adm_050a_15i
DESCRIPTION
taxTRANSCRIPT
.I ������� ه��� ا���
: .............................................................................................................................................................................ا���ان ا����ري � / __/__/__/__/__/__/__/__: /� ا����� ر�ــــ� ا������ �������/__/__/__/__/__/__/__/__: /ر�� ا������ ���� ا�"! �ت ا����
&! �%�$�و�� ����� ا�ا��« ICE » : /__/__/__/__/__/__/__/__/__// __/__/__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/__/__/__/__: /ر�� ا�0�1 ا����ري / __/__/__/__/__/__/__/__ : /ا�/�!وق ا�-�� �%,��ن ا*+�����ر�� ا*("�اط '�
............................................................................................................................................................................. : (� ا�023 ا�)�$ ��: .......................................................................................................................................................................................ا���1
��1�ان ا��$� ا*+����� أو ا��1�5� ا��4��.......... : ............................................................................................................................... ............................................................................................................................ ........... �: ................................................ ا��!��
�1�......: ............................................................................................................................................................ا����� أو ا���3ط ا��4 ..................................................: ...............................................................................................................................أ(93� أ�8ى
..........................................................: ...... ا�?��! ا<���2و(� ........................................: = ا�>�آ ........................................: ا���:� /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__ /__/__/__/__/ : (R.I.B) �2 ر���ا������ ا�?
.IIم ��ض ا��������� ا������ ���
ا���آ�ت
)2(ا����ع �������
□ ��� □ا�8��ر�� □ و+� )3( ا�,��?� ا��Aا'
�����ا����ع ������� ��� ا� ��� ا�)2(
������� �!�"�ا��ا$#� ا��� ا��������� ا� � )2(
)2(&��#� ا�"��ط
)2(دور�� ا)د+ء (�)$�ار
ا������ ��� ����� ا� ��� ا�
□ �� و+
)4(ا�8��ر�� □
□ F��� 5( ا:>�ق(
□ � �8رج �H (�9ق :9?�F ا�,��?
□ J?$م ا��L)
□ ��) (�Lم ا��!�
دوري□دا�4 □
□ ��� □�N��
��Oي□
ي□�� Pر�
���0ن ا�. �;�: �49 أه��� ا��78ف (�45 ا���آ�ا��2��ون ا��3�2��ن أو ا� III
: .......................................................................................ا<�� ا���4%� و ا�3"/� �..............:.................................................................................................. ا�/>
:...............................................................................................................ا���ان �:................................................................................................................ا��!��
: .......................................................................................ا<�� ا���4%� و ا�3"/� �:.................................................................................................................ا�/>
.................................................................................................:.............ا���ان �:................................................................................................................ا��!��
...........................................................................: ............ا<�� ا���4%� و ا�3"/� � :................................................................................................................ا�/>
..........................................................:....................................................ا���ان � :................................................................................................................ا��!��
�� أو ر�� ���9� ا<�� ��- ر�� ا�?��9� ا�/__/__/__/__/__/__/__/__/
��� ا�,��?� ر�� ا��� /__/__/__/__/__/__/__/__/
�� أو ر�� ���9� ا<�� ��- ر�� ا�?��9� ا�/__/__/__/__/__/__/__/__/
ر�� ا������ ا�,��?� /__/__/__/__/__/__/__/__/
�� أو ر�� ���9� ا<�� ��- ر�� ا�?��9� ا�/__/__/__/__/__/__/__/__/
ر�� ا������ ا�,��?� /__/__/__/__/__/__/__/__/
إ&�ر ?�7< �=دارة B�4A و �A$�/__/__/__/__/- /__/__/-/__/__/: :�ر�R ا<�!اع
0�/__/__/__/__: /ر�� ا���1
ADM050A-15I : ذج�� ر�4$
ا������ ��� ا���آ�ت ����� ا������ ��� ا� ��� ا�Eـ�5ـG8ـ��) H1(ا�8ـ7ـ��ـ(
H ا��!و(� ا��� � �%,�ا148U4ا���دة
��� أو ا<�%�� ا��!���� ا����: ......................................................
