dintr-un teritoriu pulmonar
Cauze:
Obstructia bronsica- Ca BP - bronholiti- adenopatia hilara - stenoza tbccorpi straini intrabronsici - dopuri (mucus, sange, cazeum)
Hipoventilatia alveolara- decubit prelungit dorsal / lateralsdr. de detresa respiratorie - interventii chir. abdominale
Compresiune pulmonara- epansament aeric / lichidiantumori, chisturi - pneumonii (Klebsiella, stafilococ)
Cauze reflexe: interventii chir. pe abdomen / pe tumori cerebrale
-
Simptomatologie (atelectazii localizate / difuze):dispnee de repaus / de efort - tuse uscata / expectoratie minimadurere (participare pleurala) - cianoza
Examenul obiectiv
- Inspectia: retractia totala sau patiala a unui hemitorace - tiraj localizat - excursii cst. cu amplitudine mica - sp. i.c. ingustate - expansiune inspiratorie a varfului / absenta- Palparea: / abolirea transmiterii vb. vocale- Percutia: submatitate / matitate- Ascultatia: / abolirea MV, suflu cavitar sau pseudocavitar
-
Explorari paraclinice
Ex. radiologic: opacitate omogena (segment, lob sau un plaman), de intindere mai mica decat teritoriul simetric, cu limite concave spre exterior si sp. I.c. ingustateatelectazia LSD: atragerea scizurii orizontale si a hemidiafragmului, expansiunea LIDs. Holezknecht Jacobson: deplasarea, in inspir, a mediastinului, traheei si hemidiafragmului spre teritoriul atelectatic
Tomografia: zone de excavare
Bronhoscopia: evidentiaza cauza
Bronhografia: amputarea lumenului bronsic
Tomografia computerizata
Forme clinice: atelectazii acute / instalate progresiv
Complicatii: pneumonii recidivante, supuratii pulmonare, bronsiectazii
-
- opacitate omogen ce intereseaz toat aria hemitoracelui stng - atracia diafragmului, mediastinului, grilajului costal - atelectazie plmn drept - micorare de volum hemitorace drept, atracia mediastinului, diafragmului, grilajului costal
-
- atelectazie parial a lobului superior drept - diminuarea volumului pulmonar se face ca urmare a resorbiei aerului alveolar, n evantai - retracie n evantai de la periferia lobului, cu punct fix pe hil
-
4. SINDROMUL DE CONDENSARE DIN FIBROZELE PULMONARE
Definitie: boli ale interstitiului pulmonar, caracterizate prin inflamatia cronica difuza a segmentului respirator distal, cu alveolita ce evolueaza progresiv spre fibroza mutilanta a parenchimului si insuficienta respiratorie severa
Etiologie: fibroze primitive (idiopatice) / de cauza cunoscuta
Anatomie patologica M: plaman densificat, dur, cu pleura ingrosata sectiune: fagure de miere : ingrosarea peretilor alveolari, fibroza, cel. mononucleare mari + exsudat fibrinos in lumenul alveolar
Simptomatologie clinica: - dispnee cu inspiratie sacadata - tuse - cianoza - expectoratie
-
Examen obiectiv
- ampliatii costale - transmiterea vb. vocale - sonoritate - raluri crepitante uscate (Velcro)- semne de CPC (in evolutie)- asocierea elementelor bolii cauzale: BC, bronsiectazie, tbc, sarcoidoza, colagenoze- semne de pneumoconioza- expunere la radiatii- cancer bronsic, abces pulmonar (fibroza circumscrisa)- alveolite alergice extrinseci, alveolita fibrozanta criptogenetica
-
Investigatii paraclinice
Radiografia toracica: opacitati mici, neregulate, dispuse difuz si simetric la baze / varfuri, cu volumului pulmonar (localizare in lobii superiori / inferiori)
Explorarea functionala respiratorie: disfunctie restrictiva
Spalatura bronhoalveolara: neutrofile
Biopsia pulmonara (toracotomie): examen-cheie pt. diagnostic
Scintigrafia pulmonara cu 67Ga: fixare excesiva
Evolutie: acuta / subacuta / cronica Insuficienta respiratorie cronica si CPC