��� ...........:................................ا��1$
+W أو ��%1 ) 1(� X%� !�A� * 0+دا08 أ U4ا�,%� ��%Yا�� �Y%/ا�� X30إ� H��� �����Lم ا[���� �%�3آ� و ��4�$� ا���1ه�Y/ ���$ ���= ا��3آ� أو ا��$�اره� إذا آ�(` �3_ة ^�_: Rر��: H � � ��� H� .ا��1�5
)2 ( � c� PN)x (� . '� ا�"�(� ا�����?� ا��� )3(���� ا��$dا� �� :"e$' f ا��3آ� ). H ا��!و(� ا��� � �%,�ا16U4ا���دة (ا��8رت '�ض ا�,��?� ا��Aا'�W '� ا���دة ) 4(%�� �%,�اU4 ا����P ��� ا��%Aم ���,��?�U��90 أن �+U%- W ا*�8��ر ا���/ص �%Yا�� �Y%/ا�� Xإ� U4ا�,%� � . H ا��!و(� ا��� � :Y!�! أ��س) 5(�). H ا��!و(� ا��� � �%,�ا97U4ا���دة ( ا�,��?� :?�� *:>�ق ���e$' f"� F ا[O"�ص ا���1>�!�H H إ �2(
8#�N� Nىا�;اLAا���< ���Pب ا���4 (� � أو ا��#"�ي ا�
R3إدارة ا���ا)��� � )(��"��2 ����آ�ت ا�P�� ا�
....................................................................................................................................... : أو ا���ان ا����ري ا<�� ا���4%� و ا�3"/� � أو ���9� ا<�� � / __/__/__/__/__/__/__/__: /ر�� ا������ ا�,��?� ��-/ __/__/__/__/__/__/__/__: /ر�� ا�?��9� ا�
:................................ ا��!��� ...........................: ...................................................................................................................ا���ان /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__: /ر�� ا�>�آ= / __/__/__/__/__/__/__/__/__/__: /ر�� ا���:�
......................................................................: ........................................................................................................ا����� أو ا���3ط
E�5G8اءات ا��Sز إ�U�V) :�W�X� ا]Z��ص ا�
.........................................: ..............................................................................................ا<�� ا���4%� و ا�3"/� أو ا���ان ا����ري � أو ���9� ا<�� � / __/__/__/__/__/__/__/__: /ر�� ا������ ا�,��?� ��-/ __/__/__/__/__/__/__/__: /ر�� ا�?��9� ا�
:................................ا��!��� ..................................................................... : .........................................................................ا���ان /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__: /ر�� ا�>�آ= / __/__/__/__/__/__/__/__/__/__: /ر�� ا���:�
�\25�ت ا�0�����ا��Wوع و ا� )����� ا��$dو ا� ����dا��3آ�ت ا�� H�� � �ت ��3آ%� (
/ __/__/__/__/__/__/__/__: /ر�� ا������ ا�,��?�
................................ا��!���............................... : ..................................................................................................................ا���ان ............: ...............................................................................................................................................................................ا���3ط
� / __/__/__/__/__/__/__/__: /ر�� ا������ ������ ا����� ��/__/__/__/__/__/__/__/__: /ر�� ا������ ���� ا�"! �ت ا����
/ __/__/__/__/__/__/__/__: /ر�� ا������ ا�,��?� ................................ا��!���................................................................................................ : .................................................ا���ان .............................................................................: ..............................................................................................................ا���3ط
� / __/__/__/__/__/__/__/__: /ر�� ا������ ������ ا����� ��/__/__/__/__/__/__/__/__: /ر�� ا������ ���� ا�"! �ت ا����
/ __/__/__/__/__/__/__/__: /ر�� ا������ ا�,��?� ................................ا��!���: ................................................................................................................................................. ا���ان ..............................................................................................................................................: .............................................ا���3ط
� / __/__/__/__/__/__/__/__: /ر�� ا������ ������ ا����� ��/__/__/__/__/__/__/__/__: /ر�� ا������ ���� ا�"! �ت ا����
/ __/__/__/__/__/__/__/__: /ر�� ا������ ا�,��?� ................................ا��!���: ................................................................................................................................................. ا���ان : ...........................................................................................................................................................................................ا���3ط
� / __/__/__/__/__/__/__/__: /ر�� ا������ ������ ا����� ��/__/__/__/__/__/__/__/__: /ر�� ا������ ���� ا�"! �ت ا����
�L&c :FY%ا ا��m�� 0ا�3ـ2ـ �' �� ـ9ـ��$ـ�'�Nإ Fـ&cإر'ـ�ق ـ Uـ�ـ� �.إذا :ـ�ـ�وز �ـ!د ا�>ـ�وع أر�ـ�ـ
�!ة �ـ$ـ�رات �ـ�ـU ا<Oـ�رة إ�ـ oا��ـ� :ـ�ـ%ـ ������1?ـ� �%3ـ�آ�ت ا��$ـ�ر�%d�1رات ا���$���� F%�ا��� �.X ر�ـ� ا������ ���ـ� ا�"ـ! ـ�ت ا��ـ�ـ��ـ�ـ
�$�$Y%� �� و $��9Y�Yp W� �.آ0 ا�?��(�ت ا�اردة '� هmا ا��/��r و '� ا��F&c و ا�F4�q ا���'$
P�� ا��<p ا<�� ا���4%� و ا�3"/� و...................................................:...............................................................................................
�' ................. :.......................... Rر���� ............... :.......... P�� ا�"�:� و ا��